2 ze dne

Zpráva o plnění usnesení P_48/2 ze dne 10.7.2013

Pro členy Představenstva NRC

Motto: „… Klasifikační systém DRG nemůže být lepší než je kvalita a užívání primárních klasifikací a míra zainteresovanosti a motivací jeho uživatelů …“

Národní referenční centrum Autorský kolektiv NRC Datum: 9.8. 2013 Verze: 1.00 Interní dokument NRC

1 Obsah 1

OBSAH .......................................................................................................................................................... 2

2

SHRNUTÍ ...................................................................................................................................................... 3

3

ÚVOD ............................................................................................................................................................ 5 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

4

SOUČASNÝ STAV IMPLEMENTACE DRG V ČR .............................................................................. 16 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

5

MEZIROČNÍ KOLÍSAVOST V NÁKLADOVÉM OCENĚNÍ ............................................................................ 30 MEZIROČNÍ KOLÍSAVOST RV................................................................................................................ 32 RŮZNÉ STUPNĚ NEHOMOGENITY DRG SKUPIN (MEZINEMOCNIČNÍ, MEZIKATEGORIÁLNÍ) .................... 34 NÁKLADOVÉ NAD/PODHODNOCENÍ SEGMENTŮ PÉČE ............................................................................ 37 PŘEDPOKLADY SPLNĚNÍ A RIZIKA ......................................................................................................... 39

PERSPEKTIVA DRG ................................................................................................................................ 41 6.1 6.2 6.3

7

VÝCHODISKA A OMEZENÍ ..................................................................................................................... 16 SWOT .................................................................................................................................................. 18 STRUKTURA, PROCESY A VÝSTUPY ....................................................................................................... 18 VÝSTUPY .............................................................................................................................................. 22 KONKRÉTNÍ PLÁN ČINNOSTI SPRÁVY A ROZVOJE DRG DO KONCE ROKU 2013 .................................... 23

VÝHRADY A PLÁN NÁPRAVY ............................................................................................................. 30 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

6

SHRNUTÍ NEGATIVNÍCH ASPEKTŮ ........................................................................................................... 5 SUMÁŘ ODPOVĚDÍ / STANOVISEK............................................................................................................ 6 SUMÁŘ AKTIVIT / OPATŘENÍ ................................................................................................................... 6 SUMÁŘ K ROZHODNUTÍ .......................................................................................................................... 7 SHRNUTÍ POZITIVNÍCH ASPEKTŮ ............................................................................................................. 9 SHRNUTÍ VIZE 2010-2013 ..................................................................................................................... 13

STŘEDNĚDOBÁ PERSPEKTIVA DRG V ČR ............................................................................................ 41 OBLASTI A TÉMATA ROZVOJE V DALŠÍCH LETECH (2014-2017)............................................................ 41 DLOUHODOBÁ PERSPEKTIVA DRG V ČR ............................................................................................. 47

PŘÍLOHY ................................................................................................................................................... 51 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10

NÁVRH NA REVIZI STRUKTURÁLNĚ – PERSONÁLNÍHO ZAJIŠTĚNÍ PROJEKTU .......................................... 51 INICIALIZACE OCENĚNÍ REFERENČNÍCH NEMOCNIC .............................................................................. 54 HODNOCENÍ Z TERÉNU ......................................................................................................................... 56 ANALÝZA KOLÍSAVOSTI RV ................................................................................................................. 61 ANALÝZA RV ....................................................................................................................................... 66 STATISTICKÁ METODIKA ...................................................................................................................... 74 NÁVRH METODIKY VÝPOČTU RELATIVNÍCH VAH ............................................................................... 104 PILOTNÍ METODIKA STATISTICKÉHO VYHODNOCENÍ RELEVANCE KOMPLIKUJÍCÍCH FAKTORŮ V IR DRG 129 PODNĚT PERIFERNÍ CÉVNÍ INTERVENCE .............................................................................................. 152 ALTERNATIVNÍ METODIKA VÝPOČTU RELATIVNÍCH VAH .................................................................... 153

Stránka 2 z 171

2 Shrnutí Předložený dokument předkládá stanoviska, navrhuje aktivity/opatření, které reflektují na vyvolané obavy o vzrůstající nedůvěře k DRG prezentované na 48. jednání Představenstva NRC. Dokument v úvodní kapitole dekomponuje negativní stanoviska vůči DRG/NRC i z dalších zdrojů např. z VIZE DRG 2010-2013, z výroční KONFERENCE DRG a z vyžádaných názorů z praxe. Analyticky jsou dány do strukturálních a procesních souvislostí dále jsou relačně provázány do sumáře odpovědí/stanovisek, sumáře aktivit/opatření a sumáře k rozhodnutí. Tyto sumáře propojují celý dokument tak, aby bylo možné vysledovat vztahy mezi příčinami a důsledky a mezi odpovědnostmi a pravomocemi. Jasně se pak ukazuje nesoulad mezi očekáváním od klasifikačního systému DRG a realitou danou stavem implementace DRG v ČR. I když užívané DRG má reálně ve většině BAZÍ slušnou prediktivní schopnost, tak očekávání uživatelů, že každý případ je přesně zaplacen, je nenaplněno. Proto ztotožňování DRG jen s prospektivním financováním za případ je silným motorem nespokojenosti poskytovatelů zdravotnických služeb. Dalším výrazným omezujícím faktorem je nestandardní administrativní vykazování dat jak kvalitativní, tak kvantitativní. Zejména se jedná o omezený počet nemocnic, kterou jsou schopny a ochotny dodávat nákladová data pro výpočet relativních vah a nekontrolovatelný způsob výkaznictví mezi plátcem a poskytovatelem zdravotních služeb. Tím se potvrzuje ve světě známé pravidlo „garbage in garbage out”, které naplňuje druhou část motta tohoto dokumentu. Samostatný díl nedůvěry patří majiteli know-how klasifikačního systému DRG, který přesto, že v posledních letech DRG používal ve velké míře v úhradové vyhlášce, nedokázal DRG legislativně ukotvit a zajistit dle zahraničních vzorů důstojnou institucionalizaci a financování. Další díl skepse je z pohledu uživatele nelogická roztříštěnost správců klasifikace a souvisejících metodik. Primární klasifikace - seznam výkonů je v gesci MZ ČR spravován nějak definovanou pracovní skupinou, která se zaměřuje spíše jen na ekonomické naplnění obsahu výkonu, než na klasifikační vlastnosti, terminologickou jednotnost, podrobnost (ve věci lokalizace zákroku a popisu povahy zákroku), úplnost a aktuálnost. Další primární klasifikaci, MKN 10, vydává UZIS, který zajišťuje pouze její překlad. Chybí zejména systém vzdělávání a pravidla kódování, které jsou jaksi automaticky vyžadovány od NRC, ale nikdy NRC nedostalo potřebné finance. Vyhodnocení evropských prostředků, které byly na tuto činnosti alokovány (zejména TF05 Twinning Development of National Coding Standards within the Czech DRG System CZ2005/017/518.05.03.01 TF05 - Technická asistence Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG CZ2005/017/518.05.03.02 TF04 - Technická asistence Zlepšení systému řízení zdravotní péče CZ2004/006-237/0801 nebo "Prohlubování a zvyšování úrovně odborných znalostí lékařských/nelékařských zdravotnických pracovníků…." Registrační číslo: CZ.1.04/1.1.00/46.00001) nechť si každý vyhodnotí sám. Pro dokreslení roztříštěnosti ještě doplníme, že správcem Metodiky pro předávání a pořizování dokladů je VZP ČR, která organizuje změny na bázi určité komise pro metodiku. Do toho všeho NRC provádí změny v algoritmu DRG a příslušných metodikách. Proto se velmi často uživatelům zdá logické, že probíhá kontinuální a zainteresovaná koordinace těchto aktivit, ale opak je pravdou. Důležitou částí dokumentu je seznam konkrétních aktivit připravených k realizaci do verze DRG na příští rok. Přílohou dokumentu je statistická analýza kolísavosti relativních vah, Statistická typologie DRG bází, Hodnocení a optimalizace velikosti vzorku u jednotlivých typů DRG bází, Hodnocení různých způsobů trimování a Identifikace vlivných zdravotnických zařízení. Pro následné období byla zpracována a je předložena Metodika statistického vyhodnocení relevance komplikujících faktorů.

Stránka 3 z 171

Očekávanou skutečností je konstatování faktu, že nebude překročen plánovaný rozpočet na rok 2013 jakožto jeden ze zásadních omezujících prvků. Velká část dokumentu je věnovaná konkrétním výtkám k DRG zejména z oblasti kolísavosti relativních vah a nákladového ocenění případů. Dokument předkládá jasné cíle a návrhy opatření, které jsou v kontrastu s kapacitními možnostmi NRC. Jako hlavní rizika jsou identifikovány nedostatečný rozpočet, nerealistická očekávání stakholderů, omezené kapacity expertů v ČR nebo neustálá hrozba útlumu DRG z důvodu nedostatečného legislativního ukotvení. V další kapitole jsou nastíněny perspektivy DRG v ČR pro léta 2014 a dále. Stěžejním prvkem jsou tematické návrhy k činnostem vedoucím k transformaci IR DRG na českou verzi DRG včetně ověřovací studie zavedení DRG a tvorba kódovacích pravidel MKN 10. V oblasti výpočtu relativních vah je předložena metodika nového způsobu výpočtu, která z velké části eliminuje nedostatky současného způsobu výpočtu tarifů nákladových služeb. Z dlouhodobého hlediska jsme považovali za nutné předložit kompetenční model fungování zdravotnických klasifikací, které pojímá DRG skupinu jako službu – „Health Technology“- a reaguje tak na aktuální výrok Ústavního soudu k nadstandardům a užívání podzákonných norem.

Stránka 4 z 171

3 Úvod Cílem je předložit dokument se stanovisky a plánem nápravy dle úkolu, který vyplývá z usnesení představenstva NRC P_48/2 ze dne 10.7.2013 a z diskuse tohoto jednání. Zejména se jedná o obecnou nedůvěru k DRG, která byla v usnesení shrnuta do následujících témat (více v kapitole 5): • Meziroční kolísavost v RV • Různé stupně nehomogenity DRG skupin (mezinemocniční, mezikategoriální ,…) • Meziroční kolísavost v nákladovém ocenění • Nákladové podhodnocení / nadhodnocení segmentů péče Dále dokument popisuje plán činnosti do konce roku 2013 a obsahem jsou i střednědobé a dlouhodobé perspektivy užívání systému DRG v ČR. Vzhledem k tomu, že v průběhu diskuse na předmětném jednání a po následném upřesnění zazněly různé další požadavky pro vysvětlení a optimalizaci a i v rámci NRC evidujeme různé oblasti s potenciálem ke zlepšení, shrneme je pro přehlednost do následujících jednotlivých logických celků (viz níže- kapitoly 3.1 a 3.4.1). Barevné značky v dokumentu odkazují na kapitolu 3.2, kde jsou odpovědi provázané na opatření a případné návrhy k rozhodnutí.

3.1 Shrnutí negativních aspektů 3.1.1 Z diskuse 48. jednání Představenstva NRC -

Objasnění role NRC jako nositele úkolu řešení námitek k DRG (l viz. kapitola 4) Vytvoření prostoru pro komunikaci odborných pracovníků zdravotnických zařízení a odborných pracovníků NRC v souvislosti s navrhovanými/ prováděnými změnami DRG l viz. kapitola 4, rozhodnutí 2) Vytvoření, koordinace a kultivace systému bonifikací tzv. referenčních nemocnic, předávajících nákladová data (l podrobněji kapitola 5.1, rozhodnutí 1) Definování souvislostí mezi kultivací DRG a dalšími právními předpisy (l rozhodnutí 4) Rozšíření číselníku RV o další statistické parametry l Nastavení obecných pravidel komunikace, vedoucích ke zlepšení vnímání DRG a odstranění obecné nedůvěry v DRG (l rozhodnutí 5) Jednoznačné vymezení role NRC v DRG l Zlepšení kontrolních mechanizmů nad daty (l rozhodnutí 7) Předložení Metodiky výpočtu relativních vah (RV) l (viz. kapitola 7.7 a kapitola 7.10 rozhodnutí 10) Iniciace pracovní skupiny k výpočtu RV (l rozhodnutí 8) Střednědobý horizont - Definice fungování DRG v NRC v v letech 2014-2017 (l rozhodnutí 13, viz. kapitola 6.1) Dlouhodobý horizont - Definice a fungování DRG v ČR v dlouhodobé perspektivě (viz. kapitola 6.2 a 6.3)

Stránka 5 z 171

3.2 Sumář odpovědí / stanovisek barva l

l l l

l

l

popis

Kapitola/odkazy

Odkaz na tabulku aktivity/opatření 3.3 Postavení a role NRC je definováno Stanovami a Více viz. kapitola α procesními dokumenty, prostor pro komunikaci je 4.1 a přílohy 7.1 definován tzv. Slyšením a je pro všechny členy NRC rovnocenný a transparentní. Tato změna byla zavedena do letošního roku na základě organizační změny. Souhlasné stanovisko s připomínkou Β, γ, δ,ζ,λ Souhlasné stanovisko k 1.8.2013 NRC neobdrženo θ ani kalkulační listy SZV, ani plánované změny v SZV DRG nebude nikdy vyzdvihované a oslavované Δ všemi účastníky systému, zvláště pokud se bude používat pro úhradu. Jeho kvalita závisí na více parametrech, které jen NRC nemůže ovlivnit. Modifikace IR DRG systému ( např. jiným způsobem Viz. pilotní Δ, μ určování severit) metodika MDC 08 příloha 7.10 Nesouhlasné stanovisko η

3.3 Sumář aktivit / opatření popis α β γ

δ Δ ζ η θ ι

kdo

Odkaz na tabulku K rozhodnutí 3.4 Aktuální stav byl zaveden letos, proces neměnit Představenstvo 2,3 NRC již iniciovalo řešení této problematiky viz. dopis 1 v příloze 7.2 Nedoporučujeme extenzivně rozšiřovat vlastní NRC 5 číselník RV o položky, které nejsou nutné pro konečné uživatele, ale vytvořit podrobný analytický materiál Legislativní ukotvení DRG a institucionalizace úřadu, Finální funkční 4,6 který ho spravuje. Eliminace negativního dopadu stav je popsán nezavedení tzv. Kanceláře zdravotních pojišťoven v kapitole 6.3 Akční plán zlepšení vnímání DRG, jehož základem by MZ 5,6 byla analýza dopadů DRG v ČR Zavedení procesů kontrol kvality dat dle obecných i NRC 7 specifických norem, např. certifikace ISO 9001, 27001 Pracovní skupina pro relativní váhy strukturálně, 8 procesně a výsledkově nezapadá do konceptu řešení úkolů NRC Závazný termín pro MZ ČR k vydávání Seznamu MZ, uživatelé 9 výkonů a změn v MKN 10, závazný termín pro uživatele k zaslání podnětů a jeho dodržování Kontrola propočtu relativních vah z jiných zdrojů NRC 10 Stránka 6 z 171

κ λ μ ν

např. UZIS Stanovení minimálního množství případů určující Výstup viz příloha statistickou významnost baze Zvýšení počtu zaměstnanců NRC (např. statistik, VH interní auditor) Vytvoření studie proveditelnosti o přechodu na jiný NRC/MZ ČR systém DRG nebo vývoj vlastními silami s ohledem na konec licenční smlouvy s 3M Zákonnou nebo podzákonnou normou sjednotit MZ ČR metodiky účtování v nemocnicích

11 2 13

3.4 Sumář k rozhodnutí 1

2 3 4 5 6 7 8

9

10

Zdroje / kdo / čas Rizika Má se zajistit financování a správa tzv. Do 1 mil Kč /NRC/2014 – Provozní Referenčních nemocnic z rozpočtu NRC? příprava procesu prostředky ZP Do 2 mil Kč /NRC/2015 – zřejmě nejsou realizace vhodné k financování této aktivity Má se změnit proces fungování NRC 1-5 mil Kč /konzultanti DRG Střet zájmů v projektu Správa a Rozvoj DRG s přesunem zaměstnanci NRC/2014 a udržení know how ? Má se začít aplikovat proces 1-5 mil Kč / zvýšení Prodloužení transparentního řízení „like“ správní řízení administrativy/2014 času změn Má se NRC stát gestorem všech souvisejících více jak 5 mil Kč /NRC/ Změna / Dlouhý časový klasifikací s DRG? doplnění zákona (ů), Změna / horizont doplnění vyhlášek zavedení Mají se publikovat veškerá detailní data o V rámci stávajícího Interpretace výpočtu RV vč. produkce na jednotlivé rozpočtu/2013 dat poskytovatele a pojišťovny? Má regulační orgán zadat analýzu užívání ? /MZ ČR/2014 DRG v ČR dle vzoru SRN vč. postupu implementace jednotné základní sazby? 1 Má NRC zavést a certifikovat ISO 9001 a Do 1 mil Kč /NRC/2014 27001 pro zvýšení kontroly kvality dat? MajíMá Relativní váhy předkládat _/_/_ Konflikt představenstvu k odsouhlasení do pracovní kompetencí skupiny? Jaký bude její statut, rozhodovací procesy a jaké bude mít odpovědnosti a pravomoci? Je/bude MZ ČR ochotno pochopit _/MZ ČR/2013 Konflikt provázanost primárních klasifikací a DRG hierarchického s tím, že oznámí změny v dostatečném postavení předstihu min ½ roku? subjektů Má se provést kontrola přepočtu RV, kde Do 1 mil Kč /NRC/2014 Dostupnost a

1

Jedná se o analýzu hodnocení dopadů systému G-DRG podle §17b odst. 8 zákona o úhradách lůžkové péče. Souhrn v anglickém jazyce k dispozici na vyžádání. Stránka 7 z 171

11

12

komparativními daty budou údaje z UZIS? Má se provést porovnávající studie používané metody propočtu obecných tarifů se zahraničím? Má se číselník Relativních vah rozšířit o _/NRC/2013 položku minimální počet případů mezi ZP a ZZ, tak aby hodnota RV byla na statistické hladině významnosti 90%, 95% 99%? Má se zavést náročný, ale přesný systém víceVíce jak 5 určování severit? /NRC/kontinuálně

13

Má vzniknout studie proveditelnosti užívání Do 1 mil Kč /MZ ČR/? DRG v ČR po roce 2022?

14

Bude MZ ČR iniciovat legislativní ukotvení _MZ ČR/? k zajištění jednotné metodiky účtování v nemocnicích? Zařadit do rozpočtů 2014 a dále položku 1,5 mil Kč/NRC/2014 „Revize klasifikace DRG“ Zařadit do rozpočtů 2014 a dále položku 5 mil Kč/NRC/2014 „Systém pravidel kódování MKN 10“

15 15

kvalita z UZIS

údajů

Uplatnění v UV

mil

Kč Dostatek odborných kapacit Časová kolize s užíváním současného DRG

Neschválení VH Neschválení VH, kolize kompetence

3.4.1 Z hodnocení dotazníků – Konference DRG 2012 Dále evidujeme výstupy z konference DRG, které se účastnilo cca 300 účastníků. V relevantních částí jsou značky, které reprezentují možnost realizace naplnění ze strany NRC. - je mimo současné rámce NRC - NRC může částečně přispět k naplnění - NRC může výrazně přispět k naplnění - je plně v kompetenci NRC Hodnocení konference viz. níže jsme krátce po jejím skončení publikovali na stránkách NRC. Co jste na konferenci postrádali: - Koncepce systému do budoucna, jednoznačné výhledy do nejbližšího budoucna - Konkretizace úhradové vyhlášky na 2013, konstruktivní vyjádření MZ - Více času pro přednášející pro uvedení příkladů - Vize na 2013 - Větší pozornost pravidlům kódování - Pohledy zdravotních pojišťoven Co se vám na konferenci líbilo: - Odborná a organizační úroveň - Setkání se zahraničními hosty a obeznámení se s jejich systémem - Zpracované změny NRC na 2013 - Spektrum přednášejících, věcné konkrétní přednášky - Zajímavá panelová diskuze s otevřenými názory lidí z praxe - Rozdělení konference na části: hlavní blok, zahraniční prezentace, workshop a panelová diskuze (pestrost)

Stránka 8 z 171

- Prostor pro diskuzi - Překvapivě zajímavý blok "sponzorů" - Makroekonomický pohled Jak vidíte stav DRG v ČR (nejčastější reakce-"doslovný přepis"): -

Chybí vize systému a s ní spojené představy o zavádění, auditech, organizaci Nutno dále a více kultivovat DRG (rozvíjet a budovat)

-

Jasně definovat standardy pro kódování pro eliminaci sporů při revizích Jde o politické rozhodnutí

-

Doufám, že jednou bude 100% úhrady hospitalizačních případů přes DRG

-

Absence profesionálních kodérů-nelékařů způsobuje rozdílnost ve vykazování Mnoho technických problémů – metodiky nejsou jednoznačné

-

Pomalý rozvoj-málo kodérů, ZP neumí DRG

-

Využití DRG jako parametru přerozdělení vybraného pojistného DRG má potenciál – ne adekvátní prostor Jedna z cest, jak rozdělit zmenšující se část peněz

-

Jasná a přehledná pravidla se velmi špatně zavádějí do praxe ZZ Nutné kontroly vykazování – potřeba školení a výuky DRG v široké zdravotnické populaci

-

Využití DRG pro hodnocení kvality poskytované péče

- Pomalé sbližování základní sazby - Data nejsou aktuální pro srovnání - DRG nejen jako úhradový nástroj, ale i pro podporu řízení Náměty: - Zajímavé by bylo systémové porovnání (audity systému, přístup ke kodérům, vykazujícím lékařům) mezi ČR a zahraničím -

Podrobněji definovat revizi v DRG právní normou Více prostoru pro praktické zkušenosti – delší konferenci (2 dny ?) Představení holandského systému

-

Platnost úhradové vyhlášky na alespoň 2 roky Konferenci využít jako platformu pro sdělení konečných pravidel na následující rok, ne jen vizí Úhrada ZZ za poskytnutí dat Více podobných konferencí za rok (odb. seminářů) Dodání metodik, grouperu nejpozději v polovině prosince

Z jednoduchého sumáře značek , vyplývá že 12x , 5x , 4x a 5x .. to koresponduje s tvrzením v, že existuje nesoulad mezi očekáváním od klasifikačního systému DRG a realitou danou stavem implementace DRG v ČR.

3.5 Shrnutí pozitivních aspektů NRC plátců a poskytovatelů vzniklo v roce 2003 jako protiváha výstupům projektu „No 6429 : „Vývoj a ověřovací provoz klasifikačního systému diagnostických skupin v ČR“, jehož součástí měl být i výběr vhodné verze DRG včetně zajištění licenčních práv. Významné aspekty fungování NRC shrnujeme dle období.

3.5.1 Období 2003-2007 -

Úvodní tiskové konference o prezentaci dat NRC a otevření diskuse o zveřejňování.

Stránka 9 z 171

-

Portál www.jaksekdeleci.cz - první zveřejněná data o zdravotní péči, která získala Oceněni v anketě OTEVŘENO x ZAVŘENO. Zisk ochranné známky na název „Národní referenční centrum“ a ubránění se výraznému tlaku MZ, které prosazovalo jiná řešení. Projekt vyhodnocování plnění normativů personálního a technického vybavení. Portál o podrobných výstupech www.czdrg.cz. Vstup ANČR do NRC První projekt správy DRG tzv. Pre- kultivace (500 změn v algoritmu, 20 systémových změn) Vydání verze IR DRG 1.2 verze 005.2008 vč. metodických materiálů Poprvé byly relativní váhy spočteny z nákladových dat nemocnic

3.5.2 Období 2008-2012 -

-

Organizační změna stanov, účast zástupců MZ ČR v Představenstvu a Dozorčí radě NRC. Integrační sloučení s NRC při MZ. Smluvní pověření NRC od MZ ČR ke kultivaci DRG (bez finančního plnění). Vstup SAS do NRC. Projekt revize SZV výstupy, které byly předány na MZ a které se začaly uplatňovat až s několikaletým zpožděním. Vydání verze IR DRG 1.2 verze 006.2009 vč. metodických materiálů (desítky změn v algoritmu např. kombinace dlouhodobé ventilace a traumatologické péče, jemnější rozdělení kardiochirurgie, začlenění život zachraňující materiálově náročných výkonů, nové markery, aktualizace MKN 10). Smlouva s MZ ČR o využívání datové infrastruktury a dat k projektu Registr referenčních hodnot. Rozvoj počtu Referenčních nemocnic, aktuálně 22. Vznik a provoz eLearningu DRG. Projekt vyhodnocování plnění normativů personálního a technického vybavení. Vznik a provoz aplikace www.brix.nrc.cz. Zisk grantového projektu IGA MZČR_VES 2009 „Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj národní sady standardů zdravotních služeb“ 2008-2011 Zisk projektu "Výběr Klasifikačního systému Procedur (KSP) pro Českou republiku - Pilotní testování" 2009-2010 Vydání verze IR DRG 1.2 verze 007.2010 vč. metodických materiálů (např. částečná revize apendixu A, změny v algoritmu UPV). Smlouva s MZ ČR o tvorbě Národní sady ukazatelů kvality poskytovaných služeb (www.kvalita.nrc.cz/ukazatele/index.php). Projekt Podpora Systematizace Přístrojů (POSYP), jehož výstupy ze teprve budou zapracovávat do SZV. Smlouva s MZ ČR o aplikaci metodik Šetření dekubitů na národní úrovni. (www.kvalita.nrc.cz/smu/index.php). Pořádání Konferencí DRG (např. v roce 2012 bylo 300 účastníků). V roce 2010 bylo rozhodnuto o rozšíření stanov o doplňkovou výdělečnou činnost. Publikační činnost do periodik s vědeckým impakt faktorem. Vydání verze IR DRG 1.2 verze 008.2011 (např. přesun 100 výkonů, změna metodiky sestavení případu hospitalizace, …). Vydání verze IR DRG 1.2 verze 009.2012 (např. aktualizace metodiky sestavení případu hospitalizace, centrové léky, materiálový outlier, , ...). Dohoda o Spolupráci s více jak 30 institucemi. Vydání verze IR DRG 1.2 verze 0010.2013 (nap. hloubková revize MKN 10 kapitol „R“ a „O“ změny v algoritmu MDC 14 a 15, nové výklady metodiky kódování dg, …). Vedení Clearingového centra povinného očkování. Zajištění sběru dat o Vysoce inovativních léčivých přípravcích.

Stránka 10 z 171

3.5.3 Ostatní NRC vždy hospodařilo dle schváleného rozpočtu. Účetnictví bylo prověřeno nezávislým auditorem s výrokem bez výhrad. V průběhu let NRC vykazovalo i jiné než příspěvkové příjmy. Graf ukazuje vývoj hospodářského výsledku.

Stránka 11 z 171

Tabulka ukazuje vývoj počtu zaměstnanců NRC vč. úvazků z rozpočtu grantů

r.2005 r.2006 r.2007 r.2008 r.2009 r.2010 r.2011 r.2012

NRC - přepočtený úvazek

NRC - počet fyz. osob

IGA - přepočtený úvazek

IGA - počet fyz. osob

2,30 3,30 4,10 5,80 8,15 7,65 6,90 8,40

3,00 3,00 5,00 7,00 9,00 10,00 8,00 10,00

0,00 0,00 0,00 0,00 2,50 2,40 2,40 0,00

0,00 0,00 0,00 0,00 8,00 7,00 7,00 0,00

Celkem - úvazek

2,30 3,30 4,10 5,80 10,65 10,05 9,30 8,40

Celkem počet fyz. osob

3,00 3,00 5,00 7,00 17,00 17,00 15,00 10,00

NRC se v průběhu své existence a svého vývoje stalo známou institucí, na kterou bylo kladeno více očekávání než bylo a je možné realizovat a to nejen z institucionálního pohledu, ale i finančního (rozpočtového) a konceptuálního. Pro vyváženost náhledu na pozitivní versus negativní fungování NRC a DRG přikládáme v příloze 7.3. Hodnocení z terénu.

Stránka 12 z 171

3.6 Shrnutí Vize 2010-2013 NRC publikovalo dne 11.6.2009 dokument, který obsahuje doporučení pro období let 2010 až 2013, jež byla identifikována expertní skupinou jako stěžejní. Zveřejněním, prezentací a obhajobou tohoto návrhu chtělo NRC otevřít širokou diskuzi na téma klasifikací casemixového typu u nás. Pod ikonou — je krátký komentář k realizaci/nerealizaci doporučení bez nároků na vysvětlení, kdo měl podíl na realizaci/nerealizaci, neboť platí : Motto „Klasifikační systém DRG nemůže být lepší než je kvalita a užívání primárních klasifikací a míra zainteresovanosti a motivací jeho uživatelů“.

3.6.1 DRG klasifikace a její využití pro úhrady zdravotní péče v letech 2010– 2013 -

Systém úhrad bude založen na: rozšíření úhrady pomocí případového paušálu („DRG Alfa“) na cca 85–90% akutní lůžkové péče, a to již r. 2010 (všechny ostatní větší změny provést až v r. 2011), přičemž vymezení je dáno vyloučením oblastí, které jsou pro úhrady přes DRG vysloveně nevhodné, - — z velké části realizováno

-

zachování tzv. balíčků, tedy individuálně smlouvané ceny a objemu; a to pro stejný rozsah péče v r. 2010, ale s možností rozsah zvětšovat na základě individuálních dohod plátce a poskytovatele, - — z velké části realizováno

-

sbližování základní sazby „lineárně“ (tedy s lineárním nárůstem sbližovacího koeficientu) s cílem sjednotit sazbu v roce 2013 (za předpokladu, že bude zaveden účinný systém příplatků), -

-

— částečně realizováno

vypracování metodiky pro systém příplatků, zohledňujících objektivně měřitelné specifické rysy nemocnic, resp. jejich odborností, vedoucí ke zdůvodnění vyšší nákladnosti, kterou není schopen DRG systém postihnout, -

-

-

— nebylo realizováno

úhrada vybraných velmi drahých léků mimo systém DRG (v případě, že jejich podání nesouvisí s hlavní diagnózou). - — částečně realizováno Dalšími kroky, vedoucími ke správnějším úhradám a vhodným motivacím poskytovatelů budou: zohlednění překladů (tedy „neúplné péče“) v systému úhrad pomocí DRG, - — analýza provedena, avšak nebyla obecně potvrzena původní hypotéza pravidla určující formu poskytnuté péče (ambulantní versus lůžková), -


Stránka 13 z 171

-

vyřazení některých diagnóz znamenajících komplikace péče z přílohy A. - — částečně realizováno

3.6.2 Obecné principy K dosažení větší stability a transparentnosti prostředí je potřeba: - deklarování principů, podle kterých bude upravována základní sazba, případně dalších dlouhodobých principů, - — nebylo realizováno -

-

vytvoření podmínek pro včasnou proveditelnost výpočtu individuálních parametrů DRG, -


-


zavedení dvouleté periody pro implementaci významnějších změn

3.6.3 Vývoj klasifikace IR DRG, pomocné klasifikační nástroje Formální hlediska: - Posouzení, zda oficiálně převést systém na „české DRG“, - Posouzení, zda DRG klasifikaci zakotvit v legislativě, - Zhodnocení primárních klasifikací se vztahem k DRG klasifikaci.

-


Věcná hlediska: - je zapotřebí koordinovat důsledně vývoj DRG a vývoj Seznamu výkonů, dbát na kompatibilitu alternativních produktů zdravotní péče s DRG systémem, resp. na jejich jasném vymezení vůči DRG. - — nebylo realizováno -

3.6.4 Ostatní aspekty Je zapotřebí připravit metodiky a řešení pro: - sestavení hospitalizačního případu v nemocnici, -

-


definici a vykazování extramurální péče, -

-

administrativní ukončování případu, -

-



případ zahrnující více epizod zdravotní péče. -


Stránka 14 z 171

Je potřeba kontinuálně zajišťovat infrastrukturu pro výpočet relativních vah a referenčních údajů o nákladech a dalších podkladech pro cenotvorbu. - — částečně realizováno

Stránka 15 z 171

4 Současný stav implementace DRG v ČR 4.1 Východiska a omezení Národní referenční centrum (dále jen NRC) bylo založeno dne 2.9.2003 jako zájmové sdružení právnických osob podle § 20 písm. f) Občanského zákoníku. Nejvyšším orgánem NRC je Valná hromada členů NRC. Představenstvo je statutárním orgánem NRC, který rozhoduje o všech záležitostech, které nejsou výslovně vyhrazeny Stanovami jinému orgánu NRC nebo pokud si takové záležitosti nevyhradila Valná hromada. Dozorčí rada zejména dohlíží na výkon působnosti Představenstva a Ředitele NRC a na výkon předmětu činnosti NRC. Valná hromada schvaluje roční rozpočet, který je rozdělena na vybrané prioritní projekty např. Projekt Správa a rozvoj DRG a administrativní činnost. NRC dále dodržuje platné právní předpisy např. účetní , daňové, BOZP a PO a interní směrnice, např. organizační řád, pracovní řád, bezpečnostní politika, ochrana osobních údajů, ochrana majetku, veřejné zakázky a výběrová řízení. Zaměříme se na projekt Správa a Rozvoj DRG ( dále i SaR DRG), ten má následující dokumentaci: -

Smlouva č.6 mezi MZ ČR a NRC k pověření ke kultivaci IR DRG Vize DRG v ČR (http://www.nrc.cz/drg-forum/files/vize-drg-2010-2013.pdf) Charta projektu (http://www.nrc.cz/drg-forum/files/charta-drg-2012.pdf) Strategické rámce správy a rozvoje klasifikace DRG v roce 2013 ( materiál schváleny P_44/7) Manuál správy a rozvoje DRG (schváleny P_45/4) Roční rozpočet (schváleny VH_21/6)

4.1.1 Východiska pro rok 2013 V lednu tohoto roku bylo předložen a schválen návrh na strukturálně personální zajištění SaR DRG. Kompletní znění viz. Příloha. Schválený rozpočet a činnosti pro rok 2013 (schváleno VH_21/6 ze dne 3.10.2012). Jednotlivé záměry v oblasti Správy: (rozpočet 3,4 mil.Kč) o Nová verze grouperu a definičního manuálu včetně přehledu změn o Výpočet relativních vah včetně následných modelací o Pravidelná jednání pracovních skupin, řešení zejména: a) příprava a schvalování projektového plánu k vymezení úprav potřebných pro Klasifikaci, b) realizace těchto úprav a hodnocení provedených úprav Klasifikace, c) tvorba, úprava a schvalování metodických materiálů, číselníků a algoritmů, d) řešení ad hoc dotazů a zaslaných podnětů o Zapracování nových výkonů podle nové verze Seznamu výkonů s bodovými hodnotami (očekáváme zapracování nového způsobu „skládání“ zejména chirurgických výkonů a velkého množství nových kódů výkonů) o Sběr a zpracování dat zdravotních pojišťoven (K-dávek) o Zajištění interních a externích oponentur výstupů o Udržování komunikačního systému Projektu: a) poskytování informační podpory (školení, spolupráce, e-learning, dotazníky)

Stránka 16 z 171

o o o

b) „DRG fórum“ - rozpisy jednání, přehledy plánovaných úprav systému, zveřejnění dokumentů a Usnesení, profesní profily expertů, požadavky na změny, nepodkročitelné termíny, interaktivní cyklus přednášek (veřejná jednání expertů) c) publikace katalogu rodný list baze Formální transformace IR-DRG na CZ-DRG (zadání posudků, žádost o přeregistraci) Organizace konference DRG (s cílem vyčlenění prostoru pro prohlášení MZ ČR o podobě úhradové vyhlášky na rok 2014) Tvorba průběžných a závěrečné zprávy o činnosti Představenstvu NRC

Pro část Rozvoj nebyly žádné finanční prostředky alokovány Dále do termínu 28.2.2013 došly nebo z roku 2012 byly přesunuty nedořešené úkoly: o Psychiatrie o Hematoonkologie o Jednodenní chirurgie o Rehabilitace o Kardiochirurgie a cévní chirurgie II. o Neonatologie UPV Celkový objem finančních prostředků na projekt SaR DRG, který lze přímo nebo přepočtem alokovat je 3,4 mil. Kč.

4.1.2 Omezení 4.1.2.1 Právní

Omezení vychází z platné smlouvy mezi MZ ČR a firmou 3M, která darovala know-how systému IR DRG v1.2 ČR bezúplatně na 20 let. Omezení spočívá např. v nemožnosti úplatné distribuce programového vybavení. Proto jsou veškeré podklady distribuovány bezplatně a DRG vlastně nemá zákazníka. Chybí přímá vazba mezi tím co zaplatím a co žádám.

4.1.2.2 Organizační, finanční

Organizační a finanční omezení plyne z právní podstaty NRC jako zájmového sdružení. Na platformě, kde jsou jak plátci, tak i poskytovatelů zdravotních služeb se jen těžko hledá konsenzus nad problémy, které mají buď přímý nebo nepřímý dopad na úhrady (platby). Toto omezení je umocněno i způsobem financování, kdy majoritní zátěž nesou jen zdravotní pojišťovny z provozního fondu, ale hlasovací práva jsou ve Valné hromadě vyrovnaná (komora plátců má 100 hlasů, komora poskytovatelů má 100 hlasů).

4.1.2.3 Odborné, datové

NRC též nevybralo používanou verzi IR DRG systému, které je na poli klasifikačních casemixových systémů spíše popelkou. Samotná firma 3M ukončila podporu této verze a nikde na světě se již pravděpodobně nepoužívá. Datové omezení vychází z rozsahu sbíraných dat. Sběr dat od zdravotních pojišťoven je sice kompletní (celoplošný), ale jen za akutní lůžkovou péči. Tedy chybí část ambulantní. Proto nelze rozvíjet DRG systém do jednodenního, ambulantního segmentu. Datové omezení je i na straně poskytovatelů, kteří předávají údaje o nákladovosti. Jde především o vysokou míru nejednotnosti účetnictví jednotlivých subjektů. Dále pak velmi malé množství nemocnic, které jsou schopny a ochotny poskytnout data. Stránka 17 z 171

4.2 SWOT Tato kapitola shrnuje hlavní silné a slabé stránky, hrozby a příležitosti DRG systému jako takového a NRC jako jeho správce. Silné stránky · Slušná prediktivní výkonnost IR DRG do úrovně DRG bází · Plošné vykazování výkonů provedených v rámci každého případu, tj. možnost počítat relativní váhy na základě celostátní produkce · Existence instituce pro správu a kultivace DRG (NRC) · Zavedená infrastruktura poskytovatelů a pojišťoven pro vykazování Slabé stránky · Malý příspěvek k prediktivní výkonnosti na poslední úrovni klasifikace · Relativně dlouhá doba implementace DRG bez jeho plošného zavedení až do nedávné doby · Institucionálně nezakotvené zdroje financování správy a kultivace DRG · Chybějící právní ukotvení správy a kultivace DRG · Nedostatečné zdroje věnované kultivaci a sjednocování kódovací praxe pro klasifikaci případů prostřednictvím DRG Hrozby · Chápání DRG jako nástroje pro získání více finančních prostředků pro nemocnice a ne jako nástroje pro spravedlivé rozdělení stávajících veřejných prostředků · Ztotožňování DRG jen s prospektivním financováním za případ · Nižší pozornost věnovaná kvalitě plošného vykazování výkonů při dlouhodobém používání DRG , které vykazování výkonů vyžaduje pouze omezeně · Chybějící závazný a dlouhodobý plán rozvoje DRG Příležitosti · Rozšíření modelu komplikujících faktorů v IR DRG · Zapojení dat sbíraných ÚZIS do výpočtu relativních vah · Koordinace pravidel pro zacházení se zvláštními případy při kultivaci klasifikace, při výpočtu relativních vah a pro jejich úhradu · Formalizace procesu úprav DRG a výpočtu relativních vah

4.3 Struktura, procesy a výstupy Správa a rozvoj DRG v kompetenci NRC vychází z předpokladu interního i externího zajištění odborných a administrativních činností. Základem je řešitelská skupina projektu, dále jen PS, která odborně zastřeší některé činností spojené s naplňováním stanovených cílů. Další částí je datová podpora procesu kultivace, která se skládá z výstupů projektu Registr referenčních hodnot a sběru dat ze zdravotních pojišťoven.

4.3.1 Strukturální prvky projektu o Řešitelská skupina je odborně nezávislá a připravuje podklady pro rozhodování pouze na základě odborných postupů, nikoliv na základě parciálních zájmů

Stránka 18 z 171

o o o o

jednotlivých koncových uživatelů klasifikačního systému (zahraniční zkušenosti i historie zavádění DRG v ČR ukazují, že čistě demokratický přístup k zavádění DRG selhává kvůli rozdílnosti očekávání a požadavků na systém DRG a následnému rozmělnění rozhodování v struktuře orgánů zastupujících jednotlivé strany). Slyšení – prezentace aktuálních stavů řešení záměrů Kultivace Výstupy projektu Registr referenčních hodnot (tarify nákladových služeb vypočteny z ekonomických a produkčních dat referenčních nemocnic) Datová podpora (sběr Kdávek od zdravotních pojišťoven obvykle za období předcházející roku a realizace sběru.) Širší odborná oponentura – výstupy jsou oponovány nejen interními, ale i externími odborníky z řad zaměstnanců ZP a nemocnic.

4.3.1.1 NRC Úloha NRC je · smluvní a řídící zastřešení PS · smluvní a řídící zastřešení dalších externích spolupravníků (např. z řad odborných společností) · zajištění datové základny · kontrolní a oponentní zastřešení výstupů PS a dalších externích spolupracovníků · předání požadovaných výstupů definovaných v Projektovém plánu a tím plnění závazku vůči Ministerstvu zdravotnictví plynoucí z prováděcí smlouvy č. 6 s Ministerstvem zdravotnictví ČR 4.3.1.2 Ministerstvo zdravotnictví ČR Držitelem licence ke klasifikačnímu sytému IR DRG verze 1.2 je MZ ČR, jedině to je oprávněno dělat úpravy nebo delegovat pravomoci či navazovat smluvní vztahy, jejichž výsledkem bude správa a rozvoj DRG. ð spolupráce MZ ČR s NRC na kultivaci a zavádění DRG verze 1.2 musí být ošetřena smluvně (pověření, mandátní smlouva), nejen v otázce licence k samotnému klasifikačnímu systému, ale i přístupu k výstupům projektu (např. Referenční DB a metodiky vytvořené v projektu) 4.3.1.3 Řešitelská skupina pro DRG Úkolem odborné skupiny je udržovat a kultivovat jádro know-how klasifikačního systému a zajišťovat další podpůrné činností (poradenské, informační, školící a další činnosti) a zajišťovat jejich shodu (kompatibilitu) se základním know-kow. Skupina spolupracuje s dalšími experty ČR, případně ze zahraničí. Seznam a detailní popis jejich rolí, pravomoci a odpovědnosti obsahuje aktuální projektový plán. Jmenuje ji, svolává a koordinuje ředitel NRC nebo jím pověřený zástupce. Nezávislost řešitelské skupiny – je daná výběrem odborníků, historickou zkušeností a mírou jejich zainteresovaností v komplementárních aktivitách. Cílovým stavem je, aby více jak polovina členů PS DRG pracovala v oblasti DRG jen pro NRC, tedy v zaměstnaneckém poměru. Přístup členů PS k datům NRC je řešen interní směrnicí NRC. Činnost členů PS je financovaná z rozpočtu NRC, konkrétně nákladového střediska DRG.

Stránka 19 z 171

4.3.1.4 Architekt projektu Architekt je zodpovědný za věcné návrhy a provedení definovaných částí projektu. Je schopen odhadnout pracovní a technickou náročnost, navrhnout architekturu a koncept celého řešení Kultivace a navrhnout sestavení týmu z jednotlivých řešitelů/specialistů. Je dále zodpovědný za kontrolu plnění technologických částí projektu. Na všech těchto úkolech úzce spolupracuje s projektovým manažerem. 4.3.1.5 Projektový manažer projektu Projektový manažer zajišťuje koordinaci činností obsažených v projektu zejména s ohledem na personální, finanční a časové možnosti projektu vedoucí k naplnění cílů projektu · Odpovídá za zajištění životního cyklu projektu a všech procesních částí · Odpovídá za zajištění administrativních činností spojených s procesem projektu: · smluvní zajištění, · organizace souvisejících aktivit – konference, kurzy, školení, · činnosti spojené s kontrolou a vykazováním řízení finančních a personálních zdrojů projektu 4.3.1.6 Interní oponent NRC Za NRC přebírá analýzy, zadání a další podklady, které předávají členové PS a kterými dokladují své činnosti v projektu. · odborná oponentura · odborná konečná akceptace výstupu za NRC · aktivní účast na jednáních PS projektu · od roku 2012 je zaměstnancem NRC

Stránka 20 z 171

4.3.2 Procesy požadavků na kultivaci DRG 1. administrace požadavků - požadavky na kultivaci IR-DRG budou přicházet z a) řešitelské skupiny projektu- na základě analýz nad referenční databází z důvodu snahy o dosažení definovaného stupně nákladové homogenity DRG skupin b) MZ ČR c) zdravotních pojišťoven - z různých důvodů, například při podezření na nekalé praktiky některých odborností spojené se snahou o umělé navýšení nákladů některých DRGs nebo při účelovém chování ZZ, provádějících pouze levnější spektrum výkonů z dané DRG d) zdravotnických zařízení e) odborných společností f) odborníků jednotlivců - často pověřených ke vznesení požadavku soukromým subjektem prodávajícím zdrav. techniku nebo farmaka Administrace požadavků spočívá ve vyřazení duplicitních návrhů, seřazení podle zadavatelů požadavků a v korespondenci se zadavateli. Pro administraci požadavků na kultivaci DRG slouží portál www.nrc.cz – „Vaše podněty k DRG“. Mimo jiné jsou zde informace o požadavcích a stavu jejich zpracování. 2. ekonomický rozbor požadavku a) má požadavek z hlediska nákladovosti opodstatnění? Opravdu je nákladnost výrazně jiná než u zbytku výkonů/diagnóz ve skupině? b) je daná DRG v současné době heterogenní? c) způsobí požadovaná změna zařazení významné zvýšení homogenity původní DRG? 3. klinický rozbor požadavku a) je z klinického pohledu DRG skupina nehomogenní? (např. vzhledem k novým poznatkům a novým způsobům léčby…) b) jedná-li se o novou metodu, léčbu, techniku - je tato metoda pro pacienta užitečnější než metoda dosavadní a/nebo levnější? Pokud ano, jaké jsou pro to důkazy? (evidence based medicine, experiment….) c) jak posuzují tuto metodu, zákrok, léčbu zahraniční odborníci + konzultace českých odborníků d) jak se s metodou, diagnózou, atd. vypořádaly zahraniční DRG systémy? e) pokud by byl požadavek přijat, je lépe jej řešit změnou manuálu+Grouperu nebo změnou či doplněním pravidel kódování? Je nutné i zavedení nového DRG markeru, kódu MKN-10, apod…..? PS spolupracuje s odbornými společnostmi, českými experty, zahraničními organizacemi pro hodnocení kvality péče, organizacemi pro Evidence based medicine, WHO, PCSE a samozřejmě se svými protějšky (kultivátory systémů) ze zahraničí.

