#PJB PT
PEM8A]{GK]TAN'AWA-8AU
PENGUMUMAN ltlomor : 001/013/PENG/2014
Tentang
PENDAFTARAN BARU DAN PERPANJANGAN DAFTAR PENYEDIA PERUSAHAAN (DPP}
TAHUN 2014 PT Pembangkitan Jawa-Bali (PT PJB) akan mengadakan pendaftaran baru sebagai Calon Penyedia Barang/Jasa yang terdaftar dalam Daftar Penyedia Perusahaan (DPP PT PJB) dan perpanjangan bagi perusahaan yang telah terdaftar dalam Daftar Penyedia Perusahaan (DPP). Untuk keperluan tersebut, kami mengundang saudara yang berminat agar mendaftar di PT PJB.
A. Pendaftaran Baru atau Perpanjangan dengan menyerahkan: Surat Permohonan Calon Penyedia Barangfiasa dan dokumen kelengkapan lainnya (hardcopy dan softcopy) sesuai format terlampir. B. Tempat Pendaftaran dan Penyampaian dokumen pendaftaran:
1.
PT PJB Kantor Pusat c.q Satuan Pengadaan dan Logistik
Jalan Ketintang Baru No. 11, Surabaya Tel. 031 - 8283180 ext. 158,157,155
2.
PT PJB
Unit Pembangkitan Muara Karang,
Jalan Raya Pluit Utara 2A, Jakarta Tel. 021- 6600054, 6600071
3.
PT PJB Unit Pelayanan Pemeliharan Wilayah Barat (UPHB),
Jalan Raya Pluit Utara 2A, Jakarta Tel. 021 - 5620594
4.
PT PJB
Unit Pembangkitan Muara Tawar,
Ds. Segara Jaya, Kec. Taruma iaya, Bekasi, Jawa Barat Tel. 021 - 88990052
5.
PT PJB
Unit Pembangkitan Cirata,
Desa Cadas Sari, Kec. Tegal Waru, Plered, Purwakarta
fel. 02& - 27Oa4O 5.
PT PJB Unit Pembangkitan Brantas, Jl. Basuki Rakhmad No. 271 Karangkates, Sumberpucung, Malang Tel. 0341- 385545. 385545 7. PT PJB Unit Pembangkitan Paiton, Jl. Raya Surabaya - Situbondo KM. 142, Paiton, Probolinggo Tel. 0335 - 771805 8. PT PJB Unit Pembangkitan Gresik, Jl. Harun Tohir, Gresik Tel. 031- 3981569, 3984545 9. PT PJB Unit Pelayanan Pemeliharaan Wilayah Timur (UPHT), Jl. Harun Tohir, Gresik Tel. 031 - 3975580 - 84 10. Badan Pengelola Waduk Cirata (BPWC), Jl. Raya Cirata, Kec. Cipeundeuy, Kab. Bandung Barat Tel. 022 - 6970818
11.
PT PJB UBIOM lndramayu,
Jl. H. Ridwan, Desa Sumur Adem, Kec. Sukra, Kab. Indramayu Tel. 0234 - 5513837
12.
PT PJB UBIOM Remban&
ll.
Raya Semarang - Surabaya Km. 130, Desa Laren, Kec. Sluke, Kab. Rembang Tel. 0295 - 4552702 13. PT PIB UBJOM Paiton, Jl. Raya Surabaya - Situbondo KM. 141, Paiton, Probolinggo Tef. 0335 - 771895,77L668 14. PT PJB UBJOM Pacitan, Jl. Raya Pacitan - Trenggalek Km. 55, Desa Sukorejo, Kec. Sudimoro, Kab. Pacitan Tel. 0357 - 5U3444 15. PT PJB UBJOM Tanjung Awar-awar, Jl. Tanjung Awar-awar, Desa Wadung, Kec. Jenu, Kab. Tuban Tel. 0355 - 320320 C. Dokumen pendaftaran dapat di unduh di www.otoib.com D. Jadwal Pendaftaran, Pengambilan dan Penyampaian dokumen pendaftaran: a. Pendaftaran mulai tanggal Atustus s.d, 30 September 2014 b. Waktu pendaftaran pukul 09.00 s.d 15.00 WIB D. Bagi Perusahaan yang memenuhi persyaratan dan lulus evaluasi, akan dimasukkan dalam Daftar Penyedia Perusahaan (DPP) untuk keperluan proses Pengadaan Barang/Iasa di PT PJB.
ll
Demikian untuk diketahui dan bagi Penyedia Barangfiasa yang berminat agar segera mendaftar di tempat yang telah ditetapkan.
