2 Infectieziekten. Inleiding

2

2.1

Infectieziekten

Inleiding

De meest voorkomende ziektebeelden die behoren tot de categorie infectieziekten, komen in dit hoofdstuk aan bod. Voordat hierop wordt ingegaan, worden eerst enkele hierbij van belang zijnde algemene aspecten behandeld. De bespreking is globaal, want in het boek Algemene ziekteleer uit de reeks Basiswerk wordt hier dieper op ingegaan. Ook voor de behandeling van infectieziekten wordt verwezen naar datzelfde boek. 2.1.1 besmetting, infectie en ontsteking Een besmetting met een ziektekiem hoeft niet altijd te leiden tot een ziekte. Pas wanneer de aanvalskracht (virulentie) en/of het aantal ziektekiemen groot genoeg is en de verdediging te zwak, leidt de besmetting tot een infectie. De ziektekiemen vermenigvuldigen zich dan en beschadigen de cellen van het lichaam. Het lichaam reageert hier vervolgens op en er ontwikkelt zich een ontsteking. Een ontsteking gaat gepaard met vijf bekende lokale ontstekingsverschijnselen: roodheid (rubor); zwelling (tumor); warmte (calor); pijn (dolor); gestoorde functie (functio laesa). 2.1.2 ziektekiemen en besmettingswegen Ziekmakende (pathogene) micro-organismen worden onderverdeeld in: virussen; bacteriën; schimmels en gisten; protozoën.

38

Interne geneeskunde en chirurgie

Deze ziektekiemen kunnen het lichaam binnendringen via: lucht (aërogeen); spijsverteringskanaal (enteraal); huid of slijmvliezen (cutaan); bloed (hematogeen). De indeling van dit hoofdstuk is gemaakt naar aanleiding van deze verschillende soorten ziektekiemen en de mogelijke besmettingswegen. 2.1.3 belangrijke begrippen bij infectieziekten Na besmetting treden niet altijd meteen symptomen op. Vaak duurt het enige tijd, enkele dagen tot weken (soms zelfs jaren) voordat de patiënt ziek wordt. Dit wordt de incubatietijd genoemd. De patiënt weet in die tijd vaak nog niet dat hij besmet is, maar hij is gedurende een deel van de tijd wel besmettelijk voor de omgeving. Dit maakt het moeilijk verspreiding te voorkomen, in korte tijd kan een (zeer) groot aantal mensen ziek worden. Er is sprake van een epidemie als plotseling veel personen in een stad, bepaald gebied of een heel land ziek worden. Het is ook mogelijk dat de infectie zich wereldwijd verspreidt. Dan is er sprake van een pandemie. Met een endemie wordt bedoeld dat een ziekte in een bepaald gebied of land regelmatig voorkomt. Verkoudheid komt endemisch voor in Nederland en malaria komt endemisch voor in Afrika. 2.1.4 meldingsplicht infectieziekten Voor de bestrijding van infectieziekten is sinds 1 december 2008 een nieuwe Wet Publieke Gezondheid van kracht. De meldingsplicht infectieziekten aan de GGD is gewijzigd in deze wet. Meldingsplichtig worden ziekten met een vermoedelijke infectieuze aard, veroorzaakt door een nog onbekende ziekteverwekker. De behandelend arts, instellingen waar kwetsbare personen verblijven en laboratoriumhoofden zijn verplicht primair meldingsplichtig. De GGD en het centrum Infectiebestrijding van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid (RIVM) gebruiken de informatie die zij met de meldingen ontvangen om maatregelen te nemen, onder andere: bestrijdingsmaatregelen treffen; surveillance verrichten en bron- en contactopsporing doen; profylaxe aan contacten geven; hygiëneadviezen geven; in bijzondere gevallen de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) waarschuwen.

2 Infectieziekten

In de wet staat ook dat het verplicht is om een voor de praktijk afwijkend aantal patiënten te melden, waarbij de oorzaak van de ziekte bekend is maar de infectieziekte niet op de lijst staat van meldingsplichtige ziekten. Bijvoorbeeld een huisarts die in zijn praktijk zelden of nooit de diagnose geslachtsziekte syfilis (lues) stelt en nu in korte tijd meerdere gevallen ziet. In afbeelding 2.1 is de meldingsprocedure volgens de Wet Publiekelijke gezondheidzorg opgenomen. De lijst bevat 42 ziekten. Niet alle infectieziekten die hierin vermeld staan worden in dit hoofdstuk beschreven. Het centrum infectiebestrijding van het RIVM heeft een boekje gemaakt. Het is te vinden op www.rivm.nl/wetpg. Hier kan men de ziektebeelden vinden. 2.1.5 afweer en vaccinatie Honderden jaren geleden werd al ontdekt dat na het doormaken van een ziekte, bijvoorbeeld mazelen, deze ziekte niet opnieuw werd opgelopen (actieve, natuurlijke immuniteit). Aldus ontstond het idee om een patiënt te besmetten met verzwakte/gedode ziektekiemen of verzwakte toxinen. In Nederland worden kinderen ingeënt tegen difterie, kinkhoest, tetanus, poliomyelitis, mazelen, bof en rodehond (zie tabel 2.1). Ongeveer 95 procent van de bevolking in Nederland wordt gevaccineerd, vijf procent van de bevolking weigert vaccinaties op vaak levensbeschouwelijke gronden. De laatste tijd zien steeds meer mensen ervan af om hun kind te laten vaccineren. Dit is dikwijls gebaseerd op de gedachte dat vaccinaties andere ziekten (bijv. autisme, diabetes mellitus en astma) veroorzaken. Er is echter geen enkel wetenschappelijk onderzoek dat een verband aantoont tussen vaccinatie en aandoeningen. Een nadeel is dat door af te zien van vaccinatie de algemene dekkingsgraad in de samenleving achteruitgaat. Kinderen krijgen de vaccinaties in drie fasen. De eerste fase loopt vanaf de geboorte tot het kind veertien maanden is. De tweede fase volgt als het kind vier jaar is. Rond het negende levensjaar komt fase 3. Vanaf het schooljaar 2009-2010 zullen twaalfjarige meisjes gevaccineerd worden tegen het humane papillomavirus (HPV). HPV-vaccinatie moet beschermen tegen (voorstadia) van baarmoederhalskanker. Bij het ontstaan van baarmoederhalskanker spelen bepaalde stammen van het HPV een rol. Elke vrouw die seksueel contact heeft (gehad), heeft kans op een infectie met dit virus. In de meeste gevallen wordt het virus door het immuunsysteem onschadelijk gemaakt. Alleen na

39

40


Hoofden instellingen

Artsen en hoofden laboratoria

Vermoeden

Vastgesteld

Clusters

Vermoedt of stelt u klinisch de diagnose, of toont u de verwekker aan van: pokken polio severe acute respiratory syndrome (SARS)

Heeft u een patiënt die lijdt aan, of toont u de verwekker aan van de ziekte uit onderstaande lijst:

Heeft u te maken met een patiënt die onderdeel uitmaakt van een cluster (2 of meer) van, of toont u bij 2 of meer personen de verwekker aan van een:

of heeft u te maken met een ziektebeeld met een volgens de stand van de wetenschap onbekende oorzaak, waarbij gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid?

Meld direct aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD in uw regio

Vermoedt of stelt u klinisch de diagnose, of toont u de verwekker aan van: humane infectie met aviair influenzavirus difterie rabiës virale hemorragische koorts

Meld binnen 24 uur (dus ook in weekend of op nationale feestdagen) aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD in uw regio

antrax (miltvuur) bof botulisme brucellose buiktyfus (typhoid fever) cholera ziekte van CreutzfeldtJakob gele koorts invasieve Haemophilus influenzae type b-infectie hantavirusinfectie hepatitis A hepatitis Bhepatitis C (recentopgelopen) kinkhoest legionellose leptospirose listeriose malaria mazelen meningokokkenziekte paratyfus A, B of C pest invasieve pneumokokkenziekte bij kinderen t/m 5 jaar psittacose Q-koorts rubella shigellose STEC/enterohemorragische E. coli-infectie invasieve groep A-streptokokkeninfectie tetanus trichinose tuberculose west-nilevirusinfectie

MRSA-infectie, cluster buiten het ziekenhuis opgelopen (geen dragerschap)

Heeft u in uw instelling te maken met een ongewoon aantal zieken met: maag- en darmaandoeningen geelzucht huidaandoeningen

voedselinfectie met een onderlinge relatie wijzend op voedsel als bron

of heeft u te maken met een ongewoon aantal patiënten met een infectieziekte die niet vermeld staat in de wet?

of heeft u in uw instelling te maken met een andere ernstige aandoening van vermoedelijk infectieuze aard?

Meld binnen een werkdag aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD in uw regio

Afbeelding 2.1 Meldingsprocedure voor ziekten volgens de nieuwe Wet Publieke gezondheid (www.rivm.nl).

41

2 Infectieziekten

een langdurig aanhoudende aanwezigheid van bepaalde typen van dit virus, kan op den duur baarmoederhalskanker ontstaan. Het is mogelijk te vaccineren tegen de meest voorkomende virustypen die baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken. Tabel 2.1

Vaccinatieschema

Fase

Leeftijd

Injectie 1

Injectie 2

1

0 maanden

Hep B*

2 maanden

dktp-Hib**

Pneu

3 maanden

dktp-Hib**

Pneu

4 maanden

dktp-Hib**

Pneu

11 maanden

dktp-Hib**

Pneu

14 maanden

bmr

Men C

2

4 jaar

dtp

aK

3

9 jaar

dtp

bmr

* Kinderen van wie de moeder besmet is met het hepatitis B-virus (draagster), krijgen binnen 48 uur na de geboorte een hepatitis B-vaccinatie. Bovendien krijgen zij vlak na de geboorte immunoglobulinen (kant-en-klare antistoffen). ** Kinderen van draagsters (zie*) én kinderen waarvan een van de ouders afkomstig is uit een land waar hepatitis B veel voorkomt, krijgen vanaf 1 juni 2006 bij 2, 3, 4 en 11 maanden het combinatievaccin dktp-Hib-Hep B waarin ook een vaccin tegen hepatitis B zit. Afkortingen: dktp: difterie, kinkhoest, tetanus, poliomyelitis; Hib: Haemophilus influenzae; pneu: pneumokok; bmr: bof, mazelen, rubella; Hep B: hepatitis B; Men C: meningokok type C; aK: acellulair kinkhoestvaccin. (Bron: www.rvp.nl)

Is een patiënt al besmet met een micro-organisme, dan heeft vaccinatie meestal geen zin meer. Een uitzondering hierop is vaccinatie tegen hondsdolheid (rabiës). Een besmette patiënt kan wel op een andere manier geholpen worden (passieve, kunstmatige immuniteit). Infectieziekten als mazelen, rodehond, kinkhoest en difterie zijn door het vaccinatieprogramma, antisera en geneesmiddelen zoals antibiotica, in Nederland steeds onbelangrijker geworden. Ze komen minder vaak voor of niet meer tot uiting door antisera. Een aantal ziektebeelden komt dan ook slechts globaal ter sprake. Belangrijke en/of frequent voorkomende ziekten worden uitgebreider besproken. 2.1.6

door het rijksvaccinatieprogramma ‘uitgestorven’ infectieziekten Een aantal ziekteverwekkers kan worden uitgeroeid door vaccinatie. Het virus krijgt bijvoorbeeld de kans niet meer zich te verspreiden

42


wanneer voldoende mensen immuun zijn vanwege vaccinatie. Tot op heden is pokken echter de enige ziekte die door vaccinatie wereldwijd is uitgeroeid. Sinds 1976 wordt dan ook niet meer tegen pokken gevaccineerd. Mocht het virus in de toekomst weer spontaan de kop opsteken of moedwillig worden verspreid, dan is er voldoende vaccin aanwezig om te starten met vaccinatie. In de komende jaren zal het waarschijnlijk ook lukken om poliomyelitis uit te roeien. Daarna staat uitroeiing van mazelen op de agenda. 2.1.7

importziekten door wereldreizen en vluchtelingen Mensen die vanuit Nederland naar het buitenland reizen, maar ook reizigers uit andere landen (bijv. vluchtelingen) die naar Nederland komen, kunnen bepaalde infectieziekten meebrengen. Deze ziekten noemt men ook wel importziekten. De meest voorkomende importziekten zijn reizigersdiarree, malaria, hepatitis A, buiktyfus en tuberculose. Door de groei van de economie en het vervagen van de grenzen, zal het internationale reizigersverkeer van en naar Nederland verder toenemen. Of daardoor ook het aantal importziekten zal toenemen, is mede afhankelijk van (onvoorspelbare) trends in reisbestemmingen en ontwikkelingen op het gebied van preventie en resistentieproblematiek. Naar verwachting worden de komende decennia nieuwe vaccins ontwikkeld. Vaccins tegen malaria en reizigersdiarree zijn waarschijnlijk als eerste beschikbaar. 2.2

Virale infecties

Virussen zijn de kleinste voor de mens infectieuze deeltjes. Virussen onderscheiden zich op een aantal punten van bacteriën en andere pathogene micro-organismen. Virussen zijn erg klein, drie- tot honderdmaal kleiner dan bacteriën. Virussen kunnen alleen leven en zich vermenigvuldigen in een cel (intracellulair). Ze hebben de enzymen en het materiaal nodig dat de eiwitten maakt van die cel. Virussen zijn niet gevoelig voor antibiotica, omdat deze medicijnen de cel niet kunnen binnendringen. Virussen bestaan uit nucleïnezuur (DNA of RNA) vaak omgeven door een eiwitkapsel (enveloppe). In het weinige vocht daartussen bevindt zich een enkel enzym waarmee het virus de lichaamscel kan doorboren en binnendringen.

43

2 Infectieziekten

kern DNA of RNA

enveloppe

Afbeelding 2.2 Schematische voorstelling van de bouw van virussen. Het eigenlijke nucleïnezuur van het virus bevindt zich in het midden. In dit geval wordt het virus nog omgeven door een enveloppe; dit is niet bij alle virussen het geval.

Het verloop van een virusinfectie hangt af van de aard, de soort en het aantal cellen dat door het virus wordt aangetast. Daarnaast speelt de kwaliteit van de afweer een rol. 2.1.1 aërogene virusinfecties Veel virussen hebben een redelijke maar kortdurende overleving in de lucht. Ze bevinden zich in microscopisch kleine druppels en veroorzaken luchtweginfecties als deze ‘besmette’ druppels worden ingeademd. Mazelen (morbilli) Mazelen is een exanthemateuze aandoening. Dat wil zeggen: het gaat gepaard met een (vlekkige) rode verkleuring van huid en slijmvliezen. De ziekte komt vooral voor tijdens de kinderleeftijd en wordt veroorzaakt door het mazelenvirus. Door een effectieve vaccinatie komt deze ziekte in Nederland nog maar incidenteel voor. Na besmetting volgt een incubatietijd van tien tot twaalf dagen, waarin de patiënt nauwelijks ziek is. Soms treedt rond de zesde dag een ge-

44


ringe temperatuurverhoging op met lichte verkoudheidssymptomen, deze verdwijnen echter snel. Na de incubatieperiode stijgt de temperatuur tot 39 à 40 graden Celsius en ontwikkelen zich duidelijke verkoudheidssymptomen. Enkele dagen later verschijnt een typische rode verkleuring van de huid (exantheem) en slijmvliezen (enantheem). In de mond zijn soms witte stippen met een rode hof zichtbaar (Koplikvlekken), die vrijwel bewijzend zijn voor mazelen. Weer enkele dagen later verbleekt het exantheem en gaat de huid schilferen. De andere symptomen verdwijnen eveneens geleidelijk en de patiënt herstelt. Na het doormaken van de ziekte is de patiënt levenslang immuun. Vanaf enkele dagen voor tot enkele dagen na het uitbreken van het exantheem is de patiënt besmettelijk voor de omgeving. Het virus wordt vooral overgebracht door hoesten, niezen en praten. De belangrijkste complicatie is pneumonie, maar middenoorontsteking (otitis media) treedt ook vaak op. In 0,1 procent van de gevallen treedt een hersenontsteking (encefalitis) op. De behandeling bestaat vooral uit ondersteuning en symptoombestrijding. In bijzondere gevallen kan passieve immunisatie met antilichamen worden toegepast, bijvoorbeeld wanneer de patiënt een verhoogd risico heeft op complicaties (bijv. kinderen jonger dan een jaar). Preventie is mogelijk door vaccinatie met een verzwakt virus. In Nederland worden de kinderen gevaccineerd als ze veertien maanden en negen jaar zijn, gecombineerd met een vaccin tegen bof en rodehond (bmr-vaccin). In ontwikkelingslanden is mazelen nog steeds een belangrijke oorzaak van ziekte en sterfte, vooral bij ondervoeding. Rodehond (rubella) Deze virale infectie komt vooral voor bij kinderen en verloopt vaak subklinisch. Kinderen zijn namelijk over het algemeen weinig ziek van rodehond. Patiënten weten vaak niet eens dat zij ooit rode hond gehad hebben. Symptomen kunnen zijn: verkoudheid; zwelling van de lymfeknopen achter de oren en in de nek; klein vlekkig exantheem: de rode verkleuring van de huid begint vaak in het gezicht en breidt vandaar verder uit. De lichaamstemperatuur is niet altijd verhoogd. De incubatietijd is twee tot drie weken. De ziekte is enkele dagen voor en na het uitbreken van het exantheem besmettelijk. Complicaties treden zelden op. Behandeling is bij rodehond normaal gesproken niet nodig, het lichaam overwint het virus zelf.

