2 e herziening multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen Verwerking commentaar d.d verbeteringen Paul en Ton met opm

2e herziening multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen Verwerking commentaar d.d. 21-12-2010 verbeteringen Paul en Ton met opm. Irene

Gegeneraliseerde Angststoornis Reactie (naam, vereniging/organisatie, bijlage)

Commentaar

Besluit wat ermee te doen

Algemeen

Een mooi product waar veel werk in is gestoken. Ik geef eerst antwoord op de vragen en heb dan per pagina nog wat tips en vragen.

In dank aanvaard.

Aart Schene

1. A:

2.

A: 3. A:

Is de onderbouwing volledig; is er belangrijk wetenschappelijk bewijs onvermeld verbleven? ik ben onvoldoende van alle literatuur op de hoogte om dat te beoordelen. Maar het oogt goed volledig Zijn de fasen van zorg en de afzonderlijke interventies in hun onderlinge samenhang voldoende beschreven/uitgewerkt; ontbreken er stappen of interventies? naar mijn idee is dat goed gedaan en ontbreken geen zaken Is de richtlijntekst afdoende concreet; is deze herkenbaar? de tekst is zeker herkenbaar. In zijn algemeenheid pleit is voor een strakker taalgebruik en een meer samenvattende wijze van beschrijven, behalve bij studies die op zich iets te melden hebben. Ook mag de tekst wat mij betreft wat stelliger: ik geef daarvoor tips hieronder

4.

Algemeen Angst Dwang en Fobie Stichting en het Athena Instituut van de VU Amsterdam

Is de richtlijn bruikbaar in de praktijk? A: naar mijn idee zeker: zie echter wel mijn opmerkingen De volgende suggesties voor aanvullingen op de richtlijntekst ‗gegeneraliseerde angststoornis‘ zijn tot stand gekomen doormiddel van een éénmalige bijeenkomst met vijf ervaringsdeskundigen, allen verbonden aan de ADF. De aanwezigen hebben ter voorbereiding de richtlijntekst ‗gegeneraliseerde angststoornis‘ doorgenomen. Vervolgens werd met behulp van een gestructureerde discussie, gefaciliteerd door het Athena Instituut, het commentaar van de verschillende ervaringsdeskundigen samengevat in tien gezamenlijke standpunten en overige opmerkingen. In de volgende tekst worden

De Richtlijncommissie heeft het commentaar deels wel en deels niet overgenomen, zoals hierna aangegeven. Voorts verwijst de Richtlijnwerkgroep naar Hoofdstuk 8 – Aanbevelingen vanuit het patiëntenperspectief.

Datum: 23-05-11 Naam document: Commentaartabel_GAS_23-5-2011.doc

pagina 1 Trimbos-instituut

deze standpunten en suggesties weergegeven en toegelicht. 1. Medicatie plus cognitieve gedragstherapie In het algoritme dient naast farmacotherapie tegelijkertijd psychologische behandeling aangeraden te worden. Toelichting In het algoritme wordt in overleg met de patiënt een keuze gemaakt uit psychologische behandeling of farmacotherapie. Farmacotherapie alleen wordt door de ervaringsdeskundigen echter niet als een optie gezien; dit zou altijd in combinatie met psychologische behandeling aangeboden moeten worden. Dit zou tegelijkertijd ingezet moeten worden. Volgens de beslisboom kan in het geval van farmacotherapie de psychologische behandeling (in het uiterste geval) pas na 26 weken (6+6+6+4+4) in combinatie met farmacotherapie aangeboden worden. De ervaringsdeskundigen geven aan dat therapeutische behandeling altijd een optie zou moeten zijn.

Niet overgenomen Combinatiebehandeling wordt alleen opgenomen in de richtlijn als wetenschappelijk is aangetoond dat de combinatiebehandeling beter is dan medicatie alleen of psychotherapie alleen.

Dit is onjuist. Uit het algoritme blijkt dat na iedere vorm van medicatie psychotherapie kan worden gestart.

2. Bejegening/ rekening houden met patiënt als individu In de tekst en aanbevelingen zou meer nadruk moeten liggen op de patiënt als individu Toelichting De ervaringsdeskundigen benadrukken het belang van het eerste contact tussen behandelaar en patiënt. De behandelaar dient rekening te houden met bijkomende heftige gevoelens van schaamte en begrip hiervoor te tonen. Hierdoor kan een (noodzakelijke) vertrouwensband opgebouwd worden. Verder zou moeten worden geprobeerd om wisselingen van behandelaars te voorkomen, omdat hiermee het opgebouwde vertrouwen teniet wordt gedaan. Behandelaars zouden zich er te allen tijde bewust van moeten zijn dat protocollen niet zaligmakend zijn. De behandeling moet altijd afgestemd worden op de individuele patiënt; zijn voorkeuren, karakter, mogelijkheden etc. Deze nadruk zou onder andere terug moeten komen in de aanbeveling betreffende het ‗in eerste instantie overwegen van groepstherapie vanwege kosteneffectiviteit‘ (zie blz 19). Aangeraden wordt deze aanbeveling aan te passen, zodat duidelijk wordt dat deze keuze in overleg met de patiënt gemaakt dient te worden. Niet de kosteneffectiviteit

Niet overgenomen De richtlijncommissie is het overigens wel eens met deze visie. Iedere behandelaar moet in alle contacten (dus niet alleen in de eerste contacten) rekening houden met bijkomende problemen, zoals schaamte. Deze visie hoort bij de algemene aspecten waaraan iedere behandeling moet voldoen, en dus ook de behandeling van GAS. Algemene aspecten worden nooit opgenomen in een richtlijn, omdat de tekst dan veel te uitgebreid zou worden.

Deze visie wordt gedeeld door de richtlijncommissie.

Dit is overgenomen



maar de patiënt en de aard van de klachten dienen de doorslag te geven bij de keuze van de behandelvorm.

(pag. 19) Tekst geschrapt.

