02

A A N B E V E L I N G M E D I S C H E

V O O R

G O E D E

P R A K T I J K V O E R I N G

H Y P E R T E N S I E Gevalideerd onder het nummer 2003/02

AUTEURS: PAUL DE CORT, HILDE PHILIPS, FRANS GOVAERTS, PAUL VAN ROYEN

Inbreng van de patiënt en afweging door de huisarts

Aanbevelingen voor goede medische praktijk zijn richtinggevend als ondersteuning en houvast bij het nemen van diagnostische of therapeutische beslissingen in de huisartsengeneeskunde. Zij vatten voor de huisarts samen wat voor de gemiddelde patiënt wetenschappelijk gezien het beste beleid is. Daarnaast is er de agenda van de patiënt, die een gelijkwaardige partner is bij het nemen van beslissingen. Daarom moet door een heldere communicatie de vraag van de patiënt voor de huisarts duidelijk zijn en moet de huisarts de patiënt voldoende informeren over alle aspecten van de verschillende beleidsopties. Het kan dus voorkomen dat de huisarts samen met de patiënt verantwoord en beredeneerd een andere beste keuze maakt. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de aanbevelingen aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. Deze aanbeveling is het resultaat van huisartsengeneeskundig wetenschappelijk onderzoek, uitgebreide literatuuronderzoeken en discussies over de klinische ervaringen van verschillende huisartsen in peergroepen. Dankzij dit breed en degelijk draagvlak kan de huisarts deze aanbeveling als leidraad en inspiratiebron gebruiken in zijn dagelijkse klinische praktijk met hypertensiepatiënten. Het is tevens een discussietekst die via voortdurende intercollegiale toetsing en met de nieuwe toekomstige wetenschappelijke inzichten zal evolueren. Deze aanbeveling heeft tot doel vanuit de positie van de huisarts een multidisciplinaire aanpak te beschrijven voor het beleid van patiënten met verhoogde bloeddruk. Het is eveneens een eerste poging tot protocol voor een ‘hypertensiezorgenplan’. Niettegenstaande hypertensie een aandoening is die

387

vooral in de eerste lijn wordt gescreend, gediagnosticeerd en behandeld, worden hier de noodzakelijke samenwerkingsmomenten met de specialist gedefinieerd. Op die manier kan huisartsengeneeskundig handelen resulteren in de beste zorgen voor de individuele patiënt en de volksgezondheid in het algemeen. E p i d e m i o l o g i e

Een verhoogde bloeddruk heeft een belangrijke impact op de volksgezondheid. Hypertensie is één van de voornaamste cardiovasculaire risicofactoren, zowel voor coronaire hartziekten en beroerte als voor hartfalen 1. Anderzijds wordt de omkeerbaarheid van dit risico door middel van bloeddrukverlagende behandeling duidelijk aangetoond 2.

1

De resultaten van negen prospectieve observatiestudies (24-84 jaar, 96 % mannen) tonen aan dat het relatief risico van myocardinfarct bij patiënten met een diastolische bloeddruk hoger dan 105 mmHg, tweemaal hoger is dan met een diastolische bloeddruk van 90 mmHg en bijna viermaal hoger is dan bij patiënten met een diastolische bloeddruk van 80 mmHg. Het relatief risico van beroerte, voor een diastolische bloeddruk hoger dan 105 mmHg, is bijna viermaal hoger dan voor een diastolische bloeddruk van 80-90 mmHg en meer dan zevenmaal hoger dan voor een bloeddruk van 70-80 mmHg. Eveneens is aangetoond dat het cardiovasculair risico zelfs sterker geassocieerd is met de systolische dan met de diastolische bloeddruk. • MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1: Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-74. • Kannel WB, Dawber TR, McGee DL. Perspectives on systolic hypertension: The Framingham study. Circulation 1998;61:1179-89.

2

In de meta-analyse van Collins betreffende 37 000 dubbelblind behandelde hypertensieven van middelbare leeftijd gaat een vermindering van de diastolische bloeddruk met 5-6 mmHg gedurende vijf jaar gepaard met een relatieve reductie van 35-40 % voor CVA en van 20-25 % voor coronaire hartziekte. De meta-analyse van Thijs (n=8 701), uitgevoerd op acht interventiestudies bij bejaarden, bevestigt de vorige resultaten in deze leeftijdscategorie namelijk dat een significante bloeddrukdaling resulteert in een relatieve vermindering met 33 % voor CVA en met 14 % voor coronaire hartziekten. Voor wat de risicodaling van medicamenteuze behandeling bij geïsoleerde systolische hypertensie betreft, vinden de SHEP- en de Syst-Eur-trial respectievelijk een relatieve risicodaling voor niet-fatale beroerte van 37 % en 44 %. De relatieve daling van niet-fataal myocardinfarct bedraagt in de SHEP-studie 33 % en de fatale en niet-fatale cardiale eindpunten verminderen met 26 % in de Syst-Eur-studie. • Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Lancet 1990;335:827-38. • Thijs L, Fagard R, Lijnen P, Staessen J, et al. Why is antihypertensive drug therapy needed in elderly patients with systolodiastolic hypertension? J Hypertens 1994;12(suppl 6):S25-S34. • Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of SHEP. JAMA 1991;265: 3255-63. • Staessen J, Fagard R, Thijs L, Celis H, et al. Randomised double blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-64.

Huisarts Nu oktober 2003; 32(8)

A A N B E V E L I N G

De prevalentie van hypertensie in de bevolking stijgt met de leeftijd, van minstens 5 % bij personen van middelbare leeftijd tot meer dan 30 % bij tachtigjarigen 3. Ook het voorkomen van geïsoleerde systolische hypertensie stijgt exponentieel met de leeftijd, van circa 5 % op zestigjarige tot 30 % op tachtigjarige leeftijd 4. De incidentiecijfers zijn moeilijker te bepalen, maar aangenomen wordt dat er ongeveer een 5 %-toename is van verhoogde bloeddruk per tien jaar bij 65-plussers 5. Deze epidemiologische gegevens weerspiegelen zich in de huisartsenpraktijk. De diagnose van verhoogde bloeddruk

H Y P E R T E N S I E

wordt vooral vanaf 45 jaar gesteld en is hoog prevalent bij oudere mensen 6. Patiënten met ongecompliceerde hypertensie blijken in de eerste plaats hun huisarts te raadplegen 7. Hypertensie bij bejaarden is de meest voorkomende ziekte-episode (15,4 %) in deze leeftijdsgroep 7. Op bevolkingsniveau is er onvoldoende bloeddrukcontrole 8. De huisarts heeft hier een belangrijke taak en verantwoordelijkheid, die hij mits steun van de overheid adequaat kan invullen 9.

3

Natuurlijk is de prevalentie afhankelijk van de gebruikte normaalwaarden. Die kunnen verschillen naargelang van de geraadpleegde studies. Vooral Amerikaanse onderzoekers baseren zich op lagere criteria van normaalwaarden dan de door ons gevolgde WHO/ISH-normen (140/90 mmHg) en publiceren dus hogere prevalentiecijfers. • Staessen J, Van Hoof R, Fagard R, Amery A. Epidemiology of treated and untreated hypertension in the elderly. In: Amery A, Staessen J, eds. Handbook of hypertension, Vol. 12, Hypertension in the elderly. New York: Elsevier, 1989:320-51. • Davies SJ, Ghahramani P, Jackson PR, Noble TW, et al. Association of panic disorder and panic attacks with hypertension. Am J Med 1999;107:310-6.

4

Staessen J, Amery A, Fagard R. Isolated systolic hypertension in the elderly. Editorial review. J Hypertens 1990;8:393-405.

5

Bulpitt CJ. Definition, prevalence and incidence of hypertension in the elderly. In: Amery A, Staessen J, eds. Handbook of Hypertension, Vol 12, Hypertension in the elderly. New York: Elsevier, 1989:153-69.

6

Het Nederlandse transitieproject vermeldt een prevalentie van 204 ziekte-episoden per 1 000 personen tussen 65-74 jaar per jaar en het Nederlandse autonomieproject bij 60-plussers spreekt van 200,8 episoden per 1 000 ouderen per jaar. De Nijmeegse continue morbiditeitsregistratie (CMR) beschrijft een gestabiliseerde incidentie van 3 per 1 000 per jaar. De overall prevalentie voor mannen bedraagt in deze studie 36 per 1 000 en voor vrouwen 71 per 1 000, hetgeen overeenkomt met de schattingen van ongeveer 5 % voor de totale Nederlandse bevolking, zij het dat daarbij nauwelijks een verschil tussen de geslachten wordt opgegeven. Voor de Vlaamse huisartsenpopulatie bestaan hierover geen gegevens, maar ze zullen vermoedelijk gelijkaardig zijn aan de Nederlandse. • Lamberts H. In het huis van de huisarts, verslag van het transitieproject. Lelystad: Meditekst, 1994:139-47. • Meyboom-de Jong B. Bejaarde patiënten, een onderzoek in twaalf huisartspraktijken. Lelystad: Meditekst, 1989. • Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1994:166-9.

7

Deze gegevens komen uit het hogervermelde autonomieproject waaruit blijkt dat hypertensie de koploper is in de top 10 van de meest voorkomende ziekten bij bejaarden in de huisartsengeneeskunde. Anderzijds toont het Nijmeegse CMR-project aan dat ‘ernstige’ hypertensie een sporadische aandoening is die slechts bij 0,3 % van de onderzochten werd geregistreerd. Het opvolgen van patiënten met hoge bloeddruk is dus in de eerste plaats de verantwoordelijkheid van de huisarts.

8

Meerdere epidemiologische studies tonen aan dat op het vlak van de bevolking, hypertensie niet alleen onvoldoende is opgespoord, maar daarenboven ondermaats wordt behandeld. Mancia beschrijft dat er geen significant verschil bestaat tussen de bloeddrukwaarden van behandelde en onbehandelde hypertensieven voor wat de conventionele en ambulante systolische bloeddruk betreft. De Canadian Heart Health Survey vermeldt dat slechts de helft van de Canadese hypertensiepatiënten gekend is, van wie amper 16 % voldoende behandeld is. Een goede indruk van de situatie bij ons hebben we dankzij het observationeel onderzoek van Fagard, dat 3 761 patiënten van 253 Belgische huisartsen screende naar hun behandelingsgraad. In deze onderzoekspopulatie bleek bij slechts 31 % van alle hypertensieve patiënten een voldoende bloeddrukcontrole te zijn gerealiseerd. Verder toont deze studie aan dat: (1) om een behandeling op te starten de huisartsen zich nog vooral laten leiden door de bloeddrukwaarde van hun patiënt, in plaats van het totaal risicoprofiel in beschouwing te nemen, en (2) een groot deel van de behandelde patiënten (54 %) slechts één geneesmiddel inneemt. • Mancia G, Sega R, Milesi C, Cesana G, Zanchetti A. Blood-pressure control in the hypertensive population. Lancet 1997;349:454-7. • Joffres MR, et al. Awareness, treatment and control of hypertension in Canada. Am J Hypertens 1997;10:1097-102. • Fagard R, Van den Enden M, Leeman M, Warling X. Survey on treatment of hypertension and implementation of World Health Organization/International Society of Hypertention risk stratification in primary care in Belgium. J Hypertens 2002;7:1297-302.

9

Een efficiënte screeningsmethode, namelijk actieve ‘case finding’ in de risicogroep van de bevolking (alle 50-plussers), zou mits een verplichte inschrijvingsprocedure bij de vaste huisarts, mogelijk worden. De huisarts zal dan beschikken over een risicoprofiel van deze bevolkingsgroep, dat hij/zij opneemt in zijn/haar elektronisch medisch dossier. Een risicostratificatie kan gemakkelijk (automatisch) berekend worden. Verder moet de huisarts beschikken over aangepaste richtlijnen voor diagnose en behandeling in de eerste lijn, gebaseerd op klinische evidentie en de nieuwste diagnosemogelijkheden waarvan de kosteneffectiviteit en de positieve outcome bewezen zijn. Huisartsen moeten tevens aandacht hebben voor een optimale therapietrouw bij hun patiënten. Moderne strategieën van counseling, informeren, motiveren en betrekken van de patiënt bij het beleid zijn hierbij nodig. Tevens hoopt de huisarts een beroep te kunnen doen op de medewerking van alle betrokken partijen: overheid (informatiecampagnes, budgetten voor preventiecampagnes, informaticaprogramma’s en praktijkassistentie, erkennen van diëtisten, bewegingstherapeuten), farmaceutische industrie, verpleegkundigen, cardiologen enzovoort.


388


De huisarts kan deze aanbevelingstekst gebruiken bij volwassenen patiënten tussen 40 en 80 jaar naar aanleiding van een bloeddrukmeting (case finding) en/of follow-up van verhoogde bloeddruk. Hoogbejaarden ouder dan 80 jaar 10, kinderen en adolescenten, maar ook zwangere vrouwen met verhoogde bloeddruk, worden niet in deze aanbeveling besproken. Deze aanbeveling behandelt ook de differentiaaldiagnose van secundaire hypertensie. Secundaire hypertensie wordt beschouwd als een ‘waakvlamdiagnose’. De huisarts moet hier dus aan denken en zo nodig verwijzen. De specifieke diagnose en behandeling situeren zich echter op specialistisch niveau en komen in deze aanbeveling verder niet meer aan bod. Deze aanbeveling tracht een antwoord te geven op de volgende klinische vragen: • Met welke bijkomende elementen kan een huisarts het risico van harten bloedvatziekten bij zijn hypertensiepatiënt inschatten? • Op welke manier moet de huisarts de bloeddruk meten bij zijn/haar patiënt teneinde de diagnose van een verhoogde bloeddruk te stellen? • Welke diagnostische onderzoeken moet de huisarts uitvoeren voor de oppuntstelling van de hypertensiepatiënt? • Op basis van welke criteria moet een behandeling van een patiënt met verhoogde bloeddruk worden gestart? • Welke bloeddrukwaarde wordt nagestreefd bij behandeling? • Welke niet-medicamenteuze maatregelen moet men adviseren aan hypertensiepatiënten?


•

Welke medicamenten zijn effectief voor de behandeling van niet-gecompliceerde hypertensie en zijn dus eerste keus?

R i s i c o p r o f i e l

v a n

d e

p a t i ë n t

Voor de patiënt is het risico van een hart- of bloedvatziekte multifactorieel. De grootteorde van dit risico zal de behandelingsstrategie bepalen. Voor het inschatten van het individuele risico baseert de huisarts zich op de tabellen afgeleid van de Framingham-studie 11. Deze tabellen geven de kans weer om binnen de tien jaar een cardiovasculaire aandoening te ontwikkelen. De schattingen gebeuren aan de hand van het optellen van volgende risicofactoren: mannelijk geslacht, leeftijd (mannen >55 jaar, vrouwen >65 jaar of vroege menopauze), hypertensie, rookgedrag, diabetes, totaal serumcholesterol >250 mg/dl en aanwezigheid van cardiovasculaire voorgeschiedenis bij familieleden (in eerste lijn) vóór de leeftijd van 50 jaar. Andere risicofactoren zoals obesitas, lagere socio-economische klasse, verminderde HDL-cholesterol, verhoogde LDL-cholesterol, microalbuminurie bij diabetici, gestoorde glucosetolerantietest, sedentaire levensstijl en verhoogd fibrinogeen zijn niet rechtstreeks in de risicotabellen opgenomen, omdat hun risicoaandeel onduidelijk is of vervat zit in de andere risicofactoren 12. Nochtans zal hun eventuele aanwezigheid de behandelingsbeslissing mee beïnvloeden. Hetzelfde geldt voor de tekenen van eindorgaanbeschadiging zoals linkerventrikelhypertrofie (vol-

10 De streefbloeddruk en de evidentie voor behandeling bij patiënten ouder dan 80 jaar zijn niet duidelijk. De meeste interventiestudies excluderen 80-plussers of includeren maar een beperkt aantal van hen. Een meta-analyse over de behandeling in deze bevolkingsgroep suggereert een gunstig effect van medicamenteuze behandeling op het verminderen van beroerte, maar ook de mogelijkheid van toename van de totale sterfte. Daarom is de eventuele antihypertensieve behandeling bij hoogbejaarden momenteel het onderwerp van wetenschappelijk onderzoek. • Insua JT, Sacks HS, Lau TS, Lau J, et al. Drug treatment of hypertension in the elderly: a meta-analysis. Ann Intern Med 1994;122(1):355-62. • Bulpitt C, Fletcher A, Beckett N, Coope J, et al. Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET): protocol for the main trial. Drugs Aging 2001;18(3): 151-64. 11 Uit onderzoek blijkt dat huisartsen niet in staat zijn om het risicoprofiel van hun patiënten accuraat te bepalen zonder zich te baseren op risicotabellen als ‘gouden standaard’. Montgomery onderzocht het door de huisarts (n=27) geschatte risicoprofiel van 810 individuen en vond dat slechts 21 % van de schattingen correct was. In 63 % werd het risico onderschat, in 16 % overschat. Dit is een bevestiging van eerdere onderzoeken. Anderzijds is aangetoond dat het screenen naar cardiovasculaire risicofactoren in de huisartsenpraktijk door middel van een consensusinstrument perfect haalbaar en accuraat is. • Montgomery T, Fahey C, Mackintosh DJ, Sharp T, J Peters. Estimation of cardiovascular risk in hypertensive patients in primary care. Br J Gen Pract 2000:50:127-8. • Meland E, Laerum E, Stensvold I. Assessment of coronary heart disease risk. I. A postal inquiry among primary care physicians. Fam Pract 1994;11: 117-21. • Grover S, Lowensteyn I, Esrey K, et al. Do doctors accurately assess coronary risk in their patients? Preliminary results of the coronary health assessment study. BMJ 1995;310:975-8. • Hellénius ML, Johansson J, de Faire U, Elofsson S, Krakau I. Four years experience of a cardiovascular opportunistic screening and prevention programme in the primary health care in Sollentuna, Sweden. Scand J Prim Health Care 1999;17:111-5. 12 Deze parameters waren niet geïncludeerd in de Framingham-studie; later epidemiologisch onderzoek bewijst echter hun predictieve rol.

