2014. ÉVI ÖNÁLLÓ KÓRLAPELLENŐRZÉS

2014. ÉVI ÖNÁLLÓ KÓRLAPELLENŐRZÉS TAPASZTALATAI

Klinikai Központ Minőségirányítási Igazgatás Dr. Traiber-Harth Ibolya Hegedüs Zsuzsanna Nyaka Mária

BEVEZETÉS 

A kórlapellenőrzés alapja 

A jogi, szakmai és teljesítményjavító folyamatokban a betegdokumentáció érdemi szerepet játszik, ezért elengedhetetlen, hogy a betegellátás folyamatát a valóságnak megfelelően rendezetten és hitelesítetten tükrözze.



Ahhoz, hogy a betegdokumentáció a betegellátás számára hasznos legyen, az információkat időrendben kell rögzíteni.



A betegellátási folyamat befejezését, illetve a beteg elbocsátását követően a betegdokumentációt valamennyi hozzátartozó feljegyzéssel együtt kompletté kell tenni.



A dokumentációt a jogszabályi követelményeknek és a PTE Iratkezelési Szabályzatának megfelelően kell tárolni.

2

ELŐZMÉNYEK - 2012 

Központi kórlapellenőrzés és eredményei 

Kitöltöttség: egységes kórlapellenőrzési szempontrendszer alapján minden szükséges adat és információ rögzítésének vizsgálata.



Alkalmazási terület: 18 klinika, összesen 96 db kórlapja került átvizsgálásra.



Eredmény: összesen 44 féle típushiba volt fellelhető, melyek csoportosítva a következő diákon kerülnek bemutatásra.

3


Orvosi kompetenciakörbe tartozó eltérések 

orvosi elrendelések hitelesítésének hiányosságai,



belegyező nyilatkozatokkal kapcsolatos hiányosságok (nincs a dokumentációban, hiányzik a beteg aláírása vagy az orvos aláírása, pecsétje),



napi orvosi dekurzus hiánya,



zárójelentés tartalmi és megfelelés hiányosságai,



kórlapot lezáró szakorvos aláírásának hiánya.

formai

követelményeinek

való

4


Szakdolgozói kompetenciakörbe tartozó eltérések 

ápolási terv módosításainak hiányosságai,



ápolási anamnézis, státusz hiánya,



karszalag felhelyezésének, dokumentálása,



kórházi felvétel és távozás pontos idejének (óra/perc) hiánya.

levételének

nem

megfelelő

5


Adminisztratív munkakörbe tartozó eltérések 

A teljes kórlapot lezáró személy szignójának hiánya,



az Adatlap a kórházi ápolásról nem található meg,



a távozás dátum/időpontja nem egyezik meg a zárójelentésen szereplő adatokkal.

6

ÖNÁLLÓ KÓRLAPELLENŐRZÉS 2014-BEN 

A minőségirányítási vezetők negyedévente 5 db lezárt betegdokumentációt vizsgáltak át a megadott szempontrendszer alapján.



A betegdokumentáció-vizsgálat eredményéről összefoglalót küldtek a Minőségirányítási Igazgatás részére.



Az adatok kiértékelése folyamatban eredmények már kimutathatók.

van,

de

7

ELŐFORDULÓ HIÁNYOSSÁGOK GYAKORISÁGA Vizsgálati szempont

Előfordulások aránya, ahol az arány 15 %-nál nagyobb

Kórházi felvétel és távozás dátuma, óra perce szerepel?

42,9%

Hozzátartozó meg van nevezve?

38,1%

Felvételi iránydiagnózis szerepel?

19,0%

Beküldő orvos azonosító adatai fel vannak tüntetve?

42,9%

Távozás-áthelyezés/halál időpontjának megléte (dátum, óra, perc)

23,8%

A kórlapot lezáró szakorvos aláírásának szerepel?

47,6%

A teljes kórlapot ellenőrző személy aláírása szerepel?

47,6%

Felvételi anamnézis, státusz fel van tüntetve?

19,0%

Felvételi anamnézis, státusz kezelőorvos által pecséttel, aláírással el van látva?

28,6%

Orvosi terápiás terv van?

33,3%

Napi dekurzusok meg vannak írva? (dátum, orvos, szignó, pecsét)

33,3%

A lázlapon fel van tüntetve a diéta?

