PROGRAM MAGISTER TAHUN AKADEMIK 2013/2014 Nama Program Program Studi Bidang Keahlian Nomor Pendaftaran
: : MAGISTER : Manajemen/Hukum *) : : (diisi petugas pendaftaran)
Formulir yang Harus Diisi Formulir yang harus diisi
1.
Data Calon Mahasiswa
2.
Formulir A
7
3.
Formulir B
8 s/d 9
4.
Formulir C
10
Halaman 4 s/d 6
Tipe Pelamar Pelamar dgn Pelamar dgn biaya instansi biaya sendiri/lain
Halaman 1
No.
Informasi & Syarat Pendaftaran 1.
Mengisi Formulir Pendaftaran beserta lampirannya dengan lengkap dan jelas.
2.
Menyerahkan fotokopi ijazah dan transkrip yang dilegalisir, masing-masing 1 lembar
3.
Mengumpulkan foto terbaru, dengan rincian: a. Ukuran 4x6 (warna) : 2 lembar (ditempel di formulir pendaftaran) b. Ukuran 3x4 (warna) : 2 lembar (ditempel oleh panitia di kartu ujian) c. Ukuran 2x3 (warna) : 2 lembar d. Background foto berwarna biru untuk MM, dan merah untuk MH
4.
Membayar biaya pendaftaran Program Magister Rp. 1.000.000,- melalui:
Bank Internasional Indonesia (BII) a.n. YMTI-Univ. Internasional Batam No. Rekening : 2.034.120999 5.
Formulir dan lampirannya yang sudah diisi lengkap difotokopi 1 (satu) kali.
6.
Formulir asli beserta fotokopinya dikirimkan melalui pos/disampaikan sendiri ke alamat:
Universitas Internasional Batam Jl. Gajah Mada, Baloi Sei Ladi Batam-Indonesia 29442 7.
Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses.
8. Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri atau di-download di website
Halaman 2
www.uib.edu
Data Calon Mahasiswa A. PROGRAM MAGISTER 1. Program Studi
:
2. Bidang Keahlian
:
3. Sumber Biaya Studi
: ❏ ❏
SENDIRI
❏
INSTANSI
BPPS
❏
Lainnya
4. Pernah mengikuti ujian masuk Program Magister UIB : pernah/belum *) jika pernah, kapan:
, Program studi :
B. DATA PRIBADI (isi yang sesuai) 1. Nama Lengkap
:
2. NIP/NIPY
:
3. Tempat Lahir
:
4. Alamat Surat
:
, Tgl. Lahir :
Kota
:
, Kode Pos :
Telepon
:
, HP :
E-mail
:
5. Agama
:
6. Jenis Kelamin
: Pria / Wanita *)
7.
, Golongan darah :
Status Perkawinan : Kawin /Belum kawin *)
C. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja) :
2. Alamat
:
Kota
:
Telepon
:
, Kode Pos :
3. Status Instansi
: Pemerintah / Swasta / BUMN / PTN / PTS *)
4. Tahun mulai bekerja
:
Halaman 3
1. Nama Instansi
Data Calon Mahasiswa D. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIK D.1 Pendidikan Formal Setelah SLTA 1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1 : 2. Jurusan / Fakultas S-1 : 3. Tahun Masuk
:
,Tahun Selesai :
Selesai Ujian Negara, Tahun : 4. IPK S-1
:
IPK Ujian Negara 5. Gelar
(jika ada)
:
(jika ada)
: Sarjana
D.2 Pendidikan Tambahan / Penataran / Kursus Ilmiah (Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran) No.
Nama dan Tempat
Bidang
Tahun
Lama Pendidikan
D.3 Penguasaan Bahasa Asing : Baik/Sedang/Kurang *) : Baik/Sedang/Kurang *)
3.
: Baik/Sedang/Kurang *)
`
Nilai TOEFL / tes Bhs. Inggris lainnya: (Lampirkan nilai TOEFL / hasil tes Bahasa Inggris lainnya di lembar Lampiran)
Halaman 4
1. Bahasa Inggris 2.
Data Calon Mahasiswa D.4 Kegiatan Lain yang Pernah Anda Lakukan 1. Penelitian, cantumkan : Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua Atau Anggota), Sumber Dana Penelitian 2. Publikasi, cantumkan : Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan (dapat menggunakan lembar tambahan sendiri)
E. REKOMENDASI Menyerahkan sekurangnya 3 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan pada Formulir B (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya: mantan dosen, dosen pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Ketua Program Studi S-2 UIB dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi tersebut.
F. INFORMASI LAIN Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.
G. KETERANGAN
Batam,
2012
Pas Foto 4x6
(……………….………………………..) Tanda Tangan dan Nama Lengkap
Halaman 5
Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Magister UIB dapat melakukan pengecekan seperlunya.
Formulir A (untuk pelamar dengan biaya instansi) PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER DENGAN BIAYA INSTANSI Dalam rangka meningkatkan kinerja staf/karyawan/dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan : Sdr. Staf/Karyawan/Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Univ./Instansi/Institut:
NIP.
, (jika berstatus pegawai negeri sipil)
NIP Yayasan
, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan
(SK terlampir) :
(pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)
untuk mengikuti pendidikan Magister Program Studi : di Universitas Internasional Batam.
Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program magister ybs dibebaskan dari tugas rutin kantor atau tugas akademik dan administratif.
,
200
Dir/Ket/Rektor, Pimpinan,
(
) NIP/NIPY.
Halaman 6
Akad/Poltek/ST/Univ./Inst/Institut
Formulir B - Rekomendasi )
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM MAGISTER UNIVERSITAS INTERNASIONAL BATAM 1. Nama calon:
2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?
3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama calon?
4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon?
5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/
Halaman 7
mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister?
6. Bagaimanakah Saudara menilai calon: Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia
Uraian
Luar Biasa Baik
Baik Sekali
Baik
Rata-rata
Kurang baik
a. Kemampuan intelektual b. Ketekunan belajar/bekerja c. Kemampuan mengatur penggunaan waktu d. Kemampuan Bahasa Inggris atau Bahasa Asing lainnya (sebutkan).
Pemberi rekomendasi : NAMA
:
JABATAN
:
ALAMAT
:
TELEPON
:
TANGGAL
:
Halaman 8
TANDA TANGAN :
Formulir C - Usulan Topik Tesis )
Nama
:
Program Studi
:
Bidang Keahlian
:
Usulan Topik
:
Halaman 9
USULAN TOPIK PENELITIAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER PROGRAM MAGISTER UIB
