&h
b
/t h,4t\; m,r rr I
-t-/& RSMH
DEPARTEM EN ILM U KESEHATAN, ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RSUP DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAN VI ILMU KESEHATAN ANAK
NASKAH LENGKAP
GLINICAL APPROACHES AND INTERVENTION OF GROWTH AND DEVELOPMENTAL DISORDERS INDAILY PRACTICE
Penyunting
:
Aditiawati Herbert Erwin Medina Athiah
Palembang, 9-10 Maret 2013
I
I
\ t
I
I I
:
XASKAH LENGKAP PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAN
i
(PKBIVr
\ \
Clinical Approaches And lntervention Of Growth And Developmental f,Xsorders ln Daily Practice, Penyunting,Aditiawati, Herbert Erwin, Medina Athiah 2013
rsBN 978-602-'1 9887-1 -B
Hek Cipta dilindunei Undang-Undang Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau seluruh buku dengan cara dan dalam bentuk apapunjuga tanpa seizin penulis dan penerbit
Diterbitkan oleh: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK LINSRI-RSMH Cetakan Pertama 2013 Design grafis sampul muka: Aditiawati
Afriyan Wahyudhi Iman Hendarman
# DAFTAR PENULIS
. Abla Ghanie, SPTHT-KL(K) ?:
;-.anen llmu PenYakitTHT-KL
. -\iSRI-RSMH
'
Aditiawati, SPA(K)
e:ai'remen llmu Kesehatan Anak ( - \ISRI-RSMH a
I
Dr. MsY. Rita Dewi, SPA(K)
t
Deparlemen llmu Kesehatan Anak
ii
FK UNSRI-RSMH
Dr. Ni Luh Karyuni, SPKFR(K) Departemen Rehabilitasi Medik FK UI-RSCM
Ahmad Suryawan, SPA(K) k::':emen llmu Kesehatan Anak
Dr. Rismarini, SPA(K) Departemen llmu Kesehatan Anak
il
, \,AIR-RSUD Sutomo
FK UNSRI-RSMH
l-
'--ayd
Palembang
I
Dn Darnayanti R. Sjarief, Sp'A(K)' PhD De:atemen llmu Kesehatan Anak
DR. Dr. Thjin Wiguna, SPKJ(K) Departemen llmu Kesehatan Jiwa
F* -1 RSCM laf :r"a
FK UI-RSCM
DR. dr. Eddy Fadlyana, SpA(K)' M'Kes D::artemen llmu Kesehatan Anak
F,, UNPAD-RSHS
Jakarta Dr. Yudianita Kesuma, SPA, M'Kes Departemen llmu Kesehatan Anak FK UNSRI-RSMH Palembang
Bandung
DR. dr. Hartono Gunardi, SPA(K) Departemen llmu Kesehatan Anak FK UI-RSCM ; akarta PKB 6 Palembang 2013
I
.$
Jakarta
*-bang
e
E
Palembang
:-,bang
r
ffi # #
:i: t
DAFTAR ISI
rr
i:3 Sambutan Ketua Departemen IKA FK UNSRI-RSMH.....................,.........-..." iii
lr';:a Sambutan Ketua lDAl SUMSEL ......-......... Xe':a Sambutan Ketua Panitia Pelaksana PKB IKA 6................ S-sunan Panitia
l:-ftar Penulis
l^
ld Development: The Spectrum of
Disorders
...........,.... iv ........- v
vii ......."..... viii .........
.............
1
E:: ' =adlyana
E;r{y Detection of growth and Developmental Disorders: $ilty- When and How....
'-t:
........,........ 10
2'.,ta Kesuma
.lcal lntervention Growth and Developmental Disorder: &' Algorithm for Clinical Practice :,.:- z';ni Cir
Lc,rrgterm Developmental Outcome of High-Risk
* at::.a
lnfants
......."......... 23 ..................41
Gunardi
C,rrrtcomes of Abnormal General Movements and lts Clinical Significances......51
j - -;l
Suryawan
Praktis Mencegah Wasted dan Stunted diTempat 3,,=- alanti Rusli Sjarif C.ara
trtiirpotiroid
Praktek
Kongenital
.....75 ...................82
J,:',. a,vati
KelainanNeurologiPadaMasaPerkembangan............. l[il.. Rlfa DewiArifin Fentingnya Deteksi Dini Pendengaran Dan lntervensinya J: z Ghanie llntervensi Psikososial Pada Berbagai Masalah Dan Gangguan Pendengaran Pada Anak.......... l. n Wiguna Tatalaksana Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi Fada Gangguan Bicara Anak.......... -'h Karunia Wahyuni
..................-..108
....
150
................ 157
PKB o Patembang 2073
E
J.cprcaches and lntervention of Growth and Develqpmental Disorders in
Pentingnya Deteksi Dini Pendengaran Dan lntervensinya
-
3
Abta Ghanie
AESTRAK
=..--'
penting yang sangat erat kaitannya dengan proses berbicara adalah
: - ,:rg?r?11. Diagnosis gangguan pendengaran kongenital sering sekali
-
';-
6 bulan pertama kehidupan menjamin perkembangan berbicara dan berbahasa.lntervensi dini
=-:at.
Stimulus auditori penting pada masa
ir" :-3ng dapat dilakukan :
-
;
dengan adanya alat diagnostik yang secara objektif
l:.'.urat menskrining dan memastikan adanya gangguan pendengaran
: : -. r: pada neonatus.Baku emas yang direkomendasikan oleh
Joint
- -- itee on lnfant Hearing (2000) pemeriksaan skrining pendengaran
pada
--
:
.
r,
.:,
.
=:alah pemeriksaan Otoacouslic Emission (OAE) dan automated auditory -::em responses (AABR). Langkah awal dalam penatalaksanaan gangguan
:* - r:ngaran setelah mengetahui penyebabnya adalah amplifikasi :':-:engafan. K-ata
kunci : gangguan pendengaran, skrining, intervensi dini
Ibsfracf
r:
-:rtant factor that closely related
to speech
developemenf
is
hearing.
J =;nosis of congenital hearing impairment often late. Auditory stimulus is ::::ntial in the first sixth years of life to provide speech and language ::"elopement. Early intervention is now possib/e with the advent of diagnostic ?:Jipment capable of objectively and accurately screening and confriming -:aring /oss eyen in neonates. Go/d standard for hearing screening in infant
.,,'ch recommended by Joint Commitee on lnfang Hearing (2000)
was
3ioacoustic Emission (OAE) and automated auditory brainsfem responses IABR) The initial step in the management of hearing impairment, after the ,.:derlying etiologyis addressed when possib/e, is hearing amplification.
