Číslo projektu Evidenční číslo
CZ2004/006-237/0801 VZ60012078
Název zakázky
Zlepšení systému technická asistence
Dodavatel
Univerzita Karlova v Praze, součást 1.lékařská fakulta MDC – Medicínské datové centrum
Zadavatel
Česká republika - Ministerstvo zdravotnictví, Odbor zdravotních péče Adresa: Palackého nám. 4, 128 01, Praha 2
Konečný příjemce
Vedoucí zakázky na straně dodavatele Vedoucí zakázky na straně konečného příjemce
řízení
zdravotní
péče,
Česká republika - Ministerstvo zdravotnictví, Odbor zdravotní péče Adresa: Palackého nám. 4, 128 01, Praha 2 MUDr. Milan Prášil, MBA
MUDr. Pavel Frňka
Věcné plnění bodů: 2 2.1 2.2 2.3
Metodologie pro stanovení a aktualizaci relativních vah pro DRG Rešerše existujících způsobů a metodik kalkulace relativních vah systému DRG s ohledem na objem, strukturu a kvalitu dostupných dat Výběr optimální metodiky Vlastní návrh metodiky
2.3.3
Popis metodiky Nároky na data Popis minimálního standardu evidence nákladů a produkce Návrh metodiky costingové studie Způsoby validace metodiky Způsoby validace dat
2.3.4
Kritéria pro aktualizaci vah
2.3.1 2.3.2
2.3.5 2.3.6
Metodika ověření minimálního standardu evidence nákladů a produkce u poskytovatele Popis procesu aktualizace vah
Metodologie nebo-li rozprava o metodě pro stanovení a aktualizaci relativních vah pro DRG Obsah 2.0Úvod 2.1Existující způsoby a metodiky výpočtu 2.2Výběr metodiky a jeho zdůvodnění 2.2.1Kritéria výběru metodiky 2.2.2Posouzení alternativ 2.2.3Předběžný rozvrh metodiky 2.3Návrh metodiky 2.3.1Popis metodiky Nároky na data Popis minimálního standardu evidence nákladů a produkce 2.3.2Návrh metodiky costingové studie 2.3.3Způsob validace metodiky Způsob validace dat 2.3.4Kritéria pro aktualizaci vah 2.3.5Metodika ověření minimálního standardu evidence nákladů a produkce u poskytovatele 2.3.6Popis procesu aktualizace vah 2.4Zdroje dat a časový odhad realizace Příloha
2.0Úvod Co je a proč je DRG?
Nejlépe nám asi odpoví Robert B. Fetter vedoucí výzkumu na jehož konci bylo DRGα: „Hledali jsme nejjednodušší regulační mechanismus, který by mohl představovat náhradu za neexistenci otevřeného trhu v oblasti léčebné péče. Pojetí této regulační metody pochází z neexistence trhu, který by stanovil hodnotu mezi poskytovateli. Spotřebitelé zdravotní péče nejenom nemají informace, na jejichž základě by mohli posoudit hodnotu a kvalitu, ale ve většině případů ani za služby, které dostávají, přímo neplatí. Tato neexistence informací a stimulů k minimalizaci nákladů deformuje tržní síly, jež v jiných resortech účinně fungují. Pomocí DRG by se dala stanovit finanční sazba, která by nemocnice odrazovala od toho, aby produkovaly za vyšších nákladů, než jaké by toleroval otevřený trh. Ovšem k tomu, aby se zajistilo, že omezení příjmů nebude znamenat nekvalitní výstup, potřebujeme vytvořit určitý mechanismus „peer review“ (kontroly či hodnocení ze strany účastníků na stejné úrovni), který by zaručoval minimální úroveň kvality. Tím se dá zjistit, kteří poskytovatelé se snaží produkovat služby nižší kvality, než jaké by byla přijatelná, kdyby byly k dispozici informace. Většina poskytovatelů by pak fungovala tak, že by produkovali služby podobné jaké bychom nalezli na trhu s omezením rozsahu a nákladů operací. To je myšlenka, která tvoří základ systémů prospektivních plateb vycházejících z DRG.“ „Hlavní efekt DRG je, že měří intenzitu použitých zdrojů. Intenzitou použitých zdrojů se v DRG rozumí relativní OBJEM a TYP diagnostických, terapeutických a lůžkových služeb používaných při zvládání určité nemoci. Nejde tedy o efektivitu produkce spotřebovávaných meziproduktů, ale o využívání (objem a typ) těchto meziproduktů. Musíme rozlišovat efektivitu produkce meziproduktů a efektivitu jejich využívání“, tzv. klinický styl. „Většina pozorovaných rozdílů ve výkonnosti nemocnic se týká využívání meziproduktů (diagnostickoterapeutických, lůžkových a dalších služeb). Jen málo těchto rozdílů souvisí se samotnou efektivitou vytváření těchto meziproduktů.“ „Hlavní funkcí nemocnice je poskytovat diagnostické a léčebné služby, jak je vyžadují (ordinují) lékaři při klinické péči o své pacienty. Přitom poskytuje nemocnice také určité služby hotelové a sociální. Na rozdíl od jiných podniků se nemocnice skládá vlastně ze dvou oddělených a oddělitelných produkčních funkcí. První funkce spočívá v konverzi surovin (práce/pracovní síly, dodávky, zařízení) ve standardní výstupy (strava, čisté prádlo, laboratorní procedury, medikace). Tyto výstupy však nepředstavují vlastní funkci nemocnice, kterou je péče o pacienty. Druhou – a hlavní – funkcí instituce je postupně přijímat lidi, kteří mají nějaký problém – chorobu nebo poruchu – a tento problém vyhodnotit a léčit za účasti lékařů a dalších profesionálů. Pod vedením těchto profesionálů poskytuje instituce soubor zboží a služeb, jež se pokládají za odpovídající dané diagnose a léčbě nemoci. A právě tento soubor definujeme jako produkt nemocnice. Práce, dodávky a zařízení, jež nemocnice použije, jsou podobné jako soupiska materiálů na výrobu křesla – opěradla, nohy, čalounění, hřebíky, vruty apod. Tato analogie je platná a má smysl. Hlavním problémem při řízení nemocnice je oddělit problematiku výkonnosti (efficiency), při vytváření meziproduktů od problematiky efektivnosti – účinnosti (effectiveness), při jejich využívání. Tradiční organizační struktura nemocnice je tvořena středisky správy, které spravují jednotlivé servisní útvary. Důsledkem toho je, že když řídíme tyto útvary, přestáváme do určité míry řídit instituci. Má-li se nemocnice řídit kompetentně, je třeba od sebe jasně oddělit záležitosti diferenciální výkonnosti a diferenciální účinnosti. Je samozřejmě důležité provést všechny laboratorní testy výkonně v tom smyslu, že se pro každý výstup použije standardní soubor vstupů. Pokud se však test účinně nevyužije nebo je vyžádán nevhodně, zbytečně, jedná se o plýtvání prostředky bez ohledu na to, jak výkonně byl test vyprodukován (jaký náklad k tomu byl potřeba). Většina pozorovatelných rozdílů ve výkonnosti nemocnic je funkcí diferenciální účinnosti ve využívání služeb (meziproduktů); tyto rozdíly mají jen málo společného s relativní výkonností, se kterou nemocnice vytváření meziprodukty. Zaměřujeme-li se prostě jen na meziprodukty, unikne nám to, co je vlastním smyslem celého podniku, tedy léčba pacientů trpících nemocí. Účinné využívání prostředků nemocnice je v prvé řadě funkcí její schopnosti léčit určité typy nemocí.“β Management a lékař Každá nemocnice má managera pro léčebně preventivní péči a managera pro ekonomiku a finance. První by měl mít logicky na starost účinnost a kvalitu a druhý výkonnost a finanční stabilitu.
Fetter RB: Australian Health Review 22(2), 1999, str. 16-34. Fetter RB & Freeman JI 1986 Academy of Management Review vol.11, no 1
Co přímo ovlivňuje lékař: jaký typ operace pacient podstoupí, jak dlouho tato operace bude trvat, jak intenzivně a jak dlouho bude pacient monitorován, jaké testy mu budou provedeny, jaké léky mu budou ordinovány, jaký zdravotnický materiál bude použit, jak dlouho bude pacient hospitalizován. Ostatní sice může ovlivňovat a také ovlivňuje, ale jen zprostředkovaně a jen částečně.
V DRG jde o regulační mechanismus (jakési zastropování úhrady), který by měl alespoň trochu nahradit otevřený trh (tj. jsme v situaci kdy neznáme ceny). Toto zastropování úhrady vytváří riziko pro poskytovatele, že bude produkovat za větších nákladů než je takto regulovaná úhrada. 1DRG kontrakt je otevřený/objemový/rizikový kontrakt. Riziko kontraktu (riziko výsledné bilance) je artikulováno nad klasifikací DRG (ani nad každým případem, ani nad celou produkcí - rozpočtem). Při vyjednávání DRG kontraktu se vyjednává objem (pro jednotlivá DRG) a základní sazba (pro všechna DRG/pro jednotlivá DRG). 2DRG kontrakt není kontrakt pro jednotlivá DRG, ale nad jednotlivými DRG. Nehomogenní DRG z pohledu nákladové pracnosti, neznamená nutně špatné DRG, které se nedá kontrahovat. Jedině DRG, které nemá (obecně i u dané nemocnice) stabilní rozložení spotřeby zdrojů, kde se toto rozložení náhodně mění, je nepredikovatelné, je nevhodné pro DRG kontrakt (obecně i u dané nemocnice). 3Jednotlivé DRG představuje produkt nemocnice, který je tvořen určitou skupinou nemocí. To, že nejde o jednotlivý léčebný případ, ale o případovou směs, že nejde ani o jednu nemoc, ale o skupinu nemocí je podstatné. Hrubost je podstatný rys klasifikace DRG. V klasifikaci DRG jde, jak sám název napovídá, o grupování (se-skupování), ne o roz-dělování. Snahou je co nejméně SKUPIN NEMOCÍ se stabilním OBJEMEM a TYPEM diagnostických, terapeutických a lůžkových služeb (DTL služeb) používaných při jejich zvládání. 4Konstrukčním kritériem DRG je podobná intenzita čerpání stejných zdrojů (meziproduktů), tj. diagnostických, terapeutických, lůžkových a jiných služeb. 5V DRG nejde primárně o efektivitu meziproduktů, ale o efektivitu jejich využívání. 6DRG klasifikace dává do jedné skupiny nemoci, jejichž léčení vyžaduje podobné náklady, tedy podobné produkční riziko. Jde tedy o klasifikaci produkčního rizika či podle produkčního rizika. Váha daného DRG representuje nastavení produkčního rizika pro dané DRG. Soubor vah DRG representuje pole nastavení produkčních rizik.