33,3%

8

ELŐFORDULÓ HIÁNYOSSÁGOK GYAKORISÁGA Vizsgálati szempont A lázlapon fel van tüntetve a gyógyszerelrendelés és orvos által, hitelesített? A lázlapon fel van tüntetve a gyógyszert beadó személye és azonosítható? Ápolási dokumentációban szerepel az ápolási terv (jóváhagyott)? Ápolási dokumentációban szerepel az ápolási kategória? Ápolási dokumentációban szerepel az ápolási áthelyezés lap vagy ápolási zárójelentés? Főnővér az ápolási dokumentációt lezárta? Beleegyező nyilatkozat - általános, specifikus - megtalálható? Aláírt?

Előfordulások aránya, ahol az arány 15 %-nál nagyobb 42,9% 33,3% 33,3% 28,6% 42,9% 28,6% 28,6%

Karszalag felhelyezése, levétele, megsemmisítése dokumentált?

47,6%

Konzílium, gyógytornász, dietetikus bejegyzése szerepel? Betegtulajdont képező előző leletet tartalmaz a kórlap? „Adatlap a kórházi ápolási esetről” megtalálható a dokumentációban?

19,0% 19,0% 47,6%

9

A LEGGYAKORIBB HIÁNYOSSÁGOK 2014-BEN (40 % FELETTI ELŐFORDULÁS) Vizsgálati szempont

Előfordulások aránya, ahol az nagyobb 40 %-nál

Kórházi felvétel és távozás dátuma, óra perce szerepel?

42,9%


42,9%

A kórlapot lezáró szakorvos aláírásának szerepel?

47,6%


47,6%

Ápolási dokumentációban szerepel az ápolási áthelyezés lap vagy ápolási zárójelentés?

42,9%

A lázlapon fel van tüntetve a gyógyszerelrendelés és orvos által, hitelesített?

42,9%


47,6%

„Adatlap a kórházi ápolási esetről” megtalálható a dokumentációban?

47,6%

10

A LEGGYAKORIBB HIÁNYOSSÁGOK 47,6%

48,0%

47,6%

47,0%

Kórházi felvétel és távozás dátuma, óra perce szerepel? Beküldő orvos azonosító adatai fel vannak tüntetve?

46,0%

A kórlapot lezáró szakorvos aláírása szerepel? 45,0%


44,0%

43,0%

42,9%

42,9%

A lázlapon fel van tüntetve a gyógyszerelrendelés és orvos által, hitelesített? Ápolási dokumentációban szerepel az ápolási áthelyezés lap vagy ápolási zárójelentés?

42,0%

41,0%


40,0%

Előfordulások aránya, ahol az arány 40 %nál nagyobb


11

TARTÓSAN ELŐFORDULÓ GYAKORI ELTÉRÉSEK A probléma megnevezése

Eredmény


20,0%

Gyógyszerelrendelés orvos által hitelesített?

20,0%


20,0%


20,0%

Gyógyszert beadó személye azonosítható?

33,3%


46,7%

12

A TARTÓSAN ELŐFORDULÓ GYAKORI ELTÉRÉSEK 46,7%

50,0%


45,0%

Gyógyszerelrendelés orvos által hitelesített?

40,0%

33,3% 35,0%

30,0%

25,0%

20,0%

20,0%

„Adatlap a kórházi ápolási esetről” megtalálható a dokumentációban? Karszalag felhelyezése, levétele, megsemmisítése dokumentált?

15,0%

10,0%

5,0%

0,0%

Gyógyszert beadó személye azonosítható?


13

ÖSSZEFOGLALÁS A 2014-es önálló kórlapellenőrzés során fellelt hiányosságok már 2012-ben is szignifikáns módon jelentkeztek. Helyesbítő/megelőző intézkedések nem történtek Ugyanakkor néhány korábbi eltérés kevésbé jelentkezett. Javulás történt 2012 óta 

a napi orvosi dekurzusok vezetésében és hitelesítésében,



felvételi anamnézis, státusz feltüntetésében,



gyógytornász, dietetikus bejegyzéseinek rögzítésében.

14

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!

2014. ÉVI ÖNÁLLÓ KÓRLAPELLENŐRZÉS

Recommend Documents