12.15 Pemulihan dalam Skizofrenia Joel S. Feiner, M.D., and Frederick J. Frese III, Ph.D

12.15 Pemulihan dalam Skizofrenia Joel S. Feiner, M.D., and Frederick J. Frese III, Ph.D.

APAKAH ARTI PEMULIHAN? Di antara berbagai definisi tentang pemulihan, di antaranya adalah sebagai berikut: "Pemulihan kesehatan jiwa merupakan sebuah perjalanan dari penyembuhan dan transformasi pada orang dengan masalah kesehatan jiwa untuk hidup dalam kehidupan yang berarti dalam sebuah komunitas pilihannya dimana mereka berusaha untuk mencapai potensinya". Mengapa sangat sulit untuk mencapai definisi yang diterima untuk semua pemangku kepentingan? Satu persoalan penting adalah bahwa para peneliti mengubah fokusnya dari penyakit menjadi seseorang di dunia. Konsumen yang mengembangkan sebuah dukungan dan "sebuah tempat di meja" mendukung untuk peningkatan kualitas hidup. Hari kemudian tidaklah sama pentingnya dengan pengurangan gejala. Literatur profesional telah mengungkapkan secara konsisten hasil yang lebih baik bagi skizofrenia daripada sebelumnya, dan rehabilitasi psikososial telah menunjukkan bahwa perhatian terhadap kecacatan dan pemulihan fungsi membuka akses untuk peran dalam arus kehidupan. Fokus telah meluas dari gejala dan stabilisasi menjadi fungsi, kualitas hidup, pengalaman subjektif, partisipasi dalam pengobatan dan keputusan lainnya, serta mengikuti fasilitator atau inhibitor lingkungan. Berbagai pemangku kepentingan dalam usaha kesehatan jiwa komprehensif memiliki perspektif yang berbeda-beda terhadap makna pemulihan. Perbedaan utama dalam cara mengartikan pemulihan sangatlah jelas dalam literatur ilmuwan dan konsumen seperti yang didiskusikan Leopold Bellak. Pemulihan yang terdahulu ditujukan atas ada atau tidaknya gejala dan perbandingan terhadap fungsi premorbid. Terdapat tema tentang hilangnya gejala atau kesembuhan. Namun, orang dengan skizofrenia memiliki jauh lebih banyak hal untuk diuraikan dibandingkan penyakit kronis lain, penyakit yang kambuh-kambuhan. Terdapat beberapa kondisi yang stigmatik dan banyak juga yang hampir kehilangan peran dan fungsinya. Kata-kata dan interaksi Bermuatan negatif hampir tak terhapuskan dalam jiwa konsumen, tidak peduli bagaimana resolusi gejala berlanjut. Definisi dari beberapa penelitian berbagi hasil penelitiannya, sebuah pengukuran cross-sectional dari pengakuan proses dan perubahan-perubahan suatu penyakit. Belak

mengutip pengaturan kriteria yang dikembangkan oleh Robert P. Liberman dan rekannya dimana pada periode 2 tahun, peran fungsi atau gejala dan kinerja dievaluasi. Meskipun, itu tidak mencakup kepuasan subyektif, hal ini mencakup beban keluarga dan kesehatan seta kesejahteraan. Belak menyebutkan "bahwa lapangan tidak memiliki langkah-langkah yang tervalidasi baik dari beberapa elemen kunci, seperti memanfaatkan peran dan aktivitas produktif. Tidak ada standar utama untuk mengevaluasi definisi dan pengukurannya," seperti tingkatan fungsi. Definisi konsumen tentang pemulihan muncul dari konteks sejarah dan pengalaman yang berbeda. Orang dengan schizofrenia telah menjadi minoritas yang terpinggirkan, stigma baik dari dalam maupun luar komunitas pengobatan. Bagi mereka, tujuannya adalah kewarganegaraan penuh, yang juga termasuk akses ke semua pengobatan serta penyedia yang efektif. Belak menulis: Tujuan dari definisi berorientasi konsumen meliputi peningkatan kesadaran di kalangan konsumen dan anggota keluarga dan perubahan dalam kebijakan dan praktek kesehatan mental, bukan evaluasi perbandingan perawatan atau analisis proses penyakit. Target utama adalah konsumen, anggota keluarga, politisi, penentu kebijakan, dan dokter, bukanlah ilmuwan klinis.

Definisi konsumen menekankan pada proses daripada hasilnya—pengembangan pribadi dan restorasi makna dan tujuan. Penyakit mereka bukanlah definisi siapa mereka sebenarnya. Konsumen dalam proses pemulihan terlibat dalam mengalami kepuasan dalam sektor utama yang secara pribadi sangat bermakna. Sejauh ini, dengan definisi berorientasi konsumen, penelitian dibatasi dan dua sektor yang Belak gambarkan harus menemukan cara untuk berkolaborasi. Terdapat dukungan untuk pemulihan dari kebijakan dan praktek kesehatan mental. The New Freedom Commission Report, "Mencapai Janji: Transformasi Kesehatan Jiwa di Amerika" (2003) menegaskan bahwa pemulihan adalah tujuan dari sistem kesehatan jiwa yang telah berubah dan bahwa melakukan hal itu 'bersandar pada dua prinsip'. Pertama, pelayanan dan perawatan harus berpusat pada konsumen dan keluarga, diarahkan untuk memberikan konsumen pilihan yang nyata dan bermakna tentang opsi pengobatan dan penyedia—tidak berorientasi pada kebutuhan birokrasi. Kedua, perawatan harus fokus pada peningkatan kemampuan konsumen untuk berhasil menghadapi tantangan hidup, untuk memfasilitasi pemulihan, dan membangun ketahanan, bukan hanya pada mengatasi gejala.

Administrasi Veteran memiliki mandat dan pendanaan dari atasannya untuk melembagakan model pemulihan yang mencakup bermitra dengan keluarga dan konsumen dan mendidik semua staf kesehatan jiwa dalam pelaksanaannya. Pada tahun 2004, Konferensi Konsensus Nasional Pemulihan Kesehatan Jiwadan Transformasi Sistem Kesehatan Jiwa yang diadakan oleh Substance Abuse and Mental Health Services Administration, the Interagency Committee on Disability Research, dalam kemitraannya dengan enam lembaga federal lainnya. Seratus panelis pakar mewakili representasi luas dari para pemegang kepentingan dalam transformasi pemulihan, mengembangkan pernyataan konsensus berikut: Pemulihan kesehatan jiwa adalah sebuah perjalanan penyembuhan dan transformasi yang memungkinkan seseorang dengan masalah kesehatan jiwa untuk menjalani kehidupan yang bermakna dalam komunitas pilihannya serta berjuang untuk mencapai potensinya dengan penuh. 10 Komponen Dasar Pemulihan (Gambar 12.15-1) Pengarahan Diri Sendiri. Konsumen memimpin,mengontrol, melaksanakan pilihan, dan menentukan jalan pemulihan mereka sendiri dengan mengoptimalkan otonomi, kemandirian, dan pengendalian sumber daya untuk mencapai kehidupan yang mereka tentukan sendiri. Menurut definisi, proses pemulihan harus diarahkan oleh individu sendiri, yang mendefinisikan tujuan hidupnya sendiri dan menciptakan jalan yang unik menuju tujuan-tujuan tersebut. Berpusat pada Individu dan Perorangan. Ada beberapa jalur untuk pemulihan berdasarkan pada kekuatan unik dan ketahanan individu serta kebutuhan, preferensi, pengalaman (termasuk trauma masa lalu), dan latar belakang budayanya di seluruh representasi yang beragam. Individu juga mengidentifikasi pemulihan sebagai sebuah perjalanan yang sedang berlangsung dan hasil akhir serta paradigma keseluruhan untuk mencapai kesembuhan dan kesehatan jiwa yang optimal. Pemberdayaan. Konsumen memiliki wewenang untuk memilih dari berbagai pilihan dan untuk berpartisipasi dalam semua keputusan—termasuk alokasi sumber daya—yang akan mempengaruhi kehidupan mereka, dan dididik serta didukung dalam melakukannya. Mereka memiliki kemampuan untuk bergabung dengan konsumen lain untuk secara kolektif dan efektif menyatakan tentang kebutuhan, keinginan, hasrat, dan aspirasi mereka. Melalui pemberdayaan, suatu perolehan individu dapat mengendalikan takdirnya dan mempengaruhi struktur organisasi dan masyarakat dalam hidupnya. Holistik. Pemulihan meliputi seluruh kehidupan menyeluruh individu, termasuk pikiran, jiwa, tubuh, dan masyarakat. Pemulihan mencakup semua aspek kehidupan, termasuk rumah

tangga, pekerjaan, pendidikan, pelayanan dan pengobatan kesehatan fisik serta kesehatan jiwa, layanan pelengkap dan naturalistik, pengobatan kecanduan, spiritualitas, kreativitas, jaringan sosial, partisipasi masyarakat, dan dukungan keluarga, seperti yang ditentukan oleh orang tersebut. Keluarga, penyedia, organisasi, sistem, komunitas, dan masyarakat memainkan peran yang sangat penting dalam menciptakan dan memelihara peluang yang berarti bagi akses konsumen terhadap dukungan tersebut. Non-linear. Pemulihan bukanlah proses yang bersifat langkah-demi-langkah, melainkan didasarkan pada satu pertumbuhan yang berkelanjutan, rintangan berkala, dan belajar dari pengalaman. Pemulihan dimulai dengan tahap awal kesadaran dimana seseorang mengakui bahwa perubahan positif adalah suatu kemungkinam. Kesadaran ini memungkinkan konsumen untuk bergerak agar sepenuhnya terlibat dalam pekerjaan pemulihan. Berbasis Kekuatan. Pemulihan berfokus pada menilai dan membangun beberapa kapasitas, ketahanan, bakat, kemampuan coping, dan nilai yang melekat pada individu. Dengan membangun beberapa kekuatan tersebut, konsumen meninggalkan peran hidup yang terhalang sebelumnya dan terlibat dalam peran kehidupan baru (misalnya, kemitraan, pengasuh, teman, mahasiswa, karyawan). Proses pemulihan terus berkembang melalui interaksi dengan orang lain dalam hubungan yang berbasis dukungan dan kepercayaan. Dukungan Rekan. Saling mendukung—termasuk berbagi pengetahuan pengalaman dan keterampilan dan pembelajaran sosial—memainkan peran yang sangat berharga dalam pemulihan. Konsumen saling mendukung dan melibatkan konsumen lainnya dalam pemulihan dan saling memberikan rasa memiliki, hubungan yang mendukung, peran yang berharga, dan masyarakat. Rasa Hormat. Penerimaan dan apresiasi masyarakat, sistem, serta sosial terhadap konsumen—termasuk melindungi hak mereka dan menghilangkan diskriminasi dan stigma— sangatlah penting dalam mencapai pemulihan. Penerimaan diri dan mendapatkan kembali kepercayaan dalam diri seseorang sangat penting. Rasa hormat memastikan keterlibatan dan partisipasi penuh dari konsumen dalam semua aspek kehidupan mereka. Rasa Tanggung Jawab. Konsumen memiliki tanggung jawab pribadi atas perawatan dan perjalanan mereka sendiri terhadap pemulihan. Dalam mengambil langkah

menuju tujuan

mereka mungkin memerlukan keberanian besar. Konsumen harus berusaha untuk memahami dan memberi makna terhadap pengalaman mereka dan mengidentifikasi strategi coping dan proses penyembuhan untuk meningkatkan kesehatan mereka sendiri. Harapan. Pemulihan memberikan pesan penting dan memotivasi masa depan yang lebih baik—bahwa orang dapat dan memang mampu mengatasi hambatan dan rintangan yang menghadang mereka. Harapan berasal dari dalam diri sendiri, tetapi dapat dibina oleh rekan-

rekan, keluarga, teman, penyedia, dan lain-lain. Harapan meruapakan sebuah katalis proses pemulihan

Gambar 12.15-1. Komponen Pemulihan

Harapan Rasa Tanggung Jawab Rasa Hormat

Pengarahan Diri Sendiri Berpusat pada Individu dan Perorangan Pemberdayaan

Dukungan Rekan

Holistik

Berbasis NonKekuatan linear

Pemulihan kesehatan jiwa tidak hanya menguntungkan individu yang memiliki kecacatan kesehatan jiwa dengan cara memfokuskan pada kemampuan mereka untuk hidup, bekerja, belajar dan berpartisipasi penuh dalam masyarakat kita, tetapi juga memperkaya tekstur kehidupan masyarakat Amerika. Amerika menuai manfaat dari kontribusi dari individu dengan cacat jiwa, dan pada akhirnya dapat menjadi bangsa yang lebih kuat dan sehat.