Nehomogenita jednotlivých DRG, variabilita ve využívání zdrojů při léčbě dané skupiny nemocí, sama o sobě problémem není. Problém spočívá v tom, zda lze stanovit mechanismus, který ji dokáže předvídat (distribuci variability). Dokážeme-li variabilitu předpovědět, dá se proces řídit. Strukturální stabilita a hrubost struktury spolu úzce souvisí. Určitá variabilita v intenzitě zdrojů zůstane mezi nemocnými v každé DRG. Definice DRG není a nebude nikdy tak specifická, že by každý pacient musel být identický, ale míra variace je známá a předpověditelná. Zatímco přesnou intenzitu čerpání zdrojů na léčení určitého pacienta nelze přesně předpovědět jen z toho, že víme, do které DRG náleží, obvyklý charakter spotřeby zdrojů skupiny pacientů uvnitř DRG je možné předpovědět.
Homogenita jednotlivých DRG není podstatnou vlastností, s kterou by žil a padal DRG kontrakt. V DRG kontraktu jde o něco významně jiného, jde o „rozumné“ rozložení finančního rizika celé prodané produkce, produkce, která je artikulována pomocí pojmové mřížky DRG.
Co jsou a k čemu jsou relativní váhy DRG Relativní váhy jednotlivých DRG jsou normalizované hodnoty jejich referenčních nákladů. Normalizačních postupů si můžeme vymyslet přehršel, ale tradičně se používají dvě techniky. První vybere jedno DRG, kterému přiřadí hodnotu 1, a hodnoty referenčních nákladů ostatních DRG se vůči ní normalizují (jednoduše se podělí hodnotou referenčních nákladů vybraného DRG). Aby výběr nebyl tak viditelně arbitrární, bývá často doprovázen zdůvodněním – nejčastější či nejstabilnější DRG (s nejmenšími výkyvy hodnot - např. fysiologický vaginální porod). Druhá technika nic nevybírá, ale výběr přenechá výpočtu. Slovo váha zde vyjadřuje pouze tu skutečnost, že je použita technika normalizace, že tedy nejde o absolutní hodnoty, ale o jejich poměry (proporce, váhy). Relativní váhy DRG potřebujeme (spolu se základní sazbou) k formulování smluvní odměny. Co ovlivňuje výpočet vah •dostupnost údajů o intensitě používaných meziproduktů a zdrojů - úroveň a kvalita vykazování, úroveň a kvalita alokace nákladů •metoda stanovení hodnoty meziproduktů – costingové studie, prototypové hodnoty •správnost údajů - klinický a firemní benchmarking •výběr datové základny – od koho která data ano, od koho a která data ne •korekce datové základny – co jsou výjimky, 0,5% dolních, 1,5% horních, •statistická metoda výpočtu – průměr (geometrický, aritmetický), medián, modus, … •metoda stanovení referenčních mezí (LTP, HTP) – směrodatná odchylka, kvantily (percentily, kvartily), ... •metoda stanovení intervalu spolehlivosti predikce nákladů – čtverec směrodatné odchylky •aplikovatelnost centrálních limitních vět - jsou náklady léčení nemoci daného pacienta opravdu součtem působení mnoha nezávislých náhodných veličin ? Po matematické stránce jsou všechny potřebné kalkulační postupy dostatečně známy a zde není už ani co vymýšlet. Jádro problému každého výpočtu vah spočívá ve výběru datové základny a artikulaci tohoto výběru i dalších nutných rozhodnutí způsobem, který je obhajitelný před odbornou veřejností (lékařskou i ekonomickou). Navrhovaná metodika chce umožnit získat: vodítko pro počáteční vyjednávání smluvních cen (tj. základní sazby/základních sazeb pro MDC) obvyklé klinické průběhy léčení různých typů nemocí postup k stanovení finančního rizika DRG kontraktu pro jednotlivé poskytovatele.
2.1 Rešerše existujících způsobů a metodik kalkulace relativních vah systému DRG s ohledem na objem, strukturu a kvalitu dostupných dat Všechny prospektivní platební systémy obsahují pět konceptuálních komponent. Jsou to: 1.kategorie užívané ke klasifikování služeb (např. DRG) a jednotky plateb (pro DRG je jednotkou platby případ [přijetí-propuštění]) 2.relativní váhy přiřazené ke každé kategorii 3.základní sazba (která konvertuje váhy v ceny) 4.přizpůsobení základní sazby (podle typu nemocnic, přizpůsobení k výuce, atd) 5.strategie přechodu ze současného systému k prospektivnímu systému. Relativní váhy jsou důležité pro management nemocnic, poskytují mu jednak normativní informaci a jednak jsou zdrojem plateb, které se mění napříč kategoriemi (DRG). Váhy umožňují alokovat zdroje pro každou nemocnici podle jejího vlastního casemixu. Klíčovou otázkou při výpočtu vah je zdroj informací užívaných k výpočtu nebo případně použitý zdroj externích vah. Základní metody výpočtu DRG vah Existuje pět základních možnosti výpočtu vah a nepočítaně hybridů, které můžeme použít: 1.Pokud jsou dostupné správné a přesné náklady pro každý případ, potom jsou váhy geometrickým průměrem takových nákladů, upraveným (normalizovaným) tak, že průměrný případ má váhu 1.0. Problémem je posoudit zda taková data jsou k dispozici či nikoliv, ale pokud jsou, je to nejlepší metoda výpočtu. 2.Alternativou je místo nákladů použít standardizované úhrady sumované pro každý případ (u nás tuto metodu použila VZP a pracovala s celkovou bodovou hodnotou případu a aktuální hodnotou bodu). Ale máme zde problém, stávající platby vůbec nemusí reflektovat náklady, možné ani nutné. 3.Třetí možností je užít top-down/bottom-up metodu alokace nákladů (RAPiDS) k stanovení nákladů na individuální případ. Tato metoda vychází z délky pobytu (v dané zemi) a servisní služby si dopočítává z údajů země, kde jsou takové náklady dostupné (až na pacientské úrovni). 3M vyvinula obecný simulační platební model nazývaný RAPiDS (Resource Allocation, Pricing and Decision Support), který umožňuje navrhnout (a realizovat) alokaci zdrojů a platební systémy založené na DRG.
4.Čtvrtá možnost užívá (při absenci znalosti nemocničních nákladů i úhrad) náklady nebo standardizované úhrady z jiných zdrojů. Jde o užití cizích finančních informací, které jsou pak finálně dodatečně normalizovány českými daty. 5.Pátá často používaná možnost (s ohledem na strategii přechodu) je hybridem metody 1 a 2, který pracuje s nastaveným poměru mezi známými náklady a známými úhradami. Existuje mnoho technických detailů spojených s výpočtem DRG vah. Např. nevyhnutelně existují DRG s malým objemem případů. Zde je řešením namíchání českých dat s vahami z náhradního externího souboru vah. Pokud například určíme, že pro korektnost výpočtu DRG je třeba minimálně 50 případů a máme jen 30 případů, pak můžeme finální váhu namíchat v poměru 3/5 z českých hodnot a 2/5 z externích, kde u externích vah interpolujeme rozdíl nějakého referenčního DRG (dostatečně četného v obou souborech vah) ke zkoumanému DRG. Ostatně tento postup se dá použít i pro celý soubor vah. Zjednodušeně řečeno, medicína se dá dělat všude stejně – tj. jsou možné stejné procesní zvyklosti, průběhy i očekávání. Schopnosti nejsou společensky specifické, podmínky jejich výkonu ale ano, a proto se liší i cenový koš (škála hodnot) a podle něj pak musíme váhy upravit.
