BUPATI PAMEKASAN PERATURAN BUPATI PAMEKASAN NOMOR 22 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYAIYAIT KESEHATAIV BAI'AJT LAYANAIT T'MUM DAERAIT
Rult[AII SAXIT UMttM DAERAII dr, H. SLllMPf MARTODIRI]IO DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PAMEKASAN,
Menimbang
:
bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 6 ayat (21 Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan Nomor 15 Tahun 2Ol2 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Slamet Martodirdjo; Mengingat
:
1. Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 1950
tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1950 Nomor 79, Tambahan Lembaran
Negara
Republik Indonesia Nomor 9l1, sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 273O);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun
2OO3 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 42861; 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2OO4 tentang Perbendaharaan Negara (L,embaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a355); 4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2OO4 tentang Praktik Kedokteran (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor aa3ll; 5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2OO9 tentang Pelayanan Rrblik (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor 112, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OO9 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor 1 44, Tarrbahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2
7. Undang-Undang
Nomor 44 Tahun 2OO9 tentang Rumah Sakit (Iembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9
8.
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 54721; t2 Tahun 2OLl tentang Undang-Undang Nomor Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OlI Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
s23al;
9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2OI4
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2Ol4 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara
Repubik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Repubik Indonesia Nomor 56791; 10. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun L994 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 35a71; ll.Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun L996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
12.
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Nomor 45021, sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2OL2 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OL2 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Nomor 53a0); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2OO5 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a5781; 14.
Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggara€rn Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2OO5 Nomor 4L, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor aO9O); 15.
Negara
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2OO7 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah hrsat, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO7 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a7371;
3
l6.Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2OI4 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan ; 17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2OO2 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah; 18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6I Tahun 2OO7 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582 lMenkes/SK/Vlll 1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah; 20. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999 tentang Rumpun Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil; 21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772 lMenkes/SK/VII/ 2OA2 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws);
22.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/MenKes/SK/IV/ 2005 tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf By Laws);
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2OL3 tentang
Pola Tarif Badan Layanan Umum Rumah Sakit Di
Lingkungan Kementerian Kesehatan; 24. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2Ol4 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah; 25. Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan Nomor 15 Tahun 2OO8 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah, Rumah Sakit Umum Daerah dan Lembaga Teknis Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan Nomor 15 Tahun 2OI3; 26.Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan Nomor 15 Tahun 2OL2 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; 27. Peraturan Bupati Pamekasan Nomor 59 Tahun 2008 tentang Penjabaran T\rgas dan Fungsi Rumah Sakit Umum Daerah; MEMUTUSKAN:
MenetaPKAN
: PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF
PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SLAMET MARTODIRDJO.
BAB I I(ETENTUAIT UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Pamekasan. 2. Bupati adalah Bupati Pamekasan. 3. Rumah Sakit Umum Daerah yarrg selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah
Sakit Umum Daerah dr. H. Slamet Martodirdjo yang menerapkan
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.
Pola
4
4. 5.
6.
7.
8.
Direktur adalah Direktur RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo. Pelayanan Medik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang oleh tenaga medis (dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis) dalam rangka konsultasi, observasi, diagnosis, pengobatan, pelayanan penunjang diagnosa, tindakan medik dan pelayanan kesehatan lainnya di RSUD. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan medik pembedahan yang mampu dilaksanakan sesuai kompetensinya di RSUD oleh tenaga medik untuk keperluan diagnostik atau terapi dengan cara pembedahan/operasi yang dilakukan di kamar operasilkamar tindakan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal, atau tanpa pembiusan. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan medik dengan atau tanpa pembiusan dalam rangka diagnosis, terapi, pencegahan, dan peningkatan kesehatan baik menggunakan atau tidak alat kesehatan yang dilakukan oleh tenaga medis atau didelegasikan (dilimpahkan) kepada tenaga keperawatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk menunjang penegakan
diagnosis dan terapi. Pelayanan Farmasi adalah pelayanan yang berorientasi kepada pasien baik dari aspek farmasi klinik maupun aspek manajemen dalam penyediaan perbekalan farmasi yang bermutu, €unan dan terjangkau bagi semua lapisan masyarakat. 10. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medik, dan jasa psikolog serta rehabilitasi lainnya. 11. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di RSUD, yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima. 12. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya. 13. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh RSUD atas pemakaian sarana, fasilitas, dan bahan dasar, yang dihitung berdasarkan biaya satuan (unit cosf) per jenis pelayanan. 14. Bahan dasar adalah bahan habis pakai dasar yang merupakan komponen jasa sarana berupa obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai
g.
yang digunakan secara langsung untuk pelayanan kesehatan dan/atau pelayanan lainnya.
Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapatkan pelayanan di RSUD. 16. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan RSUD, yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya rumah
15.
sakit.
5 17.
Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap. BAB II KTBIJAKAN TARIF Pasal 2
(1) RSUD memungut biaya sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan berdasarkan tarif yang berlaku. (21 Tanf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertimbangkan kontinuitas layanan, daya beli masyarakat, asas keadilan dan kepatutan, serta komposisi yang sehat. (3) Tarif untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin harus melalui suatu ikatan pedanjian tertulis yang ditetapkan atas dasar tidak saling merugikan. (4) Direktur dapat membebaskan sebagian atau seluruh biaya pelayanan bagi pasien dengan pertimbangan tertentu tanpa mengurangi kualitas pelayanan. BAB III NAMA, O&'EK, DAN SUBJEK TARrF Pasal 3
Setiap pelayanan kesehatan
di RSUD, dipungut tarif dengan nama Tarif
Pelayanan Kesehatan. Pasal 4
(1) Objek Tarif Pelayanan Kesehatan adalah semua jenis pelayanan kesehatan Kelas II, Kelas I, dan Kelas Utama MP) yang ada di RSUD. (2) Subjek Tarif Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari RSUD. BAB IV JENIS PEI"AYANAIT KTSEHATAN Pasal 5
Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas: a. pelayanan medik: 1. tindakan medik operatif: a) tindakan operatif dengan anestesi; dan b) tindakan operatif dengan anestesi lokal; 2. tindakan medik non operatif; dan 3. tindakan endoskopi; b. pelayanan penunjang medik: 1. laboratorium; 2. radiologi; dan 3. patologi anatomi;
6
c.
d. e. f. g.
pelayanan kebidanan dan ginekologi: 1. persalinan normal; 2. persalinan dengan tindakan; 3. pelayanan ginekologi; dan 4. pelayanan bayi baru lahir; pelayanan hemodialisa; pelayanan rehabilitasi medik; pelayanan ICU; dan pelayanan farmasi. BAB V STRUKTUR DAN BESARAN TARIF Pasal 6
(1) Besaran Tarif Pelayanan Kesehatan disusun atas dasar perhitungan biaya per unit layanan (unit cosf) untuk setiap jenis pelayanan. (2) Tarif Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak termasuk biaya obat-obatan, alat habis pakai, dan sewa alat dengan pihak lain. Pasal 7
Struktur dan besaran tarif serta jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. BAB VI KTTENTUAIT PEITUTUP Pasal 8
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Pamekasan.
Ditetapkan di Pamekasan pada tanggal I Ji:l-i ?n15
"/l7n'n-/
BUPATI PAMEKASAN,
ACHMAD SYAFII
Diundangkan di Pamekasan pada tanggal !; iriii.l ?ti15
v
SEKRETARIS DAERAH IPATEI{rl KABUPATTI{\PAMEKASAN,
ALWI
BERITA DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN TAHUN 2015 NOMOR
":7
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI PAMEKASAN
NOMOR 22 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SLAMRT MARTODIRDJO
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PILAYANAN KESEHATAIY
1.
AKOMODASI I(AIIIAR
JENIS PELAYAI{AI{
KLfI
1. Sewa Kamar & Bahan Habis Pakar
2.
235.0OO,00
38.640,00 3.360,00
47.380,00 4.r20,oo
59.800,00
150.OOO,OO
200.ooo,oo
300.ooo.oo
Kelas 2, Kelasl dan VIP
3.
Visite Dol
PELAYAilAN KEPERAWATAil DASAR
a.
Kelas 2, Kelas
I dan VIP:
Rp 5O.OOO,OO
VIP
148.500,00
VISITE DOKTER
a.