Elaborasi signifikan antara makna dan pengalaman pemulihan akan dijelaskan kemudian dalam bagian ini. Tujuan utamanya adalah salah satu dari keadilan sosial: Untuk menyediakan semua perawatan dan intervensi yang telah terbukti berhasil secara ilmiah bagi orang dengan penyakit jiwa, semua kontrol atas hidupnya yang dijanjikan kewarganegaraan, semua makna dan kepuasan bahwa proses dan pilihan interpersonal yang tersedia di dunia dan peran selain dari orang yang sakit jiwa. Harapannya adalah untuk menyediakan pelayanan dengan penyedia yang terlatih dan terus belajar berinteraksi, mudah-mudahan, dalam pengetahuan yang semakin maju dan dengan cepat diterjemahkan ke dalam pelayanan bagi keluarga yang terikat dan terlibat, masyarakat tanpa stigma, rekan-rekan yang menawarkan bantuan dan dukungan, dan informasi yang terus memungkinkan konsumen untuk lebih bertanggung jawab terhadap perawatannya sendiri.

PENDEKATAN TERHADAP SKIZOFRENIA Joseph D.Calabrese dan Patrick W.Corrigan menyatakan,"Dengan karakterisasi skizofrenia sebagai demensia prekoks (sebuah bentuk onset awal dari skizofrenia) Emil Kraepelin (1902), bapak nosologi modern, menentukan model pesimistik untuk memahami kursus dan hasil skizofrenia selama seabad untuk diikuti." Eugen Bleuler mengubah fokus menjadi gejala dibandingkan dengan kursus ketika ia mendefinisikan ulang demensia prekoks sebagai 'bagian dari skizofrenia'. Istilah baru yang ia jelaskan, berarti 'pemisahan pikiran' dan diambil dari pandangan Kraepelin bahwa gangguan tersebut menggambarkan hilangnya integrasi antara fungsi jiwa, khususnya emosional dan fungsi kognitif. Pendekatan Bleuler tidak memodifikasi implikasi deteriorisasi yang ditegaskan dalam deskripsi Kraepelin. Deskripsi sebelumnya dalam the American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM) mencakup peningkatan progresif dari beratnya gejala yang didefinisikan, dan definisi skizofrenia dalam edisi ke-4 (DSM-IV) mencakup adanya ide pesimistis yang jarang berubah menjadi fungsi yang premorbid. Nora Jacobson memberikan aspek yang lebih sedikit daripada karya Kraepelin: Bahwa ia tidak memasukkan kasus yang telah sembuh karena ia tidak tahu maknanya. Meskipun demikian, ia meneruskan untuk mendeskripsikan kriteria eksklusi pada orang dengan pemulihan mood, perilaku, dan gejala, mulai dari "perbaikan penting dari kondisi tetapi tanpa hilangnya semua fenomena morbid secara lengkap untuk menjadi 'tenang', 'teratur', dan dalam posisi agar mencari mereka mampu menafkahi kehidupan mereka sendiri lagi tanpa kesulitan". Sejumlah hasil jangka panjang dari skizofrenia membuktikan bahwa penyakit tersebut memiliki hasil dan perkembangan yang bervariasi, dengan hasil yang sebenarnya menunjukkan 50% insidensinya mengalami pemulihan. Calabrese dan Corrigan membuat suatu pengamatan: Dimensi hasil yang berbeda, seperti tingkat gekala dan fungsi psikososial, ditemukan kaitannya hanya dengan derajat ringan...fungsi psikososial merupakan kriteria pemulihan yang lebih penting daripada bebas dari gejala, dan sebuah kepercayaan pada kriteria berbasis gejala, bersama dengan asumsi yang salah bahwa gejala dan fungsi berkaitan sangat erat, dapat sedikit menjelaskan mengapa pandangan pesimistis Kraepelinian tentang skizofrenia masih bertahan.

Pertanyaan tentang derajat orang dengan penyakit jiwa manakah yang mampu pulih dari gejala masih menyisakan ketidakpastian. Salah satu yang ekstrim adalah mereka yang terus percaya bahwa penyakit jiwa yang berat merupakan penyakit degeneratif dan bahwa banyak orang, meski tidak seluruhnya, dengan penyakit jiwa yang berat tidak memiliki kemungkinan untuk sembuh sempurna. Di sisi lain, mereka yang percaya bahwa beberapa orang dapat pulih sempurna. Antara kedua kepercayaan ini, banyak di antaranya berpendapat bahwa sebagian besar orang dengan gangguan jiwa berat dapat mengalami pemulihan atau setidaknya peningkatan kondisi mereka. Namun, di saat yang sama, berbagai bukti mulai muncul bahwa terdapat beberapa kelompok orang dengan skizofrenia berat, kekambuhan pengobatan, dapat mengalami progresi penyakit. WHO International Study of Schizophrenia menemukan bahwa prediktor yang paling reliabel dari hasil jangka panjang yang negatif adalah psikosis yang tidak remiten dalam 2 tahun pertama sejak onset gejala. Penemuan ini membuat penelitian yang mulai membuktikan bahwa intervensi tegas untuk menurunkan gejala psikotik merupakan petunjuk yang menjanjikan untuk meningkatkan hasil jangka panjang. Seiring dengan berlanjutnya penelitian, pasien melibatkan seseorang yang berharga dalam pengalaman dan pemulihan penyakit mereka, termasuk kritik tentang hubungan mereka dengan penyedia dan kualitas serta materi pelayanan. Perubahan fokus yang baru ini menegaskan pengalaman subyektif. Jacobson membuat perbedaan antara,"etic, penanda eksternal seperti pengukuran gejala" seperti pada pendekatan terhadap pemulihan yang dijelaskan sebelumnya, dan "emic, laporan pengalaman hidup." Sejumlah faktor telah memfasilitasi perubahan dramatis terbaru dalam peranan konsumen. Selama tahun 1960an dan 1970an, terinspirasi oleh gerakan hak masyarakat, sejumlah kelompok terkucilkan dan terstigma akibat beberapa kondisi khusus kehidupan mereka, mulai mengorganisir dan berusaha untuk meminta pemerintah agar memperhatikan masalah mereka dan membantu mencari solusi bagi mereka.

EVOLUSI GERAKAN PEMULIHAN Tidak lama setelah pengenalan obat antipsikotik dalam pertengahan tahun 1950an, muncul sebuah gerakan di antara orang-orang yang telah mendapat pengobatan untuk skizofrenia dan berbagai penyakit jiwa berat lainnya. Banyak di antaranya yang telah

didiagnosis dengan penyakit jiwa berat dan mengalami beberapa tingkat pemulihan, mulai merasa kurang puas terhadap pengobatan yang mereka dapatkan. Selama tahun 1960an dan 1970an, ketika gerakan hak masyarakat beredar di kotakota. Orang Afrika-Amerika, Latin, para wanita dan etnik lainnya, rasial, dan minoritas gender yang secara sejarah telah diasingkan, dibuang, dihina, atau dIkucilkan di Amerika, mulai mengorganisir dan menuntut hak mereka.

Beberapa orang yang

didiagnosis dan diobati karena penyakit jiwa berat mulai mengakui bahwa mereka juga merupakan anggota dari kelompok individu yang diasingkan, dikucilkan dan didiskriminasi. Seringkali wawancara di rumah sakit lokal berlangsung sangat singkat sebelum pasien kemudian dibawa oleh bus pengurus menuju tempat yang sangat jauh dari komunitasnya untuk ditempatkan di bangsal rumah sakit pemerintah yang terkunci, sering dengan ribuan sensus populasi. Dengan semangat sebagai konseptualisasi psikoanalitik bahwa sebagian besar penyakit jiwa memiliki sumbernya sendiri dalam gangguan hubungan anak-orangtua, "Family-ectomies" diberikan. Orangtua dipercaya menjadi pengaruh yang berbahaya bagi anaknya dan dapat menghambat kemampuan pemulihan. Keluarga dapat diberitahu untuk tidak mengunjungi pasien selama ia berada di rumah sakit, terkadang untuk menjauhkannya dari kehidupan. Saat dimana terdapat diskriminasi terhadap penyakit jiwa, dapat menembus masyarakat luas. Orang yang telah mendapat pengobatan penyakit jiwa akan ditolak secara cepat dalam peluang pekerjaan dan pendidikan. Orang dengan penyakit jiwa mengarahkan pada orang dengan istilah yang sangat rendah dan hina, seperti sinting, gila, psycho atau skizofrenik. Mereka ditertawakan dalam kondisi dimana orang dengan penyakit jiwa dianggap sebagai bukan manusia dan melebihi batas apapun. Dalam banyak anggapan, bahkan untuk membicarakan sesuatu tentang penyakit jiwa dalam sebuah keluarga adalah hal yang tabu. Penyakit jiwa merupakan sesuatu yang memalukan. Penyakit jiwa dapat dengan mudah ditolak dari berbagai pertimbangan serius dalam berbagai kondisi. Mereka yang mencoba kembali ke masyarakat setelah berada di fasilitas pengobatan kesehatan jiwa menemukan bahwa mereka dapat mencoba menyatu kembali ke dalam masyarakat dengan tidak mengungkapkan bahwa mereka pernah mendapat pengobatan untuk penyakit jiwa. Bagi banyak generasi, masyarakat memiliki tradisi membuang orang dengan sakit jiwa dan membiarkannya berada di rumah sakit jiwa, dan tidak

untuk dibicarakan lagi. Tidak ada tradisi dimana orang-orang ini akan kembali. Saat orang dengan penyakit jiwa mencoba untuk kembali, tidak ada penyambutan dan tidak ada pengertian dari masyarakat. Hanya ada beberapa bentuk penolakan dan isolasi. Tidaklah mengagetkan, bila orang yang telah mendapat pengobatan penyakit jiwa kemudian bereaksi terhadap penolakan ini dengan kemarahan. Kemarahan ini muncul karena perlawanan secara langsung terhadap ketetapan yang telah mencap mereka sebagai sakit jiwa: ketetapan psikiatri. Adalah psikiater dan bawahannya yang mengunci orang tersebut dalam fasilitas pengobatannya. Psikiaterlah yang memberikan obatobatan yang tidak diinginkan, sering disuntik, dan berbagai bentuk terapi syok, elektrik, dan lainnya, terhadap mereka. Psikiater, sebenarnya, adalah orang yang telah mengategorikan mereka sebagai orang dengan sakit jiwa. Oleh karena itu, pada tahun 1960an dan 1970an, ketika sekelompok orang dengan sakit jiwa mulai mengorganisir untuk meningkatkan kondisi mereka sendiri, banyak pemimpin yang paling aktif di antara mereka cenderung untuk mengurangi kontribusi psikiatri. Sebagai cara untuk menjauhkan dari psikiatri, mereka mulai menjadikan diri mereka sebagai 'pasien'. Beberapa istilah alternatif telah dipertimbangkan selama bertahun-tahun, termasuk survivor, resipien dan mantan pasien. Meskipun tidak pernah ada kesepakatan penuh di antara para aktivis tentang istilah apa yang mereka pilih untuk menyebut mereka, istilah 'konsumen' mungkin merupakan nama yang paling diterima secara luas. ("Kami adalah pasien dari pelayanan yang tidak kami pilih dan konsumen pelayanan yang kami pilih"). Banyak gerakan awal yang tertarik dengan tulisan-tulisan Thomas Szasz dan kawankawannya dalam apa yang kemudian disebut sebagai "gerakan antipsikiatri". Berbekal hal ini, aktivis awal berperan dalam membangun pertemuan penting organisasi dimana mereka mampu untuk menyebarkan pandangan antipsikiatri mereka di antara orangorang dalam masa pemulihan dari penyakit jiwa dan dalam pembentukan kesehatan jiwa pada umumnya. Secara politik, hal ini cepat meledak menjadi pertimbangan yang telah menjadi mantra maya di antara aktivis kesehatan jiwa ini. Mantra yang paling menonjol adalah "Tidak ada apapun tentang kita tanpa kita" dan "tidak ada pengobatan paksa". Perlawanan terhadap pengobatan paksa dalam hal ini adalah perlawanan terhadap penggunaan obat psikotropik pada umumnya.

