PATOLOGIE LEDVIN VÝVOJOVÉ VADY NÁDORY
VASKULÁRNÍ ZMĚNY NEFRÓZY
NEFRITIDY dělení:
glomerulonefritidy (difusní nebo fokální)
intersticiální nefritidy
GLOMERULONEFRITIDY OBECNÉ ZMĚNY Glomeruly:
-hypercelularita:
a) proliferace endotelií, mesangia, podocytů, parietálního epitelu b) leukocytární infiltrace, neutrofily, monocyty, lymfocyty
c) vznik srpků z proliferujících epiteliálních bb. a leukocytů
-ztluštění bazální membrány:
a) vlastní membrána (např. diabetická glomeruloskleróza)
b) depozita (subendoteliální, subepiteliální, intramembranosní, mezangiální)
-hyalinizace a skleróza:
fibrin, amyloid, kryoglobuliny
=IK*,
ztluštění bazální membrány, zmnožení mesangiální matrix
HYALINIZACE = EC substance z precipit. plazmatických proteinů
Tubuly:
-změny jsou sekundární, závislé na poškození glomerulů -hyalinní zkapénkovatění až nekróza -akutní změny: kalné zduření, hyalinní zkapénkovatění, hromadění lipidů, ischemické poškození -chronické změny: atrofie, náhrada vazivem Intersticium
-edém -zánětlivý infiltrát -hyalinizace -jizvení ___________________________________________________________________________ *) IMUNOKOMPLEXY:
IN SITU DEPOZITA
1) Anti – GBM -Ab se navážou po celé délce GBM ⇒ při IF barvení na Ab bude obraz
rovnoměrně celistvý
2) Heymannův Ag=Ag na povrchu podocytů subepiteliálně⇒ při IF barvení se zvýrazní ložiska mezi podocyty a BM
1
3) Ab proti cirkulujícímu Ag
CIRKULUJÍCÍ IK
+ komplement (⇒atrakce leukocytů⇒ uvolnění proteáz+ kysl. radikály+ arachidonáty⇒ degradace GBM) =hypersenzitivita III. typu
-subendoteliální/subepiteliální/mezangiální depozita
-při SLE, po infekcích (streptoc., HBsAg, HCV, Treponema, Plasmodium…) -místo uložení IK depozit závisí na náboji Ag, Ab a komplementu:
kationty prochází přes GBM → tendence k subepiteliálnímu ukládání
anionty neprochází přes GBM → ukládání buď subendoteliálně nebo vůbec
neutrální molekuly → ukládání do mezangia
___________________________________________________________________________ 1. DIFUSNÍ GLOMERULONEFRITIDY
= zánět ledvin, v popředí poškození glomerulů
-dělení podle klinických projevů: a)
b)
převážně s nefrotickým syndromem (proteinurie, albuminurie, generalizované edémy,
hyperlipémie, lipidurie)
převážně s nefritickým syndromem
(hematurie, oligurie, hypertenze, azotemie)
1.1 S NEFROTICKÝM SYNDROMEM:
= spíše selektivní proteinurie (záleží na Mr) ⇒náchylnost k infekcím, trombózám a trombemboliím
1.1.1 Lipoidní nefróza
• • •
převažuje u dětí
minimální změny glomerulů (v optickém mikroskopu jsou glomeruly normální)
patomorfologie: zvětšené glomeruly, ELM: ztráta sekundárních výběžků podocytů, vakuolizace
podocytů, oddělení podocytů od bazální membrány, zduřelé epitelie (v epiteliích lipidy a hyalinní zkap.)
• • •
komplement a Ig v glomerulech negativní
patogeneze: nejasná, poškození podocytů cytokiny produkovanými lymfocyty a makrofágy
pozitivní vliv kortizonu (!)