Keywords : hearing impairment, screening, early intervention
Pentingnya Deteksi Dini Pendengaran dan tntervensinya
fi
UPf<X FAXULTAS KEDOXTENAX UXSNr
BAB
I
MMPENEEtr
PENDAHUL
"
-
-unikasi merupakan suatu kebutuhan dasar manusia untuk
dapat
*=-gungkapkan konsep pikiran emosi dan tingkah laku. Hal penting untuk
:,:al melakukan komunikasi adalah dengan berbicara dan berbahasa. Faktor :.-: ng yang sangat erat kaitannya dengan proses berbicara adalah -*-Jengaran. Pendengaran merupakan fase awal manusia untuk selanjutnya
tuli sejak lahir akan menyebabkan - :-;guan perkembangan bicara, bahasa dan kognitif. Bila gangguan Gangguan pendengaran atau
-.-rengaran terlambat diketahui maka hambatan yang dihadapi akan lebih :=.ar dan pada akhirnya akan dihasilkan sumber daya manusia yang tidak : =--:ualitas.
Diagnosis gangguan pendengaran kongenital sering sekali terlambat. .
diagnosis pada tuli derajat sedang sampai berat dapat terjadi ':erlambatan ::rpai usia 2,5 tahun karena bayi dan anak tersebut mampu memberi reaksi
:-g
serupa dengan bayi dan anak normal terhadap bunyi-bunyian yang keras,
--ara tawa dan ocehan.Pada anak yang menderita tuli berat bilateral hanya :?:: orang tuanya yang mencurigai terdapat gangguan pendengaran, .=:angkan pada gangguan pendengaran ringan sampai sedang atau unilateral
Dampak gangguan pendengaran dapat dicegah atau dibatasi bila :angguan pendengaran dikenal sejak awal melalui program deteksi dini. S:,rrulus auditori penting pada masa
6
bulan pertama kehidupan untuk
-renjamin perkembangan berbicara dan berbahasa. Gangguan pendengaran yang terdeteksi dini kemudian diikuti habilitasi
.,ang memadai akan memungkinkan penderita untuk mencapai kemampuan PKB o Palembang
2u3
W
Pentingnya Deteksi Dini Pendengaran dan tntervensinya
BAB
j
II
PEMBAHASAN
2.1. ANATOMI SISTEM PENDENGARAN
2.1.1. Sistem Pendengaran Perifer S
stem pendengaran perifer terdiri atas telinga dan N.koklearis. Telinga terdiri
a:as 3 bagian yaitu telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Telinga luar :erdiri dari daun telinga dan liang telinga. Membran timpani membatasi telinga uar dan tengah. Pada telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran, yaitu
-'ialeus, inkus dan stapes. Sistem keseimbangan dan koklea terdapat di telinga
:alam. Koklea terdiri atas skala vestibuli, skala media, dan skala timpani. ,Aparatus sensori pendengaran terletak pada skala media. Organ korti terletak
:ada membran basilar dan mengandung sel-sel rambut, yang merupakan selsel reseptor.3'a
!-"tsrl*-r-*;-.t
fi"rgtalgtcmis,rh$er
5-:r#
ve
5x.*
Enhrr
Sbr,l*r f:rt:-b.s
tit#rr 5t6E{,5
tic*ie.: 3d**.rs.
{ffisrq
tehq*, {rr*rrfo'm rmtwt.i
Gambar 1. Anatomi Telinga6
PKB o Patembang
2u3
W
Developmental Clinical Approaches and lntervention of Growth and
I
Daily Practice
2.1.2. Sistem Pendengaran Sentral
SistempendengaranSentraladalahstruktursarafpendengakoklearis' komp': N.koklearis yang mencakup kompleks nukleus korpus genikulaturr superior, lemntskus lateral, kolikulus inferior'
kortekspendengaran.Kompleksnukleuskoklearisterdiriatas3. nuk|euskoklearisanteroventral,nukleuskoklearisposteroventral: koklearis mener koklearrs dorsalis' Sel-sel pada kompleks nukleus
sarafasendendarinervuskoklearisipsilateral.Serabutsarafp: membentuk : yang berasal dari nukleus koklearis dorsal dan ventral disebut sebagai stria.3 ganglion spiralis Sel rambut diinervasi oleh dendrit sel bipolar
bipolariniberasaldaridivisikoklearisnervuskranialisVllldanberak madng-masing slsi medula' kakleans dorsalis dan ventralis pada koklearis,lintasanjalurpendengaranberturut-turutyaitudimulaidari olivariussuperiorkenukleuslemniskuslateralislalumenujukoliku|us
korpusgenikulatummedialisdanberakhirdikorteksauditorik.Diarea (area 41 Brod pusat pendengaran berada di girus temporalis superior
PKB 6 Palembang 2013
s/n
eteiah
Pentingnya Deteksi Dini Pendengaran oan iiiteivet;s,rrya
Central Auditory Pathway
yaitu
auditory cortex medlal g€nlculate nucleus
tkleus
inferior colliculus
yarius
il
dan
ffi
lrabut garan yang
lateral lemnlscus :n sel
dorsml ccc$n!ear
ruklei ruklei
nueleus al
ipleks
br ke rteks, r).*-u
a Rq]Yg
rlor ollvary complex
Gambar 2. Anatomi Jaras Pendengaran'
Z2.FISIOLOGI SISTEM PENDENGARAN hlekanisme pendengaran secara umum terbagi dalam mekanisme konduksi si-ara, transduksi energi mekanik ke impuls listrik dan konduksi impuls listrik ke
:r:ak. Telinga luar berfungsi untuk mengumpulkan suara dan mengamplifikasi
iekanan suara. Daun telinga menangkap suara dan menentukan arah :atangnya suara. Telinga tengah berfungsi sebagai transmisi energi akustik
:ari udara ke koklea. Gelombang suara akan menggetarkan membran timpani. Getaran membran timpani tersebut akan ditangkap oleh maleus dan dtransmisikan melalui inkus ke stapes. Bagian kaki stapes mentransmisikan getaran melalui tingkap lonjong yang melekat padanya, yang kemudian
PKB6@
| & Bi,:i;l::,f::aches
and tntervention of Growth and Devetopmentat Disordet
menginduksi gerakan cairan
di dalarn koklea dan menqakibaikan me
basilar dan struktur yang melekat padanya c,ergerak seperti gelombang
rambut bergerak relatif terhadap membran tekotria dan mengalami
terjadi eksitasi sel-sel rambut yang kemudian mengakibatkan
S
cj
trm:
potensial aksi pada neuron-neuron saraf auditorik. Getaran mekanis menjadi getaran listrik yang akan ditransmisikan ke susunan saraf pusa: saraf auditorik.3'a
Suara dalam bentuk sinyal listrik berjalan menuju nervus aud kemudian berlanjut sebagai nukleus koklearis dan kompleks olivarius
di batang otak serta
kolikulus inferior
di otak tengah. lnformasi
mer'-
thalamus dan menuju ke korteks serebri. Pada manusia, korteks
au
primer terletak di lobus temporalis.T'8
Gangguan pendengaran diklasifikasikan berdasarkan daerah kerusaka yaitu:e'10
1.