3. Lotgenotencontact Lotgenotencontact zou in het algoritme geïntegreerd moeten worden. Toelichting Lotgenotencontact kan de behandeling ondersteunen. De ervaringsdeskundigen geven aan dat de toegevoegde waarde van lotgenotencontact ligt in sociaal contact, het besef niet de enige te zijn, herkenning, erkenning, gestimuleerd worden door anderen, relativeren, tips uitwisselen en humor. Lotgenotencontact kan zowel voor tijdens of na de behandeling nuttig zijn. De behandelaar zou de patiënt niet alleen moeten attenderen op de mogelijkheid tot lotgenotencontact (blz. 24, punt 4), maar hem ook moeten wijzen op het belang hiervan. Idealiter wordt het lotgenotencontact in het algoritme geïntegreerd op een wijze waaruit blijkt dat dit ten alle tijden een toegevoegde waarde kan hebben.

Niet overgenomen De richtlijncommissie ziet positieve aspect van lotgenoten contacten in voor tenminste een deel van de patiënten en is het eens met de visie dat deze contacten belangrijk kunnen zijn ter ondersteuning van de patiënt. Aan gezien de lotgenotencontacten niet evidence-based zijn, zijn ze niet in de richtlijn opgenomen.

4. Aanknopingspunten voor psychoeducatie In de richtlijn zouden aanknopingspunten voor psychoeducatie gegeven moeten worden

Dit is overgenomen (pag. 14 en 23)

Toelichting Patiënten moeten soms lang wachten voordat een behandeling start of verbetering optreedt. In het algoritme lijkt psychologische behandeling of farmacotherapie de enige oplossingen zijn, terwijl een patiënt ook in het dagelijkse leven dingen kan veranderen. Het gaat hier om zelfmanagement en het zoeken naar daginvulling, structuur en afleiding. Dit kan bijvoorbeeld door middel van sport, hobby‘s of sociale contacten; afgestemd op de voorkeuren en karakteristieken van de persoon. Dit om te voorkomen dat mensen passief wachten op verbetering. Uiteraard vormt dit een aanvulling en niet een vervanging van psychologische behandeling of farmacotherapie. Aan het begin van het algoritme wordt gewezen op psychoeducatie; de ervaringsdeskundigen missen echter concrete aanknopingspunten of handvatten voor de invulling hiervoor in de richtlijntekst. 5. Aanbeveling begeleiding opbouw



medicatie De begeleiding bij het opbouwen van medicatie zou in de aanbevelingen opgenomen moeten worden. Toelichting Bij de overige overwegingen betreft farmacotherapie wordt aangegeven dat het belangrijk is patiënten te begeleiden bij het opbouwen van de medicatie (blz. 4). De ervaringsdeskundigen vinden deze begeleiding dusdanig belangrijk dat zij aanraden dit op te nemen in de aanbeveling. Daarbij is het erg belangrijk dat goede uitleg wordt gegeven over mogelijke bijwerkingen. Patiënten moeten regelmatig terug gezien worden. Met name voor erg angstige mensen voor wie bijwerkingen de angst kunnen versterken kan het nodig zijn de dosering aan te passen naar beneden. Eventueel kunnen benzodiadepinen tijdelijk een oplossing bieden als de angst te sterk wordt. Bovendien merkten de ervaringsdeskundigen op dat (zoals te zien in het algoritme) het afkappunt voor effectiviteit op 6 weken ligt. Soms is dit echter te kort en kan het langer duren voordat een middel effectief blijkt.

Niet overgenomen De richtlijncommissie vindt begeleiding en behandeling van medicamenteuze behandeling belangrijk. Iedere behandelaar moet in alle behandelcontacten bij een medicamenteuze behandeling de bedoelde begeleiding geven. Hierbij hoort ook uitleg over werking, bijwerkingen. Deze visie hoort bij de algemene aspecten waaraan iedere behandeling moet voldoen, en dus ook de behandeling van GAS. Algemene aspecten worden nooit opgenomen in een richtlijn, omdat de tekst dan veel te uitgebreid zou worden.

6. Keuze therapie niet aan de hand van ervaring therapeut De keuze voor meer gedragsmatige of cognitieve aanpak zou in overleg met de patiënt gemaakt moeten worden en niet moeten afhangen van de ervaring van de therapeut.

Dit is overgenomen (pag. 11-12) Tekst is geschrapt.

Toelichting Op blz. 19 (reg. 11-12) staat dat afhankelijk van de ervaring van de therapeut een keuze wordt gemaakt voor een meer gedragsmatige of meer cognitieve aanpak. De ervaringsdeskundigen zijn echter van mening dat de klachten en behoeftes van de patiënt hier belangrijker zijn dan de ervaring van de therapeut. Indien de therapeut de ervaring met de therapie die de voorkeur krijgt niet heeft, kan (i.o.m. de patiënt) een andere therapeut gezocht worden. 7. Regelmatig contact met huisarts/ behandelaar De richtlijn zou moeten benadrukken dat er regelmatig contact moet zijn tussen de patiënt en de huisarts/behandelaar

Dit is overgenomen (pag. 14) Wanneer patiënten langdurig met medicatie worden behandeld is aan te raden



Toelichting Regelmatig contact met de huisarts of behandelaar kan voorkomen dan patiënten jarenlang ―geparkeerd‖ worden op bepaalde medicijnen. Dit geldt met name voor de benzodiazepinen. Er zou minimaal 1 keer per 3 maanden contact moeten zijn om de effectiviteit te evalueren.

werking en bijwerking van de medicatie eenmaal per 3 maanden te evalueren.

8. Omschrijvingen cognitieve therapie, gedragtherapie en exposure Het gebruik van de begrippen “cognitieve therapie”, “gedragstherapie” en “exposure” is niet consequent en er is behoefte aan verheldering van deze termen in de tekst.

Dit is overgenomen (pag. 16-18) Overal is de term C(G)T vervangen door CGT.