•
nefrotický syndrom, 70% remise, 22% trvání příznaků, 7% progrese se selháním ledvin
•
děti = cca dospělí
1.1.2 Fokální segmentální glomeruloskleróza IgM
• •
patomorfologie: skleróza segmentu glomerulu (=segmentální), depozita IgM, komplement
v mesangiu, hyalinní ztluštění aferentní arterioly
na kortikosteroidy odpovídá různě, ve větším % progreduje do chronické GN
2
•
etiologicky: a) idiopatická
b) toxické poškození (zejména heroin)
1.1.3. Membranosní glomerulonefritida
• •
převažuje u dospělých
patomorfologie: difusní ztluštění GBM, subepiteliální depozita oddělená klínovitými výběžky
(spikes) bazální membrány, postupná ztráta výběžků podocytů; progrese a hyalinóza glomerulů
častá (reabsorbované proteiny se ukládají jako hyalin. zrnka v epitelu prox. tubulů)
•
•
patogeneze: ukládání depozit subepiteliálně (komplexy Ag-Ab-komplement ⇒poškození endotelu ⇒ proteinurie)
2 typy:
1) vychytání komplexů
a) sekundární
2) reakce Ag s Ab v bazální membráně 3) antigenní vlastnosti podocytů
-maligní tumory (1): plíce, kolon, melanom -SLE (1)
-HBV, HBC, lues, schistozomiáza, malárie (1) - metabolické choroby: DM, thyreoiditis (2)
- reakce na některá léčiva (2/3): penicilamin, Au, NSAD
b) primární = idiopatická (2/3): u 85%
•
průběh: 50% nemocných umírá do 10 let (neodpovídá na kortikoterapii)
1.1.4 Membranosně proliferativní a) primární
b) sekundární (SLE, HBV, HCV, HIV, α1-AT deficience, melanom…)
•
patomorfologie: zvětšené glomeruly, proliferace mesangiálních buněk a infiltrace leukocyty, typické lobulární uspořádání, ztluštělé BM mají dvojitou konturu (rozštěpené výběžkem mesangiálních buněk = kolejnicový efekt)
•
typ1: subendoteliální (častější typ) depozita IgG + komplement C3, C1q, C4 (Ag neznámý) typ2: intramembranosní depozita a v mesangiu (hlavně komplement C3) typ 3: ∑a) + b)
• •
klinika: -nefrotický syndrom se kombinuje s nefritickým (hematurie, hypertenze), pomalá progrese
na steroidy spíše neodpovídá
1.2 S NEFRITICKÝM SYNDROMEM:
1.2.1 Akutní proliferující glomerulonefritis:
•
při SLE (Ag je endogenní)
3
• •
poststreptokoková, bývá i u infekce stafylokokem, příušnicemi, spalničkami, HBV, HCV,
varicele…(Ag je exogenní) ,
patogeneze: v krvi tvorba protilátek po cca 4 týdnech po infekci: intravaskulární vazba Ab a streptokokového Ag
zkřížená reakce =podoba proteinu M streptokoka a GBM,
• • •
imunohistochemicky: IgG, IgM + C3 podél GBM
makroskopicky: zvětšená ledvina s tečkovitými hemoragiemi
patomorfologie: zvětšené glomeruly - vše difúzně proliferuje, endotelie zduřují, depozita se
hromadí subepiteliálně („humps“ „hrbky“) i subendoteliálně , intravaskulárně četné neutrofily a monocyty, zduřením endotelu se blokuje tok krve četnými glomeruly - až ischemizace
• •
diagnostická jsou granulární IF depozita a subepiteliální „hrbky“ klinika:
oligurie, hematurie (coca-cola), periorbitální edém.
přechod do chronicity: u dětí vzácně, u dospělých častěji
1.2.2 Rychle progredující glomerulonefritis (extrakapilární , srpkovitá)
• •
průběh: těžká oligurie, subakutní → smrt (během týdnů až měsíců) patomorfologie:
- v popředí jsou extrakapilární změny, exsudát z Bowmanova pouzdra→do nově vzniklé fibrinové
sítě vcestují parietální bb. glomerulu + bb. exsudátu (=SRPKY) ⇒ komprese glomerulů
- GBM praská, srpky časem sklerotizují
- proliferace endotelií, mesangia, depozita
•
typy:
makroskopicky:ledvina: velká, prokrvácená, bílá – strakatá (petechie)
a) spojení se systémovými chorobami (SLE, PAN, revmatismus, Goodpastureův sy, Wegenerově
granulomatóze aj.)