Konduktif, jika disebabkan oleh kelainan
di telinga luar
atau
tengah
2. 3.
Sensorineural, jika disebabkan oleh kerusakan pada telinga dalam Campuran, jika terjadi akibat kelainan di telinga luar atau telinga dan dalam-
Derajat gangguan pendengaran menurut ISO (lnternational Organisation) A
-
25 dB : normal
26
41 61
1o
-
40 dB : tuli ringan 60 dB : tuli sedang 90 dB : tuli berat
> 90 dB . tuli sangat berat PKB 6 Palembang 2013
Sta
Pentingnya Deteksi Dini Pendengaran danjiirervenslnya
ffi
b.;.xenenAPAN penurunan pendengaran yang bermakna adalah saiah satu defek tahtr yang
diantara i'iC" bayi paiing sering dijumpai di Amerika Serikat, diperkirakan 3 iipat lebih L';2pq ri' baru lahir adalah tuli atau sulit untuk mendengar dan jumlah tersebut dijumpai pada anak usia sekolah.llsekitar 840 anak-anak dari
di lnggris mengalami ketulian, 15'1 diantaranya berat.| ';';l"l WHO diperkrrakan akan mengalami ketulian derajat Sangat
setiap tahun yang dilahirkan
r' 'lgan i.'i' u,* menyebutkan bahwa bayi lahir tuli (tuli kongenital) berkisar ' keluarga, m;' r: ';i';";r1: 'lan risiko gangguan komunikasi dan akan menjadi beban '! '"r"1]?P Dengan angka kelahiran di lndonesia sekitar 2'0"i' r]]ij;
bangsa.
penelitian di pr:lrklinik tahunnya akan ada 5200 bayi tuli di lndonesia.l3 Pada Maret 2ii'12 i;i'rmpai THT RS Moh.Hoesin palembang dari Januari 2010 hingga berusia antara 6 bulan sampai 12 tairurr dengan
sebanyak 513 anak-anak
gangguan pendengaran' keterlambatan bicara dan 452 diantaranya mengalami
PenelitiankerjasamaantaradepartemenTHTdengandepartemenanak sampai 31 Mei dan kebidanan RS Moh.Hoesin Palembang dari 1 April 2010 terdapat faktor 2010 terhadap 112bayi baru lahir dengan 62bayi diantaranya pernel"iksii*rr DA[= resiko gangguan pendengaran menemukan bahwa dari pass' Diantara'18 bayi terdapat 18 bayi dengan hasil referdan 94 bayi hasilnya tinggi mengalami dengan hasil refer tersebut ditemukan 16 bayi memiliki resiko gangguan pendengaran dan 2 diantaranya tidak memiliki resiko mengalami gangguan Pendengaran. 2.4. GEJALA DAN TANDA anak Untuk mengetahui adanya gangguan pendengaran pada bayi dan
ar":- 311 '"'';-rt": dibutuhkan pedoman berupa standar perkembangan pendeof bila yang normal. Pedoman ini memang tidak dapat dijadikan standar bahrrya terdapat pada bayi terdapat penyimpangan maka dipastikan pada bayi tersehrrrt yang dapat gangguan. Dokter tetap membutuhkan suatu pemeriksaan obyektif PKBAPaler:i, ;
J.., , $,$ry
frg:;;l::,F::"*esandlnterventionofGrowthandDevelopmentalDisordersin
untuk mengetahui adanya dipercaya clan mudah dikerjakan
kelarnan
pendengaran.ta
Normal : ReaksiterhadaP BunYita Pedoman Perkembangan Pendengaran a t<sl te rfr a d a P b u n Yi R_-e rrrr;ta Oert<eiaP atau memhruKa
wajah' Grfafran. mengerutkan
terkejut dan trrvrrrvv' berhentr uvf lrsrrrr menyusu --
kepala ke samping mencarl Mendengarkan suara- memutar arah sampl% sumber ruuru. Mulai mencari dari ,.^ h telinga (cePat) sefta ke ,
ii"
arah atas (lambat)
enunjuk benda tertentu
^i t\rlengertl Pal'ng kurang 20 kata
perkembangan Kata-Katala pedoman perkembangan Normar : Pert<emUangan Kata-Kata
trl""""git,
suara seperti berkumur
makna Grgle) m"ttgoceh ianPa
namanya diPanggil,
e n u n j u t< b e n d a - b e n d o a p a t--.----.----'---_--m
a
metlawab PertanYaan dan Bicara Yang sesungguhnYa' Dapaa mengerti instruksi
i
s49l!31a'
ku" Pada awat
Dapat menyimak dan kalimat yang menyatakan kepunyaannya'
PKB 6 Patembang 2013
I I I
eenilngnya Deteksi Dini Pendengaran dan lntervensinya
I I
ffi
I I
IZ.S RXTOR RESIKO GANGGUAN PENDEF{GARAN PADA BAY! l*uonu,r" yang dirawat {nap dr NICU unl.;h rvahi.; iebih .-loi, iua l.i: lm"ningt utkan kecenderungan untuk adanya gangguan pendengaran sampal l,O ou,, lipat. Program deteksi dini difokuskan pada anak-anak dengan faktor lresit o yang diketahui. I
I
''
Program skrining sebaiknya di prioritaskan pada bayi dan anak yang
I
lmempunyai resiko tinggi terhadap gangguan pendengaran. Untuk maksud I Joint Committee on lnfant Hearing (2000) menetapkan pedoman ftersebut registrasi resiko tinggi terhadap ketulian sebagai berikut:1s f
lUntux bayi 0-28 hari
I
.1
)
I
I I I I
,aU) selama 48 jam atau lebih.
