02

A A N B E V E L I N G M E D I S C H E

V O O R

G O E D E

P R A K T I J K V O E R I N G

Z W A N G E R S C H A P S B E G E L E I D I N G Gevalideerd door CEBAM onder het nummer 2006/02 AUTEURS: LIEVE SEUNTJENS, JASNA NEIRINCKX, ANNE VAN MACKELENBERGH, PAUL VAN ROYEN, NIEK VERVAECK, YVES JACQUEMYN, MARLEEN TEMMERMAN, CAROLINE DE SMEDT

Inbreng van de patiënt en afweging door de huisarts

Aanbevelingen voor goede medische praktijk zijn richtinggevend als ondersteuning en houvast bij het nemen van diagnostische of therapeutische beslissingen in de huisartsengeneeskunde. Zij vatten voor de huisarts samen wat voor de gemiddelde patiënt wetenschappelijk gezien het beste beleid is. Daarnaast is er de agenda van de patiënt, die een gelijkwaardige partner is bij het nemen van beslissingen. Daarom moet door een heldere communicatie de vraag van de patiënt voor de huisarts duidelijk zijn en moet de huisarts de patiënt voldoende informeren over alle aspecten van de verschillende beleidsopties. Het kan dus voorkomen dat huisarts en patiënt samen verantwoord en beredeneerd een andere beste keuze maken. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de aanbevelingen aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. Epidemiologie/voorkomen in de eerste lijn: incidentie

In 2003 waren er in België 112 149 geboorten, waarvan naar schatting 53 % (ongeveer 64 000) in Vlaanderen (met uitzondering van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest) 1. Dit betekent dat een Vlaamse huisarts jaarlijks gemiddeld bijna dertien zwangere vrouwen in zijn praktijk heeft 2. Tijdens de afgelopen decennia is het aantal huisartsen dat zelf verloskundige zorg uitoefent, sterk verminderd. Nochtans worden zij nog veel geraadpleegd voor de vaststelling van een zwangerschap (dit geldt voor 7,27 op duizend vrouwen die per jaar contact hebben met de huisarts), voor een miskraam

(1,44 op duizend vrouwen) en voor allerlei problemen tijdens de zwangerschap zoals infecties. Huisartsen worden ook vaak geconsulteerd tijdens de kraambedperiode 3. Doelstelling van de aanbeveling Informatie, beleving en wetenschappelijke evidentie

Zwangerschap en geboorte zijn unieke levenservaringen. Zwangerschap is immers een natuurlijk en ingrijpend gebeuren. Het doet mensen stilstaan bij hun vrouw- of manzijn, bij het feit dat ze moeder en vader worden, bij veranderingen in hun relatie met partner, ouders en andere kinderen. Dit schept vertrouwen, maar ook angsten. Deze aanbeveling wil hiermee rekening houden en huisartsen helpen om met de huidige wetenschappelijke evidentie een zwangerschap optimaal te begeleiden en tegemoet te komen aan de persoonlijke beleving en verwachtingen van de zwangere vrouw en haar partner. Deze aanbeveling beschrijft een zwangerschapsbegeleiding, die gericht is op de zwangere vrouw, met heldere afspraken, ‘informed consent’ en aandacht voor de vragen die zij en haar partner hebben en voor informatieverstrekking over eventuele gezondheidsrisico’s. Zo kunnen toekomstige ouders meer verantwoordelijkheid opnemen en na voldoende informatie, beslissingen nemen. De zwangere vrouw beheert haar medische gegevens zelf, bijvoorbeeld aan de hand van het moederboekje van Kind en Gezin 4. Dit bevordert de communicatie tussen de verschillende hulpverleners 5.

1

Bevolkingsstatistieken FOD Economie, afdeling statistiek http://statbel.fgov.be/figures/d22_nl.asp#2

2

Berekend op basis van de referentiegroep van erkende algemeen geneeskundigen, namelijk 4 639 huisartsen in Vlaanderen in 2003.

3

Gegevens uit het Integonetwerk. • Bartholomeeusen S, Buntinx F, De Cock L, et al. Het voorkomen van ziekten in de huisartsenpraktijk. Resultaten van de morbiditeitsregistratie van het Intego-netwerk. Leuven: ACHG, 2004.

4

Op basis van drie onderzoeken met in totaal 675 vrouwen kon men vaststellen dat de zwangere vrouw het gevoel had het verloop van de zwangerschap beter te controleren (RR 1,56; 95 % BI 1,18-2,06). Meer vrouwen uit de groep die nota’s bijhield, wilden ze in de volgende zwangerschap opnieuw bijhouden (RR 1,79; 95 % BI 1,43-2,24). Tussen de groepen was er geen verschil op vlak van gedrag (roken, borstvoeding), pijnstilling tijdens de arbeid, miskraam, doodgeboorte en neonatale sterfte. Wel was er een verhoogde kans op keizersnede (RR 1,83; 95 % BI 1,08-3,12). • Brown HC, Smith HJ. Giving women their own case notes to carry during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD002856.

5

Kwaliteitsstudie met 21 zwangere vrouwen, die individueel werden geïnterviewd over verschillende thema’s. De communicatie tussen de hulpverleners en binnen het gezin scoorde uitermate positief. De partner was meer betrokken en geïnformeerd over de zwangerschap. • Phipps H. Carrying their own medical records: the perspective of pregnant women. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001;41:398-401.

Huisarts Nu juni 2006; 35(5)

261

A A N B E V E L I N G

Z W A N G E R S C H A P S B E G E L E I D I N G

In de eerste lijn hebben zorgverleners een unieke positie om tijd en aandacht te besteden aan al deze aspecten van de zwangerschapsbegeleiding. De vertrouwensband die zo wordt uitgebouwd tussen huisarts/vroedvrouw en zwangere vrouw, haar partner en kinderen, is van wezenlijk belang.

Tabel 1: Niet-limitatieve lijst van risicofactoren die mogelijk bijkomende zorg of maatregelen vergen. Algemene risicofactoren Leeftijd <16 of >40 jaar; gewicht BMI <18 of >35; suboptimale sociaal-economische omstandigheden; risicogedrag: roken, alcoholen druggebruik; geneesmiddelengebruik; soa; risico’s op het werk; andere persoonlijke, familiale en genetische risicofactoren.

Voor wie?

Deze aanbeveling is bestemd voor alle eerstelijnswerkers, die de normale zwangerschap willen opvolgen en alle aspecten van preventie, die belangrijk zijn voor deze opvolging, willen aanpakken. De aanbeveling behandelt de normale zwangerschap (low risk 6) tussen conceptie en 41 weken. In de bespreking van de prenatale controles zijn verschillende aandachtspunten opgenomen. Zo kunnen beginnende zwangerschapspathologieën zoals hypertensie, diabetes en vroegtijdige ontsluiting, tijdig worden opgespoord. Deze aanbeveling gaat echter niet in op de behandeling van deze pathologieën.

Anamnese en klinisch onderzoek •

Medische risicofactoren Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen, stollingsstoornissen, neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere vooraf bestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de zwangerschap.

•

Gynaecologische risicofactoren Baarmoederpathologie (anatomische afwijkingen, chirurgische ingrepen, afwijkende cytologie), bekkenafwijkingen, bekkenbodemafwijkingen of voorafgaande chirurgie, aanwezigheid van spiraaltje (IUD), voorgeschiedenis van besnijdenis.

Klinische vragen en indicatoren

Deze aanbeveling formuleert een antwoord op volgende klinische vragen: • Hoe organiseert de arts de zorg voor en de opvolging van de zwangere vrouw? • Hoe stelt de arts de zwangerschapsduur en de ‘aterme datum’ vast? • Welke risicofactoren in leefstijl spoort de arts op tijdens de zwangerschap? En welke adviezen en voorlichting geeft de arts aan de zwangere vrouw inzake voeding, sport enzovoort? • Welke actieve screening voert de arts uit tijdens de zwangerschap: labo-onderzoek, indicatie tot prenataal onderzoek, opsporen van infecties enzovoort? • Hoe pakt de arts enkele veelvoorkomende problemen aan tijdens de zwangerschap, zoals nausea, pyrosis, obstipatie, hemorroïden en varices? Als deze aanbeveling op een juiste manier wordt toegepast, dan kunnen volgende zorgindicatoren verbeteren: • communicatie tussen eerste, tweede en derde lijn; • continuïteit van zorgen; • vroegtijdig opsporen van risicofactoren en gepast verwijzen;

6

262

•

Obstetrische risicofactoren Belaste obstetrische voorgeschiedenis, rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, herhaalde miskramen, cervixinsufficiëntie of cerclage, pre-eclampsie (HELLP), prenatale bloedingen, vroeggeboorte, groeiafwijkingen, keizersnede, grande multipariteit, ernstige perinatale morbiditeit en sterfte, moeilijke bevalling, postpartumpsychose of -depressie.

Risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap •

Algemene risicofactoren Late prenatale zorg, psychiatrische stoornis, afstandskind.

•

Medische risicofactoren Hyperemesis gravidarum, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, stollingsstoornis, trombo-embolie, maligniteiten en infectieuze aandoeningen.

•

Obstetrische risicofactoren Amniocentese en vlokkentest, meerlingzwangerschap, mors in utero, dreigende vroeggeboorte, cervixinsufficiëntie, bloedingen, abruptio placentae, vruchtwaterverlies, negatieve of positieve discongruentie, symfysiolyse, obstetrisch relevante uterus myomatosus, rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, abnormale cervixcytologie (HSIL), serotiniteit.

Onder ‘low risk’ verstaan we een zwangerschap die geen enkele risicofactor vertoont (zie tabel 1 in tekst) vóór en na de zwangerschap. Bij aanwezigheid van één van deze risicofactoren is samenwerking met een specialist-verloskundige noodzakelijk en is deze aanbeveling niet meer van toepassing. • Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, et al. KCE reports 6A: Nationale richtlijn prenatale zorg. Een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen. Brussel: KCE, 24.12.2004.



•


juist gebruik van actieve screeningsmethoden tijdens de zwangerschap met het oog op een betere uitkomst.

Organisatie van de zorg

Een normale zwangerschap kan in de eerste lijn perfect worden opgevolgd. Met een goed zorgplan en een goede continuïteit, kunnen huisartsen en vroedvrouwen dezelfde kwaliteit bieden en tijdig verwijzen naar de tweede lijn 7. Zwangere vrouwen zijn doorgaans meer tevreden over de

begeleiding door huisartsen/vroedvrouwen, terwijl de zorg kwalitatief vergelijkbaar is met die van de tweede lijn 8. Hoe moet dat zorgplan er uitzien? Zonder afbreuk te doen aan de kwaliteit van de zwangerschapsbegeleiding, zijn volgende nieuwe inzichten voldoende wetenschappelijk onderbouwd 9: 1 Een schema met een beperkt aantal controles volstaat 10. Er moet voldoende aandacht zijn voor de specifieke verwachtingen van de zwangere vrouw, wil dit niet gepaard gaan met ontevredenheid 11.

7

Twee studies met een populatie van 1 815 vrouwen onderzochten de verschillen tussen continuïteit van zorg door vroedvrouwen met niet-continue zorg door artsen en vroedvrouwen. Resultaten van continue zorg waren: minder ziekenhuisopnames (OR 0,79; 95 % BI 0,64-0,97), verbeterde aanwezigheid op informatiebijeenkomsten (OR 0,58; 95 % BI 0,41-0,81), minder nood aan pijnmedicatie tijdens de bevalling (OR 0,53; 95 % BI 0,44-0,64), minder reanimaties van de pasgeborene (OR 0,66; 95 % BI 0,52-0,83) [apgarscore, laag geboortegewicht, doodgeboorte, neontale sterfte (geen verschil)], minder episiotomieën (OR 0,75; 95 % BI 0,60-0,94), meer perineale en vaginale scheuren (OR 1,28; 95 % BI 1,05-1,56), grotere tevredenheid van de geleverde zorg voor, tijdens en na de bevalling (resultaten mogelijk ook te wijten aan de zorg verleend door vroedvrouwen). Het gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) van Tucker bestudeerde een studiepopulatie van 1 765 vrouwen met een laagrisicozwangerschap, van wie één groep werd gevolgd door huisartsen en vroedvrouwen, die met een zorgplan en een protocol werkten. De andere groep werd opgevolgd in gespecialiseerde verloskundige centra. Resultaten: aantal hulpverleners (5 versus 7), aantal controles (10,9 versus 11,7), ziekenhuisopnames (27 % versus 32 %), niet aanwezig op de afspraak (7 % versus 11 %), verwijzingen voor dagopname (12 % versus 7 % ), doorverwijzing naar specialist (49 % versus 36 %), diagnosen hypertensie (5 % versus 8 %), prenatale diagnose (gelijk), inductie bevalling (18 % versus 24 %), afwijkingen in gebruik van protocol (niet goed toegepast) vooral bij controle rhesusantilichamen in de groep huisartsen/vroedvrouwen (2,5 % versus 0,4 %). Men besluit dat routineraadplegingen bij de specialist voor zwangere vrouwen met een laag risico bij aanvang geen meerwaarde hebben, noch klinisch, noch voor de betrokkene. • Hodnett ED. Continuity of caregivers for care during pregnancy and childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000062. • Tucker JS, Hall MH, Howie PW, et al. Should obstetricians see women with normal pregnancies? A multicentre randomised controlled trial of routine antenatal care by general practitioners and midwives compared with shared care led by obstetricians. BMJ 1996;312:554-9.

8

Deze systematische review bestudeerde tien onderzoeken met in totaal 60 000 vrouwen. Een subgroep van drie studies evalueerde het type hulpverlener. Zwangerschapsopvolging door vroedvrouwen/huisartsen scoorde beter op tevredenheid. Maar de klinische begeleiding was vergelijkbaar met de specialistische opvolging. • Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, et al. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD000934.

9

Aan het einde van de jaren ’70 van vorige eeuw werden voor het eerst vraagtekens geplaatst bij de betekenis van de prenatale zorg. Tot dan toe werd aangenomen dat hoe meer en hoe vroeger aandoeningen tijdens de zwangerschap werden opgespoord, hoe beter de zwangerschapsuitkomst was. Vele van de gebruikelijke aspecten van prenatale zorg (onder andere laboscreeningstests) bleken slechts een geringe invloed te hebben op de uitkomsten. Bovendien voldeden verschillende tests niet aan de gangbare criteria van Wilson en Jünger. • Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 • Heringa MP. Richtlijn no 46. Basis Prenatale zorg. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2002:10. http://www.nvog.nl/files/rl46basis-pr-z-q.def.pdf

10 In een systematische review van zeven RCT’s met een populatie van 57 418 vrouwen werd de relatie onderzocht tussen het aantal prenatale controles en de uitkomst van de zwangerschap in termen van pre-eclampsie (OR 0,91; 95 % BI 0,66-1,26), urineweginfecties (OR 0,93; 95 % BI 0,79-1,10), laag geboortegewicht (OR 1,04; 95 % BI 0,93-1,17), postpartum anemie (OR 1,01), sterfte van moeder (OR 0,91; 95 % BI 0,55-0,51) en sterfte kind perinataal (idem). Er werd geen nadelig effect ondervonden van verminderde controles tijdens de zwangerschap. De perinatale sterfte verschilde niet, met 1,7 % in de interventiegroep en 1,6 % in de controlegroep (OR 1,06; 95 % BI 0,82-1,36). Deze gegevens komen overeen met de multicenter ‘antenatal randomised trial’ van de WHO. Vrouwen in de interventiegroep (populatie van 12 568 vrouwen) kregen een gemiddelde van vijf controles per zwangerschap, vergeleken met acht controles in de standaardgroep (populatie van 11 958 vrouwen). Resultaten: verwijzingen naar meer gespecialiseerde lijn (13,4 % versus 7,3 %) [frequentie van opname, diagnosen, opnameduur waren gelijk], laag geboortegewicht (7,68 % versus 7,14 %), postpartum anemie (7,95 % versus 8,67 %), urineweginfecties (5,95 % versus 7,41 %) en pre-eclampsie (1,69 % versus 1,38 %). In deze studie vond men in de interventiegroep niet meer foetale sterfte vóór 36 weken (p=0,08; NNT 333). Echter, in geïndustrialiseerde landen stelde men een zekere ontevredenheid vast bij de zwangere vrouwen. Deze vrouwen twijfelden aan de veiligheid van het kleine aantal controles en vonden de tijd tussen de bezoeken te lang. • Carroli G, Villar J, Piaggio G, et al. WHO systematic review of randomised trials of routine antenatal care. Lancet 2001;357:1565-70. • Villar J, Ba’aqeel H, Piaggio G, et al. WHO Antenatal care randomised trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. Lancet 2001;357: 1551-64. 11 In een RCT met 1 882 vrouwen die gevolgd werden tot 2,7 jaar na hun bevalling, werd de studiepopulatie in twee groepen onderverdeeld. De ene groep kreeg de klassieke dertien consultaties en de andere groep kreeg een beperkter schema met zes tot zeven consultaties. Beide groepen werden bevraagd en scoorden even goed inzake moeder-kindrelatie, gebruik van de dienstverlening en psychologische gezondheid. Men verrichte een bijkomende gegevensanalyse om die subgroepen te vinden die even tevreden waren met een minder aantal controles. Die konden echter niet worden geïdentificeerd. Volgens de onderzoekers is een verbetering van de kwaliteit van de psychosociale ondersteuning de beste strategie om het verminderde aantal controles aanvaardbaar te maken. Depressieve patiënten vragen extra zorg en vallen dus niet onder het gereduceerde schema. • Clement S, Sikorski J, Wilson J, et al. Women’s satisfaction with traditional and reduced antenatal visit schedules. Midwifery 1996;12:120-8.


263



2 Het schema moet doelgericht en per controle een welomschreven inhoud hebben 12. Zo’n schema wordt weergegeven in tabel 2. 3 Met dergelijk schema kan elke hulpverlener (huisarts, vroedvrouw of gynaecoloog) eenzelfde kwalitatief goed pakket prenatale zorg aanbieden. 4 Voor een goede continuïteit van zorgen is een optimale samenwerking en doorstroming van informatie nodig tussen de verschillende zorgverleners. Dit is zeker het geval in de Belgische context. Het doelgerichte schema (zie tabel 2) kan als hulpmiddel worden gebruikt in de samenwerking tussen zorgverleners 13. Een goede zwangerschapsopvolging bij de normale zwangere vrouw omvat een beperkt aantal én doelgerichte controles (niveau van bewijskracht 1). Zwangerschapsdiagnose: zwangerschapstests, laatste menstruatie en eerste echo

De diagnose van een zwangerschap start met een anamnese. De arts bevraagt het menstruatiepatroon, inclusief de datum van de eerste dag van de laatste menstruatie (LM), de duur, hoeveelheid en frequentie. Een atypische laatste menstruatieperiode, het gebruik van contraceptiva en een voorgeschiedenis van onregelmatige menses kunnen de diagnose van een vroege zwangerschap bemoeilijken.

Bij vermoeden van een zwangerschap is de eerste stap vaak een urine-HCG-bepaling 14. Bij een twijfelachtig of negatief resultaat kan een serum-HCG-bepaling worden verricht 15. Bij een positief resultaat van een urine-HCG-bepaling is een serum-HCG-bepaling niet nodig. Na de diagnose van de zwangerschap wordt een correcte zwangerschapduur bepaald. Hiervoor is een juiste bevraging van het menstruatiepatroon belangrijk. Is de cyclus regelmatig en kan de patiënte een exacte datum van de eerste dag van de laatste menstruatie (LM) opgeven, dan kan men de bevallingsdatum met zekerheid uitrekenen. Bij elke zwangere vrouw bevelen we een echografie aan in het eerste trimester. Plan deze liefst tussen 11 en 14 weken. Dit tijdstip wordt gekozen omdat dan een optimale meting kan gebeuren van de zwangerschapsduur, via kruin-romplengte (tussen 10 en 13 weken) en bipariëtale diameter van het hoofd (rond 14 weken). Daarnaast kan op vraag van de patiënte een vroege prenatale screening op downsyndroom worden verricht via het meten van de nekplooi (tussen 11 en 14 weken) 16. Controle van de bevallingsdatum is belangrijk omdat een normale zwangerschapsduur wordt gerekend tot en met 41 weken. Aan de hand van de eerste echografie kan de bevallingsdatum eventueel worden aangepast. Zo voorkomt men een posttermzwangerschap (zwangerschap van meer dan 41 weken). Het geeft tegelijk de mogelijkheid om de bevalling na 41 weken in te leiden, het-

12 In de aangehaalde onderzoeken werd een nieuw controleschema opgesteld, met een zwangerschapsbegeleiding gebaseerd op geselecteerde interventies in de loop van de zwangerschap. Het schema van de WHO bevatte vijf tot zeven doelgerichte controlebezoeken met een welomschreven inhoud. De onderzoeken hebben de effectiviteit en veiligheid van deze schema’s onderzocht. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen primi- en multigravidae. • Heringa MP. Richtlijn no 46. Basis Prenatale zorg. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2002:10. http://www.nvog.nl/files/rl46basis-pr-z-q.def.pdf, expertstandpunt. 13 Hodnett ED. Continuity of caregivers for care during pregnancy and childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000062. 14 Een urine-HCG-bepaling kan gebeuren vanaf het uitblijven van de verwachte menstruaties. Urine- en serum-HCG-concentraties zijn extreem variabel in deze periode; de concentraties kunnen schommelen tussen 12 en 2 548 IU/liter. De urinaire concentraties kunnen onder de detectiedrempel liggen van een zwangerschapstest en verantwoordelijk zijn voor vals-negatieve resultaten. • Davies S, Byrn F, Cole LA. Human chorionic gonadotropin testing for early pregnancy viability and complications. Clin Lab Med 2003;23:257-64. • Cole LA, Khanlian SA, Sutton JM, et al. Accuracy of home pregnancy tests at the time of missed menses. Am J Obstet Gynecol 2004;190:100-5. 15 De gemiddelde urinaire HCG-concentratie is doorgaans minder dan de helft van de corresponderende serum-HCG-concentratie. HCG is detecteerbaar in het serum vanaf acht dagen na conceptie bij 5 % van de zwangere vrouwen en vanaf elf dagen na conceptie (vierde zwangerschapsweek) bij 98 % van de zwangere vrouwen. In de eerste acht weken van de zwangerschap vertoont het serum-HCG een verdubbeling in concentratie gemiddeld om de twee dagen (standaarddeviatie van +/- 0,8 dagen). Een piek wordt bereikt op acht à twaalf weken. Vals-positieve serum-HCG-bepalingen zijn uitzonderlijk (schatting van 1 op 3 300 vrouwen), maar mogelijk als gevolg van de aanwezigheid van heterofiele antistoffen die interfereren met het immuno-assay. Vals-positieve serum-HCG-resultaten hebben in het algemeen een lage concentratie van minder dan 1 000 mIU/ml en gewoonlijk minder dan 150 mIU/ml. Deze heterofiele antistoffen worden omwille van hun hoge moleculaire gewicht niet aangetroffen in de urinestalen en kunnen geen vals-positief urineresultaat geven. • Davies S, Byrn F, Cole LA. Human chorionic gonadotropin testing for early pregnancy viability and complications. Clin Lab Med 2003;23:257-64. 16 De NICE-guideline werd door het National Institute for Clinical Excellence gemaakt in opdracht van de ‘National Health Service’ (NHS). Deze guideline is zeer transparant en gebaseerd op de beste evidentie. Om de duur van de zwangerschap te bepalen, legt men de nadruk op de meting van de kruin-romplengte, idealiter tussen 10 en 13 weken. Komt de vrouw tegen week 14, dan kijkt men naar de bipariëtale diameter (‘good practice’-standpunt). Anderzijds wordt ook aangegeven dat de nekplooimeting niet kan worden gemeten vóór 11 weken en liefst gebeurt tussen 11 en 14 weken. • Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003:p. 9.

264




Tabel 2: Overzicht zwangerschapsconsultaties.

Wanneer?

