1
LAMPIRAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR
/SEOJK.05/2014
TENTANG LAPORAN PENERAPAN TATA KELOLA PERUSAHAAN YANG BAIK BAGI PERUSAHAAN PERASURANSIAN
2
DAFTAR ISI I. II.
PENDAHULUAN TRANSPARANSI PENERAPAN TATA KELOLA PERUSAHAAN YANG BAIK 1) Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) a. Pelaksanaan RUPS Tahunan dan RUPS Luar Biasa serta keputusan yang dihasilkan pada masing-masing RUPS
b. Proses Pengumuman dan Pemanggilan RUPS
c. Transaksi yang Masih Menunggu Persetujuan RUPS
3
2) Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab Direksi dan Dewan Komisaris Perusahaan Perasuransian a)
Jumlah, nama jabatan, kriteria dan independensi anggota Direksi dan Dewan Komisaris i. Direksi Kriteria No
Nama
Jabatan
Pendidikan Formal Terakhir dan gelar profesi
Pengalaman Pekerjaan di bidang Perasuransian
Fit and Proper Test
Tanggal Pengangkatan oleh RUPS
Masa Jabatan
1. 2. Dst Uraikan tabel di atas
Dalam hal selama tahun pelaporan terdapat perubahan susunan anggota Direksi, harus dicantumkan susunan keanggotaan Direksi sebelumnya dengan tabel sebagai berikut: No
Nama
Jabatan
Tanggal Pengangkatan oleh RUPS
Tanggal Pemberhentian oleh RUPS
4
ii. Dewan Komisaris Kriteria No
Nama
Jabatan
Pendidikan Formal Terakhir dan gelar profesi
Pengalaman Pekerjaan di bidang Perasuransian
Fit and Proper Test
Tanggal Pengangkatan oleh RUPS
Masa Jabatan
1. 2. Dst Uraikan tabel di atas
Dalam hal selama tahun pelaporan terdapat perubahan susunan anggota Dewan Komisaris, harus dicantumkan susunan keanggotaan Dewan Komisaris sebelumnya dengan tabel sebagai berikut: No
Nama
Jabatan
Tanggal Pengangkatan oleh RUPS
Tanggal Pemberhentian oleh RUPS
5
b) tugas dan tanggung jawab Direksi dan Dewan Komisaris;
c) rangkap jabatan Direksi dan Dewan Komisaris i. No 1.
Direksi Nama
Posisi di Perusahaan
Posisi di Perusahaan Lain 1. 2. Dst
2
1. 2. Dst
Dst
Nama Perusahaan Lain dimaksud
Bidang Usaha
6
ii.
Dewan Komisaris
No
Nama
Posisi di Perusahaan
Posisi di Perusahaan Lain
1.
Nama Perusahaan Lain dimaksud
Bidang Usaha
1. 2. Dst
2
1. 2. Dst
Dst
d) Pelatihan Direksi dan Dewan Komisaris i. No 1. 2. Dst
Direksi Nama
Jabatan
Workshop/training/seminar
Penyelenggara
Tanggal
Tempat
7
ii. No
Dewan Komisaris Nama
Jabatan
Workshop/training/seminar
Penyelenggara
Tanggal
Tempat
1. 2. Dst
e) pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi Dewan Komisaris.
3) pelaksanaan tugas komisaris independen terkait dengan perlindungan kepentingan pemegang polis, tertanggung, peserta dan/atau pihak yang berhak memperoleh manfaat, baik menyangkut pelayanan maupun penyelesaian klaim, termasuk laporan mengenai perselisihan yang sedang dalam proses penyelesaian pada badan mediasi, badan arbitrase, atau badan peradilan.
8
4) Kelengkapan dan pelaksanaan tugas komite yang dibentuk oleh Dewan Komisaris Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi a) struktur, keanggotaan, keahlian, dan independensi komite;
b) tugas dan tanggung jawab komite;
c)
frekuensi rapat komite i. Rapat Komite Audit No 1. 2. Dst
Nama Anggota Komite
Rapat Komite Audit Jumlah Kehadiran
%
9
ii. Rapat Komite Pemantau Risiko No
Nama Anggota Komite
Rapat Komite Pemantau Risiko Jumlah Kehadiran
%
1. 2. Dst
iii. Rapat Komite Nominasi dan Remunerasi (jika ada) No 1. 2. Dst
Nama Anggota Komite
Rapat Komite Nominasi dan Remunerasi Jumlah Kehadiran
%
10
iv. Rapat Komite Kebijakan Tata Kelola Perusahaan (jika ada)
No
Nama Anggota Komite
Rapat Komite Kebijakan Tata Kelola Perusahaan Lainnya Jumlah Kehadiran
%
1. 2. Dst d)
program kerja komite dan realisasinya.