2 Infectieziekten

De ziekte is wel gevaarlijk voor een vrouw in de eerste drie maanden van de zwangerschap, als zij voor de eerste maal geïnfecteerd wordt. Om complicaties – spontane abortus, doodgeboorte of aangeboren afwijkingen als oogafwijkingen, gehoorstoornissen, hartaandoeningen en afwijkingen aan de hersenen (rubellasyndroom) – te voorkomen, kan zij antilichamen tegen het virus toegediend krijgen. Het is echter niet zeker of dit aangeboren afwijkingen bij het kind voorkomt. Preventie van rodehond is mogelijk door vaccinatie. In Nederland worden de kinderen gevaccineerd als ze veertien maanden en negen jaar zijn, onder andere ter voorkoming van problemen in de zwangerschap (bmr-vaccin). Waterpokken/gordelroos Waterpokken (varicella) en gordelroos (herpes zoster) worden veroorzaakt door een infectie met het varicella-zostervirus. Een eerste infectie met dit virus geeft aanleiding tot het ziektebeeld waterpokken. Na een incubatietijd van twee tot drie weken treedt er koorts op met een exantheem. De huiduitslag begint met rode vlekjes, die binnen enkele uren overgaan in knobbeltjes (papels) en vervolgens in blaasjes. Deze gaan snel kapot waarna korstjes ontstaan, die na enige tijd afvallen. Alle stadia van de huiduitslag komen naast elkaar voor. De huiduitslag bevindt zich over het hele lichaam en veroorzaakt jeuk. De besmettelijkheid is zeer groot en duurt van een dag voor het verschijnen van het exantheem tot zes dagen na het verschijnen van de blaasjes. De korstjes zijn niet besmettelijk. Nadat de symptomen zijn verdwenen, blijft het virus meestal latent aanwezig in het lichaam (in de spinale ganglia), wat later kan leiden tot het opnieuw activeren van het virus. Waterpokken is over het algemeen een vrij onschuldige kinderziekte. Er kan een secundaire bacteriële huidinfectie ontstaan door het openkrabben van de jeukende huiduitslag. Bij verminderde afweer of bij kinderen die behandeld worden met cytostatica of corticosteroïden, kan de infectie ernstiger verlopen met een waterpokkenpneumonie of hersenontsteking (zelden). De behandeling bestaat uit toepassing van mentholpoeder tegen de jeuk en het voorkomen van krabben. Bij ernstig verloop wordt soms gebruik gemaakt van aciclovir. Bij leukemiepatiëntjes die nog geen waterpokken gehad hebben, wordt aangeraden in de remissiefase te vaccineren met levend-verzwakt vaccin. Gordelroos (herpes zoster) kan vrijwel alleen voorkomen bij mensen die de waterpokken hebben gehad. Bij verminderde weerstand (bijv. trauma, zonnebrand, uitputting, behandeling met cytostatica) kan het

45

46


virus in het sensibele ganglion weer geactiveerd worden en zich via de zenuw naar de huid verplaatsen. De symptomen beginnen meestal met een hevige pijn in een huidsegment (dermatoom) dat veroorzaakt wordt door de aangetaste zenuw. Enige dagen later ontwikkelen zich in datzelfde gebied blaasjes op een rood verkleurde ondergrond. Deze blaasjes gaan kapot, drogen in en er vormen zich korstjes. Men noemt het gordelroos omdat het huidafwijkingen binnen een dermatoom zijn. Een dermatoom loopt ‘gordelvormig’. De aandoening geneest spontaan binnen twee tot drie weken. De pijn kan maanden tot jaren aanhouden. Dit wordt postherpetische neuralgie genoemd. Tijdens het blaasjesstadium is de patiënt besmettelijk en kunnen hiervoor gevoelige kinderen waterpokken ontwikkelen. De behandeling bestaat uit pijnbestrijding (paracetamol), toediening van een zalf of poeder. Toediening van aciclovir is nodig bij lokalisaties in het gezicht ter voorkoming van hoornvliesontsteking (keratitis), bij herpes zoster met ernstige pijn die niet reageert op pijnstillers en bij patiënten met een verminderde weerstand wegens het gevaar van algehele uitbreiding. Erythema infectiosum (vijfde ziekte) Deze virale infectie vindt plaats via druppeltjes. Het is een ziekte van het schoolgaande kind. De incubatietijd bedraagt een tot twee weken. Klinisch uit de ziekte zich met verhoging en symptomen van een bovenste luchtweginfectie gevolgd door een typische roodheid (erytheem) van de wangen: alsof er op de wang geslagen is. Ook op andere delen van de huid is het erytheem zichtbaar. Genezing treedt op in drie tot vijf dagen. Op kinderleeftijd ontwikkelen zich zelden gewrichtsklachten, bij volwassenen staan symmetrische gewrichtsklachten vaak op de voorgrond. Behandeling is niet mogelijk. Complicaties komen weinig voor. Exanthema subitum De verwekker is het humaan herpesvirus type 6. Besmetting vindt plaats via druppelinfectie. Het is het meest voorkomende exantheem bij het jonge kind. Besmettelijkheid is minimaal en de incubatietijd bedraagt acht tot tien dagen. De aandoening treedt meestal op bij kinderen jonger dan drie jaar. Ze worden acuut ziek met hoge koorts en opgezette lymfeknopen. Na enkele dagen daalt de koorts en verschijnt het exantheem (kleinvlekkig, lichtroze, vooral op de romp maar ook in het gezicht zichtbaar, soms op de ledematen). Na ongeveer drie dagen verdwijnt het exantheem en

2 Infectieziekten

is het kind genezen. Behandeling is niet mogelijk en ook niet nodig. Complicaties komen nauwelijks voor. Griep (influenza) Een volwassene maakt dit ziektebeeld gedurende zijn leven enige malen door. Opname in een kliniek is zelden noodzakelijk, omdat de ziekte meestal met enige dagen rust vanzelf weer geneest. Slechts in bijzondere omstandigheden, zoals een verminderde afweer, is nauwgezette controle en behandeling noodzakelijk. De veroorzakers van het ziektebeeld zijn de influenza-A-, -B- of -C-virussen met verschillende subtypen. Er zijn zowel laagpathogene (ziekmakende) als hoogpathogene stammen. De eerstgenoemde veroorzaken weinig symptomen, de laatstgenoemde geven een hoger risico van ziekte met soms zelfs dodelijke afloop. Een belangrijk kenmerk van de influenzavirussen is hun vermogen om zich snel te verspreiden en periodiek tot een epidemie en soms zelfs een pandemie te leiden (in 1918 de ‘Spaanse griep’, in 1957 de ‘Aziatische griep’ en in 1968 de ‘Hongkonggriep’). De meest recente bedreiging vormt het subtype dat in Zuidoost-Azië op uitgebreide schaal bij vogels is vastgesteld. Zodra deze vorm overspringt op de mens, zullen we opnieuw te maken krijgen met een pandemie. Begin 2005 is bij 41 personen in Vietnam dit type voor het eerst gelokaliseerd, zestien van hen zijn overleden. Influenza-A-virus Dit type influenzavirus is de belangrijkste van de drie typen influenzavirus (A, B en C). Het verschijnt periodiek in epidemische vorm. Het type B leidt tot een gelijksoortig klinisch beeld, maar verloopt minder epidemisch. Het type C leidt meer tot een verkoudheidachtig beeld, geeft minder complicaties en is om die reden ook van minder belang. Oorzaken Bij het influenza-A-virus verloopt de infectie in ongeveer vijftig procent van de gevallen subklinisch, vooral bij volwassenen. Wordt de ziekte symptomatisch, dan stijgt na een incubatietijd van enkele dagen plotseling de temperatuur. Binnen enkele uren kan die oplopen tot veertig graden Celsius of hoger, vaak gepaard gaande met koude rillingen. Tegelijkertijd ontwikkelt zich een gevoel van algeheel ziek zijn met hoofdpijn, spierpijn en algemene malaise. Daarnaast kunnen symptomen van een verkoudheid aanwezig zijn, zoals hoesten, ‘loopneus’, keelklachten, enzovoort. Soms gaat de aandoening gepaard met symptomen van het maag-darmkanaal (misselijkheid, braken). Een enkele keer treden (tijdelijke) neurologische uitvalsverschijnselen op.

47

48


Bij een ongecompliceerd verloop daalt de koorts weer na enkele dagen en treedt genezing in. Doordat de weerstand verminderd is tijdens de griepperiode, treden er frequent secundaire bacteriële infecties op. In dat geval laat het herstel wat langer op zich wachten en is behandeling met antibiotica noodzakelijk. Ook bij patiënten die behoren tot de risicogroepen duurt het herstel langer en is vaak behandeling noodzakelijk. Complicaties Afdaling van het virus kan een ontsteking van de luchtpijp, een bronchitis met hevige pijn achter het borstbeen en een droge hoest veroorzaken. Verdere afdaling kan longontsteking (pneumonie) veroorzaken. Er ontwikkelt zich een toenemende kortademigheid en de patiënt gaat bloederig sputum ophoesten. Bij een patiënt uit een van de risicogroepen (zie hierna) kan deze complicatie zelfs leiden tot de dood. Secundaire bacteriële infecties komen zeer vaak voor. Het meest frequent betreft het infecties met stafylokokken, pneumokokken en de Haemophilus influenzae. Deze superinfecties treden het meest op in de acute fase van de griep, maar kunnen wel tot tien dagen na de eerste symptomen optreden. Neurologische complicaties, zoals een hersenontsteking (encefalitis), komen ook voor maar zijn gelukkig zeldzaam. Het kan jaren duren voordat een patiënt van zo’n aandoening hersteld is, maar vaak blijven restverschijnselen achter. Preventie en behandeling Elke winter wordt vijf tot twintig procent van de Nederlandse bevolking getroffen door de griep. Gezonde mensen knappen daarna weer op, maar de ziekte kan veel ernstiger en zelfs dodelijk verlopen bij mensen met een chronische aandoening (hart-, vaat-, longen nieraandoeningen en diabetes mellitus), verminderde weerstand en bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen. Het wordt hen daarom aangeraden zich jaarlijks tegen de griep te laten vaccineren, de zogenaamde influenzavaccinatie. De ‘griepprik’ is gratis voor mensen die tot de risicogroep behoren en door de huisarts zijn opgeroepen. Omdat het influenzavirus elk jaar een beetje verandert, wordt er elk jaar een nieuw vaccin gemaakt. De bescherming is overigens niet volledig, in ongeveer dertig procent van de gevallen krijgen ook gevaccineerde mensen toch nog influenza. De enig bewezen bijwerking van de vaccinatie is een lokale reactie van de injectieplek (roodheid, pijn, zwelling) bij een op de vijf mensen.

2 Infectieziekten

Secundaire preventie door het slikken van antivirale middelen (bijv. oseltamivir (Tamiflu)) is eveneens mogelijk (uitgezonderd bij zwangerschap en kinderen jonger dan een jaar). Het middel moet dan binnen 48 uur na contact met een geïnfecteerd persoon toegediend worden. Tabel 2.3

Influenzavaccinatie speciaal voor risicogroepen.

hartziekten (hartinfarct, hartklachten als hartritmestoornissen, hartoperatie) longziekten (astma, chronische bronchitis of longemfyseem) type-II-diabetes beenmergtransplantatie (recent) hiv (geïnfecteerd zijn met hiv) chronische nierinsufficiëntie verminderde afweer tegen infecties (bloedkanker, cytostatica en/of bestralingen krijgen) alle 65-plussers bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen kinderen vanaf zes maanden tot achttien jaar die langdurig salicylaten (aspirine) gebruiken mensen met een verstandelijke beperking die in een instelling verblijven

Een echte, oorzakelijke behandeling van griep is niet mogelijk. Soms is een ondersteunende behandeling noodzakelijk als levensbedreigende toestanden zich voordoen bij patiënten uit de risicogroepen. Antibiotica zijn noodzakelijk bij superinfecties. Soms wordt gebruik gemaakt van antivirale middelen. Oseltamivir bijvoorbeeld is een middel dat werkt tegen het influenza-A- en -B-virus. Het verkort het ziektebeloop en vermindert de ernst ervan als het binnen 48 uur na het begin van de klachten wordt toegediend. Wordt het later toegediend, dan heeft het middel nauwelijks invloed op het ongecompliceerde verloop van de ziekte. Echter bij complicaties kan het middel toegediend na 48 uur nog steeds van nut zijn. Misselijkheid, braken en buikpijn zijn de meest genoemde bijwerkingen. Naast oseltamivir zijn nog diverse andere antivirale middelen op de markt gekomen, zie hiervoor het boek Algemene ziekteleer. Influenza-B-virus Dit virus veroorzaakt eenmaal per drie tot vier jaar gedurende de winter een epidemie. Deze beperkt zich meestal tot een kleinere regio dan het

49

50


influenza-A-virus. De verspreiding is minder snel. Het ziekteverloop en de complicaties zijn gelijk aan dat van het A-virus. De complicaties komen wel minder frequent voor. Het sterftecijfer is lager. Het B-virus veroorzaakt geen pandemieën. Influenza-C-virus Dit virus veroorzaakt een op verkoudheid lijkend ziektebeeld. Ernstige complicaties, epidemieën en pandemieën komen niet voor. Hersenvliesontsteking (meningitis) Hoewel de virale meningitis hier bij de aërogene infecties wordt besproken, kan het ook veroorzaakt worden door enterovirussen die vanuit het maag-darmkanaal het lichaam binnenkomen. De ziekte heeft vaak een lichter verloop in vergelijking tot de bacteriële vorm en de symptomen worden geduid als griep. In ernstiger gevallen worden de patiënten plotseling ziek met hoofdpijn, koorts, misselijkheid en braken. Het meest kenmerkende symptoom is de nekstijfheid (de patiënt kan de kin niet op zijn borst brengen). Soms ontwikkelt zich echter een hersenontsteking (encefalitis). Het ziektebeeld neemt dan plotseling in ernst toe en gaat gepaard met hoge koorts, stuipen (convulsies) en daling van het bewustzijn, soms tot coma toe. Door aantasting van hersenweefsel ontwikkelen zich uitvalsverschijnselen, afhankelijk van de lokalisatie van de ontsteking. De belangrijkste veroorzaker van virale encefalitis in Nederland is het herpes-simplexvirus. Bij verdenking hierop moet meteen gestart worden met antivirale medicijnen intraveneus (aciclovir). Voortdurende controle van vitale functies en zo nodig behandeling bij stoornissen is noodzakelijk. Neurologische en psychische restverschijnselen zijn niet ongewoon en de periode van herstel kan jaren duren. Vaak treedt geen volledig herstel op. Bof (parotitis epidemica) De bof is een kinderziekte die wordt veroorzaakt door het bofvirus. Het is een matig besmettelijke ziekte. Na een incubatietijd van twee tot drie weken ontstaat een zwelling van een of meer speekselklieren, vooral de oorspeekselklier, waarbij het oorlelletje afstaat en een karakteristiek bol gezicht ontstaat. Vooral bij speekselafscheiding (eten) treedt pijn op. Vaak is er een lichte temperatuurverhoging. Na ongeveer een week neemt de zwelling geleidelijk af en ongeveer een week later is de patiënt genezen. De ziekte verloopt meestal zonder complicaties. Als de ziekte echter op volwassen leeftijd bij de man optreedt, kan – een meestal eenzij-

2 Infectieziekten

dige – ontsteking van de zaadbal (orchitis) ontstaan. De ontsteking kan zich uitbreiden naar de bijbal (epididymitis) en zaadstreng. Wanneer dit dubbelzijdig optreedt, kan het aanleiding geven tot steriliteit. Bij de vrouw kan een lichte ontsteking van de eierstokken optreden, dit veroorzaakt buikpijn. Het beïnvloedt de vruchtbaarheid van de vrouw maar zelden. Een enkele keer treedt als complicatie een ontsteking van de hersenvliezen op, sporadisch een alvleesklierontsteking (pancreatitis). Na het doormaken van de ziekte (klinisch of subklinisch) ontstaat een (vermoedelijk) levenslange immuniteit, in ieder geval ten minste gedurende een tiental jaren. De bof is opgenomen in het landelijk vaccinatieprogramma. 2.2.2 enterale virusinfecties De virussen die via het maag-darmkanaal de patiënt besmetten, hebben zeer goede overlevingskansen, veel beter dan de virussen die zich via de lucht verspreiden. Het besmettingsgevaar van dit soort virussen is dan ook veel groter. Tijdens de infectie verlaten ze het lichaam met de feces en kunnen van daaruit andere mensen besmetten. Zorgvuldige hygiëne is daarom enorm belangrijk voor werknemers in de gezondheidszorg. Zij moeten na elk contact met een patiënt op zijn minst de handen goed wassen. Niet alleen contact met feces is gevaarlijk, heel veel virussen kunnen ook in oppervlaktewater gedurende geruime tijd infectieus blijven. Hepatitis A (hepatitis infectiosa) Hepatitis A is een leverontsteking op basis van een virusinfectie. De andere vorm, hepatitis B, komt in de volgende paragraaf aan de orde, omdat het virus een andere besmettingsweg volgt. Oorzaak Hepatitis infectiosa wordt veroorzaakt door een infectie met het hepatitis A-virus. Het virus is vrij ongevoelig voor fysische invloeden. Om besmette materialen door verhitting te desinfecteren, moet de temperatuur hoog (meer dan 60-80 graden Celsius) worden opgevoerd. Het virus is resistent tegen vele chemische desinfectantia. Voorzichtigheid is dan ook geboden bij het behandelen van materiaal dat afkomstig is van aan hepatitis lijdende patiënten. Symptomen Na een incubatietijd van twee tot zes weken treden de eerste symptomen op. Het begint met een gevoel van algemene malaise en een

