31/10/2012
Posttraumatische stressklachten bij kinderen Eva Verlinden, orthopedagoog Karen van Zon, GZ-psycholoog Renee Beer, klinisch psycholoog
OVERZICHT 1. 2. 3. 4. 5.
Traumatische gebeurtenissen Traumagerelateerde stoornissen Leeftijdsspecifieke signalen Klachten inventariseren Doorverwijzing en behandeling
DEFINTIE 1. TRAUMATISCHE GEBEURTENISSEN
Meemaken van een schokkende gebeurtenis; gebeurtenis die plotseling en onverwacht komt. •
•
betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van, of werd geconfronteerd met één of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of van anderen. Er zijn gevoelens van intense angst, hulpeloosheid en/of afschuw. Bij kinderen kan dit zich in plaats hiervan uiten in chaotisch of geagiteerd gedrag. DSM-IV-TR, 2000
TRAUMA • Psychische wond die kan ontstaan t.g.v. één of meer schokkende gebeurtenissen. • De wond leidt tot posttraumatische stressklachten. • Een schokkende gebeurtenis leidt niet altijd tot een psychische wond
TYPE GEBEURTENISSEN •Ongeluk Verkeer Technisch
•Ramp Natuur Menselijk handelen
•Medische situatie •Plotseling verlies
•Geweld Gezin Leeftijdgenoten/School Buurt Onbekenden
•Verwaarlozing •Seksueel misbruik
1
31/10/2012
TYPE I VERSUS TYPE II
HOE VAAK KOMT TRAUMA VOOR?
Type I: een acute gebeurtenis, die onverwacht en eenmalig plaatsvindt.
• Ongeveer 50% van de kk maakt een of meer schokkende gebeurtenissen mee voor 18de jaar • Ongeveer 20% van hen ontwikkelt klachten nadien • Bij ongeveer 80% verdwijnen die weer vanzelf • Bij ongeveer 45% van de k&J met psychiatrische problematiek speelt trauma in de voorgeschiedenis een rol (Green, 2010)
Voorbeelden: beroving, overval, verkrachting, gijzeling, ramp. plotseling verlies van een dierbare
Type II: chronische situaties, die aanhoudend zijn of zich herhalen. Voorbeelden: seksueel misbruik, kindermishandeling, pesterijen, oorlog
SPONTAAN HERSTEL
RELATIE GEBEURTENIS(SEN) – GEVOLGEN Niet direct! • Relevante factoren – Gebeurtenis(sen) – Kindfactoren – Ouder-/Gezinfactoren
• Risico-/ en beschermende factoren
SPECTRUM VAN TRAUMAGERELATEERDE STOORNISSEN
2. TRAUMA GERELATEERDE STOORNISSEN
Gebeurtenis: Type I Type II Complex
Classificatie: Aanpassingstoornis Acute stressstoornis Partiële PTSS PTSS Complexe PTSS Dissociatieve stoornis Dissociatieve identiteitsstoornis
2
31/10/2012
PTSS A. B.
Blootstelling aan schokkende gebeurtenis(sen) Herbeleving herhalende zich opdringende herinneringen, dromen, alsof het opnieuw gebeurt, flashbacks, hallucinaties, reactie op cues (1)
C.
Vermijding gedachten, gevoelens, plaatsen, situaties, niet herinneren, onthechting, vervreemding, minder belangstelling, beperkt toekomstperspectief (3)
D.
Verhoogde prikkelbaarheid slaapproblemen, geïrriteerdheid, concentratie, waakzaam, schrikreacties (2)
