Voorwoord
Gedragsgeorie¨nteerde behandelingen van chronische pijn hebben de laatste decennia een grote vlucht genomen. Deze ontwikkeling is een gevolg van een onmiskenbare ‘paradigmashift’ in de geneeskunde. Pijn wordt niet meer beschouwd als een directe weerspiegeling van de mate van weefselschade, maar als een resultante van perifere nociceptieve e´n centrale neuronale processen. Pijn dwingt tot actie, en pijngedrag wordt in grote mate bepaald door de context waarin de pijn optreedt. Niet zozeer de pijn zelf als wel de mentale representatie van de pijn voorspelt pijngedrag. Naast biologische zijn sociale, cognitieve en emotionele factoren in een complexe interactie verantwoordelijk voor de transitie van een episode van acute pijn naar een chronisch pijnsyndroom. Een van de pioniers die aan deze nieuwe inzichten een historische bijdrage heeft geleverd is de psycholoog Wilbert Fordyce. Iets meer dan dertig jaar geleden verscheen zijn boek Behavioral methods for chronic pain and illness (Fordyce 1976). Dit werk heeft onmiskenbaar grote invloed gehad op de pijnbehandeling. In zijn boek gaat Fordyce vooral in op de rol van omgevingsfactoren voor pijn en pijngedrag. Het was voor het eerst dat een pijnonderzoeker de focus verlegde van het individu met pijn naar de sociale omgeving. Ervan uitgaande dat pijn nooit direct te meten is, hechtte Fordyce veel belang aan het pijngedrag, dat hij beschouwde als de indicator bij uitstek voor pijn. Hij was sterk voorstander van de skinneriaanse ‘operante’ visie op wijzigingen in gedrag beschouwd als een functie van haar consequente factoren. Ontogenetisch heeft pijngedrag een signaalfunctie, die ervoor zorgt dat leden van de groep beschermende maatregelen treffen ten gunste van de overleving van de groep. De sociale omgeving kan op empathische (belonende) of afwijzende (bestraffende) wijze reageren op het individu met pijn. Sterker nog, pijngedrag kan het effect hebben dat straffende responsen van de sociale omgeving achterwege worden gelaten. Ten slotte kunnen anderen, bijvoorbeeld vanuit een overma-
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Graded activity
Pre Press Zeist
20/09/2007 Pg. 005
6
Graded activity
tige bezorgdheid, de patie¨nt aanmoedigen het rustig aan te doen, en op die manier gezond gedrag bestraffen. Het resultaat van deze contingenties is dat pijngedrag in stand gehouden kan worden, ondanks genezing van de initie¨le weefselschade. Fordyce beschreef niet alleen hoe sociale invloeden pijngedrag kunnen bestendigen, hij was een van de eersten die deze theorie ook vertaalde in klinische toepassing. Zijn operante behandeling bestond uit wat hij noemde ‘contingency management’, het onder controle brengen van disfunctionele contingentiepatronen. In de gecontroleerde setting van een revalidatiecentrum zorgde hij ervoor dat bekrachtigers die voorheen op pijngedrag volgden nu werden gekoppeld aan gezond gedrag. Deze vorm van differentie¨le bekrachtiging was natuurlijk alleen mogelijk door behandelaars en de directe familieleden van de betrokkene aan te moedigen om hun sociale aandacht als het ware ‘op te sparen’ voor de momenten waarop gezond gedrag aanwezig was. Soms was het nodig activiteiten die jarenlang werden vermeden geleidelijk weer aan te leren. Aan deze vorm van successieve approximatie werd de benaming ‘graded activity’ ontleend. Op papier lijkt de graded-activitybehandeling een vrij koele en technische aangelegenheid. Het gedrag staat immers centraal, en de facto wordt nauwelijks rekening gehouden met de pijnervaring en gevoelens van de patie¨nt. De praktijk is anders. Tijdens mijn klinische stage aan de University of Washington te Seattle heb ik het voorrecht gehad om onder supervisie van Fordyce deze behandelingstechniek te leren en in de praktijk toe te passen. In de vele supervisieuren heb ik Bill Fordyce leren kennen als een bijzonder warm en hartelijk man, die wel degelijk een grote empathie uitstraalde naar zijn patie¨nten en hun familie. Zijn charisma werkte als een superbekrachtiger voor vele patie¨nten. Fordyce was ook een meesteragoog en beheerste het effectieve gebruik van metaforen. Hij leerde zijn patie¨nten het verschil tussen acute pijn die je ernstig neemt, en chronische pijn die je alleen maar passief maakt. Bij patie¨nten die overmatig bang waren om bewegingen en activiteiten uit te voeren had hij het over het verschil tussen ‘hurt’ en ‘harm’, om op die manier catastrofale interpretaties van pijn te wijzigen. Tegenwoordig doen we dit op meer systematische wijze met gedragsexperimenten en responspreventie, maar de kiem van deze nog jonge techniek lag in het werk van Fordyce. De man heeft een onnoemelijke invloed op mijn carrie`re gehad en ik ben hem daar nog steeds dankbaar voor.