Toelichting De ervaringsdeskundigen merkten op dat de termen ―cognitieve therapie‖, ―gedragstherapie‖ en ―exposure‖ niet consequent gebruikt worden wat verwarring schept bij het lezen van de passage op bladzijde 16 en 18 betreffende deze onderwerpen. Er wordt aangeraden deze passages na te gaan op consequent gebruik van deze termen en de definities indien nodig verder te verhelderen. 9. Nieuw onderzoek De ervaringsdeskundigen willen graag wijzen op nieuw onderzoek, zodat dit eventueel meegenomen kan worden.

Niet overgenomen De zoekstrategie staat helaas niet toe dat niet gevonden onderzoek wordt toegevoegd.

Toelichting m.b.t. blz 15: Op het Jubileumcongres Overwaal, Centrum voor angststoornissen is onderzoek gepresenteerd over nieuwe ontwikkelingen in de behandelingen van angststoornissen. Het betreft hier onder andere onderzoek van Prof. Paul Salkowskis. m.b.t. blz. 18: Aangeraden wordt om onderzoek over mindfullness mee te nemen. Mindfullness kan ondersteuning beiden naast de behandeling en voor terugvalpreventie. Hierbij wordt door de ervaringsdeskundigen verwezen naar het boek: mindfullness en bevrijding van depressie (Mark Williams, John Teasdale en Zindel Segal, 2007). 10. Gebruik grafieken De ervaringsdeskundigen raden aan om met behulp van grafieken op basis van onderzoek de effectiviteit van de verschillende behandelvormen inzichtelijker te maken.

Niet overgenomen De algehele lay-out van de richtlijnen angst en depressie zijn uniform. Grafieken passen daar niet in.

De ervaringsdeskundigen raden het gebruik



van grafieken aan voor de richtlijn (en patiëntenversie) om een duidelijker overzicht te geven van effectiviteit, lange termijn effecten en bijwerkingen van verschillende behandelingen. 11. Wat als het niet overgaat? Aangeraden wordt om aandacht te besteden aan patiënten bij wie geen verbetering optreedt. Toelichting Hiermee willen de ervaringsdeskundigen benadrukken dat mensen niet als uitbehandeld beschouwd moeten worden. Uit lotgenotengroepen en zelfhulp blijkt dat mensen met het etiket ‗uitbehandeld‘ toch een leefbaarder leven kunnen krijgen. Uitbehandeld kan ook betekenen dat de therapeuten of behandeling niet geschikt waren. Door middel van een second opinion kan worden nagegaan of iemand ook daadwerkelijk is uitbehandeld of er nog wel degelijk behandelmogelijkheden zijn. Daarbij wordt ook verwezen naar het boek ―Angststoornissen: behandeling en therapieresistentie‖ van Hendriks en Klompenhouwer (2004), waarin handvaten worden aangereikt voor de behandeling van klachten die niet behandelbaar lijken (zie bijvoorbeeld blz. 58-64 van dit boek).

De richtlijncommissie vindt deze opmerking erg belangrijk en is het er mee eens. Aan rehabilitatie en second opinions bij nonrespons wordt in het algoritme en in de tekst die het algoritme begeleid aandacht besteed.

Overige opmerkingen 

Onderaan het algoritme staat een boxje met een verwijssterretje. In het algoritme wordt echter nergens naar dit boxje verwezen.

Onderaan in de beslisboom wordt de keuze voor een ‘second opinion’ gemaakt. Volgens de ervaringsdeskundigen is deze overweging tijdens de gehele behandeling relevant. Bij elke stap in het algoritme zou een behandelaar de afweging moeten maken of een ‗second opinion‘ nodig is. Bij deze kan ik u mededelen dat ik vanuit de FVB klankbordgroep Angststoornissen geen commentaar heb ontvangen in het kader van de commentaarronde Gegeneraliseerde Angststoornis. Prima hoofdstuk en goed bruikbaar. 

Algemeen FVB

Algemeen Jos Delimon Algemeen VGCt

Is gecorrigeerd

Zie hierboven

N.v.t.

N.v.t.

Commentaar van het bestuur van de sectie Angststoornissen van de VGCt op de Concept Richtlijn Gegeneraliseerde Angststoornis ter beoordeling aan de VGCt



toegestuurd d.d. 28 juni 2010. Het bestuur van de sectie is ter zake bijgestaan door de heer drs. Colin van der Heiden, GZpsycholoog&psychotherapeut, Cognitief Gedragstherapeut VGCt ®, Hoofd Wetenschappelijk Onderzoek PsyQ Rijnmond. Colin van der Heiden heeft verschillende publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op zijn naam, de laatste jaren voor al over gegeneraliseerde angststoornis, en de behandeling daarvan. Momenteel is hij bezig met de afronding van zijn proefschrift over de behandeling van GAS, die dit jaar (2010) moet uitmonden in een promotie. Ingestuurd door drs. Hubert vd Kleij, directeur VGCt -

het stuk is niet altijd even helder geschreven m.n. het wat ons betreft belangrijkste stuk (par 1.40) is lastig te volgen en kent veel dubbelingen in de opsommingen. Dat maakt het zeker voor de praktijk lastig bruikbaar.

Getracht is de gehele tekst en ook paragraaf 1.4 te verduidelijken en dubbelingen te verwijderen

Beantwoording vragen Kerngroep:

p.1,regel 5 Aart Schene p.1,regel 9

1. De onderbouwing lijkt volledig, maar het besproken WO zou hier en daar best van een kritischer kanttekening voorzien mogen worden (m.n. v.w.b. gebruikte uitkomstmaten). Er worden tenslotte aan deze onderzoeken belangwekkende conclusies verbonden. 2. en 3. Zoals boven al vermeld vinden wij de samenhang hier en daar ontbreken. Ook is het stuk op sommige onderdelen weinig concreet en daardoor lastig te volgen (b.v. de laatste paragraaf met al die dubbelingen, maakt het stuk niet echt begrijpelijk). Ook vinden wij niet alle conclusies goed aansluiten op de beschreven wetenschappelijke bevindingen (zie bijvoorbeeld de voorkeur voor groepstherapie, waar individuele therapie sneller resultaat geeft en minder uitval kent). 3. Aansluitend bij het voorgaande vinden wij de Richtlijn zoals hij nu voorligt onvoldoende bruikbaar voor de praktijk, omdat 1) hij nog te moeilijk te volgen is, en 2) omdat hij inhoudelijk nog niet volledig is. wat is een handmatige selectie: wat doe je dan?