Informatie en voorlichting

Klinisch onderzoek

Rond 8 weken (6-10) Eerste consult wordt omwille van uitgebreidheid best opgesplitst in twee contacten

zwangerschapsdiagnose

bloeddruk startgewicht

beleving van de zwangerschap

Echo

Medicatie

Labo-onderzoek

foliumzuur 0,4 mg/dag bloedname 1: · Hb, Hcrt, bloedgroep en rhesus, irreguliere antistoffen, Rub IgG, Toxo IgM-IgG, HBAg, TPHA (ic), hiv (ic)

informatie over zorgplan en meegeven van moederboekje Kind en Gezin actieve risicoscreening: · leefstijl · medische/obstetrische voorgeschiedenis

· bij risico: glucose nuchter, TSH, andere soa’s, hepatitis C

‘informed consent’ rond prenatale diagnose

Rond 12 weken (11-14) + tweede lijn

beleving en klachten

bloeddruk doptone gewicht

Rond 16 weken (15-17)


bloeddruk doptone gewicht fundushoogte



bloeddruk doptone gewicht fundushoogte kindsbeweging

Rond 24 weken (24-28)




beleving en klachten infomoment prenatale oefeningen


Na 32 weken (34-40) frequentie 1 keer om de twee weken, alternerend tweede lijn


bloeddruk doptone gewicht fundushoogte kindsbeweging ligging

vragen rond bevalling, verwachtingen, pijnstilling vragen over borstvoeding Informatie zie: www.kindengezin.be

echo 1

vroege prenatale screening: PAPP-A en vrije bèta-fractie-HCG

foliumzuur 0,4 mg/dag

late prenatale screening (optie) urinecultuur: opsporen ASB

echo 2

bloedname 2: Hb, Hcrt, 50 g glucose-challenge irreguliere antistoffen

anti D-gammaglobulines bij Rh-negatieve moeders routine op 28 weken

echo 3

GBS-screening (tussen 35-37 weken)


265



geen gecorreleerd is met een vermindering van de perinatale mortaliteit 17. Ten slotte is een eerste echografie belangrijk om een meerlingzwangerschap vast te stellen. Risico’s in leefstijl opsporen

Aan het begin van de zwangerschap kijken we systematisch naar de risicofactoren die kunnen leiden tot een abnormaal verloop van de zwangerschap of tot een slechte perinatale uitkomst. Deze risicobepaling gebeurt het best bij de eerste controle en liefst zo vroeg mogelijk (vóór 12 weken amenorroe) in de zwangerschap 18. We opteren voor de eerste controle rond 6 à 8 weken. Zwangerschapsbegeleiding start bij voorkeur op 6 à 8 weken om een grondige risico-inschatting te maken van de zwangerschap (niveau van bewijskracht 3).

Voeding ALGEMEEN

Bij zwangere vrouwen met een normale voedingstoestand zijn er buiten een aantal te mijden producten (zie Voedingsgebonden infecties, blz. 268), weinig specifieke richtlijnen nodig 19. Voor een praktische invulling van het dieet verwijzen we naar de website van Kind en Gezin 20. Het is wel nuttig om elke zwangere vrouw te wijzen op het belang van voldoende zuivelproducten omwille van de verhoogde behoefte aan calcium tijdens de zwangerschap 21. VITAMINEN EN MINERALEN Multivitaminen

Ondanks het veelvuldige gebruik van multivitaminepreparaten tijdens de zwangerschap in België, wordt routinematig gebruik niet aanbevolen wegens gebrek aan evidentie 22,23.

17 Bij zwangerschappen van meer dan 41 weken lopen de baby’s meer risico op complicaties (perinatale sterfte, intra-uteriene infecties, asfyxie, meconiaal vruchtwater). Een meer intense opvolging van de zwangerschap vanaf 41 weken met voorstel tot gerichte inductie, is daarom aangewezen en kan de uitkomst verbeteren. Wacht men liever af, bijvoorbeeld omwille van een ongunstige cervixrijping, dan is echografische controle van de hoeveelheid vruchtwater vereist. Dit is een expertstandpunt gebaseerd op twee reviews en één RCT. • Hannah M. Management of postterm pregnancy. J SOGC 1994;16:1581-91. In een RCT van 26 onderzoeken, waarvan vier handelden over vroege echografie, bleek dat vroege echografie de incidentie voor posttermzwangerschappen verminderde (OR 0,68; 95 % BI 0,57-0,82). Routine-inductie van de posttermzwangerschappen (>41weken) deed de perinatale mortaliteit dalen (OR 0,20; 95 % BI 0,06-0,07). • Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000170. 18 Deze uitgebreide guideline verscheen in december 1998 en zet in de eerste 35 pagina’s de krijtlijnen uit voor een zwangerschapsbegeleiding, waarbij doelgericht wordt gewerkt, zonder de zwangerschap als een ziekte te beschouwen. Om deze guideline te maken, verrichtten de auteurs een review van de Cochrane databank, departement zwangerschap en geboorte, en zochten op Medline. Ze maakten tevens gebruik van hun eigen bestaande guidelines rond verschillende topics van de zwangerschap. • Schuurmans N, Gagné G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings: guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 1998:5. 19 Tijdens de zwangerschap is er een toename van de behoefte aan voeding. Een zwangere vrouw met een normaal gewicht heeft de eerste zes maanden van haar zwangerschap maximum 100 kcal extra nodig per dag. In het derde trimester stijgt deze behoefte tot 300 kcal extra per dag. • Schuurmans N, Gagné G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings: guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 1998:5. Een review onderzocht dertien trials van wisselende kwaliteit. Een evenwichtige voeding, zonder restricties voor allergenen en waarvan de eiwitfractie maximum 25 % van de totale energietoevoer uitmaakt, geeft een betere gewichtstoename voor de moeder (17 g per week, 95 % BI 5-29 g), een betere intra-uterine groei van het kind (25 g, 95 % BI 4-55 g) en een vermindering van het risico op dysmaturiteit (OR 0,64, 95 % BI 0,53-0,78). • Kramer MS. Balanced protein/energy supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000032. Er is geen plaats voor restricties in dieet omwille van het potentiële sensibiliserende effect voor allergenen bij het kind. Het enige resultaat is een minder goede voedingstoestand van moeder en kind tijdens de zwangerschap. • Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy and/or lactation for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev 2005; Issue 2. 20 http://www.kindengezin.be/KG/Ouders/Zwangerschap/Voeding/Eettips/Eettips3.jsp 21 De aanbevolen inname van calcium tijdens de zwangerschap is 1 200 tot 1 500 mg per dag, terwijl de gemiddelde inname 600 à 700 mg per dag is. Vrouwen jonger dan 25 jaar nemen meestal te weinig calcium in. Er is enige evidentie dat deze lage calciuminname een risico vormt voor zwangerschapshypertensie in deze groep. Daarom wordt aangenomen dat calciumsuppletie in risicogroepen voor zwangerschapshypertensie en bij groepen met lage calciuminname de risico’s op pre-eclampsie doet afnemen. • Bucher HC, Guyatt GH, Cook RJ, et al. Effect of calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension and preeclampsia: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996;275:1113-7. 22 In deze review werden vier onderzoeken geselecteerd met in totaal 6 425 vrouwen. Toediening van foliumzuur rond de tijd van de conceptie verminderde het voorkomen van neuraalbuisafwijkingen (RR 0,28, 95 % BI 0,13-0,58). • Lumley J, Watson M, Bower C, et al. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD001056. 23 Als men toch een multivitaminepreparaat aan zwangere vrouwen wil voorstellen, dan dient deze aangepast te zijn aan de zwangerschap. Men moet opletten voor te hoge dosissen vitamine A.

266




Over het belang van ijzer en foliumzuur tijdens de zwangerschap bestaat wel bewijsvoering. Foliumzuur

Men is het erover eens dat foliumzuur routinematig kan worden toegediend. Er wordt met 0,4 mg foliumzuur per dag gestart minstens één maand voor de conceptie tot de twaalfde week van de zwangerschap 24. Ook na 12 weken kan foliumzuur 0,4 mg verder worden aanbevolen, maar dan enkel om de hematologische parameters van de moeder te verbeteren (bij macrocytaire anemie). Ijzer

Een zwangere vrouw heeft in principe geen ijzersupplement nodig, tenzij bij anemie (zie Hemoglobine, blz. 274) 25,26.

ALCOHOL

Twee eenheden per dag hebben een klein negatief effect op de intra-uteriene groei. De nadelige effecten van alcohol, onder meer op de intellectuele capaciteiten van het kind, nemen sterk toe met toenemend alcoholgebruik (meer dan drie eenheden) 27. Overmatig gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap leidt tot een aandoening die momenteel wordt omschreven als het foetale alcoholsyndroom (FAS) 28. Wij raden zwangere vrouwen bijgevolg aan om voorzichtig te zijn met alcohol en zeker niet meer dan één eenheid (8 g alcohol 29) per dag te consumeren. Het drinkgedrag van de zwangere vrouw moet systematisch worden bevraagd. Problematisch drinkgedrag kan worden opgespoord met de T-ACE-test 30.

24 De aanbeveling Preventie van neuraalbuisdefecten beschrijft in detail de aandoening van de neuraalbuisafwijkingen en de preventie ervan vóór en tijdens de zwangerschap. • De Naeyer P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Preventie van neuraalbuisdefecten. Huisarts Nu 1998;27:289-94. 25 De zwangere vrouw heeft meer behoefte aan ijzer. Onder ijzersuppletie nemen de hematologische parameters van zwangere vrouwen toe. De hemoglobine van de moeder stijgt bij ijzersuppletie ongeveer 1 à 1,7 dl. • Prodigy Guidance. Management of anaemia. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Anaemia%20-%20iron%20deficiency#scenario2 26 Er werden acht trials geselecteerd met 5 449 vrouwen. Routinematige toediening van foliumzuur en ijzer hielden serumijzer, ferritinespiegels en folaat in de rode bloedcellen (RBC) stabiel en zorgde ervoor dat het aantal vrouwen met hemoglobinespiegels onder de 10 en 10,5 g/dl aanzienlijk daalde in het laatste deel van de zwangerschap. Deze routinematige toediening had echter geen enkel effect op de maternele, noch foetale uitkomst, en is dus enkel zinvol voor de hematologische parameters. Toediening van ijzer en foliumzuur kan routinematig, maar moet niet. Het is evenwel aangewezen bij populaties waarin anemie frequent voorkomt. • Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001135. • Sokol RJ, Martier SS, Ager J W. The T-ACE questions: Practical prenatal detection of risk-drinking. Am J Obstet Gynecol 1989;60:863-70. 27 Onderzoek bij 31 604 zwangerschappen bestudeerde de relatie tussen alcoholconsumptie in de zwangerschap en laag geboortegewicht. Zo werd aangetoond dat consumptie van twee of meer eenheden per dag leidde tot een verhoogd risico op verlaagd geboortegewicht. De OR steeg van 1,1 bij consumptie van minder dan één eenheid per dag tot 1,96 bij vrouwen die ten minste vijf eenheden per dag dronken. • Mills JL, Graubard BI, Harley EE, et al. Maternal alcohol consumption and birthweight. How much drinking during pregnancy is safe? J Am Med Assoc 1984;252:1875-9. Op basis van reviews en meta-analyses vormt een expert een standpunt voor de klinische praktijk. • Taylor DJ. Alcohol consumption in pregnancy. Clinical Green Top Guidelines, Systematically developed statements. RCOG 1999. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=509 • Walpole I, Zubrick S, Pontre J. Is there a fetal effect with low to moderate alcohol use before or during pregnancy? J Epidemiol Community Health 1990;44:297-301. 28 Het foetale alcoholsyndroom (FAS) geeft mentale achterstand bij het kind (50 % van de FAS-kinderen zijn mentaal geretardeerd), gaande van lichte vorm met leerstoornissen en gedragsproblemen tot zware mentale retardatie. Daarnaast zijn er andere kenmerken zoals groeiachterstand en typische faciale vervormingen: vlakke maxilla, korte wenkbrauwen en vergroot middenaangezicht. De frequentie blijft zeldzaam met gemiddelden rond de één à twee per duizend geboorten in de hele populatie. De gevoeligheid van de foetus voor alcohol en het krijgen van FAS blijkt echter multifactorieel. Zo is er een invloed van genetisch en psychosociale factoren en is er een verband met het gebruik van tabak of andere drugs. Daarom blijft het moeilijk om de juiste hoeveelheid alcohol te bepalen, die aanleiding geeft tot het FAS-syndroom. Algemeen wordt aanvaard dat er een dosis-responsrelatie is. • Offord DR, Craig DL; Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Primary prevention of fetal alcohol syndrome. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa: Health Canada, 1994:52-61. 29 8 g alcohol zit in 125 ml zwaar bier (+/- 1/3 glas), 200 ml gewoon bier (bijna 1 glas), 250 ml pils (1 glas), 100 ml witte wijn (1 glas), 80 ml rode wijn of schuimwijn (1 glas), 200 ml cider (2 glazen), 75 ml martini (1,5 glas), 50 ml pisang, porto of sherry (1 glas). 30 Deze test bevraagt: T= tolerantie: vanaf hoeveel glazen voel je iets (2 punten)? Meer dan twee glazen wil zeggen tolerant, dus 2 punten; A= opmerkingen van anderen over drinkgedrag (1 punt); C= eigen gevoel dat het toch beter is te stoppen met drinken (1 punt); E= nood aan een glas alcohol om de dag te beginnen (1 punt). Meer dan twee punten op deze lijst spoort 70 % van de risico’s op. Onderzoek bij zwangere vrouwen wijst uit dat met deze test ongeveer 69 % van de zware drinkers kan worden geïdentificeerd. • Sokol RJ, Martier SS, Ager JW. The T-ACE questions: practical prenatal detection of risk-drinking. Am J Obstet Gynecol 1989;60:863-70.


267



VOEDINGSGEBONDEN INFECTIES

Bepaalde infecties kunnen de zwangere vrouw ziek maken via de voeding. Listeriosis en toxoplasmose zijn potentieel gevaarlijk voor de foetus. Ze worden hierna besproken. Listeria-infectie 31

Listeriosis is een door de bacterie Listeria monocytogenes veroorzaakte aandoening, die doorgaans erg mild verloopt, te vergelijken met een griepachtig syndroom. De infectie kan bij de zwangere vrouw aanleiding geven tot miskraam, doodgeboorte en soms ernstige ziekte van de pasgeborene. De infectie blijkt bij zwangere vrouwen iets meer voor te komen dan in de algemene populatie (12 op 100 000 tegenover 7 op 100 000) 32. De besmettingsbron is meestal besmet voedsel. Daarom gelden een aantal preventieve maatregelen voor zwangere vrouwen: • Voedselproducten die gevoelig zijn voor besmetting met Listeria zijn lang houdbare producten die kunnen wor-

den verbruikt zonder verhitting, zoals melkproducten, charcuterie, zeevruchten enzovoort 33. • Vermijd het eten van zachte kazen en (Franse) schimmelkazen (feta, brie, camembert, roquefort, gorgonzola), tenzij op de verpakking vermeld staat dat ze gemaakt zijn van gepasteuriseerde melk. • Vermijd patés (tenzij in blik). • Vermijd rauwe of gerookte vis en zeevruchten (tenzij nadien gekookt) zoals zalm, forel, kabeljauw, tonijn of makreel (in blik mag wel), oesters, surimi enzovoort. • Kook rauwe, dierlijke producten goed door. • Was rauwe groenten grondig. • Voorverpakte charcuterie zoals hesp heeft de voorkeur. TOXOPLASMOSE 34

Een infectie met Toxoplasma gondii kan alleen worden vastgesteld door een serologische bepaling in het bloed 35. Wij adviseren geen herhaalde screening tijdens de zwangerschap 36. Het effect van een prenatale behandeling op de

31 Listeria monocytogenes zit in aarde en water. Hierdoor kunnen groenten besmet raken. Ook dieren kunnen drager zijn van deze bacteriën en vlees of melkproducten contamineren. Men vindt Listeria terug in rauwe producten (vlees, melk en groenten), maar ook in bereide voedingsmiddelen, die besmet zijn geraakt tijdens het productieproces, zoals zachte kazen, koude producten in de delicatessenafdelingen, hotdogs. Daarnaast kunnen (rauwe) melk of producten gemaakt van ongepasteuriseerde melk Listeria bevatten. Listeria wordt gedood door pasteurisatie en koken. • Division of bacterial and mycotic diseases. Listeriosis. Atlanta: CDC, 2005. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/listeriosis_g.htm 32 In 2004 was het aantal gemelde listeria-infecties in Vlaanderen laag, namelijk 50. In 2003 waren er in heel België 76 gevallen. De afgelopen tien jaar varieerde dat tussen de 22 en 50. Momenteel zijn er geen gegevens voorhanden van het aantal listeria-infecties bij zwangere vrouwen en het aantal afwijkingen ten gevolge van Listeria bij de foetus. • http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/plabnl/plabannl/k6nllv.pdf • Clinical guideline 9. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003:43. 33 http://www.pasteur.fr/sante/clre/cadrecnr/listeria/frame-listeria-actualites.html#aliments 34 Toxoplasma gondii is een parasiet die een veelvoorkomende infectie veroorzaakt. Deze parasiet besmet een gastheer (meestal een kat, schaap of knaagdier), die op zijn beurt oöcyten in het milieu achterlaat via de stoelgang, of wiens eigen vlees cystes bevat die in de voedselketen terechtkomen. De primaire infectie is meestal asymptomatisch. Wanneer de infectie voor het eerst in de zwangerschap plaatsgrijpt, kan de transmissie van de parasiet van moeder op kind congenitale toxoplasmose (CT) veroorzaken. Het risico op transmissie in het eerste trimester is laag: ongeveer 6 % rond de tiende week. Dit stijgt met de zwangerschapsduur tot 80 %, als de infectie op de 38ste week gebeurt. Congenitale toxoplasmose geeft in 2 % van de gevallen aanleiding tot pre- of postnataal overlijden; één op zes kinderen met CT heeft hersenletsels (hydrocephalus, calcificaties) en chorioretinitis. De meeste kinderen met CT evolueren normaal. Ongeveer 3 % heeft blijvende neurologische schade of visuele handicap. Andere problemen, zoals leermoeilijkheden, zijn niet systematisch onderzocht. • Thiebaut R, Gilbert RE, Gras L, et al. Timing and type of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis. Cochrane pregnancy and childbirth group, 2002. 35 In België bedraagt de seroprevalentie van Toxoplasma gondii ongeveer 50 %; in de Scandinavische landen, het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten en Canada 10 tot 15 %. De maternele seroconversie bedraagt in België acht per duizend zwangerschappen, in vergelijking met twee per duizend in de net genoemde landen. De incidentie van congenitale toxoplasmose in België is vijf tot tien per tienduizend geboorten. • Vanhaesenbrouck P, Foulon W, Van Renthergem L, et al. Perinatale toxoplasma gondii-infectie: een update anno 2002. Tijdschr Geneeskd 2002;59: 663-71. 36 Internationaal is er groeiende evidentie dat herhaalde screening niet zinvol is, wegens te lage specificiteit van de beschikbare immunologische tests, lage incidentie van de infectie tijdens de zwangerschap (twee tot acht per duizend) en kleine kans op ernstige ziekte tegenover reëel foetaal verlies als gevolg van een vruchtwaterpunctie (vijf op duizend). • Vanhaesenbrouck P, Foulon W, Van Renthergem L, et al. Perinatale toxoplasma gondii–infectie: een update anno 2002. Tijdschr Geneeskd 2002;59: 663-71. Als men op basis van epidemiologie toch opteert voor een screening, dan kiest men voor volgend schema: een bloedname preconceptioneel (IgG), in het eerste trimester (10-14 weken) (IgG en IgM), in het tweede trimester (20-22 weken) (IgM) en op het einde van de zwangerschap (35-37 weken) (IgM), om de grote groep van meer dan 50 % neonati met asymptomatische aangeboren toxoplasmose te identificeren. Alle neonati die een infectie hebben opgelopen of bij wie een seroconversie bij de moeder is aangetoond, worden vanaf de geboorte tot de leeftijd van één jaar behandeld. • Lappalainen M, Sintonen H, Koskiniemi M, et al. Cost-benifit analysis of screening for toxoplasmosis during pregnancy. Scand J Infect Dis 1995;27: 265-72.

268




transmissie van moeder op kind staat niet vast 37. Primaire preventie van toxoplasmose vormt de hoeksteen van het beleid. Het is in ieder geval belangrijk om niet-immune zwangere vrouwen te vertellen hoe een infectie met Toxoplasma gondii kan worden vermeden. Op die manier kan de prenatale seroconversie met 60 % verminderen 38. Volgende informatie wordt aan de zwangere vrouw gegeven: • Eet enkel goed doorbakken vlees of vlees dat vooraf werd diepgevroren tot -20° C gedurende drie dagen. Vermijd gerookte vleeswaren (bijvoorbeeld salami). • Was groenten én fruit voor consumptie. • Was de handen en reinig het keukenblad grondig na contact met rauw vlees of ongewassen groenten en fruit. Raak mond en ogen niet aan. • Draag wegwerphandschoenen bij tuinwerk. • Vermijd contact met materiaal dat mogelijk besmet is met kattenuitwerpselen en vermijd contact met een kattenbak die meer dan 24 uur in gebruik is. Draag handschoenen en reinig regelmatig (of laat) de kattenbak (reinigen) met kokend water gedurende vijf minuten. • Vermijd contact met een niet-afgedekte zandbak. Omwille van alle vernoemde argumenten stellen wij voor

om slechts éénmaal in de zwangerschap, bij de eerste bloedname, een toxoplasmosetiter (IgG en IgM) te bepalen. Zo hoeven enkel die vrouwen geïnformeerd te worden die geen bescherming hebben tegen toxoplasmose. De te volgen voedingsrichtlijnen zijn immers zo ingrijpend dat een algemene toepassing ervan voor een aantal vrouwen die reeds antistoffen hebben, onnodig is. Gezien de controverse wordt dit beleid ook aan de zwangere vrouw voorgelegd. Werkomstandigheden

Tijdens de zwangerschap blijven werken vormt meestal geen bijkomend risico. De frequentie van preterme ontsluiting, laag geboortegewicht, foetale afwijkingen of prenatale sterfte is niet verhoogd bij werkende zwangere vrouwen. Wel moeten arbeidsomstandigheden bij het eerste consult steeds worden bevraagd 39. Bepaalde en specifieke arbeidsomstandigheden (langdurig rechtstaan, ploegendienst en nachtwerk, fysisch zwaar werk) kunnen het risico verhogen op een minder goed verloop en minder gunstige uitkomst van de zwangerschap. In deze gevallen zijn er wel risico’s op preterme ontsluiting, vroeggeboorte, laag geboortegewicht, hypertensie en pre-eclampsie 40. Bij vermoeden

37 Antenatale behandeling van zwangere vrouwen met een seroconversie blijft controversieel omdat niet vaststaat dat behandeling een congenitale transmissie van toxoplasmose reduceert, noch dat het iets zou veranderen aan de klinisch waarneembare toxoplasmose. Over dit onderwerp zijn twee systematische reviews uitgevoerd, waarbij geen enkele RCT werd gevonden. Daarop volgden nog enkele publicaties van cohortstudies die evenmin een effect van de behandeling konden aantonen op de transmissie. Drie recente cohortstudies onderzochten het effect van behandeling op de klinische symptomen van de kinderen. Twee van de drie stelden geen verschil vast. In de andere studie, uitgevoerd door Foulon, werd bij de behandelde groep wel een significante daling van de klinische symptomen vastgesteld op de leeftijd van één jaar. • Peyron F, Wallon M, Liou C, et al. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001684. • Eskelid A, Oxman A, Magunus P, et al. Screening for toxoplasmosis in pregnancy: what is the evidence of reducing a health problem? J Med Screen 1996;3:188-94. • Gilbert RE, Peckham CS. Congenital toxoplasmosis in the United Kingdom: to screen or not to screen? J Med Screen 2002;9:135-41. • Gilbert R, Gras L. European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis. Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. BJOG 2003;110:112-20. 38 Er werden over deze 22 jaar durende studie drie preventiecampagnes (via informatie en geschreven richtlijnen) gehouden en onderling vergeleken. De eerste campagne reduceerde de seroconversiegraad met 63 % (p<0,05, OR 2,729; 95 % BI 1,452-5,084), de tweede met 92 % in vergelijking met de seroconversiegraad in de eerste studie (p<0,0001, OR 15,34; 95 % BI 6,741-34,89). De seroconversie daalde verder in de derde periode (acht op 8 492 vrouwen). • Carter AO, Gelmon SB, Wells GA, et al. The effectiveness of a prenatal education programme for the prevention of congenital toxoplasmosis. Epidemiol Infect 1989;103:539-45. • Breugelmans M, Naessens A, Foulon W. Prevention of toxoplasmosis during pregnancy: an epidemiologic survey over 22 consecutive years. J Perinat Med 2004;32:211-4. 39 In dit onderzoek werden zwangere vrouwen tijdens het eerste consult bevraagd over hun arbeidsomstandigheden, met daarna een interventie om hun arbeidssituatie te verbeteren. • Wergeland E, Stand K. Need for job adjustment in pregnancy. Early prediction based on work history. Scand J Prim Health Care 1998;16:90-4. 40 In een meta-analyse werden de resultaten gepoold van 29 verschillende studies met 160 988 vrouwen. Telkens werd de associatie onderzocht tussen fysisch zwaar werk, lange dagen, langdurig staan, ploegendienst en uitkomst van de zwangerschap (vroegtijdige geboorte, laag geboortegewicht, pre-eclampsie en hypertensie). Het waren allemaal observationele studies (dwarsdoorsnedestudies, cohortstudies, case-controlstudies), waardoor de resultaten dus met enige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Anderzijds waren alle associaties consistent aanwezig in alle ingesloten studies, onafhankelijk van het type studie en de kwaliteit ervan. • Mozurkewich EL, Luke B, Avni M, et al. Working conditions and adverse pregnancy outcome: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2000;95:623-35. Algemene risicofactoren Stress M Uurrooster en ploegen- en nachtwerk: associatie met vroegtijdige geboorte (OR 1,24; 95 % BI 1,06-1,46). M Stress++: tevredenheid over arbeidsomstandigheden in de zwangerschap. Fysische arbeid Langer dan 4 à 6 uur rechtstaan per dag: associatie met vroegtijdige geboorte (OR 1,26; 95 % BI 1,13-1,40). Fysisch veeleisend werk, hoge vermoeidheidsscore: associatie met vroeggeboorte (OR 1,22; 95 % BI 1,16-1,29), met pre-eclampsie en hypertensie (OR 1,60; 95 % BI 1,301,96) en met laag geboortegewicht (OR 1,37; 95 % BI 1,30-1,44). M Overdreven geluid en koude werkomgeving. M M