Stránka 21 z 171

4. ekonomický rozbor dopadu případného zapracování změn (analýza nad referenční databází) a) makroekonomické dopady b) vliv změny na strukturu relativních vah - atd. 5. organizačně technické dopady 6. výsledný dokument popisující: a) požadavek b) jeho opodstatnění z hlediska nákladů a předpokládanou motivaci c) klinické zhodnocení požadavku, vyjádření úrovně prokázaného přínosu pro nemocného na základě objektivních dat d) popis způsobů, jimiž lze, při vyhovění požadavku, tento vkomponovat do systému IR-DRG e) ekonomická analýza dopadů vkomponovaných změn na systém zdravotní péče f) právní analýza, vyjádření rizik odmítnutí nebo přijetí požadavku Postup návrhu a zavedení změny – pracnosti, odhadované, minimální

4.4 Výstupy Projekt Správa a Rozvoje DRG má zejména tyto výstupy:

· · · ·

nová verze grouperu, nová verze definičního manuálu databáze DRG – její popis je obsahem samostatného dokumentu NRC metodiky DRG – základními metodikami jsou: ·

Sestavení případu hospitalizace

·

Kódování diagnóz pro využití DRG

·

Užití DRG markerů v systému IR-DRG

·

Přiřazení RV k případu hospitalizace

· číselníky DRG – základními číselníky jsou: o Číselník kritických výkonů IR DRG verze 1.2, příslušné revize o Číselník Relativních vah IR DRG verze 1.2 příslušné revize o Číselník DRG markerů · Databáze problémů a podnětů k DRG Rozvojové výstupy mají v typickém případě dokument („Řešení“), který má standardní strukturu obvyklou pro odborné (vědecké) publikace: o Shrnutí o Úvod (uvedení do problematiky, kontext, co bylo již dříve řešeno a s jakým výsledkem) o Metoda (její popis, proč byla zvolena, alternativní postupy) o Použitá data (zdroj, čištění, datové transformace a výpočty, uložení v databázi)

Stránka 22 z 171

o Hlavní výsledky a závěry (podrobné výsledky jsou v příloze) o Diskuse (kritický pohled na výsledky, co nebylo vyřešeno apod.) o Autorství (autoři, oponenti, konzultanti) Veškeré výstupy jsou podle harmonogramu činností pro daný rok předkládány ředitelem NRC na jednání Představenstva NRC. Představenstvo svým usnesením rozhodne o uplatnění konkrétních změn pro danou verzi DRG. Uplatněné změny jsou zapracovány a předány podle smlouvy na MZ ČR.

4.5 Konkrétní plán činnosti Správy a Rozvoje DRG do konce roku 2013 Konkrétní plán činnosti vychází z popisu kapitoly 4.1.1, průběžně aktualizované informace, že nebude uplatněna koncepční změna v Seznamu výkonů tzv. skládačka, což bylo s jistotou sděleno na jednání Představenstva NRC 10.7.2013 a materiálu zaslaného členům Představenstva jako Plnění usnesení P_47/3 ze dne 5.6.2013. V následujících dvou kapitolách je seznam plánovaných činností v části Správa a Rozvoj, kde je navíc zobrazen i přesun aktivit z minulých let.

4.5.1 Správa Následující tabulka komentuje stav řešení jednotlivých částí projektu SaR DRG dle struktury jednotlivých úkolů, tak jak byla schválena projektovým plánem v části Správa. S P R Á V A DRG

1.

2.

3.

4.

Oblast Příprava nové verze grouperu včetně přehledu změn

STAV plnění Úkol se plní podle harmonogramu: NRC připravilo patch č. 001 k verzi 010.2013. NRC již disponuje kontrolním programem na sledování změn algoritmu. Programátorské práce jsou rozfázovány do přípravy pracovní verze grouperu ( v polovině září) a distribuční verze ( konec listopadu) Příprava nové verze Úkol čeká na zahájení: definičního manuálu Nejsou finální podklady pro změny klasifikace, z kterých bude definiční včetně přehledu manuál tvořen změn Oblast relativních Úkol se plní podle harmonogramu: vah NRC má připravený model pro výpočet RV dle loňské metodiky. Předkládáme na Slyšení Metodiku výpočtu RV. Provádíme statistické modelace minimálního počtu hospitalizací v DRG skupině, trimování na produkčních datech referenčního období (zatím data 2011, neboť 2012 nejsou plně k dispozici). Činnosti pracovní Činnost pracovní skupiny byla reorganizována usnesením P_45/4. skupiny DRG V rámci nového způsobu činností: 1x týdně se organizují řešitelské porady pro Kultivaci DRG Zajištěna role v procesním řízení tzv. „architekt DRG“ Organizace odborného panelu ze zástupců všech členů NRC jako slyšení/odborné prezentace aktuálních výstupů před jednáním představenstva. 17.4, 26.6, další v plánu 28.8

Stránka 23 z 171

Připravují se aktualizace: metodiky sestavení hospitalizačního případu, metodiky kódování diagnóz v DRG, metodiky užití markerů v DRG, metodika přiřazení relativní váhy v případu hospitalizace. číselníku DRG markerů, Řešení dotazů a podnětů průběžně dochází 20 dotazů měsíčně (různé závažnosti odpovědi) od začátku roku evidujeme a zpracováváme podněty: Onkologická společnost, kódování IM, periferní intervence, ortopedie, psychiatrie, plastická chirurgie, revizní lékaři VZP, revize MDC 88, přehled všech požadavků je on line http://drg.nrc.cz/POKONDR/faces/pages/alllist.jsp

5.

6.

7.

8. 9.

Z důvodu ukončení smluvní spolupráce s MUDr. Čechem byl na základě návrhu opatření viz dokument „Plnění usnesení P_47/3 ze dne 5.6.2013“ přijat klinický konzultant do zaměstnaneckého poměru (MUDr. Balogová) a dále byla na částečný úvazek navázána spolupráce s RNDr. Němcem. Tímto opatřením byl eliminován výpadek smluvního konzultanta. Zapracování Pro letošní rok se nepředpokládá výrazná změna MKN- 10 (s výjimkou aktualizace MKN 10 aktualizace k 1.4.2013, u které jsem ověřili nulový dopad do grouperu). Dále jsme navrhli rozšíření kapitoly „U“ o pomocné kódy pro rehabilitaci, které ze strany UZIS nebyly doporučeny. Nové výkony SZV Zásadní úkol letošního roku: (skládačka) V měsíci květnu se podařilo vypracovat Obecnou metodiku mapování starého a nového SZV a otestovat ji na odbornosti gynekologie a porodnictví. Zástupce NRC v pracovní skupině MZ k SZV aktivně vystupoval a komunikoval. Dne 5.6.2013 zástupce MZ informoval předběžně a 10.7.2013 finálně, že tzv. skládačka nebude vydána s tím, že NRC dostane nějakou verzi výkonů, které se změnily. Ke dni sestavení tohoto přehledu se tak nestalo i po opakovaných výzvách k MZ. Takže neznáme stav objemnosti změn tohoto úkolu. Tímto se posouvá předání výstupů celého DRG pro rok 2014. Na základě informace dokumentu „Plnění usnesení P_47/3 ze dne 5.6.2013“ jsem přesunuli část kapacit na další podněty/změny. Více níže. Úkol se plní podle harmonogramu: V květnu byl zadán sběr dat (2012) pro kultivaci DRG systému. Termín předání dat pro ZP byl 28.6.2013. Poslední ZP předala data 15.7.2013. Nyní se provádí formální a logické kontroly vč. nových dle požadavků expertů a data se čistí nebo jsou zpětné dotazy na ZP k vysvětlení. Tento proces kontroly neplánovaně prodlužuje termín pro předání dat pro tvorbu datamartu pro výpočet relativních vah. Očekávaný termín 6.9.2013. Externí oponentury Zatím nebyly žádné realizovány výstupů projektu Procesní řízení Úkol se plní podle harmonogramu: projektu a zavedení Projektové řízení je prováděno podle zásad procesní řízené komunikačního dokumentace. Projektové řízení je dočasně zajištěno náhradním systému způsobem z důvodů mateřské dovolené PM DRG. Sběr a zpracování dat zdravotních pojišťoven pro kultivaci

Stránka 24 z 171

4.5.2 Rozvoj Následující tabulka komentuje stav řešení jednotlivých částí projektu SaR DRG tak, jak byla schválena projektovým plánem v části Rozvoj a dokončení aktivit z minulých let a aktivity, které byly započaty na základě přesunu kapacit z části Správa. R O Z V O J DRG POPIS STAV plnění Žádné rozvojové aktivity nebyly pro rok 2013 plánovány Dokončení aktivit z minulých let a aktivity, které byly započaty na základě přesunu kapacit z části Správa

1.

Oblast Hematoonkologie

2.

Psychiatrie

3.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

STAV plnění Dokončení procesu oponentur a pokračující komunikace s odbornou společností. Speciální smlouva s FN Brno k porovnání nákladů. Pracuje se na analýze z dat hematoonkologických center. Jeví se jako možné stanovovat RV vybraných DRG skupin MDC 17 jen ze ZZ, která jsou MZ určena jako hemato-onkologická centra (HOC) – dle Věstníku MZ č. 7/2008.

Pokračování v realizaci změn navržených odbornou společností v loňském roce. Jedná se především o specifikaci používání MKN – 10 pro účely psychiatrie. JPL Dokončení procesu oponentur - téma loňského roku. Vytvoření zvláštní samostatné větve klasifikace DRG, která bude určena výhradně pro zákroky prováděné formou jednodenní plánované péče (JPL). Prezentováno na 1. Slyšení DRG. Rehabilitace Pokračování v realizaci změn navržených odbornou společností v loňském roce. Ortopedie Přesun výkonů v rámci MDC, ověřování vzniku nové DRG skupiny pro tumorozní TEP, nové markery a drobné úpravy celé MDC 08 Neonatologie ( UPV) Nové markery pro plicní podporu u novorozenců, v algoritmu předřazení porodní váhy před marker UPV Periferní cévní Změny algoritmu MDC 01 a MDC 05 viz. podnět kapitola 7.9 intervence Kardiochirurgie II Pokračování v řešení rozpracovaného dílčího záměru z roku 2012. Ověření, že po zavedení nových kardio DRG markerů funguje klasifikace v ostrém provozu tak, jak se předpokládalo; aktivace zbylých DRG markerů pokrývající oblast cévní chirurgie. Zapracovaní DRG markerů pro angiochirurgii při zachování obsahu bazí, do nichž klasifikují dosavadní výkony (s bodovými hodnotami) angiochirurgie. Neurostimulace II V oblasti neuromodulátorů provést další analýzy a navrhnout změny v DRG pro jemnější členění implantací neurostimulátoru. Dokončení započatých analýz, zejména:

Stránka 25 z 171

10. Urologie

- U výkonu stereotaktické stimulace (přehled o počtu a nákladech) - Řešení lékových pump - Řešení úkonů spojených s neurostimulací (implantace elektrod) - Řešení dělení neurostimulací z hlediska přístupu a rozdílností implantovaného stimulátoru a pro další výkony spojené s neurostimulací Změny v algoritmu MDC 12, koordinace nových výkonů v SZV od 1.1.2014 se signálními kódy VZP z roku 2012

4.5.3 Harmonogram činností, rozpočet Harmonogram činností se průběžně vyvíjí, proto je v následující tabulce uveden stav k 12.8.2013. Plán činností obsahuje jednat ty, které byly uvedené v předešlých kapitolách ( Správa a Rozvoj), jednak ty, které jsou spíše servisního/ podpůrného charakteru. Ve sloupci je skutečnost nebo plán prezentace dané činnosti na Slyšení. Ve sloupci stav k 12.8.2013 je aktuální stav řešení s naznačením promítnutí do první pracovní verze grouperu. Podrobný rozpad připravovaných změn s návazností na předkládání pro Představenstvo a zapracování do grouperu: Název činnosti

Oblast/ vznik

Mapování SZV

Správa DRG

Nové výkony SZV Nové výkony SZV II Nové TNS

Správa DRG Správa DRG Správa DRG

neplánuje se ne neplánuje se ano 26.6.2013 ano

Aktualizace MKN 10

Správa DRG

neplánuje se

ne

Ortopedie

přesun ze Správy/Správ a DRG Správa DRG

na nejbližší Slyšení

Revize metodiky sestavení případu hospitalizace Revize metodiky kódování

Kontroly a validace dat

odborná prezentace (Slyšení)

změna pro rok 2014

stav k 12.8.2013

v pracovní verzi grouperu a metodikách 1/2 září 2013

k předložení na Představenstvo jen na vědomí odloženo čekáme na vyhlášku společně s Relativními Vahami k předložení na Představenstvo beze změn

ne

ano

k předložení na Představenstvo

ano

nebude

ano, sekundá rní

interní proces, vstup pro další analýzy např. výpočet RV

_

Správa DRG

dle výsledku řešení

možná

v procesu

Správa DRG


možná

v procesu

11.4.2013 ne

ne ano ano ne

Stránka 26 z 171

Revize metodiky přiřazení RV

Správa DRG


možná

v procesu

Revize metodiky užití DRG markerů

Správa DRG


možná

v procesu

Metodika výpočtu RV, výpočet a příprava číselníku RV

Správa DRG


ano


ano

Sběr produkčních dat

Správa DRG

nebude

v procesu

x

Komplexní analýza návrhů změn, zadání pro programátora grouperu

Správa DRG

nebude

ano s podmín kou ano

nezahájeno

x

Zpracování produkčních dat ZP

Správa DRG

nebude

možná

v procesu

x

Finalizace výstupů a projektová dokumentace

Správa DRG

bude veřejné

ano

průběžně do konce listopadu

c

JPL

řešení z minulého období řešení z minulého období řešení z minulého období řešení z minulého období řešení z minulého období řešení z minulého období Rozvoj DRG


spíše ne

Rehabilitace Psychiatrie Urologie Transfery Dialýza a eliminační metody Vypracování a ověření metodiky hodnocení homogenity DRG klasifikace z hlediska predikce nákladů

11.4.2013 ne na nejbližší Slyšení

možná

v řešení

?


ano


ano, jen metodiky


ano

v řešení

?

nebude

ne

úkol pozastaven z nedostatku kapacit

Ne

nebude

možná

vstup pro výpočet RV

Ne

ano, společně s metodikou výpočtu RV

ano


_

Stránka 27 z 171

Vypracování a ověření metodiky hodnocení severity případů

Rozvoj DRG

ano, příští rok

ne


_

Kardiochirurgie II

přesun ze Správy/návaz nost na minulé období přesun ze Správy/návaz nost na minulé období dotaz v řádném termínu dotaz v řádném termínu dotaz v řádném termínu


možná

v řešení

?


možná

v řešení

?


možná

v řešení

?


ano


ano


možná

v řešení

?

dotaz v řádném termínu dotaz v řádném termínu průběžně


možná

stejné zadání jako plastická chirurgie

_

nebude

ne

podnět zamítnut

Ne

nebude

možná

Ve finální zprávě změn

Ne

ne

nebude řešeno do konce roku 2013

Ne

ne


Ne

ne


Ne

ne


Ne

ne


Ne

ne


Ne

Neurostimulace II

Plastická chirurgie Neonatologie (UPV) Periferní intervence

Onkologie překlady mezi IKEM a FTN Drobné změny, chyby apod. Kódování CMP Kódování T kódů Kódování příznaků Kódování chemoterapie Kódování kapitoly "O" Kódování VDG

dotaz po řádném termínu dotaz po řádném termínu dotaz po řádném termínu dotaz po řádném termínu dotaz po řádném termínu dotaz po řádném

Stránka 28 z 171

termínu Kódování AIM

dotaz po řádném termínu

ne


Ne

Výše uvedené činnosti jsou kryty schváleným rozpočtem pro rok 2013, který pokud nedojde ke změně, bude dodržen.

Stránka 29 z 171

5 Výhrady a plán nápravy Tato kapitola poskytuje rozbor výslovně specifikovaných oblastí z usnesení Představenstva. Jedná se o meziroční kolísavost v nákladovém ocenění, meziroční kolísavost RV, různé stupně nehomogenity DRG skupin (mezinemocniční, mezikategoriální) a úhradové nad/podhodnocení segmentů péče. U každé podkapitoly je popsán současný stav, výhody nebo nevýhody aktuálního řešení, cílový stav a návrh aktivit/opatření. Ve společné části této kapitoly jsou rizika a předpoklady splnění.

5.1 Meziroční kolísavost v nákladovém ocenění Nákladové tarify jsou v posledních letech počítány z cca 10-12 nemocnic s rozdílnou kvalitou a schopností připravit věrohodná nákladová data, což způsobuje výrazné změny v tarifech jednotlivých odborností. V letošním roce byla poprvé odlišena kvalita vstupních dat jednotlivých nemocnic a možnost ovlivnit výsledný obecný tarif. Tímto mechanismem by se měla zajistit nižší meziroční kolísavost tarifů a tím i nižší kolísavost nákladového ocenění jednotlivých případů resp. DRG skupin Náklady ZUM/ZULP jsou alokovány k pacientovi přímo z dat vykazovaných vůči zdravotním pojišťovnám. Vzhledem k tomu, že v řadě případů jsou vykazovány položky v číselníkových cenách, dochází ke zkreslení nákladových hodnot zvlášť účtovaných položek a tím k možnému kolísání relativních vah . Meziroční kolísavost nákladového ocenění můžeme měřit porovnáním tarifů jednotlivých odborností v časové řadě, např. obrázek „Tarify pro agreg. Odb. INTERNI – Typ péče L“, který ukazuje tarif nákladových služeb pětice nákladů na jeden bod v letech 2009-2011 v Kč.

5.1.1 Současný stav Metodika nákladového ocenění · Alokace nákladů na hospitalizační případ je prováděna formou kalkulací, přímo alokované jsou pouze zvlášť účtované materiály a léky. · Ostatní náklady jsou kalkulovány metodou obecných tarifů 2

5.1.2 Výhody/nevýhody Výhody aktuálně používané metody 2

Metoda je popsána podrobně v samostatném dokumentů na vyžádání. Stránka 30 z 171

· ·

relativní jednoduchost existence vlastních nákladových dat a v porovnání se zahraničím i s vysokou mírou podrobnosti · dlouhodobé používání a tedy víceleté zkušenosti s metodou · možnost použít případy všech nemocnic do výpočtu relativních vah Nevýhody aktuálně používané metody · malý počet referenčních nemocnic; ještě menší počet referenčních nemocnic pro tarify specializovaných oborů · potíže s dodržováním jednotné metodiky v referenčních nemocnicích · chybějící motivace referenčních nemocnic ke spolupráci sNRC NRC, chybějící kapacity v referenčních nemocnicích (z hlediska odbornosti a času)vysoký podíl věcně přímého materiálu, který není evidovaný jako zvlášť účtovaný a je alokovaný pomocí tarifů · nevěrohodné hodnoty zvlášť účtovaného materiálu (chyby v evidenci, vliv bonusů) · vliv agregací odborností při stanovování tarifů; agregace odborností je na jedné straně nutná, na druhé straně může představovat zdroj zkreslení; např. pediatrické specializované odbornosti mají stejný tarif, jako odbornosti dospělé (dětská kardiologie jako kardiologie) · odbornost je jedinou determinantou při volbě tarifu (např. traumacentrum má přidělený tarif podle své agregované odbornosti), což může být zdrojem zkreslení · kalkulační listy, na nichž je založena metoda obecných tarifů, jsou nevyvážené, špatně dostupné · metod obecných tarifů nebyla systematicky porovnávána s jinými metodami Celkově lze říci, že na nežádoucí kolísání tarifů mají vliv zejména · malý počet nemocnic, kdy zařazení či nezařazení jedné nemocnice mezi „využité“ referenční nemocnice, ovlivní skokově výsledný tarif · změny v metodice; jako např. samostatné tarify pro ocenění nákladů výkonů prováděných na operačních sálech mohou způsobit výraznější změny v celkovém nákladovém ohodnocení jednotlivých případů; přitom změny v metodice se provádějí v oblastech, které jsou metodicky obtížné a proto neustálené

5.1.3 Cílový stav Cílem by mělo být zajištění stabilizace nákladového ocenění a tím minimalizace vlivu nákladového ocenění do kolísavosti relativních vah.

5.1.4 Návrh aktivit/opatření Je potřeba zejména v krátkodobém a střednědobém horizontu (vztahuje se k opatření/rozhodnutí viz. tabulka 3.3 a 3.4) · zajistit stabilizaci výběru základní skupiny referenčních nemocnic (β) · postupně rozšiřovat počet referenčních nemocnic (β) · zajistit motivaci referenčních nemocnic ke spolupráci s NRC, tak, aby bylo možné vyžadovat kvalitnější nákladová data i k tomu nutné organizační a procesní změny v nemocnicích (β) · zajistit kultivaci (úplnost, kvalitu, dostupnost) číselníků potřebných pro nákladové ocenění (registrační listy) (θ) · zajistit reálné ocenění zvlášť účtovaných položek (β, například již letos controllingová skupina realizovala část tohoto opatření, ale není důvěra nemocnic sdělovat tyto informace NRC) · provést makro kontrolu nákladového ocenění všech hospitalizačních případů ČR (ι) v dlouhodobém horizontu (vztahuje se k opatření/rozhodnutí viz. tabulka 3.3 a 3.4) · porovnat metodu obecných tarifů s jinými (ve světě používanými) metodami, resp. validovat a případně upravit (či nahradit) metodu obecných tarifů (10)

Stránka 31 z 171

5.2 Meziroční kolísavost RV V této kapitole jsou popsány další vlivy nad rámec citovaných v kapitole 5.1. Je nutné konstatovat, že relativní váhy musejí nějak kolísat (jinak by nebylo potřeba je každoročně přepočítávat). Problém tedy spočívá v “nadměrném“ kolísání RV, které budí obecnou nedůvěru ve zdrojová data a způsob výpočtu RV, přičemž ovšem není známo, co je únosná míra kolísání RV.

5.2.1 Vymezení pojmu Kolísavostí v užším slova smyslu rozumíme tří nebo víceletý vývoj hodnoty RV, spočívající ve změně od a znovu zpět k původní hodnotě. Kolísavostí v širším slova smyslu rozumíme jakýkoliv vývoj změn, tedy včetně zachování trendů. Graf 1 – Příklad kolísavosti RV

Kolísavost v užším slova smyslu je vždy více podezřelá, protože patrně neodráží dlouhodobé objektivní trendy, ale je výsledkem nahodilého kolísání kvality dat, nebo skokových změn metodiky; příkladem může být „vychýlení“ RV skupiny „Výkony na čočce ...bez CC“ v roce 2011. Přitom je vhodné uvědomit si, že ke změnám v RV přispívají i „obraty“ v úhradových mechanizmech úhradových vyhlášek, kdy při známé „plasticitě“ kódování diagnóz v ČR, může dojít k přelévání případů mezi bázemi, se všemi dopady při výpočtu RV.

5.2.2 Současný stav Určitou cestou ke zhodnocení aktuálního stavu únosnosti míry kolísání RV ČR by bylo porovnání kolísání RV ČR a kolísání zahraničních RV. Tento postup, pokud by měl být exaktní, je metodicky a časově náročný a přesahuje možnosti tohoto dokumentu. Zde se spokojíme (stran „kolísání“) proto s konstatováním, že · skutečně při jednoduchém („optickém“) zhodnocení zahraniční RV (Medicare, Německo) kolísají meziročně výrazně méně než RV ČR · není v ČR systematicky analyzována míra kolísání ani jeho důvody Protože kolísavost RV považujeme pouze za nejviditelnější projev dopadů některých problémů při stanovení RV, věnujeme se metodě stanovení RV ve větší šíři a neomezujeme se pouze na fenomén nadměrného kolísání RV.

5.2.2.1 Tvorba klinické části datamartu

Klinická část datamartu obsahuje všechny hospitalizační případy ze všech lůžkových zařízení akutní péče v České republice a vzniká z dat předaných od jednotlivých zdravotních pojišťoven. V minulosti byly identifikovány chybné případy (jako např. případy implantace „bez implantátu“), ovšem většina Stránka 32 z 171

chyb v evidenci počtu a cen zvlášť účtovaného materiálu uniká. Vzhledem k nezanedbatelnému objemu těchto případů v některých DRG skupinách má kvalita klinické části datamartu výrazný vliv na výslednou relativní váhu skupiny.

5.2.2.2 Nákladové ocenění datamartu

V současné době je používán systém obecných tarifů počítaných z nákladových dat referenčních nemocnic. Pomocí těchto obecných tarifů je provedeno nákladové ohodnocení veškeré péče bez ohledu na velikost a typ zdravotnického zařízení. Změny metodiky nákladového ocenění, výběr referenčních nemocnic mají výrazný vliv na výsledné nákladové ocenění a na kolísavost relativních vah – více v kapitole 5.1.

5.2.2.3 Změny v metodice sestavení případu, změny v grouperu, chyby a změny ve způsobu kódování Změny v metodice sestavení případů mohou způsobit změnu objemu produkce vztahující se k jednotlivým případům a tím i změnu v objemu nákladů alokovaných k danému případu. Změny v algoritmu grouperu způsobují, že případy zařazené do jedné skupiny budou být v dalším roce zařazené do jiné DRG skupiny, přičemž dopad na hodnotu RV může být zanedbatelný nebo velmi významný.

5.2.2.4 Vliv nahodilosti

V neposlední řadě má vliv na vývoj relativních vah i statistická významnost skupiny. Skupiny s menším počtem případů budou více „náchylné“ k meziročnímu kolísání, podobně jako budou kolísat více tarify spočítané z malého počtu oddělení. Pokud takovéto nahodilé vlivy budou působit stejným směrem, mohou způsobit výrazné kolísání RV některých DRG skupin.

5.2.2.5 Statistické zpracování datamartu a technický výpočet RV (a dalších parametrů)

Konečně použité metody (trimování, metody volby středních hodnot, normalizace) mají vliv na výsledné RV a připojené parametry a změny metod způsobují kolísání RV.

5.2.3 Výhody/nevýhody Výhody · změny / kolísání RV jsou nutné, ale jen do té míry, do které jsou důvěryhodné · v případné změny vstupních podmínek, jsou automaticky, s časovým odstupem, promítnuty do RV /rozdíl oprati SZV, kdy např. ceny přístrojů jsou více jak 10 let zakonzervované) Nevýhody · neschopnost odlišit změny v cenách a využívání procesů od změn k datové základně a metodě · nedůvěryhodnost (postupu, výstupu – je složitý a málo kdo mu porozumí, výstupu – prezentují se většinou jen poklesy, instituce) · dopady pro všechny predikční postupy (dlouhodobé plánování apod.)

5.2.4 Cílový stav Cílovým stavem je věrohodné rozlišení mezi vlivy · způsobenými objektivními změnami v nákladech a využívání postupů (např. vliv ceny práce nebo vliv menšího využívání JIP) · způsobenými měnící se datovou základnou (tarify, správná evidence materiálů a výkonů, správné kódování diagnóz)

Stránka 33 z 171

·

způsobenými změnami metodik (nákladového ocenění, statistických postupů při výpočtu RV (např. trimování) a změnami ve struktuře a algoritmu DRG klasifikace, přičemž je na místě omezit rozsah a dopady chyb a náhod.

5.2.5 Návrh aktivit/opatření Je potřeba zejména v krátkodobém horizontu (vztahuje se k opatření/rozhodnutí viz. tabulka 3.3 a 3.4) · na základě analýzy, která je obsahem přílohy 7.4 u extrémně kolísavých bazí DRG, které jsou ve skupině ALFA expertně přehodnotit jejich uplatnění pro úhrady do jiné kategorie · stanovit minimální množství případů určující statistickou významnost baze (κ, 11) střednědobém horizontu (vztahuje se k opatření/rozhodnutí viz. tabulka 3.3 a 3.4) · navrhnout systém kontrol vedoucí k eliminaci chybných případů a ke zlepšení kvality klinické části datamartu (ζ) · soustavně provádět modelaci dopadů jednotlivých dílčích činností, např.: (λ,2) a. nákladové ocenění případů b. změny v metodice sestavení případu c. změny v grouperu d. testování výsledných RV vůči předchozímu období v dlouhodobém horizontu (vztahuje se k opatření/rozhodnutí viz. tabulka 3.3 a 3.4) · zajistit stabilizaci nákladového ocenění (podrobněji viz kapitola 5.1 Kolísavost nákladového ocenění)

5.3 Různé stupně nehomogenity DRG skupin (mezinemocniční, mezikategoriální) Homogenitu DRG systému resp. jednotlivých DRG skupin lze hodnotit z řady pohledů (klinického, finančního), nejčastěji se však zabýváme otázkou správnosti predikce nákladů případu. V případě hodnocení „mezi-nemocniční“ či „mezi-kategoriální“ homogenity jde o posouzení, nakolik se liší schopnost DRG systému správně predikovat náklady v různých nemocnicích resp. spíše v různých typech nemocnic. Přitom je nezbytné si uvědomit několik základních faktů: · DRG systém není systémem výkonovým. Cílem DRG systému není správná predikce nákladů každého případu, ale správná predikce nákladů určitým způsobem (klinicky a nákladově) vymezené skupiny produkce. Smyslem využití DRG systému jako základu pro úhradu zdravotní péče je motivace poskytovatelů k efektivnímu a přiměřenému využití prostředků. Cílem nastavení parametrů systému (DRG skupin, relativních vah, základní sazby, hodnot trimpointů) je dosáhnout „spravedlivého“ ohodnocení poskytované zdravotní péče. Celkový objem těchto prostředků, stejně jako skutečná výše a rozdělení úhrady mezi poskytovatele jsou však určeny faktory, které DRG systém z většiny přímo neovlivňuje. · DRG systém je hierarchický klasifikační systém, který řadí případy do skupin (tříd) MDC, BAZÍ a DRG. Obecně lze konstatovat, že MDC a BAZE sdružují případy většinou především na základě klinické podobnosti (vycházející z hlavní diagnózy případu, případně z hlavního terapeutického postupu), zatímco skupiny DRG se snaží jemněji diferencovat případy dle jejich rizika (přítomnosti komorbidit a komplikací) a z něj vyplývajících nároků na oprávněné čerpání zdrojů (cílem tedy není pouze zvýšení „klinické“ homogenity popisu produkce, ale především její „nákladové“ homogenity). · Správnost predikce nákladů DRG systémem je limitována řadou faktorů: kvalitou a přesností kódování případů, metodikou sestavení případů, metodikou nákladového ohodnocení, správností nákladových dat a výběrem referenčních nemocnic, počtem DRG skupin a řadou dalších faktorů. Predikce nákladů tedy nikdy není dokonalá a výkonnost DRG systému (jeho Stránka 34 z 171

·

schopnost správně predikovat náklady) je pouze relativní (při určitém nastavení parametrů může být lepší či horší než při nastavení jiném). Oprávněné náklady poskytovatelů se samozřejmě v reálném prostředí mohou lišit – určitá zařízení mohou koncentrovat specializovanou péči či náročnější skupiny pacientů, zařízení mohou pracovat v nákladově odlišných podmínkách (horské oblasti, oblasti s vyššími/nižšími průměrnými příjmy apod.) či s odlišným vybavením. Odlišnosti tohoto typu se jednotlivé země snaží řešit jak na úrovni DRG systému, tak na úrovni smluvní úhrady zdravotní péče. V obecné rovině lze konstatovat, že systém DRG by měl být rozvíjen takovým směrem a jeho parametry upravovány tak, aby zůstala zachována jeho schopnost rozlišovat případy v maximální možné míře na základě jejich klinického obrazu a z něj odvozovat oprávněnou spotřebu zdrojů. Nákladové odlišnosti, jejich příčiny leží mimo tuto oblast, by měly být řešeny na straně úhradových mechanismů.

5.3.1 Současný stav ·

·

· ·

·

·

3

Odlišnosti oprávněných nákladů péče jsou v současnosti kompenzovány v rámci jednotlivých bazí následujícími parametry DRG systému: individuální základní sazbou, která je smluvně stanovena pro jednotlivé nemocnice a vychází především z historických nákladů nemocnic a systémem hodnocení severity (stupně komplikovanosti) případu, který rozhoduje o zařazení do DRG skupin s různou relativní vahou v rámci BAZÍ. Homogenita/nehomogenita DRG systému nebyla dosud systematicky měřena, resp. dílčí zjištění nebyla v potřebné míře využita jako základ pro kultivaci systému. Nicméně NRC si uvědomuje potřebu zavedení systematického způsobu jejího hodnocení a proto na podzim loňského roku nechalo zpracovat studii možností hodnocení výkonnosti a homogenity systému DRG 3. NRC v tomto roce předložilo Představenstvu návrh na vypracování metodiky a provedení systematického zhodnocení systému IR-DRG na základě statistických metod navržených v uvedené studii. Hodnocení severity případu využívá pouze omezené množství proměnných (pouze vedlejší diagnózy) a toto rozlišení je plošné (vedlejší diagnóza se považuje za komplikující bez ohledu na to, proč je pacient především léčen). V řadě DRG bazí existující způsob rozlišení případů dle severity nekoreluje (v některých případech dokonce koreluje záporně) s náklady na péči. Lze tedy konstatovat, že v řadě BAZÍ systém přiřazení stupně komplikovanosti případu (stupně CC) nijak nepřispívá ke zlepšení predikce nákladů. Zdravotnická zařízení jsou klasifikována do skupin převážně na základě administrativního vymezení, pouze ve velmi omezené míře (centra), také na základě podobnosti produkce. To dále omezuje možnosti hodnocení homogenity DRG skupin mezi různými kategoriemi nemocnic. Statistická studie ukázala na vzorku DRG BAZÍ, že: 1. Lze objektivně identifikovat BAZE a DRG skupiny, které jsou méně homogenní a ve kterých by měly být dále analyzovány důvody vyšší nehomogenity a následně dojít buď k úpravám definičního manuálu (rozdělení, sloučení bazí, změna algoritmu řazení případů apod.) či k úpravě způsobu stanovení stupně severity případů. 2. Byly navrženy resp. demonstrovány statisticky věrohodné metody hodnocení DRG z hlediska rozlišení nákladů dle stupně severity případů v rámci DRG skupin. Pomocí těchto metod byly identifikovány skupiny, ve kterých toto rozlišení nefunguje. 3. Byla navržena a ověřena statistická metoda (lineární regrese), která by mohla sloužit k vytvoření individuálního algoritmu stanovení severity případu pro jednotlivé BAZE

Celá studie je k dispozici na vyžádání. Stránka 35 z 171

·

s možností rozšíření vlivu dalších proměnných případu (věk, hlavní diagnóza, způsob ukončení, vybrané DRG markery, atp.) 4. Byl navržen postup identifikace BAZÍ s největšími rozdíly nákladového ohodnocení případů s ohledem na jednotlivá zařízení či typy zdravotnických zařízení Kultivace systému IR DRG v posledních letech probíhala na základě interních a především externích podnětů na změny. Tyto podněty byly hodnoceny na základě klinických a nákladových kritérií s přihlédnutím k praxi v jiných zemích (USA, Německo, Austrálie). Navržené změny však obvykle nebyly testovány (modelovány) z pohledu výkonnosti DRG systému ani možných dopadů na bilanci jednotlivých poskytovatelů. V tomto roce však byly vytvořeny předpoklady a postupně jsou zpracovávány postupy umožňující doplnit expertní pohled na kultivaci rovněž o měřitelné statistické ukazatele.

5.3.2 Výhody/nevýhody Výhody · · · ·

Systém DRG vykazuje nižší mezioborovou nehomogenitu než Seznam výkonů Převládající reaktivní způsob kultivace IR DRG odpovídá finančním a kapacitním možnostem NRC Řada provedených analýz ukazuje možné problémy v oblasti kvality primárních dat, které mohou významně ovlivňovat stanovení parametrů DRG systému a v důsledku toho přenáší podhodnocení či nadhodnocení určitých oblastí péče do DRG Mnohá mezioborová nebo mezinemocniční nehomogenita je opodstatněná

Nevýhody · · ·

Rozvoj a kultivace IR DRG postrádá výraznou statistickou validaci a modelování Chybí systematický přístup k hodnocení výkonnosti systému a postup vedoucí k systematické identifikaci oblastí DRG, které vyžadují další kultivaci Omezené možnosti evidence-based argumentace navržených změn systému – bude dále převládat vliv jiných než měřitelných kritérií při rozhodování o změnách parametrů DRG systému

5.3.3 Cílový stav · · ·

Systém DRG by měl být periodicky statisticky vyhodnocován tak, aby byly identifikovány změny v charakteru a rozsahu produkce resp. změny homogenity systému z pohledu nákladového ohodnocení celku i pro různé typy/skupiny poskytovatelů Dopady realizovaných změn/kultivace systému by měly být modelovány z hlediska nákladového ocenění a celkové predikční výkonnosti systému před jejich zavedením do praxe Zdravotnická zařízení by měla být přiřazena do obdobných typových skupin zohledňujících typ zařízení a charakter jeho produkce, včetně identifikace centralizované péče

5.3.4 Návrh aktivit/opatření Je potřeba zejména v krátkodobém horizontu (vztahuje se k opatření/rozhodnutí viz. tabulka 3.3 a 3.4)Systematicky využívat statistické metody identifikace nehomogenity DRG, a to jak z pohledu celé produkce, tak z pohledu produkce v různých typech zařízení (λ,2) · Vypracovat a zveřejnit pravidla pro vznik nových bazí (např. minimální počet případů v nové bazi, minimální poměr mezi náklady nové a „mateřské“ baze apod.) (ζ,7)

Stránka 36 z 171

ve střednědobém a dlouhodobém horizontu (vztahuje se k opatření/rozhodnutí viz. tabulka 3.3 a 3.4) · Analyzovat a modifikovat systém hodnocení severity případů tak, aby lépe odrážel požadavky na oprávněnou spotřebu zdrojů ( viz. pilotní studie příloha 7.8) · Vypracovat novou klasifikaci (klasifikace) poskytovatelů zdravotní péče a zavést hodnocení výkonnosti DRG z pohledu různých typů zdravotnických zařízení. (12)

5.4 Nákladové nad/podhodnocení segmentů péče Nákladovým nad/podhodnocením rozumíme nesprávné stanovení nákladů případů při přípravě datamartu k výpočtu relativních vah. Úhradové nad/podhodnocení je jakékoliv nesprávná (zkreslená, skutečnosti neodpovídající) nákladová predikce, založená · na aktuálním DRG algoritmu · aktuálních RV · (při sjednocené základní sazbě) Protože nákladové podhodnocení bylo probráno v předchozích oddílech, budeme se zde zabývat nákladovou predikcí, tedy úhradovým nad/podhodnocením. Existuje řada atributů klinických i neklinických, které zvyšují náklady oproti obvyklým a přitom nejsou správně (nebo vůbec) podchyceny DRG systémem. Z nich některé jsou obsaženy v běžných datech (různé výkony či hlavní dg v rámci jedné báze DRG, věk), jiné v datech obsaženy nejsou (míra chronicity onemocnění, aktivita či fáze onemocnění). Pacienti s určitými charakteristikami se mohou nenahodile koncentrovat do určitých ZZ (a budou tedy relativně nebo absolutně chybět v jiných ZZ). Pokud platí současně, že · toto nastává v rámci jedné DRG skupiny · nerovnoměrně distribuovaný atribut případů koreluje s vyššími náklady dochází k nadfinancování jedné skupiny na úkor druhé. K nenahodilé koncentraci dražších případů dochází např. při poskytování specializované péče; ta může být poskytována ve formálně ustanovených centrech, nebo je fakticky centralizovaná , avšak bez formálně ustanovených center). Často jde o péči poskytovanou v malém počtu ZZ. Protože nelze předem oblasti této péče vymezit, mluvíme velmi obecně o „segmentech“ nebo „klinických segmentech“. Pokud jsou některé segmenty péče špatně nákladově ohodnoceny (např. intenzivní péče, operační sály, centralizovaná péče, specializovaná pediatrická péče), je pravděpodobné, že i relativní váhy budou nesprávně stanoveny s pravděpodobným zpětným dopadem v úhradách na ty oblasti, v nichž došlo ke zkreslení nákladů. Je ovšem třeba zdůraznit, že jakkoliv přesně provedené nákladové ohodnocení případů nezaručuje správný úhradový systém. Pokud např. bude specializovaná pediatrická péče správně nákladově oceněna (bude mít stanovený samostatný tarif atd.), ale ve výsledné DRG skupině bude směs (nákladnějších) pediatrických a (méně nákladných) dospělých případů, dojde k podfinancování pediatrických a nadfinancování dospělých 4.

4

tento jev se někdy nazývá úhradovou redistribucí - viz RF Averill: The Evolution of Casemix Measurement Using Diagnosis Related Groups...

Stránka 37 z 171

5.4.1 Současný stav · ·

· · ·

obecně se předpokládá, že aktuálně užívaná verze IR-DRG je schopna (resp. po malých úpravách bude schopna) správně predikovat a hradit náklady všech nemocnic při sjednocené základní sazbě. klasifikační systém IR DRG, používaný v ČR, je kultivován průběžně, v závislosti na možnostech rozpočtu NRC; až na rozdělení bazí UPV podle délky UPV a některé splity s ohledem na hodnotu implantovaného materiálu, nedošlo k zásadnějším změnám v používané DRG klasifikaci. klasifikační systém IR DRG, používaný v ČR, je kultivován průběžně, v závislosti na možnostech rozpočtu NRC, formou krátce trvajících projektů (typická délka subprojektu kultivace je 2,5 měsíce) aktuálně užívaná verze IR-DRG je odvozena od AP-DRG a je koncepčně spjata s touto vývojovou řadou; systémy této řady (např. MS-DRG) se nepoužívají – pokud je nám známo – k úhradě za případ se sjednocenou základní sazbou v současné době není známo, jak rozsáhlou změnou by musel projít systém IR-DRG, aby byl schopen predikovat a hradit náklady (bez jevu redistribuce úhrad).

5.4.2 Výhody/nevýhody Výhody · aktuální systém IR-DRG je (i přes opačné vnímání řady uživatelů) relativnírelativně jednoduchý ve svých principech a ve svém algoritmu · k tomu přispívá jednotný systém 3 úrovní ccseverity (skupiny BezCC, S CC, S MCC) · k tomu přispívá jednotný systém hodnot ccseverity vedl. diagnóz (diagnóza funguje jako komplikující napříč celým spektrem DRG) Nevýhody · je možné, že řada jednoduchých klasifikačních principů a schémat, které používá IR-DRG, není slučitelná s dostatečně dobrou predikcí nákladů při jednotné základní sazbě · obecné tarify zastírají skutečnou nákladnost případu, např. v centrech; · agregované tarify zastírají skutečnou nákladnost případu, např. v dětských specializovaných odbornostech · statistické hodnocení IR-DRG pomocí R2 může být vlivem výše uvedených okolností zkreslené a může systém hodnotit nesprávně příznivě · neexistuje popsaný (zaběhnutý) proces, který by vedl k vyloučení materiálů nebo procedur z úhrady DRG · neexistuje popsaný (zaběhnutý) proces, který by vedl k vyloučení segmentů péče (center, oborů, klinik, nemocnic) z úhrady DRG (podobně jako je tomu v Německu)

5.4.3 Cílový stav Cílem je mít klasifikační systém DRG, který predikuje správně náklady akutní lůžkové péče, včetně specializované péče; k tomu je potřeba mít popsaný, zaběhnutý systém k vyčlenění úhrad, materiálů, procedur, klinik, případně částí nemocnic mimo systém DRG. Dále je potřeby mít a soustavně využívat systém ke statistickému hodnocení výkonnosti DRG klasifikace.

5.4.4 Návrh aktivit/opatření Je potřeba zejména v krátkodobém horizontu a střednědobém horizontu (vztahuje se k opatření/rozhodnutí viz. tabulka 3.3 a 3.4)

Stránka 38 z 171

·

· ·

· · v · ·

zpochybnit dogmatickou důvěru v aktuálně používanou DRG klasifikaci pro úhradu za případ (kdy vzniká dojem, že všechny chyby jsou ve výpočtu tarifů a RV, případně spočívají v neschopnosti poskytovatelů přizpůsobit se systému) a vytvořit kritické a současně konstruktivní prostředí (Δ, 5,6) vytvořit a prakticky využívat ustálený systém ke statistickému hodnocení výkonnosti DRG klasifikace (λ) na základě výsledků matematicko-statistické analýzy pak navrhovat možné úpravy klasifikace, nebo argumentovat, proč úpravy neprovádět; hledat řešení také v individuálních dohodách poskytovatelů a plátců o úhradě konkrétní péče, tam, kde by úprava DRG byla neúměrné komplikovaná a případný problém se dotýká malého počtu zařízení, nebo malého počtu případů (λ) popsat dostatečně podrobně koncepční rozdíly mezi IR-DRG a klasifikacemi, které jsou schopny hradit případy všech nemocnic při sjednocené základní sazbě 5 (Δ) v rámci výše zmíněné aktivity vyhodnotit také systém CC/MCC a zvážit, zda nemá být nahrazen systémem PCCL (Patient Clinical Complexity Level) (δ) dlouhodobém horizontu (vztahuje se k opatření/rozhodnutí viz. tabulka 3.3 a 3.4) odhadnout transakční náklady a aktuální potenciál k přepracování IR-DRG do dostatečně výkonné DRG klasifikace (μ, 13) posoudit výhody, nevýhody, rizika atd. vývoje vlastního systému v porovnání s převzetím výkonného zahraničního systému DRG (μ, 13)

5.5 Předpoklady splnění a rizika Pro zajištění uvedených opatření v kapitole 5 jsou kritické zejména následující oblasti: (vztahuje se k opatření/rozhodnutí viz. tabulka 3.3 a 3.4): · plná dostupnost údajů v databázové podobě (l, θ) · definování statutu ref. nemocnic (λ) · možnost motivovat ref. nemocnic nefinančně/ nefinančně (1) · provedení analýzy validace resp. porovnání metody obecných tarifů (10) · dostupnost údajů pro makro kontrolu · zajištění financování systému referenčních nemocnic ( viz. 7.2, 1) · zajištění kontinuity činností souvisejících se stanovováním RV (2) · Odpovídající rozpočet, personální posílení NRC (2) · Zavedení role hlavního klinického konzultanta, který společně s architektem garantuje rozvoj DRG, zabývá se DRG systémem jako celkem z klinického hlediska (2) · legislativní ukotvení klasifikačního systému, včetně určení „správce“ systému (13, 14) · samostatná instituce zodpovědná za údržbu a rozvoj systému, (δ) · koordinace vývoje Seznamu výkonů a DRG (θ, 4) · dostupnost informací o centralizované péči ve formálně ustanovených centrech · dostupnost informací o centralizované péči ve formálně neustanovených centrech

5.5.1 Hlavní rizika · · · 5

Nedostatek finančních motivačních prostředků pro ref. nemocnice Ztráta důvěry ve vývoj DRG a chybění nefinančních motivací pro ref. nemocnice Nedostatečná podpora navržených kroků ze strany stakeholderů

nám je znám pouze německý G-DRG Stránka 39 z 171

· · · · ·

Nedostatečný rozpočet Nerealistická očekávání stran rychlosti realizace navržených změn – řada navržených kroků má dlouhodobý charakter a je závislá také na externích podmínkách (kvalita sběru nákladových dat, zlepšení kvality vykazování resp. její kontroly atp.) Nerealistická očekávání a nereálné přísliby o sjednocení základní sazby Úplný útlum DRG úhradových mechanizmů Neschopnost mobilizovat a synchronizovat poměrně omezené expertní kapacity v rámci ČR

Stránka 40 z 171

6 Perspektiva DRG 6.1 Střednědobá perspektiva DRG V ČR Obecně platí, že další vývoj české lokalizace IR-DRG bude ovlivněn tím, že verze 1.2 IR-DRG, která slouží jako výchozí pro českou lokalizaci, již není firmou 3M podporována jako produkt a vývoj úprav této verze bude záviset výhradně na českých odbornících. Mezinárodní srovnatelnost, kterou IR-DRG měl zajišťovat, již není pro firmu 3M prvořadým požadavkem. To se projevilo i ve zdůvodnění a představení nového produktu firmy 3M (IR-DRG verze 2.1), která by měla být více adaptabilní na národní podmínky. Objektivně lze zhodnotit, že vlastní klasifikační systém je pouze obrazem hlavních komponent, které jsou jeho základem. Tedy v České republice používaný a pro klasifikační systém DRG ne zcela vhodný Seznam výkonů s bodovými hodnotami a velmi nízká kvalita kódování diagnóz. MKN – 10 byla zavedena už v roce 1993, ale bez materiální přípravy a 3. díl klasifikace byl vydán s několikaletým zpožděním, bez edukační přípravy, bez auditů a výkladových pravidel a stanovení autority pro výklad. Jednou z možných cest dalšího vývoje je přechod ze stávajícího stavu, kdy jsou používány výše popsané komponenty na již existující komplexní kódovací systémy. Zatímco tato změna nebude mít přímý dopad na systém DRG, umožní to přejít v budoucnu na mezinárodně podporovaný klasifikační systém. Tento krok také umožní českému zdravotnictví vytvořit a kultivovat požadované prvky kódovacího systému, které existují v jiných zemích - zejména systémy školení, certifikací, a norem.