b) poinfekční (poststreptokoková) c) idiopatická– až 50% RPGN
klinika: hematurie, variabilní hypertenze, edém, postupně vznikající oligurie
terapie: plazmaferéza, steroidy, popř. dlouhodobá dialýza / transplantace 1.3 Chronická glomerulonefritis
•
konečné stádium předešlých GN, případně idiopatické chronické GN (nejsou vázány na předchozí
•
makroskopie:
jednotky)
↑ množství vaziva, ledvina se zmenšuje a svrašťuje, tzv. svraštělá , pravidelně granulovaná, světlá
na řezu je kortex ztenčen, ↑ peripelvický tuk
•
mikroskopie: hyalinóza glomerulů (bezbuněčné eozinofilní masy), atrofie tubulů (v dilatovaných
jsou válce), nepravidelná intersticiální fibróza, infiltrace lymfocyty
4
• •
hypertenze ⇒ arteriální/ arteriolární skleróza
progresivní průběh, neléčená končí smrtí (vysoká urémie⇒perikarditis, gastroenteritis, sek.
parathyroidismus, hypertrofie LK, DAD)
2. FOKÁLNÍ GLOMERULONEFRITIDY
část glomerulů zůstává nepoškozená, část poškozená 2.1 GN IgA (Bergerova, mesangiální)
• • • • •
adolescenti a mladí dopělí
etiologie nejasná (primární), sekundární při celiakii a jiných chorobách GIT, poškození jater, plic depozita IgA v mesangiu (alternativní cesta aktivace komplementu) postiženy pouze některé glomeruly, proliferace mezangia
hematurie nejčastěji, proteinurie až nefrotický. syndrom← zvýrazněno při nákaze respiračních cest (synfaryngitická hematurie), GITu, moč.cest
2.2 GN u Henoch-Schönleinovy purpury
•
podobá se předchozí jednotce - depozita IgA (jeho nadměrná produkce B lymfocyty je reakcí na
urč. Ag)
•
nejasná etiologie (po infektu HCD, někdy po očkování, potravinových alergenech, lécích…
•
častěji u dětí (3 – 8 let), různý počet atak
•
genetická vloha ?)
H.-Sch. purpura: krvácení v kůži (na straně extenzorů purpura), kloubech (nemigrující arthralgie), vnitřních orgánech (sliznice, peritoneum →bolestivé břicho, intestinální krvácení), závažná
progresivní glomerulonefritis u 25% dětí (hematurie, proteinurie, nefrit. sy.)
•
nemusí se vyskytnout všechny uvedené příznaky
•
SLE = systémové onemocnění, Ab proti strukturám vlastních jader (urč. typy histonů, RNA,
2.3 GN při SLE
• •
1)
nukleoly..),u jednotlivců se liší
pestrá morfologie: kouby → kůže → ledviny (60%) → zvětšení uzlin → srdce → serózy → →GIT
→ CNS → játra → slezina → oči → plíce → PNS postižení ledvin při SLE dle WHO: normální glomeruly
2)
mezangiální změny glomerulů – difúzní rozšíření osové oblasti glomerulů, mezangiální
3)
fokálně segmentální GN – hypercelularita, zánět. celulizace někt segmentů glomerulů,
4)
difúzní aktivní lupusová GN – ve zvětšených glomerulárních. trsech je globální zánět. reakce +
hypercelularita, bez zánětlivé celularizace prognosticky nepříznivá
zmnožení mezangiálních i endoteliálních bb + extrakapilární srpky + srůsty kapilár s Bowman.
pouzdrem (skleróza=oxyfilní ztluštění periferního obvodu kapilár ⇒ obraz „drátěných kliček“), ložiskový intersticiální zánět, disperzní vaskulitida
5
prognosticky nejzávažnější 5)
membranózní SLE GN – zvýšená buněčnost mezangia, pravidelně rozložená epimemranózní
6)
sklerotizující, terminální stádium GN
depozita
2.4 GN při polyarteritis nodosa
•
arteritis (aa. arcuatae, aa. interlobulares) se segmentální srpkovitou proliferací = fibrinoidní
•
klinika: bolesti v bedrech, hematurie, hypertenze, urémie
nekrózy ve stěně aa.
