2010. Redakční rada OBSAH. Ediční kruh CONTENTS. Adresa redakce Ruská Praha 10

Redakční rada

ROČNÍK 13, 2/2010

MUDr. Jan Boháč vedoucí redaktor Doc. MUDr. Jaroslav Gebhart, CSc. zástupce vedoucího redaktora

MUDr. Marie Alušíková, CSc., MBA PhDr. Anna Arnoldová MUDr. Jan Calta MUDr. Hynek Dolanský, Ph.D. MUDr. Vladimír Koreň MUDr. Michal Prokeš MUDr. Julie Wernerová MUDr. Jana Žmolíková

Ediční kruh JUDr. Václav Amort, CSc. RNDr. Marcela Ambrožová MUDr. Milan Cabrnoch MUDr. Miroslav Coufal MUDr., Bc. Rostislav Čevela Ing. Jaromír Gajdáček MUDr. Dušan Michalička, Ph.D., MPH MUDr. Zbyněk Novotný Ing. Zdeněk Vitásek

Adresa redakce Ruská 85 100 05 Praha 10

Adresa administrace (předplatné)

Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP Sokolská 31, 120 26 Praha 2 tel.: 224 266 226

http://www.cls.cz Cena časopisu 125 Kč

OBSAH Švestková O., Pfeiffer J.: Posudkové lékařství a jeho účast v rehabilitaci ............................................................43 Pirklová M.: Problematika posuzovaní degenerativních změn páteře a plotének, stavů po operacích výhřezu meziobratlových plotének a úrazech páteře ......................47 Krausová V.: Diabetes mellitus a posudková problematika, některá diagnostická a posudková úskalí diabetu ............56 Zprávy Gajdošík F.: Informace pro lékaře posudkové služby ČSSZ......75 Sixtová E.: Funkční hodnocení ve stáří ..................................77 Návrh České lékařské společnosti J. E. Purkyně na novelizaci vyhlášky č. 185/2009 Sb., o specializačním vzdělávání lékařů ..................................78 Křížová J.: Co nového ve Věstníku MZ ČR ............................80 Recenze Janečková, H., Hnilicová, H.: Úvod do veřejného zdravotnictví (Čeledová L.) ................................................82 Čevela, R., Čeledová, L., Zvoníková, A.: Posudkové lékařství (Vybrané kapitoly) (Brhel P.) ............82

CONTENTS Švestková O., Pfeiffer J.: Expert opinion medicine and its participation in rehabilitation ..................................43 Pirklová M.: Problems in evaluating degenerative changes of spine and vertebral disks, conditions after vertebral disks prolapse disks and spine injuries ..............................47 Krausová V.: Diabetes mellitus and medical advisory problems, some diagnostic and medical opinion problems in diabetes ..........................................................56 News Gajdošík F.: Information for physicians providing expert opinion services for Czech Social Security Administration....75 Sixtová E.: Functional evaluation at the old age ....................77 Proposal of ČLS JEP for revision of Regulation No. 185/2009 Sb., on specialized postgraduate education of physicians .................................................... 78 Křížová J.: The news in Bulletin of the MOH CR ....................80 Book review Janečková, H., Hnilicová, H.: Introduction to Public Health Service (Čeledová L.) ............................................82 Čevela, R., Čeledová, L., Zvoníková, A.: Expert opinion medicine (Selected chapters) (Brhel P.) ............................82

41

http: //www.cls.cz © Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 2010

Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2. Vedoucí redaktor MUDr. Jan Boháč, zástupce vedoucího redaktora doc. MUDr. Jaroslav Gebhart, CSc. Odpovědná redaktorka ing. Lenka Šplíchalová. Tiskne: Tiskárna Prager-LD, s. r. o., Kováků 9, 150 00 Praha 5. Rozšiřuje: v ČR – Nakladatelství Olympia, a. s., Praha, do zahraničí (kromě SR) – Myris Trade, s. r. o., V Štíhlách 1311/3, P. O. Box 2, 142 01 Praha 4, ve SR – Mediaprint-Kappa Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja,Vajnorská 137, P. O. BOX 183, 830 00 Bratislava 3, tel.: 02/444 588 16, 02/444 588 21, fax: 02/444 588 19, e-mail: [email protected]. Vychází 4krát ročně. Předplatné na rok 500,- Kč (16,40 €), jednotlivé číslo 125,- Kč (4,10 €). Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel.: 296 181 805 J. Spalová, e-mail: [email protected]. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Inzertní oddělení ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel.: 224 266 253, fax: 224 266 265, e-mail: [email protected]. Registrační značka MK ČR E 8078. Rukopisy zasílejte na adresu: MUDr. Jan Boháč, IPVZ, Ruská 85, 100 05 Praha 10 (tel.: 271 019 250, e-mail: [email protected]). Rukopis byl dán do výroby 31. 5. 2010 Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány ČLS JEP. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.

Zařazení časopisu Revizní a posudkové lékařství do pozitivního seznamu Časopis Revizní a posudkové lékařství je od 30. dubna 2009 zařazen do seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v České republice (tzv. pozitivní seznam). Tento seznam bude poradním orgánem Vlády České republiky, Radou pro výzkum a vývoj, využíván při hodnocení výsledků výzkumu a vývoje podporovaných z veřejných prostředků, které jsou vykazovány jako články v českém odborném periodiku.

42

Posudkové lékařství a jeho účast v rehabilitaci Švestková O., Pfeiffer J. Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK, Praha

SOUHRN Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) byla schválena v roce 2001 na 54. světovém shromáždění WHO a doporučena k mezinárodnímu používání. Členské státy EU přijaly tuto klasifikaci MKF jako základní filozofii a politiku rehabilitace osob se zdravotním postižením a aplikují ji do systému zdravotnictví, sociálního zabezpečení, systému dlouhodobých sociálních služeb a podpor, zdravotního i sociálního pojištění, zaměstnanosti občanů znevýhodněných na trhu práce a vzdělávání dětí a dorostu se speciálními potřebami. Klíčová slova: hodnocení podle MKF – poruchy funkcí a struktur – aktivity a participace

SUMMARY Expert opinion medicine and its participation in rehabilitation International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) had been ratified in 2001 at the 54th World Health Assembly of WHO and it was recommended to international use. The member states of EU accepted ICF as basic philosophy and policy of rehabilitation of people with disabilities and applied ICF to the health system, social security system, system of long-term support and services, health and social insurance system, employment of people with disabilities and education of children and teenagers with special needs. Key words: evaluation according to ICF – disorders of function and structures – activities and participation

Rev. posud. Lék., 13, 2010, č. 2, s. 43–46.

Filozofie MKF poukazuje na to, že jedinec je schopen využívat své funkční zdraví, tedy své funkční schopnosti, i když je zdravotně postižený (disabilní). Klasifikace nehodnotí jedince, ale disabilní situace. Jde tedy o faktory prostředí, které mohou být bariérové nebo facilitující. Dvě osoby se stejnou nemocí mohou mít rozličný stupeň funkční schopnosti a dvě osoby se stejným stupněm výkonnosti nemusí mít nezbytně stejné zdravotní a sociální problémy. MKF zavádí „jednotný jazyk“ a jednotné hodnocení. Evropská komise doporučila používání této klasifikace všem členským zemím. Pojem rehabilitace se v České republice chápe odlišně než v ostatních vyspělých zemích, což je zdrojem řady problémů, které narůstají. Čím více se zapojujeme do evropských projektů, tím naléhavěji je znát rozdíl pojetí v ČR a ostatních zemích EU. Vzhledem k volnému pohybu osob a tedy možnosti vzdělání a zaměstnávání v jednotlivých zemích EU je nezbytné přizpůsobit se evropskému, potažmo celosvětovému chápání rehabilitace. Evropská komise doporučila v této oblasti používání Mezinárodní

klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF). Velmi pozitivním přínosem byl první seminář k zavádění MKF v ČR, který se konal 6. října 2009 v Praze z podnětu Ministerstva práce a sociálních věcí ČR za aktivní spoluúčasti Ministerstva zdravotnictví ČR. Hlavním přednášejícím byl doc. PhDr. Michael F. Schuntermann, přední odborník Svazu Rentenversicherung SRN a současně mezinárodní expert při zavádění MKF a hodnocení výsledků rehabilitace. Jde o funkční hodnocení a současně i stanovení funkčního psychosenzomotorického potenciálu, tedy i pracovní kapacity. Cílem rehabilitace je optimální participace každého jednotlivce. U nás máme v zákoně o důchodovém pojištění v § 39, odstavec 3, tento požadavek zakotven, ale bez bližšího metodického přístupu. Ten nyní nabízí standardním způsobem aplikovaná MKF. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR oznámil 8. prosince 2009 v částce 137, Sdělení Českého statistického úřadu č. 431/2009 Sb., zavedení Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, dis-

43

ability a zdraví. Další významnou skutečností v tomto směru je uznání Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením Organizace spojených národů naší republikou. Jde o velice významný dokument. V tomto dokumentu je velký díl věnován problematice zdraví, článek 25 a dále článek 26 Habilitace a rehabilitace: 1. Státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, přijmou účinná a vhodná opatření, mimo jiné prostřednictvím vzájemné podpory osob v rovnocenné situaci, aby umožnily osobám se zdravotním postižením dosáhnout a udržet si co nejvyšší úroveň samostatnosti, uplatnit v plné míře tělesné, duševní, sociální a profesní schopnosti a dosáhnout plného začlenění a zapojení do všech aspektů života společnosti. Za tímto účelem státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, organizují, posilují a rozšiřují komplexní habilitační a rehabilitační služby a programy, především v oblasti zdravotní péče, zaměstnanosti, vzdělávání a sociálních služeb takovým způsobem, aby tyto služby a programy: a) začínaly pokud možno co nejdříve a byly založeny na multidisciplinárním posouzení individuálních potřeb a předností; b) podporovaly zapojení a začlenění do společnosti a všech oblastí jejího života, byly dobrovolné a dostupné pro osoby se zdravotním postižením co nejblíže místu jejich bydliště, a to včetně venkovských oblastí. 2. Státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, podporují rozvoj vstupního a soustavného vzdělávání odborníků a pracovníků habilitačních a rehabilitačních služeb. 3. Státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, podporují dostupnost, znalost a využívání kompenzačních pomůcek a technologií určených pro osoby se zdravotním postižením, které usnadňují habilitaci a rehabilitaci. Tato úmluva byla ratifikována ČR a stala se součásti našeho právního řádu. Posudkové lékařství se všeobecně chápe jako důležitá odbornost v procesu rehabilitace ve vztahu k finančním prostředkům, které jsou velice podstatnou složkou při uskutečňování integrace a nezávislosti osoby, která se dostává do omezujících situací (disabling situations). Ty může často překonávat jen pomocí financí poskytovaných ze společenských zdrojů. Jde o úhel pohledu, zda chápeme invalidní důchod jako „státní almužnu“, na kterou má občan nárok, nebo jako rehabilitační rentu, která je jednou ze složek usnadňujících seberealizaci občana. Finanční zdroje je nutno odborně posuzovat ve spolupráci s multidisciplinárním týmem rehabilitace. Náš stát velkoryse poskytuje finanční zdroje pro rehabilitaci osob s nejrůznějšími limitujícími faktory zdravotního rázu. Chybí nám ale včasné vyhodnocení, motivování a plynulé integrování, jaké mají např.

44

v Německu – Rehabilitation vor Rente (Gesetz űber die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation). Jde o velmi citlivou záležitost rehabilitace. Rehabilitace se rychle rozrůstá ve svém významu tak, jak se zdokonalují znalosti a možnosti medicíny, především medicíny akutních zdravotních ohrožení a jejich úspěšné překonávání. Dalším problémem je zvyšující se průměrný věk obyvatelstva, kde rehabilitace přejímá často roli při udržování aktivního způsobu života. Tedy rehabilitace není jen specializační, vědecky podložená odbornost, ale široký společensko-právní program, který se zdokonaluje v souvislosti s rozvojem civilizačních možností. Často dochází k omylu nebo i určité konfrontaci s lékařským oborem rehabilitační a fyzikální medicíny, který je bezesporu velmi důležitou vědeckou disciplínou, ale nemůže zvládnout všechny úkoly, které se od rehabilitace očekávají. Tím u nás často dochází k nedostatečné pozornosti k závažným mezinárodním nebo i světovým výzvám a programům, např. OSN a EU, které u nás nemají adresáta. Proto si vážíme prvního aktivního podnětu obou uvedených ministerstev, která začínají iniciativně tuto problematiku řešit, a to i ve vztahu k posudkovému lékařství. V minulosti docházelo k pokusům o klinickou spolupráci s posudkovým lékařstvím, ale byly to spíše ojedinělé akce, které neměly oporu v legislativě. Velmi užitečná byla v minulosti spolupráce rehabilitace s posudkovým lékařstvím na Praze 10, publikovaná částečně i ve spolupráci s WHO, dále spolupráce s krajským posudkovým lékařem MUDr. J. Rennerem, který organizoval experimentální rehabilitační komisi pro integraci mladistvých se zdravotní kondicí, kde velice aktivně pracovala posudková lékařka MUDr. M. Kolářová a ergodiagnostická laboratoř výrobního podniku Svazu invalidů META a Kliniky rehabilitačního lékařství 1. LF UK v Praze. V současné době nám vychází vstříc MKF, která by měla překlenout stávající nedostatky a spojit všechny složky důležité pro plynulý a koordinovaný chod rehabilitace v naší republice. MKF zavádí „jednotný jazyk“ a jednotné hodnocení. Může se objevit námitka, že jde o určité omezování tvůrčího úsilí odborníků, což je do jisté míry pravda, např. nejrůznější často i velmi promyšlené hodnotící testy a stupnice. Pokud však nejsou sjednoceny, i za cenu určité simplifikace, nelze z nich vyvodit zobecňující celospolečenské závěry, které jsou nezbytné z organizačních důvodů i finančního zajištění. Rovnou je však nutno uvést, že ani toto jednoticí hodnocení není snadné a lze očekávat různé výhrady při jeho zavádění. WHO přímo vyzývá k vědecko-výzkumné práci v této oblasti. Do rehabilitace se vždy zapojují také zájmové organizace osob s různým typem zdravotní kondice. V České republice je to v současné době Národní rada osob se zdravotním postižením, která také finančně umožnila vydání MKF. Dále existuje velký po-

čet organizací, z nichž některé ve svém názvu slovo rehabilitace používají a pro praktické uskutečňování rehabilitace nabízejí dobře organizovaný program. Pro koordinaci rehabilitace se naše politická scéna již několikrát pokusila přijmout zákon o rehabilitaci, ale zatím bez úspěchu. Největší překážkou je naše neujasněnost, co budeme rehabilitací nazývat. Připusťme, že přijmeme definici tak, jak je mezinárodně běžně používaná. Bude nutno vytvořit ve větších zdravotnických zařízeních rehabilitační centra, která budou schopna zpracovat a podat zprávu o možnostech i omezeních hodnocené osoby, jež pomůže při optimálním začlenění do života. Dalším důležitým úkolem bude co nejrychleji vyřešit financování těchto odborných výkonů, které přesahují několik exekutivních rezortů. Pokud bude docházet k průtahům, dojde nesporně i ke značným finančním ztrátám. Hodnocení podle KMF MKF se skládá z několika velkých komponent, které jsou posuzovány jednotným kvalifikačním systémem. Komponenty se dělí na kapitoly a domény. Nejprve jde o tělesné funkce, jako fyziologické funkce tělesných systémů (včetně funkcí psychických) a dále o tělesné struktury, kterými jsou anatomické části těla, jako orgány, končetiny a jejich součásti. Poruchy (impairment) jsou problémy tělesných funkcí nebo struktur, jako je signifikantní odchylka nebo ztráta. Poruchy pro funkce se označují malým písmenem b (body) a pro struktury malým písmenem s. Funkce i struktury hodnotíme jak zdravé, tak porušené. Východiskem jsou standardní vyšetřovací metody jednotlivých odborných disciplín – lékařských, psychologických, logopedických, fyzioterapeutických a ergoterapeutických.

Kvalifikátory xxx.0 žádná porucha (nepřítomná, 0–4 % zanedbatelná…) xxx.1 lehká porucha (mírná, nízká…) 5–24 % xxx.2 středně těžká (prostřední, porucha jasná…) 25–49 % xxx.3 těžká porucha (vysoká, 50–95 % extrémní…) xxx.4 úplná porucha (totální…) 96–100 % xxx.8 nelze určit xxx.9 nelze aplikovat Poruchy funkcí a struktur navazují na diagnózy vycházející z MKF-10. Jejich naléhavost nebo obtížnost stanovíme podle používaných testovacích baterií a stupnic, které však musíme převádět na uvedený systém kvalifikátorů. Důležitou součástí je také mínění hodnoceného rehabilitanta, který sám označí stupeň obtížnosti pociťované poruchy domény. Velmi užitečné jsou v tomto směru standardizované dotazníky využívané při získávání hodnot pro kvalitu života. Jednak jak si které funkce nebo

struktury cení, a jednak jak její ztrátu vnímá. Pokud tohoto není schopen pro poruchy v oblasti mentálního stavu, situaci konzultujeme s osobami z jeho nejbližšího okolí. Další hodnocená komponenta jsou aktivity a participace. Jsou z hlediska rehabilitace velice důležité a zde musíme značně rozšířit naše znalosti. Jde o pojmy – aktivity, které jsou definovány jako provádění úkolu (úkonu) nebo činu člověkem. Participace se definuje jako zapojení do životní situace. Tedy z velkého počtu různých aktivit ta aktivita, která je pro nás v dané souvislosti důležitá. Představuje tedy určité společenské angažování, jde o činnost, která je pro rehabilitanta něčím důležitá. Aktivita a její limity jsou obtíže, které člověk může mít při provádění aktivit. Další pojmy jsou participace a její omezení, což jsou problémy, které může člověk prožívat při zapojení do životní situace, tedy do aktivit, které jsou důležité. Pro hodnoty aktivit a participací se používáme malé d (disability). U aktivit používáme stejnou stupnici kvalifikátorů, jak jsou uvedeny u tělesných funkcí a struktur. Je ale nutné vyjádřit u každé aktivity dvě kvality. Provedení výkonu (performance) a to, jak ho člověk dělá ve svém běžném prostředí. Druhá kvalita je kapacita ve smyslu, jak může člověk provádět úkol a nejvyšší možný stupeň („co by mohl, kdyby…“) v optimálních podmínkách. Tyto dva pojmy jsou stěžejní pro rehabilitaci. Tento fakt je předmětem široké mezinárodní diskuse a četných vědeckých prací a výzkumných úkolů. Další komponenta jsou faktory prostředí. Faktory prostředí vytvářejí fyzické, sociální a postojové prostředí, ve kterém lidé žijí. Kvalifikace se opět hodnotí 5bodovou stupnicí, ale s tím rozdílem, že se uvádí kromě negativních hodnot kvalifikátorů (omezujících, bariérových), také kvalifikátory pozitivní, facilutující, u kterých se přidává znaménko +. Za nejzávažnější rehabilitační úkol je nutno považovat týmové, správné hodnocení vzájemných vztahů jedince, jako jsou fyzická výkonnost, psychická výkonnost (intelekt), duševní odolnost (překonávání stresu, duševních krizí ETA) a sociálně fyzická situace (bariéry, facilitace). Základní znalosti MKF budou předávány v kurzech pořádaných ministerstvem zdravotnictví ve spolupráci s klinikou rehabilitačního lékařství, které již jsou povinné v pregraduálním vzdělání oboru Rehabilitační a fyzikální medicína.

Literatura 1. Disability and rehabilitation, special issue. The international classification of functioning, disability and health (ICF): revision, content and use, 2003, vol. 25, No. 11–12, 122 pages. 2. Disability and rehabilitation, special issue. ICF core sets for the acute hospitals and early post-acute rehabilitation facilities, 2005, vol. 27, No. 7/8, 123 pages.

45

3. Lippertová-Grünerová, M. Neurorehabilitace. Praha: Galén 2005. 4. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví MKF. Praha: Grada publishing 2008. Překlad z anglického originálu International classification of functioning, disability and health ICF, WHO, 2001. 5. Úmluva o právech osob se zdravotním postižením. OSN 2006. 6. Schuntermann, M. F. Die Internationale Klassifikation der Funktionfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO). [online]. Německo: WHO (cit. 30.5. 2007). Dostupné z: http://www. deutsche-rentenversicherung-bund.de./. 7. Schuntermann, M. F. The International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) – results and problems. Int. J. Rehab. Research, 2007, 19, p. 1–11. 8. Stucki, G., Cieza, A., Ewert, T., Konstanjsek, N. et al. Application of the international classification of functioning, disability and health (ICF) in clinical practice. Disability and rehabilitation, An international multidisciplinary journal, 2002, vol. 5, p. 281–282 . 9. Švestková, O., Angerová, Y., Brtnická, P. 9th Congress of European federation for research in rehabilitation 2007, Bologna, Italy: MEDIMONT 2007. Practical using of ICF of patients after TBI, p. 95–99. 10. Švestková, O., Angerová, Y., Pfeiffer, J. Hodnocení zdra-

11.

12.

13.

14. 15.

ví, disability v Evropě. Eurorehab, 2006, roč. XVI., č. 3–4, s. 117–120. Švestková, O. Conceptual basis of a legal framework for rehabilitation in the Czech Republic – a proposal. Disability and rehabilitation, An international multidisciplinary journal, 2002, vol. 24, No. 15, p 798–7801. Švestková, O., Pfeiffer, J., Angerová, Y., Brtnická, P. Praktické použití mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví – MKF. Eurorehab, 2006, roč. XVI., č. 1–2, s. 31–36. World Health Organization: Community based rehabilitation and health care referral services: A guide for programme managers. Ženeva: WHO 1994. WHO. 2001. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Ženeva: WHO. WHO, Regional Office for Europe. 2001. Zdraví 21 – zdraví do 21. století. Překlad z angl. originálu „Health 21 – health for all in the 21st century.“ Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR.

Adresa pro korespondenci: Doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D. Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK Albertov 7 128 00 Praha 2 e-mail: [email protected]

Nový výbor Společnosti posudkového lékařství ČLS JEP na funkční období 2010–2014 • Předseda MUDr. Julie Wernerová • Místopředseda MUDr. Jan Lukeš • Vědecký sekretář MUDr. Jan Boháč • Pokladník MUDr. Vladimír Koreň • Členové výboru: MUDr. Bc. Rostislav Čevela, MUDr. Jiřina Ramianová, MUDr. Jaromíra Svobodová • Předseda revizní komise PhDr. Anna Arnoldová • Členové revizní komise: MUDr. Dušan Gajdoštík, MUDr. Zdeňka Vítková Všem zvoleným gratulujeme a přejeme jim hodně úspěchů v práci.

46

Problematika posuzovaní degenerativních změn páteře a plotének, stavů po operacích výhřezu meziobratlových plotének a úrazech páteře Pirklová M. Referát LPS Příbram

SOUHRN Autorka s využitím svých zkušeností neurologa a posudkového lékaře uvádí nejčastější klinické nálezy degenerativních páteřních změn, s důrazem na výhřezy plotének. Zabývá se nejen přínosy moderních diagnostických a léčebných metod, ale také jejich nejednoznačným dopadem na prognózu pacientů z hlediska pracovní neschopnosti a invalidity. Klíčová slova: vertebropatie – výhřez meziobratlové ploténky – neurogenní klaudikace – úrazy páteře – posuzování invalidity

SUMMARY Problems in evaluating degenerative changes of spine and vertebral disks, conditions after vertebral disk prolapse and spine injuries The author presents the most frequent clinical findings of degenerative spine changes with special reference to vertebral disk prolapse in view of her experience as a neurologist and expert opinion physician. She discusses the contribution on modern diagnostic and therapeutic methods, but also their ambiguous impact on the patient prognosis from the point of view of working disability and invalidity. Key words: vertebropathy – vertebral disk prolapse – neurogenic claudication – spin injuries – invalidity evaluation

Rev. posud. Lék., 13, 2010, č. 2, s. 47–55

Úvod Onemocnění pohybového aparátu má v naší populaci stále narůstající četnost, specifickým problémem jsou degenerativní onemocnění páteře a zejména výhřezy meziobratlových plotének. Vertebrogenní onemocnění se řadí k předním příčinám pracovní neschopnosti, rovněž stále narůstá počet nemocných, kteří jsou pro postižení pohybového aparátu invalidizováni, a to i s ohledem na dostupnost morfologických vyšetření a možnost včasné neurochirurgické intervence v indikovaných případech. Diskogenní onemocnění páteře se tak stávají problémem nejen zdravotnickým, ale i společenskoekonomickým se všemi svými důsledky. Jejich léčbou se zabývají praktičtí lékaři, neurologové, neurochirurgové, ortopedi, rehabilitační a posudkoví lékaři, což vyžaduje a předpokládá kvalitně fungující interdisciplinární přístup k danému problému.

Etiopatogeneze vertebrogenních poruch je velmi rozsáhlá, obecně lze konstatovat, že jsou podmíněny funkčními nebo degenerativními změnami meziobratlových kloubů, plotének, vazů, svalů. K příčinám patří poruchy statiky a dynamiky páteře s poruchou funkce v jednotlivých meziobratlových kloubech, a to ve smyslu blokády a kompenzatorního zvýšení pohyblivosti v sousedství, tj. lokální hypermobilitou s vypracováním vadných pohybových stereotypů, které pak vedou k přetížení jednotlivých úseků páteře se zhoršením funkce, později dochází k vývoji degenerativních změn. Za nejčastější příčiny bolestí páteře jsou považovány mechanické poruchy a degenerativní změny pohybového segmentu s výslednou bolestí a reflexními změnami. Bolesti páteře jsou často provázeny neurologickými příznaky z komprese míšního kořene nebo míchy v důsledku degenerativních změn disků, facetových kloubů, spondylózy, spinální stenózy a spondylolistézy. Asi v 80 % jsou vertebrogenní obtíže funkčního původu, kdy nelze vyšetřovacími metodami zjistit mor-

47

a)

jména výhřezy meziobratlových plotének, těm bude věnována největší pozornost, neboť škála vertebrogenních onemocnění je příliš obsáhlou kapitolou a některá postižení spíše spadají do péče dalších odborníků. Uvedená problematika bude zpracována s využitím autorčiných zkušeností neurologa.

