2 Vylučovací soustava. 2.1 Ledvina

Obecná část

1

Úvod

Infekce močových cest jsou provázeny přítomností bakterií v moči, tzv.bakteriurie. Bakterie kolonizují epitel sliznice močových cest, dále se pomnožují v orgánech močového traktu s rizikem průniku do tkání močového traktu, okolí a do krve. Vznik infekce závisí na vstupu a interakci virulentních faktorů infekčního agens s obrannými mechanismy na straně hostitele a dále musí být podepřena přítomností signifikantní bakteriurie. Za signifikantní bakteriurii se považuje růst ≥105 mikrobů v 1 ml moči získané ze středního proudu při spontánním močení. Je to jedno z nejčastějších onemocnění. [7,15] U novorozenců je infekce močových cest častější u chlapců než u dívek. Mezi jedním a pátým rokem roste prevalence bakteriurie u děvčat kolem 5% u chlapců klesá pod 0,5%. Infekce u chlapců jsou velmi často spojeny s kongenitálními abnormalitami močových cest. Asi 30-50% močových infekcí je v tomto věku spojeno s vezikoureterálním refluxem. U malých dětí probíhá infekce symptomaticky, zatímco asymptomatická bakteriurie je typická pro školní věk. Asi 5% dospívajících dívek může mít určitou dobu infekci močových cest, aniž by měli nález abnormalit v močových cestách. Bakteriurie se velmi málo vyskytuje u dospívajících chlapců. Mezi 20. -50. rokem věku je infekce častější u žen až 50x . Později stoupá incidence IMC u obou pohlaví přibližně stejně. [7,15] Za fyziologických podmínek je u zdravých jedinců šíření IMC ascendentním směrem znemožněno nebo omezeno dynamikou toku močového proudu a patencí vezikoureterálního ústí. Obstrukce (striktury, kameny, tumory, neurogenní měchýř, hypertrofie prostaty, vezikoureterální reflux) představují predisponující faktory pro vznik infekčních komplikací. Nejčastějšími původci vyvolávající IMC jsou gramnegativní bakterie, z nich Escherichia coli, která se vyskytuje v 70-80% případů, další původci jsou Staphylococcus saprophyticus (11%), Klebsiella sp., Proteus sp., Enterococcus sp. Část infekcí může být polymikrobiální. Infekce močových cest jsou důvodem pro zahájení antibiotické léčby, jejímž cílem je trvale eliminovat bakterie z močových cest. Špatně léčená nebo neléčená, přetrvávající močová infekce vede ke komplikacím a ke zhoršení funkce ledvin. [7,15] V nemocničních

zařízeních

jsou

IMC

nejčastějšími

nozokomiálními

infekcemi,

vyskytujícími se především u pacientů s katetrizací močových cest. Bakterie způsobující takové infekce jsou endogenního nebo exogenního původu, přičemž k přenosu dochází především rukama personálu.[7]

-7-

2

Vylučovací soustava

2.1 Ledvina Ledviny jsou párovým orgánem uložený v horní části břišní dutiny po obou stranách bederní páteře (obr.1). Ledvinovými tepnami jsou napojeny na břišní aortu. Každá ledvina je složena asi z jednoho milionu základních jednotek nazývaných nefrony. Nefron se skládá z cévní části (glomerulus) a z části tubulární (tubulus, kanálek). Stěny tubulů jsou tvořeny vrstvou epiteliálních buněk, které se liší svou funkcí a strukturou v jednotlivých částech nefronu. Slepé váčky tvořené vazivem tzv. Bowmanův váček tvoří s glomerulem ledvinové tělísko zvané Malpighiho tělísko. Na jedné straně Bowmanův váček přiléhá k cévnímu klubíčku, na druhé straně se otvírá do první části tubulárního systému, který se nazývá proximální kanálek, další část tvoří Henleova klička a distální kanálek, který se sbíhá do sběracích kanálků. [3,9]

2.2 Základní pochody v ledvině

V nefronu se tvoří moč především glomerulární filtrací a tubulární resorpcí. Plazma se filtruje tenkou stěnou glomerulárních kapilár do Bowmanova váčku. Při filtraci v glomerulech přecházejí do proximálních tubulů všechny složky plazmy kromě krevních bílkovin a tím vzniká primární moč.Ta se během průtoku tubuly upravuje tubulární resorpcí. Je to intenzivní děj, neboť do krevní plazmy se vrací zpět převážná část látek přítomných v glomerulárním filtrátu. Glukóza se resorbuje 100%, NaCl 99,5%, a vody 99,0%. Z proximálního tubulu se primární moč dostává do Henleovy kličky, která slouží k vytvoření hypertonického prostředí kolem sběracích kanálků, kde se děje konečná úprava moči a to její zahuštění. Výsledkem pochodů v ledvině je definitivní moč. U člověka se vytvoří denně asi 1,5 litru moči, která se skládá převážně z vody a v ní rozpuštěných látek. To jsou hlavně močovina a chlorid sodný. Zdravá moč neobsahuje cukr. Žluté zbarvení moči je způsobeno produkty rozkladu žlučových barviv. Ledviny jsou důležité při udržování stálosti vnitřního prostředí (homeostázy). [3,9]

-8-

2.3 Odvádění moči z těla

Moč se hromadí v močovém měchýři. Je to dutý roztažitelný orgán. Na jeho stěně jsou elastická vazivová vlákna a hladké svalstvo. Moč vstupující do měchýře roztahuje jeho stěny do objemu 400ml, aniž by se objevovala potřeba močení. K té dochází až při objemu 400 - 600 ml. Tlak moči na receptory ve stěně měchýře vyvolává reflexní stah hladkého svalstva. Rozhodující pro vyprázdnění je smrštění hladké svaloviny měchýře a uvolnění zevního svěrače močové trubice. Moč pak odtéká z močového měchýře močovou trubicí. [3,9]

Obr.č.1 Vylučovací soustava [26]

-9-

3

Patofyziologie IMC

Močový trakt zdravého jedince je bakteriologicky sterilní s výjimkou zevního ústí uretry. (Votava) 3.1 Vstup a šíření infekce v močovém systému Patogeny infikující močový trakt migrují z největší části ascendentní cestou z uretry, kde kolonizují močový měchýř a mohou dále pronikat přes ureter do ledvin. Méně častými cestami šíření infekce jsou hematogenní a lymfatický typ, šíření per continuitatem

a přenos infekce pohlavním stykem. Velmi častou příčinou IMC jsou

instrumentální urologická vyšetření a močové katétry. [7,22]

3.1.1

Ascendentní cesta přenosu

Infekce močových cest u dívek a žen jsou většinou vyvolány enterobakteriemi, především koliformními kmeny fekálního původu z kolonizace vaginálního introitu, s následnou invazí do močového měchýře, ledvinné pánvičky a popřípadě parenchymu ledvin. Někdy napomáhá lokalizaci a šíření infekce z vaginálního rezervoáru nadměrně nevhodná hygiena zevního genitálu, spojená s častým omýváním a používáním různých kosmetických a dezinfekčních prostředků. Tyto látky významně ovlivňují pH sliznice a přirozené bakteriální osídlení. U mužů je pro tento typ šíření rezervoárem většinou bakteriemi osídlená prostata s poruchou mikce obstrukčního charakteru. [1,7]

3.1.2 Hematogenní cesta přenosu

Je to obvyklý typ přenosu u novorozenců a méně obvyklý u dospělých. Mikroorganismy jsou v důsledku bakteriémie zavlečeny do močového systému z endogenního zdroje při systémové infekci, z infekce krevního řečiště (infekce žilních katétrů,flebitis, endokarditis) nebo při kandidémii, bakteriémii, virémii, provázející generalizované infekce. [1,7]

- 10 -

3.1.3

Lymfatický (hypotetický typ)

Tento způsob šíření infekce močových cest není zcela objasněn, s výjimkou šíření sexuálně přenosných infekcí do regionálních lymfatických uzlin z primární léze. [1,7]

3.1.4

Per continuitatem (vzácný typ)

Šíření infekce touto cestou se předpokládá především u zánětlivého poškození v oblasti malé pánve a perinea (pelveoperitonitis, chronické píštěle), vyvolaného smíšenou bakteriální flórou. [1,7]

3.1.5

Přenos infekce pohlavním stykem

Není typickou cestou šíření infekce močových cest, patří ale do procesu vznikání uretritid, prostatitid, epididymitid mužů a uretritid žen, vyvolaných sexuálně přenosnými bakteriemi, parazity a viry. [1,7]

- 11 -

4

Etiologie IMC

Zastoupení původců IMC se liší podle toho, zda jde o nekomplikované záněty močových cest, nebo o komplikované záněty u osob se strukturálními nebo neurologickými abnormalitami (močový katétr, močové obstrukce, diabetes). [12]

4.1

Bakteriální původci močových infekcí

Nejčastějšími původci jsou gramnegativní a grampozitivní bakterie. Tyto patogeny způsobují onemocnění horních a dolních močových cest převážně ascendentní cestou. Stafylokoky nejčastěji způsobují infekci hematogenní cestou. [1,7]

Gramnegativní bakterie : ·

Escherichia coli – nejčastější původci cystitid a pyelonefritid

·

Klebsiella pneumoniae,

·

Klebsiella oxytoca

·

Proteus mirabilis

·

Morganella morganii

·

Providentia rettgeri

·

Providentia stuartii

·

Citrobacter freundii

·

Citrobacter diversus

·

Seratia marcescens

·

Pseudomonas aeruginosa – častý vyvolatel uroinfekcí u pacientů s močovým katétrem, po instrumentálním zákroku v oblasti močových cest, obstrukci močových cest nebo pacientů s poraněním páteře.

