ZPRÁVA O MLADŠÍM DOSPĚLÉM (18 25 let)

Identifikační číslo: ______________ Datum:_______________________

™

PedsQL

Dotazník o kvalitě života mladšího d o s p ě lé h o Version 4.0 – Czech

ZPRÁVA O MLADŠÍM DOSPĚLÉM (18–25 let)

POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro vás mohly znamenat problém. Řekněte nám, prosím, jak velký problém pro vás každá věc představovala v průběhu posledního JEDNOHO měsíce zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže není problém nikdy 1 jestliže není problém téměř nikdy 2 jestliže je problém někdy 3 jestliže je problém často 4 jestliže je problém téměř vždy Každá vaše odpověď je správná. Jestliže nerozumíte otázce, požádejte o pomoc.

PedsQL 4.0 - (18-25) PedsQL

TM

Zákaz kopírování bez povolení

Copyright © 1998 J. W. Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena

4.0 Generic Core Scale - Young Adult (18-25) - Czech Republic/Czech - Version of 11 Dec 08 - Mapi Research Institute.

ID4875 / PedsQL-4.0-Core_Yad_AU4.0_cze-CZ.doc

PedsQL 2

Jak velký problém pro vás každá z těchto věcí představovala za poslední JEDEN měsíc… Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Je pro mě obtížné ujít více než 100 metrů

0

1

2

3

4

2. Je pro mě obtížné běžet

0

1

2

3

4

3. Je pro mě obtížné sportovat nebo cvičit

0

1

2

3

4

4. Je pro mě obtížné zvedat něco těžkého

0

1

2

3

4

5. Je pro mě obtížné se samostatně vykoupat nebo osprchovat

0

1

2

3

4

6. Je pro mě obtížné pomáhat doma

0

1

2

3

4

7. Mám bolesti

0

1

2

3

4

8. Mám málo energie

0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Pociťuji obavy nebo strach

0

1

2

3

4

2. Pociťuji smutek

0

1

2

3

4

3. Pociťuji hněv

0

1

2

3

4

4. Mám potíže se spánkem

0

1

2

3

4

5. Mám obavy z toho, co se mi přihodí

0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

0 0

1 1

2 2

3 3

4 4

MOJE TĔLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy v oblasti...)

MOJE POCITY (problémy v oblasti…)

JAK VYCHÁZÍM S OSTATNÍMI (problémy v oblasti...) 1. 2. 3. 4. 5.

Je pro mě obtížné vycházet s jinými mladými lidmi Jiní mladí lidé se se mnou nechtějí přátelit Jiní mladí lidé si ze mě utahují Nezvládám věci, které dokážou moji vrstevníci Je pro mě tělesně obtížné držet krok se svými vrstevníky

PRÁCE/STUDIUM (problémy v oblasti...) 1. Je obtížné dávat pozor v práci nebo při vyučování 2. Zapomínám věci 3. Mám potíže stíhat své pracovní nebo školní povinnosti 4. Chybím v práci nebo ve škole, protože mi není dobře 5. Chybím v práci nebo ve škole, protože musím k lékaři nebo do nemocnice PedsQL 4.0 - (18-25) PedsQL

TM


Copyright © 1998 J. W. Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena

4.0 Generic Core Scale - Young Adult (18-25) - Czech Republic/Czech - Version of 11 Dec 08 - Mapi Research Institute.

ID4875 / PedsQL-4.0-Core_Yad_AU4.0_cze-CZ.doc

Identifikační číslo: _____________ Datum: ______________________

TM

PedsQL

Dotazník o pediatrické kvalitě života Verze 4.0 – česky

ZPRÁVA O MLADISTVÉM (13–18 let)

POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro tebe mohly znamenat problém. Řekni nám, prosím, jak velký problém pro tebe každá věc představovala v průběhu posledního JEDNOHO měsíce zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže není problém nikdy 1 jestliže není problém téměř nikdy 2 jestliže je problém někdy 3 jestliže je problém často 4 jestliže je problém téměř vždy Každá tvoje odpověď je správná. Jestliže nerozumíš otázce, požádej o pomoc.