2.2Výběr optimální metodiky 2.2.1Kritéria výběru optimální metodiky Jako kritéria výběru optimální metodiky jsme vybrali následující tři okolnosti, které by zvolená metoda měla respektovat. Jsou to: Naplnění účelu DRG Při nastavení vah DRG nesmíme zapomínat, že: 1.jejich účelem je regulací částečně nahradit fungování neexistujícího trhu, tj. vyloučit úhrady a kvalitu, které by otevřený trh netoleroval. Jde tedy o regulaci stanovením maximální úhrady při stanované minimální kvalitě. Toto musí odrážet i strategie nastavení vah DRG. Nastavení by tedy nemělo kopírovat ty nejlepší, ale ani ty průměrné. 2.konstrukčním prvkem klasifikace DRG je podobná intenzita čerpání stejných meziproduktů (DTL služeb) 3.vypočtené relativní váhy DRG jsou počátečním nastavením pro smluvní vyjednávání konkrétního kontraktu 4.korektní DRG kontrakt neznamená korektní úhrada za každé jednotlivé DRG Proveditelnost Navržená metoda musí pracovat s dostupnými údaji, musí být vnitřně konsistentní a vykazatelná. Prosaditelnost Navržená metoda musí sice vycházet z empirických údajů, ale současně musí být její výsledky správné, tj. respektované autoritami lékařské obce. 2.2.2Posouzení alternativ Všechny zmíněné základní metody výpočtu jsou v principu proveditelné a první tři byly i v ČR již realizovány. Všechny dosavadní metody ale nebraly v potaz kritérium naplnění účelu tak, jak je zde formulován. Ve stanovení relativních vah viděly obdobu cenového výměru, který je závazný pro všechny a na všechny. To je také jeden z hlavních důvodů, proč se u nás nepodařilo prosadit DRG jako rizikový kontrakt do úhradové praxe. Druhým důvodem bylo nepochopení DRG jako artikulace produkce, artikulace vhodné pro formulovaní prospektivního kontraktu, kde se vyhodnocuje finanční riziko celého kontraktu, nikoliv jen jednotlivých DRG. Proto jsme se rozhodli navrhnout trochu jiný přístup, o kterém se domníváme, že více odpovídá původní intenci. 2.2.3Předběžný rozvrh metodiky Dosavadní snahy o výpočet vah byly zatíženy velkou snahou o robustnost a o homogenitu: co nejvíce dat, co nejvíce hospitalizací, nic a nikoho neopominout, všechno zprůměrovat, harmonizovat a sjednotit (jedna účetní osnova, jedny kalkulační vzorce, …). Navrhujeme vydat se trochu jinou cestou a chceme navrhnout metodu, kde budeme vždy vědět co počítáme, jakou relevanci má to co počítáme, jaké údaje k tomu potřebujeme, jak je můžeme získat a s jakou validitou. Rozdíl v přístupu se dá symbolicky vyjádřit rozdílností formulace úkolu: stanovení vah nebo výpočet vah. Nastavení vah samozřejmě znamená i počítání, jen je zde kladen větší důraz na rozhodování a argumentaci. V situaci, kdy zdrojová data buď vůbec nejsou nebo jsou situačně ovlivněna a není možné je brát zas tak rigorosně, je potřebné, ba nutné vzít v potaz i expertní názor a korigovat prostý výpočet expertním rozhodnutím. Problém akceptace relativních vah nespočívá v korektnosti a přesnosti výpočtu, volbě matematické metody, ale v akceptaci nutných doprovodných rozhodnutí, která proto musí být vykazatelná a obhajitelná.
Navrhujeme vyjít sice z vlastních často nedokonalých informačních zdrojů, ale pomoci si rozložením výpočtu do dvou samostatných úrovní. V první úrovni se zabývat intenzitou využívání meziproduktů (efektivitou spotřeby meziproduktů), v druhé úrovni se zabývat efektivitou jejich vytváření. Obě úrovně mají svoje vlastní publikum, svoje vlastní pojmosloví, svoje vlastní autority. První úroveň je úrovní hledání dobré klinické praxe při léčení dané skupiny nemocí. Zabývá se tedy stanovením medicínsky obvyklého (přiměřeného) průběhu léčby daného typu nemoci – stanovením prototypu jeho průběhu. Zde se dá pracovat jak s expertními znalostmi tak se statistickými údaji o průbězích léčby daného typu nemoci u různých poskytovatelů. Tento výstup sám o sobě se dá dobře komunikovat s odbornou veřejností a může jí být vylepšován a v důsledku pak i respektován. Cenným korektivem zde mohou být i externí informace o průbězích léčby z jiných zemí. Druhá úroveň je úrovní hledání dobré výrobní praxe při vytváření meziproduktů. Toto je standardní ekonomický problém efektivního řízení výrobních postupů. Primárně náklady nemocnice ovlivňují lékaři, tím jaké a kolik meziproduktů potřebují při zvládání (tj. léčení) daného typu nemoci. Sekundárně jsou náklady ovlivněny samotnou nákladností vzniku těchto meziproduktů. Pod meziprodukty si můžeme představit pobyt na lůžku (standardním či s vyšším stupněm monitoringu), pobyt na operačním sále, ošetřovatelskou péči, laboratorní a zobrazovací vyšetření, zdravotnický materiál, léky, atd. V prvé úrovni je pracovním nástrojem klinický benchmarking, v druhé je pracovním nástrojem firemní benchmarking a costingové studie. Benchmarking je metoda hledání dobré výrobní praxe (chápané obecně jako postupy, zkušenosti, návyky, zvyklosti) na základě porovnávání organizačních, procesních a technologických zvyklostí u ostatních producentů na stejné úrovni (tj. producentů stejné komodity). Tato metoda vychází z jednoduchého principu nápodoby, tj. když to budeme dělat stejně jako ti nejlepší, budeme také nejlepší. Rozhraním těchto dvou úrovní je to, čemu říkáme sazebník meziproduktů. Sazebník meziproduktů je výstupem druhé úrovně a důležitou vstupní informací pro první úroveň. Costingová studie umožňuje takový sazebník meziproduktů vytvořit u konkrétního poskytovatele a je vodítkem pro nastavení obecného sazebníku meziproduktů či obráceně k jeho případné individuální korekci.
2.3Návrh metodiky 2.3.1Popis metodiky Základní dekomposice situace Nákladnost poskytované zdravotní péče je výsledkem dvou různých aktivit. Proto ji rozložíme do dvou svébytných úrovní. První úroveň, jež je výsledkem aktivity lékařů, se zabývá intenzitou využívání meziproduktů (efektivitou spotřeby meziproduktů), nebo-li jde synonymicky o: •stanovení medicínsky obvyklého průběhu léčby daného typu nemocí •obvyklou míru čerpání meziproduktů •hledání dobré klinické praxe při léčení dané skupiny nemocí (klinický benchmarking) •efektivitu klinické praxe Druhá úroveň, jež je výsledkem aktivity managementu, se zabývá efektivitou vytváření meziproduktů, nebo-li jde synonymicky o: •hledání dobré výrobní praxe při produkci meziproduktů (firemní benchmarking) •standardní ekonomický problém efektivního řízení výrobních postupů •efektivitu (finanční nákladnost) tvorby meziproduktů Základní dekomposice metody Navrhovanou metodu můžeme rozložit na několik nezávislých aktivit: •sestavení statistických klinických profilů DRG pro vybrané nemocnice •nastavení profilů optimální a dobré klinické praxe pomocí klinického benchmarkingu •provedení expertní korekce profilů dobré klinické praxe •vytvoření sazebníku meziproduktů pomocí costingových studií u vybraných nemocnic •nastavení sazebníku dobré výrobní praxe pomocí firemního benchmarkingu •provedení expertní korekce sazebníku meziproduktů dobré výrobní praxe Výstupem těchto aktivit jsou profily dobré klinické praxe a prototypové ceny meziproduktů, které vycházejí z empirických údajů a jsou v souladu s názorem expertů (kliniků a ekonomů). Samotné nastavení relativních vah DRG pak spočívá v dosazení prototypových cen do jednotlivých profilů dobré klinické praxe. Popis metody Pro každé DRG vybrané nemocnice nejdříve identifikujeme obvyklý klinický profil. Nejdříve provedeme cílený výběr nemocnic s ohledem na dobrou pověst při léčení daného typu nemoci (např. podle renomé operatérů, erudice týmu, velkého počtu případů, malého počtu komplikací, schopnosti řešit složité případy, na doporučení autorit oboru,…). Postupně budeme redukovat seznam: vybereme 10 velkých producentů daného DRG, stanovíme průměrné procento zastoupení splitů 2+3 v seznamu producentů, vyhodíme ze seznamu ty, u nichž toto procento je nižší než 70% průměru, nad zbytkem provedeme anketní výběr 3 nejlepších. Do ankety zapojíme autority oboru, kde anketní úkol bude znít: vyberte podle svého mínění ze seznamu 3 nejlepší pracoviště s ohledem na renomé v oboru. Pro takto vybrané nemocnice provedeme statistiku čerpání jednotlivých meziproduktů. Zde můžeme buď počítat průměry (aritmetické, geometrické, …), medián nebo určit modus pro čerpání jednotlivých meziproduktů. Průměry jsou citlivé na extrémní hodnoty v souboru ,
(proto se také upravuje datová základna), medián (kvantil dělící soubor na dvě poloviny) i modus nejsou ovlivňovány extrémními hodnotami (proto se také používají pro šikmá rozdělení). Přestože modus nemusí být jednoznačný, odpovídá lépe naší intenci, záměru stanovit typický klinický profil průběhu léčby.
Modus představuje typickou hodnotu znaku sledovaného souboru a jeho určení předpokládá setřídění souboru podle obměn daného znaku. Jen u zcela symetrických unimodálních četností platí, že aritmetický průměr, medián a modus jsou si rovny. Čím je rozdělení četností asymetričtější, tím více se tyto tři střední hodnoty od sebe odlišují. Průběh čerpání meziproduktů nevykazuje symetrický průběh. V praxi se pojmu modus používá jak pro označení hodnoty tak pro označení intervalu, jehož četnost je oproti sousedním hodnotám nebo intervalům výrazně vyšší. Budeme používat pojmu modus v tomto praktickém významu.