269



van blootstelling en/of bij twijfel is steeds onmiddellijk overleg met de arbeidsgeneesheer nodig. Deze zal dan nagaan welke specifieke maatregelen moeten worden genomen. Er zijn in België arbeidsrisico’s die aanleiding geven tot het stopzetten van de arbeid. Deze zijn goed omschreven en zijn te raadplegen op de website van het Fonds van Beroepsziekten (FBZ) 41. De aanvraag tot vroegtijdig stopzetten van de arbeid aan het FBZ moet gebeuren vóór de twaalfde zwangerschapsweek. Familiale omstandigheden: sociaal-economische status en stresssituaties

Zwangerschapsbeleving is een subjectieve factor, die steeds aan bod moet komen in de zwangerschapsbegeleiding. Mishandeling en intrafamiliaal geweld zijn risicofactoren die leiden tot een laag geboortegewicht 42 en andere complicaties. Andere stresserende situaties in de zwangerschap kunnen zijn: ziekte in de familie, sterfgeval, scheiding, geweld en financiële problemen 43. Deze maternele stress is een mogelijke risicofactor voor onder meer preterme ontsluiting 44. Een lage sociaal-economische status brengt zo-

wat alle risicofactoren met zich mee voor een laag geboortegewicht en preterme ontsluiting. Roken, cannabis

Er is duidelijke evidentie dat roken het verloop van de zwangerschap ongunstig beïnvloedt. In geïndustrialiseerde landen vormt roken het grootste risico op een kind met een laag geboortegewicht. Roken tijdens de zwangerschap is voor 18 % verantwoordelijk voor het totale aantal kinderen met een laag geboortegewicht (<2 500 g) 45. Daarnaast zijn er de toegenomen risico’s op extra-uteriene zwangerschap, abortus, placenta praevia, placentaloslating, polyhydramnios, vroegtijdig breken van de vliezen, mors in utero, neonatale dood, congenitale afwijkingen, wiegendood en ademhalingsproblemen bij het jonge kind 46. Er werd bovendien een negatief effect aangetoond op de cognitieve en psychomotorische ontwikkeling van het kind 47. Rookstop is dan ook het beste advies. Stopt de zwangere vrouw met roken vóór de zestiende week, dan daalt het risico maximaal 48. Zelfs rookvermindering op gelijk welk moment van de zwangerschap heeft een positief effect op het

41 http://www.fbz.fgov.be/nl/fmp_nl01.htm 42 Onderzoekers hebben aandacht besteed aan de risicofactor maternele stress in het voorkomen van preterme ontsluiting en vonden dat dit als aparte factor moet worden ingeschreven. Zij rapporteren een significante associatie tussen een stressvolle psychosociale situatie en de niveaus van adrenocorticotroop hormoon (ACTH), corticotrophin releasing hormone (CRH) en cortisolspiegels, en het voorkomen van preterme ontsluiting. De impact van mishandeling en intrafamiliaal geweld werd onderzocht. Hieruit is gebleken dat fysisch, emotioneel of seksueel geweld tijdens de zwangerschap meer aanleiding gaf tot laag geboortegewicht (OR 1,4; 95 % BI 1,1-1,8). • Murphy CC, Schei B, Myhr TL, et al. Abuse: a risk factor for low birth weight? A systematic review and meta-analysis. Can Med Assoc J 2001;164:1567-72. 43 Moutquin JM. Socio-economic and psychosocial factors in the management and prevention of preterm labour. BJOG 2003;110:56-60. 44 Austin MP, Leader L. Maternal stress and obstetric and infant outcomes: epidemiological findings and neuroendocrine mechanisms. Obstet Gynecol 2000; 40:331-7. 45 Men analyseerde 895 gepubliceerde artikels in de Engelstalige en Franstalige literatuur en zocht naar determinanten voor een laag geboortegewicht. De meest belangrijke determinant in de ontwikkelde landen is roken. • Kramer MS. Determinants of low birth weight: methodological assessment and meta-analysis. Bull World Health Organ 1987;65:663-737. 46 • Frank P, McNamee R, Hamaford PC, et al. Effect of changes in maternal smoking habits in early pregnancy on infant birthweight. Br J Gen Pract 1994; 44:57-9. • Schuurmans N, Gagné G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings: guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 1998. 47 Via een zoekopdracht naar klinische studies van 1966 tot 1993 werden verschillende gegevens verzameld. De conclusie van de werkgroep (Task Force) luidde dat rookstopinterventie een gunstig effect heeft op het geboortegewicht en cognitieve functies van het kind en dit dus als een sterke aanbeveling moet worden geformuleerd. • Moner SE. Smoking and pregnancy. In: Canadian Task Force on the periodic health examination. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Health Canada, 1994:26-36. 48 Deze review selecteerde 37 studies met in totaal 16 916 vrouwen. In de interventiegroep stelde men een significante daling vast van roken. Dit leidde tot een reductie van laag geboortegewicht (OR 0,80; 95 % BI 0,67-0,95), van vroegtijdige geboorte (OR 0,83; 95 % BI 0,69-0,99) en een toename van het geboortegewicht met 28 g (95 % BI 9-49). • Lumley J, Oliver S, Waters E. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. The Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update Software.

270




geboortegewicht. Stoppen met roken vergt intense begeleiding en een cognitieve gedragsmatige aanpak 49. Bij gebrek aan evidentie kunnen we geen uitspraak doen over cannabisgebruik tijdens de zwangerschap en raden we dit uit voorzorg af 50. Medicatiegebruik 51

De veiligheid van een geneesmiddel tijdens de zwangerschap kan nooit volledig worden gegarandeerd. Slechts voor weinig geneesmiddelen is onomstotelijk bewezen dat ze een nadelig effect hebben op het ongeboren kind. Voor de meeste geneesmiddelen is de situatie onduidelijk 52. Medicatiegebruik tijdens de zwangerschap wordt het best altijd gecontroleerd. We verwijzen daarvoor naar de richtlijnen van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium, uitgegeven door het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI). Het farmacotherapeutisch kompas (Folia) geeft onder de zoekterm ‘zwangerschap’ de meest recente artikels overzichtelijk weer. Ook op de website van het Nederlands Farmacotherapeutisch Kompas 53 kan men informatie vinden over het gebruik van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap.

Andere adviezen en informatie REIZEN

Lange afstanden afleggen met vliegtuig, trein, bus of auto kan tijdens de zwangerschap veneuze trombosevorming uitlokken. Het verhoogde risico start in het eerste trimester en is vooral aanwezig bij zwangere vrouwen met risicofactoren op trombo-embolie. Preventie bestaat erin om regelmatig de kuitspieren te bewegen, zo mogelijk rond te lopen en veel vocht te drinken tijdens de reis. Bij zwangere vrouwen met aanleg voor veneuze insufficiëntie worden tijdens de reis goede steunkousen aanbevolen (10 mm Hg) 54. Wij adviseren het dragen van de veiligheidsgordel in de auto 55. Voor reizen naar het buitenland waarvoor vaccinatie of malariapreventie noodzakelijk is, verwijzen we naar de website van het Tropisch Instituut Antwerpen (www.itg.be). Vaccinaties met een gedood organisme of bestanddelen ervan zijn toegelaten in de zwangerschap (tetanus/influenza). Influenza-vaccinatie wordt voorbehouden voor zwangere vrouwen in het derde trimester en in het vaccinatieseizoen. SEKS

Tijdens de zwangerschap is seks onschadelijk, behalve bij

49 Rookstopprogramma’s tijdens de zwangerschap verminderen het roken (OR 0,35; 95 % BI 0,47-0,60), het risico op laag geboortegewicht (OR 0,8; 95 % BI 0,67-0,95) en vroegtijdige ontsluiting (OR 0,83; 95 % BI 0,69-0,99). Helpt counseling onvoldoende, dan kan men proberen met intermittente toediening van nicotinevervangmiddelen. • Prodigy Guidance. Smoking cessation. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=smoking%20cessation • English DR, Hulse GK, Milne CD, et al. Maternal cannabis use and birth weight: a meta-analysis. Addiction 1997;92:1553-60. 50 Het gebruik van cannabis tijdens de zwangerschap beïnvloedt het geboortegewicht nauwelijks bij matig gebruik (≤1 keer per week). De directe effecten op de foetus zijn echter niet gekend. • English DR, Hulse GK, Milne CD, et al. Maternal cannabis use and birth weight: a meta-analysis. Addiction 1997;92:1553-60. • Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. 51 Indien een zwangere vrouw best een geneesmiddel neemt, dan moeten de voor- en nadelen ervan voor moeder en kind worden afgewogen. Waar mogelijk zal men een geneesmiddel kiezen dat al sinds lange tijd en vaak wordt gebruikt tijdens de zwangerschap en dat geen schadelijkheid suggereert, zoals bijvoorbeeld paracetamol bij koorts of pijn en penicillines bij infecties met gevoelige kiemen. Bij toediening tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (in feite vanaf de achtste dag tot en met de achtste week na conceptie) bestaat voor een aantal geneesmiddelen een bewezen risico van misvormingen (teratogeniteit), onder andere ACE-inhibitoren (en waarschijnlijk ook angiotensine-II-receptorantagonisten), anti-epileptica, antitumorale geneesmiddelen, coumarineanticoagulantia, geslachtshormonen, misoprostol, retinoïden, thalidomide en vitamine A. Bij toediening in de loop van het tweede en derde trimester van de zwangerschap kunnen sommige geneesmiddelen aanleiding geven tot groeistoornissen, functionele stoornissen en/of orgaantoxiciteit. Dit is geval met bijvoorbeeld ACE-inhibitoren (en waarschijnlijk ook de angiotensine-II-receptorantagonisten), aminosiden, orale anticoagulantia, β-blokkers, niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca, salicylaten, tetracyclines en thyreostatica. • www.bcfi.be 52 Voor sommige geneesmiddelen zijn er wel aanwijzingen voor een nadelig effect bij dieren, maar dit is niet altijd voorspellend voor de mens. Voor vele geneesmiddelen zijn sporadisch afwijkingen gerapporteerd bij de mens. Nochtans kunnen we hieruit geen conclusies trekken: 2 tot 4 % van de baby’s van moeders die tijdens de zwangerschap geen geneesmiddelen namen, vertoont immers afwijkingen. Daarenboven bestaat voor veel geneesmiddelen, vooral als ze recent geïntroduceerd zijn, geen of onvoldoende ervaring bij de mens. • www.bcfi.be 53 http://www.cvzkompassen.nl/fk/ 54 Deze paper beschrijft de aanpak van preventie van diepe veneuze trombose (DVT) tijdens het reizen. Men baseert zich hiervoor op case-controlstudies. Het risico op DVT tijdens een vlucht van meer dan vier uur is één à vier op tienduizend. Bij vliegreizen spelen naast de immobilisatie, lage zuurstofspanning, lage vochtigheidsgraad, lage druk in de cabine, ook gebruik van koffie en alcohol een rol in eventuele dehydratie. • Advice on preventing deep vein thrombosis for pregnant women travelling by air. Opinion Paper 1. Scientific Advisory Committee, 2001. 55 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003.


271



beginnende preterme ontsluiting, gebroken vliezen, vaginaal bloedverlies en gevorderde ontsluiting 56. Stel de zwangere vrouwen in die zin gerust. SPORT/LICHAMELIJKE INSPANNINGEN

Recreatief (aerobic) sporten (met uitzondering van contactsporten) tijdens de zwangerschap verbetert de fitheid en de figuur van de zwangere vrouw 57. In een normale zwangerschap levert een oefenprogramma, waarbij de zwangere vrouw driemaal per week een inspanning doet 58, geen nadelige effecten op voor moeder en kind.

aalbuisdefecten en atriumseptumdefecten 60,61 . Bovendien kan vasodilatatie een veneuze retour veroorzaken, hetgeen hypotensie kan teweegbrengen. Omwille van deze mogelijke schadelijke effecten, raden we saunabezoek tijdens de zwangerschap af. VOORBEREIDING OP DE BEVALLING

De website van Kind en Gezin bevat hierover veel informatie. We verwijzen naar de folder 62. Actieve screening en opvolging

SAUNABEZOEK

Screening naar vooraf bestaand risico

Het is niet duidelijk of het gebruik van sauna tijdens de zwangerschap schadelijk is voor het kind. Er zijn aanwijzingen dat, vooral in het begin van de zwangerschap, hyperthermie boven 39° C (na tien minuten in water van meer dan 40° C en in sauna’s iets langer omdat zweten gepaard gaat met warmteverlies 59) aanleiding kan geven tot neur-

Deze anamnese is belangrijk en bepaalt van bij het eerste consult welke de risicozwangerschappen zijn 63. Risicozwangerschappen zullen meestal meer zorg nodig hebben dan wat we beschrijven onder het beperkte schema voor normale zwangerschappen.

56 Er is geen bewijs dat coïtale seks een verhoogde kans geeft op miskraam, vroeggeboorte of foetale afwijkingen. Zevenentwintig procent van de vrouwen kan wel baarmoedercontracties voelen bij een orgasme en in sommige gevallen is dat pijnlijk. • Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 Ook het verband tussen vaginale infecties, frequentie van seksueel contact en risico op preterme ontsluiting is onderzocht, maar geeft tegenstrijdige informatie. Volgens de studie van Read is er een omgekeerd verband tussen de frequentie van seksueel contact en het risico op vroegtijdig bevallen, op voorwaarde dat er geen kolonisatie is door vaginale infecties met Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis of bacteriële vaginose. In geval van kolonisatie met deze kiemen zou volgens deze studie wel een verhoogd risico bestaan op vroeggeboorte. De studie van Klebanoff toont aan dat er geen verband bestaat tussen frequent seksueel contact tijdens de zwangerschap en verhoogde perinatale mortaliteit. Volgens de studie van Berghella ten slotte zou er een verlaagd risico bestaan op vroeggeboorte bij frequent seksueel contact in de groep zwangere vrouwen met bacteriële vaginose. • Read J. ABC of sexual health: sexual problems associated with infertility, pregnancy, and ageing. BMJ 1999;318:587-9. • Read JS, Klebanoff MA.; The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Sexual intercourse during pregnancy and preterm delivery: effects of vaginal microorganisms. Am J Obstet Gynecol 1993;168:514-9. • Klebanoff MA, Nugent RP, Rhoads CG. Coitus during pregnancy: is it safe? Lancet 1984;2:914-7. • Berghella V, Klebanoff MA, PcPherson C. Sexual intercourse association with asymptomatic bacterial vaginosis and Trichomonas vaginalis treatment in relationship to preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1277-82. 57 De in deze review in aanmerking genomen studies waren aanvaardbare gecontroleerde vergelijkingen tussen verschillende aerobe fitnessprogramma’s. Tien studies met in totaal 688 vrouwen werden onderzocht. Vijf ervan rapporteerden een goede verbetering van de lichamelijke conditie en zelfbeeld in de groep vrouwen die aerobe oefeningen volgden. Uit de gegevens die zo werden bekomen, kon men echter geen uitspraak doen over belangrijke risico’s voor moeder en kind. • Kramer MS. Aerobic exercise for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD000180. 58 Het gaat om een inspanning van gemiddeld 43 minuten, met registratie van hartslag onder de 144. Wetenschappelijk onderzoek stelde geen bijkomende nadelen vast voor het kind. • Lokey EA, Tran ZV, Wells CL, et al. Effects of physical exercise on pregnancy outcomes: a meta-analytic review. Med Sci Sports Exerc 1991;23:1234-9. 59 Ridge BR, Budd GM. How long is too long in a spa pool? N Engl J Med 1990;323:835-6. 60 • Milunsky A, Ulcickas M, Rothman KJ, et al. Maternal heat exposure and neural tube defects. JAMA 1992;268:882-5. • Rosevear SK, Fox R, Marlow N, et al. Birthing pools and the fetus. Lancet 1993;342:1048-9. 61 Twee case-controlstudies over het risico van blootstelling aan extreme temperaturen op cardiovasculaire malformaties bij het kind toonden geen verhoogd risico aan (OR 0,88; 95 % BI 0,65-1,18). Over de veiligheid van koude dompelbaden na de sauna zijn weinig gegevens bekend. • Judge CM, Chasan-Taber L, Gensburg L, et al. Physical exposures during pregnancy and congenital cardiovascular malformations. Paediatr Perinat Epidemiol 2004;18:352-60. • Tikkanen J, Heinonen OP. Maternal hyperthermia during pregnancy and cardiovascular malformations in the offspring. Eur J Epidemiol 1991;7:628-35. 62 http://www.kindengezin.be/Images/geboorte_tcm149-30600.pdf 63 Niet-limitatieve lijst met risicofactoren. Zie tabel, blz. 262.

272




SPECIFIEKE MEDISCHE PROBLEMEN

Ernstige chronische aandoeningen zijn meestal geassocieerd met vroegtijdige ontsluiting 64. Onder chronische medische problemen die een risico vormen voor de zwangerschap rekenen we reumatische aandoeningen (lupus, reumatoïde artritis of RA), neurologische aandoeningen (epilepsie), psychiatrische aandoeningen (depressie, dissociatieve stoornissen), endocrinologische problemen (diabetes, schildklierlijden), COPD, nierstoornissen en cardiovasculaire aandoeningen (bloeddrukstijging, hartafwijkingen). Deze aandoeningen worden in het eerste consult geregistreerd. Zwangere vrouwen met één van deze aandoeningen hebben meer toezicht nodig tijdens hun zwangerschap. Als er vooraf hypertensie (>140/90 mm Hg) bestaat, die soms latent kan zijn vóór de zwangerschap, dan is er een toegenomen kans op doodgeboorte en vroege neonatale sterfte. De risico’s zijn evenwel lager dan bij echte zwangerschapshypertensie, die ontstaat na 20 weken 65. Vraag naar geneesmiddelen

Registreer en controleer medicatiegebruik en allergieën. Er worden tijdens de zwangerschap liefst geen geneesmiddelen gegeven, tenzij op strikte indicatie, en dan nog bewezen ‘veilige’ middelen 66. Bij chronische medicatie moet de huisarts overwegen om over te schakelen op veilige medicatie, dit in samenspraak met de tweede en/of derde lijn. Ook vrij verkrijgbare of alternatieve geneesmiddelen zijn niet per definitie veilig 67. Raadpleeg altijd een gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium.

op baarmoederlichaam en/of -hals (let op voor premature arbeid) en cardiale operaties (let op voor verloop zwangerschap en bevalling). Bevraag de belangrijkste familiale antecedenten

Ga na of er hypertensie, diabetes, hemoglobinopathieën en stollingsstoornissen voorkomen in de familie van de zwangere vrouw. LEEFTIJD

Bij een zwangere vrouw jonger dan 20 jaar of ouder dan 35 jaar komt vroeggeboorte meer voor 68. De begeleiding van tienerzwangerschappen is complexer, en vraagt een specifieke aanpak, met meer aandacht voor het psychosociale aspect en de preventie van infecties. Bij de beleving komen andere aspecten kijken zoals scholing, reactie van de eigen omgeving en soms sociaal isolement van de peergroep 69. Bij oudere zwangere vrouwen verwacht men meer complicaties, onder meer in verband met bloeddruk en intra-uteriene groeiretardatie. De begeleiding van deze zwangerschappen vergt bijkomende controle vanuit de tweede lijn. PARITEIT

Bepaalde risico’s gaan samen met de pariteit. Primiparae hebben een verhoogde kans op preterme ontsluiting, preeclampsie en dystocie. Multiparae hebben een verhoogde kans op liggingsafwijkingen en anemie 70. Vergeet niet te vragen naar het aantal (spontane en ingreep)abortussen. VROEGGEBOORTE IN DE VOORGESCHIEDENIS

Registreer operaties

Vraag na of de zwangere vrouw in het verleden al werd geopereerd, en wees vooral aandachtig als het gaat om abdominale (maag-darmstelsel), gynaecologische ingrepen

Vroeggeboorte in de voorgeschiedenis wordt als de meest belangrijke risicofactor gezien voor recidief bij een volgende zwangerschap 71. Vroeggeboorte gaat automatisch gepaard met een laag geboortegewicht en draagt bij tot een

64 In deze goed uitgewerkte guideline gaat men uitsluitend in op de problematiek van vroeggeboorte. De guideline is transparant en geeft evidentieniveaus voor elke interventie. • Preterm birth, making a difference. Best Start: Ontario’s Maternal, Newborn and Early Child Development Resource Centre, 2002:43. 65 Beaulieu MD; Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Prevention of preeclampsia. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa: Health Canada, 1994:136-43. 66 Hiervoor verwijzen we opnieuw naar http://www.bcfi.be/. Bij Folia te vinden onder de zoekterm ‘Zwangerschap’. 67 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 68 Preterm birth, making a difference. Best Start: Ontario’s Maternal, Newborn and Early Child Development Resource Centre, 2002:43. 69 Doherty D, Kaufman M, et al. Adolescent pregnancy. Canadian Journal of Pediatrics 2002;1:58-60. 70 Schuurmans N, Gagné G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings: guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 1998. 71 Schuurmans N, Gagné G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings: guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 1998.


273



aanzienlijke toename van mortaliteit en morbiditeit van de pasgeborene en het opgroeiende kind. AFWIJKINGEN AAN DE BAARMOEDER EN/OF BAARMOEDERHALS

Indien er in het verleden een sectio plaatsvond, dan moet de huisarts nagaan of de insnede transversaal in het laagste segment van de uterus gebeurde 72. Bij anatomische afwijkingen en gynaecologische ingrepen (conisatie, LOOPexcisie) aan baarmoeder of baarmoederhals is het risico op preterme ontsluiting meer waarschijnlijk 73. Deze informatie is belangrijk om de wijze van bevalling te bepalen. Dit gebeurt in overleg met de tweede lijn/gynaecoloog. Hematologische parameters: hemoglobine (Hb), bloedgroep HEMOGLOBINE

Van elke zwangere vrouw wordt bij de eerste bloedafname het hemoglobinegehalte (Hb), de rode bloedcellen (RBC) en hematopoietische celtransplantatie (Hct) bepaald, met een herhaling van het Hb-gehalte tussen 24 en 28 weken 74. Als het hemoglobinegehalte tijdens de zwangerschap onder de 11 g/dl daalt, dan spreekt men van een verlaagd hemoglobine 75. De meest waarschijnlijke oorzaken hiervan zijn ijzertekort en (minder frequent) foliumzuurtekort 76. De klinische relevantie van ijzertoediening bij zwangere vrou-

wen voor het kind staat niet vast, zeker niet in het derde trimester 77. Bij een verlaagd hemoglobine wordt ijzertoediening algemeen aanvaard als voorbereiding op de bevalling 78. Ligt het Hb-gehalte tussen 9,5 g/dl (6 mmol/l) en 11 g/dl, dan kan men er zonder nader onderzoek vanuit gaan dat de zwangere vrouw een ijzertekort heeft en een ijzerpreparaat voorschrijven. Na vier weken volgt een controle van het Hb. Is het Hb niet verder gedaald of gestegen, dan wordt het ijzerpreparaat gewoon voort genomen. Bij normalisatie van het Hb wordt, rekening houdende met de verlaagde waarde tijdens de zwangerschap, de ijzermedicatie nog zes weken in gehalveerde dosis gegeven om de ijzerreserves aan te vullen. Als ondanks de ijzermedicatie het Hb nog daalt, dan is een verdere oorzakelijke evaluatie nodig via bepaling van het ‘mean corpuscular volume’ (MCV) en van ferritine. Bij zeer lage Hb-waarden van minder dan 9,5 g/dl (6 mmol/l) is het wenselijk meteen een verdere oorzakelijke evaluatie te doen 79. Bij zwangere vrouwen uit ZuidoostAzië, het Middellandse Zeegebied en Afrika moet de huisarts ook bedacht zijn op een hemoglobinopathie. Er wordt aanbevolen om bij deze risicogroepen ook een Hb-elektroforese te verrichten, in het geval er geen sprake is van een ijzertekort 80.