Om de tekst niet te omvangrijk te maken is deze opmerking niet verwerkt.

moet die keuze nog worden toegelicht?

Opmerking is vervallen omdat bovenstaande tekst is geschrapt.

Aart Schene

Getracht is de gehele tekst en ook paragraaf 1.4 te verduidelijken en dubbelingen te verwijderen. Het format is zoals de overige richtlijnen angststoornissen en depressie die de VGCT reeds heeft geautoriseerd. Is aangepast. De richtlijncommissie hoopt dat de VGCT na deze grondige revisie daar anders over denkt. Deze tekst is verwijderd.



p.1,regel 13 Aart Schene p.1,regel 17 Aart Schene p.1,regel 34 Aart Schene p.2 VGCt

verwijzing naar paragraven is altijd handig

De verwijzing naar paragrafen is toegevoegd.

vrijwel geen is vaag: is het er wel, of niet en wat doe je ermee?

„Vrijwel‟ is geschrapt.

wat mij betreft de betablokkers en antipsychotica even onder een apart kopje: niet besproken middelen. Op blz 2 worden verschillende effectstudies voor psychofarmaca besproken. De in die onderzoeken gehanteerde criteria voor verbetering zijn niet zo sterk (b.v. wel/geen diagnose). We missen daar een kritische reflectie op. De uitkomsten lijken nu beter dan ze mogelijk zijn.

Aangepast Niet overgenomen Deze opmerking geldt voor de hele richtlijn, ook voor het psychotherapeutische onderzoek. Om de tekst van de richtlijn beperkt te houden heeft de richtlijncommissie besloten deze opmerking nergens in de richtlijn door te voeren. Tekst is veranderd in: ‗Separaat geïncludeerd‘

p.2,regel 7

wat bedoel je met apart geselecteerd

Aart Schene p.2,regel 21

as je resultaten noemt: nieuwe regel

Aangepast

Ik zou zeggen: 35 % komt in remissie en nog eens 25 % verbetert klinisch relevant (wat is daar overigens de definitie van?)

Aangepast

Aart Schene p.2,regel 27 Aart Schene

p.2,regel 27 en 28

welke criteria gehanteerd voor klinisch relevant herstel?

VGCt


Na zes weken behandelen met een antidepressivum verbeteren ….

VGCt

waarom na zes weken te evalueren. Is er dan meestal een effect van de pillen? Zoals het er nu staat zegt het weinig.

p.2,regel 32

wat is voortijdig: noem weken

Niet overgenomen Deze definitie van klinisch relevant verbeterd is niet overgenomen. Deze opmerking geldt voor de hele richtlijn, ook voor het psychotherapeutische onderzoek. Om de tekst van de richtlijn beperkt te houden heeft de richtlijncommissie besloten deze opmerking nergens in de richtlijn door te voeren. Niet overgenomen Deze definitie van klinisch relevant verbeterd is niet overgenomen. Deze opmerking geldt voor de hele richtlijn, ook voor het psychotherapeutische onderzoek. Om de tekst van de richtlijn beperkt te houden heeft de richtlijncommissie besloten deze opmerking nergens in de richtlijn door te voeren. Aangepast Niet overgenomen Na 6 weken werken antidepressiva, als ze effectief zijn. Net als bij depressie is deze termijn 6 weken. Voor andere angststoornissen gelden vaak andere termijnen. Deze termijnen zijn verkregen uit onderzoek. Dit wordt verder niet toegelicht. Aangepast



Aart Schene

p.2,regel 33

is bekend in welke periode deze optreden en of er gewenning is?

Aart Schene

p.2,regel 37

over welke studies hebben we het vanaf hier? Graag eerst een witregel

Aart Schene p.2,regel 40 Aart Schene p.2,regel 45 Aart Schene p.3,regel 1-3 VGCt

p.3,regel 8

wel of geen verschillen, geen vrijwel gebruiken: als ze er zijn, dan vermelden, zijn ze er niet, dan niks over zeggen. wat is langere termijn: noem weken waren de genoemde verschillen wel/niet significant? Verder snappen we niet dat er 4—50% terugval op placebo is: waren ze dan wel hersteld door die placebo? En hoeveel % dan?

Bedoeld werd: dropout voordat de evaluatie termijn van 6 weken bereikt is. Zin herschreven: ‗Ongeveer 10% van de patiënten stopt de medicatie vanwege bijwerkingen.‘ Aangepast Tekst aangevuld en herschreven: ‗Frequent (tot 30%) voorkomende voorbijgaande bijwerkingen in de eerste weken zijn: misselijkheid, constipatie, hoofdpijn, slaperigheid. Deze bijwerkingen verbeteren in het algemeen.‘. Aangepast, regel wit is doorgevoerd. De tekst is afkomstig uit de in de eerste alinea na de witregel genoemde referenties. Aangepast Aangepast Toegevoegd is; ‗Tot 6 maanden‘. Aangepast Wel significant, zie eerder in deze tekst. Tekst is als volgt herschreven en verduidelijkt. ‗De patiënten die met de SSRI‘s werden doorbehandeld gedurende 6 maanden hadden significant minder kans op terugval dan de patiënten die in plaats van een antidepressivum dubbelblind werden doorbehandeld met placebo (SSRI: 11% terugval op paroxetine; 19% terugval op escitalopram; 40% resp. 50% terugval op placebo).‘ Aangepast

p.3,2e conclusie

zeker op korte termijn: vaag. Scheidt op korte en lange termijn hier: zo laat je te vaag wat er op lange termijn wel of niet evident is. lijken vind ik vaag: wel of niet

Aart Schene p.3,3e conclusie

uitval over welke periode

Aangepast

Aart Schene p.3,4e conclusie

de thans bekende streefdoseringen zijn …..