Klinické nálezy, současné možnosti klinické diagnostiky b)

c)

d)

e) Obr. 1. Schematické zobrazení postižení meziobratlové ploténky podle pokročilosti degenerace disku, typu vyklenování v sagitální a transverzální rovině [Zdroj: Kadaňka, Z., Bednařík, J.] Legenda: a) normální disk; b) bulging ploténky představuje široce založené, symetrické, povšechné vyklenutí disku do všech stran, přesahující okraje sousedících obratlových těl; c) protruze disku představuje ložiskové částečné poškození anulus fibrosus, kdy hmoty disku se vyklenují mediálně, paramediálně či mediolaterálně; d) herniace disku (prolaps, výhřez, extruze) představuje úplnou ložiskovou rupturu anulu, hmoty disku se vyklenují transligamentózně do páteřního kanálu, ale s vlastním diskem jsou spojeny. Většinou tak působí značný útlak odstupujícího nervového kořene nebo durálního vaku; e) sekvestr disku představuje část disku, který se uvolnil do páteřního kanálu směrem kraniálním nebo kaudálním od původní výše diskopatie.

fologický podklad. Při zjištění strukturálních změn se zaměřením na uvedenou problematiku diskopatií nutno konstatovat, že výhřezy plotének bývají až ve 30 % asymptomatické. Specifickým problémem jsou degenerativní onemocnění páteře a ze-

48

Páteř je významnou axiální strukturou pohybového ústrojí, umožňuje vzpřímené držení trupu a spolu s pánví a končetinami se podílí na lokomoci, dále chrání míchu s jejími kořeny, pro které tvoří pevnou kostěnou schránku. Páteř má tři funkce: statickou, dynamickou a ochrannou. Důležitým pojmem je pohybový segment páteře jako základní funkční jednotka, která se skládá se dvou sousedních obratlů, meziobratlového disku a intervertebrálních (facetových) kloubů, v oblasti krční navíc unkovertebrálních skloubení – vlastně tedy syndesmózou plnící tak funkci kloubu. Jakékoliv porušení dynamiky a statiky jednoho kloubu vede k narušení ostatních segmentů a tím k poruše dynamiky a statiky celé páteře i nosných kloubů. Na degenerativní změny meziobratlové ploténky nereagují pouze meziobratlové klouby, ale i obratlová těla a přilehlé struktury . Projevy degenerace disku jsou provázeny epizodami kořenových a vertebrogenních bolestí, parézami, poruchami čití. Přestože výhřezem ploténky může být postižen jakýkoliv disk, většina je z prostorů L4/5 a L5/S1. V oblasti krční páteře dominují spondylotické změny, výhřez ploténky zde není tak častý jako v bederní páteři. Změny převažují v segmentech C5/6 a C6/7 a vedou nejen ke kompresi míšních kořenů, ale také k míšní kompresi pod klinickým obrazem cervikální myelopatie. Degenerativní změny facetových kloubů jsou celkem běžným radiologickým nálezem a u velmi malého procenta pacientů jsou příčinou pseudoradikulárních bolestí. Spinální stenóza je výsledkem degenerativních změn ploténky, facetových kloubů a ligament, většinou v terénu kongenitálně zúženého páteřního kanálu. Také změny po chirurgické intervenci či traumatu (arachnoplastické změny) mohou být příčinou stenózy s projevy neurogenních klaudikací nebo myelopatie. Klasifikace vertebrogenních bolestí 1. Akutní bolest s náhlým vznikem a trváním do doby 3 měsíců. 2. Subakutní bolest s postupným začátkem s trváním do 3 měsíců. 3. Chronická bolest vznikající bez ohledu na začátek bolestí s trváním více než 3 měsíce.

4. Recidivující bolest s remitentním průběhem a asymptomatickými intervaly. 5. Lokální bolest bez propagace do okolí (lumbalgie, cervikalgie). 6. Pseudoradikulární bolesti, jejichž nejčastější příčinou jsou funkční poruchy v kloubech pánevního kruhu, páteře nebo facetových kloubů. 7. Radikulární bolest, která se projevuje projekcí v příslušném dermatomu podle úrovně postižení míšního kořene, doprovází výhřezy meziobratlových plotének a další degenerativní změny v pohybovém segmentu páteře. Klinicky jsou u kořenových syndromů přítomny tyto příznaky: – lokální bolest, která je spojená s poruchou funkce páteře; – senzitivní příznaky (bolest, parestezie, hypestezie, anestezie); – motorické příznaky (svalová slabost s hypotonií, hypotrofií, atrofií, parézou a změnami reflexů). Charakter bolesti, její intenzita a přítomnost reflexních druhotných změn vypovídá o stadiu degenerativních změn meziobratlové ploténky. Iritační kořenová symptomatologie – algická a senzitivní – většinou předchází zánikovou symptomatologii se svalovými atrofiemi, parézami, reflexními změnami.

Poruchy vycházející z krční oblasti Torticolis (ústřel) je charakterizován náhlým vznikem obtíží po prudkém pohybu hlavou, přeležení, kdy nemocný drží hlavu ukloněnou ke straně s bolestivou kontrakturou šíjového svalstva. Cervikokraniální syndrom (CC syndrom) je charakterizován bolestmi hlavy nejrůznějšího charakteru, které opět vznikají na funkčním podkladu s objektivním nálezem palpační bolestivosti v oblasti a omezením pohyblivost krční páteře s hyperalgickými zónami v oblasti šíjového svalstva. Krční kořenové syndromy – z hlediska rychlosti rozvoje příznaků mívá výhřez ploténky náhlý nástup a rychlý rozvoj symptomatologie, naopak pomalý bývá u komprese osteofytem. Každý pohybový segment krční páteře může být postižen degenerativním procesem, vzhledem k anatomickým poměrům je onemocnění meziobratlové ploténky omezeno na segmenty C2/3 až C7/Th1, v klinické praxi převládají kořenové syndromy z postižení segmentů C5/6 a zejména C6/7. Míšní kořen může být tangován unilaterálně nebo bilaterálně, v převážné většině jde o izolované postižení jednoho kořene posterolaterálním nebo foraminálním výhřezem. U starších pacientů s pokročilejšími degenerativními změnami spondylotického charakteru může být přítomno polyradikulární postižení.

Klinická symptomatika nejčastěji se vyskytujících postižení jednotlivých krčních kořenů Kořenový syndrom C5 vzniká na podkladě hernie disku C4/5 s projekcí bolesti z krční oblasti přes rameno na přední plochu paže. Porucha motorické inervace m. deltoideus vede k oslabení abdukce v rameni, je porucha senzitivní inervace v dermatomu C5 (v oblasti m. deltoideus), s možnou alterací reflexu C5 (bicipitální reflex). Kořenový syndrom C6 vzniká na podkladě hernie disku C5/6 s projekcí bolesti po radiální straně horní končetiny k palci, poruchou motorické inervace m. biceps brachii s oslabením flexe v loketním kloubu, alterací reflexu C6 (brachioradiální reflex), poruchou senzitivní inervace v dermatomu C6. Kořenový syndrom C7 vzniká na podkladě hernie disku C6/7 s projekcí bolesti po dorzální straně horní končetiny ke 2.–4. prstu, motoricky oslaben m. triceps brachii, alterován reflex C7 (tricipitální reflex) s poruchou citlivosti v dermatomu C7. Kořenový syndrom C8 vzniká při hernii disku C7/Th1 s projekcí bolesti po ulnární straně končetiny k 5. prstu, dochází k motorickému oslabení svalů thenaru a hypothenaru a flexorů prstů s alterací reflexu C8 (reflex flexorů prstů) a poruchou citlivosti v dermatomu C8. Cervikální myelopatie Je nejzávažnějším projevem spondylózy krční páteře, většinou u predisponovaných jedinců s kongenitální stenózou páteřního kanálu. Ke stejnému klinickému obrazu může dojít při rozsáhlém mediálním výhřezu meziobratlové ploténky, diskogenní myelopatie se však objevují velice sporadicky. Vývoj spondylogenní cervikální myelopatie je pomalý, plíživý, trvající i několik let. Klinické příznaky vyplývají z postižení periferního i centrálního motoneuronu, ústí do klinického obrazu smíšené kvadruparézy, na horních končetinách chabé, s atrofiemi především drobných ručních svalů, na dolních končetinách spastické paraparézy a přítomnosti sfinkterových poruch.

Poruchy vycházející z bederní oblasti Bederní segmentový syndrom, označovaný také jako lumbago Akutní lumbago vzniká typicky po zvednutí břemene z předklonu, bolest je lokalizovaná v bederní páteři a nevyzařuje do dolních končetin, je přítomen vertebrální syndrom s antalgickou skoliózou, paravertebrálními spasmy a poruchou dynamiky páteře. Prognóza je dobrá, většinou odezní po adekvátní konzervativní léčbě během několika dnů až týdnů. Lumbosakrální kořenové syndromy Na rozdíl od krční páteře nejčastější příčinou kořenových syndromů jsou výhřezy meziobratlových

49

plotének. Největší procento připadá na segment L4/5 (40–45 % výhřezů) a dále v segmentu L5/S1. Hernie disku může vést pouze k lokalizované bolesti v bederní páteři bez radikulární symptomatologie. Další příčinou kořenových syndromů jsou spondylotické změny páteřního kanálu. Sekundárně nasedající spondylóza u vrozených odchylek velikosti páteřního kanálu může vést ke vzniku klinického obrazu neurogenních klaudikací. Výhřezy meziobratlových plotének jsou nejčastější příčinou kořenových syndromů v lumbosakrální oblasti, a to až v 90 %. Je nutné mít na paměti, že monoradikulární symptomatologie je způsobena laterálním, foraminálním výhřezem se symptomatologií na straně postižení na rozdíl od paramediálních nebo mediálních výhřezů, které vedou k oboustranné kompresi jednoho nebo více kořenů až k syndromu kaudy.

Klinická symptomatika při postižení jednotlivých lumbosakrálních kořenů (LS, LI syndromy) Kořenový syndrom S1 vzniká při laterálním výhřezu disku L5/S1 s propagací bolesti po zadní straně dolní končetiny až k malíku (sleduje šev punčochy), v téže oblasti je porucha čití, motorický deficit včetně atrofií postihuje m. gluteus maximus, m. triceps surae, flexory bérce s typickým oslabením plantární flexe nohy s nemožností stoje a chůze po špičce postižené končetiny. Alterován je reflex L5/S2 – rr. Achilovy šlachy a medioplantární. Kořenový syndrom L5 vzniká při laterálním výhřezu disku L4/5 s propagací bolesti a následně i senzitivním deficitem po zevním stehně dolní končetiny (po lampasu) přes dorsum nohy k palci. Motorický deficit s hypotonií, hypotrofií až atrofií postihuje zejména m. extenzor hallucis longus, m. extenzor digitorum longus a m. tibialis anterior s typickým oslabením stoje a chůze po patě imitujícím peroneální parézu. K alteraci reflexu při postižení tohoto segmentu nedochází. Kořenový syndrom L4 vzniká při laterálním výhřezu disku L3/4 s propagací bolesti po přední ploše stehna, bérce k vnitřnímu kotníku, v tomto dermatomu jsou poruchy citlivosti, motoricky je oslaben zejména m. quadriceps femoris s oslabením extenze a alterací patelárního reflexu. Syndrom kaudy a míšního konusu Od L1 je distální konec míchy ukončen 2,5 cm dlouhým medulárním konusem, lumbální a sakrální kořeny tvoří kaudu, poškození tohoto seskupení kořenů vede k deficitu motorických a senzitivních funkcí pánevních orgánů, pánevního dna a dolních končetin. Etiologicky jde většinou o kompresi kaudy masivním mediálním výhřezem meziobratlové ploténky, vzácné jsou komprese frakturami bederních

50

obratlů, hematomy, tumory, infekcí. Příznaky komprese vznikají typicky náhle, jsou většinou oboustranné, mohou být asymetrické. V klinickém obrazu dominuje náhle vzniklá kořenová bolest vystřelující z bederní páteře do obou dolních končetin v distribuci jednoho nebo více kořenů včetně perianogenitální oblasti. Je přítomna typická sedlovitá porucha čití v anogenitální oblasti (hypestezie až anestezie), progredující svalová slabost (paréza), ztráta kontroly sfinkterů se vznikem močové retence v důsledku chabé parézy močového měchýře a pomočování charakteru stresové inkontinence a později k ischuria paradoxa s přetékáním přeplněného močového měchýře, porucha sexuálních funkcí. Podmínkou vzniku sfinkterových poruch je postižení sakrálních kořenů od S2. Při lézi míšního konusu jsou přítomny poruchy sfinkterů a sexuálních funkcí, poruchy čití perianogenitální oblasti. Izolovaná léze míšního konusu je vzácná, většinou je sdružena s postižením kaudy či distální míchy. Spinální stenóza Jde o proces vedoucí k segmentovému nebo generalizovanému zúžení páteřního kanálu, laterálních recesů nebo kořenových kanálů. Podle vývoje může být idiopatická (kongenitální) nebo sekundární (degenerativní). Klinicky se manifestuje převážně v oblasti krční a bederní páteře, i když může postihnout kterýkoliv úsek páteře. V oblasti krční může vyústit do obrazu cervikální myelopatie nebo radikulopatie, v oblasti bederní pak k radikulopatii, chronickému syndromu kaudy nebo neurogenním klaudikacím. Neurogenní klaudikace jsou klinickým projevem centrální spinální stenózy nebo její kombinace s laterální stenózou. U převažujícího počtu nemocných (až 90 %) je anamnestický údaj dlouhodobých bolestí bederní oblastí. Pro neurogenní klaudikace jsou typickým příznakem bolesti s paresteziemi končetin s následnou slabostí, vznikající po delším stání nebo chůzi ve vzpřímené poloze, nutící pacienta měnit polohu do předklonu s vymizením obtíží. Naopak retroflexe páteře neurogenní klaudikace zhoršuje. Výskyt častější u mužů po 50. roce věku. Spondylolistéza Tímto stavem označujeme patologický stav páteře, kdy dochází k ventrálnímu posunu obratlového těla proti kaudálněji uloženému obratli. Podle etiologie se rozlišuje kongenitální, istmická, tj. pravá olistéza, degenerativní, tzv. pseudolistéza, a vzácně traumatická. Rozhodující pro kliniku je zde velikost skluzu, která se uvádí v procentech a podle toho se rozděluje do 5 stupňů: I. stupeň – se skluzem do 25 %, II. stupeň – má skluz v rozpětí 25–50 %, III. stupeň – se skluzem 50–75 %, IV. stupeň – má skluz nad 75 %,

V. stupeň – se skluzem nad 100 % označujeme jako spondyloptózu. Klinicky se může projevovat bolestmi v zádech, neurogenními klaudikacemi a celkem vzácně i kořenovými příznaky. Léčba je specifickou problematikou ortopedických či v poslední době spondylochirurgických specializovaných pracovišť, s možností konzervativního postupu léčby s využitím stabilizačních bederních ortéz nebo i operačních intervencí, nejčastěji se provádí dekomprese a stabilizace s fúzí.

●

●

Úrazy páteře se zaměřením na traumata bez postižení míšních struktur Hyperextenzní zranění měkkých částí krku (whiplash) je typickým poraněním automobilistů při prudkém zadním nárazu, kdy dochází k prudké hyperextenzi hlavy a páteře s následným okamžitým pohybem do krajní flexe a návratem do klidové polohy; dochází k poranění ligament krční páteře s projevy postkomočního a CC syndromu. Léčba je konzervativní s klidovým režimem a aplikací měkké ortézy, límce. Distorze a subluxace meziobratlových kloubů jsou dalším charakteristickým zraněním pro krční páteř. Při distorzi dochází k roztržení kloubního pouzdra a vazového aparátu bez dislokace kloubních výběžků, u subluxace již dochází k oddálení kloubních výběžků. Distorze nevyžaduje zvláštní léčbu, subluxaci je nutno reponovat a následně fixovat. Zlomeniny páteře představují asi 4–5 % ze všech úrazů, často jsou sdružené s poraněními dalších orgánů v rámci polytraumatu. Nezranitelnější je krční úsek, následně hrudní a bederní. Až u třetiny úrazů bývá poranění páteře spojeno s poraněním míchy. Neurologický nález může být rozmanitý – od kořenového dráždění přes senzitivně motorickou lézi až po míšní lézi. Zlomeniny obratlových těl vznikají nejčastěji hyperflexním mechanismem, prudkým ohnutím dopředu, méně často opačným mechanismem (hyperextenzním): ● Kompresivní zlomeniny tvoří více než polovinu všech zlomenin obratlů, vznikají pádem z výše a dopadem na hýždě nebo vstoje na nohy, zlomeninou může být postiženo i několik obratlů, příznivé je, že tyto zlomeniny nikdy neohrožují nervové struktury páteře. ● Kominutivní zlomenina postihuje nejčastěji thorakolumbální oblast, mechanismus úrazu je nejčastěji násilí působící zezadu na páteř nebo na ramena (typické u závalů v dolech), ale i krční páteř, kde současně dochází ke kompresivní a kominutivní zlomenině, zejména při pádu na hlavu. U těchto zlomenin spočívá jejich závažnost v možnosti poranění míchy, v případě kdy nejsou komplikovány zraně-

●

ním míchy jsou prognosticky závažnější (protrahované hojení, reziduální těžká porucha statiky, útlak míchy, který působí narůstající kalus). Luxační zlomenina a luxace obratle představuje nejzávažnější nebezpečí pro vznik míšní léze, protože se zvětšuje rozsah dislokace obratle a tím i možnost vzniku transverzální míšní léze. Pro krční oblast jsou typické čisté luxace po pádu na hlavu s hyperflexí páteře. Luxační zlomenina je typická pro horní oblast bederní páteře. Zlomeniny příčných výběžků, které jsou typické pro bederní oblast, nevyžadují chirurgickou léčbu, stejně tak jako zlomeniny trnových výběžků s nejčastějším postižením obratle C7 nebo Th1, úlomek se kostně nepřihojí, neboť je dislokován svalovou kontrakturou a jeho vynětí není nutné. Zlomeniny obratlových oblouků – izolované jsou vzácné, vznikají přímým nárazem a jsou závažné z možného útlaku míchy, často provázejí kominutivní zlomeniny obratlových těl. Jednostranná zlomenina pediklu může mít za následek vznik těžké parézy míšního kořene.

Současné možnosti klinické diagnostiky Neurologické vyšetření zůstává nadále základním vyšetřením, je rozhodující pro zjištění rozsahu postižení nervových struktur, pro určení výšky léze a zjištění rozsahu senzitivně motorického deficitu. Rozhodně nestačí k vyhodnocení a stanovení postupu léčby, eventuálně neurochirurgické intervence, pouze nález morfologických změn, podstatná je korelace s objektivním neurologickým nálezem. Při cíleném neurologickém vyšetření je nutno se v objektivním nálezu zaměřit i na motorický deficit, rozhodně nestačí pouze konstatovat např. pozitivitu fenoménu palce, kdy testujeme m. extenzor hallucis longus dorzální flexí palce jako jednoznačnou známku postižení kořene L5, ale současně je nutno se zaměřit na přítomnost hypotonie, hypotrofie či svalové atrofie v příslušném segmentu podle svalového testu, a to alespoň orientačně, neboť uváděné oslabení by mělo být projevem motorického deficitu, tzn. periferní parézy, nikoliv projevem antalgickým nebo funkcionálním, který by měl neurolog rozlišit. RTG vyšetření nativní se provádí v předozadní, boční a obou šikmých projekcích, zobrazí pokročilost spondylózy, foraminostenózy i stenózu kanálu, popř. i nestabilitu při provedení dynamických snímků. Perimyelografie (PMG) je kontrastní vyšetření, při kterém se cestou lumbální punkce aplikuje kontrastní látka do subarachnoidálního prostoru v páteřním kanálu. Vzhledem ke své invazivitě je nahrazována modernějšími vyšetřovacími metodami. CT vyšetření je zobrazovací technika, která spolehlivě zobrazuje postižení skeletu, dokáže však efektivně vyšetřovat jen krátké úseky páteře a nedokáže vy-

51

šetřovat v přímých sagitálních řezech. Slouží také jako metoda pro navigaci intervenčních výkonů na páteři (PRT, FD). Magnetická rezonance představuje neinvazivní vyšetření, které umožňuje zobrazení páteře v délce 50 cm, dokáže přesně zobrazit struktury v páteřním kanálu, jako jediná vyšetřovací metoda zobrazí intramedulární změny. Je využívána až nadužívána k diagnostice vertebrogenních onemocnění, dokáže přesně zobrazit degenerativní proces meziobratlových plotének i obratlových kloubů. Elekromyografie je vyšetřovací metoda, která se rovněž uplatňuje v diagnostice kořenových lézí, a to zejména jehlová EMG s průkazem spontánní aktivity a změnami tvaru, velikosti a zejména počtu fází akčních potenciálů motorických jednotek v myotomu. Výskyt abnormální spontánní aktivity (fibrilace, pozitivní ostré vlny) je však časově omezen, fibrilace mizí po 6 měsících u cervikálních radikulopatií a po 12 měsících u lumbosakrálních. Za průkaznou abnormitu je považován nález abnormální spontánní aktivity alespoň ve dvou svalech inervovaných ze stejného kořene, ale z různých periferních nervů. Změny parametrů MUP (akční potenciál motorické jednotky) snímaného při jehlové elektromyografii jen na základě nálezu polyfázií jsou diskutabilní a radikulopatie jsou tímto způsobem diagnostikovány nepřijatelně často (falešně pozitivní nálezy).

Strategie léčebných postupů a jejich výsledky Medikamentózní léčba – nesteroidní antirevmatika, analgetika, centrální myorelaxancia, kortikoidy, podpůrná léčba vitaminy, vazodilatancii, antidepresivy. Stále častěji se setkáváme se specializovanými ambulancemi pro léčbu bolesti, kde končí řada pacientů většinou s úpornými vertebrogenními obtížemi při běžném funkčním postižení s malým klinickým i morfologickým nálezem, ale značnou psychogenní nadstavbou. Intervenční metody řízené výpočetní tomografií Periradikulární terapie (PRT) – cílovým prostorem aplikace je tuková tkáň v interverterbrálním prostoru 1–2 mm od nervového kořene, kam je aplikována léčebná směs. Facetová denervace (FD) – cílovým prostorem aplikace je střed oblouku facetového kloubu. Složení léčebné směsi používané u FD a PRT je na principu farmakologické blokády bolesti a farmakologické dekomprese nervových struktur, součástí směsi je dlouhodobě působící anestetikum (Marcain 0,5%) v kombinaci s kortikoidy (Kenalog, Diprophos), současně se podává malé množství kontrastní látky.

52

U pacientů s fibrózou v páteřním kanálu po operaci se aplikuje i hyaluronidáza. Kortikoidy zajišťují protizánětlivý, antiedematózní a antiproliferativní účinek, lokální anestetikum vede k blokádě kořene a nastupující blokáda bolesti pozitivně ovlivní reflexní změny měkkých tkání. Indikace k CT-FD, CT-PRT: – lumbalgie nereagující na běžnou konzervativní léčbu, – pseudoradikulární syndromy z postižení facetových kloubů, – kořenový syndrom při výhřezu MOP nebo spondylóze páteřního kanálu. Rehabilitační léčba je v dnešní době většinou již indikovaná a řízena ze specializovaných rehabilitačních pracovišť. Operační léčba výhřezu MOP má svá indikační hlediska, představuje prakticky třetinu pracovního vytížení neurochirurgických pracovišť. Chirurgickou léčbou lze ovlivnit hlavně radikulopatii, cílem je uvolnit mechanický útlak nervových struktur a tím ovlivnit předoperačně přítomnou iritačně zánikovou symptomatologii. K operaci indikujeme torpidní algické radikulární syndromy nereagující na konzervativní léčbu, trvající zpravidla po 6–8 týdnů, rozhodující indikací k operačnímu řešení je také dynamika paretického postižení. Absolutní indikací k urgentnímu výkonu je náhlý vznik syndromu kaudy a v oblasti krční páteře vznik příznaků myelopatie při masivním výhřezu nebo fraktuře krčních obratlů. Příčinou postižení míšních funkcí není jen přímá komprese míšní, ale též její ischemizace v důsledku komprese cév. Přítomné neprogredující nebo chronicky zvolna progredující známky míšního postižení v rámci cervikální myelopatie v terénu spinální stenózy se doporučují observovat a s operačním řešením spíše vyčkávat, neboť nelze očekávat progresivní zlepšení, spíše po přechodném zlepšení návrat k chronicitě obtíží z pokračujících degenerativních změn. Chirurgické výkony na páteři můžeme rozdělit na dvě skupiny: ● Dekompresivní výkony, jejichž cílem je odstranění tlaku na míšní struktury, míšní kořeny a cévy v kanálu páteřním. Do skupiny těchto výkonů patří např. laminektomie s odstraněním celého obratlového oblouku; hemilaminektomie s odstraněním poloviny oblouku; foraminotomie s operačním rozšířením foramen intervertebrale a uvolněním komprimovaného kořene; diskektomie s odstraněním celé ploténky nebo její části, způsobující kompresi durálního vaku; somatektomie s odstraněním obratlového těla předním přístupem, která se používá k dekompresi při morfologických změnách uložených na přední ploše páteřního kanálu před durálním vakem. ● Stabilizační výkony jsou takové, při kterých se používají kovové implantáty, zejména titanové, a slouží k obnovení porušené stability a statiky pá-

teře. Do skupiny těchto výkonů patří např. transpedikulární stabilizace systémem vnitřních fixatérů, dalším výkonem je např. spondylodéza páteře, která se provádí pomocí kostních štěpů nebo pomocí biokeramického materiálu či speciálních kovových klícek vyplněných spongiózní kostí; dochází k pevnému kostnímu spojení dvou obratlových těl v místě odstraněné ploténky a to zajistí dlouhodobě stabilizaci páteře.

Výsledky léčby Konzervativní léčba vertebrogenních syndromů není zpravidla provázena problémy v posudkové problematice, ale bohužel se stále častěji objevují případy, kdy je pacient léčen nejen praktickým lékařem, ale i řadou odborníků běžnou konzervativní léčbou včetně rehabilitace, na některých pracovištích až po dobu několika měsíců. Většinou se léčí svalové dysbalance chronického rázu podmíněné životním stylem, stereotypy apod. Výsledky operační léčby obecně nejsou tak uspokojivé, jak se proklamuje v odborné literatuře v porovnání se zkušenostmi v posudkové praxi, spolupodílí se na tom ovšem celá řada faktorů. Vzhledem k narůstajícímu počtu operací bederní páteře narůstá i počet nemocných s neuspokojivým výsledkem, s tímto problémem se stále ve větší míře setkáváme v posudkové činnosti, nejedná se ovšem o problém regionální, ale celosvětový. Failed back surgery syndrom (FBSS) je popisován u řady pacientů po chirurgické léčbě výhřezu meziobratlové ploténky nebo stenózy páteřního kanálu. Je charakterizován přetrvávajícími nebo progredujícími bolestmi bederní páteře a dolních končetin. Syndrom v podstatě zahrnuje špatný výsledek operační léčby v důsledku nejrůznějších příčin, zejména chyb v klinickém posouzení, nesprávné indikaci chirurgického výkonu, technických chyb během vlastní operace (nedostatečná dekomprese kořene, přetrvávající stenóza, iatrogenní komplikace), dále i volbou pacientů (psychosociální problémy, simulace, agravace), pooperační péče a následné rehabilitační léčby. Frekvence vzniku těchto obtíží se pohybuje průměrně kolem 25 %, podle některých autorů až do 40 %. Mezi možné příčiny FBSS patří např. reziduum či recidiva výhřezu, epidurální fibróza, adhezivní arachnoiditida, discitida, instabilita facetových kloubů, spinální stenóza a v neposlední řadě pokračující degenerativní proces. K detekci pooperačních změn u pacientů s FBSS je nutno provést podrobné neurologické vyšetření, vyšetření radiologické a v některých případech je vhodné doplnit psychologické vyšetření. Stanovení příčiny recidivy bolesti a vzniku FBSS je velmi složité a pouze u části pacientů se prokáže morfologický podklad obtíží s následnou indikací k reoperaci. Další jsou lé-

čeni konzervativně a většinou se stávají pacienty center pro léčbu bolesti a bolestivých stavů.