72 Schuurmans N, Gagné G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings: guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 1998. 73 Preterm birth, making a difference. Best Start: Ontario’s Maternal, Newborn and Early Child Development Resource Centre, 2002:p. 43. 74 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. 75 Tijdens de zwangerschap is er een toename van rode bloedcellen en plasmavolume. Het plasmavolume neemt echter procentueel toe, hetgeen aanleiding geeft tot een fysiologische daling van het hemoglobinegehalte (Hb) op het einde van de zwangerschap. Mogelijk is er een verminderd risico op laag geboortegewicht en preterme arbeid bij lage Hb-waarden aan het einde van de zwangerschap. Een verhoogd risico op perinatale morbiditeit werd vastgesteld bij zeer lage Hb-waarden (<8-8,5 mg/dl). • Xiong X, Buekens P, Alexander S, et al. Anemia during pregnancy and birth outcome: a meta-analysis. Am J Perinatol 2000;17:137-46. Volgens de WHO spreekt men bij zwangere vrouwen van een verlaagd hemoglobine onder de 11g/dl. • http://www.prodigy.nhs.uk/ProdigyKnowledge/Guidance/ScenarioView.aspx?GuidanceId=37278&ScenarioId=171553&hierarchy=Id171553% 2cId171553#NodeId171553 76 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 77 Men onderzocht 54 trials waarvan er vijf werden behouden met in totaal 1 234 vrouwen. Slechts één ervan met 125 vrouwen onderzocht het effect van per orale ijzertoediening en kwam tot de vaststelling dat minder vrouwen een Hb onder de 11g/dl hadden (OR 0,12; 95 % BI 0,06-0,24). Er werden geen aanwijzingen gevonden voor klinisch relevante resultaten van de toediening. • Cuervo LG, Mahomed K. Treatments for iron deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD003094. 78 http://www.prodigy.nhs.uk/Portal/Guidance/GuidanceListResults.aspx?GroupingId=8 79 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 80 Specifieke vormen van hemoglobinopathieën (sikkelcelanemie, thalassemie) gaan gepaard met een belangrijke maternele of foetale-perinatale morbiditeit en/of mortaliteit. Bij een zwangere vrouw met een hemoglobinopathie wordt een genetische counseling aangeboden. Ook de vader wordt getest op dragerschap. Indien beide ouders drager zijn, wordt de mogelijkheid van verdere prenatale diagnostiek besproken. • Goldbloom R.B; Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Screening for hemoglobinopathies in Canada. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Health Canada, 1994:206-18.

274




BLOEDGROEP EN RHESUS

Men spreekt van rhesusincompatibiliteit als een Rh-negatieve moeder zwanger is van een Rh-positieve foetus 81. Op basis van een literatuurstudie 82, komen we tot volgend beleid (zie Stroomschema 1): • Indien de ABO-bloedgroep en rhesusfactor D-status niet bekend zijn, worden deze bij de eerste raadpleging, liefst preconceptioneel, bepaald. • Bloedgroepantagonismen die foetale anemie veroorzaken, hebben niet alleen betrekking op het rhesussysteem. Daarom wordt geadviseerd om bij de eerste bloedname bij elke zwangere vrouw ook irreguliere antistoffen (deze

term vervangt de vroegere ‘indirecte coombs’) te bepalen. • Als er antilichamen tegen bloedgroepantigenen worden aangetroffen, bepaalt het labo zowel een titer als een identificatie van de antistoffen (bijvoorbeeld anti-rhesus-D, anti-Kell, anti-Lewis, anti-Duffy enzovoort). • In geval van aanwezigheid van irreguliere antistoffen is overleg met de tweede lijn nodig, eventueel met verwijzing naar een tertiair centrum. • Rond 28 weken worden de irreguliere antistoffen bij alle zwangere vrouwen opnieuw bepaald. Op 28 weken en bij risicosituaties (ingrepen tijdens de zwangerschap of abortus) wordt routinematig bij alle rhesusnegatieve moe-

Stroomschema 1: Rhesusincompatibiliteit.

Bepaling irreguliere antistoffen tijdens eerste bloedname

Negatief Afwezigheid irreguliere antistoffen

Rh +

Rh -

Positief Aanwezigheid irreguliere antistoffen

Titerbepaling en identificatie

Nieuwe bepaling irreguliere antistoffen rond 28 weken Toediening anti-D-gammaglobuline bij alle rhesusnegatieve zwangere vrouwen op 28 weken

Positief

Verwijzing naar een gespecialiseerd multidisciplinair team

81 Een Rh-negatieve moeder kan antilichamen ontwikkelen tegen een Rh-positieve foetus ten gevolge van contact met foetaal bloed. Indien geen preventieve maatregelen worden genomen, ontwikkelt 0,7 à 1,8 % van deze vrouwen antilichamen antenataal, 8-17 % antilichamen tijdens de bevalling, 3-6 % na een spontane of therapeutische abortus en 2-5 % na amniocentese. Eens een vrouw geïmmuniseerd is, neemt het risico op foetale hemolyse toe met het aantal Rh-positieve zwangerschappen. Als men niet behandelt, ontwikkelt 25-30 % van deze foetussen een hemolytische anemie en hyperbilirubinemie en 20-25 % kan een ernstige foetale hydrops ontwikkelen met intra-uteriene of neonatale dood tot gevolg. • Beaulieu MD; Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Screening for D (Rh) sensitization in pregnancy. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Health Canada, 1994:116-24. • Routine prenatal care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2003:30. 82 Crowther en Fung Kee Fung maakten een guideline op basis van de beste evidenties. Ze gebruikten de Cochrane en zochten op Medline naar Franse en Engelse artikels over het onderwerp ‘preventie’ en ‘Rh-allo-immunisatie’ van 1968 tot 2001. De belangrijkste aanbevelingen zijn: M Anti-D-IgG (300 µg) wordt gegeven binnen de 72 uur na de geboorte bij alle niet-geïmmuniseerde moeders van positief kind. M Routinetoediening van anti-D-IgG op 28 weken aan niet-geïmmuniseerde moeders. M Bepalen van irreguliere antistoffen (alloantilichamen) bij alle zwangere vrouwen (Rh-pos en Rh-neg) via indirecte coombs bij eerste prenatale bloedafname en opnieuw op 28 weken. M Bij miskraam of dreigende abortus geeft men aan niet-gesensibiliseerde zwangere vrouwen op <12 weken minstens 120 µg anti-D-IgG en op >12 weken 300 µg. • Crowther CA. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. • Fung Kee Fung K, Eason E, Crane J, et al. Prevention of Rh alloimmmunization. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:765-73. • Erythrocytenimmunisatie en zwangerschap, richtlijn nr 50. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, maart 2003.


275



ders preventief anti-D-gammaglobuline aanbevolen 83. In België is alleen een standaarddosis van 300 microgram anti-D-gammaglobulines verkrijgbaar. Enkel als absoluut zeker is dat de biologische vader van het kind rhesus-D-negatief is, mogen we deze maatregelen bij rhesusnegatieve moeders achterwege laten. Bij de eerste bloedname wordt het bepalen van de bloedgroep, rhesusfactor en irreguliere antistoffen (‘indirecte coombs’) sterk aanbevolen. Bij alle zwangere vrouwen wordt de indirecte coombs op 24 à 28 weken herhaald. Bij zwangere vrouwen met negatieve rhesusfactor wordt preventieve toediening van immuunglobulines op 28 weken routinematig aangeraden (niveau van bewijskracht 2). Foetale afwijkingen: prenatale diagnose ANAMNESE EN INFORMATIE

Tijdens het consult op 6-8 weken bespreekt de arts het voorkomen van erfelijke afwijkingen in de familie 84. Informeer naar de aanwezigheid van bepaalde erfelijke aandoeningen in het gezin of de familie (beide ouders, broers en zussen, ooms en tantes, neven en nichten). De huisarts overloopt zeker volgende aandoeningen: mucoviscidose, spierziekten, mentale achterstand, mongolisme, spina bifida, ziekte van Huntington en aangeboren hartafwijkingen 85. Zo kunnen risicogroepen worden opgespoord en kan bij twijfel verwezen worden naar een geneticus. Aan alle zwangere vrouwen wordt prenataal onderzoek aangeboden (zie Stroomschema 2). Hiervoor is het belangrijk en noodzakelijk kort in te gaan op volgende punten om tot een ‘informed consent’ te komen:

Stroomschema 2: Prenatale diagnose van foetale aandoeningen.

Consult 6 à 8 weken Bij elke zwangere vrouw ‘informed consent’ over: • risico op afwijkingen • overweging diagnostisch onderzoek • actie bij afwijking

Beslissing tot verdere screening/Actie

NEE JA

Vermelden bij aanvraag eerste echo

Screening • biochemie (PAPP-A en vrije bèta-fractie-HCG) • echografie (nekplooi, os nasale) Berekening risico >1/300 NEE JA

Stop verdere actie

Invasieve diagnostiek

1 Welke onderzoeken bestaan er en wat is de betekenis van de resultaten? De resultaten blijven een berekening van een risico, en dit is bij een normale test niet nul. 2 Welke stappen zijn er in het prenatale onderzoek? Vraag naar de bereidheid van de patiënte om bij een positieve eerste test over te gaan tot een diagnostisch onderzoek zoals een vlokkentest of vruchtwaterpunctie.

83 Deze studie onderzocht de kosten die gepaard gaan met routinetoediening van anti-D-IgG tijdens de zwangerschap op 28 weken aan alle rhesusnegatieve zwangere vrouwen. Alhoewel anti-D-IgG niet meer effectief is als reeds immunisatie is opgetreden vóór de toediening, stelt deze review toch dat op financieel vlak en op vlak van gezondheid winst kan worden geboekt door anti-D-IgG aan alle zwangere vrouwen toe te dienen (NNT 278).De kosten verbonden aan de opvolging van een zwangerschap met sensibilisatie liggen immers erg hoog, om te zwijgen van de gevolgen op medisch (op 625 gesensibiliseerde moeders kennen 30 zwangerschappen een fatale afloop) en op emotioneel vlak voor de zwangere (dopplermetingen, transfusie tijdens zwangerschap en dergelijke). De gepoolde resultaten gaven een sensibilisatiedaling van 0,95 % naar 0,35 % (OR voor risico op sensibilisatie 0,37). • Chilcott J, Lloyd J, Wight J, et al. A review of clinical effectiveness and cost-effectiveness of routine anti-D prophylaxis for pregnant women who are rhesus negative. Health Technol Assess 2003;7. 84 Algemeen wordt aangenomen dat ongeveer 3 à 5 % van de baby’s geboren wordt met afwijkingen. Maar die afwijkingen zijn niet altijd genetisch bepaald. Wetenschappelijk onderzoek ontdekt steeds meer ziekten waarbij een erfelijke factor een rol speelt. Vandaar het belang om hier in de opvolging van de normale zwangerschap aandacht aan te besteden. Erfelijke aandoeningen kunnen autosomaal dominant zijn. Dit is zo voor achondroplasie, ziekte van Huntington, spierziekte van Steinert, neurofibromatosis, ziekte van Marfan en polycystische nierziekte. Onder de autosomaal recessieve ziekten vallen vooral de stofwisselingsziekten en het bekende mucoviscidose. Voorbeelden van geslachtsgebonden aandoeningen zijn hemofilie (X-gebonden), spierziekte van Duchenne, X-gebonden mentale achterstand en kleurenblindheid. Een hele reeks kenmerken ten slotte wordt door meerdere genen geregeld, die elk een specifieke bijdrage hebben. Dit noemen we polygenische overerving. Deze kenmerken staan bovendien sterk onder invloed van milieufactoren, zoals lichaamsgestalte en intelligentie, alsook afwijkingen als spina bifida, gespleten lip en verhemelte, klompvoeten en aangeboren hartafwijkingen. Genetische defecten kunnen ook ontstaan bij de vorming van de eicel en de zaadcel, waarbij deze cellen te veel of te weinig chromosomenmateriaal hebben. Hieronder valt de trisomie 21 of het downsyndroom. 85 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4

276




3 Welke beslissing zal patiënte nemen als de prenatale diagnose aangeeft dat het kindje afwijkingen vertoont? Al dan niet screenen blijft een moeilijk dilemma voor de zwangere vrouw. Het is immers voor haar niet gemakkelijk om de keuze te maken. De procedure is overigens niet altijd onmiddellijk duidelijk. Bovendien blijkt de opvang die we kunnen geven bij vals-positieve tests niet optimaal. Deze zwangere vrouwen, vooral als ze jong zijn, zijn angstig. Door het verrichten van andere tests daalt de angst nadien wel weer. Zo’n 30 % van de zwangere vrouwen met een positieve screening heeft achteraf spijt dat ze akkoord is gegaan met de screening 86. Als de zwangere vrouw geen verdere screening wil, wordt dit best expliciet vermeld bij verwijzing en/of uitvoering van de eerste echografie. Prenatale screening naar aneuploïdie wordt via ‘informed consent’ aan alle zwangere vrouwen voorgesteld bij het eerste consult (niveau van bewijskracht 3).

SCREENING NAAR ANEUPLOÏDIE (TRISOMIE 13, 18, 21) 87

De huisarts kan aan de hand van tabellen het risico op de meest frequente vormen van aneuploïdie (trisomie 13, 18 en 21) bepalen volgens de leeftijd van de moeder en de zwangerschapsduur. Bij twijfel over een eventuele indicatie tot prenatale diagnostiek kan de zwangere vrouw voor genetisch advies verwezen worden naar één van de erkende centra voor menselijke genetica. Momenteel opteert men voor een combinatie van tests, biochemie en echografie. Op die manier streeft men naar een verhoging van sensitiviteit en specificiteit in een zo vroeg mogelijk stadium van de zwangerschap 88. Echografische parameters (enkel betrouwbaar vanaf een zekere grootte van de vrucht) en biochemische screening in het eerste trimester (bepalen van PAPP-A en HCG tussen 11 en 14 weken 89) geven voorlopig de beste gevoeligheid en specificiteit 90.

86 In deze studie onderzocht men 288 publicaties, waarvan 106 uiteindelijk werden geselecteerd. Hiervan gingen er 78 over prenatale diagnose. De onderzoekers stellen voor om de voorlichting zeker verder te optimaliseren aan de hand van betere brochures over prenatale screening en verder te onderzoeken hoe de opvang moet gebeuren van vrouwen met in een eerste fase een positieve screening. • Green JM, Hewison J, Bekker HL, et al. Psychosocial aspects of genetic screening of pregnant women and newborns: a systematic review. Health Technol Assess 2004;8:1-109. 87 • Wapner R, Thom E, Simpson JL, et al. First trimester screening for trisomies 21 and 18. N Engl J Med 2003;349:1405-13. • Cornel MC. Down-syndroom, oudere moeders en nieuwere tests. Huisarts Wet 2003;46:510-3. De studie van Wald et al. stelt screening voor waarbij men gebruikt maakt van echografie, serumscreening, urinemarkers en leeftijd van de moeder. Deze combinatiescreening wordt de geïntegreerde test genoemd en bereikt een beter resultaat (ook betere kosten-baten) dan elke andere test tot nu toe. Momenteel loopt verder onderzoek naar implementatie. • Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, et al. SURUSS in perspective. BJOG 2004;111:521-31. 88 Bij wijze van illustratie nemen we hier een overzichtstabel over uit Huisarts en Wetenschap van de huidige risicobepalende tests op downsyndroom. Binnen het domein van de prenatale diagnostiek is een enorme evolutie bezig. • Cornel MC. Down-syndroom, oudere moeders en nieuwere tests. Huisarts Wet 2003;46:510-3. Kenmerken van enkele risicobepalende tests op Down-syndroom Test #

Screening op leeftijd van de moeder alleen AFP/HCG/oestriol (tripeltest) AFP/HCG/oestriol/inhibine A (quadrupeltest) PAPP-A & HCG Nekplooimeting PAPP-A, HCG en nekplooimeting Afwezigheid neusbotje en nekplooi

Trimester

Sensitiviteit *,† (%)

Fout-positief (%)

Iatrogene abortus ‡

eerste/tweede tweede tweede eerste eerste eerste eerste

44 67-68 74-81 63-72 71-74 85-86 73-86

14 9 7-8 9 9 6 1

276 188 164 171 175 112 19

* Percentage van de foetussen met Down-syndroom met een ‘verhoogd risico’als testuitkomst. In het Gezondheidsraadrapport wordt daarnaast rekening gehouden met an-

†

‡ #

dere chromosonale afwijkingen en met neuraalbuisdefecten. Voor deze laatste groep aandoeningen is serum-AFP en/of echoscopisch onderzoek rond 16-18 weken de meest sensitieve test. De sensitiviteit wordt hoger naarmate een hoger percentage fout-positieven wordt geaccepteerd. De publicaties waaruit de meeste waarden uit deze tabel zijn afgeleid hanteren een afkappunt van een risico van 1:250 resp. 1:300. Het percentage fout-positieven is bij prenatale screening ongeveer gelijk aan het percentage zwangeren aan wie diagnostisch onderzoek wordt aangeboden (vruchtwaterpunctie of vlokkentest). Absoluut aantal iatrogene abortussen jaarlijks in Nederland ten gevolge van de betreffende diagnostische tests. Het gaat hier dus meestal om gezonde foetussen. Bij alle volgende tests wordt de leeftijd van de moeder meegenomen in de kansberekening.

89 In deze studie vergeleek men de uitkomsten van PAPP-A en vrije bèta-fractie-HCG op 8-10 weken en 11-14 weken. Om de uitkomsten te kunnen vergelijken, moeten ze eerst aangepast worden voor het gewicht. Daarom bepaalt men het best de vroege serologie samen met de echo van de nekplooimeting die valt tussen 11 en 14 weken. • Sorensen T, Larsen SO, Christiansen M. Weight adjustment of serum markers in early first trimester prenatal screening for Down syndrome. Prenat Diagn 2005;25:484-8. 90 Met een ‘nuchal translucency’- (NT) of nekplooimeting van boven de 95 percentile detecteert men 70 % van de afwijkende foetussen met 5 % vals-positieven. Wordt NT gecombineerd met vroege serumscreening, dan detecteert men 80 %, met 5 % vals-positieven. Als men eveneens de aanwezigheid van het neusbeentje opspoort, dan detecteert men 90 %, met 5 % vals-positieven. • Hernandez-Andrade E, Guzman Huerta M, Garcia Cavazos R, Ahued-Ahued JR. Prenatal diagnosis in the first trimester, whom and how? Ginecologia y Obstetrica de Mexico 2002;70:607-12.


277



ECHOGRAFIE

Er bestaan zeer vele afwijkingen die via echografie prenataal kunnen worden vastgesteld. Deze vaststelling heeft een belangrijke impact op de opvolging van de zwangerschap en de bevalling. Bovendien is echografie algemeen beschikbaar. Het is dus niet te verwachten dat er nog nieuw gerandomiseerd onderzoek komt over het al of niet toepassen van echografie tijdens de zwangerschap. Per zwangerschap laat de Belgische ziekteverzekering één echografie toe in elk van de drie trimesters. De eerstetrimesterechografie wordt best tussen 11 en 14 weken gepland. Zo kan dit samen gebeuren met een vroegtijdige aneuploïdiescreening 91. Aan de hand van een eerstetrimesterecho kan de duur van de zwangerschap worden bepaald en een meerlingzwangerschap worden vastgesteld. Tijdens de tweedetrimesterechografie gebeurt een uitgebreid structureel onderzoek van de foetus. Tijdstip ervan ligt tussen 18 en 22 weken. De Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (www.vvog.be) heeft de minimale vereisten gepubliceerd waaraan het echografisch onderzoek in Vlaanderen moet voldoen. Het prenatale detectiepercentage voor afwijkingen verschilt volgens de orgaanstelsels, maar grosso modo kan ongeveer 70 % van de aangeboren afwijkingen prenataal worden vastgesteld 92. Een derdetrimesterechografie geeft een iets hoger detectiepercentage voor de meeste afwijkingen. Het nut ervan voor de diagnostiek en zwangerschapsuitkomst is echter niet bewezen 93. Deze echo wordt gepland tussen 30 en 32 weken. Echografie tijdens het eerste trimester (rond 11 à 14 weken) heeft zijn belang voor de bepaling van de bevallingsdatum, vaststelling van meerlingzwangerschap en vroege screening van genetische afwijkingen (niveau van bewijskracht 3).

Echografie tijdens de zwangerschap heeft een duidelijke meerwaarde in het tweede trimester (rond 20 à 22 weken) voor de analyse van de foetale structuren en malformaties (niveau van bewijskracht 1). Een echografie in het derde trimester (na 24 weken) heeft bij normale zwangerschappen een beperkte meerwaarde (niveau van bewijskracht 1). INVASIEVE TECHNIEKEN

Wordt er bij anamnese een verhoogd risico vastgesteld, dan kan men overgaan tot verder gespecialiseerd onderzoek. De vlokkentest of chorionvillusbiopsie (chorionic villus sampling, CVS) wordt uitgevoerd tussen 10 tot 14 weken. Het resultaat ervan is binnen 48 à 72 uur bekend. De amniocentese (vruchtwaterpunctie) gebeurt vanaf 15 weken. Een volledige karyotypering duurt twee à drie weken. Vlokkentest (CVS)

Voor de prenatale diagnostiek kan de vlokkentest op het einde van het eerste trimester worden uitgevoerd. De vlokken zijn afkomstig van de moederkoek en hebben dezelfde genetische samenstelling als de foetus. Een kleine hoeveelheid vlokkenweefsel wordt via transcervicale of transabdominale weg afgenomen 94. De transabdominale weg is de meest veilige 95. Nadeel van deze test is het risico van placentamosaïcisme in 1 à 2 % (met afwijkingen voor het kind, soms ook groeivertraging en placenta-insufficiëntie) en contaminatie met moederlijk weefsel, hetgeen de interpretatie bemoeilijkt en een nieuwe test vereist. De vlokkentest mag niet vóór de negende week gebeuren, omwille van het risico op ontwikkelingsdefecten in de ledematen. Nochtans blijft de vlokkentest in de vroege zwangerschap de beste methode. Het miskraamrisico ligt tussen 0,5 96 à

91 Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 92 Deze cijfers zijn verouderd en liggen nu vermoedelijk hoger. Ze zijn echter sterk verschillend van regio tot regio in Europa en van orgaanstelsel tot orgaanstelsel. 93 Er is in de literatuur onvoldoende evidentie voor een echografie na 24 weken bij een normale evoluerende zwangerschap. Een echografie in het derde trimester verandert niets aan de diagnose van vroegtijdige ontsluiting, geboortegewicht of perinatale mortaliteit. De onderzoekers stellen echter dat er verder onderzoek moet gebeuren op vlak van het nut van een echografie in het derde trimester om de placentaire functie te evalueren. • Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation). The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 94 Erfelijkheid in de kijker, Alles goed met mijn baby? Brussel: Vlaamse Centra voor Menselijke Erfelijkheid en werkgroep Erfelijke en Aangeboren Afwijkingen. http://www.uzleuven.be/UZRoot/files/webeditor/allesgoed.pdf 95 In deze review stelde men vast dat transcervicale CVS (vlokkentest), in vergelijking met een tweedetrimesteramniocentese, een groter risico inhield voor onderbreking van de zwangerschap (14,5 % versus 11 %; RR 1,40; 95 % BI 1,09-1,81) dan de transabdominale weg (andere studie: 6,3 % versus 7 %). • Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Amnocentesis and chorion villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD003252. 96 Dit onderzoek geeft cijfers van risico’s op schade en miskraam. • Eisenberg B, Wapner RJ. Clinical procedures in prenatal diagnosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:611-27.

278




1 % 97. Een vroege amniocentese (<15 weken) houdt te veel risico’s in. De transabdominale vlokkentest blijft daarom de meest aangewezen test voor prenatale diagnostiek in het eerste trimester van de zwangerschap. De resultaten zijn bekend binnen de 72 uur 98. Amniocentese

Amniocentese of vruchtwaterpunctie is een redelijk veilige methode voor prenatale diagnostiek vanaf 15 weken 99. Nadeel is wel dat de resultaten gemiddeld drie weken op zich laten wachten. Bij antecedenten van infecties (rubella, toxoplasmose, cytomegalovirus) tijdens de zwangerschap kan amniocentese meer informatie verschaffen over de infectiegraad en toestand van het kind. Infecties ALGEMENE INFECTIES Cytomegalovirus

Het cytomegalovirus (CMV) is de meest frequente veroorzaker van congenitale afwijkingen (doofheid, visuele handicaps, verminderde mentale en motorische mogelijkheden) in Vlaanderen, maar blijft zeldzaam 100. Wij raden systematische screening af, omdat men niet kan bepalen of er,

in geval van maternele infectie, ook transmissie is. Bovendien bestaat er geen profylactische medicatie om die transmissie te voorkomen 101. Men kan evenmin bepalen welke van de geïnfecteerde kinderen ook sequellen zullen hebben. Ten slotte zijn er momenteel geen vaccins beschikbaar 102. Zwangere vrouwen met een CMV-risico hoeven niet te stoppen met werken. Ze kunnen, indien mogelijk, wel best overschakelen naar een functie met een lager risico. In België zijn er speciale richtlijnen. Zo kunnen zwangere verpleegkundigen en artsen op kinderafdelingen, kleuterleidsters en personeel in kinderdagverblijven of personeel in chronische instellingen voor gehandicapte kinderen een beroep doen op het Koninklijk Besluit inzake moederschapsbescherming (van 2 mei 1995, art. 4). Dit KB neemt CMV op in de lijst van verboden agentia voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Via het FBZ kan een verwijdering uit een risicovolle omgeving worden geregeld. Het is ook mogelijk de werkneemster over te plaatsen naar een werkomgeving met ‘normaal risico’. Strikte handhygiëne (zowel thuis als op het werk), vooral na contact met speeksel en urine van het kind, bijvoorbeeld vóór de maaltijd en na het verluieren, geldt momenteel als de beste maatregel om infectie te voorkomen 103,104.