Za meziprodukty budeme (s ohledem na obsah vykazované péče, dostupnost nákladových dat a rozumnou abstrakci vhodnou pro jednání) uvažovat: pobyt na operačním sále, pobyt na intenzivním lůžku (příp. s rozlišením stupně monitoringu) pobyt na standardním lůžku, vyžádaný komplement, použitý zvlášť účtovaný zdravotnický materiál aplikované zvlášť účtované léčivé přípravky. U meziproduktů jako je komplement, zum, zulp sestavíme pro každé DRG frekvenční statistiku vyžádaných vyšetření či výrobků (léků, materiálů) a nebudeme pracovat jen s ohodnocením podle normativních dokumentů (Seznam výkonů, HVLP, SZM), tj. s převažující výší počtu bodů či Kč. Tato frekvenční statistika umožňuje definovat jak repertoár tak převažující strukturu vyžádaných diagnostických a kontrolních vyšetření, aplikovaných zvlášť drahých léčivých přípravků a zdravotnického materiálu, a usnadní tak expertní posouzení jejich obvyklého čerpání. Struktura meziproduktů se dá zjemňovat jen v závislosti na dostupnosti správných ekonomických údajů a na možnostech stávajícího vykazovaní poskytnuté péče. Pokud bychom chtěli pracovat s daty, která nejsou standardně k dispozici, stane se pak takový výstup „černou skříňkou“ a budou problémy jak s akceptací tak s používáním. Porovnáním profilů u vybraných nemocnic (metodikou klinického benchmarkingu) sestavíme dva klinické profily: převažující a optimální. Výsledky necháme posoudit experty z vybraných nemocnic (dvoukolově, nejdříve každý sám za sebe, v druhém kole bude mít každý expert k dispozici výroky ostatních kolegů z prvého kola). Výroky jednotlivých expertů můžeme konfrontovat se statistickými výsledky jejich pracovišť. Úkolem expertního posouzení bude věcné potvrzení obvyklost klinického průběhu nebo jeho případná korekce. Věcně nám jde o získání následujícího expertního výroku: obvyklý (tj. převažující) průběh léčení daného typu onemocnění/dané operace vyžaduje S minut na operačním sále, D dní v nemocnici, z toho H hodin je pacient intenzivně monitorován v daném stupni monitoringu, léčení si vyžádá diagnostická vyšetření komplementu za K Kč, za zvlášť nákladné léky se vydá L Kč a bude potřeba za M Kč zvlášť drahého zdravotního materiálu. K tomuto výroku bude mít expert (vyjma své praktické znalosti, zkušenosti) k dispozici jako vodítko adresné statistické hodnoty z vybraných pracovišť. Expertní posouzení bude nezbytné zejména, pokud klinické profily z vybraných nemocnic budou vykazovat větší rozptyl. Dané
úvahy a hodnocení musí probíhat variantně s ohledem na míru komorbidit či komplikací a hlavně s vědomím, že uvedené výroky expertů budou veřejné a adresné. Uvedená metoda pracuje s expertním názorem opřeným či konfrontovaným se statistikou vybraných pracovišť. Podstatným rysem kvalitativní korekce je, že je adresná a veřejná. Expertní názor nám umožní: korigovat vliv situačních posunů ve vykazování – zvýšit validitu údajů zvýšit relevanci nastavení vah zvýšit akceptovatelnost těchto výstupů Nehomogenity Pokud v daném DRG je možné identifikovat významně rozdílné podskupiny nemocí, ve smyslu s významně rozdílným klinickým profilem léčení, pak navržený postup aplikujeme na každou takovou podskupinu samostatně. Takové DRG budeme označovat za „klinicky nehomogení“ (rozdělení četností není unimodální). Výsledný klinický profil „klinicky nehomogenního“ DRG bude pak nastaven na základě klinických profilů svých podskupin a s ohledem na jejich distribuci v populaci ČR v předešlém roce. Procentní zastoupení podskupiny daného DRG určuje jeho váhu při stanovení celkové hodnoty každého meziproduktu daného DRG. Tento postup se dá zjemnit, pokud budou zohledněny případné časové trendy této distribuce. Existují tři otázky, na které je třeba hledat odpovědi při uzavírání DRG kontraktu: je rozložení podskupin v populaci stabilní ? jaká je variabilita v zastoupení podskupin daného DRG u jednotlivých poskytovatelů ? je zastoupení podskupin daného DRG ovlivnitelné poskytovatelem či nikoliv ?
Pro danou nemocnici (resp. zdravotní pojišťovnu), která si chce určit riziko DRG kontraktu, je tedy důležité nejdříve: identifikovat, které naše (resp. jejich) léčení, kterých nemocí (tj. která DRG), vykazuje stabilitu ve využívání meziproduktů která takovou stabilitu nevykazuje a je tudíž nevhodné je zahrnout do DRG kontraktu jaká je naše (resp. jejich) distribuce podskupin nehomogenních DRG jak je naše (resp. jejich) distribuce podskupin stabilní a jak je ovlivnitelná spočítat bilanční riziko daného DRG spočítat bilanční riziko celého kontraktu na základě bilančních rizik jednotlivých DRG a jejich smluvního objemu Obě strany kontraktu si mohou tuto predikci rizika provést a navíc mohou vycházet prakticky ze stejných vstupních údajů, historicky vykázané poskytnuté péče. Jedinou a logickou výhodou poskytovatele oproti zdravotní pojišťovně je znalost o celé své produkci, znalost ekonomiky vlastního provozu (vlastního sazebníku meziproduktů) a znalost možné změny vlastního chování. Zdravotní pojišťovna má zase tu výhodu, že může klinicky porovnat poskytovatele navzájem a vyjednávat s ohledem na tuto znalost. Všechny ostatní informace jsou dostupné oběma stranám kontraktu. Celé vyjednávání kontraktu DRG pak spočívá ve vyjednávání rozsahu a objemu kontraktu s ohledem na váhy jednotlivých DRG a základní sazbu. Snahou je prodat (resp. nakoupit) co největší (resp. potřebný) rozsah a objem produkce, který nese celkově rozumné bilanční riziko.
Nároky na data Pro nastavení profilů dobré klinické praxe potřebujeme pro vybrané nemocnice znát jejich produkci ve struktuře, která je dána závazným datovým rozhraním pro vykazování poskytnuté zdravotní péče (viz Metodika vykazování a Datové rozhraní VZP). Pro nastavení dobré provozní praxe jsou vhodná data v podobě sazebníku meziproduktů jednotlivých nemocnic, kde položka sazebníku meziproduktů je tvořena následujícími údaji: •jednoznačnou identifikací produkčního pracoviště trojicí [identifikační číslo, variabilní symbol, odbornost] •jednotkou (den, hodina, minuta, bod, …) •počtem jednotek v daném roce •cenou (v Kč) za jednotku. Globální kontrola správnosti takového sazebníku meziproduktů daného poskytovatele se dá provést buď s ohledem na celkové jeho náklady v daném roce, které jsou očištěny o náklady spojené s jinými výnosy než od zdravotních pojišťoven, nebo s ohledem na provedené úhrady ZP. Součet přes celý sazebník součinů počtu jednotek krát cena za jednotku, musí dát „očištěné“ celkové náklady nemocnice v daném roce, nebo se blížit provedeným úhradám. Sazebníky meziproduktů ale nejsou a nemusí být k dispozici. Nemocnice je nemusí vykazovat a ani poskytovat. Ale v rámci vyjednávání DRG kontraktu se takové údaje mohou stát smluvními. Ukázka sazebníku meziproduktů (pobyt na lůžku) název lůžkového oddělení
IČP
VS
odb
dny
cena
náklady
pediatrie
3H1
3288
1 422
4 675 017
neurologie
2H9
6191
1 620
10 028 833
pediatrie novorozenci
3H4
3738
1 716
6 412 860
kožní
4H4
5226
1 473
7 697 898
TRN
2H5
6361
1 426
9 070 786
interna
1H1
18292
1 239
22 663 788
oční
7H5
4658
717
3 339 786
gynekologie
6H3
12483
1 299
16 215 417
chirurgie
5H1
17909
1 376
24 642 784
ARO resuscitace
7I1
880
20 527
18 063 982
pediatrie JIP
3I1
1174
5 824
6 837 281
chirurgie JIP
5I1
1857
5 836
10 837 259
1I1
1375
8 687
interna JIP celkem
11 944 538 152 430 229
Ukázka sazebníku meziproduktů (operační sály podle minut anesthesie) A doklady E doklady H doklady celkem náklady operačních sálů minuta
0 139 310 156 140 295 450
min min min min
41 940 124 141,95
Kč Kč
Ukázka sazebníku meziproduktů (komplement)
název IČP nukleární medicína patologie biochemie laboratoř RDO mikrobiologie laboratoř hematologie laboratoř celkem
NS odb 407 807 801 802 818
body 683 332 4 105 188 17 618 848 12 855 553 16 137 902 4 527 111
náklady cena 3 389 890 4,96 3 703 958 0,90 14 359 262 0,81 20 119 168 1,57 12 180 787 0,75 8 194 202 1,81 61 947 267
Pro dobré nastavení prototypových (vzorových) cen meziproduktů je potřebné provést orientační costingové studie některých nemocnic. Výstupem těchto studií je mimo jiné i sazebník meziproduktů pro danou nemocnici. Tyto studie mají vlastní nároky na vstupní data, které jdou až na úroveň nákladových středisek, nákladových druhů, alokačních statistik, kalkulačních vzorců, přímých a nepřímých nákladů, korespondence nákladových středisek, produkčních pracovišť a organizační struktury, jiných výnosů, atd. Popis minimálního standardu evidence nákladů a produkce Evidence nákladů a produkce by měla minimálně splňovat následující požadavky: • umí rozlišit náklady produkce s výnosy od ZP a náklady produkce s ostatními výnosy • umí alokovat náklady na každé produkční pracoviště (vykazující zdravotní péči ZP), zejména osobní náklady (ambulance, lůžko, jip, operační sál) a náklady zdravotnické techniky (provozní i pořizovací) • umožní vhodné členění nákladových druhů pro firemní benchmarking
•
např.: na osobní náklady (v členění: lékaři, SZP, ostatní), provoz, energie, oprava + údržba, služby, odpisy technologie, zum+zulp, basální medicína (ostatní zdrav. materiál a léky), režie (v členění: vlastní, nemocniční)
struktura produkčních středisek (IČP) odpovídá léčebnému procesu
2.3.2Návrh metodiky costingové studie Primárně budeme vybírat nemocnice, u nichž účetní evidence nákladů umožní spočítat náklady vybraných meziproduktů. Jde o schopnost účetní evidence správně přiřadit významné nákladové druhy jednotlivým meziproduktům. Costing studies má mnoho významů, překladů (nákladové studie, studie o kalkulaci nákladů, nákladové kalkulace, studie alokace nákladů) a nuancí v užití, ale vždy jde o snahu správně predikovat, přisoudit náklady k určitému výstupu nebo-li zjistit „kolik nás to stojí“. Záměrem costing studies je umožnit řídit náklady daného výstupu. Stručný obecný popis Ideovým jádrem je metoda Activity-Based Costing (ABC) a na ní založený nástroj řízení podniku Activity-Based Management (ABM). ABM je nezbytnou součástí procesního řízení nákladů, neboť nestačí pouze použít metodu ABC, ale je potřeba přijímat rozhodnutí a aktivně řídit náklady. V ABC jsou náklady zdrojů přiřazeny nákladovým aktivitám (na základě užití těchto zdrojů) a náklady aktivit jsou znovu přiřazeny nákladovým objektům (výstupům) na základě proporcionálního užití těchto aktivit nákladovými objekty. ABC tak využívá kauzální vztahy mezi nákladovými objekty a nákladovými aktivitami a mezi nákladovými aktivitami a zdroji. Metoda Activity-Based Costing je systém dávající relevantní informace o nákladech na jednotlivé produkty, služby, zákazníky, distribuční kanály apod. Je to metodologie, která měří náklady a výkonnost nákladových objektů, nákladových aktivit a zdrojů.