389



gens ECG of echocardiografie), proteïnurie en/of lichte verhoging van het plasmacreatinine (1,2-2,0 mg/dl), radiografische of ultrasonische evidentie van atherosclerotische plaques (art. carotis, aorta, iliaca, femoralis, renalis) en gegeneraliseerde of focale vernauwing van de oogarteries. Op basis van deze risicofactoren stelt de World Health Organization en de International Society of Hypertension (WHO/ISH) 13 een risicostratificatie voor bij patiënten zonder geassocieerde cardiovasculaire pathologie (tabel 1) 14. Bij patiënten met aanwezige cardiovasculaire pathologie is, ongeacht de leeftijd, het geslacht of de ernst van de hypertensie, het risico steeds zeer hoog. Onder deze klinische condities wordt verstaan: beroerte, TIA, angina pectoris, myocardinfarct, coronaire revascularisatie, hartfalen, diabetische retinopathie, nierinsufficiëntie met plasmacreatinine >2,0 mg/dl, dissectie van aneurysma, symptomen van arteriële obstructie zoals claudicatio en tekenen van gevorderde hypertensieve retinopathie. De behandeling is die van secundaire preventie en wordt sneller en rigoureuzer ingesteld (zie verder).


De kans op cardiovasculaire ziekte binnen de tien jaar is bij: • laag risico: <15 %, • matig risico: tussen 15 en 20 %, • hoog risico: tussen 20 en 30 %, • zeer hoog risico: >30 % 15. D e f i n i t i e s

e n

n o r m a a l -

w a a r d e n

Vooreerst moet worden gesteld dat elke definitie van een bloeddrukwaarde die een verhoogd risico inhoudt, arbitrair is. De toename van het risico is immers continu. Hoe hoger de bloeddruk, hoe groter het risico van cardiovasculaire ziekten en omgekeerd. Anderzijds mag de bloeddrukwaarde waarop hypertensie wordt gediagnosticeerd ook niet te laag zijn, zodat grote bevolkingsgroepen niet onnodig ongerust worden gemaakt. Conventionele bloeddrukmetingen

Deze metingen worden verricht door een arts (huisarts of specialist, in het ziekenhuis, op het spreekuur of tijdens een

Bloeddruk (mmHg)

Andere risicofactoren en pathologie

90-99/140-159

100-109/160-179

≥110/≥180

laag risico

matig risico

hoog risico

II. Eén of twee risicofactoren

matig risico

matig risico

zeer hoog risico

III. Drie of meer risicofactoren of orgaanschade of diabetes

hoog risico

hoog risico

zeer hoog risico

I.

Geen andere pathologie

Tabel 1: Risicofactoren volgens WHO/ISH.

13 Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension J Hypertens 1999;17:151-83. 14 Gebaseerd op dezelfde Framingham-databank zijn recentelijk meerdere risicotabellen ontwikkeld. De huisarts moet hieruit zijn/haar keuze maken. De WHO/ISH-tabel is volledig en bruikbaar en vertrekt vanuit de bloeddrukverhoging, zowel systolisch als diastolisch. Andere tabellen, zoals deze van de ‘European Society of Cardiology’ en ‘Belgian Lipid Club’ (Eur Heart J 1998;19:1434-503) of deze van het Nederlandse Huisartsgenootschap (Huisarts Wet 1999;42:67-72) zijn minder nauwkeurig. De Britse risicokaarten zijn bijzonder aanschouwelijk, maar berekenen enkel het risico van coronaire hartziekten. Om het meer belangrijke CVA-risico te berekenen, moet de lezer het afgelezen risico vermenigvuldigen met 4/3. • Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. BMJ 2000;320:705-8. (of www.bmj.com) Bijzonder handig, volledig en illustratief voor de patiënt zijn de herwerkte Nieuw-Zeelandse tabellen die rekening houden met verschillende hypertensiegroepen en met zowel de totale cholesterol als de ratio van cholesterol en HDL-cholesterol. Tevens vermelden ze de NNT en de absolute risicodaling bij eventuele behandeling. • Rodney J. Updated New Zealand cardiovascular disease risk-benefit prediction guide. BMJ 2000;320:709-10. (of www.bmj.com) 15 Onder ‘risicofactoren’ wordt verstaan: ernst van de bloeddruk, man >55 jaar, vrouw >65 jaar, roken, totaalcholesterol >250 mg/dl, diabetes, familiale voorgeschiedenis van harten bloedvatziekten. Onder ‘orgaanschade’ wordt verstaan: linkerventrikelhypertrofie, proteïnurie en/of stijging plasmacreatinine, artherosclerotische plaques in carotis, aorta of femoralis en afwijkingen ter hoogte van de retina-arteries.


390



huisbezoek). Deze meetmethode definieert verhoogde bloeddruk of hypertensie als elke systolische bloeddruk gelijk aan of hoger dan 140 mmHg en/of elke diastolische bloeddruk gelijk aan of hoger dan 90 mmHg bij patiënten die geen antihypertensieve medicatie nemen. Men spreekt van ernstige hypertensie als de systolische bloeddruk gelijk is aan of groter is dan 180 mmHg en/of de diastolische bloeddruk gelijk is aan of groter is dan 110 mmHg 16. Wanneer enkel de systolische bloeddruk verhoogd is, spreekt men van geïsoleerde systolische hypertensie 17.

Essentiële of primaire hypertensie

Zelfmeting

Wittejashypertensie

Zelfmetingen van de bloeddruk gebeuren in principe door de patiënt zelf of zijn verwante (in het thuis- of werkmilieu), meestal met een automatisch toestel. Met deze methode bedraagt de bovengrens van ‘normale bloeddruk’ 135/85 mmHg 18, ook voor bejaarden 19.

Dit is de tijdelijke bloeddrukverhoging in aanwezigheid van een arts-onderzoeker 21. De prevalentie bedraagt gemiddeld 25 % zowel bij meting aan huis als op consultatie. De prevalentie is het hoogst in geval van matige of lichte bloeddrukverhoging en veel geringer bij ernstig verhoogde bloeddrukwaarden.

Hierbij kent de verhoogde bloeddruk geen duidelijke oorzaak. Dit is zo in 95 % van de gevallen. Familiaal voorkomen is frequent. Secundaire hypertensie

Hierbij bestaat een aantoonbare etiologie. De huisarts zal alle hypertensieven screenen op secundaire hypertensie (5 % van de gevallen). De behandeling is oorzakelijk en gewoonlijk specialistisch (waakvlamdiagnose).

Ambulante bloeddrukmonitoring

Dit is een niet-invasieve, automatische methode die gedurende 24 uur of langer de bloeddruk van de patiënt meet 20.

16 Over deze definities zijn de belangrijkste expertgroepen het eens (WHO/ISH en de Amerikaanse JNC VI). Om ‘verwarring te voorkomen’ nam de WHO/ISH in haar laatste rapport, zonder veel overtuiging of commentaar, de definitie van ‘hoognormale’ bloeddruk over (systolische bloeddruk 130-139 mmHg en diastolische bloeddruk 85-89 mmHg), nadat ze gedurende verschillende jaren het belang van deze ‘risicogroep’ op basis van gebrekkige wetenschappelijke evidentie in twijfel had getrokken. Volgens de WHO/ISH vertoont deze bevolkingsgroep nog geen echt verhoogd risicogevaar. • Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension J Hypertens 1999;17:151-83. • Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC VI). Bethesda, Md: National Institutes of Health, Lung, and Blood institute, NH publication 1997;98:40-80. 17 Geïsoleerde systolische hypertensie is een recent beschreven vorm van hypertensie met een eigen epidemiologie (vooral bejaarden), fysiopathologie (stijfheid van de grote arteries en het hart), risicoprofiel (systolische bloeddrukverhoging met zeker zoveel risico dan diastolische) en behandelingsstrategie. • De Cort P, Heyrman J. Onderzoek in een huisartspraktijk: geïsoleerde systolische hypertensie. Huisarts Nu 1995;24:370-4. • Staessen J, Amery A, Fagard R. Isolated systolic hypertension in the elderly. Editorial review. J Hypertens 1990;8:393-405. 18 In afwachting van de bevestiging door klinische studies en prospectief onderzoek zijn deze algemeen aanvaarde normaalwaarden berekend aan de hand van een meta-analyse die 2 401 normotensieven poolde. Het betrof een internationale databank waarvan het 95ste percentiel van de zelfmetingen gedurende de dag 137/85 mmHg was. • Thijs L, Staessen JA, Celis H, Fagard R, et al. Self-recorded blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: a meta-analysis of individual patient data. Blood Press Monit 1999;4:77-86. Een andere benadering berekent de normaalwaarde die overeenkomt met de conventionele normaalwaarde (140/90 mmHg) volgens een regressieanalyse in een grote populatiestudie. De op die manier verkregen normaalwaarde bedraagt 130/80 mmHg. Meer voorzichtige artsen kunnen deze iets lagere bovengrens van normaliteit overwegen. • Mancia G, Sega R, Bravi C, De Vito G, et al. Ambulatory blood pressure normality: results from the PAMELA study. J Hypertens 1995;13:1377-90. 19 Weisser B, et al. The Düdendorf Study: a population-based investigation on normal values of blood pressure self-measurement. J Hum Hypertens 1994;8: 227-31. 20 De bloeddruk is ambulant normaal als het daggemiddelde minder bedraagt dan 135/85 mmHg, het 24-uurgemiddelde minder dan 130/80 mmHg en het nachtgemiddelde minder dan 120/70 mmHg. • Staessen J, O’Brien E, Amery A, Atkins N, et al. Ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: results from an international database. J Hypertens 1994;12(suppl 7):S1-S11. 21 Invasieve ambulante bloeddrukregistratie toont aan dat de aanwezigheid van de arts tijdens het meten van de bloeddruk een alarmreactie bij de patiënt veroorzaakt, hetgeen resulteert in een tijdelijke stijging van de bloeddruk en de hartfrequentie. In de vroege experimenten van Mancia bedroeg deze intra-arteriële bloeddrukstijging gemiddeld 27/14 mmHg, was ze maximaal gedurende de eerste vier minuten en verdween ongeveer tien minuten nadat de arts zich verwijderde. Dit fenomeen wordt het wittejaseffect genoemd. Sommige individuen vertonen zelfs een conventionele hypertensie, maar een

391



D e v a n

d i a g n o s e : d e

h e t

m e t e n

b l o e d d r u k

Conventionele bloeddrukmeting

De huidige wetenschappelijke kennis over het verband tussen bloeddruk en cardiovasculair risico, alsook de omkeerbaarheid van dit risico door behandeling, is hoofdzakelijk gebaseerd op de techniek van de conventionele bloeddrukmeting door de arts. Hiervoor gebruikt de arts de kwikkolom of de geijkte aneroïde sphygmomanometer, waarbij door middel van auscultatie de Korotkofftonen worden gedetecteerd. Omdat de variabiliteit van de bloeddruk groot is 22, moet de meting gestandaardi-


seerd verlopen en meermaals worden herhaald. Tabel 2 (zie volgende blz.) vat de criteria samen waaraan de door de arts verrichte conventionele bloeddrukmeting moet voldoen. De arts meet de bloeddruk aan de arm die de hoogste metingen geeft. Vervolgens wordt de bloeddrukmeting minstens vijfmaal herhaald binnen een periode van één tot enkele maanden, waarbij men zich steeds baseert op het gemiddelde van de laatste metingen 23. Als de conventionele metingen aan deze kwaliteitscriteria voldoen, is de betrouwbaarheid groot 24. Maar omdat dit in de huisartsenpraktijk niet altijd haalbaar is en op deze manier wittejashypertensie niet kan worden opgespoord, is in geval van herhaalde verhoogde bloeddruk een alter-