7 Agustus 2014
JAWA-BALI
dan Logistik,
Persyaratan
Kef
engkapan Dokumen sesuai Pengumuman No.
-
OO1-|
OL3| PENG| 2Or4
TENTANG
PENDAFTARAN BARU DAN PERPANJANGAN DAFTAR PENYEDIA PERUSAHAAN TAHUN 2014
(DPP)
.
Pendaftar Baru : 1. Surat Permohonan Calon Penyedia Barang/Jasa 2. Surat Pernyataan Calon Penyedia (bermeterai) 3. Surat Kuasa 4. Pas photo terakhir Pimpinan Perusahaan Uk. 4 x 6 (berwarna dengan background merah) sebanyak 2 lembar dan Copy KTP Pimpinan Perusahaan 5. Akte Pendiria n Perusahaan 6. Surat ljin Usaha yang masih berlaku 7. Tanda Daftar Perusahaan 8. Surat Perusahaan berdomisili 9. Sertifikasi/Kom petensi sub bidang pekerjaan dari Asosiasi yang masih berlaku (Contoh : KADIN, ARDIN, GAPENSI,AKLI, DLL). 10. Surat Keagenan/Distrib utor barang dari Deperindag yang masih berlaku, bila menjadi Agen/Distributor. 11. NPWP dan PKP. 12.Untuk pekerjaan khusus/Spesifik/Teknologi tinggi dapat ditambahkan persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan atau pengalaman tertentu 13. Tenaga Teknik / Ahli (untuk penyedia jasa pem borongan/jasa lainnya) 14. Daftar peralatan (untuk penyedia jasa pem borongan/jasa lainnya) 15. Kelengkapan administrasi (Company Profile dan brosur lainnya) 16. Softcopy hasil scan poin no 1-15 PENTING
o .
:
Semua dokumen harus asli, bukan Fotocopy.
Proses verifikasi akan dilaksanakan langsung saat supplier mendaftar, dan dokumen akan dikembalikan setelah oroses verifikasi.
Perpanjangan: l-. Surat Permohonan Calon Penyedia Barang/Jasa 2. Surat Pernyataan Calon Penyedia (bermeterai) 3. Surat Kuasa 4. Pas photo terakhir Pimpinan Perusahaan Uk. 4 x 6 (berwarna dengan background merah) sebanyak 2 lembar dan Copy KTP Pimpinan Perusahaan 5. Akte Pendirian Perusahaan (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 6. Surat ljin Usaha yang masih berlaku (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 7. Tanda Daftar Perusahaan (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnyaI
8. Surat
Perusahaan berdomisili (Apabila terdapat perubahan
dari
file
sebelumnya) Sertifikasi/Kom petensi sub bidang pekerjaan dari Asosiasi yang masih berlaku (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 10. Surat Keagen anlDistributor barang dari Deperindag yang masih berlaku, bila menjadi Agen/Distrib utor. (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya) 11. NPWP dan PKP (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya). 12.Untuk pekerjaan khusus/Spesifik/Teknologi tinggi dapat ditambahkan persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan atau pengalaman tertentu 13. Tenaga Teknik / Ahli (untuk penyedia jasa pem borongan/jasa lainnya) 14. Daftar peralatan (untuk penyedia jasa pem borongan/jasa lainnya) 15. Kelengkapan administrasi (Company Profile dan brosur lainnya) 16. TDPP sebelumnya 17. Softcopy / hasil scan poin no 1-L5
9.
PENTING
. o
:
Semua dokumen harus asli, bukan Fotocopy.
Proses verifikasi akan dilaksanakan langsung saat supplier mendaftar, dan dokumen akan dikembalikan setelah proses verifikasi.
KOP PERUSAHMN
Nomor
..20..
:
Lampiran: I (satu) berkas
Perihal
:
Kepada
Permohonan Calon
Yth. PT Pembangkitan Jawa Bali
Penyedia Barang/Jasa
Di Surabaya
Dengan Hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Direksi/Pimpinan Nama
perusahaan
Alamat Perusahaan No.
/ tanggal SBU
:
:
:
: ........................, diterbitkan o|eh..................
mengajukan permohonan untuk dapat dicatat sebagai Calon Penyedia Barang/asa Pembangkitan Jawa Bali
,
di
PT
atas perusahaan kami yang tercantum dalam rekanan anggota
Sertifikat Badan Usaha (SBUlsebagai berikut: Bidang usaha Klasifikasi sub bidang
Kualifikasi
:
Bersama ini kami lampirkan data lengkap perusahaan terakhir.