Naší ambicí není opisovat obecně známou a veřejně dostupnou metodologii ABC, ale předvést ji v konkrétní situaci podniku, jakým je nemocnice. Metoda určování nákladů musí vycházet z úrovně dostupných informací, jejich strukturace a relevance. Proto je nutné postupovat od hrubších popisů alokace nákladů (nákladových statistik) a jejich používáním vytvořit tlak na dostupnost údajů pro jemnější popisy alokace nákladů. Costing Study (jako aplikace metody ABC) má obecně tři fáze: procesní nákladovou analýzu detailní procesní analýzu a finalizaci struktur aktivit provedení alokace nákladových položek na aktivity zpracování matice nákladů aktivit (Activity Cost Matrix) ocenění aktivit (vyčíslení celkových nákladů na aktivity) analýzu nefinančních informací pro správnou alokaci nákladových položek analýzu aktivit analýzu výkonu aktivit (přiřazení měřítek – jednotek nákladů) stanovení jednotkových nákladů aktivit alokaci podpůrných aktivit (popis toku nákladů v organizaci) systém kalkulace nákladových objektů vytvoření kalkulačních protokolů pro produkty provedení modelových kalkulací V našem případě nákladovými objekty se rozumí jednotlivá DRG, nákladovými aktivitami se rozumí meziprodukty, a zdroje jsou zdroje. Přístup k alokaci nákladů Nákladová střediska nemocnic v ČR mají strukturu, která většinou kopíruje organizační strukturu nemocnice a ne probíhající procesy uvnitř nemocnice. Navíc některé nákladové druhy nemají odpovídající stupeň podrobnosti. Takováto struktura je nevyhovující pro aplikaci metodologie ABC. Nejenže by jedno nákladové středisko nemělo být společné pro více produkčních středisek, ale již samotná struktura nákladových středisek by měla postihovat nákladové aktivity. Návrh struktury nákladových středisek není součástí metodiky výpočtu vah DRG. V příloze ale uvádíme ukázku struktury, s kterou pracuje metoda RAPiDS. Při rozpouštění nákladů na produkci platí obecné pravidlo: všechny náklady, které jsou přímo evidovány na pacienta (např. zum, zulp), se přiřadí na daný případ. Ostatní náklady jsou na daný případ kalkulovány. Zbývá definovat kalkulační vzorce, správně rozhodnout co bude jmenovatel a určit velikost čitatele i jmenovatele. Stanovení kalkulačních vzorců je často vynucené, ale může vyžadovat i dodatečné rozhodnutí. anestézie Některé nemocnice mají anesteziologické oddělení, jiné je nemají a náklady anestézie alokují přímo na operační sály nebo na lůžkové oddělení. alternativy řešení: •Pokud má nemocnice anesteziologické oddělení, jeho náklady zahrneme do nákladů operačních sálů. •Anestézie jako vyžádaná služba k operačnímu výkonu bude vykazována na E dokladu, žadatelem je příslušné lůžkové oddělení. Anestesiolog (resp. anesteziologické oddělení, resp. operační sál) má svoje IČL (resp.IČP) .
Náklady na anestézii budeme alokovat do nákladů operačních sálů. operační sály Většina nemocnic provozuje více operačních sálů než jeden. Výkon na operačním sále je vykazován oddělením, na kterém je pacient hospitalizován. Pořizovací a provozní náklady různých oborově zaměřených operačních sálů se významně liší. Náklady operačního týmu většinou nejsou alokovány na operační sály. Doba pobytu na operačním sále je odvozována z vykázané anesthesie s hrubostí 20 minut. alternativy řešení: •Pokud má nemocnice více operačních sálů, vytvoříme z nich jeden virtuální operační sál. •Změnit způsob vykazování operací, každému operačnímu sálu smluvně přiřadit IČP, pobyt na operačním sále pak vykazovat pomocí E dokladu, korektně alokovat náklady na operační sály (včetně nákladů anesthesie a operačního týmu), korektně vykazovat dobu pobytu na operačním sále (operační protokol). Preferujeme alternativu č.2, ale prakticky proveditelná je alternativa č.1. Jmenovatelem bude celkový počet minut na operačním sále, který odvodíme z vykázané anesthesie. Čitatelem budou celkové náklady (přímé + nepřímé) operačního sálu. ambulance Základním problémem je korektní rozložení osobních nákladů mezi ambulantní provoz, lůžkový provoz, intenzivní péči a operační sály. alternativy řešení: •Kvalifikovaně odhadnout podíl podle časové náročnosti jednotlivých provozů. •Zavést evidenci délku pobytu odborného personálu v jednotlivých provozech. •Náklady dané ambulance položit rovny výnosům dané ambulance. Preferujeme alternativu č.2, ale prakticky proveditelná je alternativa č.1. Alternativa č.3 je jen nouzovým řešením, pokud neexistuje samostatná evidence nákladů ambulance a jsou známy jen její výnosy od V.Z.P. Obsahem návštěvy ambulance jsou typologicky tří různé aktivity: provedení zákroku (výkonu) nebo lékařská prohlídka (vyšetření, poradenství, konsultace, rozhovor) nebo doplňkové služby (měření, testy, rtg, ultrazvuk, anestézie, ...), často i jejich kombinace. Tyto tři aktivity se významně liší v nárocích na zdroje. Tato skutečnost brání vzít za jmenovatele kontakt, návštěvu ambulance. Potřebujeme jemněji ohodnotit (samostatně) tyto tři aktivity a navrhnout způsob vyhodnocení jejich kombinace (což nemusí a není prostý součet). Pro ohodnocení těchto tří typů aktivit použijeme ohodnocení ze Seznamu výkonů. Pro kombinaci aktivit použijeme prostý součet bodového ohodnocení jednotlivých aktivit. Toto rozhodnutí je vynucené, v daném okamžiku nemáme jiné po ruce. Nabízí se ale i jiný přístup: v rámci costingové studie měřit dobu pobytu pacientů v ambulanci pro jednotlivé aktivity a zdroje (nákladové druhy) ambulance pak alokovat na tyto tři jednotlivé aktivity podle ní. Pro kombinaci pak zvolit diskontní koeficient, tj. vybrat maximálně ohodnocenou aktivitu a zbývající aktivity přičítat s diskontním koeficientem (např. 70%). Tento přístup pro ohodnocení kombinace aktivit se dá zvolit i u bodového ohodnocení.