5) Penerapan fungsi kepatuhan, audit internal dan audit eksternal. a) Fungsi kepatuhan (1) Anggota Direksi yang membawahkan fungsi kepatuhan dan satuan kerja atau pegawai yang bertanggung jawab kepada anggota Direksi yang bersangkutan.
11
(2) kewajiban pemenuhan modal sendiri minimum Tahun
T-4
T-3
T-2
T-1
T
Jumlah Per 31 Desember (3) tingkat kesehatan keuangan, terdiri dari Rasio Tingkat Solvabilitas dan Rasio Investasi dengan Cadangan Premi dan Utang Klaim i.
Rasio Tingkat Solvabilitas Tahun
T-4
T-3
T-2
T-1
T
T-2
T-1
T
T-2
T-1
T
Rasio Per 31 Desember ii.
Rasio Investasi dengan Cadangan Premi dan Utang Klaim Tahun T-4 T-3
Rasio Per 31 Desember (4) penyelesaian atau pembayaran klaim Tahun Jumlah klaim yang dibayar lebih dari 30 hari sejak disetujui
T-4
T-3
12
(5) pelaksanaan prinsip mengenal nasabah dan pelaporan transaksi keuangan tunai serta transaksi keuangan mencurigakan kepada PPATK. Aktivitas
No 1.
Menyampaikan Laporan Transaksi Keuangan Tunai (CTR) kepada PPATK
2.
Menyampaikan Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan (STR) kepada PPATK
3.
Menindaklanjuti permintaan data dan informasi rekening keuangan dari :
4.
-
PPATK (Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan)
-
KPK (Komisi Pemberantasan Korupsi)
Permintaan due diligence AML/CFT dari Lembaga Jasa Keuangan Lainnya
b) Fungsi audit internal Efektivitas dan cakupan audit internal dalam menilai seluruh aspek dan unsur kegiatan (1) ruang lingkup pekerjaan audit
(2) struktur atau kedudukan satuan kerja audit internal
Jumlah Laporan
13
(3) independensi audit internal
(4) uraian tugas satuan kerja
(5) jumlah pegawai pada satuan kerja audit internal
(6) pelaksanaan audit. misalnya: Audit Kantor Cabang, Audit Kantor Pusat, Audit Teknologi Sistem Informasi
14
c) Fungsi audit eksternal Efektivitas pelaksanaan audit eksternal dan kepatuhan perusahaan terhadap ketentuan
Kantor Akuntan Publik yang melakukan audit Laporan Keuangan Perusahaan selama 5 tahun terakhir : Tahun
Kantor Akuntan Publik
6) Penerapan manajemen risiko termasuk sistem pengendalian internal.
Nama Akuntan (Perorangan)
15
a) pengawasan aktif Direksi dan Dewan Komisaris
b) kecukupan kebijakan, prosedur dan penetapan limit akseptasi atau klaim
c) kecukupan proses identifikasi, pengukuran, pemantauan dan pengendalian risiko serta sistem informasi manajemen risiko
d) sistem pengendalian intern yang menyeluruh.
7) Rencana strategis Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi
16
a.rencana korporasi (corporate plan) yang mencakup rumusan mengenai tujuan dan sasaran yang hendak dicapai oleh Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
b.rencana bisnis (business plan) yang menggambarkan rencana kegiatan usaha Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi dalam jangka waktu 1 (satu) tahun dan 3 (tiga) tahun.
8) Transparansi kondisi keuangan dan non keuangan Perusahaan Perasuransian yang belum diungkap dalam laporan lainnya. misalnya: pengungkapan hasil rating perusahaan yang dilakukan oleh lembaga rating, transparansi tentang produk yang disajikan dalam bentuk brosur, leaflet dan media promosi lainnya serta dalam website perusahaan, transparansi tata cara pengaduan dan penyelesaian sengketa kepada pemegang polis, dan pembelian kembali saham (shares buy back).
17
Fungsi Perusahaan yang dialihdayakan kepada pihak lain (outsourcing) No Fungsi yang dialihdayakan Pihak lain yang Ijin usaha pihak lain kepada pihak lain menjadi partner yang dimaksud
Jangka waktu kontrak outsourcing
alasan pemilihan pihak lain
18
B. Pengungkapan kepemilikan saham anggota Direksi dan Dewan Komisaris yang mencapai 5% (lima persen) atau lebih dari modal disetor, yang meliputi jenis dan jumlah lembar saham. kepemilikan saham anggota Direksi dan Dewan Komisaris yang mencapai 5% (lima persen) atau lebih dari modal disetor Nama Jabatan
A
B
C
D
Keterangan: Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Persentase Persentase Persentase Persentase Indonesia/Luar Nominal Nominal Nominal Nominal Negeri Kepemilikan Kepemilikan Kepemilikan Kepemilikan Saham Saham Saham Saham
Keterangan: A. Perusahaan Perasuransian yang bersangkutan; B. Perusahaan Perasuransian lain; C. Perusahaan Jasa Keuangan selain Perusahaan Perasuransian; dan D. perusahaan lainnya yang berkedudukan di dalam maupun di luar negeri.