Aangepast

imipramione moet zijn imipramine

Aangepast

ik vind dit te vaag voor een richtlijntekst

Aangepast

Aart Schene

Aart Schene p.3,conclusie ….niveau 2….3e regel Jos Delimon p.3,regel 9-11

Aangepast



Aart Schene p.3,regel 9-11 VGCt p.3,regel 16 Aart Schene


die aanname vinden we wat kort door de bocht; iets meer onderbouwing kan geen kwaad (want omdat een pil bij paniekstoornis werkt wil niet meteen zeggen dat het bij GAS ook zal werken). als bijwerkingen zijn onderzocht bij GAS dan zou ik er over schrijven; anders melden dat het niet is onderzocht en verwijzen naar farmacotherapeutisch compas voor mogelijke bijwerkingen: hoeven hier niet allemaal te worden genoemd. lijkt zinvol: vage tekst: wordt het aangeraden of niet en als het zinvol is, dan is het dat wel of niet. is afbouw SSRI onderzocht bij GAD? Zo niet, dan duidelijk zijn.

Aart Schene

p.6,regel 11 VGCt

maat voor effectiviteit niet de sterkste. Alleen angst met de HAM-A (overweging: voluit noemen; zeker praktici kennen niet alle lijsten; verderop wordt b.v. de HAS wel voluit geschreven), terwijl piekeren toch minstens even belangrijk is in de diagnostische criteria voor de GAS. Kritische noot zou mooi zijn.

Aangepast

Aangepast

Aangepast Dit is niet expliciet bij GAS onderzocht, maar wordt wel genoemd door de richtlijncommissie onder „overige overwegingen‟ (die ook consensus-based kunnen zijn), omdat deze verschijnseleen in de klinische praktijk belangrijk zijn. Afkortingen zijn voluit geschreven Kritische noot niet overgenomen Zoals boven reeds geschreven: deze kritische noten worden ook niet gekraakt bij psychotherapeutisch onderzoek vanwege de lengte van de richtlijntekst. Aangepast

p.6,regel 12

bij resultaten: nieuwe regel


noem bij korte termijn aantal weken

Aangepast 4-9 weken

vreemde en ongebruikelijke formulering; bedoeld wordt dat er geen verschil in effectiviteit werd gevonden? Maar dan nog: waren ze allebei even effectief, of even ineffectief?

Beide middelen waren even effectief en effectiever dan placebo. De tekst luidt nu: ‗De meta-analyse laat zien dat behandeling met een azapirone of benzodiazepine effectiever is dan placebo in het reduceren van zowel angstsymptomen (effect size overall Hedges g=0.31; 95% BI 0.26-0.37) als depressieve symptomen (effect size overall g=0.31; 95% BI 0.20-0.42). Er werd in deze meta-analyse geen significant verschil in effectiviteit tussen de azapirones en benzodiazepines aangetoond.‘ Aangepast

Aart Schene p.6,regel 20-21 VGCt

p.6,regel 27

HAM op zelfde wijze in de tekst noemen (zie regel 12)

Aart Schene



p.6,regel 29 en 30 VGCt p.6,regel 38 e.v. VGCt p.6,regel 42 Aart Schene p.6,regel 44 Aart Schene

p.6, iha VGCt p.7,regel 7 VGCt p.7,regel 10 Aart Schene p.7,onderaan Aart Schene p.7,1e conclusie VGCt p.7,3e conclusie VGCt p.7,laatste zin VGCt p.8,regel 3 VGCt p.8,aanbeveling Aart Schene

p.8,aanbeveling

hoe zijn de depressieve symptomen gemeten? En: wederom geen piekeren als uitkomstmaat! niet duidelijk is obv welk onderzoek deze uitspraken gedaan worden. is dat omdat ze ernstiger zijn, of omdat ze benzo‘s hebben gebruikt; als dat niet bekend is: weglaten voor doseringen en bijwerkingen: verwijzen naar farmcotherapeutisch compas: een richtlijn is geen protocol

dit stuk is een beetje los zand. Er worden steeds opsommingen gedaan, die weinig verband met elkaar lijken te hebben. In elk geval worden er weinig verbindingen tussen de verschillend paragrafen gemaakt. de beide verwijzingen zijn erg oud; het onderzoek gaat dus wsch. over de diagnose cf. de DSM-III resp. de DSM-III-R. dat is wel het vermelden waard, omdat de criteria sindsdien best behoorlijk gewijzigd zijn korte termijn: noem weken

Niet aangepast De richtlijncommissie vindt het belangrijk dat doseringen en bijwerkingen genoemd worden. Dit is overigens conform de andere (reeds geautoriseerde) richtlijnteksten angst en depressie en de oude richtlijntekst. De tekst is herschreven en hopelijk beter begrijpelijk gemaakt. Niet aangepast Net als hiervoor: de richtlijntekst is al erg uitgebreid. De richtlijncommissie wil de tekst niet nodeloos uitbreiden. Aangepast

de overige overwegingen mogen wat mij betreft wel weg, met uitzondering van een jaar doorbehandelen dat effectiviteit na 6 weken te beoordelen is, wordt op blz. 6 nergens onderbouwd. Daar staat slechts dat het effect na 2-3 weken optreedt. waarom wordt kava nu niet genoemd; wordt wel op blz 6 besproken.

Niet aangepast De tekst is wel herschreven

‗even effectief‘ komt niet overeen met het gepresenteerde bewijs op blz. 6; bv Chessick ea (2006) vonden verschil ten gunste van benzo‘s plots wordt klinische ervaring geïntroduceerd; van wie dan? Liever schrijven: ervaringen van de samenstellers of de werkgroep oid; in elk geval is dan duidelijker van wie dit inzicht afkomstig is. Aanbeveling ik vind dit vage tekst bij onvoldoende effect verhoog je de dosering en dat doe je niet ‗zo nodig‘. Als je deze verhoogt is de vraag hoe lang. De regel: De dagdosering kan zo nodig worden verlaagd.. zal horen bij de verhoging tot 60mg de verhoging tot max. 60 mg p.d. is niet eerder genoemd (en dus niet onderbouwd).