2)
I
I
I
Kondisi atau penyakit yang memerlukan perawatan NICU (Neonatal Keadaan atau stigmata yang berhubungan dengan sindroma tertentu Vang diketahui mempunyai hubungan dengan tuli sensorineural atau nonduktif
3)
i
Riwayat keluarga dengan gangguan pendengaran sensorineural yang menetap sejak masa anak-anak.
4)
Anomali kraniofasial termasuk kelainan mor{ologi pinna atau liang telinga.
5)
lnfeksi intrauterine seperti toksoplasma, rubella, cytomegalo virus, herpes, sifilis.
Untuk bayi 29 hari-2 tahun
1) Kecurigaan orang tua atau pengasuh
tentang gangguan pendengaran,
keterlambatan bicara, berbahasa dan atau anak keterlambatan perkembangan.
2)
Riwayat keluarga dengan gangguan pendengaran yang menetap sejak masa anak-anak.
PKB o Palembang
2u3
W %
=
| & 3!:i;i::rf::aches 3)
and tntervention of Growth and Devetopmentat Disorders in
Keadaan atau stigmata yang berhubungan dengan sindroma tertent
yang diketahui mempunyai hubungan dengan tuli sensorineur konduktif atau gangguan fungsi tuba eustachius.
4) lnfeksi post-natal yang menyebabkan gangguan
pendenga
sensorineural termasuk meningitis bakterialis.
5)
lnfeksi intrauterine seperti toksoplasma, rubella. cy'tomegalo herpes, sifilis.
6) Adanya faktor resiko tertentu pada masa neonatus, teru hiperbilirubinemia yang memerlukan transfusi tukar, hiperten pulmonal yang membutuhkan ventilator serta kondisi lainya ya memerlukan extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)
7)
Sindroma tertentu yang berhubungan dengan gangguan pe
yang progresif seperti lJsher syndrome.
neurofibr
osteopetrosis.
S) Adanya keluhan neurodegeneratif seperti Hunter syndrome kelainan neuropati sensomotorik misalnya Friederich' ataxia, Marie Tooth syndrome.
9)
Trauma kapitis.
70) Otitis media yang berulang
atau menetap disertai efusi telinga
minimal 3 bulan.
Pada tahun 2A07, Joint Commitee on lnfant Hearing menetapkan faktor
yang berhubungan dengan gangguan pendengaran permanen kongeni onset tertunda atau progresif dalam masa kanak-kanak, sebagai berikut
1. Kecurigaan orang tua atau pengasuh* terhadap
:16
gang
pendengaran, keterlambatan bicara, berbahasa dan atau keterlamba perkembangan anak.
2.
Riwayat keluarga* dengan gangguan pendengaran yang menetap masa kanak-kanak. PKB 6 Palembang 2013
Pentingnya Deteksi Dini Pendengaran dan lntervensinya
3.
S
Perawatan NICU diatas 5 hari, atau salah satu dari yang dibawah ini
ianpa memperhatikan lama perawatan: ECMO,*ventilasi yang dibantu, pemaparan terhadap obat-obatan ototoksik (gentamisin dan tobramisin)
atau loop diuretik (furosemide/lasix) dan hiperbilirubinemia
yang
memerlukan transfusi tukar.
4. lnfeksi
intrauterine seperti CMV,* herpes, rubella, sifilis,
dan
toksoplasmosis.
5.
Anomali kraniofasial, termasuk yang melibatkan pinna, liang telinga, dan anomali tulang temporal.
6.
Temuan fisik, seperli white forelock, berhubungan dengan sindroma yang diketahui termasuk dalam gangguan pendengaran sensorineural atau konduktif permanen.
7.
Sindroma yang berhubungan dengan gangguan pendengaran atau
gangguan pendengaran progresif atau onset
lambat,*seperti
neurofibromatosis, osteopetrosis, dan sindroma Usher. Sindroma lain yang sering teridentifikasi termasuk Waardenburg, Alport, Pendred, dan Jervel dan Lange-Nielson.
8.
Gangguan Neurodegeneratif, *seperti sindroma Hunter, atau neuropati sensorimotor, seperti ataksia Friedreich dan sindroma Charcot-MarieTooth.
9.
Kultur positif infeksi postnatal yang berhubungan dengan gangguan pendengaran sensorineural,*termasuk meningitis bakterial dan viral yang terkonfirmasi (terutama virus herpes dan varicella)
10.Trauma kepala, terutama fraktur basis kranii/tulang temporal* yang membutuhkan rawat inap.
*
11. Kemoterapi.
lndikator resiko yang ditandai dengan tanda bintang lebih rentan mengalami
gangguan pendengaran onset tertunda
i
l ffi
and Intervention of Growth and Developmental Disorders in
3i:;;1,::,r::aches 2.6. DIAGNCISIS 2.6.1. Anamnesls
pada anamnesis drcari faktor-faktor resiko yang terdapat pada bayt yang dap mengarahkan kemungkinan adanya gangguan pendengaran 2.6.2. Pemeriksaan Telinga
sinus atau fi Pemeriksaan fisik pada telinga luar termasuk inspeksi untuk Kanal preaurikula, bentuk dan ukuran aurikula dan patensi dari liang telinga'
akustikus eksternus harus dibersihkan dari serumen untuk pendengaranyangtebihakurat.Pemeriksaanotoskopisangatdibutuhk
penilai
jika dibutuhkan su karena merupakan pemeriksaan awal untuk menentukan tindakan khusus berkaitan dengan kebersihan telinga, karena pemeriksaan
oAE keadaan liang telinga harus bersih. Usia neonatus ya
pada bayi baru lahir bias dapat diperiksa minimal adalah 2hari, sedangkan
liangtelinganyadipenuhiolehverniksCaseosasehrnggaharusdibersihkanl gangg dahulu. Membran timpani dilihat untuk memastikan tidak adanya telinga tengah. 2.6.3. Metoda Skrining skrin Baku emas yang direkomendasikan oleh JCIH (2000) pemeriksaan (oAE) pendengaran pada bayi adalah pemeriksaan otoacousflc Emisslon
automated auditory brainstem responses (AABR).1?OAE bersama
merupakanpemeriksaanyangidealsebagaimetodaskriningpendenga I pada bayi dan anak karena mencakup fungsi pendengaran telinga bagian fungsi sampai bagian dalam. Pemeriksaan OAE dilakukan untuk menilai
rambut luar, didahului dengan pemeriksaan timpanometri untuk yang abno keadaan telinga tengah. Timpanogram tipe B dan/atau oAE diaki menunjukkan penurunan pendengaran konduksi yang biasanya efusi telinga tengah (otitis media akut atau otitis media efusi).18
Neuropatiauditoriadalahistilahyangdigunakanuntukme pemerik kondisi dimana pasien dengan hasil OAE yang normal tetapi dari PKB 6 Palembang 2013
dan lnfervenslnya Pentingnya Deteksi Dini Pendengaran
ffi
atidilaryl':raii.tstenlresponse(ABR)dijumpalabnormal.l9Penelittandi departemenTHlRSivlohHoesinpalembangterhadap4S2anak-anakcengan% gangguan pendengaran menemukan 6'6 yang drsertai keterlambatan brcara
padatelingakanandan4.g%padatelingaklripasienditemukanoAEyang OAE' ABR dan timpanometri pass tetapi ABR abnormal' Pemeriksaan merupakanpemeriksaanyangtidakdapatberdirisendiriuntukmenrlaifungsi sistemauditort secara menyeluruh'
(NHS)' yaitu newborn hearing screening Dikenal dua macam program 1. LJniversal \lewborn Hearing Screenirtg (UNHS)
2u
UNHSberlujuanmelakukandeteksidinigangguanpendengaranparia Semuabayrbarulahir.Upayaskriningpenclengaraninrsucjah6l6glal menrnggalkan rumalr sakit Untuk pada saat usia 2 hari atau sebelum yang tidak r:remiliki prograr: bayi yang lahir pada fasilitas kesehatan
UNHSpaiingiar-nbatpadausialbulansudahmelakukanskrininq pendengaran.