19
C. Hubungan keuangan dan hubungan keluarga anggota Direksi dengan anggota Direksi lain, anggota Dewan Komisaris, anggota Dewan Pengawas Syariah, dan/atau pemegang saham Perusahaan Perasuransian tempat anggota Direksi dimaksud menjabat. Hubungan Keluarga Dengan Nama
Direksi Lainnya Ya
Tidak
Keterangan*
Dewan Komisaris Ya
Tidak
Keterangan*
Dewan Pengawas Syariah Ya
Tidak
Keterangan* Ya
Pemegang Saham Tidak
Keterangan*
1. 2. Dst
Hubungan Keuangan Dengan Nama
Direksi Lainnya Ya
Tidak
Keterangan* *
Dewan Komisaris Ya
Tidak
Keterangan* *
Dewan Pengawas Syariah Ya
Tidak
1. 2. Dst Keterangan: *)Bentuk hubungan keluarga: suami/istri/anak/orang tua/saudara kandung/ipar,dsb **) Bentuk hubungan keuangan: hutang-piutang, kerjasama bisnis, dsb
Keterangan* Ya *
Pemegang Saham Tidak
Keterangan* *
20
D. Hubungan keuangan dan hubungan keluarga anggota Dewan Komisaris dengan anggota Dewan Komisaris lain, anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas Syariah, dan/atau pemegang saham Perusahaan Perasuransian tempat anggota Dewan Komisaris dimaksud menjabat. Hubungan Keluarga Dengan Nama
Dewan Komisaris Lainnya Ya
Tidak
Keterangan*
Direksi Ya
Tidak
Keterangan*
Dewan Pengawas Syariah Ya
Tidak
Keterangan* Ya
Pemegang Saham Tidak
Keterangan*
1. 2. Dst
Hubungan Keuangan Dengan Nama
Dewan Komisaris Lainnya Ya
Tidak
Keterangan* *
Direksi Ya
Tidak
Keterangan* *
Dewan Pengawas Syariah Ya
Tidak
1. 2. Dst Keterangan: *)Bentuk hubungan keluarga: suami/istri/anak/orang tua/saudara kandung/ipar,dsb **) Bentuk hubungan keuangan: hutang-piutang, kerjasama bisnis, dsb
Keterangan* Ya *
Pemegang Saham Tidak
Keterangan* *
21
E. Penerapan kebijakan remunerasi dan fasilitas lain bagi anggota Direksi dan Dewan Komisaris Perusahaan Perasuransian. 1) Pengungkapan mengenai kebijakan remunerasi dan fasilitas lain bagi anggota Direksi dan Dewan Komisaris a. remunerasi dalam bentuk non natura, termasuk gaji dan penghasilan tetap lainnya, antara lain tunjangan (benefit), kompensasi berbasis saham, tantiem dan bentuk remunerasi lainnya
b. fasilitas lain dalam bentuk natura/non natura yaitu penghasilan tidak tetap lainnya, termasuk tunjangan untuk perumahan, transportasi, asuransi kesehatan dan fasilitas lainnya.
2) Pengungkapan paket/kebijakan remunerasi dalam 1 (satu) tahun a. paket/kebijakan remunerasi dan fasilitas lain bagi anggota Direksi dan Dewan Komisaris yang ditetapkan Rapat Umum Pemegang Saham;
22
b. jenis remunerasi dan fasilitas lain bagi seluruh anggota Direksi dan Dewan Komisaris, paling kurang mencakup jumlah anggota Direksi, jumlah anggota Dewan Komisaris, dan jumlah seluruh kebijakan remunerasi dan fasilitas lain sebagaimana dimaksud dalam huruf a.