6.2 Oblasti a témata rozvoje v dalších letech (2014-2017) V návaznosti na konec platnosti VIZE NRC 2010-2013 viz. kapitola 3.6 navrhujeme připravit VIZI DRG 2014-2017 se zaměříme na následující konkrétní cíle.

6.2.1 Návrhy činnosti 2014-2015 ·

· · ·

·

Provést analýzu homogenity celého DRG systému s ohledem na specifika jednotlivých typů poskytovatelů s cílem lépe modelovat dopady sbližování základní sazby. Cílem analýzy bude formulování objektivních kritérií nákladové náročnosti případu a návrh úprav systému ccseverity (rozhodnutí 15). Provést podrobnou statistickou i věcnou analýzu případů, které jsou při výpočtu relativních vah odstraněny trimováním (bude částečně realizováno již letos, rozhodnutí 8, 10 a 3) Zlepšit detekci chybných vstupních údajů, zejména v oblasti cen ZUM a ZULP (rozhodnutí 7) Navrhnout a otestovat dlouhodobý standard pro statistický popis vlastností IR-DRG klasifikace a to pro celek, MDC, Baze a DRG skupiny z pohledu jednotlivých případů, nemocnic a typů nemocnic. 6 Tvorba kódovacích pravidel a ustanovení „národní autority“ pro stanovení a výklad těchto kódovacích směrnic, dohled nad kódováním = zajištění jednotné zdravotnické dokumentace (rozhodnutí 3, 4, a 16)

6

případně popsat tímto způsobem i předchozí verze IR-DRG klasifikace a tím vytvořit základ pro dlouhodobé sledování a hodnocení kvality DRG systému. Stránka 41 z 171

·

· · ·

Zaměřit se na další faktory, než je vedlejší diagnóza, které mohou lépe predikovat komplexnost péče spojenou s vyššími náklady (zaměřit se na zlepšování výkonnosti systému cc-severity s využitím statistických metod) (pilotně předloženo viz. kapitola 7.8, rozhodnutí 12) Vypracovat typologii nemocnic pro účely analýz DRG (rozhodnutí 10) Analyzovat podrobněji příčiny nehomogenity 7 nechirurgických větví klasifikace a zaměřit se na její zlepšení, protože ty se zatím jeví jako méně kvalitní, tedy hůře predikující náklady Přechod IR DRG na CZ DRG ( rozhodnutí 13)

6.2.2 Návrhy činnosti 2016 a dále · ·

· · · · · · · ·

7

Centralizace „administrativních služeb a funkcí“ směrem k outsourcingu např. revizních činností Rozvoj managementu jakosti: o tvorba a implementace clinical pathways, o tvorba směrnic pro zajištění/řízení jakosti Rozšíření sběrů dat (ambulantní péče, specifické sběry) Alespoň ¼ nemocnic poskytuje transparentní úplná data pro účely stanovení tarifů (je stanovena úhrada za poskytnutí údajů a v závislosti na objemu a kvalitě poskytnutých dat) Zavedení a používání ukazatelů kvality (výkonu a procesů) - „popropouštěcí“ mortalita a podle jednotlivých MDC Nutné zajištění vysoké úrovně implementace DRG a kontinuální neustálý rozvoj DRG Změny/posuny v oblasti služeb – vývoj struktury zdravotnických služeb a kapacit v souvislosti s jejich potřebami Přesné a efektivní alokace zdrojů (zejména v oblasti personálních nákladů) Přesun ústavní rehabilitace do rehabilitačních center Zavedení DRG pro psychiatrii

Důvodem nehomogenit může to být i nekvalita kódování diagnóz či chybný výběr hlavní diagnózy. Stránka 42 z 171

·

Výzkum spokojenosti pacienta (v souvislosti se zavedením DRG) a spokojenosti zaměstnanců

Co bude s DRG v České republice dále, do značné míry závisí na směru dalšího vývoje veřejného zdravotního pojištění. Pokud ministerstvo zdravotnictví v následujících letech skutečně komplexně zavede systém DRG, mělo by to zásadně změnit a zpřehlednit úhradové podmínky pro nemocnice a otevřít možnosti i pacientům při výběru nemocnice. Je také nezbytné zmiňovat a neopomenout zakotvení DRG v české legislativě prostřednictvím zákona a úhradové vyhlášky, včetně posílení revizních systémů zdravotních pojišťoven.

6.2.3 Rozvoj vlastního klasifikačního systému Současná verze klasifikačního systému IR DRG byla až do nedávné doby upravována s cílem především odstranit problémy vzniklé lokalizací IR-DRG v českém prostředí. S větší mírou využívání IR-DRG pro úhradu zdravotní péče se samozřejmě do popředí dostává otázka, jak dobře klasifikuje IR DRG v českém prostředí, tj. jaká je prediktivní výkonnost IR DRG v českém prostředí. To, jak dobře, lze měřit vybranými statistickými indikátory, jako je redukce rozptylu nebo koeficient rozptylu diagnostických skupin. Redukce rozptylu ukazuje celkem slušnou celkovou hodnotu pro data z českého veřejného zdravotního pojištění, nicméně srovnání s některými publikovanými zahraničními údaji ukazuje na poměrně malý přírůstek redukce rozptylu na poslední úrovni klasifikace, tj. při rozdělení DRG bází na DRG skupiny.To by ukazovalo na určitý problém buď v oblasti vlastního modelu komplikujících faktorů, který se v IR DRG využívá, nebo v oblasti kvality kódování vedlejších diagnóz. Nabízí se samozřejmě otázka, zda prediktivní výkonnost IR DRG nemůže být v českém prostředí nějakými úpravami zvýšena a to zejména na oné poslední úrovni klasifikace. To souvisí s modelem komplikujících faktorů, který IR DRG používá. Ten je v zásadě dosti jednoduchý, protože v roli komplikujících faktorů IR DRG používá jen vedlejší diagnózy. Těm je napříč celou klasifikací přisouzena určitá úroveň závažnosti a celková závažnost případu se stanoví jako maximum z dílčích závažností vedlejších diagnóz doprovázejících každý případ. Pro některé hlavní diagnózy se mohou určité vedlejší diagnózy z určení závažnosti případu vynechat. To nastává tehdy, jestliže příslušná hlavní a vedlejší diagnóza spolu zásadně ( z klinického hlediska) souvisejí. Je otázkou, zda tento Úkolem v následujících letech musí být také zadání provedení kvalifikované studie vyhodnocení zavedení DRG v ČR v plné šíři. Smyslem zadání takovéto studie by mělo být: o sledovat změny v infrastruktuře, sledovat změny v nabídce a kvalitě péče, o efekty v jiných souvisejících sektorech pro ucelený obraz o akutní lůžkové péči v ČR, o sledování základních parametrů jako jsou délka pobytu, zaměstnanost v nemocnicích, pohyb v osobních nákladech – služby zahrnující regionální rozdíly ve struktuře poskytované péče …) o sledování změn v transparentnosti poskytování ústavní péče atd. Studie bude provedena na základě výběrového řízení, kdy zadavatelem je MZ ČR jako vlastník licence IR DRG. Studii může provádět pouze naprosto nezávislá instituce. K ROZHODNUTÍ č. 6

jednoduchý model komplikujících faktorů není žádoucí určitým způsobem zobecnit a využívat v roli komplikujících faktorů i jiné atributy případů, jako je například věk pacienta, způsob ukončení

Stránka 43 z 171

hospitalizace nebo používat v roli komplikujících faktorů i vybrané hlavní diagnózy. V zahraničí se najde dostatek inspirace, například v Německu, v Austrálii nebo v dalších zemích , kde se obvykle původně převzatý klasifikační systém intenzivně v tomto směru rozvíjí. V rámci NRC započaly pilotní práce i v tomto směru. Pracovně byl definován zobecněný model komplikujících (ale i zjednodušujících) faktorů, který spočívá v tom, že bázová skupina se může rozpadnout ne na tři, ale až na čtyři DRG skupiny. K stávajícím třem DRG skupinám se přidává čtvrtá, určená pro případy v rámci bázové skupiny, jejichž náklady mají statisticky významný odstup směrem dolů od referenční DRG skupiny v bázi, což je stávající DRG skupina bez komplikací a komorbidit. Komplikujícím popř. zjednodušujícím faktorem může být kromě stávajících vedlejších diagnóz i hlavní diagnóza nebo určující výkon v dané DRG bázi, určitá věková kategorie pacienta nebo způsob ukončení hospitalizace. Současně se umožňuje, aby závažnost vedlejší diagnózy byla odvislá od DRG báze a nemusí být tudíž jednotná v rámci celé klasifikace.Tento zobecněný model komplikujících faktorů je stále ještě zjednodušením modelu, který se používá například v německém G-DRG, ale je již podstatným uvolněním relativně rigidního modelu v původním IR-DRG. Za komplikující resp. zjednodušující faktor je uznán takový faktor, který představuje alespoň 20% odstup nákladů od referenční DRG skupiny nebo od nejblíže nižší DRG skupiny s komplikacemi a komorbiditami. Tato základní podmínka je však zesílena dalšími požadavky statistické povahy, například nepřekrýváním se intervalů spolehlivosti příslušných středních hodnot na určité hladině významnosti nebo minimálním počtem případů a dalšími ještě komplikovanějšími kritérii. Statistická kritéria byla převzata z dostupných zahraničních zdrojů. Je však třeba říci, že jde většinou o interní materiály, protože tyto postupy nejsou obvykle veřejně publikovány. Základní otázky, na které by měla nalézt statistická analýza stávající verze IR-DRG odpověď jsou následující: · Může být prediktivní výkonnost IR DRG výrazněji zvýšena v rámci stávajícího modelu komplikujících faktorů (tj. de facto jen změnou jednotně stanovené závažnosti některých vedlejších diagnóz) ? · Může být prediktivní výkonnost IR DRG výrazněji zvýšena v rámci zobecněného modelu komplikujících faktorů a jaké faktory v takovém případě jsou nejpřínosnější z hlediska celkové prediktivní výkonnosti klasifikačního systému? Dlužno říci, že statistická analýza může ukázat, že žádný významnější potenciál pro další zvýšení prediktivní výkonnosti IR DRG již neexistuje, což samo o sobě je také důležitým výsledkem. Je třeba říci, že tento potenciál je především určen samotnou matkou přírodou, léčebnou praxí v českém zdravotnictví a v neposlední řadě i kódovací praxí. Špatná nebo nejednotná kódovací praxe výrazně snižuje prediktivní výkonnost jakékoliv verze DRG. Pokud odpověď na předchozí dvě otázky bude pozitivní a statistická analýza přinese návrhy na úpravy IR DRG spolu s hodnocením jejich dopadu na prediktivních výkonnost, je pak na posouzení těchto návrhů z klinického hlediska (tj. nalezení klinické interpretace získaných návrhů) a na celkovém posouzení míry zvýšení prediktivní výkonnosti klasifikačního systému ve vztahu k nákladům na změnu (úpravy grouperu, korekce časových řad, seznámení poskytovatelů se změnami), zda se k případným závažnějším úpravám IR DRG přistoupí. Metodika postupu takové statistické analýzy společně s pilotními výsledky na datech případů klasifikovaných do MDC 08 je v kapitole 7.8. Pilotní analýza ukázala, že existuje určitý potenciál pro zlepšení prediktivní výkonnosti IR DRG v rámci zobecněného modelu komplikujících faktorů, přičemž potenciálně nepřínosnější se ukazuje využití vybraných hlavních diagnóz a určitých věkových kategorií pacientů v roli komplikujících/zjednodušujících faktorů.

Stránka 44 z 171

6.2.4 Výpočet relativních vah V současné době se relativní váhy počítají jako střední hodnoty nákladů nemocničních případů klasifikovaných do každé skupiny DRG, tj. metodou zdola nahoru 8. To je dáno tím, že v českém systému veřejného zdravotního pojištění vykazují nemocnice zdravotním pojišťovnám relativně velmi podrobně výkony ze Seznamu výkonů s bodovými hodnotami provedené v rámci každého léčeného případu. Ohodnocení výkonů v Seznamu výkonů je vyjádřeno v bodech. Ještě je třeba zdůraznit, že ohodnocení výkonů je normativní povahy, tj. je založeno na určitém normativním čase provedení každého výkonu a na určité normativní spotřebě materiálu. Určitou komplikací pro výpočet relativních vah je vykazování zvlášť účtovaných léčiv (ZULP) a zvlášť účtovaných materiálů (ZUM) přímo v korunách, pokud byly poskytnuty v souvislosti s určitým výkonem. Tím se vlastně dostáváme ke smíšenému ohodnocení případů v bodech a v korunách. V posledních třech letech se používá podrobnějšího hodnocení nákladů případů na základě registračních listů výkonů, které výsledné bodové hodnocení výkonů umožňuje rozdělit na bodové hodnocení práce nositelů výkonů (lékařů), na bodové hodnocení práce ošetřovatelského personálu, na bodové hodnocení spotřebovaného bázového materiálu, na bodové hodnocení nákladů na použitou přístrojovou techniku a na bodový ekvivalent režijního materiálu.Výsledné bodové hodnocení výkonů je součtem uvedených pěti složek. Bodové ohodnocení výkonů vykazuje dva základní problémy. Bodové ohodnocení jednotlivých (výše uvedených) složek se v krátkodobém a střednědobém časovém horizontu nemění, ačkoliv jednotlivé nákladové složky vykazují rozdílnou dynamiku růstu (např. personální náklady rostly v uplynulém období nejrychleji). Tím vlastně bodové ohodnocení výkonů ztrácí v průběhu času svou věrohodnost, kterou je možné navrátit přehodnocením bodového hodnocení na základě aktuálních ekonomických dat. To však probíhá celkem výjimečně. Druhým problémem je nekonzistence bodového ohodnocení výkonů mezi tzv. autorskými odbornostmi, které vzniká zejména různým přístupem ke stanovení normativních časů výkonů. Ty jsou rozhodující pro bodové hodnocení tří z pěti uvedených nákladových složek. S cílem odstranit uvedené dva problémy a současně převést smíšené bodově korunové hodnocení případů na korunové se používají tzv. tarify. Tarify říkají, kolik stojí v dané době a pro danou autorskou odbornost produkce jednoho bodu. V poslední době se tarify počítají odděleně pro každý z uvedených nákladových druhů. Pokud se pak bodové hodnocení výkonů vynásobí příslušným tarifem a sečte se s korunovým vyjádřením hodnoty zvlášť účtovaných položek, získáme korunové ohodnocení nákladů na léčené případy, které je pak možné použít pro výpočet relativních vah. Tento postup nemá nějakou zřejmou koncepční vadu, má však jeden vážný praktický problém. Aby bylo možné hovořit o tarifech reprezentujících stav v českém zdravotnictví, musely by být získávány z minimálně 30-40 nemocnic, vybraných tak, aby reprezentovaly skutečně celý sektor akutní nemocniční péče. Skutečností je, že relativně věrohodné tarify jsou k dispozici pouze z velmi omezeného počtu nemocnic 9. Dalším problémem je velký rozptyl jejich hodnot mezi i tímto omezeným počtem zařízení. To vyžaduje sofistikovanější přístupy k nalezení jejich střední hodnoty, než se až dosud používaly. Neprováděly se dosud žádné testy věrohodnosti používaných tarifů ve vztahu k nákladům na akutní nemocniční péči v celém nemocničním sektoru. Výsledkem je, že se nemocniční případy nákladově ohodnotily a relativní váhy se vypočetly, ale lze stěží odvodit, jaké že se to náklady používají a co vlastně takto vypočtené relativní váhy představují. Dalším problémem je meziroční kolísavost relativních vah. Ta jednak souvisí i s předcházejícím problémem výpočtu tarifů, protože neukotvenost tarifů do relativně velmi stabilního meziročního trendu nákladů nemocniční péče vede samozřejmě k výkyvům. Poznamenejme,že pro výpočet relativních vah není rozhodující až tak absolutní výše tarifů (ta hraje roli jen ve vztahu k ZUM a ZULP), ale zejména jejich poměry. Dalším zdrojem kolísavosti relativních vah jsou meziroční změny ve vykazování péče související mimo jiné i s větší motivací získat co nejvyšší 8 9

Často se používá metoda shora dolů nebo též nákladového modelování. Pouze ze čtyř podle slyšení k DRG organizovaném NRC dne 26.6.2013 Stránka 45 z 171

úhradu. Důvodem mohou být i náhodné změny, protože poměrně velký podíl DRG skupin má v českém zdravotnictví méně než 200 případů ročně a náhodné změny počtu a nákladovosti případů v těchto skupinách mají významný dopad do jejich relativních vah. S cílem eliminovat uvedené problémy současně používané metodiky výpočtu relativních vah, navrhuje se tuto metodiku upravit v následujících aspektech: 1. Tarify po jednotlivých autorských odbornostech a jednotlivých nákladových druzích počítané podle současné metodiky se využívají jen pro zjištění vzájemného nadhodnocení/podhodnocení v bodovém ohodnocení výkonů mezi jednotlivými autorskými odbornostmi. Absolutní výše tarifů není podstatná, jen jejich poměr mezi autorskými odbornostmi v rámci jednotlivých nákladových druhů. Pro tento účel stačí zjišťovat tarify v jednom nebo několika málo referenčních zařízení, které umožňují vypočítat pro všechny autorské odbornosti za srovnatelných podmínek-srovnatelné mzdové úrovně, srovnatelné úrovně režie a odpisů, srovnatelné 10 spádové oblasti pro všechny odbornosti, srovnatelné kódovací praxe a stejného přístupu k výpočtu tarifů 11.Pokud se použijí tarify z více referenčních zařízení, provede se před výpočtem střední hodnoty normalizace jejich hodnot tak, aby se vypočítaly střední hodnoty poměrů tarifů a nikoliv střední hodnoty tarifů samotných, které pak poměry výrazně zkreslují. 2. Poměr nákladů jednotlivých druhů se promítne do tarifů prostřednictvím nákladových dat o všech (nebo alespoň drtivé většiny) nemocnicích poskytujících převážně akutní péči v rámci systému veřejného zdravotního pojištění. Data se získají po jednotlivých nákladových druzích z ÚZIS, kam jsou na základě zákona nemocnicemi každoročně vykazována. Data jsou z ÚZIS získávána výhradně v agregované podobě buď pro celý soubor akutních nemocnic, nebo po jednotlivých kategoriích nemocnic poskytujících akutní péči. Data z ÚZIS umožní korigovat tarify pro jednotlivé nákladové druhy podle poměru jejich celkové velikosti v celostátním měřítku. 3. Výslednými tarify z bodu 2 se ocení bodové hodnoty jednotlivých případů v souladu s autorskou odborností příslušného výkonu 12. Pro výpočet se použijí případy za dva nebo více roků pro zlepšení statistických vlastností podkladového souboru případů. Znamená to, že relativní váhy pro rok n+1 se vypočtou na základě vykazovaných případů například za roky n-2 a n-1 a na základě tarifů za rok n-1. Vzhledem k tomu, že ocenění případů v podkladovém souboru není jen čistě bodové, musí se hodnoty zvlášť účtovaných položek z roku n-2 korigovat na úroveň roku n-1. 4. Provede se tzv. trimování, tj. vyjmutí případů s odlehlými hodnotami z dalších výpočtů. Hranice pro trimování se určí na základě statistických parametrů případů klasifikovaných do jednotlivých DRG skupin. Použité hranice pro trimování se využijí jako hranice pro outliers. 5. Provede se výpočet středních hodnot nákladů případů pro jednotlivé DRG skupiny a jejich normalizací se získají relativní váhy. Uvedené změny v postupu určování relativních vah zajistí, že reprezentují skutečně poměry v celém nemocničním sektoru a že nejsou taženy určitým směrem omezeným výběrem referenčních zařízení. Současně umožňují soustředění pozornosti popř. finančních prostředků na kultivaci výpočtu tarifů do jen jednoho nebo několika málo referenčních zařízení, aniž by se kompromitovala 10

Srovnatelnost se zde chápe jako relativní oddělenost od vlivu jiných zdravotnických zařízení. Tyto podmínky splňují nejlépe velké fakultní nemocnice v krajských městech s monopolním postavením v lokalitě-např. FN HK

11

12

Zde se dopouštíme určité nepřesnosti, která se však vyskytovala i ve stávající metodice. Výkony s určitou autorskou odborností se mohou provádět na pracovišti jiné odbornosti. Z povahy přiřazení výkonů k autorským odbornostem však vyplývá, že převažuje poskytování výkonů na pracovišti odpovídající (autorské) odbornosti. Stránka 46 z 171

vypovídací hodnota výsledných relativních vah. Z povahy věci by se měla výrazně zmírnit meziroční kolísavost relativních vah a to jak využitím více roční plovoucí základny podkladových dat z vykazování případů zdravotním pojišťovnám, tak ukotvením poměrů tarifů mezi jednotlivými nákladovými druhy na soubor všech nebo téměř všech nemocnic v systému veřejného zdravotního pojištění. Podrobný popis navržené metodiky je v kapitole 7.10. Navrhované úpravy metodiky výpočtu relativních vah v sobě již mají rysy jak metody zdola nahoru, tak metod shora dolů (modelování nákladů) pro výpočet relativních vah. Je otázkou, jak se metodika bude vyvíjet v budoucnu. Stávající metodika je založena na předpokladu plošného vykazování provedených výkonů zdravotním pojišťovnám. Pokud by tomu tak do budoucna nemělo být, nabízí se možnost využití metody nákladového modelování (jako je tomu například v Austrálii) nebo metody zdola nahoru, ale se skutečně reprezentativním vzorkem referenčních nemocnic (viz Německo) To se však zdá být mimo současné finanční a kapacitní možnosti stávající infrastruktury pro kultivaci DRG. Ostatně problémy s výpočtem tarifů tuto pochybnost spíše potvrzují.

6.2.5 Doplňující pravidla úhrady Úhradový mechanismus založený na DRG zahrnuje i řadu doplňujících pravidel, jako je zacházení s outliers, s překlady pacientů apod. Určení, co je případ v rozpětí (inlier) a co ne, je důležité i z hlediska výpočtu relativních vah a nakonec i vlastní kultivace klasifikačního systému. Obecně by mělo platit, že případy, které nejsou vzaty do úvahu při výpočtu relativních vah z důvodu odlehlých hodnot nákladů, by měly být i v praktickém využití v úhradovém mechanismu uhrazovány taktéž odchylně, pokud se ovšem nejedná o chybně vykázané případy. Předpokládá se, že současná praxe stanovení mezí pro outliers bude přehodnocena na základě statistických vlastností souborů případů vykazovaných v rámci jednotlivých DRG skupin a že dojde k určitému rozdělení DRG skupin podle přístupu k outliers. Způsob určení mezí pro outliers bude diferencován podle uvedeného rozdělení DRG skupin. Tento přístup bude promítnut i do fáze výpočtu relativních vah.

6.3 Dlouhodobá perspektiva DRG V ČR V této kapitole se zaměřujeme pouze na ukotvení principů klasifikačního (klasifikačních) systému. Tedy zde nebereme v úvahu např. jakou verzi a typ DRG nebo finanční zdroje, ale jak strategicky zajistit prostředí pro dlouhodobou udržitelnost. Tento popis dlouhodobého modelu vychází z aktuálního nálezu Ústavního soudu k nadstandardům, že péče hrazená může být vymezena jen zákonem, respektive na základě jednoznačných zákonných kritérií. Vyhlášky jsou totiž rozhodné nejen u nadstandardů, ale popisují též hrazené výkony v Seznamu výkonů, či úhradu péče včetně regulačních limitů (tzv. úhradová vyhláška s použitím DRG). Tyto vyhlášky ovšem mají ještě slabší zákonné zmocnění než nadstandardy dle § 13 odst. 3 zákona. Tedy z důvodu zajištění maximální možné míry transparentnosti budoucích postupů souvisejících s kultivací systému DRG popř. ostatních klasifikací, doporučujeme tuto problematiku rozdělit z hlediska kompetencí na část věnující se DRG coby klasifikačnímu systému (tj. zastřešení zejména odborné otázky tvorby DRG skupin na základě klinických a nákladových parametrů) a část věnující se DRG coby nástroji vyvinutému k účelu správné alokace finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění (tj. „oceňování jednotlivých DRG skupin“- výpočet relativních vah). Tento postup by v budoucnu mohl vést k oddělení odborné otázky DRG (klinická a nákladová homogenita DRG skupin) od otázky čistě finanční (výše relativních vah jednotlivých DRG skupin) a zabezpečit tak vysokou míru objektivity při nalézání řešení problémů v těchto věcně odlišných oblastech.

Stránka 47 z 171

6.3.1 Kompetenční model zdravotnických klasifikačních systémů Návrh kompetenčního modelu fungování procesů zdravotnických klasifikaci ilustruje následující obrázek.

Stránka 48 z 171

6.3.2 DRG jako klasifikační systém Cíl: -

zajištění transparentnosti v procesu tvorby zdravotnických klasifikací, např. kultivace DRG skupin prostor pro kultivaci klasifikačních systémů ( SZV, DRG, MKN) a procesů k němu vedoucích Východiska

-

vyjmenování nezávislého státního regulačního orgánu a jeho nadřízeného orgánu ukotvení pravidel v legislativě Provedení Proces tvorby DRG skupin by probíhal v rámci správního řízení vedeného vyjmenovaným nezávislým orgánem. V průběhu správního řízení by byly diskutovány jak otázky klinické (např. opodstatněnost návrhu na vytvoření nové DRG skupiny z klinického hlediska), tak tvorba hospitalizačního případu, přiřazení nákladů apod. Byly by posuzovány všechny dostupné podklady a důkazy, přičemž v úvahu by byly brány i názory odborných společností jakožto panelu expertů. Po vyhodnocení všech předložených námitek a důkazných materiálů by byly vydány podklady pro rozhodnutí a následně, po vypořádání všech námitek, by bylo vydáno rozhodnutí. Rozhodnutí by představovalo závazný seznam všech DRG skupin i s pravidly pro zařazování hospitalizačních případů, jakožto základ grouperu.

6.3.3 DRG jako nástroj k alokaci finančních zdrojů veřejného zdravotního pojištění Cíl: -

zajištění transparentnosti v procesu oceňování např. DRG skupin sjednocení a standardizace postupu rovný přístup ke všem dotčeným subjektům Východiska:

-

vyjmenování nezávislé státní regulační autority a jejího nadřízeného odvolacího orgánu ukotvení pravidel v legislativě Provedení Oceňování jednotlivých DRG skupin by bylo provedeno v rámci správního řízení vedeného vyjmenovanou státní regulační autoritou. V průběhu takovéhoto správního řízení by byly posuzovány všechny dostupné informace a podklady, na základě kterých by byla přepočtena relativní váha ve všech DRG skupinách. Následně by bylo vydáno rozhodnutí, stanovující jak výši základní úhrady všech DRG skupin tak postup pro jejich kódování. Všechna pravidla, postupy a další podmínky či náležitosti k uvedeným správním řízením by byly ukotveny zákonem, prováděcím právním předpisem, metodikou či standardizovaným postupem, což by v praxi mohlo zabezpečovat transparentnost, rovný přístup a předvídatelnost systému. Účastníky správních řízení by byly všechny (ekonomicky) přímo dotčené subjekty, kterým by tak bylo dáno

Stránka 49 z 171

zákonné právo pro vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí a pro odvolání se proti rozhodnutí. Odvolací správní řízení by bylo vedeno přímo nadřízeným správním orgánem. V odvolacím správním řízení by již neprobíhalo dokazování či předkládání důkazů, jeho závěrem by bylo potvrzení vydaného rozhodnutí či jeho vrácení k opětovnému projednání. Navržený systém by tak vedl nejenom k zajištění transparentnosti a informovanosti všech subjektů, ale také k předvídatelnosti systému, přičemž by vytvářel prostor pro vzájemnou komunikaci na nezávislé půdě regulačních orgánů v rámci zákonných lhůt legislativou pravidel ukotvených legislativou. Nedílnou součástí tohoto procesu by mělo být pravidelné zpětné vyhodnocování všech relevantních aspektů léčby (zejména reálných a vyčíslitelných přínosů) a taky dopadů jednotlivých rozhodnutí, přičemž na základě výsledků takovýchto retrospektivních analýz by bylo následně možné prospektivně navrhovat obecné změny vedoucí ke kultivaci systému.

Stránka 50 z 171

7 Přílohy 7.1 Návrh na revizi strukturálně – personálního zajištění projektu Pro zajištění transparentnosti a snaze posílení a přenesení know how týkajícího se úprav DRG do NRC, navrhujeme následující změny v projektu Správy a rozvoje DRG, zejména v jeho strukturálně organizačním zajištění. Aktuálně je projekt zajišťován převážně prostřednictvím externích odborníků, kdy základem expertní práce je činnost pracovní skupiny DRG (PS DRG). Ta je tvořena jednak experty, jež jsou smluvně zavázání k vlastní kultivaci jádra klasifikačního systému DRG, včetně vypracování všech materiálů týkajících se změn v daném roce. Podmínky, kterými se řídí obchodní závazkové vztahy mezi NRC a expertem v souvislosti s vytvořením dílčích částí klasifikace, jsou přesně definovány tzv. Rámcovou smlouvou o dílo. Pravidelných jednání PS DRG se dále účastní konzultanti, jejichž hlavním úkolem je vzájemná informovanost o aktuálně řešených problémech v DRG. Úkolem konzultanta není samostatné vypracování částí dokumentu. Možné jsou také konzultace, kterou v tématech vlastního oboru poskytne členu řešitelského (expertního) týmu PS DRG. Konzultanty PS DRG jsou aktuálně zástupci VZP, SZP ČR, MZ ČR a ÚZIS. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Od roku 2013 navrhujeme následující změny: · Změna organizace činnosti PS DRG, neboť větší část řešitelů bude zaměstnanci NRC · Vznik a organizace řešitelských porad pro Kultivaci DRG · Organizování odborného panelu ze zástupců všech členů NRC jako slyšení/odborné prezentace aktuálních výstupů před jednáním představenstva · Inicializaci nové role v procesním řízení tzv. „architekta“ · Vlastní proces kultivace bude zahrnovat činnosti správy a rozvoje/vývoj viz. připojený dokument Řešitelské pracovní porady o Konají se pravidelně obvykle 1x týden nebo podle potřeby, kterou určuje hlavní řešitel daného dílčího záměru. o Účastní se hlavní řešitelé projektu, interní oponent, architekt, projektový manažer. o Pokud to umožňuje zadání a stav řešení úkolu, může se pracovní skupina dohadovat o řešení prostřednictvím emailu, telefonu, skypu… o Více jak 50% návrhů řešení je řešeno zaměstnanci NRC.

Hlavní řešitelé projektu: o Jsou zodpovědní za úpravy klasifikace v podobě návrhů na úpravu hlavního algoritmu a metodických podkladů, včetně návrhů na úpravu grouperu a definičního manuálu

Stránka 51 z 171

o Odpovídají za tvorbu nové verze grouperu a definičního manuálu, a zpracování dat zdravotních pojišťoven o Připravují metodické podklady a číselníky pro Klasifikaci:

o o o o

· metodiky sestavení hospitalizačního případu, · metodiky kódování diagnóz v DRG, · metodiky užití markerů v DRG, · metodika přiřazení relativní váhy v případu hospitalizace. · číselníku DRG markerů, · číselník relativních vah. Analyzují a zpracovávají data pro potřeby řešení projektu (přístup k datům popisuje a řeší vnitřní směrnice NRC) Podílí se na řešení dotazů a podnětů Prezentují výsledky projektu a komunikují se zástupci odborných společností Mají uzavřenou s NRC smlouvu o dílo nebo pracovní smlouvu na min. 0,4 úvazku.

Interní oponent: · spolupracuje s řešitelskou pracovní skupinou pro vytvoření nové verze klasifikace a poskytuje konzultace, · za NRC přebírá analýzy, zadání a další podklady, které předávají hlavní řešitelé a kterými dokladují své činnosti v projektu (odůvodnění úprav, odborné posudky, zápisy z jednání s experty, požadavky uživatelů) · od řešitele přebírá formou podepsaného Předávacího a/nebo Akceptačního protokolu výstupy činností projektu a tím je „potvrzuje“ za splněné · je zaměstnancem NRC (v případě, kdy řešitelem je zaměstnanec NRC nahrazuje se interní oponent externím) Architekt projektu: o je zodpovědný za věcné návrhy a za provedení definovaných částí projektu o má odborné znalosti z oblasti klinické a z oblasti IT, tak aby byl schopen určit pracovní a technickou náročnost řešení jednotlivých záměrů, včetně návrhů na zajištění SW a HW o navrhuje/modeluje architekturu a koncept řešení (CO, JAK, KDY) projektu, včetně návrhu na sestavení týmu z jednotlivých specialistů. o je dále zodpovědný za kontrolu plnění technologických částí projektu o spolupracuje s hlavními řešiteli jednotlivých záměrů o na všech výše uvedených úkolech úzce spolupracuje s projektovým manažerem o má pracovně právní nebo jiný smluvní vztah k NRC. Projektový manažer

Stránka 52 z 171

·

Koordinace činností obsažených v projektu zejména s ohledem na personální, finanční a časové možnosti projektu vedoucí k naplnění cílů projektu · Odpovídá za zajištění životního cyklu projektu a všech procesních částí · Odpovídá za zajištění administrativních činností spojených s procesem projektu: o smluvní zajištění, o organizace souvisejících aktivit – konference, kurzy, školení, o činnosti spojené s kontrolou a vykazováním řízení finančních a personálních zdrojů projektu o Odborný panel (slyšení před představenstvem) · Svolává ředitel NRC nebo jím pověřený zástupce · Koná se 14 - 10 dnů před jednáním Představenstva · Osloveni jsou všichni členové NRC, každý člen může poslat na tato odborná slyšení maximálně 2 své zástupce · Na těchto veřejných odborných slyšeních budou prezentovány aktuální stavy řešení schválených záměrů vždy hlavním řešitelem daného záměru, tak aby na jednání Představenstva mohlo být kvalifikovaně rozhodnuto o připravených výstupech · Prezentovaná témata budou zaslána současně s pozvánkou, potřebná dokumentace obvykle 5 dnů před daným „slyšením“. Základní řídící dokumenty v procesu Jednotlivé dokumenty budou aktualizovány. Nově je vytvořen tzv. Manuál správy a rozvoje jako základní metodická dokumentace popisující a sumarizující strukturu, procesy a výstupy kultivace systému DRG. · Prováděcí smlouva s MZ (aktuálně platná do 2013, budeme připravovat návrh na novou, platnou min. do konce roku 2018, s návrhem na ukotvení CZ DRG) · Charta projektu (aktualizovaná o změny v organizačním zajištění procesu) · Globální a dílčí záměry projektu na daný rok (schválené Představenstvem a zveřejněné pro odbornou veřejnost na DRG Fóru) · Seznam odborných společností pro spolupráci na změnách systému · Šablony pro Zadání a Řešení dílčích záměrů · Matice komponent DRG · Seznam došlých podnětů a dotazů odborné veřejnosti · Seznam oponentských posudků · Zápisy z jednání (veřejné a interní)

Stránka 53 z 171

7.2 Inicializace ocenění referenčních nemocnic

Stránka 54 z 171

Stránka 55 z 171

7.3 Hodnocení z terénu

Stránka 56 z 171

Stránka 57 z 171

Stránka 58 z 171

Stránka 59 z 171

Stránka 60 z 171

7.4 Analýza kolísavosti RV Analýza variability relativních vah systému DRG v čase

Stránka 61 z 171

Zpracoval Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno RNDr. Tomáš Pavlík, PhD. RNDr. Ondřej Májek Mgr. Michal Burger Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Dr.

Pro Národní referenční centrum, Vinohradská 1899/112, Praha Ing. Pavel Kožený, PhD.

V Brně dne 26. 7. 2013

Stránka 62 z 171

Cíl zpracování Cílem analýzy bylo posouzení variability hodnot relativních vah jednotlivých DRG skupin v období let 2006-2013. Výstupem analýzy je identifikace DRG skupin s nadměrným kolísáním hodnot relativních vah v čase. Pro hodnocení byl proveden rozbor pozorovaných hodnot ve smyslu trendové a náhodné složky jejich vývoje v čase.

Datové podklady K analýze byla poskytnuta data Národního referenčního centra, respektive číselné hodnoty relativních vah jednotlivých DRG skupin (identifikovaných pomocí DRG kódů) v rámci období 20062013. Celkem byla poskytnuta data pro n = 1049 DRG skupin. Do analýzy však bylo zařazeno pouze n = 1023 DRG skupin, zbylých 26 DRG skupin mělo v dostupných datech pouze jednu hodnotu odpovídající relativní váze v jednom roce. Každá z 1023 analyzovaných DRG skupin měla záznamy alespoň ve třech po sobě jdoucích letech. Z analýzy byly dále vyřazeny záznamy relativních vah s nulovou hodnotou, které byly v datech zaznamenány u n = 70 DRG skupin v roce 2006.

Statistická metodika K hodnocení variability hodnot relativních vah DRG skupin v čase byl použit zobecněný lineární regresní model s identickou linkovací funkcí a předpokladem normality reziduí. Hlavním cílem modelu byla identifikace trendové a náhodné složky vývoje relativních vah v čase. Jinými slovy, na data každé DRG skupiny byl aplikován zobecněný lineární regresní model, který v datech identifikoval trendovou a reziduální složku. Ty byly následně použity pro výběr variabilních DRG skupin podle následující úvahy: 1. Má-li některá DRG skupina silnou trendovou a slabou reziduální složku, nejedná se o skupinu s nadměrným kolísáním hodnot relativních vah, neboť variabilitu v datech vystihuje trendová složka, o které však můžeme předpokládat, že odráží vývoj v metodice odhadu relativních vah. 2. Má-li některá DRG skupina slabou trendovou a slabou reziduální složku, také se nejedná o skupinu s nadměrným kolísáním hodnot relativních vah, neboť náhodné fluktuace v hodnotách relativních vah odpovídají variabilitě očekávané vzhledem k povaze zvoleného modelu. 3. Má-li některá DRG skupina silnou reziduální složku (bez ohledu na trendovou složku), pak se jedná o skupinu s nadměrným kolísáním hodnot relativních vah, neboť náhodné fluktuace v hodnotách relativních vah neodpovídají variabilitě, kterou lze očekávat vzhledem k povaze modelu. Jako první kritérium pro identifikaci DRG skupin s nadměrným kolísáním hodnot relativních vah v čase byla zvolena hodnota reziduálního součtu čtverců standardizovaná na hodnoty vah očekávané/predikované modelem. Jinými slovy, pokud byl rozdíl pozorovaných a predikovaných hodnot příliš velký, byla daná DRG skupina označena jako skupina s velkou variabilitou relativních vah. Příliš velký rozdíl pozorovaných a predikovaných hodnot byl stanoven na základě principu používaném Pearsonovým chí-kvadrát testem. Z hodnoty reziduálního součtu čtverců standardizované na váhu predikovanou modelem jsme tedy sestrojili statistiku podobnou statistice

Stránka 63 z 171

Pearsonova chí-kvadrát testu a na základě předpokládaného rozdělení pravděpodobnosti jsme pak její konkrétní hodnotě přiřadili pravděpodobnost (obdobu p-hodnoty). Jako hraniční hodnota pro rozhodnutí byla použita pravděpodobnost 10 %. Tento postup má však potenciální nevýhodu, neboť může podhodnocovat rozdíly v případě, že se relativní váhy pohybují v nízkých hodnotách, tedy hodnotách od 0 do 1. Jako druhé kritérium byla tedy použita variabilita samotného modelu vyjádřená pomocí koeficientu variace modelu, kterou lze stanovit jako odhad směrodatné odchylky modelu vztažený na jeho predikovanou střední hodnotu. Jako DRG skupina s velkou variabilitou relativních vah byla označena skupina s hodnotou koeficientu variace modelu větším než 1, což odpovídá situaci, kdy směrodatná odchylka modelu je větší než predikovaná střední hodnota.

Výsledky Pomocí metodiky popsané v části III bylo identifikováno 59 (5,6 % z celkového počtu 1049) DRG skupin jako skupiny s nadměrným kolísáním hodnot relativních vah v čase. Kódy příslušných DRG skupin i s názvy jsou uvedeny v Tabulce 1. Tabulka 1. DRG skupiny s nadměrným kolísáním hodnot relativních vah v čase. Kód 11 12 13 31 32 33 70 80 110 142 161 162 171 172 173 1063 5013 5033 5083 8011 8013 8051 8052

Název DRG skupiny TRANSPLANTACE SRDCE A/NEBO PLIC BEZ CC TRANSPLANTACE SRDCE A/NEBO PLIC S CC TRANSPLANTACE SRDCE A/NEBO PLIC S MCC ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ BEZ CC ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S MCC DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 1008 HODIN (VÍCE NEŽ 43 DNÍ) S TRANSPLANTACÍ SRDCE, PLIC, JATER, KOSTNÍ DŘENĚ DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 1008 HODIN (43-75 DNÍ) S EKONOMICKY NÁROČNÝM VÝKONEM DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 504 HODIN (22-42 DNÍ) AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC ČASNÁ REHABILITACE PO PORANĚNÍ NEBO ONEMOCNĚNÍ MÍCHY S EKONOMICKY ZÁVAŽNÝM VÝKONEM BEZ CC ČASNÁ REHABILITACE PO PORANĚNÍ NEBO ONEMOCNĚNÍ MÍCHY S EKONOMICKY ZÁVAŽNÝM VÝKONEM S CC ČASNÁ REHABILITACE PO PORANĚNÍ NEBO ONEMOCNĚNÍ MÍCHY BEZ CC ČASNÁ REHABILITACE PO PORANĚNÍ NEBO ONEMOCNĚNÍ MÍCHY S CC ČASNÁ REHABILITACE PO PORANĚNÍ NEBO ONEMOCNĚNÍ MÍCHY S MCC JINÉ VÝKONY PŘI ONEMOCNĚNÍCH A PORUCHÁCH NERVOVÉHO SYSTÉMU S MCC SRDEČNÍ DEFIBRILÁTOR A IMPLANTÁT PRO PODPORU FUNKCE SRDCE S MCC OPERACE A ZÁKROKY PRO VROZENÉ SRDEČNÍ VADY NA OTEVŘENÉM SRDCI S MCC OPERACE A ZÁKROKY PRO VROZENÉ SRDEČNÍ VADY NA ZAVŘENÉM SRDCI S MCC FÚZE PÁTEŘE PŘI DEFORMITÁCH A SKOLIÓZE BEZ CC FÚZE PÁTEŘE PŘI DEFORMITÁCH A SKOLIÓZE S MCC REKONSTRUKČNÍ VÝKONY KRANIÁLNÍCH A OBLIČEJOVÝCH KOSTÍ BEZ CC REKONSTRUKČNÍ VÝKONY KRANIÁLNÍCH A OBLIČEJOVÝCH KOSTÍ S CC

Stránka 64 z 171

10033 15621 15622 15623 15631 15632 15641 15642 15643 15661 15662 15663 15683 15701 15720 15733 17023 17303 17351 17352 17353 20323 21013 22501 22502 22503 22523 22530 23013 23323 24301 24302 24303 24320 25071 25320

VÝKONY PRO OBEZITU S MCC NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU <=1000G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM BEZ CC NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU <=1000G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM S CC NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU <=1000G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM S MCC NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU <=1000G, BEZ ZÁKLADNÍHO VÝKONU BEZ CC NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU <=1000G, BEZ ZÁKLADNÍHO VÝKONU S CC NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU 1000-1499G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM BEZ CC NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU 1000-1499G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM S CC NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU 1000-1499G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM S MCC NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU 1500-1999G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM BEZ CC NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU 1500-1999G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM S CC NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU 1500-1999G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM S MCC NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU 2000-2499G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM S MCC NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU >2499G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM BEZ CC NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU > 2499G, SE SYNDROMEM DÝCHACÍCH POTÍŽÍ NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU > 2499G, S ASPIRAČNÍM SYNDROMEM S MCC LYMFOM A LEUKÉMIE S JINÝM VÝKONEM S MCC AKUTNÍ LEUKÉMIE S MCC CHEMOTERAPIE PŘI AKUTNÍ LEUKÉMII BEZ CC CHEMOTERAPIE PŘI AKUTNÍ LEUKÉMII S CC CHEMOTERAPIE PŘI AKUTNÍ LEUKÉMII S MCC ŠKODLIVÉ UŽÍVÁNÍ A ZÁVISLOST NA OPIÁTECH A/NEBO KOKAINU S MCC MIKROVASKULÁRNÍ PŘENOS TKÁNĚ NEBO KOŽNÍ ŠTĚP PŘI ÚRAZECH S MCC POPÁLENINY, PŘEVEDENÍ DO JINÉHO ZAŘÍZENÍ AKUTNÍ PÉČE BEZ CC POPÁLENINY, PŘEVEDENÍ DO JINÉHO ZAŘÍZENÍ AKUTNÍ PÉČE S CC POPÁLENINY, PŘEVEDENÍ DO JINÉHO ZAŘÍZENÍ AKUTNÍ PÉČE S MCC NEROZSÁHLÉ POPÁLENINY SKRZ CELOU KŮŽI, S KOŽNÍM ŠTĚPEM NEBO INHAL. PORANĚNÍM S MCC ROZSÁHLÉ POPÁLENINY BEZ KOŽNÍHO ŠTĚPU OPERAČNÍ VÝKON S DIAGNÓZOU JINÉHO KONTAKTU SE ZDRAVOTNICKÝMI SLUŽBAMI S MCC JINÉ FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ZDRAVOTNÍ STAV S MCC HIV S VENTILAČNÍ NEBO NUTRIČNÍ PODPOROU BEZ CC HIV S VENTILAČNÍ NEBO NUTRIČNÍ PODPOROU S CC HIV S VENTILAČNÍ NEBO NUTRIČNÍ PODPOROU S MCC HIV S NĚKOLIKA ZÁVAŽNÝMI INFEKCEMI SOUVISEJÍCÍMI S HIV DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE PŘI POLYTRAUMATU > 96 HODIN (5-10 DNÍ) S EKONOMICKY NÁROČNÝM VÝKONEM BEZ CC DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE PŘI POLYTRAUMATU > 1008 HODIN (VÍCE NEŽ 43 DNÍ)

Seznam použité literatury 1. 2.

