Regiobijeenkomst Trisomie 13/18
Programma 14.00 - 14.20u Achtergrond / biochemie / testeigenschappen Mw. Drs. M. Engels, screeningscoördinator VUmc 14.20 – 14.50u Echoscopische bevindingen in eerste / tweede trimester Mw. Dr. E. Pajkrt, gynaecoloog AMC 14.50 – 15.20u Klinisch beeld / prenataal diagnostische testen Mw. M van Maarle, klinisch genetica, AMC 15.20 – 15.40u Pauze 15.40 – 16.00u Verhaal uit de praktijk 16.00 – 16.30u Post-test counseling en beleid bij verhoogd risico Mw. Dr. E. Pajkrt, gynaecoloog AMC Mw. Drs. M. Engels, screeningscoördinator VUmc
Combinatietest
• kansschatting voor trisomie 21 (T21) • kansschatting voor trisomie 13 en 18 (T13/18)
Onderwerpen
– Voorgeschiedenis – Test karakteristieken – Achtergrond kansberekening
Briefrapport
SCREENINGSPRESTATIES VAN DE COMBINATIETEST VOOR HET OPSPOREN VAN EDWARDS EN PATAU SYNDROOM IN NEDERLAND Melanie Engels, Rosalinde Snijders en Peter Schielen, 2008
Overwegingen voor screening op T13/18 Argumenten tegen: • Invoering SEO: opsporing cases T13/18, echter kwaliteit SEO nog niet bekend • Iatrogene miskraamrisico bij aandoeningen die meestal eindigen in miskraam of IUVD
Fetal loss rate 12 - 40 wks
16 - 40 wks
Tris 21
30%
20%
Tris 18
85%
75%
Tris 13
80%
70%
XO
75%
50%
47,XXX/ XXY/XYY Triploïdie
~5%
~3%
>99%
>99%
Overwegingen voor screening op T13/18 Argumenten tegen: • Uitgebreidere counseling nodig (kennis vereist, kost meer tijd, zwangere meer informatie te verwerken)
Overwegingen voor screening op T13/18 Argumenten voor: • Diagnose in vroeg stadium maakt TOP mogelijk • Vroege TOP minder emotioneel belastend dan late TOP (Korenromp et al. 2005) • Bij vroegtijdige diagnose kans op sectio obv IUGR (T18) kleiner • Vermijden andere obstetrische risico’s zoals pre-eclampsie (T13)
Overwegingen voor screening T13/18
• Intensieve begeleiding van patiënten met T13/18 minder vaak nodig • Zwangerschap is emotionele en lichamelijke belasting • Recht op weten (tevens geen informatie hoeven achterhouden als verloskundig hulpverlener)
Aantal cases T18 vastgesteld in klinisch genetische centra
KGC 1: 123 cases KGC 2: 132 cases
30 – 40% > 24 wk
Screeningsprestaties van combinatietest voor T13/18
• Met DS algoritme 60-70% detectie (Cuckle et al. 2004) • Toepassing van Edwards algoritme (Cuckle et al. 2004; Spencer et al. 2002)
- detectie > 90% - FPR ↑ met enkele tienden van procenten
Screeningsprestaties van combinatietest in Nederland voor T13/18 • Data van RIVM (2007) en AZM (2006 – 2007); n=21486 • Data FMF (2005 - 2007); n=21763 • Data RIVM / VUmc cases T13 (n=18) en T18 (n=45) • Data FMF cases T13 (n=7) en T18 (n=17)
In welk percentage is de kans op T13/18 verhoogd? % screenpositieven (n) RIVM / AZM (21486)
% screenpositieven (n) FMF (21763)
Kans T21 ≤1:200 en Kans T18 >1:50
0,004% (1)
0,2% (53)
Kans T21 ≤1:200 en Kans T18 >1:100
0,04% (9)
0,6% (159)
Kans T21 ≤1:200 en Kans T18 >1:200
0,1% 0,1%(21)
1,0% (217) 1,0%
Iatrogeen miskraamrisico Uitgaande van screeningspopulatie van 50.000 per jaar (uptake van 30%) en miskraamrisico van 0,5 – 1,0% • Bij FPR 0,1% < 1 iatrogene miskraam per jaar • Bij FPR 1,0% 2 - 6 iatrogene miskramen per jaar