51

52


sterke afkeer van voedsel. Daarna ontstaat misselijkheid, zo nu en dan met braken. De patiënt klaagt over pijn rechtsboven in de buik, de urine wordt donker en de ontlasting lichter van kleur. Bij een groot deel van de patiënten ontstaat er geelzucht (icterus) met meestal een vrij ernstige jeuk, maar het ziektebeeld kan ook zonder icterus verlopen. Na ongeveer twee weken heeft de geelzucht zijn hoogtepunt bereikt en neemt dan geleidelijk af gedurende de herstelfase van de patiënt. De moeheid verdwijnt zeer langzaam, dit gaat gelijk op met de verbetering van de leverfuncties. Pas na een tot drie maanden zijn de symptomen weer verdwenen, een enkele keer duurt het nog langer. Laboratoriumonderzoek Het virus veroorzaakt afsluiting van de galwegen in de lever en leidt tot leverfunctiestoornissen. Urine en bloed bevatten grote hoeveelheden geconjugeerd bilirubine, duidend op een obstructie van de galwegen. Het gehalte aan urobiline in de urine zou door de afsluiting van de galwegen op zijn minst verlaagd moeten zijn. Doordat een deel van de levercellen te gronde gaat, bevat de urine soms echter veel urobiline. Bij bloedonderzoek zijn de gehalten aan ALAT en ASAT sterk verhoogd, eveneens door de verwoesting van levercellen. Als het een recente infectie betreft, kunnen in het bloed van de patiënt specifieke antistoffen aangetroffen worden. Bij twijfel kan een leverbiopsie worden verricht, die karakteristieke histologische afwijkingen toont (het geeft geen uitsluitsel over de oorzaak van de hepatitis). Complicaties Complicaties komen zelden voor. Soms een geprolongeerde hepatitis met galstuwing en heftige jeuk of een relapsing hepatitis. Bij sommige patienten onstaat een bifasich verloop van de hepatitis, waarbij na een aanvanklijk herstel opnieuw een langdurige opleving van de galstuwing ontstaat. Een zeer heftig verlopende hepatitis kan eindigen in gele leveratrofie, coma, insulten, ascites en abnormale bloedingsneiging. Behandeling Bedrust is noodzakelijk in het acute stadium en moet voortgezet worden totdat de leverfuncties genormaliseerd zijn. Patiënten hebben over het algemeen een sterke afkeer van vet. Meestal wordt dan ook een vetarm en licht verteerbaar eiwitrijk dieet gegeven. Alcoholgebruik wordt afgeraden tot ten minste een halfjaar na herstel van de leverfuncties.

2 Infectieziekten

Epidemiologie en preventie Hepatitis A is in Nederland van oudsher een ziekte die veel voorkomt bij kinderen. Tegenwoordig wordt de ziekte ook steeds vaker gezien bij reizigers die terugkomen uit de (sub)tropen. Door de goede hygiene in Nederland heeft slechts twintig procent van de volwassenen antilichamen opgebouwd tegen het virus, in ontwikkelingslanden is dit vrijwel honderd procent. Voor het merendeel van de Nederlanders is een reis naar de (sub)tropen dus mogelijk gevaarlijk. Het is dan ook sterk aan te raden om zich passief tegen het virus te laten immuniseren met immunoglobuline, voorafgaand aan een reis naar een gebied waar hepatitis A vaak voorkomt. De reiziger is dan tijdelijk, maximaal zes maanden, beschermd. Degenen die regelmatig deze gebieden bezoeken of een langdurig verblijf gepland hebben, wordt geadviseerd zich actief te laten immuniseren (vaccineren) tegen hepatitis A. Dit betreft de toediening van drie doses verzwakt virus: de tweede injectie een maand en de derde zes tot twaalf maanden na de eerste dosis. De bescherming is dan naar schatting minimaal vijftien jaar. Het vaccin is uitermate effectief: 97 procent van de gevaccineerden heeft voldoende afweer tegen het hepatitis A-virus. NB In diverse (sub)tropische gebieden blijkt inmiddels steeds vaker een andere vorm van hepatitis voor te komen: hepatitis E. Op klinische gronden is deze ziekte niet te onderscheiden van hepatitis A, de besmettingsweg is ook gelijk. Vooral bij zwangere vrouwen gaat deze ziekte gepaard met een hoge sterfte. Hepatitis E wordt in Nederland nog vrijwel uitsluitend gezien bij reizigers die terugkomen uit (sub)tropische landstreken. Het is mogelijk om preventie toe te passen tegen het virus, een vaccin is inmiddels voorhanden. Poliomyelitis Poliomyelitis anterior acuta staat in de volksmond bekend onder de naam polio of kinderverlamming. Het is een ontsteking van het ruggenmerg ten gevolge van een infectie met het poliovirus. Veruit de meeste besmettingen verlopen via het maag-darmkanaal. Na een incubatietijd van een tot twee weken ontstaan symptomen die sterk lijken op een ‘zomergriep’ of ‘buikgriep’. Het verloop is verder meestal goedaardig en patiënten genezen zonder restverschijnselen. Verlammingssymptomen treden slechts bij een deel van de infecties op. Sinds invoering van dktp-vaccinatie komt kinderverlamming nog slechts zeer sporadisch voor. Besmetting vindt plaats vanuit riool- en oppervlaktewater, waar de virussen zich lange tijd kunnen handhaven. Behandeling van poliomyelitis is niet mogelijk. Vaak blijven (ernstige)

53

54


neurologische restverschijnselen achter na het doormaken van de ziekte. Na vaccinatie of na het doormaken van de ziekte bestaat een levenslange immuniteit. Buikgriep Wanneer men spreekt over ‘buikgriep’ wordt vrijwel altijd een virale maag-darmontsteking (gastro-enteritis) bedoeld. De bekendste verwekkers in Nederland zijn het rota- en Norwalk virus (een norovirus ontdekt in 1972 na een uitbraak van gastro-enteritis in het plaatsje Norwalk in de VS). Het is een acute met koorts gepaard gaande ziekte. Er treden symptomen op als misselijkheid, braken en diarree. Verkoudheidssymptomen, hoofdpijn en duizeligheid zijn meestal ook aanwezig. Waarschijnlijk is een viraal endotoxine (giftige stof, geproduceerd door het virus) verantwoordelijk voor de plotseling optredende symptomen in het maag-darmkanaal. Bedrust en voldoende toevoer van vocht ter voorkoming van uitdroging (dehydratie) vormen vrijwel altijd een afdoende behandeling. De symptomen verdwijnen over het algemeen binnen een week. 2.2.3 virusinfecties via de huid en slijmvliezen Slijmvliezen bieden een redelijke weerstand tegen virussen. Toch zijn enkele virussen bekend die deze barrière kunnen passeren. Voorbeelden zijn het Epstein-Barrvirus (EB-virus), infecties met het herpessimplexvirus en het aidsvirus. Deze virussen zijn niet zo sterk. Slechts door wat intiemere contacten is overdracht mogelijk. Deze virussen komen allemaal uitgebreid ter sprake. Ziekte van Pfeiffer of kissing disease (mononucleosis infectiosa) Dit ziektebeeld, ook bekend onder de naam klierkoorts, wordt veroorzaakt door een infectie met het EB-virus. Strikt genomen is de ziekte van Pfeiffer niet gelijk aan mononucleosis infectiosa, er bestaan namelijk geringe verschillen (zie tabel 2.4). Ondanks deze verschillen worden beide onder één noemer besproken. Symptomen Na een lange incubatietijd (vermoedelijk een tot twee maanden) ontstaat een moeheid die geleidelijk extreme vormen kan aannemen. Een tot twee weken na het begin ontstaat koorts met keelpijn, spoedig gevolgd door pijnlijke zwellingen van de lymfeknopen, vooral onder de kaak en achter de schuine halsspier. Op de huid kan een exantheem verschijnen, meestal vlekkig van aard. Als per ongeluk penicilline wordt voorgeschreven omdat wordt gedacht aan een bacteriële infec-

55

2 Infectieziekten

Tabel 2.4

Ziekte van Pfeiffer vergeleken met mononucleosis infectiosa

Ziekte van Pfeiffer

Mononucleosis infectiosa

treft vooral jonge kinderen

de patiënten zijn meestal 15-25 jaar oud

de koorts duurt slechts kort

de koorts houdt ongeveer twee weken aan

ontsteking van keelamandelen komt zelden voor

er treedt vaak ontsteking van keelamandelen op

vaak geen antistoffen in bloed

meestal wel antistoffen in bloed

tie, dan ontstaat er een gegeneraliseerde, jeukende rode verkleuring van de huid. De eetlust is tegen die tijd meestal verdwenen en doordat de lever vaak bij het proces betrokken wordt, kunnen patiënten gaan klagen over pijn rechtsboven in de buik. De milt is meestal licht tot matig vergroot. De keel is rood, de amandelen (tonsillen) zijn gezwollen met een vettig wit tot geel beslag. In het verloop van enkele weken nemen de meeste klachten in ernst af, terwijl de moeheid en de gestoorde leverfuncties nog weken tot maanden aanwezig kunnen blijven. Laboratoriumonderzoek Als de ziekte van Pfeiffer wordt vermoed, volgt meestal eerst een serologisch onderzoek. In het bloed van de patiënt wordt gezocht naar antilichamen tegen het EB-virus. Bestudering van een bloeduitstrijkje kan de diagnose verder bevestigen. De lymfocyten overheersen en een groot aantal ervan is abnormaal van grootte, vorm en kleur. Bij negentig procent van de patiënten zijn de leverfuncties gestoord. Complicaties Complicaties komen zelden voor. Behandeling Er wordt symptomatisch behandeld en bedrust voorgeschreven in het acute stadium van de ziekte. Zodra de leverfuncties weer normaal zijn geworden, kan de patiënt zijn normale werkzaamheden weer hervatten; de moeheid is dan ook weer verdwenen. Epidemiologie en preventie Een groot deel van de bevolking komt gedurende het leven in contact met het EB-virus. 98% van de volwassenen bezit ook antilichamen tegen het virus en is immuun geworden. Besmetting vindt plaats door

56


intiem contact via het speeksel (kissing disease). De infectie vindt meestal plaats op kinderleeftijd en verloopt dan in het merendeel van de gevallen subklinisch; er ontwikkelt zich wel een levenslange immuniteit. Als iemand de infectie op (jong)volwassen leeftijd doormaakt, dan ontstaat er in vijftig procent van de gevallen een klassieke mononucleosis. Preventie door middel van vaccinatie is niet alleen onmogelijk, maar ook niet noodzakelijk gezien het feit dat het ziektebeeld meestal een mild verloop kent. Herpes simplex I en II Het herpes-simplexvirus type I veroorzaakt onder andere de welbekende koortsuitslag. Het type I wordt ook wel het orale type genoemd, omdat het overgebracht wordt via speeksel. Type II wordt verspreid door geslachtsgemeenschap (het genitale type). Symptomen type I Bij koortsuitslag verschijnen kleine blaasjes op de lippen of rond de mond. Veel patiënten hebben in het najaar en de winter steeds opnieuw koortsuitslag. De eerste besmetting wordt meestal in de vroege jeugd opgedaan. Na een incubatietijd van enkele dagen tot twee weken ontwikkelen zich symptomen van een pijnlijke zweervormige ontsteking in de mond, soms met algemene symptomen en koorts. De eerste infectie verloopt echter meestal subklinisch; dat wil zeggen dat er weinig tot geen symptomen aanwezig zijn. In beide gevallen blijft het virus na genezing latent (slapend) in het lichaam aanwezig en kan later leiden tot de zogenaamde koortsuitslag. Het virus kan ook in het oog tot uiting komen. Het leidt dan tot een droog, zanderig gevoel in het oog. Een ernstige vorm van recidivering is de herpes-hersenontsteking (encefalitis). In dat geval is snelle behandeling met het antivirale medicijn aciclovir noodzakelijk, want zonder adequate therapie overlijdt een groot deel van deze patiënten. Symptomen type II De afwijkingen bij een infectie met het herpes-simplexvirus type II lijken sterk op die van het type I, maar de blaasjes bevinden zich op de geslachtsorganen en/of rond de anus. Kinderen kunnen tijdens de vaginale geboorte door de moeder besmet raken. De ziekte die hieruit voortvloeit, kan zeer ernstig verlopen met leveraandoeningen en symptomen van een hersenontsteking. Een actieve genitale herpesinfectie bij de moeder is daarom ook een indicatie voor een keizersnede. Onderzoek heeft bovendien uitgewezen dat er een duidelijk oorzakelijk

2 Infectieziekten

verband bestaat tussen de besmetting met een herpesvirus en baarmoederhalskanker (cervixcarcinoom). Naarmate de vrouw op jongere leeftijd seksueel actief is en meer verschillende mannelijke partners heeft gehad, is het risico van een herpesbesmetting en een daaruit voortvloeiend cervixcarcinoom groter. Laboratoriumonderzoek Indien noodzakelijk, bijvoorbeeld wanneer een herpes-hersenontsteking wordt vermoed, kan het virus gekweekt worden uit afgenomen patiëntenmateriaal (bijv. blaasjesinhoud, mond-keeluitstrijk, liquor, hersenweefsel). Antistofbepaling in het bloed is mogelijk; in bijzonder moeilijke gevallen komt beoordeling van bijvoorbeeld hersenweefselbiopten in aanmerking. Complicaties Deze zijn al ter sprake gekomen. Oogbeschadigingen en hersenontsteking (encefalitis) zijn de belangrijkste. Behandeling Ernstige primaire infecties en patiënten met verlaagde immuniteit, kunnen behandeld worden met een antiviraal middel, aciclovir (Zovirax) i.v. of valaciclovir (Zelitrex) p.o. vijf tot zeven dagen. Dit is vooral bij oogafwijkingen en herpes-hersenontsteking van belang om ernstige gevolgen en/of restverschijnselen te voorkomen. Epidemiologie en preventie De meeste infecties met het type I treden op bij jonge kinderen, negentig procent daarvan verloopt symptoomloos. Op volwassen leeftijd is een groot deel van de bevolking al met het virus in contact gekomen en is het virus latent in het lichaam aanwezig. Preventie is dan ook niet mogelijk. Het herpes-simplexvirus type II wordt door geslachtsverkeer overgedragen. Preventie is mogelijk door veilige seks. Gezien het grotere belang van het onderwerp veilige seks bij aids, wordt dit verder hieronder besproken bij deze ziekte. Chlamydia Chlamydia werd vroeger gerekend tot de groep virussen vanwege de intracellulaire groei. Het micro-organisme vertoont echter ook bacteriële kenmerken en kan zodoende worden gezien als een tussengroep. Er bestaan twee groepen, de Chlamydia trachomatis en de Chlamydia psittaci. De C. trachomatis wordt tegenwoordig bij veel ziektebeelden geïsoleerd. Aandoeningen als bindvliesontsteking (conjunctivitis)

57

58


en hoornvliesontsteking (keratitis) kunnen ontstaan bij infectie van de ogen. Het ziektebeeld komt onder andere voor bij pasgeborenen, doordat ze besmet worden tijdens de passage van het geboortekanaal. Behalve aandoeningen aan het oog komen ook andere ziektebeelden voor, zoals ontstekingen van de urinebuis, prostaat en baarmoederhals. Verspreiding vindt onder andere plaats door onbeschermd seksueel contact. Chlamydia behoort daarom tot de seksueel overdraagbare aandoeningen (soa). In Nederland is het de meest voorkomende soa, vooral onder jonge mensen (15-30 jaar). Jaarlijks lopen ongeveer 60.000 mensen deze aandoening op. Symptomen Het zijn in het bijzonder mannen die er last van hebben. De belangrijkste klacht is een branderige en frequente urinelozing. Soms komt er een helder slijmerige afscheiding uit de urinebuis (urethra). Zelden bestaat er tegelijkertijd een conjunctivitis. Zeventig procent van de vrouwen heeft geen duidelijke klachten. Bij de overige vrouwen is er een tot drie weken na de besmetting pijn of een branderig gevoel bij het plassen, en meer of andere afscheiding. Tussentijdse bloedingen kunnen ontstaan, evenals pijn of bloedverlies bij het vrijen. Bij onderzoek komen duidelijke symptomen van een acute ontsteking van de cervix of vagina aan het licht. Een opstijgende infectie bij vrouwen kan leiden tot een eileiderontsteking (salpingitis), die zich kan uitbreiden naar de buikholte. Dit heet pelvic inflammatory disease (PID). De eileiderontsteking kan geheel genezen door snelle behandeling met antibiotica. Bij geen of te late behandeling ontstaan littekens/verkleuringen in de eileider waardoor deze verstopt raakt. Dit kan leiden tot onvruchtbaarheid of een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Onderzoek Een uitstrijkje uit de cervix en urethra gevolgd door een kweek, is de meest betrouwbare methode van onderzoek. Complicaties Bij pasgeborenen kan een pneumonie en/of een conjunctivitis optreden bij infectie van de luchtwegen tijdens de baring. Bij ongeveer twee procent van de mannen komt een ‘reactieve artritis’ (het syndroom van Reiter) voor, een reactieve ontsteking die optreedt als reactie op een infectie elders in het lichaam. Het bestaat uit het gecombineerd voorkomen van een uretritis, gewrichtsontsteking (artritis) en conjunctivitis. Het is met antibiotica relatief eenvoudig te behandelen, maar neigt tot