I
108.OOO,OO
2. Makan Pasien a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan JUMLAH
II
TARIF ( Rp. KLS I
5.200.00
4. TARIF TINDAI(AN OPERATIF A. TINDAKAN OPERATIF DENGAN ANASTESI JASA RS {Rpl JEIYIS VIP XLS I xl,s II TIITDAI(AN
JAPEL (Rp)
KLS
II
TARIF IRpI XLS I
vIP
KECIL
1.739.920,00
2.401.090,00
3.313.504,00
1.OOO.000,00
2.739.920,OO
3.401.090,00
4.313.504,00
SEDANG
1.966.690,00
2.714.O32,OO
3.745.364,00
1.500.000,00
3.466.690,00
+.2t4.O32,OO
5.245.364,00
BESAR
2.220.932,OO
3.064.886,OO
4.229.543,OO
2.OOO.OO0,00
4.220.932,OO
5.064.886,00
6.229.543,OO
KHUSUS I
2.265.74r,0O
3.126.723,OO
4.3r4.877,OO
3.500.000,00
5.765.741,OO
6.626.723,OO
7.8t4.877,OO
KHUSUS II
2.507.894,OO
3.460.894,00
4.776.O33,O0
4.500.oo0,oo
7.OO7.894,OO
7.960.894,00
9.276.O33,AO
KHUSUS II
2.757.894,OO
3.805.894,00
5.252.133,00
5.500.000,00
8.257.894,OO
9.305.894,O0
10.752.133,00
B. TINDAKAN OPERATIF DENGAN ANASTESI LOKAL JEITIS
KLS
TIIIDAKAN
II
JASA RS (RPI XLS I
VIP
JAPEL (Rpl
XLS
I
VIP
2.509.920,OO
3.171.090,00
4.083.504,00
i55.000,00
3.121.690,00
3.869.O32,00
4.900.364,00
4.229.543,OO
1.540.000,00
3.760.932,OO
4.604.886,00
5.769.543,00
3.t26.723,OO
4.3r4.a77,OO
2.695.000,00
4.960.741,OO
5.82t.723,OO
7.OO9.877,OO
2.507.894,OO
3.460.894,00
4.776.O33,OO
3.465.O00,O0
5.972.894,OO
6.925.894,OO
8.241.033,00
2.757.894,OO
3.805.894,00
5.252.133,00
4.235.000,00
6.992.894,OO
8.040.894,00
9.487.133,00
r.739.920,OO
2.401.090,00
3.313.504,00
SEDANG
1.966.690,00
2.714.O32,OO
3.745.364,00
f
BESAR
2.220.932,OO
3.064.886,00
KHUSUS I
2.265.74L,OO
I
KHUSUS II]
xl,s n
770.000,00
KECIL
KHUSUS
TARIF {Rp}
.
5. TARrF TINDATGN IION OPERATIF ITNOI JEIIIS TIITDAKAIT
xl,s II
JASA RS (RoI KLS I
vIP
JAPEL lRpf
TARIT {RpI
xLs u
rLS I
VIP
TNO Kecil
61.100,00
84.318,00
116.359,00
30.000,00
g I . 100,00
1r4.318,00
146.359,00
TNO Sedang
93.206,00
128.624,OO
r77.502,OO
90.000,00
183.206,00
zra.624,OO
267.502,OO
279.280,OO 44.762,OO
385.406,00
531.861,00
250.OO0,O0
s29.280,00
635.406,00
60.944,OO
84.102,O0
21.000,oo
65.162,OO
81.944,OO
781.861,O0 105.102,00
48.445,00
66.854,00
92.259,OO
23.000,00
7L445,OO
89.854,00
115.259,00
53.815,O0
74.265,00
102.485,00
26.000,00
79.815,00
100.265,00
128.485,00
TNO Besar Tindakan Penunjang Kecil
Tindakan Penunjang Sedang
Tindakan Penunjang Besar
6. TARIF TIITDAKAIT ENIX)SKOPI JEI{IS TIITDAI(AIf TNO
Biopsi
ehraksi benda asing ligasi varises grade
I-
ligasi varises grade 4
-
3
6
JASA RS {Rpl
ars II
III,S
I
vtP
JAPEL (Rpf
xl,s II
TARIF IRDI IILS I
!wP
279.280,OO
385.406,00
531.861,00
250.000,00
529.280,OO
635.406,00
781.861,00
279.280,OO
385.406,00
531.861,00
250.000,00
529.280,OO
635.406,00
78r.861,00
279.280,0O
385.406,00
531.861,00
250.000,00
529.280,OO
635.406,00
781.861,O0
279.2aO,OO
385.406,O0
531.861,00
250.000,oo
s29.280,OO
635.406,OO
781.861,00
279.280,OO
385.406,00
531.861,00
250.000,00
529.280,OO
635.406,00
781.861,00
skleroterpi farises
279.280,OO
385.406,00
531.86r,00
2s0.o00,00
529.280,OO
635.406,00
781.861,00
struktur dilatasi
279.280,OO
385.406,00
531.861,00
250.000,00
529.280,00
635.406,00
781.861,00
tindakan kolonoskopi
279.280,OO
385.406,OO
531.861,00
250.OOO,OO
529.280,OO
635.406,OO
781.861,OO
Biopsy
279.280,OO
385.406,OO
531.861,00
250.000,oo
529.24O,OO
635.406,00
781.861,OO
elrtraksi benda asing
279.24O,OO
385.406,O0
531.861,00
250.000,00
529.280,00
635.406,00
781.861,00
Endoskopi diagnostik
t.739.920,OO
2.401.090,00
3.313.504,00
770.000,00
2.509.920,OO
3.17r.090,00
4.083.504,00
Kolonoskopi diagnostik
r.739.920,OO
2.401.090,O0
3.313.504,00
770.000,o0
2.509.920,OO
3.171.090,00
4.083.504,00
JASA RS lRol XLS I
vtP
JAPEL lRpl
xl,g n
XLS
7. TARIT' LIIBORATORIIIT JETIA PEIERII(8AAX
NLS
II
TARIF lRol
I
VIP
13.257,OO
14.294,66
25.246,63
5.302,80
18.559,80
23.597,46
30.549,43
15.O00,00
20.700,o0
28.566,OO
6.OOO,O0
21.OOO,OO
26.700,OO
34.566,OO
10.185,00
14.055,30
19.396,31
4.O74,OO
14.259,OO
18.129,30
23.470,31
Protein
11.000,00
17.840,00
27.279,20
7.000,oo
18.O00,00
24.840,OO
34.279,20
Glukosa
9.000,o0
r4.700,00
22.566,OO
6.000,00
1s.000,00
20.700,oo
28.566,00
23.586,00
32.548,68
44.917,14
9.434,40
33.020,40
41.983,08
54.351,58
t. URIITE
Test Kehamilan
Il. TAECES Rutin
Itr. CAIRAI| OTTI( Pemeriksaan Kwanti
IV. ATALISA HEMATOI,OGI
36.000,00
46.800,00
60.840,00
14.400,OO
50.400,00
61.200,00
75.240,OO
110.000,00
143.000,00
185.900,00
44.000,00
154.000,00
r87.000,00
229.900,OO
Hitung Eosinofrl
13.O00,00
16.900,00
2t.970,OO
5.200,o0
18.200,O0
22.100,00
27.t70,OO
Ferritin
90.000,00
r 17.000,00
152.100,00
36.000,00
126.000,00
153.000,00
188.100,00
2r.200,oo
74.200,oo
90.100,00
110.770,00
Coomb's direct AHG Coomb's indirect AHG
Fibrinogen
53.000,00
68.900,O0
89.570,00
Full Blood Count (FBC) 5 Difi
37.OOO,O0
48.100,OO
62.530,OO
14.800,o0
5r.800,oo
62.900,OO
77.330,OO
Glucose-6 Phosphate
75.000,00
97.500,00
126.750,OO
30.000,00
105.000,00
127.500,00
156.750,00
14.400,O0
50.400,o0
61.200,00
75.240,OO
37.400,00
45.980,00
Iron (Fe/SI)
36.000,00
46.800,00
60.840,00
Hitung Retikulosit
22.OOO,OO
28.600,00
37.180,00
8.800,00
30.800,00
TIBC
36.000,o0
46.800,00
60.840,00
14.400,O0
50.400,oo
61.200,00
75.240,O0
Malaria Tetes Tebal
r4.o00,oo
18.200,OO
23.660,OO
5.600,00
19.600,OO
23.800,00
29.260,OO
Tes Agregasi Ttombosit
toT.ooo,oo
139.100,00
180.830,00
42.800,00
149.800,00
181.900,00
223.630,00
Bone Marrow Aspiration (BMAI
220.000,00
286.O00,00
371.800,00
88.000,00
308.000,00
374.000,00
459.800,00
32.000,00
41.600,O0
54.080,00
12.800,O0
44.800,00
54.400,00
66.880,00
8.000,o0
10.400,o0
13.520,00
3.200,00
11.200,00
r3.600,00
16.720,O0
Thrombine Time Hemoglobin Masa Perdarahan/ Bleeding Time
8.000,oo
10.400,oo
13.520,O0
3.200,00
11.200,00
13.600,00
16.720,OO
Masa Pembekuan/ Clotting Time
E.OOO,OO
lo.400,oo
13.520,00
3.200,oo
r 1.200,oo
13.600,OO
16.720,OO
Sel LE
15.000,00
19.500,00
25.350,00
6.000,o0
21.000,00
25.500,00
31.350,O0
Lqlu Endap Darah
18.191,OO
25.103,58
34.642,94
7.276,40
25.467,40
32.379,94
41.9t9,34
Marfologi Darah Tepi
12.000,oo
19.600,00
30.088,00
8.000,oo
20.o00,00
27.600,00
38.O88,OO
PT
22.