Berbeda dengan aktivis, yang sekaligus adalah konsumen, Aliansi Nasional untuk Gangguan Jiwa (NAMI), sejak berdiri pada tahun 1979, selalu sangat mendukung pengobatan psikiatri, khususnya pengobatan farmakologis. Meskipun di masa lalu telah sering terjadi bentrokan antara kelompok aktivis konsumen dan NAMI, khususnya mengenai campur tangan pengobatan jiwa, dalam beberapa tahun terakhir dikotomi posisi ini telah berkembang. Di satu sisi, kelompok-kelompok yang awalnya sangat menentang pengobatan psikiatri, khususnya pengobatan farmakologis, telah mulai mengurangi perlawanan mereka dalam hal ini. Bahkan, sekarang pemimpin mereka mengakui bahwa banyak dari mereka yang mengklaim bahwa mereka merasa harus mendapatkan pengobatan. Sering, mereka membuat pernyataan bahwa meskipun mereka merasa tidak semua orang dalam masa pemulihan memerlukan obat-obatan itu, mereka semakin menyadari bahwa banyak orang dalam masa pemulihan dari penyakit jiwa berat yang memperoleh manfaat signifikan dari pengobatan tersebut. Di saat yang sama, dimana suara konsumen primer menjadi lebih menerima pengobatan psikiatri dan farmakologis, NAMI juga telah berkembang. NAMI tidak hanya sepenuhnya menyambut anggota konsumen primer, NAMI kini mengklaim bahwa sekitar sepertiga dari keanggotaannya terdiri dari konsumen tersebut. Salah satu hasil dari perubahan keanggotaan ini adalah bahwa NAMI memfokuskan banyak upaya dukungannya selain pengobatan psikiatri. Dengan memperhatikan isu-isu yang berkaitan dengan penyakit jiwa dalam sistem peradilan pidana, perumahan dan tunawisma, dan isu-isu ketenagakerjaan, telah menjadi area perhatian utama NAMI dalam beberapa tahun terakhir, begitu juga lebih fokus pada stigma, diskriminasi, dan perhatian bagi kaum minoritas serta kelompok tradisional yang diabaikan lainnya. Bagi banyak psikiater dan ahli kesehatan jiwa lainnya, berbagai kegiatan advokasi ini memiliki beberapa implikasi penting. Salah satu efeknya adalah bahwa perlawanan mutlak terhadap segala jenis pengobatan paksa, meski memang tidak benar-benar menghilang di antara unsur advokasi tertentu, tampak lebih sederhana secara keseluruhan. Sebagai buktinya, sejak tahun 1999, komitmen hukum pasien rawat jalan sudah dimulai atau diperluas dalam sebagian besar negara. "Akun orang pertama" yang dimiliki consumer tidak hanya didengarkan tetapi juga dimasukkan dalam "Penelitian Kualitatif pada Penyakit Jiwa Berat" dan narasi mereka dimasukkan ke dalam jurnal rujukan dan profesional, misalnya, Hospital and Community Psychiatry/Psychiatric

Services, Schizophrenia Bulletin, and Psychiatric Rehabilitation Journal. Selain itu, psikiater yang mengakui adanya perhatian yang lebih besar perlu diberikan terhadap kesulitan non-psikiatri yang dihadapi oleh orang dengan penyakit jiwa yang berat. Masalah rumah tangga, pekerjaan, dan stigma, merupakan hal yang diharapkan untuk segera diatasi oleh psikiater. Dimensi advokasi dicapai dengan melayani di pelayanan kesehatan jiwa dan dengan berpartisipasi dalam kegiatan pemulihan, seperti Celebration Recovery yang sedang diadakan di seluruh negara. Sepertinya, kegiatan ini juga mencakup konsumen dan anggota keluarganya sebagai peserta

yang sama

kedudukannya. Akhir-akhir ini, telah ada apresiasi yang lebih besar terhadap konsekuensi kesehatan fisik akibat gangguan jiwa. Orang dengan penyakit jiwa yang berat sekarang dilaporkan memiliki umur lebih pendek dibandingkan populasi pada umumnya. Psikiater kini semakin membuat upaya ekstra untuk mengurus masalah metabolik yang sering menyertai penyakit jiwa berat dan sering juga merupakan efek samping dari penggunaan obat-obatan baru yang efektif. Gerakan pemulihan adalah proses tak terhindarkan yang juga mengubah kehidupan mereka yang bersinggungan dengan orang dengan skizofrenia. Dalam banyak cara di sebagian besar penduduk. Gerakan pemulihan dari sikap pencerahan dan manusiawi, hasil yang penuh harapan, dan partisipasi penuh dalam komunitas konsumen, penurunan hak melalui kerja, dan perubahan lainnya bersama dengan kemajuan dramatis ilmu, merupakan sebuah kesempatan untuk membalikkan tanggapan menghebohkan selama bertahun-tahun terhadap penyakit ini yang tidak dapat disalahkan. Sudah lebih dari 40 tahun sejak saya dibawa ke pengadilan, diberitahukan oleh psikiater bahwa saya memiliki kondisi yang disebut schizophrenia. Saya diberitahu bahwa, meskipun saya mungkin dapat menjadi lebih baik dari waktu ke waktu, dalam kenyataannya saya punya kelainan otak degeneratif, dan saya hanya akan terus memburuk di masa depan. Menjelang akhir persidangan itu, hakim menyatakan bahwa saya telah ditentukan sebagai orang yang sakit jiwa di bawah undang-undang negara, dan bahwa saya diserahkan tanpa batas untuk pengobatan dari pemerintah, di rumah sakit. Selama bulan Juli 1968, banyak yang meyakini bahwa orang yang didiagnosis dengan skizofrenia tidak bisa pulih. Orang-orang dengan diagnosis itu pada umumnya tidak diharapkan untuk kembali ke masyarakat. Pembentukan kesehatan jiwa membuat

sistem rumah sakit pemerintah yang sangat besar di mana sebagian besar dari kita diharapkan untuk menghabiskan sisa hidup kita disini. Bagi kebanyakan orang, skizofrenia dipandang sebagai kondisi yang memburuk, yang menempatkan orang yang ditetapkan memiliki gangguan ini pada kursus yang membuat setiap pikiran tentang pemulihan adalah tidak mungkin. Saya dianggap sebagai orang dengan sakit jiwa pada musim panas tahun 1968 bukanlah yang pertama maupun terakhir kalinya saya dirawat di rumah sakit, sebagian besar secara paksa, selama awal masa dewasa saya. Tetapi sejak saat itu, saya telah mampu mengukir hidup untuk diri saya sendiri, walaupun dengan kondisi ini. Saya tidak menganggap diri saya akan benar-benar pulih sepenuhnya, meskipun saya telah minum obat-obatan psikotropika. Saya terus mengalami periode dimana pikiran saya menjadi "bingung". Saya telah diceritakan oleh rekan saya terkadang saya menjadi tidak teratur dan aneh. Selama 40 tahun terakhir, pemahaman kolektif skizofrenia dan bentuk lain atas apa yang disebut "psikosis fungsional" telah berubah. Empat puluh tahun yang lalu, psikiatri didominasi oleh perspektif psikoanalitik. Ada sedikit apresiasi bagi aspek biologis terhadap gangguan tersebut. Awalnya, saya diberi fenotiazin. Obat ini kemudian disebut sebagai "major transquilizers", hal ini karena obat ini dapat menenangkan Anda, sehingga Anda entah bagaimana bisa mendapatkan keuntungan dari kenyataan, berorientasi psikoanalitik, dan terapi bicara. Saya ingat dalam suatu sesi terapi, saya ditanya banyak pertanyaan tentang ibu saya, tetapi tampaknya terdapat sedikit pemikiran yang diberikan untuk kemungkinan perbaikan kondisi saya. Memang, saya secara resmi dinyatakan memiliki kecacatan permanen. Bertahun-tahun kemudian ketika saya akhirnya memutuskan untuk terbuka dengan kondisi ini, saya mendapatkan diri saya diundang untuk memberikan presentasi tentang hidup dengan skizofrenia. Saya ingat cukup jelas secara public dihadapkan oleh berbagai psikiater dan diberitahu bahwa saya tidak mungkin mengalami skizofrenia, karena skizofrenia adalah suatu kondisi dimana seseorang tidak bisa sembuh. Pada awalnya saya terkejut dengan pernyataan otoritatif seperti itu, tapi setelah beberapa saat saya menyadari bahwa pemandangannya berubah. Beberapa ahli mencoba untuk memahami bahwa ada dasar biologis terhadap psikosis, dan bahwa dengan pengobatan medis yang tepat, orang dengan skizofrenia dapat membaik kondisinya. Meskipun

banyak para ahli yang tetap memegang sikap tradisional bahwa seseorang tidak akan sembuh dari skizofrenia, namun yang lain mulai menyadari bahwa beberapa bentuk pemulihan memanglah mungkin; setidaknya bagi sebagian dari kami dengan diagnosis ini, tanggung jawab utama untuk menentukan jalan menuju pemulihan terletak pada orang dengan gangguan itu sendiri. Bagi orang dengan kondisi ini, prospek pemulihan memiliki implikasi yang sangat besar. Pada generasi sebelumnya, orang seperti kami diharapkan untuk benar-benar dipisahkan dari masyarakat. Bagi banyak orang, bahkan mungkin sebagian besar dari kami, pemisahan yang kami alami baik berupa fisik sosial maupun alam. Lembaga dimana kami terpaksa tinggal biasanya terisolasi, jarang dikunjungi oleh warga dari dunia luar, selain staf yang merawat, dan terkadang kunjungan oleh saudara atau teman yang bersangkutan. Bahkan bagi kami yang dibebaskan, kami masih mengalami bentuk isolasi sosial, dan sangat sedikit dari kami akan pernah membiarkan orang lain tahu bahwa kami adalah orang dengan penyakit jiwa. Pada masa itu, stigma terhadap orang sakit jiwa begitu besar sehingga hampir semua orang dengan kondisi ini akan berusaha keras untuk menjaga rahasia kondisi mereka. Bahkan, stigma itu begitu besar sehingga sangat sedikit saudara dari orang yang sakit jiwa akan membiarkan orang lain tahu bahwa mereka memiliki keturunan kegilaan dalam keluarga mereka. Ketika saya pertama kali dibebaskan dari berbagai rumah sakit jiwa tahun 1960an, saya, dan beberap orang lainnya dengan penyakit jiwa berat, menghadapi diskriminasi yang besar. Di mana pun saya akan melamar pekerjaan, saya akan menemukan formulir aplikasi memiliki pertanyaan yang menanyakan apakah saya pernah dirawat dalam pelayanan kejiwaan. Saya menjawab pertanyaan ini dengan jujur, tetapi saya menemukan bahwa selama lebih dari satu tahun saya tidak mampu mencari pekerjaan. Saya akhirnya lelah hanya karena saya punya seorang teman yang mampu mengesampingkan peraturan dan mengizinkan saya untuk dipekerjakan di the Ohio Department of Mental Hygiene and Correlations. Saya sangat berpegang pada pekerjaan saya di departemen pemerintah selama hampir 30 tahun, dan saya sangat menyadari adanya diskriminasi kerja terhadap orang dengan sakit jiwa. Sayangnya, bagi kami dengan penyakit jiwa akan terus mendengar istilah yang merendahkan kami sepanjang waktu. Bahkan, jika seseorang ingin mengabaikan ide,

atau saran yang tidak layak dipertimbangkan, sangat sering diberi label sebagai "gila" atau "tidak waras". Dalam benak kebanyakan orang, istilah ini mengkonotasikan sesuatu yang melampaui batas yang mampu dipertimbangkan oleh orang-orang yang masuk akal. Orang yang gila adalah orang yang dapat dengan segera dan aman diabaikan tanpa pertimbangan lebih lanjut. Masalah bagi orang dengan penyakit jiwa adalah istilah-istilah yang digunakan secara otomatis untuk mengabaikan sesuatu yang tidak dapat diterima adalah istilah yang sama yang digunakan untuk menggambarkan orang-orang dengan penyakit jiwa. Dengan kata lain, bahkan jika orang dengan penyakit jiwa dapat benar-benar pulih, kami harus menghadapi dunia dengan sikap tradisional dan kebiasaan penggunaan bahasa yang menjadi penghalang sosial utama bagi kami untuk diterima dalam masyarakat yang lebih luas. Stigma, tentu saja, memiliki banyak bentuk selain penggunaan kata-kata yang merendahkan tersebut. Di sisi lain, the Americans with Disabilities Act (ADA) mengijinkan prosedur bagi banyak profesi, termasuk profesi kesehatan, untuk terus secara terang-terang menanyakan kepada pelamar tentang sejarah psikiatri mereka. Media semakin sering menggambarkan orang sakit jiwa orang yang berbahaya, dan bahkan sebagai beberapa bentuk monster. Meskipun banyak kesulitan yang dihadapi oleh orang dengan penyakit jiwa, baik karena sifat kecacatan mereka dan penghalang yang tercetak sejak lama agar mereka yang tetap ada di masyarakat, kemajuan besar telah secara jelas dibuat sejak generasi yang lalu. Terlepas dari bagaimana seseorang mendefinisikan pemulihan, kian banyak orang dari kami dengan penyakit ini yang menemukan penerimaan yang lebih besar dalam masyarakat. Pemulihan dalam beberapa bentuk memanglah nyata, dan semakin banyak orang dengan kondisi ini dapat berdiri tegak, serta tak lagi malu sifat kondisinya.