2 Infectieziekten

recidiveren (50% van de patiënten). Veelvuldig voorkomen kan uiteindelijk leiden tot permanente beschadiging van weefsels. Behandeling De behandeling is relatief eenvoudig en bestaat uit het toedienen van azitromycine of doxycycline. Hepatitis B (serumhepatitis) Hepatitis B wordt veroorzaakt door het hepatitis B-virus. Ook dit virus is net als het hepatitis A-virus zeer resistent tegen fysische invloeden. Dezelfde voorzichtigheid is dus geboden als bij hepatitis A. Symptomen De incubatietijd varieert van twee tot zes maanden. Het begin van de ziekte is meestal sluipend met een geringe temperatuurverhoging en gewrichtsklachten (vooral pijn). De geelzucht ontwikkelt zich later dan bij hepatitis A, maar blijft – evenals de leverfunctiestoornissen – langer aanwezig. De klachten verschillen verder nauwelijks van die van hepatitis A. Bij minder dan vijf procent van de volwassenen gaat de acute hepatitis B over in een chronische vorm. Bij jonge kinderen is de ziekte meestal zonder symptomen, maar het risico van chronische hepatitis B is hoger dan vijftig procent. Laboratoriumonderzoek Laboratoriumonderzoek is gelijk aan dat van hepatitis A. Indien het hepatitis B-surface-antigeen (HBsAg) wordt aangetoond, is dit bewijzend voor het bestaan van een hepatitis B. Dit antigeen kan onder andere worden aangetoond in bloed, speeksel, urine, zaadvloeistof en moedermelk. Complicaties De chronische hepatitis kan in vijf tot tien jaar overgaan in levercirrose met complicaties als leverfalen en levercelcarcinoom. Behandeling Tegen acute hepatitis B bestaat geen behandeling, de ziekte moet vanzelf overgaan. Dit kan maanden duren. Voorgeschreven worden rust, geen alcohol, medicijnen alleen op voorschrift en gezonde voeding. Bij een deel van de patiënten ontstaat een chronische hepatitis. Dit is te behandelen met een antiviraal middel als peginterferon. De kuur duurt 48 weken en bij 45 procent van de behandelde patiënten verdwijnen

59

60


dan de klachten. Bij late complicaties kan levertransplantatie worden overwogen. Een ander middel voor de behandeling van chronische hepatitis B is lamivudine. Het remt de deling van het virus en daarmee de ontsteking. Een nadeel is dat patiënten er vaak ongevoelig voor worden, waardoor het niet meer werkzaam is. Een ander antiviraal middel is encetavir. Epidemiologie en preventie Hepatitis B is in tegenstelling tot hepatitis A vooral een ziekte van volwassenen. In West-Europa zijn intieme contacten het meest verantwoordelijk voor de verspreiding van het virus. Hepatitis B behoort dan ook tot de seksueel overdraagbare aandoeningen (soa). Parenterale besmetting (besmette injectienaalden bij drugsgebruikers) is ook mogelijk, maar komt wat minder frequent voor. Vaccinatie is mogelijk. Bepaalde patiënten/risicogroepen komen hiervoor in aanmerking: dialysepatiënten en hemofiliepatiënten die bedreigd worden door toediening van bloedproducten; pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders; seksuele partners van hepatitis B-patiënten; medisch en paramedisch personeel. Over de duur van de immuniteit bestaat nog veel discussie. Deze bedraagt vermoedelijk ten minste enkele jaren, mogelijk enkele tientallen jaren. Toediening van anti-HBsAg-immunoglobuline is mogelijk mits dit zo spoedig mogelijk plaatsvindt, uiterlijk binnen 48 uur na de besmetting. Gelijktijdig toedienen van immunoglobuline en een vaccin, kan bij een groot deel van de patiënten een chronisch dragerschap voorkomen. NB Inmiddels zijn drie andere vormen van hepatitis, namelijk C, D en E, ontdekt die een vergelijkbaar ziektebeeld geven en op eenzelfde manier (parenteraal) worden verspreid. Hepatitis D komt voor als superinfectie bij patiënten met een chronische hepatitis B of gelijktijdig bij een acute hepatitis B-infectie. Deze vorm wordt in ons land tegenwoordig vooral gezien bij drugsverslaafden die drager zijn van het hepatitis B-virus. Hepatitis C is voornamelijk een vorm van postbloedtransfusie-hepatitis. Bij de vorm die ‘serumhepatitis’ werd genoemd, was er vooral sprake van hepatitis C en in de tweede plaats van hepatitis B. Seksuele overdracht van het C-virus is zeldzaam. Hepatitis E komt endemisch voor in veel ontwikkelingslanden (besmet drinkwater en slechte hygiënische omstandigheden). Het ziektebeeld lijkt op dat van hepatitis A, maar vooral bij zwangere vrouwen kan

2 Infectieziekten

het leiden tot een acute leverontsteking met ernstige complicaties. In Nederland zijn onlangs enkele gevallen van hepatitis E vastgesteld bij mensen die niet in het buitenland verbleven. Cytomegalie De naam van het cytomegalovirus (cytomegalie=grote cellen) is afgeleid van het gezwollen aspect dat de aangetaste cellen vertonen. Het virus heeft de eigenschappen van een herpesvirus: na de primaire infectie blijft het levenslang in het lichaam. Het cytomegalovirus komt na een infectie in het hele lichaam voor. De meeste infecties verlopen bij de mens zonder duidelijke symptomen en vijftig tot tachtig procent van de volwassenen hebben aantoonbare antistoffen. Infectie met het cytomegalovirus kan optreden via de placenta, tijdens de bevalling en via de luchtwegen. Infectie via de luchtwegen leidt na een onbekende incubatietijd tot een ziektebeeld dat sterk kan lijken op de ziekte van Pfeiffer. Een infectie tijdens de bevalling kan leiden tot lever- en miltvergroting (hepatosplenomegalie), een verlaging van het aantal bloedplaatjes (trombocytopenie) en aantasting van de hersenen. Een primaire infectie tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap kan consequenties hebben voor het ongeboren kind, vergelijkbaar met rodehond maar met minder ernstige gevolgen. Een infectie kan ook optreden bij transplantatiepatiënten die behandeld worden met medicijnen die de afweer onderdrukken (immunosupressiva). Bij aidspatiënten is de ziekte ook al beschreven. De behandeling is alleen symptomatisch. Bij patiënten met een sterk verlaagde weerstand kan gekozen worden voor een behandeling met ganciclovir. Dit is een antiviraal middel zoals aciclovir. De bijwerkingen zijn echter fors en het middel wordt daarom op beperkte schaal gebruikt. Aids In 1981 werd in de Verenigde Staten voor het eerst melding gemaakt van een ziekte die op onverklaarbare wijze het menselijk immuunsysteem aantast. De ziekte werd acquired immune deficiency syndrome genoemd, afgekort aids. In april 1982 deed zich het eerste geval in Nederland voor. De aandoening verspreidde zich relatief snel, deed zich vooral voor bij mannen met homoseksuele contacten en bleek zonder uitzondering dodelijk te zijn. Aanvankelijk kwam het onderzoek naar de oorzaak traag op gang, maar toen er steeds meer patiënten kwamen en de ziekte zich ook bij heteroseksuelen bleek voor te doen, raakten de ontwikkelingen in een stroomversnelling. In 1983 werd de verwekker

61

62


geïsoleerd: een virus dat uiteindelijk wereldwijd bekend werd als het human immunodeficiency virus (hiv). Tot nu toe is het niet gelukt een vaccin tegen het virus te ontwikkelen. Wel zijn er middelen beschikbaar gekomen die het virus remmen in zijn ontwikkeling. Omdat er voortdurend nieuwe feiten aan het licht komen, raken bestaande gegevens over aids snel verouderd. Het is van belang goed op de hoogte te blijven van de nieuwste ontwikkelingen, omdat een goede voorlichting over de ziekte voorlopig het belangrijkste wapen is in de strijd tegen aids. Goede voorlichting en nuchtere kennis kunnen er bovendien voor zorgen dat op een verstandige manier met aidspatiënten en besmettingsrisico’s wordt omgegaan. De nieuwste cijfers (2006) geven aan dat het aantal nieuwe besmettingen wereldwijd eind jaren 1990 een top heeft bereikt en dat de epidemie zich nu in de stabilisatiefase bevindt. Het aantal hiv-geïnfecteerden wordt geschat op 38,6 miljoen (eind 2005). In 2005 zijn 4,1 miljoen mensen met hiv besmet geraakt en zijn er 2,8 miljoen aan aids overleden. Nederland telde in juni 2006 16.000-24.000 (schatting) seropositieve mensen. Hiv is een virus dat zich waarschijnlijk pas relatief kort geleden aan de mens heeft aangepast. Er worden momenteel twee hoofdstammen onderscheiden. Hiv-1: deze hoofdstam komt veruit het meest voor en wordt in de westerse wereld vooral gezien bij mannen met homoseksuele contacten, intraveneuze drugsgebruikers, prostituees en mensen die (vóór 1985) bloed(producten) hebben ontvangen. Elders (Afrika, Zuidoost-Azië en Latijns-Amerika) komt het in gelijke mate bij mannen en vrouwen voor, omdat het daar vooral wordt doorgegeven via heteroseksueel contact en bloedtransfusies. Hiv-2: deze hoofdstam heeft zich vooral in West-Afrika verspreid. Gebleken is dat de hoofdstammen weer onderverdeeld kunnen worden in subgroepen en dat het virus bovendien in staat is zich van tijd tot tijd te veranderen wat betreft zijn antigene eigenschappen (vergelijkbaar met het influenzavirus). Mede hierdoor is het moeilijk een vaccin tegen hiv te ontwikkelen. Hoe kan besmetting met het virus optreden? De meeste mensen weten dat het virus vooral wordt overgebracht door bloed-bloed- en bloed-spermacontact dankzij uitgebreide voorlichtingscampagnes. Elk contact waarbij een uitwisseling van deze stoffen plaatsvindt, is in principe risicovol en kan leiden tot een infectie. Het doet er niet toe of zo’n contact vaak voorkomt of niet, ook een eenma-

2 Infectieziekten

lig contact kan fataal zijn. Al neemt het risico van besmetting natuurlijk wel toe naarmate een risicovol contact vaker voorkomt. Het doet er ook niet toe of iemand homo- of heteroseksueel is, het gaat om veilig handelen. Er is dan ook niet zozeer sprake van risicogroepen als wel van risicohandelingen, zoals: onveilig vrijen (onbeschermd anaal of vaginaal seksueel contact en contact waarbij sperma in de mond komt, terwijl ten minste een van de partners het virus bij zich draagt); onzorgvuldig gebruik van met hiv besmette injectienaalden. Gelukkig is het hiv niet erg besmettelijk. De kans op een infectie door aanprikken met een besmette naald is klein: ongeveer 0,3 procent. Ter vergelijking: de kans om via een besmette naald hepatitis B op te lopen is zes tot dertig procent. De kans op een infectie met hiv doordat wat bloed of sperma terechtkomt op een toevallig aanwezig wondje, is beduidend kleiner dan 0,3 procent. Voor zover bekend is nog nooit iemand geïnfecteerd geraakt door het in speeksel en zweet aanwezige virus. De concentratie van het virus is daarvoor te klein. Gewoon sociaal contact met mensen die met hiv besmet zijn, is zonder meer veilig. Aanraken, zoenen, gemeenschappelijk gebruik van toilet, douche of keuken, aanhoesten of handen geven kan allemaal zonder enig risico. Het risico op besmetting in het ziekenhuis is minimaal wanneer de gebruikelijke hygiënische maatregelen in acht genomen worden die gelden voor de omgang met elke besmettelijke patiënt, in het bijzonder een patiënt met hepatitis B. Dus: voorzichtig omgaan met besmette naalden, handschoenen gebruiken bij contact met lichaamsvloeistoffen, wondjes zo snel mogelijk afdekken en verontreinigde oppervlakken met alcohol 70% schoonmaken. Wat gebeurt er wanneer besmetting met het virus is opgetreden? Als er sprake is van besmetting, dan heeft het virus zich genesteld in bepaalde witte bloedlichaampjes: de CD4-lymfocyten (T-helpercellen). Deze lymfocyten spelen een sleutelrol in het menselijk afweersysteem. In eerste instantie hebben de cellen nog niet zoveel van het virus te lijden, maar na korte of langere tijd gaan de lymfocyten slechter functioneren. Daarnaast blijkt de aanmaak van de CD4-lymfocyten door het virus geblokkeerd te worden. Op deze manier wordt het afweersysteem uiteindelijk ernstig aangetast, zodat er een grote gevoeligheid ontstaat voor allerlei infectieziekten. Het virus kan ook bepaalde cellen van het centraal zenuwstelsel aantasten en zo een directe infectie van de hersenen veroorzaken (hiv-encefalopathie).

63

64


Een tot zes weken na de feitelijke besmetting kan de patiënt klachten krijgen die lijken op die van de ziekte van Pfeiffer, namelijk koorts, spierpijn, keelpijn, lymfklierzwelling en vermoeidheid. Vaak zijn de klachten zo gering dat er nauwelijks aandacht aan wordt besteed. Soms zijn er in het geheel geen klachten. Het lichaam reageert in dit acute stadium met de vorming van antilichamen tegen het virus. Met behulp van laboratoriumtests – de aidstest – is aan te tonen of er inderdaad hiv-antilichamen aanwezig zijn. De patiënt is in dat geval seropositief, wat niet betekent dat de patiënt aids heeft. Tussen het moment van besmetting en het seropositief worden ligt meestal een periode van drie tot twaalf weken. Omdat in een klein aantal gevallen de antistoffen pas na drie tot zes maanden gevormd worden, kan in de praktijk pas zes maanden na het vermoedelijke contact met het virus met voldoende zekerheid gezegd worden of iemand toen ook werkelijk besmet werd. Vanaf het moment van besmetting kan de patiënt het virus op anderen overdragen. Dit kan dus ook wanneer er nog geen antilichamen zijn aangetoond, dus wanneer de patiënt nog seronegatief is. Is het virus eenmaal het lichaam binnengedrongen, dan blijkt het afweersysteem niet in staat het virus te elimineren ondanks het feit dat er wel antilichamen ontstaan. Voorlopig moet worden aangenomen dat het virus levenslang aanwezig blijft. Na de acute fase treedt meestal een periode op waarin er geen klachten zijn. Deze periode kan variëren van enkele maanden tot vele jaren. De patiënt is symptoomloos drager; hij blijft wel seropositief. Voordat de diagnose aids gesteld mag worden, moet aan een aantal criteria worden voldaan: de patiënt moet in ieder geval seropositief zijn; er moet minstens een van de zogenaamde aids-indicatorziekten bestaan.

Pneumocystis jiroveci-pneumonie, vroeger Pneumocystis carinii-pneuDe meest voorkomende vormen van aids-indicatorziekten zijn:

monie (pcp) genoemd; hiv-wastingsyndroom: algemene symptomen, langer dan dertig dagen, met koorts en een gewichtsverlies van meer dan tien procent, bij uitsluiting van andere oorzaken; ontsteking van de slokdarm door Candida (Candida-oesofagitis).