1,OO
30.513,18
42.108,19
8.844,40
30.955,40
39.357,58
50.952,59
APTI
22.ttr,oo
30.513,18
42.108,19
8.844,40
30.955,40
39.357,58
50.952,s9
Malaria
12.000,o0
r9.600,00
30.o88,00
8.000,00
20.o00,oo
27.600,00
38.088,O0
IgG-IgM Anti S. thypi Rapid Test
80.o00,00
104.O00,o0
135.200,00
32.O00,00
112.O00,00
136.OOO,00
167.200,O0
IgG{gM Anti Dengue Rapid Test
90.000,00
117,000,00
152.100,00
36.000,00
126.000,00
153.000,00
188.100,00
Anti HIV Elisa
90.000,00
117.000,00
152.100,00
36.000,00
r26.000,00
1s3.000,00
188.100,00
EEUOSTASIS 11
rxur'xollxil/sEltol,(rcr
Anti Streptolysin 0 (ASO) titer
25.OOO,00
32.500,OO
42.250,OO
1o.000,00
3s.o00,00
42.500,OO
52.250,OO
C-Reactive Protein (C), qualitatif
28.000,00
36.400,OO
47.320,OO
r
1.200,00
39.200,00
47.600,00
58.s20,O0
80.000,00
1o4.o00,00
135.200,00
32.000,o0
112.000,00
136.000,00
167.200,00 219.450,O0 58.520,00
C-Reactive Protein (C),
quantitatif
Dengue NS1 Antigen Tleponema Pallidum Haema ggl
utinatin
(TPHAI
105.000,00
136.500,00
177.450,00
42.000,00
147.000,00
178.500,00
28.000,00
36.400,00
47.320,OO
11.200,00
39.200,OO
47.600,00
28.000,00
36.400,O0
47.320,OO
11.200,00
39.200,00
47.600,00
58.520,00
Toxoplasma IgG
90.ooo,00
117.000,00
152.100,00
36.000,o0
r26.OO0,00
153.000,00
188.100,00
Toxoplasma IgM
90.oo0,o0
117.OOO,OO
152.
loo,00
36.000,00
r26.OO0,00
153.O00,00
188.100,00
60.o00,00
78.000,00
101.400,00
24.000,00
84.000,00
102.000,00
125.400,00
45.O00,00
58.sO0,00
76.0s0,00
18.000,00
63.000,00
76.500,00
94.050,O0
18.000,00
29.400,OO
45.132,00
12.000,o0
30.000,oo
41.400,00
290.O52,52
VDRL
Anti-Toxo IgG-IgM Rapid Test Faecal Occult Blood Test Samar
/
Darah
Widal
57-L32,OO
125.869,O0
173.699,22
239.704,92
50.347,60
176.2t6,60
224.046,82
Hbs Ag
27.000,o0
44.100,00
67.698,00
r8.000,00
45.000,o0
62.100,00
85.698,00
Anti HbsAg
27.000,00
44.100,00
67.698,00
18.O00,00
45.000,00
62.100,00
85.698,00
HIV
40.874,OO
56.406,L2
77.840,45
16.349,60
57.223,60
72.755,72
94.190,05 380.880,00
IgG/lgM Thyphoit V. PETAXDA trTFEKsI VIRUS
IgG /M Dengue
120.000,o0
196.000,o0
300.880,oo
80.000,o0
200.000,o0
276.OOO,00
22.OOO,O0
28.600,O0
37.180,O0
8.800,00
30.800,00
37.400,00
45.980,OO
'SI.KIUIA XLITCIK Calcium HbAlc
90.000,00
117.000,00
152.100,00
36.000,o0
126.000,00
153.000,00
188.100,00
Magnesium
22.OOO,OO
28.600,00
37.180,00
8.800,00
30.800,00
37.400,00
45.980,O0
Phosphate
22.OOO,OO
28.600,00
37.180,00
8.800,00
30.800,00
37.400,00
45.980,O0
Gamma GT
15.OO0,00
19.500,00
25.350,OO
6.000,00
21.000,00
25.500,OO
31.350,OO
Alkali Phosphatase
15.OOO,O0
r9.500,00
25.350,OO
6.O00,00
21.000,00
25.500,00
31.350,OO
Creatin Kinase (CK)
44.000,00
57.200,OO
74.360,OO
17.600,OO
61.600,OO
74.800,00
91.960,00
65.000,00
84.500,00
20.000,00
70.000,00
85.000,00
104.500,00
28.O00,00
36.400,O0
47.s20,00
11.200,00
39.200,OO
47.600,00
s8.520.00
Protein Total
10.800,oo
17.640,OO
27.O79,20
7.200,o0
18.OOO,00
24.440,OO
34.279,20
Albumin/Globolin
10.800,oo
17.640,00
27.079,20
7.200,oo
18.000,o0
24.840,OO
34.279,20
Bilirubin Total
11.244,OO
L5.5L6,72
2r.413,O7
4.497,60
15.74t,60
20.ot4,32
25.9rO,67 25.91O,67
Creatin Kinase-MB {CKMB) Lactate Dehydrogenase (LDH) TtsST FAAL
50.000,oo
EATI
Bilirubin Direc
11.244,O0
15.5t6,72
2t.4t3,O7
4.497,60
15.741,60
20.or4,32
SGOT
1
100,00
18.130,00
27.83r,40
7.400,00
18.500,00
25.530,00
35.231,40
SGPT
11.100,00
18.130,00
27.83r,40
7.400,oo
18.500,00
25.530,O0
35.231,40
54.000,00
70.200,00
91.260,00
21.600,00
75.600,00
91.800,00
r 12.860,00
54.O00,00
70.200,oo
91.260,00
21.600,00
75.600,OO
91.800,00
112.860,00
Anti HBe Elisa
107.O00,00
139.100,00
180.830,O0
42.800,OO
149.800,oo
181.900,00
223.630,OO
HBeAg Elisa
107.OOO,OO
139.100,00
180.830,00
42.800,00
149.800,OO
181.900,00
223.630,OO
Anti Hepatitis A Antibody (Anti HAV), IgM Elisa
107.O00,oo
139.100,OO
180.830,00
42.800,00
149.800,oo
181.900,OO
223.630,OO
HbsAg Rapid Test
21.OOO,O0
27,300,OO
35.490,OO
8.400,oo
29.400,OO
35.700,OO
43.890,OO
Anti-HBs Rapid Test
21.000,00
27.300,OO
35.490,00
8.400,00
29.400,OO
35.700,00
43.890,00
HBeAg Rapid Test
54.000,00
70.200,o0
9t.260,OO
21.600,O0
75.600,O0
91.800,00
112.860,00
54.OOO,OO
70.200,oo
91.260,OO
21.600,O0
75.600,OO
91.800.00
112.860,OO
Ureum
10.800,o0
17.640,O0
27 -O79,20
7.200,oo
18.000,o0
24.840,OO
34.279,20
Kreatinin
15.643,00
2t.587,3+
29.790,53
6.257,20
2t.900,20
27.844,54
36.O47,73
Asam Urat
13.200,00
21.560,00
33.096,80
8.800,00
22.000,00
30.360,00
41.896,80
9.000,00
14.700,00
22.566,0O
6.000,00
15.000,00
20.700,00
28.566,OO
1.