De tekst is geschrapt

VGCt p.8,regel 35

Aangepast Toegevoegd: Met de HAM-D Tekst hier verwijderd en onder „overige overwegingen‟ aangebracht. Tekst verwijderd

aan ‗veilig in gebruik‘ toevoegen dat dat alleen bij kortdurend gebruik is. De

Aangepast

Kava is geschrapt


Aangepast

Zie pagina 7 conclusie 1 Tevens is de tekst onder „overige overwegingen‟ aangepast. De tekst is geschrapt



VGCt

Aart Schene p.9,regel 5-10

bijwerkingen bij langer gebruik, die 2 regels verder beschreven worden, zijn toch niet zo veilig dat veilig zou ik wel even toelichten: wat bedoel je? De rest van de alinea relativeert die veiligheid nogal. deze tekst is herhalend t.o.v. boven


op welke termijn?

Aangepast 6 weken

‗de‘euforiserende effecten: welke zijn dat? ‗De‘ impliceert dat ze al bekend/beschreven zijn; dat is niet het geval. is deze review alleen over GAD: in zijn algemeenheid is mij niet geheel helder of alle tekst over benzo‘s steeds gaat over onderzoek over GAD of dat er algemenere kennis in wordt verdisconteerd. aan effectief op LT wel toevoegen dat er dan wel behoorlijke bijwerkingen kunnen optreden (zie blz. 8 onderaan). dat onthoudingsverschijnselen onderscheiden dienen te worden van recidief GAS klopt wel; alleen: hoe doe je dat? Want de op r.14 genoemde onthoudingsverschijnselen (geprikkeldheid, slaapproblemen, dysforie) zijn GAS symptomen. Dus het zou prettig zijn als dit advies met enige richtlijnen gepaard zou kunnen gaan. weer alleen angst als uitkomstmaat, en niet piekeren


dat er geen significant verschil werd gevonden tussen pregabaline en placebo betekent niet automatisch dat pregabaline goed verdragen werd; misschien werden ze allebei wel slecht of matig verdragen en was er daarom gen significant verschil. Dit graag toelichten dus. kunnen de doseringsstudies op p 12 niet wat globaler worden samengevat: ik vind dit te veel detail voor een richtlijntekst waren de verschillen in percentages significant?

Niet aangepast Er staat al dat pregabaline goed verdragen werd

p.8,regel 35

VGCt p.9,regel 14 VGCt p.9,regel 17 Aart Schene p.10,2e conclusie VGCt p.10,regel 18 VGCt

p.11,regel 35 VGCt p.11,regel 42 VGCt

p.12 Aart Schene P.12,regel 27-28 VGCt p.12,1e conclusie VGCt p.13, conclusies Aart Schene p.13,bovenste conclusie VGCt p.13,3e conclusie

dat effectiviteit na 1 week begint en na 4 weken te beoordelen is slaat niet terug op de tekst. de eerste conclusies in het eerste blokje zijn in tegenspraak met die op p.12.. de tweede conclusie in dat blokje: daar nmoet nog even bij dat de vergelijking Pregabaline betrof. geen verschil in effectiviteit tussen pregabaline en placebo? Dat staat toch haaks op de conclusies onderaan blz. 12? als er veel terugvallers zijn (42%) dan is pregabaline toch juist niet zo effectief bij

De tekst is geschrapt De tekst is geschrapt

Ja, alleen over GAS

Niet aangepast Staat al in conclusie 1 Niet aangepast Het betreft hier algemene kennis die, zoals andere algemene kennis niet opgenomen wordt in de richtlijn.

Niet aangepast

Aangepast Niet aangepast Het gaat de commissie om aan te tonen dat langer gebruik gepaard kan gaan met een hoge kans op terugval. Niet aangepast Op pag 11 is dit wel gemeld Aangepast

Aangepast Aangepast Tekst luidt nu:



VGCt

doorbehandeling, itt wat in de zin daarvoor gesteld wordt? In r. 12 wordt dit vervolgens ook gesteld. Het daaropvolgende advies (r.13 en in het blokje ‗aanbeveling‘ ) om minimaal een jaar door te behandelen is dan ook curieus: waarom zo lang doorgaan als de effectiviteit niet erg hoog lijkt? laatste niveau 3 conclusie: beetje vreemd geformuleerd, dosering klopt niet met tekst daarboven.

‗Pregabaline blijft voor meer dan de helft van de patiënten bij doorbehandeling effectief in een dosering van 450 mg. Er zijn echter veel terugvallers ondanks pregabaline gebruik (42%).‘

overige overwegingen: beetje vage tekst; het feit dat een middel in Nederland niet veel wordt voorgeschreven lijkt me weinig relevant. Waar het advies een jaar door te behandelen nu precies op gebaseerd is, wordt mij niet duidelijk.

Aangepast

komma verwijderen voor Omdat….

Aangepast

deze conclusie is lastig; ik kom geen onderzoek tegen waarin pregabaline tete a tete goed is vegeleken met deze middelen: mis ik iets, of is het niet onderzocht; dan voorzichtiger zijn met deze conclusie hier wordt het risico van verslaving van benzo‘s opgevoerd als reden om deze als laatste stap te doen; eerder werden benzo‘s als veilig omschreven. ook op deze plaats: onhelder

Aangepast Er is beperkte vergelijking gedaan. Daarom de term ‗mogelijk‘ toegevoegd.

argument comorbiditeit en comedicatie is eerder niet besproken of uitgewerkt

Tekst geschrapt

toevoegen: en bij onvoldoende effect of te veel bijwerkingen ….

