28-Chirurgie 11.3 01-06-2005 10:03 Pagina 217
217
11.3 Chronische bovenbuikpijn Th.M. van Gulik
Een 70-jarige man bezoekt uw spreekuur wegens pijn in de bovenbuik en braken na de maaltijd.
➥
geen andere afwijkingen. Bij rectaal toucher worden in het cavum Douglasi geen afwijkingen gepalpeerd. Wel treft u wat oud bloed aan de toucherende handschoen aan.
Wat zou u nog meer willen weten?
Probleemlijst Specifieke anamnese De pijn die in de loop van een paar maanden geleidelijk is toegenomen, is nu voornamelijk gelokaliseerd in epigastrio. De eetlust is verminderd en na de maaltijd heeft de patiënt een vol gevoel in de bovenbuik. Hij braakt na de maaltijd en klaagt tevens over moeheid, donkere ontlasting en gewichtsverlies. Opvallend is dat hij geen zin meer heeft in het eten van vlees. De voorgeschiedenis, wat betreft maag-darmklachten, is zonder bijzonderheden. Hij gebruikt geen medicijnen en hij heeft geen buikoperaties ondergaan.
➥
Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?
Specifiek lichamelijk onderzoek De patiënt is bleek en mager. De bloeddruk is normaal voor zijn leeftijd en zijn pols telt 84 slagen per minuut. De slijmvliezen zijn bleek. In de hals en supraclaviculair voelt u geen vergrote lymfeklieren. Onderzoek van hart en longen is zonder noemenswaardige bijzonderheden. Bij het onderzoek van het abdomen hoort u normale peristaltiek. De bovenbuik is licht drukpijnlijk en in epigastrio is een weerstand palpabel ter grootte van 5 cm. De lever is niet vergroot en u vindt
Actuele problemen: – bovenbuikpijn; – verminderde eetlust, afkeer van vlees; – misselijkheid en braken na de maaltijd; – gewichtsverlies; – palpabele tumor in epigastrio.
➥
Wat is uw differentiële diagnose?
Differentiële diagnose Chronische bovenbuikpijn – Differentiële diagnose – – – – –
maagcarcinoom pancreaskopcarcinoom levercarcinoom (levermetastase) chronische pancreatitis ulcus ventriculi of duodeni
Beschouwing differentiële diagnose Patiënten met een maagcarcinoom presenteren zich meestal met vage bovenbuikpijn, afkeer van vlees en gewichtsverlies. Wanneer het carcinoom in het antrum gelokaliseerd is zal obstructie op de voorgrond staan en zal het klinische beeld worden overheerst door maagontledigingsstoor-
28-Chirurgie 11.3 01-06-2005 10:03 Pagina 218
218
11.3 CHRONISCHE
nissen met als typische symptomen een vol gevoel na het eten en (retentie)braken. Bij een ulcererende tumor zal chronisch bloedverlies leiden tot melaena en anemie. Een carcinoom van het corpus van de alvleesklier verloopt sluipend met vage bovenbuikpijn, verminderde eetlust en gewichtsverlies voordat duidelijke klachten ontstaan. Bij deze ziekte bestaan geen vroege symptomen. Wanneer de pijn laagthoracaal in de rug wordt aangegeven, duidt dit meestal op tumorinfiltratie in de plexus coeliacus, ook een symptoom dat pas in een late fase van de ziekte optreedt. De tumor kan zich ook naar ventraal uitbreiden in de bursa omentalis, en door ingroei in de maag aanleiding geven tot obstructieverschijnselen en bloedverlies. Een levertumor, vooral wanneer deze gelokaliseerd is in de linker leverkwab, kan zich eveneens presenteren met bovenbuikklachten en een palpabele weerstand in epigastrio. Wanneer bij grote tumoren de maag wordt gecomprimeerd, kunnen maagontledigingsstoornissen optreden. Dit is een zeer laat symptoom en bovendien zeer zeldzaam. Patiënten met een primair hepatocellulair carcinoom hebben meestal een chronische leverziekte in de voorgeschiedenis, zoals chronische hepatitis C of levercirrose. Patiënten met maagpoliepen hebben een verhoogde kans op het krijgen van een maagcarcinoom, evenals patiënten die in het verleden een partiële maagresectie hebben ondergaan en patiënten met pernicieuze anemie, chronische atrofische gastritis of intestinale metaplasie.
Maagcarcinoom – Symptomen – – – – – –
pijn in epigastrio verminderde eetlust, afkeer van vlees braken moeheid donkere ontlasting gewichtsverlies
BOVENBUIKPIJN
Maagcarcinoom – Lichamelijk onderzoek – – – – –
bleekheid mager drukpijn bovenbuik palpabele tumor in epigastrio palpabele, vergrote lymfeklier links supraclaviculair
➥
Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?