PedsQL 4.0 – (13-18) MARCH 2004

Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena Zákaz kopírování bez povolení

PedsQL 2

Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za poslední JEDEN měsíc? MOJE TĔLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy

Nikdy

Někdy

Často

v oblasti...) 1. Je pro mě obtížné ujít více než 100 metrů

Téměř nikdy

Téměř vždy

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

5. Je pro mě obtížné se samostatně vykoupat nebo osprchovat 6. Je pro mě obtížné pomáhat doma

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

7. Mám bolesti

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy


0

1

2

3

4

2. Pociťuji smutek

0

1

2

3

4

3. Pociťuji hněv

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Je pro mě obtížné vycházet s mými vrstevníky

0

1

2

3

4

2. Moji vrstevníci se se mnou nechtějí přátelit

0

1

2

3

4

3. Moji vrstevníci si ze mě utahují

0

1

2

3

4

4. Nezvládám věci, které dokážou moji vrstevníci

0

1

2

3

4

5. Je pro mě tělesně obtížné držet krok se svými vrstevníky

0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Je obtížné dávat pozor při vyučování

0

1

2

3

4

2. Zapomínám věci

0

1

2

3

4

3. Mám potíže stíhat své školní povinnosti

0

1

2

3

4

4. Chybím ve škole, protože mi není dobře

0

1

2

3

4

5. Chybím ve škole, protože musím k lékaři nebo do nemocnice

0

1

2

3

4


JAK VYCHÁZÍM S OSTATNÍMI (problémy v oblasti...)

VE ŠKOLE (problémy v oblasti...)

PedsQL 4.0 – (13-18) MARCH 2004



TM

PedsQL


ZPRÁVA RODIČŮ O MLADISTVÉM (13-18 let)

POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro vaši/vašeho mladistvého/mladistvou syna/dceru mohly znamenat problém. Sdělte nám, prosím, jak velký problém každá věc znamenala pro vašeho/vaši syna/dceru v průběhu posledního JEDNOHO měsíce zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže není problém nikdy 1 jestliže není problém téměř nikdy 2 jestliže je problém někdy 3 jestliže je problém často 4 jestliže je problém téměř vždy Každá vaše odpověď je správná. Jestliže nerozumíte otázce, požádejte o pomoc.

PedsQL 4.0 – Parent (13-18) MARCH 2004


PedsQL 2

Jak velký problém byly následující věci pro vaše dítě za poslední JEDEN měsíc? TĚLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy v oblasti...)

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Ujít více než 100 metrů

0

1

2

3

4

2. Běh

0

1

2

3

4

3. Sportování nebo cvičení

0

1

2

3

4

4. Zvedání něčeho těžkého

0

1

2

3

4

5. Samostatné koupání nebo sprchování

0

1

2

3

4

6. Pomáhání doma

0

1

2

3

4

7. Pocity bolesti

0

1

2

3

4

8. Nízká hladina energie

0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Pocity strachu

0

1

2

3

4

2. Pocity smutku

0

1

2

3

4

3. Pocity hněvu

0

1

2

3

4

4. Potíže se spánkem

0

1

2

3

4

5. Obavy z toho, co se mu (jí) přihodí

0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Vycházet se svými vrstevníky

0

1

2

3

4

2. Jeho/její vrsteníci se s ním/ s ní nechtějí přátelit

0

1

2

3

4

3. Jeho/její vrstevníci si z něj/z ní dělají legraci

0

1

2

3

4

4. Nemůže dělat věci, které dělají jeho/její vrstevníci

0

1

2

3

4

5. Má problémy tělesně udržet krok se svými vrstevníky

0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Udržení pozornosti při vyučování

0

1

2

3

4

2. Zapomínání věcí

0

1

2

3

4

3. Stíhání školních povinností

0

1

2

3

4

4. Chybí ve škole, protože se necítí dobře 5. Chybí ve škole, protože musí k lékaři nebo do nemocnice

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

EMOCIONÁLNÍ ZDRAVÍ (problémy v oblasti...)

SPOLEČENSKÉ ČINNOSTI (problémy v oblasti...)

ŠKOLNÍ ČINNOSTI (problémy v oblasti...)




TM

PedsQL


ZPRÁVA O DÍTĚTI (8–12 let)

POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro tebe mohly znamenat problém. Řekni nám, prosím, jak velký problém pro tebe každá věc představovala v průběhu posledního JEDNOHO měsíce zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže není problém nikdy 1 jestliže není problém téměř nikdy 2 jestliže je problém někdy 3 jestliže je problém často 4 jestliže je problém téměř vždy Každá tvoje odpověď je správná. Jestliže nerozumíš otázce, požádej o pomoc.