2.
Targeted Newborn Hearing Screening
masih sulit ditakukan karena Di negara berkembang program UNHS
manusia yang cukup besar dan memerlukan biaya dan sumber daya dari pemerintah setempat atas harus didukung oleh suatu peraturan
pertimbanganiersebutkitadapatmelakukanprogramskrining pendengaranyanglebihselektif,danterbataspadabayiyangmemiliki pendengaran' Program ini dikenal faktor resiko terhadap gangguan Screening sebagai Targeted Newborn Hearing
2.6.3.1
. Otoacousfic emission
(OAE)
oAEbertujuanmemeriksafungsikoklea,terutamafungsiselrambut.Suara yangberasaldaridunialuardiprosesolehkokleamenjadisttmuluslistrik'
g#;i::f::aches
and tntervention or Growth and Devetopmentat Disorders in
bunyi tidak dikirim ke saraf pendengaran merainkai,r kembarr menuJu rranc ieringa proses ini mirip dengan peristiwa echo {Kemp echo). prodri sampingan koklea ini kemudian disebut sebagai emisi otoakustik (o/oacousfrr emission). Kokrea tidak hanya menerima dan memproses bunyi tetapi jugi dapat memproduksi energi bunyi dengan intensitas rendah yang berasar dar sel rambut luar koklea (Outher hair cells).za Terdapat 2 jenis oAE yaitu (1) Spontaneous oAE (spoAE) dan (2 Evoked oAE' sPoAE adalah mekanisme aktif koklea untuk memproduksi
oAE tanpa harus diberikan stimurus, namun tidak semua orang dengar pendengaran normal mempunyai sPoAE. EOAE hanya akan timbul bili
diberikan stimurus akustik yang dibedakan menjadi (1 ) Transient Evoked oAE (TE.AE) dan (2) Distortion product oAE (DpoAE). pada TE.AE stimurur akustik berupa crick sedangkan DpoAE menggunakan stimurus berupa 2 buar nada murni yang berbeda frekwensi dan intensitasnya.20 Pemeriksaan oAE merupakan pemeriksaan erektrofisiorogis untur menilai fungsi kokrea yang obyektif, otomatis (menggunakan kriteria pass / rurLi dan refer / tidak rurus), tidak invasif, mudah, tidak membutuhkan wattu tanJ dan praktis sehingga sangat efisien I untuk program skrining pendengaran ba,l baru lahir (Universal newborn Hearing Screening).20 1 Pemeriksaan tidak harus diruang kedap suara, cukup oiruangan yaj I tenang. Pada mesin oAE secara otomatis akan dikoreksi dengan ,oi"u yuJ terjadi selama pemeriksaan. Artefak yang terjadi akan disereksi .u"t it, jrg (real time)' Hal tersebut menyebabkan nilai sensitifitas dan spesifitas oAE yan tinggi. Untuk memperoreh hasir yang optimar diperrukan pemirih an probe sumbat liang telinga) sesuai ukuran liang telinga. sedatif tidak diperlukan bii bayi dan anak kooperatif. 20
Pentingnya Deteksi Dini Pendengaran dan lntervensinya
ft
penyebab nonpatologis yang dapat menyebabkan tidak adanya OAE:2i
1. Penerrpatan ujung probe yang tidak tepat 2. Standing waves 3. Serumen; mengoklusi liang telinga atau menghalangi probe
4.
Debris dan benda asing di liang telinga luar
5-Vernikskaseosapadaneonatus(sangatseringpadabayiketikabaru lahir)
6.
Pasien Yang tidak kooPeratif penyebab patologis yang dapat menyebabkan tidak adanya oAE:21 tenS;th Telinga luar: stenosis, otitis eksterna, kista dan tekanan telinga
1.
yang abnormal
2. 3.
Membran timPani . Perforasi
Telinga tengah : otosklerosis, disartikulasr telinga tengah, kolesteatonta, kista, dan otitis media bilateral
4.
patologis Koklea: paparan obat-obat ototoksik atau suara serta keadaan lain
2.6.3.2. Auditory Brainstem Response (ABR)
lstilah lain
..
Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA)' BERA
merupakan pemeriksaan elektrofisiologik untuk menilai integritas sistem bayi, anak, dewasa, auditorit<, bersifat obyektif, tidak invasif. Dapat memeriksa penderita koma.20
BERA merupakan cara pengukuran evoked potential (aktifitas listrik yang dihasilkan n.Vlll, pusat-pusat neural dan traktus didalam batang otak) yang digunakan sebagai respons terhadap stimulus auditorik. stimulus bunyi insetT berupa bunyi c/ick alau tone bursf yang diberikan melalui headpdone, probe, bone vibrafor. Untuk memperoleh stimulus yang paling efisien sebaiknya
onset digunakan inseft probe. Stimulus cilck merupakan impuls listrik dengan pada cepat dan durasi yang sangat singkat (0,1 ms), menghasilkan respon
:
:
L
, g I lrr
Clinicat Approaches and lntervention of Growth and Developmentat Disorders in DailY Practice
average frequency antara 2000-4000 Hz. Tone burst juga merupakan stimulu dengan durasi singkat namun memiliki frekwensi yang spesifik.20
Respon terhadap stimulus auditorik berupa evoked potential sinkron, direkam melalui elektroda permukaan {surface electrode)
ya
ditempelkan pada kulit kepala (dahi dan prosesus mastoid), kemudian melalui program komputer dan ditampilkan sebagai 5 gelombang defleksi posit (gelombang I sampai V) yang terjadi sekitar 2-12 ms setelah stimulus diberika
Analisis gelombang BERA berdasarkan (1) morfologi gelombang' (2) laten dan (3) amplitude gelombang.20
Dengan stimulus onset cepat ( click, tone burst), pada bagian
jaras auditorik sampai dengan batang otak akan terjadi bangkitan (evoke potensial
listrik
Lokasi spesifik tersebut dikenal sebagai neural
masing masing gelombang BERA; yang terdiri dari-22
. ' . . .