(vervolg voetnoot 21) normotensie tijdens ambulante registratie. Dit wordt wittejashypertensie (WJH) genoemd. Dit fenomeen is in de huisartsenpraktijk prominent aanwezig bij circa 25 % van de hypertensiepatiënten. Of wittejashypertensie een zeker gezondheidsrisico inhoudt, is uit de literatuur vooralsnog niet duidelijk. Twee prospectieve studies (Perloff en Verdecchia) suggereren dat er niet méér risico bestaat dan bij normotensieven. Anderzijds beschrijven verschillende cross-sectionele studies het verband tussen WJH en eindorgaanbeschadiging en vinden sommige studies dat patiënten met WJH niet hetzelfde risico lopen als hypertensieven, maar dat toch vaker linkerkamerhypertrofie, diastolische functiebeperkingen of verminderde nierfunctie optreden dan bij normotensieven. Er bestaat dus een discordantie tussen de resultaten van de prospectieve en de cross-sectionele studies. Misschien is WJH een prehypertensief stadium, zoals gesuggereerd wordt in de studie van Burnier, waarin patiënten met WJH dezelfde toename van tubulaire natriumreabsorptie vertonen als echte hypertensieven, en zijn er langere follow-up studies nodig om significante toename van de morbiditeit aan te tonen. Alleszins kan men besluiten dat mensen met WJH een lager risico van harten vaatziekten vertonen dan echte hypertensieven en daarom ook geen behandeling behoeven. Dit is ook bewezen voor geïsoleerde systolische wittejashypertensie (Fagard). Omdat een deel van deze groep echter later toch hypertensie zal ontwikkelen, wordt geadviseerd om jaarlijks de bloeddruk te herevalueren. • De Cort P. ‘Witte jas effect’ en ‘wittejashypertensie’: prevalentie en determinanten. In: Vergelijkende studie van de bloeddruk, verkregen met verschillende methoden, bij personen boven de 60 jaar [Doctoraatsthesis]. Leuven: KUL, 1998. • Landray MJ, Lip GY. White coat hypertension a recognised syndrome with uncertain implications. J Hum Hypertens 1999;13:5-8. • Zakopoulos N, Papamichael C, Papaconstantinou H, Dubbins PA, et al. Isolated clinic hypertension is not an innocent phenomenon. Am J Hypertens 1999;12:245-50. • Burnier M, Biollaz J, Magnin JL, Bidlingmeyer M, Brunner HR. Renal sodium handling in patients with untreated hypertension and white coat hypertension. Hypertension 1994;23:496-502. • Parati G, Ulian I, Sampieri I, Palatini P, et al. Attenuation of the ‘white coat effect’ by antihypertensive treatment and regression of target organ damage. Hypertension 2000;35:614-20. • Lantelme P, Milon H, Vernet M, Gayet C. Difference between office and ambulatory blood pressure or real white coat effect: does it matter in terms of prognosis? J Hypertens 2000;18:383-9. • Muldoon MF, Nazzaro P, Sutton-Tyrrell K, Manuck SB. White coat hypertension and carotid artery atherosclerosis. Arch Intern Med 2000;160:1507-12. • Fagard R, Staessen J, Thijs L, Gasowski J, et al. Response to antihypertensive therapy in older patients with sustained and nonsustained systolic hypertension. Circulation 2000;102:1139-44. 22 De bloeddruk is onderhevig aan vele schommelingen. Men onderscheidt de variaties op basis van de ‘biologische’ parameters (zoals dagen nachtritme, veranderingen van seizoen, omgevingstemperatuur, toestand van het autonoom zenuwstelsel door maaltijdgebruik, stress, blaasvulling, vermoeidheid, fysieke inspanningen, rookgewoonten, alcoholconsumptie, koffiegebruik...), op basis van ‘meetvariatie’, zoals het verminderen van de bloeddruk door het herhalen van de meting (‘regression to the mean’), door de aanpassing aan de omgeving (een verhoging zoals door het wittejaseffect) en door het voorkomen van meetfouten zelf. Over dit laatste rapporteert een onderzoek naar de status van 500 kwikbloeddrukmeters gebruikt in de praktijk van een Londens ziekenhuis. Meer dan de helft van de kwikbloeddrukmeters vertoont ernstige problemen. • Markandu ND, Whitcher F, Arnold A, Carney C. The mercury sphygmomanometer should be abandoned before it is proscribed. J Hum Hypertens 2000;14:31-6. 23 Het aantal keren dat bloeddrukmetingen moeten worden herhaald om de kans op verkeerde classificatie zo klein mogelijk te maken, hangt af van de ingangsbloeddruk. Naarmate deze verder boven de klinisch relevante grenswaarde ligt, zal een geringer aantal metingen volstaan. In de NHG-standaard hypertensie worden bij licht verhoogde bloeddruk vijf consulten met twee metingen per consult aanbevolen en bij matig verhoogde ingangsmeting, drie consulten met twee metingen per keer. Maar Brueren bewijst dat zelfs met vier metingen binnen één maand nog aanzienlijke misclassificaties optreden, namelijk 56 % overschatting van de systolische bloeddruk en 38 % van de diastolische bloeddruk in geval van initiële matige bloeddrukverhoging. • Brueren M, Van Limpt P, Schouten H, De Leeuw P, Van Ree W. Is a series of blood pressure measurements by the general practitioner or the patient a reliable alternative to ambulatory blood pressure measurement? Am J Hypertens 1997;10:879-85. 24 Fagard R, Staessen J, Thijs L, Amery A. Multiple standardized clinic blood pressures may predict left ventricular mass as well as ambulatory monitoring. A meta-analysis of comparative studies. Am J Hypertens 1995;8:533-40.


392


natieve bloeddrukmeting noodzakelijk. Het herhalen van de bloeddrukmeting door de huisarts bij de patiënt thuis (huisbezoek) kan wittejashypertensie evenmin uitsluiten 25.


Zelfmeting van de bloeddruk

Thuismeting (TM) van de bloeddruk door de patiënt zelf of zijn verwante is een eerstekeusalternatief 26. Het is een goedkope methode die toelaat wittejashypertensie makkelijk op te sporen 27 en de patiënt maximaal te betrekken 28.

• Vóór de meting vertoeft de patiënt minstens 5 minuten in een rustige omgeving.* • De patiënt zit op een stoel met comfortabele rugsteun. • De arm is ontbloot, ontspannen en ondersteund. • De elleboog is gebogen, de manchet op harthoogte. • 30 minuten vóór de meting mag de patiënt niet roken of koffiedrinken.* • Zoek

eerst aan beide armen het bloeddrukverschil.* Bedraagt dit meer dan 10 mm Hg, dan gebruikt men daarna altijd de arm met de

hoogste bloeddruk. • De manchet is van gepaste grootte. Het opblaasbaar deel is 13 tot 15 cm breed en 30 tot 35 cm lang. De oppervlakte bedekt minstens 80

% van de bovenarm. • Langzame deflatie van de manchet: 2 mm Hg per seconde.* • Verricht minstens 2 metingen in een periode van ten minste 3 minuten en bereken de gemiddelde waarde. • De systolische bloeddruk wordt afgelezen bij de eerste Korotkoff-tonen (fase I) en de diastolische bloeddruk bij het verdwijnen van de

tonen (fase V). • Zoek vooreerst naar de grootteorde van de systolische bloeddruk, door palpatie van de radialispols.* • Bij bejaarden is steeds een meting in staande houding nodig om orthostatische hypotensie uit te sluiten.

* niet altijd haalbaar in de huisartsenpraktijk. Tabel 2: WHO/ISH-criteria voor conventionele bloeddrukmeting.

25 Uit onderzoek bij 420 zestigplussers, van wie de bloeddruk door dezelfde huisarts aan huis en tijdens het spreekuur werd gemeten, bleek dat ongeacht de belangrijke individuele verschillen, de systolische bloeddruk in deze onderzoekspopulatie gemiddeld gelijk was in de twee meetsituaties en de diastolische bloeddruk gemiddeld 2-3 mm Hg lager was tijdens het huisbezoek. Dit verschil is klein en klinisch niet relevant, zodat kan worden besloten dat ook voor de diastolische bloeddruk de thuismetingen geen klinische meerwaarde bieden. • De Cort P. De bloeddruk gemeten door de huisarts aan huis en tijdens het spreekuur. In: Vergelijkende studie van de bloeddruk, verkregen met verschillende methoden, bij personen boven de 60 jaar [Doctoraatsthesis]. Leuven: KUL, 1998. 26 Van de waarden bij thuismeting is reeds meer dan 60 jaar bekend dat ze lager zijn dan bij conventionele metingen. De metingen kunnen gebeuren tijdens het dagelijks leven van de patiënten en gedurende verschillende opeenvolgende dagen. De methode is patiëntvriendelijk en goedkoop. • Ayman AP, Goldshine AD. Blood pressure determinations by patients with essential hypertension. The difference between clinic and home readings before treatment. Am J Med Sci 1940;200:465-74. • Beltman FW, Heesen WF, Smit AJ, et al. Acceptance and side effects of ambulatory blood pressure monitoring: evaluation of a new technology. J Hum Hypertens 1996;10(suppl 30):S39-S42. 27 Alhoewel het bewustzijn dat de bloeddruk wordt gemeten op zichzelf al een mentale stress kan veroorzaken, waardoor de bloeddruk tijdelijk verhoogd is (cuff-responding), is de thuisbloeddrukmeting een betrouwbare methode voor het vaststellen van wittejashypertensie. • Redman S, Dutch J. Cardiovascular responses during cuff inflation in subjects who have been sensitised to the measurement of their blood pressure. NZ Med J 1984;97:180-2. • De Cort P. Vergelijkende studie tussen de bloeddruk door de patiënt zelf of zijn verwante gemeten: de huisartsmeting en het ambulante daggemiddelde. In: De Cort P. Vergelijkende studie van de bloeddruk, verkregen met verschillende methoden bij personen boven de 60 jaar [Doctoraatsthesis]. Leuven: KUL, 1998. • Beltman FW, Van Der Meer K, Fennema MA. De diagnostiek van witte jashypertensie door middel van thuis bloeddrukmeting. Huisarts Wet 2000,4: 155-8. 28 Op basis van de literatuur kan vooralsnog niet worden besloten of zelfmeting van de bloeddruk de therapietrouw steeds verbetert en de bloeddruk doet dalen, maar de tendensen wijzen wel in die richting (volledige literatuurlijst bij auteurs). • Haynes R, Gibson E, Hackett B, Sacket D, et al. Improvement of medication compliance in uncontrolled hypertension. Lancet 1976;12:1265-8. • Edmonds D, Foerster E, Groth H, Greminger P, et al. Does self-measurement of blood pressure improve patient compliance in hypertension? J Hypertens 1985;3(suppl 1):31-4.

393



De wetenschappelijkheid ervan is onderbouwd: er is een goede tot zeer goede correlatie van de meetmethode met eindorgaanbeschadiging 29 en een sterkere voorspellende waarde voor cardiovasculaire en algemene mortaliteit en CVA dan de conventionele metingen 30. De specifieke normaalwaarden zijn overigens gepubliceerd (zie eerder). De huisarts geeft duidelijke instructies over hoe de bloeddrukmeting moet gebeuren 31. Verkiest de patiënt een automatisch bloeddrukmeter, dan raadt de huisarts hem/haar


een gevalideerd toestel aan 32. Omdat de meerderheid van de verkochte toestellen niet gevalideerd zijn, zal de huisarts het ambulante toestel steeds ijken ten opzichte van zijn/haar kwikkolom. De patiënt wordt gevraagd gedurende zeven dagen viermaal daags (tweemaal ’s morgens en tweemaal ’s namiddags of ’s avonds) de bloeddruk te meten na vijf minuten rust, in zithouding, met een manchet van gepaste grootte (zie conventionele metingen) op harthoogte bevestigd aan de ontblote bovenarm 33. Ook

29 Zelfmetingen zijn beter gecorreleerd met eindorgaanbeschadiging dan klinische metingen, zeker als deze laatste niet voldoende gestandaardiseerd zijn. Daarenboven bieden deze metingen een sterkere voorspellende waarde voor cardiovasculaire en algemene mortaliteit en beroerte dan de conventionele bloeddrukmetingen. Er is zelfs geen verschil tussen de voorspellende waarde van zelfmetingen en die van de ambulante automatische bloeddrukmonitoring. • Fagard R, Staessen J, Thijs L. Prediction of cardiac structure and function by repeated clinic and ambulatory blood pressure. Hypertension 1997;29: 22-9. • Kok RHJ, Beltman FW, Terpstra WF, et al. Home blood pressure measurement: reproducibility and relationship with left ventricular mass. Blood Press Monit 1999;4:65-9. • Asmar R, Zanchetti A. Guidelines for the use of self-blood pressure monitoring: a summary report of the first international consensus conference. J Hypertens 2000;18:493-508. 30 De correlatie van de thuisbloeddrukmeting met mortaliteitsgegevens werd aangetoond in een studie bij de Japanse bevolking. Men kan veronderstellen dat een gelijkaardige correlatie bestaat bij de westerse bevolking. • Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, et al. Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure: a population-based observation in Ohasama, Japan. J Hypertens 1998;16:971-97. 31 Ingeval de patiënt een aneroïde manometer heeft, voorzien van een stethoscoop met ingebouwde membraan in de armband (om het toestel met één hand te kunnen bedienen), wordt vóór de instructie een Y-vormige stethoscoop gebruikt zodat patiënt en huisarts tegelijkertijd de Korotkoff-tonen kunnen beluisteren. Als zijn meetwaarden niet meer dan 5 mm Hg verschillen van die van de huisarts wordt de patiënt verondersteld de techniek voldoende te beheersen. Dit is volgens verschillende studies haalbaar na een training van gemiddeld twintig minuten. Een zekere graad van fysieke en mentale geschiktheid is vereist. Sommige bejaarden, gehoorgestoorden en slechtzienden kunnen moeilijkheden ondervinden met de bruikbaarheid van deze apparaten. Deze methode is valide en goedkoop en daarom nog altijd van toepassing. De moderne automatische en semi-automatische toestellen zijn gebruiksvriendelijk. Slechthorenden kunnen ze ook gebruiken. De digitale weergave van de resultaten en de geheugenfunctie omzeilen bovendien het probleem van de mogelijke subjectieve interpretatie van de bloeddrukwaarden door de patiënt. Maar ook wanneer een automatisch toestel wordt gebruikt, krijgt de patiënt de volledige instructies van de huisarts. De meting wordt minstens éénmaal uitgevoerd in de praktijk om na te gaan of alles correct gebeurt. Het is in beide gevallen aan te raden de patiënten de geschreven instructies en een kaart waarop de gemeten bloeddrukken worden genoteerd, mee naar huis te geven. • Mejia A, Julius S: Practical utility of blood pressure readings obtained by self-determination. J Hypertens 1989;7(suppl 13):S53-S57. 32 Niet enkel de technologische vooruitgang, maar ook de toxiciteit van en de potentiële milieuschade veroorzaakt door kwik, zorgen ervoor dat de klassieke kwiksphygmomanometer steeds meer wordt geweerd uit de klinische praktijk. In de toekomst zal daarom de eenheidsmaat van bloeddruk, mmHg, vervangen worden door kPa (kiloPascal). De verkoop van elektronische, automatische toestellen voor zelfmeting kent nu reeds een groot succes. De meeste van deze toestellen zijn voorzien van een manchet die rond de bovenarm, de pols of de vinger sluit. Eén van de problemen is echter dat het lidmaat waarvan de bloeddruk wordt gemeten zich op harthoogte moet bevinden, anders worden belangrijke fouten gemaakt. Hoewel alle verkochte toestellen tegenwoordig een Europees certificaat moeten hebben dat de technische kwaliteit garandeert, is verplichte validatie volgens een internationaal protocol niet verplicht. De ‘Working Group on Blood Pressure Monitoring van de European Society of Hypertension’ zal binnenkort een manuscript publiceren waarin de validering van alle beschikbare toestellen wordt samengevat. In geval van ritmestoornissen zijn de manuele toestellen op basis van Korotkoff-tonen, mits een degelijke training van de patiënt, te verkiezen. Automatische oscillometrische toestellen zijn hier onbetrouwbaar. • Meest recente evaluatie: O’Brien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of hypertension. BMJ 2001;322:531-6. (ook: http://bmj.com/cgi/content/full/322/7285/531) 33 Niettegenstaande de ‘World Hypertension League’ reeds in 1988 de waarde van zelfmeting van de bloeddruk aan huis erkent, zijn de recentste richtlijnen voor wat de standaardisering van de zelfmetingen betreft, onvolledig. Een uitgebreide literatuurstudie suggereert dat er geen significant verschil bestaat tussen de verschillende opeenvolgende thuisbloeddrukmetingen in het verloop van de tijd. Een recente studie bevestigt dat thuismeting van de bloeddruk gedurende drie dagen door een bejaarde of zijn verwante voldoende zijn om een stabiel niveau van de bloeddrukwaarden te bekomen voor de zittende bloeddruk. • Self-measurement of blood pressure: a statement by the World Hypertension League [Report]. J Hypertens 1988;6:257-61. • Asmar R, Zanchetti A. Guidelines for the use of self-blood pressure monitoring: a summary report of the First international consensus conference. J Hypertens 2000;18:493-508. • Celis H, De Cort P, Fagard R, Thijs L, Staessen J. For how many days should blood pressure be measured at home in older patients before steady levels are obtained? J Hum Hypertens 1997;11:673-7. (Dit artikel bevat ook een volledig literatuuroverzicht over dit onderwerp) • Stergiou GS, Skeva II, Zourbaki AS, Mountokalakis TD. Self measurement of blood pressure at home: how many measurements are needed. Am J Hypertens 1998;16:727-31.


394


hier kiest men de arm die conventioneel de hoogste waarde geeft. De metingen gebeuren in de loop van de voormiddag, de namiddag of de avond, minstens één uur na de maaltijd en niet kort na het opstaan en kort voor het slapengaan 34. Bij analyse van de resultaten worden de eerste drie dagen van de registratie niet meegeteld. Ambulante bloeddrukmonitoring

De ambulante niet-invasieve, automatische 24-uurbloeddrukmonitoring is een andere alternatieve methode van bloeddrukmeting, die naast het dagen het 24-uurgemiddelde, ook de registratie van de nachtelijke bloeddruk mogelijk maakt 35. Ambulante bloeddrukmonitoring is minder patiëntvriendelijk en de apparatuur is duur. Deze methode is vooral wetenschappelijk belangrijk en wordt soms aangewend in de specialistische praktijk. Er is aangetoond dat, in vergelijking met de conventionele meetmethode, bij ambulante bloeddrukmonitoring minder geneesmiddelen worden gebruikt voor eenzelfde bloeddrukcontrole. Door de meerkost van het toestel is de finale kost echter dezelfde 36. De normaalwaarden voor deze methode zijn bekend 37, evenals de accuraatheidscriteria 38. Voorlopig behoort deze methode niet tot het routine-instrumentarium van de huisarts.