PedsQL 4.0 – (8-12) MARCH 2004


PedsQL 2

Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za poslední JEDEN měsíc? MOJE TĔLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy

Nikdy

Někdy

Často

v oblasti...) 1. Je pro mě obtížné ujít více než 100 metrů

Téměř nikdy

Téměř vždy

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

7. Mám bolesti

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy


0

1

2

3

4

2. Pociťuji smutek

0

1

2

3

4

3. Pociťuji hněv

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Je pro mě obtížné vycházet s ostatními dětmi

0

1

2

3

4

2. Ostatní děti se se mnou nechtějí kamarádit

0

1

2

3

4

3. Ostatní děti si ze mě utahují

0

1

2

3

4

4. Nezvládám věci, které dokážou ostatní děti v mém věku

0

1

2

3

4

5. Je pro mě tělesně obtížné držet krok s jinými dětmi, když si s nimi hraji

0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Je obtížné dávat pozor při vyučování

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

3. Mám potíže stíhat své školní povinnosti

0

1

2

3

4

4. Chybím ve škole, protože mi není dobře

0

1

2

3

4

5. Chybím ve škole, protože musím k lékaři nebo do nemocnice

0

1

2

3

4


JAK VYCHÁZÍM S OSTATNÍMI (problémy v oblasti...)

VE ŠKOLE (problémy v oblasti...)

PedsQL 4.0 – (8-12) MARCH 2004



TM

PedsQL


ZPRÁVA RODIČŮ O DĚTECH (8–12 let)

POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro vaše dítě mohly znamenat problém. Sdělte nám, prosím, jak velký problém každá věc znamenala pro vaše dítě v průběhu posledního JEDNOHO měsíce zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže není problém nikdy 1 jestliže není problém téměř nikdy 2 jestliže je problém někdy 3 jestliže je problém často 4 jestliže je problém téměř vždy Každá vaše odpověď je správná. Jestliže nerozumíte otázce, požádejte o pomoc.



PedsQL 2


Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy


0

1

2

3

4

2. Běh

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

6. Pomáhání doma

0

1

2

3

4

7. Pocity bolesti

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Pocity strachu

0

1

2

3

4

2. Pocity smutku

0

1

2

3

4

3. Pocity hněvu

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Vycházení s ostatními dětmi

0

1

2

3

4

2. Ostatní děti se s ním (ní) nechtějí kamarádit

0

1

2

3

4

3. Ostatní děti si z něj (ní) utahují 4. Nedokáže věci, které ostatní děti v jeho (jejím) věku zvládají 5. Držet tělesně krok při hře s ostatními dětmi

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

0

1

2

3

4







TM

PedsQL


ZPRÁVA O MALÉM DÍTĚTI (5–7 let) Pokyny pro tazatele: Zeptám se tě na věci, které mohou některým dětem dělat potíže. Rád bych věděl, jak velké potíže tyto věci dělají tobě. Ukažte dítěti šablonu a ukazujte na ni během čtení odpovědi. Jestli ti to nikdy nedělá potíže, ukaž na usmívající se obličej. Jestli ti to někdy dělá potíže, ukaž na prostřední obličej. Jestli ti to skoro vždycky dělá potíže, ukaž na zamračený obličej. Každou otázku přečtu. Ukaž na obrázek, ať vím, jak velké potíže ti tato věc dělá. Nejdříve si to vyzkoušíme.

Je pro tebe těžké lusknout prsty?

Nikdy

Někdy

Skoro vždycky







Požádejte dítě, ať luskne prsty, aby bylo možné zjistit, zda byla otázka správně zodpovězena. Zopakujte otázku, jestliže dítě předvede odpověď lišící se od jeho jednání.

PedsQL 4.0 – (5-7) MARCH 2004


PedsQL 2

Zamysli se nad tím, jak se ti vedlo v posledních několika týdnech. Poslouchej pozorně každou větu a řekni mi, jak velké potíže s tím máš. Po přečtení položky ukažte na šablonu. Jestliže dítě váhá nebo se zdá, že nechápe, jak má odpovědět, přečtěte možnosti odpovědi a ukazujte přitom na obličeje.

TĚLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Je pro tebe těžké chodit Je pro tebe těžké běžet Je pro tebe těžké sportovat nebo cvičit Je pro tebe těžké zvedat velké věci Je pro tebe těžké se vykoupat ve vaně nebo osprchovat 6. Je pro tebe těžké pomáhat doma (třeba uklízet hračky) 7. Bolí tě něco? (Kde?___________) 8. Cítíš se tak unavený/unavená, že si ani nechceš hrát 1. 2. 3. 4. 5.

Nikdy

Někdy

Skoro vždycky

0 0 0 0 0

2 2 2 2 2

4 4 4 4 4

0 0 0

2 2 2

4 4 4

Pamatuj, že mi máš říkat, jak velké potíže jsi s tím měl v posledních několika týdnech. Nikdy Někdy Skoro EMOCIONÁLNÍ ZDRAVÍ (problémy v oblasti...)

vždycky

1. 2. 3. 4. 5.

Cítíš strach Cítíš smutek Zlobíš se Máš potíže se spánkem Máš strach, že se ti něco stane

0 0 0 0 0

2 2 2 2 2

4 4 4 4 4

Nikdy

Někdy

Skoro vždycky

3. Ostatní děti se ti posmívají 4. Ostatní děti dokáží věci, které ty nezvládáš

0 0 0 0

2 2 2 2

4 4 4 4

5. Je pro tebe těžké držet krok s ostatními dětmi při hře

0

2

4

Nikdy

Někdy

Skoro vždycky

0 0 0 0

2 2 2 2

4 4 4 4

0

2

4

SPOLEČENSKÉ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) 1. Nerozumíš si s ostatními dětmi 2. Ostatní děti říkají, že si s tebou nechtějí hrát

ŠKOLNÍ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) 1. 2. 3. 4. 5.

Je pro tebe těžké ve škole klidně poslouchat Zapomínáš věci Je pro tebe těžké plnit všechny školní povinnosti Chybíš ve škole, protože ti není dobře Chybíš ve škole, protože musíš k lékaři nebo do nemocnice

PedsQL 4.0 – (5-7) MARCH 2004


Jak velké potíže ti to dělá?

Nikdy



PedsQL 4.0 – (5-7) MARCH 2004

Někdy



Skoro vždycky





TM

PedsQL


ZPRÁVA RODIČŮ O MALÉM DÍTĚTI (5-7 let)




PedsQL 2


Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy


0

1

2

3

4

2. Běh

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

6. Pomáhání doma, jako uklízení hraček.

0

1

2

3

4

7. Pocity bolesti

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Pocity strachu

0

1

2

3

4

2. Pocity smutku

0

1

2

3

4

3. Pocity hněvu

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Vycházení s ostatními dětmi

0

1

2

3

4

2. Ostatní děti se s ním (ní) nechtějí kamarádit

0

1

2

3

4

3. Ostatní děti si z něj (ní) utahují 4. Nedokáže věci, které ostatní děti v jeho (jejím) věku zvládají 5. Držet tělesně krok při hře s ostatními dětmi

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

3. Stíhání školních činností

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

0

1

2

3

4







TM

PedsQL


ZPRÁVA RODIČŮ O BATOLATECH (2–4 roky)




PedsQL 2

Jak velký problém byly tyto věci pro vaše dítě za poslední JEDEN měsíc? TĚLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy v oblasti...)

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Chůze

0

1

2

3

4

2. Běh

0

1

2

3

4

3. Účast na aktivní hře nebo cvičení

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

5. Koupání ve vaně

0

1

2

3

4

6. Pomoc při sbírání hraček

0

1

2

3

4

7. Pocity bolesti

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Pocity obav nebo strachu

0

1

2

3

4

2. Pocity smutku

0

1

2

3

4

3. Pocity hněvu

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

5. Starosti

0

1

2

3

4

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř vždy

1. Hra s ostatními dětmi

0

1

2

3

4

2. Ostatní děti si s ním (ní) nechtějí hrát

0

1

2

3

4

3. Ostatní děti se mu (jí) posmívají

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4



4. Nedokáže věci, které ostatní děti v jeho (jejím) věku zvládají 5. Tělesně drží krok při hře s ostatními dětmi

*Tuto část vyplňte, pokud vaše dítě navštěvuje školku nebo zařízení s denní péčí Nikdy Téměř Někdy Často ŠKOLNÍ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) nikdy