97 Sundberg K, Jorgensen FS, Tabor A, et al. Experience with early amniocentesis. J Perinat Med 1995;23:149-58. 98 Temmerman M. Amniocentese in het eerste trimester: een veilig alternatief? Huisarts Nu (Minerva) 1999;28:204-5. 99 In een laagrisicopopulatie met een miskraamrisico van 2 % zal het bijkomende risico door het uitvoeren van een amniocentese 1 % zijn. Dit is statistisch niet significant. Maar in het tweede trimester echter is er wel een toename van de spontane miskramen in vergelijking met zwangere vrouwen die geen amniocentese lieten doen (2,1 % versus 1,3 %; RR 1,02-5,52). • Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Amnocentesis and chorion villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD003252. 100 In 1998 werden 85 kinderen (1,4 promille) geboren met symptomatische cytomegalovirusinfecties (CMV) of sequellen ervan. Het virusreservoir is het jonge kind dat congenitaal, perpartaal of postnataal werd besmet en het virus vooral via speeksel en urine uitscheidt. • Franckx H. Preventie van infectieziekten bij onderwijspersoneel. Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse gemeenschap 2003;44(2). 101 Bij besmetting vóór de zwangerschap is de infectietransmissie van moeder op kind 0,5 tot 2 %. Primo-infectie tijdens de zwangerschap geeft een transmissierisico van 40 à 50 %. Ook bij seropositieve moeders komt CMV-infectie bij het kind in minder dan 8 % van de gevallen voor. In de prospectieve multicenterstudie van Nigro wordt een behandeling met hyperimmuunglobulines voorgesteld. Op de 31 behandelde vrouwen met een vastgestelde primaire CMV-infectie was er slechts één geboorte met klinische symptomen van CMV-infectie (OR 0,02; 95 % BI -oneindig tot 0,15; p<0,001). Verder onderzoek is noodzakelijk. • Nigro G, Adler S, La Torre R, et al. Passive immunisation during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2005;353:1350-62. 102 • Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. • Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 • Audibert F. Faut-il proposer un depistage serologique de l'infection a cytomegalovirus pendant la grossesse? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32:1S50-5. • Peckham C, Tookey P, Logan S, et al. Screening options for prevention of congenital cytomegalovirus infection. J Med Screen 2001;8:119-24. 103 • Mahieu L. Risico voor Cytomegalovirusinfecties bij zwanger personeel: feit of fictie? http://www.wvc.vlaanderen.be/epibul/28/cmv.htm • Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/cmv.htm 104 Aangezien congenitale CMV-infecties wel een belangrijk maatschappelijk gezondheidsprobleem vormen, kan screening van de pasgeborene via urineonderzoek tijdens de eerste levensdagen wel zinvol zijn. Verder onderzoek is op dit vlak noodzakelijk. Tot 40 % van de onverklaarde gehoorstoornissen op kinderleeftijd is terug te brengen tot een congenitale CMV-infectie. Deze doofheid kan pas laattijdig optreden en progressief toenemen. Vandaar dat neonatale screening zinvol is om asymptomatische gevallen van congenitale CMV op te sporen. Zo kunnen deze kinderen gedurende langere tijd worden gevolgd en gehoorproblemen tijdig worden ontdekt. Dit is gebaseerd op observationeel onderzoek, er zijn hierover geen interventieonderzoeken.


279



Rubella

Rubella is doorgaans een milde aandoening. Een primo-infectie in het begin van de zwangerschap (vóór 16 weken) is tegenwoordig zeer zeldzaam. Nochtans veroorzaakt rubella ernstige complicaties zoals miskraam, doodgeboorte en het congenitale rubellasyndroom. Dit syndroom gaat gepaard met afwijkingen bij het kind zoals gehoorstoornissen, ontwikkelingsstoornissen, groeiachterstand en harten oogdefecten. Als er geen bewijs bestaat van de immuniteitsstatus van de zwangere vrouw, raden we een bepaling aan van het IgG voor rubella 105. De zwangere vrouw die niet immuun is voor rubella, dient steeds contact op te nemen wanneer ze vermoedt in aanraking te zijn geweest met een besmet persoon in haar omgeving of wanneer ze een virale ‘rash’ ontwikkelt. Enkele weken na het contact wordt een bloedname verricht en de IgM-serologie opgevolgd. Bij stijging is verdere prenatale diagnostiek nodig. Na 20 weken is het bepalen van rubellaserologie niet zinvol, omdat een eventuele infectie geen morbiditeit meer veroorzaakt. Na de geboorte van het kind moet elke seronegatieve zwangere vrouw gevaccineerd worden. Rubellavaccinatie tijdens

de zwangerschap wordt niet aangeraden; postpartum tijdens de borstvoeding vormt dit geen probleem 106. Hiv en soa’s Hiv

Alle zwangere vrouwen moeten uitleg krijgen waarom een hiv-test in het begin van de zwangerschap belangrijk is. Hiv-screening van alle zwangere vrouwen is aanbevolen tijdens de eerste bloedname. Enkel de zwangere vrouwen met een risico screenen leidt tot te veel onderdiagnose 107. Het belangrijkste argument om iedereen te screenen is het feit dat er effectieve behandelingstrategieën bestaan die het risico op een perinatale hiv-transmissie bij hiv-geïnfecteerde vrouwen verminderen 108. Weigert de patiënte dit, dan wordt dat expliciet in het dossier vermeld. Uit onderzoek blijkt dat vrouwen een positieve houding hebben ten opzichte van het aanbieden van een hiv-test. Het veroorzaakt geen onnodige ongerustheid of ontevredenheid en is niet tijdrovend 109. Een hiv-positieve zwangere vrouw moet onmiddellijk doorverwezen worden naar een tertiair centrum.

(Vervolg voetnoot 104) • Barbi M, Binda S, Caroppo S, et al. A wider role for congenital cytomegalovirus infection in sensorineural hearing loss. Pediatr Infect Dis J 2003;22:39-42. • Dahle AJ, Fowler KB, Wright JD, et al. Longitudinal investigation of hearing disorders in children with congenital cytomegalovirus. J Am Acad Audiol 2000;11:283-90. • Casteels A, Naessens A, Gordts F, et al. Neonatal screening for congenital cytomegalovirus infections. J Perinat Med 1999;27:116-21. • Collinet P, Subtil D, Houfflin-Debarge V, et al. Routine CMV screening during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;114:3-11. • Halwachs-Baumann G, Genser B, Danda M, et al. Screening and diagnosis of congenital cytomegalovirus infection: 5-y study. Scand J Infect Dis 2000; 32:137-42. • Ross SA, Boppana SB. Congenital cytomegalovirus infection: outcome and diagnosis. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:44-9. 105 De immuniteitsstatus van de zwangere vrouw wordt bewezen aan de hand van een volledige basisvaccinatie of een serologische bepaling van IgG-antistoffen. Bij een systematische bepaling van IgM bestaat het risico op (aspecifieke) persisterende IgM of vals-positieve IgM, hetgeen alleen leidt tot interpretatiemoeilijkheden en ongerustheid. Na vaccinatie is er een levenslange protectie bij meer dan 90 % van de gevaccineerden. Indien na twee vaccinaties de titer voor anti-Rubella-IgG toch nog onder de huidige referentiewaarde van 10 IU/ml ligt, wordt aangenomen dat de patiënte voldoende immuniteit bezit. Dus één MMR- (mismatch repair) of rubellavaccin op de leeftijd van één jaar, aangetoond aan hand van een geschreven attest, vaccinatiebewijs of dossiergegevens (en niet enkel uit de anamnese) is voldoende. Dit is bij de meeste vrouwen het geval. Donders toonde aan dat slechts 1,2 % van de doelpopulatie niet immuum was tegen rubella. • Control and prevention of rubella: evaluation and management of suspected outbreaks, rubella in pregnant women, and surveillance for congenital rubella syndrome. MMWR Recomm Rep 2001;50:1-23. • Beaulieu MD; Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Screening and vaccinating adolescents and adults to prevent congenital rubella syndrome. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Health Canada, 1994:126-33. • Donders GG. Surveillance of infection during pregnancy: the boundary between routine screening and symptom-driven diagnosis. [proefschrift] Katholieke Universiteit Leuven, 1997. 106 Routine prenatal care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2002:25. 107 • Routine prenatal care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2002:28. • Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. • Samson L, King S. Evidence-based guidelines for universal counselling and offering of HIV testing in pregnancy in Canada. CMAJ 1998;158:1449-57. 108 • Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994;331:1173-80. • Mandelbrot L, Le Chenadec J, Berrebi A, et al. Perinatal HIV-1 transmission. Interaction between zidovudine prophylaxis and mode of delivery in the French perinatal cohort. JAMA 1998;280:55-60. 109 Simpson WM, Johnson FD, Boyd FM, et al. A randomised controlled trial of different approaches to universal antenatal HIV testing: uptake and acceptability and Annex: Antenatal HIV testing - assessment of a routine voluntary approach. Health Technol Assess 1999;3:1-112.

280




Hepatitis B

Bij de eerste bloedname bepaalt men bij alle zwangere vrouwen het hepatitis-B-antigeen of HBAg 110. Een routinematige tweede bepaling van HBAg na zes maanden is niet zinvol. Als de moeder drager is van hepatitis B, vormt dit geen risico voor de foetus tijdens de zwangerschap 111. Na de zwangerschap moeten kinderen van HBAg-positieve moeders onmiddellijk worden beschermd met passieve immuunglobulines HB-Ig. Zij worden ook gevaccineerd tegen hepatitis B om verticale transmissie tijdens de bevalling van moeder op kind te voorkomen. Veel vaker dan volwassenen evolueren neonati bij een hepatitis B-infectie naar dragerschap met hoge incidenties (tot 25 %) van levercirrose en levercelcarcinoom 112. Zwangere vrouwen die niet immuun zijn en tot de risicogroepen behoren of contact hebben gehad met hepatitis B, kunnen tijdens de zwangerschap worden gevaccineerd. Vaccinatie tijdens de zwangerschap wordt als veilig beschouwd 113,114. Syfilis

Ondanks de lage prevalentie is er een algemene consensus om elke zwangere vrouw te screenen op syfilis 115. Een antibioticakuur bij zwangere vrouwen met syfilis voorkomt

immers bijna alle gevallen van congenitale syfilis 116. Tijdens het eerste consult wordt een ‘T. Pallidum Hemagglutination’(TPHA) en een ‘T. Pallidum Particle Agglutination’-bepaling (TPPA) verricht 117. Indien positief, wordt bijkomend een ‘rapid plasma reagin’-test (RPR) en ‘venereal diseases research laboratory’-test (VDRL) uitgevoerd 118. Hepatitis C

Het heeft op dit moment weinig zin om alle zwangere vrouwen te screenen op hepatitis C. Gezien de lage prevalentie in België (0,80 %) 119 is de kans op vals-positieven bij een algemene screening op hepatitis C bij zwangere vrouwen groot. Ook de kosten voor confirmatietests met de dure PCR (Polymerase Chain Reaction) als gouden standaard, zijn hoog. Bovendien is tot nu toe nog niet bewezen of de wijze van bevallen of het type voeding van de neonatus verticale transmissie doet afnemen 120. Aangezien risicogroepen een hogere prevalentie van hepatitis C hebben, opteren we om die vrouwen wel te screenen. Bij vrouwen die een badbevalling willen, kan een sceening eveneens worden overwogen (vooral voor de veiligheid van verloskundige/gynaecoloog). Vrouwen met een positieve screening, worden voor verdere oppuntstelling en behandeling doorverwezen.

110 • Routine prenatal care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2002:26-7. • Screening for hepatitis B in pregnancy. London: NHS, 1996. 111 Wong S, Chan LY, Yu V, et al. Hepatitis B carrier and perinatal outcome in singleton pregnancy. Am J Perinatol 1999;16:485-8. 112 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 113 Ingardia CJ, Kelley L, Steinfeld JD. Hepatitis B vaccination in pregnancy: factors influencing efficacy. Obstet Gynecol 1999;93:983-6. 114 Gupta I, Ratho RK. Immunogenicity and safety of two schedules of Hepatitis B vaccination during pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2003;29:84-6. 115 • Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. • Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 • Routine prenatal care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2002:31. 116 Walker GJA. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD001143. 117 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 118 De positief voorspellende waarde van de VDRL en de RPR is laag in een populatie met een lage prevalentie van syfilis. De TPHA en TPPA hebben een sensitiviteit van 98 % en zijn meer specifiek (98 % tot 99 %). • Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. 119 Prevalentie van hepatitis C in België ligt rond de 0,80 %. Besmetting gebeurt door besmet bloed via (ex)-intraveneus druggebruik, niet steriel uitgevoerde piercings, tatoeages, acupunctuur, prikaccidenten, orgaantransplantaties, dialyse, endoscopie vóór 1992 en (soms) seksueel contact. Van 30 % van de besmettingen is de oorzaak onbekend. Verticale transmissie wordt geschat op 3-5 %, oplopend tot 15 % in geval van co-existerende hiv-infectie (vermoedelijk door hogere virale lading van HCV-RNA bij immuungecompromitteerde hiv-geïnfecteerden). • http://www.wvc.vlaanderen.be/epibul/46/de_epidemiologie_en_kliniek_van_hepatitisC.htm. 120 Aangezien verticale transmissie op de foetus vooral rond het tijdstip van de bevalling plaatsvindt, is de vraag of een sectio de transmissie reduceert. Zelfs al blijkt uit sommige studies dat een groter deel van de baby’s geïnfecteerd raakt na vaginale bevalling dan na sectio, is er maar één studie statistisch significant. Er was wel een significant verschil als de moeder bovendien hiv-positief was. Er kon evenmin een significante associatie worden aangetoond tussen borstvoeding en een verhoogd risico op verticale transmissie. Maar omdat de meeste studies klein zijn, kan een risico niet worden uitgesloten. Ten slotte werd in sommige studies een verband gezien tussen hiv-co-infectie (dit wil zeggen ‘high viral load’) en verhoogde verticale transmissie na borstvoeding. Het was overigens moeilijk uit te maken op welk tijdstip het kind besmet raakte (perinataal of postnataal door borstvoeding).


281



Bij de eerste bloedname wordt een rubella- en toxoplasmatiter bepaald zodat preventieve maatregelen kunnen worden uitgelegd aan de niet-immune zwangere vrouw. Een CMV- en hepatitis C-titer wordt niet routinematig genomen (niveau van bewijskracht 2).

vrouwen met klachten en duidelijke vaginale symptomen worden eveneens behandeld: metronidazole per os 250 mg driemaal daags of clindamycine per os 300 mg tweemaal daags, beide gedurende zeven dagen 124. GBS: groep B-streptokokken

VAGINALE INFECTIES Candida

Candida-infectie tijdens de zwangerschap is niet gevaarlijk voor de foetus. Bij 30 à 40 % van de zwangere vrouwen komt candida asymptomatisch voor. De prevalentie voor symptomatische candida is tijdens de zwangerschap wel hoger. De behandeling van symptomatische candidainfectie tijdens de zwangerschap bestaat uit lokale therapie met imidazolepreparaat gedurende zeven dagen 121. Voor de praktische toepassing verwijzen we naar de aanbeveling voor goede medische praktijkvoering ‘Vaginitis en vaginose’ 122. Bacteriële vaginose

Alle zwangere vrouwen screenen op bacteriële vaginose is niet zinvol. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van vroegtijdige ontsluiting of vroeggeboorte zijn er aanwijzingen dat het behandelen van bacteriële vaginose dit risico doet dalen. In dit geval zijn screening in het begin van het tweede trimester en behandeling zinvol 123. Zwangere

Groep B-streptokokken of GBS hebben in België een incidentie van 5 tot 15 % tijdens de zwangerschap, en zijn verantwoordelijk voor vroegtijdige (<1 week postpartum) en laattijdige perinatale morbiditeit en mortaliteit. De transmissiekans van moeder op kind bedraagt 50 % 125. Vroegtijdige GBS-infectie van de pasgeborene leidt tot sepsis, pneumonie en meningitis; laattijdige infectie veroorzaakt hoofdzakelijk (85 %) meningitis. Er is evidentie dat intrapartale behandeling met antibiotica (penicilline ten minste vier uur vóór de bevalling) de kans op een vroegtijdige GBSinfectie bij de pasgeborene effectief vermindert met 80 % tot 90 % 126,127. We bevelen GBS-screening aan bij alle zwangere vrouwen 128 op 35 à 37 weken via rectovaginale kweek, afgenomen met twee verschillende wissers 129. Dit gebeurt in samenspraak met de verloskundige, overeenkomstig de richtlijnen van de Belgische Hoge Raad voor Gezondheidszorg. Screening op GBS, groep B-streptokokken, door middel van een rectovaginale kweek tussen 35 en 37 weken wordt aangeraden (niveau van bewijskracht 3).

121 Young GL, Jewell D: Topical treatment for vaginale candidiasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD000225. 122 Vandevoorde J, Van Royen P, Loeters H et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Vaginitis en vaginose. Huisarts Nu 2002;31:58-77. 123 Brocklehurst P, Hannah M, Mc Donald H. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000262. 124 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 125 Mahieu L. Nosocomial infections at a neonatal intensive care unit: searching priorities for prevention and research. [proefschrift] Universiteit Antwerpen, Faculteit Medische en Farmaceutische Wetenschappen, 2001. 126 • Smaill F. Intrapartum antibiotics for group B Streptococcal colonization. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000115. • Guideline No 36: Prevention of early onset neonatal group B streptococcal disease. London: Royal College of Obstetricians and Gynecologists, 2003. • Shah V, Ohlsson A; Canadian Task Force on Preventive Health Care. Prevention of group B streptococcal infection in newborns: recommendation statement. JAMC 2002;166:928-30. 127 Tot op heden is er geen internationale consensus over het al dan niet routinematig antenataal screenen op groep B-streptokokken (GBS). Onze richtlijn is in overeenstemming met de Amerikaanse aanbeveling die gebaseerd is op de resultaten van één grote, niet-gerandomiseerde, populatiegebaseerde studie. • Schrag SJ, Zell ER, Lynfield RA,et al. Population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med 2002;347:233-9. 128 Screening van de risicogroepen alleen geeft veel vals-negatieven en mist meer dan 50 %. Als algemeen risico voor GBS geldt: vroegtijdige ontsluiting (<37 weken), als de vliezen langer dan 18 uur gebroken zijn, koorts bij de moeder (>38° C), urinekweek met GBS-bacterie tijdens de zwangerschap, geboorte van een baby met postnatale infectie met GBS onafhankelijk van een GBS-infectie tijdens de huidige zwangerschap. Indien de zwangere vrouw tot de risicogroep behoort, kan men afzien van screening en onmiddellijk intrapartaal behandelen. • Routine prenatal care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2002:8. 129 Er is geen bewijs dat antibioticaprofylaxe effect heeft op de neonatale mortaliteit ten gevolge van sepsis. Wat de antenatale screening voor GBS-kolonisatie betreft, zijn er veel tegenstrijdige richtlijnen. De belangrijkste reden waarom in Engeland en Nederland op dit moment niet gescreend wordt, is de grote kans op overbehandeling met antibiotica als men alle positief gescreende zwangere vrouwen behandelt (NNT variërend tot 1/2 059). Daar opteert men dus om de risicogroepen enkel intrapartaal te behandelen.

282




Soa Chlamydia

Een chlamydia-infectie kan ook tijdens de zwangerschap voorkomen; de prevalentie in België varieert tussen 3 à 6 % 130. Meer dan 75 % is asymptomatisch en komt doorgaans voor bij moeders jonger dan 25 jaar. Screening van de risicogroepen is aanbevolen. Positief gescreende zwangere vrouwen moeten worden behandeld. Voor de behandeling verwijzen we naar de aanbeveling over chlamydia 131-133. Herpes genitalis

Neonatale herpes is zeldzaam, maar wel ernstig. Afhankelijk van het tijdstip van de infectie in de zwangerschap en afhankelijk van het feit of het gaat om een primo- of recurrente infectie, wordt een aangepast beleid gevoerd 134. Hiervoor wordt samengewerkt met de tweede lijn. Trichomonas

Trichomonas is de meest voorkomende soa, en kan ook tijdens de zwangerschap voorkomen. De gevolgen van een

trichomonasinfectie tijdens de zwangerschap zijn niet duidelijk. Men kan de patiënt metronidazole (per os 2 gram, minuuttherapie) geven 135. ASYMPTOMATISCHE BACTERIURIE

Screening en behandeling van asymptomatische bacteriurie (ASB) tijdens de zwangerschap wordt aanbevolen. Asymptomatische bacteriurie is een kolonisatie van urethra en blaas door bacteriën zonder dat er klachten zijn 136. ASB komt vaak voor bij vrouwen. De prevalentie stijgt met de leeftijd en seksuele activiteit. De prevalentie van ASB tijdens de zwangerschap varieert van 4 tot 7 % (range 2-11 %) en is gelijk aan die bij niet-zwangere vrouwen 137. Zwangere vrouwen met ASB die niet worden behandeld, hebben een verhoogd risico op maternele en foetale complicaties later in de zwangerschap. Zo hebben ze een verhoogd risico op het ontwikkelen van een pyelonefritis verder in de zwangerschap, meestal aan het einde van het tweede trimester en het begin van het derde trimester 138. Vrouwen met een acute pyelonefritris laat in de zwangerschap hebben een ver-

130 Chlamydia is verantwoordelijk voor postpartumendometritis bij de moeder en ophtalmia neonatorum en pneumonie bij de pasgeborene. Enkele klinische manifestaties van de baarmoederhals (cervicale ectopie, erythema, snel bloedend) en mucopurulent verlies kunnen een chlamydia-infectie suggereren. Behandeling van een chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap geeft een lagere frequentie van zwangerschapscomplicaties. • Verhoeven V, Avonts D, Peremans L, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Actieve opsporing van Chlamydia trachomatis in de huisartsenpraktijk. Huisarts Nu 2004;33:182-98. 131 • Schuurmans N, Gagné G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings: guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 1998. • Routine prenatal care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2002:22. 132 Selectieve screening geldt wel voor volgende patiënten: M Vrouwen jonger dan 35 jaar die recent (sinds minder dan zes maanden) een nieuwe partner hebben, of meer dan één partner in het laatste jaar; M Vrouwen bij wie een zwangerschapsonderbreking wordt gepland. M Vrouwen met klachten zoals postcoïtaal bloedverlies of intermenstrueel bloedverlies, of dysurie die niet volledig verdwijnt met een klassieke cystitisbehandeling. • Verhoeven V, Avonts D, Peremans, L, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Actieve opsporing van Chlamydia trachomatis in de huisartsenpraktijk. Huisarts Nu 2004;33:182-98. 133 Prodigy Guidance. Chlamydia-genital. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Chlamydia %20- %20genital 134 Primo-infectie in het eerste en het tweede trimester: behandeling met aciclovir gedurende vier weken; Bij primo-infectie in het derde trimester: sectio indien zwangerschap van >34 weken, alternatief aciclovir; Bij recurrente infectie: geen behandeling, sectio als mogelijke optie indien bij aanvang van de bevalling herpeslesies aanwezig zijn. • www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Herpes %20simplex20- %20genital 135 In deze review werden twee studies geselecteerd met 842 vrouwen, die met metronidazole werden behandeld. De review kon geen voordelen van behandeling aantonen op vlak van vroeggeboorte of andere zwangerschapsuitkomsten. • Gulmezoglu AM. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD000220. 136 Asymptomatische bacteriurie wordt gedefinieerd als een groei van bacteriën van ten minste 105 koloniën/ml urine. • Evaluation of reagent strips in detecting ASB in early pregnancy: prospective case series. BMJ 1998;316. 137 De prevalentie ligt hoger bij lagere sociaal-economische klassen en bij diegenen met een voorgeschiedenis van ASB. • Screening for ASB in pregnancy. Canadian Task Force on Preventive Health Care, oktober 1993. • Patterson TF, Andriole VT. Bacteriuria in pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1987;1:807-22. • Norden CW, Kass EH. Bacteriuria in pregnancy-a critical appraisal. Ann Rev Med 1968;19:431-70. 138 Een recente studie toont dat 13 % van de niet-behandelde vrouwen met ASB een pyelonefritis ontwikkelt, ten opzichte van 0,4 % van de vrouwen met een negatieve urinekweek. • Canadian Task Force on Preventive Health Care. Screening for ASB in Pregnancy. In: Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Health Canada, 1994:100-6. • Campbell-Brown M, McFadyen IR, Seal DV, et al. Is screening for bacteriuria in pregnancy worth while? Br Med J Clin Res Ed 1987;294:1579-82.