Aanvullende diagnostiek Bij laboratoriumonderzoek worden doorgaans slechts aspecifieke afwijkingen gevonden, zoals een verhoogde BSE, ijzergebreksanemie en hypoalbuminemie. Röntgencontrastonderzoek van de maag kan een maligne tumor of ulcus aantonen en kan tevens informatie verschaffen over de doorgankelijkheid van de maag. Als regel wordt bij het vermoeden op een maagcarcinoom een gastroscopie uitgevoerd, waarbij biopten worden genomen. Bij een ulcus verdient het aanbeveling veel biopten te nemen omdat daardoor de diagnostische opbrengst tot bijna 100% wordt verhoogd. Er is sprake van een ‘vroegcarcinoom’ wanneer de tumor tot maximaal in de submucosa groeit. Linitis plastica is een maagcarcinoom dat diffuus in de wand van de maag groeit, met als bijzonderheid dat de tumor zich in eerste instantie subepitheliaal uitbreidt met transmurale infiltratie waarbij het mucosaoppervlak intact blijft. In 30% van de gevallen zijn de endoscopische biopten hierdoor negatief en kan de diagnose worden gemist. Een röntgencontrastfoto kan typische beelden opleveren, waarbij de plooien in de maag zijn verdwenen. Op een CT-scan kan een diffuse verdikking van de maagwand worden waargenomen. Dit is het typische beeld dat past bij linitis plastica.
28-Chirurgie 11.3 01-06-2005 10:03 Pagina 219
11.3 CHRONISCHE
219
BOVENBUIKPIJN
Maagcarcinoom – Aanvullende diagnostiek
Tabel 11.3.1 TNM-classificatie voor klinische stadiëring van het maagcarcinoom
primaire tumor (T)
– – – –
röntgencontrastonderzoek gastroscopie met biopsieën echografie CT-scan
Beschouwing aanvullende diagnostiek Meestal is gastroscopisch onderzoek met het nemen van biopten voldoende om de diagnose te stellen en over te gaan naar een chirurgische behandeling. Alleen bij onzekerheid over de diagnose of over het stadium van de tumor, zal aanvullende diagnostiek moeten worden verricht. Endo-echografie is betrouwbaarder gebleken dan CT-scanning, in het bijzonder bij het bepalen van het T- en N-stadium van de tumor. Uitwendige echografie geeft informatie over pathologisch vergrote lymfeklieren en de aanwezigheid van ascites. Met een CT-scan kunnen lever-, long- en soms ook peritoneale metastasen worden aangetoond. De patiënten kunnen worden ingedeeld volgens de TNM-classificatie voor klinische stadiëring van het maagcarcinoom. Aan deze indeling kan prognostische betekenis wordt ontleend (tabel 11.3.1).
➥
Welke behandeling stelt u voor?
Behandeling Het maagcarcinoom is wereldwijd de tweede meest frequent voorkomende maligniteit. De behandeling van het maagcarcinoom is in principe chirurgisch en bestaat uit een partiële of totale gastrectomie met meenemen van het omentum majus en de perigastrische klieren. De totale vijfjaarsoverleving is 5%, maar voor de microscopisch radicale resectie geldt een vijfjaarsoverleving van ongeveer 30%. Een partiële maagresectie kan ook als palliatieve ingreep worden overwogen, in het bijzonder bij een obstruerend of bloedend maagcarcinoom.
Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4
primaire tumor niet vast te stellen geen aanwijzingen voor tumorgroei carcinoma in situ, intra-epitheliaal zonder ingroei in de lamina propria ingroei in de lamina propria of in de submucosa ingroei in de muscularis propria of in de subserosa ingroei in de serosa ingroei in de omgevende organen
regionale lymfeklieren (N) Nx N0 N1 N2 N3
klierstatus niet vast te stellen kliermetastasering niet aanwezig 1-6 regionale kliermetastasen 7-15 regionale kliermetastasen > 15 regionale kliermetastasen
metastasen op afstand (M) Mx M0 M1
aanwezigheid van metastasen niet vast te stellen geen metastasen op afstand metastasen op afstand
Het type resectie is afhankelijk van de lokalisatie van de tumor in de maag. Bij een in opzet curatieve resectie wordt gestreefd naar een tumorvrije marge van 5 cm aan beide zijden, met vriescoupeonderzoek van de proximale snijrand. Bij een distaal maagcarcinoom wordt een subtotale gastrectomie verricht. Op lange termijn hebben patiënten na een subtotale gastrectomie een betere kwaliteit van leven dan na een totale gastrectomie, met minder klachten over dyspepsie, misselijkheid en vermagering. Voor herstel van de continuïteit kan worden gekozen voor een Billroth-I- of Billroth-II-reconstructie. Bij de Billroth-I-reconstructie wordt een end-to-end gastroduodenostomie aangelegd tussen de maagrest en het proximale duodenum (figuur 11.3.1). De Billroth-II-anastomose bestaat uit een end-to-side gastrojejunostomie op het
28-Chirurgie 11.3 01-06-2005 10:03 Pagina 220
220
11.3 CHRONISCHE
proximale jejunum (figuur 11.3.2). Een BillrothII-anastomose kan ook worden aangelegd op een zogenoemde Roux-Y-jejunumlis teneinde reflux van gal en gallige gastritis in de maagrest te voorkomen. Bij een carcinoom dat in het middelste of proximale een derde gedeelte van de maag is gelokaliseerd, is een totale gastrectomie met meenemen van het omentum majus en alle perigastrische klieren de standaardbehandeling. Alleen bij carcinomen aan de grote curvatuur wordt soms nog splenectomie ‘en bloc’ verricht. Na een totale gastrectomie wordt de continuïteit hersteld door middel van een end-to-side oesofagojejunostomie op een Roux-Y-jejunumlis (figuur 11.3.3). Bij een als gevolg van doorgroei in naburige organen (pancreas, lever, colon) niet-resectabel maagcarcinoom wordt een gastro-enterostomie aangelegd als palliatie bij obstructieklachten. In deze groep patiënten dient palliatieve chemotherapie te worden overwogen.