·

Chlamyda trachomatis

·

Ureaplasma urealyticum

·

Neisseria gonorrhoeae – jsou původci sexuálně přenosných urogenitálních infekcí u sexuálně aktivních žen a mužů. [1,7,18]

- 12 -

Grampozitivní bakterie : ·

Staphylococcus aureus - u pacientů s močovým katétrem může způsobit ascendentní infekci močových cest s rizikem následné invazivní infekce. U ostatních pacientů bakteriurie (ve směsi s jinými bakteriemi) představuje obvykle kontaminaci a močové infekce jsou obvykle málo pravděpodobné. Nález v moči u pacientů se známkami jiné stafylokokové infekce (endokarditida, osteomyelitida, kožní hnisavé procesy) mohou poukazovat na suspektní hematogenní infekt.

·

Staphylococcus epidermidis – častá kontaminace. Patologicky se může uplatnit u pacientů se zavedeným močovým katétrem, po instrumentálním vyšetření, či jiných komplikovaných infekcích močových cest

·

Staphylococcus saprophyticus – původce močových cest zejména u mladých žen. U starších pacientů může souviset spíše s kolonizací močové trubice, patologicky se u nich uplatňuje po instrumentálním zákroku v oblasti močových cest.

·

Enterococcus faecalis

·

Enterococcus faecium

·

Streptococcus viridans – u nekomplikovaných infekcí močových cest tito původci představují obvykle kontaminaci či asymptomatickou bakteriurii. Velmi častými původci jsou u pacientů s obstrukcemi močových cest, diabetiků a starých lidí. [1,7,18]

- 13 -

Klasifikaci uropatogenů uvádí tatulka č.1 a tabulka č.2 [7,12,17]

Patogenita a frekvence výskytu mikroorganismů ve vzorku ze středního proudu spontánně vymočené moči Frekvence (izoláty v procentech) Patogenita v močových cestách

> 10% Escherichia coli

1- 10% Staphylococcus saprophyticus

I. Primární patogeny

Enterobacter spp. Enterococcus spp. Klebsiella spp.

II. Sekundární patogeny

Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Streptococcus agalactiae /c koaguláza neg.stafylokoky /d

III. Nejisté (pochybné )

kandida

patogeny

Viridující streptokoky Gardnerella vaginalis

IV. Obvykle flóra uretry

Lactobacillus spp.

nebo genitálu Tab.č.1 Patogenita a frekvence výskytu mikroorganismů

- 14 -

Patogenita a frekvence výskytu mikroorganismů ve vzorku ze středního proudu spontánně vymočené moči

Frekvence (izoláty v procentech) Patogenita v močových cestách

0,1 – 1 %

< 0,1 % Escherichia coli CO2-dependentní Salmonella spp. /a

I. Primární patogeny

( Leptospira spp., Mycobacterium spp.)*

II. Sekundární patogeny

Citrobacter spp.

Corynebacterium

Morganella morganii

urealyticum

Proteus vulgaris

Haemophilus spp. /b

Seratia spp.

Streptococcus pneumonie /b

Staphylococcus aureus Acinetobacter spp. III. Nejisté (pochybné)

Pseudomonas spp.

patogeny

Stenotrophomonas Maltophilia Bifidobacterium spp.

IV. Obvykle flóra uretry nebo genitálu /e Tab.č.2 Patogenita a frekvence výskytu mikroorganismů /a

nízká koncentrace v moči je suspektní fekální kontaminace vzorku během odběru

/b

nejčastěji izolovány v dětské moči

/c

beta hemolytické streptokoky skupiny B

/d

koaguláty negativní stafylokoky, kmeny produkující ureázu nebo kmeny v moči pacientů s permanentním katétrem mohou být významné

/e

neprovádí se identifikace a testy citlivosti k antibiotikům (pouze při výjimečných indikacích)

/*

bakterie uplatňující se ve specifických situacích, vyžadujících intenzivní laboratorní a klinickou analýzu (např. salmonely, leptospiry, kandidy, sexuálně přenosní původci) - 15 -

I. Primární patogenní bakterie, jsou schopné vyvolat IMC u jedinců s normálním močovým traktem. Patří sem Escherichia coli a Staphylococcus saprophyticus.

II. Sekundárně patogenní bakterie, zřídka kdy vyvolávají IMC u jedinců s normálním močovým traktem, ale jsou častými vyvolateli nozokomiálních IMC.

III. Nejisté (pochybné) patogenní bakterie, kolonizující kůži a sliznice. Mohou někdy osidlovat hospitalizované jedince a vyvolávat u nich nozokomiální infekce. Nález těchto kmenů lze považovat za relevantní v případě, jsou-li prokázány ve vzorku získaném suprapubickou aspirací. Koaguláza negativní stafylokoky mohou být občas původci IMC, ale jejich přítomnost v moči je většinou známkou kontaminace.

IV. Obvyklá flóra uretry nebo genitálu osidluje distální úsek uretry a vagínu. V moči představuje vždy kontaminující příměs a stanovení citlivosti k antibiotikům má smysl pouze ve výjimečných případech. [7,12,17]

4.2

Mykotičtí původci močových infekcí

Nejčastějším původcem je Candida albicans , která může být vyvolatelem ascendentního typu infekce u pacientů, kteří mají dlouhodobě zavedený permanentní katétr, diabetiků nebo v průběhu léčby širokospektrými antibiotiky. Candida glabrata je oportunní patogen, který může být vzácným vyvolatelem ascendentní IMC u diabetiků nebo u pacientů s obstrukcí v močových cestách. [7]

4.3

Parazitární původci močových infekcí

Trichomonas vaginalis může být vyvolatelem sexuálně přenosných uretritid u mužů, kteří bývají častěji spíše bezpříznakovými nosiči. [7]

- 16 -

4.4

Viroví původci močových infekcí

Mezi viry jako vyvolatelé močových infekcí patří herpetické viry. Zvláště je to Herpes simplex (typ2) a papilomaviry . Mezi viry, které se vyskytují v moči se řadí Cytomegalovirus, jeho význam v močových cestách je nejistý. [1,7] .

4.5

Přehled výskytu nejčastějších patogenů izolovaných z moči v mikrobiologické laboratoři v Nemocnici Třebíč

Patogeny

OBDOBÍ

Escherichia coli Enterococcus faecalis Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Providencia stuartii Morganella morganii

2007

2008

2009

2010

2011

601

689

768

825

885

283

256

304

351

325

149

150

191

155

204

172

169

178

155

161

172

162

133

120

139

32

35

39

39

57

77

44

44

39

49

55

27

26

25

35

Tab.č.3 Přehled výskytu nejčastějších patogenů izolovaných z moči na Mikrobiologické laboratoři v Nemocnici Třebíč za období 2007 – 2011

- 17 -

Graf č.1 Přehled výskytu bakterie Escherichia coli ve vzorcích moči v mikrobiologické laboratoři Nemocnice Třebíč

- 18 -

Graf č. 2 Přehled výskytu bakterie Enterococcus faecalis ve vzorcíchc moči v mikrobiologické laboratoři Nemocnice Třebíč

- 19 -

Graf č. 3 Přehled nejčastějších patogenů ve vzorcích moči v mikrobiologické laboratoři Nemocnice Třebíč za rok 2011

- 20 -

Graf č. 4 Procentuální výskyt nejčastějších patogenů ve vzorcích moči v mikrobiologické laboratoři Nemocnice Třebíč za rok 2011

- 21 -

5

Infekce dolních močových cest

Mezi nejčastější infekce dolních močových cest se řadí: ·

Akutní cystitida nekomplikovaná

·

Akutní cystitida komplikovaná (akutní cystitida mužů a recidivující cystitida žen a dětí)

5.1

·

Akutní uretritida u mužů negonokoková

·

Prostatitida

·

Akutní epididymitida

Akutní cystitida nekomplikovaná

Cystitida je zánětlivé onemocnění močového měchýře. Projevuje se bolestmi v podbřišku nad sponou stydkou. Jedná se o jedno z nejčastějších onemocnění postihující ženy jakéhokoli věku a u čtvrtiny z nich opakovaně. Je způsobena převážně ascendentní infekcí. Nejčastějším původcem jsou téměř výlučně endogenní bakterie osidlující střevo a vaginální introit, asi v 90% je to Escherichia coli. Enterokoky a grampozitivní bakterie např. Staphylococcus saprophyticus se vyskytují vzácně. Kromě bakterií se velmi vzácně jako původci akutní cystitidy uplatňují viry, a to zejména adenoviry, které mohou být původci akutní hemoragické cystitidy. [1,7,15] Akutní cystitida nekomplikovaná postihuje většinou pouze povrch sliznice, a proto lze použít 5-7 denní léčbu antibiotiky. Lze použít i zkrácenou léčbu třídenní u žen starších 15 let. Zkrácení léčby není vhodné v dětském věku, v těhotenství, u diabetiček a u pacientek s rizikem komplikované IMC. Laboratorní vyšetření zahrnuje především vyšetření moče kultivačně, chemicky, mikroskopicky. U žen je vhodné doplit vyšetření o vaginální výtěr. [1,7,15]