Zar, J. H.: Biostatistical Analysis. 5th edition, Pearson Prentice-Hall, New Jersey (2010) Andersen, P. K., Skovgaard, L. T.: Regression with Linear Predictors. Springer, New York (2010)

Stránka 65 z 171

7.5 Analýza RV Zpracoval Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno RNDr. Tomáš Pavlík, PhD. Mgr. Zbyněk Bortlíček Mgr. Michal Burger Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Dr.

Pro Národní referenční centrum, Vinohradská 1899/112, Praha Ing. Pavel Kožený, PhD.

V Brně dne 28. 6. 2013

Stránka 66 z 171

Seznam příloh 13 Příloha A – Rozdělení celkových nákladů na hospitalizace v jednotlivých DRG bázích

Příloha B – Zařazení jednotlivých DRG bází do tříd dle rozdělení celkových nákladů

Příloha C-1 – Pravděpodobnosti realizace výběrového průměru – netrimovaná data Příloha C-2 – Pravděpodobnosti realizace výběrového průměru – trimovaná data Příloha D-1 – Porovnání délky hospitalizace u trimovaných a netrimovaných hospitalizací Příloha D-2 – Porovnání věku pacientů u trimovaných a netrimovaných hospitalizací Příloha D-3 – Porovnání zastoupení kategorií zdravotnických zařízení u trimovaných a netrimovaných hospitalizací Příloha D-4 – Porovnání zastoupení komplikací a komorbidit u trimovaných a netrimovaných hospitalizací Příloha D-5 – Porovnání nákladů na ZUM a ZULP u trimovaných a netrimovaných hospitalizací Příloha D-6 – Porovnání celkových nákladů u trimovaných a netrimovaných hospitalizací Příloha E-1 – Sumarizace kategorizací zdravotnických zařízení dle objemu péče v MDC skupinách Příloha E-2 – Kontingenční tabulka s kategorizací zdravotnických zařízení dle objemu péče v MDC skupinách Příloha F – Hodnocení vlivu jednotlivých zdravotnických zařízení na výpočet průměrné hodnoty vybraných ukazatelů

13

Vzhledem k objemnosti příloh a její formě jsou přílohy na vyžádání Stránka 67 z 171

Úvod a cíle analýzy Cílem tohoto dokumentu je prezentovat výsledky analýzy datového souboru všech hospitalizačních případů zaznamenaných v systému DRG v roce 2011. Analýza byla zaměřena na konkrétní úlohy související s korektním odhadem průměrných celkových nákladů na hospitalizační případ v dané DRG bázi. Pomocí analytických a statistických metod byly řešeny následující problémy: 1. Statistická typologie DRG bází: prvním cílem projektu bylo vytvoření kategorizace DRG bází s ohledem na pravděpodobnostní rozdělení celkových nákladů na hospitalizaci v dané DRG bázi. Výstupem je kategorizace DRG bází do 5 kategorií dle pravděpodobnostního chování jejich celkových nákladů. 2. Hodnocení a optimalizace velikosti vzorku u jednotlivých typů DRG bází: druhým cílem projektu bylo aplikovat statistickou metodiku pro hodnocení velikosti výběrového souboru, která je nutná pro korektní srovnávání průměrných celkových nákladů zaznamenaných v jednotlivých DRG bázích. 3. Hodnocení různých způsobů trimování: třetím cílem projektu bylo provést analýzu vlivu různých způsobů trimování s ohledem na odhad střední hodnoty celkových nákladů. Hlavním úkolem bylo zjistit, zda způsob trimování je nebo není zásadním faktorem pro odhad střední hodnoty celkových nákladů a případně identifikovat ten nejvhodnější. 4. Srovnání charakteristik trimovaných a netrimovaných hospitalizací: čtvrtým cílem projektu bylo provést analýzu rozdílů v charakteristikách trimovaných a netrimovaných záznamů hospitalizací a ukázat, které charakteristiky se mezi trimovanými a netrimovanými záznamy statisticky významně liší. 5. Kategorizace zdravotnických zařízení vzhledem k MDC skupinám: pátým cílem projektu byla analýza jednotlivých MDC skupin s ohledem na počty hospitalizací, které vykázala jednotlivá zdravotnická zařízení, a navržení příslušné kategorizace všech zdravotnických zařízení pro jednotlivé MDC skupiny. Dále bylo cílem provést analýzu MDC skupin s ohledem na to, jak jsou jednotlivé kategorie zdravotnických zařízení zastoupeny v rámci trimovaných a netrimovaných hospitalizačních záznamů. 6. Identifikace vlivných zdravotnických zařízení: šestým cílem projektu byla analýza zdravotnických zařízení s ohledem na jejich vliv na odhad střední hodnoty celkových hospitalizačních nákladů v dané DRG bázi, případně materiálových nákladů a celkové délky hospitalizace. Zároveň bylo cílem tento vliv kvantifikovat.

Stránka 68 z 171

Shrnutí výsledků

Úloha 1 ·

·

Na souboru 335 DRG bází s počtem hospitalizací alespoň 50 a po odstranění záznamů s nulovou hodnotou celkových nákladů bylo pomocí dip testu a shlukové analýzy definováno pět tříd s podobným pravděpodobnostním chováním celkových nákladů (příloha B). První třídou jsou DRG báze s vícemodálním rozdělením nákladů (n = 89), zbylé čtyři třídy zahrnují báze unimodální (n = 56, 89, 56 a 45). Jednotlivé třídy unimodálních bází se liší asymetrií rozdělení a variabilitou pozorovaných hodnot: třída 1 zahrnuje mírně asymetrické až symetrické báze, třída 2 zahrnuje asymetrické báze s nízkými hodnotami šikmosti, špičatosti i koeficientu variace, třída 3 zahrnuje asymetrické báze se střední šikmostí, špičatostí a koeficientem variace a konečně třída 4 zahrnuje extrémně asymetrické báze s vysokými hodnotami všech tří charakteristik.

Úloha 2 ·

·

·

Pravděpodobnost realizace výběrového průměru v rozmezí daném 5% a 95 % kvantilem, respektive 10% a 90 % kvantilem netrimovaných, trimovaných i simulovaných dat je relativně vysoká již pro velikost výběru n = 5. Dokonce i při výrazně asymetrickém rozdělení nákladů je tato pravděpodobnost vyšší než 80 %. Pravděpodobnost realizace výběrového průměru v rozmezí daném 25% a 75 % kvantilem je však silně závislá na typu rozdělení celkových nákladů a může s rostoucí velikostí výběru dokonce i klesat. Tento jev byl pozorován jak na reálných netrimovaných datech, tak na simulovaných datech. V případě trimovaných dat je tento problém potlačen, nicméně i zde lze doporučit pro výpočet průměru výběry o velikosti alespoň n = 10, aby bylo dosaženo vyšší pravděpodobnosti jeho realizace v rozmezí daném 25% a 75 % kvantilem (příloha C-2). Pravděpodobnost realizace výběrového průměru v rozmezí daném 95% intervalem spolehlivosti pro průměr nákladů celé DRG báze je relativně nízká a velmi závislá na celkovém počtu hospitalizací v dané DRG bázi. Tento fakt je společný pro trimovaná i netrimovaná data.

Úloha 3 ·

·

·

·

Mezi identifikovanými třídami DRG bází je vidět výrazný rozdíl v hodnotě koeficientu R2 vypočteným na netrimovaných datech. Unimodální třída 1 zahrnující pouze mírně asymetrické DRG báze má R2 nejvyšší, zatímco třída 4 zahrnující DRG báze s extrémně sešikmeným rozdělením nákladů má R2 nejnižší. Analýza R2 pro DRG záznamy za rok 2011 ukázala, že pro dané procento trimovaných záznamů je nejvýhodnějším způsobem trimování zleva a zprava v poměru 1:2. V případě unimodální třídy 1 jsou výsledky trimování zleva a zprava v poměru 1:2 stejné jako trimování zleva a zprava v poměru 1:1. Analýza simulovaných dat ukázala silnou závislost volby nejpřesnějšího způsobu trimování na předpokládaném procentu chybných hodnot. Při nižším procentu chyb je preferováno trimování zleva a zprava v poměru 1:1, při vyšším procentu chyb je preferováno trimování zleva a zprava v poměru 1:2 (tabulka 6). Vzhledem k výše uvedenému bylo v dalších úlohách pro řešení vybráno trimování nejvýhodnější pro situaci s 15 % chybných hodnot - pro unimodální třídu 1 tedy bylo použito trimování 10 % hodnot zleva i zprava, pro třídy 2, 3 a 4 jsme použili trimování 5 % hodnot zleva a 10 % zprava.

Stránka 69 z 171

V případě vícemodálních DRG bází jsme také zvolili variantu trimování 5 % hodnot zleva a 10 % zprava, neboť mezi těmito bázemi převažují báze s asymetrickým rozdělením celkových nákladů.

Úloha 4 ·

Pomocí statistických testů byly analyzovány rozdíly v charakteristikách trimovaných a netrimovaných záznamů hospitalizací (příloha D). V drtivé většině DRG bází platí, že délka hospitalizace významně koreluje s trimováním záznamů. V průměru nejdelší hospitalizace jsou přítomny mezi záznamy trimovanými zprava, záznamy trimované zleva zase vykazují v průměru nejkratší hospitalizace.

·

V případě zastoupení typů zdravotnických zařízení a komplikací a komorbidit také převládal očekávaný trend - mezi záznamy trimovanými zprava se vyskytovaly častěji zdravotnická zařízení typu A a hospitalizace s výskytem závažných komplikací a komorbidit (mCC).

·

Statistická významnost identifikovaných rozdílů mezi trimovanými a netrimovanými záznamy může být způsobena i velkým počtem zařazených záznamů – výsledné p-hodnoty tedy musí být hodnoceny v kontextu dosažených rozdílů v průměrných hodnotách, respektive procentuálním zastoupení.

Úloha 5 ·

·

V rámci jednotlivých MDC skupin byla provedena kategorizace zdravotnických zařízení (celkem n = 176) vzhledem k tomu, jaký objem péče v dané MDC skupině tato zařízení představují. Zdravotnická zařízení byla rozdělena na zařízení s velkým, středním, malým a žádným objemem péče v dané MDC skupině. Byly testovány rozdíly v zastoupení jednotlivých kategorií zdravotnických zařízení u záznamů trimovaných zleva, netrimovaných a trimovaných zprava. Lze říci, že trimované a netrimované záznamy se v zastoupení zařízení s velkým, středním a malým objemem péče v dané MDC skupině liší - hospitalizace v zařízeních s velkým objemem péče jsou více zastoupeny mezi netrimovanými záznamy a mezi záznamy trimovanými zprava.

Úloha 6 ·

Pro každou DRG bázi byl kvantifikován vliv jednotlivých zdravotnických zařízení na celkové náklady, délku hospitalizace a náklady na ZUM + ZULP v dané DRG bázi pomocí procentuální změny v průměrné hodnotě ukazatele po odstranění hospitalizací daného zdravotnického zařízení (příloha F). Záporná hodnota této změny (červená barva v příloze F) identifikuje zdravotnická zařízení s nadprůměrnými hodnotami, kladná hodnota této změny (zelená barva v příloze F) identifikuje zdravotnická zařízení s podprůměrnými hodnotami.

Stránka 70 z 171

Datový zdroj Pro zpracování byl Národním referenčním centrem poskytnut datový soubor všech hospitalizačních případů za rok 2011. Soubor obsahoval celkem 1 957 465 hospitalizačních případů ze všech zdravotnických zařízení poskytujících akutní hospitalizační péči v ČR (n = 176). Tyto záznamy byly v datech rozděleny do 364 DRG bází, kterým odpovídá 1022 DRG skupin. Základní charakteristiku analyzovaného souboru shrnuje tabulka 1. Tabulka 1. Základní charakteristika souboru všech hospitalizačních případů v roce 2011 v ČR. Charakteristika

n

Počet MDC skupin Počet DRG bází Počet DRG skupin Počet hospitalizačních záznamů Počet zdravotnických zařízení

28 364 1022 1 957 465 176

Korekce datového souboru Pomocí standardních popisných statistik byla data sumarizována a v datech byly identifikovány záznamy s nulovou hodnotou celkových nákladů. Celkem se jednalo o 59 DRG bází a 647 (<0,1 %) záznamů hospitalizací. Tyto záznamy byly z dalších analýz vyloučeny nejen jako jednoznačně chybné, ale také jako potenciálně zavádějící pro použité statistické metody. Odstranění záznamů s nulovými celkovými náklady na hospitalizaci jistě nevedlo k odstranění všech chybných hodnot v datech DRG za rok 2011, proto byl podíl chybných záznamů v dalších analýzách adekvátně zohledněn.

Výběr DRG bází s dostatečným počtem zaznamenaných hospitalizací Statistické metody jsou založeny na analýze pozorovaných hodnot, které jsou v klasické statistice jediným zdrojem informací. Malý počet záznamů může vést ke zkresleným až zavádějícím výsledkům. Z tohoto důvodu byly v prvním kroku ze statistické analýzy vyřazeny DRG báze s malým, respektive nedostatečným počtem pozorovaných hospitalizací, tedy s počtem hospitalizací menším než 50. Celkový počet DRG bází s nedostatečným počtem pozorovaných hospitalizací byl 29 (obrázek 1). Tyto DRG báze spolu s počty záznamů sumarizuje tabulka 2.

Stránka 71 z 171

Obr. 1 Korekce datového souboru na DRG báze s nedostatečným počtem pozorovaných hospitalizací. Všechny DRG báze identifikované v datech za rok 2011

n = 364

n = 335

n = 29 DRG báze s méně než 50 hospitalizacemi

DRG báze s alespoň 50 hospitalizacemi

Tabulka 2. DRG báze s počtem hospitalizací menším než 50 – vyřazené ze statistické analýzy. Kód DRG báze 7 16 17 310 1462 1562 1564 1566 1568 1632 1702 2250 2333 2334 2335 2336 2401 2402 2430 2431 2432 2433 2435 2503 2506 2532 2533 2534 8888

Název DRG báze

n=475

DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 1008 HODIN (VÍCE NEŽ 43 DNÍ) S TRANSPLANTACÍ SRDCE, PLIC, JATER, KOSTNÍ DŘENĚ ČASNÁ REHABILITACE PO PORANĚNÍ NEBO ONEMOCNĚNÍ MÍCHY S EKONOMICKY ZÁVAŽNÝM VÝKONEM ČASNÁ REHABILITACE PO PORANĚNÍ NEBO ONEMOCNĚNÍ MÍCHY KOCHLEÁRNÍ IMPLANTÁT VAGINÁLNÍ POROD S VÝKONEM, KROMĚ STERILIZACE A/NEBO DILATACE A KYRETÁŽE NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU <=1000G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU 1000-1499G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU 1500-1999G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU 2000-2499G, SE ZÁKLADNÍM VÝKONEM SRPKOVITÁ CHUDOKREVNOST LYMFOM A LEUKÉMIE S JINÝM VÝKONEM POPÁLENINY, PŘEVEDENÍ DO JINÉHO ZAŘÍZENÍ AKUTNÍ PÉČE REHABILITACE > 55 DNÍ REHABILITACE 49-55 DNÍ REHABILITACE 42-48 DNÍ REHABILITACE 35-41 DNÍ HIV S VÝKONEM, S NĚKOLIKA ZÁVAŽNÝMI INFEKCEMI SOUVISEJÍCÍMI S HIV HIV S VÝKONEM, S DALŠÍ DIAGNÓZOU SOUVISEJÍCÍ S HIV HIV S VENTILAČNÍ NEBO NUTRIČNÍ PODPOROU HIV S DALŠÍ DIAGNÓZOU SOUVISEJÍCÍ S HIV, PROPUŠTĚN PŘES LÉKAŘSKÉ DOPORUČENÍ HIV S NĚKOLIKA ZÁVAŽNÝMI INFEKCEMI SOUVISEJÍCÍMI S HIV HIV S DALŠÍ DIAGNÓZOU SOUVISEJÍCÍ S HIV, BEZ NĚKOLIKA ZÁVAŽNÝCH INFEKCÍ SOUVISEJÍCÍCH S HIV, S TUBERKULÓZOU HIV BEZ DALŠÍ DIAGNÓZY SOUVISEJÍCÍ S HIV DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE PŘI POLYTRAUMATU > 1008 HODIN (VÍCE NEŽ 43 DNÍ) S EKONOMICKY NÁROČNÝM VÝKONEM DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE PŘI POLYTRAUMATU S KRANIOTOMIÍ > 96 HODIN DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE PŘI POLYTRAUMATU > 1008 HODIN (VÍCE NEŽ 43 DNÍ) DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE PŘI POLYTRAUMATU > 504 HODIN (22-42 DNÍ) DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE PŘI POLYTRAUMATU > 240 HODIN (11-21 DNÍ) PROSTATICKÉ VÝKONY, KTERÉ SE NETÝKAJÍ HLAVNÍ DIAGNÓZY

5 4 1 48 40 17 20 19 27 1 4 27 6 9 9 42 5 22 17 1 31 4 14 4 36 5 8 20 29

Stránka 72 z 171

V další části reportu tedy byl analyzován soubor 335 DRG bází s počtem hospitalizací alespoň 50 a po odstranění záznamů s nulovou hodnotou celkových nákladů. Rozdělení celkových nákladů v těchto DRG bázích je formou histogramů sumarizováno v příloze A – každá MDC skupina je sumarizována v samostatném souboru. Na každém obrázku přílohy A je znázorněno rozdělení celkových nákladů na hospitalizace v dané DRG bázi: šedá plocha značí celkové náklady bez ohledu na výskyt komplikací; jednotlivé barevné čáry pak vykreslují rozdělení hodnot s ohledem na výskyt komplikací. Konkrétně zelená čára odpovídá rozdělení celkových nákladů na hospitalizace bez výskytu komplikací či komorbidit, modrá nákladům na hospitalizace s komplikacemi a komorbiditami a červená čára odpovídá hospitalizacím se závažnými komplikacemi a komorbiditami. Pro lepší vizualizaci, respektive odstranění extrémně odlehlých hodnot byly hospitalizační záznamy každé báze trimovány zprava o 2,5 % pozorování. Příkladem je na obrázku 2 znázornění celkových nákladů v DRG bázi 540 (n = 15 150). Z grafu je patrné, že v této bázi převažují hospitalizace bez komplikací (9169, 60,5% všech hospitalizací). U zbylých hospitalizací se vyskytla komplikace či komorbidita, přičemž pouze u relativně malého podílu hospitalizací byla komplikace či komorbidita hodnocena jako závažná (834; 5,5% hospitalizací). Obr. 2 Rozdělení celkových nákladů v DRG bázi 540 - celkem i dle výskytu komplikací.

Stránka 73 z 171

Úloha 1: Statistická typologie DRG bází Cílem statistické typologie DRG bází byla identifikace společných rysů v pravděpodobnostním chování celkových vykázaných nákladů. Jinými slovy DRG báze byly rozděleny do 5 různých kategorií (tříd) na základě podobnosti základních statistických charakteristik rozdělení pozorovaných hodnot celkových nákladů.

7.6 Statistická metodika Pro identifikaci unimodálních a vícemodálních DRG bází byl použit Hartiganův dip test [1], který hodnotí odchylku mezi empirickým rozdělením pozorovaných hodnot a vybranou unimodální distribuční funkcí, která minimalizuje maximální rozdíl teoretických a pozorovaných hodnot. DRG báze identifikované jako vícemodální byly vyřazeny z dalšího postupu a byly zařazeny do společné kategorie, která vyžaduje podrobnější rozbor. Je třeba zjistit např. to, zda je přítomnost více modů způsobena výrazným vlivem komplikací a komorbidit nebo zda je způsobena něčím jiným (příloha A). V případě DRG bází, u nichž by multimodalita byla způsobena vlivem komplikací a komorbidit na celkové náklady, by totiž bylo vhodnější pro výpočet průměrných nákladů doporučit postup váženého průměru, který by při výpočtu zohledňoval zastoupení jednotlivých kategorií komplikací a komorbidit. Pro klasifikaci vybraných DRG bází byla použita metodika shlukové analýzy, což je jedna z vícerozměrných statistických metod. Na rozdíl od klasifikačních metod, jako je např. diskriminační analýza, se však shluková analýza používá v případech, kdy nemáme žádné apriorní znalosti o struktuře dat. Úkolem shlukování je tedy najít v datech skupiny prvků (shluky) tak, že prvky jednotlivých skupin budou v jistém smyslu více podobné než prvky z různých skupin, tedy nalezené skupiny prvku budou co nejvíce homogenní. Vzhledem k velkým rozdílům v nákladech u jednotlivých DRG bází bylo nutné data transformovat. Transformace hodnot celkových nákladů byla provedena pomocí standardizace na průměrné náklady dané DRG báze, což vedlo k tomu, že jednotlivé DRG báze měly po transformaci jednotkové průměrné náklady. Pro shlukování byly dále použity následující statistické charakteristiky rozdělení pozorovaných hodnot: 1. Koeficient špičatosti (coefficient of kurtosis) – určuje relativní strmost nebo plochost rozdělení pravděpodobnosti celkových nákladů ve srovnání s normálním rozdělením pravděpodobnosti, které má koeficient špičatosti roven 0. Označíme-li X měřenou veličinu (zde celkové náklady), EX její střední hodnotu a DX rozptyl, pak koeficient špičatosti je definován pomocí vzorce

CK ( X ) =

E ( X - EX ) 4 -3. DX 2

(1)

2. Koeficient šikmosti (coefficient of skewness) – charakterizuje nesymetrii rozdělení pravděpodobnosti kolem teoretické střední hodnoty. Nulová hodnota koeficientu šikmosti znamená, že hodnoty sledované veličiny jsou rovnoměrně rozděleny vlevo a vpravo od střední hodnoty. Naopak kladná hodnota koeficientu šikmosti znamená, že rozdělení pozorovaných Stránka 74 z 171

hodnot je nakloněno vlevo a vpravo se vyskytují odlehlejší hodnoty. Koeficient šikmosti je definován pomocí vzorce

CS ( X ) =

E ( X - EX ) 3 DX 3

.

(2)

3. Koeficient variace (coefficient of variation) – odráží míru relativního kolísání dat vzhledem ke střední hodnotě, respektive její absolutní hodnotě. Čím vyšší hodnoty koeficientu variace, tím více se v datech vyskytují hodnoty extrémní (odlehlé) vzhledem ke střední hodnotě daného rozdělení. Koeficient variace je definován pomocí vzorce

CV ( X ) =

DX . EX

(3)

Každá z DRG bází byla po transformaci charakterizována třemi hodnotami: koeficienty šikmosti a špičatosti a variačním koeficientem. Metody shlukové analýzy jsou citlivé na různý rozsah hodnot jednotlivých proměnných popisujících shlukované objekty (zde DRG báze), z tohoto důvodu proto byly hodnoty všech tří koeficientů ještě před shlukováním standardizovány přes všechny DRG báze. Na výslednou datovou matici pak byla aplikována metoda hierarchického shlukování s Wardovou metodou [2] pro spojování dvou nejbližších objektů (DRG bází a následných shluků).

Výsledky Výchozím bodem pro typologii byl soubor DRG bází s počtem hospitalizací alespoň 50 a po odstranění záznamů s nulovou hodnotou celkových nákladů. Postup identifikace tříd DRG bází s podobným rozdělením celkových nákladů v datech za rok 2011 je schematicky uveden na obrázku 3. Rozdělení celkových nákladů v jednotlivých DRG bazích bylo nejprve podrobeno Hartiganovu dip testu unimodality. Výsledkem testu byla vždy pro každou DRG bázi p-hodnota indikující, zda je daná báze unimodální či vícemodální. DRG báze s p-hodnotou menší než 0,05 byly zařazeny do kategorie s vícemodálním rozdělením. Celkem 69 DRG bází bylo pomocí dip testu identifikováno jako vícemodální. Výsledek Hartiganova dip testu však může být zatížen malou sílou testu v případě velké variability a relativně nízkého počtu pozorování. Z tohoto důvodu bylo po vizuální kontrole do kategorie vícemodálních DRG bází dodatečně zařazeno ještě 20 bází. DRG báze identifikované jako bimodální a vícemodální jsou sumarizovány v tabulce 1 přílohy B.

Stránka 75 z 171

Obr. 3 Identifikace tříd DRG bází s podobným rozdělením celkových nákladů v datech za rok 2011. DRG báze s alespoň 50 hospitalizacemi

n = 335

n = 89

n = 246 DRG báze s unimodálním rozdělením nákladů

DRG báze s bimodálním a vícemodálním rozdělením nákladů

Unimodální třída 1




n = 56

n = 89

n = 56

n = 45

Na souboru unimodálních bází byla provedena dle výše uvedeného postupu shluková analýza, která vedla k identifikaci čtyř skupin DRG bází s homogenní charakteristikou celkových nákladů. Příslušnost analyzovaných DRG bází k jednotlivým třídám je uvedena v příloze B – tabulky 2-5. Třídy unimodálních bází jsou definovány níže:

·

Unimodální třída 1: DRG báze v této třídě se vyznačují pouze mírně asymetrickým rozdělením celkových nákladů, které v některých případech dokonce připomíná rozdělení normální (statisticky řečeno, tato rozdělení mají nízké hodnoty šikmosti, kladnou špičatost a relativně nízký koeficient variace). Jsou to tedy rozdělení, kde celkové náklady mají určitý rozsah s tím, že většina pozorovaných hodnot se realizuje spíše uprostřed tohoto rozsahu. Typickým zástupcem unimodální třídy 1 je báze 1005 (obrázek 4). DRG báze zařazené do této třídy jsou sumarizovány v tabulce 2 přílohy B.

Stránka 76 z 171

Obr. 4 Rozdělení celkových nákladů v DRG bázi 1005 – unimodální třída 1.

·

Unimodální třída 2: Tato třída zahrnuje DRG báze s asymetrickým rozdělením, jehož sešikmení ale nevykazuje extrémní hodnoty (statisticky řečeno, tato rozdělení mají kladnou šikmost, nízké hodnoty špičatosti a střední koeficient variace). Typickým zástupcem unimodální třídy 2 je báze 816 (obrázek 5). DRG báze zařazené do této třídy jsou sumarizovány v tabulce 3 přílohy B.


·

Unimodální třída 3: DRG báze v této třídě se také vyznačují asymetrickým rozdělením nákladů, na rozdíl od předchozí třídy je však rozdělení nákladů v této třídě ještě více sešikmeno vlevo a má delší pravý ocas s odlehlými hodnotami (statisticky řečeno, tato rozdělení mají kladnou šikmost, střední hodnoty špičatosti a vysoký koeficient variace). Typickým zástupcem unimodální třídy 3 je DRG báze 142 (obrázek 6). DRG báze zařazené do této třídy jsou sumarizovány v tabulce 4 přílohy B.


Stránka 77 z 171

·

Unimodální třída 4: DRG báze v této třídě se vyznačují rozdělením celkových nákladů, které je extrémně sešikmené na levou stranu a vykazuje velkou variabilitu hodnot kolem celkového průměru (statisticky řečeno, tato rozdělení mají kladnou šikmost a vysoké hodnoty špičatosti i koeficientu variace). Typickým zástupcem unimodální třídy 4 je báze 1230 (obrázek 7). DRG báze zařazené do této třídy jsou sumarizovány v tabulce 5 přílohy B.


Stránka 78 z 171

Shrnutí výsledků úlohy 1 ·

Na souboru 335 DRG bází s počtem hospitalizací alespoň 50 a po odstranění záznamů s nulovou hodnotou celkových nákladů bylo pomocí dip testu a shlukové analýzy definováno pět tříd s podobným pravděpodobnostním chováním celkových nákladů (příloha B). První třídou jsou DRG báze s vícemodálním rozdělením nákladů (n = 89), zbylé čtyři třídy zahrnují báze unimodální (n = 56, 89, 56 a 45).

·

Jednotlivé třídy unimodálních bází se liší asymetrií rozdělení a variabilitou pozorovaných hodnot: třída 1 zahrnuje mírně asymetrické až symetrické báze, třída 2 zahrnuje asymetrické báze s nízkými hodnotami šikmosti, špičatosti a koeficientu variace, třída 3 zahrnuje asymetrické báze se střední šikmostí, špičatostí a koeficientem variace a konečně třída 4 zahrnuje extrémně asymetrické báze s vysokými hodnotami všech tří charakteristik.

Stránka 79 z 171

Úloha 2: Hodnocení a optimalizace velikosti vzorku u jednotlivých typů DRG bází Cílem hodnocení a optimalizace velikosti vzorku u jednotlivých typů DRG bází bylo identifikovat pravděpodobnost, se kterou se výběrový průměr daného počtu hospitalizačních záznamů dané DRG báze realizuje v daném rozmezí (definovaném vybranými kvantily a intervalem spolehlivosti pro průměr).

Statistická metodika Pro řešení byly uvažovány dva různé přístupy: (1) analýza pozorovaných hospitalizačních záznamů v jednotlivých DRG bázích za rok 2011 a (2) analýza simulovaných hodnot pro jednotlivé třídy identifikované v úloze 1.

Analýza hospitalizačních záznamů za rok 2011 Pro každou z 335 DRG bází s více jak 50 záznamy byla identifikována pravděpodobnost, se kterou se výběrový průměr daného počtu hospitalizačních záznamů realizuje v následujících rozmezích: · · · ·

Rozmezí dané 5% a 95% kvantilem – ohraničuje 90 % prostředních hodnot Rozmezí dané 10% a 90% kvantilem – ohraničuje 80 % prostředních hodnot Rozmezí dané 25% a 75% kvantilem – ohraničuje 50 % prostředních hodnot Rozmezí dané 95% intervalem spolehlivosti pro celkový průměr – zde je třeba poznamenat, že interval spolehlivosti pro průměr je s rostoucí velikostí souboru užší a užší, což může znamenat problém zejména při analýze bází s desítkami tisíc pozorovaných záznamů – pravděpodobnost realizace průměru pro podvýběr celého souboru v intervalu spolehlivosti pro celkový průměr může být velmi malá.

Abychom lépe postihli význam dostatečného množství záznamů pro výpočet výběrového průměru, uvažovali jsme při analýze výběry o velikosti n = 5, 10, 20 a 50 záznamů (hodnota 50 byla vybrána jako maximum vzhledem ke spodní hranici počtu záznamů v analyzovaných bázích). Výběr o dané velikosti byl pro získání robustního výsledku vždy proveden opakovaně – celkem bylo provedeno 10 000 opakování. Dále byla pro analýzu uvažována jak netrimovaná tak trimovaná data – jinými slovy výše uvedená rozmezí a jím příslušné pravděpodobnosti byly analyzovány zvlášť na netrimovaných a trimovaných datech.

Analýza simulovaných hodnot Hodnocení velikosti vzorku bylo provedeno i pomocí simulací s ohledem na čtyři třídy unimodálních bází identifikované v předchozí kapitole. Každá ze čtyř tříd byla simulována pomocí jiného statistického rozdělení pravděpodobnosti – pro simulaci dat pocházejících ze čtyř identifikovaných tříd bylo použito logaritmicko-normální rozdělení (standardní rozdělení definované pomocí transformace normálního rozdělení se dvěma parametry) a gamma rozdělení s různými parametry (velmi flexibilní rozdělení používané pro modelování nákladů v ekonometrii).

Stránka 80 z 171

Aby simulované hodnoty více odpovídaly realitě, byla při řešení úlohy uvažována simulovaná data s 10 % chybných záznamů simulovaných navíc (chybné záznamy byly simulovány z rovnoměrně spojitého rozdělení pravděpodobnosti, které dává všem přípustným hodnotám stejnou pravděpodobnost). Při simulacích byly uvažovány následující velikosti DRG báze: n = 500, 1000, 2000, 5000 a 10 000 záznamů a následující velikosti podsouborů: n = 5, 10, 20, 50, 100 a 500 záznamů. Opět byla identifikována pravděpodobnost, se kterou se výběrový průměr daného počtu hospitalizačních záznamů realizuje v následujících rozmezích: · · ·

Rozmezí dané 5% a 95% kvantilem – ohraničuje 90 % prostředních hodnot Rozmezí dané 10% a 90% kvantilem – ohraničuje 80 % prostředních hodnot Rozmezí dané 25% a 75% kvantilem – ohraničuje 50 % prostředních hodnot

Realizace v 95% intervalu spolehlivosti pro celkový průměr nebyla pro analýzu simulovaných hodnot uvažována. Důvodem je velmi úzký interval spolehlivosti při vyšších velikostech souboru, které byly při simulacích uvažovány.

Výsledky Analýza hospitalizačních záznamů za rok 2011 Výsledné odhady pravděpodobností, se kterou se výběrové průměry realizují v definovaných rozmezích, pro netrimované záznamy jsou sumarizovány v příloze C-1. Odpovídající výsledky pro trimované záznamy jsou pak uvedeny v příloze C-2 (trimování bylo provedeno dle výsledků v úloze 3 pro unimodální třídu 1 bylo použito trimování 10 % hodnot zleva i zprava, pro třídy 2, 3 a 4 jsme použili trimování 5 % hodnot zleva a 10 % zprava. V případě vícemodálních DRG bází jsme také zvolili variantu trimování 5 % hodnot zleva a 10 % zprava). Netrimované záznamy Jako příklad analýzy netrimovaných dat lze uvést výsledky pro DRG báze 12 (unimodální třída 1) a 106 (unimodální třída 4) z tabulky 1 v příloze C-1. V případě báze 12 s téměř symetrickým rozdělením nákladů lze vidět, že již pro velikost výběru n = 5 lze očekávat s pravděpodobností alespoň 98 %, respektive 99 %, realizaci průměru těchto 5 hodnot v rozmezí daném 10% a 90% kvantilem, respektive 5% a 95% kvantilem. Uvažujeme-li však realizaci v rozmezí daném 25% a 75% kvantilem, respektive 95% intervalem spolehlivosti pro celkový průměr, pak tato pravděpodobnost pro n = 5 klesá na 77 %, respektive pouze 8 %. Při zvýšení velikosti výběru na n = 50 lze očekávat nárůst pravděpodobnosti realizace průměru v rozmezí daném 25% a 75% kvantilem na 98 %, v případě 95% intervalu spolehlivosti je to však při n = 50 nárůst pouze na 23 %. Důvodem je relativně vysoký počet hospitalizací v bázi 12 (n = 2212), který vede k úzkému intervalu spolehlivosti. V případě báze 106 s vysoce asymetrickým rozdělením nákladů s odlehlými hodnotami lze vidět, že pravděpodobnost realizace průměru v rozmezí daném 5% a 95% kvantilem je již pro n = 5 na hodnotě 96 %, pro rozmezí dané 10% a 90% kvantilem a alespoň 90% pravděpodobnost realizace bychom však museli navýšit velikost výběru alespoň na n = 20. Pro realizaci výběrového průměru v rozmezí daném 25% a 75% kvantilem dokonce lze pozorovat paradoxní jev – s rostoucí velikostí výběru klesá Stránka 81 z 171

pravděpodobnost, že se jeho průměr v tomto rozmezí realizuje (z 58 % pro n = 5 na 26 % pro n = 50). Tento jev je dán silnou asymetrií rozdělení celkových nákladů v této bázi, kdy průměr nákladů netrimovaných dat leží mimo rozmezí dané 25% a 75% kvantilem, proto se s rostoucí velikostí výběru jeho průměr blížil k celkovému průměru a vzdaloval od rozmezí 25 % - 75 %.

Trimované záznamy Jako příklad analýzy trimovaných dat lze opět uvést výsledky pro DRG báze 12 a 106 z tabulky 1 v příloze C-2. Pro DRG bázi 12 vidíme nárůst pravděpodobnosti realizace v rozmezí daném 25% a 75% kvantilem pro n = 5 na 89 %, pro n = 10 je již tato pravděpodobnost dokonce 97 %. Pro realizaci v 95% intervalu spolehlivosti pro celkový průměr jsou však odhady podobné jako pro netrimovaná data – pravděpodobnost 7 % pro n = 5 až 26 % pro n = 50. Tento výsledek je opět dán relativně vysokým počtem hospitalizací v bázi 12 (n = 2212), který vede k úzkému intervalu spolehlivosti. Výrazné zlepšení pravděpodobnosti realizace výběrového průměru v rozmezí daném 25% a 75% kvantilem vidíme pro trimovaná data i u báze 106, kde bylo rozdělení hodnot celkových nákladů pomocí trimování značně upraveno. Z výsledků vidíme nárůst pravděpodobnosti realizace v rozmezí daném 25% a 75% kvantilem pro n = 5 na 79 %, pro n = 20 je již tato pravděpodobnost dokonce 95 %.

Analýza simulovaných hodnot Výsledky analýzy simulovaných hodnot s 10 % chyb jsou sumarizovány v tabulce 3. Konkrétní buňky tabulky ukazují pravděpodobnost, s níž se výběrový průměr na dané velikosti podsouboru (n = 5, 10, 20, 50, 100 a 500) realizuje v daném rozmezí (5-95 %, 10-90 % a 25-75 %) při simulované velikosti vzorku (n = 500, 1000, 2000, 5000 a 10 000). Z výsledků pro unimodální třídy 1 až 3 je vidět, že již pro výběr o velikosti n = 5 by se měl výběrový průměr nákladů těchto pěti záznamů realizovat s pravděpodobností alespoň 90 % v rozmezí daném 10% a 90% kvantilem simulovaných hodnot celkových nákladů. V případě třídy 4 je tato pravděpodobnost alespoň 81 %. Co se týče pravděpodobnosti realizace průměru v rozmezí daném 25% a 75% kvantilem, tak ta je pro n = 5 pouze kolem 80 % pro unimodální třídu 1 a přibližně 70 % pro unimodální třídy 2 a 3. V případě unimodální třídy 4 opět lze pozorovat paradoxní jev jako u báze 106 výše – s rostoucí velikostí výběru klesá pravděpodobnost, že se jeho průměr realizuje v rozmezí 25-75 %. Je to opět dáno silnou asymetrií rozdělení celkových nákladů v této třídě, kdy průměr celkových nákladů leží mimo rozmezí dané 25% a 75% kvantilem, proto se s rostoucí velikostí výběru jeho průměr blíží k celkovému průměru a vzdaluje od rozmezí 25-75 %.

Tabulka 3. Pravděpodobnosti realizace výběrového průměru podsouboru v daném rozmezí.

Počet

Simulovaná unimodální třída 1


Počet záznamů v podsouboru


Stránka 82 z 171

simulovaných Rozmezí 5-95 %

Rozmezí 10-90 %

Rozmezí 25-75 %

Rozmezí 5-95 %

Rozmezí 10-90 %

Rozmezí 25-75 %

hodnot 500 1000 2000 5000 10000 500 1000 2000 5000 10000 500 1000 2000 5000 10000 Počet simulovaných hodnot 500 1000 2000 5000 10000 500 1000 2000 5000 10000 500 1000 2000 5000 10000

5 99 99 99 99 99 98 98 98 98 98 82 81 80 79 79

5 99 99 98 97 97 96 95 94 92 90 72 70 69 67 65

10 100 100 100 100 99 99 99 99 99 99 94 93 93 92 92

20 100 100 100 100 100 100 100 100 99 100 98 98 98 98 98

50 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99 99 99 99 99

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

500 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

5 99 99 98 98 98 96 96 94 93 93 72 71 70 68 67

10 99 99 99 99 99 99 99 98 98 97 80 77 76 72 70

20 100 100 100 100 99 99 99 99 99 99 86 84 82 78 75

50 100 100 100 100 100 100 100 99 99 99 94 93 91 88 84

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 98 97 96 94 91





10 99 99 99 99 99 99 98 97 96 95 79 76 74 71 67

20 99 99 99 99 99 99 99 99 99 98 85 83 79 75 70

50 99 100 99 99 99 99 99 99 99 99 92 90 86 81 76

100 100 100 100 100 100 100 99 99 99 99 96 94 91 86 81

500 100 100 100 100 100 100 100 100 99 100 98 97 96 93 88

5 98 96 96 94 92 90 88 85 82 81 55 54 53 52 52

10 99 99 98 98 97 95 94 92 89 86 51 49 46 44 42

20 99 99 99 99 99 98 98 96 95 93 49 44 40 36 34

50 100 100 100 100 99 99 99 99 99 98 45 38 32 26 23

100 100 100 100 100 100 99 99 99 99 99 42 32 25 18 13

500 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99 99 99 99 99

500 100 100 100 100 100 100 99 99 100 100 36 21 10 3 1

Stránka 83 z 171

Shrnutí výsledků úlohy 2 · Pravděpodobnost realizace výběrového průměru v rozmezí daném 5% a 95 % kvantilem, respektive 10% a 90 % kvantilem netrimovaných, trimovaných i simulovaných dat je relativně vysoká již pro velikost výběru n = 5. Dokonce i při výrazně asymetrickém rozdělení nákladů je tato pravděpodobnost vyšší než 80 % (tabulka 3: simulovaná data – třída 4). · Pravděpodobnost realizace výběrového průměru v rozmezí daném 25% a 75 % kvantilem je však silně závislá na typu rozdělení celkových nákladů a může s rostoucí velikostí výběru dokonce i klesat. Tento jev byl pozorován jak na reálných netrimovaných datech, tak na simulovaných datech. V případě trimovaných dat je tento problém potlačen, nicméně i zde lze doporučit pro výpočet průměru výběry o velikosti alespoň n = 10, aby bylo dosaženo vyšší pravděpodobnosti jeho realizace v rozmezí daném 25% a 75 % kvantilem (příloha C-2). · Pravděpodobnost realizace výběrového průměru v rozmezí daném 95% intervalem spolehlivosti pro průměr nákladů celé DRG báze je relativně nízká a velmi závislá na celkovém počtu hospitalizací v dané DRG bázi. Tento fakt je společný pro trimovaná i netrimovaná data.

Stránka 84 z 171

Úloha 3: Hodnocení různých způsobů trimování Cílem hodnocení různých způsobů trimování bylo pro jednotlivé třídy DRG bází identifikovat nejlepší způsob trimování záznamů vzhledem k průměru jako odhadu střední hodnoty celkových nákladů. Jako kritérium optimality byl pro pozorovaná data zvolen koeficient determinace, respektive jeho změna, a v případě simulovaných dat absolutní vzdálenost odhadovaného průměru od skutečné hodnoty.

Statistická metodika Analýza hospitalizačních záznamů za rok 2011 Pro hodnocení různých způsobů trimování na základě záznamů za rok 2011 byl použit koeficient determinace (R2), který byl použit jako nástroj pro kvantifikaci vnitřní homogenity tříd DRG bází identifikovaných v úloze 1 vzhledem k různým scénářům trimování – všechny uvažované scénáře pro trimování pozorovaných záznamů jsou uvedeny v tabulce 4. Celkové % trimovaných záznamů v případě jednotlivých scénářů lze chápat jako předpokládané procento chybných údajů v datech DRG, které se snažíme trimováním odstranit.

Tabulka 4. Uvažované scénáře pro trimování simulovaných hodnot Scénáře pro trimování nákladů 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Celkové % trimovaných záznamů 0 5 7,5 7,5 7,5 10 10 10 12,5 12,5 12,5 15 15 15 20 20 20

% záznamů trimovaných % záznamů trimovaných zleva zprava 0 0 2,5 2,5 5 2,5 3,75 3,75 2,5 5 6,7 3,3 5 5 3,3 6,7 7,5 5 6,25 6,25 5 7,5 10 5 7,5 7,5 5 10 13,3 6,7 10 10 6,7 13,3

Stránka 85 z 171

Koeficient determinace, R2 (coefficient of determination, R squared) – odráží procento variability dat vysvětlené na základě vysvětlující proměnné. Nabývá hodnot od 0 do 1, přičemž čím je hodnota R2 vyšší, tím daná proměnná (zde DRG klasifikační systém) lépe vysvětluje variabilitu v pozorovaných datech.

R

2

å å (x - x = 1å (x - x) K

ni

j =1

i =1

ij

n

i =1

2

j)

2

(4)

i

Kvůli rozdílným charakteristikám jednotlivých tříd unimodálních bází identifikovaných v úloze 1 byl pro každou z nich vývoj koeficientu R2 hodnocen vzhledem k uvažovaným scénářům pro trimování zvlášť. Zároveň s absolutní hodnotou R2 byl hodnocen i procentuální přírůstek proti hodnotě R2 bez trimování.

Analýza simulovaných hodnot Identifikace optimálního způsobu trimování byla provedena také s pomocí simulací s ohledem na čtyři třídy unimodálních bází z úlohy 1. Každá ze čtyř tříd byla opět simulována pomocí jiného statistického rozdělení pravděpodobnosti – pro simulaci dat pocházejících ze čtyř identifikovaných tříd bylo použito logaritmicko-normální rozdělení a gamma rozdělení s různými parametry. Pro každou z tříd byla opakovaně (10 000 opakování) simulována data s tím, že jsme při řešení úlohy navíc uvažovali obohacení dat o různé procento chybných záznamů: 5 %, 10 %, 15 % a 20 % (chybné záznamy byly simulovány z rovnoměrně spojitého rozdělení pravděpodobnosti, které dává všem přípustným hodnotám stejnou pravděpodobnost). Pro každý simulovaný datový soubor pak byl skutečný průměr stanovený na datech bez chybných hodnot porovnán s průměrem trimovaných dat s chybami dle jednotlivých scénářů trimování – všechny uvažované scénáře pro trimování simulovaných hodnot jsou uvedeny v tabulce 4. Pro každou třídu a předpokládané procento chybných záznamů byl následně identifikován nejlepší způsob trimování jako ten, který nejčastěji poskytl nejpřesnější odhad průměru vzhledem ke skutečné hodnotě simulovaných dat bez chyb.