Vycházíme z předpokladu, že disproporce v bodovém ohodnocení jednotlivých výkonů v rámci jedné odbornosti nejsou tak významné. Čitatelem budou celkové náklady dané ambulance (přímé i nepřímé). Jmenovatelem bude celkový počet vykázaných bodů. pobyt na lůžku
Nejprve musíme rozhodnout a odpovědět na dvě otázky: •máme uvažovat o dosti nejednoznačném a umělém rozdělení nemocničních nákladů na „fixní“ a „variabilní“ ? •máme respektovat bodové hodnoty výkonů prováděných na lůžku ? Podle odpovědí máme následující alternativy řešení: •ANO-ANO Podělíme „fixní“ náklady oddělení počtem ošetřovacích dnů - získáme tím fixní náklad na den. „Variabilní“ náklady oddělení podělíme celkovým počtem vykázaných bodů (bez bodových hodnot ošetřovacích dní) - získáme tak hodnotu bodu pro dané oddělení. Touto hodnotou bodu pak oceňujeme provedené výkony na lůžku pro daného pacienta. Cena za pobyt na lůžku pro daného pacienta se pak skládá z „fixní sazby“ za den plus „variabilní sazby“ - ocenění provedených výkonů na lůžku. •NE-ANO Všechny náklady oddělení podělíme celkovým počtem vykázaných bodů (včetně bodové hodnoty ošetřovacích dnů). Takto získanou hodnotu bodu pak zpětně použijeme k výpočtu ceny pobytu na lůžku (zde normativně oceňujeme jak bodové hodnoty ošetřovacího dne tak i provedené výkony). •NE-NE Všechny náklady oddělení podělíme celkovým počtem ošetřovacích dnů daného oddělení. Cena za pobyt na lůžku daného pacienta se odvíjí od průměrného nákladu za jeden den na daném oddělení. •NE-NE Spojit celý neintenzivní lůžkový fond a spočítat průměrný náklad na jeden ošetřovací den. Nejednoznačné rozdělení nákladů na fixní a variabilní i problematické ocenění výkonů v Seznamu výkonů s bodovými hodnotami zavléká do prvních dvou alternativ svoji problematičnost, proto jsme pro třetí altenartivu. Náklady na pobyt na standardním lůžku by se neměly zásadně lišit podle odbornosti. Jsou nemocnice, kde jednotlivé odbornosti sdílejí společný lůžkový fond (maximálně, s ohledem na pacientský komfort, je lůžkový fond rozdělen na interní a chirurgický). Náklady na lůžko by neměly být citlivé na odbornost, jsou ale citlivé na intenzitu monitoringu. Jmenovatelem bude celkový počet ošetřovacích dnů. Čitatelem budou celkové náklady daného oddělení (přímé i nepřímé). intenzivní péče Náklady na lůžka intenzivní péče jsou velmi vysoké (nasazení technologie, osobní náklady kvalifikovaného personálu, intenzita monitoringu). Spektrum stavů ohrožujících život, sledovaných životních funkcí a s tím spojených intervencí je nákladově velmi rozdílné. Obecně resuscitační lůžka mají významně vyšší náklady než ostatní intenzivní lůžka. Korektní obložnost intenzivních lůžek řešíme v prvé úrovni klinického stylu. alternativy řešení: • Nákladová a produkční struktura nemocnice většinou diferencuje lůžka na resuscitační a ostatní intenzivní lůžka oborová. Jmenovatelem je celkový počet ošetřovacích dní na resuscitačním oddělení a počet ošetřovacích dní na intenzivním oddělení dané odbornosti. Čitatelem budou celkové náklady daného oddělení (přímé i nepřímé). Meziprodukty jsou pak počty dní na ARO a JIP. • Použijeme ohodnocení daného dne na intenzivním lůžku z vykázaného typu ošetřovacího dne v TISS bodech (podle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami).
Jmenovatelem je pak celkový počet vykázaných TISS bodů. Čitatelem budou celkové náklady daného oddělení (přímé i nepřímé). Meziproduktem je pak počet TISS bodů. Provedeme obojí výpočet. ošetřovatelská péče Diferencovat případy podle intenzity ošetřovatelské péče (na standardním lůžku) je náročné a složité. Vyžaduje to alokovat ošetřovatelské služby na jedno nákladové středisko, provést typologizaci ošetřovatelských činností, včetně počtu minut ošetřovatelského času, které je na ně potřeba. Dále provést šetření, kde bude v každé ošetřovatelské směně zaznamenáván počet těchto činností uskutečněných pro jednotlivé pacienty. Na základě těchto statistik vypracovat váhy ošetřovatelských činností na den. Normalizací součinu délky pacientova pobytu v nemocnici a příslušné váhy ošetřovatelských činností přes všechny pacienty se dají náklady ošetřovatelských činností alokovat jednotlivým pacientům. Z časového hlediska navrhujeme pro počáteční nastavení vah DRG ošetřovatelskou péči nediferencovat a nezahrnout ji do struktury meziproduktů. komplement (laboratoře a zobrazovací metody) K ohodnocení komplementu použijeme Seznam výkonů s bodovými hodnotami. Většinou jsou jednotlivé obory komplementu nákladově odděleny a ohodnocení v Seznamu výkonů v rámci oboru je akceptované odbornou veřejností. Jmenovatelem bude celkový počet bodů, které byly vykázané daným oddělením. Čitatelem budou celkové náklady daného oddělení (přímé i nepřímé). kapitálové (investiční) náklady
„V prvních letech financování dluhu jsou odpisy často vyšší než jistina, což představuje finanční polštář. Tyto zvýšené prostředky se dají využít ke kompenzaci neefektivnosti managementu. S tím, jak financování dluhu postoupí, se bilance mezi odpisy a úrokem posouvá, což vytváří stimul k refinancování dluhu. Pokud nejsou investiční náklady zahrnuty do soustavy prospektivních plateb DRG, fakticky se tím vytváří zvrácená stimulace k tomu, nahrazovat práci kapitálem. Odstraněním umělého rozlišování mezi kapitálovými a nekapitálovými vstupy se sazební struktura stane vnitřně konzistentnější a pro nemocniční management to je pobídkou k tomu, aby se zabýval potenciálními provozními úsporami v celém jejich rozsahu. (Richard F. Averill & Michael J. Kalison: Financing Patient Care, kap.8)
Kapitálové (investiční) náklady jsou součástí prospektivních plateb podle DRG. Náklady spojené s zvlášť účtovanými léčivými přípravky a zvlášť účtovaným zdravotnickým materiálem jsou součástí prospektivních plateb podle DRG. režijní služby Režijní služby spojené s péčí o pacienty se nedají na pacienty uvalit přímo jako náklady, proto se musejí uvalit přes konečná nákladová střediska. Jejich alokace je ve velké míře arbitrární. alternativy řešení: •Režijní náklady jsou alokovány úměrně k přímým provozním nákladům daného nákladového střediska (zde máme problém s mírou vlivu odpisů používané technologie). •Režijní náklady jsou alokovány úměrně k přímým osobním nákladům daného nákladového střediska. •Režijní náklady spojené s péčí o pacienty se na konečná nákladová střediska rozdělují sofistikovanějším alokačním procesem. Proces alokace režie je svou povahou cirkulární – režijní účty se alokují současně vzájemně a teprve potom se alokují konečným nákladovým střediskům. Aby se s touto cirkulární povahou alokačního procesu pracovalo přesně, byl vyvinut speciální alokační algoritmusγ, který generuje soustavu lineárních rovnic, jejichž řešení poskytuje identifikovatelný podíl jednotlivých účtů alokovaných jednotlivým konečným nákladovým střediskům.
Fetter,RB, J:D. Thompson and R. Mills: A system for cost and reimbursement control in hospitals,
Budeme aplikovat druhé řešení. Prvé řešení je oborově nevyvážené a druhé znamená vlastní vývoj nebo externí řešení. Přímé náklady jednotlivých konečných nákladových středisek a podíl nákladů péče o pacienty vztahující se k režijním účtům alokovaným jednotlivým konečným nákladovým střediskům představují celkové náklady poskytování služby vztahující se k jednotlivým konečným nákladovým střediskům. S každým konečným nákladovým střediskem je tak spojena alokační statistika, která slouží jako základ pro rozdělení nákladů na pacienty. 2.3.3Způsob validace metodiky Validita znamená platnost, právoplatnost, že něco platí právem (na základě nějakého respektovaného pravidla). Validace znamená ověření platnosti, tj. validity. Při validaci jde o stvrzení platnosti. U verifikace jde o ověření správnosti, pravdivosti, souladu. Verifikací teorie se např. rozumí ověření souladu výstupů, výsledků, předpovědí, které generuje, s vnímanou skutečností (odpovídá skutečnosti) – jde o experimentální potvrzení, zda vysvětluje, tj. správně, pravdivě rekonstruuje to, co vnímáme (přímo či zprostředkovaně). U metodik, návodů jak postupovat, je tomu přece jen trochu jinak. U metodiky nejde o teoretické tvrzení, teorém, ale o praktický návod, o postup jak dosáhnout určitého cíle, účelu, záměru. Zde primárně nejde o soulad se skutečností, ale o vhodnost postupu pro daný účel, jak postup odpovídá záměru. Kritériem tedy není přesnost, ani platnost, ani pravdivost, ale použitelnost, vhodnost pro daný záměr, tj. zda jednáním podle metodiky dosáhneme chtěného. Praktické jednání nepotřebuje k svému potvrzení vhodnosti teoretické stvrzení (verifikaci), zde stačí, že to prostě funguje. Žádný živý tvor (kromě několika málo matiků) například neumí řešit parciální diferenciální rovnice, a přesto běžně řeší a zvládá situace, které jsou jimi popsatelné.