F l o w c h a r t

v o o r

h e t

h y p e r t e n s i e b e l e i d

Voor de diagnose en follow-up van patiënten met verhoogde bloeddruk baseert de huisarts zich in de eerste plaats op zijn conventionele bloeddrukmetingen. Zo kunnen patiënten met een normale bloeddruk alvast worden gerustgesteld. In volgende situaties is nochtans een verdere oppuntstelling van de bloeddruk aangewezen door middel van zelfmetingen door de patiënt 39: • bij vermoeden van wittejashypertensie (WJH). In principe komt elke patiënt met een verhoogde conventionele bloeddrukwaarde hiervoor in aanmerking, vermits het profiel van de WJH-patiënt niet bekend is; • nieuw gediagnosticeerde hypertensieven met een laag tot matig tienjarig risico van harten bloedvatziekten, waarbij de observatieperiode op basis van de conventionele meetmethoden drie tot twaalf maanden kan bedragen. Deze lange periode kan bij deze groep patiënten aanzienlijk worden verkort; • langetermijnfollow-up van wittejashypertensieven. Het gebruik van zelfmetingen van de bloeddruk is vooral aan te moedigen bij hypertensiepatiënten bij wie het instellen van een medicamenteuze therapie met de grootst

34 Uit de studies met ambulante 24-uur bloeddrukregistratie leert men dat deze perioden van de dag afwijkende bloeddrukwaarden opleveren. Ze zijn dus minder representatief voor de dagbloeddruk en worden daarom bij de zelfmeting best vermeden. • Weber MA. Whole-day blood pressure. Hypertension 1988;11:288-98. 35 Bij deze methode wordt aan de patiënt gevraagd om gedurende minstens 24 uur een geautomatiseerd apparaat te dragen, dat bestaat uit een manchet van voldoende grootte die ter hoogte van de bovenarm bevestigd is en door middel van een slangetje verbonden is met een toestel bestaande uit een stroombron, een luchtpompje en een chip. De elektronische circuits in het apparaatje maken een volautomatische sturing, het opsporen van het bloeddruksignaal, de eerste verwerking en het opslaan van gegevens in het geheugen mogelijk. De gegevens van elke registratie, waarvan de frequentie op voorhand is geprogrammeerd, worden via een interface rechtstreeks op de harde schijf van de computer bewaard, op het scherm getoond en zo nodig afgedrukt. Overdag kan de patiënt verwittigd worden van een komende meting door middel van een pieptoon, zodat de arm waaraan de manchet is bevestigd, stilgehouden kan worden gedurende de hele duur van de meting. 36 Staessen JA, Celis H, Hond ED, Giot C, et al. (THOP Investigators). Comparison of conventional and automated blood pressure measurements: interim analysis of the THOP-trial (Treatment of hypertension according to Home and Office blood Pressure). Blood Press Monit 2002;7(1):61-2. 37 De bloeddruk is ambulant normaal als het daggemiddelde minder dan 135/85 mm Hg bedraagt, het 24-uurgemiddelde minder dan 130/80 mm Hg en het nachtgemiddelde minder dan 120/70 mm Hg. • Staessen J, O’Brien E, Amery A, Atkins N, Baumgart P, De Cort P, et al. Ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: results from an international database. J Hypertens 1994;12(suppl 7):S1-S11. 38 De accuraatheidsregels werden vastgesteld door de British Hypertension Society. 39

• Asmar R, Zanchetti A. Guidelines for the use of self-blood pressure monitoring: a summary report of the first international consensus conference.

J Hypertens 2000;18:493-508. • De Cort P. Conclusies uit vergelijkende studie van de bloeddruk, verkregen met verschillende methoden, bij personen boven de 60 jaar [Doctoraatsthesis].

Leuven: KU Leuven, 1998:128-9.

395



mogelijke omzichtigheid moet gebeuren, zoals bijvoorbeeld diabetici, zwangere vrouwen en bejaarden. Aangezien de waarden van de zelfmetingen een hoge specificiteit (0,93) vertonen voor hypertensie, kunnen patiënten met een gemiddelde thuismeting <135/85 mmHg worden ge-


rustgesteld 40. Thuismeting van de bloeddruk door de patiënt zelf is een mogelijke geschikte screeningsmethode voor hypertensie 41. Een ambulante bloeddrukmonitoring wordt enkel uitgevoerd in geval van specialistische indicatie.

Flowchart Bloeddrukmeting

Standaard

Conventionele bloeddrukmeting

2

Alternatief 1

1

Thuismeting door de patiënt zelf

3

Alternatief 2

Ambulante bloeddrukmonitoring

1. In geval van nieuwe gediagnosticeerde hypertensie, zeker bij matige of lichte hypertensie en bij vermoeden van wittejashypertensie. 2. Ingeval de patiënt zelf hypertensie vaststelt. 3. In geval van specialistische indicatie.

V e r d e r e v a n

d e

o p p u n t s t e l l i n g p a t i ë n t

In dit deel geven wij een overzicht van de diagnostische onderzoeken die noodzakelijk zijn vanaf het ogenblik dat bij een patiënt de diagnose ‘arteriële hypertensie’ is gesteld. Deze oppuntstelling bestaat uit vier belangrijke doelstellingen: 1. het inschatten van de ernst van de arteriële hypertensie; 2. een zicht krijgen op de reeds aanwezige en/of dreigende orgaanschade; 3. het inschatten van het risicoprofiel voor de ontwikkeling van cardiovasculaire aandoeningen; 4. het actief opsporen van secundaire arteriële hypertensie 42.

De huisarts heeft verschillende diagnostische middelen ter beschikking die hij/zij al dan niet in eigen beheer kan aanwenden. Anamnese

Tijdens de anamnese kan de arts via bevraging een zicht krijgen op: 1. de aanwezigheid van bijkomende risicofactoren (zowel persoonlijk als familiaal): geslacht, leeftijd, rookgedrag, diabetes, dyslipidemie (zie Risicoprofiel van de patiënt, blz. 389). De anamnese is hier complementair aan de gegevens in het medisch dossier. 2. aanwezige of dreigende orgaanschade: tekenen van linkerventrikel- of linkeratriumfalen, coronair lijden, nierschade en/of vasculaire schade (zie Risicoprofiel van de patiënt, blz. 389).

40 Het ambulante daggemiddelde van de bloeddruk wordt hier gebruikt als gouden standaard. 41 Stergiou GS, Skleva II, Zourbaki AS, Papantonopoulou S, et al. Which is the best strategy to diagnose hypertension: based on home, ambulatory or clinic blood pressure measurements? (abstract) 13th Scientific Meeting of the American Society of Hypertension, New York, 1998. Am J Hypertens 1998;11:65A. 42 Larson AW, Strong CG. Initial assessment of the patient with hypertension. Mayo Clin Proc 1989;64(12):1533-42.


396


3. een typisch verhaal van secundaire hypertensie (zie tabel blz. 399). Met het oog op het starten of aanpassen van een behandeling kan bijkomende informatie vereist zijn (bijvoorbeeld het gebruik van andere medicatie, een jichtaanval in persoonlijke voorgeschiedenis enzovoort). Lichamelijk onderzoek

Het gericht lichamelijk onderzoek van de patiënt met arteriële hypertensie is van zeer groot belang voor het detecteren van bijkomende risicofactoren, het (actief) opsporen van orgaanschade en secundaire hypertensie. Het meten van de bloeddruk, het berekenen van de Body Mass Index (gewicht (kg)/lengte (m)2) en hartauscultatie 43 zijn onderzoeken die routinematig moeten worden uitgevoerd. Ze zijn essentieel bij alle hypertensiepatiënten. Andere onderzoeken kunnen facultatief worden verricht in geval van indicatie van orgaanschade of bepaalde pathologie in de voorgeschiedenis.


Technische en laboratoriumonderzoeken

Alle patiënten met arteriële hypertensie moeten grondig worden onderzocht (zie verder). De anamnese en het lichamelijk onderzoek kunnen als leidraad dienen in de beslissing al dan geen technische onderzoeken uit te voeren of aan te vragen. Wanneer bij anamnese en klinisch onderzoek geen argumenten aanwezig zijn voor eindorgaanschade of andere risicofactoren, kan het aantal technische onderzoeken tot een strikt minimum worden beperkt. Bij een patiënt met blanco anamnese, negatief klinisch onderzoek en afwezigheid van risicofactoren worden volgende onderzoeken uitgevoerd: • serumcreatinine 44, • nuchtere glykemiebepaling, • bepaling van totaalcholesterol 45, • hematocriet en hemoglobine 46, • elektrocardiografie (ECG) 47,

43 Auscultatie: - de eerste harttoon is vaak variabel bij hypertensie. - klassiek is de tweede harttoon nauw gesplitst, met een toename van de aortacomponent. - aanwezigheid van een derde harttoon wijst op hartdecompensatie en is meestal geassocieerd met congestief hartfalen of ischemisch hartlijden, echter niet met hypertensie alleen! - aanwezigheid van een vierde harttoon (bij volwassenen) stemt overeen met krachtige atriale contracties met een starre linkerventrikel en een vertraagde vulling, tenzij in geval van voorkamerfibrillatie. Deze vierde harttoon is echter niet alleen bij hypertensie te horen. Het kan ook wijzen op ischemisch hartlijden, aortastenose en hypertrofe cardiomyopathie. - frequent detecteert men bij hypertensiepatiënten een eerste- of tweedegraads systolisch ejectiegeruis. Zij ontstaan door turbulenties ter hoogte van de aorta outflow en zijn het best hoorbaar aan de apex en de basis. - bij een hypertensiepatiënt met een mitralisgeruis moet men steeds bedacht zijn op een primair defect van de linkerventrikelwand of een secundaire afwijking van de mitralisklep of van een papillaire spier. • Larson AW, Strong CG. Initial assessment of the patient with hypertension. Mayo Clin Proc 1989;64(12):1533-42. 44 Creatinineklaring kan worden berekend aan de hand van de formule van Cockroft en Gault: (140-leeftijd) x gewicht/72 x serumcreatinine. Deze formule dient voor vrouwen nog vermenigvuldigd te worden met 0,85. De normale creatinineklaring ligt tussen de 80 en 120 ml/minuut. 45 Nuchtere glykemie en serumlipiden dragen bij tot een betere inschatting van het risicoprofiel. Indien het totaalcholesterol afwijkend blijkt, kunnen LDL, HDL en triglyceriden worden aangevraagd. 46 In bepaalde richtlijnen wordt een telling van de rode bloedcellen en een bezinkingssnelheid aangeraden, hoewel hier geen evidentie voor bestaat. • Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension J Hypertens 1999;17:151-83. • Laboratoriumonderzoek bij diagnose en follow-up van hypertensie. Folia diagnostica 1996, 5 nr 1. 47 Volgens de ‘Guidelines for management of hypertension’ moet bij elke patiënt een ECG worden uitgevoerd, ook al zijn er geen argumenten gevonden om aanwezigheid van eindorgaanschade ter hoogte van het hart te vermoeden. Afwijkingen zoals verhoogde linkerventrikelvoltages, in combinatie met afwezigheid van T-golf-afwijkingen, kunnen wijzen op linkerventrikelhypertrofie in een asymptomatisch stadium. Bovendien wordt dit fenomeen frequent gevonden bij jongere patiënten. Gezien het belang voor prognose, behandeling en follow-up is het raadzaam dit onderzoek in de normale routine te plannen. Bij afwijkingen van het elektrocardiogram wordt bij voorkeur cardiologisch advies ingewonnen. Het ECG is hierbij niet van belang voor de differentiatie tussen primaire en secundaire hypertensie, maar waardevol vanuit volgende invalshoeken: 1 Aanwezigheid van linkerventrikelhypertrofie wijst ons op de aanwezigheid van eindorgaanschade, soms zelfs in afwezigheid van enig klinisch teken. De behandeling moet in dit geval rigoureus worden doorgevoerd, met vaak normalisatie van de cardiale afwijkingen. 2 Linkerventrikelhypertrofie kan wijzen op een voorgeschiedenis van arteriële hypertensie. 3 Op middelbare en oudere leeftijd kan men door middel van een ECG silentieus ischemisch hartlijden op het spoor komen. Dit heeft uiteraard gevolgen op de prognose. Tevens is het nuttig dat de huisarts volgende gegevens in het medisch dossier noteert: de som van de potentialen van de diepste S (S-golf) in V1 (precordiale afleiding V1) of V2 en de hoogste R (R-golf) in V5 of V6 (de bekende Sokolof-Lyon-index) en/of de som van RAVL (R-golf in afleiding AVL) +RI (Rgolf in afleiding I)+ SIII (S-golf in afleiding III). Zo kan de evolutie van de dikte van de linkerventrikel worden gevolgd.

397



urineonderzoek: albuminurie en micro-albuminurie 48, • kalium (facultatief), • urinezuur (facultatief) 49. RX Thorax, urinecultuur en echocardiografie behoren niet tot de routineonderzoeken bij arteriële hypertensie 50. •

Medicatie-interacties

Gecontroleerde en niet-gecontroleerde hypertensie blijven een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van orale contraceptiva 51. Van thiaziden is bekend dat ze kaliumdepletie en urinezuurverhoging kunnen induceren. Belangrijker is dat ze, evenals de ACE-inhibitoren, in combinatie met een NSAID (of COX-2 inhibitoren), een levensbedreigende nierinsufficiëntie kunnen veroorzaken 52. Secundaire hypertensie

Tijdens anamnese, klinisch onderzoek, technisch onderzoek en laboratoriumonderzoek is het opsporen van secundaire hypertensie van zeer groot belang. Het stelt de huisarts in de mogelijkheid de oorzaak van de hypertensie aan te pakken en de genezing van de hypertensiepatiënt te bewerkstelligen. De meeste oorzaken van secundaire hypertensie zijn uiterst zeldzaam en reeds specialistisch ontdekt in de vroegere levensjaren. Daarom verkozen we enkel die vormen te beschrijven (zie tabel 3, volgende blz.) die frequenter voorkomen op volwassen leeftijd, en die de huisarts zeker niet mag missen 53.


I n s t e l l e n

v a n

d e

b e h a n d e l i n g

Een aanbeveling over ‘het inschatten en het beleid van het globaal cardiovasculair risicoprofiel’ is in voorbereiding. In afwachting schetsen we hier een werkzame risicoschaal voor de patiënt met verhoogde bloeddruk. Deze indeling zal later waarschijnlijk complementair zijn aan de nieuwe tekst over globale risicobepaling. De vier risicogroepen worden als volgt benaderd: 1.Zeer hoog risico: onmiddellijk behandelen! Patiënten met cardiovasculaire complicaties, ongeacht de hypertensiegraad, en patiënten met een systolische bloeddruk >=180 mmHg en/of een diastolische bloeddruk van >= 110 mmHg. 2.Hoog risico: onmiddellijk behandelen! Patiënten met een systolische bloeddruk tussen 140 en 179 mmHg en/of een diastolische bloeddruk tussen 90 en 109 mmHg, met daarenboven diabetes of tekenen van orgaanschade of minstens drie risicofactoren. 3.Matig risico: (a) Patiënten met dezelfde hypertensiegraad als 2, maar met slechts één of twee risicofactoren. Indien de bloeddruk na drie tot zes maanden met conventionele bloeddrukmethode of na één week thuismeting dezelfde blijft: behandelen. (b) Patiënten met dezelfde hypertensiegraad als 2, maar zonder risicofactoren. Indien de bloeddruk na zes tot

48 Volgens Jensen et al., Rosa et al. en Cottone et al. is microalbuminurie de parameter die opgespoord moet worden als uiting van endotheeldisfunctie van de nieren en bloedvaten. Over de frequentie waarmee deze parameter moet worden opgevolgd, bestaat nog geen duidelijkheid. • Jensen JS, Fedt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Borch-Johnsen K. Arterial hypertension, microalbuminuria and risk of ischemic heart disease. Hypertension 2000; 35:898-903. • Rosa TT, Palatini P. Clinical value of microalbuminuria in hypertension. J Hypertens 2000;18:645-54. • Cottone S, Vadala A, Mangano MT, Riccobene R, et al. Endothelium-derived factors in microalbuminuric and nonmicroalbuminuric essential hypertension. Am J Hypertens 2000;13:172-6. 49 Bepaling van kalium of urinezuur kan zinvol zijn bij het opstarten van een behandeling (zie verder). 50 RX thorax is enkel aangewezen bij vermoeden van coarctatio aortae. De diagnose kan hiermee uitgesloten of bevestigd worden. Aangezien RX thorax veel minder sensitief is, biedt het ten opzichte van het ECG geen meerwaarde om linkerventrikelhypertrofie op te sporen. • Ramsay LE, Williams B, Johnston DJ, Mc Gregor GA, et al. Guidelines for Management of Hypertension: report of the third working party of the British Hypertension Society. J Hum Hypertens 1999;13:569-92. • Opie LH. Hypertension in general practice: Part I: examination and investigation of a patient with hypertension. S Afr Med J 1980;58(24):955-60. • McInnes GT, Semple PF. Hypertension: investigation, assessment and diagnosis. Br Med Bull 1994;50(2):443-59. 51 Peremans L, Michels J, Van Royen P, Van Peer W. WVVH-aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Orale Anticonceptie. Huisarts Nu 2002;31: 163-82. 52 Ahmad SR, Kortepeter C, Brinker A, Chen M, Beitz J. Renal failure associated with the use of celecoxib and rofecoxib. Drug Saf 2002;25(7):537-44. 53

• Wagdi P, Horber F. Practical diagnosis and treatment of secondary hypertension (with particular reference to renal artery stenosis). Schweiz Rundsch Med

Prax 2000;89(4):133-42. • Marcantoni C, Jafar TH, Oldrizzi L, Levey AS, Maschio G. The role of systemic hypertension in the progression of nondiabetic renal disease. Kidney Int

2000;57(suppl 75):S44-S48. • Bakris GL. Hypertension and the progression of renal disease. Dial Transplant 2000;29:187-91.


