Dr. Ann Verschelde 07/11/2014
Ontwikkelen van ontwenningsverschijnselen na de geboorte van een neonaat die in utero blootgesteld werd aan drugs.
2003 National survey drug abuse and health ◦ 4.3% zwangere vrouwen 15-44j nemen drugs ◦ Gebruik neemt af in loop zwangerschap
2011 National survey drug abuse and health ◦ 5% : illegale drugs ◦ 9,4%: alcoholgebruik ◦ 17,6 %: tabagisme
2013 National survey drug abuse and health ◦ Jonge moeders ◦ Ongehuwde moeders ◦ Laaggeschoolde moeders
Neonataal abstinentiesyndroom: ◦ stijging van 1.2 naar 3.39 per 100 ziekenhuis geboorten tussen 2000 en 2009
Cannabisgebruik in Europa: ◦ Meest gebruikte illegale drug ◦ Zeer variabel: Griekenland 5,4%- Tsjechië 30,7% ◦ België (2006): 16,9% bij jongeren tussen 13 en 15 jaar
Welke drugs gebruikt moeder Timing drug gebruik: laatste gebruik? Metabolisme moeder en kind Genetische factoren Polydrug gebruik: cocaïne + opioïden, associaties met alcohol en sigaretten zwangerschapsduur
Moeder ◦ Anamnese bij de moeder (zeer lage sensitiviteit) Folluw up is essentieel met eventueel doorsturen naar gespecialiseerde centra voor opstarten van methadon. Betere prenatale zorgen, moeder-kind relatie en neonatale uitkomst ◦ Urine onderzoek toont niet altijd alle substanties
Baby ◦ At risk: Geen prenatale zorg, preterm/IUGR zonder duidelijke oorzaak, CV incidenten moeder kind Urine onderzoek: cocaïne, amphetamines, barbituraten, marijuana, opiaten
Nadeel: vaak slechts aantal uren detecteerbaar
Meconium onderzoek: hoge sensitiviteit en specificiteit voor drugs oa cocaïne en opioïden gebruikt <72h geboorte Haar analyse: narcotica, marijuana, cocaïne (gebruik voorbije 3mden) Nadeel: duur en weinig centra die het kunnen bepalen
Nadeel: vaak combinatie van verschillende substanties
Niet opioïden: benzodiazepines, alcohol,
Opioïden: methadon en heroïne
cocaïne, hallucinogenen, cannabis, XTC
55-94% neonaten blootgesteld in utero ontwikkelen NAS
Centraal zenuwstelsel ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Metabool ◦ ◦
Zweten Koorts
Respiratoir ◦ ◦ ◦
Prikkelbaar met hoge schrei Tremor Hypertoon Myoclonieën Convulsies
Tachypnoe, neusvleugelen, apnoe Verstopte neus, niezen geeuwen
Gastro-intestinaal ◦ ◦ ◦ ◦
Braken Diarree Slechte drinkgewoontes door excessive zuigen hyperphagia
Infecties Hypoglycemie Elektrolytstoornissen vb. hypocalcemie Hypertyroïdie
In
achterhoofd houden !
Finnigan score:
◦ Meest gebruikt ◦ Enkel voor opioïden withdrawl ◦ 21 meest frequente symptomen van NAS volgens ernst en significantie voor behandeling ◦ Nadeel: operator afhankelijk
Andere methodes
◦ Lipsitz: eenvoudiger, 11 symptomen ◦ Neonatal withdrawl inventory ◦ Ostrea: 6 criteria, rangschikking >3 positieve scores over 24uur
Om de 4uur score bepalen (na voeding) Indien 3 maal >8 Behandeling starten
Voorzichtig met naloxone in verloskamer !