Nastavení relativních vah DRG má sloužit jako vodítko pro smluvní vyjednávání ceny v rámci konkrétního kontraktu, jeho účelem je nastavit správnou mez bilančního rizika pro jednotlivá DRG. Pokud navržená metodika má takovému záměru vyhovovat, musí podle ní nastavené ceny identifikovat úhrady, které jsou obvyklé. Toho se snaží metodika dosáhnout formulováním obvyklosti (přiměřenosti) jak v klinické rovině, tak v rovině provozně ekonomické. V obou rovinách je obvyklost fundována jak stávající skutečností (empirickými daty), tak expertním názorem autorit praktického výkonu (hodnotovým soudem). Požadovanou validaci metody můžeme vykazatelným způsobem provést oponentním posouzením nebo analýzou kontrolního vzorku dat, a to jak v rovině klinické tak v rovině ekonomie meziproduktů. U každé vybrané nemocnice můžeme samostatně vyčíslit diference v klinické i ekonomické rovině. Jejich akceptování můžeme též vnímat jako způsob validace metodiky. Nemocnice dobře vědí, proč jsou kde tak drazí a proč mají frekventní JIP a tolik laboratoří, atd. Způsob validace dat Validitou dat se myslí, že popisují správně realitu. Jeden způsob jak to ověřit je, provést datový audit. Nebo-li někdo z venku (nezávislý outsider) se podívá přes data znovu na „realitu“ a řekne ano/ne. Druhý způsob spočívá ve snaze popsat realitu pomocí statistik, vybraných ukazatelů a pak testovat zda naše data těmto odpovídají, jsou podobná, reprezentativní . Námi navržená metodika snižuje přímý vliv empirických dat dvojím způsobem: •s ohledem na záměr nastavit mez tolerance k výši úhrad a s ohledem na použitou metodu benchmarkingu, jsou výsledné hodnoty stabilnější vůči poruchám datové zdroje
•s ohledem na expertní „doladění“ výsledných hodnot se dá zlepšit jejich správnost, kterou zdrojová data již ovlivnit nemohou. Výběr nemocnic, které budou zdrojem dat pro nastavení váhy daného DRG, je postaven na jejich „dobré pověsti“, tedy i erudici, dostatečném objemu produkce takových DRG, což vyžaduje dobré procesní zvládnutí léčebných postupů, jejich dobrou klinickou efektivitu. Klinická data z takových nemocnic jsou takřečeno klinicky „nejlepší možná“. Použitá metoda benchmarkingu nám umožňuje vytvořit optimální profil takové produkce (klinický i ekonomický), který sic nemusí být realizovaný, možná ani realizovatelný (klinicky efektivní nemusí nutně znamenat ekonomicky efektivní). Vytvořený optimální profil ale slouží jako dobrý korektiv (protitah) pro expertní názor. Vhodnosti dat pro daný účel je dosahováno výběrem nemocnic a použitou metodou (benchmarking a expertní názor), která je dostatečně stabilní vůči náhodným poruchám (excesům) v datovém zdroji. 2.3.4Kritéria pro aktualizaci vah Každá změna klinického stylu (nová metoda, nová technologie, nové materiály a léky měnící průběh léčby), každá změna v distribuci podskupin nehomogenního DRG (módnost, indukce poptávky, stárnutí populace, …), každá změna ekonomiky meziproduktů, tj. cen vstupů (statků a pracovních sil), technologie, inflace, to vše mění produkční riziko DRG. Všechny takové změny mohou sloužit za kritérium pro změny v původním nastavení vah, pro aktualizaci vah DRG. Je tady ale i druhá možnost jak určit okamžik vhodný pro aktualizaci vah. Casemix (celkový součet vah všech případů) umožňuje kompenzaci produkčního rizika jednotlivých případů. O tom, zda ano či ne u konkrétního producenta rozhoduje výše základní sazby. Pokud připustíme možnost smluvní obměny vah jednotlivých DRG při zachování celkového casemixu oproti normě (uživatelsky vhodnější rozložení rizika), otvíráme prostor k sledování takovýchto změn oproti původnímu nastavení. Vyhodnocení těchto změn (četnosti a tendování) může vést k návrhu provést aktualizaci původní normy. Tyto změny jsou registrovány ZP. Pokud to nepřipustíme, pak si tuto změnu vah provede poskytovatel pouze na své straně (jen dovnitř nemocnice), a tato změna nebude známa, a tohoto kritéria se nám nedostane. Co může být motivem pro změnu proporcí rizika při zachování celkového casemixu? Řízení firmy není jen o rentabilitě jednotlivých produktů, ale o širším kontextu, o konkurenčním boji, o strategii, záměru do budoucna, ale i postupných krocích, atd. Management nemocnice může chtít tuto svoji strategii promítnout do smluvního vztahu. 2.3.5Metodika ověření minimálního standardu evidence nákladů a produkce u poskytovatele Nejjednodušší a přitom účinnou metodou jak ověřit vhodnost evidence nákladů daného poskytovatele (a přitom nemuset vstupovat do jeho účetnictví) je nechat jej vytvořit sazebník jeho meziproduktů tak, aby věrně odrážel jeho náklady spojené s jeho produkcí vykázanou zdravotním pojišťovnám. To jest nechat poskytovatele stanovit jednotkovou cenu pro každé produkční pracoviště, produkční ve smyslu poskytující a vykazující zdravotní péči. Takto vytvořený sazebník spolu s vykázanou produkcí těchto pracovišť musí kumulativně odpovídat celkovým (přímým i nepřímým) nákladům, evidovaným v jeho daňovém účetnictví a
zveřejňovaným ve Výroční zprávě; nákladům, které jsou spotřebovány na poskytování zdravotních služeb vykázaných zdravotním pojišťovnám. Pokud daný poskytovatel není schopen takový sazebník sestavit, je jeho evidence nákladů k produkci nevyhovující. Pokud sestavený sazebník neodpovídá celkovým nákladům, je jeho evidence nákladů též nevyhovující. Pokud sestavený sazebník vykazuje v porovnání s ostatními sazebníky jiných poskytovatelů významné rozdíly je důvodné podezření, že alokace nákladů v jeho účetnictví není správná či obvyklá. Pokud sestavený sazebník neodpovídá kvalifikovanému odhadu je důvodné podezření, že alokace nákladů v jeho účetnictví není správná či obvyklá. 2.3.6Popis procesu aktualizace vah Aktualizace vah můžeme rozdělit do dvou úrovních. Můžeme aktualizovat klinické profily nebo můžeme aktualizovat ekonomické ocenění meziproduktů, pomocí nichž jsou artikulovány klinické profily, a samozřejmě můžeme aktualizovat obojí. Proces aktualizace v obou úrovních se nebude metodicky lišit od procesu nastavení vah DRG.
2.4Zdroje dat a časový odhad realizace Pokusíme se o odpovědi na dvě otázky: jak se dostat k těm správným datům jak dlouho může trvat aplikace navržené metodiky Jak získat správná klinická data Výběr bude zaměřen na erudovaná pracoviště, s renomé kvalitní péče a velkým obratem pacientů. Předpokládáme, že takováto pracoviště se dají identifikovat na základě historických údajů a znalostí ZP, a doporučení autorit oboru. Postup by měl nejdříve identifikovat z dat ZP pracoviště s velkým obratem pacientů, a následně v nich pak identifikovat lékařské autority – to vše po jednotlivých oborech, skupinách výkonů, typech onemocnění. Tento seznam se dá aktualizovat. Jde nám o praktikující autority s četnou klientelou (ne o živé pomníčky medicíny). Iniciačními subjekty tohoto procesu budou nemocnice, jejichž zřizovatelem je stát. Jejich výstupní klinický benchmarking bude veřejný (ve struktuře: počet případů, průměrný věk, průměrná doba na operačním sále, průměrná doba hospitalizace, průměrná doba na aro, jip, průměrný počet bodů komplementu, průměrná cena za zum, průměrná cena za zulp). Jakýkoliv jiný subjekt, který bude vyžadovat změnu v nastavených vahách, musí dát jednak souhlas s použitím svých klinických dat pro kontrolní srovnávací výpočet a jednak souhlas se zveřejněním svého výsledného klinického profilu. Jak získat správná ekonomická data Výběr bude zaměřen na nemocnice u nichž je dobrá alokace nákladů (kde je možné alokovat náklady na případ), kde jejich celková bilance produkce ZP není záporná (po odečtení provozních i investičních dotací) a kde jejich produkce ZP je v daném oboru významná (regionálně, celorepublikově). U těchto nemocnic bude provedena costingová studie, spočítány sazebníky meziproduktů, proveden jejich ekonomický benchmarking a nastaveny prototypové ceny meziproduktů (po oborech). Tyto costingové studie byly v minulosti již prováděny a je tedy povědomí, které nemocnice taková kritéria splňují. Výše hodnot některých nákladových druhů (spíše jejich relace) může být komparována s hodnotami v jiném sektoru služeb. Jak zabránit účelovému chování expertů v klinické oblasti Hodnocení každého experta bude konfrontováno s klinickým profilem jeho pracoviště. Hodnocení každého experta bude veřejné a bude konfrontováno s názorem jeho kolegů. Náš odhad DRG, která budou hodnocena experty, je menší než 250. Když ze 324 základních DRG vynecháme raritní DRG a procesně stabilní tedy neproblematické (porody, chemoterapie, popáleniny, …), tak se k tomuto číslu přiblížíme. To znamená, že v daném oboru by neměl počet hodnocených klinických profilů překročit 20 chirurgických a 20 interních DRG. Jde tedy o přehlédnutelné množství, kde je možné provést vnitro i mezioborovou komparaci. Tato situace je řádově odlišná (skoro o dva řády) od situace při tvorbě bodových hodnot Seznamu výkonů. Navíc komparace může být strukturována do několika položek, což umožní lépe identifikovat původ posunu a bude tak jednoduší rozhodnout o jeho oprávněnosti.