Posudková problematika posuzování invalidity a dočasné pracovní neschopnosti Dočasná pracovní neschopnost Posuzovaní dočasné pracovní neschopnosti je upraveno zákonem č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, v platném znění, a to s účinností od 1. 1. 2009. Dočasná pracovní neschopnost u vertebrogenních onemocnění konzervativně léčených nečiní u většiny nemocných větší problémy, trvá zpravidla po nezbytně nutnou dobu léčby a rehabilitace. Hlavním problémem při posuzovaní dočasné pracovní neschopnosti jsou opakované stížnosti na somatické příznaky s neustálými požadavky na další vyšetření i přes minimální nebo negativní nálezy. Takový pacient má pak za sebou anamnézu kontaktů s řadou specialistů a množství vyšetření, která byla provedena zbytečně, nebo dokonce i duplicitně, a průběh poruchy se potom stává chronickým, s proměnlivou symptomatologií. Mnohdy ani prokázaný výhřez meziobratlové ploténky nemusí být příčinou uváděných obtíží. V poslední fázi léčby indikovaná neurochirurgická intervence obtíže neodstraní. Samotné zjištění funkční poruchy lehčího stupně s projevy svalové dysbalance, průkazu degenerativních změn na páteři přiměřených věku, často se zjevnou nadstavbou by nemělo vést k uznání invalidity. Finančně náročnější prováděná morfologická vyšetření jako CT, MRI nepřináší do diagnostiky ani léčebného postupu funkční poruchy lehkého stupně nic přínosného, naopak posuzovaného iatrogenizují s následující další chronicitou obtíží. Problémem v posuzování dočasné pracovní neschopnosti nejsou dnes dlouhé čekací doby na vyšetření, ale naopak až příliš dlouhé rehabilitační programy u běžných funkčních poruch, svalových dysbalancí s poruchami vadných pohybových stereotypů, které se ani několikaměsíční rehabilitací bez spolupráce pacienta nepodaří ani částečně odstranit. Dalšími faktory podílejícími se na narůstající délce trvání dočasné pracovní neschopnosti jsou i dlouhodobé problémy psychosociální, ekonomické, pracovní a další. Invalidita Posuzování pro účely invalidity je upraveno zákonem č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, prováděcí vyhláškou č. 284/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů, kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění v právní úpravě platné do 31. 12. 2009. Plně invalidní je pojištěnec, jestliže z důvodů dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu poklesne jeho schopnost soustavné výděleční činnost o 66 %. Plně invalidní je rovněž pojištěnec, který pro své zdra-

53

votní postižení je schopen soustavné výdělečné činnosti za zcela mimořádných podmínek podle přílohy č. 3 k vyhlášce č. 284/1995 Sb., ve znění vyhlášky č. 157/1997 Sb. Částečně invalidní je pojištěnec, jestliže z důvodů dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu poklesla jeho schopnost soustavné výdělečné činnosti nejméně o 33 %. Pojištěnec je rovněž částečně invalidní, jestliže mu dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav značně ztěžuje obecné životní podmínky podle přílohy č. 4 k vyhlášce č. 284/1995 Sb., ve znění vyhlášky č. 157/1997 Sb. Vertebrogenní onemocnění byla posuzována podle přílohy č. 2 k vyhlášce č. 284/1995 Sb., kapitoly XV, oddílu F, položky 1.–5. Míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti se stanovuje podle rozsahu anatomického a funkčního postižení páteře. Významnost postižení výdělečné schopnosti určuje rozsah a lokalizace postižení, charakter a rozsah strukturálních změn, omezení pohyblivosti, neurologického nálezu, přítomnosti výpadové symptomatologie, zejména svalových atrofií, paréz, sfinkterových poruch. Vyhláška č. 284/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů, pozbyla platnosti dnem 31. 12. 2009 a s účinností od 1. 1. 2010 dochází zákonem č. 306/2008 Sb., kterým se mění zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony, ke změnám v posuzování nároků na důchody podmíněné dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem a ve způsobu stanovení jejich výše. Změny z pohledu lékařské posudkové služby se týkají zejména nového vymezení definice invalidity. S účinností od 1. 1. 2010 nabývá platnosti vyhláška č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míra poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje se posuzovaní pracovní schopnosti pro účely invalidity. Ke změně v posuzování invalidity v odstupu 14 let od vzniku stávající vyhlášky č. 284/1995 dochází na základě poznatků, že stávající systém posuzování invalidity není již dostatečně flexibilní ve vztahu k pokrokům medicíny, a proto přichází v platnost nový prováděcí předpis o posuzování invalidity. Při posuzování poklesu pracovní schopnosti se hodnotí profesní profil posuzovaného, zejména ve vztahu ke vzdělání a výdělečným činnostem, které vykonával. Ke zjištění profesního profilu slouží „Profesní dotazník“, na jehož podkladě lékař referátu lékařské posudkové služby vyhodnocuje, zda je posuzovaný při svém zdravotním postižení schopen využít svoji kvalifikaci a v jakém rozsahu. Zákon o důchodovém pojištění s účinností od 1. 1. 2010 rozlišuje tři stupně invalidity: ● Invaliditu prvního stupně, jestliže pracovní schopnost pojištěnce poklesla nejméně o 35 %, avšak nejvíce o 49 %.

54

●

Invaliditu druhého stupně, jestliže pracovní schopnost pojištěnce poklesla nejméně o 50 %, avšak nejvíce o 69 %. ● Invaliditu třetího stupně, jestliže pracovní schopnost pojištěnce poklesla nejméně o 70 %, při uznání invalidity třetího stupně je posudkový lékař povinen stanovit, zda pojištěnec je schopen výdělečné činnosti za zcela mimořádných podmínek. Vertebrogenní onemocnění od 1. 1. 2010 posuzujeme podle vyhlášky č. 359/2009 Sb., kapitoly XIII, oddílu E, položky 1–4. Při posuzovaní stanovení míry poklesu pracovní schopnosti se hodnotí funkční postižení páteře a z toho vyplývající omezení celkové výkonnosti a dopad na schopnost vykonávat denní aktivity. Vychází se zejména z rozsahu a lokalizace postižení, funkčně významné neurologické symptomatologie, nálezu EMG, svalového testu k objektivizaci závažnosti přítomných periferních paréz, v neposlední řadě i objektivizací poruchy sfinkterů.

Diskuse Cílem práce je stále narůstající problematika posuzování vertebrogenních poruch, řadící se nadále mezi skupinu onemocnění s nejčastější příčinou uznávání částečné a plné invalidity, a to zejména v období perioperačním, ale i následně při kontrolních lékařských prohlídkách a dále s narůstající délkou trvání dočasné pracovní neschopnosti. Závažná postižení s rozvinutým obrazem nervového postižení při posouzení většinou problémy nečiní. Vzhledem k dostupnosti vyšetřovacích metod – CT, MRI, EMG – ale i léčebných včetně PRT, FD, komplexní rehabilitační léčby je zarážející fakt, že invalidita narůstá, rovněž dočasná pracovní neschopnost a délka jejího trvání. Vzhledem k pokrokům medicínským jak v léčení, tak i diagnostice by zákonitě měl být trend klesající. Posuzovaný s kořenovým syndromem nereagujícím na konzervativní léčbu by měl být v podpůrčí době nejen diagnostikován a odoperován, ale i zrehabilitován a pracovně začleněn, což se prakticky stává pouze ve výjimečných případech. Značnou skupinu nemocných s vertebrogenním syndromem tvoří pacienti s intermitentní iritační symptomatologií bez přesvědčivého morfologického i klinického korelátu s dlouhodobou konzervativní, spíše jen symptomatickou léčbou, na konci podpůrčí doby končící operací páteře, kteří jsou uznáváni plně invalidními v perioperačním období zpravidla na dobu jednoho roku. Bohužel ale i operovaní, kteří byli posuzováni s několikaměsíčním odstupem od prodělané operace, byli uznáváni plně invalidními prakticky paušálně v perioperačním období. Při kontrolních lékařských prohlídkách částečně i plně invalidních při dožádání dokumentace z důvodů posouzení dynamiky procesu nezřídka zjišťujeme, že tito invalidní důchodci se k odbornému vyšetření dostavují jen v souvislosti s kon-

trolní lékařskou prohlídkou a jinak odbornou péči nevyžadují. V současné době není problém indikovat vhodný operační postup u zcela jasných nálezů. V poslední době se do problematiky chirurgického řešení výhřezů meziobratlových plotének promítá i stále větší informovanost laické veřejnosti a nátlak ze strany pacientů, postižených vertebrogenním syndromem s morfologickými nálezy nekorelujícími s klinikou nebo nálezy hraničními. Tito pacienti si pak operační výkon v podstatě vynutí a efekt operačního výkonu je bez zlepšení nebo ještě horší. Přes medicínské pokroky v časné a přesné diagnostice i zvyšujícímu se počtu operovaných bylo a je nadále a dlouhodobě nejčastější zdravotní příčinou plné a částečné invalidity v letech 2003–2007 postižení pohybového a nosného systému před onkologickými, kardiovaskulárními, duševními chorobami a onemocněními nervové soustavy.

Závěr Vzhledem k civilizačním faktorům, ale i narůstajícímu nadměrného fyzickému zatížení zejména pracujících ve stavebnictví v termínovaných úkolech s nepřetržitou prací i o víkendech, dále sociálně-ekonomickým problémům v souvislosti s narůstající nezaměstnaností, prodlužujícím se věkem odchodu pojištěnců do starobního důchodu, a to zejména u fyzicky pracujících nejen mužů, ale i žen, nelze předpokládat podstatný pokles invalidity obecně. Podstatnou změnou bude nikoliv již dvoustupňová, ale třístupňová invalidita s předpokladem rozhodně menšího počtu posuzovaných ve třetím stupni invalidity, což v korelaci s předchozím právním předpisem byla prakticky paušálně většina posuzovaných v perioperačním období bez ohledu na funkčně významný reziduální neurologický nález, odstup od provedeného operačního výkonu a ohledu na pracovní zařazení. Podstatnou změnou v novém právním předpisu je povinnost vyplnění profesního dotazníku s předpokládaným dopadem na posuzování invalidity. Nebylo žádnou výjimkou, že posuzovaní po operaci páteře, kterým byla přiznána částečná invalidita, vykonávali stávající zaměstnání, a to i v dělnických profesích bez redukce úvazku nebo zatížení, v podstatě byli bonifikováni za absolvovanou operaci bederní páteře. Je nutno si uvědomit, že vertebropatie jsou nejčastější příčinou invalidizace ve věkovém rozmezí 30–59 let a požadavek díky laické informovanosti, že každý

posuzovaný po operaci páteře má „nárok“ minimálně na jeden rok na plný invalidní důchod je zcela absurdní a nesmyslný. Přestože se každoročně zvyšuje počet operačních výkonů na pohybovém ústrojí, které zlepšují funkční stav, přetrvává vysoká invalidizace na postižení pohybového a nosného aparátu. Pro posuzování invalidity musíme vycházet z kompletní zdravotní dokumentace s cílem posuzovaného nepoškodit, ale ani zbytečně nenadhodnocovat jeho postižení při posuzování zdravotního stavu pro účely lékařské posudkové služby. Dalším problém je již dlouhodobě evidentní, stále diskutovaný nedostatečný počet lékařů referátů LPS s dopadem na kontrolní činnost v oblasti dočasné pracovní neschopnosti v ordinacích ošetřujících lékařů, a to zejména v problematice posuzování vertebrogenních obtíží. Samotné posouzení však zůstane vždy v kompetenci posudkového lékaře v závislosti na jeho odborných znalostech, osobních kvalitách i statečnosti se všemi důsledky pro společnost a kvalitu života posuzovaného.

Literatura 1. Kasík, J. et al. Vertebrogenní kořenové syndromy, diagnostika a léčba. Praha: Grada Publishing 2002, 224 stran, ISBN 80-247-0142-1. 2. Jedlička P., Keller O. et al. Speciální neurologie. Praha: Galen Karolinum 2005, 424 stran, ISBN 80-7262-312-5. 3. Náhlovský J. et al. Neurochirurgie. Praha: Galen Karolinum 2006, ?? stran, ISBN 80-7262-319-2. 4. Aktuality pro lékařskou posudkovou službu. Ministrstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha 2009, ISBN 978-80-7421008-2. 5. Sociální pojištění, úplné znění. Ostrava: Sagit 2009, ISBN 978-80-7208-716-7. 6. Sociální pojištění, úplné znění. Ostrava: Sagit 2010, ISBN 978-80-7208-791-4. 7. Aktuality lékařské posudkové služby. Ministerstvo práce a sociálních věcí: Praha 2008, ISBN 978-80-86878-68-3. 8. Krbec, M. Spondylolistéza – chirurgické léčení. Neurologie pro praxi, 2002, 3, č. 1. 9. Adamová, B., Voháňka, S., Bednařík, J. Lumbální spinální stenóza – klinický obraz, diagnostika, léčba. Neurologie pro praxi, 2002, 3, č. 1. 10. Kadaňka, Z., Bednařík, J., Voháňka, S. Praktická elektromyografie. IPVZ Brno 1994, ISBN 80-7013-181-0.

Adresa pro korespondenci: MUDr. Miluše Pirklová Referát LPS Příbram Hailova 133 261 01 Příbram e-mail: [email protected]

55

Diabetes mellitus a posudková problematika, některá diagnostická a posudková úskalí diabetu Krausová V. Referát LPS pro Prahu 4

SOUHRN Cílem této práce je posoudit různá postižení u diabetu, zohlednit posudkovou problematiku a upozornit na existenci některých, málo se vyskytujících nebo dosud nepoznávaných, především neuropatických komplikací diabetu, které zasahují do posudkové problematiky nejen v oblasti invalidity (se zaměřením na posudkovou problematiku také v oblasti sociálního zabezpečení) MV a příspěvku na péči o závislou osobu. Dále z pohledu nových nebo nyní zdůrazňovaných terapeutických postupů se vyjádřit k posudkové problematice (např. problém syndromu diabetické nohy a Charcotovy osteoartropatie s nutností dlouhodobého odlehčení) některých závažných diabetických komplikací. Klíčová slova: diabetes mellitus – posuzování invalidity – komplikace diabetu

SUMMARY Diabetes mellitus and medical advisory problems, some diagnostic and medical opinion problems in diabetes The objective of the work was to investigate various defects in diabetes, to consider medical opinion problems and to draw attention to occurrence of some rather rare or so far not recognized complications of diabetes, especially of neuropathology nature, which become involved in advisory problems particularly in the area of disability (in view of the advisory problems also in the area of social security) and a contribution to the case of a dependent person. Moreover, objective was also to express the author’s opinion from the standpoint of new or presently emphasized therapeutic procedures to the medical opinion problems (e.g. the problem of diabetic foot and Charcot osteoarthropathy with the need of long-term relief) of some serious diabetic complications. Key words: diabetes mellitus – disability evaluation – diabetes complications

Rev. posud. Lék., 13, 2010, č. 2, s. 56–74

Epidemiologie Diabetes mellitus byl ještě před 100 lety onemocnění poměrně řídké, při změně stylu života však došlo především ve 20. století k prudkému nárůstu onemocnění a v 21. století se dokonce hovoří o „epidemii diabetu“. Nárůst se týká sice především diabetu 2. typu, roste ale i počet diabetu 1. typu, i když pomaleji, než je tomu v prvním případě. V tomto nárůstu vedle genetických faktorů, kde je ještě mnoho nejasností, hraje roli především nepoměr mezi přísunem energie a jeho výdejem, spoluúčastní se výrazně snížená fyzická aktivita. Z různých důvodů ubývá, zvláště v dospělém věku, sportovních aktivit, graduje boom dopravy auty i na kratší vzdálenosti, vysedávání u TV a počítačů, naopak přibývá lákadel ve formě různých fast-foodů, hektičnosti doby vyhovují rychlá stravování, která většinou odporují pra-

56

vidlům správné výživy. Tyto globální podpůrné faktory vzniku diabetu především 2. typu jsou pak modifikované ještě genetickými faktory, především u diabetu 1. typu. Tyto a samozřejmě i další faktory (např. věková skladba obyvatelstva) se projevují také v rozdílném počtu onemocnění mezi jednotlivými oblastmi i na území státu nebo mezi státy Evropy a rozdíly např. mezi Evropou a Asií. Na území ČR, kde onemocnění podléhá hlášení podávanému Ústavu zdravotních informací a statistiky (ÚZIS), je zřejmý nárůst diabetiků za posledních 30 let a ze statistik vyplývá, že se počet diabetiků za posledních 20 let zdvojnásobil, přičemž vzestup se týká obou typů diabetu. Podle statistických hlášení ÚZIS v letech 1991–2005, tedy v období 15 let, které se týkalo diabetu 1. typu, kde výsledky jsou sice zatíženy řadou chyb (nepřesná diagnostika, nepoznaní diabetici LADA apod.), ale trend dokládá nárůst v celkové populaci diabetiků z 6 % na 8 %. Za uplynulých

15 let se zvýšil absolutní počet pacientů s diabetem 1. typu o 75 % ve vztahu k počtu diabetiků na začátku období (incidence diabetu 1. typu z tohoto hlášení ale nevyplývá). Také z ÚZIS jsou informace o vývoji diabetu 2. typu. Toto onemocnění se podílí 90 % na celkovém počtu diabetiků. Údaje sice hovoří o snížení relativního počtu pacientů s diabetem 2. typu z 94 % na 92 %, na němž se podílí zmíněný nárůst diabetu 1. typu v souvislosti s klasifikací diabetu 1. typu LADA, ale absolutní počet se navýšil o více než 25 % v porovnání s počtem diabetiků 2. typu na začátku období. Samozřejmě, že v souvislosti s nárůstem počtu diabetiků narůstá i počet komplikací spojených s tímto onemocněním. Diabetes se tedy stává celospolečenským problémem, který podstatně ovlivňuje morbiditu i mortalitu postižené populace, jeho vzestup má za následek (při posuzování jen dospělé populace) i stále vzrůstající náklady na péči o diabetiky a projevuje se v nemocnosti jak krátkodobé, tak i dlouhodobé a v souvislosti s dalšími orgánovými komplikacemi pak má dopad i na další náklady v oblasti sociálního zabezpečení. Diabetes se tedy stává celospolečenským problémem, který podstatně ovlivňuje morbiditu i mortalitu postižené populace.

Produkce a funkce inzulinu Podstatnou roli při vzniku diabetu hrají B buňky, Langerhansovy ostrůvky, endokrinní složka pankreatu obsahující čtyři typy buněk: A buňky-alfa, které produkují glukagon (jehož hlavní úlohou v organismu je udržování glykémie v úzkých fyziologických mezích – hyperglykemizující faktor, prevence hypoglykémie a neuroglykopénie); B buňky-beta, které produkují inzulin; D buňky-delta, které produkují somatostatin a PP buňky produkující pankreatický polypeptid. Od okolní pankreatické exokrinní tkáně pankreatu jsou Langerhansovy ostrůvky odděleny tenkým kolagenním pouzdrem. Inzulin stimuluje anabolické a blokuje katabolické pochody v metabolismu glukózy, bílkovin a tuků. V játrech vedle dalších účinků stimuluje syntézu bílkovin a brzdí proteolýzu. Ve svalech stimuluje vychytávání aminokyselin z plazmy a blokuje proteolýzu. V tukové tkáni inhibuje lipázu, a brání tak lipolýze a zároveň dvojím způsobem zvyšuje lipogenezi. Postprandiálně stimuluje inzulin odsun glukózy do cílových tkání, kde podporuje tvorbu zásobního glykogenu, lipogenezi a proteosyntézu. Důležitý je také v podmínkách nalačno, kde brzdí nadměrnou produkci glukózy v játrech a ledvinách tak, aby vyhovovala potřebám organismu, blokuje ketogenezi. Uplatňuje se také komplexně v metabolismu minerálů, s možnými důsledky na kontraktilitu hladké svaloviny cév a myokardu, neuromuskulární dráždivost či vedení vzruchu nervem. Nepochybné jsou také účinky mitogenní

a proliferační, má také účinek vazodilatační. Zdrojem glukózy jako zdroje energie je příjem potravy, protože ale příjem potravou není trvalý, je přísun glukózy k důležitým orgánům v podmínkách nalačno zajištěn její tvorbou v organismu. Vedle jater, kde zdrojem glukózy je glykogenolýza a glukoneogeneze při odbourávání svalového glykogenu a při lipolýze tukové tkáně, je tvořena glukóza také v kůře ledvin, kde je jejím zdrojem převážně jen glukoneogeneze [1].

Vyšetřovací metody používané k diagnostice diabetu v běžné praxi Normální hodnota glykémie ve venózní krvi – glykémie nalačno je menší nebo rovna 6,0 mmol/l, nověji menší než 5,5mmol/l, zvýšená glykémie nalačno je hodnota 6,1–6,9 mmol/l, DM = glykémie nalačno větší nebo rovna 7,0 mmol/l. Glykémie po zátěži (oGTT – 120. minuta po zátěži – norma je menší nebo rovna 7,8 mmol/l, porucha glukózové tolerance 7,8–11,1 mmol/l, DM = glykémie větší nebo rovna 11,1 mmol/l). Hladina glykovaného hemoglobinu se nedoporučuje pro diagnostiku diabetu, protože metody na jeho stanovení jsou nejednotné, metodika není dosud standardizována a vyšetření není běžně dostupné ve všech zemích a regionech. Má sloužit jako ukazatel terapeutické úspěšnosti a k posouzení stavu kompenzace diabetu. Stanovení produkce C peptidu pomáhá k diagnostice diabetu typu 1. typu, v krajním případě může být nulová produkce.

Klasifikace diabetu Diabetes 1. typu je diabetes, kde morfologickým podkladem je selektivní a postupný zánik B buněk Langerhansových ostrůvků, přičemž ostatní endokrinní buňky zůstanou zachovány. Není pochyb o tom, že destrukce buněk produkujících inzulin je způsobena autoimunitním procesem u geneticky predisponovaných osob. DM 1 typu má převážně non-familiární výskyt, pouze u 5–10 % jedinců s tímto onemocněním jsou sourozenci diabetických rodičů, děti diabetických rodičů či rodiče diabetických dětí. Koordinace u dvojčat je u DM 1. typu 45–70%, zatímco u diabetu 2. typu je to 100 %. To znamená, že vliv zevních faktorů je u diabetu 1. typu významně vyšší a predikce onemocnění je obtížnější. Klasické označení juvenilní DM není vhodné vzhledem k novým poznatkům o diabetu. Diabetes 1. typu se může totiž vyvíjet dlouho a nenápadně, teprve při snížení počtu B buněk na 10 % se manifestuje. Zjišťuje se tedy diabetes tohoto typu i v dospělosti a ve vyšším věku. Jde o diabetes 1. typu LADA (latentní autoimunitní diabetes dospělých) a pak bývá často

57

odlišení od diabetu 2. typu nesnadné, pomůže až stanovení autoprotilátek. Existuje však asi 10 % diabetu 1. typu, kde nebyly prokázány autoprotilátky, tento diabetes se označuje jako podtyp 1B, na rozdíl od typu 1A s přítomnými autoprotilátkami. Autoimunitní diabetes se často sdružuje s dalšími autoimunitními onemocněními, zejména štítné žlázy, s Addisonovou chorobou, s celiakií, ale také s juvenilní revmatoidní polyartritidou nebo s perniciózní anémií. Typická je manifestace v rámci autoimunitního polyendokrinního syndromu 1 typu, kde onemocnění nemá systémový, ale multiorgánový charakter; mezi nečastější příznaky patří hypoparatyreóza, Addisonova nemoc a mukokutánní kandidóza, spektrum nemoci je ale široké a první projevy postižení spadají již do věku batolete a do předškolního věku. Zatímco klasický diabetes 1. typu je polygenně podmíněné onemocnění, na jehož vzniku se asi v polovině podílí vlivy genetické a v druhé polovině vlivy zevního prostředí, u tohoto postižení a pak ještě u syndromu IPEX (imunitní polyendokrinopatie vázaná na X chromozom, kde výsledkem je fatální lymfoproliferativní onemocnění s širokou škálou klinických projevů a kde již in utero probíhá destrukce B buněk), kde jde o postižení jednoho genu. Jsou to ale naštěstí postižení velmi vzácná [1]. Diabetes mellitus 2. typu je onemocnění, které je podmíněno nerovnováhou mezi sekrecí a účinkem inzulinu v metabolismu glukózy. Není jasné, která odchylka je primární, zda porucha sekrece inzulinu nebo inzulinová rezistence, ale vzájemně se potencují a v době klinické manifestace jsou přítomny obě komponenty. Inzulinová rezistence zvyšuje nároky na sekreci inzulinu a vede ke kompenzatornímu hyperinzulinismu, který je výrazem snahy překonat inzulinovou rezistenci. Tou se rozumí porucha účinku inzulinu v cílové tkáni. Normální koncentrace volného plazmatického inzulinu vyvolává sníženou metabolickou odpověď. Porucha glukózové homeostázy či diabetes mellitus 2. typu se projeví teprve při neschopnosti B buněk se s vyššími nároky na sekreci inzulinu vyrovnat. Na vzniku choroby se podílí řada zevních faktorů, velmi často je součástí diabetu tohoto typu obezita při malé fyzické aktivitě, spolupodílí se vliv dlouhodobého stresu, nevhodné složení potravy, nadměrný přísun kalorií, kouření. I když nevhodný životní styl a přejídání jsou zřejmě hlavními rizikovými a spouštěcími faktory, genetické pozadí hraje v patogenezi diabetu 2. typu svou nemalou roli. Riziko vzniku u potomka jednoho diabetického rodiče je asi 3,5krát vyšší oproti běžné populaci a u potomka obou rodičů s diabetem 2. typu je dokonce 6,1krát vyšší. Agregace diabetu v těchto rodinách ale nemusí být sama o sobě dostatečným důkazem pro genetickou komponentu, protože v rodinách je sdíleno i prostředí a zvyky. Je to onemocnění komplexní, multifaktoriální. Probíhá genetický výzkum, zatím lze genotypicky a klinicky

58

vyčlenit pouze dvě relativně samostatné skupiny podskupiny DM 2. typu: formy MODY a MIDD. Výzkum dále probíhá, nicméně byla prokázána silná asociace některých kandidátních genů s DM 2. typu, metabolickým syndromem, obezitou, inzulinovou rezistencí a sekrecí, což je dobrým příslibem pro výzkum do budoucna [1]. Ostatní specifické druhy diabetu – genetické defekty funkce B-buněk (typ MODY diabetu), genetické defekty účinku inzulinu, onemocnění exokrinního pankreatu, endokrinopatie, chemikáliemi indukovaný diabetes, infekce, neobvyklé formy imunologicky podmíněného diabetu, genetické formy občas provázené diabetem. Léčebné metody u diabetu 1. nebo 2. typu se liší zásadně v tom, že u diabetu 1. typu, pokud nejde o LADA, kde proces probíhá pomalu a postupně, dochází ke klinickým projevům a kde se může také úspěšně začínat PAD, a teprve postupně se přechází na inzulin, se většinou již na začátku musí aplikovat inzulin. U diabetu 2. typu se může u nekomplikovaných případů začínat dietou. Pokud je diabetes, nebo ještě spíše porucha glycidové tolerance, zachycena u rizikových pacientů včas a pacient je schopen striktně dodržovat režimová opatření, lze oddálit manifestaci diabetu a také jeho komplikace. V dalším vývoji při nepříznivém stavu nebo při záchytu rozvinutého onemocnění, eventuálně i s komplikacemi, je již nutno nasadit perorální antidiabetika, jsou možné i kombinace a při nedostatečné kompenzaci na PAD se i zde přechází k inzulinoterapii, někdy i v kombinaci s PAD. Popisovat jednotlivá antidiabetika a typy inzulinů není předmětem této práce, přesto však je pro úplnost nutno uvést alespoň jejich přehled. Perorální antidiabetika se dají podle mechanismu účinku rozdělit na preparáty stimulující sekreci inzulinu (inzulinová sekretagoga), skupinu ovlivňující působení inzulinu (včetně inzulinových senzitizérů) a skupinu s kombinovaným nebo jiným účinkem. Zavedení nových látek zcela změnilo původní rozlišení na deriváty sulfonylurey a biguanidy, i když i nyní obě tyto skupiny tvoří základ terapie diabetu 2. typu. Celkově platí, že PAD se mohou podávat pacientům se zachovanou vlastní sekrecí inzulinu, tedy u těch pacientů, kde není sklon ke ketoacidóze. Ze sulfonylureových antidiabetik se v současné době používá Glurenorm, Minidiab, z novějších Amaryl a Diaprel MR s řízeným uvolňováním účinné látky. Z biguanidů je nejvíce frekventován Metformin, který nezvyšuje sekreci inzulinu ale zvyšuje účinek inzulinu v játrech a ve svalech. Kombinované preparáty jsou např. Glibomet, Glucovance, Metaglip. Zatímco deriváty sulfonylurey jsou účinnější u neobézních pacientů se zachovalou sekrecí inzulinu, metformin je účinnější u obézních diabetiků s výraznou inzulinovou rezistencí. Další moderní lékovou skupinou jsou inzulinové senzitizéry – glitazony.