Gewoonlijk ontstaan deze ziekten wanneer het CD4-getal gedaald is tot onder de tweehonderd per mm3 bloed. De patiënt overlijdt uitein-

2 Infectieziekten

delijk aan de vroeg of laat bijkomende ziekten. Vaak gaat het om een proces dat jaren kan duren, met perioden waarin de patiënt ernstig ziek is en veel moet inleveren, afgewisseld door perioden waarin het relatief goed gaat en de patiënt min of meer normaal kan functioneren. Met de ontwikkeling van de nieuwste behandelmethoden is er veel veranderd. De ziekte kan weliswaar nog niet worden genezen, maar door in een vroeg stadium met de behandeling te beginnen kan het verloop sterk worden beïnvloed. Het ontstaan van aids wordt doorgaans vele jaren uitgesteld en de kwaliteit van leven is sterk verbeterd. De behandeling die bestaat uit het innemen van een combinatie van medicijnen, weet het virus in belangrijke mate te remmen in zijn ontwikkeling. Hierdoor blijft ook het aantal lymfocyten op peil. Het immuunsysteem kan dan min of meer normaal blijven functioneren. Waar vooral in Oost-Europa, Afrika en Azië de ziekte zich nu bij grote aantallen mensen als een acute en dodelijke ziekte voordoet, is aids in de westerse wereld een chronische ziekte geworden. Van homoziekte werd het een ziekte van de armen. Welke mogelijkheden voor behandeling zijn er? Wat betreft behandelmogelijkheden moet op de eerste plaats geconstateerd worden dat er nog geen enkele mogelijkheid bestaat om de ziekte te genezen. Hoewel overal ter wereld naarstig naar een geneesmiddel gezocht wordt, lijkt het erop dat het voorlopig niet lukt een dergelijk middel te ontwikkelen. Toch is de laatste tijd belangrijke vooruitgang geboekt bij de aanpak van de ziekte en is het behandelbeleid drastisch gewijzigd. De levensverwachting van aidspatiënten is aanmerkelijk vergroot en de kwaliteit van leven verbeterd door: beter inzicht in het gedrag van het virus in het lichaam; de ontwikkeling van nieuwe antivirale middelen; nauwkeuriger mogelijkheden om de effecten van de behandeling te meten. Naast maatregelen ter preventie van een besmetting, staat op het moment behandeling met medicijnen centraal. Hiervoor zijn beschikbaar: anti-hivmiddelen; middelen die de gelegenheidsinfecties (opportunistische infecties) bestrijden. Anti-hivmiddelen zijn te onderscheiden in drie hoofdgroepen, waarvan de eerste twee soorten helpen voorkomen dat nieuwe gastheercellen geïnfecteerd worden. Dit zijn bijvoorbeeld zidovudine (azt), abacavir en nevirapine en efavirenz. De derde soort (proteaseremmers) blok-

65

66


keert de virusproductie in al geïnfecteerde cellen, bijvoorbeeld lopinavir en ritonavir. Onderzoek laat zien dat behandeling met een combinatie van middelen (highly active antiretroviral therapy ofwel HAART) meer effect heeft dan behandeling met slechts één middel. Bovendien wordt de kans op resistentie van het virus voor een van de middelen daardoor verminderd. Meest gebruikt is de tripeltherapie: een combinatie van drie antivirale middelen. Helaas zijn er van de bestaande middelen ook veel bijwerkingen bekend en is het nog de vraag wat de effecten zullen zijn op langere termijn. Het is zinvol om de behandeling in een zo vroeg mogelijk stadium te beginnen, ondanks alle negatieve aspecten (bijwerkingen). Er zijn opvallend gunstige resultaten van de behandeling van seropositieve mensen zonder symptomen. behandeling wordt aanbevolen wanneer de patiënt: symptomen heeft van de hiv-infectie; hiv-positief is zonder symptomen met een laag aantal CD4-cellen; in het bloed een hoeveelheid viraal RNA (de viruslast) heeft die boven een bepaalde waarde komt. De vierde groep (fusieremmers) zijn medicijnen die zich buiten de cel aan het manteleiwit van het virus binden en zo proberen te voorkomen dat het virus de cel binnendringt. Als het aantal CD4-cellen stijgt en de viruslast daalt, slaat de therapie aan. Aanvankelijk bestond de therapie uit het slikken van een groot aantal tabletten op vaste tijdstippen. Tegenwoordig kan worden volstaan met het innemen van slechts enkele pillen per dag. Dit bevordert de therapietrouw in hoge mate. De kans op ernstige bijwerkingen als diabetes mellitus, gestoorde vetstofwisseling en osteoporose blijft. De huidige therapie maakt het mogelijk gedurende vele jaren een min of meer normaal leven te leiden. Hoewel een infectie met hiv in de westerse wereld een chronische aandoening is geworden, moeten de psychosociale gevolgen niet onderschat worden. Plotselinge achteruitgang van de afweer dreigt altijd, evenals complicaties als gevolg van de langdurige therapie met een cocktail van middelen. Middelen die de gelegenheidsinfecties (opportunistische infecties) bestrijden zijn van heel andere orde. In het algemeen zijn dat antibiotica, die bestaande infecties tegen kunnen gaan. Zij bieden echter tijdelijk soelaas, omdat de belangrijkste factor in de bestrijding van infectieziekten, het afweersysteem, bedreigd wordt. Telkens opnieuw zullen infecties de kop opsteken.

2 Infectieziekten

Duidelijk is dat wereldwijd voorlopig het meest verwacht mag worden van een goede preventie. Daarbij staan centraal: goede voorlichting; verbetering van de sociaaleconomische omstandigheden. Er mag veel worden verwacht van preventieve maatregelen, omdat het om een relatief weinig besmettelijke aandoening gaat die met eenvoudige middelen te voorkomen is. In een groot aantal landen zijn aidscampagnes van start gegaan. Zij benadrukken allereerst het veilig vrijen. Vooral het gebruik van condooms wordt daarbij gepropageerd. In de westerse landen is het aantal gevallen met aids belangrijk gedaald bij mannen met homoseksuele contacten. De aandacht voor het veilig vrijen kan overigens maar al te gemakkelijk weer verslappen. Recentelijk is het aantal besmettingen met hiv sterk opgelopen en – parallel daaraan – is er een toename van het aantal patiënten met gonorroe en chlamydia. Moeilijker ligt de benadering van gebruikers van intraveneuze drugs, terwijl juist vanuit deze groep besmetting via heteroseksueel contact optreedt. Gratis verstrekken van schone spuiten moet besmettingsrisico’s verkleinen. In het ziekenhuis blijft een goede algemene hygiëne, zoals hiervoor beschreven, van het grootste belang ter voorkoming van verdere verspreiding van de ziekte. Sinds het beschikbaar komen van een relatief eenvoudige medicamenteuze therapie, heeft bestrijding van aids meer en meer een politieke en sociaaleconomische betekenis gekregen. Is de rijke westerse wereld bereid om de grote groepen die de medicijnen niet kunnen betalen toch mee te laten delen in de mogelijkheden die er nu zijn? De aidstest die nu meestal gebruikt wordt is niet in staat het aidsvirus zelf aan te tonen. Met de test kunnen alleen de antilichamen tegen het virus gevonden worden. Dit is geen probleem, omdat vrijwel iedere patiënt die het virus bij zich draagt ook antilichamen tegen het virus ontwikkelt. Pas zes maanden na een mogelijk contact met het virus kan met zekerheid gezegd worden of er wel of geen infectie is opgetreden. Behalve meting van de antilichamen tegen het virus kunnen inmiddels, zoals eerder gezegd, ook de virusdeeltjes zelf gemeten worden. Deze meting wordt meestal gereserveerd voor het begin en de evaluatie van de therapie. Ondanks de nieuwe mogelijkheden van behandeling, blijft het lastig om uit te maken wie wel en wie niet voor een aidstest in aanmerking komt. Belangrijke argumenten voor het doen van een test zijn:

67

68


symptomen die wijzen op een hiv-infectie; kinderwens; ongewenste onzekerheid over hiv-status; eis van bepaalde instanties.

Argumenten die ervoor pleiten om af te zien van een aidstest zijn: onvermogen om met de wetenschap seropositief te zijn om te gaan; dreigende afwijzing ten aanzien van werk, verzekering of sociale omgang. Tot nu toe werd in principe een terughoudend beleid gevoerd, vooral omdat een positieve uitslag toch weinig of geen gevolgen had voor een eventuele behandeling. Daarin is verandering gekomen: de nieuwe medicijnen maken een vroege behandeling zinvol. Dit betekent dat mensen die besmet zijn in een zo vroeg mogelijk stadium herkend en behandeld moeten worden. Vooralsnog lijkt een oproep tot screening van grote delen van de bevolking niet aangewezen. De voorkeur gaat uit naar voorlichting geven aan specifieke groepen als homoseksuele mannen, (voormalige) drugsgebruikers en personen die veel bloedproducten hebben ontvangen. In de gebruikelijke afweging van vooren nadelen moet dan het belang van een vroege behandeling meegewogen worden. Beleid bij prikaccidenten De nieuwe behandelmogelijkheden hebben ook invloed op het beleid bij prikaccidenten. Aangeraden wordt nu om na een prikaccident met een naald met bewezen hiv-positief bloed binnen twee uur en uiterlijk binnen 72 uur na het incident te beginnen met een combinatietherapie. Dit wordt PEP (post exposure profylaxe) genoemd. Hondsdolheid (rabiës) Het rabiësvirus, ook wel bekend onder de naam razernijvirus, wordt via besmet speeksel door beten van dier op dier en van dier op de mens overgebracht. De dieren sterven allemaal aan een hersenontsteking. In Europa verspreidt het virus zich vooral via vossen en daarna naar honden, katten en vee. Na besmetting verplaatst het virus zich langs zenuwen naar het centrale zenuwstelsel. De incubatietijd is vier tot vijf weken. De ziekte komt voor in de: dolle vorm: de patiënt wordt agressief, ontwikkelt slikstoornissen en een overvloedige speekselvloed. Hij krijgt koorts en heeft een sterke afkeer van tocht en vocht (hydrofobie). Ten slotte ontstaat hoge koorts (boven de veertig graden Celsius) en sterft de patiënt in coma.

2 Infectieziekten

paralytische vorm: de ziekte uit zich met een opstijgende verlamming die sterk kan lijken op een poliomyelitis. De behandeling van niet-gevaccineerde personen bestaat uit vaccinatie door middel van vijf intramusculaire inentingen, zo snel mogelijk gecombineerd met eenmalige toediening van menselijk antirabiës-immunoglobuline (MARIG) rondom de wond en in dezelfde extremiteit. Hondsdolheid is de enige infectie waarbij men, nadat de infectie al is opgetreden, nog kan vaccineren. Gezien de geringe kans op infectie behoort het rabiësvaccin niet tot het vaccinatieprogramma. Slechts personen met een verhoogd risico (bijv. dierenartsen) kunnen preventief gevaccineerd worden. Vaccinatie van dieren (in dit geval honden) is wel mogelijk en gebeurt ook. De verspreiding van het virus wordt hierdoor enigszins geremd. Bij vossen is vaccinatie echter minder goed mogelijk, zodat de verspreiding niet helemaal tot staan gebracht kan worden. In gebieden waar hondsdolheid heerst of dreigt te gaan heersen, wordt een vaccin door voedsel gemengd en op diverse plaatsen voor vossen verspreid. 2.3

Bacteriële infecties

Bacteriën zijn eencellige organismen, onder te verdelen in: ronde bacteriën (kokken), bijvoorbeeld streptokokken, stafylokokken, gonokokken. staafvormige bacteriën (bacillen), tetanus-, tuberkel-, difterie- en colibacillen; kommavormige bacteriën (vibrio- of kommabacillen), zoals de verwekker van cholera; spiraalvormige bacteriën (spirillen of spirocheten), bijvoorbeeld de verwekker van syfilis. Het ziekmakende vermogen (pathogeniteit) van een bacterie hangt af van een aantal factoren: het aantal bacteriën dat het lichaam binnendringt; de aanvalskracht (virulentie); de afweer van de patiënt. 2.3.1 aërogene bacteriële infecties Veel bacteriën kunnen gedurende kortere of langere tijd in druppels blijven leven. De lucht die langs de slijmvliezen strijkt, neemt kleine waterdruppels met zich mee. Men kan besmet worden door direct aanhoesten of door een stofinfectie. De wat grotere druppels vallen

69

70


namelijk na het verlaten van de mond van een besmette persoon naar beneden en komen bijvoorbeeld in zakdoeken en kleding terecht. Contact met deze stoffen kan dan leiden tot een besmetting met de bacterie die erin zit. Roodvonk (scarlatina) en angina tonsillaris Beide ziektebeelden worden veroorzaakt door de Streptococcus pyogenes, ook wel bekend onder de naam hemolytische streptokok behorend tot groep A. Bij roodvonk is de incubatietijd gewoonlijk één tot twee dagen. De patiënt krijgt dan plotseling koorts, keelpijn en algemene klachten als hoofdpijn, misselijkheid en braken. De koorts verdwijnt binnen enkele dagen. Enkele uren tot een à twee dagen na het begin van het ziektebeeld, ontstaat er een wegdrukbare rode puntvormige verkleuring van de huid die op rood ‘kippenvel’ lijkt. Karakteristiek is het verschijnsel dat de neus-kindriehoek vrij van exantheem blijft. In de mond is de verkleuring eveneens zichtbaar en er is bovendien een wit beslag op de tonsillen. De tong heeft aanvankelijk ook een beslag, later wordt hij felrood en krijgt hij het uiterlijk van een framboos (frambozentong). De lymfeknopen in de hals zijn pijnlijk en gezwollen. Na genezing treedt een karakteristieke vervelling op, die gepaard gaat met een fijne schilfering van de huid. Het klassieke verloop van roodvonk is ook in afbeelding 2.3 weergegeven. ºC

39 otitis

38

37 1

2

3

4

5

6

7

8

9

tonsillitis exantheem schilfering

Afbeelding 2.3 Het klassieke verloop van roodvonk.

10 12

14 16 dagen

2 Infectieziekten

Bloedonderzoek vormt een belangrijk onderdeel bij de laboratoriumdiagnostiek. De streptokok vormt verschillende toxische producten, waaronder het streptolysine, waartegen het lichaam antilichamen (antistreptolysine) maakt. Een hoog gehalte hiervan in het bloed, de antistreptolysinetiter (ast), levert het bewijs van een streptokokkeninfectie. In het acute stadium is de bacterie soms ook uit de keel te kweken. De behandeling bestaat uit het toedienen van penicilline. Totdat de koorts verdwenen is, moet de patiënt bedrust houden. Bij ernstige pijnklachten kunnen eventueel pijnstillers worden toegediend. Verschillende complicaties kunnen zijn: middenoorontsteking (otitis media acuta); ontsteking van de lymfeknopen; acuut reuma met hartafwijkingen (gevaarlijk, controle noodzakelijk na genezing); acute glomerulonefritis (gevaarlijk, controle noodzakelijk na genezing). Bij acuut reuma kan een tweede infectie levensbedreigende gevolgen hebben. Er wordt dan ook minimaal vijf jaar penicilline toegediend. Profylaxe tegen acute glomerulonefritis is niet mogelijk. De ontwikkeling van geruisen aan het hart en het ontstaan van nierfunctiestoornissen maken verder onderzoek en nauwgezette behandeling noodzakelijk. Preventie is niet mogelijk. Angina tonsillaris kan ook door virussen worden veroorzaakt. De patiënt met een streptokokkeninfectie wordt meestal plotseling ziek met koorts en ontwikkelt keel- en slikpijn. Bij onderzoek zijn de tonsillen rood, gezwollen en bedekt met een wit beslag. De rest van de keel is eveneens rood verkleurd. De klieren in de hals zijn pijnlijk en gezwollen. Het betreft eigenlijk roodvonk zonder de bekende huidveranderingen. Het onderzoek bestaat uit het maken van een keeluitstrijk. Wanneer streptokokken worden gekweekt, wordt een behandeling met penicilline ingesteld. De complicaties bij een bacteriële ontsteking zijn gelijk aan die van roodvonk. Tuberculose Voor de Tweede Wereldoorlog kwam tuberculose, toen vooral bekend onder de naam ‘tering’, nog zeer vaak voor. De angst voor het krijgen van tuberculose was in die tijd dan ook groot. Niet zelden werden hele families plotseling weggevaagd door ‘open tuberculose’ (vliegende tering). Tegenwoordig komt de ziekte in Nederland nog maar relatief weinig voor en door een effectieve behandeling is de angst voor het

71

72


oplopen van een infectie vrijwel verdwenen. Wereldwijd gezien echter worden nog jaarlijks tien miljoen mensen ziek en elk jaar sterven ongeveer drie miljoen mensen aan tuberculose. De sterfte aan tuberculose in Nederland is sinds het begin van vorige eeuw zeer sterk gedaald. Toch is tuberculose allerminst uitgeroeid en de behandeling is niet altijd zo eenvoudig als het lijkt. Er moet dan ook bij het vermoeden op tuberculose snel een nauwkeurig onderzoek worden ingezet om vooral de open vormen snel op te sporen gezien de grote besmettelijkheid ervan. Oorzaak De verwekker van tuberculose is Mycobacterium tuberculosis. Pathogene (ontstaanswijze ziekte) Een tuberkelbacil die een longblaasje bereikt veroorzaakt daar een ontstekingsreactie (primaire haard). Bacteriën die gefagocyteerd zijn, worden naar de lymfeknopen in de longhilus getransporteerd (dit wordt samen met de primaire haard het primair complex genoemd). Het lichaam zal vrij snel een beschermende wal van witte bloedcellen en epitheelcellen rond de primaire haard opbouwen om verdere verspreiding te voorkomen. De patiënt heeft dan over het algemeen nog geen klinische symptomen. Bij een onvoldoende afweer of een te sterke aanvalskracht van de bacteriën treedt necrose op in de afgekapselde haard. Nadat het necrotisch materiaal via de bronchus is afgestoten, blijft een holte (caverne) over. In deze primaire haard kan de bacterie soms nog jarenlang aanwezig blijven en later op momenten van verminderde weerstand weer tot uiting komen. Bij voldoende afweer verlittekent de haard, later treedt verkalking op of de haard verdwijnt helemaal. In het verloop van vier tot zes weken na het ontstaan van de primaire haard komt de afweer op gang en wordt ook de reactie op tuberculine positief (reactie van Mantoux). Verdere uitbreiding wordt nu tegengegaan en de haardjes van verspreide tuberkelbacillen worden geleidelijk opgeruimd. De gastheer blijft zonder verdere symptomen. Bij een onvoldoende afweer (bijv. bij aidspatiënten, patiënten die behandeld worden met ontstekingremmende middelen) treedt een verspreiding op via de bloedbaan (secundaire tuberculose) die kan leiden tot ontsteking van het longvlies en hersenvliesontsteking (pleuritis en meningitis). In principe kan secundaire tuberculose (orgaantuberculose) in elk orgaan optreden. In een enkel geval treedt een massale verspreiding op die leidt tot de zogenoemde ‘miliaire tuberculose’, die vooral bij kinderen jonger dan vier jaar voorkomt.