1. Ve školce provádí stejné činnosti jako jeho/její vrstevníci 2. Chybí ve školce, protože se necítí dobře 3. Chybí ve školce, protože musí k lékaři nebo do nemocnice


Téměř vždy

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4


Identifikační číslo: Datum:

™

PedsQL

Dotazník o kvalitě života dospělého Version 4.0 – Czech

ZPRÁVA O DOSPĚLÉM Verze pro 7denní časový rámec

POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro Vás mohly znamenat problém. Řekněte nám, prosím, jak velký problém pro Vás každá věc představovala v průběhu posledních 7 dnů, zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže to není problém nikdy 1 jestliže to není problém téměř nikdy 2 jestliže to je problém někdy 3 jestliže to je problém často 4 jestliže to je problém téměř vždy Každá vaše odpověď je správná. Jestliže nerozumíte otázce, požádejte o pomoc.

PedsQL 4.0 - (Adult) Acute 04/09


Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena

PedsQL™ Pediatric Quality of Life Inventory Version 4.0 - Generic Core Scale - Adult - Czech Republic/Czech - Version of 20 Jul 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-4.0-Acute-Core-Ad_AU4.0_cze-CZ.doc

PedsQL 2

Jak velký problém pro Vás každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? MOJE TĔLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř Někdy Často nikdy

Téměř vždy

1. Je pro mě obtížné ujít více než 100 metrů

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

7. Mám bolesti

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

Jak velký problém pro Vás každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? Nikdy Téměř Někdy Často MOJE POCITY (problémy v oblasti...) nikdy

Téměř vždy


0

1

2

3

4

2. Pociťuji smutek

0

1

2

3

4

3. Pociťuji hněv

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

Jak velký problém pro Vás každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? Nikdy Téměř Někdy Často JAK VYCHÁZÍM S OSTATNÍMI (problémy v oblasti...) nikdy

Téměř vždy

1. Je pro mě obtížné vycházet s jinými lidmi

0

1

2

3

4

2. Jiní lidé se se mnou nechtějí přátelit

0

1

2

3

4

3. Jiní lidé si ze mě utahují

0

1

2

3

4

4. Nezvládám věci, které dokážou moji vrstevníci

0

1

2

3

4

5. Je pro mě tělesně obtížné držet krok s mými vrstevníky

0

1

2

3

4

Jak velký problém pro Vás každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? Nikdy Téměř Někdy Často PRÁCE/STUDIUM (problémy v oblasti...) nikdy

Téměř vždy

1. Je obtížné dávat pozor v práci nebo při vyučování

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

3. Mám potíže stíhat své pracovní nebo školní povinnosti

0

1

2

3

4

4. Chybím v práci nebo ve škole, protože mi není dobře

0

1

2

3

4

5. Chybím v práci nebo ve škole, protože musím k lékaři nebo do nemocnice

0

1

2

3

4

PedsQL 4.0 - (Adult) Acute 04/09



PedsQL™ Pediatric Quality of Life Inventory Version 4.0 - Generic Core Scale - Adult - Czech Republic/Czech - Version of 20 Jul 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-4.0-Acute-Core-Ad_AU4.0_cze-CZ.doc

Identifikační číslo Datum:

PedsQL™

Modul pro diabetes Version 3.2 - Czech

ZPRÁVA o MLADISTVÉM (13-18 let) Verze pro 7denní časový rámec

POKYNY Dospívající děti s diabetem mívají někdy zvláštní problémy. Řekni nám, prosím, jak velký problém pro tebe každá věc představovala v průběhu posledních 7 dnů, zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže to není problém nikdy 1 jestliže to není problém téměř nikdy 2 jestliže to je problém někdy 3 jestliže to je problém často 4 jestliže to je problém téměř pořád Každá tvoje odpověď je správná. Jestliže nerozumíš otázce, požádej o pomoc.

PedsQL 3.2 - (13-18) Diabetes

Bez povolení se nesmí reprodukovat.

Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena.

PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory Version 3.2 - Diabetes Module - Child (13 - 18) - Czech Republic/Czech - Version of 25 Aug 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-3.2-Acute-Diabetes_A_AU3.2_cze-CZ.doc

PedsQL 2

Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? Nikdy Téměř Někdy Často Téměř O MÉM DIABETU (problémy v oblasti...) nikdy

1. Mám hlad 2. Mám žízeň 3. Musím příliš často chodit na záchod 4. Bolí mě břicho 5. Bolí mě hlava 6. Mám pocit na zvracení 7. Mám hypoglykémii (nízkou hladinu cukru) 8. Mám hyperglykémii (vysokou hladinu cukru) 9. Cítím se unavený/-á 10. Roztřesu se 11. Zpotím se 12. Cítím závrať 13. Cítím slabost 14. Mám potíže se spánkem 15. Jsem rozmrzelý/-á nebo podrážděný/-á

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

pořád

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? Nikdy Téměř Někdy Často Téměř LÉČBA - I (problémy v oblasti…) nikdy

1. 2. 3. 4.

Bolí mě píchnutí do prstu Bolí mě inzulinové injekce Cítím se kvůli léčbě diabetu trapně Hádám se s rodiči kvůli činnostem, které musím dělat kvůli svému diabetu 5. Je pro mě těžké dělat vše, co je potřeba k léčbě mého diabetu

pořád

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

Odpověz prosím, jak těžké bylo tyto věci dělat za posledních 7 dnů (nezáleží na tom, zda je děláš samostatně nebo s pomocí svých rodičů). Nikdy Téměř Někdy Často Téměř LÉČBA II - (problémy v oblasti…) nikdy

1. 2. 3. 4. 5.

Je pro mě těžké dělat testy glykemie Je pro mě těžké brát inzulinové injekce Je pro mě těžké cvičit nebo sportovat Je pro mě těžké si hlídat sacharidy Je pro mě těžké s sebou nosit nějaký rychle působící sacharid 6. Je pro mě těžké si dát něco malého k jídlu, když mám hypoglykémii PedsQL 3.2 - (13-18) Diabetes

pořád

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4




PedsQL 3

Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? Nikdy Téměř Někdy Často Téměř OBAVY (problémy v oblasti…) nikdy

pořád

1. Mám obavy, že budu mít hypoglykémii

0

1

2

3

4

2. Mám obavy, že budu mít hyperglykémii

0

1

2

3

4

3. Mám obavy z dlouhodobých komplikací způsobovaných diabetem

0

1

2

3

4

Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? Nikdy Téměř Někdy Často Téměř KOMUNIKACE (problémy v oblasti…) nikdy

pořád

1. Je pro mě těžké říci lékařům a sestrám, jak se cítím

0

1

2

3

4

2. Je pro mě těžké ptát se lékařů a sester

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

3. Je pro mě těžké vysvětlovat jiným lidem, jakou mám nemoc 4. Stydím se za to, že mám diabetes





Identifikační číslo: Datum:

™

PedsQL

Dotazník o pediatrické kvalitě života Verze pro 7denní časový rámec Version 4.0 – Czech

ZPRÁVA RODIČŮ o MLADISTVÉM (13-18 let)

POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro Vaši/Vašeho mladistvého/mladistvou syna/dceru mohly znamenat problém. Sdělte nám, prosím, jak velký problém každá věc znamenala pro Vašeho/Vaši syna/dceru v průběhu posledních 7 dnů, zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže není problém nikdy 1 jestliže není problém téměř nikdy 2 jestliže je problém někdy 3 jestliže je problém často 4 jestliže je problém téměř vždy Každá vaše odpověď je správná. Jestliže nerozumíte otázce, požádejte o pomoc.

PedsQL 4.0 - Parent (13-18) Acute 04/09



PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory Version 4.0 - Generic Core Scale - Parent (13 - 18) – Czech Republic/Czech - Version of 28 May 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-4.0-Acute-Core-PA_AU4.0_cze-CZ.doc

PedsQL 2

Jak velký problém byly následující věci pro Vaše dítě za posledních 7 dnů? Nikdy Téměř Někdy Často TĚLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy v oblasti...) nikdy

Téměř vždy


0

1

2

3

4

2. Běh

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

6. Pomáhání doma

0

1

2

3

4

7. Pocity bolesti

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

Jak velký problém byly následující věci pro Vaše dítě za posledních 7 dnů? Nikdy Téměř Někdy Často EMOCIONÁLNÍ ZDRAVÍ (problémy v oblasti...) nikdy