E. F.
WAT NOG MEER? • • • • • •
Andere angststoornissen Stemmingsstoornissen Gedragsstoornissen Somatoforme stoornissen Gestagneerde rouwverwerking Middelenmisbruik (alcohol & drugs)
Duur symptomen: minstens 1 maand Significant lijden DSM-IV-TR, 2000
PTSS EN ANDERE STOORNISSEN • PTSS na gebeurtenis verhoogt kans op ontwikkeling andere stoornissen • PTSS vóór het 18de jaar vergroot kans op evt optreden van een van genoemde stoornissen later in het leven
3. LEEFTIJDSSPECIFIEKE SIGNALEN
Meiser- Stedman, 2002; Pfefferbaum, 1997
SYMPTOMEN ALGEMEEN Emotioneel • Angsten, verdriet, boosheid • Emotionele ontregeling
Cognitief • Zelfverwijten, boosheid / wantrouwen naar anderen • Concentratieproblemen • Verslechterde werkhouding en prestaties • Beschadigd zelfbeeld
SYMPTOMEN ALGEMEEN Gedragsmatig • Zich afsluiten • Zich storten in risicovol gedrag
Lichamelijk • Hoofdpijn / buikpijn • Vage klachten, niet lekker in vel • Problemen met slapen en eten
3
31/10/2012
KLEUTERS • • • • • • • •
ONTWIKKELINGSTAKEN
(Separatie)-angsten Vastklampen Regressief gedrag Agressief/destructief gedrag Veel huilen Problemen met eten/slapen Beperkt spel Reenactment
• • • •
Verschil ts fantasie – werkelijkheid Van aanhankelijk naar zelfstandig gedrag Eigen gedragsstijl ontwikkelen Sociale ontwikkeling meer samen doen / spelen / delen
Prins e.a., 2008
SCHOOLKINDEREN, 6-12
ONTWIKKELINGSTAKEN • School en leerstof
• • • • •
leren presteren, interesses opbouwen, concentratie en discipline
Concentratieproblemen Agressieve of angstige fantasieën Overdreven bezorgdheid over veiligheid Reenactment “Ik had het kunnen weten”
• Vorming eigen normen en waarden minder af- en aanhankelijk gedrag, toename zelfstandigheid, gewetensvorming
• Sociale ontwikkeling Aanpassing aan leeftijdgenootjes, soc invoelingsvermogen, omgaan met grotere soc omgeving, in groepjes functioneren
Prins e.a., 2008
PUBERS, 12-15 / ADOLESCENTEN, 16-18 • Verslechterd functioneren op school • Schaamte voor gevoelens van kwetsbaarheid en afhankelijkheid • Radicale gedragsveranderingen • Risicovol gedrag • Middelenmisbruik • Woede en wraakfantasieën • Angst voor controleverlies daarover • Beperkt toekomstperspectief
ONTWIKKELINGSTAKEN • • • • •
Zelf beslissingen nemen + verantwoordelijkheid dragen Besef dat er regels zijn en daaraan conformeren Zelf letten op gezondheid en uiterlijke verzorging Omgaan met veranderingen in lichaam Sociale ontwikkeling Vriendschappen onderhouden, vorm geven aan relaties met intimiteit en seksualiteit • Op zinvolle manier omgaan met vrije tijd • Passende baan of opleiding kiezen Akkerman e.a., 2004
4
31/10/2012
AANDACHTSPUNTEN 4. KLACHTEN INVENTARISEREN
• Kinderen: rapportage over gedrag minder betrouwbaar, over beleving wel • Ouders: rapportage over gedrag van kind wel betrouwbaar, over beleving minder • Ouders: neiging tot onderschatting (of overschatting) impact van gebeurtenis • Ouders en kind: willen elkaar sparen Daarom wenselijk: zowel ouder als kind betrekken
KLACHTEN INVENTARISEREN • • • • •
SCREENING CRIES
Observatie klinische blik / onderbuikgevoel Gesprekken met kind en ouder Screening (CRIES) Diagnostische instrumenten
• • • • • •
Children’s Revised Impact of Event Scale Zelf-invulvragenlijst Vanaf 8 jaar 13 vragen Screenen op posttraumatische stressklachten Geen diagnostisch instrument
TIPS BIJ HET GEBRUIK • • • •
Durf te vragen! Stel kind gerust (dmv psycho-educatie) Vul samen in met hulpverlener Lees de vragen voor, laat kind het antwoord invullen • Laat ouders toestemming geven aan het kind om open over alles te praten
5
31/10/2012
OEFENING: CRIES GEBRUIKEN
STAPPEN NA OPVANG SIGNALEN: • • • • • •
