SKP
1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Sotalol Sandoz 80 mg tabletten
2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Sotalolhydrochloride 80 mg. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.
3. FARMACEUTISCHE VORM Witte, ronde, biconvexe tabletten met een breuklijn aan één zijde en de inscriptie SOT aan de andere zijde.
4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1. Therapeutische indicaties Ventriculaire tachycardieën. Sotalol kan worden gebruikt voor de behandeling van potentieel letale ventriculaire ritmestoornissen. De behandeling kan worden ingesteld met een parenterale (IV-weg onder toezicht in gespecialiseerde centra) of orale toediening. Alleen de specialist kan beslissen over de wijze van toediening, rekening houdend met de klinische omstandigheden en de concomitante medicatie. Rekening houdend met zijn bètablokkerende eigenschappen mag sotalol worden toegediend bij aritmieën veroorzaakt door een teveel aan circulerende catecholamines of een verhoogde gevoeligheid voor catecholamines. Er dient ook rekening te worden gehouden met de concomitante geneesmiddelen. Supraventriculaire ritmestoornissen. 1.) Behandeling en preventie van tachycardierecidieven door intranodale re-entry. 2.) Behandeling van tachycardie door auriculo-ventriculaire re-entry. 3.) Preventie van een snelle ventriculaire respons bij recidief van fibrillatie of auriculaire flutter. In geval van auriculaire fibrillatie bij patiënten met het syndroom van Wollf-ParkinsonWhite, is sotalol ontraden omwille van een risico van sterk verhoogd ventriculair ritme. 4.2. Dosering en wijze van toediening Ritmestoornissen.
SKP
Preventieve en onderhoudsbehandeling. 160 mg (2 tabletten) in een of meerdere innamen gedurende 7 dagen. De dosering dient echter geleidelijk te worden bijgesteld volgens de toestand van de patiënt. Na de eerste week behandeling, kan deze dosis worden verhoogd tot 320 mg (4 tabletten) per dag indien het therapeutische resultaat dit vereist. Behandeling van ritmestoornissen. Bij de behandeling van hartritmestoornissen wordt de dosering toegediend in 2 dagelijkse innamen met een tussentijd van ongeveer 12 uur. Deze bedraagt gemiddeld 2 x 80 mg (2 x 1 tablet) tot 2 x 160 mg (2 x 2 tabletten) per dag. Bij sommige hardnekkige ritmestoornissen hebben een aantal auteurs 2 x 320 mg (2 x 4 tabletten) toegediend om een optimaal resultaat te bereiken. Deze verdeling van de dosering over 24 uur wordt gerechtvaardigd door een werkingsmechanisme dat verschilt van de werking van de klasse II bètablokkers en de meer specifieke werking van klasse III. Men dient zich te vergewissen van het niet-concomitant gebruik van andere anti-aritmica. Het is niet raadzaam de behandeling plotseling te stoppen om auriculaire fibrillatie en/of infarct te vermijden. Dosering bij nierinsufficiëntie Creatinineklaring (ml/min) > 60 30 – 60 10 – 30 < 10
Bijstelling van de dosering Gebruikelijk aanbevolen dosis: 2 tabletten 80 mg/24u De helft van de gebruikelijk aanbevolen dosis hetzij 1 tablet/24u. Een vierde van de gebruikelijk aanbevolen dosis hetzij ½ tablet/24u. In dit geval Sotalol Sandoz niet toedienen.
4.3. Contra-indicaties Sotalol is gecontra-indiceerd bij patiënten: - met een hartfrequentie lager dan 50 slagen per minuut; - met bronchiale astma, toestanden van bronchospasme zoals chronische bronchitis; - met ernstige allergie, evolutieve opflakkeringen van allergische rhinitis (pollenseizoen), allergie voor sotalol; - met onbehandelde hartdecompensatie; - met ernstige perifere vaatstoornissen; - met hoger dan eerstegraads auriculo-ventriculair blok; - met cardiogene shock (acuut infarct); - met hypertensieve crisissen (aanvallen); - met hypokaliëmie, hypomagnesiëmie; - onder geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen; - onder anesthesie die kan leiden tot ernstige depressie van het myocard;
SKP
-
onder psychotrope geneesmiddelen waaronder MAOI die de effecten van bètablokkers versterken; met metabole acidose; met overgevoeligheid voor een van de hulpstoffen van de tabletten; met ernstige nierinsufficiëntie; met syndroom van sinusale disfunctie en sinusbradycardie.