398



Secundaire hypertensie

Prevalentie 54

Bijkomende symptomen

Wanneer eraan denken?

Renovasculaire hypertensie

1-4 % van alle hypertensiepatiënten

Proteïnurie en hematurie

In geval van: • claudicatio intermittens onderste ledematen • uitgebreide atherosclerose • unilaterale schrompelnier • plots opgetreden ernstige of maligne hypertensie • ernstige hypertensie op leeftijd < 20 of > 50 jaar • onverklaarde nierinsufficiëntie • acute verslechtering van nierfunctie • verslechtering van nierfunctie na gebruik van een ACE-inhibitor

Volgens ontwikkelingsstadium treden op: • polyurie • oligurie • anurie • dysurie • hematurie • kolieken • proteïnurie • uremie

In geval van gelokaliseerde of gegeneraliseerde oedemen

Aandoeningen van het nierparenchym

In geval van: nervositeit palpitaties tachycardie gewichtsverlies diarree warmte-intolerantie zweten exophthalmie

Hyperthyroïdie

• • • • • • • •

Cushing syndroom

13 op 1 miljoen inwoners

Primaire natriumretentie

In geval van: langdurige corticoïdenbehandeling psychische labiliteit zwakte hirsutisme oligomenorree truncale obesitas ‘moon face’ huid- en spieratrofie striae diabetische stofwisseling

• • • • • • • • • •

Ziekte van Conn of primair hyperaldosteronisme

0,5-2 % van de hypertensiepatiënten

Hardnekkige hypertensie bij vrouwen van middelbare leeftijd in combinatie met hypokaliëmie

Feochromocytoom

0,1 % van de hypertensiepatiënten

Paroxismale of aanhoudende hypertensie, orthostatische episoden mogelijk

Syndroom van slaapapnoe

0,45 % van de mensen ouder dan 35 jaar; driemaal frequenter bij hypertensiepatiënten

Coarctatio aortae

In geval van: zwakte moeheid hoofdpijn polyurie obstipatie

• • • • •

In geval van aanvalsgewijs voorkomen van: palpitaties hoofdpijn zweten warmtegevoel visusstoornissen nervositeit angst

• • • • • • •

In geval van: vermoeidheid concentratieproblemen slaperigheid overdag

• • •

Asymmetrische pols en bloeddrukverschil tussen beide armen • Precordiaal kan een systolisch geruis aanwezig zijn •

In geval van: hoofdpijn koudegevoel ter hoogte van linker bovenste en beide onderste ledematen

• •

Tabel 3: Meest voorkomende vormen en/of vormen van secundaire hypertensie die de huisarts niet mag missen. 54 Diagnostisch Kompas 1999-2000, College voor Zorgverzekeraars. Er zijn geen specifieke prevalentiecijfers voor de huisartsengeneeskunde in België ter beschikking.

399




twaalf maanden follow-up via conventionele bloeddrukmeting of na enkele malen zelfmeting nog steeds >= 140mmHg systolisch en/of >90 mmHg diastolisch is: behandelen 55. 4.Laag risico: verdere monitoring Dezelfde patiënten als in 3b, maar die na follow-up van de bloeddruk een waarde vertonen <= 140/90 mmHg. De criteria voor behandeling zijn samengevat in tabel 4. Onder ‘behandelen’ verstaan we het starten met niet-medica-

menteuze maatregelen. Bij onvoldoende resultaat wordt medicamenteus ingegrepen. In de zeer hoge en hoge risicogroep zal onmiddellijk worden gestart met beide strategieën. Streefbloeddruk

De arts beoogt met de behandeling een maximale reductie van het morbiditeits- en mortaliteitsrisico van harten vaatziekten. Hiervoor is zowel behandeling van de bloeddruk als van alle andere aanwezige risicofactoren nood-

+ 1 of 2 RF

Geen RF

6 mnd-12 mnd

S: <=140mmHg D: < 90 mmHg

R

S

FU

= zeer hoog risico = hoog risico = matig risico = laag risico = systolische bloeddruk

S: >= 180 mmHg D: >= 110 mmHg

S: 140-179 mmHg D: 90-109 mmHg

Cardiovasculaire complicaties

3 mnd-6 mnd

+ diabetes en/of + EOB en/of + 3 RF

S: >= 140 mmHg D: > 90 mmHg

R

R

D RF R FU EOB

R

R

= diastolische bloeddruk = risicofactor = behandelen = follow-up = eindorgaanbeschadiging

Tabel 4: Criteria voor behandeling.

55 De WHO/ISH-richtlijnen van 1999 hanteren afkappunten van 150/95 mmHg. In het licht van de prospectieve populatiestudie van Vasan, waaruit blijkt dat ‘hoognormale bloeddruk’ (>135/85 mmHg) reeds een, weliswaar beperkt, cardiovasculair risico inhoudt, zijn deze afkappunten te verkiezen. Daarenboven zijn ze praktischer voor de praktijk: de huisarts moet enkel denken aan de gangbare ‘normaalwaarden’ voor conventionele bloeddruk, namelijk 140/90 mmHg. • Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001;345:1291-7.


400


zakelijk. Als streefbloeddruk voor behandeling wordt vooropgesteld 56: • bij patiënten van middelbare leeftijd en bejaarden: <140/90 mmHg, • bij diabetes en nierlijden zonder proteïnurie (minder dan 1 g): <130/85 mmHg, • bij nierlijden met proteïnurie > 1 g/24 uur: <125/75 mmHg. Indien de evaluatie van de behandeling via zelfmetingen gebeurt, moet men ermee rekening houden dat de gemiddelde dagwaarden bij zelfmeting gemiddeld 10 mmHg systolisch en 5 mmHg diastolisch lager liggen dan de bloeddrukwaarden verkregen op conventionele wijze 57. De streefbloeddruk voor zelfmeting is dan bij: • patiënten van middelbare leeftijd en bejaarden: <130/85 mmHg, • diabetes en nierlijden zonder proteïnurie: <120/80 mmHg, • nierlijden met proteïnurie: <115/70 mmHg. Inschakelen van de tweede lijn

In volgende situaties is het aangewezen specialistisch advies in te winnen: • zeer hoge risicopatiënten die niet snel gunstig reageren op de behandeling, • hypertensiecrisissen en maligne hypertensie, • patiënt jonger dan 40 jaar, • vermoeden van secundaire hypertensie, • zwangerschap, • hoge en matige risicopatiënten die niet of onvoldoende reageren op een combinatietherapie bestaande uit minstens drie verschillende geneesmiddelen, • optreden van cardiovasculaire complicaties.


Algemene beleidsprincipes voor de huisarts

1. Adequate monitoring van bloeddruk, andere risicofactoren en eventuele geassocieerde pathologieën, met actieve medewerking van de patiënt: geven van informatie, verstrekken van apparatuur, leren bijhouden van dagboek; 2. Het aanpassen van de levensstijl: beheersen van implementatietechnieken en het inschakelen van andere eerstelijnswerkers (diëtist, bewegingstherapeut enzovoort); 3. Eventueel instellen van medicamenteuze therapie (voor de verhoogde bloeddruk, de aanwezige risicofactoren en de geassocieerde pathologieën): het is noodzakelijk dat de streefbloeddruk wordt bereikt en de andere risicofactoren onder controle zijn. N i e t - m e d i c a m e n t e u z e b e h a n d e l i n g

De niet-farmacologische maatregelen vormen in de huisartsenpraktijk steeds de eerste en vaak de enige behandeling. Zelfs bij hoge en zeer hoge risicopatiënten zijn ze onontbeerlijk. Ze worden samen met de medicamenteuze therapie onmiddellijk opgestart. Levensstijlveranderingen zijn eveneens nodig bij primaire preventie van hypertensie 58. Gewichtsreductie 59

Een gewichtsafname van 3 tot 9 % van het totale lichaamsgewicht geeft zowel een systolische als diastolische bloeddrukvermindering van ongeveer 3 mmHg 60.

56 Over de streefwaarden voor jongeren en patiënten van middelbare leeftijd bestaat discussie. De HOT-studie randomiseert drie behandelingsdoelgroepen (<90, 85 en 80 mmHg) en is niet in staat om in deze groepen significante verschillen aan te tonen betreffende het cardiovasculair risico. Omdat er tussen deze drie groepen ook geen verhoogd risico is, menen sommigen (WHO/ISH) hieruit te kunnen concluderen dat de streefwaarden van <130/85 mmHg moeten worden vooropgesteld voor alle leeftijdsgroepen, behalve de ouderen. Velen zijn ervan overtuigd dat deze interpretatie van de HOT-studiegegevens overdreven is, en dat, tot het tegendeel afdoende bewezen is, <140/90 mmHg als doelbloeddruk kan worden behouden. Bij diabetici in de HOT-studie wordt daarentegen wel een significant lager risico aangetoond in de laagste bloeddrukgroep. • Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, et al. for the HOT study Group. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755-62. 57 Dit wordt reeds duidelijk vermeld in de WHO/ISH-richtlijnen die nochtans nog niet zo progressief zijn betreffende het promoten van de thuismetingen bij de diagnose en het opvolgen van de behandeling van hypertensie. 58 Alhoewel niet telkens vermeld, zijn de voorgestelde maatregelen conform het hoofdstuk ‘primaire preventie van harten bloedvatziekten’ in Clinical Evidence en BMJ 2000:47-76. 59 Overgewicht (BMI >25) en in het bijzonder een verhoogde lenden/heupenratio als parameter voor centrale vetopstapeling zijn sterk geassocieerd met hypertensie, hyperlipidemie, diabetes en coronaire hartziekte. • Pouliot MC, Després JP, Lemieux S, et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissure accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol 1994;73:460-8. 60 Brand MB, Mulrow CD, Chiquette E, et al. Weight-reducing diets for control of hypertension in adults. In: The Cochrane Library. Issue 4. Oxford: Update Software, 1998.

401



Gewichtsreductie is daarom een belangrijke curatieve maatregel die ook andere risicofactoren gunstig beïnvloedt en de werking van antihypertensieve medicatie versterkt 61, ook bij ouderen 62. Bij zwaarlijvige kinderen en adolescenten is gewichtsreductie een preventieve maatregel 63. Rookstop

Roken is de belangrijkste risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen; rookstop is daarom essentieel. Blijft de patiënt roken, dan zal het gunstig effect van een eventuele medicamenteuze behandeling nooit optimaal zijn 64.


Matigen van alcoholgebruik

Overmatig alcoholgebruik is een belangrijke risicofactor voor hoge bloeddruk 65. Het kan therapieresistentie voor antihypertensieve middelen veroorzaken 66 en vormt een risicofactor voor beroerte 67. Anderzijds zou een matig dagelijks gebruik van maximum twee à drie ‘standaarddrinks’ voor mannen en één à twee voor vrouwen het cardiovasculair risico kunnen verminderen 68. Zoutgebruik beperken 69

Aan hypertensiepatiënten ouder dan 45 jaar wordt een reductie van de zoutinname aanbevolen tot maximaal 100 mmol of 6 gram NaCl per dag 70.

61 Neaton JD, Grimm RH, Prineas RJ, et al. for the Treatment of Mild Hypertension Study Research Group. Treatment of mild hypertension study: final results. JAMA 1993;270:713-24. 62 In de TONE-studie krijgen 875 bejaarden (tussen 60 en 80 jaar) met lichte hypertensie een interventie gebaseerd op zoutreductie, vermageren en meer lichaamsbeweging. Het besluit is dat met deze maatregelen minder medicatie nodig is voor dezelfde bloeddrukcontrole en dat 65 % van de patiënten normotensief wordt zonder toevoeging van medicatie. • Whelton P, et al. Trial for nonpharmacologic intervention in the elderly (TONE study). JAMA 1998;297:839-46. • De Cort P. Commentaarstuk ‘Het effect van gewichtsverlies en zoutbeperking op hypertensie bij ouderen’ Huisarts Nu (Minerva) 1998;9-10:329-31. 63 Stamler J. Epidemiologic findings on body mass and blood pressure in adults. Ann Epidemiol 1991;1:347-62. 64 Greenberg G, Thompson SG, Brennan PJ. The relationship between smoking and the response to antihypertensive treatment in mild hypertensives in the Medical Research Council’s trial of treatment. Int J Epidemiol 1987;16:25-30. 65 Stamler J, Caggiula AW, Grandits GA. Relation of body mass and alcohol, nutrient, fiber, and caffeine intakes to blood pressure in the special intervention and usual care group in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am J Clin Nutr 1997;65(suppl):S338-S365. 66 Puddey IB, Parker M, Beilen LJ, Vandongen R, Masarei JRL. Effects of alcohol and caloric restriction on blood pressure and serum lipids in overweight men. Hypertension 1992;20:533-41. 67 Gill JS, Shipley MJ, Tsementzis SA, et al. Alcohol consumption – a risk factor for hemorrhagic and non-hemorrhagic stroke. Am J Med 1991;90:489-97. 68 Patiënten die alcohol willen gebruiken, moeten worden aangeraden de dagelijkse consumptie te beperken tot 30 ml ethanol/dag. Dit komt overeen met 720 ml bier, 300 ml wijn of 60 ml whisky. Voor vrouwen en personen met een laag lichaamsgewicht moet deze dosis worden gehalveerd. • Rimm EB, Klatsky A, Grobbee D, Stampfer MJ. Review of moderate alcohol consumption and reduced risk of coronary heart disease: is the effect due to beer, wine or spirits? BMJ 1996;312:731-6. 69 Deze maatregel is nog altijd controversieel, vooral omdat de respons van bevolkingsgroepen op zoutinname heterogeen is. Verschillende jongere hypertensieven vertonen een deficitaire zoutbalans, terwijl bij oudere hypertensieven meermaals een zoutoverschot wordt vastgesteld (1). Dit weerspiegelt zich in een meta-analyse en een review van klinische studies (2,3), waaruit blijkt dat een reductie van 75 tot 100 mmol NaCl per dag een vermindering van de bloeddruk van 6,3/2,2 mmHg veroorzaakt bij oudere (>45 jaar) patiënten met hypertensie. De observatiestudie van Alderman uit enige bezorgdheid over een te strenge zoutbeperking (4). Clinical Evidence besluit aan de hand van een meta-analyse (5) dat zoutreductie een matige verlaging van de bloeddruk veroorzaakt, vooral bij patiënten ouder dan 45 jaar. • (1) Beretta-Piccoli C, et al. Relationship of arterial pressure with body sodium, body potassium, and plasma potassium in essential hypertension. Clin Sci 1982;63:257-70. • (2) Cutler JA, Follmann D, Allender PS. Randomized trials of sodium reduction: an overview. Am J Clin Nutr 1997;65(suppl):S643-S651. • (3) Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CMT, Logan AG. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996;275:1590-7. • (4) Alderman MH, Madhavan S, Cohen H, Sealey JE, Laragh JH. Low urinary sodium is associated with greater risk of myocardial infarction among treated hypertensive men. Hypertension 1995;25:1144-52. • (5) Graudal NA, Galloe AM, Garred P. Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols and triglyceride. JAMA 1998;279:1383-91. 70 Hierdoor zou bij bejaarde hypertensieven en diabetici niet enkel de bloeddruk dalen, maar zijn er ook andere gunstige effecten waargenomen zoals de verminderde nood aan medicamenteuze behandeling (1), vermindering van de thiazidegeïnduceerde hypokaliëmie (2,3), mogelijke regressie van linkerkamerhypertrofie (4) en protectie tegen osteoporose en nierstenen door de geassocieerde reductie van urinair calcium (5). • (1) Whelton PK, Applegate WB, Ettinger WH, et al. Efficacy of weight loss and reduced sodium intake in the Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly (TONE)[abstract]. Circulation 1996;94(suppl I):178. (vervolg voetnoot 70, zie volgende blz.)