283



hoogd risico op vroegtijdige ontsluiting en bevalling. Maar ook zwangere vrouwen met ASB in afwezigheid van een acute pyelonefritis hebben een verhoogd risico op laag geboortegewicht en vroegtijdige ontsluiting 139. De beste screeningsmethode voor ASB is daarom een urinecultuur aan het begin van het tweede trimester (12 en 16 weken) 140. Accurate behandeling van ASB vermindert het aantal opstijgende acute infecties later in de zwangerschap en zo mogelijk ook de kans op vroegtijdige ontsluiting en vroeggeboorte 141. Voor de behandeling van een ASB bij zwangere vrouwen verwijzen we naar de aanbeveling Cystitis 142. Een bepaling van urinecultuur bij aanvang van het tweede trimester (12-16 weken) is voldoende om asymptomatische bacteriurie op te sporen (niveau van bewijskracht 2). Zwangerschapsgebonden ziekte

Vanaf de twintigste week kunnen aandoeningen ontstaan die gerelateerd zijn aan de zwangerschap. Verhoogde aandacht voor de verschillende klachten bij de zwangere vrouw

is dan geboden. De zwangere vrouw mag in deze periode steeds raad vragen. Een tijdige opsporing van pathologie tussen 20 en 37 weken kan de uitkomst van de zwangerschap in belangrijke mate beïnvloeden. HYPERTENSIE Definities en voorkomen

Bij zwangere vrouwen spreekt men van hypertensie bij een systolische bloeddruk van ≥140 mm Hg en/of een diastolische bloeddruk van ≥90 mm Hg 143. Hypertensie is de meest frequente medische complicatie gedurende de zwangerschap en komt voor in ongeveer 6 à 8 % van de zwangerschappen 144. • Chronische hypertensie is hypertensie die gekend was vóór de zwangerschap of waarvan de diagnose wordt gesteld vóór de twintigste zwangerschapsweek. Hypertensie die tijdens de zwangerschap is vastgesteld en postpartum niet verdwijnt, wordt eveneens chronische hypertensie genoemd. Chronische hypertensie komt voor in 1 à 5 % van de zwangerschappen 145.

139 Romero R, Oyarzun E, Mazor M, et al. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989;73:576-82. 140 Een urinecultuur tussen 12-16 weken zal 80 % van de zwangere vrouwen met ASB detecteren. Bij herhaalde maandelijkse screening zal bijkomend slechts 1 à 2 % worden geïdentificeerd. • Screening for ASB in pregnancy. Canadian Task Force on Preventive Health Care, oktober 1993. • Routine prenatal care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2003:30. • Stenqvist K, Dahlén-Nilsson I, Lidin-Janson G, et al. Bacteriuria in pregnancy: frequency and risk of acquisition. Am J Epidemiol 1989;129:372-9. • Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Health Canada, 1994:100-6. De dipslidemethode heeft eveneens een goede sensitiviteit en kan worden gebruikt voor screening op ASB. Het nadeel is echter dat bij ASB twee opeenvolgende positieve testresultaten nodig zijn om de diagnose te bevestigen. Er moet een tweede urinestaal worden genomen voor cultuur en antibiogram. • Tincello DG, Richmond DH. Evaluation of reagent strips in detecting ASB in early pregnancy: prospective case series. BMJ 1998;316:435-7. • Pels RJ, Bor DH, Woolhandler S, et al. Dipstick urinalysis screening of asymptomatig adults for urinary tract disorders. JAMA 1989;262:1221-4. Routinegebruik van urinesticks is niet in staat om een bacteriurie te detecteren bij een ASB. De sensitiviteit van elk van de vier omslagen (nitriet, leukocytenesterase, rode bloedcellen, proteïnen) is te laag, waardoor men te veel zwangere vrouwen met ASB zou missen (te veel vals-negatieven). De specificiteit ligt hoog. Het microscopisch onderzoek heeft een te lage sensitiviteit. • Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. 141 Eén meta-analyse toont dat de behandeling van ASB de kans op laag geboortegewicht vermindert. Er is geen evidentie voor verbetering van andere maternele of foetale uitkomsten bij de behandeling van ASB. • Romero R, Oyarzun E, Mazor M, et al. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989;73: 576-82. • Screening for ASB in pregnancy. Canadian Task Force on Preventive Health Care, oktober 1993. • Routine prenatal care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2003:30. • Smaill F. Antibiotics for ASB in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000490. 142 Christiaens T, Callewaert L, De Sutter A, et al. BAPCOC-aanbeveling: Cystitis bij de vrouw. In: Bundeling aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering. Berchem: WVVH, 2004:167-93. 143 Er zijn veel verschillen tussen de classificaties en diagnostische criteria van de guidelines van het ‘American college of Obstetricians and Gynecologists’, van de ‘Australian Society for the Study of Hypertension’, van de ‘Canadian Hypertension Society’ en van het ‘American National Heart, Lung and Blood Institute’. Omwille van de volledigheid, de betere onderbouwing en de zeer brede ondersteuning, werd geopteerd om vooral een beroep te doen op de guideline van het ‘American National Heart, Lung and Blood Institute’: • National High Blood Pressure Education Programme. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethseda (MD): National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), 2000:38. 144 Beaulieu MD; Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Prevention of preeclampsia. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa: Health Canada, 1994:136-43. 145 Magee LA, Ornstein MP, von Dadelszen P. Fortnightly review: Management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999;318:1322-36.

284




Pre-eclampsie is een syndroom dat meestal verschijnt na de twintigste zwangerschapsweek en wordt gekenmerkt door een stijging van de bloeddruk, (systolisch ≥140 mm Hg of diastolisch ≥90 mm Hg) bij vrouwen die voordien normotensief waren, en proteïnurie. De diagnose kan tevens worden gesteld zonder proteïnurie en bij aanwezigheid van symptomen zoals hoofdpijn, wazig zicht en buikpijn, thrombocytopenie en gestoorde levertests 146. Preeclampsie komt voor bij 1 à 4 % van de primigravidae. Vrouwen met pre-eclampsie in de eerste zwangerschap hebben 10 à 20 % kans op pre-eclampsie in een volgende zwangerschap. Het risico op pre-eclampsie bij vrouwen zonder voorgeschiedenis van pre-eclampsie in de eerste zwangerschap daalt met elke zwangerschap. Nochtans benadert het risico op pre-eclampsie dat van primigravidae in geval van zwangerschap met een nieuwe partner 147. • Eclampsie is het optreden van epileptische insulten bij een vrouw met pre-eclampsie, die niet door andere ziektetoestanden kan worden verklaard 148. • Chronische hypertensie gecompliceerd met pre-eclampsie: er bestaat veel evidentie voor het feit dat pre-eclampsie makkelijker voorkomt bij vrouwen die al hypertensie •

hadden vóór de zwangerschap. Het optreden van deze combinatie verslechtert de prognose voor moeder en kind. • Zwangerschapshypertensie is hypertensie zonder proteïnurie die normaliseert 12 weken postpartum. Vandaar dat zwangerschapshypertensie slechts een voorlopige diagnose is. Diagnostiek Anamnese

De meeste vrouwen met hypertensie of pre-eclampsie hebben geen symptomen 149. Klinisch onderzoek

De bloeddruk wordt bij elk consult gecontroleerd. Zo kan men een hypertensie of pre-eclampsie vroeg op het spoor komen. Dit is belangrijk aangezien de meeste vrouwen, zeker in het beginstadium, vaak asymptomatisch zijn 150. • Proteïnurie wordt met een urinestick opgespoord om bij een verhoogde bloeddruk de ernst van de zich instellende pre-eclampsie te kunnen inschatten 151,152. • Oedeem komt zeer vaak voor bij normaal verlopende •

146 Risicofactoren voor pre-eclampsie zijn: een eerste zwangerschap, tienerzwangerschap, hogere maternele leeftijd, verandering van partner, lange tijdspanne tussen twee zwangerschappen, lage sociaal-economische klasse, persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van pre-eclampsie, chronische hypertensie, diabetes, multipele zwangerschappen, obesitas, chronische nierziekte, systemische lupus erythematodes, molazwangershap en rhesusincompatibiliteit. Pre-eclampsie is geassocieerd met een verhoogd risico op maternele en neonatale morbiditeit en mortaliteit. • Prodigy Guidance. Hypertension in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension %20in %20pregnancy • Beaulieu MD; Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Prevention of preeclampsia. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa: Health Canada, 1994:136-43. 147 Prodigy Guidance. Hypertension in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension %20in %20pregnancy 148 Eclampsie komt bij ongeveer één op tweeduizend zwangerschappen voor. • Prodigy Guidance. Hypertension in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension %20in %20pregnancy 149 Pre-eclampsie kan aanleiding geven tot de volgende klachten: hoofdpijn, visusstoornissen, braken, epigastrische pijn, oedeem van handen, gelaat en enkels en gewichtstoename. Deze symptomen zijn weinig specifiek en mogelijk zelfs afwezig. • Prodigy Guidance. Hypertension in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension %20in %20pregnancy 150 Gezien het gebrek aan andere valabele screeningstests, is routinebloeddrukmeting de belangrijkste screeningstest om pre-eclampsie vroeg te detecteren. De bloeddruk moet steeds op dezelfde manier worden gemeten: in zittende positie, na vijf minuten rust, met de arm op harthoogte en aflezing op het moment dat het geluid, waargenomen met de stethoscoop, wegvalt (Korotkoff 5). • Beaulieu MD; Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Prevention of preeclampsy. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa: Health Canada, 1994:136-43. • Routine prenatal care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2003:34-5. • Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. 151 Het beginstadium van pre-eclampsie is gekenmerkt door middelmatige en zeer variabele concentraties van albuminurie. Een meetbare proteïnurie vindt men gewoonlijk slechts laat in het beloop van de ziekte. De urinestick is dus niet waardevol als screeningstest om pre-eclampsie vroeg te detecteren en geeft te veel vals-negatieve resultaten. Een 24 uursproteïnuriecollectie is geen praktische screeningstest voor pre-eclampsie. • Beaulieu MD; Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Prevention of preeclampsy. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa: Health Canada, 1994:136-43. • Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003:34-5. 152 Prodigy Guidance. Hypertension in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension %20in %20pregnancy


285



zwangerschappen en wordt daarom niet meer gebruikt als diagnostisch criterium van pre-eclampsie 153. Evaluatie

Bij een systolische bloeddruk van ≥140 mm Hg of een diastolische bloeddruk van ≥90 mm Hg stelt men de diagnose van hypertensie 154. Als men geen bloeddrukwaarden heeft van vóór de zwangerschap, kan het moeilijk zijn om de juiste soort hypertensie te diagnosticeren. De juiste diagnose kan dan vaak alleen postpartum worden gesteld. Men denkt aan pre-eclampsie als de hypertensie gepaard gaat met proteïnurie (1+ of meer) en/of met klachten. Beleid 155

Bij het vaststellen van een hypertensie van 140/90 mm Hg of meer, moet de huisarts doorverwijzen naar de gynaecoloog voor nadere opvolging. Verdere investigatie, zoals bloedafname voor screening op het HELLP-syndroom (Hemolysis, Elevated Liver enzymes Low Platelets) en een 24 uursproteïnurie, wordt niet aangeraden en liefst overgelaten aan de tweede lijn. Dringende doorverwijzing is nodig wanneer de bloeddruk

hoger is dan 160/100 mm Hg of wanneer de bloeddruk gelijk is aan 140/90 mm Hg met proteïnurie of bij symptomen zoals hoofdpijn, visusstoornissen of epigastrische pijn. Bedrust, psychosociale ondersteuning en stressmanagement geven bij pre-eclampsie geen bloeddrukdaling en doen het risico op complicaties niet verminderen. Gewichtsvermindering, ook bij obese vrouwen, blijkt geen effect te hebben op het krijgen van pre-eclampsie. Overmatig alcoholgebruik kan een maternele hypertensie doen verslechteren. Roken is geassocieerd met intra-uteriene groeiretardatie (IUGR) en solutio placenta 156. Antihypertensiva mogen enkel worden opgestart na specialistisch advies 157. Bij patiënten die reeds vóór de zwangerschap antihypertensiva namen, moet eventueel worden overgeschakeld op een geneesmiddel dat kan worden gegeven tijdens de zwangerschap 158. Preventie van zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie

Momenteel wordt geen enkele strategie routinematig aanbevolen 159. Vrouwen met een hoog risico op zwangerschapshypertensie (tiener, vroegere pre-eclampsie, vooraf bestaande hypertensie, oudere vrouwen) en met een lage

153 Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22. 154 De stelling dat ook de hoogte van de bloeddrukstijging van belang is voor de diagnose van zwangerschapshypertensie, is verouderd. • Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 155 Prodigy Guidance. Hypertension in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension %20in %20pregnancy 156 Prodigy Guidance. Hypertension in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension %20in %20pregnancy 157 In vergelijking met placebo, halveren alle antihypertensiva het risico op optreden van ernstige hypertensie. Het is niet duidelijk welk antihypertensivum de voorkeur geniet. Of deze risicoreductie significant is, hangt af van de gelijktijdige reductie van de gevolgen van ernstige hypertensie, zoals hospitalisatie of CVA. Hierover bestaat onvoldoende evidentie. Bovendien zou men ook een effect verwachten op het aantal vroeggeboorten of het aantal sectio’s of op perinatale mortaliteit. Hierover is evenmin evidentie te vinden. • Abalos E, Duley L, Steyn DW, et al. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD002252. 158 ACE-inhibitoren zijn tegenaangewezen tijdens de zwangerschap. Als ze gedurende het tweede en het derde trimester worden genomen, veroorzaken ze mogelijk een groeivertraging, oligohydramnion, foetaal en neonataal nierfalen en neonatale mortaliteit. Er zijn weinig gegevens bekend over de effecten van angiotensinereceptorantagonisten, maar waarschijnlijk hebben ze dezelfde nevenwerkingen als ACE-inhibitoren. Een toevallige blootstelling van de foetus aan ACE-inhibitoren of angiotensinereceptorantagonisten gedurende het eerste trimester van de zwangerschap is echter geen reden tot zwangerschapsonderbreking. • Prodigy Guidance. Hypertension in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Hypertension %20in %20pregnancy • Management of chronic hypertension during pregnancy. Rockville (USA): Agency for healthcare Research and Quality (AHRQ), 2000. 159 Er is wel evidentie dat de toediening van een lage dosis aspirine (50-75 mg) bij vrouwen met een verhoogd risico op pre-eclampsie (bijvoorbeeld bij een voorgeschiedenis van pre-eclampsie) een gunstig effect heeft. Een Cochrane review van 39 RCT’s bij meer dan 30 000 vrouwen met een verhoogd risico op pre-eclampsie en met een gestabiliseerde pre-eclampsie, vond dat aspirine een klein tot middelmatig gunstig effect heeft: M 8 % risicoreductie op bevalling voor 37 weken, M 14 % risicoreductie in neonatale mortaliteit, M 15 % risicoreductie op pre-eclampsie, M geen significante verbetering van andere uitkomsten, M geen evidentie voor een verhoogd risico op bloeding bij moeder of kind. • Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating preeclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2): CD000492.

286




calciuminname (<900 mg/dag) halen voordeel uit een calciumsupplement 160. Voor andere dieetinterventies, zoals vitamine C en E, magnesium, verminderde natriuminname en visolie, is er te weinig evidentie. De routinematige opsporing van glucosurie en proteïnurie door urinesticks is niet zinvol (niveau van bewijskracht 2). Bloeddrukcontrole bij elk consult is noodzakelijk om preeclampsie efficiënt te kunnen opsporen (niveau van bewijskracht 2). DIABETES

Zwangerschapsdiabetes wordt gedefinieerd als een gestoorde glucosetolerantie (GGT) van wisselende ernst, die tijdens de zwangerschap ontstaat. De prevalentie van zwangerschapsdiabetes varieert van 1 tot 14 % van alle zwan-

gerschappen, afhankelijk van de bestudeerde populatie en de aard van de gebruikte diagnostische test. Het risico op zwangerschapsdiabetes dient tijdens de eerste raadpleging te worden geëvalueerd 161. Screening van zwangerschapsdiabetes is zinvol in het kader van vroegtijdige opsporing van een verhoogd risico op het ontwikkelen van latere diabetes, perinatale mortaliteit en macrosomie 162. Universele screening is beter dan selectieve screening en gaat gepaard met een verbeterde zwangerschapsuitkomst 163. Slechts indien geen enkele risicofactor aanwezig is, kan men afzien van screening 164. Er bestaan vele screeningsmethoden 165. Elke aanbeveling over screening van en beleid bij zwangerschapsdiabetes stoelt op een consensus 166. Overeenkomstig de aanbeveling Diabetes opteren we voor 50 g challenge test tussen

160 Hofmer GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software. 161 Risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes zijn: M BMI >25 (vooral buikomtrek >88 cm) vóór de start van de zwangerschap, M Positieve familiale anamnese van diabetes type 2 (vooral in de eerste graad), M Leeftijd >25 jaar, M Meerlingzwangerschap, M Eerdere zwangerschapsdiabetes: macrosomie of ‘large-for-gestational age’-kinderen (>4 kg), M Vroegere ‘Impaired Fasting Glucose’ (IFG) met ‘Fasting Plasma Glucose’ (FGP) 110-125 mg/dl, M Vroegere ‘Impaired Glucose Tolerance’ (IGT) met orale glucosetolerantietest (OGTT) 2 uurswaarde 140-199 mg/dl. • Gestational diabetes practice guidelines. Minneapolis (MN): International Diabetes Center, 2000. • Gestational diabetes mellitus. Alexandria (USA): American Diabetes Association, 1986 (herzien 2000; heruitgegeven jan 2003). 162 • Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Screening for gestational diabetes mellitus. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa: Health Canada, 1992;147:435-43. • Soares AC, Dornhorstt A, Beard RW. Education and debate: ‘Should we screen for gestational diabetes? BMJ 1997;315:737-9. 163 Eén RCT toont dat universele screening superieur is aan selectieve screening en gepaard gaat met een verbeterde zwangerschapsuitkomst. • Griffin ME, Coffey M, Johnson H, et al. Universal vs. risk factor-based screening for gestational diabetes mellitus: detection rates, gestation at diagnosis and outcome. Diabet Med 2000;17:26-32. 164 Naylor CD, Sermer M, Chen E, et al. Selective screening for gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 1997;337:1591-6. 165 We onderscheiden volgende mogelijkheden: M 50 g glucosebelastingstest (OGCT) met bepaling van de glykemie na één uur (50 g challenge test). M Twee uurs-75 g, respectievelijk drie uurs-100 g glucosebelastingstest, met bepaling van de nuchtere glykemie en de glykemiewaarden één, twee en respectievelijk drie uur na inname van glucose (OGTT). De 100 g OGTT wordt meestal als gouden standaard gehanteerd. M Nuchtere of postprandiale glykemiebepaling. M Glucosurie routinematig testen en indien positief testresultaat, OGTT doen. Routinetest voor glucosurie tijdens elk consult, eventueel gevolgd door een nuchtere of postprandiale glykemie of OGTT, is weinig onderzocht als screeningsmethode. De glucosuriebepaling heeft als screeningsmethode een te lage sensitiviteit (rond de 30 %, met dus veel vals-negatieven) en te lage specificiteit (ongeveer de helft van gezonde zwangere vrouwen vertoont glucosurie). • Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Screening for gestational diabetes mellitus. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa: Health Canada, 1992;147:435-43. 166 Voor geen enkele van deze screeningsmethoden is voldoende evidentie om één test als superieur te beschouwen. • Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Screening for gestational diabetes mellitus. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa: Health Canada, 1992;147:435-43. • Berger H, Crane J, Armson A, et al. Screening for gestational diabetes mellitus. J Obstet Gynaecol Can 2002;24;894-912. • Vogel N, Burnand B, Vial Y, et al. Screening for gestational diabetes: variation in guidelines. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 2000;91:29-36. • Perucchini D, Fischer U, Spinas AG, et al. Using fasting plasma glucose concentrations to screen for gestational diabetes mellitus: prospectve population based study. BMJ 1999;319:812-5. Recente studie heeft onderzocht of het bepalen van een nuchtere glykemie even geschikt is als de OGTT om te screenen tijdens zwangerschap. Er werd vastgesteld dat zwangere vrouwen zonder vooraf bestaande diabetes mellitus met behulp van een nuchtere glykemiebepaling konden worden gescreend op diabetes mellitus in de 24ste tot de 28ste zwangerschapsweek. Bij een afkapwaarde van 86,5 mg/100 ml (4,8 mmol/l) kon een sensitiviteit van 81 % en een specificiteit van 76 % worden bereikt. Bij gebruik van de nuchtere glykemiebepaling als screeningstest was bij 30 % van de vrouwen een diagnostische test (OGTT) nodig. Op deze manier wordt 70 % van de zwangere vrouwen niet onderworpen aan de omslachtige procedure van een OGTT. • Vermeire E. Screenen op zwangerschapsdiabetes. Huisarts Nu (Minerva) 2000;29:272-4.


287



24 en 28 weken 167. Een orale glucosetolerantietest (OGTT) wordt uitgevoerd bij een afwijkende challenge test 168. Maar als tijdens het eerste prenatale consult blijkt dat er een sterk verhoogd risico is op zwangerschapsdiabetes (uitgesproken obesitas, antecedenten van zwangerschapsdiabetes, glucosurie tijdens eerste consult of sterke familiale anamnese op diabetes), dan wordt het best onmiddellijk gescreend. Leidt dit niet tot de diagnose van diabetes, dan dient bij deze patiënten een nieuwe evaluatie te worden gedaan tussen week 24 en 28 169. Bij vaststelling van zwangerschapsdiabetes moet onmiddellijk worden doorverwezen naar een multidisciplinair expertisecentrum. Het is nuttig om tussen 24 en 28 weken bij alle zwangere vrouwen zwangerschapsdiabetes tijdig op te sporen (niveau van bewijskracht 2).

Het risico is groot dat een patiënte met zwangerschapsdiabetes na de zwangerschap evolueert naar diabetes type 2. In dit geval wordt bij voorkeur jaarlijks gescreend op het voorkomen van diabetes type 2 en is het van groot belang de risicofactoren zoals obesitas en insulineresistentie goed op te volgen 170. VROEGGEBOORTE

Vroeggeboorte wordt gedefinieerd als een geboorte na een zwangerschap van minder dan 37 weken 171. Het belang van een tijdige diagnose komt duidelijk tot uiting bij het raadplegen van de mortaliteits- en morbiditeitscijfers van vroeggeboren baby’s 172. De risicofactoren voor vroeggeboorte 173 kunnen helpen om risicozwangerschappen op te sporen. Maar ook zonder risicofactoren, moet de huisarts vanaf 18

167 Eén uur na belasting met 50 g glucose (=challenge test) wordt een glucosebepaling uitgevoerd. De challenge test kan op elk moment van de dag worden verricht. De vrouw hoeft niet nuchter te zijn bij aanvang. De test is positief indien na één uur een glykemie wordt gemeten van ≥140 mg/dl (bij deze afkapwaarde zal ongeveer 80 % van alle zwangerschapsdiabetes worden ontdekt). De test is verdacht bij een glykemie van ≥120 mg/dl. • Perucchini D, Fischer U, Spinas AG, et al. Using fasting plasma glucose concentrations to screen for gestational diabetes mellitus: prospectve population based study. BMJ 1999;319:812-5. Sensitiviteit en specificiteit van de test kunnen aanzienlijk worden verbeterd tot respectievelijk 100 % en 71 % door de test uit te voeren na twee uur vasten. • Scott DA, Loveman E, McIntyre L, et al. Screening for gestational diabetes: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2002;6:172. De voordelen om een afwijkende challenge test nog te laten opvolgen door een OGTT is twijfelachtig. 168 De afkappunten met een OGTT zijn: 1) nuchter ≥95 mg/dl; 2) 1 uur ≥180 mg/dl; 3) 2 uur ≥155 mg /dl en 4) 3 uur ≥140 mg/dl. De test is positief als twee of meer afkappunten worden overschreden. Bij één abnormale waarde kan zelfmonitoring voor bloedglucose gedurende zeven dagen worden overwogen. Bij een gemiddelde nuchtere bloedglucose van ≥95 mg/dl of een gemiddelde postprandiale waarde van >120 mg/dl na twee uur, moet men de diagnose van zwangerschapsdiabetes opnieuw overwegen. Het correct uitvoeren van de OGTT vraagt een nauwgezette procedure. De test dient te worden uitgevoerd ’s ochtends na een nacht vasten (acht à veertien uur) na drie dagen van onbeperkt dieet (>150 gram koolhydraten per dag) en onbeperkte fysieke activiteit. Tijdens de test blijft de patiënt zitten en wordt er niet gerookt. Er is weinig verschil tussen bepalingen op capillair bloed of veneus bloed. • Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Alexandria (USA): American Diabetes Association, 1997 (herzien 1999; heruitgegeven jan 2003). • Weiss PA, Haeusler M, Kainer F, et al. Toward universal criteria for gestational diabetes: relationships between seventy-five and one hundred gram glucose loads and between capillary and venous glucose concentrations. Am J Obstet Gynaecol 1998;178:830-5. 169 Berger H, Crane J, Armson A, et al. Screening for gestational diabetes mellitus. J Obstet Gynaecol Can 2002;24;894-912. 170 Wens J, Sunaert P, Nobels F, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Diabetes Mellitus type 2. Berchem/Gent: WVVH/VDV, 2005. 171 Management of preterm labour. MOH Clinical Practical guidelines. Singapore: MOH, 2001/3:4. 172 Mortaliteits- en morbiditeitscijfers van vroeggeboren baby’s: M <22 weken: overleving 0 % M 23-24 weken: overleving 10-50%, morbiditeit 20-35 % en 10 % van de overlevende kinderen is gehandicapt. M 25-26 weken: overleving 50-80 %, morbiditeit 10-25 %. M 27-32 weken: overleving 80 % of beter, blijvende handicap: 10 tot max. 15 % ten opzichte van aterme geboorten. M 32-33 weken: overleving > 95 %, blijvende handicap: 5 % ten opzichte van aterme geboorten. M 34-36 weken: overleving >99 % en geen verschil in blijvende handicap ten opzichte van aterme geboorten, wel langer verblijf in ziekenhuis ten gevolge van onrijpe orgaansystemen zoals longen en dergelijke. • Preterm birth, making a difference. Best Start: Ontario’s Maternal, Newborn and Early Child Development Resource Centre, 2002:43. 173 Risicofactoren voor vroegtijdige ontsluiting/geboorte (als hulpmiddel, maar niet bepalend): M Vroegtijdige ontsluiting komt meer voor in volgende groepen: M leeftijd <20 en >35 jaar, M vroeggeboorte bij vorige zwangerschap, M vrouwen die in armoede leven, M lengte van de moeder <1 m 57, M meerlingzwangerschap, M baarmoeder en cervixafwijkingen of -ingrepen, M primiparae, M alleenstaande moeders, M zwangere vrouwen met zeer veel medische problemen vóór en tijdens de zwangerschap: polyhydramnios, hypertensie, diabetes enzovoort. M Vroeggeboorte is waarschijnlijk meer geassocieerd aan roken, hoge stressgraad, asymptomatische bacteriurie, genitale infecties en druggebruik.