4.4. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Net als met alle niet-selectieve bètablokkers, dient de behandeling met sotalol met voorzichtigheid te worden ingesteld bij patiënten met insufficiëntie van de perifere bloedsomloop. Net als met de andere bètablokkers, kan bij diabetespatiënten de behandeling met bètablokkers een bijstelling van de lopende behandeling vereisen. Bovendien vertraagt sotalol, bij hypoglykemie (door insuline of andere hypoglykemiërende middelen) het herstel van de bloedsuikerspiegel en maskeert de perifere symptomen (tremor, tachycardie). Net als met de andere bètablokkers, is sotalol afgeraden na langdurig vasten of bij diabetische of metabole acidose, ongeacht de oorzaak. Bètablokkers maskeren de symptomen van hyperlactacidemie, terwijl in deze gevallen, de respons op catecholamines reeds kleiner is. Net als met andere niet-selectieve bètablokkers is voorzichtigheid geboden bij de toediening van sotalol aan oudere patiënten en/of patiënten met hartinsufficiëntie. In geval van twijfel over de hartfunctie, is een voorafgaande digitalisatie aangewezen. Hartinsufficiëntie kan ook worden behandeld met diuretica. Als algemene anesthesie voorzien is, dient een behandeling met sotalol 48 uur en indien mogelijk een week vóór de anesthesie te worden gestopt. Deze onderbreking dient geleidelijk te gebeuren. In geval van een heelkundige ingreep kan de arts de voortzetting van een behandeling met bètablokkers nuttig vinden. In het algemeen mag een behandeling met sotalol nooit plotseling worden gestopt. Bij heelkundige ingreep, is uiterste voorzichtigheid geboden, vooral bij gebruik van anaesthetica die kunnen leiden tot depressie van het myocard zoals ether, chloroform of cyclopropaan. In geval van auriculaire fibrillatie bij patiënten met het syndroom van Wollf-ParkinsonWhite, is sotalol ontraden omwille van een sterk verhoogd ventriculair ritme. Thyrotoxicose: De remming van bètareceptoren kan sommige klinische symptomen (bv. tachycardie) van hyperthyroïdie maskeren. Patiënten bij wie men de ontwikkeling van thyrotoxicose vermoedt, dienen met voorzichtigheid te worden behandeld om een plotseling verhoogde remming van de bètareceptoren te vermijden, wat zou kunnen leiden tot een verergering van de hyperthyroïdiesymptomen, waaronder een thyrotoxische aanval. Anafylaxie: Tijdens een behandeling met bètablokkers kunnen patiënten met antecedenten van anafylactische reactie op verschillende allergenen heviger reageren in geval van herhaalde blootstelling. Dergelijke patiënten kunnen niet reageren op de gebruikelijke doses adrenaline toegediend voor de behandeling van allergische reacties. Pro-aritmieën.
SKP
Net als de andere anti-aritmica kan sotalol bij sommige patiënten ventriculaire ritmestoornissen veroorzaken. Door het effect van sotalol op de repolarisatie (verlenging van het QT-interval) heeft 4 % van de patiënten met een verhoogd risico torsade de pointe, d.w.z. ventriculaire tachycardie met verlengd QT-interval gepaard met een verplaatsing van de elektrische as. Het risico van torsade de pointe verhoogt met de verlenging van het QT-interval en is uitgesproken bij bradycardie en vermindering van de kaliëmie. Bij patiënten met ventriculaire of minder ernstige supraventriculaire ritmestoornissen bedraagt de incidentie van torsade de pointe 1 %. De torsades de pointes zijn verbonden aan de dosering (zie tabel hierna): Dagelijkse dosis (mg)
Incidentie van torsade de de pointe 80 0 (69) 160 0,5 (832) 320 1,6 (835) 480 4,4 (459) 640 4,6 (324) >640 5,8 (103) (): aantal geëvalueerde patiënten.