Demikianlah permohonan kami dan apabila kami memberikan keterangan yang tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi block list dan dituntut di muka Pengadilan Negeri.
Pemohon, Meterai
Rp.6000,Tanda Tangan dan cap Perusahaan
Utama,/Penanggung Jawab Perusahaan,
SURAT PERNYATAAN CALON PENYEDIA Yang bertanda tangan di bawah ini:
_lnomo
Nama
wokil sah jiko badon usoho/Kemitraon.
Jiko bukon bodon usoho moka nomo perorongonl Jabatan
_Uiko
Bertinda k
Pf / CV lFkmaI Koperasi/Kemitraan,/Perorangan
perorongon moko cukup diberi tonda
"-'l
[pilih yang sesuai don cantumkon
untuk nomal
dan atas nama
Alamat Telepon/Fax Email
_Uika
No ldentitas
peroronganl
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak Urko perorongonj berdasarkan Surat _lsesuoi okte pendirion/perubohonnyo/surot kuoso, disebutkon secoro jelos nomor okto pendirion/perubahon/surot kuosa don tonggalnya. Jika Kemitraon mako Surot dimoksud odaloh Perjanjion Kemitroon.li
2. Saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih soloh sotu] tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usaha saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili lpilih soloh sotul tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3.
Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana berdasarkan putusan pengadilan.;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. 5. Saya, badan usaha yang saya wakili, salah satu dan atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili, ljiko perorongon cukup soyol tidak sedang dalam sanksi Block List oleh Institusi Pemerintah/BU
M N/BU
MD/BLU.
6. Data-data saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili lpilih soloh sotul adalah sebagai berikut:
Data Administrasi
1.
Umum Nama (PTICV/Firma/ t. Koperasi/Kem itraan/
lpilih
? status ltidok -' Kemitroon/peroronqonl Alamat Uiko Rumohl No. Telepon
yong
diisi
jiko
I
Pusat
l---l
..u"n,
perorongon
No. Fax E-Mail
4.
Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax
[diisi
jiko Peserto Pengodoon odoloh
co bo ng pe ru soh on/b uko n pe rusa hoon pusatnyo.l
E-Mail
Nomor ldentitas (KIP/SlM/Paspor)
B.
lzin Usaha Tanggal
No. IUJK/SIUP/SlUl/rDP* Masa berlaku izin usaha Instansi pemberi izin usah
* Pilih yang sesu
a
ai
No. Surat lzin Masa berlaku izin usaha Instansi pemberi izin usaha
D.
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1.
Akta Pendirian PT/CVlFrma/ Koperasi a. Nomor Akta b. Tanggal
c. Nama Nota ris
2.
Akta Peru bahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal
c. Nama Nota ris
E.
PenSurus Itidok diisi
1.
jiko perorongonl
Komisaris (untuk PT)
No.
2.
Nama
No. KTP
Jabata n dalam Perusahaan
Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No.
Nama
No. KTP
Jabata n dalam Perusahaan
Data Keuangan
F.
1.
Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma|
Itidok diisi jiko perorongonl No.
2.
Nama
Alamat
No. KTP
Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir
Nomor /Tanggal
Nomor /Tanggal
3. Laporan bulanan tiga bulan terakhir a. PPh Psl 21
b. PPh Psl 23 c. PPh Psl 25129
d. PPN
Nomor
fianggal Nomor /Tanggal
Nomor
fianggal 4. Surat Keterangan Fiskal lsebagoi penggonti 2. Don 3.1
Nomor /Tanggal
Persentase
G.
Data Pengalaman Perusahaan
No.
1
Nama Paket Pengadaan Barang
PemberiTugas
Bidang/
Kontrak *)
Tanggal Selesai
Menurut
Sub
Bidang
Lokasi
Pengadaan
2
3
4
Nama
Alamat/
No/
Telepon
Tanggal
5
7
5
BA.
Nilai
Kontrak
Serah
Terima 8
10
9
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
empatl,
Jtanggoll
tbulonl2O_
PTICV/F i rm a/Kope rasi/Kem itraa n/Perora
n
ga n
tpilih yang sesuoi don cantumkan namal
[rekotkon materoi Rp 6.000,bubuhkon tanda tongan dan cap perusohoanl (namo
le
nokap wokil sah'DenvediaPeroronoanl [jaboton jiko bodon usoha] IUntuk Kemitroan:]
Untuk dan atas nama setiap anggota Kemitraan: [setiap anggotd Kemitraan harus menandatangani dengon cop perusahaon, dan cukup dengan I (satu) moteroi Rp 6.000,- untuk semue onggotol