Výsledky Analýza hospitalizačních záznamů za rok 2011 Vývoj hodnot R2 v jednotlivých třídách DRG bází dle uvažovaných scénářů pro trimování sumarizuje tabulka 5, kde je každá hodnota R2 doplněna procentuálním přírůstkem R2 vzhledem k hodnotě R2 bez trimování. Mezi jednotlivými třídami je vidět výrazný rozdíl ve výchozí hodnotě koeficientu R2. Unimodální třída 1 zahrnující téměř symetrické DRG báze má výchozí R2 nejvyšší, zatímco třída 4 zahrnující DRG báze s extrémně sešikmeným rozdělením nákladů má výchozí R2 nejnižší. Z toho také

Stránka 86 z 171

plyne, že v případě třídy 4 lze očekávat při trimování vyšší procentuální nárůst v hodnotě R2 než v případě třídy 1, kde již možnost pro zlepšení není tak velká (maximální hodnota R2 je 1). Procentuální nárůst v hodnotách R2 přes všechny scénáře (a tedy vyšší procento trimovaných hodnot) je u jednotlivých tříd plynulý, hlavní skokový nárůst v hodnotě R2 lze pozorovat hned při použití prvního scénáře – trimování 2,5 % zleva i zprava. Z těchto výsledků tedy nevyplývá jasná hranice, která by indikovala nejlepší způsob trimování hospitalizačních záznamů. Vývoj hodnot koeficientu R2 je znázorněn také na obrázcích 8 (unimodální báze 1 až 4) a 9 (vícemodální báze), kde vidíme grafické srovnání procentuálních nárůstů v R2 pro různý poměr trimovaných hodnot. Uvážíme-li jednotlivá procenta trimovaných záznamů, pak z výsledků jasně plyne, že nejvýhodnějším způsobem trimování je trimování zleva a zprava v poměru 1:2 (červená čára), které pro všechny třídy s výjimkou téměř symetrických bází (třídy 1) dává ve výsledku nejvyšší procentuální nárůst v hodnotě R2. V případě unimodální třídy 1 jsou výsledky trimování zleva a zprava v poměru 1:2 téměř stejné jako trimování zleva a zprava v poměru 1:1, což je dáno právě pouze mírnou asymetrií rozdělení nákladů v této třídě.

Tabulka 5. Hodnoty R2 v jednotlivých třídách DRG bází dle uvažovaných scénářů pro trimování Scénář pro trimování nákladů





Vícemodální DRG báze

1

0,737

0,407

0,224

0,106

0,658

2

0,838 (+14%)

0,651 (+60%)

0,448 (+100%)

0,299 (+182%)

0,849 (+29%)

3

0,847 (+15%)

0,664 (+63%)

0,457 (+104%)

0,307 (+189%)

0,861 (+31%)

4

0,855 (+16%)

0,690 (+70%)

0,500 (+123%)

0,330 (+212%)

0,871 (+32%)

5

0,860 (+17%)

0,705 (+73%)

0,523 (+133%)

0,348 (+229%)

0,873 (+33%)

6

0,862 (+17%)

0,695 (+71%)

0,499 (+123%)

0,333 (+214%)

0,875 (+33%)

7

0,869 (+18%)

0,719 (+77%)

0,534 (+138%)

0,357 (+237%)

0,885 (+35%)

8

0,873 (+18%)

0,737 (+81%)

0,559 (+150%)

0,375 (+254%)

0,888 (+35%)

9

0,878 (+19%)

0,730 (+79%)

0,544 (+143%)

0,371 (+250%)

0,893 (+36%)

10

0,881 (+20%)

0,746 (+83%)

0,563 (+152%)

0,385 (+264%)

0,897 (+36%)

11

0,883 (+20%)

0,756 (+86%)

0,582 (+160%)

0,392 (+270%)

0,900 (+37%)

12

0,885 (+20%)

0,741 (+82%)

0,554 (+147%)

0,383 (+261%)

0,899 (+37%)

13

0,892 (+21%)

0,767 (+88%)

0,593 (+165%)

0,408 (+285%)

0,907 (+38%)

14

0,894 (+21%)

0,781 (+92%)

0,617 (+176%)

0,418 (+294%)

0,910 (+38%)

15

0,904 (+23%)

0,781 (+92%)

0,602 (+169%)

0,428 (+303%)

0,916 (+39%)

16

0,910 (+23%)

0,804 (+98%)

0,640 (+186%)

0,450 (+325%)

0,923 (+40%)

17

0,910 (+23%)

0,816 (+101%)

0,666 (+197%)

0,460 (+334%)

0,924 (+40%)

Stránka 87 z 171

Obr. 8 Vývoj procentuálních nárůstů v R2 v unimodálních třídách DRG bází dle uvažovaných scénářů pro trimování.

Stránka 88 z 171

Obr. 9 Vývoj procentuálních nárůstů R2 v třídě vícemodálních DRG bází dle uvažovaných scénářů pro trimování.

Analýza simulovaných hodnot Výsledky analýzy simulovaných hodnot jsou sumarizovány v tabulce 6, kde jsou pro jednotlivé třídy unimodálních DRG bází a předpokládaná procenta chybných záznamů uvedeny nejlepší způsoby trimování zleva a zprava. Z výsledků je vidět, že u unimodální třídy 1 (téměř symetrické DRG báze) byl jako nejlepší způsob trimování identifikován zleva a zprava v poměru 1:1 s tím, že pro více než 5 % chybných hodnot je nejpřesnější trimování 10 % hodnot zleva i zprava. V případě unimodálních bází 2 a 3, které jsou asymetrické ale nikoliv extrémně asymetrické, jsou výsledky obdobné: pro 5 a 10 % předpokládaných chyb je nejpřesnější trimování zleva a zprava v poměru 1:1; pro více než 10 % předpokládaných chyb je nejpřesnější trimování zleva a zprava v poměru 1:2. Předpokládáme-li 15 % chyb, je nejvýhodnější trimování 5 % hodnot zleva a 10 % zprava, v případě 20 % chyb je nejvýhodnější trimování 7 % hodnot zleva a 13 % zprava. Pro unimodální třídu 4 platí, že trimování zleva a zprava v poměru 1:2 lze doporučit již od 10 % předpokládaných chyb, pro 5 % chyb bylo identifikováno jako nejpřesnější trimování 3,75 % hodnot zleva i zprava, tedy v poměru 1:1. Tabulka 6. Nejpřesnější způsoby trimování pro jednotlivé třídy DRG bází dle předpokládaného procenta chybných hodnot. Předpokládané % chybných záznamů





5 10 15

5%+5% 10 % + 10 % 10 % + 10 %

5%+5% 10 % + 10 % 5 % + 10 %

5%+5% 10 % + 10 % 5 % + 10 %

3,75 % + 3,75 % 5 % + 7,5 % 5 % + 10 %

20

10 % + 10 %

6,7 % + 13,3 %

6,7 % + 13,3 %

6,7 % + 13,3 %

Shrnutí výsledků úlohy 3

Stránka 89 z 171

·

·

·

·

Mezi identifikovanými třídami DRG bází je vidět výrazný rozdíl v hodnotě koeficientu R2 vypočteným na netrimovaných datech. Unimodální třída 1 zahrnující pouze mírně asymetrické DRG báze má R2 nejvyšší, zatímco třída 4 zahrnující DRG báze s extrémně sešikmeným rozdělením nákladů má R2 nejnižší. Analýza R2 pro DRG záznamy za rok 2011 ukázala, že pro dané procento trimovaných záznamů je nejvýhodnějším způsobem trimování zleva a zprava v poměru 1:2. V případě unimodální třídy 1 jsou výsledky trimování zleva a zprava v poměru 1:2 stejné jako trimování zleva a zprava v poměru 1:1. Analýza simulovaných dat ukázala silnou závislost volby nejpřesnějšího způsobu trimování na předpokládaném procentu chybných hodnot. Při nižším procentu chyb je preferováno trimování zleva a zprava v poměru 1:1, při vyšším procentu chyb je preferováno trimování zleva a zprava v poměru 1:2 (tabulka 6). Vzhledem k výše uvedenému bylo v dalších úlohách pro řešení vybráno trimování nejvýhodnější pro situaci s 15 % chybných hodnot - pro unimodální třídu 1 tedy bylo použito trimování 10 % hodnot zleva i zprava, pro třídy 2, 3 a 4 jsme použili trimování 5 % hodnot zleva a 10 % zprava. V případě vícemodálních DRG bází jsme také zvolili variantu trimování 5 % hodnot zleva a 10 % zprava, neboť mezi těmito bázemi převažují báze s asymetrickým rozdělením celkových nákladů.

Stránka 90 z 171

Úloha 4: Srovnání charakteristik trimovaných a netrimovaných hospitalizací V této části reportu je prezentována analýza rozdílů v charakteristikách trimovaných a netrimovaných záznamů hospitalizací. Cílem použití statistických testů bylo rozhodnout, které charakteristiky se mezi trimovanými a netrimovanými záznamy statisticky významně liší. Trimované záznamy byly rozděleny na dvě skupiny a to na záznamy trimované zleva (odpovídají nízkým celkovým nákladům na hospitalizaci) a záznamy trimované zprava (odpovídají vysokým celkovým nákladům na hospitalizaci).

Statistická metodika Pro srovnání charakteristik trimovaných a netrimovaných hospitalizací bylo pro každou z unimodálních tříd použito trimování identifikované jako nejvýhodnější pro situaci s 15 % předpokládaných chybných záznamů. Pro unimodální třídu 1 tedy bylo použito trimování 10 % hodnot zleva i zprava, pro třídy 2, 3 a 4 jsme použili trimování 5 % hodnot zleva a 10 % zprava. V případě vícemodálních DRG bází jsme také zvolili variantu trimování 5 % hodnot zleva a 10 % zprava, neboť mezi těmito bázemi převažují báze s asymetrickým rozdělením celkových nákladů. Hodnocení rozdílů v charakteristikách trimovaných a netrimovaných záznamů jsme provedli pomocí standardních statistických testů, což znamená, že v případě spojitých proměnných (náklady na ZUM + ZULP, délka hospitalizace apod.) byl použit Kruskalův-Wallisův test [3]. Analýza rozptylu nebyla použita z důvodu nesplnění předpokladů, v datech DRG totiž nelze předpokládat normalitu hodnot a homogenitu rozptylu uvnitř srovnávaných skupin. V případě hodnocení vztahu kategoriálních proměnných (výskyt komplikací a komorbidit a typ zdravotnického zařízení) pak byl použit odpovídající test pro kontingenční tabulky, tedy Fisherův exaktní test nebo Pearsonův chíkvadrát test [3]. Při dostatečné velikosti výběrového souboru a dostatečném zastoupení záznamů v jednotlivých srovnávaných kategoriích definovaných trimováním a sledovanou charakteristikou (např. typem zdravotnického zařízení), je preferován výpočet Pearsonova chíkvadrát testu, při nesplnění jeho předpokladů je pak používán Fisherův exaktní test, který je však výpočetně náročnější, zvláště v případě, kdy hodnotíme soubor s tisíci záznamy. Pro stanovení statistické významnosti byla použita standardní hladina α=0,05. Výsledky Porovnání hodnocených charakteristik pro všechny DRG báze dle trimovacích hranic je uvedeno v příloze D. V tabulce 7 je uveden příklad interpretace výsledků pro porovnání v rámci DRG báze 540. Náklady na jednotlivé hospitalizace byly rozděleny do tří skupin: trimované hospitalizace-zleva, netrimované hospitalizace a trimované hospitalizace-zprava. V důsledku jsou tedy celkové náklady na netrimované hospitalizace v průměru vyšší než trimované hospitalizace-zleva a zároveň jsou v průměru nižší než trimované hospitalizace-zprava. Konkrétní hodnoty jsou uvedeny v prvním řádku tabulky 7.

Tabulka 7. Sumární charakteristiky DRG báze 540 dle hranic pro trimování DRG 540

báze

Trimované hospitalizace zleva

Netrimované hospitalizace

Trimované hospitalizace zprava

p*

Stránka 91 z 171

n Celkové náklady (Kč) ZUM + ZULP (Kč) Délka hospitalizace (dny) Věk (roky)

CC

†

ZZ

758 758

Med, Prům, Min, Max 3 242, 3 175, 131, 3 911 0, 0, 0, 128

n 12 877 12 877

Med, Prům, Min, Max 9 463, 10 423, 3 917, 23 055 0, 129, 0, 16 622

Med, Prům, Min, Max

n

32 383, 42 779, 23 063, 518 618 0, 1 958, 0, 155 680

1515 1515

<0,001

758

2, 2, 1, 3

12 877

5, 5, 1, 17

1515

12, 14, 2, 361

< 0,001

758

64, 62, 15, 98

12 877

70, 67, 1, 100

1515

73, 70, 4, 102

<0,001

n

0; 1; 2; 3 (%)

n

0; 1; 2; 3 (%)

n

0; 1; 2; 3 (%)

p**

758

0,0; 67,8; 28,2; 4,0

12 877

0,0; 62,0; 33,3; 4,7

1515

0,0; 44,4; 42,5; 13,1

<0,001

n

A; B; C; S (%)

n

A; B; C; S (%)

n

A; B; C; S (%)

p**

756

16,3; 70,5; 13,0; 0,3

12 807

17,2; 66,0; 16,0; 0,7

1512

38,6; 43,8; 16,1; 1,5

<0,001

* p-hodnota Kruskalova-Wallisova testu; ** p-hodnota Pearsonova chí-kvadrát testu, záznamů chyběla informace o typu zdravotnického zařízení

†

v případě některých

V případě báze 540 je trend z celkových nákladů zachován i pro porovnání nákladů na ZUM+ZUMP, které jsou v průměru nejvyšší u hospitalizací trimovaných zprava. Dle očekávání je tento trend zachován i v případě porovnání délky hospitalizace, kdy skupina hospitalizací s nejvyššími průměrnými náklady má v průměru i nejdelší dobu hospitalizace. Na druhou stranu i v této skupině pacientů s nejvyššími celkovými náklady jsou zastoupeny hospitalizace s relativně krátkou délkou, viz minimální délka hospitalizace v této skupině rovna 2 dnům. Zajímavý výsledek dostáváme i při porovnání věku pacientů v jednotlivých skupinách, kdy se ukazuje, že pacienti s nejnižšími průměrnými náklady (trimované hospitalizace-zleva) jsou v průměru nejmladší a naopak pacienti s nejvyššími náklady jsou v průměru nejstarší. S tímto výsledkem koresponduje i výskyt komplikací či komorbidit (včetně závažných), které jsou statisticky významně více zastoupeny v hospitalizacích trimovaných zprava, tedy u průměrně nejstarších pacientů. Posledním porovnávaným parametrem je typ nemocnice. V případě DRG báze 540 se ukázalo, že ve skupině zprava trimovaných hospitalizací je typ A zastoupen zhruba dvakrát více než ve zbylých dvou uvažovaných skupinách trimovaných záznamů a to na úkor kategorie B.

Stránka 92 z 171

Shrnutí výsledků úlohy 4 · Pomocí statistických testů byly analyzovány rozdíly v charakteristikách trimovaných a netrimovaných záznamů hospitalizací (příloha D). V drtivé většině DRG bází platí, že délka hospitalizace významně koreluje s trimováním záznamů. V průměru nejdelší hospitalizace jsou přítomny mezi záznamy trimovanými zprava, záznamy trimované zleva zase vykazují nejkratší hospitalizace. · V případě zastoupení typů zdravotnických zařízení a komplikací a komorbidit také převládal očekávaný trend - mezi záznamy trimovanými zprava se vyskytovaly častěji zdravotnická zařízení typu A a hospitalizace s výskytem závažných komplikací a komorbidit (mCC). · Statistická významnost identifikovaných rozdílů mezi trimovanými a netrimovanými záznamy může být způsobena i velkým počtem zařazených záznamů – výsledné p-hodnoty tedy musí být hodnoceny v kontextu dosažených rozdílů v průměrných hodnotách, respektive procentuálním zastoupení.

Stránka 93 z 171

Úloha 5: Kategorizace zdravotnických zařízení vzhledem k MDC skupinám Cílem této úlohy je kategorizovat zdravotnická zařízení v rámci jednotlivých MDC skupin vzhledem k tomu jaký objem péče v dané MDC skupině představují, tedy kolik v dané MDC skupině vykázala zdravotnická zařízení hospitalizací.

Statistická metodika Kategorizaci jednotlivých zdravotnických zařízení jsme provedli na základě celkového počtu vykázaných hospitalizací v rámci jednotlivých MDC skupin v datech za rok 2011. Agregovaná data za jednotlivá zdravotnická zařízení byla v rámci jednotlivých MDC skupin seřazena a na základě seřazených dat byla zdravotnická zařízení rozdělena do čtyř následujících skupin: 1. 2. 3. 4.

Zařízení s velkým objemem péče v dané MDC skupině Zařízení se středním objemem péče v dané MDC skupině Zařízení s malým objemem péče v dané MDC skupině Zařízení s žádným objemem péče v dané MDC skupině

Počty vykázaných hospitalizací pro zdravotnická zařízení v rámci jednotlivých MDC skupin byla znázorněna pomocí histogramu. Výše uvedené skupiny byly identifikovány buď pomocí zlomů v histogramu, nebo pomocí dělení plochy, kterou histogram představuje, přibližně na třetiny. Zařízení bez vykázaných hospitalizací v dané MDC skupině nebyla v histogramech uvažována. Výsledky Výsledné histogramy pro všech 28 uvažovaných MDC skupin jsou znázorněny na obrázku 10 (rozdělen na obrázky 10a-10e). Zde je schematicky znázorněna kategorizace zdravotnických zařízení v jednotlivých MDC skupinách na ta s velkým objemem péče (oranžová barva), se středním objemem (žlutá barva) a malým objemem (šedá barva). Výsledky kategorizace zdravotnických zařízení dle objemu hospitalizací v každé MDC skupině jsou pak sumarizovány v přílohách E-1 a E-2. V příloze E-1 je v tabulkách pro všech 176 zdravotnických zařízení sumarizována výsledná kategorizace pro všech 28 MDC skupin. Tedy konkrétně z tabulky 1 přílohy E-1 lze vyčíst, že zdravotnické zařízení s kódem IČZ 29 patří v 25 MDC skupinách do kategorie zařízení s velkým objemem hospitalizací a ve 3 MDC skupinách do kategorie zařízení se středním objemem hospitalizací. Na druhou stranu z tabulky 4 přílohy E-1 je vidět, že zdravotnické zařízení s kódem IČZ 301 patří v 1 MDC skupině do kategorie zařízení s malým objemem hospitalizací a u zbylých 27 MDC skupinách nebyla vykázána ani jedna hospitalizace.

Stránka 94 z 171

Podrobnější výsledky jsou uvedeny v příloze E-2. Tento soubor obsahuje pět sloupců, konkrétně: · · · ·

Sloupec A: Zakódované IČZ Sloupec B: MDC skupina Sloupec C: Pořadí zdravotnického zařízení dle objemu hospitalizací v rámci dané MDC skupiny Sloupec D: Celkový počet hospitalizací daného zdravotnického zařízení v MDC skupině Sloupec E: Výsledná kategorizace (A, B, C, D) dle objemu hospitalizací daného zdravotnického zařízení v MDC skupině.

Zde lze pomocí výběru konkrétního zdravotnického zařízení procházet kompletní výsledky pro všechny MDC skupiny včetně pořadí zdravotnického zařízení v MDC skupině, počtu hospitalizací i výsledné kategorizace. Stejně tak lze zobrazit i kompletní výsledky pro MDC skupinu přes všech 176 analyzovaných zařízení.

Stránka 95 z 171

Obr 10a. Kategorizace zdravotnických zařízení dle počtu hospitalizací vykázaných v rámci jednotlivých MDC skupin – MDC skupiny 0-5.

MDC skupina 0

800

7000

700

6000

Zdravotnická zařízení s velkým objemem hospitalizací

Počet hospitalizací

Zdravotnická zařízení s malým objemem hospitalizací

500 400 300


Zdravotnická zařízení se středním objemem hospitalizací

600

200

5000

0

Zdravotnická zařízení se středním objemem hospitalizací Zdravotnická zařízení s malým objemem hospitalizací

4000 3000 2000

0

Zdravotnická zařízení s nenulovým počtem hospitalizací

2000


MDC skupina 2

6000

5000

Zdravotnická zařízení s velkým objemem hospitalizací Zdravotnická zařízení se středním objemem hospitalizací Zdravotnická zařízení s malým objemem hospitalizací

1500

1000

500

4000


3000

2000

0



MDC skupina 4

8000

3500

MDC skupina 5

7000 Zdravotnická zařízení s velkým objemem hospitalizací



2500 2000 1500

6000


3000


1000

0

4000

MDC skupina 3



2500



1000

100


MDC skupina 1


5000 4000 3000

1000

2000

500

1000

0


0



Stránka 96 z 171

Obr 10b. Kategorizace zdravotnických zařízení dle počtu hospitalizací vykázaných v rámci jednotlivých MDC skupin – MDC skupiny 6-11.

MDC skupina 6

6000

5000

2500


2000


4000

3000

2000




0


1000

0

12000

10000


MDC skupina 8

3000

2500


8000


6000

4000

2000


2000


1500

1000

500

0

0



MDC skupina 10

4000

MDC skupina 11




1500

1000

3000



MDC skupina 9





2000


1500


2500


500

1000

3000

MDC skupina 7


2500 2000 1500 1000

500

500

0

0



Stránka 97 z 171

Obr 10c. Kategorizace zdravotnických zařízení dle počtu hospitalizací vykázaných v rámci jednotlivých MDC skupin – MDC skupiny 12-17.


1200 1000

MDC skupina 12

4000



800 600 400

3000


2500 2000 1500

500

0

0



MDC skupina 14

7000

7000

6000


5000 4000 3000



6000

2000

5000

0


3000 2000

0


MDC skupina 16

4500

MDC skupina 17


3500


400 300 200



500


4000


600

MDC skupina 15

1000

1000

700


1000

200

8000

MDC skupina 13



1400

3000


2500 2000 1500 1000

100

500

0

0



Stránka 98 z 171

Obr 10d. Kategorizace zdravotnických zařízení dle počtu hospitalizací vykázaných v rámci jednotlivých MDC skupin – MDC skupiny 18-23.

1800

MDC skupina 18

2000 1800

1600

1200


1000 800 600



1400

1600


1400


1000 800 600 400

200

200

0

0


250


MDC skupina 20

MDC skupina 21

500 450


200 150 100



300


1200

400

350

MDC skupina 19

400


350



300 250 200 150 100

50

50

0

0



600 500

MDC skupina 22

1000

MDC skupina 23

900 Zdravotnická zařízení s velkým objemem hospitalizací Zdravotnická zařízení se středním objemem hospitalizací Zdravotnická zařízení s malým objemem hospitalizací

400 300 200


700


800


700



600 500 400 300 200

100

100

0

0



Stránka 99 z 171

Obr 10e. Kategorizace zdravotnických zařízení dle počtu hospitalizací vykázaných v rámci jednotlivých MDC skupin – MDC skupiny 24-99.

120

100

MDC skupina 24

350 300


80


60

40




20

250


200 150 100 50

0

0


900

MDC skupina 25


MDC skupina 88

250

MDC skupina 99

800

600


200


500 400 300 200



700


150

100

50

100 0

0



Dalším výstupem je tabulka 8, která sumarizuje zastoupení jednotlivých kategorií zdravotnických zařízení u záznamů trimovaných zleva, netrimovaných a trimovaných zprava. Sumarizace je doplněna statistickým testem, z jehož výsledků je jednoznačně vidět, že trimované a netrimované záznamy se v zastoupení zařízení s velkým, středním a malým objemem péče v dané MDC skupině značně liší. Jako příklad lze uvést MDC skupinu 0, kde v záznamech trimovaných zleva tvoří hospitalizace v zařízení s velkým objemem péče 19,5 %, zatímco v netrimovaných záznamech tvoří hospitalizace v zařízení s velkým objemem péče již 29,1 % a v záznamech trimovaných zprava dokonce 42,6 %. Je však třeba uvést, že statistická významnost rozdílů v tabulce 8 může být způsobena i velkým počtem zařazených záznamů – výsledné p-hodnoty tedy musí být hodnoceny v kontextu dosažených procentuálních rozdílů.

Stránka 100 z 171

Tabulka 8. Sumarizace zdravotnických zařízení podle počtu hospitalizací dle jednotlivých MDC skupin u záznamů trimovaných zleva, netrimovaných a trimovaných zprava. MDC skupina 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 88 99

Skupina hospitalizací Trimované hospitalizace - zleva

Netrimované hospitalizace

n

A; B; C (%)

n

A; B; C (%)

1052 7355 1603 5637 5276 14712 11489 4170 17898 3762 2884 5331 2476 5078 12463 5182 859 2251 1327 1224 468 620 139 1598 9 231 640 282

19,5; 47,8; 32,7 27,2; 28,6; 44,2 25,5; 25,8; 48,7 34,9; 24,2; 40,9 26,9; 31,0; 42,1 37,4; 27,1; 35,4 31,7; 29,2; 39,1 36,2; 29,3; 34,5 33,7; 39,1; 27,2 24,6; 39,3; 36,1 28,8; 30,5; 40,6 34,9; 37,8; 27,3 41,9; 19,7; 38,4 24,9; 34,9; 40,2 31,6; 38,8; 29,6 70,7; 9,8; 19,5 28,2; 27,7; 44,1 49,4; 22,9; 27,7 31,0; 25,6; 43,4 19,6; 22,1; 58,3 20,7; 40,2; 39,1 31,5; 37,3; 31,3 28,1; 16,5; 55,4 39,9; 34,9; 25,2 44,4; 0,0; 55,6 21,2; 26,8; 51,9 20,2; 35,8; 44,1 17,7; 57,8; 24,5

8875 125521 28598 82587 87591 209720 157110 54592 223272 63923 42828 75473 28269 81197 121025 89607 14579 38172 23450 21884 7946 10618 2306 26198 145 3621 10861 4794

29,1; 39,8; 31,0 36,7; 29,8; 33,4 28,6; 38,8; 32,6 34,3; 32,9; 32,8 33,1; 35,7; 31,3 36,3; 26,3; 37,3 31,0; 32,0; 37,0 38,7; 26,1; 35,2 31,5; 38,4; 30,0 30,3; 40,4; 29,3 34,6; 27,6; 37,8 31,0; 39,1; 29,9 37,3; 23,9; 38,8 27,7; 37,7; 34,6 34,0; 34,8; 31,2 35,8; 27,0; 37,2 32,6; 33,4; 34,0 47,0; 23,7; 29,2 38,0; 34,4; 27,6 26,4; 30,9; 42,7 35,0; 29,5; 35,5 32,5; 41,9; 25,6 48,6; 15,7; 35,8 34,5; 33,1; 32,4 66,9; 10,3; 22,8 39,0; 25,1; 35,9 43,9; 27,5; 28,6 30,8; 41,4; 27,8

Trimované hospitalizace zprava n A; B; C (%) 1109 14774 3359 9808 10323 24953 18742 6532 26606 7523 5083 8983 3419 9591 14838 10536 1717 4496 2756 2570 937 1252 274 3091 18 433 1278 564

42,6; 40,4; 17,0 47,4; 28,4; 24,2 39,4; 33,8; 26,9 38,3; 31,6; 30,1 41,0; 33,3; 25,7 47,6; 21,9; 30,5 39,0; 30,7; 30,3 44,5; 24,9; 30,6 42,2; 36,6; 21,2 38,8; 38,7; 22,5 42,6; 26,9; 30,5 38,4; 34,5; 27,1 47,7; 17,4; 34,9 35,0; 36,8; 28,2 42,4; 31,5; 26,1 39,9; 30,0; 30,2 45,1; 27,3; 27,6 60,6; 19,7; 19,7 50,3; 29,2; 20,5 39,5; 34,6; 25,9 51,0; 27,5; 21,5 37,9; 41,6; 20,5 68,6; 12,0; 19,3 45,8; 31,9; 22,3 61,1; 16,7; 22,2 53,8; 20,3; 25,9 41,9; 36,1; 22,1 25,7; 42,4; 31,9

p* <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,229 <0,001 <0,001 <0,001

Shrnutí výsledků úlohy 5 · V rámci jednotlivých MDC skupin byla provedena kategorizace zdravotnických zařízení (celkem n = 176) vzhledem k tomu, jaký objem péče v dané MDC skupině tato zařízení představují. Zdravotnická zařízení byla rozdělena na zařízení s velkým, středním, malým a žádným objemem péče v dané MDC skupině. · Byly testovány rozdíly v zastoupení jednotlivých kategorií zdravotnických zařízení u záznamů trimovaných zleva, netrimovaných a trimovaných zprava. Lze říci, že trimované a netrimované záznamy se v zastoupení zařízení s velkým, středním a malým objemem péče v dané MDC skupině liší - hospitalizace v zařízeních s velkým objemem péče jsou více zastoupeny mezi netrimovanými záznamy a mezi záznamy trimovanými zprava.

Stránka 101 z 171

Úloha 6: Identifikace vlivných zdravotnických zařízení Cílem identifikace vlivných zdravotnických zařízení je kvantifikovat vliv jednotlivých zdravotnických zařízení na odhad střední hodnoty celkových nákladů v rámci jednotlivých DRG bází. Dále byl hodnocen také vliv zdravotnických zařízení na průměrnou délku hospitalizace a náklady na ZUM + ZULP.

Statistická metodika Identifikace vlivných zdravotnických zařízení vzhledem k celkovým nákladům byla provedena pomocí principu metody jacknife [4], která se používá zejména pro odhad variability výběrového průměru. Hlavní myšlenkou metody jacknife je opakovaný výpočet daného odhadu (např. průměru jako odhadu střední hodnoty), vždy s vynecháním jednoho pozorování. V případě analýzy DRG systému byly v každém kroku namísto jednoho pozorování vynechány hospitalizační záznamy jednoho zdravotnického zařízení. Na zbylých záznamech byl vypočten výběrový průměr, který byl dále konfrontován s celkovým průměrem dané DRG báze. Takto byl kvantifikován vliv všech zdravotnických zařízení na celkové náklady, stejný postup byl zvolen i pro hodnocení vlivu na průměrnou délku hospitalizace a náklady na ZUM + ZULP.

Výsledky V příloze F jsou uvedeny výsledky hodnocení vlivu jednotlivých zdravotnických zařízení na výpočet průměrné hodnoty celkových nákladů (netrimovaných i trimovaných), délky hospitalizace a nákladů na ZUM + ZULP. Jednotlivé ukazatele jsou sumarizovány na jednotlivých listech se stejnou strukturou, která odpovídá 8 níže definovaným sloupečkům: · · · · · · · ·

Sloupec A: Kód DRG báze Sloupec B: Zakódované IČZ Sloupec C: Celkový počet hospitalizací v DRG bázi Sloupec D: Počet hospitalizací daného zdravotnického zařízení v DRG bázi Sloupec E: Procentuální zastoupení hospitalizací daného zdravotnického zařízení v celkovém počtu hospitalizací v DRG bázi. Sloupec F: Průměrná hodnota ukazatele ze všech hospitalizací v DRG bázi. Sloupec G: Průměrná hodnota ukazatele ze všech hospitalizací v DRG bázi, vyjma hospitalizací daného zdravotnického zařízení Sloupec H: Procentuální změna v průměrné hodnotě ukazatele po odstranění hospitalizací daného zdravotnického zařízení. Záporná hodnota značí snížení průměrné hodnoty (odstranění nadprůměrných hodnot), kladná hodnota značí zvýšení průměrné hodnoty (odstranění podprůměrných hodnot). Jednotlivé hodnoty jsou označeny barevnou škálou od červené (největší snížení průměrné hodnoty) přes bílou (žádná změna průměrné hodnoty) do zelené (největší zvýšení průměrné hodnoty) pro snadnou identifikaci vlivných zdravotnických zařízení.

Vybráním dané DRG báze pomocí filtru lze procházet záznamy všech zdravotnických zařízení, které přispívají k výpočtu celkové průměrné hodnoty ukazatele. Například pro netrimované celkové náklady výběrem DRG báze 540 získáme záznamy 142 zdravotnických zařízení, které přispívají do

Stránka 102 z 171

výpočtu průměrných celkových nákladů alespoň jednou hospitalizací. Ze sloupce H pak vidíme, že vliv jednotlivých zdravotnických zařízení na výpočet celkových průměrných nákladů je prakticky totožný, neboť po odstranění hodnot jednotlivých zdravotnických zařízení dojde ke změně v průměrných celkových nákladech pouze v rozmezí -0,7 % až +0,5 %. Výjimkou je IČZ 31, zdravotnické zařízení s nejvyšším objemem hospitalizací v DRG bázi 540 (viz sloupec E: 3,7 %), kdy po odstranění záznamů tohoto zařízení dochází ke změně průměrných celkových nákladů o -5,6 % (snížení průměrné hodnoty). S tímto výsledkem koreluje i výsledek na trimovaných celkových nákladech, kdy se efekt jednotlivých zařízení včetně IČZ 31 pohybuje v rozmezí -0,8 % až +0,3%. Trimováním tedy byly odstraněny i extrémní náklady vykázané IČZ 31, které zvyšovaly průměrné náklady v tomto zdravotnickém zařízení. Obdobně lze číst výsledky i pro délku hospitalizace a náklady na ZUM + ZULP z dalších listů.

Shrnutí výsledků úlohy 6 · Pro každou DRG bázi byl kvantifikován vliv jednotlivých zdravotnických zařízení na celkové náklady, délku hospitalizace a náklady na ZUM + ZULP v dané DRG bázi. Zdravotnická zařízení byla v rámci bází seřazena pomocí procentuální změny v průměrné hodnotě ukazatele po odstranění hospitalizací daného zdravotnického zařízení (příloha F). Záporná hodnota této změny (červená barva v příloze F) identifikuje zdravotnická zařízení s nadprůměrnými hodnotami, kladná hodnota této změny (zelená barva v příloze F) identifikuje zdravotnická zařízení s podprůměrnými hodnotami.

Seznam použité literatury 3. Hartigan, J. A., Hartigan, P. M.: The Dip Test of Unimodality, Annals of Statistics, 13(1): 70-84 (1985) 4. Johnson, R. A., Wichern, D. W.: Applied Multivariate Statistical Analysis, Pearson Prentice-Hall, New Jersey (1998) 5. Zar, J. H.: Biostatistical Analysis. 5th edition, Pearson Prentice-Hall, New Jersey (2010) 6. Pavlík, T., Dušek, L.: Biostatistika. Akademické

Stránka 103 z 171

7.7 Návrh metodiky výpočtu Relativních vah Jedním z hlavních cílů projektu Správa a rozvoj DRG v NRC je vytvoření aktuálního číselníku relativních vah, který jako součást klasifikačního systému aktuální verze předává MZ ČR k uveřejnění v úhradové vyhlášce pro příslušné období. Cílem tohoto dokumentu je popsat vstupy, procesy a výstupy vedoucí k sestavení číselníku RV se zaměřením na obeznámení odborné veřejnosti s těmito činnostmi a vytvoření prostoru pro připomínky, diskusi a vývoj postupu výpočtu RV. Logické schéma postupu výpočtu RV 1.Kalkulační listy (SZV, OD, ostatní)

8. Kontroly

5. Tarify nákladových služeb (TNS)

7. Produkční data (zdroj zdravotní pojišťovny)

2. Data RN

3. Metodika výpočtu TNS

4. Číselníky NRC 9.grouper, Metodika sestavení případu hospitalizace

12.Kontroly integrity, kvalitativní kvantitativní

6. Metodika přiřazení nákladů na případ hospitalizace 10. DATAMART

a

14. Metodika výpočtu RV 15. Výpočet RV, dokumentace výpočtu

11. Metodika tvorby a popis příslušné verze DTM

13. Kontrolní výstupy pro experty: Histogramy bazí

Popis struktury a procesu

Stránka 104 z 171

1. Kalkulační listy SZV – seznamu zdravotních výkonů Zdroj: MZ ČR – v současné době NRC neobdrželo Kalkulační listy za rok 2011 Činnost: formální proces předání, srovnání s předchozí verzí, informace o změnách Výstup: databázová podoba kalkulačních listů SZV pro referenční období (formát csv) OD - ošetřovacích dnů Zdroj: VZP ČR - v současné době NRC neobdrželo Kalkulační listy za rok 2011 Činnost: formální proces předání, srovnání s předchozí verzí, informace o změnách Výstup: databázová podoba kalkulačních listů OD (formát csv) Ostatních výkonů Zdroj: ostatní Činnost: formální proces předání, srovnání s předchozí verzí, informace o změnách, příp. doplnění do Kalkulačních listů SZV, OD Výstup: doplněná databázová podoba kalkulačních listů SZV, OD 2. Data referenčních nemocnic NRC Zdroj: referenční nemocnice NRC, požadavky a datové rozhraní pro sběr dat Činnost: sběr, kontrola, archivace dat Výstup: data referenčních nemocnic pro výpočet TNS 3. Metodika výpočtu TNS Zdroj: projekt RRH Činnost: Aktualizace metodiky v rámci projektu RRH Výstup: aktuální Metodika pro výpočet tarifů nákladových služeb - bylo prezentováno na 2. Slyšení 4. Číselníky NRC Zdroj: projekt RRH Činnost: tvorba a aktualizace číselníků Výstup: číselníky projektu RRH ( aggregovaných odborností, číselník operačních výkonů, atd.) 5. Tarify nákladových služeb Zdroj: data referenčních nemocnic za rok 2011, Metodika výpočtu TNS, Kalkulační listy, číselníky NRC Činnost: výpočet TNS Výstup: TNS Zpráva o výpočtu TNS – viz příloha č. 1 6. Metodika přiřazení nákladů na případ hospitalizace Zdroj: projekt RRH Činnosti: aktualizace Metodiky přiřazení nákladů na případ hospitalizace s ohledem na Metodiku výpočtu TNS Výstup: Metodiky přiřazení nákladů na případ hospitalizace 7. Produkční data od ZP Zdroj: ZP – produkce ZZ za rok 2011 k 31. 7. 2013 má NRC k dispozici data za rok 2011, daty ZP za rok 2012 v případě dodání budou nahrazena data roku 2011 dané ZP, datové rozhraní pro sběr Činnost: sběr, archivace, tvorba databáze Výstup: celoplošná databáze produkčních dat za referenční období 8. Kontroly Vstup: produkční data od ZP, systém kontrol Činnost: realizace systému kontrol Výstup: odkontrolovaná celoplošná databáze produkčních dat za referenční období, zprávy a protokoly o kontrolách Stránka 105 z 171

9. grouper, Metodika sestavení případu hospitalizace Zdroj: Správa a rozvoj DRG, návrhy úprav klasifikace, Činnost: Vývoj Metodiky sestavení případu hospitalizace, tvorba grouperu (úprava algoritmu, testování) Výstup: aktuální grouper 011, aktuální Metodika sestavení případu hospitalizace 011 10. datamart Zdroj: odkontrolovaná produkční data, aktuální grouper, Metodika sestavení případu hospitalizace, Metodika přiřazení nákladů případu hospitalizace, TNS, Kalkulační listy, Číselníky NRC Činnost: sestavení případů hospitalizace, zagroupování, ocenění případů Výstup: odkontrolovaný datamart pro výpočet RV, příslušné závěrečné zprávy 11. Metodika tvorby a popis verze datamartu Vstup: jako v 10 Činnosti: charakteristiky datamartu – účel vzniku, datové rozhraní, použité vstupy, výsledky kontrol, průvodka (základní statistiky) Výstup: dokument Charakteristika datamartu 12. Kontroly Vstup: oceněný datamart, systém kontrol Činnost: realizace systému kontrol Výstup: odkontrolovaný datamart pro výpočet RV 13. Kontrolní výstupy z datamartu Vstup: datamart, externí i interní zadání (požadavky) Činnost: výběry dat, tvorba přehledů Výstup: kontrolní výstupy, nákladové histogramy bazí, rodné listy bazí apod. 14. Metodika výpočtu RV Vstup: projekt Správa rozvoj DRG Činnost: aktualizace Metodiky výpočtu RV Výstup: Metodiky výpočtu RV pro DRG 011 15. Výpočet RV Zdroj: datamart, charakteristika datamartu, Metodika výpočtu RV 001, číselníky NRC Činnost: 1. Kontroly vstupních dat, vyřazení chyb 2. Trimování Individuální přístup k jednotlivým bazím podle rovnoměrnosti rozdělení nákladů v basi 3. Stanovení středních hodnot – funkční úpravy algoritmu - ATC hematoonkologie - ATC obecné - Ošetřovací dny doprovodu ( vyjmutí dle dopisu MZ ČR) - Trimpointy pro materiálové a časové outliery 4. Ruční korekce - Úprava nepoměru RV v rámci base – DRG s MCC mají mít RV nejvyšší,s CC vyšší než bez CC a pod. - Doplnění DRG skupin s nulovým počtem případů - Úprava časových trimpointů podle definovaných min. a max. hodnot - jiné aktuální požadavky schválené v rámci Správy a rozvoje DRG 5. Normování, stanovení RV Stránka 106 z 171

Průměrné náklady DRG dkupin jsou poděleny normovacím číslem s cílem přiblížit casemix index co nejvíce hodnotě 1 6. RVlos, RVmat RVlos- podíl průměrné délky hospitalizace DRG skupiny a normovacího čísla RV mat – rozdíl RV a RVlos

Stránka 107 z 171

Příloha č. 1

Stránka 108 z 171

Stránka 109 z 171

Stránka 110 z 171

Stránka 111 z 171

Stránka 112 z 171

Stránka 113 z 171

Stránka 114 z 171

Stránka 115 z 171

Stránka 116 z 171

Stránka 117 z 171

Stránka 118 z 171

Stránka 119 z 171

Stránka 120 z 171

Stránka 121 z 171

Stránka 122 z 171

Stránka 123 z 171

Stránka 124 z 171

Stránka 125 z 171

Stránka 126 z 171

Stránka 127 z 171

Stránka 128 z 171

7.8 Pilotní metodika statistického komplikujících faktorů v IR DRG

vyhodnocení

relevance

Klasifikační systém IR-DRG je v posledních několika letech ve stále větší míře používán v České republice jako nástroj hodnocení produkce nemocnic pro účely jejich financování ze strany veřejného zdravotního pojištění. Tato skutečnost celkem pochopitelně vede k otázkám, jak dobře IRDRG popisuje produkci českých nemocnic a do jaké míry úhradové mechanismy založené na IR-DRG vedou ke spravedlivému odměňování nemocnic za jejich činnost. Spravedlivost úhradového mechanismu bychom pracovně pro naše účely mohli definovat jako proporcionální rozdělení zdrojů veřejného zdravotního pojištění disponibilních pro úhradu daného sektoru zdravotní péče (v našem případě akutní nemocniční péče) podle oprávněných nákladů zdravotnických zařízení (v našem případě nemocnic), které zdravotnická zařízení mají v souvislosti s poskytováním účelné zdravotní péče pojištěncům v rámci veřejného zdravotního pojištění. Toto trochu zúžené pojetí spravedlnosti se zabývá pouze proporcionalitou rozdělení zdrojů, nikoliv její absolutní výší. Otázka spravedlnosti absolutní výše úhrad stojí mimo vlastní úhradový mechanismus a v podstatě odpověď na ní je velmi subjektivní. Zhruba 50 % veškerých nákladů českých nemocnic tvoří personální náklady a jejich absolutní výše je de facto dána určitou dohodou mezi (převážně) zdravotnickými pracovníky zdravotnických zařízení a společností, která se realizuje přes různé tarifní vyhlášky, dohody o mzdách apod. Úhradový mechanismus založený na klasifikačním systému DRG má několik složek, přičemž každá z nich přispívá určitým dílem ke spravedlnosti úhradového mechanismu v našem pojetí. V první řadě je to samotný klasifikační systém DRG, který říká, které případy nemocniční péče jsou klinicky a nákladově podobné a jsou tedy zařazeny do stejné DRG skupiny a které se hodnotí úhradovým mechanismem stejně. Druhou složkou jsou tzv. relativní váhy, které vyjadřují relativní hodnocení případů v DRG skupinách zvoleným úhradovým mechanismem, tj. kolikrát více či méně se hodnotí nákladovost případů v jedné DRG skupině ve vztahu k jiné DRG skupině. Třetí složkou jsou doprovodná pravidla, která určují, jaké případy se hodnotí odlišně a jak (např. případy mimo rozpětí outliers, překlady mezi nemocnicemi apod.)a zda určité náklady nemohou být uhrazovány odlišným úhradovým mechanismem (např. drahé léky). Čtvrtou složkou je pak nastavení celkové úrovně úhrad prostřednictvím základní sazby a pravidel její případné diferenciace. Tato práce se zabývá výlučně první složkou, tj. vlastním klasifikačním systémem a jeho kvalitou. Statistické ukazatele pro hodnocení klasifikace DRG Klasifikační systém DRG je postaven na dvou pilířích – klinickém a statistickém hodnocení poskytované zdravotní péče. Pro statistické hodnocení se používá několik typických statistických ukazatelů, které umožňují jednak hodnotit a srovnávat kvalitu klasifikačních systémů a jednak umožňují identifikovat a lokalizovat případné problémy předmětné klasifikace. Prvním z těchto statistických ukazatelů je ukazatel redukce rozptylu R2 vyjadřuje podíl rozptylu (variance) nákladů na případy léčení vysvětlený klasifikačním systémem na celkovém rozptylu. Redukce rozptylu je definována následovně:

R2 =

å(y i

i

- A) 2 - åå ( y jg - Ag )

å(y

g

i

j

- A) 2

i

kde yi… . sledovaná veličina (náklady,délka pobytu) pro i-tý případ v souboru případů

Stránka 129 z 171

yjg…. sledovaná veličina (náklady,délka pobytu) pro j-tý případ klasifikovaný do g-té v souboru případů A… průměr sledované veličiny v celém souboru případů Ag… průměr sledované veličiny pro případy klasifikované do g-té skupiny

skupiny

Podíváme-li se podrobněji na definici ukazatele redukce rozptylu, vidíme, že první člen vyjadřuje rozptyl sledované veličiny v případě, že soubor případů není rozdělen do skupin. Druhý člen vyjadřuje rozptyl v situaci, kdy soubor případů je klasifikován do skupin a kdy rozptyl případů se určuje vzhledem k průměru sledované veličiny u případů klasifikovaných do odpovídající skupiny a ne vůči průměru A případů v celém souboru. Čím je rozptyl sledované veličiny u případů klasifikovaných do jedné skupiny menší, to je čím případy klasifikované do jedné skupiny jsou z hlediska sledované veličiny homogennější a tím i klasifikace (prediktivně) výkonnější, tím je druhý člen menší a celý ukazatel R2 je větší. V ideálním případě je druhý člen nulový ukazatel R2 nabývá hodnoty 1,0. To je však jen hypotetická situace, protože klasifikací případů do omezeného počtu skupin stěží nulové hodnoty rozptylu vůči průměrům ve skupinách reálně můžeme dosáhnout. Znamenala by, že klasifikační systém je schopen vysvětlit nebo předpovědět veškerou variabilitu sledované veličiny. Druhou extrémní hodnotou pro R2 je hodnota 0. V tomto případě by klasifikace případů žádným způsobem nepřispívala k vysvětlení rozptylu sledované veličiny u klasifikovaných případů. Ukazatel redukce rozptylu můžeme využít jednak pro srovnávání klasifikačních systémů mezi sebou, identifikaci případných problémů v klasifikačním systému a hodnocení oprávněnosti úprav jednoho klasifikačního systému. Obecně, úpravy klasifikačního systému by měly směřovat k větší redukci rozptylu. Redukce rozptylu hodnotí kvalitu klasifikačního systému současně s použitým nákladovým modelem a kvalitou resp. správností kódování případů. Jestliže zvolíme za proxy ukazatel nákladů dobu pobytu (LOS) nebo jestliže z modelu nákladů na případy vyjmeme přirozeně variabilní komponenty, jako jsou náklady na drahé specializované léky nebo materiály, je pravděpodobné, že při stejném klasifikačním systému a stejné kvalitě kódování dosáhneme větší redukce rozptylu než s úplným nákladovým modelem. To je třeba mít na paměti, když se srovnává kvalita IR-DRG v českých podmínkách s aplikaci klasifikačních systémů DRG v zahraničí. Správnost kódování má taktéž vliv na výsledek hodnocení kvality klasifikačního systému DRG. Jestliže byl klasifikační systém DRG vyvinut za určité kódovací praxe (a to IR DRG asi byl) a tato praxe se při jeho použití nedodržuje, může vykazovat menší redukci rozptylu proti původním předpokladům. Stačí uvést jako příklad jak nedostatečné kódování vedlejších diagnóz, tak i jejich spekulativní nadměrné vykazování. V obou případech se zvětšuje nákladová nehomogenita případů a to buď v DRG skupině bez CC (komplikací a komborbidit) nebo ve skupině s CC. Pro účely použití klasifikačního systému DRG problém kódování lze částečně eliminovat výpočtem relativních vah, který do výpočtu zahrnuje i případy, které v dané DRG skupině by v zásadě být neměly. Tak při nedostatečném kódování vedlejších diagnóz se navyšují relativní váhy DRG skupin bez CC a při extenzivním kódování vedlejších diagnóz se naopak snižují relativní váhy skupin bez CC. To by nebyl až tak velký problém, pokud by kódovací praxe byla stejná (byť ne zcela správná) u všech poskytovatelů a kdyby podíl případů s CC byl u všech poskytovatelů taktéž přibližně stejný. V opačném případě může vést použití dané verze DRG pro úhradu zdravotní péče k jistým nespravedlnostem v úhradě zdravotní péče a může vést i k neodůvodněným závěrům v hodnocení nákladnosti poskytování zdravotní péče u některých poskytovatelů. Redukce rozptylu by měla vzrůstat s větším počtem úrovní (hloubkou) klasifikace, jinak by nemělo smysl další úrovně používat. Následující obrázek ukazuje srovnání redukce rozptylu pro úroveň hlavních diagnostických kategorií (MDC), další úrovně rozdělení na medicínské a chirurgické DRG skupiny, dále na bázové DRG skupiny a na DRG skupiny bez a s CC pro APR-DRG na datech z amerických nemocnic[3] a pro IR-DRG na datech z českých nemocnic[5].