BOVENBUIKPIJN
maagsonde
gastrojejunostomie
Figuur 11.3.2 Partiële maagresectie met Billroth-II-reconstructie (end-to-side gastrojejunostomie).
oesofagojejunostomie
Maagcarcinoom – Behandeling – partiële gastrectomie met Billroth-I- of Billroth-II-reconstructie – totale maagresectie
maagsonde Figuur 11.3.3 Reconstructie na totale maagresectie (end-to-side oesofagojejunostomie op een Roux-Y-jejunumlis).
Beschouwing behandeling
gastroduodenostomie Figuur 11.3.1 Partiële maagresectie met Billroth-I-reconstructie (end-to-end gastroduodenostomie).
De overleving na resectie van een maagcarcinoom lijkt in sommige Aziatische landen aanmerkelijk beter te zijn dan in het westen. In Japan is de vijfjaarsoverleving na een in opzet curatieve ingreep 50 tot 70%. Misschien moet dit verschil in overleving worden toegeschreven aan de veel uitgebreidere lymfeklierdissectie die in Japan bij resectie van een maagcarcinoom wordt uitgevoerd (D2-resectie). Bij deze betere overlevingsresultaten in Japan is de rol van opspo-
28-Chirurgie 11.3 01-06-2005 10:03 Pagina 221
11.3 CHRONISCHE
221
BOVENBUIKPIJN
ringsprogramma’s misschien nog belangrijker dan de uitgebreide operatie. Door de vroege opsporing kunnen meer patiënten in een vroeg stadium worden behandeld. Het toepassen van de Japanse D2-resectie in een grote, prospectieve multicentre trial voor het maagcarcinoom in Nederland (Dutch Gastric Cancer Trial) heeft echter niet geleid tot een vergelijkbaar overlevingsvoordeel. Het is ook denkbaar dat deze discrepantie, naast het opsporingsbeleid in Japan, wordt bepaald door verschil in biologische factoren van het maagcarcinoom in beide landen. De vijfjaarsoverleving na resectie van het maagcarcinoom bedraagt in het westen 10 tot 28%.
Het beleid na resectie van een maagcarcinoom is in principe expectatief.
Kernpunten – De prognose van het maagcarcinoom bedraagt in de westerse wereld 10 tot 28%. – De behandeling van het maagcarcinoom is primair chirurgisch. – Bij een niet-resectabel maagcarcinoom kan een palliatieve gastro-enterostomie worden overwogen.
Literatuur Akoh JA, Macintyre IMC. Improving survival in gastric cancer: review of 5-year survival rates in English language publications from 1970. Br J Surg 1992; 79: 293-9. Craanen ME, Dekker W, Velde CJH van de, Taat CW. Maagcarcinoom. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, redacteuren. Gastro-intestinale chirurgie en gastroenterologie in onderling verband. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. Davies J, Johnston D, Sue-Ling H, Young S, May J, Griffith J, et al. Total or subtotal gastrectomy for gastric carcinoma? A study of quality of life. World J Surg 1998; 22: 1048-55. Hartgrink HH, Bonenkamp HJ, Velde CJH van de. Influence of surgery on outcomes in gastric cancer. Surg Oncol Clin N Am 2000; 9: 97-117. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J, Steele G, Winchester D, Osteen R. Cancer of the stomach. A patients care study by the American College of Surgeons. Ann Surg 1993; 218: 538-92.
28-Chirurgie 11.3 01-06-2005 10:03 Pagina 222