Téměř vždy

1. Pocity strachu

0

1

2

3

4

2. Pocity smutku

0

1

2

3

4

3. Pocity hněvu

0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

Jak velký problém byly následující věci pro Vaše dítě za posledních 7 dnů? Nikdy Téměř Někdy Často SPOLEČENSKÉ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) nikdy

Téměř vždy

1. Vycházet se svými vrstevníky

0

1

2

3

4

2. Jeho/její vrstevníci se s ním / s ní nechtějí přátelit

0

1

2

3

4

3. Jeho/její vrstevníci si z něj /z ní dělají legraci

0

1

2

3

4

4. Nemůže dělat věci, které dělají jeho/její vrstevníci

0

1

2

3

4

5. Má problémy tělesně udržet krok se svými vrstevníky

0

1

2

3

4

Jak velký problém byly následující věci pro Vaše dítě za posledních 7 dnů? Nikdy Téměř Někdy Často ŠKOLNÍ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) nikdy

Téměř vždy


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4


0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

PedsQL 4.0 - Parent (13-18) Acute 04/09



PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory Version 4.0 - Generic Core Scale - Parent (13 - 18) – Czech Republic/Czech - Version of 28 May 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-4.0-Acute-Core-PA_AU4.0_cze-CZ.doc


PedsQL™


ZPRÁVA o DÍTĚTI (8-12 let) Verze pro 7denní časový rámec

POKYNY Děti s diabetem (cukrovkou) někdy mívají zvláštní problémy. Řekni nám prosím, jak velký problém pro tebe každá věc představovala v průběhu posledních 7 dnů, zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže to není problém nikdy 1 jestliže to není problém téměř nikdy 2 jestliže to je problém někdy 3 jestliže to je problém často 4 jestliže to je problém téměř pořád Každá tvoje odpověď je správná. Jestliže nerozumíš otázce, požádej o pomoc.




PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory Version 3.2 - Diabetes Module - Child (8 - 12) - Czech Republic/Czech - Version of 25 Aug 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-3.2-Acute-Diabetes_C_AU3.2_cze-CZ.doc

PedsQL 2

Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? Nikdy Téměř Někdy Často Téměř O MÉM DIABETU (problémy v oblasti...) nikdy

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Mám hlad Mám žízeň Musím příliš často chodit na záchod Bolí mě břicho Bolí mě hlava Mám pocit na zvracení Mám hypoglykémii (nízkou hladinu cukru) Mám hyperglykémii (vysokou hladinu cukru) Cítím se unavený/-á Roztřesu se Zpotím se Točí se mi hlava Cítím slabost Mám potíže se spánkem Jsem rozmrzelý/-á nebo podrážděný/-á

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

pořád

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? Nikdy Téměř Někdy Často Téměř LÉČBA - I (problémy v oblasti...) nikdy

1. 2. 3. 4.

Bolí mě píchnutí do prstu Bolí mě inzulinové injekce Cítím se kvůli léčbě diabetu trapně Hádám se s rodiči kvůli činnostem, které musím dělat kvůli svému diabetu 5. Je pro mě těžké dělat vše, co je potřeba k léčbě mého diabetu

pořád

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

Odpověz prosím, jak těžké bylo tyto věci dělat za posledních 7 dnů (nezáleží na tom, zda je děláš samostatně nebo s pomocí svých rodičů). Nikdy Téměř Někdy Často Téměř LÉČBA II - (problémy v oblasti...) nikdy

1. 2. 3. 4. 5.

Je pro mě těžké dělat testy glykemie Je pro mě těžké brát inzulinové injekce Je pro mě těžké hrát si nebo sportovat Je pro mě těžké si hlídat sacharidy Je pro mě těžké s sebou nosit nějaký rychle působící sacharid 6. Je pro mě těžké si dát něco malého k jídlu, když mám hypoglykémii PedsQL 3.2 - (8-12) Diabetes

pořád

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4




PedsQL 3

Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? Nikdy Téměř Někdy Často Téměř OBAVY (problémy v oblasti…) nikdy

pořád

1. Mám obavy, že budu mít hypoglykémii

0

1

2

3

4

2. Mám obavy, že budu mít hyperglykémii

0

1

2

3

4

Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? Nikdy Téměř Někdy Často Téměř KOMUNIKACE (problémy v oblasti…) nikdy