- 22 -

5.2

Akutní cystitida komplikovaná (akutní cystitida u mužů a recidivující cystitida žen a dětí)

Vyskytuje se u osob s predispozičními rizikovými faktory jako je např. obstrukční a funkční uropatie, diabetes mellitus, sekundární imunodeficience. Do této skupiny patří akutní cystitida u mužů nebo recidivující močové infekce u žen i dětí léčených pro akutní nekomplikovanou cystitidu. Vyžadují cílené speciální vyšetření na odhalení možných příčin komplikovaných IMC. Jde například o vyloučení pyelonefritidy, prostatitidy. Nejčastěji jsou způsobeny bakteriemi Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa a enterokoky. Terapeutický režim určuje specialista. Laboratorní vyšetření zahrnuje především vyšetření moče kultivačně a biochemicky. [1,7,16]

5.3

Akutní uretritida u mužů negonokoková

Toto onemocnění patří podle vyvolávajících původců spíše mezi sexuálně přenosná než mezi IMC. Je provázeno dysurickými potížemi a výtokem z uretry, který asi u třetiny mužů je hnisavý. Nejčastějšími původci jsou Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum. Laboratorní vyšetření zahrnuje především výtěr z uretry a kultivační vyšetření spontánně vymočené moči. [1,7,16]

5.4

Prostatitida

Je zánět předstojné žlázy, spíše známé pod názvem prostata. Jedná se o nejčastější urologický problém mužů do 50 let. Rozlišujeme akutní a chronickou prostatitidu. Akutní prostatitida je charakterizována výraznou bolestí prostaty, častým a obtížným močením, vysokou teplotou a může být i přítomna nauzea. Je často přítomna bakteriémie. Infekci nejčastěji způsobuje Escherichia coli a další enterobakterie, méně často enterokoky. Chronická prostatitida je charakterizována bolesti na hrázi a za sponou. Pacient je bez teplot s nepravidelnými obtížemi, jako je bolest a pálení při močení. Původci jsou stejní jak u akutní prostatitidy včetně Pseudomonas aeruginosa. Laboratorní vyšetření zahrnuje především kultivační vyšetření prvního proudu moče po masáži, výtěr z uretry. [1,7,16]

- 23 -

5.5

Akutní epididymitida

Epididymitida je zánět nadvarlete (kanálkovitého útvaru v zadní části varlete, kde jsou uschovány spermie). Může se projevovat velmi bolestivě s vysokými teplotami a nevolností. Vzniká jako důsledek STD mladších sexuálně aktivních mužů, ale může ji vyvolat i jakákoliv manipulace v uretře (katetrizace, endoskopie). Nejčastějšími původci jsou enterobakterie, enterokoky a Pseudomonas aeruginosa. Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae se označují jako příčina sexuálně přenosné epididymitidy. [1,7,16]

- 24 -

6

Zánět horních močových cest

Mezi nejčastější infekce horních močových cest patří:

6.1

·

Akutní pyelonefritida

·

Recidivující pyelonefritida

Akutní pyelonefritida

Pro akutní pyelonefritidu je typická přítomnost bakterií v renální tkáni společně s významnou bakteriurií v moči. Je to onemocnění různého stupně závažnosti, od kterého se odvíjí průběh léčby. Vzniká nejčastěji v důsledku ascendentní infekce z dolních močových cest. Původ infekce je výlučně endogenní, z vaginální a střevní flóry. Nejčastějším původcem je Escherichia coli méně často enterokoky a jiné grampozitivní bakterie. Laboratorní vyšetření zahrnuje především kultivační vyšetření moče a u dospělých odběr hemokultury. [1,7,16]

6.2

Recidivující pyelonefritida

Klinické příznaky mohou být zejména u seniorů a diabetiků. Jsou to většinou pacienti s funkčními nebo anatomickými abnormalitami močových cest, s močovým katétrem Dále jsou také ohroženy pacientky s opakovanou nekomplikovanou cystitidou, pokud nebyla provedena správná léčba. Původcem je nejčastěji Escherichia coli, jiné enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa a enterokoky. V tomto případě bývají bakterie více rezistentní k antibiotikům v důsledku opakované léčby, nebo v důsledku nozokomiální infekce. Laboratorní vyšetření zahrnuje kultivační vyšetření moče a biochemické. [1,7,16]

- 25 -

7

Prevence a léčba

7.1

Prevence

Zánětu močových cest

můžeme předcházet především dodržováním správných

hygienických návyků. Pít dostatečné množství tekutin a pravidelně vyprazdňovat močový měchýř. [22]

7.2

Léčba

Močové infekce se léčí antibiotiky vždy. Cílem léčby je trvale eliminovat bakterie z močových cest. Neléčená nebo špatně léčená, perzistující močová infekce vede ke komplikacím a k zhoršení stavu ledvin. Značná část pacientů s infekcí močových cest je antibiotiky léčena opakovaně nebo dlouhodobě. Proto je nutno věnovat pozornost výběru zvolených antibiotik, včetně výskytů rezistence jako jednoho z nežádoucích účinků. Nejčastěji doporučovaným antimikrobiálním preparátem v léčbě primární nekomplikované cystitidy je cotrimoxazol, trimethoprim, nitrofurantoin. K léčbě akutní pyelonefriridy jsou používány amoxicillin, amoxicillin/klavulanát, cefuroxim a ciprofloxacin. Nesprávně indikovaná antibakteriální léčba IMC může vést k selhání léčby a vzniku antimikrobiální rezistence. [22]

- 26 -

8

Závěr obecné části Infekce močových cest jsou stále jednou z nejčastějších onemocnění a proto spolupráce

klinika a mikrobiologa při dodržování správných operačních postupů v diagnostice a terapii IMC mohou být předpokladem včasné a kvalitní informace a účinné terapie. Kultivační vyšetření moči je nezbytné k odlišení původce infekce od kontaminace a ke kontrole účinnosti léčby.

- 27 -

Speciální část 9

Cíl práce Cílem této práce je zjistit jak dochází ke změně kvantity kultivačního nálezu, pokud se

moč zpracuje déle než dvě hodiny po odběru. Vzorky

z oddělení jsou dodávány do

laboratoře i v intervalech, který někdy přesahuje dvě hodiny od odběru, nebo ne vždy je na průvodním listě uveden čas odběru a zda je vhodné tento vzorek zpracovat. Zpracovala jsem celkem 135 vzorků. Zpracovány byly vzorky, které přišly na laboratoř do dvou hodin po odběru. Dále byly vyočkovány znovu po 6 hodinách a pak po 24 hodinách. Hodnotila se změna kvantity u moči zpracované do 2 hodin a po 6 hodinách a do 2 hodin a po 24 hodinách.

- 28 -

10

Laboratorní diagnostika

Důležitou součástí urologické diagnostiky jak už bylo řečeno je

mikrobiologické

kultivační vyšetření moči , které umožní kvantitativní stanovení infekčního agens v moči, stanovení citlivosti mikroba na antibiotika (antibiogram) s event. určení minimální inhibiční koncentrace (MIC) vyjádřené v mg/l. Další součástí laboratorní diagnostiky IMC je chemické vyšetření a mikroskopické vyšetření. Ve speciálních případech se odebírají i jiné vzorky např. výtěry z močové trubice na gonokoky nebo chlamydie, hemokultura u těžkých pyelonefritid. [12,20]

10.1

Mikrobiologické kultivační vyšetření

10.1.1

Obecné zásady správného odběru na mikrobiologické vyšetření

Vzorek musí být odebrán : ·

ze správného místa (kde lze předpokládat přítomnost mikroba)

·

ve správný čas ( před nasazením antibiotické léčby )

·

správným způsobem

·

do správných souprav (sterilní nádobky, transportní půdy)

Nádobky a žádanky musí být označeny : ·

správně a čitelně

·

před vlastním odběrem

·

diagnózou z níž vyplyne důvod požadavku na vyšetření

·

další důležité informace pro vyšetření (dosavadní ATB léčba, trvání choroby aj.)

Vzorek musí být dopraven do mikrobiologické laboratoře: ·

co nejrychleji (vzorek k izolaci bakterií by měl být zpracován do 2 hodin po odběru)

·

za správné teploty [12]

- 29 -

10.1.2

I.