Screeningstest
AANGEDAAN
NIET AANGEDAAN
TEST POSITIEF
AA
+
B B
TEST NEGATIEF
C
D
A + C
B + D
Detectie graad (detection rate) = A /(A+C) Fout positiviteit (false positive rate) = B / (B+D)
Bepaling testeigenschappen
Niet aangedaan
Down syndroom
30% Detectiegraad 1% Fout positiviteit
Grenswaarde verhoogde kans = 1 op 50
Aanpassing grenswaarde
Niet aangedaan
Down syndroom
60% Detectiegraad 5% Fout positiviteit
Grenswaarde verhoogde kans = 1 op 250
Combinatietest
A-priori kans
Leeftijd
Foetus-specifieke kans
10
%
1
0,1
20
22 24
26 28 30
32 34
Maternale leeftijd
36 38
40 42 44
Biochemie PAPP-A en bhCG
Correctie voor: • Voorgaande trisomie
0,01
9-13 weken
11-14 weken
Nekplooi Correctie voor: • Zwangerschapsduur
Correctie voor: • Zwangerschapsduur • Maternaal gewicht • Aantal foetussen • Diabetes • Etniciteit • IVF / ICSI • Roken • Vaginaal bloedverlies
Multiple of the median (MoM)
60
Mediane waarden in normaal populatie in relatie tot zwangerschapsduur
50
16 eenheden bij 11 weken
Eenheden
70
= 16 / 8 = 2,0 MoM
40 30
16 eenheden bij 12 weken
20
= 16 / 16 = 1,0 MoM
10
16 eenheden bij 13 weken = 16 / 32 = 0,5 MoM
0 8
9
10
11
12
Zwangerschapsduur
13
14
Mediane MoM waarden β-hCG (mediane MoM)
PAPP-A (mediane MoM)
T13 RIVM/VU (17)
0.69
0.20
T13 FMF (7)
0.65
0.62
T13 Breathnach (9)
0.41
0.36
T18 RIVM/VU (45)
0.20
0.19
T18 FMF (17)
0.24
0.27
T18 Breathnach (15)
0.19
0.24
T18 Nicolaides (101)
0.19
0.21
Zwangerschapsduur gerelateerde risico bij 12 wk en het effect van 1ste trimester serum (T21)
Vrij ß-hCG
Nicolaides & Snijders
PAPP-A
Kansberekening
KANS = Leeftijdsrisico x LR (NT-meting) x LR (ßHCG) x LR (PAPP-A)
Likelihood ratio
waarschijnlijkheid op Down foetus Likelihood = waarschijnlijkheid op normale foetus LR = 1.0 → kans onveranderd LR = 2.0 → kans 2x zo groot LR = 0.5 → kans 2x zo klein
Likelihood ratio LR = 5 Normaal
T18
X5 0,15
1
PAPP-A MoM
Factoren van invloed • • • • • •
Zwangerschapsduur Voorgaande zwangerschap met trisomie Maternaal gewicht Roken Diabetes Aantal foetussen
Termijnbepaling → dateren op basis van CRL
Let op: bijstelling termijn obv echo!
Overschatting van de zwangerschapsduur = Overschatting van de kans
IU
PAPP-A
10 9
12 10
14 11
16 12
Gestation (wks)
18 13
20 14
Maternale leeftijdsrisico op chromosomale afwijkingen Leeftijd 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44
Trisomie 21 0.8 0.8 0.9 1.4 5 17
Trisomie 18 0.06 0.07 0.09 0.15 0.4 1.5
Trisomie 13 0.03 0.04 0.05 0.07 0.2 0.6
Kans op de meest voorkomende chromosomale afwijkingen per 1000 levendgeborenen.
Herhalingsrisico bij eerdere trisomie
Eerdere trisomie
Kans in huidige zwangerschap op
T13 / T18
Tr 13 / T18
7.8 (2.1, 20.2)
2.2 (0.4, 6.6)
Andere trisomie
1.6 (0.4, 4.1)
0.9 (0.3, 2.1)
Tr 21
3.5 (2.1, 5.5)
1.7 (1.1, 2.5)
Andere trisomie
1.3 (0.3, 3.7)
1.5 (0.7, 2.8)
T21
Maternale lft < 35 jr Relatief risico (95% CI)
Maternale lft ≥ 35 jr Relatief risico (95% CI)
De Souza et al, 2009
VOORBEELD: 30 jaar leeftijdsrisico 1:900. Bij eerder kind met T13 voorafkans op wederom kind met T13 7.8:900 ~ 1:115.