2 Infectieziekten

Symptomen Zeventig procent van de tuberculosegevallen beperkt zich tot de long. De klinische symptomen ervan zijn aspecifiek en passen bij elke chronische longaandoening. Hoesten en vermoeidheid zijn de belangrijkste klachten. Bij het bestaan van een longbloeding geeft de patiënt duidelijk helder rood sputum op (haemoptoe). Daarnaast komen vage klachten voor als algemene malaise, moeheid, gebrek aan eetlust, vermagering en nachtzweten. De temperatuur blijft meestal subfebriel (onder de 38 graden Celsius). Naast longtuberculose komen vormen buiten de long voor, waarbij de symptomen afhankelijk zijn van het orgaan dat is aangetast. Vooral bij bottuberculose verloopt het ziektebeeld sluipend en wordt de diagnose vaak pas laat gesteld. Onderzoek Er kunnen verschillende onderzoeken worden verricht als tuberculose wordt vermoed. De reactie van Mantoux wordt al sinds het begin van de vorige eeuw gebruikt. Hierbij wordt subcutaan tuberculine (dit is een toxine) ingespoten. Als een patiënt antilichamen tegen dit toxine bezit, zal de reactie positief zijn. Rond de inspuiting ontwikkelt zich een zwelling en roodheid. Deze reactie geeft alleen aan dat de patiënt een tuberculosebesmetting en -infectie heeft gehad, maar zegt niets over het feit of de patiënt op dat moment ook een actieve tuberculose heeft. Orgaanafwijkingen kunnen met röntgenfoto’s soms zichtbaar worden gemaakt. Op een thoraxfoto kunnen bijvoorbeeld duidelijke afwijkingen (holten) zichtbaar zijn bij personen die tuberculose hebben doorgemaakt. In een sputumpreparaat kan men met een speciale kleuring (auraminekleuring of kleuring volgens Ziehl-Neelsen) op zoek gaan naar de bacterie. Het uiteindelijke bewijs voor het bestaan van de ziekte kan alleen maar geleverd worden door een kweek van de bacterie (Löwensteinkweek). Dit duurt vrij lang, twee tot acht weken (het kweken van andere bacteriën duurt over het algemeen niet veel langer dan enkele dagen). De laatste jaren wordt steeds vaker gebruik gemaakt van een techniek waarmee in korte tijd de aanwezigheid van tuberkelbacillen waarschijnlijk gemaakt kan worden. Een nadeel hiervan is dat het niets zegt over het feit of de patiënt het ziektebeeld tuberculose heeft en kan dus leiden tot overbehandeling. Behandeling Bij de behandeling van tuberculose blijven algemene maatregelen als bedrust, goede voeding en frisse lucht belangrijk. Het belangrijkste onderdeel echter is de toediening van tuberculostatica. Hiertoe beho-

73

74


ren ethambutol, isoniazide (INH), pyrazinamide en rifampicine. Deze middelen worden in een bepaalde combinatie voorgeschreven. De eerste (minimaal) twee maanden INH, pyrazinamide en rifampicine, gevolgd door (minimaal) vier maanden INH en rifampicine. Ethambutol wordt hieraan toegevoegd totdat zekerheid bestaat over normale gevoeligheid. De meest actieve combinatie is volgens de huidige inzichten INH met rifampicine. Preventie De doeltreffendheid van het BCG-vaccin is omstreden, omdat bij een groot deel van de gevaccineerden geen afdoende bescherming blijkt te zijn opgetreden. Bovendien wordt de reactie van Mantoux positief, waardoor een belangrijk diagnostisch criterium (de omslag van de reactie) wegvalt. Door de lage tuberculosefrequentie in Nederland is een positieve reactie van Mantoux een belangrijk signaal voor (recent) contact met de tuberkelbacil. Hierdoor en door de twijfel die er bestaat over de effectiviteit, is de BCG-vaccinatie steeds minder belangrijk geworden. Wanneer bij personen recent (minder dan een jaar geleden) een omslag van de reactie van Mantoux is opgetreden, is het bij een deel toch nog mogelijk de ontwikkeling van een klinisch manifeste tuberculose te voorkomen (secundaire profylaxe). Dit is te bereiken door de patiënt gedurende zes maanden 300 mg isoniazide toe te dienen. Profylaxe is ook nog mogelijk wanneer de besmetting langer dan twee jaar geleden heeft plaatsgevonden en om een of andere reden een behandeling met cytostatica of prednison (daling van de immuniteit) noodzakelijk is. Toediening van geneesmiddelen voordat een besmetting heeft plaatsgevonden of (nog) niet aantoonbaar is (primaire profylaxe), geschiedt vooral bij kinderen jonger dan vier jaar vanwege het grote gevaar op de ontwikkeling van miliaire tuberculose en meningitis tuberculosa. Complicaties Complicaties die bij longtuberculose kunnen voorkomen zijn een: pleuritis; longbloeding; empyeem (pusophoping in de pleuraholte); doorbraak van een haard naar de bloedbaan en verspreiding over het gehele lichaam (vrij zeldzaam). Dit kan zich uiten als een zogenaamde miliaire tuberculose en/of als een meningitis tuberculosa. De lokalisaties buiten de longen kunnen allemaal wel tot de complicaties gerekend worden. Voorbeelden hiervan zijn:

2 Infectieziekten

tuberculose in de huid (lupus vulgaris); klierzwelling in de hals (lijkt soms sterk op de ziekte van Pfeiffer); bottuberculose; niertuberculose; eileiderontsteking (gevaar voor steriliteit); ontsteking van de bijbal; ontsteking van het hartzakje (pericarditis); buikvliesontsteking (peritonitis).

Kinkhoest (pertussis) De verwekker van kinkhoest is Bordetella pertussis. De incubatietijd bedraagt één tot drie weken. Het meest bekende verschijnsel van kinkhoest is wel de aanvalsgewijs optredende hoestaanval. Tijdens een hoestaanval is het kind hevig benauwd, wordt cyanotisch van kleur en vaak hangen slijmdraden uit de mond. De aanval wordt meestal afgesloten met braken, waarschijnlijk ten gevolge van een overprikkeling van het braakcentrum in de hersenen. Aan deze hoestaanvallen (convulsieve stadium van kinkhoest) gaat een minder bekend stadium vooraf, het catarraal stadium. In deze fase bestaan er slechts verkoudheidssymptomen, zodat men aanvankelijk denkt dat het een verkoudheid betreft die wat langer duurt dan normaal. Gedurende deze fase is het kind wel besmettelijk. De bacterie is te kweken uit materiaal afkomstig uit de neus- of keelholte. Na het doormaken van de ziekte en na vaccinatie, verschijnen er antilichamen in het bloed die met bloedonderzoek zijn aan te tonen. De behandeling met antibiotica beïnvloedt enkel het klinische verloop van de ziekte als deze vroegtijdig worden toegediend, daarom hebben antibiotica zelden nog zin. De diagnose van het ziektebeeld wordt meestal pas gesteld in het convulsieve stadium en toediening van antibiotica kan de volledige ontwikkeling van dit stadium niet meer verhinderen. De behandeling met antibiotica (claritromycine) is in de eerste plaats gericht op het onderbreken van de besmettingsketen. Belangrijk is een ondersteunende therapie in de vorm van het handhaven van een goede vochtbalans en voedingstoestand. Door te frequent braken kan deze namelijk snel verstoord raken, zeker gezien het feit dat het vaak jonge kinderen betreft. Sinds de meeste kinderen worden gevaccineerd voor kinkhoest, is het aantal kinkhoestgevallen sterk gedaald. In de periode 1996-2004 is het aantal gevallen echter weer hoger, namelijk 3000 tot 9500 per jaar. Elke twee tot drie jaar treedt een epidemische opflikkering op. Kinderen van vijf tot negen jaar lopen het meeste risico. Ongeveer 250 tot 400 kinderen met kinkhoest moeten in het ziekenhuis worden opgenomen (meestal baby’s jonger dan

75

76


drie maanden). De toename van kinkhoest kan gedeeltelijk worden verklaard door verandering van de bacterie, wat de huidige vaccinatie minder effectief maakt. Hersenvlies- en hersenontsteking De bacteriële meningitis, in de volksmond bekend onder de term nekkramp, is een ernstig ziektebeeld dat meestal snel verloopt. De patiënt is van niet ziek in maximaal 48 uur ernstig ziek. De meningitis wordt veroorzaakt door bacteriën die via de bloedbaan, vanuit een ontstekingsproces in de omgeving (middenoorontsteking, voorhoofdsholteontsteking) of na een schedelbasisfractuur, de hersenen ruggenmergvliezen bereiken. Ondanks de antibiotica is de meningitis nog altijd een gevaarlijke ziekte. De meest voorkomende verwekker is de meningokok. Relatief frequent komen de Haemophilus influenzae type B en de Streptococcus pneumoniae (pneumokok) ook voor (zie afbeelding 2.4). De meningokok (Neisseria meningitidis) komt uitsluitend bij de mens voor. Hij houdt zich op in de slijmvliezen van neus en keel. Tien tot twintig procent van de bevolking is (tijdelijk) drager van deze bacterie. Er zijn vijf hoofdgroepen (serotypen) te onderscheiden, namelijk A, B, C, Y en W 135. In Nederland circuleert vooral het B- en C-type. Tegen de verschillende soorten meningokokken zijn vaccins beschikbaar, maar niet tegen de meningokok B. De meningokok C verspreidt zich wat makkelijker onder kinderen en is dan soms ook verantwoordelijk voor meerdere gevallen in een woonplaats of op school. Het klinische beeld verschilt niet veel en bij de bespreking van het ziektebeeld wordt daarom uitgegaan van een besmetting met de meningokok. S.agalactiae (3%) overige (12%)

E.coli (3%) N.meningitidis (39%)

S.pneumoniae (18%)

H.influenzae (25%)

Afbeelding 2.4 Bacteriële meningitis in Nederland, onderverdeling naar oorzaak.

2 Infectieziekten

De incubatietijd is kort, meestal slechts enkele dagen. De ziekte begint acuut met hoofdpijn, koorts, misselijkheid en braken. Daarnaast zijn soms convulsies aanwezig en is het bewustzijn verstoord (soms coma). Druk op hersenzenuwen kan aanleiding geven tot tijdelijke of blijvende uitvalsverschijnselen (bijv. oogspierverlamming, doofheid, aangezichtsverlamming). Het meest bekende verschijnsel bij meningitis is de nekstijfheid waarbij de kin niet op de borst gebracht kan worden. Door de meningeale prikkeling treedt een kramptoestand op van de nekspieren waardoor het hoofd in een achterovergebogen stand staat. Soms verloopt het ziektebeeld veel minder acuut en duurt het enige dagen voordat zich wat duidelijkere symptomen van een meningitis ontwikkelen. De diagnose wordt gesteld door een liquorpunctie. De liquor is troebel met veel granulocyten. Door middel van een kweek (keel, bloed, liquor) of grampreparaat kan de veroorzaker aangetoond worden. De behandeling bestaat uit het toedienen van antibiotica (penicilline). Hier wordt al mee begonnen voordat de verwekker bekend is. Ongeveer 75 procent van de patiënten herstelt zonder veel restverschijnselen. Ongeveer vijf tot vijftien procent komt te overlijden. Personen uit de omgeving van een patiënt met een meningokok- of H. influenzameningitis kunnen als profylaxe gedurende twee dagen antibiotica (rifampicine) krijgen. Een meningokokkensepsis (zich uitend met koorts, sufheid, algehele malaise en splinterbloedinkjes in de huid en de bijnieren, al dan niet met shocksymptomen) is een ernstige, soms dodelijk verlopende complicatie. Het wordt ook wel het syndroom van Waterhouse-Friderichsen genoemd. Bij een vermoeden op het bestaan van deze complicatie moet snel een behandeling worden ingesteld, in eerste instantie gericht op infectie- en shockbestrijding en toedienen van corticosteroïden. Complicaties die vooral kunnen optreden bij jonge kinderen zijn: hydrocefalus (waterhoofd); doofheid; verstandelijke beperking; spasticiteit; leer- en gedragsstoornissen; amputaties ten gevolge van necrose. Een status epilepticus kan als complicatie bij een pneumokokkenmeningitis optreden. Vaccinatie tegen groep-C-meningokokken en H. influenzae type B zijn opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma. De meningokokkenme-

77

78


ningitis komt het meest voor bij kinderen in de leeftijd van drie maanden tot vier jaar, bij wie de natuurlijke weerstand veel zwakker is dan bij volwassenen. Kinderen jonger dan drie maanden zijn beschermd door afweerstoffen verkregen via de moeder. Difterie Difterie is lange tijd een belangrijk en soms levensbedreigend ziektebeeld geweest. Sinds de invoering van het landelijke vaccinatieprogramma speelt deze ziekte nauwelijks nog een rol. In de laatste tien jaar zijn vijf ziektegevallen gemeld. De verkregen immuniteit is levenslang. De oorzaak is de Corynebacterium difteriae. De incubatietijd bedraagt gemiddeld twee tot vijf dagen, soms langer. De bacteriën veroorzaken een ontsteking van de tonsillen, neusholte of neus-keelholte en soms van het strottenhoofd. Op het slijmvlies ontwikkelt zich een grijs beslag dat plaatselijk zelfs zwart van kleur wordt. Dit laatste duidt op het ontstaan van weefselnecrose. De koorts is meestal gering, tot ongeveer 38 graden Celsius. Men spreekt hier wel van de keeldifterie. Er bestaat een foetor ex ore, de uitademingslucht ruikt naar knoflook. De halsklieren zijn pijnlijk en gezwollen. De bacterie produceert een exotoxine dat vooral inwerkt op de hartspier, maar het veroorzaakt ook beschadiging van hersenzenuwen en een polyneuropathie. Aantasting van hartspierweefsel leidt tot een snelle pols, bloeddrukdaling, oligurie en een perifere cyanose. Door een ernstige hartspierbeschadiging kan een acute hartdood optreden. In latere stadia van het ziektebeeld ontwikkelen zich soms verlammingen, vooral van het verhemelte en van de accommodatiespieren (spieren voor het scherp stellen van de ooglens). In afbeelding 2.5 is het verloop nogmaals schematisch voorgesteld. Difterie van het strottenhoofd leidt tot een ziektebeeld met een toenemende heesheid, blafhoest en stridor (hoorbare ademhaling) tijdens de inademing. Men spreekt hier van kroep, ter onderscheiding van pseudokroep die het gevolg is van een virusinfectie. Het laboratoriumonderzoek bestaat uit het kweken van de bacterie uit de keel en neus. Als behandeling wordt een antiserum i.v. met antibiotica (bijv. erytromycine) toegediend. Bij de levensbedreigende kroep is soms een tracheotomie (operatieve opening van de luchtpijp) noodzakelijk om verstikking te voorkomen. Bij een juiste eerste hulp (stomen, rechtop vervoeren en verder in halfzittende houding behandelen) is dit meestal niet noodzakelijk. Na de invoering van het dktp-vaccin is difterie in Nederland een zeer zeldzame ziekte geworden.

79

2 Infectieziekten

ºC vroege hartdood

38 accessoire speekselklieren

verhemelte

2-5 dagen

late hartdood

37

1 tonsillitis beslag foetor halsklierzwelling

toxinemie cyanose snelle pols oligurie bloeddrukdaling

2

3

4

5

6 weken

verlamming van verhemeltespieren en accommodatiespieren

Afbeelding 2.5 Schematische weergave van het klinische verloop van difterie.