| : bagran distal n. Vlll (dekat koklea), Gelombang ll : bagian proksimal n. Vlll(dekat batang otak) Gelombang
Gelombang lll : (neuron) nukleus koklearis Gelombang lV: (neuron) komplek olivarius superior Gelombang
V : bagian terminal lemniskus lateralis lateral di kolik
inferior dan kolikulus inferior
Dengan penilaian dan analisis pola respons dan menghitung masa laten
gelombang BERA dapat diperkirakan berasal.
PKB 6 Palembang 2013
dari
neural generator mana
Pentingnya Deteksi Dini Pendengaran
clart
)rnt:tvettsinyu
ffi
I I
i
"a\
I
l
I
fgl
i
ffieuralgeneraformasingmasinggelombangBERA22 SalahsatufaktorpentingdalammenganalisagelombangBERAadalah yang diperlukan sejak stimulus menentukan masa laten, yaitu waktu (milidetik) (gel i sani;lar gel EP untuk masing-masing gelombang diberikan sampai terjadi
V).dikenal3jenismasalaten:(1)masalatenabsolutdan(2)masalatenantar getombang(interwavelatencyatauinterpeaklatency)dan(3)masalatenantar telinga(interneurattatency)'Masalatenabsolutgelombangladalahwaktuyang
timbulnya gelombang l" masa laten dibutuhkan sejak diberikan stimulus sampai gelombang, misalnya masa laten antar gelombang adalah selisih waktu antar yaitu meniu-ri.itngkan maSa gelombang l-lll, lll-V, l-V. masa laten antar telinga kedua telinga' Hal larr': yanq l"rerlu laten absolut gelombang yang sama pada
r;rj'ttii
bila
fisiologik 'Li;''9 diperhatikan adalah pemanjangan masa laten pemanjangan masa laten pada intensitas stimulus diperkecil. Terdapatnya qttatt toanouan i ganguar konduksi.2O ' .--: *^^.,^i,.t,^^ adanya suatu menunjukan a^cnrra I u"O"tupa frekwensi I
I
t-_ t
E
j
I ffi 3j,:l;j::!;:aches
and Intervention of Growth and Devetopmentat Disorders in
Automated ABR (AABR) mudah dikerjakan dan memiliki tingk: ketepatan yang baik. AABR iidak memerlukan interpretasi dari audiologir AABR menginterpretasi respon pada intensitas tertentu sebagai kriteria
pas
dan refer.23
2.6.3.3. Skrining Gangguan Pendengaran pada Bayi Baru Lahir
t
lndonesia Alur Skrining Pendengaran Bayi Di lndonesia tahun 2006
Bayi baru lahir(usia >24 jan & sblm keluar RS)
ffir qilw n
{
li!i
I
ffi
&@r= @-ffim'\::::: -:-/
.l.l
I
Audiologrc assessmenf
ABR click + tonebursf 500 Hz
i
dan atau
ASSR
l i l
r
itli
v Pemantauan speech
Habilitasi tiap 6 bulan selama 3 tahun
Universal newborn hearing screeningtelah diterapkan
Palembang sedangkan Targeted newborn hearing
@
PKB
o
Patembang 2013
usia
< 6 bulan
di RSIA Hermir screening teli
Pentingnya Deteksi Dini Pendengaran dan tntervensinya
1
drkembangkan
; e ts
di rumah sakit umum maupun swasta di
Deparlenren llmu Kesehatan THT-KL melakukan kerlasama dengan
3
ffi I
Palembang.
RS Moh.Hoesin Palembang
telah
Puskesmas binaan (Puskemas Dempo
Puskemas Sekrp dan Puskesmas Merdeka) dalam program skrining, sosialisasi
I
dan penyuluhan pentingnya deteksi drnigangguan pendengaran terhadap It ; semua bayi dan anak-anak yang berobat di puskesmas tersebut. Program I I tersebut dilaksanakan setiap minggu pertama dan minggu ketiga setiap
[j
,:-^TALAKSANAAN
H I I f
Dalam beberapa tahun terakhir telah terjadi peningkatan teknologi edukasi gangguan pendengaran yang cepat. lntervensi dini sekarang dapat dilakukan dengan adanya alat diagnostik yang secara objektif dan akurat menskrining dan memastikan adanya gangguan pendengaran bahkan pada neonatus. Tidak ada
bayi yang terlalu muda untuk diuji. Penggunaan teknologi pendengaran
I I I t I
moderen seperli alat bantu dengar digital dan implan koklea telah membuat
anak-anak dengan gangguan pendengaran dapat memperoleh keuntungan
akustik neurologi yang maksimal. Sebagai hasilnya, anak-anak dengan gangguan pendengaran memiliki kesempatan untuk mengembangkan bahasa
bicara melalui pendengaran. Dengan deteksi dan amplifikasi dini serta terapi
I I I
bicara dengan partisipasi orang tua yang efektif, diatas 80% anak-anak yang dilahirkan tuli memiliki potensial untuk berhasil dalam edukasi dan sosial.2a'25
tebuah konsep penting dalam memperoleh bahasa bicara
dan
I kemampuan membaca adalah umur dari pendengar. Perkembangan I mendengar-bicara anak dimulai ketika teknologi amplifikasi pertama digunakan. ] rannya I I Jika seorang anak berusia 2 tahun ketika gangguan pendengarannya rlajaran I I diidentifikasi, anak tersebut adalah berusia t hari terhadap pembelajaran I I pendengaran dan berbahasa ketika alat bantu dengarnya dipasangkantn atau rai usia Ll implan kokleanya diaktifkan pertama kali. Ketika anak tersebut mencapai l
I
& ]_I I
I
i
r
Clinical Approaches and Intervention of Growth and Developmental Disorders in Daily Practice
kronologis
3
tahun. maka dia berusia
1
tahun terhadap pengalami
mendengarnya sehingga secara linguisiik anak iersebut terdengar lebih sepe
anak berusia 1 tahun daripada
3 tahun. Gap antara usia kronologis
di
pendengaran seorang anak berkurang seiring berkembangnya waktu terutan
bila anak tersebut menggunakan teknologi amplifikasi
yang
sesuai selan
waktu bangun dan intervensi auditori dari pihak keluarga yang aktif.Zs26