PERJALANAN MENUJU PEMULIHAN: REHABILITASI Banyak orang yang menderita skizofrenia dengan kondisi medis atau cedera yang tidak mampu berfungsi di area tertentu dimana mereka sebelumnya kompeten. Mereka tidak seperti mereka, tetapi mereka tidak seperti apa yang mereka bisa. Pengobatan dalam psikiatri telah difokuskan terutama pada gejala dan kesulitan. Rehabilitasi

berfokus pada fungsi. Memperbaiki fungsi dapat meningkatkan pembentukan kembali fungsi kerja, sosial, keluarga, pendidikan, dan peran lainnya yang mengarah ke kualitas hidup. William Anthony, pelopor dalam pengembangan rehabilitasi jiwa (psikososial), telah menyatakan bahwa, "rehabilitasi jiwa pada akhirnya mencoba untuk meningkatkan kinerja peran atau status dalam hidup, belajar, bekerja, atau lingkungan sosial konsumen ". Anthony merumuskan perbedaan antara penurunan fungsi dan kecacatan, penurunan fungsi merupakan suatu gejala dan kecacatan sehubungan dengan konsekuensi dari penyakit. Rehabilitasi dicapai melalui pelatihan dan praktek, bukan berbicara, dan dilakukan in situ bukan dalam kondisi psikiatrik. Psikiater bekerja sama dengan tim yang melakukan pelatihan dan menilai pengamatan, baik dari pelatih dan konsumen, dalam mempertimbangkan modifikasi pengobatan. Pengembang keterampilan terlatih dalam rehabilitasi psikososial, dan ada sejumlah buku manual dan rencana pelajaran yang memberikan bantuan bertahap dalam pelatihan. The Boston University Center for Psychiatric Rehabilitation telah menghasilkan sejumlah kurikulum untuk digunakan oleh konsumen jiwa. Pelatihan keterampilan bersifat analog dengan terapi fisik, di mana terapis bekerja, seringkali susah payah, untuk mengembalikan fungsi yang disepakati oleh konsumen dalam kemitraannya dengan tim. Rehabilitasi jiwa dan terapi fisik memiliki banyak kesamaan. Keduanya melibatkan orang dalam lingkungannya. Dalam rehabilitasi fisik, terdapat upaya untuk membuat pasien ramah dengan beberapa modifikasi, seperti jalan yang landai dan lift. Lingkungan yang mendukung bagi orang dengan gangguan jiwa adalah dimana orang yang berarti bagi konsumen diikutkan dan diedukasi tentang penyakit jiwa dan persoalan yang meningkatkan fungsi dan stabilitas konsumen. Mereka dapat memberikan lingkungan yang nyaman, mengerti dan mendukung. Saat peneliti menghitung kategori upaya rehabilitasi—dimana orang tinggal, belajar, bekerja, bersosialisasi dan berkeluarga—ditemukan bahwa tidak ada perbedaan dari area kehidupan yang berharga. Hal ini adalah dimensi kehidupan yang merupakan kualitas hidup. Hal ini merupakan pendekatan yang diatur oleh sebuah sikap harapan dan pemberdayaan, dengan konsumen yang semakin bertanggungjawab terhadap keputusan terkait kehidupan mereka. Rencana rehabilitasi disesuaikan secara individu dan fleksibel, dibangun dengan kekuatan dan tujuan konsumer itu. Terdapat sikap informal

pada bagian penyedia pelayanan, bersama dengan pelatihan dalam "kehidupan nyata". Mungkin terdapat peluang untuk memodifikasi lingkungan, seperti rumah dimana konsumen tinggal, untuk memfasilitasi peningkatan fungsi (misal mengatur dapur, atau membantu konsumen berbelanja dengan budget tertentu di supermarket terdekat). Sejumlah penelitian dalam bidang kesehatan jiwa dan rehabilitasi mendukung efektivitas upaya rehabilitasi. Anthony dan kawan-kawan menyatakan: 1. Orang dengan gangguan jiwa berat dapat belajar keterampilan; 2. Keterampilan orang dengan gangguan jiwa berbanding lurus dengan pengukuran hasil rehabilitasi; 3. Intervensi pengembangan keterampilan meningkatkan hasil rehabilitasi jiwa; 4. Intervensi dukungan meningkatkan hasil rehabilitasi jiwa.

PENGOBATAN BERBASIS BUKTI Psikiatri, seperti spesialis dalam kedokteran lainnya, telah berjalan cepat dalam hal penilaian efektivitas intervensi klinis. The New Freedom Commision on Mental Health melaporkan diskusi "Tujuan Sistem Transformasi" dan target "kemajuan penelitian, teknologi, dan pemahaman kita tentang bagaimana mengobati penyakit jiwa" yang memberikan makna untuk menyelesaikan tujuan. Efisiensi dan efektivitas adalah istilah yang penting dalam bidang kesehatan jiwa, hasil dan efektivitas biaya merupakan perhatian utama dari berbagai pemangku kebijakan dalam upaya komprehensif. Khususnya, pengenalan pelayanan yang teratur dan managemen utilisasi telah memberikan efisiensi dan efektivitas dalam diskusi pelayanan kami. Penelitian mulai berkembang di area penelitian berbasis pelayanan, menegaskan efektivitas serta efikasinya. Program psikiatri melaksanakan pelayanan yang terbukti bekerja dan menunjukkan hasil yang efektif. Kedokteran berbasis bukti muncul pada tahun 1990 bersamaan dengan filosofi edukasi kesehatan setelah upaya setidaknya 10 tahun dalam the Department of Clinical Epidemiology

and

Biostatistics

di

McMaster

University

di

Kanada

untuk

mengembangkan proses yang akan "mengajarkan klinisi bagaimana untuk menilai literatur kesehatan dengan kritis" Pada tahun 1992, the Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) yang didirikan oleh the Agency for Health Care Policy and Research dan the National Institute of Mental Health (NIMH) "untuk mengembangkan dan menyebarkan rekomendasi untuk pengobatan skizofrenia berdasarkan adanya bukti ilmiah...

Rekomendasi Pengobatan PORT merupakan tentang pelayanan bagi orang dengan skizofrenia berdasarkan pada bukti ilmiah yang kuat". 30 rekomendasi serupa dikembangkan dan dibagi menjadi tujuh kategori intervensi. Dalam bagian kedua dari penelitian, PORT mensurvei 719 orang sampel yang didiagnosis skizofrenia dalam dua negara untuk menilai "pemenuhan pelayanan terkini dengan 12 Rekomendasi Pengobatan. Angka dimana pasien diberi pengobatan sesuai rekomendasi cukup baik, umumnya

dibawah

50%".

Pemenuhan

terhadap

pengobatan

psikososial

dipertimbangkan lebih rendah daripada mereka dengan rekomendasi farmakologis. Meskipun penelitian mendukung sejumlah pengobatan untuk skizofrenia, terdapat angka yang rendah yang signifikan terhadap implementasi dalam prakteknya. Sebagai hasilnya, terdapat banyak perhatian terhadap "upaya untuk menerapkan praktek ini, menyoroti fasilitator dan rintangan, termasuk kekuasaan, peraturan, dan kebijakan keuangan kesehatan jiwa". Baik kebijakan dan praktek administrasi telah diidentifikasi sebagai rintangan yang spesifik terhadap pelaksanaan pelayanan berbasis bukti; kebijakan juga telah diidentifikasi sebagai fasilitator. Surgeon General Report pada tahun 1999 menggambarkan status kesehatan jiwa, mencakup pernyataan berikut: Efektivitas pengobatan kesehatan jiwa didokumentasikan .... Sejumlah pengobatan tersedia bagi sebagian besar gangguan kesehatan mental. Kesenjangan yang kritis terdapat di antara mereka yang membutuhkan pelayanan dan mereka yang menerima pelayanan... Antara pengobatan yang efektif dan optimal dan apa yang kebanyakan orang terima dalam kondisi praktek sesungguhnya.

Laporan yang disebutkan secara luas dari the Institute of Medicine (IOM) "Crossing the Quality Chasm" menyatakan bahwa "praktek berbasis bukti merupakan integrasi dari dari bukti penelitian terbaik dengan keahlian klinis dan nilai pasien". IOM terus menyatakan bahwa terdapat keterlambatan waktu 15 hingga 20 tahun antara penerapan apa yang kita tahu menjadi apa yang kita lakukan, "Ilmu menjadi pelayanan". The New Freedom Commission Report menggarisbawahi pentingnya pengamatan ini dan menambahkan bahwa tidak terdapat sistem kesehatan jiwa di negara ini. Tidak hanya pengobatan

tersebut

yang

terbukti

tidak

diterapkan,

tetapi

juga

terdapat

ketidaksistematisan cara identifikasi pengobatan baru yang telah terbukti efektif. Terdapat beberapa keprihatinan pada sebagian dokter bahwa penekanan untuk memanfaatkan praktek berbasis bukti akan menjadi langkah lain untuk mengelakkan

dan mengganggu dengan keputusan dokter dan pertimbangan konsumen yang spesifik. (Beberapa saran menyeimbangkan topik ini dengan "praktek berbasis bukti"). Faktanya, mungkin kedokteran berbasis bukti terlambat diterapkan di psikiatri karena banyak psikiater yang merasa bahwa dimensi kerja psikoterapetik terlalu bersifat individu dan tidak ditujukan untuk pendekatan kuantitatif. Artikel pertama tentang praktek berbasis bukti dalam literatur psikiatri adalah yang diungkapkan oleh Dan Bilsker dan Elliot M.Goldner pada tahun 1995, 14 tahun setelah kedokteran berbasis bukti didefinisikan oleh David Sackerr, sosok utama dalam perkembangan, sebagai "penggunaan bukti terbaik yang teliti, eksplisit dan bijaksana dalam membuat keputusan tentang pelayanan individu pasien". B.H.Gray menyatakan bahwa berlawanan dengan harapan bahwa pelayanan teratur akan mempercepat pengenalan kedokteran berbasis bukti di Amerika, hal ini mungkin terlambat karena tekanan yang lebih besar pada biaya melebihi kualitas pelayanan. William C. Torrey dan rekan telah mengakui sumber "rekomendasi, pedoman, pernyataan konsensus, dan algoritma pengobatan yang relevan terhadap perawatan orang dengan penyakit jiwa yang berat". Meskipun masih ada perdebatan mengenai jenis dan jumlah bukti yang cukup, seluruh upaya ini, pengakuan bahwa banyak yang diketahui tentang intervensi yang memiliki potensi untuk membuat perbedaan dalam kehidupan konsumen. Bahkan dengan pengetahuan ini, tantangan untuk bidang kesehatan jiwa adalah "untuk memfasilitasi adopsi praktek berbasis penelitian dalam pengaturan pelayanan kesehatan jiwa rutin sehingga orang-orang dengan penyakit jiwa berat bisa mendapatkan keuntungan dari pelayanan yang telah terbukti berhasil". Kemajuan langkah yang besar dalam menerapkan praktik berbasis bukti diambil melalui serangkaian laporan Pelaksanaan Praktek Berbasis Bukti untuk Proyek Penyakit Jiwa Berat, yang disponsori oleh the Robert Wood Johnson Foundation, the Center for Mental Health Services of the Substance Abuse and Mental Health Services Administration, the National Alliance for the Mentally Ill, organisasi kesehatan jiwa lokal serta pemerintah di New Hampshire, Maryland, dan Ohio, the American Psychiatric Association's Journal, Psychiatric Services, membuat keputusan untuk mengabdikan artikel masalah terhadap praktek berbasis bukti pada tahun 2001, dalam pertimbangan kesenjangan antara apa yang dikenal di lapangan dan apa yang tersedia untuk konsumen dengan penyakit jiwa utama, sebuah masalah kesehatan masyarakat