288




à 20 weken alert zijn voor signalen van vroegtijdige ontsluiting, zijnde: • contracties, • menstruatieachtige pijn, doffe lagerugpijn of verandering van bestaande rugpijn, • drukgevoel in het bekken of verandering van drukgevoel in het bekken, • verandering in vaginale uitscheiding, bloedingen, • buikkrampen met of zonder diarree, • pijn in de dijen. Zijn er signalen van vroeggeboorte, dan wordt aangeraden om in overleg met de tweede lijn een meer frequente prenatale opvolging te doen. Ook worden dan een urinecultuur en vaginale kweek verricht om respectievelijk asymptomatische bacteriurie op te sporen en GBS en bacteriële vaginosis te bepalen. Systematische controle van de baarmoederhals om tijdig vroeggeboorte op te sporen, wordt niet aanbevolen 174. Vaginaal toucher gebeurt enkel als er klachten zijn, en in overleg met de tweede lijn. Primaire preventie inzake risicofactoren (roken, voeding en werkomstandigheden) en een betere opvolging beho-

ren wel tot de eerste lijn 175. Intensieve programma's met risicogroepen geven vooral iets gunstigere resultaten op vlak van geboortegewicht. Klinisch onderzoek tijdens de zwangerschap Algemeen BLOEDDRUK

Het meten van de bloeddruk wordt aanbevolen bij elk prenataal consult. GEWICHT EN BMI

De patiënte wordt bij elke controle gewogen; de BMI wordt bepaald bij de start van de zwangerschap. Heeft de moeder een laag gewicht, dan zal de arts aandacht hebben voor haar rookgedrag, voedingsgewoonten en vroegtijdige ontsluiting op het einde van de zwangerschap 176-179. Bij overgewicht van de moeder is er een groter risico op zwangerschapsdiabetes, hypertensie en complicaties bij de bevalling (dystocie en keizersnede). Over de ideale gewichtstoename 180 tijdens de zwangerschap is er geen consensus 181.

(vervolg voetnoot 173) M Vroeggeboorte kan meer geassocieerd zijn aan: M gewicht vóór de zwangerschap: BMI<20, M lage dagelijkse folaatinname of micronutriënten (vitamine C), M lage gewichtstoename tijdens de zwangerschap, M werksituatie: lang staan, meer dan 4 à 6 uur per shift, zware gewichten heffen. • Preterm birth, making a difference. Best Start: Ontario’s Maternal, Newborn and Early Child Development Resource Centre, 2002:43. 174 Studies naar het nut van echografie om de lengte van de cervix te meten bij risicogroepen, tonen aan dat echografie vroegtijdige ontsluiting beter kan voorspellen, maar geven eveneens aan dat er geen evidentie is dat het de uitkomst van de zwangerschap verbetert. • Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. 175 Deze review stelde vast dat de risicotabellen voor vroeggeboorte een te grote onderlinge variatie vertonen en daardoor niet goed bruikbaar zijn. • Honest H, Bachmann LM, Ngai C, et al. The accuracy of maternal anthropometry measurements as predictor for spontaneous preterm birth-a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;119:11-20. 176 Naast roken en een slechte voedingstoestand is in geïndustrialiseerde landen een laag gewicht van de moeder bij aanvang van de zwangerschap een risico voor laag geboortegewicht. • Kramer MS. Determinants of low birth weight: methodological assesment and meta-analysis. Bull World Health Organ 1987;65:663-737. 177 In deze meta-analyse verzamelde men gegevens van 111 000 geboorten wereldwijd. Het gewicht van de zwangere vrouwen op de vijfde maand (16-20 weken) en op de zevende maand (24-28 weken) is een goed screeningsinstrument voor laag geboortegewicht en intra-uteriene groeivertraging. Laag startgewicht, gekoppeld aan slechte gewichtsevolutie tijdens de zwangerschap, is dus een risicofactor voor intra-uteriene groeivertraging. • A WHO collaborative study of maternal anthropometry and pregnancy outcomes. Int J Gynaecol Obstet 1997;57:1-15. 178 Een zwangere vrouw met BMI <20 kan een verhoogd risico hebben van vroegtijdige ontsluiting. • Preterm birth, making a difference. Best Start: Ontario’s Maternal, Newborn and Early Child Development Resource Centre, 2002:43. 179 Interventies met voedingssupplementen voor zwangere vrouwen ‘at risk’ geven wel een lichte verbetering in geboortegewicht, maar of ze ook effectief de vroeggeboorte verminderen, staat nog niet vast. • Da Silva OP; Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Prevention of low birth weight/preterm birth. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Health Canada, 1994;38-50. 180 Routine prenatal care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2003:11 en 34. 181 De ‘Harbor Ucla Medical Center’ adviseert al naargelang van de start-BMI volgende toename van gewicht: BMI <19,8: toename tussen de 7 en 10 kg, BMI >19-26: toename tussen 6 en 9 kg, BMI 26-29: toename tussen 4 en 6 kg, BMI >29: toename ongeveer 4 kg.


289



Foetaal welzijn en groei FUNDUSHOOGTE

De afstand tussen de symfysis en de gepalpeerde fundushoogte wordt gemeten met een lintmeter of beoordeeld ten opzichte van referentiepunten. Deze methode wordt gebruikt om de groei van het kind op te volgen 182. Op die manier kan een stoornis in intra-uteriene groei worden vastgesteld 183. De methode is echter niet gestandaardiseerd en wordt op verschillende manieren toegepast 184. We kunnen ze daarom niet evalueren, maar tot op heden werden geen verschillen in klinische uitkomst vastgesteld 185. De meeste internationale guidelines behouden deze methode in de eerste lijn, omdat ze zo eenvoudig is 186. Verder onderzoek en correlatie met echografische bevindingen kunnen een oplossing bieden voor de standaardisatie. FOETALE LIGGING

Bij abdominale palpatie kan de foetale ligging worden bepaald via de handgrepen van Leopold. Meer dan één op twee afwijkende liggingen worden op die manier vastgesteld. Hoe groter de ervaring van de onderzoeker, hoe accurater de diagnose van een liggingsafwijking. Omdat het onderzoek niet steeds aangenaam is voor de vrouw, raadt men aan deze palpatie niet vóór 36 weken te doen. Op 36 weken is kennis over de ligging belangrijk om de manier

van bevalling te kunnen bespreken en in geval van een stuitligging een externe versie te kunnen verrichten 187. FOETALE HARTTONEN

Algemeen wordt aangenomen dat het terugvinden van de harttonen met een doptone wenselijk én psychologisch belangrijk is vanaf 10-12 weken. De bepaling van de harttonen en eventuele afwijkende hartfrequenties en extrasystolen vormt een integraal onderdeel van het prenatale onderzoek. KINDSBEWEGINGEN

De relatie tussen foetaal welzijn en kindsbewegingen werd lange tijd, vooral in de jaren ’70-’80 van vorige eeuw, benadrukt in de prenatale opvolging. Dit gaf aanleiding tot richtlijnen 188 en kaarten om de normale bewegingen te registreren en te standaardiseren 189. Maar omdat er vaak geen aanwijsbare oorzaak is van foetale sterfte in het derde trimester, en dit ook voorkomt bij patiënten die voorheen normale zwangerschappen hadden, wordt de toepassing van die richtlijnen, omwille van de lage predictieve waarde (2 tot 7 %) en de ongunstige NNT (1/1 250), tegenwoordig in vraag gesteld 190. Als screening voor foetaal welzijn is het niet zinvol om bij een normale zwangerschap de foetale bewegingen te laten tellen door de moeder 191. In specifieke situaties ech-

182 Bij een goede bepaling van de zwangerschapsduur suggereert een afwijking van 4 cm in fundusgroei een IUGR (Intrauterine Growth Restriction). Verwijzing voor echografische opvolging van de groei van het kind is dan de gouden standaard. • Peleg D, Kennedy CM, Hunter SK. Intrauterine growth restriction (IUGR): identification and management. Am Fam Physician 1998;58:453-60. 183 Meest voorkomende afwijkingen: ‘Small for Gestational Date’ (SGA), hydramnios, meerling- en molazwangerschap, vergissingen in zwangerschapsduur. 184 De verschillen in meting hebben te maken het al dan niet gebruiken van een lintmeter of referentiepunten, het al dan niet gebruiken van de fundushoogte of voelbare delen van het kind als bovenste punt, het al of geen contact van de lintmeter met de huid tot aan de bovenpool of enkel tot het hoogste punt en tenslotte het punt van de symfysis dat wordt gebruikt als onderste punt. De verschillende technieken geven een ander resultaat. • Engstrom JL, Sitter CP. Fundal height measurement. Techniques for measuring fundal height. Nurse Midwifery 1993;38:5-16. 185 Er werd één studie behouden met 1 639 vrouwen. Voordelen van meting van de fundushoogte werden niet waargenomen. • Neilson JP. Symphysis-fundal height measurement in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000944. 186 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. 187 Hutton EK, Kaufman K, Hodnett E, et al. External version beginning at 34 weeks' gestation versus 37 weeks' gestation: A randomized multicenter trial. Am J Obstet Gynecol 2003;189:245-54. 188 Vanaf 27 weken kan men de zwangere vrouw aanleren om eenmaal per dag de kindsbewegingen te volgen. Het volstaat om haar te vragen om, liggend op de linkerzijde, tien kindsbewegingen te monitoren. De patiënte noteert de tijdspanne die hiervoor nodig is. Het tijdstip van monitoring valt samen met de periode van de dag waarin ze het meest kindsbewegingen voelt. Dit tijdstip wordt behouden voor elke controle. Voelt de patiënte geen tien kindsbewegingen binnen de twee uur, voelt ze langer dan twaalf uur geen beweging of merkt ze een duidelijke verandering in beweging, dan is verder onderzoek naar foetaal welzijn nodig. • Department of Nursing: Children’s and Women’s Service/ Ob-Gyn Patient Education Committee, peer review status, 1997. 189 Froen JF. A kick from within - fetal movement counting and the cancelled progress in antenatal care. J Perinat Med 2004;32:13-24. 190 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. 191 • Mangesi L, Hofmeyr GJ. Fetal movement counting for assessment of fetal well-being. Cochrane Database Syst Rev, Issue 1, 2005. • Harrington K, Thompson O, Jordan L, et al. Obstetric outcome in women who present with a reduction in fetal movements in the third trimester of pregnancy. J Perinat Med 1998;26:77-82. De uitkomst voor zwangerschappen waarbij de moeder zich aanbiedt met verminderde kindsbewegingen in het derde zwangerschapstrimester, is vergelijkbaar met de uitkomst voor de algemene populatie. • Marnoch A. An evaluation of the importance of formal, maternal fetal movement counting as a measure of fetal well-being. Midwifery 1992;8:54-63.

290




ter kan het tellen worden gebruikt om de melding van mindere kindsbewegingen te objectiveren 192. Als de zwangere vrouw verminderde kindsbewegingen rapporteert, dan mag de arts dat niet negeren; meestal is verwijzing voor bijkomend cardiotocografisch (CTG) onderzoek aangewezen 193. In dit domein is verder onderzoek noodzakelijk 194. ECHOGRAFIE

Echografische opvolging van de zwangerschap werd beschreven onder Prenatale diagnose (zie blz. 276). Naast de indicaties die er vermeld staan, is bijkomend echografisch onderzoek aangewezen in geval van twijfel over de foetale groei door positieve of negatieve discongruentie, over de ligging van het kind in het derde trimester of in geval van vaginaal bloedverlies. CARDIOTOCOGRAFIE/’DOPPLER ULTRASOUND’

Er is onvoldoende evidentie voor de routinematige uitvoering van een antenatale CTG bij een normale zwan-

gerschap 195. Een dopplerechografie om foetale groeiachterstand te voorspellen, wordt evenmin aanbevolen 196. Veelvoorkomende problemen tijdens de zwangerschap Bloedingen

Bloedingen in de eerste 20 weken van de zwangerschap komt voor bij één op vijf (20 %) zwangere vrouwen. Bij ongeveer de helft van hen duidt het bloedverlies op een dreigende miskraam. Ongeveer één op tien (10 %) zwangerschappen eindigt bijgevolg in een klinisch herkenbare miskraam 197. In zijn diagnosestelling zal de huisarts in de eerste plaats spoedeisende situaties uitsluiten, zoals levensbedreigend bloedverlies en extra-uteriene graviditeit 198. Het natuurlijke verloop van bloedverlies tijdens de zwangerschap moet worden besproken, alsook de voor- en nadelen van een afwachtend beleid en curretage 199,200. Overleg met de tweede lijn kan aangewezen zijn. Bedrust ter preventie van een dreigende miskraam is niet

192 Een bijkomende waardevolle test naar IUGR en andere hoogrisicozwangerschappen is het dagelijks (of zelfs meer) tellen van de foetale bewegingen. Frequente en hevige foetale bewegingen zijn een zekerheid dat alles goed gaat met de baby. Deze kunnen de moeder geruststellen. Verminderde foetale activiteit kan daarentegen een vroegtijdige waarschuwing zijn voor een verslechtering van de toestand van de baby. De test is eenvoudig en kosteloos en heeft een toegevoegde waarde bovenop de formele protocollen voor foetale bewaking. • American College of Radiology (ACR), Expert Panel on Women's Imaging. Growth disturbances: risk of intrauterine growth restriction. Reston (VA): American College of Radiology (ACR), 2001. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=14&doc_id=3253&string • ACR Approporiateness. Criteria for growth disturbances: risk of intrauterine growth restriction. National Guideline Clearinghouse, 2001. 193 In deze review stelde men vast dat het beleid om bij verminderde kindsbeweging verder onderzoek te doen met cardiotocogram (CTG), arteriële doppler en echografie, evidentie mist en geen klinische voordeel oplevert. • Olesen AG, Svare JA. Decreased fetal movements: background, assessment and clinical management. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:818-26. 194 Froen JF. A kick from within--fetal movement counting and the cancelled progress in antenatal care. J Perinat Med 2004;32:13-24. 195 Pattison N, McCowan L. Cadiotocography for antepartum fetal assessment. The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. 196 Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies. The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. 197 In deze cohortstudie met opvolging tot de bevalling werd een groep van 550 zwangere vrouwen (uit vier landelijke praktijken en één gezondheidscentrum in Hampshire, Verenigd Koninkrijk) gevolgd van conceptie tot bevalling. Honderdzeventien zwangere vrouwen (21 %) kregen bloedverlies vóór de twintigste week; 67 (12 %) zwangerschappen draaiden uit op een miskraam. • Evidence-Based Medicine. V3 p 58, Mar-April, 1998. 198 Risicofactoren hiervoor in de anamnese zijn: M tubapathologie, M ‘Pelvic Inflammatory Disease’ (PID), M diëthylstilbestrolgebruik (DES) door moeder, M in vitro fertilisatie (IVF). 199 Flikweert S, Wieringa-de Waard M, Meyer LJ, et al. NHG-Standaard Miskraam. Huisarts Wet 2004;47:147-55. 200 In deze RCT, met follow-up van twee weken, werden 155 zwangere vrouwen geselecteerd uit een groep van 550 vrouwen met bloedverlies <13 weken zwangerschap. Zij werden gerandomiseerd volgens een 2:1-verhouding voor afwachtende houding. De 103 vrouwen uit de groep met afwachtende houding werden gezien op dag 3 en 14. Men vroeg hen geen bad te nemen en geen seksuele contact te hebben. Ze kregen paracetamol met en zonder codeïne als pijnstilling en geen antibiotica. De Rh-negatieve moeders kregen 625 IU anti-D-immunoglobulines. In de afwachtende groep kregen uiteindelijk 22 vrouwen een curretage omdat te veel pijn of bloeding optrad of omdat zwangerschapsweefsel achterbleef met een diameter van meer dan 15 mm op echografie. Tweeënvijftig vrouwen kregen onmiddellijk curretage. De vrouwen in de groep met afwachtende houding hadden meer dagen bloedverlies ten opzichte van diegenen die een curretage ondergingen. Beide groepen ondervonden evenveel dagen pijn, waren evenveel dagen werkonbekwaam en het volume ‘packed cells’ was vergelijkbaar in beide groepen op dag 3 en 14. • Evidence-Based Medicine V1 p 13, Nov-Dec, 1995.


291



grondig onderzocht 201. Progesteron toedienen kan zinvol zijn, maar enkel in geval van opeenvolgende miskramen (drie of meer); in alle andere omstandigheden laat men het best achterwege 202. We raden aan om bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap door de tweede lijn te laten opvolgen, tenzij de huisarts genoeg verloskundige ervaring heeft om dit zelf te evalueren. Op dat moment kunnen bloedingen het gevolg zijn van zwangerschapscomplicaties zoals placentaloslating, dreigende ontsluiting en vroeggeboorte. Nausea en braken 203

Nausea is de meest frequente klacht tijdens het eerste zwangerschapstrimester. Bij een meerlingzwangerschap en een molazwangerschap is er een verhoogde incidentie van nausea en braken 204. De ernst ervan is erg wisselend, gaande van milde nausea tot zeer ernstige vormen zoals hyperemesis gravidarum 205. Deze klachten gaan soms gepaard met vermoeidheid, anorexie en gewichtsverlies. Nausea en braken komen meestal voor in episodes en kunnen op elk tijd-

stip van de dag optreden. De klachten beginnen meestal 4 tot 7 weken na de laatste menstruatieperiode en duren bij 50 % van de vrouwen tot 14 weken. Negentig procent van de vrouwen heeft geen last meer van nausea of braken op 22 weken 206. BELEID

Wij opteren om eerst voorlichting en advies te geven. De klachten stoppen meestal vanzelf in de loop van de zwangerschap. Er is geen evidentie dat tijdelijk voedingstekort op lange termijn gevolgen heeft op de zwangerschapsuitkomst 207. De huisarts kan de zwangere vrouw aanraden om voedsel dat goed wordt verdragen, in kleine porties te eten, voldoende rust te nemen en veel te drinken om uitdroging tegen te gaan. Een zwangere vrouw die last heeft van nausea en braken, kan extra ondersteuning gebruiken van familie en hulpverleners. Duren de klachten te lang of zijn ze zeer uitgesproken, dan moet men bedacht zijn op andere oorzaken 208. Aanvullend onderzoek en verwijzing zijn enkel nodig in ernstige gevallen 209. Medicatie is enkel nodig

201 In deze review werden slechts twee studies met in totaal 84 zwangere vrouwen geselecteerd. Er was geen statistisch verschil tussen de groep met bedrust en de groep zonder bedrust met betrekking tot het krijgen van een miskraam (RR 1,54; 95 % BI 0,92-2,58). • Aleman A, Althabe F, Belizan J, et al. Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD003576. 202 Deze meta-analyse onderzocht veertien trials met in totaal 1 988 patiënten. Er was geen statistisch verschil tussen de groep behandeld met progestageen en de groep die niet werd behandeld (OR 1,05; 95 % BI 0,83-1,34). Drie trials onderzochten een subgroep, bij wie herhaaldelijk opeenvolgende miskramen (meer dan drie) was vastgesteld. Hier scoorde de behandeling met progestagenen wél significant (OR 0,39; 95 % BI 0,17-0,91). • Oates-Whitehead RM, Haas DM. Carrier JA. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4): CD003511. 203 Prodigy Guidance. Nausea and vomiting in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Nausea/vomiting%20in%20pregnancy. 204 Tachtig procent van de zwangere vrouwen heeft last van nausea en ongeveer 52 % van de zwangere vrouwen heeft last van zowel nausea als braken. Nausea en braken maken de zwangere vrouw erg ongerust omwille van het vermoeden van schadelijke gevolgen van deze klachten op de foetus. Het heeft bovendien een negatieve impact op de familierelaties en werkbekwaamheid van de zwangere vrouw. Het is van belang om een goede intake te doen en naar deze verschillende zaken te peilen. • Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy. Br J Gen Pract 1993;371:245-8. 205 Hyperemesis gravidarum wordt gedefinieerd als een aanhoudend braken geassocieerd met vocht- en elektrolytenstoornissen, ketonurie, nutritionele tekorten, gewichtsverlies vaak van meer dan 5 % van het gewicht vóór de zwangerschap. • Prodigy Guidance. Nausea and vomiting in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Nausea/vomiting%20in%20pregnancy 206 Lacroix R, Eason E, Melzack R. Nausea and vomiting during pregnancy: a prospective study of its frequency, intensity, and patterns of change. Am J Obstet Gynecol 2000;182:931-7. 207 • Arsenault MY, Lane CA, et al. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:817-31. • Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. 208 Andere oorzaken die men in overweging moet nemen zijn gastro-intestinale oorzaken (infectie, gastritis, cholecystitis, peptisch ulcus, hepatitis en pancreatitis), urineweginfectie, NKO (labyrinthitis, ziekte van Menière, benigne paroxysmal positional vertigo (BPPV), medicatiegebruik (morfine, digoxine), metabolische stoornissen (hypercalciëmie, ziekte van Addison, hyperparathyreoïdie) en psychologische stoornissen zoals eetstoornissen. • Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode. Huisarts Wet 2003;46:369-87. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M32/std.htm#4 209 In ernstige gevallen is er sprake van dehydratie, gewichtsverlies (meer dan 5 %), posturale hypotensie en tachycardie. Aanvullend onderzoek bestaat uit een urinecontrole voor manifeste ketonurie en een bloedcontrole (ureum, creatinine, elektrolyten en calcium) voor het opsporen van een dehydratie, renale insufficiëntie en metabole stoornissen (acidose). Leverfunctietests kunnen mogelijk gestoord zijn. Verwijzing is aangewezen bij tekenen van dehydratie, elektrolytenstoornissen, nutritionele deficiëntie, Wernicke’s encephalopathie en bij ernstige, niet te controleren klachten die leiden tot grote bezorgdheid over welzijn van moeder en kind. • Prodigy Guidance. Nausea and vomiting in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Nausea/vomiting%20in%20pregnancy

292




als de klachten ernstig zijn, aanhouden en de dagelijkse activiteiten belemmeren. Anti-emetica geven een klinische significante verbetering van nausea en braken 210. H1-antihistaminica kunnen veilig worden gebruikt tijdens de zwangerschap, met als eerstekeuzeproduct ‘promethazine’ 211. Pyridoxine (vitamine B6) zou mogelijk effectief zijn om nausea te behandelen 212. Er werden geen teratogene effecten aangetoond, maar omwille van de onzekerheid over effectiviteit en optimale dosis tijdens de zwangerschap wordt het niet routinematig aanbevolen 213. Metoclopramide kan als tweede keus worden gebruikt 214. Ook alternatieve therapieën kunnen in samenspraak met de zwangere vrouw worden overwogen 215.