Gamma GT
Alkali Phospatase CKMB
Anti-Hepatitis B Surface Antibody (Anti-HBs) Elisa
Hepatitis B Surface Antgen (HBsAg) Elisa
Anti-HBeAg Rapid Test TEST FAAL GII{JAL
KARBOHII'RAT Gula Darah LEUAI( DARAII
Cholesterol
13.200,00
21.560.00
33.096,80
8.800,00
22.000,00
30.360,00
41.896,80
Try Glyserida
13.200,00
21.560,O0
33.096,80
8.800.00
22.000,00
30.360,00
41.896,80
HDL. Cholesterol
1s.000,00
24.500,OO
37.610,00
10.000,00
25.000,00
34.500,00
47.610,00
LDL. Cholesterol
t,II.ELTI(TROIJT
15.000,00
24.500,00
37.610,00
10.000,00
25.000,00
34.500,00
47.610,00
48.OOO,00
78.400,00
120.352,00
32.000,o0
80.000,00
110.400,00
152.352,OO
107.000,o0
139.100,00
r80.830,00
42.800,00
149.800,00
181.900,00
223.630,OO
42.800,00
149.800,00
181.900,00
223.630,OO
181.900,00
223.6sO,OO
vm.HoRsolf Foilicle Stimulating Hormone {FSH}
Luteinizing Hormone (LH)
107.000,00
139.100,00
180.830,00
Prolactin
107.000,00
139.100,00
180.830,O0
42.800,00
149.800,00
Testosteron
107.000,00
139.100,00
180.830.00
42.800,00
149.800,00
181.900,00
223.630,O0 188.100,O0
Free T4
90.000,00
117.000,00
152.100,00
36.000,00
126.000,00
153.000,00
Tyroit T4
70.436,OO
97.20r,68
134.138,32
2a.t74,40
98.6r0,40
125.376,O4
t62.3t2,72
Tyroit T4
70.436,OO
97.201,68
134.138,32
28.t74,40
98.610,40
125.376,O8
L62.312,72
70.456,00
97.229,28
t34.I76,41
28.r82,40
98.638,40
125.411,68
162.358,81
90.000,00
117.000,00
152.100,00
36.000,00
126.000,00
15s.000,00
188.100,00 223.630,O0
147.2tt,24
Tyroit TSH Etr.UIXROBIOLOGI
Kultur Darah Aerobik
107.000,00
139.100,00
180.830,00
42.800,00
149.800,00
181.900,00
Kultur Gall
70.436,OO
91.566,80
119.036,84
28.L74,40
98.610,40
119.74L,20
Kultur Faeces
90.oo0,o0
117.OOO,00
152.100,00
36.OO0,OO
126.000,00
153.OOO,00
188.100,00 188.100,O0
Kultur Darah Anaerobik
Kultur Urine
90.000,o0
117.000,o0
152.100,00
36.000,00
126.000,00
153.000,00
Kultur Swab Tenggorokan
90.ooo,oo
117.OO0,O0
152.100,oo
36.OOO,00
r26.OOO,OO
153.OOO,OO
188.100,OO
Kultur Pus
90.o00,00
117.OO0,O0
r52.100,00
36.OO0,O0
126.000,00
153.O00,OO
r88.100,00 r4.630,00
Sediaan Langsung KOH
7.000,00
9.100,o0
11.830,00
2.800,00
9.800,00
11.900,00
Sediaan Langsung Trichomonas
7.000,00
9.100,00
11.830,00
2.800,00
9.800,00
11.900,00
14.630,00
Pengecatan Gram
12.154,OO
16.772,52
23.146,O8
4.861,60
17.O15,60
2t.634,t2
28.OO7,6A
Pengecatan BTA
t2.947,W
L7.466,86
24.656,27
5.178,80
18.125,80
23.045,66
29.835,07
Pengecatan Neisser
12.947,OO
t7.466,86
24.656,27
5.178,80
18.125,80
23-O45,66
29.835,O7
21.OOO,00
27.300,00
35.490,OO
8.400,o0
29.400,O0
35.700,00
43.890,00
21.000,00
27.300,00
35.490,00
8.400,oo
29.400,00
35.700,00
43.890,00
Opiate
21.O00,O0
27.300.OO
35.490,00
8.400,oo
29.400,O0
35.700,00
43.890,00
Amphetamine
21.O00,OO
27.300,O0
35.490,OO
8.400,00
29.400,OO
35.700,00
43.890.00
MetJlamphetamine
21.OOO,OO
27.300,OO
35.490,00
8.400,o0
29.400,OO
35.700,00
43.890,OO
Amphetamin
15.000,00
24.500,00
37.610,00
10.000,00
25.000,00
34.500,00
47.610,00
Methampetamin
15.000,00
24.500,00
37.610,00
10.000,00
25.000,00
34.500,00
47.610,00
Mariyuana
15.000,o0
24.500,00
37.610,00
r0.000,00
25.O00,00
34.500,00
47.610,O0
GAMBARAN MONPOIOGI DARAH TEPI
21.000,oo
27.300,OO
35.490,00
8.400,00
29.400,00
35.700,00
43.890,00
SALMONELLA typhi, IgM ELISA
107.000,00
139.100,00
180.830,00
42.800,O0
t49.800,oo
181.900,00
223.630,OO
Dengue IgM Elisa
toT.ooo,oo
139.100,OO
180.830,OO
42.800,OO
149.800,OO
181.900,OO
223.630,OO
Dengue IgG Elisa
107.000,00
139.100,00
180.830,00
42.800,00
149.800,00
181.900,00
223.630,OO
Anti HIV Rapid Test
107.000,o0
139.100,00
180.830,00
42.800,00
149.800,O0
181.900,00
223.630,OO
90.000,00
117.000,00
152.100,00
36.000,o0
126.000,o0
153.000,00
188.100,00
Beta HCG Serum
107.O00,00
139.100,00
180.830,00
42.800,00
149.800,00
18r.900,00
223.630,OO
Prostate Specific Antjgen {PSA)
107.OOO,00
139.100,oo
180.830,00
42.800,O0
149.800,OO
181.900,00
223.630,OO
90.ooo,oo
117.000,00
152.100,00
36.000,00
126.O00,00
153.O00,00
188.100,00
36.000,oo
46.800,O0
60.840,00
14.400,OO
50.400,oo
61.200,OO
75.240,OO
Rivalta
7.OOO,O0
9.100,o0
11.830,00
2.800,o0
9.800,00
11.900,00
14.630,00
Nonne Pandy
7.000,00
9.100,o0
11.830,00
2.800,00
9.800,00
11.900,00
14.630,O0
Hitung Sel Cairan Tubuh
1r.oo0,oo
14.300,OO
18.590,OO
4.400,00
r5.400,o0
18.700,OO
22.990,OO
BJ Plasma
11.000,00
14.300,00
18.590,00
4.400,00
15.400,00
18.700,00
22.990,OO
657.903,00
938.306,14
r.325.262,47
80.000,00
737.903,00
r.018.306,14
t.405.262,47
Mikroskopis
X.TfFT IfIIRKOBA Coccain€
Marijuana
(TFIC)
PEI|AITDA TT'UOR
Alphafetoprotein (AFP)
Carcinoembryonic Antigen (CEA)
LAII{-LAIf, Analisa Sperma
XII.BL(X}D GAS ANALYZER
8. TARIF RADIOLOGI JEI{IS TIITDAXAN Foto polos/lb film
JASA RS (Rp}
275.000,00 88.000,00
100.000,00
s6.000,00
120.OOO,OO
l65.OOO,OO
225.000,00
100.ooo,oo
56.000,00
56.000,o0
Dental
150.OOO,OO
Mamogpa-fi
Cito bed ft polos
JAJPEL (RpI
KL{I I 73.000,00 73.000,00 200.000,00 73.000,00
xl,s II
VIP 88.000,00 88.OOO,O0
32.000,00 32.000,00 39.00O,00
TARIF IRp) KLS
II
xl,s r
VIP 120.000,00
88.OOO,O0
105.000,00
88.OOO,O0
105.000,00
r20.oo0,oo
300.000,00
375.000,00
112.000,00
127.000,00
220.OOO,OO
265.000,o0
325.000,00
265.000,00 330.000,00 455.000,00 330.000,00 455.000,00 455.000,00
325.000,00 4r0.000,00
265.000,00 265.000,00 265.000,00
325.000,00
395.OOO,OO
450.00O,00
330.000,0o 265.000,00 330.000,00
250.OOO,OO
95.000,00
F1OTIO KOTTTRASI
Oesophagogram Cor Analisa
120.000,00
165.000,00
225.000,00
100.000,00
220.000,00
UGI/OMD
160.000,00
210.000,00
280.OO0,00
Barium Follow Through Lopogafi
215.000,00
165.00O,00
150.000,o0
210.000,00
Colon in Loop
215.000,00
290.000,00 290.000,00
290.000,00 400.000,00 290.000,00 400.000,00 400.000,00
120.000,00
290.000,00
380,000,00 270.000,00 380.000,00 380.000,0o
IVP
215.000,O0
120.000,00 165.000,00 165.OOO,OO
Cystogratr
120.000,00
165.000,00
220.000,00
120.000,00
165.000,00
225.000,00 225.000,00
100.000,00
Uretrografi
100.000,00
120.00o,00
165.000,00
225.000,00
100.000,00
HSG
185.OOO,OO
255.OOO,OO
140.0O0,00
ocG
160.000,00
210.000,00
310.000,00 290.000,00
220.000,00 220.000,00 325.000,00
120.000,00
280.000,O0
Apendicografi
120.000,00
165.0O0,00
225.000,o0
100.000,00
Cholangio dg T-tube
160.000,00
2lo.ooo,oo
150.000,00
2r0.000,00
290.000,00 290.000,00
120.OOO,OO