Semua anak-anak dengan gangguan pendengaran permanen
dr
keterlambatan bicara sebaiknya ditangani oleh tim multidisiplin yang mencakr
audiologis, ahli THT, ahli bicara, genetis dan pendidikan. Sebagai tambaha
anak-anak
ini
sebaiknya dirujuk
ke dokter mata, karena mereka
sangr
tergantung pada penglihatan untuk komunikasi dan belajar.2T Langkah awal dalam penatalaksanaan gangguan pendengaran setelr mengetahui penyebabnya adalah amplifikasi pendengaran. Tahap awal dala keberhasilan amplifikasi pendengaran adalah meyakinkan orang tua, anak
anggota keluarga lainnya bahwa anak tersebut memiliki
da
ganggua
pendengaran dan akan bermanfaat bila diberikan alat bantu dengar. Pendap
kedua kadang diperlukan bagi orang tua untuk meyakini hal ini. Orang
tu
harus mengetahuui bahwa alat bantu dengar tidak harus mengembalika pendengaran kembali ke normal, tetapi peningkatan pendengaran yan diharapkan. Habilitasi sebelum usia
6
bulan meningkatkan
kemampua
berbahasa pada akhirn \1s.2' za
2.7.1. Alat Bantu Dengar
Berbagai variasi model, tipe dan harga alat bantu dengar tersedia. Pemilihd alat bantu dengar untuk anak-anak tergantung individu. Alat bantu dengar ya( terbaik untuk anak-anak ditentukan berdasarkan hasil evaluasi audiologi, ud
anak-anak, derajat
dan tipe gangguan
pendengaran,
dan keingina
pasien/keluarga. Model alat bantu dengar yang tersedia termasuk
@
PKB o Patembang 2013
bon
Pentingnya Deteksi Dini Pendengaran dan tntervensinya
co n d
t)
ct i o
n.
b e h in d
-th e-ea
r,
in
-th
e
-e a r,
dan com
ffi
pl ete I y -i n the-ca n a l.Kebanyaka n
aiat barrtu dengar yang cocok untuk anak-anak adalah behind-the-ear, karena ear mold yang dipasangkan ke telinga dengan mudah dibuat kembali bila anak
tumbuh. Alal in-the-ear dan in-the-canal secara kosmetik lebih cocok kepada remaja, alat ini hanya cocok untuk gangguan pendengaran dibawah 60 d8.27 Beberapa pasien yang tidak dapat memperoleh manfaat dari alat bantu ciengar konduksi udara standard dapat memperoleh keuntungan dari alat yang
mentransmisikan suara langsung ke tulang tengkorak. Alat bantu dengar konduksi tulang dapat ditempatkan pada tulang tengkorak dengan bantuan headband akan tetapi ini tidak nyaman, tidak praktis dan tidak dapat diperoleh kualitas pendengaran yang baik. Alat bantu dengar hantaran tulang digunakan untuk anak-anak atresia liang telinga atau otorea kronik.27
2.7
.2.lmplan Koklea
lmplan koklea merupakan perangkat yang ditanam secara pembedahan yang dapat menstimulasi saraf koklea sehingga dapat membantu pendengaran. Alat
ini terdiri dari sebuah prosesor eksternal bertenaga baterai, sebuah receiver yang ditanam dibawah kulit kepala dan sebuah elektroda yang dimasukan secara langsung ke dalam koklea melalui pembedahan. lmplan koklea disetujui oleh Food and Drug Administrafrbn (FDA) Amerika Serikat untuk pemakaian
pada anak-anak paling muda 12 bulan. lndikasi pemasangan implan koklea termasuk ketulian sensorineural bilateral sangat berat dan sedikit atau tidak adanya manfaat pemasangan alat bantu dengar setelah enam bulan.27'2e
Clinical Approaches and lntervention of Growth and Developmental Disorders in Daily Practice
BAB III KESIMFULAN
Faktor penting yang sangat erat kaitannya dengan proses berbicara adalah pendengaran.Diagnosis gangguan pendengaran kongenital sering
sekafi
terlambat.Dampak gangguan pendengaran dapat dicegah atau dibatasi
bila
gangguan pendengaran dikenal sejak awal melalui program deteksi dini. Sistem pendengaran perifer terdiri atas telinga dan N.koklearis. telinga terdiri atas 3 bagian yaitu telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam.Sistern pendengaran sentral adalah struktur saraf pendengaran setelah N.koklearis
yang mencakup kompleks nukleus koklearis, kompleks olivarius superior, lemniskus lateral, kolikulus inferior, korpus genikulatum medial dan korteks pendengaran.3'a
Dengan angka kelahiran tahunnya akan ada 5200 bayi
di
lndonesia sekitar 2,6% maka
setiap
tuli di lndonesia.l3 Diagnosis gangguan
pendengaran pada bayi baru lahir terdiri atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Baku emas yang direkomendasikan oleh JCIH (2000I pemeriksaan skrining pendengaran pada bayi adalah pemeriksaan Otoacoustiq Emission (OAE)dan automated auditory brainstem responses (AABR).17
lntervensi dini sekarang dapat dilakukan dengan adanya alat diagnosti{
yang secara objektif dan akurat menskrining dan memastikan adanyal gangguan pendengaran bahkan pada neonatus.Langkah awal dalanr{ penatalaksanaan gangguan pendengaran setelah mengetahui penyebabnyd adalah amplifikasi pendengaran.Pemilihan alat bantu dengar untuk anak-analt
tergantung individu. Pemasangan implan koklea diindikasikan untuk tufil sensorineural bilateral sangat berat dan sedikit atau tidak adanya manfad pemasangan alat bantu dengar setelah enam bulan.2a-2s
PKB 6 Palembang 2013
Pentingnya Deteksi Dini Pendengaran dan lntervensiny,
@
DAFTAR PUSTAKA
1.
Watkin P, Baldwin M. Confirmation of deafness in infancy. Ark Dis Child 1999, 81:380-9
2.