Stránka 130 z 171

Obrázek 1

Na obrázku výše je vidět, že IR-DRG si na českých datech nestojí špatně ve srovnání s APRDRG na amerických datech z uvedeného zdroje. Jsou zde však dvě zajímavé skutečnosti. Za prvé, redukce rozptylu je u IR-DRG významně menší pro délku pobytu než pro celkové náklady případů. Určitým vysvětlením může být to, že se redukce rozptylu IR DRG počítala na neupravených datech (netrimovaných), kde extrémní délka pobytu některých případů může přispívat k vysokým hodnotám rozptylu. Důležitější však je druhý jev. Ve srovnání s APR-DRG je příspěvek čtvrté úrovně klasifikace (tj. DRG skupin bez/s CC) velmi malý. On není příliš velký ani v případě APR-DRG, nicméně pro IR-DRG na českých datech je opravdu velmi malý. V podstatě jako by stačilo používat jenom bázové skupiny DRG a dosáhli bychom podobných výsledků. Je otázkou, jaká je příčina. Možná je to důsledek kódování vedlejších diagnóz nebo zda stávající rozdělení DRG bází na DRG skupiny na základě specifických vedlejších diagnóz neodpovídá české realitě nebo dosáhnout větší redukce rozptylu touto čtvrtou úrovní klasifikace již není možné, když vezmeme v úvahu poměrně vysokou redukci rozptylu dosaženou již na třetí úrovni. Druhým ukazatelem, který se váže k určité jednotce klasifikace (MDC, DRG baze nebo DRG skupině) je ukazatel variační koeficient. Je definován pro skupiny klasifikace následovně:

KVi =

si pi

kde si… směrodatná odchylka nákladů případů klasifikovaných do skupiny i pi…průměr nákladů případů klasifikovaných do skupiny i Ukazatelé redukce rozptylu a variační koeficient lze použít zejména pro srovnávání a méně jako absolutní ukazatele. Mohou nás dovést k DRG bázím resp. DRG skupinám, kde se pravděpodobně vyskytují větší problémy s kvalitou resp. prediktivní výkonností klasifikace než v jiných DRG bazích nebo DRG skupinách. Užitečným nástrojem je i používání regresních modelů, které nám umožňují určit jak moc silné a jak moc statisticky významné jsou závislosti nákladů na případy na dostupných nebo potencionálně dostupných atributech případů. Všechny tyto nástroje nám však ještě neříkají, co přesně máme udělat, abychom zvýšili prediktivní výkonnost klasifikačního systému. Toto je náplní této práce, která si klade za cíl navrhnout metodiku pro návrh úprav klasifikačního systému IR DRG, které povedou ke zvětšení jeho prediktivní výkonnosti.

Stránka 131 z 171

Model komplikujících faktorů Různé verze klasifikačního systému DRG používají různé modely pro zachycení faktorů vedoucích k diferenciaci nákladů na léčení v rámci jedné DRG báze. Model používaný IR DRG je relativně jednoduchý. Jako komplikující faktor se používají jen vedlejší diagnózy. Relevantní vedlejší diagnózy mají přiřazenu úroveň závažnosti od 1 do 3 (viz Příloha A definičního manuálu IR DR). Pro vybrané hlavní diagnózy je stanoveno, že určité vedlejší diagnózy nejsou relevantní (viz Příloha C definičního manuálu IR DRG). S největší pravděpodobností „ vyloučené“ vedlejší diagnózy klinicky souvisejí s hlavní diagnózou a tudíž by jejich uvažování jako komplikujícího faktoru bylo duplicitní. Z relevantních a nevyloučených vedlejších diagnóz jednotlivých případů a jejich úrovně závažnosti je stanovena celková úroveň závažnosti komplikujících faktorů daného případu jako prosté maximum úrovní závažnosti relevantních a nevyloučených vedlejších diagnóz případu, která je rozhodující pro zařazení případu do DRG skupiny bez CC, s CC nebo s větší CC. Tento model je na jedné straně relativně jednoduchý, na druhé straně však neuvažuje možné komplikující faktory na straně pacienta (např. jeho věk), na straně okolností léčení (např. způsob ukončení pobytu) a předpokládá stejnou úroveň závažnosti jedné relevantní vedlejší diagnózy pro všechny DRG báze, což nemusí odpovídat skutečnosti. IR DRG pochází ze Spojených států, kde existuje pluralita plátců zdravotní péče s různými cenami zdravotní péče a dokonce s jednotkovými cenami zdravotní péče určované ve vztahu k plátcům samotnými poskytovateli zdravotní péče. Z tohoto důvodu se asi nemusí klást tak silné požadavky na prediktivní výkonnost klasifikačního systému, protože poskytovatelé mohou svoje finanční potřeby naplnit specifickou úrovní cen vůči různým smluvním plátcům zdravotní péče. Situace v Evropě je trochu jiná. Rozhodující část akutní nemocniční péče se obvykle uhrazuje prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění nebo národní zdravotní služby (obvykle přes 80 %) a pokud v některých případech existuje pluralita plátců zdravotní péče, tak tato ani nemusí vést k rozdílným cenám (viz např. Německo, Česká republika). Zdá se tedy, že evropské systémy veřejného zdravotního pojištění kladou větší požadavky na prediktivní výkonnost klasifikačního systému. V klasifikačních systémech DRG v Evropě se proto často užívají o něco košatější systémy zahrnutí komplikujících faktorů [4]. Jednak se často jako komplikující faktor využívá v některých DRG bázích věk pacienta nebo způsob ukončení hospitalizace a také způsob využívání vedlejších diagnóz není tolik rigidní jako v případě IR DRG. Krajním případem relativně složitého modelu komplikujících faktorů je německý systém G-DRG[2]. Komplikujícím faktorem zde může být jak věk pacienta, tak způsob ukončení hospitalizace. Závažnost vedlejší diagnózy se určuje na základě demografických charakteristik pacienta a DRG báze. Celková závažnost kombinace vedlejších diagnóz se neurčuje jako prosté maximum jejich individuálních závažností, ale na základě určité (netriviální) formule. Dále se pro každou kombinaci přítomných vedlejších diagnóz kontroluje, zda nejsou související. Je to, jako by se dodatek C v českém IR DRG použil na každou vykázanou vedlejší diagnózu v roli základní diagnózy. DRG báze se může rozpadnout až na osm DRG skupin podle kombinace a závažnosti přítomných komplikujících faktorů. Vzhledem k tomu, že používání IR DRG v českém prostředí poskytuje jednak dostatek dat pro zhodnocení, zda není vhodné využít i jiné komplikující faktory nebo zda současné komplikující faktory mají mít za každé situace stávající závažnost (viz další kapitoly materiálu), doporučuje se stávající model komplikujících faktorů v IR-DRG zobecnit resp. uvolnit. Tím by stávající klasifikační systém IR DRG se transformoval na nějakou verzi, kterou můžeme pracovně nazvat CZ-DRG. Byl by to vlastně stejný vývoj jako v Německu, kde původně licencovaný australský AR-DRG transformovali na současný G-DRG a to zejména v poslední úrovni klasifikace. Navrhovaný model je následující: DRG baze

DRG skupina

Stránka 132 z 171

Atributy klasifikace stávající

· ·

Určující výkon (chirurgické rozdělení) Základní diagnóza (medicínské rozdělení)

· ·

·

Atributy klasifikace dodatečné

· ·

Věková kategorie pacienta Způsob ukončení hospitalizace

· · · · · ·

Maximální závažnost relevantních vedlejších diagnóz Vedlejší diagnóza je relevantní, jestliže je uvedena v dodatku A definičního manuálu a současně se nevylučuje se základní diagnózou podle dodatku C definičního manuálu. Závažnost vedlejší diagnózy je až na výjimku uvedenou výše jednotná pro celou klasifikaci Základní diagnóza Určující výkon Věková kategorie pacienta Způsob ukončení hospitalizace Závažnost relevantní diagnózy může být modifikovaná pro danou bázi proti dodatku A Závažnost kombinace vedlejších diagnóz může být modifikovaná proti maximu jejich individuálních závažností pro danou DRG bázi

Navrhuje se následující schéma DRG skupin v rámci jedné DRG báze: DRG skupina [x] xxx1

Význam DRG baze [x] xxx referenční DRG skupina pro danou DRG bázi (maximálně s komplikujícími faktory závažnosti 1abez zjednodušujících faktorů [x] xxx2 DRG skupina s komplikujícími faktory [x] xxx3 DRG skupina s většími komplikujícími faktory [x] xxx0 DRG skupina se zjednodušujícími 14 faktory Pokud v dané DRG bázi nelze identifikovat statisticky průkazně zjednodušující faktory, DRG skupina [x] xxx0 nemusí být pro danou DRG bázi zavedena. Obecně, pokud komplikující nebo zjednodušující faktor typu věková kategorie, způsob ukončení hospitalizace, základní diagnóza, určující výkon je použit na úrovni DRG baze (tj. slouží deklasifikaci případů do DRG bází), komplikace/zjednodušení se týká všech DRG skupin dané DRG báze (tj. založených na dalších komplikujících faktorech) stejně. Jinými slovy, jestliže příslušnost pacienta do určité věkové kategorie statisticky významně a proporcionálně stejně zvyšuje náklady léčení jak pacientů bez komplikací, tak i pacientů s vedlejšími diagnózami, tak má smysl uvažovat za jistých podmínek o nové DRG bázi. Pokud ovšem věk pacienta ovlivňuje náklady spíše jen v referenční DRG skupině a v případě komplikací už náklady léčení závisí spíše jen na samotné komplikaci (vyjádřené vedlejší diagnózou), pak má smysl uvažovat o věkové kategorii pacienta jako komplikujícího faktoru spíše v rámci existující DRG báze. 14

Tím se myslí faktory, které zlevňují léčbu ve srovnání s referenční DRG skupinou Stránka 133 z 171

Metodika úprav klasifikačního systému IR-DRG Metodika navrhuje cestu, jakou by se měly ubírat úpravy klasifikačního systému IR-DRG.Tato metodika je zaměřena pouze na hodnocení IR-DRG ze statistického hlediska. Každý krok této metodiky musí být doprovázen resp. následován hodnocením navržených úprav z klinického hlediska. Tím se nemyslí, že by klinické úvahy měly zásadním způsobem zvrátit navrhované úpravy vedoucí ke statisticky významnému zlepšení IR-DRG, ale měly by posoudit možnost sdružování úprav do klinicky smysluplných skupin resp. měly by se snažit nalézt klinickou interpretaci navrhovaných úprav. Například klinici by asi neměli zpochybňovat rozdělení/vytvoření DRG skupin nebo dokonce DRG bází podle věku pacientů, pokud pro to statistické vyhodnocení IR-DRG přináší prokazatelné argumenty. Na druhé straně však může nastat potřeba rozdělení DRG báze na dvě nebo více a zde určitě klinický pohled může být důležitý pro nalezení takového rozdělení, které na jedné respektuje statistické závěry, na druhé straně výsledné skupiny vede ke klinicky interpretovatelným DRG bázím. Navržená metodika má následující kroky: 1. Analýza, zda určující atributy rozdělení do DRG bází (tj. hlavní diagnózy pro nechirurgické rozdělení nebo určující operační výkony pro chirurgická rozdělení) nevykazují statisticky významné rozdíly nákladů případů (nebo délky pobytu) v rámci jedné DRG báze. Pokud ano, jsou tyto hlavní diagnózy resp. určující operační výkony při splnění doplňujících statistických podmínek adepty na vytvoření nové nebo nových DRG bází nebo na roli komplikujícího (nebo zjednodušujícího) faktoru v rámci dané DRG báze. 2. Analýza, zda určující vedlejší diagnózy pro zařazení případů do DRG skupin s CC nebo s větší CC skutečně vedou statisticky prokazatelně k větším nákladům na příslušné případy nebo naopak, zda některé vedlejší diagnózy, které nejsou určující pro zařazení případů do DRG skupin s CC nebo s větší CC by naopak v rámci dané DRG báze určujícími být měly. 3. Analýza, zda určující vedlejší diagnózy, které nevedou statisticky prokazatelně k větším nákladům opravňujícím k zařazení případů do DRG skupin s CC nebo s větší CC, vedou statisticky prokazatelně k větším nákladům, pokud se vyskytují ve vzájemné kombinaci. 4. Analýza, zda v rámci DRG báze nevykazují atributy pacienta (zejména jeho/její věk) nebo případu (způsob ukončení nemocničního pobytu) ze statistického hlediska srovnatelný nebo dokonce významnější dopad na náklady případů než vykazují vedlejší diagnózy relevantní pro zařazování případu do DRG skupin s CC nebo s větší CC. Výsledkem kroků 1-4 bude pro některé (ne nutně pro všechny) DRG báze a) Návrh na hlavní diagnózy nebo určující chirurgické výkony, které by měly vytvořit samostatnou skupinu, nebo pokud je to klinicky smysluplné, by měly být přiřazeny k jiné DRG bázi nebo by měly hrát roli komplikujícího nebo zjednodušujícího faktoru ve stávající bázi. b) Návrh na vedlejší diagnózy, které by měly v rámci dané DRG baze změnit závažnost oběma směry. c) Návrh na vedlejší diagnózy, které by se měly v rámci dané DRG báze uvažovat jako relevantní s danou závažností jen ve vzájemné kombinaci, tj. pokud se u jednoho případu vyskytují vedlejší diagnózy v uvedené kombinaci d) Návrh na DRG baze, které by buď měly být rozděleny podle věku pacienta nebo způsobu ukončení případu nebo pro které by věk pacienta nebo způsob ukončení měl být jedním z komplikujících nebo zjednodušujících faktorů při formování DRG skupin v rámci dané DRG baze. Stránka 134 z 171

5. V rámci tohoto kroku se ověří statistická účinnost navržených úprav a to jednak na pracovních datech, na kterých se návrhy úprav DRG klasifikace vytvářely a následně na testovacích datech. Ověřuje se, zda k větší redukci rozptylu dochází jak na pracovních datech, tak i na testovacích datech 15. Poznámka: pro statistické vyhodnocení navržených úprav není třeba upravovat grouper a provádět re-klasifikaci případů prostřednictvím grouperu. Zcela postačí, když se navržené úpravy injektují do výstupních dat po groupování a vyhodnotí se jak původní, tak upravená výstupní data. Analýza určujících atributů DRG bází V tomto kroku určíme, zda v rámci jedné DRG báze nevykazují případy odpovídající jednomu určujícímu atributu rozdělení do DRG bází (tj. hlavní diagnózy pro nechirurgické rozdělení nebo určující operační výkon pro chirurgická rozdělení) statisticky významné rozdíly nákladů případů (nebo délky pobytu) od ostatních případů v bázi. Podmínky, které takový určující atribut musí splňovat, jsou následující [1]: 1. Rozdíl mezi průměrem nákladů případů s daným určujícím atributem a průměrem nákladů všech případů bázové skupiny je alespoň 20 % 16. V obou průměrech se berou v úvahu jenom případy bez (relevantních) vedlejších diagnóz. 2. Intervaly spolehlivosti obou průměrů z bodu 1 se nepřekrývají na 10 % hladině významnosti 3. Počet případů s daným určujícím atributem a bez relevantních vedlejších diagnóz je v dané DRG bázi alespoň 200 4. Počet případů s určujícími atributy splňující podmínku 1 směrem nahoru (tj. průměr nákladů případů s vybraným atributem je větší než průměr nákladů všech případů báze) je alespoň 10 % všech případů dané DRG báze (s nebo bez relevantní diagnózy). Tatáž podmínka platí pro počet případů s určujícími atributy směrem dolů. 5. Ukazatel redukce rozptylu na rozdělení dané DRG baze na dvě nebo tři nové DRG baze (podle toho, jestli byly identifikovány určující atributy s výchylkou nahoru, nebo dolů nebo s výchylkou oběma směry) je alespoň 5 %. 6. Nedojde k výraznějšímu zhoršení variačního koeficientu KV v žádné ze dvou nebo tří DRG bází podle bodu 5. Výrazné zhoršení je vzrůst variačního koeficientu o 30 %. Určující atributy (hlavní diagnózy nebo určující chirurgické výkony) splňující uvedené podmínky budou předloženy jako návrh pro rozdělení původní DRG báze na dvě nebo tři nové DRG báze nebo na použití hlavní diagnózy jako komplikujícího (nebo zjednodušujícího) faktoru. 15

Například se mohou návrhy úprav vytvářet na základě pracovních dat z roku 2010 a 2011 a účinnost úprav se může ověřovat na testovacích datech za rok 2012.

16

Podmínka 20% odstupu nákladů byla používána při vývoji klasifikací ve Spojených státech []. Proto se takto určeného odstupu přidržíme. Stránka 135 z 171

Následující tabulka obsahují návrhy použití hlavní diagnózy jako komplikujícího (zjednodušujícího) faktoru, jak byly získány z počítačového modelu (viz kapitola 6) na datech pro MDC 08 17. Modré podbarvení znamená, že se hlavní diagnóza jeví jako zjednodušující faktor, červené podbarvení znamená použití hlavní diagnózy jako komplikujícího faktoru. Základní DRG baze diagnóza 803 803 803 804 804 808 810 811 811 811 811 811 811 811 811 812 814 814 814 815 815 815 815 815 815 815 815 815 815 815 815 815 815 816 816 816 817 817 817 819 830 832 832 832 832 837 837 837 837 840 841

M511 M501 M500 S7200 T840 S7220 Z470 S8230 S8220 T933 S8210 S430 S5240 S8250 S8200 T932 M204 S9200 Q660 S4220 S8220 S5260 S6220 S8230 S5240 M7204 S6230 M751 S6260 S4240 S5250 S8270 S4230 M6534 S761 M674 D162 M674 M7712 M2381 S7200 S5230 S9200 S531 S430 M5464 M500 S134 S2210 S836 Z470

Počet případů bez vedlejších diagnóz

Průměrné náklady na případ (bez vedlejších diagnóz)

Dolní mez intervalu spolehlivosti

Horní mez intervalu spolehlivosti

Počet případů bez vedlejších diagnóz v bazi

91 82 89 276 74 56 72 103 78 158 225 141 70 104 161 123 82 202 127 391 133 82 89 53 100 332 450 150 235 206 776 81 191 58 55 341 52 92 160 98 131 76 130 110 255 168 81 182 54 72 200

184 659 111 748 113 203 78 348 139 915 79 044 32 340 44 913 48 077 39 956 51 396 39 688 23 923 24 639 25 332 14 494 8 910 44 112 33 161 44 494 38 673 30 412 15 866 41 760 27 440 13 553 14 664 28 341 14 093 36 900 29 578 40 082 39 530 7 114 23 107 8 714 40 978 9 275 9 200 19 162 15 698 8 967 15 782 7 769 7 452 8 893 9 318 9 176 21 230 7 452 9 116

172 818 103 101 104 305 75 018 124 175 72 696 30 346 39 589 43 301 38 951 48 867 38 440 22 454 23 377 24 040 12 758 7 537 41 601 31 499 43 095 36 935 27 973 14 947 39 129 25 944 13 070 14 244 26 318 13 327 34 462 28 964 38 041 37 869 6 345 21 130 8 391 29 840 8 598 8 807 18 646 14 046 8 032 13 837 7 166 6 525 8 178 8 375 8 174 18 169 6 358 8 257

196 501 120 395 122 101 81 678 155 656 85 392 34 334 50 237 52 853 40 961 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925 53 925

593 593 593 1 592 1 592 202 1 676 3 552 3 552 3 552 3 552 3 552 3 552 3 552 3 552 5 416 2 002 2 002 2 002 1 876 1 876 1 876 1 876 1 876 1 876 1 876 1 876 1 876 1 876 1 876 1 876 1 876 1 876 1 618 1 618 1 618 1 272 1 272 1 272 8 395 329 421 421 421 421 7 014 7 014 7 014 7 014 449 1 721

Průměrné Horní Podíl na náklady na mez Poměr Dolní mez počtu případ (bez intervalu intervalu průměrů případů v vedlejších spolehlivosti spolehliv nákladů bazi (%) diagnóz) v bazi osti 153 197 147 573 158 821 1,21 15 153 197 147 573 158 821 0,73 13 153 197 147 573 158 821 0,74 15 102 723 101 282 104 164 0,76 17 102 723 101 282 104 164 1,36 4 65 166 60 430 69 902 1,21 27 46 180 45 229 47 131 0,70 4 33 006 32 560 33 452 1,36 2 33 006 32 560 33 452 1,46 2 33 006 32 560 33 452 1,21 4 33 006 32 560 33 452 1,56 6 33 006 32 560 33 452 1,20 3 33 006 32 560 33 452 0,72 1 33 006 32 560 33 452 0,75 2 33 006 32 560 33 452 0,77 4 11 731 11 590 11 872 1,24 2 18 392 17 901 18 883 0,48 4 18 392 17 901 18 883 2,40 10 18 392 17 901 18 883 1,80 6 22 067 21 515 22 619 2,02 20 22 067 21 515 22 619 1,75 7 22 067 21 515 22 619 1,38 4 22 067 21 515 22 619 0,72 4 22 067 21 515 22 619 1,89 2 22 067 21 515 22 619 1,24 5 22 067 21 515 22 619 0,61 17 22 067 21 515 22 619 0,66 23 22 067 21 515 22 619 1,28 7 22 067 21 515 22 619 0,64 12 22 067 21 515 22 619 1,67 10 22 067 21 515 22 619 1,34 41 22 067 21 515 22 619 1,82 4 22 067 21 515 22 619 1,79 10 16 287 15 611 16 963 0,44 3 16 287 15 611 16 963 1,42 3 16 287 15 611 16 963 0,54 21 18 609 17 599 19 619 2,20 4 18 609 17 599 19 619 0,50 7 18 609 17 599 19 619 0,49 12 15 639 15 550 15 728 1,23 1 31 952 21 069 42 835 0,49 40 11 938 10 875 13 001 0,75 18 11 938 10 875 13 001 1,32 30 11 938 10 875 13 001 0,65 26 11 938 10 875 13 001 0,62 60 14 161 13 927 14 395 0,63 2 14 161 13 927 14 395 0,66 1 14 161 13 927 14 395 0,65 2 14 161 13 927 14 395 1,50 0 14 310 13 459 15 161 0,52 16 13 806 13 008 14 604 0,66 11

Tabulka : Návrhy na použití hlavní diagnózy jako komplikujícího/zjednodušujícího faktoru v DRG bazích Analýza vedlejších diagnóz V tomto kroku analyzujeme všechny relevantní vedlejší diagnózy (tj. se závažností aspoň 1), které byly vykázány na případy zařazené do určité DRG baze v období odpovídajícím pracovním datům. Ptáme se, zda určitá vedlejší diagnóza nemá v dané DRG bázi větší nebo menší úroveň závažnosti než je její úroveň z přílohy A definičního manuálu IR DRG. 17

Vyhodnocovaly se pouze podmínky 1-3 a pro podmínku 1 se používala hranice 50 případů. Stránka 136 z 171

Navržený postup je následující: 1. Pro každou vykázanou relevantní vedlejší diagnózu v rámci jedné DRG báze se určí: a) počet případů, průměrné náklady a rozptyl resp. směrodatná odchylka případů, kdy daná vedlejší diagnóza byla vykázána jediná s danou závažností a ta byla určující pro stanovení celkové závažnosti případu: d

PocetPripaduSam j ……počet případů pro samostatně vykázanou vedlejší diagnózu d v DRG bázi j d

PrumerSam j ……průměr nákladů pro samostatně vykázanou vedlejší diagnózu d v DRG bázi j d

SmOdSam j …směrodatná odchylka pro samostatně vykázanou vedlejší diagnózu d v DRG bázi j

b) počet případů, průměrné náklady a rozptyl resp. směrodatná odchylka případů, kdy daná vedlejší diagnóza sice nebyla na případ vykázána jediná s danou závažností, ale její závažnost byla spoluurčující pro stanovení celkové závažnosti případu d

PocetPripaduSpol j ……počet případů pro spoluurčující vedlejší diagnózu d v DRG bázi j d

PrumerSpol j ……průměr nákladů pro spoluurčující vedlejší diagnózu d v DRG bázi j d

SmOdSpol j …směrodatná odchylka pro spoluurčující vykázanou vedlejší diagnózu d v DRG bázi j

Dále se určí c) počet případů, průměrné náklady a rozptyl resp. směrodatná odchylka případů v dané DRG skupině, pro které žádná relevantní vedlejší diagnóza nebyla vykázána PocetPripaduBezj ……celkový počet případů v DRG bázi j bez relevantní vedlejší diagnózy PrumerBezj ……průměr nákladů případů v DRG bázi j bez relevantní vedlejší diagnózy SmOdBezj …směrodatná odchylka případů v DRG bázi j bez relevantní vedlejší diagnózy

2. V každé DRG bázi se vyberou relevantní vedlejší diagnózy, které splňují následující podmínky: Je-li závažnost relevantní diagnózy d rovna 2, pak je diagnóza d vybrána, jestliže platí současně podmínky 2.1-2.3 nebo 2.4-2.6 2.1 Počet případů v rámci DRG baze j s jedinou vykázanou vedlejší diagnózou d je větší jak 100 ve sledovaném období, tj. PocetPripaduSamdj > 100, 2.2 Průměr nákladů případů podle bodu 2.1 není alespoň o 20 % větší než průměr nákladů případů v rámci DRG baze j bez vykázané relevantní diagnózy, tj. d

PrumerSam j < 1,2 x PrumerBezj

2.3. Horní mez intervalu spolehlivosti pro průměr nákladů případů bez vykázané relevantní diagnózy je větší než spodní mez intervalu spolehlivosti pro průměr nákladů případů s jedinou vykázanou relevantní diagnózou d. Intervaly spolehlivosti jsou konstruovány na 10% hladině významnosti. Tedy <

Stránka 137 z 171

PrumerSam𝑗𝑑 − 𝑡0,1 �PocetPripaduSam𝑑𝑗 − 1� × SmOdSam𝑗𝑑 ÷ √PocetPripaduSam𝑑𝑗

<

PrumerBez𝑗 + 𝑡0,1 �PocetPripaduBez𝑗 − 1� × SmOdBez𝑗 ÷ √PocetPripaduBez𝑗

𝑡0,1 (𝑁 − 1) je Studentova rozdělení s N-1 stupni volnosti s koeficientem spolehlivosti 90 %.

kde

nebo

2.4 Počet případů v rámci DRG baze j s jedinou vykázanou vedlejší diagnózou d je větší jak 100 ve sledovaném období, tj. PocetPripaduSamdj > 100, 2.5 Průměr nákladů případů podle bodu 2.4 je alespoň o 44 %18 větší než průměr nákladů případů v rámci DRG baze j bez vykázané relevantní diagnózy, tj. d

PrumerSam j > 1,44 x PrumerBezj

2.6. Horní mez intervalu spolehlivosti pro průměr nákladů případů bez vykázané relevantní diagnózy je menší než spodní mez intervalu spolehlivosti pro průměr nákladů případů s jedinou vykázanou relevantní diagnózou d. Intervaly spolehlivosti jsou konstruovány na 10% hladině významnosti. Tedy >


>

kde 90 %.


𝑡0,1 (𝑁 − 1) je kvantil Studentova rozdělení s N-1 stupni volnosti s koeficientem spolehlivosti

Možné situace jsou znázorněny na následujícím obrázku. Zde předpokládáme, že vedlejší diagnózy d1 –d5 mají původní závažnost úrovně 2.

18

Odstup 20 % od DRG skupiny s CC dává odstup 44 % od DRG skupiny bez CC Stránka 138 z 171

Obrázek 2 Vztah intervalů spolehlivosti nákladů případů s vedlejší diagnózou závažnosti 2

19

Úroveň závažnosti vedlejší diagnózy d1 snížíme v dané DRG bázi na 1, protože se příslušný interval spolehlivosti nákladů překrývá s intervalem spolehlivosti případů bez vedlejších diagnóz a odstup průměru nákladů případů s vedlejší diagnózou d1 je menší než 20 %. Naopak, úroveň závažnosti vedlejší diagnózy d2 ponecháme na 2, protože se příslušný interval spolehlivosti nákladů nepřekrývá s intervalem spolehlivosti případů bez vedlejších diagnóz, ačkoliv odstup průměru nákladů případů s vedlejší diagnózou d2 je menší než 20 %. Ponecháme úroveň závažnosti vedlejší diagnózy d3 také na 2, protože odstup průměru nákladů případů s vedlejší diagnózou d3 je větší než 20 %. Úroveň závažnosti vedlejší diagnózy d4 zvýšíme v dané DRG bázi na 3, protože se příslušný interval spolehlivosti nákladů nepřekrývá 20 s intervalem spolehlivosti případů bez vedlejších diagnóz a odstup průměru nákladů případů s vedlejší diagnózou d4 je větší než 44 %. Naopak, úroveň závažnosti vedlejší diagnózy d5 ponecháme na 2, protože se příslušný interval spolehlivosti nákladů překrývá s intervalem spolehlivosti případů bez vedlejších diagnóz, ačkoliv odstup průměru nákladů případů s vedlejší diagnózou d5 je větší než 44 %. Je-li závažnost relevantní diagnózy d rovna 1, pak je diagnóza d vybrána, jestliže platí současně podmínky 2.7-2.9 2.7 Počet případů v rámci DRG baze j s jedinou vykázanou vedlejší diagnózou d je větší jak 100 ve sledovaném období, tj. PocetPripaduSamdj > 100, 2.8 Průměr nákladů případů podle bodu 2.7 je alespoň o 20 % větší než průměr nákladů případů v rámci DRG baze j bez vykázané relevantní diagnózy, tj. d

PrumerSam j > 1,2 x PrumerBezj

2.9. Horní mez intervalu spolehlivosti pro průměr nákladů případů bez vykázané relevantní diagnózy je menší než spodní mez intervalu spolehlivosti pro průměr nákladů případů s jedinou vykázanou relevantní diagnózou d. Intervaly spolehlivosti jsou konstruovány na 10% hladině významnosti. Tedy 19

p je průměr nákladů případů v dané DRG bazi bez vykázaných vedlejších diagnóz Je předmětem pro další diskuzi, zda se nemá zvýšit horní mez intervalu spolehlivosti nákladů případů bez vedlejších diagnóz o 20 % pro testování v tomto případě. 20

Stránka 139 z 171

>


>

kde



Možné situace jsou znázorněny na následujícím obrázku. Zde předpokládáme, že vedlejší diagnózy d1 –d3 mají původní závažnost úrovně 1.

Relevantní diagnózy závažnosti 1 náklady

1,2 x p p

d1

bez vedlejší diagnózy

d2

d3

s vedlejší diagnózou


Úroveň závažnosti vedlejší diagnózy d1 ponecháme v dané DRG bázi na 1, protože se příslušný interval spolehlivosti nákladů překrývá s intervalem spolehlivosti případů bez vedlejších diagnóz a odstup průměru nákladů případů s vedlejší diagnózou d1 je menší než 20 %. Naopak, úroveň závažnosti vedlejší diagnózy d2 zvýšíme na 2, protože se příslušný interval spolehlivosti nákladů nepřekrývá s intervalem spolehlivosti případů bez vedlejších diagnóz a odstup průměru nákladů případů s vedlejší diagnózou d2 je větší než 20 %. Ponecháme úroveň závažnosti vedlejší diagnózy d3 také na 1, přestože odstup průměru nákladů případů s vedlejší diagnózou d3 je větší než 20 %, ale intervaly spolehlivosti se překrývají. Je-li závažnost relevantní diagnózy d rovna 3, pak je diagnóza d vybrána, jestliže platí současně podmínky 2.10-2.12 2.10 Počet případů v rámci DRG báze j s jedinou vykázanou vedlejší diagnózou d je větší jak 100 ve sledovaném období, tj. PocetPripaduSamdj > 100,

Stránka 140 z 171

2.11 Průměr nákladů případů podle bodu 2.10 není větší o více jak 44 % průměr nákladů případů v rámci DRG báze j bez vykázané relevantní diagnózy, tj. d

PrumerSam j <= 1,44 x PrumerBezj

2.12. Horní mez intervalu spolehlivosti pro průměr nákladů případů bez vykázané relevantní diagnózy je větší než spodní mez intervalu spolehlivosti pro průměr nákladů případů s jedinou vykázanou relevantní diagnózou d. Intervaly spolehlivosti jsou konstruovány na 10% hladině významnosti. Tedy <


<

kde



Možné situace jsou znázorněny na následujícím obrázku. Zde předpokládáme, že vedlejší diagnózy d1 –d3 mají původní závažnost úrovně 3. Relevantní diagnózy závažnosti 3 náklady

1,44 x p

p

d1

bez vedlejší diagnózy

d2

d3

s vedlejší diagnózou


Úroveň závažnosti vedlejší diagnózy d1 snížíme v dané DRG bázi na 2, protože se příslušný interval spolehlivosti nákladů překrývá s intervalem spolehlivosti případů bez vedlejších diagnóz a odstup průměru nákladů případů s vedlejší diagnózou d1 je menší než 44 %. Naopak, úroveň závažnosti vedlejší diagnózy d2 ponecháme na 3, protože se příslušný interval spolehlivosti nákladů nepřekrývá s intervalem spolehlivosti případů bez vedlejších diagnóz, i když odstup průměru nákladů případů s vedlejší diagnózou d2 je menší než 44 %. Ponecháme úroveň závažnosti vedlejší diagnózy d3 také na

Stránka 141 z 171

3, protože odstup průměru nákladů případů s vedlejší diagnózou d3 je větší než 44 %, i když intervaly spolehlivosti se překrývají. Následující tabulka obsahují návrhy snížení, či zvýšení úrovně závažnosti vedlejších diagnóz v určitých DRG bazích, jak byly získány z počítačového modelu (viz kapitola 6) na datech pro MDC 08. Modré podbarvení znamená, že se navrhuje snížení úrovně závažnosti dané vedlejší diagnózy v dané DRG bázi, červené podbarvení znamená návrh na zvýšení úrovně závažnosti. Počet případů s Počet touto Průměrné Dolní mez Horní mez případů bez Vedlejší Současná jedinou vedlejších náklady na intervalu intervalu DRG baze diagnóza závažnost vedlejší případ spolehlivosti spolehlivosti diagnóz v diagnozou v bazi bazi 804 804 804 804 804 808 808 812 812 812 812 812 812 815 815 818 818 832 833 837 837 837 837 837

I64 J448 J449 J952 Z298 J449 R263 S431 S8260 S8280 S8270 S4200 S8220 I10 S0600 J449 J448 S0600 Z511 A692 Z501 S0600 Z508 G409

3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2

115 147 208 173 119 103 121 127 227 285 177 104 117 863 112 160 104 150 285 133 105 520 111 133

88 794 93 472 90 328 109 946 99 398 74 683 66 713 9 939 10 737 11 408 10 807 10 318 11 574 28 785 42 111 108 773 111 264 13 165 62 206 21 492 18 833 10 529 17 102 15 475

83 209 87 624 86 314 104 137 94 100 69 442 62 947 9 088 10 273 10 992 10 414 9 562 10 929 27 784 38 571 104 039 107 151 11 942 57 974 18 632 18 200 9 940 15 794 14 159

94 379 99 320 94 342 115 755 104 696 79 924 70 479 10 790 11 201 11 824 11 200 11 074 12 219 29 786 45 651 113 507 115 377 14 388 66 438 24 352 19 466 11 118 18 410 16 791

1 592 1 592 1 592 1 592 1 592 202 202 5 416 5 416 5 416 5 416 5 416 5 416 1 876 1 876 1 212 1 212 421 228 7 014 7 014 7 014 7 014 7 014

Průměrné náklady na případ (bez vedlejších diagnóz) v bazi 102 723 102 723 102 723 102 723 102 723 65 166 65 166 11 731 11 731 11 731 11 731 11 731 11 731 22 067 22 067 109 131 109 131 11 938 25 641 14 161 14 161 14 161 14 161 14 161

Dolní mez Horní mez Poměr intervalu intervalu průměrů spolehlivosti spolehlivosti nákladů

101 282 101 282 101 282 101 282 101 282 60 430 60 430 11 590 11 590 11 590 11 590 11 590 11 590 21 515 21 515 107 660 107 660 10 875 20 591 13 927 13 927 13 927 13 927 13 927

104 164 104 164 104 164 104 164 104 164 69 902 69 902 11 872 11 872 11 872 11 872 11 872 11 872 22 619 22 619 110 602 110 602 13 001 30 691 14 395 14 395 14 395 14 395 14 395

0,86 0,91 0,88 1,07 0,97 1,15 1,02 0,85 0,92 0,97 0,92 0,88 0,99 1,30 1,91 1,00 1,02 1,10 2,43 1,52 1,33 0,74 1,21 1,09

Tabulka 1 Návrhy zvýšení/snížení úrovně závažnosti vedlejších diagnóz v DRG bazích

V dalším kroku se ověří, zda vedlejší diagnózy navržené pro danou DRG bázi ke snížení úrovně závažnosti nemají tu vlastnost, že ve vzájemné kombinaci si původní úroveň závažnosti zachovávají. 3. Skupiny vedlejších diagnóz vybraných v kroku 2 pro snížení úrovně závažnosti (tj. splňující kritéria 2.1-2.3 a 2.10-2.12) označíme Vj2 a Vj3 podle původní úrovně jejich závažnosti, kde j je index příslušné DRG báze. Vyberou se takové podmnožiny těchto skupin, pro které kritéria 2.2-2.3 v případě Vj2 a 2.11-2.12 v případě Vj3 nejsou splněna, pokud se aplikují na ukazatele d d d d d d PocetPripaduSpol j ,PrumerSpol j , SmOdSpol j místo PocetPripaduSam j ,PrumerSam j , SmOdSam j . 2 3 Označíme tyto podmnožiny SubVj a SubVj . Pak kombinace vedlejších diagnóz ze skupin SubVj2 resp. SubVj3 si ponechávají svoji původní závažnost 2 nebo 3 v DRG bázi j tehdy, jestliže v DRG bázi j neexistuje případ p v pracovních datech takový, že maximální závažnost vykázaných vedlejších diagnóz je 2 (3) a vykázané diagnózy

Stránka 142 z 171

na případ p zahrnují jak vedlejší diagnózy ze skupiny SubVj2 (SubVj3 ), tak vedlejší diagnózy závažnosti 2 (3) mimo skupinu SubVj2 (SubVj3 ) 21. Vliv dalších komplikujících faktorů V tomto kroku analyzujeme, zda další potencionálně komplikující faktory nemají statisticky významný dopad na náklady případů v určité DRG bázi, který by opravňoval k zařazení případů s tímto komplikujícím faktorem do některé z DRG skupin s vyšší nebo nižší závažností komplikací. V případě věku pacienta je třeba věnovat pozornost skutečnosti, zda případně vyšší nebo nižší náklady případů v určité věkové kategorii nejsou jen v souvislosti (korelaci) s vyšším či nižším výskytem relevantních vedlejších diagnóz v dané věkové kategorii. Pokud ano, je třeba se zvážit, zda používat věk pacienta, nebo relevantní vedlejší diagnózy jako komplikující faktory do zařazení do skupin s vyšší závažností. Obecně věk je lépe kontrolovatelným komplikujícím faktorem, který netrpí případně různou interpretací ze strany vykazujících zdravotnických zařízení. Navrhuje se následující postup: 1. Pro každou vykázanou základní diagnózu nebo určující chirurgický výkon v rámci jedné DRG baze se určí: a) počet případů, průměrné náklady a rozptyl resp. směrodatná odchylka případů s pacientem v referenční věkové skupině v DRG skupině i: PocetPripaduRefi ……počet případů v referenční věkové skupině v DRG skupině i PrumerRefi ……průměr nákladů případů v referenční věkové skupině v DRG skupině i SmOdRefi …směrodatná odchylka nákladů případů v referenční věkové skupině v DRG skupině i

b) počet případů, průměrné náklady a rozptyl resp. směrodatná odchylka případů s pacientem v starší věkové skupině v DRG skupině (tj. s větším věkem než v referenční skupině) i: PocetPripaduSti ……počet případů ve starší věkové skupině v DRG skupině i PrumerSti ……průměr nákladů případů v starší věkové skupině v DRG skupině i SmOdSti …směrodatná odchylka nákladů případů v starší věkové skupině v DRG skupině i

c) počet případů, průměrné náklady a rozptyl resp. směrodatná odchylka případů případů s pacientem v mladší věkové skupině v DRG skupině (tj. s menším věkem než v referenční skupině) i: PocetPripaduMli ……počet případů ve mladší věkové skupině v DRG skupině i PrumerMli ……průměr nákladů případů v mladší věkové skupině v DRG skupině i SmOdMli …směrodatná odchylka nákladů případů v mladší věkové skupině v DRG skupině i

2. V druhém kroku se identifikují ty DRG báze, kde mladší či starší věková skupina vykazuje statisticky významný odstup nákladů případů vůči referenční věkové skupině a to buď ve všech DRG skupinách v rámci báze nebo alespoň v DRG skupině s nejmenší závažností. Pro statisticky významný odstup musí být splněny následující podmínky: 2.1 Počet případů v rámci každé věkové skupiny (referenční, starší, mladší) v rámci jedné DRG skupiny je větší jak 100 ve sledovaném období, tj

21

Tento krok se zatím na prakticky na pracovních datech nevyhodnocoval. Stránka 143 z 171

PocetPripaduRefi > 100, .

PocetPripaduSti > 100, PocetPripaduMli > 100,

2.2 Průměr nákladů případů se ve starší nebo mladší věkové skupině liší o více jak 20 % od referenční věkové skupiny v rámci DRG skupiny i,tj. PrumerSti > 1,2 x PrumerRefi nebo PrumerSti < 0,8 x PrumerRefi nebo PrumerMli > 1,2 x PrumerRefi nebo PrumerMli < 0,8 x PrumerRefi

2.3 Intervaly spolehlivosti pro průměr nákladů případů v referenční věkové skupině a ve starší (mladší) věkové skupině jsou disjunktní na 10% hladině významnosti v rámci DRG skupiny i. Tedy pro starší věkovou skupinu

< PrumerRef𝑖 + 𝑡0,1 �PocetPripaduRef𝑖 − 1� × SmOdRef𝑖 ÷ √PocetPripaduRef𝑖

<

PrumerSt 𝑖 − 𝑡0,1 �PocetPripaduSt 𝑖 − 1� × SmOdSt 𝑖 ÷ √PocetPripaduSt 𝑖

nebo

> PrumerRef𝑖 − 𝑡0,1 �PocetPripaduRef𝑖 − 1� × SmOdRef𝑖 ÷ √PocetPripaduRef𝑖

>

kde 90 %.

PrumerSt 𝑖 + 𝑡0,1 �PocetPripaduSt 𝑖 − 1� × SmOdSt 𝑖 ÷ √PocetPripaduSt 𝑖


resp. pro mladší věkovou skupinu

< PrumerRef𝑖 + 𝑡0,1 �PocetPripaduRef𝑖 − 1� × SmOdRef𝑖 ÷ √PocetPripaduRef𝑖

<

PrumerMl𝑖 − 𝑡0,1 �PocetPripaduMl𝑖 − 1� × SmOdMl𝑖 ÷ √PocetPripaduMl𝑖

nebo

> PrumerRef𝑖 − 𝑡0,1 �PocetPripaduRef𝑖 − 1� × SmOdRef𝑖 ÷ √PocetPripaduRef𝑖

>

Stránka 144 z 171

PrumerMl𝑖 + 𝑡0,1 �PocetPripaduMl𝑖 − 1� × SmOdMl𝑖 ÷ √PocetPripaduMl𝑖


kde 90 %.