Jsou určeny pro kombinovanou léčbu u diabetiků 2. typu s vyjádřenou inzulinovou rezistencí. Indikovány jsou jednak v kombinaci s deriváty sulfonylurey, kde nelze použít Metformin pro jeho nesnášenlivost, jednak v kombinaci s Metforminem, kde monoterapie tímto preparátem nedosáhla požadované kompenzace diabetu. Nejzávažnějším vedlejším účinkem je u těchto preparátů retence tekutin a srdeční selhání u predisponovaných osob. Nelze je tedy předepisovat u pacientů s již existující srdeční insuficiencí. Velmi důležitá je v léčbě diabetu znalost lékových interakcí, hypoglykemizující účinek navozují např. větší dávky salicylátů, Allopurinol a betablokátory, navíc časné projevy hypoglykémie bývají často skryty. Naopak současné užívání léků, které inhibují účinek nebo sekreci inzulinu, může vést k hyperglykémii (např. medikace kortikoidy, estrogeny, kličková nebo thiazidová diuretika, ale také chronický abúzus alkoholu nebo užívání barbiturátů vedou také ke zvýšené glykémii. Do další skupiny lékové patří glinidy – rapaglinid a rapeglinid s velmi krátkým a rychle nastupujícím účinkem. Nevyvolávají protrahované hyperinzulinémie jako deriváty sulfonyurey a nevedou k hypoglykémiím ani při vynechání jídla. Inhibitory resorpce živin z trávicího ústrojí se u nás požívají málo. Do inzulinových sekretagog patří také inkretiny, které se zavádějí v poslední době do terapie diabetu 2. typu. Jde o peptidy uvolňované z trávicího ústrojí v odpovědi na příjem živin, které zvyšují sekreci z inzulinu z B buněk. Proto se uplatňují při stimulaci uvolnění inzulinu po zvýšení postprandiální glykémie. Působí protektivně na Langerhansovy ostrůvky, mají inzulinotropní efekt a snižují apoptózu B buněk. Inzulinoterapie se nasazuje při nedostatečné kompenzaci diabetu 2. typu a u diabetu 1. typu většinou již od začátku. U diabetiků 1. typu i nestabilizovaných diabetiků 2. typu se používá často intenzifikovaná inzulinoterapie, kdy se aplikují 3 i více denních dávek inzulinu. Tato terapie představuje podávání inzulinu způsobem, který napodobuje fyziologickou sekreci inzulinu. U nemocných diabetem 1. typu je to jediný způsob, jak dosáhnout trvalé dobré kompenzace. Kontinuální subkutánní infuze inzulinu inzulinovou pumpou je relativně nejdokonalejší formou intenzifikované inzulinoterapie. Pumpou se trvale podávají mikrodávky ultrakrátce nebo krátce působícího inzulinu podle algoritmu, jímž se napodobuje bazální a prandiální sekrece inzulinu. S touto moderní léčbou se započalo v IKEMU až v průběhu 80. let a nyní je u nás takto léčených asi 6 000 diabetiků, což je asi 5 % z pacientů léčených inzulinem. Inzuliny používané k léčbě se dělí na inzuliny zvířecí (hovězí a vepřové jsou sice zatím u nás ještě registrovány, ale prakticky se již neužívají, hovězí byly staženy již dříve kvůli výskytu spongiformní encefalopatie), humánní a analoga inzulinu. Podle délky působení se dělí na ultrakrátce pů-

sobící inzuliny (lispro, aspart, glulisin), které se používají k náhradě prandiální potřeby inzulinu, eventuálně ke korekci hyperglykémie a je možno je podávat během jídla nebo po jídle, je zde možnost přizpůsobit dávku inzulinu množství jídla a za předpokladu, že je správným způsobem hrazena bazální potřeba inzulinu, zlepšují tyto inzuliny významně kvalitu života diabetika. Dále se používají inzuliny krátce, středně dlouze a dlouze působící. Taktika léčby může být různá u různých pacientů, inzuliny se kombinují, bazální potřeba inzulinu se většinou navozuje dlouze působícím inzulinem nebo kombinací středně dlouze působících inzulinů, prandiální nároky pak spíše krátce působícím inzulinem. Ultrakrátké inzuliny se používají do inzulinové pumpy. Upouští se také od dříve běžných aplikací stříkačkou, přechází se na pohodlnější a bezpečnější aplikaci injekčním perem, existuje také inhalační aplikace inzulinu. Transplantace ledviny a nejnověji transplantace pankreatu a ledviny najednou je absolutní špičkou v léčbě diabetu a ledvinového selhání při diabetické nefropatii. Provádějí se v IKEMu, počet transplantací ledviny a pankreatu činil do února 2009 celkem 320. Je možné posoudit již dlouhodobé přežívání pacientů, které činí po 10 letech 83 % u transplantace štěpů ledvin a pankreatu. Je to optimální způsob léčby, jde většinou o kadaverózní dárce po mozkové smrti. Lepší je ale postup, kdy v první fázi je provedena transplantace ledviny od příbuzného dárce, a teprve v druhé fázi navazuje transplantace pankreatu od kadaverózního dárce. Kvalita života se zde téměř vyrovná kvalitě života zdravého jedince, pokud nejsou další orgánové komplikace, je však třeba trvalé medikace s imunosupresí, což pro pacienta určitá rizika přináší.

Metabolické komplikace dekompenzovaného diabetu Diabetická ketoacidóza je akutní metabolickou komplikací diabetu 1. typu, vyvolanou nedostatkem inzulinu (obvykle spíše relativním než absolutním) a zvýšenou produkcí kontraregulačních hormonů. Kombinace deficitu inzulinu a zvýšení kontraregulačních enzymů vede u diabetické ketoacidózy k nadměrnému uvolnění volných mastných kyselin z tukové tkáně do cirkulace (lipolýza) a k přeměně na ketolátky v jaterních buňkách. Také u diabetiků 2. typu může nízká koncentrace inzulinu, spolu s výrazným vzestupem katabolických hormonů, být příčinou rozvoje diabetické ketoacidózy [Linfoot et al.]. V biochemickém obraze jsou přítomny základní znaky – hyperketonémie, metabolická acidóza – pH arteriální krve je větší než 7,30, hydrogenuhličitan v séru je větší než 18 mmol/l, glykémie je vyšší než 16,6 mmol/l, asi v 10 % je porucha vědomí. Letalita

59

se uvádí většinou mezi 5–10 %, horší průběh mají diabetici s dalším onemocněním (ICHS, sepse). Diabetická ketoacidóza je nejčastější samostatnou příčinou smrti u diabetiků mladších 40 let [1]. Hyperosmolární hyperglykemický neketotický stav – zejména u starších diabetiků 2. typu s periferní inzulinovou rezistencí. Svalové buňky jsou schopné přijímat a dále zpracovávat glukózu z krve pomocí transportérů závislých na inzulinu. U diabetiků s inzulinovou rezistencí je tento transport omezený. Za určitých okolností (např. při infekci) se hyperglykémie vystupňuje, přetrvává a vede postupně k dehydrataci, k vzestupu osmolarity plazmy, bez přítomnosti ketoacidózy. Biochemicky je přítomna hyperglykémie často vyšší než 50 mmol/l s vysokou osmolaritou plazmy (obvykle vysoko nad 320 mmol/kg) a je normální nebo jen lehce snížená koncentrace hydrogenuhličitanu v plazmě. Pravidelně bývá prerenální hyperazotémie. Hyperglykemický neketotický stav se vyskytuje více u mužů nad 60 let, kteří trpí dalšími závažnými chorobami. Letalita je stále vysoká, pohybuje se mezi 5–30 % [1]. Laktátová acidóza je metabolická acidóza, která vzniká při zvýšené tvorbě laktátu nebo při jeho snížené utilizaci. Normální koncentrace laktátu jsou mezi 0,4–1,2 mmol/l [Foester et. al.,1978], zvýšená koncentrace nad 5 mmol/l je výrazem porušené rovnováhy mezi jeho tvorbou a využitím, bez ohledu na příčinu poruchy této rovnováhy. Laktátová acidóza se rozděluje na typ A – anaerobní a typ B – aerobní [Krentz, Nattras, 1997], diabetiky mohou postihnout obě formy, podobně jako nediabetiky. Špatně kompenzovaný diabetes podmiňuje imunodeficientní stav a může se u něj rozvinout sepse, která je často spojena se vzestupem laktátu v plazmě. Příčinou aerobní formy laktátové acidózy může být i sám diabetes, protože metabolismus laktátu je u diabetu abnormální. U diabetiků se však hlavně vyskytuje laktátová acidóza, která je nežádoucím účinkem při léčbě biguanidy, často ve spojení se špatnou funkcí myokardu (tkáňová hypoxie). Laktátová acidóza v souvislosti s Metforminem se vyskytuje jen ve spojení s rizikovými faktory. Vedle stavů spojených s hypoxií je to také renální insuficience a závažné poškození jater. Diagnózu potvrzuje nález pH krve pod 7,2 a zvýšená koncentrace laktátu nad 5 mmol/l. Glykémie nemusí být výrazně změněna. Rozvíjející se laktátová acidóza se manifestuje dušností, včetně prohloubeného Kussmaulova dýchání, nespecifickými bolestmi břicha, zvracením. Letalita je stále vysoká – přes 60 % a ve starším věku končí tato komplikace prakticky vždy letálně. Prevencí vzniku laktátové acidózy u diabetika je dobrá kompenzace metabolické poruchy a zabránění hypoxii. Druhou podmínkou je správná indikace léčby Metforminem. Při respektování kontraindikací je Metformin bezpečný lék, je absolutně kontraindikován při koncentraci plazmatického kreatininu nad 150

60

μmmol/l. I při vyšetření RTG kontrastními látkami se renální funkce přechodně zhoršují, a proto se doporučuje i při normálních renálních funkcích léčbu Metforminem 48 hodin před tímto vyšetřením přerušit. Jednoznačnou kontraindikací je také městnavé srdeční selhání ve stadiu srdečního selhávání, klasifikační stupeň NYHA III. a IV. Metformin je kontraindikován i u dalších stavů s jasnou hypoxémií, dehydratací nebo závažnou infekcí, provázených akutní nebo chronickou acidózou, nedoporučuje se ani u velkých operací, při celkové anestezii u diabetiků s autonomní neuropatií (riziko hypotenze), u ICHDK (anerobní metabolismus s tvorbou laktátu), u poruchy jater (porucha metabolismu laktátu) a u kardiorespiračního selhání s hypoxií [1].

Orgánové diabetické komplikace Jsou následkem řetězce biochemických reakcí v rámci opakované, déletrvající hyperglykémie. Tyto složité pochody vedou v iniciální fázi k aktivaci endotelové buňky. Endotelová dysfunkce (její přítomnost lze odhalit pomocí specifických markerů) signalizuje, že cévní stěna je ohrožena vývojem patologických změn. Cílem při prevenci těchto změn je maximální kompenzace diabetu, což znamená přiblížit se co nejvíce fyziologickému stavu normoglykémie s ohledem na daného konkrétního jedince a zamezit vzniku nebo zpomalit rozvoj diabetických komplikací. Diabetická nefropatie je chronické progredující onemocnění ledvin charakterizované proteinurií, hypertenzí a postupným poklesem renálních funkcí. Proteinurie je dominujícím znakem diabetické nefropatie a je také indikátorem kardiovaskulárního postižení (je jedním z důsledků generalizovaného postižení malých a velkých tepen). Morfologicky jde o diabetickou mikronagiopatii postihující ledviny. V širším slova smyslu jde i o další postižení ledvin, která se při opakovaných uroinfekcích a přidružené hypertenzi často u diabetiků vyskytují, jako je intersticiální nefropatie, nekróza ledvinných papil nebo vaskulární nefroskleróza při hypertenzi. U diabetu 1. typu je prevalence diabetické nefropatie kolem 20 % a dalších asi 25 % pacientů má trvalou mikroalbuminurii. U diabetu 2. typu neexistují spolehlivá epidemiologická data, údaje o trvalé proteinurii kolísají mezi 3–16 %. Rozdíl v prevalenci zde může spočívat v tom, že starší diabetici 2. typu zemřou dříve na jiné komplikace, než se může diabetická nefropatie rozvinout. Incidence dosahuje vrcholu po 15 letech trvání diabetu, po 35 letech trvání je již vznik nefropatie výjimečný. Vedle metabolických vlivů a vlivu špatné kompenzace diabetu s hyperglykémií se zde uplatňují i jiné příčiny – hemodynamické a genetické. Byl prokázán větší průtok krve glomeruly při snížení renální vaskulární rezistence, se vze-

stupem transkapilárního glomerulárního tlaku. Je věnována pozornost hlavně systému renin-angiotenzin, bylo zjištěno, že inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu normalizují intraglomerulární tlak a redukují permeabilitu glomerulárních kapilár, a zpomalují tak vývoj diabetické nefropatie. Role genetických faktorů se opírá o souvislost nemoci s hypertenzí. Aktivita natrium-lithium kontratransportu, která je geneticky determinována a která je znakem esenciální hypertenze, je u nemocných s 1. typem DM s nefropatií zvýšená, na rozdíl od pacientů s normoalbuminurií [8]. Rodiče postižených diabetiků mají významně častěji hypertenzi a kardiovaskulární choroby, než tomu je u pacientů bez nefropatie. Průběh diabetické nefropatie může být záludný v tom, že často až do stadia renální insuficience může být bez subjektivních příznaků. O to větší má význam aktivní úloha lékaře v soustavném sledování moče a krevního tlaku. Incipientní diabetická nefropatie – první stadium, kdy lze onemocnění neinvazivním způsobem prokázat, je charakterizované opakovaným zjištěním mikroalbuminurie. Ta může být sice reverzibilní, představuje však významný predikční signál. Při trvalém zvýšení signalizuje trvalé postižení ledvin a současně i větší riziko kardiovaskulárních komplikací. Doba trvání diabetu je u tohoto postižení nejčastěji mezi 5–10 lety. Hodnota normoalbuminurie je méně než 30 mg/24 hodin, u incipientní mikroalbuminurie hodnoty stoupají na 30–300 mg/24 hod, u manifestní proteinurie jsou hodnoty větší než 300 mg/24 hod. Manifestní nefropatie je trvalé a postupně progredující postižení ledvin; je již vždy přítomna hypertenze. Protože jsou ale současně časté i projevy neuropatie, může se také vyskytovat ortostatická hypotenze. Většinou je přítomna již i diabetická retinopatie, která je ve většině případů proliferativní. Motorická a zvláště senzorická diabetická neuropatie v tomto stadiu doplňuje obraz diabetické „triopatie“. Stadium renální insuficience je charakterizováno poklesem glomerulární filtrace pod dolní hranici normy. Clearance endogenního kreatininu se v běžné praxi při kontrolách nepoužívá pro požadavek přesného sběru moče, což se vždy nedaří a výsledky jsou pak zkreslené. Proto se pro orientaci používá hodnota koncentrace plazmatického kreatininu. Významná je renální insuficience s hodnotou kreatininu u žen 115 mikromol/l a u mužů 124 mikromol/l. Kreatinin v plazmě začíná stoupat až při omezení glomerulární filtrace na 50–70 %. Ještě při poklesu glomerulární filtrace na desetinu normy mohou mít pacienti vyrovnanou vodní a minerálovou bilanci. Selhání ledvin je stav, kdy je funkce ledvin tak snížená, že ledviny nejsou schopny udržet normální složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek života. Dochází k retenci tekutin, k hypervolémii, často s dušností až s otokem plic, je oligurie

a hypalbuminémie, která otoky podporuje, progreduje ICHS, bývá třecí šelest při suché pleuritidě, která je častou komplikací. GIT příznaky – nechutenství, zvracení, průjmy, jako příznak uremické gastroenteritidy – vedou k poruše výživy a k vystupňování katabolismu, což značně problematizuje možnost korigovat hyperglykémii. Zvyšuje se krvácivost při poruše agregace destiček, je anémie indikovaná k transfuzím, pestré jsou projevy uremické encefalopatie a svědčí již o pozdním zahájení adekvátní léčby. U diabetiků 2. typu má průběh své zvláštnosti, většinou se diabetes zjišťuje současně s určitým stupněm poškození funkce ledvin nebo jako komplikace probíhajícího kardiovaskulárního onemocnění, nebývá řídkým jevem, že teprve při hospitalizaci pacienta se selháváním srdce se odhalí uremický syndrom. Diabetická retinopatie – postižení očí patří mezi nejzávažnější a poměrně časté komplikace diabetu. Retinopatie se u DM 1. typu objeví do 2 let po záchytu asi u 2–7 % nemocných. Po 10 letech je to ale již 50 % nemocných a po 20 letech 75 % i více. Přitom u více než 25 % nemocných se projeví retinopatie v nejzávažnější proliferativní formě. Jedná-li se o DM 2. typu, jsou změny na sítnici patrné druhý rok po záchytu již u 20 % diabetiků. Po 10–12 letech je incidence DR u obou typů diabetu stejná. Nepochybným etiopatogenetickým faktorem je hyperglykémie. Dochází především k postižení endoteliálních buněk sítnice, a to především pericytů v sítnicových kapilárách, dochází ale také k primárním změnám buněk ganglionární a nukleární vrstvy sítnice při zhroucení hematookulární bariéry. Jde o složitý děj, výsledkem jsou kapilární okluze a cévní dilatace s tvorbou mikroaneurysmat, což je spojeno s prosáknutím a s formací novotvořených cév, jde tedy o vlastní proliferaci. Dochází ke zhoršení průtoku krve sítnicí, především ve střední periferii, takže vznikají hypoxická, neperfundovaná ložiska. Nejzávažnější abnormitou je ale novotvoření cév. Neproliferativní diabetická retinopatie může být počínající, středně pokročilá a pokročilá, u středně pokročilé a počínající DR se tvoří mikroaneurysmata (jsou prvním nálezem a mohou se objevovat a zase mizet). Pokročilá neproliferativní retinopatie tvoří vakovité měkké exudáty (vznikají okluzí a jde o drobné infarkty s prosáknutím v okolí, v místě jejich výskytu jde o reziduální atrofii nervové pleteně a gangliových buněk), dále je přítomno řetízkovatění žil, které je doprovodným příznakem měkkých exsudátů (zde dochází k zúžení i dilataci venózních segmentů), přítomny jsou intraretinální mikrovaskulární abnormity – IRMA. U tohoto průvodního znaku jsou postiženy spojky mezi arteriolami a venulami, které jsou dilatované, vinuté, teleangiektatické a objevují se jako jemně plněné cévy v neperfundovaných oblastech. Stejně jako venózní abnormity jsou i změny IRMA zá-

61

važným rizikovým faktorem přechodu do proliferativní diabetické nefropatie. Proleferativní diabetická retinopatie – charakteristická je především neovaskularizace, kdy novotvořené cévy vycházejí ze sítnice nebo papily zrakového nervu. Cévy jsou funkčně méněcenné, dochází k extravazálnímu prosakování. Proliferují po povrchu sítnice nebo do sklivcového tělesa a mohou být provázeny fibrózní reakcí. Dochází ke krvácení a trakčnímu odchlípení sítnice s častým vznikem hemoftalmu. Degenerace zadních částí sklivce vede k odchlípení sítnice i v periferních partiích a končí trakční amocí. Proliferace z oblasti papily zrakového nervu vede k tangenciálnímu tahu, což vede k trakci makuly směrem k disku, odchlípení sítnice progreduje, může být periferní nebo makulární, které je horší. V konečných fázích dochází k fibrotizaci cév a k involuci se slepotou. Všechny diabetické retinopatie, s výjimkou počínající, mohou být komplikovány makulárním edémem, což vede k rychlému zhoršení vizu. Makulární edém může být fokální nebo difuzní a cystoidní, který doprovází edém difuzní. Dochází k němu vlivem narušení propustnosti a prosakováním sérových lipoproteinů a dalších substancí. Fokální makulární edém vzniká prosakováním v okolí mikronaeurysmat [1]. Terapie DR spočívá jednak v prevenci vzniku kompenzací diabetu a ve včasném léčení. Nejčastěji se používá laser terapie (panretinální fotokoagulace) a kryoterapie, která se dnes používá již méně. Farmakoterapie prokazatelný vliv na léčení nemá.

Diabetická neuropatie Diabetická polyneuropatie je definována jako difuzní zánětlivé poškození funkce a struktury periferních nervů motorických, senzitivních, vegetativních. Nejvýznamnějším patogenetickým činitelem při vzniku diabetické neuropatie je nepochybně dlouhodobá hyperglykémie. Vaskulární teorie zdůrazňují poškození vasa nervorum s následnou ischémií nervu. Existuje také autoimunní teorie. V postižených nervech dochází k segmentární demyelinizaci a k axonální degeneraci. Neurofyziologickým důsledkem těchto změn je zpomalení vodivosti vzruchu a snížení jeho amplitudy v motorických i senzorických nervech. Diabetická neuropatie je asi častá, ale scházejí přesná epidemiologická data, vzhledem k různorodosti klinických projevů. Za přijatelné lze pokládat údaje o prevalenci 7,5 % v době diagnózy diabetu a 50 % po 25 letech trvání choroby. Při pozdějším rozpoznávání diabetu 2. typu je při jeho diagnóze polyneuropatie častější – kolem 14 % než při diagnóze diabetu 1. typu – asi 1 %. Podle topografie se potom rozlišuje několik typů polyneuropatie [1].

62

Symetrické neuropatie – distální senzitivně motorická, proximální motorická, diabetická neuropatická kachexie (akutní bolestivá neuropatie), autonomní neuropatie. Distální senzitivně motorická neuropatie se projevuje různými pocity chvění, pálení, mravenčení, nebo i bolestí, častěji v nohou než v rukou, které se vyskytují většinou vleže a v noci. Hyperestezie jsou někdy tak intenzivní, že i kontakt s lůžkovinou je nepříjemný. Poruchy citlivosti jsou lokalizovány distálně a mají ponožkovitou či rukavicovou distribuci. Jindy vedou k syndromu neklidných nohou. Pacient se při těžké poruše čití může spálit a nic necítí. Motorické postižení je v pokročilejších případech vždy přítomné. Objevují se křeče, chabé parézy, trofické kožní změny z poruchy vegetativní inervace. Při klinickém vyšetření je porucha vibračního čití ladičkou a často i nepřítomnost či porucha šlachových reflexů na kolenou a kotnících. Akutní bolestivá neuropatie je variantou proximální motorické neuropatie. Náhle se objeví prudká bolest stehen, lýtek a nohou, opět nejčastěji v noci. Postiženého vyčerpává utrpením a nespavostí, takže stav může vést i k depresím a hubnutí. Dochází k slabosti a ochabnutí svalů, žíly na nohou jsou rozšířené, zřejmě v důsledku A-V zkratů. Je zde tedy i podíl autonomní neuropatie. Tento syndrom vzniká při náhlé dekompenzaci diabetu a často reaguje na metabolickou úpravu [1]. Autonomní neuropatie je chronickou sekundární komplikací obou typů diabetu. Dominují projevy v určitém orgánovém systému, kombinují se, lze prokázat difuznější postižení vegetativního nervstva. Závažnost postižení může kolísat od lehkých projevů až po těžké invalidizující stavy. Autonomní neuropatie je považována za samostatný, prognosticky negativní faktor. Nejdříve jsou nalézány odchylky v oblasti vagové inervace, ale i sympatická část nervstva může být postižena také poměrně často. Nejčastější projevy autonomní neuropatie jsou v oblasti kardiovaskulárního ústrojí, s poruchami srdeční frekvence (bývá vyšší klidová tepová frekvence). V pozdějších fázích dochází s poruchou sympatiku k úplné ztrátě nervové regulace srdeční frekvence. Rozvíjí se také ortostatická hypotenze, kdy při vztyku poklesne systolický tlak o více než 30 mm Hg. V některých studiích je prokazována souvislost mezi přítomností autonomní neuropatie v kardiovaskulární oblasti a případy náhlých úmrtí u diabetiků. V oblasti trávicího traktu se může vegetativní neuropatie projevovat prakticky v celém rozsahu, klinicky nejzávažnější jsou poruchy evakuace žaludku (gastroparesis diabeticorum) a recidivující diabetické průjmy. Gastroparesis diabeticorum se projevuje nauzeou, pocity plnosti v krajině žaludku a zvracením, v krajním případě může stav končit až žaludeční atonií. Recidivující diabetické průjmy, které bývají často v nočních hodinách, mohou nemocného