2.5 GN Löhleinova („embolicko-mykotická“, dle staré teorie)
• • • •
depozita jsou z IK (IgG a C3)
při subakutní endokarditidě (α-viridující straptokoky) segmentální nekrózy, depozita v mesangiu
fokální GN s nekrózami a trombózami, ↑buněčných kapilárních trsů (trs přirůstá malým srpkem
k Bowman. pouzdru)
2.6 GN při Goodpastureově syndromu
Ab proti kolagenu GBM (a m.basalis tubulů) a BM plic 2.7 GN hereditární Alportova
•
u dětí – nejčastějí X-vázaná, vrozená, častěji u chlapců
•
GBM je napravidelně ztluštělá a ztenčená, lamina densa je rozvlákněná (defektní syn. kolagenu IV.
•
Pěnité bb. (neutr. tuky, GAG) v glomerulárních bb. a tubulárních bb.
• •
- α5)
často oční vady(dislokace čočky, lenticonus, katarakta), neuronální hluchota progreduje
INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIS (tubulointersticiální nefritis)
postižení intersticia i tubulů + pánvičky ledvinné
1. Pyelonefritis : E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Ent. faecalis, Staf., mikromycety bakteriální infekce:
a) ascendentní (z močových cest)- „abscesy“ pouze na jedné ledvině
nerovnoměrně + při vezikoureterálním refluxu → více póly ledviny b) descendentní (hematogenní) – „abscesy“ jsou na obou ledvinách rovnoměrně
2 formy:
•
pyelonefritis akutní:
exsudát v tubulech a intersticiu, fokální tubulární nekróza, PMN
subkapsulární abscesy – náhodně rozmístěny, odpovídají 1 renkulu
6
paranefrický absces - perinefrický absces (leukocyty) renální karbunkl vzniká splynutím abscesů
pyonefros: rozšíření pánvičky, kalichů a uretertu nad obstrukcí nekrotizující papilitis (abúzus analgetik, diabetes) přechod do chronické pyelonefritidy
náhlý začátek: - bolest v kostovertebrálním úhlu, únava, teplota, časté močení, dysurie, pyurie, válce
predispozice: - obstrukce, katetrizace, vezikoureterální reflux, těhotenství, ženy, DM, imunosuprese…
•
pyelonefritis chronická: -obstrukční / refluxní (póly ledviny)
hnisavá reakce (mononukleáry), zánik tubulů, hypertrofie persistujících tubulů(vysoký epitel + sekret ⇒podoba s folikly štítnice)
fibroprodukce, jizvení, hyalinosa glomerulů (periglomerulární fibróza) - poškození cévního zásobení pokračování akutní pyelonefritidy
ložiskové / ploché vtaženiny (jizva)na povrchu ledvin odpovídají deformovaným „povytaženým“ kalichům
↓ schopnost koncentrovat moč ⇒ polyurie/nokturie, ztráta solí, metabolická acidóza
xantogranulomatosní (žlutý pseudotumor): rozpad leukocytů + jejich resorpce – lipoidní látky fagocytóza→ z fagocytů (histiocytů) xantomatosní buňky
2. TBC nefritis 3 formy:
a) forma kaseosně kavernosní – postupně rostoucí granulom→kaseifikace, kolikvace, vyprázdnění do pánvičky b) forma nodosní (častější, kaseosní nekrózy distribuované nepravidelně) c) při miliární TBC (po celých ledvinách drobné uzlíky mykobakterií) 3. Sekundární nefritis při infekcích
• •
lymfoplazmocelulární nefritis
při těchto onemocněních: spála, morbus Weil, CMV
m. Weil: (Leptospira interrogans): -↑horečka, oligurie s proteinurií a hematurií
-žloutenka, petechie, myositis (lýtka)
4. Anti-TBM nefritis
• •
-akutní selhání ledvin (drobné fokální nekrózy kanálku)
TBM = tubulární bazální membrána
součást glomerulonefritid, Goodpastureův syndrom, hypersenzitivita na léčiva, idiopatická intersticiální nefritis
5. Nefritis po RTG terapii
• •
za 6 až 18 měsíců po ozáření
akutní a chronická forma (hyalinizace glomerulů, intersticiální fibróza a zánětlivý infiltrát, tubulární atrofie, fibrinosní dystrofie až nekróza arteriol)
7
6. Akutní poléková intersticiální nefritis
• •
15 dní po užití léků
opožděná hypersenzitivita IV. typu na syntetický penicilin, sulfonamidy, diuretika, NSAD,
rifampicin, léky působí jako hapteny = navážou se na tubuly a působí jako Ag → buň.