Způsoby odběru vzorku moče

Odběr ze středního proudu moči

Tento jednoduchý a nejčastěji používaný postup se v praxi setkává s rizikem sekundární kontaminace během odběru. Proto je nutné pacienta náležitě poučit o správném způsobu odběru. Postup : Nádobka pro odběr moči musí být sterilní, se širokým hrdlem nejlépe kádinka. Pacient si před odběrem důkladně omyje vodou a mýdlem zevní genitálie a otře si zevní ústí močové trubice tamponem smočeným v dezinfekčním roztoku. U dětí se použití dezinfekčního roztoku nedoporučuje. Muži to provedou jedním krouživým tahem, ženy zaujmou široký postoj nad klozetovou mísou, jednou rukou oddálí labia a druhou rukou otřou tamponem genitálie. Poté pacient odmočí první porci moče a do sterilní nádobky bez přerušení močení zachytí střední proud, cca 50 ml. Takto odebraná moč se přelije do sterilní nádobky ihned zazátkuje a je transportována do laboratoře. Výjimku při odběru moče je u podezření na zánět močové trubice, kdy se bere první porce moče. Poslední porce moče se bere u podezření na zánět prostaty a také v případě podezření na parazitární infekci. [12,13,18]

II.

Jednorázová katetrizace močového měchýře

Minimum rizika kontaminace vzorku při odběru, nelze doporučit jako běžný typ odběru. Riziko zavlečení infekce do močových cest. [12]

III.

Odběr z permanentního katétru

Moč u pacientů se zavedeným močovým katétrem bývá často kontaminována bakteriemi tvořícími biofilm na jeho povrchu, avšak neinfikují močový systém. U těchto pacientů je ale běžná asymptomatická kolonizace dolních močových cest. Odběr moči je nejvhodnější provést z čerstvě vyměněného katétru. V žádném případě nelze odebírat moč přímo ze sběrného vaku. [14,18]

- 30 -

IV.

Sběr do adhesivních sáčků u dětí

U této metody je vysoké riziko sekundární kontaminace především z kůže. Před nalepením sáčku musí být oblast genitálu dobře omyta vodou a sáček by neměl být nalepen déle než 30 minut. Odstraněn by měl být ihned po mikci. [7,18]

V.

Segmentovaná moč

Jedná se o techniku porovnávající množství bakterií v jednotlivých porcích moči v rámci jedné mikce. Tato technika je použitelná pro průkaz bakterií v některých sporných případech (průkaz akutní prostatitidy, epididymitidy, infekce vzácnými původci močových infekcí). [18]

Všechny tyto odběry provádíme do sterilních odběrovek nebo kádinek a potom přelijeme do sterilní zkumavky nebo se může použít souprava typu Urikult kdy do odebrané moče se ponoří speciální destička s kultivačními půdami, vytáhne se a vloží do transportní nádobky. Vždy je nutné uvést na žádanku čas odběru, jaký byl proveden typ odběru. [13,18]

10.1.3

Transport moče

Odebranou moč je třeba dopravit do laboratoře do dvou hodin po odběru a ihned zpracovat. Pokud to nelze tuto podmínku dodržet je nutné odebranou moč skladovat při teplotě 4°C . [13]

10.1.4

Dokumentace

Průvodní list ke klinickému materiálu musí obsahovat identifikace pacienta (jméno, rodné číslo, číslo pojišťovny), diagnózu, způsob odběru, antibiotickou léčbu, datum a čas odběru. Zkumavka s materiálem musí být na zevní straně polepena identifikačním štítkem s údaji odpovídající průvodnímu listu. [7,13]

- 31 -

10.1.5

Kultivace

Vzorek moče se vyočkovává na vhodnou sestavu kultivačních půd. Je to Columbia agar, CLED agar nebo chromogenní půdy, na nichž kolonie původců močových infekcí lze přímo identifikovat. U požadavku vyšetření na kvasinky se použije Sabouradův agar.

Po 24

hodinové inkubaci se počítají vyrostlé kolonie a výsledek se vyjadřuje počtem CFU (z angl. Colony – forming unit) na 1 ml. [12,13]

10.1.6

Interpretace výsledků kultivace

Interpretace záleží nejen na kvantitě, ale i na druhu nalezené bakterie. ·

Nález jednoho druhu mikroba

Kvantita > 105 mikrobů v 1 ml se považuje za pravděpodobnou močovou infekci Kvantita 104 – 105 je hraniční. Význam má spíše u dětí a u mužů. Kvantita < 104 se považuje za kontaminaci ·

Nález dvou mikrobů

Kvantita do 105 je zřejmě kontaminace Kvantita 105 je hraniční ·

Nález tří mikrobů

Považuje se za kontaminace. V případě, že jeden mikrob je o kvantitě > 105 a ostatní < 104, považuje se první mikrob za pravděpodobného původce IMC. [13]

- 32 -

10.2 Chemické vyšetření

Zahrnuje vyšetření pH moči, dále přítomnost bílkoviny, glukózy, hemoglobinu, ketolátek a žlučových barviv v moči. Při zánětlivých onemocněních má pH moče význam. Při pH ≥ 6 je podezření na nespecifickou IMC. Kyselé pH vyžaduje cíleně pátrat po zánětu. Vyšetřuje se spontánně vymočená a čerstvá moč. [7,22]

10.3 Mikroskopické vyšetření Hodnocení močového sedimentu ze spontánně vymočené čerstvé moče posuzuje přítomnost erytrocytů, leukocytů, krystalů, válců, epitelií a shluků bakterií. Pozitivním nálezem je přítomnost více než 3 erytrocytů a 10 leukocytů v zorném poli. [7,22]

Chemické a mikroskopické vyšetření je orientační a jeho normální nález nevylučuje infekci močových cest. [ 22]

- 33 -

10.4 Organizace a činnost CLA – mikrobiologie Nemocnice Třebíč

10.4.1

Odběr, transport a příjem materiálu

Odběr, transport a příjem vzorků na přijmu centrální laboratoře je organizován podle směrnice č. 57 Nemocnice Třebíč, která je závazná pro všechny jeho zaměstnance. Na jednotlivých odděleních a ambulancích probíhá odběr klinického materiálu v tomto případě odběr moči na kultivační vyšetření. Je důležité, aby byl odběr proveden správně, do správných odběrových souprav a správně vyplněný průvodní list zahrnující přesný čas odběru, antibiotickou léčbu. Odebrané vzorky jsou transportovány z jednotlivých pracovišť do CLA. Za transport vzorků odpovídají pověřené osoby (sanitář, sanitárka, zdravotní sestra) Pracovníci na příjmové části CLA kontrolují stav odebraných vzorků (správná a nepoškozená odběrová souprava), správnost a úplnost údajů na průvodním listu (žádance). Pokud není shledána žádná neshoda, jsou vzorky přijaty ke zpracování. Následuje transport vzorku do laboratoře, kde se zpracovávají moče na kultivační vyšetření. Pokud odběr probíhá mimo pracovní dobu laboratoře, je nutné použít odběrovou soupravu Urikult, který se po odběru ihned odnese na příjem CLA a umístí se do termostatu kde je 37°C. Laborantka přijme vzorek do NIS, na zkumavku a průvodní list napíše pořadové identifikační číslo a moč zpracuje podle standardního operačního postupu. [5]

10.4.2 Přístroje a pomůcky ·

Termostat EB 280

·

PC s laboratorním programem MLAB

·

Plastový stojánek

·

Popisovač na plasty [6]

10.4.3 Spotřební materiál ·

Sterilní jednorázové bakteriologické kličky o objemu 10µl

·

Columbia agar – připravená kultivační půda dodaná do laboratoře od firmy BIO-RAD - 34 -

·

Brilliance UTI Clarity agar - kultivační chromogenní půda připravovaná na varně mikrobiologické laboratoře od firmy OXOID Mikrobiologické kultivační půdy jsou skladovány při teplotě 6 – 8°C v chladících skříních a jsou stabilní do data exspirace uvedeného na obalu. [6]

Základ pro Columbia agar:

Složení : Speciální směs peptonů

23,0g na 1litr destilované vody

Škrob


Chlorid sodný


Agar


Příprava: k sterilnímu agarovému základu se přidá 5 – 10 % beraní krve Konečné pH : 7,3 ± 0,2 Tato půda je do laboratoře dodávána hotová od firmy BIO-RAD

Základ pro Brilliance UTI Clarity agar

Složení : Pepton


Chromogenic mix


Tryptophan


Agar


Příprava : V 1000ml destilované vody suspendujeme 37,0g základu pro Brilliance UTI Clarity agar. Agar uvedeme do varu, aby se důkladně rozpustil. Sterilizujeme v autoklávu 15 minut při 121°C. Zchladíme ve vodní lázni na 50°C a rozléváme do Petriho misek ve výšce asi 3mm. Konečné pH : 7,0 ± 0,2 Tato půda se připravuje na Mikrobiologické laboratoři