invalidizovat. Stolice jsou vodnaté a při současných poruchách tonu análního sfinkteru dochází ke vzniku inkontinence. Opačným extrémem bývá u déletrvajícího diabetu úporná zácpa, připisovaná také vegetativní neuropatii. Na podkladě vagové neuropatie dochází k poruchám motility jícnu, průchod sousta je zpomalen, objevuje se gastroezofageální reflux. Klinickým problémem může být moniliáza jícnu, potencovaná dysfagií a vyžadující energickou antimykotickou léčbu. V souladu s porušenou inervací je vyprazdňování žlučníku zpomaleno, žlučník bývá větší a při většinou zvýšeném plazmatickém cholesterolu je zde častý výskyt žlučových kamenů. Steatóza jater je pravidelnou komponentou u špatně kompenzovaných diabetiků 2. typu. Pankreas je atrofický u diabetu 1. typu při chybění trofického vlivu inzulinu, někdy je nutná i substituce pankreatickými enzymy. Na kůži vznikají některé specifické i méně specifické projevy. Patří sem necrobiosis lipoidica diabeticorum (jde o obliterující endarteritidu), kde změny jsou nejčastěji lokalizované na bércích a ulcerované léze se hojí i několik měsíců. Časté jsou mykózy. Při bullosis diabeticorum náhle vznikají různě velké, nezánětlivé buly, nejvíce na DK, které se hojí jizvou v průběhu několika týdnů a vyžadují komplexní léčení. Posudkově nevýznamné je granuloma anulare a diabetická dermopatie –„ztluštění kůže“ na krku, zádech, trupu apod. V oblasti urogenitálního systému se diabetická porucha projevuje nejčastěji jako neurogenní močový měchýř. Porucha senzitivní aferentace vede ke ztrátě pocitu plnosti močového měchýře a ke vzniku někdy až extrémního rezidua, což je další faktor, který disponuje diabetika pro vznik močových infekcí. Po 15–20 letech trvání choroby se objevují více či méně vyjádřené poruchy erekce, což může přispívat k rozvoji depresivní symptomatologie. Bývá také anhidróza DK, zvýšené pocení na hlavě a v horní části trupu. Autonomní neuropatie je spojována se sníženým vnímáním vznikající hypoglykémie a s poruchami v sekreci kontraregulačních hormonů v reakci na hypoglykémii. Fokální a multifokální neuropatie bývají někdy neurologem diagnostikovány jako první projevy u diabetu 2. typu a je třeba na tato postižení myslet v souvislosti s diabetem. Mohou se vyskytovat také jako samostatné jednotky, bez souvislosti s diabetem. U asymetrické proximální motorické neuropatie (synonyma jsou femorální neuropatie, proximální amyotrofie, pelvifemorální amyotrofický syndrom, diabetická amyotrofie), dominuje slabost a atrofie proximálního svalstva dolních končetin – pletence pánevního a stehen. Časté jsou myalgie, fascikulace a pozitivní pyramidové iritační jevy. Nemocný postupně přestává chodit nebo chodí jen o berlích. Mononeuropatie je charakterizována náhlým vznikem bolestí a poruchou v senzitivně motorické distribuci jednoho nervu. Soudí se, že většina mo-

noneuropatií je výsledkem ischemického postižení nervu. Toto postižení je nejen bolestivé, s poruchami citlivosti, ale vyskytují se i známky obrn v příslušném postiženém nervu, což bývá nejčastěji n. medianus, n. ulnaris, n. peroneus, n. radialis nebo n. femoralis. Radikulopatie je méně časté postižení nervového kořene. Výskyt je častější po 50. roku věku, nejčastěji je postižen kořen L5/S1. Bolest je hlavně v noci, vyskytují se i poruchy citlivosti v příslušném dermatomu. Velmi často je toto postižení přičítáno degenerativnímu postižení páteře s kompresí nervu. Úžinové neuropatie (kompresní neuropatie) s dominujícím postižením n. medianus v oblasti karpálního tunelu. Oproti nediabetickým pacientům je postižení 2,5krát častější a více se vyskytuje u žen. Častý je pocit otoku v dlaních a prstech a pocit ztuhnutí prstů. Později se objevují trofické změny v oblasti thenaru, největší poškození je v oblasti m. oponens pollicis. Jsou zde i parestezie a dysestezie, často je indikována chirurgická intervence. Kraniální neuropatie se vyskytuje častěji u diabetu 2. typu. Je třeba pamatovat na to, že diplopie, divergentní strabismus a ptóza víčka (n. oculomotorius), diplopie při pohledu dolů (n. trochlearis), diplopie a divergentní strabismus (n. abducens), neuralgie trojklaného nervu nebo periferní paréza lícního nervu mohou být diabetického původu [1]. Přesvědčivě účinná léčba diabetické neuropatie neexistuje. Samozřejmou první nutností je těsná metabolická kompenzace. V klinické praxi se používá antioxidačně působící kyselina thioktová a gamalinolenová kyselina, která je součástí oleje z pupalky, kde byl v kontrolovaných studiích pozitivní efekt prokázán. V symptomatické léčbě byl prokázán dobrý efekt při kombinaci tramadolu a antkonvulziva gabapentinu. Standardně se léčba zahajuje tricyklickými antidepresivy, kde ale dochází k nežádoucím vedlejším účinkům se sklonem k arytmii a ortostatické hypotenzi. Diabetická makroangiopatie je souhrnné označení pro aterosklerotické projevy na velkých tepnách diabetiků. Na rozdíl od mikroangiopatie není podmínkou vzniku makroangiopatie klinická manifestace diabetu. Ateroskleróza u diabetiků se vyznačuje některými charakteristickými rysy. Vyskytuje se u diabetiků 2–4krát častěji, ženy jsou postiženy stejně jako muži, makroangiopatie vzniká v mladším věku a rychleji progreduje, postižení je difuznější a týká se i menších cév. V etiopatogenezi se patrně uplatňuje kumulace rizik způsobená inzulinovou rezistencí u diabetiků 2. typu s hyperinzulinémií, uplatňuje se přítomnost hypertenze, dyslipidémie, nahromadění tuku viscerálního typu, poruchy fibrinolýzy a přetrvávání hyperglykémie. Mezi nejčastější klinické projevy makroangiopatie patří ischemická choroba srdce (ICHS), ischemická choroba dolních končetin (ICH DK), ischemická choroba centrálního nervového

63

systému (ICH CNS). ICH DK se u diabetiků často kombinuje s mikroangiopatií a bývá již rozvinutý syndrom „diabetické nohy“ v určitém stupni. Při kombinaci různých příčin může stav vyústit v diabetickou gangrénu, která nejčastěji postihuje nohu nebo její části pod kotníkem (amputace prstů nebo amputace až po MTP skloubení v různém rozsahu), méně často pak jde o amputace vyšší, v menším procentu případů je indikována z vitální indikace vysoká stehenní amputace. Prognóza po amputacích u diabetiků je velmi nepříznivá, dochází postupně k dalším amputacím, snahou je zachovat co největší část končetiny bez ohrožení života diabetika. ICHS (ischemická choroba srdeční) je rozsáhlá kapitola s další problematikou, je posudkově jiné téma, u diabetiků jsou ale kardiovaskulární choroby příčinou úmrtí 3/4 nemocných a mortalita na ICHS je 2–3krát větší než u nediabetiků. U diabetiček je toto riziko ještě větší. Angiografické nálezy ukazují, že léze na věnčitých tepnách jsou u diabetiků více difuzní a počet revaskularizačních výkonů, které je třeba provést u diabetiků, je vyšší. Diabetici mají 2–3krát vyšší riziko vzniku srdeční slabosti a 3–4krát vyšší riziko infarktu myokardu a při infarktu mají 2krát vyšší mortalitu. Pětiletá mortalita diabetiků je po propuštění z nemocnice téměř 2krát vyšší než u ostatních nemocných. ICH CNS (ischemická choroba centrálního nervového systému) zahrnuje mozkové infarkty i mozkové hemoragie. Incidence ICH CNS je u diabetiků, mužů i žen, 3–5krát vyšší než u nediabetiků, nepříznivý je vliv diabetu na prognózu i na recidivu atak [1]. Velký význam mají TIA, které jsou u diabetiků také časté, jde o tranzitorní přechodné neurologické symptomy, které se upravují do 24 hod., pokud není ale zavedeno adekvátní léčení, jsou téměř vždy předzvěstí budoucí mozkové cévní příhody. Většinou jde o stenózu karotidy, může jít ale také o drobné embolizace. Dyslipoproteinémie se u diabetiků vyskytuje také častěji než u nediabetiků. Dysproteinémie je projevem syndromu inzulinové rezistence, který se podílí na vzniku diabetu 2. typu a může se akcentovat i při exogenně navozeném hyperinzulinismu u diabetu 1. typu. Cílovou hodnotou sérových lipidů u nemocných s diabetem podle doporučení NCEP (a ESA) je u celkového cholesterolu hodnota menší než 4,5 (5,5) mmol/l, u LDL cholesterolu hodnota menší než 2,6 (3,0) mmol/l, u HDL cholesterolu hodnota vyšší než 0,9 (1,0) mmol/l a u triglyceridů hodnota menší než 1,7 (2,0) mmol/l. Hypertenze – u nemocných diabetem je rozvoj hypertenze úzce spjat s rozvojem diabetické nefropatie. U diabetiků 2. typu má hypertenze charakter esenciální a představuje samostatný významný faktor pro rozvoj aterosklerózy, jejíž projevy jsou nejčastější příčinou úmrtí diabetiků. Velmi často předchází manifestaci diabetu a předpokládá se společný genetický mechanismus obou jednotek.

64

Diabetická noha – tímto syndromem je postiženo kolem 25 % diabetiků a je to postižení nohy od kotníků distálně, a to s ulceracemi nebo těžšími deformitami. Závažnými komplikacemi jsou gangrény se zánětlivými komplikacemi a s amputacemi na dolních končetinách. Gangrény jsou u diabetiků 20krát častější a amputace 30krát častější než u nediabetiků. Hlavními patogenetickými faktory rozvoje diabetické nohy jsou diabetická neuropatie a mikro- a makroangiopatie. Na vzniku a špatném hojení ulcerací se podílí významně infekce. Mezi nejčastější vyvolávající příčiny ulcerací patří nesprávná obuv, drobná poranění, ragády, nejčastěji při mykózách DK, popáleniny. Nejčastěji vznikají defekty na plantě, v místě největšího zatížení v oblasti 1. MTF skloubení, na prstech a patě, ale i jinde na noze. V rámci diabetické senzorické neuropatie je porucha vnímání tepla a tlaku, při opakovaném významném a nepoznaném tření v nevhodné botě se zvyšuje teplota, která napomáhá vzniku hyperkeratóz. Hyperkeratózy zase zpětně zvyšují tlak a tím dochází k „začarovanému kruhu“, navíc se pod hyperkeratózou často skrývá nepoznaná nekróza ve spodních vrstvách. V hyperkeratózách dochází snadno ke krvácení a prasklinám, což vede ke vzniku vředu, často s infekcí. Motorická dysfunkce se projevuje poruchou inervace drobných svalů nohy vedoucí k atrofii a poruše rovnováhy mezi flexory a extenzory, tlak se z prstů přenáší na MTF skloubení a vznikají kladívkové prsty a haluxy, noha se zkracuje. Autonomní neuropatie vede k anhidróze a suchá kůže je opět náchylná k praskání a hyperkeratózám. Ztráta tonu sympatiku malých cév vede ke snížení periferní rezistence a k otvírání arterio-venózních zkratů. Dochází k poškození cholinergních vláken a k poruše cévní autoregulace. Vzestup krevního průtoku vede k vzestupu kapilárního tlaku a k mikrovaskulární skleróze a ta, spolu se steel fenoménem při arteriovenózních zkratech, vede v konečném výsledku k poklesu průtoku krve a tkáňové ischémii. Velmi častou komplikací diabetické nohy je infekce, která komplikuje hojení ulcerací a může vést k flegmóně a sepsi. Mezi nejčastější mikrobiologické nálezy patří Stafylococus pyogenes aureus i Stafylococus epidermidis, Enterobacter, Streptococus faecalis, hlubší ulcerace bývají infikovány bakteriemi Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, E. coli. Mezi mykózami, které patří k nejčastějším kožním infekcím diabetiků, převládají Trichophyton a Candida albicans. Praskliny v mykotickém terénu jsou častou vstupní branou infekce a počátkem ulcerací. Charcotova artropatie, diabetická osteoartropatie se vyvíjí asi u 10–20 % diabetiků s diabetickou nohou. Je to progresivní, destruktivní onemocnění nohy a kotníku, zvláště tarzometatarzálních a metatarzofalangeálních kloubů. Podílí se na ní autonomní neuropatie, která při hypercirkuaci zrychluje kostní resorpci, i periferní neuropatie, která při sní-

žené citlivosti vede ke vzniku mikrotraumat, mikrofraktur a deformací. Osteolytické změny destruují hlavičky MTT a působí jejich zahrocení, časté jsou kortikální defekty. Může dělat obtíže odlišit tento stav od osteomyelitidy. Klinický průběh osteoartropatie má 3. stadia. ● Akutní stadium, kdy kůže nohy je zarudlá, teplá, je přítomen edém a bolestivost s tendencí k rychlé deformaci kostních struktur nohy. Bez terapie vede k těžkým deformacím nohy při zhroucení podélné i příčné klenby nohy a při destrukcích nosného kostního systému nohy. ● Stadium reparace, kdy se kožní teplota již snižuje, edém se zmenšuje, kostní fragmenty se resorbují. ● Stadium rekonstrukce, kdy probíhají reparativní kostní procesy, vzniklé deformity ale zůstávají, jde o chronickou Charcotovu osteodystrofii. Léčebné postupy u syndromu „diabetické nohy“ s trofickým defektem a u Charcotovy osteoartropatie Odlehčení nohy patří k nejdůležitější terapeutické zásadě, protože každé zatížení místa ulcerace porušuje granulace a tím hojení a vede k ischémii, eventuálně k rozvoji další nekrózy. Mezi způsoby odlehčení patří klid na lůžku, používání pojízdného křesla, berlí, aplikace sádrového obvazu, speciální „poloviční“ terapeutické boty, rigidní tibiální kondylární ortéza, speciální pružné vložky, které mohou být kombinované s pevnou diabetickou ortopedickou obuví. K jakému způsobu odlehčení se podiatrie, která se o tyto diabetky stará, přikloní, závisí na typu diabetu, věku pacienta, délce, průběhu onemocnění, častosti recidiv a komplikací. Další postup závisí také na přidružených chorobách i dosavadní kondici pacienta a jeho spolupráci i na další motivaci. Neméně důležitá je i terapie infektu, systémová i lokální, často velmi dlouhodobá. Jedním z nejobtížnějších problémů je zvládnutí infekce Pseudomonas aeruginosa. Pro tuto infekční komplikaci byly rezervovány fluorochinoliny. Parenterálně se mohou použít aminoglykosidy, ureidopeniciliny a cefalosporiny 3. generace. Lokální terapie využívá často moderních technik „vlhkého krytí“. V krajním případě jsou indikovány amputace, nejčastěji distálně od kotníků, při kombinaci s makroangiopatií nebo flegmónou pak může gangréna postupovat výše a je nutná amputace v bérci. Pokud se stav neupraví a je ohrožen život pacienta, přistupuje se i k vysoké amputaci ve stehenní oblasti. Před amputací je nutné, pokud to stav nemocného dovoluje, upřednostnit revaskularizaci končetiny technikou PTA nebo bypassu.

Posudková problematika DM DPN a diabetes Nový diabetik se nejčastěji v ordinaci praktického

lékaře objevuje s rozvinutými klinickými příznaky (polyurie, žízeň, eventuálně hubnutí u diabetu 1. typu), nebo je diabetes (převážně 2. typu) náhodně zjištěn při preventivním vyšetření nebo při vyšetřování jiného onemocnění. V této fázi může posudkový lékař zasáhnout v rámci kontroly DPN a urychlit další postup vyšetření nebo předání na odborné pracoviště k dovyšetření. Jednoznačně vstupuje pak posudkový lékař do kontaktu s ošetřujícím lékařem a pacientem po 180 dnech DPN, kdy se vyjadřuje ke stabilizaci zdravotního stavu (od 1. 1. 2009 podle zákona 187/2009 Sb., o nemocenském pojištění). Většina začínajících diabetiků, pokud nemají orgánové postižení a nejde o diabetes 1. typu, se vyšetřuje ambulantně a také léčba bývá zahájena u ošetřujícího lékaře, kterým bývá nejčastěji registrující praktický lékař. Tito pacienti nejsou posudkově složití, protože většinou nevyžadují delší PN. Narozdíl od dospělých pacientů prvního typu (LADA, MODY) nebo diabetiků 2. typu s komplikacemi. Zde již nastupuje většinou nutnost hospitalizace úvodem ke komplexnímu přešetření a k rychlé orientaci o orgánových komplikacích, někdy úvodem ještě terapie PAD, ale většinou inzulinoterapie, s celou širokou problematikou složité edukace při zásadní změně života při závažném chronickém onemocnění. A tedy i s dopadem nemoci na profesi, životní styl a další činnosti, které považuje posuzovaný pacient za důležité pro svůj život. Nový diabetik se dovídá o chronické celoživotní vážné nemoci a může na to reagovat stejně, jako je možno reagovat na jiné závažné onemocnění, celou škálou reakcí od šoku přes popření, agresi, smlouvání, depresi s nadějí a přijetí. Podle toho, kterou fází prochází, se odvíjí jeho spolupráce a tím i možnosti dobré kompenzace diabetu. Tato zcela neoddělitelná stránka těžkého onemocnění, která může velmi modifikovat proces léčení i stabilizace stavu a má vliv na délku DPN a může různě dlouho bránit stabilizaci stavu, je velmi často opomíjena a často bývá klasifikována mylně jako projev neochoty pacienta k některým omezením a nepříjemným nutnostem a nikoliv jako proces, který za určitých okolností postihne nemocného „bez úmyslu komplikovat léčení“. Ať už pak k destabilizaci nebo nedostatečné kompenzaci diabetu dochází v úvodní části léčení z jakýchkoliv výše uvedených příčin, mohou průběh a délku PN v této době ovlivňovat komplikace z dekompenzace diabetu. Mohou to být časté těžké až komatózní hypoglykemické stavy, které pak ve svém důsledku mohou vést k ischemické encefalopatii s různými dopady na psychiku. Mohou to být ale i opačné, těžké nebo déletrvající vysoké nebo vyšší glykémie s rozvojem diabetické ketoacidózy nebo hyperglykemického hyperosmolárního kómatu s poměrně vysokou letalitou. Pokud je nestabilita diabetu při dobré práci s pacientem dána podle sledování praktika, specializovaného pracoviště, nebo častěji posudkové-

65

ho lékaře při posudkových rozhodováních psychickou dekompenzací pacienta při smiřování se s chronickou nemocí nebo neschopností se i v delším čase naučit s diabetem pracovat v celém rozsahu v oblasti medikace i režimových opatření, může pacient dospět i bez orgánových komplikací do časového horizontu, kdy je třeba rozhodnout o invaliditě. Protože zvládnutí této nemoci chce za některých komplikujících okolností delší čas a někdy pomůže i vyšetření psychiatra. Tato stránka bývá při posuzování často opomíjena, ačkoliv diabetes je závažnou chronickou nemocí, i když vzhledem k novým terapeutickým možnostem jsou nebezpečí tohoto onemocnění často v populaci podceňována. Navíc procesy přijímání těžkého onemocnění se týkají většinou diabetiků 1. typu s nutností nasazení intenzifikované inzulinoterapie. Diabetes 2. typu bývá často v laické veřejnosti spíše bagatelizován a k výše uvedeným reakcím tak často nedochází. Zde bývá non compliance léčby dána spíše vyšším věkem a nepochopením složité režimové problematiky. Samozřejmě v dalším průběhu nemoci, jak mohou přibývat další závažné orgánové komplikace, každý nový závažný projev může navodit, a tady již u diabetu 1. i 2. typu, celý řetězec výše zmiňovaných reakcí s možným dalším negativním dopadem na spolupráci v léčbě. Vzhledem k složitosti diabetu nedá se bohužel často docílit dobré compliance při nízkém intelektu nemocných, pokud není možná dobrá spolupráce s dalším členem nebo členy rodiny. Procesu pochopení velmi pomáhá komplexní lázeňská péče, kde se v kolektivu nový pacient seznamuje se zásadami diabetického režimu a stravování. Pokud si pacient na inzulinu uvědomí a je schopen pochopit, jak lze optimálně využít všechny vymoženosti moderního přístupu k léčbě diabetu, nemusí v konečném výsledku kvalita života ani při tak náročné změně zásadně utrpět. V éře různě dlouho působících inzulinů, inzulinových „per“ a inzulinových pump může diabetik i ve stravování užívat výhod této terapie a může docílit při dobré spolupráci glykémií rovnajících se téměř normě. Souhrnem lze tedy říci, že většina diabetiků 2. typu nemoc spíše bagatelizuje a pokračuje v práci bez DPN (pokud nejsou komplikace). Diabetici 1. typu mohou (nově zjištění) dosáhnout na dobu 180 dní DPN, bývají ale mladší a také většinou, i když po delší době, kdy využijí i možnosti komplexní lázeňské léčby, ukončí DPN a vrací se zpět ke své profesi. Pokud jde o pacienty diabetiky 1. typu, mohou se úvodní klinické příznaky komplikovat metabolickými dekompenzacemi a výkyvy glykémií v úvodní části léčení, při nastavování režimu léčby. U počínajících i rozvinutých orgánových komplikací a při závažné labilitě diabetu, která může být z různých příčin, jak bylo rozebráno v předchozí části textu, se může po 180 dnech nebo i později, podle průběhu nemoci, rozhodovat o invaliditě.

66

Diabetes a OZZ V souvislosti s diabetem je třeba ještě zmínit možnost posouzení diabetika jako schopného k jiné nežli k původní práci. V tomto případě posuzovaný může za určitých okolností odpovídat statutu OZZ (osoby zdravotně znevýhodněné). Osoba zdravotně znevýhodněná je dle zákona č. 435/2004Sb., v pl., znění, fyzická osoba se zdravotním postižením, které se poskytuje zvýšená ochrana na trhu práce. Za osobu zdravotně znevýhodněnou se považuje fyzická osoba, která má zachovanou schopnost vykonávat soustavné zaměstnání nebo jinou výdělečnou činnost, ale její schopnost být nebo zůstat pracovně začleněna, vykonávat dosavadní povolání nebo využít dosavadní kvalifikaci nebo kvalifikaci získat je podstatně omezená. Musí při tom jít o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, který má podle poznatků lékařské vědy trvat déle nežli rok (nebo se dá předpokládat, že bude trvat rok) a podstatně omezuje psychické, smyslové nebo fyzické schopnosti a tím i schopnost pracovního uplatnění. Schopnost vykonávat zaměstnání se přitom posuzuje jen v obecné rovině, musí být v určitém stupni zachována, měla by to být schopnost vykonávat určité zaměstnání pravidelně, s určitým výdělkem, v rozsahu minimálně 50 % stanovené týdenní pracovní doby zaměstnání pravidelně. Doba platnosti posudku je 3–5 let, výjimečně trvale, při stanovování doby platnosti posudku se přihlíží k vývoji zdravotního stavu, ke změně kvalifikačního potenciálu. Diabetes a invalidita Invaliditu upravuje zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů s novelou platnou od 1. 1. 2010, kterou se ruší (mimo další změny) dvoustupňová invalidita a je nahrazena invaliditou jednou, ve třech stupních, podle poklesu pracovní schopnosti. Ruší se vyhláška č. 284/995 Sb. včetně příloh 2–4 a je nahrazena vyhláškou č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje se posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity. Existují různé pohledy na invaliditu. V ČR se v oblasti důchodového pojištění za invaliditu považuje porucha zdraví dlouhodobého až trvalého charakteru, která má za následek relevantní pokles nebo ztrátu schopnosti pracovat. Podle nové vyhlášky č. 359/2009 Sb. je pojištěnec invalidní, jestliže z důvodu DNZS poklesla jeho pracovní schopnost (PS) nejméně o 35 %. Pokles PS o: a) 35–49% = invalidita prvního stupně, b) 50–69% = invalidita druhého stupně, c) 70 % a více = invalidita třetího stupně. U invalidity třetího stupně je třeba se vyjádřit ke schopnosti práce za zcela mimořádných podmínek. U invalidity druhého a třetího stupně je nutné vyjádřit se k využití zbývajícího pracovního poten-

ciálu. Při poklesu schopnosti k práci v rozmezí 35–49 % by mělo být krácení práce na 1/2, při poklesu schopnosti k práci v rozmezí 50–69 % na 1/3 běžné pracovní doby. Při hodnocení schopnosti soustavné výdělečné činnosti (nově schopnosti k práci) podle zákona o nemocenském pojištění č. 155/1995 Sb. před poslední novelizací a podle zrušené vyhlášky č. 284/1995 Sb. s přílohou č. 2 se vycházelo z nemoci více méně jako z diagnózy, přesnější klasifikace funkčního postižení chyběla, takže se nemohl v plné míře rozvinout dokonalejší způsob posuzování. Na nutnost posuzování, hlavně z hlediska poruchy nejen orgánu (impairment), ale funkce, vedoucí k neschopnosti provádět nějaký úkon nebo úkony (disability) a následného handicapu při chronických nemocech, které do oblasti invalidity spadají, navázaly snahy, jejichž výsledkem je posuzování zdravotního stavu a funkčního poškození a jeho následků z daleko širšího pohledu, prostřednictvím výše uvedených změn v oblasti posuzování invalidity. Nově patří k povinnostem posuzovaného přiložit k žádosti o důchod také profesní dotazník. Při osobním jednání při posuzovaní zdravotního stavu je pak možno doplnit profesní dotazník o detaily nutné ke správnému posouzení invalidity. Do řešení případu nemocného a posuzování schopnosti k práci je možno lépe zakomponovat celou složitou problematiku chronického onemocnění. Je možno a nutno při hodnocení pracovní schopnosti přihlížet k tomu, že pracovní schopnost má vedle složky fyzické neméně důležitou složku kvalifikační. Posledním nedostatkem, který může kvalitu posouzení ovlivnit, je nekvalitní funkční hodnocení ve zprávách od odborných lékařů. I když lze lékařské zprávy a nedostatečně vyplněné tiskopisy vrátit zpět k vypracování opravného lékařského vyšetření nebo zprávy, není možné každý odborný nález, který plně nevyhovuje požadavku posudkového lékaře, ale splňuje třeba obecné představy o odborném vyšetření, vracet zpět. Navíc se může i lišit názor odborného a posudkového lékaře na kvalitu odborného nálezu při neúplném pochopení posudkové problematiky chronického onemocnění. Příčina může kromě jiného spočívat v tom, že jsou sice doporučené léčebné postupy lege artis pro léčebnou péči, naprosto však chybí stejné „předpisy postupů“ u funkčního posouzení pro posudkové účely. Praktický nebo odborný lékař by měl chápat smysl své zprávy, a to nejen pro posudkového lékaře, v praxi se ale ukázalo, že bez určitého vniknutí do posudkové problematiky tohoto „souznění“ většinou lékaři nejsou schopni, nebo k němu nejsou ochotni; možná z časových důvodů, protože dobré funkční vyšetření znamená určitý časový prostor. Tím rozhodně není řečeno, že by nebyl pacient velmi

dobře léčen a že o jeho funkčním stavu není jeho ošetřující lékař většinou dobře informován. Velký podíl na špatné informovanosti posuzujících lékařů o tom, co má přesně být obsahem posudkového hodnocení, mají tiskopisy, které lékaři pro posudkové účely vyplňují. Jsou zastaralé a pro dnešní potřeby nevyhovující. Lékařské zprávy z odborných pracovišť proto často nedávají možnost udělat si obraz o tom, co by mělo rozhodovat o schopnosti k práci. Přitom velká část specializovaných odborných pracovišť třeba již dlouho využívá v hodnocení nemoci moderní klasifikační škály, ale jen absolutní menšina ambulantních menších pracovišť je dává k dispozici posudkové komisi nebo ošetřujícímu lékaři. Jistou omluvou je to, že toto hodnocení je většinou k dispozici na odborném pracovišti pro léčebnou péči a je jen podceňován význam tohoto sdělení pro posudkovou činnost. Tato úvaha je ovšem špatná, protože pokud budeme uvažovat již v moderním pojetí péče o pacienta, která nezahrnuje jen léčení (tedy nápravu orgánových vad a poruchy funkce), ale (vedle prevence na prvním místě) i snahu o co nejmenší dopad chronické nemoci na další uplatnění člověka ve společnosti, tj. snahu o nápravu handicapu, je toto uvažování non lege artis, protože dokonalé funkční posouzení by mělo být vodítkem a základem pro další „práci“ na nemocném člověku. Tedy prospěšné i jako vodítko pro ošetřujícího lékaře a nejen pro posudkové účely. Specifické problémy diabetu v posuzování invalidity – k žádosti o invalidní důchod dospěje nejčastěji diabetik 1. typu v mladém věku při metabolických komplikacích již úvodem svého onemocnění, nebo u diabetu 2. typu po delším nepoznaném průběhu nemoci, kdy může být prvním projevem orgánové postižení, které nemocného dovede k lékaři. U diabetika 1. typu půjde úvodem nejčastěji o delší DPN, která může po 180 dnech přejít při dobré kompenzaci do ukončení DPN, většinou i k původní profesi. Při labilním diabetu 1. typu může stav při závažné nestabilitě s opakovanou metabolickou dekompenzací vyústit i do invalidity třetího stupně i bez rozvinutí orgánových komplikací a může se stát, že při kontrolním vyšetření po roce, již při dobré kompenzaci diabetu, je nemocný opět práce schopen v původní profesi (při možnosti dodržování režimových opatření a možnosti aplikovat si pravidelně inzulin v přijatelném prostředí). Pokud jde o úvodní fázi „zvykání“ si na nemoc, horší adaptaci na nemoc z různých důvodů, většinou se stav během 1–2 let upraví. Podíl na úpravě stavu může mít jak další důsledná edukace v ambulantním terénu, tak přijetí nemoci a snaha se s ní vypořádat co nejlépe. Dobrá a opakující se informace o režimových opatřeních, podstatě onemocnění a komplexní lázeňská péče v prvním roce při zjištění nemoci je u diabetu na-