Dacriografi
220.000,00 280.000,00 270.000,00
120.000,00
Fistulogratr
565.000,00 410.OOO,OO
565.000,o0 565.OOO,OO
325.000,00 325.000,00
330.000,00
165.000,00
280.000,00 380.000,00
410.000,00 325.000,00 410.000,00 410.000,00 410.000,00
455.000,00
565.000,00
120.000,00
330.000,00
215.000,00
290.000,00
290.000,00 400.000,0o
festis
105.000,00
140.o00,00
190.OOO,OO
85.OOO,OO
190.OOO,OO
225.000,00
275.OO0,00
Kepala
r05.000,00
r40.000,00
190.000,00
225.OOO,OO
275.000,00
105.000,00
190.000,00
190.000,00
225.000,00
275.000,00
105.000,00
140.000,00
l90.ooo,o0
85.000,00 85.000,00 85.000,00
190.OOO,OO
140.000,00
190.OOO,OO
225.000,00
275.000,00
105.000,00
140.000,00
190.000,00
105.000,00
140.OOO,OO
85.000,00 85.000,00
190.000,00
190.000,00
190.000,00
225.000,00 225.000,00
275.000,00 275.000,00
130.OOO,OO
180.OOO,OO
250.OOO,OO
100.ooo,oo
230.OOO,OO
280.OOO,OO
350.OO0,O0
105.000,00
140.OOO,OO
190.00o.00
85.OOO,OO
190.000,00
105.OOO,OO
190.000,00
190.000,00
225.000,00 225.000,00
275.OOO,OO
140.000,00
600.000,00 275.000,00 410.000,00 410.000,00 410.000,00
160.000,00
Sialografi APG
/
RPG
210.000,00
USG:
Thyroid Mamo Upper
/
LowerAbd
Uroloei
FAST
*
Soft Tissue
Kehamilan 4D *
250.000,00
300.000,00
400.000,00
85.000,00 200.000,00
450.000,00
500.000,00
Thorax
105.000,00
140.000,00
190.000,00
85.000,o0
190.000,00
22s.000,00
270.000,00
330.O00,00
275.000,00
Dopler *
150.OOO,OO
2lo.ooo,00
290.000,00
120.000,o0
Guidine Phungty
150.OOO,OO
210.OOO,OO
290.000,OO
120.OOO,OO
270.OOO,OO
330.OOO,OO
Bavi+Dopler
1s0.000,00
210.000,00
290.000,0o
120.000,00
270.OOO,OO
330.OOO,OO
MSK
l05.ooo,oo
140.OOO,OO
190.OOO,OO
85.OOO,OO
r90.ooo,o0
225.OOO,OO
275.000,00
275.000,00
Gynecologi
105.000,O0
140.000,00
190.000,00
85.000,00
190.000,0O
225.O00,00
tVhole Abd
130.000,00
180.000,00
250.000,00
100.000,00 200.000,00
230.000,00 450.000,00
280.000,00 500.000,00 225.000,00
350.000,00 600.000,00
Sardia
250.000,00
300.000,00
400.000,0o
Mata
105.000,00
140.000,00
190.000,00
85.000,00
190.000,00
480.000,00 480.000,oo 480.000,00
670.OOO,OO
920.000,00
380.000,0o
860.OOO,OO
1.050.000,00
670.000,oo
920.OOO,OO
380.OOO,OO
860.OOO,OO
1.O50.OOO,OO
1.300.000,00 1.300.000,oo
670.000,00
920.OOO,OO
380.OO0,00
860.000,00 860.000,00 950.000,00
1.O50.OOO,OO
1.300.ooo,oo
1.050.000,00
1.300.000,00
1.150.000,00
1.450.OOO,OO
1.350.000,00
r.600.000,0o
2.000.000,00
CT SCAIT
275.000,00
/tfc
KepaIa
r'ert(cerv/tho/LS) Ihorax Extermitas / 3D
r.400.000,00
380.000,00 420.000,00 600.ooo,oo
920.000,00
Abdomen
530.000,00
Kepala + Kontras
750.000,00
670.000,00 730.000,00 l.000.oo0,oo
750.000,00
1.000.000,0o
1.400.000,o0
600.0oo,00
1.350.000,00
1.600.000,00
2.000.000,00
750.000,oo
1.000.o00,00
l.400.ooo,o0
1.350.000,00
1.600.000,00
1.550.000,00
1.880.000,00
2.000.000,00 2.300.000,00
1.350.000,00
1.600.000,00
2.000.000,00
Vert(cervltho/LS)
480.OOO,OO
+
Kontras
Ihorax + Kontras Abdomen + Kontras CT Guiding
870.000,00 750.000,00
1.030.000,00
i.200.ooo,o0
1.620.000,00
600.0o0,00 680.000,00
1.000.000,00
1.400.000,00
600.000,00
9. TARrF PATOLOGI AITATOMI {PA} t{o I
SITOLOGI:
TARIFIRpI 150.000,00 200.000,00
JENIS PEMERIKSAAN
I'RAIAN Pap Smear
Cairan Tubuh
I
HISTOLOGI: Kerokan Endometrium Biopsi Permukaan 1 bahan (cervix/ kulit THT A KECIL
dll),ukuran<1cm B SEDANG
C BESAR
Biopsi Mamae 1 bahan < 1 cm
375.000,00
Biopsi Permukaan lebih 1 bahan (kutt, THT) 1 cm Kandungan (1 bahan) / SOD / S. 5 cm Thyroid (1 lobus) Bola Mata Appendix Prostate Biopsi Organ Dalam (Ginjal, Hepar, Lambung) Biopsi Mamae lebih 1 bahan
500.000,00
T\rmor rahim besar Thyroid 2lobus Reseksi usus Operasi tanpa radikalitas
700.000,00
Mastectomy Mastectomy + Imunohistokimia Er, Pr, Her2N Operasi radikalitas
ilI FNAB
850.OOO,OO
2.700.000,00 700.000,00
Amputasi tulang Pengecatan khusus H folori
740.000,00 390.000,00
Tanpa pasien Dengan pasien Guiding, CT Guiding, USG
235.000,00 515.000,00 850.000,00 700.000,00
I titik
Keterangan : Mengingat RSUD belum memiliki Alat penunjang PA, besaran jasa pelayanan disesuaikan dengan kesepakatan Dolcter Spesialis PA dengan Direktur RSUD
1(). TARIT'HEMODIALISA JASA Rsl (Rpl 720.OOO,OO
JAPEL (Rpf 480.OOO,OO
TARIF Rpl 1.200.ooo,oo
11. TARIF RTITABILITASI MEDIK JTITIS TIITDAXAN Paket I Paket II
TARIF lRol 67.000,00 98.000,00
JASA RS IRpI 48.000.00 70.o00,00
JAPTL lRpl
TARIF IRpI 300.000.00
JASA RS IRpI 300.000,00 780.000,o0 1.685.000,00 1.500.000,00 355.000,00
JAPEL IRpI 600.000,00 1.140.000,00 2.685.000,00 2.970.0O0,00 1.330.000,00
17.000,00 28.OO0,00
12. TARIF TINDAI{AN KHUSUS ICU JENIS TNSDAKAIT DC SHOCK INKUBASI + VENTILATOR CVP
DOUBLE LUMEN SEDASI / PARALISIS /ANALGESIA
360.00O.00 1.000.000,00 1.470.OOO,OO
970.O00,00
BUPATI PAMEKASAN,
ACHMAD SYAFII
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI PAMEKASAN NOMOR 22 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dT. H. SLAMET MARTODIRDJO
JENIS TINDAKAI{ MEDIK 1. BTDAII ITHUSUS
I(ECIL
SEDA!{G
Biopsi insisi Biopsi insisi tumor Vena Seksi
Appendectoapp endectomy simple
Biopsi/Eksisi KGB, lipoma,
Eksisi Baker Cyst/ ganglion dengan narkose
ganglion, atheroma
Eksisi hemangioma kecil
Incisi drainage debridement abces
Eksisi Gynaecomasti
/
BESAR
I
il
ilI
Biopsi/ Proobiopsi/ proof laparatomy
Eksisi Multiple Hemangioma
Eksisi hemangioma besar / multiple
Eksisi Kista Urachus
[.aparatomy pada perforasi usus pada anak
Eksisi Hygroma Colli/Axilla pada neonatus
Kolostomi ileostomy
/
laparotommy + reseksi usus pada neonatus Laparotomy + milktng / reseksi (invaginasi)
Laparatomy pada trauma abdomen
laparotomY + reseksi usus pada anak
Bksisi Hygroma/Lymp hagioma simple
Scrotoplasty pada hyspopadia
Laparatomi Kolostomi
Eksisi Kista Brachialis
Splenectomy pada trauma
Eksisi Kista Ductus Thyroglosus
Detorsi Testis dengan Orchidopexi
sedang
Fistulektomy perianal Gastroduodenos kopi
Duodenod uodenosto
mvl Duodenoy eyunosto MV
Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi)
Eksisi hemangioma
Cystoyeyu nostomy
+
Eksisi Kista Duktus Kholedokh us Laparotom v peritonitis pada neonatus Laparayo
mi+ Hemikolek tomi + Kolostomi
Ligasi Tinggi
unilateral (Varicocele)
Sirkumsisi pada phymosis dg narkose
Phymosis Komplikasi Orchidectomy /o rchidopexy unilateral Polypectomy rectum
Prosedur Thiersch (Prolaps anus)
2.