yang utama—tema yang telah berlangsung di the Institute of Medicine dan New Freedom's Commission Reports. Meneruskan untuk identifikasi rintangan terhadap pelaksanaan pelayanan yang efektif, persoalan sistem diidentifikasi, termasuk kebijakan dan praktek administratif. Menurut Howard H. Goldman dan rekan-rekannya, "kualitas dan pertanggungjawaban" dipertimbangkan sebagai "semboyan pelayanan kesehatan jiwa", dan pelaksanaan praktek berbasis bukti ditujukan terhadap pencapaian hal ini. Dalam konteks ini, kualitas berarti hasil positif yang diperoleh dengan menggunakan pelayanan dengan biaya efektif, dan pertanggungjawaban berarti dokumentasi atas kepatuhan terhadap praktek berbasis bukti. Pendekatan ini memberikan dasar bagi membiayai dan membayar pelayanan dan ditujukan pada dimensi keuangan dan organisasional. Hal ini melebihi bagian ini untuk mendeskripsikan hubungan antara kebijakan keuangan dan ekonomi pelayanan kesehatan jiwa, tetapi cukup untuk mengatakan, bahwa bahkan dengan prospek keuangan mengurangi batas, persoalan keuangan merupakan halangan terbesar dalam pelaksanaan pelayanan berbasis bukti terhadap pengobatan skizofrenia. Terdapat banyak inisiatif kolaborasi pembiayaan yang dibuat untuk memberikan bantuan kepada pemerintah untuk mengembangkan berbagai pelaksanaan mereka. Proses ini juga membutuhkan dukungan oleh keluarga, konsumen, dan organisasi kesehatan jiwa. Bidang psikiatri harus mencakup praktek berbasis bukti dalam program pelatihannya dan terus memperluas penelitiannya ke beberapa area seperti modifikasi terhadap populasi suku yang berbeda, kondisi yang rumit dan kondisi perkotaan atau pedesaan. Selain itu, telah diakui bahwa praktek berbasis bukti, membutuhkan tim yang rumit atau integrasi program, dibandingkan dokter berbasis individu, lebih sulit dalam pelaksanaannya. Hal ini ditetapkan bahwa sebuah model diperlukan untuk program yang dapat dikembangkan dan dievaluasi. Pada awal tahun 2000, the Substance Abuse and Mental Health Services Administration tidak hanya merekomendasikan praktek berbasis bukti, tetapi juga mengakui bahwa akan terdapat beberapa kesulitan dalam pelaksanaannnya. Sebagai hasilnya, mereka mengembangkan berbagai kelengkapan yang mencakup lembar informasi bagi kelompok pemangku kebijakan, video pengantar, video demonstrasi praktek, dan buku manual bagi para pelaksananya. Kelengkapan ini dapat diunduh dari SAMHSA dan CMHS.

Mereka menentukan kelima program berikut: Manajemen Penyakit dan Pemulihan. Program manajemen penyakit dan pemulihan menegaskan secara kuat dalam membantu orang untuk menetapkan dan mengejar tujuan personal dan untuk melaksanakan strategi kerja dalam kehidupan harian mereka. Informasi dan kemampuan yang diajarkan dalam program meliputi: - strategi pemulihan - fakta praktis tentang penyakit jiwa - model stress-vulnerabilitas dan strategi pengobatan - membangun dukungan sosial - menggunakan obat-obatan secara efektif - mengurangi kekambuhan dan coping dengan stress - coping dengan masalah dan gejala - meningkatkan kebutuhan pelayanan dalam sistem kesehatan jiwa Pengobatan Komunitas yang Tegas. Tujuan dari pengobatan ini adalah untuk membantu orang tetap tinggal di luar rumah sakit dan untuk mengembangkan keterampilannya untuk hidup dalam sebuah komunitas, sehingga penyakit jiwa mereka tidak mengendalikan paksa dalam kehidupan mereka. Pengobatan komunitas ini memnawarkan pelayanan yang disesuaikan terhadap kebutuhan individu konsumen, yang diberikan oleh tim pelaksana, dan tersedia 24 jam penuh. Program yang ditujukan sesuai dengan: - manajemen gejala - rumah tangga - keuangan Psikoedukasi Keluarga. Psikoedukasi keluarga melibatkan persahabatan antar konsumen, keluarga dan pendukung, serta dokter. Dengan membangun hubungan, edukasi, kolaborasi, pemecahan masalah, dan sebuah suasana harapan dan kerja sama, psikoedukasi keluarga membantu konsumen dan keluarganya dan pendukungnya untuk: - belajar tentang penyakit jiwa - menguasai cara baru untuk mengelola penyakit jiwa mereka - mengurangi ketegangan dan stress dalam keluarga - memberikan dukungan sosial dan dorongan satu sama lain - fokus pada masa depan - menemukan cara untuk keluarga dan pendukung untuk membantu konsumen dalam pemulihannya. Pekerjaan yang Mendukung. Pekerjaan yang mendukung merupakan pendekatan yang didefinisikan untuk membantu orang dengan penyakit jiwa untuk menemukan dan menjaga

pekerjaan yang bersaing dalam komunitasnya. Program pekerjaan ini didampingi oleh spesialis pekerjaan yang sering bertemu dengan penyedia pengobatan untuk menggabungkan pekerjaan tersebut dengan pelayanan kesehatan jiwa. Prinsip utama program ini meliputi: - pilihan pekerjaan berdasarkan pilihan dan keinginan konsumen. - pekerjaan yang mendukung sebagai pengobatan yang terintegrasi - dukungan yang terus-menerus - membantu melampaui peran pasien dan mengembangkan peran baru terkait pekerjaan sebagai bagian dari proses pemulihan Gangguan yang Menyertai: Pengobatan Dua Diagnosis yang Terintegrasi. Pengobatan Dua Diagnosis yang Terintegrasi diterapkan untuk orang yang memiliki penyakit jiwa, gangguan lain yang menyertai, dan kecanduan penggunaan obat. Pendekatan pengobatan ini membantu konsumen pulih dengan memberikan pelayanan kesehatan jiwa dan penyalahgunaan obat di waktu dan tempat yang bersamaan. Pendekatan ini meliputi: - pengobatan yang bersifat individu, berdasarkan pada stadium pemulihan seseorang - edukasi mengenai penyakit - pengelolaan kasus - membantu dengan perumahan - pengelolaan uang - dukungan relasi dan sosial - konseling yang didesain khusus bagi orang dengan gejala lain yang menyertai.

Kemudian, untuk membuat program tersebut tersedia dalam pusat kesehatan jiwa komunitas, the National Implementing Evidence-Based Practices Project mengevaluasi hasil pelaksanaan terhadap kelima program di 53 pusat kesehatan jiwa komunitas. Setiap 6 bulan selama 2 tahun, juru penilai eksternal menilai keakuratan program tersebut. Mereka menemukan bahwa hampir di seluruh pusat kesehatan itu menerapkan praktek program dengan keakuratan sedang hingga tinggi. Mereka menemukan bahwa pekerjaan yang mendukung dan Pengobatan komunitas yang tegas (ACT) memiliki skor yang lebih tinggi dari awal, sedangkan manajemen penyakit dan pemulihan serta pengobatan dua diagnosis yang terintegrasi memiliki skor rata-rata yang lebih rendah. Adanya ikatan menegaskan kebutuhan terhadap kehadiran yang konsisten dari seorang konsultan-pelatih untuk meningkatkan efektivitas pelaksanaan. Yang jelas, satu kesulitan dalam pelaksanaan praktek berbasis bukti adalah kebutuhan untuk

menginvestasikan uang sebelumnya untuk menghemat uang selama pelaksanaan. Siapakah yang akan mau melakukan hal ini? Proses yang mengarah pada dukungan terhadap praktek berbasis bukti adalah kerumitan yang melibatkan beberapa langkah, termasuk review beberapa penelitian, memanfaatkan teknik statistik baru, dan melibatkan peninjau yang ahli. Setelah penelitian klinis dan peninjauan proses, muncul pengenalan terhadap arena kebijakan publik dan dukungan agar program ini dibiayai dan diterapkan, dimonitor, serta dievaluasi secara efisien. Baik konsumen dan penyedia yang mendukung pemulihan meningkatkan perhatiannya bahwa penelitian lebih lanjut seharusnya tidak hanya merencanakan pemeriksaan dan pengobatan yang ada, tetapi juga proses, sikap, bantuan diri sendiri, dan praktek konsumen lainnya terkait pemulihan, serta cerita orang pertama sebagai suatu kenyataan yang dapat diteliti.

PERUBAHAN PERAN PSIKIATER Peran psikiater seperti halnya klinisi professional lainnya yang terlibat dalam proses pemulihan juga membutuhkan perubahan signifikan dalam praktek dan sikap. Fokus pada penyakit skizofrenia tetap menjadi bagian penting dari tugas psikiater, tetapi menggabungkan penyakit dalam konteks orang akan meluruskan peran profesional dengan tujuan rehabilitasi untuk mengembalikan fungsi dan proses pemulihan. Dalam hal ini, dapat dikatakan bahwa penelitian ini memutar kembali ke model biopsikososial yang telah dideskripsikan. Melibatkan seseorang yang berhak mendapatkan hak, kesempatan, pelayanan klinis terbaru, kualitas hidup, dan potensi kewarganegaraan penuh (yaitu, berpartisipasi penuh dalam masyarakat) dapat dicapai dengan sangat baik melalui modifikasi yang signifikan dalam sikap, pengetahuan, model praktek, dan perilaku. Orientasi dasar dari pemulihan mengubah interaksi dari “Bagaimana saya dapat menghilangkan gejala?” menjadi “Bagaimana saya dapat membantu Anda sebagai seseorang di dunia ini?”. Mengatasi gejala akan menggeser penekanan dalam upaya luas yang diarahkan untuk menghilangkan hambatan bagi konsumen dalam mencapai tujuan yang ia tentukan sendiri. Proses pemulihan hanya akan berhasil dalam tim multidisiplin yang berfungsi dengan baik dan luas, yang meliputi konsumen, keluarga, dan pilihan

konsumen lainnya. Penelitian berjalan dari akut ke kronik, dari gejala dan gangguan ke fungsi dan kualitas hidup, dan dari obat-obatan untuk menangani gejala menjadi obatobatan dalam pelayanan rehabilitasi dan pemulihan. Dengan kata lain, membantu untuk menghilangkan hambatan. Psikiater, sebagai seorang ahli dengan pengetahuan dasar yang luas dan dengan praktik diolah dari literatur professional terbaru serta menghadiri dan berinteraksi pada pertemuan para ahli, dapat menjadi sumber daya klinis yang penting dan sebagai pemimpin ilmiah tim. Dalam jaringan yang terakhir, psikiater berfungsi sebagai pendidik dari anggota tim, keluarga, konsumen, orang lain, dan masyarakat sebagai langkah untuk membantu mengurangi stigma. Mereka memberikan informasi tentang hasil pengalaman dan penelitian klinis, cara menghindari kekambuhan dari sumber yang sama, mencocokkan dengan program seperti Well Recovery Action Plan (WRAP), dan isu penyakit serta pengelolaan obat-obatan. Bekerja dengan orang secara keseluruhan daripada penyakit hampir tidak mungkin sebagai praktisi yang bekerja sendiri. Sebuah tim multidisiplin sangat penting untuk mempengaruhi perubahan menyeluruh yang ditujukan dalam pemulihan. Dalam rangka untuk mengelola obat-obatan, hal ini adalah standar emas bagi psikiater untuk menerima pengamatan mengenai "konsumen di dunia nyata" dari staf, anggota keluarga, dan orang lain yang konsumen tunjuk untuk menjadi bagian dari tim. Pertemuan Tim memungkinkan untuk penyelesaian perselisihan dan konflik dan dapat mencegah triangulasi konsumen, keluarga, atau anggota tim lainnya. Tidaklah mengagetkan bahwa praktek umum, daripada praktek swasta, memiliki kinerja yang potensial dengan orang dalam semua dimensi penyakit jiwa dan dapat menjadi bagian dari tim berorientasi pemulihan. Praktek swasta, seperti yang saat ini diatur, harus dianggap terlalu terbatas untuk merangkul kebutuhan yang komprehensif dari orang dengan skizofrenia. Ada peran tertentu dalam proses pemulihan bagi semua ahli kesehatan jiwa serta rekan fasilitator. Akses dan komunikasi dengan dokter pelayanan primer diperlukan, terutama karena tingginya insiden penyakit fisik, seringkali sebagai hasil dari tidak adanya atau diabaikan perawatan diri, merokok lama, efek samping obat dan penyalahgunaan zat. Mungkin ada saat-saat dimana psikiater dan dokter pelayanan primer bekerja sama dalam hubungan yang kolaboratif. Perawatan gigi adalah bidang serius lainnya yang sering diabaikan dan menjadi faktor negatif yang potensial dalam membangun konsumen baik secara sosial maupun dalam pekerjaan.