67

prosto klíčová pro dobrou kompenzaci. Další pomoc přináší kvalitní aplikační technika a možnost častého monitorování hladiny cukru glukometrem, který si pacient, stejně jako indikační papírky, nemusí kupovat, jsou součástí léčby u diabetiků léčených inzulinem ve více než dvou denních dávkách. Invaliditě prvního stupně může odpovídat diabetik, který je metabolicky poměrně stabilizovaný, ale rozvíjí se u něj diabetické komplikace. U invalidity druhého stupně, v rozmezí procentního poklesu schopnosti k práci 50–69 %, již jde většinou o závažnější orgánové komplikace. Do třetího stupně invalidity dospějí diabetici obou typů až ve fázi těžkého multiorgánového selhávání. Některá úskalí diagnostiky komplikací diabetu a problematika posuzování těchto komplikací – u hodnocení invalidity a poklesu schopnosti k práci velmi záleží na dobré informovanosti posuzujícího lékaře posudkové služby o posuzované osobě. Pro pochopení toho, co nemoc udělá, jaká je funkční porucha, jaká je schopnost k výkonu různých činností, co všechno postižený člověk nezvládá, potřebuje posudkový lékař kvalitní lékařskou zprávu, to již bylo opakovaně řečeno. Tato zpráva má dokumentovat hlavně funkční postižení, má dát posuzujícímu jasnou představu o posuzovaném. Navíc je důležitý i údaj o dosavadním průběhu onemocnění s vývojem postižení i s časovými výkyvy zdravotního stavu a se zdůvodněním těchto změn stavu (třeba jen úvahou odborného lékaře nebo oddělení). Tato anamnéza průběhu nemoci od kontroly ke kontrole je dalším důležitým údajem pro posuzování schopnosti k práci, protože z ní mohou vyplývat někdy i závažné dopady na hodnocení (metabolické dekompenzace, které pacient „ustál“ bez hospitalizace, vliv různých fází reakce na nemoc a léčení a tím i kompenzaci, rozvoj depresivního syndromu, který je u déletrvajícího diabetu častý). Velký význam má tato podrobná zpráva pro stanovení fáze orgánových komplikací. Posudková problematika diabetické nefropatie – diabetická nefropatie do stupně invalidity zasahuje až ve fázi manifestní proteinurie, i zde ale nedochází ještě dlouho k projevům selhávání ledvin. Ve fázi časné renální chronické insuficience, kdy jsou hodnoty kreatininu kolem 200 mikrogramů/litr, se zajišťuje dialyzační cévní přístup s pozdější nutností zařazení pacienta do hemodialyzačního programu nebo do programu transplantace. Zde je posudková problematika jasná. Ve fázi renálního selhání současně bývá také hypertenze špatně reagující na léčbu a další orgánové komplikace (neuropatie, DR). Polymorbidita – u déle probíhajících diabetů a hlavně u starších diabetiků 2. typu, kterých je většina, se rozvíjí metabolický syndrom – jsou obézní, mají hypertenzi, dyslipidémii, dále mohou mít ICH DK, ICHS, ischemické projevy v oblasti CNS, ale ob-

68

jevují se i různé poruchy při degenerativních změnách v oblasti pohybového aparátu (což komplikuje zvláště hodnocení neuropatických komplikací). Podíl diabetu na vzniku a rychlejší progresi těchto onemocnění je nezpochybnitelný, kardiovaskulární morbidita, ischemické mozkové příhody, ICH DK jsou posuzovány zvlášť, pokud jsou hlavním důvodem invalidity a neschopnosti k práci. Zde většinou v hodnocení problémy nevznikají, kromě problémů obecných, které byly nastíněny v úvodní části. Problémy ale vznikají při neuropatických komplikacích, které jsou další, velmi častou komplikací diabetu. Autonomní (vegetativní) neuropatie patří do oblasti složité posudkové problematiky, protože může docházet k velmi rozmanitým klinickým příznakům při postižení sympatiku a parasympatiku. V oblasti kardiovaskulárního systému dochází často k poruchám rytmu, k poklesu tlaku při neschopnosti tlak regulovat, zvláště při změně polohy. Takto postižení nemocní jsou prakticky neschopni jakékoliv déletrvající i nenáročné činnosti pro extrémní slabost a sklon ke kolapsům při jakékoliv změně polohy. Také potíže z oblasti GIT při poruše vegetativní inervace mohou samy o sobě nemocného invalidizovat. Jde o obtíže vyplývající z diabetické gastroparézy (pocit tlaku a tíhy v epigastriu, nauzea, zvracení, často mylně považované za potíže žlučníkové nebo potíže při VCHGD). Postižení vegetativního nervstva v oblasti střeva vede k poruchám motility a tonu střeva (s průjmy nebo naopak s těžkou obstipací), přičemž průjmy mohou opět diabetika invalidizovat, protože jsou vyčerpávající, vodnaté, s křečemi. Velmi často ale bývají klasifikovány jako enteritidy jiné etiologie a nebývají spojovány s diabetem. Většinou ale znamenají, pokud jde o dramatický průběh, špatnou kompenzaci diabetu ve smyslu déletrvající hyperglykémie a po úpravě glykémie se stav upraví, takže není protrahovaný. Častější je chronická těžká obstipace. Při diabetu 1. typu dochází po delší době trvání nemoci k atrofii pankreatu, protože produkce inzulinu je nutná k zachování zevně sekretorické části pankreatu, takže další dyspeptické potíže mohou být z nedostatku pankreatických enzymů a někdy je nutnost jejich trvalé substituce. Velmi časté jsou infekce močových cest, nejen působením glykosurie při hyperglykémiích, ale i vlivem velkého močového rezidua při porušení funkce močového měchýře. Tyto potíže většinou na hodnocení podstatný vliv nemají, mohou však vést při přestupu infekce na ledviny k urychlení nástupu selhání ledvin. Poruchy v sexuální oblasti mohou velmi negativně ovlivnit psychiku nemocných, a špatná psychika = špatně kompenzovaný diabetes. Z výše uvedeného vyplývá, jak důležitá je dokonalá informace posudkového lékaře o průběhu diabetu, co všechno by mělo být zodpovězeno v dokumentu a v lékařských zprávách. V některých výše uvedených případech by mohlo dojít k tomu, že by při špat-

né informaci od lékaře nebyly tyto skutečnosti zohledněny při posuzování invalidity, protože by nebyly přiřazeny k závažným komplikacím diabetu. Autorce se stalo zatím jen jedenkrát, že se odborný lékař ve zprávě o stavu pacienta zmínil o gastroparéze žaludku jako o závažné komplikaci diabetu. Projevy senzitivní a motorické neuropatie – určitým vodítkem k úvaze, že by mohlo jít o projevy autonomní neuropatie, by mělo být to, že jsou většinou již rozvinuty středně těžké nebo těžké senzitivní a motorické neuropatie, které častěji postihují dolní končetiny. Na tuto problematiku se již většinou myslí, ale jen v úzké souvislosti s poruchami čití, kterým se často nepřisuzuje větší význam a dopad na funkční schopnosti. Vzhledem k tomu, že při diabetu dochází k axonální degeneraci a tím i ke změně amplitudy a rychlosti vedení vzruchu periferních nervů, může jít i o postižení motorické se svalovými atrofiemi, slabostí dolních končetin, o výraznou nejistotu při chůzi, může dojít k velkém diskomfortu při odpočinku, během spánku i při chůzi, protože jsou časté kruté křeče a pacient trpí, zvláště v noci. Je přítomna přecitlivělost kůže, která nesnese ani dotyk pokrývky, což opět znekvalitňuje spánek. Velmi časté jsou pak, jako odezva na toto utrpení, deprese, které mohou vést opět k dekompenzacím kombinovaného charakteru a bludný kruh se uzavře. Tento stav může vést vedle depresí i ke kachektizaci (akutní bolestivá neuropatie) a stav opět nemusí být, minimálně v oblasti progredující kachektizace, přičítán diabetu. Také mnoho fokálních neuropatií je diagnostikováno jako samostatná onemocnění a zde může dojít k posudkovému podcenění nemoci, protože není stav klasifikován jako pokročilá neuropatie, čili již rozvinutá komplikace onemocnění, ale jako samostatná jednotka, často nevedoucí ani k navýšení procentního poklesu pracovní schopnosti. Jde např. o mononeuropatie, kde bývá porucha citlivosti, ale i obrny v oblasti n. medianus, n. radialis, n. ulnaris, n. peroneus nebo n. femoralis. Vyskytují se i radikulopatie, i když jsou méně časté, a vzhledem k tomu, že nejčastěji je postižen kořen L5 a S1, je nutné na toto postižení v souvislosti s diabetem také myslet. Většinou se v praxi zaměňují za vertebrogenní obtíže při degenerativních změnách na páteři. Problém je v tom, že tato neuropatie postihuje nejčastěji věkovou kategorii nad 50 let, kde již mohou být přítomny vertebrogenní potíže i degenerativní změny na páteři a odlišení diabetické etiologie bývá obtížné. Bolesti u diabetiků bývají opět více v noci a bývají poruchy citlivosti v příslušném dermatomu. Úžinové neuropatie mohou být také důsledkem postižení periferních nervů při diabetu, dominující je postižení n. medianus v oblasti karpálního tunelu, bolesti jsou opět nejvíce v noci, takže ruší spánek. Je pocit otoku a tuhnutí dlaní a objevují se trofické změny thenaru, při čemž největší postižení je v oblasti m. oponens policis, což

může vést k oslabení úchopu. Kraniální neuropatie může způsobit diplopii při určitém pohledu, strabismus, ptózu víčka – podle postiženého MN. Velmi závažná je asymetrická proximální motorická neuropatie (jinak také femorální neuropatie, proximální amyotrofie, pelvifemorální amyotrofický syndrom, diabetická amyotrofie), kterou zjišťuje neurolog, a etiologie nebývá většinou spojována s diabetem, i když jsou projevy v pozdější fázi velmi závažné. Vzhledem k tomu, že toto postižení postihuje zejména starší muže s diabetem 2. typu, kdy již bývá přítomna další polymorbidita v rámci makroangiopatie a hypertenze při dalších orgánových komplikacích diabetu nebo polymorbidita samostatná, je tato diagnóza málo frekventovaná, i když vzhledem k počtu diabetiků s dlouhým průběhem onemocnění se jistě vyskytuje poměrně často. Spíše se uvažuje o jiném původu těchto projevů, většinou vaskulárním nebo primárně degenerativním. Dominuje slabost a atrofie svalstva pletence pánevního a stehenního, jsou myalgie, fascikulace a pozitivní pyramidové iritační jevy, nemocný přestává chodit nebo chodí jen o berlích. Ani na toto onemocnění se v rámci diabetu nemyslí, ač je těžkou komplikací diabetu a zcela jistě v rozvinutém stavu by byl postižený posouzen pro druhý nebo spíše třetí stupeň invalidity. Diabetická retinopatie bývá, vzhledem k tomu, že je oční vyšetření jedno ze základních vyšetření u diabetu, diagnostikována včas a správně. Oční zprávy jsou téměř vždy dostatečné k posouzení a problémy zde nevznikají. Navíc oční potíže téměř vždy dovedou diabetika k lékaři a někdy je diabetická retinopatie a porucha zraku prvním klinickým projevem diabetu. I zde by bylo ale vhodné domluvit jasnou a srozumitelnou „řeč“ s odbornými lékaři, na závěr vyšetření by měl být souhrnně vyjádřen stupeň funkčního postižení v širších souvislostech. Co se invalidity týká, bývají poruchy zraku u diabetiků vyššího věku a mladších jedinců, především u diabetu 1. typu, častým důvodem těžké poruchy zraku, v krajním případě i slepoty, s více méně závažnými dopady na pracovní schopnost. Syndrom „diabetické nohy“ je další závažnou a posudkově problematickou kapitolou. Jde o postižení nohy distálně od kotníku s ulceracemi a deformitami, často přecházející do gangrenózních komplikací s amputacemi. Vyvolávající příčiny jsou mnohé a byly již vyjmenovány v kapitole orgánových komplikací. Hlavími patogenetickými faktory vedoucími k rozvoji diabetické nohy jsou diabetická neuropatie a vaskulární změny s ischémií nohy. Defekty se tvoří nejčastěji na základě mikrotraumat při necitlivosti DK (nesprávná obuv, nepoznaná přítomnost cizích předmětů v obuvi, praskliny kůže při hyperkeratóze a mykózách) a tvoří se nejvíce na plosce nohy v oblasti MTP skloubení, paty, ale i jinde na noze. Jsou to defekty torpidní, vzdorující léčbě, často zasahující hluboko do podkoží choboty pod hyper-

69

keratózami. Velmi často se infikují a při snížené imunitě nemocných diabetiků mohou přecházet do flegmóny, v horším případě až do septických stavů, které posuzovaného ohrožují nejen vysokými amputacemi, ale i na životě. I bez těchto infekčních komplikací je k hojení defektů zásadně třeba dlouhodobého komplexního léčení. Naprosto nezbytné je odlehčení končetiny. Je pravda, že mnoho starších diabetiků, především druhého typu, chodí s defekty v nevhodné obuvi a bez odlehčení dále, hojení je pak při riziku infekce dlouhodobé, naděje na úplné zhojení mizivá. Problematika těchto nemocných se ale týká spíše žádostí o dávky v oblasti sociálního zabezpečení. Pokud vznikne defekt na noze v produktivním věku diabetika, postupy odborných lékařů podle zkušeností autorky jsou na začátku jednotné. Je třeba nohu nezatěžovat! K odlehčení končetiny může dojít různými způsoby (vedle toho, že by pacient vůbec neměl chodit) a defekt se může hojit měsíce a může recidivovat, takže s přestávkami se hojí roky. Další způsoby odlehčení jsou pojízdné křeslo, berle, sádrový obvaz, speciální „poloviční“ boty, rigidní ortéza, speciální vložky do ortopedické obuvi. Další postupy záleží na průběhu hojení. Pacient bývá pravidelně v péči podiatrie a zde problémy se zdokumentováním průběhu hojení v lékařských zprávách nejsou, pokud je zpráva vyžádána. Problém může nastat v případě, že půjde o nemocného, který měl již defekt, který se zhojil, nebo naopak má nehojící se defekt v určité fázi hojení, který se hojí již několik měsíců neúspěšně, ale nekomplikuje se, a tento pacient má tendenci afekci na noze bagatelizovat. Protože i syndrom diabetické nohy se vyvíjí postupně, může na tuto „hru“ přistoupit i ošetřující, již třeba jen praktický lékař (pokud pacient přestal docházet na podiatrii, kde si pacienty do zhojení nebo do velmi pokročilého stavu hojení nechávají v péči) a může dojít např. k ukončení DPN po 180 dnech s tím, že stav je stabilizovaný. Syndrom diabetické nohy se vyvíjí a než dojde k deformitám, také se na tuto komplikaci diabetu nemusí myslet, nebo může být zaměněna za artrotické změny při příčném a podélném plochonoží. Nezatěžování končetiny je přitom naprosto prioritní pro zhojení defektu, ke zhojení při zatěžování většinou nedojde, navíc se zvyšuje silně riziko infekce defektu v botě. Pacient diabetik by také mohl být poškozen v této fázi např. při kontrolním vyšetření invalidity druhého stupně s procentním poklesem schopnosti k práci 50 %, pokud by při předchozím vyšetření nebyly projevy poškození ještě zcela jednoznačně definovány jako „diabetická noha“. Deformita nohy by mohla být přičítána artrotickým změnám a defekt by pacient bagatelizoval a ošetřující lékař nedostatečně zdokumentoval. Pak by mohlo dojít k pochybení v léčení a potažmo v posudkovém hodnocení, protože zde by stav vyžadoval jednak další podiatrickou péči a pak také invaliditu třetího

70

stupně alespoň třeba na dobu jednoho roku, s neschopností práce i za zcela mimořádných podmínek. Při nezdokumentování defektu třeba proto, že byl zdánlivě ve fázi téměř zhojení (což lze bez podiatrie těžko odhadnout pro možnost skrytých chobotů pod hyperkeratózou) a jeho význam by byl pacientem podceněn (vzácně lékařem primární péče), nemuselo by dojít k navýšení procentního poklesu schopnosti k práci, ač by to tento stav vyžadoval. Charcotova osteoartropatie (osteodystrofie) – zcela zvláštní kapitolou a těžkou komplikací diabetu je Charcotova osteodystrofie. Vyskytuje se asi u 10–20 % diabetiků s „diabetickou nohou“, jedná se o progresivní destruktivní onemocnění nohy a kotníku, nejvíce bývají postiženy tarzometatarzální a metatarzofalangeální klouby. Na jejím vzniku se podílí autonomní neuropatie, kdy je při hypercirkulaci zrychlena kostní resorpce. Zúčastňuje se také ale periferní neuropatie s mikrotraumaty, mikrofrakturami a deformitami. Osteolytické změny destruují hlavičky MTT a působí jejich zahrocení (pencil type), časté jsou juxtaartikulární kortikální defekty. Často zde dochází k záměně s osteomyelitidou. Charcotova osteodystrofie má tři stadia. Stadium akutní se známkami akutního zánětu – kůže je zarudlá, teplá, je otok a bolestivost, tendence k rychlé deformaci kostních struktur nohy. Bez terapie vede k trvalým deformacím při zhroucení příčné a podélné klenby nohy. Druhé stadium je stadium reparace, kdy se kožní teplota snižuje, kostní fragmenty se neabsorbují, zmenšuje se otok. Ve stadiu třetím, kterým je rekonstrukce, nastupují regenerativní kostní procesy a stav přechází v chronickou Charcotovu osteoartropatii. Tento stav, který vždy podmiňuje dlouhodobou neschopnost k práci a imobilitu, bývá projevem většinou dlouhotrvající neuropatie, a protože je komplikací „diabetické nohy“, většinou se projevuje po delším průběhu diabetu. Vede, pro nutnost dlouhodobé komplexní léčby spojené s nutností dlouhodobého odlehčení nohy, kdy každá zátěž stav destabilizuje, k dlouhodobé DPN a většinou i k invaliditě vyššího stupně. Amputace dolních končetin nebo jejich částí K amputaci dolních končetin nebo jejich částí dochází jednak při neúspěšných revaskularizačních operačních výkonech na DK při makroangiopatii, která je u diabetiků častá a závažnější než u nediabetiků. Velmi často nasedají menší amputace na DK na infikované trofické defekty s infekcí a později i s osteomyelitidou pod defekty. Časté jsou flegmonózní stavy způsobené rezistentními bakteriálními kmeny, na které nasedá často sepse a kde je amputace život zachraňujícím výkonem. Ve snaze zachovat co největší část končetiny mohou při pokračující, nejčastěji zánětlivé komplikaci následovat další, vyšší amputace, totéž při neúspěchu revaskularizační operace. Z posudkového hlediska jsou ale tyto stavy většinou hodnoceny bez problémů.

Mimořádné výhody a diabetická problematika Právní podklady Mimořádné výhody (MV) pro těžce zdravotně postižené občany přísluší občanům starším jednoho roku s těžkým zdravotním postižením uvedeným v příloze č. 2 vyhlášky č. 182/1991 Sb., kterou se provádí zákon o sociálním zabezpečení, které podstatně omezuje jejich pohybovou nebo orientační schopnost. Podle druhu a stupně postižení poskytují se mimořádné výhody I., II. nebo III. stupně. Podle přílohy č. 3 této vyhlášky MV I. stupně zahrnují zdravotní postižení označená písmeny a–h, MV II. stupně zahrnují zdravotní postižení pod písmenem a–k a MV III. stupně pak postižení od písmene a do písmene j. MV I., II . a III. stupně lze také přiznat u těžkých zdravotních postižení, která nejsou v jednotlivých oddílech uvedena, ale poruchy orientace nebo postižení pohybového aparátu jsou s posuzovanými postiženími srovnatelná. Protože cílem této práce je především problematika invalidity u diabetu a podrobný popis komplikací dekompenzovaného diabetu a orgánových komplikací byl uveden, u problematiky MV se bude sdělení věnovat jen sporným bodům při posuzování. MV I. stupně a diabetes a) Úchopová schopnost, omezení funkce horní končetiny – fokální diabetická neuropatie by mohla způsobit „úžinové syndromy“, při postižení m. oponens policis může váznout úchop, je omezena jemná motorika, závažnější neuropatie, která ale postihuje více dolní končetiny, diabetická motorická neuropatie, může mít i paretické projevy lehčího rázu, kde by byla také mírně omezena jemná motorika. b) Anatomická ztráta několika prstů obou nohou nebo ztráta nohy v Chopartově nebo Lisfrankově kloubu může být vyústěním komplikací „diabetické nohy“ a vyskytuje se poměrně často u déletrvajícího, většinou labilního diabetu jak prvního, tak druhého typu. c) Podstatné omezení funkce jedné DK může být u diabetika důsledkem těžší formy diabetické neuropatie, u těžkých forem může omezení odpovídat i MV II. stupně. Také Charcotova osteodystrofie ve fázi rekonstrukce, s deformitami středního stupně, může vést k podstatnému omezení funkce DK s nutností používání opory. d) Omezení funkce dvou končetin opět může být důsledkem diabetické neuropatie těžšího stupně, kdy dochází k destabilizaci chůze, ještě bez paréz, ale již s tak pokročilou svalovou proximální atrofií, při které je chůze podstatně narušena. e) Se zkrácením jedné DK o více než 5 cm se posudkový lékař u diabetické problematiky nesetkává, tento stav by snad mohl být výsledkem

opakovaných, defektně zhojených osteomyelitid u „diabetické nohy“, ale zde je výsledkem spíše deformita nohy. f) Páteřní postižení – je otázka, kam zařadit málo diagnostikovanou, ale existující kořenovou iritaci, nejčastěji v oblasti L5/S1, způsobenou fokální diabetickou neuropatií. Bolesti zde jsou intenzivní, noční, a výrazně omezují pohybové schopnosti diabetika. Určitě je ale možnost toto postižení s postiženími uvedenými pod tímto písmenem srovnat. g) Trofické defekty – „diabetická noha“, jak bylo výše uvedeno, patří do kategorie nutného odlehčení, pacient by měl používat k přesunům vozík nebo maximálně jen krátké přesuny doma řešit s odlehčením za použití 2 berlí, takže trofické defekty u diabetika by měly spadat do MV III. stupně (srovnatelně). Pokud nejde o stav, kdy defekt je prakticky trvalý a stacionární, bez komplikací, kde u staršího nemocného bude sice pohyblivost snížena, ale bude se pohybovat s oporou 1 nebo 2 francouzských holí, mohl by patřit do této skupiny onemocnění. U ICH DK, která bývá v rámci makroangiopatie také častá a závažnější než u nediabetiků, je možno na tento stupeň přistoupit podle stupně ICH DK (podle cévního vyšetření). h) Vertigo, poruchy vědomí různé etiologie – tyto potíže mohou provázet ICH CNS (atero cerebri, VB insuficience, TIA), toto postižení je u diabetiků častější než v nediabetické populaci, MV lze diabetikovi přiznat bez posudkových rozpaků, přestože etiologie mohla být v tomto případě komplexnější. MV II. stupně a diabetes a) + b) Anatomické ztráty určitého rozsahu na jedné nebo dvou končetinách v oblasti nohy jsou časté, častější než u nediabetiků, a není zde posudkový problém. c) Větším problémem je funkční ztráta jedné dolní končetiny – zde přichází v úvahu nepříliš častá diabetická mononeuropatie s postižením n. peroneus a n. femoralis a pelvifemorální amyotrofický syndrom – diabetická amyotrofie u starších mužů, kdy nemocný přestává postupně chodit, je zde slabost a atrofie proximálního svalstva dolních končetin, parestezie, hypestezie a anestezie. Zde ale nejsou posudkové problémy při dobrém zhodnocení stavu neurologem, protože souvislost s diabetem, i když by nebyla podchycena, by zde nehrála podstatnou roli. Umístění Charkotovy osteodystrofie, která může procházet různými fázemi dlouhý čas a vede k poruše hybnosti s nutností odlehčení končetiny, by mohlo být problémem. Postižena je většinou jedna končetina, nezatěžování může trvat různě dlouhou dobu podle průběhu. Osteodystrofie za ur-

71

d)

e)

f)

g)

h)

i) j) k)

72

čitých okolností patří někdy do této kapitoly MV. Pokud je stav ale komplikován, např. trofickým defektem a pak ještě zánětlivými komplikacemi, patří stav do MV III. stupně, protože pohyb bez vozíku je prakticky nemožný, a to dlouhodobě, jak již bylo opakovaně uvedeno. Současné funkční postižení bérce a předloktí může vzniknout při projevech diabetické mononeuropatie dolních končetin, v kombinaci s mononeuropatií n. ulnaris, n. medianus nebo n. radialis. Tato postižení bývají také klasifikována jako samostatná a v konečném výsledku mohou odpovídat tomuto postižení a MV pod tímto písmenem. Podstatné omezení funkce dvou dolních končetin, např. na podkladě hemiparézy nebo paraparézy dolních končetin, se opět může vyskytnout při asymetrické proximální motorické neuropatii (diabetické amyotrofiiú, která byla popsána výše, nejspíše jako onemocnění srovnatelné. CMP, které jsou u diabetiků častější a mají větší rozsah a závažnější průběh, sem samozřejmě patří také. Onemocnění páteře s diabetem nebývá posuzováno, pokud nejde o mononeuritidu v oblasti bederní páteře, jak bylo řečeno výše; v tomto bodě by mělo být ale postižení páteře ve více úsecích a zásadnější. ICH DK s projevy těžké ischémie s klaudikacemi do 50–100 m patří do kategorie makroagiopatie, která bývá pravidelnou průvodkyní déletrvajícího diabetu a opět jsou zde častější a závažnější komplikace a celkově rychlejší a těžší průběh. Pokud ovšem dojde k operační revaskularizaci, může se stav prakticky upravit funkčně natolik, že nemusí v tomto ohledu posuzovaný nadále splňovat ani podmínky MV I. stupně. K nemocem interního charakteru, které značně ztěžují schopnost pohybu, patří jistě pokročilá ICHS jako projev makroangiopatie při ateroskleróze, která je u diabetiků výraznější a častější než v běžné populaci a diabetická nefropatie ve stadiu selhávání ledvin, eventuálně již se zařazením do HD programu, je poměrně častou orgánovou komplikací diabetu, jejíž rychlejší přechod do fáze selhávání ledvin mohou způsobit opakované uroinfekce, které jsou u diabetika běžné. Hluchota nebo poškození sluchu nejsou s diabetem spojovány. Kombinované poškození sluchu a zraku není s diabetem spojováno. Oboustranná těžká ztráta zraku při diabetické retinopatii, která není včas nebo důsledně ošetřovaná, ale i u léčených diabetiků, je v posudkové problematice častá. Jednoznačně se vychází z posudku očního lékaře, který je pro hodnocení dostačující.