2.3.2

voedselvergiftiging door toxinen en bacteriële infectie van de darm Elke zomer verschijnen er in de media berichten over (grote) groepen mensen die een voedselvergiftiging hebben opgelopen door het eten van ‘verdacht’ voedsel. Dit kunnen vergiftigingen zijn door chemische stoffen en bacteriële toxinen of door bacterieel besmet voedsel. Men spreekt in het laatste geval van een voedselinfectie of gastritis in plaats van voedselvergiftiging. De meest voorkomende voedselvergiftiging wordt veroorzaakt door toxinen van de stafylokok. Deze toxinen kunnen in grote hoeveelheden geproduceerd worden als het voedsel, dat lang voor de maaltijd klaar is gemaakt, stafylokokken bevat. Als het daarna onvoldoende gekoeld wordt bewaard kunnen de stafylokokken zich sterk vermenigvuldigen. De toxinen zijn thermostabiel: wanneer het eten opnieuw wordt opgewarmd worden de toxinen niet onschadelijk gemaakt. Bij voedselvergiftiging treden de symptomen snel op, binnen enkele minuten tot uren. Plotseling voelt de patiënt zich ernstig ziek, met misselijkheid, krampen en pijn in de bovenbuik, gevolgd door hevig braken en soms diarree. De temperatuur is niet tot nauwe-

80


lijks verhoogd. De patiënt ziet bleek en transpireert. De symptomen duren maar kort: van enkele uren tot een dag. Een voedselinfectie wordt veroorzaakt door met voedsel of vloeistof opgenomen bacteriën. De symptomen kunnen wel enkele dagen op zich laten wachten. In het volgende wordt aandacht besteed aan een aantal ziekten die optreden door bacterieel besmet voedsel. Tyfus en paratyfus Infecties met Salmonella typhi en S. paratyphi leiden meestal tot een gelijksoortig tyfeus beeld. Infecties met andere salmonellabacteriën doen dit zelden, zij verlopen veel milder. Vandaar dat tyfus, paratyfus en infecties met de andere salmonella’s gescheiden besproken worden in twee paragrafen. De meeste tyfusgevallen in Nederland worden tegenwoordig opgedaan tijdens vakanties in het buitenland, vooral in landen rondom de Middellandse Zee. Bij symptomen die lijken op tyfus of paratyfus moet dan ook altijd geïnformeerd worden naar een recente vakantie in mediterrane landen. Vaccinatie voorafgaand aan een wat langduriger verblijf aldaar is mogelijk en wenselijk. De beschermingsgraad van de vaccinatie is 70 tot 80%. Bij een hoge besmettingsdosis bestaat dus nog steeds het risico dat de ziekte zich ontwikkelt. De immuniteit die is verkregen na het doormaken van de ziekte of na vaccinatie blijft lang aanwezig (enkele jaren) maar is niet absoluut. De incubatietijd hangt af van de infectiedosis. Naarmate deze kleiner is zal de incubatietijd langer zijn. Over het algemeen bedraagt deze zeven tot veertien dagen. De ziekte begint met eetlustverlies, klachten van algemene malaise en koorts (oplopend tot 39-40 graden Celsius). De patiënt klaagt bovendien vaak over hoofdpijn, vage spierpijn en gewrichtsklachten. In het begin kan de aandoening dus erg lijken op een ‘griepje’. De patiënt wordt later wat suf en krijgt last van een vage buikpijn. Aanvankelijk is er obstipatie, later gaat dit over in forse diarree. De pols is relatief langzaam ten opzichte van de temperatuur (relatieve bradycardie) en dikwijls hoest de patiënt. In de tweede ziekteweek zwelt de buik op. Vaak ontstaat er een miltvergroting en op de buikhuid ontwikkelen zich vrij scherp omschreven roze vlekken (roseola; zie afbeelding 2.6). Hierop kan klinisch een vrijwel zekere diagnose worden gesteld. Het klinische verloop is schematisch weergegeven in afbeelding 2.7. Het belangrijkste onderdeel van laboratoriumdiagnostiek is de kweek van bacteriën uit bloed, feces en urine. Daarnaast kan er bloedonderzoek verricht worden (vermindering van het aantal witte bloedlichaampjes, relatieve toename van de lymfocyten en lichte verhoging van de BSE).

81

2 Infectieziekten

Afbeelding 2.6 Roseola bij buiktyfus. ºC bloedingen perforatie relatief langzame pols roseolen vermindering van het aantal witte bloedlichaampjes miltvergroting

40

39

myocard 38

osteomyelitis

7-14 dagen incubatietijd 37 0 diarree

1

2

3

4

5 weken intoxicatie

miltvergroting bloedkweek + feceskweek +

Afbeelding 2.7 Schematische weergave van het ziekteverloop bij tyfus.

De behandeling bestaat uit het toedienen van antibiotica. De belangrijkste complicaties zijn darmbloedingen, perforaties en veneuze trombose. Patiënten kunnen bacteriedrager worden in urine

82


en/of feces. Een belangrijke haard voor dragerschap is de galblaas. Bacteriën kunnen zich ook nestelen in botten en het beenmerg (osteomyelitis), in de arteriewand (aneurysma) of in de longen (pneumonie). Andere salmonella’s Bij een besmetting met andere salmonellabacteriën dan S. typhi en S. paratyphi beperken de ziektesymptomen zich meestal tot een darmontsteking (enteritis) met koorts. De patiënt heeft diarree en als de ziekte wat langer duurt, kunnen zich symptomen van uitdroging voordoen. Na een aantal dagen zijn de meeste symptomen weer verdwenen. De belangrijkste besmettingsbronnen voor de mens vormen de dieren die ons tot voedsel dienen (varken, kip, kalf en koe). De infectiedosis is zeer hoog en om een infectie te kunnen veroorzaken, moet de bacterie zich eerst in het voedsel fors vermenigvuldigd hebben. Het gevaarlijkst is voedsel dat te lang of op een onjuiste manier bewaard is. Besmet varkensvlees en producten waarin varkensvlees is verwerkt (‘gemengd’ gehakt) vormen de hoofdoorzaak voor salmonellose. Kippenvlees en kippeneieren (onvoldoende verhitte gerechten met ei, zoals bavarois) zijn eveneens bekend als een belangrijke besmettingsbron. De ziekte begint meestal acuut met buikkrampen en diarree, snel gevolgd door malaise en temperatuurverhoging. De diarree is groen van kleur met slijm en soms met bloedbijmenging. De huid en slijmvliezen kunnen uitgedroogd zijn. Al snel neemt de frequentie van de diarree af en de temperatuur wordt binnen drie tot vijf dagen weer normaal. Vooral bij zuigelingen en ouderen kan de ziekte fataal verlopen met sepsis en extreme uitdroging. De ongecompliceerde salmonella-enteritis behoeft alleen symptomatische therapie; herstel van de vocht- en elektrolytenbalans door middel van orale rehydratie vloeistof (ORS). Bij hevig braken en ernstig zieke patiënten wordt intraveneus vocht en elektrolyten toegediend. Antibacteriële behandeling heeft geen invloed op de duur van de symptomen en wordt alleen toegediend bij ernstig zieke patiënten die een sepsis (lijken te) hebben ontwikkeld. Dysenterie Verschillende oorzaken zijn mogelijk, bijvoorbeeld virussen, amoeben en bacillen. De bacillaire dysenterie, veroorzaakt door de Shigella dysenteriae, is een sterk infectieuze ziekte die zich snel verbreidt, vooral onder kleuters en bij een laag hygiënisch niveau (bijv. kamperen). Overdracht via handen en verontreinigde deurknoppen van toiletten spelen een belangrijke rol. Ook komt de ziekte voor als importziekte bij vooral kinderen van medelanders na een bezoek aan het land van oorsprong.

2 Infectieziekten

Na een incubatietijd van een tot drie dagen begint de ziekte relatief acuut met koorts, buikkrampen en een waterige bruine diarree. Dit wordt vrij snel gevolgd door een frequente pijnlijke defecatiedrang (tenesmus) waarbij slechts geringe hoeveelheden slijmerige en bloederige ontlasting worden geloosd. Uitdroging kan als complicatie optreden. Bij een normale weerstand verdwijnen de symptomen vanzelf en herstelt de patiënt na ongeveer een week. Shigellabacteriën kunnen alleen uit de feces gekweekt worden, de laboratoriumdiagnostiek is dan ook daarop gericht. De behandeling bestaat uit het toedienen van antibiotica. Vooral bij kleine kinderen en (hoog)bejaarden dient daarnaast de vocht- en elektrolytenhuishouding gereguleerd te worden. Voor patiënten van andere leeftijden zijn bedrust en ondersteunende behandeling vaak afdoende. Na het doormaken van de ziekte is men gedurende korte tijd beschermd tegen een herinfectie, die op langere termijn zeer wel mogelijk is. Het ziekteverloop is dan wel minder ernstig. Campylobacter jejuni Een infectie met de campylobacterbacterie is een frequent voorkomende aandoening in Nederland. Campylobacterinfecties zijn de meest voorkomende voedselbesmettingen in Nederland. Pluimvee is vrijwel altijd besmet. De besmetting vindt vooral plaats door het gebruik van rauw of onvoldoende verhit kippenvlees. Voor een deel zijn die besmettingen in Nederland opgelopen, voor een deel ook in het buitenland. Jaarlijks keren meer dan 400.000 reizigers vanuit de (sub)tropen terug naar Nederland met ziektesymptomen (reizigersdiarree). De campylobacterbacterie is als oorzakelijke factor hiervoor steeds vaker verantwoordelijk (de meest voorkomende vorm van reizigersdiarree echter wordt veroorzaakt door de endotoxinen van de bacterie E. coli). Na een incubatietijd van ongeveer twee tot vier dagen begint de ziekte vrij acuut met koorts (39-40 graden Celsius), algemene klachten met hoofdpijn en soms verwardheid. Enkele dagen later openbaren zich misselijkheid, buikkrampen en diarree. De feces zijn waterdun, slijmerig en stinkend, in ongeveer de helft van de gevallen bevatten ze ook bloed. De duur van deze symptomen kan variëren van enkele dagen tot soms wel drie tot zes weken. Het onderzoek is gericht op het inzetten van een kweek van feces en/of bloed. De behandeling bestaat uit een dieet en het regelen van de vochthuishouding. In ernstige gevallen worden antibiotica ingezet om de bacterie te vernietigen.

83

84


De belangrijkste complicatie is uitdroging door een te groot vochtverlies. 2.3.3

bacteriële infecties via de huid en slijmvliezen De intacte huid levert over het algemeen voldoende weerstand tegen bacteriën. Bacteriële infecties via de huid komen dan ook alleen frequent voor als de huid beschadigd is. Slijmvliezen bieden wat minder weerstand tegen bacteriën, zodat infecties via deze weg (denk aan luchtweginfecties) vaker voorkomen. Erysipelas (belroos, wondroos) Via huidwonden kunnen allerlei bacteriën en andere ziektekiemen vrij eenvoudig het lichaam binnenkomen. Als een besmetting optreedt met de Streptococcus pyogenes (hemolytische streptokok groep A) kan zich een erysipelas ontwikkelen. De ziekte komt in tegenstelling tot roodvonk (dezelfde bacterie) voornamelijk bij oudere mensen voor. Na een incubatietijd van een tot twee dagen ontwikkelt zich vanuit de plaats van de besmetting een felrode verkleuring van de huid. De rode huid verheft zich door een zwelling iets boven de oppervlakte en is mede daardoor scherp begrensd van de omgevende gezonde huid. Als geen behandeling wordt ingesteld, ontstaan slappe, vlakke, met een troebel geel vocht gevulde blaren. De huid voelt pijnlijk strak aan en aanraking is zeer pijnlijk. Na genezing gaat de huid schilferen. In het begin van de ziekte voelt de patiënt zich ziek en heeft hij over het algemeen hoge koorts. Uit de blaren is de streptokok zelden te kweken. Zoals bij elke ontsteking is ook hier de CRP verhoogd en bestaat er een verhoogd aantal witte bloedlichaampjes (leukocytose). De aandoening wordt lokaal vaak behandeld met een nat verband en een indifferente zalf. De algemene behandeling bestaat uit het toedienen van penicilline of een ander antibioticum als de bacterie resistent is geworden of de patiënt allergisch is. In de acute fase moet de patiënt bedrust houden. Tegen pijn en koorts kan eventueel aspirine worden gegeven. Plaatselijk komt als complicatie abcesvorming voor. Net als bij roodvonk is de ontwikkeling van een acute glomerulonefritis mogelijk. Gonorroe Gonorroe behoort, net zoals de lues die hierna besproken wordt, tot de geslachtsziekten ofwel seksueel overdraagbare aandoeningen (soa). Het heeft tot 1935 geduurd voordat men door een behandeling de ziek-

2 Infectieziekten

te kon genezen. Tot die tijd was slechts een symptomatische behandeling mogelijk. De verwekker van dit ziektebeeld is Neisseria gonorrhoeae, ontdekt door Neisser in 1879. Tot 1984 werden er jaarlijks tussen de 11.000 en 14.000 nieuwe ziektegevallen gemeld, daarna is dit aantal voortdurend gedaald (in 1989 in totaal 3021). Rond 1984 kwam aids in de openbaarheid en werd het begrip veilige seks sterk gepropageerd om besmetting met het hiv te voorkomen. Als ‘bijwerking’ bleken sinds die tijd ook de andere seksueel overdraagbare aandoeningen in frequentie af te nemen. Sinds 1996 zijn effectieve hiv-remmende medicijnen beschikbaar (HAART). Dit heeft de prognose voor mensen met hiv aanzienlijk verbeterd. Echter na de daling van de seksueel overdraagbare aandoeningen zijn deze na de introductie van HAART weer toegenomen. Het aantal opgespoorde nieuwe infecties met gonnorroe bedraagt 1.827 (RIVM, 2008). Symptomen De symptomen beperken zich meestal tot het slijmvlies van de geslachtsdelen, omdat de bacterie zich bij voorkeur nestelt in cilinderepitheel. Het slijmvlies van de urethra is meestal het eerst geïnfecteerd, het cervixslijmvlies vormt echter ook een voorkeursplaats. Bij de man kan de infectie zich uitbreiden naar de prostaat, zaadblaasjes en bijbal, bij de vrouw naar het kleine bekken (infectie voortplantingsorganen). De patiënte heeft koorts, buikpijn en vaginale afscheiding. Zowel bij man als vrouw kan het rectumslijmvlies aangetast zijn. Door oraal geslachtsverkeer kan een keelontsteking (faryngitis) ontstaan. Na een incubatietijd van gemiddeld acht dagen ontstaat meestal als eerste verschijnsel een pijnlijke mictie. Bij de man zal pus uit de urethra komen (druiper). Bij de vrouw verloopt de aandoening vaak asymptomatisch (30-60%), waardoor de diagnose pas veel later gesteld wordt (‘stille dragers’). Chronische ontsteking bij de man geeft aanleiding tot vernauwing van de urethra met alle gevolgen van dien. Verspreiding van de infectie kan leiden tot een gewrichtsontsteking (artritis) en huidafwijkingen. Een infectie tijdens de bevalling kan leiden tot de ontwikkeling van een bindvliesontsteking van het oog (conjunctivitis) bij het kind. Onderzoek De bacterie kan aangetoond worden door polymerase kettingreactie (PCR) van materiaal afkomstig uit de urethra bij de man en uit de urethra en cervix van de vrouw. Dit is een methode om zeer kleine hoeveelheden DNA of RNA te vermeerderen totdat er genoeg van is om te

85

86


analyseren. Ook door middel van kweek kan de bacterie aangetoond worden. Behandeling Van oudsher wordt de bacterie bestreden met penicilline, een middel waarvoor de bacterie het meest gevoelig is. Er verschijnen echter steeds meer gonokokken die resistent zijn voor penicilline, vooral in gebieden en in populaties waar infecties en herinfecties vaak optreden. Er moet daarom steeds vaker naar andere antibiotica gegrepen worden. Tegenwoordig is ceftriaxon i.m. of ciprofloxacin de eerste keus. Epidemiologie en preventie Er ontwikkelt zich geen immuniteit tegen gonokokken; herinfecties kunnen dus steeds voorkomen. De bacterie is zeer gevoelig voor uitdroging buiten het lichaam en voor desinfectantia. Overdracht vindt dan ook eigenlijk alleen plaats door geslachtsverkeer. Bij personen met veelvuldig wisselende contacten is het risico een soa op te lopen dan ook vrij groot. Een vroege diagnostiek en een snelle, doeltreffende behandeling zijn noodzakelijk om verspreiding te voorkomen. Desondanks is preventie vaak heel moeilijk. Een eenvoudiger vorm van preventie is het gebruik van een condoom. Een aangeboren gonorroïsche conjunctivitis kan worden genezen door het indruppelen van de ogen met zilvernitraat. Lues (syfilis) Lues wordt veroorzaakt door een infectie met Treponema pallidum, een spiraalvormige bacterie die behoort tot de spirillen of spirocheten. De infectie zit meestal bij het slijmvlies van de geslachtsdelen, maar ook wel in de mond of rond de anus. Na lokale symptomen ontstaat een regionale lymfeklierontsteking en zijn er bacteriën in de bloedbaan te vinden (bacteriëmie). Lues is dus vanaf het begin een ziekte die het hele lichaam kan aantasten. Het verloopt in verschillende stadia: In het eerste stadium ontstaat na een incubatietijd van tien tot negentig dagen (gemiddeld drie weken) op de plaats van de besmetting een zweertje (ulcus durum). Dit kenmerkt zich door een oppervlakkige schijfvormige verharding, geen pijnklachten en neiging tot spontane genezing met littekenvorming in één tot twee maanden. Vrij snel na de ontwikkeling van het ulcus ontstaat er een regionale lymfeklierontsteking. Dit betreft meestal de lymfeklieren in de lies, gezien het feit dat de meeste besmettingen plaatsvinden in het gebied van de geslachtsdelen.