Gemiddelde QT (msec) 463 (17) 467 (181) 473 (344) 483 (234) 490 (185) 512 (62)
Sotalol dient met voorzichtigheid te worden gebruikt als het QT-interval hoger is dan 500 msec tijdens de behandeling en een verlaging van de dosis of zelfs een onderbreking van de behandeling dient te worden overwogen als het QT-interval 550 msec overschrijdt. Pro-aritmieën treden gewoonlijk op binnen 7 dagen na het instellen van de behandeling of na een verhoging van de dosering. 75 % van de pro-aritmieën (torsade de pointe en verergering van de ventriculaire tachycardie) manifesteren zich binnen 7 dagen na het begin van de behandeling en 60 % van de aritmieën treedt op binnen 3 dagen na het instellen van de behandeling of bijstellen van de dosering. Plotseling stopzetten van de behandeling: overgevoeligheid voor catecholamines werd waargenomen bij patiënten die hun behandeling hadden stopgezet. Zeldzame gevallen van exacerbatie van angina pectoris, ritmestoornissen en myocardinfarct werden gemeld bij het plotseling stopzetten van de behandeling met bètablokkers. Daarom is het aangewezen bij het stopzetten van de behandeling met sotalol, nauwlettend toezicht te houden op de patiënten, vooral diegenen met hartischemie. Een verlaging van de dosering dient over een periode van een tot twee weken te worden gespreid. Bovendien kan het plotseling stopzetten van de behandeling bij patiënten met ritmestoornissen een latente coronaire insufficiëntie maskeren. Hartdecompensatie: blokkering van de bètareceptoren kan de myocardiale contractiliteit verminderen en de ernst van de hartdecompensatie verhogen. Voorzichtigheid is geboden bij het instellen van de behandeling bij patiënten met gecontroleerde, reeds behandelde linkerventriculaire disfunctie (met ACE-remmers, diuretica, digitalis, …), een lage aanvangsdosis is aanbevolen en vervolgens een voorzichtige bijstelling van de dosering. Recente episode van myocardinfarct: bij patiënten die een infarct hebben doorgemaakt en met linkerventrikelinsufficiëntie, dient de risico/voordeel verhouding van sotalol te
SKP
worden geëvalueerd. Nauwgezet toezicht en voorzichtige bijstelling van de dosering zijn onmisbaar voor het instellen en de follow-up van de behandeling. De ongunstige resultaten van klinische studies met anti-aritmica (duidelijke verhoging van de mortaliteit) suggereren toediening van sotalol te vermijden bij patiënten met een linkerventrikelejectiefractie van 40 % zonder ernstige ventriculaire ritmestoornis. Elektrolytenstoornissen: sotalol mag niet worden gebruikt bij patiënten met nog niet gecorrigeerde hypokaliëmie of hypomagnesiëmie. Deze aandoeningen kunnen immers leiden tot QT-verlenging en het risico van torsade de pointe verhogen. Bijzondere aandacht dient te worden besteed aan patiënten met elektrolytenstoornissen door ernstige en langdurige diarree en bij patiënten gelijktijdig behandeld met kaliëmie- en/of magnesemieverlagende middelen. Elektrocardiografische stoornissen: een excessieve verlenging van het QT-interval, > 550 msec kan een teken zijn van toxiciteit en dient te worden vermeden. Sinusbradycardie (pols < 50) treedt in klinische studies op bij 13 % van de patiënten met ritmestoornissen en behandeld met sotalol. De bradycardie zelf verhoogt het risico van torsade de pointe. Sinusale stoornissen traden op bij minder dan 1 % van de patiënten. De incidentie van atrioventriculair blok van de 2de en de 3de graad bedraagt ongeveer 1 %. 4.5. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Gewenste interacties. Sotalol mag gelijktijdig worden gebruikt met diuretica of andere bloeddrukverlagende middelen. In deze gevallen dient de dosering te worden verlaagd. Lage kaliëmie bevordert hartritmestoornissen. Ongewenste interacties. Combinatie met anti-aritmica. De concomitante toediening van andere stoffen met anti-aritmische eigenschappen (procaïnamide, lidocaïne, quinidine, fenytoïne, disopyramide) is niet verenigbaar met de toediening van sotalol, ongeacht de toedieningsweg van het geneesmiddel. Er werden ernstige ventriculaire ritmestoornissen vastgesteld, met name bij patiënten behandeld met disopyramide (bv. torsade de pointe). Combinatie met sommige antihypertensiva. (Clonidine, reserpine, guanethidine, betanidine, guanoxan, debrisoquine). In geval van stopzetting van de behandeling met clonidine, dient de toediening van de bètablokker altijd enkele dagen voor het stoppen van clonidine te worden onderbroken. Combinatie met hypoglykiëmerende middelen Zoals het geval is voor andere niet-selectieve bètablokkers, kan een behandeling met sotalol bij diabetespatiënten een bijstelling van de lopende behandeling vereisen. Bovendien vertraagt sotalol, bij hypoglykemie (door insuline of andere hypoglykemiërende middelen) het herstel van de bloedsuikerspiegel en maskeert ook de perifere symptomen (tremor, tachycardie) ervan. Combinatie met digoxine.
SKP
De toediening van een of meerdere doses sotalol heeft geen significante invloed op het digoxinegehalte in het serum. Er werden evenwel vaker pro-aritmische effecten waargenomen bij patiënten behandeld met sotalol. Dit kan toe te schrijven zijn aan de hartdecompensatie, een bekende risicofactor van pro-aritmie bij patiënten behandeld met digoxine. Combinatie met monoamine-oxidase-inhibitoren (MAOI). Te vermijden. Combinatie met calciumremmers. Concomitante toediening met verapamil wordt stellig afgeraden. Bij gelijktijdige toediening van bètablokkers en calciumremmers werden hypotensie, bradycardie, geleidingsdefecten en hartinsufficiëntie waargenomen. De combinatie van bètablokkers met cardiodepressiva en calciumremmers zoals verapamil en diltiazem dient te worden vermeden omwille van hun gecumuleerde effecten op de atrioventriculaire geleiding en de ventriculaire functie. Combinatie met niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID’s) De combinatie van NSAID’s met sotalol kan leiden tot water- en zoutretentie. Geneesmiddelen die het QT-interval verlengen. De combinatie van sotalol met geneesmiddelen waarvan men weet dat ze het QT-interval verlengen, zoals klasse I-anti-aritmica, fenotiazines, tricyclische antidepressiva, terfenadine, cisapride, sommige quinolone-antibiotica en geneesmiddelen die kaliumdepletie veroorzaken (zie 4.4. “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”), dient met uiterste voorzichtigheid te worden overwogen. 4.6. Zwangerschap en borstvoeding Tijdens de zwangerschap mag sotalol uitsluitend in uitzonderlijke omstandigheden worden toegediend: het therapeutische voordeel van het geneesmiddel dient te worden beoordeeld in functie van de risico’s voor moeder en kind. Omdat bètablokkers de placentabarrière passeren, kunnen pasgeboren kinderen bradycardie, hypoglykemie en hyperbilirubinemie vertonen. De toediening van sotalol is afgeraden tijdens de borstvoeding. 4.7. Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen Sotalol is niet lipofiel en passeert bijgevolg slechts in beperkte mate de bloedhersenbarrière. De toediening van de aanbevolen doses sotalol beïnvloedt niet de rijvaardigheid of het vermogen om machines te bedienen. 4.8. Bijwerkingen