DIGESTTIF KTIUSUS
KECIL
Ekstraksi benda asing di saluran cerna bagian atas/bawah
Tutup Kolostomi
SEDANG
BESAR
I
n
ff Koledoko Jejunostom
Apendiktomi acut
Apendektomi Perforata
Operasi Mega Kolon (Hirschprung)
Kolelitotomi
Kolostomi
Eksplorasi Duktus Koledokus
Herniatomi Bilateral
Laparaskopik Kolesistekto mi
Herniotomi
Laparatomi Eksplorasi
Herniotomy+ laparatomy+ Reseksi usus
Laparatomi VC
Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia incarcerata)
Miles Operation
Reseksi
Kolesistekto
Reseksi
Anastomosis
mi
Hepar
Transeksi Esofagus
Ligasi VE (varises esofagus)
i Reseksi
Esofagus + lnterposisi Kolon
3.
GIGI DAI{ MI'LUT KBCIL
BESI\R
SEDANG
Apek Reseksi krgt)
Extirpatie Plunging Ranula
Extirpasi Ttrmor
Reposisi Fixatie (Compucate)
Fistulectomi
KHUSUS
n
I
NI
Condylotomy Mandibula
Tindakan Blok Resectie
Gingivectomy
Insisi Mucocele Eksterpasi Ranula Odontectomy >2 elemen dengan narkose Pencabutan Gigi dengan komplikasi SequesterectomY dengan narkose
4. OI|KOIPGI KIIUSUS
BESIIR
Kt|CIL
SEDAT{G
Biopsi Eksisional dalam narkose
Drainage Kista Pankreas
Biopsi Incisional dalam narkose
Eksisi FAM 5cm
Eksisi FAM <Scm
Ekstirpasi tumor jinak kulit 0 < 3cm (lipoma, atheroma.dll)
Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma I Ganglion > 2 cm
Pengangkatan Fibro Adenom Mamae
>
I
II
NI
Amputasi Eksisi Kista
Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
Pankreatekt omi
Debulkin
Breast Conserving Surgery
Mastektomi Radikal
Eksisi Mamae aberrant
Eksisi luas lokal
Mastektomi Simpleks
Eksisi kista duktus tiroglosus
Enucleatie Kista D 42
Operasi Commando
Hemiglosekto mi
Parotidektomi
Hemimandibul ektomi
Pembedahan Forequater
Eksisi multiple FAM
Ekstirpasi tumor jinak kulit 0 > 3cm (lipoma, atheroma.dll)
Diseksi Kelenjar
Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional
C b
Reshaping untuk Torus / Tumor Tulans
Mastektomi Subkutaneus
Isthmolobekto mi
Pemasangan
lobektomi tiroid
traksi servikal
Splenektomi
Potong Flap
Segmentelrtomi
5.
PLASTIK KTIUSUS
KECIL
Angkat Arch Bar
Eksisi Fibroma
Eksisi Fistel Preauricular Eksisi Giant Nevus (tanpa skin sraft) Eksisi Tragus Acsesories
Eksisi Xantelasma
Repair fistel
urethra pascauretroplasti
SEDANG
Repair luka robek sederhana pada wajah
Debridement dengan skingrafting kecil Ekstirpasi tumor jinak lain
>5cm
Labioplasti Unilateral Rekons defek/kelainan tubuh yang simple Release
Kontralctur Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (rMJ)
BESAR
I
u
ilI
?iroidektom i bilateral
Reposisi/fik sasi Fraktur maksila, mandibula
Reposisi
Fraktur Rahang Simple / PasangArch
Barr
Release
kontraktur iari + FTSG
Release
Resectie
Rahang
kontraktur leher / lengan + FTSG
Maksilektomi Partialis Mandibulekto mi Marginalis Near total
tiroidelctomi
Pembedahan Kompartement al
Rekonstruksi sedang (STSG. FTSG. Flap lokal)
Reposisi fraktur sederhana os nassal
Tiroidektomi
Terapi Sklerosing
Tiroidektomi subtotal
Trauma jaringan lunak wajah sederhana
Total tiroidektomi T\rmor Ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi
Tiroidektom i Radikal
6.
THORAX KTIUSUS KE|CIL
SEDANG
BESAR
I
III
u
Rewiring Sternum Tracheostomi
7.
SARAF
rHusus I(ECIL
SEDANG
BESAR
II
I
NI
Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak dengan narkose
8. UROLOGY KHUSUS KTICIL
SEDANG
Cabut DJ Stent
Biopsi Prostat
Meatoplasti
Biopsi Ginjal Perkutan
BESAR Biopsi Srnjal terbuka
TVP/ TMP
Meatotomi
Biopsi Testis
Ureterolisis
Operasi Hydrokel
Drainage Periureter
Ureterolithoto mi
Vasektomi dengan Narkose
Hidrokel per scrotal
Ureterolithoto mi proksimal
Divertikulek tomi Buli Eksisi Chordae/ Chordekto
mi Eksisi fibroma/ rekonstruks i oenis Hipospadia subkoronal Insisi posterior
urethral valve
Operasi priapismus (prosedur Winter)
Ureterostomi
Orchidektomi/O rchidektomi Subkapsuler
Anastomosis end to end ureter
Pasang Kateter
Deroofing/ unrooling kista
Tenckhoff
untuk
CAPD
II
I
Limfadenek
tomi Ileoinguinal Operasi
trauma grnjal Penektomi
total/ amputasi penis
Nefrektomi parsial Operasi
trauma grnjal
UI Nefrektomi Radikal Repair Fistula Rectovagina 1
Sistoskopi
Divertikulum uretra
Sistoskopi ODS
Uretroskopi/ uretrosistoskopi
Evakuasi beku an darah (clot) Fistulektomi/ Repair Fistel Uretra Hidrokel per Inguinal/Ligas
Vesicolithotomi / Sectio Alta
Nefrostomi
terbuka/Perm anen
Prostatektomi Retropubik
Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta Repair fistel vesikokutan
Ureterolitho tomi distal
9.
VASKI'LER KHUSUS KF,CIL
Ektirpasi Fibroma
SEDAITG
Eksplorasi Abses Multiple
Debridement Ulang Vaskuler / Debridement dengan amputasi mayor/minor Fasciotomi Flebektomi Rekonstruksi Vaskuler Sederhana Repair Komplikasi AV Shunt Trombektomi/lys is dengan catheter for vein
10.