Podmínky 2.1-2.3 platí stejnolehle pro mladší či starší věkovou skupinu, tj. například jestli průměry nákladů starší věkové skupiny se dostatečně liší od průměru referenční věkové skupiny, pak se musí být disjunktní i intervaly spolehlivosti starší věkové skupiny 3. Jestliže pro danou DRG bázi j se statisticky významně liší náklady případů starší nebo mladší věkové skupiny u všech DRG skupin a to stejným směrem (odděleně pro starší a mladší věkovou skupinu), je daná DRG báze označena za kandidáta na rozdělení na dvě nebo tři DRG báze na základě atributu věk pacienta. 4. Jestliže pro danou DRG bázi j se statisticky významně liší náklady případů starší nebo mladší věkové skupiny jen u DRG skupiny s nejmenší závažností, je daná DRG baze označena za kandidáta na přiřazení komplikujícího faktoru věk do jedné z DRG skupin s větší závažností (podle odstupu nákladů). Stejný postup, jako v případě komplikujícího faktoru věku lze použít pro komplikující faktor ukončení hospitalizace. Zvolí se referenční skupina s nejběžnějším způsobem ukončení hospitalizace (přechod pacienta do ambulantního léčení) a vybrané způsoby ukončení hospitalizace se testují proti této referenční skupině. Následující tabulky obsahují návrhy použití věku a ukončení hospitalizace jako komplikujících (zjednodušujících) faktorů v určitých DRG bázích, jak byly získány z počítačového modelu (viz kapitola 6) na datech pro MDC 08. Referenční skupinou byli pacienti ve věku od 15 do 65 let a pacienti, kteří odešli z nemocnice ambulantního léčení 22. Komplikující faktory jsou podbarveny červeně, zjednodušující modře.

Počet případů ve DRG baze věkové kategorii 830 814 841

148 355 1 374

Průměrné náklady na případ ve věkové kategorii 49 185 28 767 16 791

Průměrné Poměr Počet průměrů Poměr počtu náklady na Dolní mez Horní mez případů v Dolní mez Horní mez případ v nákladů případů vůči intervalu intervalu referenční intervalu intervalu referenční vůči referenční spolehlivosti spolehlivosti věkové spolehlivosti spolehlivosti referenční kategorii (%) věkové skupině kategorii skupině 55 174 346 17 815 15 518 20 112 2,76 42 43 196 1,45 7 27 307 30 227 4 944 19 818 19 376 20 260 57 12 257 11 714 12 800 1,37 15 428 18 154 2 381

Tabulka 2 Pacienti mladší 15 let jako komplikující faktor

22

S kódem ukončeníukonční hospitalizace 1. Stránka 145 z 171

Průměrné Počet náklady na Dolní mez Horní mez případů ve případ ve intervalu intervalu DRG baze věkové věkové spolehlivosti spolehlivosti kategorii kategorii

806 810 811 812 813 815 816 817 830 832 840 841

109 941 1 639 1 383 162 3 228 743 400 947 2 048 286 658

108 083 62 943 41 993 16 299 36 584 35 432 24 380 34 106 21 921 15 988 16 522 15 961

98 936 60 873 40 932 15 267 30 507 34 659 22 649 30 718 20 530 15 372 15 038 14 635

117 230 65 013 43 054 17 331 42 661 36 205 26 111 37 494 23 312 16 604 18 006 17 287

Počet případů v referenční věkové skupině

131 4 256 15 937 10 831 1 473 13 510 5 159 2 750 346 5 158 1 146 2 381

Poměr Průměrné Poměr počtu náklady na Dolní mez Horní mez průměrů případů případ v intervalu intervalu nákladů vůči referenční spolehlivos spolehlivo vůči referenční věkové referenční ti sti kategorii skupině kategorii (%) 88 330 50 773 34 685 12 717 23 162 26 240 16 770 20 225 17 815 12 012 12 515 12 257

79 358 49 952 34 439 12 480 22 223 25 961 16 436 19 373 15 518 11 710 11 856 11 714

97 302 51 594 34 931 12 954 24 101 26 519 17 104 21 077 20 112 12 314 13 174 12 800

1,22 1,24 1,21 1,28 1,58 1,35 1,45 1,69 1,23 1,33 1,32 1,30

83 22 10 12 10 23 14 14 273 39 24 27

Tabulka 3 Pacienti starší 65 let jako komplikující faktor

Průměrné Počet náklady na případů v případ v DRG baze kategorii kategorii ukončení ukončení 838 830 841 811 815

142 357 103 150 130

37 206 12 424 22 811 51 233 51 930

Dolní mez Horní mez intervalu intervalu spolehlivosti spolehlivosti 31 883 11 187 17 609 47 967 47 600

42 529 13 661 28 013 54 499 56 260

Počet případů v referenční kategorii ukončení 3 847 630 4 211 17 671 17 054

Průměrné náklady na případ v referenční kategorii ukončení 16 799 29 133 13 844 34 803 27 150

Dolní mez intervalu spolehlivosti

Horní mez intervalu spolehlivosti

16 368 27 221 13 387 34 609 26 932

17 230 31 045 14 301 34 997 27 368

Poměr Poměr počtu průměrů případů vůči nákladů vůči referenční referenční kategorii (%) kategorii 2,21 0,43 1,65 1,47 1,91

3 56 2 0 0

Tabulka 4 Pacienti s ukončením hospitalizace s kódem 5 (překlad pacienta) jako komplikující (zjednodušující) faktor

Průměrné Počet náklady na Dolní mez Horní mez případů v případ v intervalu intervalu DRG baze kategorii kategorii spolehlivosti spolehlivosti ukončení ukončení 811 837

81 206

52 848 20 652

46 385 18 550

59 311 22 754

Počet případů v referenční kategorii ukončení 17 671 31 352

Průměrné Poměr náklady na Poměr počtu průměrů Dolní mez Horní mez případ v případů vůči intervalu intervalu nákladů vůči referenční referenční spolehlivosti spolehlivosti referenční kategorii kategorii (%) kategorii ukončení 34 803 34 609 34 997 1,52 0 15 279 15 183 15 375 1,35 0

Tabulka 5 Pacienti s ukončením hospitalizace s kódem 7 (úmrtí pacienta) jako komplikující faktor

Souhrnné výsledky Návrhy uvedené v předchozích kapitolách byly promítnuty do individuálních dat případů v položce DRG skupina a takto upravená pracovní data byla statisticky testována z hlediska prediktivní výkonnosti modifikovaného klasifikačního systému. Z hlediska nákladového modelu, uvažovaly se celkové náklady případu bez nákladů na ZUM a ZULP. Úprava klasifikace případů se prováděla jen v rámci DRG bází, tj. k rozdělení DRG bází na více nedocházelo. Aplikace úprav klasifikace se prováděla v následujícím pořadí: 1. Základní diagnóza jako komplikující faktor 2. Věková skupina jako komplikující faktor

Stránka 146 z 171

3. Způsob ukončení jako komplikující faktor 4. Změna závažnosti vedlejší diagnózy Některé případy byly kandidáty na re-klasifikaci z několika důvodů. Prioritu pak měl důvod uvedený v hierarchii nejvýše. V případě vedlejších diagnóz se re-klasifikovaly jen případy, kde příslušná vedlejší diagnóza se změnou závažnosti v dané bázi byla vykázána jako jediná. Neuvažovaly se zatím kombinace vedlejších diagnóz, tj. situace, kdy všechny vykázané vedlejší diagnózy na daný případ by podléhaly změně závažnosti, přičemž jejich kombinace by si původní závažnost ponechávala. Re-klasifikace z důvodu základní diagnózy, věkové kategorie nebo způsobu ukončení se prováděly buď do DRG skupiny xxxx0 v případě statisticky významně nižších nákladů než v referenční DRG skupině nebo do DRG skupiny xxxx2. Re-klasifikace z důvodu změny závažnosti vedlejší diagnózy probíhala buď o stupeň nahoru (v případě vedlejších diagnóz s původní závažností 1 nebo 2) nebo o stupeň dolů ( v případě vedlejších diagnóz s původní závažností 3 nebo 2). Závažnost vedlejší diagnózy se tedy měnila o nejvýše jeden stupeň proti původní závažnosti. Data případů klasifikovaných v roce 2011 do MDC 08 obsahovala celkem 254 790 případů 23. Re-klasifikace se dotkla celkem 36 370 případů, tj. celkem 14, 3 % případů. Rozložení počtu případů re-klasifikovaných z výše uvedených důvodů je na následujícím obrázku. Je však třeba mít na paměti pořadí re-klasifikace, které toto rozložení ovlivňuje. Každý případ byl re-klasifikován pouze jednou.

1609 108 4

2479 7305

Hlavní diagnozy(nahoru) Hlavní diagnozy (dolů) Děti (nahoru) Senioři (nahoru)

8906

Kód ukončení 5 (nahoru) Kód ukončení 5 (dolů) 14887 1552

Vedlejší diagnozy (nahoru) Vedlejší diagnozy (dolů)

Obrázek 5 Počty re-klasifikovaných případů podle důvodu re-klasifikace

24

Podstatné je, jak se uvedené úpravy projevily na prediktivní výkonnosti, což ukazuje následující tabulka:

23

Proti originálním datům předaným z NRC bylo provedeno velmi mírné trimování dat. Případy s celkovými náklady ( bez ZUM a ZULP) většími než průměr v DRG skupině plus desetinásobek směrodatné odchylky nebyly uvažovány. 24 Nahoru znamená, že případ byl re-klasifikován na větší závažnost, Dolů znamená, že případ byl re-klasifikován na nižší závažnost.

Stránka 147 z 171

Původní DRG Upravené DRG

Redukce rozptylu na úrovni Redukce rozptylu na úrovni DRG bází DRG skupin 58,08 % 60,26 % 58,08 % 61,23 % Tabulka 6 Srovnání redukce rozptylu před a po re-klasifikaci

Absolutně došlo po re-klasifikaci asi 14 % dotčených případů k nárůstu redukce rozptylu. Reklasifikace se týkala jenom DRG skupin (ne DRG bází). V původních datech rozdělení DRG bází na DRG skupina přinášelo zhruba jen 2% nárůst redukce rozptylu. Po re-klasifikaci je nárůst redukce rozptylu poslední úrovně klasifikace asi 3 %, tj. zhruba 40 % nárůst. Je otázkou, zda určité experimentování s pravidly pro generování návrhů úpravy IR DRG umožní dosáhnout větší redukce rozptylu. Je také otázkou, jakého zvýšení redukce rozptylu se dosáhne při re-klasifikaci na testovacích datech, tj. datech, která nesloužila pro generaci návrhů pro re-klasifikaci. Počítačový model pro statistickou analýzu klasifikačního systému DRG Pro ověřování předložené metodiky byl zpracován počítačový model (v databázovém systému MS SQL Server 2008 R2), který umožňuje většinu kroků uvedené metodiky provádět automaticky a tudíž replikovat na jiných datech. Počítačový model umožňuje zejména: 1. Načíst pracovní a testovací data z referenční databáze NRC v csv formátu. 2. Provést “trimování” dat podle zadaného kriteria, tj. vyřazení případů s extrémními náklady. 3. Vyhodnocení počtu, průměry nákladů, rozptyly a směrodatné odchylky po skupinách případů relevantních pro tuto metodiku 4. Identifikovat DRG baze, určující výkony a hlavní diagnózy vhodné ze statistického hlediska pro rozdělení resp. pro přiřazení jako komplikujících faktorů k DRG skupinám dané DRG baze. 5. Identifikovat DRG báze a vedlejší diagnózy vhodné ze statistického hlediska pro změnu jejich závažnosti (nahoru i dolů) při klasifikaci případů do dané DRG baze. 6. Identifikovat DRG baze a kombinace vedlejších diagnóz vhodné ze statistického hlediska pro jinou celkovou závažnost než je maximum jejich stávajících nebo v kroku 5 navrhovaných závažností 25. 7. Identifikovat DRG báze, které jsou ze statistického hlediska vhodné pro rozdělení do více bází podle věkové kategorie pacientů nebo pro které je vhodné věkovou kategorii pacienta použít jako komplikující faktor při rozdělení DRG baze do DRG skupin 8. Identifikovat DRG báze, které jsou ze statistického hlediska vhodné pro rozdělení do více bází podle způsobu ukončení hospitalizace nebo pro které je vhodné určitý způsob ukončení hospitalizace použít jako komplikující faktor při rozdělení DRG baze do DRG skupin 9. Injektovat navržené změny do pracovních dat a do testovacích dat a srovnat základní statistické ukazatele výkonnosti klasifikačního systému (redukci rozptylu) před a po navrhovaných úpravách. Parametry modelu jsou v následující tabulce: Parametr @Orezani 25

Význam Použitá hodnota Násobek směrodatné odchylky použitý k ořezání 10

Zatím neimplementováno Stránka 148 z 171

@Spolehlivost @VekMladsi @VekStarsi @KodUkonceniRef @KodUkonceni1 @KodUkonceni2 @MinPripaduUk @MinPripaduVek @MinPripaduVedlDiag @MinPripaduZaklDiag @MezUkHorni @MezUkDolni @MezVekHorni @MezVekDolni @MezZavaznosti1 @MezZavaznosti2 @MezZavaznosti3 @MezHorni @MezDolni

extrémních dat v rámci jedné DRG skupiny Úroveň statistické významnosti, na které se identifikace kandidátů na změnu provádí (buď 10, nebo 5 %) Horní hranice mladší věkové skupiny Dolní hranice starší věkové skupiny Kód ukončení referenční skupiny Kód ukončení první analyzované skupiny Kód ukončení druhé analyzované skupiny Minimální počet případů pro analýzu faktoru způsobu ukončení Minimální počet případů pro analýzu faktoru věkové kategorie Minimální počet případů pro analýzu závažnosti vedlejší diagnózy Minimální počet případů pro analýzu závažnosti hlavní diagnózy Odstup nákladů nahoru od referenční skupiny pro analýzu faktoru způsobu ukončení (v %) Odstup nákladů dolu od referenční skupiny pro analýzu faktoru způsobu ukončení (v %) Odstup nákladů nahoru od referenční skupiny pro analýzu faktoru věku (v %) Odstup nákladů dolu od referenční skupiny pro analýzu faktoru věku (v %) Odstup nákladů od nekomplikované referenční skupiny pro vedlejší diagnózy závažnosti 1 (v %) pro postup nahoru Odstup nákladů od nekomplikované referenční skupiny pro vedlejší diagnózy závažnosti 2 (v %) pro postup dolu Odstup nákladů od nekomplikované referenční skupiny pro vedlejší diagnózy závažnosti 3 (v %) pro postup dolu Odstup nákladů od nekomplikované referenční skupiny pro hlavní diagnózy (v %) pro postup nahoru Odstup nákladů od nekomplikované referenční skupiny pro hlavní diagnózy (v %) pro postup dolů

10 % 15 65 1 5 7 50 50 100 50 120 80 120 80 120 120 144 120 80

Výstupem modelu jsou tabulky 26 · s navrhovanými základními diagnózami pro roli komplikujících faktorů pro DRG baze · s navrhovanými vedlejšími diagnózami pro změnu jejich závažnosti pro určité DRG baze · s navrhovanými věkovými kategoriemi pro roli komplikujících faktorů pro určité DRG baze · s navrhovanými kategoriemi ukončení hospitalizace pro roli komplikujících faktorů pro určité DRG baze

26

Části uvedených tabulek jsou v předchozích kapitolách Stránka 149 z 171

včetně údajů pro určení úrovně závažnosti příslušného komplikujícího faktorů. Výstupem modelu je dále výpočet redukce rozptylu před a po provedených úpravách klasifikace. Závěr Klasifikační systém IR-DRG je v užívání v České republice přibližně deset let. Za tuto dobu se jeho kultivace soustředila nejvíce na odstranění problémů pocházejících z konverze českého Seznamu výkonů na interní kódování chirurgických výkonů v IR-DRG a na několik úprav motivovaných především klinickými hledisky. Statistickým aspektům české implementace IR-DRG se věnovala v poslední době práce [5], která ukazuje zejména využití statistické analýzy pro hodnocení prediktivní výkonnosti pro hodnocení klasifikačního systému. Vyhodnocení statistických indikátorů jako redukce rozptylu, koeficient rozptylu nebo použití regresních modelů jednak umožňuje udělat si obrázek, jaká je schopnost klasifikačního systému vysvětlit rozdíly v nákladech léčení jednotlivých případů, jednak identifikovat MDC kategorie, DRG baze nebo DRG skupiny, kde dochází pravděpodobně k určitým problémům nebo kde případné problémy v klasifikaci případů mají největší dopad. S pomocí lineární regrese můžeme pak identifikovat možné příčiny případných problémů. Všechny tyto nástroje nám však ještě neříkají, co přesně máme udělat, abychom zvýšili prediktivní výkonnost klasifikačního systému. Předložená metodika jde o krok dále, tím, že se snaží navrhnout úpravy klasifikace IR-DRG, které by měly vést ke zvýšení její prediktivní výkonnosti. Tyto úpravy se buď mohou omezit na stávající model IR DRG , pak ovšem máme k dispozici pouze další rozdělení DRG bází podle základní diagnózy nebo určujícího výkonu nebo změnu úrovně závažnosti některých vedlejších diagnóz, které jsou ovšem ve stávajícím modelu IR DRG jednotné pro všechny DRG baze. Druhou možností, která zahrnuje tu první jako zvláštní případ, je stávající model IR DRG rozšířit a umožnit variabilní závažnost vedlejších diagnóz v závislosti na DRG bázi, umožnit využít základní diagnózy jako komplikující faktor a využit další atributy jako je věk pacienta nebo ukončení hospitalizace jako kvalifikující atributy pro zařazení případů do DRG báze nebo jako komplikujících faktorů pro zařazení případů do DRG skupin. Metodika je založena na identifikaci základních diagnóz, věkových skupin pacientů nebo specifických typů ukončení hospitalizací, které představují faktory pro statisticky významné zvýšení nebo snížení nákladů případů ve srovnání s průměrnými náklady v rámci referenční skupiny případů v dané DRG bázi a na identifikaci vedlejších diagnóz, které v dané DRG bázi vykazují dopad na náklady případů statisticky významně odlišný od dopadu odpovídajícího plošné závažnosti dané vedlejší diagnózy. Za statisticky významné zvýšení nebo snížení nákladů se považuje situace, kdy se průměrné náklady případů liší od průměrných nákladů referenční skupiny a současně jsou disjunktní intervaly spolehlivosti předmětné a referenční skupiny případů na zvolené hladně významnosti. Provést identifikaci možných úprav klasifikace vedoucí k potenciálně lepší prediktivní výkonnosti je užitečné i v případě, že až tak mnoho návrhů na zlepšení nedostaneme. I tento výsledek je cenný, protože ukazuje, že s daným souborem atributů případů, danou praxí kódování a danou léčebnou praxí je obtížné vyšší prediktivní výkonnosti klasifikačního systému vůbec dosáhnout. Předložená pilotní analýza na MDC 08 ukázala, že je určitý prostor ke zvýšení prediktivní výkonnosti stávající verze klasifikačního systému IR DRG, byť případné úpravy již mohou jít za rámec stávajícího modelu využívání komplikujících faktorů v IR DRG.Další práce by určitě měly zahrnout data z delšího časového období. Tím se počet případů zvětší, a pokud se určité jevy projevují ve všech obdobích, získají návrhy úprav větší kredibilitu a současně jich může být za přijatých pravidel generováno více, jelikož je větší pravděpodobnost, že sledované a referenční skupiny případů určitých vlastností překročí hranice minimálních požadovaných počtů. Současně větší počet případů ve sledovaných a referenčních skupinách znamená zúžení odpovídajících intervalů spolehlivosti a tím větší šanci na jejich nepřekrývání. Statistická analýza klasifikačního systému poskytuje určité návrhy na jeho úpravu. Stejně tak jako v případě, kdy návrhy na úpravu klasifikačního systému směřují z klinické strany, návrhy ze Stránka 150 z 171

statistické strany by měly projít určitým posouzením z klinické stránky před jejich definitivním přijetím. Návrhy se musí posoudit i z hlediska předpokládaného použití klasifikačního systémů a cílů, které se jeho použitím sledují. Jestliže například se ukáže, že úmrtí pacienta během nemocničního léčení je v některých DRG bazích komplikujícím faktorem zvyšujícím závažnost a tudíž náklady případu, je otázka, zda takové doporučení respektovat s ohledem na použití klasifikačního systému pro úhradu zdravotní péče. Dále mohou být některé komplikující faktory korelované a v tom případě je žádoucí se rozhodnout pro ten, který umožňuje větší prokazatelnost vykazování. V datech nebyly uvedeny určující chirurgické výkony, nicméně pro chirurgická rozdělení jsou v IR DRG rozhodující pro klasifikaci případů do DRG bází. Je otázkou další analýzy, zda odstupy v nákladech na určité skupiny určujících výkonů nepovedou taktéž k návrhům na rozdělení některých bází nebo k využití určujícího výkonu v roli komplikujícího faktoru v rámci existujících DRG bází. V každém případě je však v rámci českého zdravotnictví dostatek datových podkladů a dostatek odborného potenciálu pro fundovanou analýzu chování klasifikačního systému IR DRG a pro jeho případnou zásadnější inovaci v budoucnu. Literatura [1] COMMONWEALTH DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES AND HEALTH: Report on the Development of the Third Version of the AN-DRG Classification,December 1994, 391 s. [2] G-DRG German Diagnosis Related Groups, Version 2013, Definitionshandbuch Kompaktversion, IneK 2012 [3] Kožený, P.; Němec, J. ;Kárniková, J.; Lomíček, M. Klasifikační systém DRG, Grada,2010 [4] MASON, A. et al HOW WELL DO DIAGNOSIS-RELATED GROUPS FOR APPENDECTOMY EXPLAIN VARIATIONS IN RESOURCE USE? AN ANALYSIS OF PATIENT-LEVEL 10 EUROPEAN COUNTRIES, Health Econ. 21(Suppl. 2): 30–40 (2012)

DATA FROM

[5] Vomlel,J. ; Kružík, H. ; Tůma, P. Analýza systému IR-DRG, NRC 2012 Ing. Hynek , MUDr. Petr Tůma

Stránka 151 z 171

7.9 Podnět periferní cévní intervence

Stránka 152 z 171

7.10Alternativní metodika výpočtu relativních vah V materiálu je navržena modifikace stávajícího procesu výpočtu relativních vah pro IR DRG. Navržená modifikace reaguje na praktický problém velmi omezeného výběru referenčních nemocnic, z kterého jsou dostupná věrohodná data pro výpočet tarifů. Tím se samozřejmě vnucuje otázka, do jaké míry jsou datové zdroje používané pro výpočet relativních vah reprezentativní pro akutní nemocniční péči poskytovanou v českém zdravotnictví. Současně s problémem reprezentativnosti se navržená modifikace procesu výpočtu relativních vah vypořádává i s problémem meziroční volatility relativních vah, pro kterou není reálný ekonomický důvod. Základními principy navržené modifikace je využití stávajících tarifů pouze pro zachycení poměrů nákladů produkce jednoho bodu mezi jednotlivými odbornostmi v rámci určitého nákladového druhu. Pro zachycení poměru nákladů produkce jednoho bodu různých nákladových druhů se navrhuje využít data z vykazování pro ÚZIS.Tento zdroj umožňuje stanovit poměry tarifů jednotlivých nákladových druhů na základě souboru téměř všech nemocnic poskytujících akutní péči v českém zdravotnictví. Data se samozřejmě získávají z ÚZIS v agregované podobě pro všechny nemocnice, takže nedochází k žádnému využití individuálních dat nemocnic. Pro výpočet poměrů nákladů produkce jednoho bodu mezi jednotlivými odbornostmi postačuje použít v roli referenční nemocnice jednu nebo několik málo nemocnic pro zajištění srovnatelnosti přístupu k určení tarifů všech odborností. Pokud se použije více referenčních nemocnic, pak se před výpočtem středních hodnot tarify z jednotlivých nemocnic normalizují, aby střední hodnoty vyjadřovaly střední hodnoty poměrů tarifů a nikoliv střední hodnoty jejich hodnot. Z vybraných ukazatelů z výkazů ÚZIS se určí celkové náklady na nositele výkonů, celkové náklady na ošetřovatelský personál, celkové režijní náklady, celkové materiálové náklady a celkové náklady na přístrojovou techniku. Tyto celkové náklady se korigují s ohledem na péči poskytovanou v rámci veřejného zdravotního pojištění a s ohledem na péči klasifikovanou DRG. Při stanovení celkových nákladů jednotlivých nákladových druhů se používá některých předpokladů v těch situacích, kdy není možné získat přesnější data. Na druhé straně se tyto předpoklady týkají menší části nákladů na nemocniční péči a tudíž s potenciálně malým dopadem na výsledné relativní váhy. Navíc pro skutečné hodnoty ukazatelů podléhajících uvedeným předpokladům existují definované intervaly, které umožňují současně i stanovit maximální možnou odchylku relativních vah při omezené platnosti uvedených předpokladů. Korigované celkové náklady uvedených druhů slouží jako základ pro určení poměru tarifů jednotlivých nákladových druhů. Taková konstrukce zaručuje, že tarify nákladových druhů nejsou ovlivněny omezeným výběrem referenčních nemocnic a skutečně vyjadřují průměrné náklady jednotlivých druhů v českém zdravotnictví. Takto určené celkové náklady jednotlivých druhů vykazují poměrně ustálené trendy, a pokud se použijí k odhadu nákladů případů, zcela určitě přispějí k omezení meziročního kolísání relativních vah z náhodných příčin. Pokud ke kolísání relativních vah podle uvedené metodiky dojde, bude to především z objektivních důvodů, protože se mění poměr celkových nákladů mezi jednotlivými nákladovými druhy (např. například mzdy mohou růst rychleji než jiné druhy nákladů). Dalším opatřením k omezení náhodného meziročního kolísání relativních vah je použití podkladového souboru případů vykázaných zdravotním pojišťovnám za více než jednoroční období. Pokud se provede korekce na meziroční změny v Seznamu výkonů a na cenovou úroveň zvlášť účtovaných položek, je možné tímto způsobem významně zvýšit statistickou validitu středních hodnot nákladů případů v jednotlivých DRG skupinách, snížit kolísání relativních vah z náhodných důvodů nebo z důvodů změny přístupu ke kódování případů. Rozšíření podkladového souboru případů pro výpočet relativních vah může vést i k přehodnocení způsobu úhrady některých DRG skupin, které se až dosud považovaly za nestabilní z hlediska možnosti úhrady prostřednictvím DRG. Předložená metodika musí být v části týkající dat z ÚZIS samozřejmě s touto institucí konzultována. Musí se zjistit ochota a možnosti ÚZIS provést určité dílčí výpočty na základě více než

Stránka 153 z 171

jednoho výkazu ÚZIS na dohodnuté skupině nemocničních zařízení a tyto agregované údaje předat ve stanovených termínech NRC jako podklad pro výpočet relativních vah.

Používaná metodika výpočtu relativních vah a její problémy V současné době se relativní váhy počítají jako střední hodnoty nákladů nemocničních případů klasifikovaných do každé skupiny DRG, tj. metodou zdola nahoru 27. To je dáno tím, že v českém systému veřejného zdravotního pojištění vykazují nemocnice zdravotním pojišťovnám relativně velmi podrobně výkony ze Seznamu výkonů s bodovými hodnotami provedené v rámci každého léčeného případu. Ohodnocení výkonů v Seznamu výkonů je vyjádřeno v bodech. Ještě je třeba zdůraznit, že ohodnocení výkonů je normativní povahy, tj. je založeno na určitém normativním čase provedení každého výkonu a na určité normativní spotřebě materiálu. Určitou komplikací pro výpočet relativních vah je vykazování zvlášť účtovaných léčiv (ZULP) a zvlášť účtovaných materiálů (ZUM) přímo v korunách, pokud byly poskytnuty v souvislosti s určitým výkonem. Tím se vlastně dostáváme ke smíšenému ohodnocení případů v bodech a v korunách. V posledních třech letech se používá podrobnějšího hodnocení případů na základě registračních listů výkonů, které výsledné bodové hodnocení výkonů umožňuje rozdělit na bodové hodnocení práce nositelů výkonů (lékařů), na bodové hodnocení práce ošetřovatelského personálu, na bodové hodnocení spotřebovaného bázového materiálu, na bodové hodnocení nákladů na použitou přístrojovou techniku a na bodový ekvivalent režijního materiálu. Výsledné bodové hodnocení výkonů je součtem uvedených pěti složek. Bodové ohodnocení výkonů vykazuje dva základní problémy. Bodové ohodnocení jednotlivých (výše uvedených) složek se v krátkodobém a střednědobém časovém horizontu nemění, ačkoliv jednotlivé nákladové složky vykazují rozdílnou dynamiku růstu (např. personální náklady rostly v uplynulém období nejrychleji). Tím vlastně bodové ohodnocení výkonů ztrácí v průběhu času svou věrohodnost, kterou je možné navrátit přehodnocením bodového hodnocení na základě aktuálních ekonomických dat. To však probíhá celkem výjimečně. Druhým problémem je nekonzistence bodového ohodnocení výkonů mezi tzv. autorskými odbornostmi, které vzniká zejména různým přístupem ke stanovení normativních časů výkonů. Ty jsou rozhodující pro bodové hodnocení tří z pěti uvedených nákladových složek. S cílem odstranit uvedené dva problémy a současně převést smíšené bodově korunové hodnocení případů na korunové se používají tzv. tarify. Tarify říkají, kolik stojí v dané době a pro danou autorskou odbornost produkce jednoho bodu. V poslední době se tarify počítají odděleně pro každý z uvedených nákladových druhů. Pokud se pak bodové hodnocení výkonů vynásobí příslušným tarifem a sečte se s korunovým vyjádřením hodnoty zvlášť účtovaných položek, získáme korunové ohodnocení nákladů na léčené případy, které je pak možné použít pro výpočet relativních vah. Tento postup nemá nějakou zřejmou koncepční vadu, má však jeden vážný praktický problém. Aby bylo možné hovořit o tarifech reprezentujících stav v českém zdravotnictví, musely by být získávány z minimálně 30-40 nemocnic, vybraných tak, aby reprezentovaly skutečně celý sektor akutní nemocniční péče. Skutečností je, že relativně věrohodné tarify jsou k dispozici pouze z velmi omezeného počtu nemocnic 28. Dalším problémem je velký rozptyl jejich hodnot mezi i tímto omezeným počtem zařízení. To vyžaduje sofistikovanější přístupy k nalezení jejich střední hodnoty, než se až dosud používaly. Neprováděly se dosud žádné testy věrohodnosti používaných tarifů ve vztahu k nákladům na akutní nemocniční péči v celém nemocničním sektoru. Výsledkem je, že se nemocniční případy nákladově ohodnotily a relativní váhy se vypočetly, ale lze stěží odvodit, jaké že se to náklady používají a co vlastně takto vypočtené relativní váhy představují.

27 28

Často se používá metoda shora dolů nebo též nákladového modelování. Pouze ze čtyř podle slyšení k DRG organizovaném NRC dne 26.6.2013 Stránka 154 z 171

Dalším problémem je meziroční volatilita relativních vah. Ta jednak souvisí i s předcházejícím problémem vypočtu tarifů, protože neukotvenost tarifů do relativně velmi stabilního meziročního trendu nákladů nemocniční péče vede samozřejmě k výkyvům. Dalším zdrojem volatility jsou meziroční změny ve vykazování péče související mimo jiné i s větší motivací získat co nejvyšší úhradu. Důvodem mohou být i náhodné změny, protože poměrně velký podíl DRG skupin má v českém zdravotnictví méně než 200 případů ročně a náhodné změny počtu a nákladovosti případů v těchto skupinách mají významný dopad do jejich relativních vah. Přitom důvody pro změny relativních vah v meziročním srovnání jsou velmi omezené. Předně je to neproporcionální změna nákladů jednotlivých nákladových druhů. Například personální nálady lékařů (resp. nositelů výkonů) mohou meziročně růst rychleji než personální náklady ošetřovatelského personálu. Potom se relativní váhy DRG skupin, pro které je typický větší podíl nákladů lékařů mohou o něco zvýšit a to (při vhodné normalizace relativních vah) na úkor DRG skupin s menším podílem např. ve srovnání s materiálovými náklady. Druhým důvodem mohou být neproporcionální změny v délce pobytu, s kterou jsou náklady případů u velké části DRG skupin silně korelovány. Třetím důvodem může být změna rozsahu nákladů, které mají být relativními vahami podchyceny. Může být například stanoveno, že některé mimořádně nákladné materiály nebo léčiva se uhrazují mimo působnost DRG. Důvodem pro změnu relativních vah může být zavedení nové technologie léčení s dopadem na jeho nákladnost. Ve většině těchto případů jde o známé změny s očekávaným nicméně relativně omezeným dopadem do relativních vah. V každém případě by relativní váhy pro další rok neměly přestavovat pro všechny zúčastněné velké překvapení. Eliminace nebo alespoň zmírnění výše uvedených problémů je mimořádně důležité pro získání důvěry v klasifikační systém DRG zejména ze strany poskytovatelů zdravotní péče a k jejich přesvědčení, že používání DRG pro úhrady akutní nemocniční péče skutečně přispívá ke spravedlivější alokaci prostředků veřejného zdravotního pojištění. Principy navržené metodiky výpočtu relativních vah Předně je třeba zdůraznit, že navržená metodika vychází ze stávající metodiky, ale s těmito významnými rozdíly: 1. Tarify po jednotlivých autorských odbornostech a jednotlivých nákladových druzích počítané podle současné metodiky se využívají jen pro zjištění vzájemného nadhodnocení/podhodnocení v bodovém ohodnocení výkonů mezi jednotlivými autorskými odbornostmi. Absolutní výše tarifů není podstatná, jen jejich poměr mezi autorskými odbornostmi v rámci jednotlivých nákladových druhů. Pro tento účel stačí zjišťovat tarify v jednom referenčním zařízení, které umožňuje vypočítat pro všechny autorské odbornosti za srovnatelných podmínek-srovnatelné mzdové úrovně, srovnatelné úrovně režie a odpisů, srovnatelné 29 spádové oblasti pro všechny odbornosti a stejného přístupu k výpočtu tarifů 30. Pokud se použijí tarify z více referenčních zařízení, provede se před výpočtem střední hodnoty normalizace jejich hodnot. 2. Poměr nákladů jednotlivých druhů se promítne do tarifů prostřednictvím nákladových dat o všech (nebo alespoň drtivé většiny) nemocnicích poskytujících převážně akutní péči v rámci systému veřejného zdravotního pojištění. Data se získají po jednotlivých nákladových druzích z ÚZIS, kam jsou na základě zákona nemocnicemi každoročně vykazována. Data jsou z ÚZIS získávána výhradně v agregované podobě buď pro celý soubor akutních nemocnic, nebo po jednotlivých kategoriích nemocnic poskytujících akutní péči. Data z ÚZIS umožní vypočíst pro jednotlivé nákladové druhy korekční koeficienty pro tarify z bodu 1. 29

Srovnatelnost se zde chápe jako relativní oddělenost od vlivu jiných zdravotnických zařízení. Tyto podmínky splňují nejlépe velké fakultní nemocnice v krajských městech s monopolním postavením v lokalitě-např. Fakultní nemocnice Hradec Králové

30

Stránka 155 z 171

3. Výslednými tarify z bodu 2 se ocení bodové hodnoty jednotlivých případů v souladu s autorskou odborností příslušného výkonu 31. Pro výpočet se použijí případy za dva nebo více pro zlepšení statistických vlastností podkladového souboru případů. Znamená to, že relativní váhy pro rok n+1 se vypočtou na základě vykazovaných případů za roky n-2 a n-1 a na základě tarifů za rok n-1. Vzhledem k tomu, že ocenění případů v podkladovém souboru není jen čistě bodové, musí se hodnoty zvlášť účtovaných položek z roku n-2 transformovat na úroveň roku n-1. 4. Provede se tzv. trimování, tj. vyjmutí z dalších výpočtů případů s odlehlými hodnotami. Hranice pro trimování se určí na základě statistických parametrů případů klasifikovaných do jednotlivých DRG skupin. Použité hranice pro trimování se využijí jako hranice pro outliers. 5. Provede se výpočet středních hodnot nákladů případů pro jednotlivé DRG skupiny a jejich normalizace do podoby relativních vah.

Metodika výpočtu relativních vah úprav klasifikačního systému IR DRG Výpočet relativních hodnot tarifů referenčních nemocnic Tento materiál se nezabývá metodikou zjišťování tarifů v rámci jedné referenční nemocnice Tato metodika je podrobně popsána v materiálu [2], popřípadě v dalších interních materiálech NRC. Vycházejme z předpokladu, že pro následující nákladové druhy: · · · · ·

náklady na nositele výkonů (zejména lékaře) náklady na ošetřovatelský personál náklady na bázový materiál náklady na pořízení a provoz přístrojové techniky režijní náklady

máme z každé referenční nemocnice soustavu tarifů pro operační/neoperační výkony a pro ošetřovací dny členěné dále po jednotlivých (autorských) odbornostech nebo po jejich skupinách. Označme 𝑑𝑛𝑇𝑎𝑟𝑜𝑡 tarif pro nákladový druh d pro výkony typu t autorské odbornosti o pocházející z nákladového šetření referenční nemocnice n. Takový tarif nám říká, jaké náklady druhu d byly v nemocnici n na produkci jednoho bodu nákladového druhu d pro příslušné výkony resp. pseudovýkony (ošetřovací dny). Máme-li jedinou referenční nemocnici, lze se posunout do dalšího kroku. Máme-li relativně spolehlivá data z více referenčních nemocnic, můžeme z nich vytvořit střední tarif. Pro účely této metodiky výpočtu relativních vah nás však tomto kroku nezajímá absolutní hodnota tarifu, ale jejich poměr v rámci každého nákladového druhu. Absolutní hodnoty tarifů získáme jiným způsobem z celostátních dat o ekonomice nemocnic. Kdybychom tedy udělali prostý průměr absolutních hodnot při rozdílné nákladové úrovni v různých referenčních nemocnicích, pak poměry pro různé typy výkonů a různé odbornosti se mohou výrazně zkreslit a výsledkem budou poměry, které vlastně nemusí mít žádnou reálnou interpretaci. Z tohoto důvodu před konstrukcí středních tarifů z více referenčních nemocnic výchozí tarify normalizujeme. 31

Zde se dopouštíme určité nepřesnosti, která se však vyskytovala i ve stávající metodice. Výkony s určitou autorskou odborností se mohou provádět na pracovišti jiné odbornosti. Z povahy přiřazení výkonů k autorským odbornostem však vyplývá, že převažuje poskytování výkonů na pracovišti odpovídající (autorské) odbornosti. Stránka 156 z 171

Normalizaci provedeme tak, že prohlásíme vybraný tarif v rámci každého nákladového druhu za referenční a všechny ostatní tarify vztáhneme k hodnotě tohoto referenčního tarifu. Příkladem referenčního tarifu může být například tarif pro interní (tj. i neoperativní) výkony. Pro každou referenční nemocnici tak dostaneme vedle původně vypočtených i soustavu normalizovaných tarifů: 𝑛 𝑡 𝑑 𝑁𝑜𝑟𝑚𝑇𝑎𝑟𝑜

kde

𝑛 𝑑 𝑅𝑒𝑓𝑇𝑎𝑟

=

𝑛 𝑡 𝑑 𝑇𝑎𝑟𝑜� 𝑛 𝑑 𝑅𝑒𝑓𝑇𝑎𝑟

je hodnota referenčního tarifu pro nákladový druh d v nemocnici n.

Pro výpočet středních hodnot normalizovaných tarifů pak použijeme vážený průměr přes počet případů v referenčních nemocnicích:

kde

𝑛

𝑡 𝑑 𝑃𝑟𝑢𝑚𝑇𝑎𝑟𝑜 =

∑𝑛 𝑑𝑛𝑁𝑜𝑟𝑚𝑇𝑎𝑟𝑜𝑡 × 𝑛𝑃𝑜𝑐𝑃𝑟𝑖𝑝 ∑𝑛 𝑛𝑃𝑜𝑐𝑃𝑟𝑖𝑝

𝑃𝑜𝑐𝑃𝑟𝑖𝑝 je počet případů v nemocnici n v příslušném období.

Poznamenejme jenom, hodnota referenčního tarifu je z definice vždy 1. Výpočet absolutních hodnot tarifů Princip výpočtu absolutních hodnot tarifů je následující. Předpokládejme, že známe celkové náklady druhu d všech nemocnic poskytujících akutní péči v určitém období (např. kalendářním roce) a současně k tomu známe odpovídající produkci léčených případů ve stejném období. Pro každý léčený případ známe počty vykázaných výkonů resp. ošetřovacích dnů příslušného typu a autorské odbornosti a z registračních listů výkonů můžeme určit normativní počet bodů nákladového druhu d. Násobíme-li tento počet příslušným průměrným tarifem příslušného nákladového druhu, typu výkonu a odbornosti dostaneme ohodnocení ve zvláštních nákladových jednotkách odpovídajících referenčnímu tarifu pro příslušný nákladový druh. Jinými slovy, ze známé produkce můžeme určit, jaké celkové množství referenčních tarifů nákladového druhu d odpovídá celkové produkci nemocnic v příslušném období. Když celkové náklady druhu d vydělíme celkovým normativním množstvím referenčních tarifů nákladového druhu d, získáme absolutní hodnotu referenčního tarifu nákladového druhu d. Známe-li absolutní hodnotu referenčního tarifu v příslušném nákladovém druhu d, získáme absolutní hodnoty všech ostatních tarifů vynásobením jejich (relativních) hodnot absolutní hodnotou referenčního tarifu. Takže od konce: 𝑡 𝑑𝐴𝑏𝑠𝑇𝑎𝑟𝑜

= 𝑑𝐴𝑏𝑠𝑅𝑒𝑓𝑇𝑎𝑟 × 𝑑𝑃𝑟𝑢𝑚𝑇𝑎𝑟𝑜𝑡

kde 𝑑𝐴𝑏𝑠𝑇𝑎𝑟𝑜𝑡 je absolutní hodnota tarifu nákladového druhu d pro typ výkonu t a odbornost o, 𝑡 𝑑 𝑃𝑟𝑢𝑚𝑇𝑎𝑟𝑜 je střední hodnota relativního tarifu pro nákladový druh d pro typ výkonu t a odbornost o získaná z referenčních nemocnic, a 𝑑𝐴𝑏𝑠𝑅𝑒𝑓𝑇𝑎𝑟je absolutní hodnota referenčního tarifu nákladového druhu d.

Stránka 157 z 171

dAbsRefTar

=

dKorCelNakl� dCelPocRefTar

kde 𝑑𝐾𝑜𝑟𝐶𝑒𝑙𝑘𝑁𝑎𝑘𝑙 jsou celkové korigované (viz níže) náklady druhu d a 𝑑𝐶𝑒𝑙𝑘𝑃𝑜𝑐𝑅𝑒𝑓𝑇𝑎𝑟 je celkový počet referenčních tarifů celkové náklady druhu d.

Celkový počet referenčních tarifů vypočteme tak, že pro všechny případy za určité období, pro které máme celkové korigované náklady určitého druhu 32, vynásobíme počet bodů ohodnocení vykázaných výkonů nebo pseudovýkonů příslušným relativním tarifem a vše sečteme: 𝑑 𝐶𝑒𝑙𝑃𝑜𝑐𝑅𝑒𝑓𝑇𝑎𝑟

𝑗

𝑗

= ∑𝑙 ∑𝑗 𝑗𝑃𝑜𝑐𝑉𝑦𝑘𝑙 × 𝑑𝑃𝑜𝑐𝐵𝑜𝑑𝑢𝑜𝑡 × 𝑑𝑃𝑟𝑢𝑚𝑇𝑎𝑟𝑜𝑡

𝑃𝑜𝑐𝑉𝑦𝑘𝑙 je počet poskytnutí výkonu j během léčení případu l,

𝑙 𝑡 𝑑 𝑃𝑜𝑐𝐵𝑜𝑑𝑢𝑜

je počet bodů nákladového druhu d v ocenění výkonu j v registračním listu. Výkon j je typu t a autorské odbornosti o. V dalším ukážeme, jak určíme korigované celkové náklady druhu d pro výpočet absolutní hodnoty referenčního tarifu. Budeme používat následující označení: · · · · ·

𝐾𝑜𝑟𝐶𝑒𝑙𝑁𝑎𝑘𝑙𝑁𝑜𝑠𝑉𝑦𝑘 pro korigované náklady nositelů výkonů 𝐾𝑜𝑟𝐶𝑒𝑙𝑁𝑎𝑘𝑙𝑂𝑠𝑃𝑒𝑟 pro korigované náklady ošetřovatelského personálu 𝐾𝑜𝑟𝐶𝑒𝑙𝑀𝑎𝑡𝑁𝑎𝑘𝑙 pro korigované materiálové náklady 𝐾𝑜𝑟𝐶𝑒𝑙𝑅𝑒𝑧𝑁𝑎𝑘𝑙 pro korigované režijní náklady 𝐾𝑜𝑟𝐶𝑒𝑙𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝑁𝑎𝑘𝑙 pro korigované náklady na přístrojovou techniku

Všechny tyto celkové náklady uvedených druhů jsou korigovány s ohledem na část péče, která se poskytuje mimo veřejné zdravotní pojištění a na část péče, která není pokryta DRG (následná péče).

Určení celkových nákladů po jednotlivých nákladových druzích Pro určení absolutních hodnot tarifů po jednotlivých nákladových druzích lze použít vykazování nemocničních zařízení pro ÚZIS. Předpokládáme, že ÚZIS poskytne agregovaná data z předepsaných pololetních nebo ročních výkazů. Soubor nemocnic, za který by se měla data poskytnout, by měl být co nejširší, nicméně s následujícími omezeními: · nemocnice předala za daný rok všechny relevantní výkazy a ty byly v rámci ÚZIS zpracovány, · nemocnice ve výkazech ÚZIS vykazuje členění nákladů na jednotlivé druhy péče (lůžkovou, ambulantní, zdravotnickou dopravu, jinou zdravotní péči) 33, 32

Ačkoliv metodika počítá s tím, že výsledné relativní váhy se počítají na základě víceletého vykazování (viz odstavec 4.4), pro výpočet absolutních hodnot tarifů se předpokládá výpočet z vykazování za poslední rok, pro který můžeme určit celkové korigované náklady. 33 Podle poznámky v ročence ÚZIS Ekonomické výsledky nemocnic 2011 takové nemocnice existují. Nicméně nemocnice, které toto rozdělení vykazují, měly v roce 2011 celkové náklady více jak 130 miliard Kč. Z toho lze usoudit, že naprostá většina nemocnic rozdělení nákladů vykazuje. Stránka 158 z 171

· · ·

nemocnice poskytuje především akutní nemocniční péči. To znamená, že se nebudou uvažovat zařízení poskytující převážně následnou péči, nemocnice se nesoustřeďuje jen na velmi specializovanou zdravotní péči, která je v současné době mimo úhrady prostřednictvím DRG (např. IKEM). Tato zařízení by do výpočtů zanášela zbytečně větší nejistotu, nemocnice je smluvně vázána na veřejné zdravotní pojištění.