MV. III. stupně a diabetes a) + b) Anatomické ztráty jedné končetiny vysoko v oblasti femuru nebo obou končetin v bércích jsou jasně definovaná postižení, která nedělají problémy v posudkové problematice diabetu. Jsou to postižení, která se u diabetu vyskytují v rámci makroangioaptie (ICH DK) i jako komplikace mikroangiopatie a ischémie nervů, vedoucí k „diabetické noze“ a k dalším výše uvedeným komplikacím, kdy nestačily amputace distální nohy (nejčastěji amputace prstů). c) Funkční ztráta jedné HK a DK se většinou u diabetu nevyskytuje, pokud nejde o CMP, která je u diabetu častá v rámci aterosklerózy. Funkční ztráta obou DK nebo podstatné omezení hybnosti obou DK může opět vzniknout při pokročilé diabetické amyotrofii, která byla uvedena již u MV I. stupně pod písmenem e). Jde samozřejmě o velmi pokročilá a v tomto stupni postižení i vzácná onemocnění. d) Postižení několika funkčních celků při diabetu může opět být přítomno při diabetické amyotrofii v případě pelvifemorálního postižení nebo při kombinaci diabetické neuropatie kořenového typu projevující se jako kořenový syndrom L5/S1, v kombinaci s diabetickou amyotrofií postihující n. femoralis. Tyto kombinace u diabetu jsou nejspíše jen knižní, těžko se prokazuje diabetická etiologie především u kořenové iritace. e) Disproporce růstu není problematikou diabetu. f) Multiorgánové selhávání je u dlouhodobě probíhajícího diabetu časté. Nejčastěji jde o selhání ledvin v poslední fázi diabetické nefropatie, často v kombinaci s hypertonickou angiopatií při hypertenzi, která ledvinové postižení pravidelně provází a špatně reaguje na léčbu. V této fázi již také bývají povšechné aterosklerotické změny s odezvou v kardiovaskulární oblasti, s různým stupněm postižení a mohou se opakovat známky ischémie mozku jako TIA nebo ischemické CMP. Dále se mohou vyskytovat všechny orgánové komplikace autonomní neuropatie v různých systémech. g) Těžké postižení zraku (praktická nebo úplná slepota) je často finální fází diabetické retinopatie. h) Hluchota do posudkové problematiky diabetu nepatří. i) Problematika střední, těžké a hluboké mentální retardace by se mohla vyskytnout u starších diabetiků, kteří prodělali v rámci dlouhodobě labilního diabetu z různých příčin mnoho těžkých hypoglykemických stavů, kdy může dojít postupně nebo i jednorázově po těžkém a dlouhém hypoglykemickém komatózním stavu k diabetické encefalopatii s různě těžkým postižením psychických funkcí a intelektu. j) Hluchoslepota není problematika diabetu.

Zákon o sociálních službách Zákon č. 108/2006 Sb. – příspěvek na péči se poskytuje osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby za účelem zajištění potřebné pomoci. Náklady na příspěvek se hradí ze státního rozpočtu, nárok má osoba starší jednoho roku, která z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebuje pomoc jiné fyzické osoby při péči o vlastní osobu a při zajištění soběstačnosti v rozsahu stanoveném stupněm závislosti podle § 8. Vyhláškou č. 505/2006 Sb. se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách. Část první řeší způsob hodnocení úkonů péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti pro účely stanovení stupně závislosti. Schopnost osoby zvládat úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti se hodnotí podle činností, které jsou pro jednotlivé úkony stanoveny v příloze č. 1 této vyhlášky. Při hodnocení se posuzuje, zda je osoba schopna dlouhodobě, samostatně, spolehlivě a opakovaně rozpoznat potřebu úkonu, úkon fyzicky provádět obvyklým způsobem a kontrolovat správnost provádění úkonu. Při hodnocení schopnosti osoby zvládat úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti se přihlíží k provedení úkonu s použitím kompenzační pomůcky jen v případech stanovených v příloze č. 1 k této vyhlášce. Počet hodnocených činností z oblasti péče o vlastní osobu u osob starších 18 let je 18, stejný je také počet hodnocených činností z oblasti soběstačnosti. Počet úkonů z oblasti úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti, které posuzovaný nezvládá, nebo zvládá s pomocí, se sčítá. Podle § 8 zákona č. 108/2006 Sb. pokud osoba závislá na pomoci další osoby nezvládá bez pomoci více než 12 úkonů, jedná se o závislost lehkou, stupeň I. Nezvládá-li závislá osoba samostatně více než 18 úkonů, jedná se o závislost středně těžkou, stupeň II. Při samostatně nezvládnutých více než 24 úkonech se jedná o těžkou závislost, III. stupeň, a při nezvládnutí více než 30 úkonů se jedná o úplnou závislost, IV. stupeň. Příspěvek na péči a diabetes Při posuzování se hodnotí jednotlivé úkony z oblasti péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti, které dobře vystihují pohybovou, orientační a psychickou schopnost posuzovaných osob. Navíc předchází posuzování lékaře posudkové služby sociální šetření, které provádí obecní úřad obce s rozšířenou působností prostřednictvím sociálního pracovníka. Tento úřad také rozhoduje o příspěvku na péči a určuje, jakým způsobem má být příspěvek vyplácen. Posudková problematika diabetiků je v této oblasti (ale i v jiné) jednodušší v tom případě, když je sociální pracovník zkušený, dobře proškolený a dělá svoji práci zodpovědně. Potom je často přínos so-

ciálního šetření pro rozhodnutí důležitější než horší funkční vyšetření odborného lékaře nebo ošetřujícího praktického lékaře. Dá se říci, že příspěvek na péči je doménou starších diabetiků 2. typu a také mladých a mladších diabetiků 1. typu, kde již dochází k orgánovým komplikacím. Pokud je diabetes alespoň přijatelně kompenzován nebo ve fázi počínajících orgánových komplikací, zvládají nemocní všechny úkony bez větších problémů. Všechny možné komplikace diabetu byly rozvedeny v předchozích kapitolách. Jednotlivá orgánová postižení korelují s neschopností k určitým úkonům a hodnocení je objektivní, při možnosti vycházet z kvalitních lékařských zpráv a z kvalitního sociálního řízení, a to i v při nepřítomnosti posuzovaného. I zde samozřejmě může docházet k určitým rozporům v posouzení lékaře a sociálního pracovníka, většinou ale tyto odlišnosti v názoru nejsou takové, aby měnily stupeň závislosti. Opět zde ale vyvstává velmi důležitý prvek kvalitní lékařské zprávy pro posudkové účely. Často bývají přikládány propouštěcí zprávy z nemocnice. Pokud jde o zprávy z interního oddělení, kde často senioři z různých interních důvodů pobývají, mají tyto zprávy velkou vypovídající hodnotu diagnostickou, chybí však většinou i jednoduché posouzení hybnosti nebo poznámka o duševních schopnostech hospitalizovaného. Pokud jsou tedy splněny podmínky pro dobrou informovanost lékařskou zprávou za přispění sociálního pracovníka, pak se v těchto posudcích postupuje vcelku jednotně a objektivně. Všeobecně se dá říci, že diabetik postižený pohybově, i při rozvinutých neuropatických a cévních komplikacích, nedosáhne na vyšší než lehký stupeň závislosti, tedy stupeň I. (potřebuje pomoc nebo dohled při více než 12 úkonech). Teprve pokud se přidruží závažné oční potíže při diabetické retinopatii vedoucí k poruše orientace, selhání ledvin s nutností hemodialýzy nebo projevy ischemické encefalopatie, také s poruchou orientace a kognitivních a mnestických funkcí, mohou tato postižení v určité kombinaci, která jednak ztěžuje orientaci a výrazně i pohybovou stránku (vozík a někdy krátké přesuny o 2 berlích), může posuzovaný „dosáhnout“ na III. stupeň závislosti (těžká závislost). IV. stupeň, úplná závislost, může nastoupit teprve ve stadiu kombinace multiorgánového selhávání. Může jít o kombinaci pohybového postižení při těžkých neuropatiích, po opakovaných amputacích nebo po amputaci v bérci nebo v oblasti femuru, o trofické defekty nohou, Charcotovu osteodystrofii, spolu se selháním ledvin s hemodialýzou několikrát týdně, nebo o kombinaci při různých pohybových postiženích uvedených v předchozích kapitolách a těžký organický psychosyndrom s poruchou kognitivních a mnestických funkcí s postižením intelektu. Diabetici mají častěji CMP a jejich průběh je horší, opět jsou možné různé kombinace ve spojení s poruchou hybnosti. Také úplná nebo praktická slepota při dia-

73

betické retinopatii v kombinaci s dalším těžkým orgánovým selháváním může způsobit úplnou závislost nemocného na péči další osoby. Transplantace řeší nedostatek inzulinu a selhání ledvin, pokud se týká náhrady těchto dvou orgánů, diabetik pak nemusí třeba ani aplikovat inzulin a funkce ledvin se může zcela upravit, protože se ale k transplantaci přistupuje až při pokročilých orgánových změnách, většinou již další orgánová postižení také existují, takže část posudkové problematiky zůstává i přes úspěšnost transplantace.

Závěr Posudková problematika v oblasti invalidity, a to nejen u diabetu, se odvíjí od možnosti co nejobjektivnějšího posouzení schopnosti k práci. Novelizací zákona o důchodovém zabezpečení č. 155/1995 Sb. a zrušením vyhlášky č. 284/1995 Sb. s přílohami, která byla nahrazena vyhláškou č. 359/2009 Sb. byl dán základ ke komplexnějšímu náhledu na ztrátu pracovní schopnosti vedoucí k invaliditě. V novém pohledu na nemoc se zohledňují další faktory ovlivňující pracovní schopnost, jako je kvalifikační potenciál, a na nemoc je nahlíženo nikoliv jen zjednodušeně jako na změnu strukturální, orgánovou, kde již diagnóza nemoci byla „vstupenkou“ k invaliditě, ale hodnotí se hlavně porucha funkce, schopnosti k činnosti, k výkonu a nakonec se přihlíží i ke konečnému dopadu nemoci na „fungování“ nemocného v činnostech a aktivitách, které posuzovaný musel pro nemoc opustit, ač byly pro jeho dosavadní život důležité. Jde o handicap nejen společenský, ale i sociální a profesní. Změny v hodnocení zohledňují také velké léčebné pokroky v medicíně při léčbě i velmi závažných chronických onemocnění, kde (i u diabetu) se při využití nejmodernějších léčebných metod (transplantace, laser terapie a jiné metody ošetření u diabetické retinopatie, inzulinové pumpy, dokonalejší protetické pomůcky u amputací) často nemocný vrací zpět do práce s plným zatížením nebo s úlevami. Zde hraje velkou roli jak spolupráce s oblastí řešící zaměstnanost osob se zdravotním postižením (úřady práce, rekvalifikace), tak i spolupráce s lékařem závodní preventivní péče při přeřazování na jiné místo v rámci závodu (což ale velmi často z různých důvodů nefunguje). Adaptace na novou, nějak nemocí ztíženou si-

74

tuaci pohybovou, smyslovou nebo orientační i při těžkých orgánových komplikacích, předpokládá pomoc medicínskou, psychickou, profesní. Uvedené změny v hodnocení zdůraznily nezbytnost jasných posudkových pravidel ve funkčním posuzování, které by platily jako doporučované postupy při poskytování lékařských zpráv pro posudkové účely. Bez dobrého funkčního posuzování nemohou být posudky plně objektivní. Je také nutné upřesňování diagnostiky především v oblasti neuropatií, kde by nepřesnosti v diagnostice mohly mít posudkový dopad. V oblasti mimořádných výhod i stanovení stupně závislosti mohou nastat posudkové problémy při hodnocení dopadu trofických defektů a Charcotovy osteodystrofie na hybnost. Závěrem lze říci, že maximální objektivita lékařského posudku pro různé sociální i důchodové účely je jistě cílem všech změn v zákonech i vyhláškách, ale k přiblížení se k tomuto cíli je třeba kvalitní, zodpovědná a pravidly jasně daná spolupráce všech složek, které do oblasti posudku i pracovního zařazení zasahují. Dosavadní úpravy objektivizaci výrazně prospěly, což bude jistě mít i pozitivní ekonomický dopad, je ale nutné, aby na posudkovou činnost ve svém výsledku navazovala kvalitní činnost v oblasti zaměstnanosti, při hledání vhodných pracovních míst pro posuzované, kteří nabyli částečné nebo plné schopnosti k práci, nebo jsou osobami zdravotně znevýhodněnými, často v předdůchodovém věku.

Literatura 1. Škrha, J. et al. Diabetologie. Galén: Praha 2009, ISBN 97880-7262-607-6. 2. Bartoš, V., Pelikánová, T. Praktická diabetologie. Maxdorf: Praha 2003, ISBN 80-85912-69-4. 3. ÚZ č. 775, Sociální pojištění 2010, Sagit, MK ČRE 10981. 4. ÚZ č. 776, Sociální zabezpečení 2010, Nakladatelství Sagit: Ostrava-Hrabůvka, MK ČRE 10981. 5. ÚZ č. 701, Sociální pojištění 2009, Nakladatelství Sagit: Ostrava-Hrabůvka, MK ČRE 10981. 6. ÚZ č. 731, Sociální zabezpečení 2009, Nakladatelství Sagit: Ostrava-Hrabůvka, MK ČRE 10981. 7. Metodické pokyny vrchní ředitelky úseku LPS 2009.

Adresa pro korespondenci: MUDr. Vlasta Krausová LPS referát pro Prahu 4 Vodičkova 32 100 00 Praha 1

ZPRÁVY Informace pro lékaře posudkové služby ČSSZ Stalo se již běžnou záležitostí každodenního života a naší práce, že se setkáváme s informacemi týkajícími se negativní stránky „demokracie“, a to nárůstem násilí ve společnosti. Obecně se to projevuje v celém spektru společnosti, a to v rodině, na veřejnosti a bohužel i při výkonu naší práce. Je nutno podotknout, že tento jev se stává mnohdy reakcí na jiné konání a na domněnku, že pouze agresivitou a někdy korupčním jednáním lze dosáhnout požadovaného výsledku. Dokladem toho jsou i legislativní kroky zákonodárců učiněné v uplynulých letech, a to jak v přijetí nových ustanovení v obecně právních normách, tak – a to zejména – v novém trestním zákoníku, zákonu č. 40/2009 Sb. Toto konstatování se bohužel nevyhýbá ani práci posudkových lékařů LPS ČSSZ, kteří čelí stále vzrůstající kritice a mnohdy až agresi posuzovaných osob nebo žadatelů o různé sociální výhody. Průvodním jevem tohoto stavu je nárůst písemných podání adresovaných na ČSSZ, kterými se pisatelé dovolávají změny jejich posouzení nebo rozhodnutí ve věcech jejich žádostí v sociální oblasti. I zde je zaznamenán prvek „nařknutí“ z neúspěšného posouzení proto, že nebylo posuzujícímu lékaři nebo orgánu „vyplaceno nějaké všimné“. Tento jev, který nezůstává bez prověření každého takového podání, je však mnohdy urážlivý nejen pro lékaře, který posouzení provádí, ale pro celou lékařskou obec pracující v oblasti sociálního zabezpečení. Na druhé straně úsek LPS ČSSZ registruje nárůst dotazů a připomínek ze strany lékařů posudkové služby ve věci jejich právní ochrany proti napadání posudkových lékařů při výkonu jejich povolání ze strany posuzovaných osob, žadatelů nebo jejich rodinných příslušníků (doprovodu). Vzhledem k tomu, že nám není lhostejný tento stav, a že je nutné vytvářet pro lékaře LPS ČSSZ – a nejen pro ně – optimální podmínky k výkonu jejich práce, chceme alespoň touto informací upozornit všechny na možné zákonné postupy, které jim mohou napomoci v jejich obraně a hájení svého dobrého jména, jakož i své profese. Úvodem je třeba jasně říci, že zákonné úpravy jsou obecně platné pro všechny občany České republiky. Vedle svých práv jsou jim příslušnými zákony stanoveny i povinnosti a v některých případech i jejich omezení. Vzhledem k tomu, že celá oblast práv a povinností občana není smyslem tohoto článku, zaměřím se pouze na ochranu některých práv lékařů LPS ČSSZ při výkonu svého povolání a také

na jejich povinnosti pramenící jak ze zákonů, tak z Etického kodexu pracovníků ČSSZ. Obecně je však nutné konstatovat, že všichni pracovníci, podílející se na výkonu státní správy, jsou tzv. úřední osoby, které ve své činnosti musí ctít výkon svého povolání jako skutečnou službu veřejnosti. S tím souvisí zejména ustanovení odst. 1 § 4 správního řádu, kde je stanovena úředním osobám „povinnost se k dotčeným osobám chovat zdvořile a podle možností jim vycházet vstříc“. Mnohdy právě necitlivé chování úřední osoby je primární pro stížnost posuzované osoby nebo žadatele, který plně využije svého práva stanoveného § 175 správního řádu, k podání stížnosti. Forma stížnosti je pak velmi různorodá a velmi těžko se nachází způsob jejího vyřízení podle právních norem. Za prvé je nutno uvést, že každý občan České republiky má podle ústavního zákona č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod, právo na to, aby byla zachována jeho lidská důstojnost, osobní čest, dobrá pověst a chráněno jeho jméno. Každý má právo na ochranu před neoprávněným zasahováním do soukromého a rodinného života a každý má právo na ochranu před neoprávněným shromažďováním, zveřejňováním nebo jiným zneužíváním údajů o své osobě. Tento zákon, jako součást ústavního pořádku České republiky, jasně definuje i ostatní nezadatelná práva občana, která jsou legislativně promítnuta do jiných legislativních norem, zejména zákonů. Z tohoto pohledu je nutné zmínit zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, který taxativně stanoví, že: „Fyzická osoba má právo na ochranu své osobnosti, zejména života a zdraví, občanské cti a lidské důstojnosti, jakož i soukromí, svého jména a projevů osobní povahy. Dále pak má fyzická osoba právo se zejména domáhat, aby bylo upuštěno od neoprávněných zásahů do práva na ochranu její osobnosti, aby byly odstraněny následky těchto zásahů a aby jí bylo dáno přiměřené zadostiučinění.“ Obecně je nutné konstatovat, že ochrana osobnosti proti jakémukoliv napadání jinou osobou, je z hlediska právního řešení velmi složitá. V řadě případů jde o tzv. tvrzení proti tvrzení a prokazování ze strany napadnuté osoby musí být zcela průkazné. I pak však v praktickém řešení dochází k řadě nepříjemných jednání u správních orgánů, orgánů činných v trestním řízení nebo soudů. Pokud se ale dotčená osoba – v našem případě lékař posudkové služby – cítí být dotčena a má pocit, že napadení

75

jeho osobnosti jinou osobou dosáhlo stupně, který si zasluhuje řešení, je nutné postupovat v souladu s příslušnými zákony, které napadenou osobu chrání. V daném případě se má za to, že toto napadení bylo v době výkonu svého povolání a funkce, které je v souladu se současnou legislativou pokládáno jako výkon úřední osoby, a tak je také chráněno. U fyzického napadení je to pak věcí podání podnětu, zejména u orgánů činných v trestním řízení, u napadení lidské důstojnost, osobní cti nebo dobré pověsti, je pak nutno řešit podání u příslušných orgánů veřejné správy nebo správních orgánů. Tyto ve velké většině postupují v řešení daného podání podle správního řádu a nebo podle zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích. Přestupkovým nebo správním řízením lze pak uložit osobě, které je prokázáno porušení příslušné právní normy finanční nebo pořádkovou pokutu, nebo může být „potrestána“ i jiným způsobem, který stanoví zejména přestupkový zákon. Pokud by u napadení úřední osoby byla naplněna skutková podstata stanovená trestním zákoníkem, může být pachatel potrestán až výkonem trestu v rozmezí, které tento zákon upravuje. Z praktického hlediska je to otázka velkého dokazování a mnohdy až několika let soudního jednání. V každém případě je zde namístě doporučení, řešit tyto případy s kvalitním advokátem, který bude poškozenou úřední osobu zastupovat a hájit. Lékař posudkové služby vykonávající své povolání a „pokud plní úkoly státu nebo společnosti a používá při tom svěřené pravomoci pro plnění těchto úkolů“ je v souladu s právním řádem České republiky pokládán za úřední osobu tak, jak to např. definuje ustanovením § 127 zákona č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, na kterou se vztahuje ochrana podle výše citovaného zákona. Tato ochrana je dále garantována ustanovením § 62 a § 63 zákona č. 500/204 Sb., správní řád a Hlavou X. trestního zákoníku. Při samotné činnosti lékařů posudkové služby však dochází i k situacím, kde posuzovaná osoba ztěžuje svým chováním samotný průběh jednání. Zákony pamatují i na tyto situace a umožňují lékařům obranu proti těmto negativním jevům. Jako praktické a rychle účinné se jeví při výkonu funkce lékaře posudkové služby (v případě negativního přístupu žadatele nebo posuzované osoby) použití ustanovení § 63 správního řádu, tj. „Vykázání této osoby z místa konání úkonu“. Toto ustanovení jasně a taxativně stanoví: „Toho, kdo nepřístojným chováním ruší pořádek při ústním jednání nebo ohledání na místě, popřípadě při jiném úkonu, může správní orgán po předchozím upozornění vykázat z místa, kde se úkon koná. Usnesení se vyhlašuje ústně. Správní orgán poučí vykazovanou osobu o následcích neuposlechnutí.“ Takto vykázaná osoba nemůže později s úspěchem uplatnit námitku, že jí byla odňata možnost účastnit se úkonů v řízení.

76

Následkem pak může být fakt, že osoba nebude zdravotně nebo jinak posouzena a nebudou ji přiznány výhody nebo jí požadované náležitosti, nebo ji budou odejmuty tyto náležitosti, nebo nebude mít nárok na nárokované dávky. Dále to může mít za následek, že bude postupováno podle ustanovení § 62 správního řádu, který umožňuje správnímu orgánu uložit osobě narušující správní jednání pořádkovou pokutu. „Správní orgán může rozhodnutím uložit pořádkovou pokutu až do výše 50 000 Kč tomu, kdo v řízení závažně ztěžuje jeho postup tím, že a) se bez omluvy nedostaví na předvolání ke správnímu orgánu, b) navzdory předchozímu napomenutí ruší pořádek, nebo c) neuposlechne pokynu úřední osoby. Pořádkovou pokutu lze uložit i tomu, kdo učiní hrubě urážlivé podání.“ Místní příslušnost OSSZ v řízení o správních deliktech upravuje ustanovení § 83 odst. 4 č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění. Pořádkovou pokutu lze udělit za hrubě urážlivé podání nebo jednání, i když nemá vliv na postup řízení. Hrubě urážlivé je zejména takové podání nebo jednání, které útočí na zájmy a práva úřední osoby (úředních osob) chráněné § 11 a násl. občanského zákoníku (ochrana osobnosti). Za hrubě urážející nelze naopak považovat podání nebo jednání sice přehnaně kritické, avšak napadající reálné nedostatky v činnosti úřední osoby nebo správního orgánu, ani podání kritizující jen domnělé nedostatky správního orgánu. Pokutu lze uložit i opakovaně. Pořádkovou pokutu vybírá (i vymáhá) správní orgán, který ji uložil, postupem podle zákona č. 337/1992 Sb., o správě daní a poplatků. Jak bylo uvedeno výše, vykázání z místa konání úkonu je prostředkem sloužícím k neprodlenému odstranění elementu bezprostředního narušujícího provádění úkonu. Vykázání z místa provádění úkonu musí předcházet nejprve upozornění osoby, která svým chováním úkon narušuje, obsahující požadavek na zdržení se závadného jednání spolu s upozorněním na možnost uložení pořádkové pokuty při neuposlechnutí pokynu úřední osoby (§ 62 odst, 1 písm. b) správního řádu) a na možnost vykázání. Upozornění se uděluje ústně a je-li o úkonu sepisován protokol, zaznamená se do protokolu. Z opatrnosti (pro další případné jednání ve věci) tuto alternativu doporučuji uskutečnit v každém případě! Vykázání z místa konání úkonu se provádí ústně vynesením usnesení. Usnesení se potvrzuje písemně jen na výslovnou žádost vykázané osoby. Do spisu se učiní záznam o vyhlášeném usnesení, který obsahuje výrokovou část, odůvodnění, datum vydání, číslo jednací, datum vyhotovení, otisk úředního razítka, jméno příjmení, funkci a podpis úřední osoby.