BESAR
I
II
NI
Operasi Tumor Pembuluh Darah
Skin La.ser Treatment
OBSGYN KIIUSUS
KECIL
l.Biopsi
/
Conisasi Cervix 2. Partus Normal (Tanpa Anestesi)
Exterpasi Kista Bartolini Marsupialisasi Bartolini Curetage: Abortus Incomplit, Dead Conceptus,metro rhasia Repair Episiotomi / Robekan Perineum Tk. II
SEDANG 1. Eksplorasi Vagina dengan Narkose 2. Partus Patologis (Tanpa Anestesi) L,epas IUD dengan Laparoscopv
laparoscopy Steril Placenta Manual dengan Narkose
BESAR
Tuba Ovarial Absces
SVH-
BSO/SOD/TA H-BSO KET
Sectio
Caesaria
I Fistulectom y Recto Vagina
Fistulectom y Vesiko Vasina l,aparascop
y Operatif Vaginal Histerectom v Histerectom
Nigasi Arteria Hypogastrika
y Radikal
Percobaan
Minilateral/Bila teral
Operasi Tumor Ganas Ovarium
Vulvectomy
Placenta Manual
Myomectomy
Debulking
Surgical Stasins
PAP SMEAR
Operasi Tumor Jinak Ovarium
laparoscopy
Excisi Absces Lepas IUD
Tubectomy Kistectomy
Vaginoplasty Kolphorecsis
(Ca. Cervix)
u
NI
Exterpasi Myoma Bertangkai/ Gebort Repair Robekan Cervik Eksplorasi Vagrna Tanpa Narkose
Salphingo Ovarectomy
kanan/kiri
11. ORTHOPEDI KTCIL
KTIUSUS
BESAR
SEDANG
ilI
II
I
Capsulecto
Amputasi jari
Angkat Pen / Plat
Curettage + bonegraft T\rmor jinak
mvl Arthrodesis sendi
tulang
capsulotom
y Sendi [iari), contracture
arthoplasty Sendi fiari)various lesions
Closed
Angkat K-Wire dengan Helrting
Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak
Angkat K-Wire
Drainage Jari. superlicial / deep infection
Debridement Nekrotik Tissue
thickness graft Kulit dan jaringan subkultis. Defect (single disitl
Free
Debridement
fraktur terbuka
full
Eksisi bony fragment . Elbow (medical epicondyle). Fracture
Debulking Jari (macrodactyly)
Debridement Mayor desloughing Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas). tenosynovitis (single / multiole)
Koreksi
Disartikulasi
Joint
Biopsy Vertebra
Stiffness
level)
Liberation
Osteotomy
Jari. deformities
Total Joint (1
Closed
Fraktur intercondyl ar femur Closed
Arttrrotomy
I
Synovectom
i
Fraktur proksimal tibia involve intraartikul AT
Bony Reconstruct ion pada ekstremitas atas anak (Misalnya malunion
fraktur
Arthroplast v Anterior Cerwcal
Discetomy + Fusion (ACDFI
Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF
)
Closed
Fraktur supracondy lar femur
Arthroscopy Therapeutik
supracondy
lar, lateral condvlel
Debridement Jari
Eksisi Jari. jaringan lunak
tumor/wart/com /naevus Eksisi Tendon sheath (extremitas atas) & jaringan
Subkutis ganglion / villo nodular svnovitis
Open Biopsy Soft Tissue
:
Plaster application of extremity & spine
Limb salvage Surgery
Koreksi overriding toe polidactily
Amputasi Forequarter
Discograph (1 level/ multilevel)
Debridemen t and anterior fusion in TB Spine
Amputasi Hind Quarter
Acetabulopl asty (Salter Innominate. Pemberton. Dega) pada kasus oanssul
Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition
Microsurger v
Ganti Sendi (Arthroplast y) tidak termasuk alat
Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstroohv
Reposisi
tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur
Lengthening Open Achilles Tendon
Reposisi
Local Flap Kulit dan jaringan subkutis. defect (multiple digits)
tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak
Limb ablation: above/below knee
amputation Soft Tissue T\rmor/sarcom a/ Bone T\rmor
Open
Reduksi
Fraktur / Dislokasi Lama
Reposisi
joint
dislocation
Open Biopsy Bone Tumor
Fraktur kompleks (Acetabulu m. Tulang Belakang. Pelvis)
Operasi Flap (Defect (deep) staged distant flap (division) (Kulit dan jaringan subkus))
Release
Rekontruksi Instability Joint Infection
Revisi
JarilDigit. Stump. Osteotomy
Open Knee Debridement
Removal of implants (Plate. Nail. Screw)
Carpal Tunnel Syndrome Bilateral
Release
Carpal T\rnnel Syndrome Unilateral
Bony Reconstruct ion pada ekstremitas bawah anak (Misalnya CTEV.
Blount
Total Knee / Shoulder Replacement
disital
Repair Nervedigital,
injury, (microsurgi cal)
Koreksi Total Patellectomy dan rekonstruksi
Transfer Jari. deformity,
instrinsic muscle
CTEV
Osteomyelitis
Ray
Amputation
Jari
Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose
(congenital talipes equino varus) Defect grafting (single) Tendonflexor (ekstremita s atas) Reposisi terbuka 85 Fiksasi Interna pada kasus
fraktur Salter Harris III -
ry
Microscopic Disectomy
disease,
kelainan kongenital, malunion fraktur) Limb Lengthenin g atau operasi rekonstruks i pada anak yang menggunak an alat khusus Rekontruks i Pulley Tendon (ekstremita s atas).
Bowstringin
cl
entrapment Repair Tendonextensor (extremitas atas) / nail bed / nerve
Micro endoscopic Disectomy
)
Operasi
Nekrotomy
Arthrodesis sendi ( panggul. wrist, ankle . triple arthrodesis
Hemiarthro plasty bahu
Hemiarthro plasty Fraktur collum femur pada orang tua(>60)
Laminectom
y (1 Level) pada simple spine stenosis Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder
Open Disectomy
Facet Block
Open
(l
level
/Multilevel)
Disectomy Multilevel
Open
Foraminal Block (1 level /Multilevel)
Reduction dan stabilisation of Spinal Fracture
Reposisi Release
Kompartemen Otot
Release Soft
tissue
terbuka dan fiksasi interna
fraktur tulang panjang oada anak Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus
fraktur intra Artikular
Fracture Acetabulum 1 Collum -
oRrF r4l
Replantasi
(TR.
Debridemen
t dan soft tissue release
pada infeksi sendi
Fracture Artikuler MrPO/
>
ORIF
Artikuler
oada anak Release
Tendon Sheath (ekstremitas atas)
Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw
Fiksasi Interna Yang
Kompleks Debridemen t. Nekrotomy. dan Saucerizatio n pada Chronic Osteomyelit
Dekompresi
(unilateral/ bilateral) ekstremitas atas Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabulopl asty
Fraktur Acetabulum & Pelvic ORIF
Acetabulum 85 Pelvic
Total Disc Replacemen
t (Multilevel)
s
Fraktur Repair suture Nerve various lesions
neck humerus pada orang
tua
Skin Graft Orthopedi
Posterolater al Fusion
(>601
Fraktur subtrochant er femur pada orang
tua (>60) Koreksi
Jari/ ring constructio n (single/mul tiple) / deformitas Intradiscal Electrother mic Therapy 0DEr) Multilevel
Fiksasi Externa Sederhana
Revisi Total
Knee/ Shoulder replacement Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation Eksisi + Diseksi of neurovascul er bundle (Jari. tumors)
Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE Open
Fiksasi Interna Sederhana
Reduction dislokasi panggul dengan Acetabulopl
Oppnens plasty Thumb, paralysis
Reconstruct ion Anterior Cruciate Ligament (anterior/ Posterior/ l"aterall Medial) Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromusk ular anak Posterior Cervical Fusion
Hemiartropl asty : Metastatic Bone Disease
asty dan Femoral Osteomy Rekontruks i Limb Leg Inequality Bone
I,engthenin g Transport
Multiple Fracture Tulang Panjang MrPO/ORIF dan Removal
Implant
Rekontruks
i Neglected Case - Bone
>1
Graft Nerve defect/ peripheral /Tendonflexor (ekstremita s atas)
Tenolysis (multiple) Temdonflexor (ekstremita s atas)
Transposisi Nerve
ulnar,
ORIF : MBD
ORIF Closed
Fraktur shaft femur/radi
us/ulna/hu ORIF Open
Fraktur shaft tibia/femur
/radius/uln
alhumerus ORIF shaft
tibia/femur /radius/uln a/humerus Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and
AMBRI
Reduksi
terbuka dan fiksasi interna Jari. Carpus,
fracture/ dislocation Rekonstruk si Jari. Defect/cont racture (single/mul tiple) Release
(bilateral
with endoneurol ysis) Nerve {ekstremita s atas) Release
{unilateral) Nerve
(Ekstremita s atas).
Guyon's T\rnnel Svndrome Release
Jari. deformity, instrinsic muscle Relokasi
Jari. deformity, instrinsic muscle extensor Reposisi
tertutup. Arthrogram. dan Hemispica oada DDH Tenotomy Tendon (ekstremita s atas) . contracture Terminalisa tion Jari. Trauma
12. PLASTIK KHUSUS
KTCIL
SEDIING
BESAR
Debridement dengan skingrafting kecil
Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm
II
I Free Flap
Latisimus Dorsi Flap
Repair tendon jari
Rekonstruk si Club hand
UI
Release
Kontraktur Amputasi
Jari (Multiple) Debridement dgn flap Debridemen t dengan skin grafting luas Rekonstruk si kelainan
jari
(polidaktili simnell Repair Muscle/ Tendon Rekonstruk si defek dengan flap lokal
Rekonstruk si Degloving
Injury Rekonstruk si kelainan
jari
Rekonstruk si Ulkus decubitus densan flap
kompleks (sindaktili. constriction band Rekonstruk si Repair tendon Complikata Release
Syndactil kompleks
13.
