ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle § 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění) DÍL A: ÚDAJE O ŽADATELI 1. Příjmení a jméno 2. Rodné číslo 3. Narozen/a
________________________________________________ den, měsíc, rok místo okres
4. Rodné příjmení 5. Rodinný stav
6. Adresa trvalého bydliště PSČ 7. Kontaktní adresa 8. Kontaktní telefon
+ 4 2 0
9. Státní příslušnost
Národnost
10. Číslo občanského průkazu (prosíme o přiložení kopie občanského průkazu)
11. Zdravotní pojišťovna 12. Životní povolání (nepovinný údaj)
13. Je-li žadatel důchodcem uveďte druh důchodu
Výše měsíčně v Kč
(prosíme o přiložení kopie důchodového výměru)
14. Přiznaný příspěvek na péči (prosíme o přiložení kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči)
15. Jiný příjem žadatele
Stupeň
Výše měsíčně v Kč
Výše měsíčně v Kč
Pokud by nedosahovala výše příjmů žadatele na úhradu za poskytování sociálních služeb v Domově důchodců Horní Planá, je rodina ochotna doplácet tento rozdíl (dle § 71 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění)? Pokud ANO napište, kdo se bude podílet na úhradě za pobyt v DD – uveďte prosím jméno/jména a Vaše identifikační údaje (datum narození a místo trvalého bydliště). …………………………………………………………………………………………………..
Strana 1 (celkem 7)
DÍL B: OSOBY BLÍZKÉ ŽADATELI (manžel/ka, syn/dcera, vnuk/vnučka, zeť/snacha) KONTAKTNÍ OSOBA, KTERÁ BUDE INFORMOVÁNA V PŘÍPADĚ VÁŽNÉHO ONEMOCNĚNÍ NEBO ÚMRTÍ ŽADATELE A OSOBA, KTERÁ MÁ V PŘÍPADĚ ÚMRTÍ ŽADATELE VYPRAVIT POHŘEB 16. Příjmení a jméno 17. Příbuzenský vztah k žadateli 18. Kontaktní adresa PSČ 19. Kontaktní telefon
+ 4 2 0
20. Kontaktní e-mail JINÉ OSOBY BLÍZKÉ ŽADATELI, včetně příbuzenského vztahu a kontaktu: ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..
DÍL C: POKUD MÁ ŽADATEL OMEZENOU SVOU SVÉPRÁVNOST ČI JE JINAK ZASTOUPEN (PLNÁ MOC, PŘEDBĚŽNÉ PROHLÁŠENÍ, NÁPOMOC PŘI ROZHODOVÁNÍ, ZASTOUPENÍ ČLENEM DOMÁCNOSTI), UVEĎTE ZÁSTUPCE A DOLOŽTE KOPII DOKLADU O ZASTOUPENÍ (PLNÁ MOC, ROZHODNUTÍ SOUDU) 21. Příjmení a jméno 22. Příbuzenský vztah k žadateli 23. Kontaktní adresa PSČ 24. Kontaktní telefon
+ 4 2 0
25. Kontaktní e-mail DÍL D: VYUŽÍVAL ŽADATEL NĚKDY V MINULOSTI JINOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU? 26. V případě, že ANO, jakou? Od
Do
27. Důvod ukončení jejího využívání
Strana 2 (celkem 7)
DÍL E: 28. Proč žádáte o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců H. Planá?
29. Není možné zajistit péči jiným způsobem – například pomocí rodinných příslušníků, přátel či služby poskytované v domácím prostředí?
30. Co očekáváte od využívání služby v DD H. Planá (přání, potřeby)?
31. Další informace, které považujete za vhodné uvést ke své žádosti.
DÍL F: PROHLÁŠENÍ ŽADATELE (ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE) Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody nebo i ukončení sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji také souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů pro administrativní činnosti související s poskytováním sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá. Při nedostatečné kapacitě souhlasím se zařazením do Evidence žadatelů o sociální pobytovou službu v DD H. Planá: ANO NE V
Dne
Podpis žadatele, případně zástupce
Strana 3 (celkem 7)
NEVYPLŇUJTE, VYPLNÍ DOMOV DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ DO DOMOVA DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ ŽÁDOST PŘIJATA: Datum, razítko, podpis
NÁVRH PŘIJÍMACÍ KOMISE DOMOVA DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ Stanovisko k zařazení žadatele Příjmení jméno do seznamu žádostí v DD H. Datum Podpis Planá Ing. Bc. Renata Březinová Bc. Martina Dvořáková Bc. Hana Hrdličková, DiS.
ANO
NE
Bc. Hana Frühaufová MUDr. Zsolt Kecskeméthy
Zdůvodnění stanoviska přijímací komise
UDĚLENÍ SOUHLASU – NESOUHLASU ŘEDITELE DOMOVA DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ SE ZAŘAZENÍM ŽÁDOSTI DO EVIDENCE ŽADATELŮ O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DD HORNÍ PLANÁ Uděluji souhlas V Horní Plané dne
Neuděluji souhlas Razítko
Podpis
Ing. Bc. Renata Březinová Ředitelka DD Horní Planá
Strana 4 (celkem 7)
Elektronická verze ke stažení na webových stránkách: www.ddhplana.cz. Vyplnění lékařského vyjádření o zdravotním stavu žadatele je povinnou přílohou žádosti o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá. VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE PRO POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ 1. Příjmení a jméno 2. Rodné číslo 3. Adresa trvalého bydliště PSČ 4. Zdravotní pojišťovna
5. Anamnéza1 (rodinná, osobní, pracovní)
6. Objektivní nález 1
7. Diagnóza 1
8. Duševní stav 1 (projevy narušující soužití v kolektivu)
1
V případě nedostatku místa možno rozepsat v příloze.
Strana 5 (celkem 7)
9. Je žadatel pod dohledem specializovaného odborného pracoviště? 1 (psychiatrického, protialkoholního, neurologického, apod.) 10. Je žadatel léčen nebo sledován pro infekční onemocnění nebo parazitární chorobu 1 (přiložit výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno) 11. Je u žadatele zjištěn návyk ANO na alkohol? 2 NE 12. Je žadatel orientován? 3 (místem, časem, osobou)
ANO
13. Jsou u žadatele pozorovány projevy nepřiměřené agresivity? 3
ANO
14. Projevuje žadatel noční aktivitu? 3
ANO
NE
NE
NE ANO
15. Potřebuje žadatel zvláštní péči? Jakou? 3
NE
16. Chůze schopen bez cizí pomoci?
ANO
NE
17. Trvale upoután na lůžko?
ANO
NE
18. Je schopen se sám obsloužit?
ANO
NE
19. Inkontinence moči?
ANO
NE
20. Inkontinence stolice?
ANO
NE
1
V případě nedostatku místa možno rozepsat v příloze. V případě potřeby slovního vyjádření, je možné je uvést v příloze. 3 V případě nedostatku místa možno rozepsat v příloze. 2
Strana 6 (celkem 7)
21. Jiné údaje
Dne
Razítko
Strana 7 (celkem 7)
Podpis