Goed opvolgen en observeren in ziekenhuis
Non farmacologische behandeling
Farmacologische behandeling
◦ Neonatale convulsies
◦ Duur afhankelijk van type drugs
◦ Rustige omgeving zonder veel externe prikkels ◦ Hypercalorische voeding ◦ Inbunselen, tuutje,…
◦ ◦ ◦ ◦
30-91% kinderen zullen medicatie nodig hebben Finnegan >3keer op 24uur >8 weinig literatuur met vergelijkende studies tussen verschillende therapie mogelijkheden Moeilijke keuze gezien polydrug gebruik
Fenobarbital (niet opioïden) Algemene onderdrukking CZS Niet interessant voor druggebruikende ouders Invloed op prikkelbaarheid en slapeloosheid Weinig invloed gastro-intestinale symptomen en convulsies ◦ Bijwerkingen: rash, excitatie, ademhalingsdepressie, relatieve bradycardie (<100/min) -> dosisbepalen mbv spiegel in bloed ! ◦ ◦ ◦ ◦
Morfine (opioïden)
◦ Herverzadigen van gedepleteerde opioïdreceptoren (kortwerkend) ◦ Gunstig effect op de GI-symptomen: vertraging darmtransit ◦ Weinig sederend: zuigreflex niet onderdrukken ◦ Bevordert eetlust ◦ Efficiënt bij convulsies ◦ Voordelen over fenobarbital (bij opioïd NAS): Significante daling in duur van behandeling Mindere convulsies Goede gewichtsevolutie
◦ Bijwerkingen: talrijk: globus, ademhalingsdepressie, hypotensie, ileus, jeuk, myosis,.. Werkt niet bij NAS door niet-opioïden
Andere middelen
◦ Opiumtinctuur: alcoholisch extract van opioïde alkaloïden met 30% ethanol Wordt niet gebruikt owv ethanol die ook afhankelijkheid kan verzoorzaken
◦ Paregoric: mengsel alkaloïden en 45% ethanol Niet gebruikt owv toxische effecten alkaloïden
◦ Diazepam:
veel bijwerkingen (ademhalingsdepressie, bilirubineveranderingen) en twijfel efficaciteit
◦ Clonidine (α2 agonist):
Weinig studies: Kortere behandelingsduur in vgl fenobarbital en opiumtinctuur Grotere studies en informatie over pharmacokinetic
Finnigan score 3 opeenvolgende keren >8
Non opioïd NAS
1. Fenorbarbital
ladingsdosis 20 mg/kg onderhoud 5mg/kg/d in 3x Finnigan gelijk/stijgen dosis verhogen met 1mg/kg/d (max dosis 10mg/kg/d)
Opioïd NAS
1. Morfine:
Startdosis: 30µg/kg/4u Finnigan score gelijk/stijgen: Per dosis verhogen 30µg/kg (max dosis 500µg/kg/dosis)
2. Onvoldoende effect: bijstarten fenobarbital
Finnigan: gemiddelde score enkele dagen <8 5d Fenobarbital: Verlaag de dosis/48u met 1mg/kg/d STOP indien <5mg/kg/d
72 uur Morfine: Verlaag de individuele dosis met 10% /48u Minimaal 10µg/kg en dan STOP
Alcohol Cocaïne Cannabis/marijuana Heroïne Methadon
NAS: 1-2 dagen
◦ Supportieve maatregelen
Fetal alcohol syndrome - Aantasting CZS: malformatie neuronen -Cognitieve en functionele schade -Eerste oorzaak mentale retardatie westerse landen - groei retardatie - Cranio-faciale afwijkingen - cardiale afwijkingen: ASD/VSD - renale afwijkingen - Visusstoornissen
Verhoogd risico abruptio placentae Vasoconstrictie van de placentaire bloedvaten + placenta infarcten: IUGR, prematuritas, microcefalie, nierafwijkingen, darmafwijkingen NAS: begint 1-2d, max na 2-3 dagen, dosis-respons effect
◦ Neuro-excitatorisch beeld: prikkelbaar, grove bewegingen, slecht drinken, niezen, diarree, koorts, extreme zuigreflex, hyperactieve primitieve reflexen Behandelen: fenobarbital Kan versterkt worden door gebruik samen met opioïden
Borstvoeding: NEE
◦ acute intoxicatie: braken, diarree, hypertensie, prikkelbaarheid ◦ Indien echt willen: wekelijks urine moeder + controle baby
Afwijkingen baby : case-reports
◦ Hersenbloedingen ! Bij vermoeden (stuipen, abnormaal neuro gedrag, curve
transfontanellaire echo (niet standaard nodig) ◦ Cardiale afwijkingen: PS, PDA, ASD/VSD ◦ Visusafwijkingen: strabisme, letsels n. opticus ◦ Effect op auditieve banen ◦ ontwikkelingsafwijkingen: blootstelling 3e trimester Echo hart/hersenen/abdomen + oftalmo + BERA Verhoogde kans SIDS
vasoconstrictie van de placentale bloedvaten en zo minder toevoer van nutriënten: effect groei igv regelmatig gebruik