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Graded activity
Pre Press Zeist
20/09/2007 Pg. 006
Voorwoord
7
Sinds het boek van Fordyce zijn er relatief weinig handboeken beschikbaar over graded activity en de operante benadering (Sanders 2002). Dit staat in schril contrast met de populariteit van deze behandeling in de Nederlandse gezondheidszorg. Graded activity wordt in de meeste revalidatie- en integratiecentra, van de eerste tot de derde lijn, breed toegepast. Het onderhavige boek is daarom een welkome aanwinst in de Nederlandstalige literatuur over pijn en pijnbehandeling. De grote verdienste van dit boek is dat het de lezer niet alleen praktische handvatten biedt voor de toepassing van graded activity, maar eveneens uitnodigt om opnieuw kennis te nemen van de theoretische achtergronden. Een verdieping in de robuuste theoretische basis, waartoe ik de lezer van harte uitnodig, draagt bij tot een succesvolle toepassing van graded activity. Graded activity is de naam waarachter een rijke gedragstechnologie schuil gaat, gestoeld op de operante leertheorie. Graded activity geeft de contouren aan van een individueel op maat te snijden behandeling waarvan de inhoud wordt bepaald door de theorie. Dit boek draagt hiertoe bij, alsmede aan de verbetering van de kwaliteit van leven van een (te) grote groep mensen met chronische pijn. Ik wens u veel leesplezier. Johan W.S. Vlaeyen Hoogleraar Behavioral Medicine Departement psychologie, Katholieke Universiteit Leuven en Department Clinical Psychological Science, Universiteit Maastricht Literatuur Fordyce WE. Behavioral methods for chronic pain and illness. St. Louis, MO: Mosby, 1976. Sanders S. Operant treatment. Back to basics. In: Turk DC, Gatchel RJ, editors. Psychological approaches to pain management. A practitioner’s handbook. 2nd ed. New York: The Guilford Press, 2002.
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Graded activity
Pre Press Zeist
20/09/2007 Pg. 007
Waarom een boek over graded activity?
Het idee om een boek over ‘graded activity’ te schrijven is ontstaan op een ‘winterse’ dag (24 8C) in september 2005 op het strand van BondiBeach, Sydney, Australie¨, tijdens het tweede World Congress of Pain van de International Association for the study of Pain (IASP). Wij (de auteurs) waren samen aanwezig op dit congres en al pratende over onze ervaringen met het begeleiden van clie¨nten met chronische pijn en onze betrokkenheid bij onderzoek en nascholingscursussen, ontstond het idee voor dit boek. Tijdens het opzetten van onderzoek of het geven van cursussen worden we namelijk regelmatig geconfronteerd met de vele ideee¨n en opvattingen die bestaan over graded activity. Enerzijds geven vele paramedici en artsen aan deze behandelvorm toe te passen; de uitvoering echter blijkt onderling vaak op cruciale punten af te wijken. Discussies over de waarde van deze aanpak worden daardoor vertroebeld. In de wetenschappelijke literatuur worden de effecten uitgebreid beschreven, maar wat een gedragsmatige behandeling is blijft vaak onderbelicht. Een eenduidige omschrijving van de inhoud en werkwijze van graded activity is noodzakelijk om deze aanpak in de toekomst nader te onderbouwen en verder te ontwikkelen. Voor ons een reden om ons te zetten aan een praktische beschrijving van het concept graded activity. Wij hebben dit boek geschreven voor hulpverleners en studenten die willen werken volgens gedragsmatige principes c.q. met graded activity. Doel van dit boek is dan ook om deze behandelvorm als geheel te beschrijven; hierbij behoren: de wijze van het probleem inventariseren, de uitleg aan de clie¨nt en de behandeling zelf, zodat een meer uniforme toepassing in de praktijk mogelijk wordt. We zien graded activity daarbij niet als een soort haarlemmerolie, die overal goed voor is. Niet alleen een juiste indicatie is belangrijk, ook de praktische invulling vanuit een correct theoretisch kader is van belang.