Observaties klinische blik / onderbuikgevoel Gesprekken met kind en ouder Screening (CRIES) Diagnostische instrumenten Aankaarten bij interne zorgcoördinator / schoolarts / schoolhoofd • Teamoverleg
TE VERWACHTEN REACTIES Kinderen verzwijgen hun eigen reacties omdat ze Denken dat ze abnormaal zijn Hun ouders willen beschermen die van slag zijn
Ouders verzwijgen de reacties van hun kk omdat ze Vinden dat het normale reacties zijn op abnormale gebeurtenis(sen)
5. DOORVERWIJZING & BEHANDELING
Enkele factoren die een rol kunnen spelen bij de verwerking
de aard van de gebeurtenis(sen) hoe het kind functioneerde vóór de gebeurtenis(sen) het temperament van het kind de vaardigheden van het kind om met moeilijkheden om te gaan de vaardigheden van ouders/gezinsleden om met moeilijkheden om te gaan de reacties van de ouders / gezinsleden op de gebeurtenis (sen) de reacties van het kind op de gebeurtenis en hoe de ouders daarmee omgaan
REACTIES OUDERS / LEERKRACHTEN BIJ EIGEN TRAUMATISERING ↓ vermogen om te luisteren ↓ vermogen om zich open te stellen voor ontregeling van kind ↑ behoefte om zichzelf te beschermen tegen gevoelens van kwetsbaarheid
Beide zijn bang voor stigmatisering
6
31/10/2012
WANNEER VERWIJZEN 1. Als gedrag zorgen baart 2. Als blijkt (of bekend is) dat er schokkende of beschadigende gebeurtenissen hebben plaats gevonden 3. Als verband tussen signalen en gebeurtenissen vermoed wordt 4. Als kind en/of ouders open staan voor hulp
RISICO’S BIJ UITBLIJVEN HULP • Verslechtering cognitief functioneren, schoolprestaties • Toename emotionele problemen • Wegblijven van school • Weggestuurd worden van school i.v.m. gedragsproblemen: regressie in sociaal functioneren, storend gedrag, middelenmisbruik
Traumabehandeling: TG-CGT of EMDR Doel: verwerken van de traumatische gebeurtenis; van traumatische herinneringen naar gewone herinneringen Aansluiten bij sociaal emotioneel niveau
GEVOLGEN Acute nood Trauma in kindertijd is risicofactor voor ontwikkelen van problemen in volwassenheid (breder gebied in hersenen is aangetast) Impact varieert, afhankelijk van frequentie en tijd, met/zonder behandeling Geheimhouding Bedreiging/geweld
HOE LANG WACHTEN? • Afhankelijk van aard en ernst van signalen • Afhankelijk van wat kind / ouders willen • Afhankelijk van uw intuïtie / teamoverleg
Modules binnen de behandeling
Psycho-educatie en opvoedvaardigheden Ontspanning stabilisatie Emotieregulatie Cognities veiligheid
7
31/10/2012
PSYCHO-EDUCATIE Doelen: Normalisatie reactie op stress voor ouder en kind Uitleg over psychische en fysische reacties op stress uitleg over belang behandeling Specificeren uitleg op basis van gebeurtenis Belonen/stimuleren positieve copingvaardigheden
STABILISATIE
OUDERVAARDIGHEDEN Stimuleren en ondersteunen adequate oudervaardigheden Ouders helpen met hun eigen schuldgevoel en schaamte Schaamte van het kind Overbeschermend gedrag Vergoelijkend gedrag
Window of tolerance
Geïndiceerd bij: Onvoldoende stabiliteit van kind/jongere en/of gezin Onvoldoende veiligheid bij kind/jongere en/of gezin Onvoldoende vaardigheden in emotieregulatie Onvoldoende gedragscontrole/impulsbeheersing Doel: Vergroten stabiliteit kind/jongere en/of gezin zodat traumaverwerking mogelijk wordt
Ogden en Minton, 2000
EMDR procedure / TG-CGT procedure effecten • Desensitiserend effect; vermindering emotionele lading van het oorspronkelijke herinneringsbeeld • Explorend effect; nieuwe beelden van soortgelijke gebeurtenissen komen naar boven • Cognitieve veranderingen; inzichtgevend effect
COGNITIEVE VERWERKING • Assimilatie; andere betekenis geven • Accommodatie; realistisch kijken en betekenis verlenen • (over)-accommodatie; generalisatie
8
31/10/2012
En als verwijzen niet kan, terwijl U / het team wél zorgen heeft
9