Selama era dimana banyak psikiater yang telah dibatasi oleh peran manager obatobatan, gerakan pemulihan dapat mengaktifkan psikiater untuk pindah ke posisi yang terlihat, lebih konsisten dengan pelatihan mereka, dalam pelayanan konsumen berbasis luas dan dapat berpartisipasi dalam proses yang terlibat dalam penyediaan layanan. Kelangsungan hidup dari perubahan peran ini tergantung pada psikiater bersama dengan konsumen dan keluarga untuk meningkatkan kebutuhan pelayanan yang efektif dan memanfaatkan hasil yang pada akhirnya dapa menghemat uang untuk penjara, ruang gawat darurat, dengan hari opname di rumah sakit dan hari keluarga tidak bekerja yang lebih sedikit, dan mendorong kerja konsumen dalam pekerjaan yang nyata, yang mengarah ke hak yang menurun. Sebagai peserta pengamat program dan kebutuhan serta sebagai seorang dokter untuk konsumen dengan kebutuhan yang tak terpenuhi, psikiater memiliki kesempatan (jika bukan sebuah tanggung jawab) untuk menjadi advokat dalam perubahan kebijakan atau meningkatkan dana atau perubahan pengelolaan pelayanan serta menulis surat mengenai hak individu konsumen atau untuk mendapatkan perhatian medis atau gigi yang cepat, misalnya. Kesadaran yang lebih besar dalam hasil jangka panjang yang lebih positif untuk skizofrenia dan peningkatan sumber daya klinis berbasis tim mensyaratkan bahwa semua staf memberikan pelayanan terhadap konsumen dengan sikap bahwa pemulihan adalah mungkin dan setiap orang memiliki potensi untuk pulih. Kemampuan dasar psikiater untuk membuat pergeseran ini adalah pemahaman intelektual dan emosional tentang model pemulihan serta kesediaan untuk mendengarkan orang dalam masa pemulihan yang menceritakan kisah mereka: Mendengarkan perbedaan pengalaman individu yang membuat berbeda-beda, memberikan perhatian khusus terhadap hubungan dan kualitas dari orang-orang yang membuat perbedaan dan peran teman sebaya, dan mendengarkan kekuatan dan ketahanan bukan hanya gejala. Proses ini dapat membantu psikiater untuk mentransfer pengalaman yang dijelaskan oleh berbagai konsumen kepada orang lain yang sedang dalam proses pengembangan rencana pemulihan. Pusat kemampuan psikiater dan penyedia lainnya untuk berteman dengan konsumen adalah hubungan. Hal in diungkapkan terus menerus oleh Mark Ragins, pioneer psikiater yang praktek dengan berorientasi pada pemulihan dan penulis kesehatan the Village in Long Beach, California, sebuah program pemulihan. Proses perjanjian

merupakan persiapan untuk hubungan jangka panjang. Meskipun kunjungan pertama pada ruang gawat darurat sebagai pertemuan pertama konsumen dengan sistem kesehatan jiwa, dapat memberikan dampak apakah konsumen mengalmi sistem tersebut sebagai hal yang sangat menolong dan baik atau menantang dan bermusuhan. Seperti yang telah dijelaskan, hubungan jangka panjang merupakan sebuah "teman perjalanan" bukanlah "agen perjalanan", penghubung atau perusak. Ini sangat membantu proses keterlibatan untuk secara singkat memperkenalkan diri dibalik nama seseorang, mungkin menambahkan lama kepemilikan seseorang dalam program, dimana pelatihan itu diterima dan sebagainya. Seseorang juga dapat menunjukkan gambaran umum dari cara bekerja bersama, menghormati kekhawatiran konsumen, membantu untuk mencapai tujuan, bermitra dalam proses pengobatan, dan mendidik tentang diagnosa dan obat-obatan. "Saya bekerja untuk Anda", selalu sadari, tentu saja, menjadi singkat karena kemungkinan ketidakmampuan konsumen untuk mempertahankan perhatian. Ragins menyarankan perubahan dalam pertanyaan pertama dari "Apa yang menjadi masalah Anda?" menjadi "Apa yang Anda inginkan dalam hidup Anda?". Tanda dan gejala tidak hanya ditangani sebagai komponen penyakit tetapi sebagai kemungkinan hambatan fungsi. Elemen psikoterapi memasuik proses interaktif tanpa mengorbankan interaksi. Empati mendengarkan dan menanggapi kembali, klarifikasi, kebiasaan untuk mempengaruhi, menyadari perubahan subjek, atau menghentikan pembicaraan dapat menjadi cara menekankan persoalan penting dan berarti. Tidak perlu dikatakan, selalu ada konsumen yang bersikeras tidak ada yang salah dengan mereka atau bahwa mereka tidak ingin berada di sana, orang dengan gangguan tilikan (anosognosia), mungkin merupakan gejala yang paling menyakitkan dan merepotkan bagi keluarga, penyedia, dan masyarakat. Mengajukan pertanyaan tentang gejala penyakit atau berusaha untuk meyakinkan konsumen untuk minum obat merupakan taktik segera menjauhkannya. Hal ini dalam rangka mengejar agenda dokter, bukan konsumen. Sebagianmungkin menawarkan kopi atau beralih di luar ruangan untuk memungkinkan konsumen untuk merokok. Pertanyaan kemudian dapat dilanjutkan seperti yang disebutkan oleh Ragins atas. Mungkin akan diperlukan diskusi tentang ketertarikan bersama—musik, olahraga, program televisi. Daripada membahas penyakit, dokter dapat mengenali bahwa masih ada beberapa kekhawatiran yang mungkin mengganggu, seperti kesulitan tidur atau suara, dan kemudian bantuan obat-obatan bagi persoalan tertentu dapat diperkenalkan.

Seringkali pernyataan dibandingkan pertanyaan akan sangat membantu. "Banyak orang yang saya lihat memiliki masalah tidur". Begitu pula dengan suara atau membutuhkan sepatu. Sangatlah penting untuk terlibat. Permasalahan diagnosis dan obat yang spesifik dapat ditunda dalam pelayanan untuk menciptakan pengalaman yang mungkin menentang harapan atau pengalaman pasien dan bagi pasien yang optimis. Kepergian adalah "materialisme hati dan paternalisme" dari psikiater dan staf dan sebaliknya muncul kemitraan yang bekerja untuk menghilangkan hambatan untuk tujuan konsumen. Tema American Psychiatrist Association's 60th Institute on Psychiatric Services pada tahun 2008 berjudul "dari pasien ke mitra". Upaya signifikan ditempatkan pada pendidikan dalam dialog daripada format yang preskriptif, konsisten dengan kemampuan konsumen untuk berkonsentrasi dan menyerap informasi, dengan membaca jika mereka menginginkannya. Ada banyak format pendidikan lainnya termasuk kelompok yang dipimpin rekan fasilitator, DVD, organisasi advokasi, kesempatan pendidikan, rencana tindakan pemulihan kesehatan, bahkan putaran besar departemen. Hubungan bisa berubah dengan beberapa konsumen dari kemitraan selama penetapan tujuan dan proses rehabilitasi untuk konsultan jika dan ketika ada gangguan stabilitas dengan dukungan dunia nyata. Dokter, tentu saja, mungkin sesuai kebutuhan untuk mengatasi situasi psikotik akut dan stabilisasi. Model kesehatan, meluas selama bertahun-tahun sebagai fokus kunjungan pasien, sering menjadi penilaian dari ada atau tidak adanya gejala, tanpa mendengarkan psikiater (keluhan umum dari konsumen), proses singkat sering membosankan bagi kedua belah pihak. Isu kritis antara dokter dan konsumen adalah hubungan yang saling percaya dan menghormati yang dibangun atas rasa optimisme dan harapan. Perubahan sikap ini bukan sekedar upaya untuk menjaga semangat, yang tentu saja tetap penting, tetapi didasarkan pada studi epidemiologi. Harding meninjau sepuluh penelitian kontemporer yang mencakup lima penelitian yang berlangsung antara 20 dan 30 tahun dan lima lainnya lebih dari 30 tahun. Harding menyimpulkan: Penelitian ini menemukan heterogenitas luas dari fungsi kerja dan sosial, kelemahan signifikan dari predictor tradisional dan interaksi perkembangan masa dewasa dengan gejala… penemuan yang paling luar biasa dari penelitian jangka panjang ini adalah sekumpulan hasil yang membuktikan bahwa setidaknya 50-60% dari setiap penelitian kohort selama lebih dari dua hingga tiga dekade secara signifikan memperoleh kembali

kehidupan mereka, bahkan dalam keyakinan sebelumnya hal ini akan sangat tidak mungkin. Kehidupan yang dibangun kembali telah mulai mengikis keyakinan terdahulu, dan strategi baru dengan visi pemulihan mulai dikaryakan.

Dalam memelihara lingkungan pengobatan sebagai salah satu harapan, setiap interaksi dengan staf seharusnya terlindungi dari penghakiman dunia. Sebagai ahli yang bekerja dalam program khusus dengan karyawan yang terlatih, berpengetahuan dan terampil, seharusnya tidak ada pengulangan saran dari seseorang dalam kehidupan harian konsumen. Tidak ada yang harus memberitahu konsumen hal yang telah diberitahukan orangtuanya. Landasan utama dalam membangun hubungan pada sebagian staf adalah mendengarkan dan mengakui kekuatan (“Bila Anda memanggil saya ketika Anda ingin memberitahukan saya tentang suatu masalah, Anda juga harus memanggil saya ketika hal baik terjadi”). Hubungan dimana fungsi dokter dalam sikap yang agak pasif, tidak mengungkapkan dengan sendirinya, pandangan kosong adalah cirri-ciri peran dokter dalam memanfaatkan transferensi psikoanalisis. Dalam pengobatan berorientasi psikoanalitik, kendaraan untuk perubahan adalah transferensi, membantu untuk membawa hubungan masa lalu yang penting ke masa kini. Dalam pengobatan berorientasi pemulihan pada orang dengan penyakit jiwa, kendaraan untuk perubahan adalah hubungan dan pengembangan kepercayaan, yang mengarah untuk membuka komunikasi, kepatuhan pengobatan dan janji yang lebih besar, deteksi dini kekambuhan, dan perasaan aman di dunia dengan meningkatnya jumlah dukungan. Dalam model pemulihan, mungkin ada batas-batas yang fleksibel, yang tetap benar-benar tidak eksploitatif, tidak memperluas kekuasaan sendiri, semua dalam pelayanan untuk menghargai konsumen dan proses pemulihan mereka. Tujuan pengobatan tidaklah lagi sebagai “pemeliharaan” atau tinggal di luar rumah sakit. Pemeliharaan menggambarkan bahwa segala pengobatan saat ini telah selesai, dan tujuannya adalah untuk mencegah kekambuhan gejala. Hal ini bersifat pesimis, bahkan tidak diungkapkan sebelumnya. Kekambuhan tentu saja terjadi, seperti halnya pada berbagai penyakit kronis, tetapi tidak adanya kekambuhan tidak cukup untuk menggambarkan kapasitas untuk meningkatkan kualitas hidup. Ragins mengungkapkan titik bahwa bahkan bila gejala hilang, identitas diri seseorang menyisakan kompromi untuk memiliki pengalaman penyakit, seringkali karena cara ia diobati oleh sanak saudara dan oleh anggota komunitas pengobatan.