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Graded activity
Pre Press Zeist
20/09/2007 Pg. 008
Waarom een boek over graded activity?
9
Binnen de paramedische beroepen zoals fysio-, ergo- en oefentherapie is er een groeiende tendens om gedragsmatige principes toe te passen. Integratie van psychosociale factoren in de diagnostische fase en het toepassen van gedragsmatige principes bij het begeleiden van clie¨nten wordt geadviseerd vanuit de diverse beroepsverenigingen. Dit is in lijn met de ontwikkelingen van de afgelopen jaren waarbij de diagnostiek en behandeling van chronische aandoeningen meer en meer zijn ingericht vanuit een biopsychosociale visie. In dit boek beschrijven we graded activity dan ook vanuit een biopsychosociale visie op gezondheidsproblemen. Dit heeft niet alleen consequenties voor de inhoud, maar ook voor de rol en vaardigheden van hulpverleners zelf. Daarnaast is ook de rol van de clie¨nt veranderd. Begeleiding van chronische aandoeningen vraagt een actieve rol van de clie¨nt. Graded activity wordt hier, vanuit de cognitief-gedragsmatige theorie, stapsgewijs beschreven. Het boek bestaat uit twee delen. In het eerste deel wordt de achterliggende theorie beschreven; een aantal begrippen en concepten met betrekking tot chronische pijn aan het bewegingsapparaat wordt beknopt uiteengezet. De eerste ontwikkelingen van graded activity vanuit een operante leertheorie, later aangevuld met elementen vanuit cognitieve theoriee¨n worden toegelicht. Deel 1 sluit af met een algemene beschrijving van graded activity, indicaties en een kort overzicht van de wetenschappelijke onderbouwing. Tussen deel 1 en deel 2 zijn twee casussen beschreven, die bij de praktische uitwerking van graded activity gebruikt worden. In deel 2 wordt stap voor stap graded activity als behandelmethode besproken. Dit onderdeel bevat onder meer voorbeeldvragen die men kan stellen en voorbeelden van situaties die men in de praktijk tegen kan komen. Mogelijke oplossingen of werkwijzen worden daarbij toegelicht. De beide delen zijn afzonderlijk van elkaar te lezen. Als de achtergrondtheoriee¨n van graded activity bekend zijn, is deel 2 wellicht het meest interessant. Voor de beginnende hulpverlener zal het raadzaam zijn om eerst de basisprincipes van de aanpak te bestuderen. De uitgewerkte praktijkvoorbeelden maken het geheel tot een praktisch boek. Natuurlijk is het lezen van een boek onvoldoende om ineens deskundig te worden in een bepaalde aanpak. Specifieke nascholing is vereist. In het laatste hoofdstuk van het boek lichten we daarom enkele aspecten toe over benodigde vaardigheden en competenties. Ten slotte: graded activity is een onderdeel van een bredere cognitiefgedragsmatige aanpak en wordt dan ook veelal toegepast binnen multidisciplinaire teams. Samenwerking en afstemming met andere
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Graded activity
Pre Press Zeist
20/09/2007 Pg. 009
10
Graded activity
hulpverleners die betrokken zijn bij de clie¨nt heeft de voorkeur. De ‘vertaalslag’ naar de eerste lijn is in volle gang. In het laatste hoofdstuk worden daarom ook nog enkele hindernissen besproken waarop men kan stuiten in de eerste lijn. De toepassing in de eerste lijn is naar de mening van de auteurs mogelijk, maar dan moet wel door alle partijen aandacht worden geschonken aan genoemde hindernissen. Om aan uw leesgemak tegemoet te komen hebben wij ervoor gekozen steeds e´e´n vorm – de mannelijke – te gebruiken (tenzij het expliciet om een vrouw gaat). Hiermee wordt stilzwijgend ook altijd de vrouwelijke vorm bedoeld (tenzij het expliciet om een man gaat). Rest ons u veel leesplezier te wensen. De auteurs
BSL – ID 0000 – ALG_BK_1KZM – Graded activity
Pre Press Zeist
20/09/2007 Pg. 010