2 Infectieziekten

In het tweede, latente stadium, ongeveer zes tot acht weken na het

begin van de ziekte, ontstaan algemene symptomen als koorts, hoofdpijn, eetlustverlies, botpijn en haaruitval. Daarna verschijnt een meestal niet jeukend exantheem, vooral op de romp en ledematen, zeventig procent op de handpalmen en voetzolen. Rond die tijd is er meestal ook al een gegeneraliseerde lymfeklierontsteking. Het exantheem kan zich op allerlei manieren uiten: scherp omschreven kleurverandering van de huid, met knobbeltjes gepaard gaande kleurverandering en met etter gevulde blaasjes. Na het verdwijnen van deze huidveranderingen blijven vaak gedepigmenteerde gebieden achter. Als dit stadium onbehandeld blijft, komen de afwijkingen telkens weer terug als ze genezen leken te zijn. Twee jaar na het begin van de infectie zijn de klinische symptomen meestal verdwenen. In het derde stadium, late orgaansyfilis, ontstaan (zonder behandeling) enkele jaren na het tweede stadium (3-15 jaar) opnieuw huiden slijmvliesafwijkingen. Bovendien worden ook vaak de botten (meestal de schedelbeenderen en lange pijpbeenderen) en gewrichten aangetast, en ontstaan er neurologische en hart- en vaatafwijkingen. Er ontwikkelen zich knobbelvormige huidafwijkingen, soms onderhuidse noduli die leiden tot zweren. De cardiovasculaire syfilis uit zich over het algemeen door een aantasting van de aorta gepaard gaande met aortaklepinsufficiëntie en aneurysma van de aorta. Bij de neurosyfilis zijn de hersenvliezen en de hersenvaten meestal aangedaan, wat leidt tot het ontstaan van onder andere dementieachtige symptomen.

Onderzoek Bij de latente syfilis worden bij onderzoek geen symptomen waargenomen. Een onderscheid hierbij wordt gemaakt in vroeglatente syfilis (minder dan een jaar oud) en laatlatente syfilis (ouder dan een jaar). Het laatlatente stadium en de late orgaansyfilis komen door adequate behandeling in de westerse wereld zelden of niet meer voor. De congenitale syfilis komt in Nederland nauwelijks meer voor, omdat vrouwen voor de bevalling gecontroleerd worden op de aanwezigheid van de ziekte. Dit wordt verder niet besproken. Voor geïnteresseerden die hierover meer willen weten, wordt verwezen naar de literatuurlijst. In het serum van de patiënt ontstaan door een infectie met Treponema pallidum verschillende antilichamen. Deze kunnen met verschillende tests worden aangetoond. Hiervoor zijn diverse technieken ontwikkeld, zoals de venereal disease reference laboratory test (VDRL-test) en

87

88


de treponema pallidum haemagglutination assay test (TPAH-test). In dit boek wordt niet ingegaan op vele andere tests die mogelijk zijn. Behandeling De behandeling bestaat uit het toedienen van penicilline, zeer effectief en al jaren gebruikt. Resistentie komt, in tegenstelling tot bij gonorroe, relatief weinig voor. De patiënt is 24 uur na aanvang van de behandeling al niet meer besmettelijk. Epidemiologie en preventie De ziekte wordt verspreid van mens op mens door intiem contact en wordt dan ook tot de geslachtsziekten gerekend. Infectie van de vrouw na de vierde zwangerschapsmaand kan leiden tot een aangeboren syfilis. Omdat zwangere vrouwen in Nederland hierop worden gecontroleerd, komt de ziekte bij hen nauwelijks meer voor (slechts tussen de nul en drie gevallen per jaar). Na een jarenlange daling is er sinds 1999 een forse stijging van het aantal gevallen van syfilis bij de Amsterdamse soa-polikliniek en sinds 2001 ook in de rest van Nederland. Volgens de jaarlijkse rapporten van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) zet deze trend zich voort. Waarschijnlijk is er een sterke toename van onveilig seksueel gedrag. Zoals eerder vermeld geldt dit ook voor gonorroe. Preventie door middel van vaccinatie is niet mogelijk. Alleen het voorkomen van besmetting (condoomgebruik) is mogelijk. Vroege opsporing en behandeling van patiënten vormen een absoluut vereiste om tot een effectieve bestrijding van het ziektebeeld te komen. Tetanus Wie een wond heeft die in contact is geweest met zand, loopt het risico om besmet te raken met de bacterie die de wondinfectie tetanus veroorzaakt. Dat tetanus in Nederland nog maar zelden voorkomt en dan eigenlijk alleen nog maar bij niet-gevaccineerde personen, heeft te maken met: het dktp-vaccinatieprogramma; het toedienen van een vaccin (eventueel gecombineerd met een antiseruminjectie) wanneer patiënten een wond hebben opgelopen en hiervoor in het ziekenhuis worden behandeld; een betere algemene wondverzorging. Tetanus is een infectie met een staafvormige bacterie, Clostridium tetani. De bacterie nestelt en vermenigvuldigt zich in zuurstofarm, bij voorkeur dood weefsel en produceert een toxine dat spierstijfheid en

2 Infectieziekten

-krampen veroorzaakt. Na een incubatietijd van enkele dagen krijgt de patiënt last van hoofdpijn, malaise en spierpijn. Vervolgens ontstaan krampen van de kauwspieren, waardoor de mond niet goed opengehouden kan worden (kaakklem). De prikkelbaarheid van de spieren kan zich uitbreiden over het hele gezicht en verder leiden tot nekstijfheid, overstrekking van de rugspieren en een plankharde buik. Als complicaties kunnen ademhalingsstoornissen door aantasting van de borstkasspieren ontstaan, maar ook verstikking door krampen van de strottenhoofdspieren, slikproblemen en aspiratie pneumonie. Patiënten ontwikkelen dus een levensbedreigend ziektebeeld en moeten vaak gedurende enige tijd op de afdeling intensive care behandeld worden. De behandeling bestaat uit goede wondverzorging en het zo snel mogelijk toedienen van menselijk antitetanus immunoglobuline (matig) in combinatie met een hoge dosis penicilline. Het immunoglobuline vangt het toxine weg dat zich richting het centrale zenuwstelsel beweegt. Penicilline doodt de bacteriën die eventueel nog aanwezig zijn. Omdat een doorgemaakte tetanus geen immuniteit veroorzaakt, moet na de genezing de patiënt alsnog volledig gevaccineerd worden (0, 1 en 6 maanden). De werkingsduur van een volledige basisvaccinatie is tien jaar. De tetanusprofylaxe bij een verwonding bestaat bij mensen die vroeger gevaccineerd zijn en ouder zijn dan negentien jaar (hiervoor bestaat nog bescherming tengevolge van de dktp-vaccinatie) uit een eenmalige hervaccinatie. Dit geldt ook voor mensen die langer dan tien jaar geleden een hervaccinatie hebben gehad. 2.4

Infecties door andere ziektekiemen dan bacteriën en virussen

Naast de virussen en bacteriën is er nog een aantal andere pathogene micro-organismen. Deze kunnen worden onderverdeeld in parasieten, schimmels en gisten. Van de parasitaire infecties zullen de toxoplasmose en de malaria besproken worden. De candida-infectie komt als enige bij de gist/schimmelinfecties ter sprake. 2.4.1 toxoplasmose Een infectie met de protozo Toxoplasma gondii komt zeer veel voor (ongeveer de helft van de wereldbevolking heeft een infectie doorgemaakt). De kat is de eindgastheer, daar vindt de geslachtelijke ontwikkeling van de parasiet plaats. De mens en verschillende zoogdieren (schapen, varkens) zijn tussengastheer. In het darmepitheel van de (jonge) kat vormen zich de eitjes van de parasiet, de zogenaamde oö-

89

90


cyten die met de feces uitgescheiden worden. Katten lopen maar eenmaal in hun leven deze infectie op en scheiden enkele weken de eitjes uit. Het is dus niet nodig de kat de deur uit te zetten. De ziekte kan worden opgelopen door het binnenkrijgen van de eitjes door contact met uitwerpselen van besmette katten (bijv. tuinaarde, ongewassen rauwe groente uit de tuin, kattenbak schoonmaken) of door het eten van rauw vlees (in diepgevroren of goed doorbakken vlees sterven de eitjes af ) van een besmet dier. Een toxoplasmose-infectie verloopt vaak subklinisch, dat wil zeggen dat het meestal nauwelijks klachten veroorzaakt. Wanneer symptomen ontstaan, beperken zij zich meestal tot vage klachten in de vorm van algemene malaise en koorts. Het meest karakteristieke symptoom is wel de ontwikkeling van lymfeklierzwellingen. Het ziektebeeld lijkt op de ziekte van Pfeiffer. De koorts en de lymfeklierzwellingen verdwijnen geleidelijk, maar de moeheid kan weken tot maanden aanhouden. Vooral bij mensen met verminderde weerstand (aidspatiënten) kunnen aandoeningen ontstaan als: ontsteking van het vaat- en netvlies van het oog, wat aanleiding kan geven tot een vermindering van het gezichtsvermogen; ontsteking van de hartspier (myocarditis); hersen(vlies)ontsteking en ontstekingshaarden in de hersenen. Wanneer een vrouw voor het eerst geïnfecteerd wordt tijdens de zwangerschap, kan dit lijden tot een infectie in de baarmoeder. Dit kan een spontane abortus of vroeggeboorte tot gevolg hebben. Als het kind levend geboren wordt, kan het ernstig ziek zijn met koorts, bloedarmoede, geelzucht en in tachtig procent van de gevallen een ontsteking van het vaat- en netvlies van het oog. Ook kan het kind bij de geboorte gezond lijken, maar ontstaan enkele maanden na de geboorte symptomen van hersenbeschadigingen, zoals spasticiteit, verlammingen en/of convulsies. De diagnose wordt gesteld door het aantonen van antilichamen in het serum van de patiënt. Patiënten met een normale afweer hebben meestal geen behandeling nodig bij een acute toxoplasma-infectie. Bij ernstige ziektesymptomen, zoals ooginfectie, aanhoudende infecties, verminderde afweer en infecties tijdens de zwangerschap, worden antiprotozoica (middelen tegen parasieten) gegeven, vaak gecombineerd met een sulfapreparaat. Preventie is nauwelijks mogelijk omdat het micro-organisme zo wijdverspreid voorkomt. Een belangrijke preventieve maatregel is rauw vlees vermijden waar de weefselcyste in voor kan komen. Bij het ver-

2 Infectieziekten

moeden op de aanwezigheid van een eerste infectie tijdens de zwangerschap, moet onderzoek worden verricht vanwege het gevaar voor een congenitale infectie bij het kind. 2.4.2 malaria Malaria is een wijdverspreid ziektebeeld; ruim 150 miljoen mensen zijn besmet met de malariaparasiet en jaarlijks sterven naar schatting anderhalf miljoen mensen aan de ziekte. De parasiet (Plasmodium) wordt van mens op mens overgebracht door de malariamug (Anopheles). Er zijn vier soorten parasieten bekend die verschillende klinische beelden geven. malaria tropica (Plasmodium falciparum), komt overal in de tropen voor, vooral in Afrika; de malaria tertiana (P. vivax of P. ovale), komt voor in de tropen en subtropen; de malaria quartana (P. malariae), komt voor in de tropen en subtropen maar weinig frequent. Wanneer de mug met Plasmodium geïnfecteerd bloed heeft opgenomen, ontwikkelt en vermenigvuldigt de parasiet zich op de wand van het maag-darmkanaal tot spoelvormige sporozoïeten. Deze begeven zich naar de speekselklieren van de mug en worden dan bij een volgende persoon weer ingespoten. Via de bloedbaan komen ze in de lever waar ze zich verder ontwikkelen. Na enige tijd (een tot drie weken) komt de parasiet vanuit de lever weer in de bloedbaan terecht, waardoor de erytrocyten geïnfecteerd worden. Sommige parasieten kunnen jarenlang inactief in de lever aanwezig blijven en dus ook pas jaren later een infectie van de erytrocyten veroorzaken (een recidief ). Na de invasie van de erytrocyten vindt een verdere ontwikkeling plaats, totdat de rode bloedcel te gronde gaat en de parasieten weer vrijkomen. Deze infecteren weer nieuwe bloedcellen. Tijdens dit vrijkomen krijgt de patiënt een koortsaanval. Periodieke koortsaanvallen met koude rillingen vormen dan ook de meest typische klinische symptomen bij malaria, onafhankelijk van het type parasiet waarmee de patiënt geïnfecteerd is. Hoe zich dit precies uit (frequentie van de aanvallen, snelheid waarmee ze elkaar opvolgen) hangt af van de soort parasiet waarmee de patiënt besmet is. Bij de malaria tropica begint de ziekte met koorts na een incubatietijd van ongeveer tien dagen. De koorts kan zich bij deze vorm op verschillende manieren uiten (intermitterend, remitterend of continu) en kan al dan niet met koude rillingen gepaard gaan. Hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid, braken en diarree komen vaak gelijktijdig voor. Geleide-

91

92


lijk ontwikkelt zich een grote milt en als gevolg van de hoge bloedafbraak ontstaat er een anemie. Soms ontwikkelt de patiënt een icterus (hemolytisch). Daarnaast komen ernstige symptomen voor die soms al na enkele dagen zichtbaar worden, bijvoorbeeld: acute nierinsufficiëntie (albuminurie, oligurie, anurie en uremie); hersenafwijkingen (coma, verwardheid, delier); progressieve circulatiestoornis eindigend in shock. Dergelijke symptomen maken deze vorm van malaria de ernstigste vorm. De malaria tertiana en quartana worden gekenmerkt door regelmatig terugkerende koude rillingen (resp. om de 48 en 72 uur). Na enkele episoden met koorts is ook hier de milt vergroot. Hoewel deze vormen kunnen leiden tot een ernstig ziektegevoel, worden ze gerekend tot de milde vormen van malaria. Ze kunnen ook na maanden tot jaren nog recidiveren. Met microscopisch bloedonderzoek is de parasiet aan te tonen (dikkedruppelpreparaat en bloeduitstrijk). De behandeling bestaat uit het toedienen van antimalariamiddelen. Kinine is hiervan een voorbeeld: dit is het middel dat het eerst gebruikt werd in de bestrijding van malaria. Veel andere middelen zijn inmiddels ontwikkeld zoals chloroquine en primaquine. Preventie is vrijwel onmogelijk. Contact van de huid met malariamuggen moet zoveel mogelijk vermeden worden. In landen waar malaria veel voorkomt, moet men dan ook ‘s avonds armen en benen bedekken, muggen uit de zit- en slaapkamer houden en zoveel mogelijk gebruik maken van een muskietennet. De onbedekte huid moet ingesmeerd worden met diethyl-m-toluamide (DEET). Preventief toedienen van antimalariamiddelen (bijv. proguanil (Paludrine) en chloroquine) wordt wel gebruikt bij personen die gedurende enige tijd naar gebieden gaan waar malaria endemisch voorkomt. Dit biedt overigens geen honderd procent bescherming. Resistentie tegen de middelen die gebruikt worden komt zeer vaak voor. Welke middelen waar, hoelang en in welke dosering geslikt moeten worden, hangt van vele factoren af, onder andere het gebied waar iemand naartoe gaat. Gegevens hierover zijn via de GGD te verkrijgen. 2.4.3 candida-infectie De Candida albicans hoort tot de gisten/schimmels (hij zit een beetje tussen beide in) die onder normale omstandigheden niet pathogeen zijn. Slechts bij een verminderde weerstand van de patiënt komt het tot klinische symptomen. Het is zelfs zo dat de gist bij 65 procent van

2 Infectieziekten

de populatie gewoon als commensaal (mens en gist/schimmel leven samen zonder dat de een de ander schaadt) voorkomt op huid, slijmvliezen en in het maag-darmkanaal. Mondspruw, een candida-infectie van de mond, komt elders ter sprake. Hier wordt slechts de algemene ofwel systemische candida-infectie behandeld. Risicopatiënten voor de ontwikkeling van een algemeen lichamelijke candidiasis zijn: patiënten met een kanker van de bloedvormende organen; patiënten bij wie het immuunsysteem wordt onderdrukt, hetzij door een ziekte, hetzij door therapie; postoperatieve patiënten; mensen die langdurig (breedspectrum)antibioticakuren ondergaan (hebben).

endocarditis, waarbij al beschadigde hartkleppen worden aangeEr zijn twee typen systemische infecties te onderscheiden:

tast. Deze kan ontstaan na hartchirurgie of na een intraveneuze injectie met besmette naalden of katheters en gaat gepaard met miltvergroting, petechiae (puntvormige bloedingen in de huid) en soms embolieën. de infectie waarbij het bovenste deel van de tractus digestivus de infectiebron is. Er treedt meestal een verspreiding op wanneer de patiënten behandeld worden met antibiotica of cytostatica. Ogen, nieren, milt, lever, longen en hart zijn de organen die het vaakst worden aangetast.

Serologisch onderzoek kan de diagnose bevestigen. Kweken van oraal afgenomen materiaal is ook mogelijk, maar zelden noodzakelijk. Bij een gegeneraliseerde infectie is intraveneuze toediening van antigistmiddelen noodzakelijk (bijv. amfotericine B, miconazol). Lokale infecties worden ook lokaal behandeld (bijv. nystatine zuigtabletten). De prognose is over het algemeen goed, uitzondering hierop vormt de endocarditis. Hierbij is meestal chirurgische vervanging van de aangetaste klep noodzakelijk.

93

2 Infectieziekten. Inleiding

Recommend Documents