Salah satu pertanyan yang paling penting dalam psikiatri umum adalah “Mengapa sekarang?”. Bagi mereka yang bekerja dengan orang dengan skizofrenia, pertanyaan yang penting adalah “Siapa yang dapat saya mintai pertolongan?”. Proses jaringan, ketika melayani sebagai model untuk staf, konsumen, dan keluarga, membantu psikiater untuk membantu konsumen mengakses sumber daya, serta memberi peluang bagi psikiater untuk berbicara dangan rekan-rekannya tentang persoalan psikofarmakologi dan untuk mencari hal lain dalam bidangnya ketika terdapat tantangan unik dalam proses pemulihan atau rehabilitasi. Konsumen dalam masa pemulihan dapat menjadi sumber daya yang baik. Staff juga akan menghadapi tantangan yang potensial dari fasilitator sebagai rekan dalam tim pengobatan. Dengan sumber komitmen yang banyak bagi gerakan pemulihan, semakin besar kesadaran tentang hasil jangka panjang yang lebih baik untuk skizofrenia, dan dengan peningkatan sumber daya klinis berbasis tim, staf, khususnya psikiater, dapat melakukan pendekatan terhadap konsumen dengan sikap bahwa pemulihan adalah mungkin dan setiap orang memiliki potensi untuk pulih. Dasar dari kemampuan psikiater untuk membuat perubahan ini merupakan komitmen dan pemahaman terhadap pemulihan. Salah satu cara untuk mencapai hal ini adalah dengan mendengarkan orang yang sedang dalam masa pemulihan yang menceritakan kisahnya; untuk mendengarkan perbedaan pengalaman individu yang membuat suatu perbedaan dan kualitas orang yang membuat perbedaan, dan mendengarkan kekuatan dan ketahanan bukan hanya gejala. Proses ini dapat membantu psikiater untuk mentransfer pengalaman yang dijelaskan oleh berbagai konsumen kepada orang lain yang sedang dalam proses pengembangan rencana pemulihan. Sangatlah membantu jika mengerjakan ulang gambaran konsumen tentang pengalaman penyakit mereka untuk menetapkan serangkaian kejadian yang masuk akal dalam sebuah kisah yang membingunkan. Sharing perorangan yang sederhana oleh psikiater direkomendasikan secara umum tetapi hanya dalam pelayanan kemajuan konsumen. Istilah rusak dan memperbaiki digunakan dalam literatur psikoanalitik terkini, dan hal ini berguna bagi pemeliharaan hubungan, sebuah kesadaran bahwa psikiater pasti akan mengatakan atau melakukan hal yang akan menantang hubungan. Beberapa pengamatan terhadap pasien yang menandakan pelanggaran (misalnya perubahan pengaruh, sesi yang terlewatkan, munculnya kembali gejala) mungkin

membutuhkan sebuah permintaan maaf atas kesalahpahaman apa yang konsumen katakan, kesalahan pembicaraan, melupakan permasalahan, atau menjadi tidak sensitive dengan kurang hati-hati. Psikiater merupakan salah satu orang yang jumlahnya semakin banyak dalam kehidupan konsumen. Hal ini seharusnya tidak mengurangi untuk mengakui bahwa peranannya sangat penting tetapi tidak dibutuhkan seunggul seperti dalam model kesehatan. Kenyataannya, peran psikiater yang berkurang mungkin merupakan tanda kesuksesan dalam perjalanan pemulihan. Pada akhirnya, psikiater dapat menjadi anggota dalam jaringan seseorang dan seorang yang “nyata” daripada obyek transferensi. Psikiater dapat menerima undangan pernikahan dan kelulusan, menghadiri pemakaman, atau melayani bersama dengan komite penyedia-konsumen tanpa membuat hubungan umum pengobatan. Permasalahan etis yang terlibat dalam konsepsi yang berbeda dari masalah batas saat ini sedang dibahas dalam berbagai forum, tetapi terdapat perilaku tegas yang harus dihindari. Hal ini termasuk hubungan percintaan atau seksual atau hubungan yang eksploitatif seperti memuji-muji konsumen yang nampak sukses sebagai cerminan kemampuan psikiater. Menghormati rahasia dan tetap tidak menghakimi dalam hal pilihan pribadi seperti agama dan politik perlu ditaati secara teliti, dan peran psikiater sebagai psikofarmakologis dalam rehabilitasi dan pemulihan mengakui peran obat-obatan dalam kehidupan nyata konsumen. Dalam rangka untuk memberi resep dengan efektif, psikiater harus datang untuk menilai pengamatan anggota tim perawatan, termasuk orang-orang yang melihat konsumen di rumah, di lingkungan, di tempat kerja atau sekolah, berinteraksi dengan orang lain. Peristiwa ini memberikan kesempatan untuk pengajaran yang sedang berlangsung dari staf dan pembelajaran pribadi. Karena beberapa permasalahan dapat diidentifikasi dengan sebagian konsumen, dengan berbasis klinis dan praktek dan mungkin pengalaman pembelajaran yang lebih mengesankan berkembang, yang mungkin akan lebih mudah diingat. Hal ini penting bagi anggota tim untuk mengetahui bahwa sangatlah diperlukan untuk berkomunikasi bahkan antar pertemuan yang mungkin akan berhubungan dengan obat-obatan. Selama pertemuan, perhatian harus ditujukan pada efek samping obat. Efek samping yang biasa muncul sehubungan dengan aspek kehidupan yang penting adalah efek sedasi, selama sehari (pagi hari, misalnya, dari obat tidur) atau episode hipomanik atau iritabilitas

akibat obat-obatan lain atau kondisi yang tidak terdiagnosis. Terdapat beberapa efek samping yang secara signifikan dapat mengganggu makna tertentu dalam kehidupan konsumen. Seorang wanita dengan gangguan skizoafektif telah menjadi anak ajaib pemain senar dan dilanjutkan dengan keuletan mencoba untuk mempertahankan keterampilan dan mengejar peluang dan, meskipun agak sesekali, untuk bermain dalam kelompok music kecil dan orkestra serta memberikan pelajaran. Sesekali, ia minum lithium (Eskalith), yang membantunya mengurangi gejala hipomanik tetapi menjadikannya tremor. Hal ini telah diberitahukan bahwa ia dapat mencapai stabilitas dengan tremor atau kembali pada perilakunya yang tidak stabil. Ia terjerembab dalam keadaan depresi berat karena adanya ultimatum tersebut dan diakui menjadi pasien rawat inap dimana modifikasi obat-obatannya berhasil dan ia kembali berkarir dalam bidang music. Kepentingan utama baginya adalah fakta bahwa tim pengobatannya, dan khususnya psikiaternya yang baru, memahami bahwa terlibat dengan music merupakan inti kehidupannya.

Efek samping seksual merupakan permasalahan yang harus dicapai dalam meresepkan obat (misal SSRI dan risperidon). Tanpa hal ini dibuka sebagai topik utama diskusi, mungkin aka nada beberapa obat uang tidak dilanjutkan bila efek samping seksual muncul. Terdapat banyak situasi klinis dimana masalah sulit ini harus sering dihadapi. Hubungan seksual mungkin menjadi bagian dari hasrat untuk kualitas hidup dari banyak konsumen. Tidak terkecuali skizofrenia. Seksual mungkin hal utama yang dapat membantu konsumen untuk memelihara dukungan yang berharga dari pasangannya atau hal signifikan lainnya. Modifikasi praktek psikiatri tradisional lainnya yang sedang berkembang adalah mengambil keputusan bersama, sebuah proses yang didukung oleh Patricia Deign, pemimpin konsumen dalam gerakan pemulihan. Dalam membicarakan proses pemulihan, Deign menggambarkan kepatuhan sebagai hal yang berlawanan dengan kolaborasi rehabilitasi atau pemulihan.Ia membandingkan "dikotomi kepatuhan dan non kepatuhan" dengan dasar pengambilan keputusan bersama. Dia menawarkan alternatif berorientasi pemulihan "Dua ahli dalam ruangan: Praktisi dan klien" yang bertemu untuk berbagi informasi dalam pelayanan keputusan pengobatan. “Praktisi memiliki keahlian dalam proses berbasis ilmu dari diagnosis kesehatan dan pengobatannya. Klien memiliki keahlian dalam kebaikan pengalaman kehidupan dari kelainan mereka, dan pengalaman pribadinya tentang apa yang memberikan nilai, makna, tujuan dan kualitas

bagi hidupnya. Idealnya, kedua pengetahuan, baik ilmiah dan pribadi, dijembatani melalui proses pengambilan keputusan bersama, sebagaimana kedua belah pihak berusaha untuk kesepakatan atas apa masalahnya, bagaimana pengobatannya, dan apa hasil pengobatan yang seharusnya." Deign mengangkat masalah "konflik keputusan" yang sering sama dengan yang diperjuangkan oleh orang dengan gangguan jangka panjang lainnya. Mungkin ada kekhawatiran orang lain akan tahu- majikan, rekan kerja, atau orang penting lainnya dalam kehidupan konsumen. Periode munculnya gejala ini tentu saja berbahaya karena mungkin ada masalah perselisihan antara konsumen dan penyedia tentang apakah pengobatan akan dilanjutkan. Sebuah jalan tengah yang mungkin untuk menekankan adanya orang-orang yang ingin dimasukkan konsumen sebagai tim mereka, tanda-tanda awal kekambuhan yang potensial dan kemudian mencapai kesepakatan untuk mengembalikan pengobatan sedini mungkin. Terdapat beberapa modifikasi utama dalam pengetahuan, keterampilan, sikap dan nilai bagi mereka yang berpartisipasi sebagai ahli dalam proses pemulihan. Adaptasi ini tidaklah berbeda dari praktek kesehatan pada umumnya, seiring dengan kembalinya psikiatri pada seseorang bukan hanya penyakitnya, bukan akut tetapi jangka panjang, tim dibandingkan solo, dan rekan bukan sekedar pasien.

PERMASALAHAN TAMBAHAN Spiritualitas dan agama, yang menempatkan penekanan pada seseorang di dunia dan menjadikan konsumen semakin lebih semangat dalam kehidupannya, memiliki penekanan yang lebih besar dalam pendekatan menyeluruh terhadap pemulihan. Sebelumnya dipandang sebagai hal terlarang atau sebagai bagian dari sebuah aliansi sesat terhadap pengobatan psikiatri. Spiritualitas, dalam bentuk praktek apapun, sekarang merupakan dimensi penting dari diskusi di kalangan konsumen, keluarga, penyedia, dan peneliti. Fallot menganggap, "spiritualitas seperti dimensi pengalaman pribadi yang berkaitan dengan kesucian, keutamaan atau transenden. Sebaliknya, Agama, membawa dimensi organisasi, melibatkan komunitas orang yang percaya dengan sebuah doktrin atau keyakinan bersama dan kegiatan ritual". Survei terhadap orang dengan masalah kesehatan jiwa dan / atau penyalahgunaan zat, melaporkan

bahwa agama dan spiritualitas adalah salah satu sumber bantuan yang paling penting, dan berpengalaman baik sendiri atau dengan orang lain. Literatur yang dipublikasikan mengindikasikan bahwa aktivitas ini dapat memfasilitasi rasa harga diri dan respon coping—seperti berdoa, pergi ke gereja, membaca kitab, meditasi dan yoga—yang membantu untuk mengurangi stress dan gangguan lainnya. Mereka memberikan sumber dukungan sosial dan komunitas dan menjadi diterima, dan dapat mendukung harapan bahwa masa depan dapat memiliki kemungkinan dan tujuan baru. Di saat yang bersamaan, terdapat keanekaragaman kepercayaan dan praktek atau, untuk beberapa, tidak ada sama sekali. Agama dan spiritualitas juga dapat berkontribusi terhadap beberapa efek negative. Kemarahan kepada Tuhan, dorongan dengan pertemuan dan praktek keagamaan, perasaan tidak mampu memenuhi standard an dampak negative secara umum dapat mengarahkan pada peningkatan pengaruh penderitaan. Beberapa keadaan ini mungkin sebagai efek sekunder dari kondisi kejiwaan seperti