- 35 -

Obr.č.2 Jednorázové kličky o objemu 10µl

Obr.č.3 Columbia agar a Brilliance UTI Clarity agar

- 36 -

10.5

Pracovní postup při zpracování moči na kultivaci

Pracovní postup : Po důkladném promíchání vzorku se kličkou o objemu 10 µl nabere moč a naočkuje se na povrch Columbia agaru v šířce cca 1cm. Přes takto naočkovaný materiál vedeme 3 – 4 čáry další sterilní kličkou v pravém úhlu. Toto opakujeme ještě dvakrát, až materiál postupně rozočkujeme po celé plotně Columbia agaru. Podobným způsobem naočkujeme moč na polovinu UTI Clarity agaru. Obě naočkované půdy se inkubují v termostatu 18 – 24 hodin při 37°C. [6]

Hodnocení : Výsledky kultivace odečítá druhý den VŠ pracovník – mikrobiolog. Výsledky se zapisují do PC s počítačovým programem MLAB. ·

Negativní nález – na kultivační půdě nebyl žádný nárůst a výsledek je vybaven jako negativní. Je k dispozici za 24 hodin po zpracování vzorku v laboratoři

·

Kultivačně pozitivní nález – signifikantní bakteriurie - počítají se vyrostlé kolonie a výsledek se vyjadřuje počtem tzv. CFU ( z angl. colony-forming unit, jednotka tvořící kolonii, což může být jednotlivý mikrob, krátký řetízek, dvojice, malý shluk) na 1ml. Počet kolonií x 100 odpovídá počtu mikrobů v 1ml původní moče: 100 kolonií – 104 mikrobů/ml , 1000 kolonií – 105 mikrobů/ml. Současně probíhá bližší dourčení mikroba pomocnými testy a kvantitativní stanovení citlivosti na antibiotika (antibiogram). Výsledek může být k dispozici nejdřív za 48 hodin od odběru.

·

Směsný kultivační nález – vzorky obsahující 3 a více mikrobů se dále nedourčují. Výsledek je vybaven jako" Směs mikroorganismů o dané kvantitě". Doporučí se opakovat odběr

Validované výsledky z nemocnice odcházejí elektronickou poštou na příslušné oddělení. Výsledky z terénu se posílají v obálce poštou. [6]

Kontrola kvality : Kvalitu hotových kultivačních půd dodávaných do laboratoře kontroluje výrobce. Půdy připravené v laboratoři jsou kontrolovány s každou novou šarží úsekovou laborantkou. Kvalitu antibiotických disků garantuje výrobce. Na laboratoři je interní kvalita disků prováděna v týdenních intervalech. [10] - 37 -

Obr. č.4 Způsob rozočkování moče na kultivační půdy

- 38 -

Obr.č.5 Nárůst bakterie na Columbia agaru o kvantitě 104



- 39 -

Obr.č.8 Stanovení citlivosti na antibiotika

Obr.č.9 Stanovení citlivosti na antibiotika

- 40 -

Experimentální část

11

Sběr vzorků

V rámci své bakalářské práce jsem v mikrobiologické laboratoři Nemocnice Třebíč zpracovala 135 náhodně vybraných vzorků od obou pohlaví. Moče byly odebrané různými způsoby a pocházely z různých oddělení Nemocnice Třebíč. Vzorky jsem vyočkovala standartně na sadu kultivačních půd ( Columbia agar a UTI agar) ihned po přijetí na laboratoř do 2 hodin po odběru ( ověřeno hodinou odběru uvedené na průvodce), poté jsem je znovu vyočkovala na stejné kultivační půdy za 6 hodin a za 24 hodin. Vzorky moče byly uchovány při pokojové teplotě. Po stanovené inkubační době vysokoškolský pracovník – mikrobiolog odečetl nález. Pro porovnání jsme ponechali plotny z předchozího dne. Ze 135 vzorků bylo vyhodnoceno 47 vzorků jako negativních, 47 vzorků bylo s pozitivním kultivačním nálezem (nález jednoho mikroba) a 41 vzorků bylo směs mikrobů ( nález dvou a více mikrobů ve vzorku). Porovnávala jsem, zda došlo ke změně kvantity nálezu ve sledovaných intervalech

Nález

Negativní

Pozitivní

Směs mikroorganismů

Hodnocení nálezu –

Změna nálezu - moč

Změna nálezu - moč

moč zpracovaná do 2

zpracovaná po 6

zpracovaná za

hodin po odběru

hodinách od odběru

24 hodin od odběru

47

0

12

47

9

17

41

3

22

Tab. č. 4 Přehled nálezů a změn kvantity kultivačního vyšetření moče v závislosti na době, která uplynula od odběru biologického materiálu.

- 41 -

12

Hodnocení vzorků

NEGATIVNÍ VZORKY - celkem 47 vzorků č. vzorku

do 2 hod.

po 6 hod.

č. vzorku

do 2 hod.

po 6 hod.

1 M

negativní

negativní

71 Ž

negativní

negativní

3 M

negativní

negativní

72 Ž

negativní

negativní

7 Ž

negativní

negativní

73 M

negativní

negativní

10 Ž

negativní

negativní

75 M

negativní

negativní

11 Ž

negativní

negativní

76 Ž

negativní

negativní

13 Ž

negativní

negativní

80 Ž

negativní

negativní

20 Ž

negativní

negativní

81 M

negativní

negativní

22 Ž

negativní

negativní

86 M

negativní

negativní

24 M

negativní

negativní

88 Ž

negativní

negativní

26 M

negativní

negativní

91 M

negativní

negativní

29 M

negativní

negativní

92 M

negativní

negativní

31 M

negativní

negativní

94 M

negativní

negativní

34 Ž

negativní

negativní

95 M

negativní

negativní

35 M

negativní

negativní

101 Ž

negativní

negativní

37 M

negativní

negativní

109 M

negativní

negativní

40 M

negativní

negativní

110 M

negativní

negativní

41 M

negativní

negativní

113 M

negativní

negativní

43 Ž

negativní

negativní

118 M

negativní

negativní

54 Ž

negativní

negativní

125 M

negativní

negativní

56 M

negativní

negativní

126 M

negativní

negativní

59 M

negativní

negativní

132 M

negativní

negativní

60 M

negativní

negativní

133 M

negativní

negativní

62 M

negativní

negativní

134 M

negativní

negativní

68 M

negativní

negativní

Tab.č.5 Porovnání změny kultivačního nálezu u negativních vzorků zpracovaných do 2 hodin a po 6 hodinách- jednotlivé vzorky Legenda : M – muž , Ž – žena

- 42 -

Negativní vzorky

Shodující se výsledky

Neshodující se výsledky

( do 2 hod. )

( po 6 hod. )

( po 6 hod. )

47

47

0

Tab.č.6 Porovnání změny kultivačního nálezu u negativních vzorků moči, která byla zpracována do 2 hodin a poté po 6 hodinách od odběru - souhrn

U negativních vzorků nedošlo po 6 hodinách k žádné změně.

- 43 -

NEGATIVNÍ VZORKY - celkem 47 vzorků č. vzorku

do 2 hod.

po 24 hod.

č. vzorku

do 2 hod.

po 24 hod.

1 M

negativní

negativní

71 Ž

negativní

negativní

72 M

negativní

negativní

73 M

negativní

negativní

75 M

negativní

negativní

76 Ž

negativní

negativní

5

3 M

negativní

7 Ž

negativní

10 Ž

negativní

11 Ž

negativní

10 Enterococcus faecalis Negativní 4 10 Enterococcus faecalis negativní

13 Ž

negativní

negativní

80 Ž

negativní

negativní

20 Ž

negativní

81 M

negativní

negativní

22 Ž

negativní

86 M

negativní

negativní

24 M

negativní

negativní 5 10 Enterococcus faecalis negativní

88 Ž

negativní

negativní

26 M

negativní

negativní

91 M

negativní

104g-tyčka

29 M

negativní

negativní

92 M

negativní

103g-tyčka

31 M

negativní

negativní

94 M

negativní

104g-tyčka

34 Ž

negativní

negativní

95 M

negativní

negativní

35 M

negativní

101 Ž

negativní

negativní

37 M

negativní

109 M

negativní

negativní

40 M

negativní

negativní 2 10 Enterococcus faecalis negativní

110 M

negativní

negativní

41 M

negativní

102g-tyčka

113 M

negativní

negativní

43 Ž

negativní

negativní

118 M

negativní

negativní

54 Ž

negativní

125 M

negativní

negativní

56 M

negativní

negativní 4 10 Enterococcus faecalis

126 M

negativní

negativní

59 M

negativní

negativní

132 M

negativní

105Enterococcus faecalis

60 M

negativní

133 M

negativní

negativní

62 M

negativní

106Enterococcus faecalis 104g-tyčka

134 M

negativní

negativní

68 M

negativní

negativní

Tab.č.7 Porovnání změny kultivačního nálezu u negativních vzorků zpracovaných do 2 hodin a po 24 hodinách od odběru – jednotlivé vzorky Legenda : M – muž , Ž – žena

- 44 -

Negativní vzorky



( do 2 hod. )

( po 24 hod.)

( po 24 hod.)