402


De huisarts verstrekt informatie over de bereiding van zoutarm voedsel (aan de hand van een folder) en beklemtoont dat niet zozeer brood, dan wel beleg een grote zoutaanbrenger. Hij/zij leert de patiënten hoe ze zoutrijk voedsel kunnen herkennen in grootwarenhuizen (aflezen van etiketten op de verpakking) en op restaurant. Eventueel schakelt hij/zij een diëtist(e) in 71.


Relaxatie en biofeedback

Psychologische factoren, persoonlijkheidsfactoren en stress zijn geassocieerd met minder gezonde leefpatronen, en als dusdanig met hypertensie en een verhoogd risico op harten vaatziekten 75. In die zin zullen efficiënte copingmechanismen voor stress een gunstige invloed hebben op de bloeddruk en de therapietrouw aan eventuele medicamenteuze hypertensiebehandeling 76.

Andere dieetmaatregelen

Het combineren van voldoende inname van verse groenten, fruit, vezels en onverzadigd vet en het afbouwen van de totale vetinname geeft een belangrijke bloeddrukvermindering, zelfs bij normotensieven 72. Toename van de fysieke activiteit 73

Er wordt aangeraden minstens driemaal per week gedurende 30 à 45 minuten matige dynamische inspanningen te doen (fietsen, flink wandelen, lopen) 74. Krachtsporten en piekprestaties worden best vermeden.

M e d i c a m e n t e u z e

b e h a n d e l i n g

De huisarts heeft zeven geneesmiddelengroepen met antihypertensieve werking tot zijn/haar beschikking. Allen hebben aan therapeutische dosis een even krachtige bloeddrukverlagende werking. Voor ongecompliceerde essentiële hypertensie kiest de huisarts uit die middelen met de meeste wetenschappelijke evidentie qua veiligheid en werkzaamheid. Dit zijn ongetwijfeld de diuretica en de bètareceptorblokkeerders, die daarenboven de goedkoopste zijn. Bij elke nieuwe patiënt

(vervolg voetnoot 70) • (2) Singer DRJ, Markandu ND, Cappuccio FP, Miller MA, et al. Reduction of salt intake during converting enzyme inhibitor treatment compared with

addition of a thiazide. Hypertension 1995;25:1042-4. • (3) Ram CVS, Garrett BN, Kaplan NM. Moderate sodium restriction and various diuretics in the treatment of hypertension: effect of potassium wasta-

ge and blood pressure control. Arch Intern Med 1981;141:1015-9. • (4) Liebson PR, Grandits GA, Dianzumba SN, et al, for the Treatment of Hypertenion Study Research Group. Comparison of five antihypertensive mo-

notherapies and placebo for change in left ventricular mass in patients receiving nutritional-hygienic therapy in the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Circulation 1995;91:698-706. • (5) Cirilla M, Laurenzi M, Panarelli W, Starnler J, for the Gubbio Population Study Research Group. Urinary sodium to potassium ratio and urinary stone disease. Kidney Int 1994;46:1133-9. 71 In westerse landen overschrijdt de dagelijkse inname van natriumchloride 150 mmol per dag; 75 % hiervan is afkomstig van (industrieel) bereid voedsel. De voorgestelde reductie veronderstelt het vermijden van toegevoegd zout, het gebruik van zoutarm brood en het gebruik van uitsluitend natuurlijke ingrediënten bij eigen voedselbereidingen. 72 Dit zijn vooral de bevindingen van Appel die bij oudere hypertensieven een duidelijke bloeddrukvermindering vaststelde, enkel gebaseerd op dieetmaatregelen. Hij randomiseerde de studiegroep in een controlegroep, een groep die supplementair groenten en fruit at (dieet 1) en een derde groep die daarbovenop magere zuivel en een laag gehalte aan totaal en verzadigd vet gebruikte (dieet 2). In de eerste groep vertoonden de hypertensieven een significante bloeddrukdaling van 7,2/2,8 mmHg. Bij de proefpersonen uit de tweede groep was er zelfs een significante bloeddrukdaling van 3,5/2,1 mmHg bij de normotensieven en tot 11,4/5,5 mmHg bij de hypertensieven. Een vegetarisch dieet deed de bloeddruk effectief dalen. Dit is waarschijnlijk ook de reden waarom bij vegetariërs de bloeddruk lager is dan bij vleeseters. De gesignaleerde nuttige effecten van kalium-, calcium- en magnesiuminname op de bloeddruk zijn vanzelf verwezenlijkt bij het volgen van het dieet uit de studie van Appel. • Appel LJ, Moore TJ, Obarzamel E, Vollmer WM, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997;336:1117-24. • Margetts BM, Beilin LJ, Vandongen R, Armstrong BK. Vegetarian diet in mild hypertension: a randomized controlled trial. BMJ 1986;293:1468-71. 73 Regelmatige aërobe fysieke inspanningen zorgen niet alleen voor een gewichtscontrole, een goede functionele gezondheidstoestand en een vermindering van het risico van cardiovasculaire ziekten (1), maar verminderen tevens de systolische bloeddruk met gemiddeld 4-8 mmHg (2). In vergelijking met meer actieve en fitte personen, hebben mensen met een sedentaire levensstijl 20 tot 50 % meer kans om hypertensie te ontwikkelen (3). • (1) Paffenbarger DR, Hyde RT, Wing AL, Lee IM, Jung DL, Kamper JB. The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. N Engl J Med 1993;328:538-45. • (2) Fagard R. The role of exercise in blood pressure control: supportive evidence. J Hypertens 1995;13:1223-7. • (3) Blair SN, Goodyear NN, Gibbons LW, Cooper KH. Physical fitness and incidence of hypertension in healthy normotensive men and women. JAMA 1984;252:487-90. 74 Jennings GLR. Exercise and blood pressure: walk, run or swim? J Hypertens 1997;15:567-9. 75

• Nyklicek I, Vingerhoets JJM, Van Heck GL. Hypertension and objective and self-reported stressor exposure: a review. J Psychosom Res 1996;40:585-601. • Pickering TG, Devereux RB, James GD, Gerin W, Landsbergis P, Schnall PL, et al. Environmental influences on blood pressure and the role of job strain.

J Hypertens 1996;14(suppl 5):S179-S185. 76 Lindquist TL, Beilin LJ, Knuiman MW. Influence of lifestyle, coping and job stress on blood pressure in men and women. Hypertension 1997;29:1-7.

403



met ongecompliceerde essentiële hypertensie die voor medicamenteuze therapie in aanmerking komt, worden deze middelen in de eerste plaats overwogen. Van ACE-inhibitoren en calciumantagonisten is bewezen dat ze in deze indicatie geen meerwaarde bieden 77. Naast niet-medicamenteuze behandeling zullen diuretica en/of bètareceptorblokkeerders trouwens meestal volstaan in geval van lichte of matige bloeddrukverhoging. Bij hypertensieven met geassocieerde ziekten en/of ernstig verhoogde bloeddruk komen ook andere middelen in aanmerking, en hier is een combinatie met calciumantagonisten en/of ACE-inhibitoren op haar plaats. Voorzichtigheid is geboden met de sartanen, de alfablokkeerders en de (nieuwere) centraalwerkende alfa-agonisten, omdat de klinische evidentie over deze groepen beperkt is. De behandeling start met een lage dosis. Zo worden eventuele nevenwerkingen beperkt. Bij onvoldoende bloeddrukcontrole wordt de dosis voorzichtig opgedreven of om nevenwerkingen te vermijden is het dikwijls nog beter om snel een kleine dosis van een tweede product te associëren.


Eventueel kan dan een combinatiepreparaat worden gebruikt. Men geeft de voorkeur aan producten met verlengde werking, die slechts éénmaal per dag moeten worden ingenomen 78. Patiënten met een meer ernstige graad van hypertensie hebben meestal behoefte aan een combinatiebehandeling om een adequate bloeddrukcontrole te bereiken. Na verloop van tijd kan de medicamenteuze behandeling soms worden verminderd of zelfs stopgezet, vooral bij patiënten die consequent hun leefstijl hebben verbeterd. Deze ‘step down’-behandeling vereist echter een nauwkeurige follow-up 79. Hierna worden de belangrijkste medicatiegroepen kort besproken. Omwille van het klinisch belang vermelden we enkel voor diuretica de startdosis. Het toevoegen van een startdosis is voor de andere preparaten ingewikkelder; hiervoor wordt verwezen naar de beschikbare formularia. Diuretica

In lage dosering blijft een thiazidediureticum een eerstekeusgeneesmiddel. Zijn bloeddrukverlagend effect en be-

77 Een meta-analyse van Pahor (1) berekende in de periode van juli 1995 tot juli 2000 de som van de resultaten van alle placebogecontroleerde interventiestudies voor hypertensie, de gerandomiseerde studies ter bepaling van de ideale doelbloeddruk en de vergelijkende gerandomiseerde studies met verschillende behandelingstrategieën. Tegenover diuretica of bètablokkeerders boden dihydropiridine calciumantagonisten met eenzelfde bloeddrukverlaging een betere bescherming tegen beroerte. Voor hartfalen en coronaire hartziekten, scoorden de calciumantagonisten dan weer minder goed. De globale daling van het relatief risico voor andere cardiovasculaire aandoeningen en sterfte en voor totale sterfte, was voor alle geneesmiddelengroepen gelijk. De bescherming voor cardiovasculaire eindpunten en totale sterfte ten gevolge van een behandeling met diuretica of bètablokkeerders enerzijds en ACEinhibitoren anderzijds, was eveneens gelijk. Het is wachten op de resultaten van minstens 200 000 patiënten in meer dan 25 nu lopende gerandomiseerde studies om deze gegevens uit te breiden. Een specifieke meta-analyse over het effect van calciumantagonisten (2) includeerde twee studies méér dan de vorige (1 614 patiënten) en kwam ongeveer tot dezelfde besluiten, maar nam de significant betere protectie op beroerte niet in aanmerking. De resultaten op totale sterfte waren voor calciumantagonisten gelijk aan de andere behandelingsregimes voor hypertensie. Een derde meta-analyse van Staessen et al. (3) bevestigt de vorige: de nieuwere middelen zijn niet beter dan de oudere, het bereiken van de streefbloeddruk is de belangrijkste oorzaak van risicoreductie door medicamenteuze behandeling. • (1) Pahor M, Psaty BM, Alderman MH, Applegate WB, et al. Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other first-line antihypertensive therapies: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2000,356:1949-54. • (2) Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of ACE-inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet 2000;356:1955-64. • (3) Staessen J, Wang Ji-G, Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001;358:1303-15. De ALLHAT-studie, een Amerikaanse multicentrische RCT (n=33 357), bevestigt niet alleen deze bevindingen, maar bewijst zelfs de superioriteit van een lage dosis thiazidediureticum (chloortalidon) in geval van hypertensiepatiënten met minstens één bijkomende cardiovasculaire risicofactor, zelfs in subgroepen van patiënten met diabetes mellitus, linkerventrikelhypertrofie en atherosclerotische cardiovasculaire voorgeschiedenis. • The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-97. 78 Belgisch Hypertensie Comité. De nieuwste richtlijnen voor de aanpak van hypertensie volgens de wereldgezondheidsorganisatie en de internationale vereniging voor hypertensie. Tijdschr Geneeskd 1999,55:1719-24. 79 Bij een correcte diagnose is een antihypertensieve behandeling in de regel levenslang en wordt het stopzetten van de behandeling snel gevolgd door een terugkeer van de initiële verhoogde bloeddruk. Nochtans kan soms, na een langdurige behandelingsperiode en de correctie van sommige risicofactoren (overgewicht, overmatige zoutconsumptie enzovoort) voorzichtig en met succes een dosisreductie worden bereikt. De prospectieve studie van Nelson leert ons dat het de moeite loont om, vooral bij jonge hypertensieven die op punt staan met één medicament, de medicatie proberen te stoppen. • Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. J Hypertension 1999;17:151-83. • Nelson M, Reid C, Krum H, Muir T, et al. Predictors of normotension on withdrawal of antihypertensive drugs in elderly patients: prospective study in second Australian national blood pressure study cohort. BMJ 2002;325:815-20.


404


schermende werking op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit zijn overduidelijk bewezen 80. Bovendien is het zeer goedkoop en geschikt voor mono- en combinatietherapie. De bekende nevenwerkingen zoals kaliumdepletie, ventriculaire ritmestoornissen 81, gestoorde glucosetolerantietest, impotentie en jicht zijn vooral geassocieerd met de vroeger gebruikte hogere dosissen. Een dosis equivalent aan 12,5 mg tot 25 mg hydrochloorthiazide (in België is de monodosis niet meer verkrijgbaar!) per dag is bijgevolg aanbevolen, ook bij bejaarde patiënten met systolische hypertensie. Een additioneel gunstig effect is te verwachten in geval van hartfalen en oedemen. Bètareceptorblokkeerders

De efficiëntie van bètareceptorblokkeerders op vlak van vermindering van de mortaliteit en van bepaalde cardio-


vasculaire verwikkelingen in geselecteerde groepen van hypertensiepatiënten, is aangetoond 82. Het zijn dus eveneens eerstekeusgeneesmiddelen. Bèta-1-receptorblokkeerders zijn bijzonder geschikt in geval van angina pectoris, ritmestoornissen geïnduceerd door verhoogde catecholamineactiviteit (zoals bij stress, fysieke inspanning, hyperthyroïdie), voorgeschiedenis van een recent myocardinfarct 83, essentiële tremor of migraineuze hoofdpijn. Voorzichtige optitrering vertrekkende van een lage startdosis is ook aangewezen bij sommige gevallen van hartfalen 84. Type-2-diabetes is geen absolute contra-indicatie 85. Wel vermijdt men bètablokkeerders bij patiënten met obstructief longlijden en perifere vasculaire stoornissen. Bij personen die fysiek zeer actief zijn zoals sportlui, worden bètablokkeerders best achterwege gelaten omdat ze het prestatievermogen verminderen 86.