zprostředkovaná odpověď
• • •
edém intersticia, lymfocyty, plasmocyty, histiocyty, eosinofily,nekrózy epitelu tubulů až v 50% (u starších) se vyvine akutní renální selhání
teplota, vyrážka, hematurie, proteinurie, leukocytourie (eozinofily)
7. Nefritis po analgeticích
•
po velkých dávkách acylpyrinu, fenacetinu (+ ↑ riziko vzniku infiltrující papilární karcinom),
•
nekrózy papil s kalcifikacemi, v různém stadiu hojení
• • •
paracetamol (acetaminofenu); dávka 2-3 kg za 2-3 roky
X diabetická glomeruloskleróza(nekrózy papil ve stejném stádiu) atrofie dřeně a kůry nad nekrózou → vklesliny povrchu ledvin
→ Bertinovy sloupce jsou nekrózy ušetřeny zánět a fibróza intersticia
odlučování celých částí nekrot. papil → masivní hematurie, kolika z obstrukce
8. Akutní nefrotoxické tubulární nekrózy
•
toxiny působící:
•
chronicky působí: Bi, Au, cisPt, Li (léčba)
• • •
•
selektivně k parenchymu ledviny: Hg (sublimát), U, Cr
neselektivně : CCl4, etylenglykol, faloidin, fosfor, Paraquat
sulfonamidy a cytostatika ve vyšších dávkách
nekróza proximálního tubulu úplná (sublimát) X částečná
není tubulorexe (X ischémie), BM zachována → regenerace, za 2-3 týdny souvislá nefunkční
výstelka, po 2-3 měsících plně funkční
9. Metabolické tubulointersticiální nefritidy 9.1 URÁTOVÁ NEFROPATIE: 1) Akutní acidurická nefropatie
precipitace kys. močové v tubulech (hl. ve sběracím kanálku)→ obstrukce nefronu
při užívání cytostatik, u pacientů s leukémií a lymfomy ( k. močová z destruovaných nádorových jader) 2) Chronická urátová nefropatie (dnavá ledvina)
u pacientů s chron. průběhem dny
jehlicovité krystaly urátu sodného v dist. tubulech a sběr. kanálcích v intersticiu tofa (=granulom kolem krystalu)
tubulární obstrukce → atrofie kůry, jizvení
8
ztluštění arterií a arteriol
3) Acidurický infarkt novorozenců 4) Nefrolitiáza
9.2 HYPERKALCÉMIE, NEFROKALCINÓZA:
• •
při hyperparathyroidismu, mnohotném myelomu, intoxikací vitaminem D, metastázách do kostí,
nadužívání vápníku ⇒ kameny, depozita vápníku v ledvinách
hyperkalcémie poškozuje distální tubuly → polyurie →metastatické zvápenatění
X dystrofická kalcifikace v terénu nekróz (např. po otravách)
9.3. HYPOKALEMICKÁ NEFROPATIE:
• • •
při ztrátách draslíku průjmy
v proximálním tubulu jsou veliké vakuoly (=dilatace bazálních záhybů membrán) reverzibilní
9.4 OSMOTICKÁ NEFROPATIE:
•
po hypertonických infúzích (při edému mozku)
•
drobné vakuoly v prox. tubulu
•
vznikají v důsledku šokových stavů (→↓perfúze), synonyma: šoková ledvina, šoková nefropatie
10. Akutní ischemické tubulární nekrózy
•
patogeneze: - při těžké bakteriální infekci – tzv.septický šok
- po větších chirurgických operacích (spolu s nekrózou pankreatu) – tzv. hepatorenální sy
- po těžkém zvracení (ileus) – tzv. hypochloremická nefróza
- při těžké hemoglobinémii, popáleninách, myoglobinémii (traumatická
rhabdomyolýza = crush sy), netraumatické rhabdomyolýze (přehřátí, abuzus alkoholu, extrémní svalová zátěž)
•
nález: - fokální nekrózy epitelu tubulu 1. 2. řádu (přímé raménko), eozinofilní válce v tubulech,
edém intersticia s nakupením leu v cévách
POJEM: NEFRÓZY
nezánětlivá onemocnění ledvin s převahou poškození tubulů
problematická skupina, návaznost na tubulointersticiální nefritidy
9