Pyrosis/maaglast

Klachten van zure reflux en pyrosis komen tijdens de zwangerschap vaak voor, zeker in het derde trimester 216. Pyrosis moet worden onderscheiden van epigastrische pijn bij preeclampsie 217. De klassieke niet-medicamenteuze adviezen zijn ook van toepassing bij zwangere vrouwen: kleine frequente maaltijden bereid met weinig vetrijke voedingsmiddelen, losse kleding, hoogstand hoofduiteinde, niet onmiddellijk gaan liggen na het eten, vermijden van voeding die de klachten uitlokken, vermijden van roken, alcohol, koffie en sterke thee. Als niet-medicamenteuze maatregelen onvoldoende effect hebben, kan men medicatie overwegen. Meestal volstaan

210 Een meta-analyse van twaalf RCT’s, die anti-emetica (antihistaminica al dan niet geassocieerd met pyridoxine) vergeleken met placebo of geen behandeling, toonde aan dat er een significante reductie was van nausea in de behandelde groep. De verschillende guidelines bevestigen op basis van deze meta-analyse dat bij gebruik van antihistaminica er geen significant verhoogd risico is op congenitale malformaties. Promethazine is de eerste keuze in de behandeling van nausea en braken omdat dit geneesmiddel het meest bestudeerd werd. Van de andere H1-antihistaminica kon evenmin een teratogeen effect worden aangetoond. Hun gebruik tijdens de zwangerschap is niettemin niet uitgebreid bestudeerd en ze worden daarom niet als eerste keuze aanbevolen. Siroopvorm laat titratie toe. Begin met 10 tot 20 mg voor het slapengaan ter voorkoming van nausea en braken; indien nodig kan dezelfde dosis ’s morgens worden herhaald (in België magistraal voor te schrijven, zie moederboekje). Dosis voor de tabletvorm: niet meer dan één tablet van 25 mg voor het slapengaan, indien nodig kan dezelfde dosis ’s morgens worden herhaald. Bij promethazine kunnen anticholinergische bijwerkingen voorkomen. Het sederende effect verschilt van individu tot individu en is dosisafhankelijk. Promethazine wordt gestopt twee weken voor de bevalling omwille van het risico op prikkelbaarheid en opwinding van de neonatus. Promethazine kan interfereren met de urinezwangerschapstest en resulteren in vals-positieve en vals-negatieve resultaten. • Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD000145. • Prodigy Guidance. Nausea and vomiting in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Nausea/vomiting%20in%20pregnancy • Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. • Arsenault MY, Lane CA, MacKinnon CJ, et al. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:817-31. 211 Prodigy Guidance. Nausea and vomiting in pregnancy http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Nausea/vomiting%20in%20pregnancy 212 Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD000145. 213 • Prodigy Guidance. Nausea and vomiting in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Nausea/vomiting%20in%20pregnancy • Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. 214 Metoclopramide wordt als een tweedelijnsgeneesmiddel beschouwd. Hoewel het wereldwijd wordt gebruikt, zijn er geen RCT’s die de effectiviteit aantonen. Er is geen evidentie dat gebruik van metoclopramide tijdens het eerste zwangerschapstrimester geassocieerd is met congenitale malformaties, zelfs al zijn de studies hierover beperkt. Extrapyramidale verschijnselen kunnen voorkomen. • Prodigy Guidance-Nausea and vomiting in pregnancy. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Nausea/vomiting%20in%20pregnancy • Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. • Arsenault MY, Lane CA, et al. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:817-31. 215 De volgende niet-medicamenteuze behandelingen zijn mogelijk effectief: M Gember heeft naar verluidt een gunstig effect op nausea en braken, maar de evidentie blijft zwak. Vermits meer onderzoek nodig is naar de effecten van het gebruik van hoge dosissen gember op lange termijn voor de foetus, wordt het nog niet routinematig aanbevolen. M P6-acupressure is mogelijk effectief in de behandeling van nausea en braken. Dit is stimulatie van het P6-punt, gelegen drie vingers breed proximaal van de pols, via druk met een elastisch bandje (=acupressure). De studies zijn echter methodologisch zwak en verder onderzoek is nodig. In één RCT werden geen evidenties gevonden voor eventuele bijwerkingen. • Arsenault MY, Lane CA, et al. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:817-31. 216 In de hele populatie zou 10 % dagelijks zuurbranden ervaren. Tijdens de zwangerschap ligt deze prevalentie hoger en neemt toe naar het einde van de graviditeit. In het derde trimester heeft 80 % van de zwangere vrouwen last van zuurbranden. • Weusten BL, Exalto N, Otten MH. Medicamenteuze richtlijnen van gastro-oesofageale refluxziekte bij zwangeren: consensusrichtlijn van gastro-enterologen en gynaecologen. Ned tijdschr Geneesk 2003;147:2471-4. 217 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003.


293



antacida om de klachten te beheersen. In normale dosering zijn ze veilig tijdens de zwangerschap en lactatieperiode. Deze middelen genieten daarom de voorkeur 218. Bij ernstige en aanhoudende klachten van zuurbranden, kan worden overgeschakeld op maagzuursecretieremmende medicamenten 219. Een gastroscopie tijdens de zwangerschap is niet steeds nodig, maar indien gewenst kan dit onderzoek veilig worden uitgevoerd. Ranitidine en cimetidine zijn effectief en kunnen worden toegediend tijdens de zwangerschap 220. De voorkeur gaat naar ranitidine 221. Er is geen evidentie voor het gebruik van de andere H2-receptorantagonisten tijdens de zwangerschap 222. Over de meeste protonpompinhibitoren hebben we onvoldoende gegevens gevonden over hun gebruik tijdens de zwangerschap. Enkele recente richtlijnen melden geen problemen met omeprazole 223. Waar mogelijk verdient het toch aanbeveling om het medicatievoorschrift uit te stellen tot na het eerste trimester. Patiënten die een maagzuursecretieremmer nemen

en onverwacht zwanger zijn, kunnen worden gerustgesteld 224. Obstipatie

Obstipatie tijdens de zwangerschap wordt grotendeels veroorzaakt door een verhoogde progesteronspiegel (reductie maagmotiliteit) 225, door onvoldoende voedingsvezels en door ijzertherapie. Deze klacht neemt af naarmate de zwangerschap vordert, van 39 % op 14 weken tot 20 % op 36 weken. Vezels doen de stoelgangfrequentie toenemen 226. Hemorroïden

Vezelarm dieet en zwangerschap kunnen aanleiding geven tot het ontstaan van hemorroïden. Acht procent van de zwangere vrouwen heeft er last van in de laatste drie maanden van de zwangerschap 227. De behandeling kan gaan van dieetaanpassing (verhogen van voedingsvezels) tot lokale crèmes, orale medicatie en heelkunde. Er is echter geen

218 Weusten BL, Exalto N, Otten MH. Medicamenteuze richtlijnen van gastro-oesofageale refluxziekte bij zwangeren: consensusrichtlijn van gastro-enterologen en gynaecologen. Ned tijdschr Geneesk 2003;147:2471-4. 219 Gebruik van H2-receptorantagonisten en protonpompinhibitoren lijkt veilig, maar absolute zekerheid hebben we niet. Dierexperimenteel onderzoek van deze middelen laat geen teratogene schade zien. Bij de mens werd evenmin een verhoogde prevalentie waargenomen van misvormingen of andere directe of indirecte schadelijke effecten op embryo, foetus of pasgeborene. Echter geen van de bestaande onderzoeken is groot genoeg of heeft voldoende follow-up om met zekerheid te kunnen stellen dat maagzuursecretieremmers tijdens de zwangerschap veilig zijn. • Weusten BL, Exalto N, Otten MH. Medicamenteuze richtlijnen van gastro-oesofageale refluxziekte bij zwangeren: consensusrichtlijn van gastro-enterologen en gynaecologen. Ned tijdschr Geneesk 2003;147:2471-4. 220 Twee onderzoeken tonen aan dat ranitidine in vergelijking met placebo een significante verbetering geeft van zuurbranden. Een cohortstudie wijst uit dat H2-antihistaminica veilig kunnen worden gebruikt tijdens het eerste zwangerschapstrimester. • Rayburn W, Liles E, Christenen H, et al. Antacids vs antacids plus non-prescription ranitidine for heartburn during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1999;66:35-7. • Larson JD, Patatanian E, Miner PB et al. Double-blind, placebo-controlled study of ranitidine for gastroesophageal reflux symptoms during pregnancy. Obstet Gynecol 1997;90:83-7. • Magee LA, et al. Safety of first trimester exposure to histamine H2 blockers. A prospective cohort study. Dig Dis Sci 1996;41:1145-9. 221 Cimetidine liet in dierexperimenteel onderzoek een zwak anti-androgeen effect zien. • Weusten BL, Exalto N, Otten MH. Medicamenteuze richtlijnen van gastro-oesofageale refluxziekte bij zwangeren: consensusrichtlijn van gastro-enterologen en gynaecologen. Ned tijdschr Geneesk 2003;147:2471-4. 222 • Prodigy guidance. Dyspepsia, symptoms. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Dyspepsia%20-%20symptoms • Weusten BL, Exalto N, Otten MH. Medicamenteuze richtlijnen van gastro-oesofageale refluxziekte bij zwangeren: consensusrichtlijn van gastro-enterologen en gynaecologen. Ned tijdschr Geneesk 2003;147:2471-4. 223 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. 224 Weusten BL, Exalto N, Otten MH. Medicamenteuze richtlijnen van gastro-oesofageale refluxziekte bij zwangeren: consensusrichtlijn van gastro-enterologen en gynaecologen. Ned tijdschr Geneesk 2003;147:2471-4. 225 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. 226 Laxativa die de stoelgang op gang brengen, zijn effectiever dan bulkvormende laxativa, maar hebben meer nevenwerkingen (OR 0,30; 95 % BI 0,14-0,61). • Jewell DJ, Young G. Interventions for treating constipation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 1. 227 Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL, Vuagnat A, Darai E, Mignon M, Madelenat P. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002;45:650-5.

294




evidentie over de effectiviteit en veiligheid van de lokale middelen 228,229. In extreme gevallen (getromboseerde en gangreneuze hemorroïden) kan heelkunde nodig zijn. Hemorroïdectomie onder lokale verdoving zou effectief en veilig zijn 230.

quent en zeer hinderlijk zijn en stretchingadviezen onvoldoende soelaas brengen, kan magnesiumnitraat of magnesiumlactaat een gunstig effect hebben op het voorkomen van krampen tijdens de zwangerschap. Kinine mag tijdens de zwangerschap niet worden gegeven 235.

Varices en kuitkrampen

RUGPIJN/BEKKENPIJN 236

VARICES EN ENKELOEDEEM

Rugpijn komt regelmatig voor (35 tot 60 %) tijdens de zwangerschap, vooral tussen de vijfde en de zevende maand. Bekkenpijnen (symfysisdisfunctie) komen in 45 % van de gevallen voor in het derde trimester. Zwemmen, massage en rugschool (individueel of in groep) verbeteren de rugklachten. Er is nog weinig onderzoek verricht naar een goede therapie voor bekkenpijnen.

Varices en enkeloedeem komen vaak voor tijdens de zwangerschap. Ze kunnen klachten geven van jeuk, pijn en zwaartegevoel in de onderste ledematen, nachtkrampen en paresthesieën. Zijn de klachten uitgesproken, dan kan de arts compressie met elastische steunkousen (klasse 1 of 2) aanraden 231. Omdat men niet zeker is of venotropica tijdens de zwangerschap veilig gebruikt kunnen worden, worden ze afgeraden 232. KUITKRAMPEN

Veel zwangere vrouwen hebben last van spierkrampen in de kuiten of de voeten. Zij komen meer voor naarmate de zwangerschap vordert en kunnen vooral ’s nachts hinderlijk zijn. Bij optreden van de krampen worden in de eerste plaats massage en passieve stretching 233 van de gecontraheerde spier geadviseerd. Regelmatige stretching van de kuitspieren, drie keer per dag of telkens voor het slapengaan, kan krampen voorkomen 234. Indien de krampen fre-

CARPALETUNNELSYNDROOM

Dit syndroom komt vaak voor tijdens de zwangerschap (21 tot 62 %). Op dit ogenblik is voor deze aandoening nog geen enkele behandeling effectief gebleken tijdens de zwangerschap 237. Randvoorwaarden •

Er moet een zorgpad zijn met afspraken tussen eerste, tweede en derde lijn. De eerste lijn moet in staat zijn om de zwangere vrouw goed te begeleiden. De gynaecoloog

228 Er is één RCT over orale medicatie (hydroxyethylrutoside) met een goede effectiviteit en geen verschil tussen de behandelde groep en de placebogroep in nevenwerking en foetale uitkomst. • Wijayanegara H, Mose JC, Achmad L, Sobarna R, Permadi W. A clinical trial of hydroxyethylrutosides in the treatment of haemorrhoids of pregnancy. J Int Med Res 1992;20:54-60. 229 Ook orale flavonoïden zouden effectief zijn. • Buckshee K, Takkar D, Aggarwal N. Micronized flavonoid therapy in internal hemorrhoids of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1997;57:145-51. 230 Saleeby RG Jr, Rosen L, Stasik JJ, et al. Hemorrhoidectomy during pregnancy: risk or relief? Dis Colon Rectum 1991;34:260-1. 231 Een RCT toont aan dat elastische compressie een significante verbetering geeft van de klachten (pijn, gebrek aan comfort, nachtkrampen) in vergelijking met de controlegroep. Er is echter geen verschil met betrekking tot het voorkomen van het ontstaan van varices. • Thaler E, Huch R, Huch A, et al. Compression stockings prophylaxis of emergent varicose veins in pregnancy: a prospective randomised controlled study. Swiss Med Wkly 2001;131:659-62. 232 Rutosidecapsulen zouden mogelijk de klachten van veneuze insufficiëntie in het laatste zwangerschapstrimester verminderen. Maar omwille van onvoldoende gegevens over het veilige gebruik tijdens de zwangerschap, worden ze echter niet aangeraden. • Young GL, Jewell D. Interventions for varicosities and leg oedeem in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001066. 233 Stretching van de spier met actieve contractie van de antagonist (bijvoorbeeld bij een kramp in de kuit dorsiflexie van de voet en tegelijkertijd extensie van de knie) doet de pijn verminderen gedurende een kramp. • Prodigy guidance. Leg cramps. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=leg%20cramps 234 Prodigy guidance. Leg cramps. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=leg%20cramps 235 Prodigy guidance. Leg cramps. http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=leg%20cramps 236 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003. 237 Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003.


295



moet kunnen terugvallen op de eerste lijn voor duidelijke taken in de begeleiding van de zwangere vrouw, die geen specialistisch consult vereisen. De eerste lijn is zeer goed geplaatst om consultaties van de zwangere vrouw met klachten te doen en haar tijdig naar de tweede lijn te verwijzen. Er moet een structurele samenwerking bestaan met de verloskundige in de tweede (en derde) lijn. Deze samenwerking is complementair en stoelt op gevalideerde zorgpaden, zonder dat concurrentiebelangen interfereren. • Voor een goede zorgcontinuïteit is een optimale samenwerking en informatiedoorstroming tussen zorgverleners noodzakelijk. • De (huis)arts kent en gebruikt het moederboekje van Kind en Gezin voor de opvolging van de zwangerschap. Daarnaast kan het gebruik van een (elektronisch) zwangerschapsdossier (met inbegrip van een schema van zwangerschapsconsultaties) behulpzaam zijn. • De huisarts die zwangerschappen wil begeleiden, moet kunnen beschikken over vlotte evidence-based informatie om op een objectieve basis een beleid te voeren. Daarnaast dient hij regelmatig geïnformeerd te worden over nieuwe aangepaste screeningsprocedures, die in de verloskundige zorg in de tweede en derde lijn worden toegepast (rhesusincompatibiliteit, prenatale diagnostiek, screening naar infecties enzovoort). • Huisartsen moeten de nodige tijd vrijmaken voor, betrokkenheid tonen bij en aandacht hebben voor alle vragen van de zwangere vrouw en haar uitdagen stil te staan bij haar keuze. • De arts moet beschikken over handig en informatief voorlichtingsmateriaal om zwangere vrouwen te begeleiden. • Huisartsen moeten de nodige communicatieve vaardigheden ontwikkelen om zwangere vrouwen adequaat te bevragen over leefstijl, om hen de juiste informatie te geven en hen te begeleiden in leefstijlaanpassingen en het nemen van beslissingen inzake prenatale diagnose en de manier van bevallen. • De huisarts moet beschikken over een doptone om de foetale harttonen te bepalen, alsook over afnamemateriaal (rectovaginaal) voor screening op GBS en bacteriële vaginose. Researchagenda

Verder onderzoek is nodig om een antwoord te vinden op volgende vragen: • Heeft toediening van extra vitaminen en mineralen een effect op de uitkomst van de zwangerschap? • Hoeveel risico heeft een zwangere vrouw op een listeria-

296


infectie? En wat is het juiste effect van listeriosis op de zwangerschapsuitkomst? • Wat is het effect van cannabisgebruik op het verloop en de uitkomst van de zwangerschap? • Wat is een evidence-based en kosteneffectieve strategie voor prenatale diagnostiek? • Wat is een evidence-based strategie om rhesusincompatibiliteit op te sporen? • Wat is het nut van een echografie in het derde zwangerschapstrimester? • Wat zijn de gevolgen van cytomegalovirusinfectie voor het ongeboren kind? • Wat is een evidence-based en aanvaardbaar beleid? • Wat is de waarde van het registreren van kindsbewegingen? • Wat zijn goede klinische meetinstrumenten om vroegtijdige groeiachterstand op te sporen? Wat is een effectieve eerstelijnsaanpak bij dreigende miskraam? Totstandkoming

Deze aanbeveling is het resultaat van een brede zoektocht, waarbij antwoorden werden gezocht met betrekking tot: • de organisatie van de zorg aan zwangere vrouwen; • juiste wijze van diagnostiek en opvolging van de zwangere vrouw; • zinvolheid van opsporen van risicofactoren; • actieve screening op infecties, diabetes en hypertensie; • aanpak van prenatale diagnostiek; • het effect van het geven van leefstijladviezen en • de juiste aanpak van problemen tijdens de zwangerschap, zoals nausea, pyrosis, obstipatie, hemorroïden en varices. Eind 2002 werd een multidisciplinaire groep van auteurs samengesteld, met dr. Lieve Seuntjens, dr. Jasna Neirinckx, dr. Anne Van Mackelenbergh, prof. dr. Paul Van Royen, dr. Caroline De Smedt, dr. Niek Vervaeck (huisartsen) en prof. dr. Yves Jacquemyn en prof. dr. Marleen Temmerman (gynaecologen). Zij hebben het studieterrein verder onderzocht en geactualiseerd. Om een antwoord te vinden op de verschillende onderzoeksvragen werd een systematische literatuurstudie verricht via de virtuele bibliotheek van CEBAM. Er werd gezocht naar systematische reviews, al dan niet met meta-analyse (DARE en Cochrane databanken), kwaliteitsvolle aanbevelingen (National Guideline Clearinghouse, de NHGStandaard ‘Zwangerschap en kraambed’ en NICE) en primaire literatuur (Medline). De belangrijkste trefwoorden waren: “pregnancy”, “pregnancy outcome”, “prenatal care” en “pregnant women”. Naargelang de topic werden bijkomende termen gebruikt: “preterm labour”, “hypertension”,



“diabetes and pregnancy”, “urinary tract infections”, “working conditions and pregnancy”, “socio-economic conditions and pregnancy”, “prenatal sceening”, “bleeding and pregnancy” enzovoort. Hierbij werd vooral gezocht naar literatuur verschenen na 2000. Naargelang de verschillende te belichten hoofdstukken werden de zoektermen gecombineerd met relevante trefwoorden. Ook Clinical Evidence en Minerva werden onderzocht op relevante topics. De idee om met een overzichtskaart te werken, is afkomstig van twee guidelines rond “routine prenatal care” en “preterm birth” van de National Guideline Clearinghouse. Op basis van deze literatuurstudie werd een eerste werktekst geschreven, die vervolgens werd bijgewerkt in functie van de opmerkingen van de experts: dr. Paul Smits en dr. Kristin Hendrickx (huisartsen), dr. Luc De Catte, dr. Roland De Vlieger en dr. Ben Van Bulck (gynaecologen) en dr. Filip Cools (neonatoloog). Vermelding als expert betekent niet dat iedere expert de aanbeveling op elk detail onderschrijft. Daarna werd de herwerkte tekst getoetst in vijf Vlaamse LOK’s (Genk, Deurne, Diest, Leuven en Veurne). De opmerkingen uit de LOK’s werden verwerkt

in de definitieve tekst, die ten slotte werd aangeboden aan de redactie van Huisarts Nu. Op basis van heel wat relevante opmerkingen, meer bepaald over enkele knelpunten zoals prenatale diagnostiek, screening naar infecties, zocht de auteursgroep nog meer specifiek naar recente literatuur en onderbouwing van de kernboodschappen. Na een laatste bewerking werd de aanbeveling uiteindelijk ter validatie ingediend bij CEBAM. De aanbeveling wordt jaarlijks geactualiseerd en na vijf jaar volledig herzien. Bij de opvolging wordt voornamelijk gecontroleerd of de sleutelboodschappen niet moeten worden gewijzigd. Dit gebeurt op basis van een systematische zoektocht in de literatuur van het afgelopen jaar. Hierbij worden dezelfde zoektermen gebruikt als bij de totstandkoming van deze aanbeveling. Enkel meta-analyses, systematische reviews en gecontroleerd onderzoek (RCT’s) komen hiervoor in aanmerking. De auteurs en de leden van de Stuurgroep Aanbevelingen hebben geen relaties met de farmaceutische industrie. Belangenconflicten zijn niet gekend.

DEZE AANBEVELING KWAM TOT STAND ONDER COöRDINATIE VAN DE STUURGROEP AANBEVELINGEN VAN DOMUS MEDICA VZW (PROF. DR. PAUL VAN ROYEN, DR. AN DE SUTTER, DR. JAN MICHELS, DR. SAMUEL COENEN, DR. LIEVE PEREMANS, DR. HILDE PHILIPS, DR. FRANS GOVAERTS, DR. NATHALIE VAN DE VYVER EN CIL LEYTENS) EN MET DE STEUN VAN DE VLAAMSE GEMEENSCHAP.

Niveaus van bewijskracht Niveau 1

Voor niveau 1 is de voorwaarde dat er minstens twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van goede kwaliteit zijn met gelijklopende resultaten: RCT, onafhankelijke blinde vergelijking van diagnostische test met referentietest of prospectief cohortonderzoek. Ook systematische reviews of meta-analyses van dit soort onderzoek met een hoge consistentiegraad zijn voldoende om dit niveau van bewijskracht te behalen. Niveau 2

Voor niveau 2 is de voorwaarde dat er minstens twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van matige kwaliteit zijn met gelijklopende resultaten: RCT, onafhankelijke blinde vergelijking van diagnostische test met referentietest, retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek. Ook systematische reviews of meta-analyses van dit soort onderzoek met een hoge consistentiegraad zijn voldoende om dit niveau van bewijskracht te behalen. Niveau 3

Men kent niveau 3 toe als vergelijkend onderzoek (RCT’s) van goede kwaliteit ontbreekt of als de uitkomsten van RCT’s en meta-analyses tegenstrijdig zijn. Tot dit niveau behoren ook de expertopinies en consensus binnen de auteursgroep. (Zie ook: Van Royen P. Niveaus van bewijskracht. Levels of evidence. Huisarts Nu 2002;31:54-7.)


297



Kernboodschappen

1 Een goede opvolging van een normale zwangerschap omvat een beperkt aantal én doelgerichte controles (niveau van bewijskracht 1). 2 Zwangerschapsbegeleiding start bij voorkeur op 6-8 weken om een grondige risico-inschatting te maken van de zwangerschap (niveau van bewijskracht 3). 3 Prenatale screening op aneuploïdie wordt via ‘informed consent’ aan alle zwangere vrouwen voorgesteld bij het eerste consult (niveau van bewijskracht 3). 4 Routinematige opsporing van glucosurie en proteïnurie via urinesticks is niet zinvol (niveau van bewijskracht 2). 5 Bepaling van urinecultuur bij aanvang van het tweede trimester (12-16 weken) volstaat om asymptomatische bacteriurie op te sporen (niveau van bewijskracht 2). 6 Bij elk consult is bloeddrukcontrole noodzakelijk om efficiënt pre-eclampsie te kunnen opsporen (niveau van bewijskracht 2). 7 Het is nuttig om bij alle zwangere vrouwen tussen 24 en 28 weken tijdig zwangerschapsdiabetes op te sporen (niveau van bewijskracht 2). 8 Bij de eerste bloedname wordt de bepaling van de bloedgroep, rhesusfactor en irreguliere antistoffen (=indirecte coombs) sterk aanbevolen. Dit wordt bij alle zwangere vrouwen herhaald op 24 à 28 weken. Zwangere vrouwen met negatieve rhesusfacor krijgen routinematig op 28 weken preventief immuunglobulines toegediend (niveau van bewijskracht 2). 9 Bij de eerste bloedname wordt een rubella- en toxoplasmatiter bepaald. Zo kunnen aan de niet-immune zwangere vrouw preventieve maatregelen worden uitgelegd. Een cytomegalovirus- en hepatitis Ctiter wordt niet routinematig genomen (niveau van bewijskracht 2). 10 De echografie tijdens het eerste trimester (rond 11-14 weken) is belangrijk om de bevallingsdatum te bepalen, meerlingzwangerschap vast te stellen en vroegtijdig te screenen op genetische afwijkingen (niveau van bewijskracht 3). 11 In het tweede trimester van de zwangerschap (rond 20 à 22 weken) heeft echografie een duidelijke meerwaarde voor analyse van foetale structuren en malformaties (niveau van bewijskracht 1). 12 Bij normale zwangerschappen heeft een echografie in het derde trimester (na 24 weken) een beperkte meerwaarde (niveau van bewijskracht 1). 13 Tussen 35 en 37 weken wordt screening op GBS door middel van een rectovaginale kweek aangeraden (niveau van bewijskracht 3).

298


02

Recommend Documents