SKP
1. De belangrijkste bijwerkingen werden reeds vermeld en zijn het rechtstreekse gevolg van de werking van sotalol: het betreft het ontstaan van hartdecompensatie, sinusbradycardie, auriculo-ventriculaire geleidingsstoornissen en bronchoconstrictie. Deze bijwerkingen kunnen des te gemakkelijker optreden daar de betrokken functies gehandhaafd bleven onder een reeds bestaande adrenerge tonus. Als een gevolg hiervan zijn deze bijwerkingen vooral te vrezen in het begin van de behandeling waar ze acuut kunnen optreden. Daarna is dit risico van acuut accident, zelfs bij hogere doseringen, sterk verminderd. 2. Bij ongeveer 4 % van de patiënten behandeld voor persisterende ventriculaire tachycardie wordt pro-aritmie in de vorm van torsade de pointe waargenomen (zie punt 4.4. “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”). 3. Net als met de andere bètablokkers, kan de behandeling door bèta-adrenerge blokkering bij patiënten met bronchiale astma in de anamnese, of met bronchospasme geassocieerd met een acute fase van infectie of chronische bronchitis, exacerberen of een acute crisis versnellen. 4. Andere bijwerkingen kunnen bij sommige zieken optreden, deze effecten rechtvaardigen zelden een stopzetting van de behandeling. - Hartstoornissen: - bradycardie, dyspnoe, thoracale pijn, palpitaties, oedeem, ECG-afwijkingen, hypotensie, pro-aritmie, syncope, hartdecompensatie, presyncope, leukocytoclastische vasculitis; - Bloed- en lymfestelselaandoeningen: bloedingen, trombocytopenie, eosinofilie, leukopenie, verandering in de bloedlipiden; - Huid en onderhuidaandoeningen: - huiduitslag, pruritus, lichtgevoeligheid, diaforese; - Maagdarmstelselaandoeningen: - l: misselijkheid/braken, diarree, dyspepsie, abdominale pijn, flatulentie; - Stoornissen van de skeletspieren, het bind- en botweefsel: - krampen, artralgie, myalgie; - Zenuwstelselaandoeningen: - vermoeidheid, asthenie, duizeligheid, versuftheid, hoofdpijn, slaapstoornissen, depressie, paresthesie, angst, stemmingsstoornissen; - Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen: - stoornissen van de seksuele functie; - Zintuigen: gezichts-, smaak-, en gehoorstoornissen; - Algemene stoornissen: - koorts. 4.9. Overdosering De massale inname van sotalol kan leiden tot zeer ernstige intoxicatie die zelden fataal was. Er werden gevallen gepubliceerd van aanzienlijke verlenging van het QT-interval
SKP
evenals ernstige ritmestoornissen (ventriculaire extrasystole en ventriculaire tachycardie). Hemodialyse verlaagt significant de sotalolplasmawaarden.. Spoedbehandeling bij excessieve bradycardie (en/of hypotensie), kan een intraveneuze dosis atropine van 0,5 mg tot 2 mg worden toegediend, indien nodig, onmiddellijk gevolgd door een infuus met een bèta-adrenerge agonist, zoals isoproterenol à 6 µg per minuut tot een totaaldosis van 25 µg in eerste instantie. Sotalol zal tijdelijk worden gestopt en eventueel opnieuw geleidelijk en in lagere doses worden toegediend. Onvoorziene hartdecompensatie wordt behandeld met digitalis. Bij bronchoconstrictie is de toediening van bèta2-agonisten, theofylline en eventueel atropine via intraveneuze weg aanbevolen. Hypotensie: volgens de geassocieerde factoren, kan adrenaline nuttiger zijn dan isoproterenol of noradrenaline. Torsade de pointe: elektrische defibrillatie, veneuze elektrische hartstimulatie, adrenaline en/of magnesiumsulfaat.