Gebruik >1x/week postnataal: verhoogd risico SIDS
NAS:
Borstvoeding wordt afgeraden
Gevolgen lange termijn:
◦ Observatie nodig gedurende 1 week maar meestal milde afkickverschijnselen Behandelen met fenobarbital
◦ Geheugenstoornissen ◦ Hyperactief, impulsief, meer criminaliteit ◦ Associatie ontwikkelen niet lymfatische leukemie
NAS:
◦ Treedt op bij 80% kinderen ◦ Minimaal 1 week observatie: meestal binnen 48uur ◦ Behandeling: morfine
Geen verhoogde kans op afwijkingen wel verhoogde risico neonatale mortaliteit en meer kans op dysmaturitas
Verhoogde kans SIDS
Borstvoeding: NEE
◦ Opioïden komen in grote hoeveelheden in moedermelk en kunnen respiratoire depressie veroorzaken ◦ Bij bruusk stoppen: ontwenningsverschijnselen
NAS ◦ Observatie gedurende 1 week Lange t1/2 kunnen laattijdig symptomen optreden
◦ Gastro-intestinale symptomen (braken/diarree en slechte gewichtsevolutie) zijn indicatie tot behandeling ongeacht score ◦ Minder ernstig verloop prematuren ◦ Intensitiet en duur gecorreleerd maternele dosis ◦ Behandeling: morfine, associatie fenobarbital kan nodig zijn bij polydrug gebruik
Toegenomen kans prematuritas en ante-partum bloeding
Verhoogd risico op SIDS
Ritmestoornissen: QTc verlenging
Borstvoeding: JA
◦ ECG
◦ Methadon wordt uitgescheiden via de borstvoeding en dit kan het NAS minder ernstig laten verlopen (ook bij hoge dosissen bij de moeder) ◦ Tolerant tegenover excessief gewichtsverlies (metabolisme)
Verhoogd riscio SIDS: PSG plannen ◦ Elk kind van een drugsverslaafde moeder heeft recht op een thuismonitor tot PSG
Bij elk kind van een druggebruikende moeder zijn er cognitieve en gedragsproblemen voorzien op lange termijn ◦ Goede follow up en ondersteuning te voorzien
BLOOTSTELLING
OBSERVATIE
NAS R/
ONDERZOEKEN
BORSTVOEDING
Cannabis/hasj/ marihuana
1 week
Fenobarbital
PSG
Af te raden
Cocaïne
4 dagen
Neuro-toxisch Fenobarbital
Echo hersenen + hart + abdomen, oftalmo, ECG, EEG, BERA, PSG
Ja, mits wekelijkse controle
Heroïne
1 week
Morfine
PSG
Nee
Methadon
1 week
Morfine
ECG, PSG
ja
-Urine en meconium -Start observatie en nemen van Finnigan scores -Start niet farmacologische behandeling
Newborn at risk NAS
-Finnigan Score <8 voor 72u -Symptoomvrij 7d methadon
Ontslag met opvolging
nee
Verder scoren en observeren
nee
Finnigan scores >8 gedurende 3 opeenvolgende keren
Start behandeling -opioïden: morfine -Niet-opioïden: fenobarbital
NAS na blootstelling aan maternele drugs is een frequent voorkomend probleem Morfine preparaten zijn eerste keuze voor opioïd gerelateerde NAS Fenobarbital is eerste keuze bij niet opioïd gerelateerde NAS Voor nieuwere behandelingen zijn meer klinische studies noodzakelijk (vb. clonidine) Er zijn significante gevolgen op lange termijn: cognitieve problemen Multidisciplinaire aanpak en opvolging is belangrijk
Aanpak van het neonataal abstinentiesyndroom, Koenraad Smets, maart 2010 Neonatal abstinence syndrome. Lall A. British Journal of Midwifery. Apr 2008 (16)4: 220-23 Neonatal abstinence syndrome clinical practice guidelines for Ontario. Dow K., Murphy-oikonen J, et al. J. Popul Ther Clin Pharmacol Nov 2012, Vol 19(3) e488-e506. Sedatives for opiate withdrawl. Cochrane 2010 Treatment of neonatal abstinence syndrome. Johnson K, Gerada C. Greenough A. Arch Dis Child Fetal Neoanatal Ed 2003;88;F2-F5. Maternal methadone use in pregnancy: factors associated with the development of neonatal abstinence syndrome and implications for health care resources. Dryden C. Young D. Hepburn M. Mactier H. BJOG. 2009 Apr 116(5). 665-71. Prenatal tobacco, marijuana, stimulant and opiate exposure: outcomes and practical implications. Minnes S, Lang A., Singer L. Addict Sci Clin Pract.2011 jul;6(1) 57-70. The opioid dependent mother and newboren dyad: nonpharmalogical care. Velez M, Jannsson. J addict med 2008 sep 1;2(3):113-120