Aangepast

dit staat al in r.31 vermeld

Tekst geschrapt

Aart Schene

hier verschijnt vrij plots een opmerking over sequentiële behandeling met CGT: dat verdient precieser te worden besproken, op verschillende stappen nivo en niet louter t.a.v. de benzo‘s.

p.14,regel 49

antidepressivum i.p.v. antidepressiva

Niet aangepast Het is duidelijk dat dit een consensusuitspraak is, in overeenkomst met andere richtlijnen waarin benzodiazepinen worden geadviseerd, bijvoorbeeld de reeds geautoriseerde paniekstoornis richlijntekst. Aangepast

p.13,laatste niveau 3 conclusie Aart Schene p.13, overige overwegingen Aart Schene

p.13,regel 10 Jos Delimon p.14,regel 27 Aart Schene p.14,regel 31 VGCt p.14,regel 32 Aart Schene p.14,regel 34 Aart Schene p.14,regel 37 Aart Schene p.14,regel 39 en 40 VGCt p.14,regel 43

Aart Schene p.15,regel 21 VGCt p.15,par 1.2.2

Aangepast Zie hierboven

Dit advies is een consensus uitspraak, gelijk aan de consensusuitspraken voor andere psychofarmaca bij angststoornissen.

Aangepast

Aangepast

graag nadere definitie van klinische response (idem blz 16, r.10)

Klinisch significante verbetering

geregeld spreektaal (meegenomen, bekeken, e.d.).

Aangepast

VGCt



p.15,regel 28

effect size is Cohen‘s d?

VGCt p.15,regel 33

wat is het probleem daaraan?

Aangepast

hoe werden de (en welke?) GASsymptomen gemeten. Hoe zat het gestelde trouwens bij de pilleninterventies: daar wordt alleen gesproken van effect, niet of patiënten al dan niet symptoomvrij waren. Zo zou het (wellicht onterecht) kunnen gaan lijken dat pillen beter werken. wat was dat gunstige effect dan? In welk opzicht? Deze formulering zegt niet zoveel.

Aangepast

mij niet helder wat de studie van Stewart precies betekent

Aangepast

misschien goed te melden hoe lang die twee soorten therapie duurden of doorliepen De 3 conclusie op blz. 16 slaat niet terug op de voorafgaande tekst (LT effecten worden niet besproken) klachten nemen na groepstherapie bij fu nog verder af, bij ind. therapie niet; maar: was het verschil bij fu significant? geen eenduidige voorkeur vinden wij discutabel: individuele therapie werkt sneller, dan zouden wij als eerste daarvoor kiezen (vanuit behandelinhoudelijk oogpunt in elk geval: als patiënt wil je toch als er twee effectieve methoden zijn de methode die het snelste werkt?. aantallen patiënten noemen

Wordt niet in meta-analyse vermeld

studie Durham behoeft iets meer toelichting omdat het de enige is die iets zegt over psychodynamisch werken: de vraag is ook of de conclusie van nivo 2 gerechtvaardigd is? ‗meer mensen‘ is te vaag: hoeveel en was er sign verschil?

Aangepast

‗deze beide‘ slaat niet goed terug op voorgaande zin; daarin wordt CT genoemd en gedragstherapeutische componenten, w.o. relaxatie; dat duidt op meer dan 2. psychologische interventies gebaseerd op CGT = beetje vreemde formulering. De interventies zijn gebaseerd op b.v. de leertheorie en de cognitieve theorie. hoort worry-exposure niet onder de exposurebehandelingen? De beschrijving van WE is niet helemaal correct: het gaat niet om het uitdenken van de rampen, maar om het imaginair blootstellen aan beelden van de mogelijke rampen. metacognities worden besproken als onderdeel van CT. Vervolgens wordt gesteld dat CT niet meer effect sorteert dan

Aangepast

Aart Schene p.15,regel33 VGCt

p.15,regel 36 VGCT p.15,regel 40 Aart Schene p.15,regel 47 Aart Schene p.16 VGCt p.16,regel 1 VGCt p.16,regel 2

p.16,regel 8 Aart Schene p.16,regel 13 Aart Schene p.16,regel 12 VGCt p.16,regel 17 VGCt p.16,1e conclusie VGCt p.18,regel 40 VGCt

p.18,regel 42-45 VGCt

Aangepast

Aangepast Aangepast Aangepast

Onduidelijk waar deze opmerking betrekking op heeft.

Informatie ontbreekt, valt niet meer over te zeggen.

Aangepast

Aangepast

Aangepast



p.19,regel 9 VGCt

p.19,regel 14 VGCt

p.19,aanbeveling VGCt p.19,regel 34 e.v.

GT. Echter, in de aangehaalde onderzoeken was alleen ‗standaard CT‘ opgenomen, geen metacognitieve therapie. Vlgs. ons zijn er namelijk geen onderzoeken verricht of MCT meer effect sorteert dan GT (hoewel recent is aangetoond, in een klein onderzoekje van Wells e.a, 2010) dat MCT effectiever is dan applied relaxation, een vorm van GT. lage drop-out geldt voor efficacy studies, niet voor klinische praktijk; zie bv Kehle, Cogn. Behav. Ther.2008, die een drop-outrate van 72% rapporteert in een studie naar de effecten van CGT voor GAS in de klinische praktijk. aanbeveling om eerst groepstherapie te overwegen vinden wij (vanuit behandelinhoudelijk oogpunt) niet aansluiten bij de eerder gepresenteerde bevindingen: individuele behandeling werkt sneller en kent minder drop-out dan groepsbenadeling. waarom wordt AR bij voorkeur individueel uitgevoerd. Wij mis onderbouwing.

Aangepast

Aangepast

Aangepast

wij snappen de zin niet zo goed.

Aangepast

is ontspanningstraining hetzelfde als relaxatietraining (zoals eerder een aantal keren vermeld)? ik zou bij de aanbeveling wel noemen ten opzichte van wat

Vervalt

Niet overgenomen

p.23,regel 14

waarom niet gesteld, dat deze resultaten niet mee worden genomen; ze zijn namelijk wel te interpreteren. de vraag is of je studies waaruit niets kan worden geconcludeerd moeten worden besproken: ik vind dat alleen maar verwarrend dan is volgens de DSM depressie de hoofddiagnose en geen co-morbide aandoening; feitelijk wordt de diagnose GAS dan niet meer gesteld vreemde formulering