Lze předpokládat, že těmto podmínkám vyhoví zhruba 150-160 nemocnic, za které se získají agregovaná data z výkazů ÚZIS. Celkovou schéma ukazuje Obrázek 6. Celkové náklady na nemocniční péči musíme rozdělit jednak na pět částí podle uvedených nákladových druhů na jedné straně, na druhé straně musíme věrohodně určit, jak velkou část těchto nákladů je možné asociovat s akutní nemocniční péčí poskytovanou v rámci veřejného zdravotního pojištění a poskytovanou mimo tento rámec a jak velkou část nákladů lze asociovat s neakutní péčí, která není pokryta klasifikačním systémem DRG. Budeme předpokládat, že pro segment akutní nemocniční péče máme v podkladovém souboru případů úplný soubor případů akutní nemocniční péče v rámci veřejného zdravotního pojištění ve sledovaném období, i když ne nutně všechny případy jsou hrazeny prostřednictvím mechanismu vázaného na DRG 34.

Náklady na nemocniční péči Náklady na cizince a na nepojištěné osoby Náklady na neakutní péči Náklady na nositele výkonů

Náklady na ošetřovatelský personál

Náklady na materiál

Režijní náklady

Náklady na přístrojovou techniku

Náklady na ZULP/ZUM

Obrázek 6 Schématické znázornění relevantních nákladových druhů a skupin

Vypočteme tedy, s použitím určitých předpokladů, jak velkou část nákladů je možné asociovat s léčením hrazeným veřejným zdravotním pojištění. Korekční koeficient vypočteme jako podíl výnosů nemocnice z případů hrazených veřejným zdravotním pojištění k celkovým výnosům případů léčených ve sledovaném období v nemocniční péči. Učiníme předpoklad, že náklady se dělí ve stejném poměru, jako se dělí výnosy.

34

Pokud by tomu tak nebylo, bylo by nutné připravit další korekci na omezené spektrum akutní nemocniční péče. Stránka 159 z 171

𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑃𝑜𝑗𝑛 �𝐶𝑒𝑙𝑘𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦 𝑛 Z výkazu ÚZIS lze použít následující data: 𝐾𝑜𝑟𝐾𝑜𝑒𝑓𝑍𝑑𝑟𝑃𝑜𝑗𝑛 =

Zdrojový výkaz35 Formulář E602/pololetně

Ukazatel 𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑃𝑜𝑗𝑛

Využívané sloupce Využívané řádky Výnosy za lůžkovou · Výnosy od všech péči (2) ZP celkem (41) Výnosy za lůžkovou · Výnosy od všech péči (2) ZP celkem (41) + · Výnosy mimo zdr.poj-tuzemci (44) + · Výnosy mimo zdr.poj-cizinci (45)

Formulář E602/pololetně

𝐶𝑒𝑙𝑘𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑛

Druhou korekcí je korekce na zdravotní péči nezahrnutou do klasifikace DRG, tj. na následnou péči. Tuto korekci provedeme v závislosti na nákladovém druhu. Z výkazů ÚZIS získáme celkové náklady vybraného souboru nemocnic na poskytování lůžkové péče následujícím způsobem: Náklady nositelů výkonů Tyto náklady určíme jako celkové personální náklady na počet úvazků lékařů činných v lůžkové péči.

𝐶𝑒𝑙𝑁𝑎𝑘𝑙𝑁𝑜𝑠𝑉𝑦𝑘 = � 𝑁𝑎𝑘𝑙𝑁𝑜𝑠𝑉𝑦𝑘𝑛 𝑁𝑎𝑘𝑙𝑁𝑜𝑠𝑉𝑦𝑘𝑛

ń

=

�

𝑗∈𝐴𝑘𝑢𝑡𝑂𝑑𝑏

𝑃𝑜𝑐𝑈𝑣𝑁𝑜𝑠𝑉𝑦𝑘𝑗𝑛 × 𝑂𝑏𝑗𝑀𝑒𝑧𝑑𝑁𝑜𝑠𝑉𝑦𝑘 𝑛 × (1 + 𝑍𝑎𝑘𝑃𝑟𝑖𝑠𝑝) × 12

÷ 𝑃𝑟𝑢𝑚𝑃𝑟𝑒𝑝𝑃𝑜𝑐𝑁𝑜𝑠𝑉𝑦𝑘 𝑛

kde 𝑁𝑎𝑘𝑙𝑁𝑜𝑠𝑉𝑦𝑘 jsou celkové náklady nositelů výkonů ve sledovaném období (pokud je vykazování pololetní, jsou celkové náklady vypočítány jako součet za obě pololetí), 𝑃𝑜𝑐𝑈𝑣𝐿𝑒𝑘𝑗𝑛 je přepočtený počet úvazků lékařů vk poslednímu dni sledovaného období v nemocnici n v odbornosti j, 𝑂𝑏𝑗𝑀𝑒𝑧𝑑𝐿𝑒𝑘 𝑛 je celkový objem mezd lékařů ve sledovaném období v nemocnici n, 𝑃𝑟𝑢𝑚𝑃𝑟𝑒𝑝𝑃𝑜𝑐𝐿𝑒𝑘 𝑛 je průměrný přepočtený celkový počet úvazků lékařů ve sledovaném období v nemocnici n, 𝑍𝑎𝑘𝑃𝑟𝑖𝑠𝑝 je procento zákonných plateb zaměstnavatele (dle platné legislativy) 𝐴𝑘𝑢𝑡𝑂𝑑𝑏 je množina odborností poskytujících akutní nemocniční péči (všechny odbornosti mimo: · 88 paliativní péče · 89 ústavní ošetřovatelská péče 35

Platné na rok 2012 Stránka 160 z 171

·

90 dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče

Tyto údaje lze získat z následujících výkazů ÚZIS 36: Ukazatel 𝑃𝑜𝑐𝑈𝑣𝐿𝑒𝑘𝑗𝑛

𝑂𝑏𝑗𝑀𝑒𝑧𝑑𝐿𝑒𝑘 𝑛

𝑃𝑟𝑢𝑚𝑃𝑟𝑒𝑝𝑃𝑜𝑐𝐿𝑒𝑘 𝑛

Zdrojový výkaz37 Formulář L102/pololetně

Využívané sloupce Přepočtený počet lékařů v lůžkové části (2)

Formulář E201/ročně Formulář E301/ročně Formulář E201/ročně Formulář E301/ročně

1 3 1 1

Využívané řádky Všechna oddělení vyjma: · 88 paliativní péče · 89 ústavní ošetřovatelská péče · 90 dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče 21 11 38 11

Korigované náklady nositelů výkonů pro výpočet absolutní hodnoty tarifů se získají násobením koeficientem 𝐾𝑜𝑟𝐾𝑜𝑒𝑓𝑍𝑑𝑟𝑃𝑜𝑗𝑛 . Korekce na následnou péči byla již provedena nezahrnutím lékařských úvazků na následnou péči. 𝐾𝑜𝑟𝐶𝑒𝑙𝑁𝑎𝑘𝑙𝑁𝑜𝑠𝑉𝑦𝑘 = ∑𝑛 𝑁𝑎𝑘𝑙𝑁𝑜𝑠𝑉𝑦𝑘𝑛 × 𝐾𝑜𝑟𝐾𝑜𝑒𝑓𝑍𝑑𝑟𝑃𝑜𝑗𝑛 Náklady na ošetřovatelský personál

Tyto náklady určíme jako celkové personální náklady na počet úvazků ošetřovatelského personálu činného v lůžkové péči. 𝑁𝑎𝑘𝑙𝑂𝑠𝑃𝑒𝑟 = � 𝑁𝑎𝑘𝑙𝑂𝑠𝑃𝑒𝑟𝑛 ń

𝑁𝑎𝑘𝑙𝑂𝑠𝑃𝑒𝑟𝑛 = ∑𝑗∈𝐴𝑘𝑢𝑡𝑂𝑑𝑏 𝑃𝑜𝑐𝑈𝑣𝑂𝑠𝑃𝑒𝑟𝑗𝑛 × 𝑂𝑏𝑗𝑀𝑒𝑧𝑑𝑂𝑠𝑃𝑒𝑟 𝑛 × (1 + 𝑍𝑎𝑘𝑃𝑟𝑖𝑠𝑝) × 12 ÷ 𝑃𝑟𝑢𝑚𝑃𝑟𝑒𝑝𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝑃𝑒𝑟 𝑛 kde 𝑁𝑎𝑘𝑙𝑂𝑠𝑃𝑒𝑟 jsou celkové náklady ošetřovatelského personálu ve sledovaném období (pokud je vykazování pololetní, jsou celkové náklady vypočítány jako součet za obě pololetí), 𝑃𝑜𝑐𝑈𝑣𝑂𝑠𝑃𝑒𝑟𝑗𝑛 je přepočtený počet úvazků ošetřovatelského personálu k poslednímu dni sledovaného období v nemocnici n v odbornosti j, 𝑂𝑏𝑗𝑀𝑒𝑧𝑑𝑂𝑠𝑃𝑒𝑟 𝑛 je celkový objem mezd ošetřovatelského personálu ve sledovaném období v nemocnici n, 𝑃𝑟𝑢𝑚𝑃𝑟𝑒𝑝𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝑃𝑒𝑟 𝑛 je průměrný přepočtený celkový počet úvazků ošetřovatelského personálu ve sledovaném období v nemocnici n, 𝑍𝑎𝑘𝑃𝑟𝑖𝑠𝑝 je procento zákonných plateb zaměstnavatele (dle platné legislativy) 36 37

Viz www.uzis.cz Platné na rok 2012

Stránka 161 z 171

𝐴𝑘𝑢𝑡𝑂𝑑𝑏 je množina odborností poskytujících akutní nemocniční péči (všechny odbornosti mimo: · 88 paliativní péče · 89 ústavní ošetřovatelská péče · 90 dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče Tyto údaje lze získat z následujících výkazů ÚZIS: Ukazatel 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝑃𝑒𝑟𝑗𝑛

𝑂𝑏𝑗𝑀𝑒𝑧𝑑𝑂𝑠𝑃𝑒𝑟 𝑛

𝑃𝑟𝑢𝑚𝑃𝑟𝑒𝑝𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝑃𝑒𝑟 𝑛


Využívané sloupce Přepočtený počet ZPBD 39 v lůžkové části (3)

Formulář E201/ročně Formulář E301/ročně Formulář E201/ročně Formulář E301/ročně

3+4+5 3 3+4+5 1

Využívané řádky Všechna oddělení vyjma: · 88 paliativní péče · 89 ústavní ošetřovatelská péče · 90 dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče 21 13+14+15+16+17 38 13+14+15+16+17

Korigované náklady ošetřovatelského personálu pro výpočet absolutní hodnoty tarifů se násobením koeficientem 𝐾𝑜𝑟𝐾𝑜𝑒𝑓𝑍𝑑𝑟𝑃𝑜𝑗𝑛 . Korekce na následnou péči byla již provedena nezahrnutím úvazků ošetřovatelského personálu pro následnou péči. získají

𝐾𝑜𝑟𝐶𝑒𝑙𝑁𝑎𝑘𝑙𝑂𝑠𝑃𝑒𝑟 = ∑𝑛 𝑁𝑎𝑘𝑙𝑂𝑠𝑃𝑒𝑟𝑛 × 𝐾𝑜𝑟𝐾𝑜𝑒𝑓𝑍𝑑𝑟𝑃𝑜𝑗𝑛 Režijní náklady Tyto náklady určíme jako součet režijních nákladů alokovaných na lůžkovou péči ve výkazech UZIS a poměrné části nealokované režie na jednotlivé druhy péče včetně poměrné části nealokovaných personálních nákladů. Poměrné části režie a nealokovaných personálních nákladů alokujeme podle poměru výnosů za zdravotní péči. 𝐶𝑒𝑙𝑅𝑒𝑧𝑁𝑎𝑘𝑙 = � 𝑅𝑒𝑧𝑁𝑎𝑘𝑙𝑛 𝑛

𝑅𝑒𝑧𝑁𝑎𝑘𝑙𝑛 = 𝑅𝑒𝑧𝑁𝑎𝑘𝑙𝑃𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛 +(𝑁𝑎𝑘𝑙𝑃𝑒𝑟𝑠𝑁𝑒𝑝𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛 + 𝑅𝑒𝑧𝑁𝑎𝑘𝑙𝑁𝑒𝑝𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛 ) × 𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑍𝑎𝐿𝑢𝑧𝑃𝑒𝑐𝑖𝑛 ÷ 𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑍𝑎𝑃𝑒𝑐𝑖𝐶𝑒𝑙𝑛 38

Platné na rok 2012 V uvedeném výkazu se bohužel vykazuje jen kategorie ZPBD nelékařského personálu, které však tvoří v nemocnicích téměř 80 %. Další kategorie ZPSZ, ZPOD a JOP by při zjemnění metodiky mohly být zahrnuty jako podíl pracovníků těchto kategorií v dané nemocnici odpovídající podilu ZPBD na lůžkové péči.

3939

Stránka 162 z 171

kde 𝑅𝑒𝑧𝑁𝑎𝑘𝑙𝑃𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛 jsou režijní náklady alokované přímo na lůžkovou péči v nemocnici n, 𝑅𝑒𝑧𝑁𝑎𝑘𝑙𝑁𝑒𝑝𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛 jsou režijní náklady nealokované na žádný druh péče v nemocnici n, 𝑁𝑎𝑘𝑙𝑃𝑒𝑟𝑠𝑁𝑒𝑝𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛 jsou personální náklady nealokované na žádný druh péče v nemocnici n, 𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑍𝑎𝑃𝑒𝑐𝑖𝐶𝑒𝑙𝑛 jsou celkové výnosy za zdravotní péči od pojišťoven nebo pacientů v nemocnici n, 𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑍𝑎𝐿𝑢𝑧𝑃𝑒𝑐𝑖𝑛 jsou výnosy za lůžkovou péči od pojišťoven nebo pacientů v nemocnici. Tyto údaje lze získat z následujících výkazů ÚZIS: Zdrojový výkaz40 Formulář E602/pololetně

Využívané sloupce Využívané řádky Náklady na Náklady na lůžkovou péči (2) spotřebu energie (24) + Náklady na služby celkem (25) + Další náklady (28)

𝑅𝑒𝑧𝑁𝑎𝑘𝑙𝑁𝑒𝑝𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛


Náklady na výkony nezdravotní (6)

Náklady na spotřebu energie (24) + Náklady na služby celkem (25) + Další náklady (28)

𝑁𝑎𝑘𝑙𝑃𝑒𝑟𝑠𝑁𝑒𝑝𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛

Formulář E602/pololetně Formulář E602/pololetně

Náklady na výkony nezdravotní (6) Celkem (1)

𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑍𝑎𝐿𝑢𝑧𝑃𝑒𝑐𝑖𝑛


Výnosy za lůžkovou péči (2)

Osobní náklady (26) Výnosy od všech ZP celkem (41)+ Výnosy mimo zdr.pojištěnítuzemci (44)+ Výnosy mimo zdr.pojištění-cizinci (45) Výnosy od všech ZP celkem (41)+ Výnosy mimo zdr.pojištěnítuzemci (44)+ Výnosy mimo zdr.pojištění-cizinci (45)

Ukazatel 𝑅𝑒𝑧𝑁𝑎𝑘𝑙𝑃𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛

𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑍𝑎𝑃𝑒𝑐𝑖𝐶𝑒𝑙𝑛

Korigované režijní náklady pro výpočet absolutní hodnoty tarifů se získají násobením koeficientem 𝐾𝑜𝑟𝐾𝑜𝑒𝑓𝑍𝑑𝑟𝑃𝑜𝑗𝑛 .

Korekce na následnou péči se provede podle počtu ošetřovacích dnů následné péče proti celkovému počtu ošetřovacích dnů v každé z nemocnic v souboru sledovaných nemocnic. Činíme předpoklad, že poměr režijních nákladů na jeden ošetřovací den v akutní péči a v následné péči odpovídá poměru režijních bodů připadajících na jeden ošetřovací den v akutní a v následné péči. 40


𝐾𝑜𝑟𝐶𝑒𝑙𝑅𝑒𝑧𝑁𝑎𝑘𝑙

= � 𝑅𝑒𝑧𝑁𝑎𝑘𝑙𝑛 × 𝐾𝑜𝑟𝐾𝑜𝑒𝑓𝑍𝑑𝑟𝑃𝑜𝑗𝑛 𝑛

∑𝑗∈𝐴𝑘𝑢𝑡𝑂𝑑𝑏 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑗𝑛 × 𝑃𝑜𝑐𝑅𝑒𝑧𝐵𝑜𝑑𝑢𝐴𝑘𝑢𝑡 × (∑𝑗∈𝑁𝑎𝑠𝑙𝑂𝑑𝑏 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑗𝑛 × 𝑃𝑜𝑐𝑅𝑒𝑧𝐵𝑜𝑑𝑢𝑁𝑎𝑠𝑙 + ∑𝑗∈𝐴𝑘𝑢𝑡𝑂𝑑𝑏 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑗𝑛 × 𝑃𝑜𝑐𝑅𝑒𝑧𝐵𝑜𝑑𝑢𝐴𝑘𝑢𝑡) 𝑗

kde 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑛 je počet ošetřovacích dnů na oddělení odbornosti j v nemocnici n ve sledovaném období, 𝑃𝑜𝑐𝑅𝑒𝑧𝐵𝑜𝑑𝑢𝑁𝑎𝑠𝑙 je průměrný počet režijních bodů na jeden ošetřovací den následné péče (získá se z registračního listu pro příslušný typ ošetřovacího dne), 𝑃𝑜𝑐𝑅𝑒𝑧𝐵𝑜𝑑𝑢𝐴𝑘𝑢𝑡 je průměrný počet režijních bodů na jeden ošetřovací den akutní péče: 𝑃𝑜𝑐𝑅𝑒𝑧𝐵𝑜𝑑𝑢𝐴𝑘𝑢𝑡 =

∑𝑙 𝑃𝑜𝑐𝑅𝑒𝑧𝐵𝑜𝑑𝑢𝑙 ∑𝑙 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑙

kde 𝑃𝑜𝑐𝑅𝑒𝑧𝐵𝑜𝑑𝑢𝑙 je počet režijních bodů připadající na všechny výkony případu l, 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑙 je počet ošetřovacích dnů vykázaný na případ l. Tyto údaje lze získat z následujících výkazů ÚZIS: Ukazatel 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑗𝑛


Využívané sloupce Využívané řádky Počet ošetřovacích Všechna oddělení dnů (13)

Materiálové náklady Tyto náklady opět určíme jako součet přímých materiálových nákladů (na léčiva a na zdravotnické prostředky) alokovaných na lůžkovou péči ve výkazech UZIS a poměrné části materiálových nákladů nealokovaných na jednotlivé druhy péče. Poměrné části nealokovaných materiálových nákladů alokujeme podle poměru výnosů za zdravotní péči. Tyto materiálové náklady však ještě zahrnují zvlášť účtované položky. 𝐶𝑒𝑙𝑀𝑎𝑡𝑁𝑎𝑘𝑙 = � 𝑀𝑎𝑡𝑁𝑎𝑘𝑙𝑛 𝑀𝑎𝑡𝑁𝑎𝑘𝑙𝑛 = 𝑀𝑎𝑡𝑁𝑎𝑘𝑙𝑃𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛 + 𝑀𝑎𝑡𝑁𝑎𝑘𝑙𝑁𝑒𝑝𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛 ×

𝑛

𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑍𝑎𝐿𝑢𝑧𝑃𝑒𝑐𝑖𝑛 ÷ 𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑍𝑎𝑃𝑒𝑐𝑖𝐶𝑒𝑙𝑛

kde 𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝑁𝑎𝑘𝑙𝑃𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛 jsou náklady na odpisy alokované přímo na lůžkovou péči v nemocnici n, 𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝑁𝑎𝑘𝑙𝑁𝑒𝑝𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛 jsou náklady na odpisy nealokované na žádný druh péče v nemocnici n, 𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑍𝑎𝑃𝑒𝑐𝑖𝐶𝑒𝑙𝑛 jsou celkové výnosy za zdravotní péči od pojišťoven nebo pacientů v nemocnici n, 𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑍𝑎𝐿𝑢𝑧𝑃𝑒𝑐𝑖𝑛 jsou výnosy za lůžkovou péči od pojišťoven nebo pacientů v nemocnici n, 41


Ukazatel 𝑀𝑎𝑡𝑁𝑎𝑘𝑙𝑃𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛


𝑀𝑎𝑡𝑁𝑎𝑘𝑙𝑁𝑒𝑝𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛






Využívané sloupce Využívané řádky Náklady na Náklady na léčiva lůžkovou péči (2) (21) + Náklady na zdravotnické prostředky (22) Náklady na výkony Náklady na léčiva nezdravotní (6) (21) + Náklady na zdravotnické prostředky (22) Celkem (1) Výnosy od všech ZP celkem (41)+ Výnosy mimo zdr.pojištěnítuzemci (44)+ Výnosy mimo zdr.pojištění-cizinci (45) Výnosy za lůžkovou Výnosy od všech péči (2) ZP celkem (41)+ Výnosy mimo zdr.pojištěnítuzemci (44)+ Výnosy mimo zdr.pojištění-cizinci (45)

Korigované materiálové náklady pro výpočet absolutní hodnoty tarifů se získají násobením koeficientem 𝐾𝑜𝑟𝐾𝑜𝑒𝑓𝑍𝑑𝑟𝑃𝑜𝑗𝑛 .Korekce na následnou péči se provede podle počtu ošetřovacích dnů následné péče proti celkovému počtu ošetřovacích dnů v každé z nemocnic v souboru sledovaných nemocnic. Činíme předpoklad, že poměr materiálových nákladů na jeden ošetřovací den v akutní péči a v následné péči odpovídá poměru materiálových bodů připadajících na jeden ošetřovací den v akutní a v následné péči. 𝐾𝑜𝑟𝐶𝑒𝑙𝑀𝑎𝑡𝑁𝑎𝑘𝑙𝑍𝑈𝑃

= � 𝑀𝑎𝑡𝑁𝑎𝑘𝑙𝑛 × 𝐾𝑜𝑟𝐾𝑜𝑒𝑓𝑍𝑑𝑟𝑃𝑜𝑗𝑛

×

𝑛

∑𝑗∈𝐴𝑘𝑢𝑡𝑂𝑑𝑏 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑗𝑛 × 𝑃𝑜𝑐𝑀𝑎𝑡𝐵𝑜𝑑𝑢𝐴𝑘𝑢𝑡 (∑𝑗∈𝑁𝑎𝑠𝑙𝑂𝑑𝑏 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑗𝑛 × 𝑃𝑜𝑐𝑀𝑎𝑡𝐵𝑜𝑑𝑢𝑁𝑎𝑠𝑙 + ∑𝑗∈𝐴𝑘𝑢𝑡𝑂𝑑𝑏 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑗𝑛 × 𝑃𝑜𝑐𝑀𝑎𝑡𝐵𝑜𝑑𝑢𝐴𝑘𝑢𝑡) 𝑗

kde 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑛 je počet ošetřovacích dnů na oddělení odbornosti j v nemocnici n ve sledovaném období, 𝑃𝑜𝑐𝑀𝑎𝑡𝐵𝑜𝑑𝑢𝑁𝑎𝑠𝑙 je průměrný počet materiálových bodů na jeden ošetřovací den následné péče (získá se z registračního listu pro příslušný typ ošetřovacího dne), 𝑃𝑜𝑐𝑀𝑎𝑡𝐵𝑜𝑑𝑢𝐴𝑘𝑢𝑡 je průměrný počet materiálových bodů na jeden ošetřovací den akutní péče: 42


𝑃𝑜𝑐𝑀𝑎𝑡𝐵𝑜𝑑𝑢𝐴𝑘𝑢𝑡 =

∑𝑙 𝑃𝑜𝑐𝑀𝑎𝑡𝐵𝑜𝑑𝑢𝑙 ∑𝑙 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑙

kde 𝑃𝑜𝑐𝑀𝑎𝑡𝐵𝑜𝑑𝑢𝑙 je počet materiálových bodů připadající na všechny výkony případu l, 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑙 je počet ošetřovacích dnů vykázaný na případ l.

Celkové náklady 𝐾𝑜𝑟𝐶𝑒𝑙𝑀𝑎𝑡𝑁𝑎𝑘𝑙𝑍𝑈𝑃 je třeba korigovat o náklady na ZUM/ZULP, které nelze započítat do korigovaných celkových nákladů pro výpočet materiálových tarifů 43. Náklady na ZUM/ZULP vstupují do nákladů na případ jako samostatná složka. 𝐾𝑜𝑟𝐶𝑒𝑙𝑀𝑎𝑡𝑁𝑎𝑘𝑙 = 𝐾𝑜𝑟𝐶𝑒𝑙𝑀𝑎𝑡𝑁𝑎𝑘𝑙𝑍𝑈𝑃 − ∑𝑙(∑𝑖 𝑍𝑈𝑀𝑙𝑖 + ∑𝑖 𝑍𝑈𝐿𝑃𝑙𝑖 ) Náklady na přístrojovou techniku U tohoto nákladového druhu vzniká dílčí problém, protože bodové hodnocení výkonů zahrnuje kromě nákladů na pořízení i náklady na údržbu a ty se ve výkazech ÚZIS samostatně nevykazují. Vykazují se samostatně náklady na odpisy alokované přímo na lůžkovou péči, což jsou de facto náklady na odpisy přístrojové techniky 44. Vykazují se i náklady na odpisy nepřiřazené k jednotlivým druhům péče, což mohou být například náklady na odpisy budov. Mohou však zahrnovat i náklady na odpisy přístrojové techniky, která je nemůže být přiřazena jen k jednomu druhu péče.

𝐶𝑒𝑙𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝑁𝑎𝑘𝑙 = � 𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝑁𝑎𝑘𝑙𝑛 𝑛

𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝑁𝑎𝑘𝑙𝑛 = 𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝑁𝑎𝑘𝑙𝑃𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛 + 𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝑁𝑎𝑘𝑙𝑁𝑒𝑝𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛 × 𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑍𝑎𝑃𝑒𝑐𝑖𝐶𝑒𝑙𝑛

𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑍𝑎𝐿𝑢𝑧𝑃𝑒𝑐𝑖𝑛 ÷

kde 𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝑁𝑎𝑘𝑙𝑃𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛 jsou přístrojové náklady alokované přímo na lůžkovou péči v nemocnici n, 𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝑁𝑎𝑘𝑙𝑁𝑒𝑝𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛 jsou přístrojové náklady nealokované na žádný druh péče v nemocnici n, 𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑍𝑎𝑃𝑒𝑐𝑖𝐶𝑒𝑙𝑛 jsou celkové výnosy za zdravotni péči od pojišťoven nebo pacientů v nemocnici n, 𝑉𝑦𝑛𝑜𝑠𝑦𝑍𝑎𝐿𝑢𝑧𝑃𝑒𝑐𝑖𝑛 jsou výnosy za lůžkovou péči od pojišťoven nebo pacientů v nemocnici. Ukazatel 𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝑁𝑎𝑘𝑙𝑃𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛 𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝑁𝑎𝑘𝑙𝑁𝑒𝑝𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛


Využívané sloupce Využívané řádky Náklady na Náklady na odpisy lůžkovou péči (2) (27)

Formulář

Náklady na výkony

Náklady na odpisy

43

Je zde samozřejmě otázka, do jaké miry hodnota vykázaného ZUM/ZULP odpovídá nákladům na jejich pořízení.Pokud jsou vykazované hodnoty nadsazeny, dojde i k nadhodnocení relativních vah těch DRG skupin, v nichž se ZUM/ZULP zejména vykazují.Tento problém tato metodka jistým způsobem akcentuje, protože čím j e větší nadhodnocení ZUM/ZULP, tím méně připadá na bázový material a léky. 44 Je otázkou, jaká je metodika výpočtu přístrojového tarifu v referenčních nemocnicích,zda se vychází pouze z odpisů nebo se zahrnují do výpočtu i náklady na údržbu? 45 Platné na rok 2012 Stránka 166 z 171

E602/pololetně

nezdravotní (6)

(27)



Celkem (1)



Výnosy za lůžkovou péči (2)

Výnosy od všech ZP celkem (41)+ Výnosy mimo zdr.pojištěnítuzemci (44)+ Výnosy mimo zdr.pojištění-cizinci (45) Výnosy od všech ZP celkem (41)+ Výnosy mimo zdr.pojištěnítuzemci (44)+ Výnosy mimo zdr.pojištění-cizinci (45)

Korigované přístrojové náklady pro výpočet absolutní hodnoty tarifů se získají násobením koeficientem 𝐾𝑜𝑟𝐾𝑜𝑒𝑓𝑍𝑑𝑟𝑃𝑜𝑗𝑛 .Korekce na následnou péči se provede podle počtu ošetřovacích dnů následné péče proti celkovému počtu ošetřovacích dnů v každé z nemocnic v souboru sledovaných nemocnic. Činíme předpoklad, že poměr přístrojových nákladů na jeden ošetřovací den v akutní péči a v následné péči odpovídá poměru přístrojových bodů připadajících na jeden ošetřovací den v akutní a v následné péči. 𝐾𝑜𝑟𝐶𝑒𝑙𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝑁𝑎𝑘𝑙

= � 𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝑁𝑎𝑘𝑙𝑛 × 𝐾𝑜𝑟𝐾𝑜𝑒𝑓𝑍𝑑𝑟𝑃𝑜𝑗𝑛 ×

𝑛

∑𝑗∈𝐴𝑘𝑢𝑡𝑂𝑑𝑏 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑗𝑛 × 𝑃𝑜𝑐𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝐵𝑜𝑑𝑢𝐴𝑘𝑢𝑡 (∑𝑗∈𝑁𝑎𝑠𝑙𝑂𝑑𝑏 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑗𝑛 × 𝑃𝑜𝑐𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝐵𝑜𝑑𝑢𝑁𝑎𝑠𝑙 + ∑𝑗∈𝐴𝑘𝑢𝑡𝑂𝑑𝑏 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑗𝑛 × 𝑃𝑜𝑐𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝐵𝑜𝑑𝑢𝐴𝑘𝑢𝑡) 𝑗

kde 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑛 je počet ošetřovacích dnů na oddělení odbornosti j v nemocnici n ve sledovaném období, 𝑃𝑜𝑐𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝐵𝑜𝑑𝑢𝑁𝑎𝑠𝑙 je průměrný počet přístrojových bodů na jeden ošetřovací den následné péče (získá se z registračního listu pro příslušný typ ošetřovacího dne), 𝑃𝑜𝑐𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝐵𝑜𝑑𝑢𝐴𝑘𝑢𝑡 je průměrný počet přístrojových bodů na jeden ošetřovací den akutní péče: 𝑃𝑜𝑐𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝐵𝑜𝑑𝑢𝐴𝑘𝑢𝑡 =

∑𝑙 𝑃𝑜𝑐𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝐵𝑜𝑑𝑢𝑙 ∑𝑙 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑙

kde 𝑃𝑜𝑐𝑃𝑟𝑖𝑠𝑡𝑟𝐵𝑜𝑑𝑢𝑙 je počet přístrojových bodů připadající na všechny výkony případu l, 𝑃𝑜𝑐𝑂𝑠𝐷𝑛𝑢𝑙 je počet ošetřovacích dnů vykázaný na případ l.

Příprava podkladového souboru případů pro výpočet relativních vah

Stránka 167 z 171

Z předchozích kroků máme vypočteny absolutní hodnoty tarifů pro všechny nákladové druhy, všechny typy výkonů a všechny autorské odbornosti. Stačí nyní dosadit za bodovou hodnotu příslušející tarif, sečíst všechny dílčí hodnoty vzniklé jak z tarifů, tak z přímo účtovaných položek a dostaneme náklady na případ v našem modelu založeném na normativních nákladech výkonů. Tomuto kroku říkáme ocenění nákladů případů. Náklady na případ jsou dány následující formulí: 𝑙

𝑗 𝑁𝑎𝑘𝑙𝑃𝑟𝑖𝑝 = ∑𝑑 ∑𝑙 ∑𝑡 ∑𝑜 𝑗𝑃𝑜𝑐𝑉𝑦𝑘𝑙 × 𝑑𝑃𝑜𝑐𝐵𝑜𝑑𝑢𝑜𝑡 × 𝑑𝐴𝑏𝑠𝑇𝑎𝑟𝑜𝑡 + ∑𝑖 𝑍𝑈𝐿𝑃𝑙𝑖 + ∑𝑖 𝑍𝑈𝑀𝑙𝑖

kde 𝑙𝑁𝑎𝑘𝑙𝑃𝑟𝑖𝑝 je ocenění nákladů l-mého případu, 𝑗

𝑃𝑜𝑐𝑉𝑦𝑘𝑙 je počet poskytnutí výkonu j během léčení případu l,

𝑙 𝑡 𝑑 𝑃𝑜𝑐𝐵𝑜𝑑𝑢𝑜

je počet bodů nákladového druhu d v ocenění výkonu j v registračním listu. Výkon j je typu t a autorské odbornosti o. 𝑍𝑈𝐿𝑃𝑗𝑖 je ocenění i-té položky ZULP v l-tém případě, 𝑍𝑈𝑀𝑗𝑖 je ocenění i-té položky ZUM v l-tém případě.

Soubor takto oceněných případů je připraven na trimování, tj. proces odstranění případů s odlehlými hodnotami nákladů z podkladového souboru pro výpočet relativních vah. Pro kredibilitu výpočtu relativních vah je obecně žádoucí mít co největší soubor případů. Počet případů můžeme zvýšit tím, že pro výpočet relativních vah pro rok n+1 použijeme data z více předcházejících let. Kdybychom neměli žádné ZUMy a ZULPy a kdyby se v průběhu uvedených let neměnilo bodové hodnocení výkonů, tak nemáme žádný problém. Stačí ocenit náklady případů za několik předcházejících let tarify za poslední rok a dostaneme dvojnásobně nebo vícenásobně početnější datovou základnu pro výpočet relativních. Navíc výsledné relativní váhy budou stabilnější, protože jejich výpočet bude založen na klouzavém průměru několika posledních let. vlivů:

V praxi však tato ideální situace nenastane, protože se uplatní alespoň jeden z následujících

a) uprostřed sledovaného období se změní (normativní) bodové hodnocení některých výkonů, b) mění se soubor položek, které lze vykazovat jako ZUM nebo ZULP a to oběma směry. c) ZUM a ZULP mění svoji cenovou úroveň a to jak působením neviditelné ruky trhu, tak zásahy Ministerstva zdravotnictví nebo zdravotních pojišťoven, Abychom zachovali konzistenci podkladového souboru případů, je třeba provést korekci dat z let n-x ( x> 1) na úroveň roku n-1. Můžeme tak učinit následujícím způsobem: ad a) V tomto případě všechny výkony z let n-x ( x> 1) oceníme bodovým ohodnocením výkonů platném v roce n-1. ad b) Pokud některé položky ZUM nebo ZULP vykazované v letech n-x ( x> 1) není možné v roce n-1 vykazovat, pak se tyto položky z ocenění nákladů případů v letech n-x ( x> 1) vyjmou. Pokud naopak, v roce n-1 se vykazující navíc některé položky ZUM a ZULP proti předcházejícím letům, jde v zásadě o nejkomplikovanější variantu. Určitým řešením je imputovat nově vykazované položky ZUM nebo ZULP náhodně (s označením, že jde o imputovanou položku) do případů téže DRG skupiny v letech nx ( x> 1) tak, aby podíl případů s takovými položkami a průměrná výše jejich ocenění byla stejná jako v roce n-1. ad c) Cenový vývoj v oblasti ZUM a ZULP promítneme do dat z let n-x ( x> 1) tak, že pro každý rok a každou DRG skupinu vypočteme index cenové korekce (zvlášť pro ZUM a zvlášť pro ZULP) takto:

Stránka 168 z 171

𝐼𝑛𝑑𝑒𝑥𝐾𝑜𝑟𝑍𝑈𝑀𝑔𝑥 =

∑𝑙∈ 𝑃𝑟𝑖𝑝𝑎𝑑𝑦𝑛−𝑥 ∑𝑖 𝑍𝑈𝑀𝑙𝑖 𝑔

∑ ∑𝑖 𝑍𝑈𝑀𝑙𝑖 𝑙∈ 𝑃𝑟𝑖𝑝𝑎𝑑𝑦𝑛−1 𝑔 �

𝑔

∑

a podobně ∑𝑙∈ 𝑃𝑟𝑖𝑝𝑎𝑑𝑦𝑛−𝑥 ∑𝑖 𝑍𝑈𝐿𝑃𝑙𝑖 𝑔

𝐼𝑛𝑑𝑒𝑥𝐾𝑜𝑟𝑍𝑈𝐿𝑃𝑔𝑥 =

� 𝑃𝑟𝑖𝑝𝑎𝑑𝑦 ∑ 𝑀𝑎𝑍𝑈𝑀𝑙 𝑙∈𝑃𝑟𝑖𝑝𝑎𝑑𝑦𝑛−𝑥

∑𝑙∈ 𝑃𝑟𝑖𝑝𝑎𝑑𝑦𝑛−1 ∑𝑖 𝑍𝑈𝐿𝑃𝑙𝑖 𝑔

𝑙∈ 𝑃𝑟𝑖𝑝𝑎𝑑𝑦𝑛−1 𝑔

𝑀𝑎𝑍𝑈𝑀𝑙

� 𝑃𝑟𝑖𝑝𝑎𝑑𝑦 ∑𝑙∈𝑃𝑟𝑖𝑝𝑎𝑑𝑦𝑛−𝑥 𝑀𝑎𝑍𝑈𝐿𝑃𝑙 𝑔

� ∑𝑙∈ 𝑃𝑟𝑖𝑝𝑎𝑑𝑦𝑛−1 𝑀𝑎𝑍𝑈𝐿𝑃𝑙 𝑔

kde 𝐼𝑛𝑑𝑒𝑥𝐾𝑜𝑟𝑍𝑈𝑀𝑔𝑥 resp. 𝐼𝑛𝑑𝑒𝑥𝐾𝑜𝑟𝑍𝑈𝐿𝑃𝑔𝑥 jsou korekční indexy ZUM resp ZULP pro rok n-x a pro DRG skupinu g, 𝑃𝑟𝑖𝑝𝑎𝑑𝑦𝑔𝑛−𝑥 je množina případů klasifikovaná v roce n-x do DRG skupiny g,

𝑀𝑎𝑍𝑈𝑀𝑙 resp. 𝑀𝑎𝑍𝑈𝐿𝑃𝑙 nabývá hodnoty 1, jestliže s případem l je vykázán ZUM resp. ZULP, jinak je 0

Máme-li uvedené korekční koeficienty, pak pro každý případ l léčený v roce n-x ( x> 1) získáme jeho hodnotu ZUM resp. ZULP projektovanou do roku n-1 jako

𝑃𝑟𝑜𝑗𝑍𝑈𝑀𝑙𝑛−𝑥 = 𝑃𝑟𝑜𝑗𝑍𝑈𝐿𝑃𝑙𝑛−𝑥 =

pokud případ l je klasifikován do g-té DRG skupiny

𝑍𝑈𝑀𝑙𝑛−𝑥 𝐼𝑛𝑑𝑒𝑥𝐾𝑜𝑟𝑍𝑈𝑀𝑔𝑥

a

𝑍𝑈𝐿𝑃𝑙𝑛−𝑥 𝐼𝑛𝑑𝑒𝑥𝐾𝑜𝑟𝑍𝑈𝐿𝑃𝑔𝑥

Projektovanými hodnotami ProjZUM / ProjZULP nahradíme v případech pocházejících z roků n-x (x>1) hodnoty ZUM/ZULP v podkladovém souboru případů. Filtrování případů s odlehlými náklady Po přípravě podkladového souboru případů pro výpočet relativních vah (viz 4.4), výpočtu absolutních hodnot všech tarifů (viz 4.1-3) se absolutní hodnoty tarifů aplikují na bodové ohodnocení případů a součtem s hodnotami zvlášť účtovaných položek se vypočte odhad nákladů 46 případů v daném nákladovém modelu: 𝑗𝑙

𝑁𝑎𝑘𝑙𝑎𝑑𝑦𝑙 = ∑𝑗 ∑𝑑 𝑑𝑃𝑜𝑐𝐵𝑜𝑑𝑢𝑜𝑡 × 𝑑𝐴𝑏𝑠𝑇𝑎𝑟𝑜𝑡 + ∑𝑖 𝑍𝑈𝑀𝑙𝑖 + ∑𝑖 𝑍𝑈𝐿𝑃𝑙𝑖

kde 𝑁𝑎𝑘𝑙𝑎𝑑𝑦𝑙 je odhad nákladů l-tého případu, 46

Poznamenejme, že vždy jde o odhad založený na nějakých předpokladech a konvencích, jak alokovat náklady lůžkové péče, které jsou ze zhruba 70 % tvořeny fixními nnebo sem-fixními, na jednotlivé případy. Stránka 169 z 171

𝑗𝑙 𝑡 𝑑 𝑃𝑜𝑐𝐵𝑜𝑑𝑢𝑜

je počet bodů nákladového druhu d j-tého výkonu nebo pseudovýkonu poskytnutého v rámci případu l, který je typu t a patří do autorské odbornosti o Nyní můžeme některé případy v jednotlivých DRG skupinách z podkladového souboru odstranit, pokud vykazují značně odlehlé hodnoty nákladů od střední hodnoty v dané DRG skupině. Otázkou pro samostatnou studii bude, jakým způsobem stanovit meze pro odfiltrování v jednotlivých DRG skupinách na základě statistických parametrů rozložení nákladů případů v každé DRG skupině. Takto stanovené meze by se měly promítnout i do výsledného úhradového mechanismu jako meze pro případy mimo rozpětí (outliers). Výpočet relativních vah a jejich normalizace Vycházíme z podkladového souboru případů a odhadu jejich nákladů, z kterého byly vyřazeny případy s odlehlými hodnotami. Relativní váhy normalizujeme tak, aby průměrná váha případů v podkladovém souboru bez případů s odlehlými hodnotami byla 1,00. Tedy

𝑅𝑒𝑙𝑉𝑎ℎ𝑎𝑖 =

𝑆𝑡𝑟𝑒𝑑𝑛𝑖𝐻𝑜𝑑𝑛𝑜𝑡𝑎𝑙∈𝐷𝑅𝐺𝑖 (𝑁𝑎𝑘𝑙𝑎𝑑𝑦𝑙 ) 𝑆𝑡𝑟𝑒𝑑𝑛𝑖𝐻𝑜𝑑𝑛𝑜𝑡𝑎 (𝑁𝑎𝑘𝑙𝑎𝑑𝑦𝑙 )

kde 𝑅𝑒𝑙𝑉𝑎ℎ𝑎𝑖 je normalizovaná relativní váha i-té DRG skupiny,

𝐷𝑅𝐺𝑖 je množina případů klasifikovaných do i-té DRG skupiny,

𝑆𝑡𝑟𝑒𝑑𝑛𝑖𝐻𝑜𝑑𝑛𝑜𝑡𝑎 je vhodná funkce pro zjištění střední hodnoty (aritmetický nebo geometrický průměr, medián) Srovnávání relativních vah

Pro vyhodnocení dopadů určitých předpokladů na výsledné relativní váhy je užitečné si zavést určité ukazatele hodnocení, jak se dvě sady relativních vah liší. Pro kvantifikaci rozdílu dvou sad relativních vah zavedeme dvě míry-prostou a váženou vzdálenost sad relativních vah. Prostá vzdálenost nebere v úvahu četnosti hospitalizačních případů v jednotlivých DRG skupinách. Vážená vzdálenost naopak přihlíží k tomu, jak je každá DRG skupina zastoupena v souboru hospitalizačních případů, na kterém chceme vzdálenost obou sad relativních vah určit. Mějme dvě sady relativních vah p (wi) a q (vi), kde wi a vi jsou relativní váhy i-té DRG skupiny. Tyto dvě sady relativních vah chceme porovnat na souboru P hospitalizačních případů, ve kterém mají případy náležející do diagnostické skupiny i četnost pi. Prostá vzdálenost sady relativních vah p od sady relativních vah q je definována jako: 𝐷𝑖𝑠𝑡(𝑝, 𝑞) = ∑𝑖 �

𝑤𝑖 −𝑣𝑖 � 𝑣𝑖

Vážená vzdálenost sady relativních vah p od sady relativních vah q je definována jako: 𝑊𝐷𝑖𝑠𝑡(𝑝, 𝑞) = ∑𝑖 �

𝑝𝑖 ×(𝑤𝑖 −𝑣𝑖 ) � 𝑃×𝑣𝑖

kde 𝑝𝑖 je počet případů klasifikovaných do i-té DRG skupiny v podkladovém souboru a P je celkový počet případů v podkladovém souboru. Stránka 170 z 171

Pro posouzení rozdílu dvou sad relativních vah může být užitečná i vážená maximální odchylka: 𝑀𝑎𝑥𝑊𝐷𝑖𝑠𝑡(𝑝, 𝑞) = 𝑀𝑎𝑥(

|𝑤𝑖 − 𝑣𝑖 | ) 𝑣𝑖

Před výpočtem vzdálenosti (prosté i vážené) je žádoucí obě sady relativních vah normalizovat, nejlépe prostřednictvím přiřazení relativní váhy 1,00 stejné diagnostické skupině v obou vahách (např. diagnostické skupině pro nekomplikovaný porod).

Závěr Předložená metodika využívá v maximální míře data, která se v českém zdravotnictví již sbírají a která vycházejí co nejvíce z oficiálních zdrojů. Současně se využívají i nákladové tarify získávané podle současné metodiky, upravuje se však jejich role a pravidla výpočtu jejich středních hodnot. Pro poměry tarifů se využívá šetření v referenčních nemocnicích, kterých však nemusí být velký počet (pravděpodobně stačí jediná), protože jejich absolutní hodnoty se určují na základě celostátních dat o nákladech lůžkové péče získávané z vykazování pro ÚZIS. Při stanovení celkových nákladů jednotlivých nákladových druhů se používá některých předpokladů v těch situacích, kdy není možné získat přesnější data. Na druhé straně se tyto předpoklady týkají menší části nákladů na nemocniční péči a tudíž s potenciálně malým dopadem na výsledné relativní váhy. Navíc pro skutečné hodnoty ukazatelů podléhajících uvedeným předpokladům existují definované intervaly, které umožňují současně i stanovit maximální možnou odchylku relativních vah při omezené platnosti uvedených předpokladů. Předložená metodika musí být v části týkající dat z ÚZIS samozřejmě s touto institucí konzultována. Musí se zjistit ochota a možnosti ÚZIS provést určité dílčí výpočty na základě více než jednoho výkazu ÚZIS na dohodnuté skupině nemocničních zařízení a tyto agregované údaje předat ve stanovených termínech NRC jako podklad pro výpočet relativních vah. Literatura [1] Němec, J. Metodika statistického vyhodnocení relevance komplikujících faktorů v IR DTG, NRC, červenec 2013

[2] Páv,Z.; Mašek, P. Kalkulační materiál, 3. vydání, NRC, 2011

Stránka 171 z 171

2 ze dne

Recommend Documents