47

35

12

Tab.č.8 Porovnání změny kultivačního nálezu u negativních vzorků moči, která byla zpracována do 2 hodin a poté za 24 hodin od odběru- souhrn

Ze 47 negativních vzorků nedošlo po 24 hodinách u 35 vzorků k žádné změně a u 12 vzorků došlo ke změně kvantity kultivačního nálezu. Z těchto 12 vzorků bylo 7 vzorků s nárůstem Enterococcus faecalis a 5 vzorků s nárůstem g –tyček , které se dále nedourčovaly.

- 45 -

POZITIVNÍ VZORKY - celkem 47 vzorků č. vzorku

do 2 hod.

po 6 hod.

č. vzorku

105 Proteus mirabilis 5 10 Enterococcus faecalis 106 Candida albicans 105 Proteus mirabilis 106 Escherichia coli 106 Providencia stuartii 105 Escherichia coli 106 Streptococcus agalactiae 105 Escherichia coli 106 Escherichia coli 105 Escherichia coli 104Enterococcus faecalis 105 Pseudomonas aeruginosa 103Enterococcus faecalis 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Aerococcus urinae 106 Escherichia coli

106Proteus mirabilis

65 M

106 Escherichia coli


124 Ž

66 M

105 Proteus mirabilis 106Proteus mirabilis

105 Proteus mirabilis 106Proteus mirabilis

129 Ž

2Ž 4Ž 8Ž 14 Ž 15 Ž 21 M 23 Ž 25 M 27 Ž 32 Ž 33 M 36 M 39 M 42 Ž 48 Ž 49 M 50 M 53 M 58 Ž 61 M 63 Ž

67 M

106 Enterococcus faecalis 106 Candida albicans 4 10 Proteus mirabilis 106 Escherichia coli 106 Providencia stuartii 105 Escherichia coli 106 Streptococcus agalactiae 105 Escherichia coli 106 Escherichia coli 105 Escherichia coli 104Enterococcus faecalis 105 Pseudomonas aeruginosa 104 Enterococcus faecalis 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Aerococcus urinae 106 Escherichia coli

69 M 70 Ž 74 Ž 77 Ž 79 Ž 82 Ž 83 Ž 87 Ž 89 M 90 M 93 M 96 M 97 Ž 103 Ž 104 Ž 105 Ž 108 Ž 117 Ž 119 Ž 121 M 122 Ž

do 2 hod. 102Pseudomonas aeruginosa 5 10 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 106 Escherichia coli 104Streptococcus agalactiae 103 Enterococcus faecalis 105 Escherichia coli 105 Enterococcus faecalis 103 Enterococcus faecalis 105 Streptococcus agalactiae 105 Enterococcus faecium 105 Enterococcus faecium 106Pseudomonas aeruginosa 105 Proteus mirabilis 105 Escherichia coli 105 Providencia retgerii 105 Proteus mirabilis 106Enterococcus faecalis 105Staphylococcus sp. koaguláza negativní 105 Escherichia coli

po 6 hod. 104 Pseudomonas aeruginosa 5 10 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 106 Escherichia coli 105 Escherichia coli 106 Escherichia coli 104Streptococcus agalactiae 104 Enterococcus faecalis 105 Escherichia coli 105 Enterococcus faecalis 4 10 Enterococcus faecalis 106 Streptococcus agalactiae 105 Enterococcus faecium 105 Enterococcus faecium 106Pseudomonas aeruginosa 105 Proteus mirabilis 105 Escherichia coli 105 Providencia retgerii 105 Proteus mirabilis 106Enterococcus faecalis 105Staphylococcus sp. koaguláza negativní 105 Escherichia coli

Legenda : M – muž , Ž – žena

Tab.č.9 Porovnání změny kvantity kultivačního nálezu u pozitivních vzorků zpracovaných do 2 hodin a po 6 hodinách od odběru – jednotlivé vzorky

- 46 -

Pozitivní vzorky



( do 2 hod. )

( po 6 hod. )

( po 6 hod. )

47

38

9

Tab.č.10 Porovnání změny kvantity kultivačního nálezu u pozitivních vzorků moči, která byla zpracována do 2 hodin a poté za 6 hodin od odběru - souhrn

Ze 47 kultivačně pozitivních nálezů nedošlo v případě 38 vzorků ke změně, pokud byla moč opakovaně vyočkována po 6 hodinách. U 8 vzorků došlo ke změně kvantity nálezu o jeden řád, u 1 vzorku (č. 69 M) došlo ke zvýšení kvantity o 2 řády. Ve všech případech kromě jednoho (č. 14 Ž) se jednalo o zvýšení kvantity. U vzorku (č. 14 Ž) došlo k poklesu kvantity zřejmě důsledkem toho, že moč byla odebraná v průběhu léčby antibiotikem (Unasyn), který byl uveden na průvodním listě. Z celkového počtu 9 vzorků s neshodným výsledkem se jednalo ve 4 případech o Enterococcus faecalis, ve 2 případech Proteus mirabilis, po 1 případu pak Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa (zvýšení kvantity o 2 řády) a Streptococcus agalactiae.

- 47 -

POZITIVNÍ VZORKY - celkem 47 vzorků č. vzorku

do 2 hod.

po 24 hod.

č. vzorku

do 2 hod.

po 24 hod.

102Pseudomonas aeruginosa 5 10 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 106 Escherichia coli 104Streptococcus agalactiae 103 Enterococcus faecalis 105 Escherichia coli 105 Enterococcus faecalis 103 Enterococcus faecalis

105Pseudomonas aeruginosa 5 10 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 106 Escherichia coli 105 Escherichia coli 106 Escherichia coli 104Streptococcus agalactiae 105 Enterococcus faecalis 105 Escherichia coli 105 Enterococcus faecalis 106 Enterococcus faecalis 106 Streptococcus agalactiae 106 Enterococcus faecalis 105 Enterococcus faecium 105 Enterococcus faecium 106Pseudomonas aeruginosa 105 Proteus mirabilis 105 Escherichia coli 105 Providencia retgerii 105 Proteus mirabilis 106Enterococcus faecalis +104 g- tyčka 104Staphylococcus sp. koaguláza negativní 105 Escherichia coli

105 Proteus mirabilis 5 10 Enterococcus faecalis 106 Candida albicans 105 Proteus mirabilis 106 Escherichia coli 106 Providencia stuartii 105 Escherichia coli 106 Streptococcus agalactiae 105 Escherichia coli 106 Escherichia coli 105 Escherichia coli 104Enterococcus faecalis

106Proteus mirabilis

39 M

105 Pseudomonas aeruginosa

106Pseudomonas aeruginosa

97 Ž

105 Streptococcus agalactiae

42 Ž

103Enterococcus faecalis 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Aerococcus urinae

105Enterococcus faecalis 106 Escherichia coli 106 Escherichia coli 106 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Aerococcus urinae

103 Ž

105 Enterococcus faecium 105 Enterococcus faecium 106Pseudomonas aeruginosa 105 Proteus mirabilis 105 Escherichia coli 105 Providencia retgerii 105 Proteus mirabilis

63 Ž



122 Ž

65 M



124 Ž

66 M

105 Proteus mirabilis 106 Proteus mirabilis

105 Proteus mirabilis 106 Proteus mirabilis

129 Ž

2Ž 4Ž 8Ž 14 Ž 15 Ž 21 M 23 Ž 25 M 27 Ž 32 Ž 33 M 36 M

48 Ž 49 M 50 M 53 M 58 Ž 61 M

67 M

106 Enterococcus faecalis 104Candida albicans 104Proteus mirabilis 106 Escherichia coli 106 Providencia stuartii 105 Escherichia coli 106 Streptococcus agalactiae 105 Escherichia coli 106 Escherichia coli 105 Escherichia coli 105 Enterococcus faecalis

69 M 70 Ž 74 Ž 77 Ž 79 Ž 82 Ž 83 Ž 87 Ž 89 M 90 M 93 M 96 M

104 Ž 105 Ž 108 Ž 117 Ž 119 Ž 121 M

106Enterococcus faecalis 105Staphylococcus sp. koaguláza negativní 105 Escherichia coli

Tab.č.11 Porovnání změny kvantity

kultivačního nálezu u poz. vzorků zpracovaných do 2 a po 24 hod. od odběru – jednotlivé vz.

- 48 -

Pozitivní vzorky



( do 2 hod. )

( po 24 hod. ).

( po 24 hod. )

47

30

17

Tab.č.12. Porovnání změny kvantity kultivačního nález u pozitivních vzorků moči, která byla zpracována do 2 hodin a poté za 24 hodin od odběru -souhrn

Ze 47 kultivačně pozitivních nálezů nedošlo v případě 30 vzorků ke změně, pokud byla moč opakovaně vyočkována po 24 hodinách. U 17 vzorků došlo ke změně kvantity nálezu, zpravidla o 1 až 2 řády. V některých případech by to mohlo mít vliv na celkovou interpretaci výsledku. U vzorku č.8 Ž, č.14 Ž a 124 Ž došlo dokonce k poklesu kvantity zřejmě v důsledku již zahájené antibiotické léčby ( 8 Ž –Unasyn, 14 Ž Ciprinol ,124 Ž Kotrimoxazol ).

