Complexe wondzorg Dr. H. Bontinck - Dr. J. Bontinck Bijscholingsdagen heelkunde 16/10/2014 en 21/10/2014
Fysiologie van de wondheling
• Wonde = pathologische toestand waarbij verschillende weefsels van elkaar gescheiden worden (gesloten wonde, bijvoorbeeld een blaar) of beschadigd/vernietigd zijn (open wonde) • Soorten wonden: traumatische, iatrogene, chronische, … • Wondheling: 4 fasen •
Exsudatieve of inflammatoire fase
•
Proliferatieve of granulatiefase
•
Reparatieve of remodelling of maturatiefase
•
Littekenfase
Fysiologie
TIME concept
• T = Tissuemanagement • I = Infectioncontrole • M = moisturebalance • E = edge-advancement/epithelialisation Flanagan, woundbedpreparationmodel !!! Totale plaatje: aanpak van risicofactoren (bijv. diabetes, ondervoeding,…) en onderliggend lijden (bijv. osteomyelitis, vaatlijden,…)
TIME concept
Tissuemanagement Wondreiniging: Doel:
- reinigen van de wond en wondomgeving - verwijderen van necrotisch en vreemd materiaal - verminderen van geur en bacteriën
Technieken:
-
fysiologisch water antiseptica ??? Prontosan wonddouche woundcleanser …
TIME concept
Tissuemanagement Wonddebridement Doel: - versnellen van de wondheling - verwijderen van voedingsbron voor bacteriën - evaluatie van diepte Technieken: -
chirurgisch mechanisch (spoelen, VAC) osmotisch (honing, suiker, alginaten) autolytisch (hydrogels, hydrocolloïden) biologisch (larven) …
TIME concept
Infectioncontrol Alle wonden bevatten bacteriën Aanwezigheid van bacteriën alleen ≠ vertraagde wondheling Substantiële kolonisatie leidt wel tot vertraagde wondheling Technieken:
-
antiseptica??? Zo ja, welk? lokale antibiotica systemische antibiotica bij duidelijke infectie zilververbanden
TIME concept
TIME concept
Moisturebalance Steeds vochtige wondheling nastreven Droge wonden vochtig houden Exsudaat absorberen
Edge-advancement/Epithelialisation Epithelialisatie bevorderen, wondranden en nieuw epitheel beschermen (siliconeverbanden, schuimverbanden)
Postoperatieve wondproblemen
• 15% van alle nosocomiale infectie • Afhankelijk van type chirurgie: • Schoon (bijv. liesbreukherstel) 1 – 3% • Schoon-gecontamineerd (bijv. maagresectie) 5 – 10% • Gecontamineerd (bijv. appendicitis) 15 – 20% • Geïnfecteerd (bijv. geperforeerde diverticulitis) 30 – 40% per(i)-operatieve antibiotica
• Zware belasting!!! • Verlengde hospitalisatie • (Duur) wondzorgmateriaal • Speciale terugbetaling “chronische wonden” • QoL
Negatieve druktherapie
• Pro’s • Werkt op verschillende niveaus van het TIME concept •
Mechanisch reinigen, verminderen MO, absorberen van exsudaat, bevorderen van epithelialisatie
• Verband dient maar om de 2 à 3 dagen vervangen te worden • Snellere wondheling
• Contra’s • • • • •
Duur (kosten-batenanalyses!) Wondzorgspecialisten Pijn (nood aan opname) Tot nu toe weinig high quality evidence…
Negatieve druktherapie
• Negatieve druktherapie met spoeling • Indicaties:
- chronische wonden met infectie - ? Preventief bij gecontamineerde wonden - ? Chronische wonden zonder infectie
• Spoeloplossingen: - Prontosan - Azijnzuur - ? Isobetadine - ? Antibiotica • Werking:
- klassieke NDT - spoelcycli gebruik van specifieke sponzen en spoel/zuigpad
Negatieve druktherapie
• Negatieve druktherapie met spoeling • Casus: - man 62j - AO: abdominaal, perineaal en bekkentrauma - R/ externe fixatie bekken, aanleg colostoma, suprapubische sonde - in tweede tijd: retroperitoneaal abces thv rechter nier, decubitus thv stuit - klassieke NDT met onvoldoende resultaat, blijvende drainage van slechtruikend vocht via perineale wonde besluit tot NDT met spoeling met Prontosan: instillatie van Prontosan 4x/dag gedurende 20min, suctie continu aan -75mmHg
Negatieve druktherapie
Negatieve druktherapie
Na 2 weken
Negatieve druktherapie
• Op 2 weken tijd: - geen drainage van slechtruikend vocht meer - duidelijk verkleinde holte • Nadien verder met klassieke NDT tot wonde op niveau van perineum
Negatieve druktherapie
• Open abdomen • Oorzaken van open abdomen 1. Mismatch tussen volume van de buik en de capaciteit van de omgevende structuren: - visceraal oedeem, verminderde buikwandcompliantie, retractie wondranden - preventie of behandeling van abdominaal compartiment syndroom 2. Open behandeling abdominale sepsis – 2nd look nodig 3. Partiële resectie van de buikwand: necrotiserende infecties, tumoren
Negatieve druktherapie
• Open abdomen = uitdaging! - bacteriële kolonisatie van de abdominale holte - risico op abcessen/fistels - overmatig vochtverlies - risico op verlengde beademing door atrofie van de buikspieren - retractie van de fasciaranden Oplossing:
-
bedekken van abdominale inhoud draineren van collecties compliance abdominale wand verbeteren systemische en regionale doorbloeding verbeteren
Negatieve druktherapie
• Open abdomen VROEGER
Negatieve druktherapie
• Open abdomen NU: ABThera in combinatie met Whitmann patch = tijdelijk sluitsysteem met - gemakkelijke toegang tot abdomen - bescherming van IA organen - approximatie van fasciaranden
Negatieve druktherapie
Negatieve druktherapie
• Open abdomen – ABThera • Voordelen: •
Vermindering van visceraal oedeem
•
Verwijdering overtollig vocht (“exsudaat”)
•
Vermindering van bacteriële load
•
Octopus-design: drainage van paracolische collecties, gelijkmatige verdeling van negatieve druk
•
Combinatie met Withmann-patch verhindert retractie van fasciaranden + progressieve sluiting mogelijk
Negatieve druktherapie
• Open abdomen – ABThera + mesh: praktisch
Negatieve druktherapie
Tweemaal per week ABThera-wissel + inkorten mesh
Negatieve druktherapie
• Open abdomen – ABThera + mesh • Resultaten UZ Gent 35 patienten Gemiddeld 3 wissels: range 1-17 Gemiddeld 10 dagen : range 0-46 Skin closure 14 dagen Complicaties: 2 nabloedingen 1 fistel ( op voorgaande fistel) 1 littekenbreuk
Conclusie
• Wondzorg = dynamisch gegeven • Wondzorg is meer dan zorg voor de wonde alleen! • Multidisciplinaire aanpak wenselijk • Gezien groot aanbod aan wondzorgmaterialen, nood aan specialisten in wondzorgteam
Bedankt voor uw aandacht!!!
Vragen???