skizofrenia paranoid,

gangguan stress

pasca trauma, atau

penyalahgunaan zat. Karena ketidaktahuan, jemaat dan bahkan pemimpin agama dapat membuat komentar menghina dan terlibat dalam komentar dan perilaku stigma, yang mengarah ke perasaan terasingkan dan merendahkan diri. Ketika hal ini menjadi peran penyedia, dan psikiater pada khususnya, ada sejumlah persoalan penting yang dibawa untuk bersinggungan pada interaksi yang melibatkan spiritualitas masalah dan agama. Penyedia mungkin menghadapi masalah serupa, seperti dengan seseorang dari kebudayaan lain, dalam usahanya untuk memahami apa yang biasa dan apa yang istimewa. Dalam perubahan dari penyakit menuju seseorang, penyedia menunjukkan minat dalam semua aspek dari jaringan seseorang, sumber konflik dan rasa nyaman, interaksi keluarga, pertemuan sosial dan sebagainya yang dapat terjadi pada perkumpulan keagamaan. Mungkin juga terdapat keyakinan atau ajaran yang dipupuk oleh pendeta yang anti pengobatan. Beberapa orang merasa bahwa skizofrenia adalah hasil dari dosa atau iblis. Dalam satu kasus, saran untuk konsumen agar lebih banyak berdoa dan berhenti berobat menyebabkan psikiater harus menemui pendeta untuk edukasi yang saling mensukseskan, proses yang tidak bermusuhan dengan kesepakatan bahwa konsumen akan melanjutkan pengobatan tersebut. Di situasi lain yang tidak menguntungkan,

seorang wanita terus kembali ke rumah sakit dan mengatakan kepada psikiaternya untuk menghentikan pengobatannya. Ketika warga menyarankan kepada staf bahwa mereka bertemu dengan pendeta, ia diberitahu, "kita tidak melakukan itu". Terdapat beberapa penelitian yang semakin menyelidiki tentang hubungan antara spiritualitas dan pemulihan. Program rekan-ke-rekan dan saling mendukungbagi konsumen dan partisipasi dalam kebijakan dan perencanaan program merupakan hasil perkenalan dan perluasan program yang telah ada. Dengan gerakan konsumen yang sedang berkembang, telah ada program dukungan yang diorganisir rekan relawan dan inisiatif dukungan rekan informal. Proses dukungan rekan telah tersedia selama bertahun-tahun untuk sebagian kondisi medis kronis. Dukungan sangat penting dan bermanfaat ketika orang membuat transisi yang sulit. Pemulihan sering disebut perjalanan atau transformasi, yang menekankan pada dimensi perubahan. Perubahan bagi banyak orang mungkin pengakuan bahwa bahkan dengan kecacatan, seseorang masih bisa memiliki hidup yang lebih berarti, dan gambaran internal pengecualian dan keputusasaan akan berubah. Proses transmisi ini dapat ditingkatkan dengan besar, dan melibatkan para ahli, veteran, dan rekan. Para ahli mungkin adalah para professional yang dapat menjelaskan tentang informasi ilmu kesehatan dan mampu menanggapi pertanyaan yang muncul, seperti kausalitas, transmisi genetic, dan sebagainya. Terdapat banyak pertanyaan yang mungkin ditunda untuk kelompok berikutnya, yaitu veteran yang berpengalaman, mereka yang menjadi atau membaik bersama dalam pemulihan. Orang-orang dengan kondisi ini dapat menggambarkan bahwa ada kehidupan di luar transisi, mereka dapat menawarkan petunjuk bermanfaat, hubungan afektif, berbagi pendapat mereka tentang program dan penyedia, dan menyambut orang baru ke dalam kelompok, seperti sponsor dalam kelompok 12 langkah. Kelompok ketiga adalah rekan sebaya, orang yang berada pada tahap awal dalam pemulihan yang sama yang benar-benar dapat memahami perubahan dan hambatan serta perasaan saat ini. Dengan demikian, dalam tiga serangkai penolong ini, terdapat akses menuju informasi, bimbingan, dan dukungan emosional. Model lain yang patut dipertimbangkan bahwa perantara budaya, diusulkan pada tahun 1970 oleh antropolog Weidman Hazel, sebagai cara untuk menghubungkan dua atau lebih sistem sosial budaya, terutama dalam upaya untuk melibatkan orang dari budaya tertentu dan

sistem kesehatan jiwa. Seringkali orang ini adalah profesional budaya dimana program ini mencoba untuk dihubungkan. Dukungan rekan sebaya dapat memberikan sejumlah keterlibatan suportif, seperti instrument, informasi, dan emotional sosial, terhadap orang lain yang memiliki kondisi kesehatan jiwa serupa. Dari semua jenis dukungan, tipe yang paling controversial tetapi cepat mengatasi resistensi adalah “konsumen sebagai penyedia”. The Veterans Administrations and the State of Georgia telah berperan dalam menggerakkan inovasi tersebut. Mereka telah menghadapi permasalahan rahasia dan terbatas, membuat posisi kompetitif sambil menanggapi batas ADA, termasuk kecacatan dalam iklan, grafik dan akses ke catatan, dan sebagainya. Ada banyak peran yang disewa rekan sebaya untuk tampil dalam sistem administrasi veteran dan hanya beberapa yang bisa dihitung. Spesialis dukungan rekan merupakan bagian dari tim kesehatan jiwa lintas disiplin dan memainkan peran penting dalam menarik konsumen karena pengalaman bersama. Peran ini mungkin sangat penting bagi orang-orang dengan gangguan yang menyertainya. Mereka juga dapat mendidik staf tentang persoalan keterlibatan serta hal-hal untuk menghadiri kunjungan rumah di lingkungan yang sulit. Mungkin ada peran pendidikan melalui berbagai format dan pendukung yang bertindak sebagai pendamping untuk berbagai janji. Mereka juga dapat membantu perawatan diri sendiri. Terdapat sertifikat program yang tersedia yang menyediakan rekan karyawan dengan perkenalan terhadap pemulihan dan rehabilitasi psikososial, kapan harus meminta bantuan, penggunaan sumber daya masyarakat, kemampuan komunikasi, dan cara-cara untuk bekerja dalam sebuah tim. Ada pertemuan dengan pengawas dan pertemuan rutin dengan kelompok-kelompok lokal dan panggilan konferensi interfasilitas. Fasilitas lain mempekerjakan pekerja penyuluhan atau pelatih pekerjaan atau peserta"warmline". Vet ke Vet adalah kelompok yang prosesnya difasilitasi oleh veteran untuk veteran yang telah dirintis melalui Administrasi Veteran dan Moe Armstrong. Kebanyakan program pelatihan akan memerlukan pelatihan dalam perawatan diri, sering dimasukkan dalam rencana aksi pemulihan kesehatan (lihat di bawah). Georgia’s Consumer-Driven Road to Recovery: A Mental Health Consumer’s Guide for Participation In and Development of Medicaid Reimbursable Peer Support Service dibuat melalui Divisi Gangguan Perkembangan Kesehatan Jiwa dan Penyakit Adiktif,

Kantor Hubungan Konsumen, Maret 2003 dan merupakan sumber daya yang tidak ternilai harganya untuk mempertimbangkan program ini. Terdapat peningkatan penelitian terhadap dampak dukungan rekan, termasuk rekan karyawan. Solomon merangkum banyak penelitian yang menunjukkan “Keuntungan bagi Individu yang Menerima Pelayanan Kesehatan Jiwa, terhadap Penyedia, terhadap Sistem Pengantar Pelayanan Kesehatan Jiwa”. Fishman menyimpulkan bahwa, “Sebagian besar penelitian tentang kelompok dengan dukungan rekan tidak terkontrol, sehingga belum memungkinkan untuk mengukur efek dukungan rekan. Meskipun demikian, terdapat bagian penelitian tidak terkontrol yang besar yang mendukung efektivitas dukungan rekan, dan tidak ada peneltitian yang mengindikasikan hal ini berbahaya. Terdapat penelitian terkontrol terhadap penyedia konsumen. Dibandingkan dengan penyedia non-konsumer, hasilnya secara umum adalah sama. Hasil dapat lebih unggul dalam hal penyuluhan, penguasaan komunitas, dan program pelepasan”. Ada banyak hal yang dapat dilakukan untuk memungkinkan tujuan pemulihan dalam memberikan wewenang kepada konsumen untuk mampu mengampu tanggung jawab yang lebih besar atas perawatan diri mereka. Dalam upaya untuk tidak menyerahkan dengan sewenang-wenang dan tanggung jawab secara acak terhdap penyedia, ada sejumlah kurikulum yang dikembangkan untuk membantu konsumen memahami dan dapat dimasukkan ke dalam strategi tindakan untuk membantu diri mereka sendiri tetap baik, untuk membangun kekuatan mereka, untuk mengenali pemicu gejala mereka, untuk mengembangkan daftar orang yang dapat dipanggil bila membutuhkan bantuan atau ingin bersosialisasi, untuk mengetahui bagaimana mengurangi stres dalam penyakit yang sensitif terhadap stres, dan untuk menentukan apa yang harus dilakukan jika terjadi kekambuhan (yang dapat diaktakan dan digunakan sebagai surat perintah sebelumnya). Latihan ini semua dilakukan melalui pembinaan, dan tanggapan tertulis bahkan dapat disimpan di memori dan dibawa oleh konsumen. Pelatihan dapat diberikan lebih dari satu kali untuk membantu konsumen untuk mendapatkannya Mungkin kurikulum yang paling banyak digunakan adalah Wellnes Recovery Action Plan (WRAP) yang dikembangkan oleh Mary Ellen Copeland, seorang ahli professional sekaligus konsumen. WRAP memberikan panduan yang memungkinkan konsumen untuk memiliki kontrol perasaan yang lebih besar terhadap kehidupan sehari-hari

mereka dengan perhatian terhadap kualitas dan pemenuhan. WRAP menujukan banyaknya stress, kekesalan, kemungkinan kambuh, atau kambuh itu sendiri dengan menyediakan pemikiran, menulis rencana tindakan untuk pengelolaan hidup mereka. Konsumen mampu mendiskusikan situasi mereka dengan lebih tahu dan lebih nyaman dengan penyedia, rekan sebaya, keluarga dan lain-lainya dalam hidup mereka.

Pada tahun 1981, saya pertama kali mengalami gangguan dan menghabiskan waktu 2 tahun di rumah sakit. Saya didiagnosis depresi pasca melahirkanm kemudian depresi manic dan akhirnya skizofrenia. Saya disiksa oleh suara-suara dan delusi dan saya menjadi depresi. Saya diberi obat-obatan dengan dosis tinggi tetapi pikiran saya, dan buruknya laki, perilaku saya tetap aneh dan tidak terkontrol. Selama 15 tahun kemudian, saya masuk rumah sakit lebih dari 30 kali karena percobaan bunuh diri atau ketidakmampuan saya untuk merawat diri sendiri. Saya tidak pernah transisi bertahap di luar rumah sakit dan banyak karyawan rumah sakit yang tidak peduli. Dengan hadirnya obat-obatan yang lebih efektif pada pertengahan tahun 1990an, kerusakan otak saya pada akhirnya berhasil sembuh. Saya mampu mengatasi pikiran dan perasaan yang saya gambarkan sebagai sebuah penyakit dan saya belajar bahwa ketika obat-obatan mengembalikan fungsi alami otak saya, selanjutnya terserah pada saya untuk menyembuhkan hidup saya. Selama pengobatan, datang beberapa karyawan yang melihat saya sebagai orang dengan penyakit dan bukan seseorang dengan sebuah penyakit. Mereka juga mengakui penderitaan saya dan akhirnya saya merasa paham. Sangatlah penting bagi saya untuk memiliki tim pengobatan yang penuh belas kasih dan empatik. Ahli kesehatan jiwa yang tidak hanya mengetahui biologi otak, tetapi juga memandang saya sebagai manusia seutuhnya dengan kebutuhan yang sama seperti orang lain. Saya juga mendapat manfaat yang sangat besar dari terapi ekspresif seperti seni, music, terapi tari, dan menulis. Bagian penting lain dari pemulihan saya adalah dukungan rekan sebaya. Orang yang telah disingkirkan oleh masyarakat seperti saya juga perlu tahu bahwa saya tidak sendirian. Pemulihan yang sukses bagi saya berarti bertanggung jawab atas penyakit saya: mengikuti program pengobatan untuk mengembangkan, memelihara hubungan yang sehat, menanyakan bantuan ketika saya memerlukannya, dan melakukan hal produktif dan bermakna setiap hari. Semua ini membutuhkan disiplin dan usaha dari saya. Saya sekarang bekerja sehari penuh dan saya harus memperhatikan kesehatan jiwa saya dan sadar akan batasan saya.