- 49 -

SMĚS MIKROORGANISMŮ- celkem 41 vzorků č. vzorku

do 2 hod.

po 6 hod.

č. vzorku

do 2 hod.

po 6 hod.

5Ž

102 SM

106 SM

84 Ž

103 SM

103 SM

6Ž

104 SM

104 SM

85 M

105 SM

105 SM

9M

103 SM

103 SM

98 Ž

104 SM

105 SM

12 M

103 SM

103 SM

99 Ž

103 SM

103 SM

16 M

104 SM

104 SM

100 M

104 SM

104 SM

17 Ž

105 SM

105 SM

102 M

106 SM

106 SM

18 M

104 SM

104 SM

106 Ž

104 SM

104 SM

19 Ž

104 SM

104 SM

107 M

102 SM

102 SM

28 M

104 SM

104 SM

111 M

104 SM

104 SM

30 Ž

105 SM

105 SM

112 Ž

104 SM

104 SM

38 M

104 SM

104 SM

114 Ž

103 SM

103 SM

44 Ž

105 SM

105 SM

115 M

105 SM

105 SM

45 M

103 SM

103 SM

116 M

104 SM

104 SM

46 M

105 SM

106 SM

120 M

102 SM

102 SM

47 M

102 SM

102 SM

123 M

102 SM

102 SM

51 M

102 SM

102 SM

127 Ž

102 SM

102 SM

52 M

105 SM

105 SM

128 M

103 SM

103 SM

55 Ž

104 SM

104 SM

130 M

104 SM

104 SM

57 M

105 SM

105 SM

131 Ž

104 SM

104 SM

64 Ž

103 SM

103 SM

135 M

102 SM

102 SM

78 M

102 SM

102 SM

Tab.č.13 Porovnání změny kvantity kultivačního nálezu směsi mikroorganismů u moče zpracované do 2 hodin a po 6 hodinách od odběru – jednotlivé vzorky Legenda : M – muž , Ž – žena SM – Směs mikroorganismů

- 50 -

SMĚSNÝ KULTIVAČNÍ NÁLEZ - celkem 41 vzorků č. vzorku

do 2 hod.

po 24 hod.

č. vzorku

do 2 hod.

po 24 hod.

5Ž

102 SM

106 SM

84 Ž

103 SM

104 SM

6Ž

104 SM

negativní

85 M

105 SM

106 SM

9M

103 SM

103 SM

98 Ž

104 SM

105 SM

12 M

103 SM

104 SM

99 Ž

103 SM

103 SM

16 M

104 SM

105 SM

100 M

104 SM

105 SM

17 Ž

105 SM

105 SM

102 M

106 SM

106 SM

18 M

104 SM

104 SM

106 Ž

104 SM

105 SM

19 Ž

104 SM

105 SM

107 M

102 SM

102 SM

28 M

104 SM

negativní

111 M

104 SM

105 SM

30 Ž

105 SM

105 SM

112 Ž

104 SM

104 SM

38 M

104 SM

104 SM

114 Ž

103 SM

105 SM

44 Ž

105 SM

106 SM

115 M

105 SM

105 SM

45 M

103 SM

103 SM

116 M

104 SM

105 SM

46 M

105 SM

106 SM

120 M

102 SM

102 SM

47 M

102 SM

102 SM

123 M

102 SM

103 SM

51 M

102 SM

negativní

127 Ž

102 SM

105 SM

52 M

105 SM

105 SM

128 M

103 SM

103 SM

55 Ž

104 SM

105 SM

130 M

104 SM

104 SM

57 M

105 SM

105 SM

131 Ž

104 SM

104 SM

64 Ž

103 SM

105 SM

135 M

102 SM

102 SM

78 M

102 SM

106 SM

Tab.č.14 Porovnání změny kvantity kultivačního nálezu směsi mikroorganismů u moče zpracované do 2 hodin a po 24 hodinách od odběru – jednotlivé vzorky Legenda : M – muž , Ž – žena SM – Směs mikroorganismů

- 51 -




( do 2 hod. )

( po 6 hod.)

( po 6 hod. )

41

38

3

Tab.č.15 Porovnání změny kvantity kultivačního nálezu směsi mikroorganismů u moče zpracované do 2 hodin a po 6 hodinách od odběru - souhrn




( do 2 hod. )

( po 24 hod.)

( po 24 hod. )

41

19

22

Tab.č.16 Porovnání změny kvantity kultivačního nálezu směsi mikroorganismů u moče zpracované do 2 hodin a po 24 hodinách od odběru - souhrn

Pokud je výsledkem kultivačního vyšetření moče směs mikroorganismů (bez ohledu na kvantifikaci nálezu), vybaví se takový výsledek bez bližšího dourčení či antibiogramu a doporučí se opakovat odběr. Cílem opakované kultivace (po 6 a po 24 hodinách) bylo zjistit, zda nedochází ke kvalitativním změnám nálezu ve smyslu preference určitých druhů mikrobů, což se nepotvrdilo.

- 52 -

13

Diskuse

Nejprve bych chtěla zhodnotit výsledky předchozích tabulek a porovnat, jak se lišily nálezy u vzorků zpracovaných do 2 a po 6 hodinách od odběru. Moč byla uchována při laboratorní teplotě. Tabulka č.5 ukazuje, že vzorky, které byly zpracovány do 2 hodin po odběru s negativním výsledkem, zůstaly negativní i v případě zpracování 6 hodin po odběru. Interpretace výsledků tedy zůstaly stejné. Tabulka č.9 ukazuje, že u kultivačně pozitivních

nálezů došlo v případě 9 vzorků

z celkového počtu 47 (19%) ke změně kvantity. V 7 případech došlo ke změně o 1 řád ve smyslu zvýšení kvantity. V 1 případě (č.69 M) došlo ke zvýšení kvantity dokonce o 2 řády. Pseudomonas aeruginosa v tomto případě zaznamenala nárůst z 102 na 104 / ml. V 1 případě (č.14 Ž) došlo k poklesu kvantity o 1 řád zřejmě důsledkem toho, že moč byla odebraná v průběhu léčby. Na průvodním listě bylo uvedeno ATB Unasyn. Domnívám se, že změna kvantity nálezu u kultivačně pozitivních vzorků o 1 řád je přijatelná, uvážíme-li, že ošetřující lékař hodnotí výsledek mikrobiologického vyšetření v korelaci s výsledkem biochemického vyšetření moče a klinickým stavem pacienta. Změna o 2 řády mění interpretaci významně. Tabulka č.13 ukazuje, že v případě kultivačního nálezu směsi mikroorganismů došlo ke změně kvantity u 3 vzorků ze 41 což je (7%), v případě směsných vzorků je však doporučeno opakovat odběr. Z našich výsledků vyplývá, že s určitou opatrností je možno provést kvantitativní kultivační vyšetření moče i v případě, že vzorky jsou do laboratoře dodány v intervalu, který přesahuje 2 hodiny od odběru, podle našeho pozorování do šesti hodin od odběru. Ze všech 135 zpracovaných vzorků byla pouze v jednom případě významnějším způsobem ovlivněna kvantita výsledku včetně případné interpretace (č.69 M), v ostatních případech nedošlo buď k žádné změně, nebo malé změně. To je důležité z praktického důvodu. Ne vždy se totiž podaří dopravit do laboratoře moč tak, aby byla zpracována nejpozději do 2 hodin po odběru. Nejčastějším důvodem je nedostatek nižšího zdravotnického personálu a spoléhat se na to, že moč byla alespoň uložena při chladničkové teplotě, vždy nemůžeme. Zabývala jsem se otázkou, zda je lepší takový vzorek zpracovat i v případě, že není splněna ona podmínka „do 2 hodin po odběru“ nebo je lepší vzorek odmítnout a vyžádat si nový odběr. Významná je ovšem skutečnost, že v mnoha případech nelze získat kvalitativně stejný vzorek vzhledem

- 53 -

k tomu, že část pacientů má mezitím nasazena antibiotika, což může významným způsobem ovlivnit celý výsledek. Domnívám se, že z hlediska benefitu pro pacienta je lepší takové vzorky moče zpracovat a jejich výsledky včetně interpretace popřípadě konzultovat s ošetřujícím lékařem. To však nemění nic na skutečnosti, že laboratoř musí opakovaně apelovat na oddělení a žádat včasné dodání vzorků dle správné laboratorní praxe a upozorňovat na úplné vyplnění průvodního listu, kromě základních údajů i čas odběru, způsob odběru a zda již byla zahájena antibiotická léčba.