MATA KTCIL
Ekstirpasi Naevus
Conjuntiva
Ektirpasi Corpus Alienum Cornea
SEDAITG
Hordeolum Khalazion
Eksisi T\rmor Adnexa sedang
KHUSUS
BESAR
I
il
UI Koreksi Strabismus
pterigium/Sy mbleparon tap
sBL
Koreksi
Phacoemuls
dengan free Graft
Entro/Extr
ilikasi
/
o
Hecting Cornea
trauma
Operasi Katarak dengan Penvuliv
Operasi Retina
Peripheral Iridectomy
Epilasi
Symblephar on dengan Free Graft
Aneltest dgn Lokal Anasthesi
rccE /
CE Reposisi Iris
ECCE SiCS
/
nenvulit
Rekontruks i Palpebra Berat
EVIS / Enukleasi + Graft
Reontruksi Soket Berat
Operasi DNL
Vitrectomy Endolaser
Rekontruks
Rekontruks
i Polip
i Palpebra
Koreksi Symblephar on Berat Trabeculect omy + Phacoemuls
Sedang
sedang
ifikasi
Trabeculect omy
Reposisi IOL
Glaucoma dengan
Cyclodialisi s
+
ECCE
Repair
Ruptur Cornea,
Sklera
l,amellar Keratoplast v
Scleral Buckling
Parasentesa
14. THT KECIL Belloque tampon dalam narkose
Biopsi Telinga
SEDAlgG
Extirpasi Polip dgn Narkose
Biopsi tumor hidung.lidah. Nasofaring THT
KHUSUS
BESAR
Ethmoidekto mi (Intranasal)
Laringofisure
I Fare Head Flap
Mastoidekto mi sederhana
u
NI
BSEF/FES
S1:Mini BSEF/ FESS 2
Mini Maksila etmoid
:
+
/
BSEF/ FESS 3 : Mini+front all sfenoid BSEF/ FESS 4 :Mini+mak sila /etmoid+fr
ontall
sfenoid BSEF/ FESS Insisional biopsi kelenjar leher
Irigasi Sinus/ DAWO
Laringoskopi dengan
Miringoplasti
Ekstirpasi
Mastoidekt omi Radikal
Lanjut: Ekstirpasi T\rmor,
penutupan defek
intrakrani Sinuskopi/Sino skopi Dengan Tindakan
Lobulaplasti (1 telinga/2 Telinga
Turbinektomi
Regional Flap
Septum Reseksi
Myringoplast v
Otoplasty THT
Eksisi Angiofibro ma Nasofaring Laringekto mi
)
at Mastoidekt omi Radikal dengarr
Penvulit Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
Kanaloplasti
Pemasangan
grommet dg Narkose (Diluar Alkes Gromet)
Tlrrbinoplasty
Skingrafting tidak luas THT
Pengangkata n massa
tulans
Pemasang an T TUbe
Implantasi Koklea
Pemasangan
Pilar Implant/Somnop lastv
Revisi parut THT
Somnoplasty
Tonsilektomi
Tonsilo Adenoidecto
mi
Adenoidektomi
Caldwell Luc Anthrostomi
Eksplorasi
Eksplorasi
Abses
Abses
Mandibula
Parafaringeal
Eksplorasi Kista Branchial
Abses
Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
Eksplorasi Kista Tiroid
Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT
Eksplorasi nasofaring
Faringotomi
Eksplorasi Multiple THT
Neurektomi Saraf Vidian
Rinotomi Lateralis
Septorinopla sty THT Temporal Bone Resection
Radical Neck Dissection
Rekonstru ksi fraktur muka dgn Plate Screw THT
Rekonstru ksi hidung dgn defek THT Rekonstru ksi Mandibula THT Rinoplasty dgn Augmenta si T\rlang Rawan THT Rekonstru ksi fraktur rahang THT Rekonstru
ksi Kontralrhrr Kompleks Stapedekto
Ekstirpasi Kista Bronchialis
Forehead Flap THT
mi
Ekstirpasi Papiloma
Frontoethmoi dektomi (Ekstranasal)
Timpano Plastik
Ekstirpasi tumor jinak sinonasal. oral
Hemigloselrto mi THT
Tindakan Dekompre si Fasialis
caviW
Eksisi Ca Laring dengan Laser
Konkoplasti
I"abioplasti Unilateral
Labiopalatopl asti Bilateral Ligasi A.Karotis Eksterna Maksilektomi Partialis
Meatoplasti Operasi Laringoscopi biopsi
Mandibulekt omi parsial THT Panendoskop
i (Eksplorasi NF.
Pemasangan
laringoskopi.
Pipa Shepard
esofagoskopi.
bronkoskopi dengan bioosil
Laringekto mi + RND THT Myocutane us Flap / Pectoral Mayor
Rekonstru ksi telinga (Tahap 1 / tahao 2l
Pembukaan lubang hidung THT
Parotidektom
i Partialis Regional Flap
Tracheostomi
tidak luas THT
Trakestomi dengan penyulit Reposisi fraktur sederhana os nassal
RF Dasar
Lidah THT Rinoplasty THT Septoplasti Septoplasty ec trauma hiduns
Tindakan Pharyngeal Flap Tiroidektomi THT Wide eksisi tumor tonsil orofaring
JENIS TINDAKAN NON OPERATIF JENIS PELAYANAN
NO
TINDAKAN PINI'NJANG KT'CIL
I Memberikan Inieksi
/ OraT
2 Rawat Luka 3 Drambuis 4 Mantaux test 5 Skin test 6 Ganti Infus 7 Ganti Spalk Infus 8 Dopler 9 NST 10 Skeren /Mencukur Rambut 11 Pemasansan Suooositoria L2 13
Vaksinasi/Imunisasi Fisiotherapi Nafas
I4
Elevasi 15 Anskat Jahitan L6 Pasans Laminaria
TINDAfiAIT PENI'NJAIVG SEDAIVG
I 2 3 4 5 6 7
Pasane infus dewasa Rawat luka bersih Vasina Toucher / Rectil Pasane Pisarium / Lanihouse Pasans tranfusi darah
Atrooinisasi Rawat luka combotio < 50% 8 Spoline bola mata 9 Rendam Duduk 10 Buka drain 11 Pasans Tamoon Vasina KETERANGAN : Tindakan penunjang kecil dan sedang dalam satu hari dihitung satu kali ( 1x ) Tarip kelompok yang sama
TINDAKAN PEIYUITJANG BESAR 1 Pasane infus anak/bavi 2 Pasans NGT/ Bilas lambune 3 4 5 6 7 8 9 10 11
L2 13
Nebulezer Lavement Pasans Kateter Resusitasi Pemasangan Tampon dan buka hidune. telinea. vaeina Debridement Irisasi Telinsa Perawatan Jenazah Inieksi SM. Insulin Swinee Pumo Infus Pump
t4 Pasans Elastis Perban 15
t6 t7 18 19
20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
Pemeriksaan Visum Pasanq Fixasi dada Rawat Luka Combutio > 5O7o Rawat Tracheostomv Rawat colostomv Spoolins BPH Dan Hisprons AFF Tampon Haemorhoid Pasans Infus Umbilical Pemasanqan Traksi Pemasansan Ransel Verban Pasane Tamnon Uterus Kondom Kateter-vaeina Fisiotherapi oleh fisioterapis Latihan Fisioterapr Laser
TIITDAKAIT NON OPERATIF KE|CIL 1
2 3
4 5 6 7
8
I 10 11
T2
13
I 2 3 4 5 6 7
I 9 10 11
I2 13
Necrotomy Enisiotomv Amniotomv Induksi dan Akselerasi Persalinan f God /Cvtotex Cross Incici Pemasansan Ventilator Penseluaran Corpo salineum Blood Blast Arteri Asnirasi Pneumothorax Heatine Curatanqe Post Extractie/Post Op Penshentian Pendarahan Occlusal Aiustmand
)
TINDAKAIT NON OPERATIF SEDANG Reposisi Inversio Uteri Incisi Abces Buka Gio Tindakan Rrnssi Lumbal Penselua.ran Corp Alineum THT Punssi Douelas/Sendi Besar / Sendi Kecil Pemutaran / Eksisi Gebort Mvoma Vena Sectie Eksnlorasi Vaeina pada kasus HPP Incisi Intra Oral Aoek Resosi Pencabutan Giei densan Komolikasr Operculectomv
TINDAKAIT NOI{ OPERATIF BESAR Punksi acites 2 Punksi Pleura 3 Pasans Traksi Vertebra 1
4 5 6 7 8 9 10 11
L2 13
L4 15 L6
I7 18 L9
20
2t 22 23 24
WSD Punksi Henar Pleurodesis Incsi Abces scrotum Pem
Kolnhoperinioraphi Pasane Gio KBI. KBE dan Aorta Peniahitan oada luka oerineum Insersi IUD Pasca Placenta Persalinan Resusitasi denean anestesi Alveolectomv Oontectomy Incisi Mucoselle Gineifectomv Frenectomy Tindakan Deeoenine Sulcus Incisi Extra Oral Placenta Manual Biopsi Cervix Mini Curet Aspirasi Pneumothorax
BUPATI PAMEKASAN,
ACHMAI) SYAT'II