VGCt p.23,regel 16

beter is: of pregabaline

Aangepast

als behandelingen niet effectief zijn gebleken, graag hier afserveren: dus noemen wij vinden dit advies, dat (zoals gesteld wordt) geen wetenschappelijke ondersteuning heeft belangrijke nadelen, hebben omdat: "GAD is a strong predictor of later depressive disorder and other secondary disorders (Bruce, Machan, Dyck, & Keller, 2001; Kessler, 2002) and of therapy resistance in comorbid depression (Petersen et al., 2001). GAD also worsens

Aangepast

VGCt p.19,regel 37 VGCt p.19,regel 42 Aart Schene p.21,regel 12 Aart Schene p.21,regel 14 Aart Schene p.22,regel 7 Aart Schene

Aart Schene p.23,regel 20 Aart Schene p.23,regel 26 e.v. VGCt

Vervalt

Niet overgenomen

Niet overgenomen; verwarrend voor de praktijk Onduidelijk waarom, niet aangepast

Aangepast



p.23,regel 28 Aart Schene p.23,regel 34 VGCt p.23,regel 38

the prognosis of chronic physical conditions (Ballenger, et al., 2001), while successful treatment of GAD leads to a considerable reduction of comorbid symptoms (Borkovec, Abel, & Newman, 1995; Newman, Przeworski, Fisher, & Borkovec, 2010).‘ (Van der Heiden e.a., accepted for publication JCLP). Wat ons betreft dus zsm beginnen met behandeling waarvoor wel evidentie bestaat voor de effectiviteit. toch vreemd om in een richtlij zaken aan te bevelen die niet effectief zijn: het maakt toch niet uit in welke lijn deze worden gegeven; of geef je deze onder de noemer patientvriedelijkheid: zeg dat dan. hier wordt onderscheid gemaakt tussen wel en niet onderzochte SSRI‘s: in het advies in r.16 wordt echter van de verzamelnaam antidepressiva gesproken. welke terugval preventie is dan zinvol: zo is het een lastige tip

Aart Schene

p.23,regel 38 VGCt

p.24,regel 1 Aart Schene

p.24,regel 2

is er iets te zeggen over hoe aandacht aan terugval besteed moet worden? Dat het moet staat buiten kijf, maar wat is zinvol om te doen?

staat het patientenperspectief elders in de richtlijn? Is deze onderzocht? Je kan hier niet generaliseren vanuit belendende stoornissen

is er een referentie voor deze stelling?

VGCt p.24,regel 16 Aart Schene p.24,regel 31-32 VGCt p.24,regel 35 VGCt

zie boven: bij een ernstige depressie is dat de hoofddiagnoseen wordt behandeld volgens de richtlij depressie deze zin zegt weinig; waarom is dat zo belangrijk? Zijn er aanbevelingen te doen over het hoe en wat? vermijding speelt bij GAS nu juist niet een heel grote rol: omdat de zorgen betrekking hebben op allerlei alledaagse zaken is vermijding nagenoeg ondoenlijk; juist daarom zouden mensen (zie b.v. Borkovec) piekeren. Ook daarom (zie onze eerder opmerking) vinden wij die basisinterventie

Aangepast

Aangepast

Niet aangepast Tekst is conform andere richtlijnen Om de tekst van de richtlijn beperkt te houden heeft de richtlijncommissie besloten deze opmerking nergens in de richtlijn door te voeren. Niet aangepast Tekst is conform andere richtlijnen Om de tekst van de richtlijn beperkt te houden heeft de richtlijncommissie besloten deze opmerking nergens in de richtlijn door te voeren. Niet aangepast Tekst is conform andere richtlijnen Om de tekst van de richtlijn beperkt te houden heeft de richtlijncommissie besloten deze opmerking nergens in de richtlijn door te voeren. Niet aangepast Tekst is conform andere richtlijnen Op deze plaats worden geen referenties meer ingevoegd Niet aangepast, hoeft niet zo te zijn. Niet aangepast Tekst is conform andere richtlijnen Aangepast



p.25,regel 2 Aart Schene p.25,regel 2 VGCt p.25,regel 6 VGCt p.25,regel 11 VGCt p.25,regel 14 VGCt p.25,regel 31

niet het meest geschikt bij deze doelgroep. zie eerder als er sprake is van een ernstige comorbide depressie moeten AD‘s toch als eerste gegeven worden? Toch niet pas als stap 1, de basisinterventie, niet tot herstel leidt? na de basisinterventie (4 weken) en stap 3 is de patiënt al wel 16 weken verder, dat vinden wij best lang. de behandeling ‗kan‘ verlengd worden.: maar wat zijn de andere opties dan? En hoe wordt bepaald of er verlengd wordt (criteria?)? er wordt eerder gekozen (zie stap 4) voor of CGT of pillen: wij zouden deze stap dan 5b in plaats van 7 noemen; dat suggereert een volgorde, die er dus niet hoeft te zijn. heel kort iets zeggen over dat handicapmodel?

VGCt

p.25,regel 40-41 VGCt p.25 e.v. VGCt

vreemde stelling: want bij ernstige depressie lijken de basisinterventies ons toch te weinig (en in sommige gevallen zelfs onverantwoord). algemene opmerking over de gehele paragraaf: wij hebben het idee dat er veel hetzelfde staat, eerst onder geselecteerde interventies, dan als stepped-care model, en vervolgens als beslisboom. Komt de leesbaarheid niet ten goede, en de bruikbaarheid voor de klinische praktijk ook niet.

Niet aangepast, hoeft niet zo te zijn. Aangepast

Aangepast Niet aangepast Andere opties: overschakelen op medicatie. Oordeel wordt overgelaten aan behandelaar. Niet aangepast

Niet aangepast Tekst is conform andere richtlijnen Om de tekst van de richtlijn beperkt te houden heeft de richtlijncommissie besloten deze opmerking nergens in de richtlijn door te voeren. Aangepast

Om de volgorde van besluitvorming duidelijk te maken is hiervoor gekozen. Dit geldt ook voor de andere richtlijnen, die Reede geautoriseerd zijn. Bedenk dat veel behandelaren stukken van de tekst lezen, waardoor herhaling, niet altijd te voorkomen is.



2 e herziening multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen Verwerking commentaar d.d verbeteringen Paul en Ton met opm

Recommend Documents