Dále bych chtěla porovnat, jak se lišily nálezy u vzorků zpracovaných do 2 a po 24 hodinách od odběru, pokud moč byla uchována při laboratorní teplotě. Tabulka č.7 ukazuje, že ze 47 vzorků, které byly zpracovány do 2 hodin po odběru s negativním výsledkem, došlo v případě 12 vzorků (26%) k nárůstu mikroorganismů, pokud se moč zpracovala po 24 hodinách od odběru. Z negativních vzorků se staly vzorky pozitivní, což významně ovlivnilo jejich interpretaci. U 7 vzorků se pomnožil Enterococcus faecalis, kde bylo zajímavé, že častou diagnózou u těchto pacientů byl „ Kámen ledviny a močovodu, Nezhoubný novotvar močových orgánů“. U 4 vzorků došlo k pomnožení G-tyčky. Tabulka č. 11 ukazuje, že v případě kultivačně pozitivních nálezů došlo ke změně kvantity o 1-3 řády u 17 vzorků ze 47 (36%). Zvláště nápadná byla změna kvantity v případě Enterococcus faecalis. U 3 vzorků (č.8 Ž, č.14 Ž, č.124 Ž) došlo k poklesu kvantity zřejmě důsledkem toho, že moč byla odebraná v průběhu léčby. V některých případech by uvedené změny měly významný vliv na celkovou interpretaci výsledku. Tabulka č. 14 ukazuje, že v případě nálezu směsi mikroorganismů došlo ke změně kvantity u 22 vzorků ze 41 (54%). V případě směsných nálezů je doporučeno opakovat odběr, neboť interpretace takových výsledků je zavádějící. Z uvedeného vyplývá, že vzorky moče, které přicházejí do laboratoře v delším časovém intervalu přesahující 6 hodin od odběru není vhodné kultivovat. Z tabulky č. 4 vyplývá i vysoké procento směsných nálezů, což může být způsobeno tím, že moč byla odebrána buď z permanentního močového katétru, nebo nebyly dodrženy podmínky správného odběru moče. Ze 135 vzorků bylo 41 (30%) hodnoceno jako směs mikroorganismů a bylo doporučeno opakovat odběr. Opakované odběry jsou zátěží jak pro pacienta, tak i pro zdravotnický personál.

- 54 -

14

Závěr

Kvantitativní kultivační vyšetření moče je základním vyšetřením v případě infekce močových cest. Slouží k objasnění etiologického agens včetně významnosti jeho kvantity v moči a ke stanovení jeho citlivosti na antibiotika. Proto je důležité klást velký důraz nejen na správný způsob odběru, ale i na včasnost zpracování vzorku moče, tak aby nedošlo k nežádoucímu pomnožení mikrobů. Obecně platí, že pokud nelze zpracovat moč do dvou hodin po odběru, je třeba použít odběrovou soupravu Urikult, která byla popsána v kap. 10.1.2. Z našich výsledků vyplývá, že s určitou opatrností je možno provést kvantitativní kultivační vyšetření moči i v případě, že vzorky jsou do laboratoře dodány v intervalu, který přesahuje 2 hodiny od odběru, ale zároveň je menší než 6 hodin. Naproti tomu vzorky dodané do laboratoře v časovém intervalu delším jak 24 hodin, již není vhodné zpracovávat, neboť dochází k nežádoucímu pomnožení mikrobů a riziko falešně pozitivních kultivačních nálezů u těchto vzorků je vysoké. Trvalým úkolem laboratoře je opakovaně apelovat na oddělení a žádat včasné dodání vzorků dle správné laboratorní praxe a upozorňovat na úplné vyplnění průvodního listu. Kromě základních údajů je to zejména čas odběru, způsob odběru a údaj o zahájené antibiotické léčbě.

- 55 -

15

Seznam použité literatury

Literární zdroje: 1. Bartoníčková, K. Uroinfekce. Galén, 2000, 7-62s. ISBN 80-7262-027-4 2. Mims C., Dockrell H.M., Goering R.V. Medical Mikrobiology, Edinburg: Mosby, 2004, 241 – 249s. 3. Novotný, I., Hruška M. Biologie člověka. Fortuna Praha, 1995, 1997, 59 – 62s. ISBN 807168-462-7 4. Silbernagl, S., Despopoulos, A. Atlas fyziologie člověka. Praha: Grada Avicenum, 1993,120-126s. ISBN 80-85623-79-X 5. Směrnice, č. SME – PLO-III-NTR-57 Zadávání požadavků na centrální laboratoř včetně transportu materiálu a výsledku vyšetření. Nemocnice Třebíč, příspěvková organizace 6. Správný operační postup, č.SOP-PLO-III-OKM-111 Zpracování moče na kultivační vyšetření. Nemocnice Třebíč, příspěvková organizace

7. Teplan, V., Horáčková M.,Bébrová E., Janda J. a kol. Infekce ledvin a močových cest v dospělém a dětském věku. První vydání, Praha: Grada Publishing, a.s.2004.15-59s. ISBN 80-247-0566-4

8. Teplan, V. a kolektiv Metabolismus a ledviny.Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o.,2000. 15-31s. ISBN 80-7169-731-1

9. Trojan, S. a kolektiv, Lékařská fyziologie. 2., přepracované a rozšířené vydání,Praha: Grada Publishing, 1996, 259-266s, ISBN 80-7169-311-1 10. Vnitřní předpis pracoviště, č.VPP-PLO-OKM-35 Interní kontrola kvality CLAmikrobiologie. Nemocnice Třebíč, příspěvková organizace

11. Votava, M. a kol. Lékařská mikrobiologie speciální. Brno: NEPTUN, 2003. 27-127s. ISBN 80-902896-6-5 - 56 -

12. Votava, M. Lékařská mikrobiologie obecná. Brno: NEPTUN, 2001. 215-231s. ISBN 80902896-2-2

13. Votava, M. a kol. Lékařská mikrobiologie vyšetřovací metody. Brno: NEPTUN 2010. 241-250s. ISBN 978-80-86850-04-8

Elektronické zdroje: 14. Bébrová, E. Infekce močových cest – mikrobiologická diagnostika. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Reg.č. o/024/155, 1.vyd.,ČLS JEP, Praha, 2002 [cit.10.3.2012] Dostupné na World Wide Web : http://www.cls.cz/dokumenty2/os/t155.rtf 15. Česká lékařská komora. Pro lékaře-Časopis a webové stránky ČLK .Časopis ČLK Leden 2007,roč.17,č.1,Příloha FI [cit.15.3.2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.lkcr.cz/doc/tempus_file/tempus_07_01-15.pdf 16. Česká lékařská komora. Pro lékaře-Časopis a webové stránky ČLK .Časopis ČLK Únor 2007,roč.16,č.2,PřílohaFI [cit.15.3.2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.lkcr.cz/doc/tempus_file/tempus_07_02-16.pdf 17. Česká lékařská komora. Pro lékaře-Časopis a webové stránky ČLK .Časopis ČLK Březen 2007,roč.16,č.3,Příloha FI [cit. 15.3.2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.lkcr.cz/doc/tempus_file/tempus_07_03-17.pdf

18. Jirsa,R.,Brož,Z. Mikrobiologické vyšetření moči. [cit.15.3.2012] Dostupné na World Wide Web:http://www.klaudianovanemocnice.cz/files/oddeleni/klinickamikrobiologie/Mikrobiologicke_vysetreni_moci.pdf 19. Kladenský, J. Přehledové články. Infekce dolních močových cest u žen – možnosti diferencovaného přístupu léčby a prevence. Urologická ambulance, Dům zdraví, Brno [cit.10.2.2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2010/05/03.pdf

- 57 -

20. Kuncová, J. Vyšetření moče a uretrálních sekretů. Urologická klinika, Universita di Pisa,Itálie [cit.23.2.2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.urologieprostudenty.cz/uploads/pdf/vysetreni-moce-a-uretralnich-segmentu.pdf 21. Matoušková,M.,Hanuš,M. Přehledové články. Záněty dolních močových cest, uroinfekce v graviditě a při laktaci. [cit.15.4.2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.solen.cz/pdfs/uro/2008/04/05.pdf

22.

Monhart,V.,

Brejník,P.,Herber,O.,

Infekce

urogenitálního

traktu.

Doporučený

diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře.,2007 [cit.15.4.2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.svl.cz/Files/nastenka/page_4766/Version1/Uroinfekce.pdf 23. Veselský, Z., Přehledové články. Infekce urogenitálního traktu. Urocentrum,Praha [cit.11.3.2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2006/03/06.pdf

24. Zdravotnické noviny.Uroinfekce, léčba zánětu dolních močových cest.Postgraduální medicína .Příloha PM 3/2008. [cit.15.2.2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/uroinfekce-lecba-zanetu-dolnichmocovych-cest-405985 25. Zdravotnické noviny. ATB léčba infekcí močových cest.ZDN.Příloha: Lékařské listy – LL5/2006. [cit.22.3.2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/atb-lecba-infekci-mocovych-cest-171506 26. Google – Vylučovací soustava - [cit.22.3.2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.google.cz/search?q=vylu%C4%8Dovac%C3%AD+soustava&hl=cs&rlz=1R2AD RA_csCZ425&prmd=imvns&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ei=X22UTSHH8fEtAbv_NzCBA&sqi=2&ved=0CD4QsAQ&biw=1093&bih=445&sei=Z22UT_vgBc WSswaA4MGlBA

- 58 -

2 Vylučovací soustava. 2.1 Ledvina

Recommend Documents