pořád

1. Je pro mě těžké říci lékařům a sestrám, jak se cítím

0

1

2

3

4

2. Je pro mě těžké ptát se lékařů a sester

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

3. Je pro mě těžké vysvětlovat jiným lidem, jakou mám nemoc 4. Stydím se za to, že mám diabetes






PedsQL™


ZPRÁVA RODIČŮ o DĚTECH (8-12 let) Verze pro 7denní časový rámec

POKYNY Děti s diabetem (cukrovkou) někdy mívají zvláštní problémy. Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro Vaše dítě mohly znamenat problém. Sdělte nám, prosím, jak velký problém každá věc znamenala pro Vaše dítě v průběhu posledních 7 dnů, zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže to není problém nikdy 1 jestliže to není problém téměř nikdy 2 jestliže to je problém někdy 3 jestliže to je problém často 4 jestliže to je problém téměř pořád Každá Vaše odpověď je správná. Jestliže nerozumíte otázce, požádejte o pomoc.

PedsQL 3.2 - Parent (8-12) Diabetes



PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory Version 3.2 - Diabetes Module - Parent (8 - 12) - Czech Republic/Czech - Version of 25 Aug 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-3.2-Acute-Diabetes_PC_AU3.2_cze-CZ.doc

PedsQL 2

Jak velký problém byly následující věci pro Vaše dítě za posledních 7 dnů? DIABETES (problémy v oblasti...) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Pocit hladu Pocit žízně Příliš časté chození na záchod Bolesti břicha Bolesti hlavy Pocity na zvracení Hypoglykémie (nízká hladina cukru) Hyperglykémie (vysoká hladina cukru) Pocit únavy Třes Zpocení Pocit závratě Pocit slabosti Potíže se spánkem Rozmrzelá nebo podrážděná nálada

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř pořád

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Jak velký problém byly následující věci pro Vaše dítě za posledních 7 dnů? LÉČBA - I (problémy v oblasti…) 1. 2. 3. 4.

Bolest při píchání do prstu Bolest při inzulinových injekcích Pocit trapnosti kvůli léčbě diabetu Hádky se mnou nebo s mým partnerem / mou partnerkou kvůli činnostem, které musí dělat kvůli svému diabetu 5. Pro mé dítě je těžké dělat vše, co je potřeba k léčbě jeho diabetu

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř pořád

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

Ať vaše dítě dělá následující věci samostatně nebo s Vaší pomocí, prosíme odpovězte, jak těžké bylo tyto věci dělat za posledních 7 dnů. (Poznámka: v této části se neptáme na nezávislost vašeho dítěte v těchto oblastech, ale pouze na to, jak těžké to pro něj bylo.)

LÉČBA - II (problémy v oblasti…) 1. 2. 3. 4. 5.

Mému dítěti dělají potíže testy glykemie Pro mé dítě je těžké brát inzulinové injekce Pro mé dítě je těžké hrát si nebo sportovat Pro mé dítě je těžké hlídat si sacharidy Pro mé dítě je těžké nosit s sebou nějaký rychle působící sacharid 6. Pro mé dítě je těžké dát si něco malého k jídlu, když má hypoglykémii PedsQL 3.2 - Parent (8-12) Diabetes

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř pořád

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4




PedsQL 3

Jak velký problém byly následující věci pro Vaše dítě za posledních 7 dnů? OBAVY (problémy v oblasti…) 1. Obavy, že bude mít hypoglykémii 2. Obavy, že bude mít hyperglykémii

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř pořád

0 0

1 1

2 2

3 3

4 4

Jak velký problém byly následující věci pro Vaše dítě za posledních 7 dnů? KOMUNIKACE (problémy v oblasti…) 1. 2. 3. 4.

Říci lékařům a sestrám, jak se cítí Ptát se lékařů a sester Vysvětlovat jiným lidem, jakou má nemoc Styděl/-a se za to, že má diabetes

PedsQL 3.2 - Parent (8-12) Diabetes

Nikdy

Téměř nikdy

Někdy

Často

Téměř pořád

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4




ZPRÁVA O MLADŠÍM DOSPĚLÉM (18 25 let)

Recommend Documents