5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN 5.1. Farmacodynamische eigenschappen Farmacotherapeutische klasse: niet-selectieve bètablokker. ATC-code: C07AA07 Farmacodynamische eigenschappen Sotalol is een synthetische bèta1- en bèta2-adrenerge receptorantagonist. Sotalol heeft geen selectieve werking op bètareceptoren, geen intrinsieke sympathicomimetische werking en geen niet-specifieke myocardiale depressieve werking van het quinidine-like of lokaal anestheticum type. De bètablokkers blokkeren de bètareceptoren en werken in op de interacties van de neurotransmitters ter hoogte van de receptorplaatsen. Hun antihypertensieve werking kan worden verklaard door de presynaptische blokkering van de bètareceptoren, een cardiodepressief effect, een renineremming, een blokkering van de centrale bètareceptoren en een vasodilaterend effect. De anti-angor-werking van bètablokkers wordt verklaard door de verlaging van de hartfrequentie, de arteriële bloeddruk en de contractiliteit, waardoor de zuurstofbehoefte van het myocard vermindert. Bètablokkers, waaronder sotalol, verlengen de relatieve duur van de diastole en kunnen een herdistributie-effect uitoefenen van de bloedstroom door het endocardium, factoren die de bloedtoevoer naar de ischemische gebieden verbeteren. De bijzondere anti-aritmische activiteit kan worden verklaard door een elektrofysiologisch profiel dat een combinatie is van eigenschappen van klasse IIantiaritmica, met name de sympathicolytische activiteit van bètablokkers, en eigenschappen van klasse III-antiaritmica, met name een verlenging van de actiepotentiaal en van de effectieve atriale en ventriculaire refractaire periode.
SKP
5.2. Farmacokinetische gegevens Sotalol wordt zeer beperkt gemetaboliseerd omdat het geen first-pass effect ondergaat in de lever. Studies hebben een nauwe correlatie aangetoond tussen de dosis en de plasmaconcentratie. Sotalol bindt zich niet aan serumeiwitten en wordt onveranderd in de urine uitgescheiden. Bij toediening benadert de absolute biologische beschikbaarheid 100 %. De plasmaklaring van sotalol wordt niet beïnvloed door de inname van alcohol. Sotalol heeft een plasmahalfwaardetijd van ongeveer 14 uur (11 – 17). Het effect van een eenmalige dosis op de bloeddruk houdt minstens 24 uur aan. Sotalol passeert slechts in beperkte mate de bloedhersenbarrière. Zijn oplosbaarheid in vetten is laag. Sotalol heeft bijgevolg geen effect op het centrale zenuwstelsel. 5.3. Gegevens uit preklinisch veiligheidsonderzoek Gegevens niet beschikbaar.
6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1. Lijst van hulpstoffen Maïszetmeel Lactosemonohydraat Hydroxypropylcellulose Natriumcarboxymethylzetmeel (type A) Watervrij colloïdaal silicium Magnesiumstearaat 6.2. Gevallen van onverenigbaarheid Niet van toepassing 6.3. Houdbaarheid 5 jaar 6.4. Bijzondere voorzorgsmaatregelen bij bewaren Voor dit geneesmiddel zijn er geen speciale bewaarcondities 6.5. Aard en inhoud van de verpakking
SKP
De tabletten zijn verpakt in Alu/PP Blisterverpakkingen, in een kartonnen doos van 30, 60 en 100 tabletten. 6.6. Instructies voor gebruik, verwerking en verwijdering. Geen bijzondere vereisten.
7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Sandoz N.V Telecom Gardens Medialaan 40 B-1800 Vilvoorde
8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BE278652
9. DATUM VAN VERGUNNING
EERSTE
VERGUNNING/VERNIEUWING
VAN
DE
A. Datum van de eerste goedkeuring: 01/09/2006 B. Datum van de hernieuwing van de goedkeuring: 10. DATUM VAN HERZIENING/GOEDKEURING VAN DE BIJSLUITER A. Datum van de laatste herziening van de samenvatting van de productkenmerken: 04/2010 B. Datum van de goedkeuring van de samenvatting van de productkenmerken: 08/2012