Jak dlouho bude trvat proces nastavení vah Pokusíme provést strukturovaný odhad. aktivita výběr nemocnic sběr klinických dat (5 nemocnic) vygenerování klinických profilů (5 nemocnic) klinický benchmarking expertní posouzení (15 chirurgů + 15 internistů, 2 kola) sběr ekonomických dat vygenerování sazebníků meziproduktů (5 nemocnic) ekonomický benchmarking expertní posouzení (5 ekonomů) celkem
týden 2 2 4 2 4 2 6 2 2 14
Příloha: High Level Cost Center Name Nursing Routine Daily
Administrative
Low Level Cost Center Name Nursing Routine Daily
Maintenance and Depreciation Utilities Taxes and Insurance
Physician
Physician
Special Care Unit
Intensive Care Unit
Coronary Care Unit
Operating Room
Operating Room
Pharmacy
Pharmacy
Descriptions Note: Include only inpatient costs or the costs of treating a patient prior to admission as an inpatient Nursing Care for Standard Beds (Nursing Salaries and Benefits Costs). Inpatient services provided by nurses to patients occupying a bed. Clothing for nursing services Standard Beds for all Wards (includes mother care-delivery) Medical/Surgical/GYN OB, Pediatric, Psychiatric, Hospice, Detoxification, Oncology, Rehabilitation, and Other Other Room & Board: Sterile Environment, Self Care, Other Nursery and Pediatric Standard Beds Oncology - Chemical Leave of Absence: Patient Convenience - charges billable, Therapeutic Leave, ICF Mentally Retarded - any reason, Nursing Home (Hospitalization), Other Leave of Absence Special Charges: Admission Charge, Technical Support Charge, U.R. Service Charge, Late Discharge-medically necessary, Other Special Charges Food Clothing for Nursing Services Depreciation of Standard Beds Objects of Short-term Consumption Internal Transport of Inpatients Washing Housekeeping Waste Disposal Maintenance of Standard Beds Building and Vehicle Maintenance; Equipment Not identified in Other Cost Categories; Maintenance; Medical Equipment Not Identified in Other Cost Categories Maintenance; Building Depreciation; Equipment Not Identified in Other Cost Categories Depreciation; Maintenance Materials Not Identified in Other Cost Categories Water; Fuel and Energy; Postage, Telephone Personnel Salaries and Benefits Costs not Identified in Other Cost Categories Physicians Salaries and Benefits Costs –for physicians who do not see Patients; Administrative Transport; Congresses; Training; Travel; Documentation; Software Not Identified In Other Cost Categories; Taxes, Insurance; Stationery; General Materials Not Identified in Other Cost Categories ; Objects of Short-term Consumption Not Identified in Other Cost Categories Inpatient Physician Salaries and Benefits Costs from Wards and Compliments (determine ratio of inpatient and outpatient care by physicians) General, Surgical, Medical, Pediatric, Neonatal, Psychiatric, Intermediate ICU, Burn Care, Trauma Resuscitation; Intensive Care Surgical Recovery Software Associated With Equipment for the Above Categories Personnel Salaries and Benefits Costs for the Above Categories Equipment Depreciation for the Above Categories Objects of Short-term Consumption for the Above Categories Drugs for the Above Categories Maintenance of Medical Equipment for the Above Categories General Myocardial Infarction Pulmonary Care Heart Transplant Intermediate CCU Other General, Minor, Organ transplant-other than kidney, Kidney Transplant, Other Operating Room Services Ambulatory Surgical Care Specialty Supplies – Scalpel and other Specialty Instruments Anesthesiology Cost in Operating Room Drugs for Anesthesiology and Operating Room Surgical Dressings, Investigational Devices Recovery Room Treatment Room Observation Room Software Associated With Operating Room Equipment Operating Room Personnel Salaries and Benefits Costs Biological Materials Used for Operations Depreciation of Operating Room Equipment Objects of Short-term Consumption Maintenance of Operating Room Medical Equipment Staff, resources, equipment, and supplies used to provide medicines. All medicines for patients are included in this category. Does not include drugs already considered in other buckets (OR, Rad, Lab and ICU) Standard Bed Drugs General Pharmacy, Generic Drugs, Nongeneric Drugs, Take Home Drugs, Drugs Incident to Other Diagnostic Services, Drugs Incident to Radiology, Experimental Drugs, Nonprescription, IV Solutions, Other Pharmacy
Radiology
Radiology Diagnostic
Radiology Therapeutic Nuclear Medicine Imaging
Cardiology Laboratory
Immunology / Blood Pathology / Histology
Microbiology / Biochemistry
Supplies
Prosthesis Bed Supplies
IV Therapy: General, Infusion Pump, IV Therapy/Pharmacy Services, IV Therapy/Drug/Supply/Delivery, IV Therapy/Supplies, Other IV Therapy Drugs Requiring Specific Identification: General, Single Source Drug, Multiple Source Drug, Restrictive Prescription, Self-administrable Drugs (subtract revenue of sales to public) (personnel costs are included in the cost of drugs) ERCP Colonoscopy Angiocardiography Arthrography Arteriography Chest X-Ray Oncology – Radiographic Diagnostic Mammography Ultrasound Positron Emission Tomography Staff, resources, equipment, and supplies used to produce an x-ray result, such as lateral chest, and others. Software Associated With Equipment Personnel Salaries and Benefits Costs Depreciation of Equipment Objects of Short-term Consumption Chemicals and Drugs Maintenance of Medical Equipment Chemotherapy – Injected, Oral, IV Radiation Therapy Diagnostic and Therapeutic CT Scan Magnetic Imaging Sonogram-Ultrasound CT Scan MRI Screening Mammography Other Imaging Services Cardiac Catherterization Stress Test Echocardiology Hematology Immunology Pathology (Autopsy) Histology Chemistry Renal Patient (Home) Nonroutine Dialysis Urology Other Laboratory Cytology Biopsy Other Staff, resources, equipment, and supplies used to produce a lab result, such as bilirubin, platelets concentrate, uric acid, and others. Software Associated With Equipment for the Above Categories Personnel Salaries and Benefits Costs for the Above Categories Depreciation of Equipment for the Above Categories Objects of Short-term Consumption for the Above Categories Chemicals and Drugs for the Above Categories Chemicals and Reagents for the Above Categories Maintenance of Medical Equipment for the Above Categories Lab Kits Special Laboratory for Doing Tests for Antigens (HLA, etc.) Microbiology Biochemical Other Diagnostic Services Peripheral Vascular Lab Electromyelogram Pap Smear Allergy test Pregnancy test Prosthetic/Orthotic Devices Staff, resources, equipment, and supplies used to provide items used on behalf of the patient, such as bandages, gauze, syringes, needles, foley clamps, and others. Standard Bed Supplies Operating Room Supplies Intensive Care Supplies All Other Supplies (excluding radiology and laboratory supplies) Nonsterile and Sterile Supply Take Home Supplies Pace maker
Treatment Therapies
Treatment Therapies
Clinical Services
Labor / Delivery
Emergency Room
EKG/ECG/EEG Other Clinics
Other Services
Intraocular Lens Oxygen-Take Home Other Implants Other Supplies/Devices Durable Medical Equipment: Rental, Purchase of new or used, Supplies/Drugs for DME Effective Supplies Incident to Radiology Supplies Incident to Other Diagnostic Services Psychiatric/Psychological Treatments: Electroshock Treatment, Milieu Therapy, Play & Activity Therapy Psychiatric/Psychological Services: General, Rehabilitation, Partial Hospitalization - Less Intensive and Intensive, Individual Therapy, Group Therapy, Family Therapy, Bio Feedback, Testing, Other Respiratory Therapy Physical Therapy Occupational Therapy Pulmonary Function Therapy Speech and Audio Therapy Rehabilitation Bronchoscope Neurophysiology Software Associated With Equipment for the Above Categories Personnel Salaries and Benefits Costs for the Above Categories Depreciation of Equipment for the Above Categories Objects of Short-term Consumption for the Above Categories Drugs for the Above Categories Maintenance of Medical Equipment for the Above Categories Labor Delivery Circumcision Birthing Center Other Labor Room/Delivery General Classification EMTALA Emergency Medical screening services ER Beyond EMTALA Screening Urgent Care Other Emergency Room EKG ECG EEG Note: Include only inpatient costs or the costs of treating a patient prior to admission as an inpatient Clinic: Chronic Pain Center, Dental Clinic, Psychiatric Clinic, OB-GYN Clinic, Pediatric Clinic, Urgent Care Clinic, Family Practice Clinic Subacute Care Outpatient Services Free-Standing Clinic Osteopathic Services Cast Room Gastro Intestinal Services Preventative Care Services Lithotripsy Inpatient Renal Dialysis: General, Inpatient Hemodialysis, Inpatient Peritoneal (Non-CAPD), Inpatient Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD), Inpatient Continuous Cycling Peritoneal Dialysis (CCPD), Other Inpatient Dialysis, Ultrafiltration Other Therapeutic Services: Recreational Therapy, Education/Training (includes diabetes related dietary therapy), Cardiac Rehabilitation, Drug Rehabilitation, Alcohol Rehabilitation, Complex Medical Equipment Routine, Complex Medical Equipment Ancillary, Other Therapeutic Services Software Associated With Equipment for the Above Categories Personnel Salaries and Benefits Costs for the Above Categories Depreciation of Equipment for the Above Categories Objects of Short-term Consumption for the Above Categories Drugs for the Above Categories Laboratory Chemicals for the Above Categories Maintenance of Medical Equipment for the Above Categories Blood: General, Packed Red Cells, Whole Blood, Plasma, Platelets, Leucocytes, Other Components, Other Derivatives (Cryopricipitates), Other Blood Blood Storage and Processing: General, Blood Administration, Other Blood Storage & Processing Medical Social Services All Inclusive Ancillary Ambulance: Supplies, Medical Transport, Heart Mobile, Oxygen, Air Ambulance, Non-natal Ambulance, Pharmacy, Telephone Transmission EKG, Other Ambulance Drugs Requiring Specific identification Erythroepoetin (EPO) less than 10,000 units Drugs Requiring Specific Identification: Erythroepoetin (EPO) 10,000 or more units Organ Acquisition