80 De meta-analyse van Wright includeerde 23 studies (N=50 853) en wil een antwoord geven op de vraag welk eerstelijnsgeneesmiddel in de behandeling van hypertensie het meest effectief is met het oog op de vermindering van cardiovasculaire gebeurtenissen en van totale sterfte. In de vergelijkende studies tussen ‘geen behandeling’ en ‘medicamenteuze behandeling’ tonen enkel thiaziden in lage dosissen een significante vermindering van de totale sterfte met 11 % (BI 1 tot 19) en van coronaire sterfte met 29 % (BI 16 tot 40). De NNT is 18 gedurende vijf jaar. In de studies die thiaziden vergelijken met bètablokkeerders is dit verschil niet waargenomen; wel is er een significante lagere uitval door nevenwerkingen in de thiazidegroep. • Wright JM, Lee CH, Chambers GK. Systematic review of antihypertensive therapies: does the evidence assist in first-line drug? Can Med Assoc J 1999;161: 25-32. 81 Of het probleem van plotse dood, vooral vastgesteld in studies met hogere dosissen thiaziden in de jaren ’70 en ’80, kan worden voorkomen door de associatie met kaliumsparende diuretica, moet nog bewezen worden aan de hand van gerandomiseerde prospectieve studies. Kaliumsparende diuretica (aldosterone antagonisten) zijn niet aangewezen bij nierinsufficiëntie, en daarom geen eerste keuze bij hypertensiebehandeling. 82 Twee systematische reviews hebben aangetoond dat initiële behandeling met diuretica of bètablokkeerders de mortaliteit en de morbiditeit vermindert mits minimale nevenwerkingen. • Psaty BM, Smith NS, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first line agents: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2003;277:739-45. • Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are betablockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA 1999;279:1903-7. 83 In deze indicatie moeten bètablokkeerders met intrinsiek sympathicomimetisch effect (ISA) vermeden worden, evenals sotolol, een bètablokkeerder met een additief anti-arrhytmisch effect klasse III. 84 Uit de Merit-HF-studie blijkt dat bij patiënten <70 jaar, het toevoegen van langwerkende metoprolol aan de klassieke behandeling voor chronisch hartfalen NYHA stadium I of II, het relatief risico op mortaliteit vermindert met 34 %. Er wordt eveneens een significante daling genoteerd van zowel plotse dood als overlijden ten gevolge van hartfalen. De NNT is 27 gedurende één jaar om één overlijden te voorkomen. Dit gunstig effect is additief aan het gunstig effect van ACE-inhibitoren in deze indicatie. Door het feit dat dit effect eveneens is aangetoond voor carvedilol en bisoprolol, is het waarschijnlijk een klasse-effect van de bètablokkeerders. • MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congestive heart failure. Lancet 1999;353:2001-7. • Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure. JAMA 2000;283:1295-302. • Packer M, Brisow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996;334: 1349-55. • CIBIS-II Investigators and committees. The cardiac insufficiency bisoprolol study II. Lancet 1999;353:9-13. • Missault LH, Van Veldhuisen DJ. Toediening van bètablokkeerders bij chronisch hartfalen. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1905-9. 85 De superioriteit van ACE-inhibitoren ten opzichte van bètablokkeerders bij diabetici type 2 wordt door de UKPDS-resultaten in vraag gesteld: atenolol is op zijn minst even effectief als captopril op alle eindpunten bij patiënten met niet-insulinedependente diabetes, zelfs met gelijkaardige verbetering van de levenskwaliteit. • UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. BMJ 1998;317:703-13. • Prichard BNC, Graham BR, Cruickshank JM. New approaches to the uses of beta blocking drugs in hypertension. J Hum Hypertens 2000;14:(suppl 1) S63-S68. 86 Fagard R, Bielen E, Hespel P, et al. Physical exercise in hypertension. In: Laragh J, Brenner B (eds). Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. New York: Raven Press, 1990:185.

405



Calciumantagonisten

Drie groepen calciumantagonisten (met verlengde werking!) doen bij hypertensieven de bloeddruk op een veilige manier dalen: dihydropyridine, verapamil en diltiazem 87. Naargelang van het type zijn de nevenwerkingen: warmteopwellingen, reflextachycardie, hoofdpijn, enkeloedeem en constipatie (verapamil). Deze drie groepen zijn metabool ‘neutraal’ 88. De bewijzen van een gunstige invloed op harde eindpunten zijn geleverd door prospectief onderzoek 89. De Syst-Eur-studie toonde bovendien aan dat een dihydropyridinebehandeling bij 60-plussers met geïsoleerde systolische hypertensie het aantal beroerten deed dalen (reductie van het relatief risico: 37 %) 90. Deze resultaten zijn gelijkaardig aan die van een analoog Amerikaans onderzoek met thiaziden 91. Er zijn aanwijzingen dat bij afwezigheid van hartfalen of linkerventrikeldis-

87


functie, verapamil en diltiazem na een myocardinfarct de morbiditeit en de mortaliteit reduceren 92. Een eventuele meerwaarde bij preventie van beroerte blijft controversieel 93. ACE-inhibitoren

De efficiënte bloeddrukverlagende werking van ACE-inhibitoren bij hypertensiepatiënten staat vast, ook bij bejaarden. Het gebruik van deze medicatiegroep bij hypertensieven draagt argumenten aan voor een reductie van cardiovasculaire verwikkelingen. Deze argumenten zouden van dezelfde grootteorde zijn als die van een behandeling met thiaziden of bètablokkeerders 94. Bij patiënten met hartfalen 95, patiënten met linkerkamerfalen na acuut myocardinfarct 96 en zeer hoge risicopatiënten wordt eveneens een daling van de cardiovasculaire mortaliteit en mor-

• Josefson D. Infarction risk found with calcium channel blocker. BMJ 1998;316:797. • Furberg CD, Psaty BM. Calcium antagonists: not appropriate as first line antihypertensive agents. Am J Hypertens 1996;9:122-5.

88 Hiermee wordt bedoeld: geen invloed op glucose- of vetmetabolisme of op de serumelectrolyten. 89

• Hansson L, Hedner T, Lund-Johanssen P, Kjeldsen SE, et al. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-bloc-

kers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension; the Nordic diltiazem (NORDIL) study. Lancet 2000;356:359-65. • Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, de Leeuw PW, et al. Morbidity and mortality in patients randomised to double blind treatment with a long acting

calcium channel blocker or diuretic in the international nifedipine GITS study intervention as a goal in hypertension treatment (INSIGHT). Lancet 2000;356:366-72. 90 Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, et al. Randomised double blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-64. 91 SHEP Cooperation Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991;265:3255-64. 92

• Ad Hoc Subcommittee of the Liaison Committee of the World Health Organization and the International Society of Hypertension. Effects of calcium an-

tagonists on the risks of coronary heart disease, cancer and bleeding. J Hypertens 1997;15:105-15. • Yusuf S, Held P, Furberg C. Update of effects of calcium antagonists in myocardial infarction or angina in light of the Second Danish Verapamil Infarction

Trial (DAVIT-II) and other recent studies. Am J Cardiol 1991;67:1295-9. 93 Twee meta-analysen vinden een betere protectie tegen beroerte (zie voetnoot 77), maar ook de ALLHAT-studie (zie voetnoot 77) kan deze eventuele meerwaarde niet statistisch significant maken, en de netwerk meta-analyse van Psaty zeker niet. • Psaty BM, Smith NS, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first line agents: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2003;277:739-45. 94 Hansson publiceerde twee gerandomiseerde studies, weliswaar niet blind noch placebogecontroleerd, die de oudere behandelingsstrategieën vergeleken met de nieuwe. In een eerste studie (CAPPP) (n=10 985) wordt captopril (50-100 mg/dag) vergeleken met een bètablokkeerder of een diureticum. Er was geen verschil tussen de twee groepen wat de som van alle cardiovasculaire gebeurtenissen betrof, maar in de captoprilgroep bestond een tendens tot het vaker voorkomen van beroerte. Deze tendens werd evenwel niet bevestigd in de tweede studie (STOP-2) die vooral de ACE-I-groep (n=2 205) en de calciumantagonistengroep (n=2 196) onderling en met een ‘conventioneel behandelde’ groep (n=2 213) vergeleek. Er was geen significant verschil tussen het aantal eindpunten van de drie therapiegroepen. • Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, et al Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomized trial. Lancet 1999;353:611-6. • Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlöf B, et al, for the STOP-Hypertension 2 Study Group. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999;354:1751-6. 95 Garg R, Yusuf S, for the Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995;273:1450-6. 96 Pfeffer MA, Braunwald E, Moyé L, et al, on behalf of the SAVE Investigators. Effects of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the Survival and Ventricular Enlargement trial. N Engl J Med 1992;327:669-75.


406


biditeit gerapporteerd, wanneer de ACE-inhibitoren aan de klassieke behandeling worden toegevoegd 97. Ook werd afremming van de nierfunctiedaling beschreven bij patiënten met diabetische nefropathie 98. Voorzichtigheid is geboden in geval van renovasculaire hypertensie met bilaterale nierarterieletsels. Zwangerschap is een formele contra-indicatie. ACE-inhibitoren vertonen een neutraal effect op de serumlipiden en het glucosemetabolisme. De meest voorkomende nevenwerkingen zijn droge hoest en de zeldzame, maar meest ernstige vorm van angio-oedeem.


tiënten met hypertensie is voorlopig beperkt. Eén studie toont een tragere evolutie van de diabetische (type 2) nefropathie 100. Een andere studie beschrijft een geringe risicoreductie met losartan bij bejaarde patiënten met ernstige hypertensie en linkerkamerhypertrofie 101. In het uitzonderlijk geval van onaanvaardbare nevenwerkingen van een ACE-inhibitor kan een associatie met een sartaan worden overwogen 102. De sartanen zijn zelf niet vrij van nevenwerkingen 103. Zwangerschap is een absolute contra-indicatie. Voorlopig zijn er weinig indicaties om sartanen te gebruiken in de behandeling van niet-gecompliceerde hypertensie in de eerste lijn.

Angiontensine-2-receptorantagonisten (of ‘sartanen’)

Deze farmaca blokkeren de angiotensine subtype-1-receptor (AT1), maar laten de angiotensine subtype-2-receptor (AT2) ongemoeid. Hun bloeddrukverlagende werking is bewezen en gelijkwaardig voor alle sartanen 99. Evidentie van een gunstige invloed op het cardiovasculaire risico van pa-

Alfablokkeerders

Deze perifere vasodilatatoren doen de bloeddruk op een veilige en efficiënte manier dalen 104. De dosis moet echter nauwkeurig getitreerd worden, wil men (vooral bij aanvang van de behandeling) orthostatische hypotensie vermijden.

97 Een gerandomiseerde dubbelblind interventieonderzoek (N=9 541) bij patiënten met coronair hartlijden, beroerte, perifere vasculaire stoornis of diabetes en de supplementaire aanwezigheid van minstens één risicofactor voor cardiovasculaire ziekten, toonde een significante reductie van de mortaliteit en de cardiovasculaire morbiditeit (20-30 %) onder behandeling met ramipril, indien deze werd toegevoegd aan de bestaande ‘klassieke’ behandeling. De bloeddrukdaling kon slechts gedeeltelijk verantwoordelijk worden gesteld voor het realiseren van dit gunstig effect, want slechts een kleine helft van de proefpersonen was hypertensief (gemiddelde bloeddruk bij de start van 139/79 mmHg en gemiddelde bloeddrukdaling van niet meer dan 2 tot 3 mmHg). Een mogelijke verklaring van de gunstige werking is daarom een rechtstreekse impact van de ACE-inhibitor op atherosclerose en ischemie. • The heart outcomes prevention evaluation study investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53. 98 Een afremming van de stijging van de proteïnurie en de creatininemie wordt beschreven in een studiegroep van patiënten met diabetische nefropathie die captopril aan de eventueel bestaande antihypertensieve behandeling kregen toegevoegd. Een vermindering van de morbiditeit (dialyse en niertransplantatie) en de mortaliteit in de captoprilgroep was enkel significant bij de patiënten met een initiële creatininemie van meer dan 1,5 mg/dl. • Lewis J, Lawrence G, Hunsicker G, et al, for the Collaborative Study Group. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993;329:1456-62. 99 van Zwieten PA. The newer angiotensin II-receptor antagonists (AT1 blockers). Cardiologie 1999;6:595-603. 100 Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345: 851-60. 101 In een vergelijkende interventiestudie bij bejaarden (n=9 193) met ernstige hypertensie (174/98 mmHg) en een ernstige graad van linkerkamerhypertrofie (Sokolow-Lyon-index van minstens 38 mm) wordt het sartaan losartan vergeleken met atenolol. Het resultaat met losartan blijkt na vier jaar het meest voordelig: een significante vermindering van het aantal beroerten bovenop de behandeling met een bètablokkeerder en een relatieve reductie met 25 % voor de ontwikkeling van diabetes. De echte winst is echter gering: er moeten 62 patiënten gedurende vier jaar met losartan in plaats van met atenolol worden behandeld, om één cardiovasculair eindpunt te vermijden. De indicatiegroep is trouwens zeer eng en het gaat slechts om enkele patiënten in een huisartsenpraktijk. Daarenboven gaat de losartanbehandeling gepaard met bijwerkingen en blijft de vraag of niet hetzelfde resultaat kan worden bereikt met een ACE-inhibitor. • Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003. 102 De gunstige resultaten van de ELITE-studie, namelijk vermindering van de mortaliteitsreductie bij patiënten met hartfalen (NYHA klasse II–IV), konden niet worden bevestigd door de ELITE II. Dit was een grotere trial die tot doel had te bewijzen dat losartan tot een grotere mortaliteitsreductie zou leiden dan captopril, hetgeen echter niet het geval was. • Pitt B, Segal R, Martinez FA, et al, on behalf of the ELITE Study Investigators. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELIT). Lancet 1997;349:747-52. 103 De LIFE-studie leert dat een behandeling met losartan versus atenolol gepaard gaat met bijwerkingen. Er zijn significante dalingen te noteren met het sartaan, maar het ‘klinisch’ verschil is klein: bradycardie 1 versus 9 %, koude extremiteiten 4 versus 6 %, albuminurie 5 versus 6 %, hyperglykemie 5 versus 7 %, moeheid 15 versus 17 %, enkeloedeem 12 versus 14 % en kortademigheid 10 versus 14 %. Patiënten onder losartan vertonen daarentegen significant meer hypotensie (3 versus 2 %), lage rugpijn (12 versus 10 %) en thoracale pijn (11 versus 10 %). 104 Neaton JD, Grimm RH, Prineas RJ, Stamler J, et al., for the Treatment of Mild Hypertension Study Research Group. Treatment of mild hypertension study: final results. JAMA 1993;270:713-24.

407



In de behandeling van arteriële hypertensie is het langetermijneffect van deze geneesmiddelen op gebied van morbiditeit en mortaliteit niet bewezen. Vooral patiënten met prostatisme zouden er baat bij hebben. Bij aanwezigheid van klinische tekenen van hartfalen moet de huisarts niettemin zeer voorzichtig zijn: de doxazosin-studiearm van de ALLHAT-studie diende vroegtijdig te worden stopgezet omwille van een verhoogde incidentie van hartfalen in vergelijking met de controlegroep (chloortalidon) 105. Alfareceptorblokkeerders zijn geen eerstekeusgeneesmiddelen. Centraalwerkende alfa-agonisten

Door hun nevenwerkingen zijn de aanvankelijk veelgebruikte centraalwerkende middelen (reserpine, methyldopa, clonidine) in onbruik geraakt 106. De recente introductie van de imidazolinereceptoragonisten met dezelfde bloeddrukverlagende werking, maar met minder nevenwerkingen, opent wellicht nieuwe perspectieven voor deze groep geneesmiddelen 107. Momenteel is hierover nog onvoldoende wetenschappelijke evidentie beschikbaar om uitspraken te kunnen doen. Het zijn geen eerstekeusgeneesmiddelen.


Combinatietherapie 108

Men verkrijgt een additief bloeddrukverlagend effect door geneesmiddelen met een verschillend werkingsmechanisme met mekaar te combineren. Deze zogenaamde combinatietherapie laat toe de dosissen van elk afzonderlijk middel te beperken om de nevenwerkingen zo minimaal mogelijk te houden 109. Bij veel patiënten met matige tot ernstige hypertensie is dit een noodzakelijke stap om een adequate bloeddrukcontrole te bereiken. Effectieve combinaties zijn: • thiaziden en furosemide of spironolactone, • thiaziden en bètablokkeerders, • thiaziden en ACE-inhibitoren of angiotensine-2-antagonisten, • calciumantagonisten (dihydropyridine) en bètablokkeerders, • calciumantagonisten en ACE-inhibitoren, • alfablokkeerders en bètablokkeerders, • centraalwerkende middelen en thiaziden. Aspirine

Bij patiënten met een bloeddruk die door behandeling onder controle is, kan de huisarts overwegen om 75 mg aspirine aan de behandeling toe te voegen. Aspirine zou het risico van myocardinfarct licht doet dalen 110.