Vykázaná osoba má sice právo odvolání, avšak bez odkladného účinku (§ 72 odst. 1, § 74 a § 76 odst. 5 správního řádu). Následkem neuposlechnutí rozhodnutí o vykázání bude vynucení splnění rozhodnutí orgány uvedenými v § 60 odst. 2 správního řádu (zpravidla Policií ČR, popř. obecní nebo městkou policií). Úspěšné vykázání osoby nemá vliv na oprávnění správního orgánu uložit za její jednání pořádkovou pokutu. Z praktické zkušenosti se doporučuje, aby v případech uvedených výše, byl minimálně jeden svědek, který „podrží“ úřední osobu při dokazování oprávněnosti ochrany úřední osoby. Obdobně se toto doporučuje i v případech, kdy lékař posudkové služby „má za to“, že jeho jednání nebo posudek vůči žadateli, nebo hodnocené osobě bude ze strany těchto subjektů napaden stížností. I zde je nezbytné učinit do protokolu případný záznam o jednání těchto subjektů. Na druhou stranu nelze odmítnout právo hodnocené (posuzované osoby nebo žadatele) v tom, že mu nebude umožněno učinit písemné vyjádření k danému jednání. Toto doporučení se jeví jako příliš administrativní, ale praktické zejména v případech, kdy nadřízený orgán ČSSZ řeší stížnost na daného lékaře posudkové služby. Pokud bylo výše uváděno, že úřední osoba – lékař LPS – je chráněna i trestním zákoníkem, je nutné znát, že takto podat podnět orgánům činných trestním může za jednání, které ohrožují řádnou činnost orgánů státu, územní samosprávy, jiných orgánů veřejné moci nebo jinak ohrožují pořádek ve věcech veřejných, zejména nerušené fungování orgánů státní správy, orgánů územní samosprávy,

soudů a ostatních orgánů veřejné moci, důsledné uplatňování zákonnosti, výkon pravomoci úředních osob. Dále pak proti tomu, kdo užije násilí, vyhrůžky nebo jiné jednání s úmyslem působit na výkon pravomoci úřední osoby. Důležité je, že v souladu s ustanovením § 327 TZ se ochrana podle § 323–326 poskytuje také osobě, která vystoupila na podporu nebo na ochranu úřední osoby. V případech jednání, u kterého jsou i jiní pracovníci ČSSZ nebo OSSZ, vztahuje se tato ochrana i na ně. Jestli bylo výše uváděno, jak se lze bránit proti případnému napadení nebo narušování práv lékařů LPS, je nutné pro objektivitu věci říci, že legislativa pamatuje i na opačné porušení zákonů, a to ze strany samotných lékařů, vystupujících v pozici úřední osoby. Nemám přitom na mysli pouze porušování Etického kodexu pracovníka ČSSZ nebo zákoníku práce, ale skutečnost, že zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, který nabyl účinnost od 1. ledna 2010 výrazně zpřísnil postihy za případné porušení zákona formou podvodu (§ 209 TZ), zneužití pravomoci úřední osoby (§ 329), maření výkonu úřední osoby (§ 330), přijetí úplatku (§ 331), podplácení (§ 332) nebo nepřímé úplatkářství (§ 333). Na všechny tyto trestné činy se přitom nevztahuje institut upřímné lítosti. Výrazný trestně právní postih je v souladu s ustanovením § 350 za padělání a vystavení nepravdivé lékařské zprávy, posudku a nálezu nebo vystavení nepravdivé nebo hrubě zkreslené lékařské zprávy, posudku nebo nálezu.

JUDr. František Gajdošík vedoucí oddělení právní agendy LPS

Funkční hodnocení ve stáří Na Pracovním dni posudkových lékařů, který se konal dne 28. 4. 2010 v Lékařském domě v Praze, přednesla doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti přednášku na téma funkční hodnocení ve stáří. Geriatrie vznikla jako samostatný specializační obor již v r. 1983, v ČR vzniká nový obor, kterým je medicína dlouhodobé péče. Geriatrie a medicína dlouhodobé péče jsou nástavbové specializační obory, geriatrie je nástavbou na internu a praktické lékařství, medicína dlouhodobé péče (= praktická gerontologie) je nástavbou na všechny klinické obory. Gerontologie je nauka o stárnutí a stáří, geriatrie je medicína stáří. Pro starší pacienty platí, že vše včetně léčby, u nich trvá déle. Jako geriatrický pacient se označuje polymorbidní osoba starší 70 let. Nejčastějšími příznaky u geriatrických pacientů jsou ztráta soběstačnosti, kvalitativní porucha vědomí, imobilita,

dehydratace a malnutrice. Vždy je ale třeba respektovat (pokud je dokáže formulovat) přání pacienta, zda preferovat léčbu demence či imobility. Sociální pracovník není schopen zhodnotit soběstačnost, spíše nadefinovat potřeby konkrétní osoby a způsob jejich uspokojování (zabezpečenost). Funkční schopnost je způsobilé testovat geriatrické pracoviště. V ČR funguje spíše pasivní (diskriminační) model, kdy je diagnóze a terapii, doléčení a rehabilitaci věnováno podstatně méně pozornosti a prostředků, většinu nákladů pak pohltí péče o nesoběstačné. Stonání ve stáří má odlišné klinické projevy než u mladších osob (řetězec komplikací a bludné kruhy, symptomatologie vzdáleného orgánu, fenomén „zestárnutí před očima“, sklon k deliriu, vzájemná závislost zdravotních a sociálních faktorů). Funkčně lze testovat pomocí testů IADL (instrumentální aktivity denního života) a ADL (aktivity denního života). Od 1. 7. 2010 se pro zdravotnictví za-

77

vádí povinně klasifikace funkčních schopností podle Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, toto hodnocení by mělo být významným podkladem pro posuzování v resortu práce a sociálních věcí. Alzheimerova choroba je ve středu pozornosti EU, její problematika se stala i prioritou francouzského předsednictví EU. Evropská komise přijala k Alzheimerově chorobě samostatnou deklaraci. Předchozí ministr práce a sociálních věcí RNDr. Petr Nečas jmenoval expertní panel pro problematiku stáří. Pro Alzheimerovu chorobu jsou patognomická neurofibromatózní klubka (tau protein) a amyloidální plaky (beta amyloid). Lokalizace těchto změn je u Alzheimerovy choroby temporoparietálně, u Pickovy choroby frontotemporálně. V r. 2006 bylo zjištěno, že 2/3 diagnostikovaných demencí byly Alzheimerova typu. 21. století se proto označuje jako století neurodegenerace, v ČR tuto diagnózu sdílí 100 000–130 000 občanů. Kauzální terapie neurodegenerativních onemocnění není dosud dostupná, symptomaticky se používají generika donepezil, rivastigmin a galanthamin, nasazují se již při MMSE 25 bodů. Symptomatická léčba je farmakologická a nefarmakologická. Počínající demence se dlouho neprojevují u lidí, kteří mají svoji profesi postavenu na poznatcích získaných v minulosti, tedy na staropaměti (překlada-

telé, hudebníci, vědečtí pracovníci, někdy i učitelé). Spolehlivým testem demence je test hodin, který může provádět i zapracovaný nelékař. Ukáže schopnost prostorového vnímání a abstrakce. Rozvoj demence má tři fáze, první z nich je fáze poradenství a podpory. Potřebují-li již pacienti dohled a dopomoc, jedná se o rozvinutou demenci. Té odpovídá potřeba programovaných aktivit, je třeba vytvořit denní rituál, který umožňuje uspokojivou kompenzaci stavu, postižení ztrácejí náhled na své onemocnění, tento stav odpovídá středně těžké demenci. Nedokáží-li již z programovaných aktivit profitovat, nastupuje těžká demence, kde je nutná profesionální péče (nedokáží totiž signalizovat bolest nebo retenci moči či zácpu), případně individualizovaná asistence. Terminální stadium demence již vyžaduje paliativní péči (ne katétry, výživové sondy), většinou zmírají na terminální aspirační pneumonii. Odbornými týmy byl přijat názor, že není dobré léčit s maximálním nasazením komplikace u dementních. Sdělení bylo posudkovými lékaři hodnoceno velmi kladně s doporučením dále rozvíjet spolupráci mezi odbornými společnostmi posudkového lékařství a gerontologie a geriatrie, nejen ku prospěchu lékařů, ale i pacientů.

MUDr. Eva Sixtová

Návrh České lékařské společnosti J. E. Purkyně na novelizaci vyhlášky č. 185/2009 Sb., o specializačním vzdělávání lékařů Jedním z hlavních poslání České lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále jen ČLS JEP) je podílet se na zvyšování úrovně odborných znalostí svých členů v oblasti lékařských věd a příbuzných oborů a na šíření zdravotnické osvěty mezi občany. Všestranně se podílí i na řešení řízení, organizace i vlastní realizace diagnostické, léčebné a preventivní péče a souvisejících činností. ČLS JEP využívá k dosažení těchto cílů 110 odborných společností a 40 spolků lékařů (celkem více než 30 000 dobrovolných členů). Předsednictvo České lékařské společnosti J. E. Purkyně se opakovaně a intenzivně zabývalo situací ve specializačním vzdělávání lékařů. Vzhledem k trvajícím diskusím v odborné veřejnosti vytvořilo pracovní skupinu (kolegové: M. Anděl, J. Blahoš, K. Cvachovec, V. Palička, J. Škrha), která připravila návrh základních odborných principů základních

78

oborů i kmenů. Návrhu předcházela i jednání ČLS JEP s lékařskými fakultami a Českou lékařskou komorou. Návrh jsme rozeslali předsedům všech odborných společností a dne 19. dubna 2010 jsme je pozvali ke společnému jednání. Po obsáhlé diskusi bylo dosaženo konsensu pro návrh, pro který hlasovali všichni přítomní. (Zdržel se pouze jeden zástupce odborné společnosti, která nemá vlastní specializační přípravu.) V příloze si dovolujeme připojit znění konsensuálního návrhu. S pozdravem

Prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc. jménem pracovní skupiny při předsednictvu ČLS JEP V Praze dne 21. dubna 2010

Konsensuální návrh České lékařské společnosti J. E. Purkyně 1. Česká lékařská společnost J. E. Purkyně (dále ČLS JEP) podporuje myšlenku základních kmenů a na ně navazující systém základních specializačních oborů. 2. ČLS JEP doporučuje, aby délka kmene byla univerzálně 2 roky. 3. Klinická erudice v základních oborech (interna, chirurgie, pediatrie, anesteziologie a intenzivní medicína, gynekologie a porodnictví) by měla být součástí praktické výuky v šestém ročníku studia všeobecného lékařství a nikoli součástí kmene. Bylo by tím zajištěno také účelné provázání pre- a postgraduální přípravy lékařů a aktivní zapojení lékařských fakult. 4. ČLS JEP doporučuje, aby seznam základních kmenů byl rozšířen celkem na 19, a to: ● anesteziologie a intenzivní medicína ● dermatovenerologie ● gynekologie a porodnictví ● hygiena a epidemiologie ● chirurgie ● kardiochirurgie ● maxilofaciální chirurgie ● neurochirurgie ● neurologie ● oftalmologie ● ortopedie ● otorinolaryngologie ● patologie a soudní lékařství ● pediatrie ● psychiatrie ● radiologie a zobrazovací metody ● urologie ● vnitřní lékařství ● všeobecné praktické lékařství

5. Náplň kmene si určí odborná společnost s přihlédnutím k možnosti provázanosti odborností. ČLS JEP je připravena pomoci při zpracování náplně kmenů i s eventuální její úpravou. 6. ČLS JEP předpokládá, že délka specializační přípravy (po absolvování základního kmene) bude obvykle 3 roky. 7. Seznam 40 specializačních oborů lékařství doporučuje ČLS JEP zachovat, pouze jej rozšířit o obor soudní lékařství. Doplňující body: 1. Náplň každého základního kmene musí být zpracována jako konsensus všech navazujících specializačních oborů a musí být pro všechny navazující obory stejná. 2. Odborná náplň kmene má být taková, aby bylo možno jej v plném rozsahu absolvovat na pracovišti okresního typu, tedy nejen na fakultních a krajských zařízeních (výjimku budou pravděpodobně představovat kardiochirurgie a neurochirurgie). 3. Absolvování základního kmene musí být ukončeno formalizovaným ověřením znalostí s vydáním osvědčení. 4. Úspěšný absolvent specializační přípravy by měl získat titul ,,odborný lékař v ....”, obdobný titul by měl získat úspěšný absolvent certifikovaného kurzu (nástavbové specializace). 5. ČLS JEP doporučuje ponechat trvale možnost případného rozšiřování oborů tzv. certifikovaných kurzů a současně doporučuje přejmenovat je na nástavbové specializace.

79

Co nového ve Věstníku MZ ČR V tomto čísle časopisu pokračujeme v publikování obsahů Věstníků MZ ČR.

Částka 9 – vydáno: 18. prosince 2009 Obsah 1. Kardiovaskulární péče v ČR – seznam center se statutem Komplexní kardiovaskulární centrum a statutem Kardiovaskulární centrum 2. Změny v názvu, vedení a umístění NRL 3. Ustanovení Národního antibiotického programu 4. Cenový předpis Ministerstva zdravotnictví 1/2010/DZP 5. Příloha k Cenovému předpisu 1/2010/DZP 6. Cenový předpis Ministerstva zdravotnictví 1/2010/FAR, kterým se mění cenový předpis 2/2009/FAR 7. Cenové rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví 1/10FAR, kterým se stanoví seznam ATC skupin léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely nepodléhajících regulaci ceny původce Částka 10 z roku 2009 – vydáno: 22. prosince 2009 Obsah 1. Vzdělávací program oboru ALERGOLOGIE A KLINICKÁ IMUNOLOGIE 2. Vzdělávací program oboru DERMATOVENEROLOGIE 3. Vzdělávací program oboru DĚTSKÁ CHIRURGIE 4. Vzdělávací program oboru GERIATRIE 5. Vzdělávací program oboru HEMATOLOGIE A TRANSFUZNÍ LÉKAŘSTVÍ 6. Vzdělávací program oboru CHIRURGIE 7. Vzdělávací program oboru KARDIOCHIRURGIE 8. Vzdělávací program oboru KARDIOLOGIE 9. Vzdělávací program oboru LÉKAŘSKÁ GENETIKA 10. Vzdělávací program oboru NEFROLOGIE 11. Vzdělávací program oboru OFTALMOLOGIE 12. Vzdělávací program oboru ORTOPEDIE 13. Vzdělávací program oboru OTORINOLARYNGOLOGIE 14. Vzdělávací program oboru PNEUMOLOGIE A FTIZEOLOGIE 15. Vzdělávací program oboru PRAKTICKÉ LÉKAŘSTVÍ PRO DĚTI A DOROST 16. Vzdělávací program oboru RADIAČNÍ ONKOLOGIE 17. Vzdělávací program oboru RADIOLOGIE A ZOBRAZOVACÍ METODY 18. Vzdělávací program oboru REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ MEDICÍNA 19. Vzdělávací program oboru REVMATOLOGIE

80

20. Vzdělávací program oboru UROLOGIE 21. Vzdělávací program nástavbového oboru DĚTSKÁ KARDIOLOGIE 22. Vzdělávací program nástavbového oboru DĚTSKÁ NEUROLOGIE 23. Vzdělávací program nástavbového oboru DĚTSKÁ UROLOGIE 24. Vzdělávací program nástavbového oboru MEDICÍNA DLOUHODOBÉ PÉČE 25. Vzdělávací program nástavbového oboru ONKOGYNEKOLOGIE 26. Vzdělávací program nástavbového oboru PERINATOLOGIE A FETOMATERNÁLNÍ MEDICÍNA 27. Vzdělávací program nástavbového oboru REPRODUKČNÍ MEDICÍNA 28. Vzdělávací program nástavbového oboru UROGYNEKOLOGIE Částka 1 z roku 2010 – vydáno: únor 2010 Obsah 1. Metodický pokyn k vyhlášce č. 39/2005 Sb. – akreditovaný kvalifikační kurz Psycholog ve zdravotnictví 2. Postup při uzavírání škol z důvodů zvýšené nemocnosti akutními respiračními infekcemi a chřipkou – metodický pokyn 3. Specifické léčebné programy v období říjen – prosinec 2009 4. Metodika a zásady využívání klasifikačního systému IR DRG pro vykazování akutní lůžkové zdravotní péče 5. Doporučené postupy péče o pacienty se zlomeninou horního konce stehenní kosti 6. Doporučený postup při provádění chirurgické kastrace v souvislosti s parafilně motivovanými sexuálními delikty 7. Metodická doporučení A. Zavedení identifikace pacientů hospitalizovaných ve zdravotnických zařízení nebo v zařízení poskytujících sociální služby B. Značení novorozenců 8. Vzdělávací program oboru CÉVNÍ CHIRURGIE 9. Vzdělávací program oboru DIABETOLOGIE A ENDOKRINOLOGIE 10. Vzdělávací program oboru GASTROENTEROLOGIE 11. Vzdělávací program oboru INFEKČNÍ LÉKAŘSTVÍ 12. Vzdělávací program oboru KLINICKÁ BIOCHEMIE 13. Vzdělávací program oboru KLINICKÁ ONKOLOGIE

14. Vzdělávací program oboru LÉKAŘSKÁ MIKROBIOLOGIE 15. Vzdělávací program oboru NEUROCHIRURGIE 16. Vzdělávací program oboru NUKLEÁRNÍ MEDICÍNA 17. Vzdělávací program nástavbového oboru DĚTSKÁ DERMATOVENEROLOGIE 18. Vzdělávací program nástavbového oboru DĚTSKÁ NEFROLOGIE 19. Vzdělávací program nástavbového oboru DĚTSKÁ OTORINOLARYNGOLOGIE 20. Vzdělávací program nástavbového oboru DOROSTOVÉ LÉKAŘSTVÍ 21. Vzdělávací program nástavbového oboru FONIATRIE 22. Vzdělávací program nástavbového oboru GERONTOPSYCHIATRIE 23. Vzdělávací program nástavbového oboru HRUDNÍ CHIRURGIE 24. Vzdělávací program nástavbového oboru HYPERBARICKÁ A LETECKÁ MEDICÍNA 25. Vzdělávací program nástavbového oboru KLINICKÁ FARMAKOLOGIE 26. Vzdělávací program nástavbového oboru KOREKTIVNÍ DERMATOLOGIE 27. Vzdělávací program nástavbového oboru MAXILOFACIÁLNÍ CHIRURGIE 28. Vzdělávací program nástavbového oboru NEONATOLOGIE 29. Vzdělávací program nástavbového oboru PALIATIVNÍ MEDICÍNA A LÉČBA BOLESTI 30. Vzdělávací program nástavbového oboru POSUDKOVÉ LÉKAŘSTVÍ 31. Vzdělávací program nástavbového oboru PRACOVNÍ LÉKAŘSTVÍ 32. Vzdělávací program nástavbového oboru SEXUOLOGIE 33. Vzdělávací program nástavbového oboru URGENTNÍ MEDICÍNA Částka 2 z roku 2010 – vydáno: 1. března 2010 Obsah 1. Péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice 2. Cenový předpis MZ 2/2010/DZP Částka 3 z roku 2010 – vydáno: 10. března 2010 Obsah 1. Vzdělávací program oboru KLINICKÁ STOM ATOLOGIE 2. Vzdělávací program oboru ORÁLNÍ A MAXILOFACIÁLNÍ CHIRURGIE 3. Vzdělávací program oboru ORTODONCIE 4. Vzdělávací program nástavbového oboru ANGIOLOGIE

5. Vzdělávací program nástavbového oboru DĚTSKÁ GASTROENTEROLOGIE A HEPATOLOGIE 6. Vzdělávací program nástavbového oboru DĚTSKÁ ONKOLOGIE A HEMATOLOGIE 7. Vzdělávací program nástavbového oboru DĚTSKÁ REVMATOLOGIE 8. Vzdělávací program nástavbového oboru INTERVENČNÍ RADIOLOGIE 9. Vzdělávací program nástavbového oboru POPÁLENINOVÁ MEDICÍNA 10. Vzdělávací program nástavbového oboru TĚLOVÝCHOVNÉ LÉKAŘSTVÍ Částka 5 z roku 2010 – vydáno: 30. dubna 2010 Obsah 1. Vzdělávací program oboru ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA 2. Vzdělávací program oboru NEUROLOGIE 3. Vzdělávací program oboru DĚTSKÁ A DOROSTOVÁ PSYCHIATRIE 4. Vzdělávací program nástavbového oboru DĚTSKÁ PNEUMOLOGIE 5. Vzdělávací program nástavbového oboru DĚTSKÁ RADIOLOGIE 6. Vzdělávací program nástavbového oboru EPIDEMIOLOGIE 7. Vzdělávací program nástavbového oboru HYGIENA DĚTÍ A DOROSTU 8. Vzdělávací program nástavbového oboru HYGIENA OBECNÁ A KOMUNÁLNÍ 9. Vzdělávací program nástavbového oboru HYGIENA VÝŽIVY A PŘEDMĚTŮ BĚŽNÉHO UŽÍVÁNÍ 10. Vzdělávací program nástavbového oboru INTENZIVNÍ MEDICÍNA 11. Vzdělávací program nástavbového oboru KLINICKÁ OSTEOLOGIE 12. Vzdělávací program nástavbového oboru NEURORADIOLOGIE Částka 6 z roku 2010 – vydáno 1. května 2010 Obsah 1. Administrativní postupy při poskytování zdravotní péče zahraničním pojištěncům a cizincům 2. Seznam zkratek specializací pro preskripční omezení stanovené jako podmínka úhrady ze zdravotního pojištění 3. Stanovisko MZ v souvislosti s vydáním nových vzdělávacích programů a zavedením rezidenčních míst v rámci specializační přípravy 4. Specifické léčebné programy v období leden – březen 2010 Jana Křížová Subkatedra revizního lékařství IPVZ

81

RECENZE Úvod do veřejného zdravotnictví Janečková, H., Hnilicová, H. Praha, Portál 2009, s. 400, ISBN 978-80-7367-483-0 Autorky si zvolily ke zpracování problematiku v současné době nesmírně aktuální, neboť v době neustálých legislativních změn, kdy ve vyhlášce č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů, a oborech certifikovaných kurzů, není již obor „Sociální lékařství a veřejné zdravotnictví“ zařazen mezi obory specializačního vzdělávání, na což autorky upozorňují v kapitole Současnost a budoucnost českého zdravotnictví, která uzavírá celou publikaci. Je velice potřebné problematiku oboru uceleně zpřístupnit všem zdravotnickým i nezdravotnickým pracovníkům poskytujícím zdravotní a sociální péči. Problematika sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví představuje medicínský obor, který úzce souvisí se všemi lékařskými obory, tedy i s posudkovým lékařstvím. Právě problematika posuzování zdravotního stavu, která je nesmírně náročná na medicínské znalosti, ale náročná i na samotné procesní řízení, by měla přihlížet k poznatkům sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví. Ostatně některé lékařské fakulty předávají studentům základní informace o posudkovém lékařství právě v předmětu Sociální lékařství či Veřejné zdravotnictví.

Kniha přináší ve 12 kapitolách komplexní zpracování materie. Systémově je problematika rozdělena v logické struktuře. Úvodní kapitoly rozebírají veřejné zdravotnictví jako multidisciplinární obor, metodologii výzkumu a zdroje informací ve veřejném zdravotnictví, zdravotní stav obyvatelstva a jeho vývoj a determinanty zdraví. Další kapitoly rozebírají a popisují zdravotnictví jako společenský systém, zdravotnictví ČR, kvalitu a bezpečnost zdravotní péče, zdravotnická povolání a způsobilost k jejich výkonu, roli pacienta a pacientských organizací. Závěrečné kapitoly do velké hloubky pojednávají o podpoře zdraví a prevenci, sociální nerovnosti ve zdraví a problematice ekvity a současnosti a budoucnosti veřejného zdravotnictví v ČR. Z textu vyznívá výrazná odborná erudice autorského kolektivu. Publikace vysvětluje jasným a srozumitelným způsobem širší odborné veřejnosti základy oboru sociální lékařství a veřejné zdravotnictví, jehož působení se prolíná činností všech poskytovatelů zdravotní a sociální péče. Autorkám patří proto právem velké poděkování za publikaci, která na odborném knižním trhu dosud chyběla.

Libuše Čeledová

Posudkové lékařství (Vybrané kapitoly) Čevela, R., Čeledová, L., Zvoníková, A. Praha, Grada Publishing, a. s., 2010, 1. vydání, 144 s., ISBN 978-80-247-3285-5 Letošní jaro se na knižních pultech objevila publikace z oblasti, které nebyla v posledních letech věnována pozornost, a to i přes skutečnost, že bez činnosti lékařské posudkové služby sociálního zabezpečení si nelze představit přiznání podstatné části dávek sociálního zabezpečení. Autorům publikace se podařilo soustředit velké množství informací z oboru posudkového lékařství a činnosti lékařské posudkové služby. Tato publikace je určena nejen posudkovým lékařům, ale také lékařům, kteří spolupracují s lékařskou posudkovou službou, jako jsou zejména praktičtí lékaři a tzv. „smluvní lékaři“ a všem lékařům, kteří se cíleně věnují osobám se zdravot-

82

ním postižením. Nepochybně také osloví i širší lékařskou veřejnost se zájmem o problematiku posudkového lékařství či sociální pracovníky. Autoři seznamují čtenáře celkem ve 13 kapitolách se základními informacemi o organizaci, činnosti a úkolech lékařské posudkové služby. Kniha poskytuje základní přehled o širších souvislostech práce lékařské posudkové služby v kontextu zdravotnictví a sociálních systémů a součinnosti ošetřujících lékařů/zdravotnických zařízení s orgány sociálního zabezpečení, potažmo lékařské posudkové služby, právy a povinnostmi jednotlivých subjektů. Je potěšitelné, že se podařilo přístupnou a sro-

zumitelnou formou seznámit čtenáře s medicínským, sociálním, pracovněprávním a ekonomickým významem lékařské posudkové činnosti v našem sociálním zabezpečení a vysvětlit jeho vztah k jednotlivým systémům sociálního zabezpečení a zaměstnanosti. Úvodní dvě kapitoly se zabývají systémem sociálního zabezpečení v České republice, rolí a významem lékařské posudkové služby, organizací a činností lékařské posudkové služby, jejími kompetencemi a povinnostmi. Obsahují také informace o koordinaci sociálního zabezpečení v rámci zemí EU, základní pojmy oboru a přehled nejvýznamnějších právních předpisů. Za důležité pro lékařskou praxi považuji, že jsou na konci druhé kapitoly jasně vyjmenovány povinnosti stanovené zdravotnickému zařízení při spolupráci s orgány sociálního zabezpečení. Další kapitoly (3.–10. kapitola) jsou věnovány jednotlivým sociálním systémům – nemocenskému pojištění, důchodovému pojištění, státní sociální podpoře, sociální péči, pomoci v hmotné nouzi, sociálním službám, zaměstnanosti, sociálně právní ochraně dětí a zaměstnanosti a posuzování zdravotního stavu pro tyto systémy. Autoři vždy nejprve rámcově věcně, právně i posudkově charakterizují každý sociální systém; následně velmi přesně charakterizují posudkově rozhodné skutečnosti každého systému a hlavní zásady posuzování zdravotního stavu a jeho důsledků. V 11.–13. kapitole jsou probrány právní aspekty posudku orgánu lékařské

posudkové služby, vzdělávání posudkových lékařů a problematika etiky v posudkovém lékařství. Kniha je velmi vhodně doplněna seznamem použitých zkratek, věcným rejstříkem a seznamem použité a doporučené literatury včetně internetových adres pro medicínskou praxi tří významných českých zdrojů aktuálních informací, formulářů apod. Závěrem musím konstatovat, že jsem si uvedenou publikaci přečetl s chutí a že se mi velmi líbí. Je napsána moderně, obsahově je ucelená a vyvážená a podává základní pohled na posudkovou problematiku. Přitom je poměrně i stručná, což určitě ocení především lékaři, kteří se na problematiku posudkového lékařství podrobněji nespecializují. Publikace věnovaná posudkovému lékařství a posuzování zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení a zaměstnanosti na našem trhu nepochybně v posledních letech citelně chyběla. Splacení tohoto dluhu se chopil kolektiv odboru posudkové služby Ministerstva práce a sociálních věci ČR. Rád bych poblahopřál vedoucímu autorského kolektivu MUDr. et Bc. Rostislavu Čevelovi i jeho spolupracovnicím k sepsání tak pěkné, moderní a přehledné knihy, kterou mohu doporučit lékařům všech odborností, jimiž prolíná posudková problematika, i široké lékařské veřejnosti se zájmem o současné posudkové lékařství a informace z oblasti sociálního zabezpečení a zaměstnanosti.

Petr Brhel

83