Carney AE, Moeller MP. Treatment efficacy hearing loss in children.
J
Speech Laryng Hear RES 1998, 41'.561-84
3.
Rappaporl JM, Provencal C. Neuro-otology for Audiologists. Dalam: Kalz J. Handbook of clinical audiology. Fifth ed. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphi a, 2A00'.9-32
4.
Miils JH, Weber PC. Anatomy and physiology of hearing. Dalam. Bailey
BJ, Healy GB, Johnson JT, Jackler RK, Calhoun KH, Pillsbury lll HC,
dkk. Head & neck surgery-otolaryngology. 3rd edition. Philaddelphia; Lippincott Williams & Wilkins 2001.
5. Lee KJ. Anatomy of the Ear. Dalam : Lee KJ editor. Essential Otolaryngology : Head and Neck Surgery gth. New York : The McGrawHill, 2008;1
6.
:1
-23
Snell RS. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. EGC. Jakarta
:
1991 :128-39.
7.
Moller AR. Hearing: Anatomy, Physiology and Disorder of The Auditory System. 2nd. Texas . Elsevier 2006;1 :3-7
B. Gelfand SA. Hearing: An lntroduction to Psychological and Physiological. Sth. New York : lnforma Healthcare 2001;2'.20-50
9.
Hearing disability (monograph pada CD-ROM). 207-26
10. Hearing lmpairment Forum. Encyclopedia of children's health : infancy
through adolescence (monograph pada CD-ROM). Thomson Gale; 2006 11. American Speech-Language-Hearing Association. Hearing screening.
Dapat diakses dari : www.asha.orq/public/hearinq/testinq.
PKB o Patembang
H,,,,
2u3
W
Clinical Approaches and lntervention of Growth and Developmental Disorders in Daily Practice '12.
Davis A, Bamford J, Wiison l. Ramkalawan T, Forshaw M. Wright
S
critical review of ihe role o{ neonatai hearing screening in the det of congenital hearing impairment. Health Technol Assess 1997 , 13.
Soetjipto
1.
D. Selayang Pandang Komnas PGPKT. Diunduh
http://ketulia
n.
dari
com/v1 /web/i ndex. php?to=article&id=3
14. Sumber pustaka dr.Angga 15.
Joint Commitee on lnfant Hearing. Year 2007 Position Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and
S n1
Programs. Pediatrics, 120(4), pp. 898-921. 16. American Speech-Language Hearing Association. Executive Summary
JCIH Year 2007 Position Statement: Principles and Guidelines for E Hearing Detection and lntervention Programs. 2007 17,
Joint Comittee on lnfant Hearing. Joint Committee on lnfant He Year 2000 Position Statement: Principles and guidelines for ea
hearing detection and intervention programs. Pediatrics 106(4):798-817 18.
Berlin Dl, Hood LJ. Current Physiologic Bases
of
Au
lnterpretation and Management. Dalam '. Katz J, Medwedsky L, Bur
R, Hood LJ editor. Handbook of Clinical Audiology. 6th. Philadelphia Lippincott williams and wilkins, 2009; 22.529-41 19. Rance
G. Trens ln Amplication : Auditory Neuropathy/Dys-sync
and lts Perceptual Consequences. Sage, 2005;9(1):1-41 20. Suwento R, Zizlavsky S, Hendarmin H. Gangguan Pendengaran P
Bayi dan Anak. Dalam
:
Buku Ajar llmu Kesehatan Telinga Hidu
Tenggorok Kepala & Leher. Edisi keenam. FK Ul,2007 31-42 21. Campbell KCCM, Mullin-Derrick G. Otoacoustic emissions. Didapat http ://wrvw.
em
ed i ci
n e.
co m. s peci a lti es. htm
22.Hood L.J. Clinical Applications
of
The Auditory
Bra
Response.singular Publishing Group,lnc. San diego, London. 1998. PKB 6 Palembang 2013
Pentingnya Deteksi Dini Pendengaran dan lntervensinya
fi
23. Bhattacharyya N. Scott ME. Auditory brainstem response audiometry. Didapatkan dari: hitp:iiwww. emedici ne. corn. specialties. htn i 24. Smith R, Gooi A, Treatment of hearing impairment in children. Diakses dari http://www.
u
ptodate. com
25. Lim SYC, Simser J. Auditory-verbal Therapy for Children with Hearing lmpairment. Ann Acad med Singapore 2005;34.307-12 26. Estabrooks W. Auditory-Verbal Therapy for parents and professionals.
Washington D.C: Alexandra Graham Bell Association for the Deaf and Hard of Hearing, 1994. 27. Smith R, Gooi A. Treatment of hearing impairment in children. Diakses dari http://www.
u
ptodate. com
28. Yoshinaga-ltano C, Sedey AL, Coulter DK, Mehl AL. Language of early-
and later-identified children with hearing loss. Pediatrics
1998;
102:1161. 29. Rizer FM, Burkey JM. Cochlear implantation in the very young child. Otolaryngol Clin North Am 1999; 32:1117.
PKB o Patembang
2u3
@
_"_-rc
'l ,( ,' \!
I
(6Ur
,a
:::
clt
cgc
,:
€H
*, Cfl:
EI q-
E gr
\l$
..d
=
Ei = -=
==
===
=i=
€R-
F
gE =.$
ftq"J
oE ,F*,a
Ea
{Fut" "',*t
i &*
F cl {E€ tu '(L -Cl r"; C- \"f3 ,& s
{)
v6
H,X
il#
rd&
L"3
e)u r-t *$
l=
ct bO "w''
ct%
*ni vf,&
a r-
;.#aF6 Clt fl\
g-w
-A\
====€E= ===sriE
-
rt
""sr
=
C
F**
Ftu fR
-r k# l-{ #\
a
=--i d€
:sq
6
dL-
=4<= ! \:a :-6-\ \€A:
!)
cr--<
s
rs--T o\66
Ea3
5ffi tr 'H4*
=€€> =-gr" E*3e 1-:-
EM
.= A <'= '€ a= 9' <-E
'A t""4 fil &" A-> l& - cl
a
lE
\Sre
ovd-
z l€ e- = =* c -EdE .'ts 'E !!
o-
I
*='Ec €€ vE
s*
F.d
6l-
tr
€
=r,o
r==a
+h
la
o
p
** &b
FL
[*]
=
PF
= -vi,
==
{,)
(t) 63
t<
I
= \, T -
o
IL .
po*esra
#
Ea,:
V E
ffig