105 Het risico van CVA, angor en vooral hartfalen bij patiënten die met een alfareceptorblokker worden behandeld, blijkt significant hoger te zijn dan bij diegenen die thiaziden krijgen toegediend. Vooral het stoppen met een diureticum bij patiënten uit de doxazosinegroep zou schadelijk zijn. Met de huidige beschikbare wetenschappelijke gegevens is het onmogelijk om een volledige verklaring te geven voor dit belangrijk verschil in uitkomst. Mogelijke verklaringen zijn: de onthouding van diuretica, geringere bloeddrukcontrole (met 3 mmHg) en de mogelijke inductie van hartfalen door alfareceptorblokkers. Zolang dit niet is uitgeklaard, is de grootste voorzichtigheid geboden bij de behandeling met alfareceptorblokkers bij patiënten die lijden aan hypertensie en hartfalen. • ALLHAT Collaboration Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA 2000;283(15):1967-75. 106 Methyldopa blijft wel een eerstekeusantihypertensivum in geval van zwangerschapshypertensie. 107 Laragh JH. Imidazoline receptors: A new regulatory concept in blood pressure control. Am J Hypertens 1992;5:S45-S46. 108 Een monotherapie met een antihypertensief geneesmiddel vermindert de bloeddruk gemiddeld met 4-8 %. Dit effect wordt pas bereikt na minstens vier weken. Voor de meeste hypertensieven zal deze reductie onvoldoende zijn en is een combinatietherapie nodig. In de HOT-studie, waarbij de meerderheid van de patiënten een doelbloeddruk bereikte van <90 mmHg diastolisch, kreeg 70 % van de deelnemers een combinatie van twee of meerdere geneesmiddelen. Met een effectieve combinatie wordt 8-15 % bloeddrukreductie bereikt. 109 Zo kan bijvoorbeeld een lage dosis van hydrochlorothiazide (6,25 mg) het effect van andere middelen versterken, zonder ongewenste neveneffecten (1). Combinatietherapie met een dihydropyridine calciumantagonist en een ACE-inhibitor veroorzaakt minder enkeloedeem dan een calciumantagonist alleen (2). Een ACE-inhibitor in combinatie met een calciumantagonist vermindert de proteïnurie meer dan de som van elk middel afzonderlijk (3). • (1) Frishman WH, Bryzinski BS, Coulson LR, et al. A multifactorial trial design to assess combination therapy in hypertension: treatment with bisoprolol and hydrochlorothiazide. Arch Intern Med 1994;154:1461-8. • (2) Gradman AH, Cutler NR, Davis PJ, Robbins JA, et al., for the Enalapril-Felodipine ER Factorial Study Group. Combined enalapril and felodipine extended release (ER) for systemic hypertension. Am J Cardiol 1997;79:431-5. • (3) Epstein M, Bakris G. Newer approaches to antihypertensive therapy: use of fixed-dose combination therapy. Arch Intern Med 1996;156:1969-78. 110 De gegevens uit de HOT-studie illustreren aan de hand van een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoeksluik dat de incidentie van alle myocardinfarcten relatief daalt met 36 % indien aspirine aan de behandeling is toegevoegd. Deze aanzienlijke relatieve risicodaling is nochtans enigszins misleidend, omdat het berekend absolute risicoverschil slechts 0,5 % bedraagt. De gezondheidswinst door behandeling is dus amper 0,5 % met een NNT van 200 gedurende vier jaar. Daarbij is de NNH 134 (dit is de kans op (niet-fatale) bloeding van de tractus digestivus). • Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirine in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755-62.


408



A a n b e v e l i n g Aan de sleutelboodschappen van deze aanbeveling zijn niveaus van bewijskracht toegekend. Hiervoor is de indeling gebruikt die beschreven is in Van Royen P. Niveaus van bewijskracht. Huisarts Nu 2002;31:54-7. (Zie hiernaast)

Risicobepaling Het bepalen van het globaal risico van hart - en bloedvatziekten binnen de tien jaar vormt de basis van het beleid van elke hypertensiepatiënt (niveau 1). • In geval van cardiovasculaire pathologie, ongeacht de ernst van de hypertensie (zeer hoog risico). • In geval van milde hypertensie en de aanwezigheid van diabetes en/of minstens drie risicofactoren (hoog risico). • In geval van milde hypertensie en de eventuele aanwezigheid van één of twee risicofactoren (laag risico).

Bloeddrukmeting • Conventionele bloeddrukmetingen, door de huisarts uitgevoerd met een kwikbloeddrukmeter of aneroïde bloed-

drukmeter die volgens de strikte criteria van de WHO/ISH is gevalideerd, is de standaardtechniek (niveau 1). In de alledaagse huisartsenpraktijk is dit moeilijk haalbaar (niveau 2). • Circa 25 % van de patiënten met verhoogde bloeddruk vertoont wittejashypertensie (WJH) (niveau 1).

Dit is ook het geval in de huisartsensetting (niveau 2). • De thuismeting van de bloeddruk, op een correcte manier uitgevoerd door middel van een gevalideerd automa-

tisch toestel, correleert zeer goed met morbiditeit en mortaliteitgegevens (niveau 1). Sinds het publiceren van internationaal aanvaarde normaalwaarden is het een volwaardig alternatieve methode van bloeddrukmeting voor de screening, diagnose en follow-up van hypertensiepatiënten (niveau 2). • In geval van zelfmeting van de bloeddruk controleert de patiënt zijn/haar bloeddruk best gedurende zeven dagen

viermaal daags en baseert de huisarts zich op het gemiddelde van de metingen van de laatste drie dagen (niveau 3).

Diagnose • Secundaire hypertensie is een zeldzame aandoening (circa 5 % van de hypertensiepatiënten). Het is echter een

waakvlam voor de huisarts. De huisarts kan secundaire hypertensie opsporen door aandacht te schenken aan het specifieke klinisch beeld. Enkele summiere biochemische en/of technische onderzoeken argumenteren de hypothese, maar de eigenlijke oppuntstelling gebeurt in de tweede lijn (niveau 3). • Een verhoogde conventionele bloeddruk wordt steeds gecontroleerd door een thuismeting en omgekeerd. Op ba-

sis van de laagste van deze twee metingen wordt de diagnose van hypertensie gesteld. (niveau 2).

Criteria voor behandeling De streefbloeddruk voor de behandeling van hypertensiepatiënten van middelbare leeftijd bedraagt <140/90 mmHg (conventionele meting). In geval van diabetes en nierlijden zonder proteïnurie bedraagt dit <130/85 mmHg (conventionele meting) (niveau 3). • In geval van hoog tot zeer hoog risico: onmiddellijk starten met niet-medicamenteuze en medicamenteuze be-

handeling. • In geval van laag tot matig risico: enkel starten met niet-medicamenteuze behandelingsstrategieën. Bij onvoldoen-

de resultaat medicatie toevoegen.

Behandeling • De niet-farmacologische maatregelen zijn voor de huisarts steeds de eerste en vaak de enige vereiste behande-

lingen bij patiënten met lichte ongecompliceerde essentiële hypertensie (niveau 3). • In geval van ongecompliceerde essentiële hypertensie verkiest de huisarts in de eerste plaats een thiazidediure-

ticum (laag gedoseerd) of een bètablokkeerder (niveau 1). Van calciumantagonisten en ACE-inhibitoren is bewezen dat zij in deze indicatie geen meerwaarde bieden (niveau 1). • In geval van ernstige hypertensie is steeds een combinatie van verschillende medicatiegroepen noodzakelijk, wil

de huisarts een optimale bloeddrukcontrole bereiken (niveau 1).

409



N i v e a u s

v a n


b e w i j s k r a c h t

Niveau 1

Voor niveau 1 is de voorwaarde dat er ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken met gelijklopende resultaten bestaan die behoren tot één van de volgende types: • een RCT van goede kwaliteit, • een onafhankelijk blinde vergelijking van een diagnostische test met de referentietest van goede kwaliteit (dit wil zeggen bij een doelgroep van opeenvolgende patiënten die zowel de diagnostische als referentietest hebben ondergaan), • een prospectief cohortonderzoek van goede kwaliteit met een follow-up van 80 %. Ook een systematische review of meta-analyse van dit soort artikels met een hoge mate van consistentie, is voldoende voor dit niveau van bewijskracht. Als besluit van dergelijke studies stellen we ‘dat het aangetoond is dat…’. Niveau 2

Voor niveau 2 is de voorwaarde dat er ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken met gelijklopende resultaten bestaan die behoren tot één van volgende types: • een RCT van matige kwaliteit, • een onafhankelijk blinde vergelijking van een diagnostische test met de referentietest van matige kwaliteit (dit wil zeggen bij een beperkt deel van de doelgroep of wanneer de referentietest niet bij iedereen werd uitgevoerd), • een (retrospectief) cohortonderzoek van matige kwaliteit of patiëntcontroleonderzoek. Voor dit niveau van bewijskracht is een systematische review of meta-analyse van dit soort artikels met een hoge consistentiegraad voldoende. Indien er één onderzoek van onder niveau 1 vermelde types beschikbaar is, spreken we van niveau 2. Als besluit van zulke studie stellen we ‘dat het aannemelijk is dat…’ Niveau 3

Ontbreekt er vergelijkend onderzoek van goede kwaliteit, dan spreken we van het derde niveau van bewijskracht, dit betekent dat: • er geen RCT’s zijn van goede kwaliteit, • er slechts één onderzoek bestaat van matige kwaliteit en dat er geen meta-analyses van onderzoeken met matige kwaliteit voorhanden zijn, • de uitkomsten van RCT’s of meta-analyses tegenstrijdig zijn. Tot dit niveau behoren ook de consistente mening van ten minste twee deskundigen, een aanbeveling of conclusie bekomen na het bekijken van alle beschikbaar materiaal en een consensus binnen de auteursgroep. In al deze gevallen spreken we enkel van ‘een aanwijzing dat…’ of ‘dat de werkgroep van mening is dat…’

R a n d v o o r w a a r d e n

De huisarts moet kunnen beschikken over een (bij voorkeur elektronisch) op evidentie gebaseerd consensusinstrument voor een snelle en efficiënte berekening van het globaal risicoprofiel van de patiënt. Voor deze nieuwe intellectuele medische acte moet een nomenclatuurnummer of een forfaitaire vergoeding worden voorzien. • Verplichte inschrijving van elke vijftigplusser is noodzakelijk zodat efficiënte screening (case-finding) naar cardiovasculaire risicofactoren kan worden gerealiseerd. • Elke huisarts moet kunnen beschikken over vlotte (en gratis) evidence-based informatie (aanbevelingen, Minerva enzovoort) om op een objectieve basis het beleid van hypertensie te kunnen voeren. •

Strikte op een zorgenplan gebaseerde samenwerking tussen de nulde, eerste, tweede en derde lijn, op basis van gelijkwaardigheid en complementariteit, is vereist. • Elke huisartsenpraktijk zou moeten beschikken over enkele (1 per 100 ingeschreven vijftigplussers in de praktijk) gevalideerde automatische bloeddrukmeters met afdrukmogelijkheden, die uitgeleend kunnen worden aan patiënten met conventionele hypertensie. Voor deze nieuwe medische acte moet een nomenclatuurnummer of forfaitaire vergoeding worden voorzien. De vergoeding moet toereikend zijn om de aankoop, het onderhoud (batterijen, herstellingen, hygiëne van de manchetten, aankoop afdrukrolletjes, de extra geïnvesteerde tijd voor de voorlichting van de patiënt (procedure uitleggen, folders en dagboek voor de patiënt toelichten) en het admi•


410


nistratieve meerwerk (bijhouden uitleenkalender, verwerking van de gegevens enzovoort) mogelijk te maken. • De huisarts moet implementatietechnieken beheersen. • Hypertensiebeleid vereist de inschakeling van andere, erkende (!) eerstelijnswerkers: diëtiste, psycholoog, verpleegkundige, praktijkassistente en bewegingstherapeut. • De overheid moet dit beleid mee ondersteunen via voorlichtings- en aanmoedigingscampagnes. R e s e a r c h a g e n d a

Implementatieonderzoek met als vraagstelling: wat is de exacte winst van de toepassing van deze aanbevelingen in de praktijk voor wat efficiënt screenen, bloeddrukcontrole, hoeveelheid gebruikte medicatie en eindorgaanbeschadiging betreft? • Wat zijn de weerstanden bij de huisarts en de patiënt bij het implementeren van deze aanbevelingen? Waarom? Wat is de remediëring? • Wat is het effect van de verschillende vormen van feedback aan de huisarts bij de beleids- en behandelingsstadia? • Prospectief onderzoek naar de correlatie van de vier risiconiveaus van harten bloedvatziekten met morbiditeit en mortaliteit en de mate van omkeerbaarheid van dit risico. • Standaardisatieonderzoek voor thuismetingen: wat is de optimale frequentie van zelfmetingen per dag, gedurende hoeveel (opeenvolgende) dagen? Welke zijn de meest geschikte perioden van de dag? • Langetermijneffect van niet-medicamenteuze behandeling van risicofactoren op morbiditeit, maar vooral op mortaliteit (ontbreekt nog steeds volledig in de literatuur). •

T o t s t a n d k o m i n g

Deze aanbeveling is het resultaat van de zoektocht naar de redenen voor de geringe screening en behandeling van verhoogde bloeddruk in België. Het ontbreken van een richtlijn die vertrekt vanuit de specifieke situatie van de huisartsengeneeskunde was er één van.


De doctoraatsthesis van P. De Cort over de verschillende methoden van bloeddrukmeting (KU Leuven, 1998) leverde de basis voor dit aanbevelingsproject. Een groep van auteurs werd samengesteld (dr. P. De Cort, dr. H. Philips, dr. F. Govaerts en prof. dr. P. van Royen). Zij hebben dit studieterrein verder onderzocht en geactualiseerd. Dit resulteerde in een eerste ontwerptekst ‘hypertensie’. De auteurs verrichtten een systematische literatuurzoektocht in Medline over de verschillende klinische vragen met als belangrijkste trefwoorden: ‘hypertension’, ‘blood pressure determination’, ‘blood pressure monitoring’, ‘diagnosis’, ‘diagnostic tests’, ‘diagnostic techniques’, ‘blood pressure and management’, ‘pharmacologic therapy’, ‘family practice’, ‘physicians, family’. De WHO-richtlijn fungeerde als basis. Ook bronnen als Clinical Evidence, Cochrane library, ACP journal club, Hypertension Guidelines, Database of EB abstracts and articles Massachusettes med. Soc./ Journal Watch werden geraadpleegd. Een eerste werktekst werd herschreven in functie van de opmerkingen van de experts prof. dr. Fagard (hypertensie KU Leuven), prof. dr. Dupont (klinische farmacologie en farmacotherapie VU Brussel), prof. dr. Duprez (cardiologie UZ Gent), dr Lins (nefrologie-hypertensie UI Antwerpen, Stuivenberg) en dr. Brueren (Nederland). Vermelding als expert betekent overigens niet dat iedere expert de aanbeveling op elk detail onderschrijft. De herwerkte tekst werd in het Frans vertaald en getoetst in Vlaamse LOK’s (Antwerpen-Centrum, Kapellen, Mortsel, Dendermonde, Wildert) en in Waalse GLEM’s (Tavier, Baelen, Soignies). De definitieve tekst werd aangepast in functie van de opmerkingen uit de LOK’s en de GLEM’s en werd vervolgens aangeboden aan de redactie van Huisarts Nu. Na een laatste bewerking werd de aanbeveling ten slotte voorgelegd aan de Validatiecommissie van CEBAM. De tekst zal om de vijf jaar worden geactualiseerd. De auteurs en de leden van de Stuurgroep Aanbevelingen hebben geen relaties met de farmaceutische industrie. Belangenconflicten zijn niet gekend.

DEZE AANBEVELING KWAM TOT STAND ONDER DE COÖRDINATIE VAN DE STUURGROEP AANBEVELINGEN (PROF. DR. PAUL VAN ROYEN, DR. HILDE BASTIAENS, DR. AN

DE SUTTER, DR JAN MICHELS, DR. SAMUEL COENEN, DR. FRANS GOVAERTS EN CIL LEYTENS) EN MET DE STEUN VAN DE FOD VOLKSGEZONDHEID,

VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU.

Opmerkingen of vragen met betrekking tot deze aanbeveling kunnen worden gericht aan de WVVH-Stuurgroep Aanbevelingen, Cil Leytens, Sint-Hubertusstraat 58, 2600 Berchem-Antwerpen, Tel.: 03 281 16 16, Fax: 03 218 51 84, E-mail: [email protected]

411


02

Recommend Documents