Jumlah Diterima dalam 1 Tahun Jenis Remunerasi dan Fasilitas lain
Direksi orang
1. Remunerasi (termasuk gaji dan penghasilan tetap lainnya, antara lain tunjangan (benefit), kompensasi berbasis saham, tantiem dan bentuk remunerasi lainnya dalam bentuk non natura) 2. Fasilitas lain dalam bentuk natura (perumahan, transportasi, asuransi kesehatan dan sebagainya. Total
Jutaan (Rp)
Dewan Komisaris Orang
Jutaan (Rp)
23
c. Jumlah anggota Direksi dan anggota Dewan Komisaris yang menerima paket remunerasi dalam 1 (satu) tahun yang dikelompokkan sesuai tingkat penghasilan sebagai berikut: Jumlah Remunerasi per Orang dalam 1 tahun *) Di atas Rp2 miliar Di atas Rp1 miliar s.d Rp2 miliar Di atas Rp500juta s.d Rp1 miliar Rp500juta ke bawah Keterangan: *) yang diterima secara tunai
Jumlah Direksi
Jumlah Komisaris
24
F. Rasio gaji tertinggi dan terendah Perusahaan Perasuransian. Rasio gaji tertinggi dan terendah, dalam skala perbandingan berikut: a)
rasio gaji pegawai yang tertinggi dan terendah;
b)
rasio gaji anggota Direksi yang tertinggi dan terendah;
c)
rasio gaji anggota Dewan Komisaris yang tertinggi dan terendah; dan
d)
rasio gaji anggota Direksi tertinggi dan pegawai tertinggi.
G. Frekuensi rapat Direksi dan rapat Dewan Komisaris Perusahaan Perasuransian. 1) Rapat Direksi Rapat Direksi No
Nama
Jabatan
Jumlah Kehadiran Fisik
1. 2. Dst
Telekonferensi / Videokonferensi
% Kehadiran
25
2) Rapat Dewan Komisaris Rapat Dewan Komisaris No
Nama
Jabatan
Jumlah Kehadiran Fisik
Telekonferensi / Videokonferensi
% Kehadiran
1. 2. Dst
3) Rapat Dewan Komisaris dengan Direksi Rapat Dewan Komisaris dengan Direksi No
Nama
Jabatan
Jumlah Kehadiran Fisik
1. 2. Dst
Telekonferensi / Videokonferensi
% Kehadiran
26
4) Rapat Dewan Komisaris dengan Auditor Eksternal Rapat Dewan Komisaris dengan Auditor Eksternal No
Nama
Jabatan
Jumlah Kehadiran Fisik
1. 2. Dst
Telekonferensi / Videokonferensi
% Kehadiran
27
H. Jumlah penyimpangan internal (internal fraud) Perusahaan Perasuransian. Jumlah kasus yang dilakukan oleh Anggota Dewan
Penyimpangan internal dalam 1
Komisaris dan
Tahun
Anggota Direksi T-1
Total penyimpangan Telah diselesaikan Dalam proses penyelesaian di internal Belum diupayakan penyelesaian Telah ditindaklanjuti hukum.
melalui
proses
I. Pengungkapan hal-hal penting lainnya 1) pengunduran diri atau pemberhentian auditor eksternal
T
T-1
Pegawai
Pegawai tidak
Tetap
tetap T
T-1
T
28
2) transaksi material dengan pihak terkait;
3) klaim material yang diajukan oleh dan/atau terhadap Perusahaan Peasuransian. Lini Usaha
No
Objek Pertanggungan
Nilai Klaim
Retensi Sendiri
Keterangan
4) Benturan Kepentingan yang sedang berlangsung dan/atau yang mungkin akan terjadi. No
Nama dan Jabatan Pihak yang Memiliki Benturan Kepentingan
1. 2. dst Keterangan: *) Tidak sesuai sistem dan prosedur yang berlaku
Nama dan Jabatan Pengambil Keputusan
Jenis Transaksi
Nilai Transaksi (jutaan Rupiah)
Keterangan *)
29
5) Informasi material lain mengenai Perusahaan Perasuransian yang terkait dengan Tata Kelola Perusahaan Yang Baik, antara lain berupa intervensi pemilik, perselisihan internal, atau permasalahan yang timbul sebagai dampak kebijakan remunerasi pada Perusahaan Perasuransian.
J. Permasalahan hukum Perusahaan Perasuransian.
Permasalahan Hukum Telah mendapatkan putusan yang mempunyai kekuatan hukum tetap: a. Perdata b. Pidana Dalam proses penyelesaian di pengadilan dan di Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa untuk kasus perdata: a. Perdata b. Pidana Total
Jumlah Kasus Perdata
Pidana
30
III.
SELF ASSESSMENT PELAKSANAAN TATA KELOLA PERUSAHAAN YANG BAIK No.
Aspek yang dinilai
Bobot
Peringkat
(A)
(B)
Nilai (A) x (B)
KESIMPULAN UMUM HASIL SELF ASSESSMENT PELAKSANAAN TATA KELOLA PERUSAHAAN YANG BAIK
IV.
RENCANA TINDAK (ACTION PLAN) No 1. 2. dst
tindakan korektif
Target Penyelesaian
Kendala Penyelesaian
Keterangan
