ziekenhuisprotocol

Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland Uitspraak oktober 2013

Kern: Catheter à demeure verwisselen bij terminale patiënt thuis / ziekenhuisprotocol Klager verwijt verweerder dat hij de buikpijn en de lege katheterzak heeft genegeerd, waardoor de patiënt een bloedvergiftiging heeft gekregen. Hierdoor is naar het oordeel van klager het leven van de patiënt met twee maanden bekort en heeft zij onnodig extra geleden. De commissie stelt vast dat er geen schriftelijke richtlijn met betrekking tot vervanging van een katheter van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) aanwezig is en er geen eenduidigheid bestaat over de exacte periode waarna een katheter verwisseld dient te worden. In een thuissituatie is het niet ongebruikelijk om een katheter langer dan zes weken te laten zitten. In die gevallen dient de arts wel extra alert te zijn op de grotere kans op eventuele urineproblemen, bijvoorbeeld afvloedbelemmeringen. De commissie is van oordeel dat verweerder, gezien de (oplopende) signalen die waren, had moeten denken aan problemen met de katheter. Verweerder had dan ook over moeten gaan tot het verwisselen van de katheter. Het verwisselen van een katheter is een belastende handeling, zeker gezien de situatie waarin de patiënt zich bevond. De commissie is echter van oordeel dat bij goede palliatieve zorg ook aandacht voor het zo ongestoord mogelijk kunnen ledigen van de blaas hoort. De klacht wordt gegrond verklaard.

DE PROCEDURE Bij brief van 22 februari 2013 heeft klager een klacht ingediend jegens verweerder. Klager klaagt als nabestaande van zijn overleden echtgenote mevrouw A. geboren in 1955 (hierna: de patiënt). Verweerder en klager zijn gehoord op basis van een schriftelijke procedure van hoor en wederhoor. De klachtencommissie heeft kennisgenomen van de volgende stukken: de klachtbrief van 22 februari 2013; het verweerschrift van verweerder van 16 mei 2013; de repliek van klager van 26 juni 2013; de dupliek van verweerder van 18 juli 2013; het logboek van de thuiszorgorganisatie; het medisch dossier vanaf 28 april 2010. Pagina 1

Klager heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om mondeling te worden gehoord door de commissie; verweerder heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om mondeling te worden gehoord door de commissie. In haar vergadering van 11 september 2013 heeft de klachtencommissie besloten op basis van de schriftelijke stukken tot een uitspraak te komen. De uitspraak is vervolgens vastgesteld in op 29 oktober 2013.

DE FEITEN De klachtencommissie heeft op grond van de beschikbare informatie de volgende feiten als vaststaand aangenomen: De patiënt,

geboren op in 1955, wordt op 24 november 2005 geopereerd aan een

melanoom op de linker pols. Verweerder verleent vanaf begin 2010, samen met een collega- huisarts uit dezelfde praktijk, de zorgverlening aan de patiënt. Op 22 januari 2010 komt de patiënt, in verband met klachten in haar linker oksel, bij verweerder. Verweerder constateert geen afwijkingen. Op 15 februari 2010 komt de patiënt opnieuw op het spreekuur bij verweerder. In verband met een zwelling in de linker oksel verwijst verweerder de patiënt voor een echo naar het naar het Ziekenhuis te B. De echo vindt op 17 februari 2010 plaats. Op 18 februari 2010 informeert de collega- huisarts de patiënt en klager over de uitslag. Er wordt een afspraak met een oncologisch chirurg in het ziekenhuis te C. geregeld voor 23 februari 2010. Op 18 maart 2010 wordt de patiënt geopereerd. Vanwege de diagnose melanoom met peritoneale- en botmetastasen vinden geen bestralingen plaats en wordt de patiënt verwezen naar de oncoloog. De oncoloog geeft aan dat de patiënt niet meer kan genezen en verwijst de patiënt naar het ziekenhuis te D. voor een immunotherapie. In mei 2010 doorloopt de patiënt een voorbereidend traject voor deze therapie. Op 6 juli 2010 blijkt dat door een uitgebreide toename van wervel- en skeletmetastasen, met mogelijk dreigend gevaar voor een dwarslaesie, geen immunotherapie mogelijk is. Er vindt op 23 juli 2010 eerst een rugoperatie plaats om de wervels vast te zetten. Er vindt vervolgens drie keer (palliatieve) chemotherapie en radiotherapie plaats. Na de derde keer chemotherapie wordt deze in september 2010 gestopt in verband met progressie van de ziekte. Op 15 oktober 2010 wordt de patiënt voor immunotherapie verwezen naar het ziekenhuis te E. Deze therapie vindt in november 2010 geen doorgang omdat de oncoloog de toediening van de kuur, vanwege de conditie van de patiënt, niet verantwoord acht. De poliklinische radiotherapie blijft doorgaan.

Pagina 2

Op 26 oktober 2010 wordt de patiënt, in verband met ongewild verlies van urine en ontlasting, opgenomen in het ziekenhuis. Op 4 november wordt de patiënt ontslagen uit het ziekenhuis. Sinds de opname van 26 oktober 2010 heeft zij een katheter à demeure (verblijfskatheter, hierna: katheter). In het verpleegkundig overdrachtsformulier van het ziekenhuis staat vermeld: “mw. heeft CAD. CAD moet elke 6 weken verwisseld worden.” In de ontslagbrief van het ziekenhuis, ontvangen door verweerder op 24 november 2010, wordt niets vermeld over het vervangen van de katheter. De poliklinische radiotherapie blijft doorgaan. De patiënt krijgt thuiszorg van de thuiszorgorganisatie (hierna: thuiszorg). Op 26 november 2010 legt verweerder een visite af vanwege het bericht van de oncoloog dat er geen immunotherapie zal plaatsvinden. Op 30 november 2010 bericht verweerder, na contact te hebben gehad met de ziekenhuizen waar de patiënt is behandeld, de patiënt en haar familie, dat de patiënt ‘volledig is uit behandeld’. Tussen 7 en 17 december 2010 legt verweerder meerdere visites af bij de patiënt. Op 14 december 2010 vermeldt het journaal van verweerder (onder meer): “Wisselend helder en wegzakkend. (….) Oogt rustig m.i. nog niet terminaal. Abdo: NP, vele palp zwellingen, geen aanwijz duidelijke ascites, soepel, geen drukpijn……” Op 16 december 2010 in de avond vermeldt het logboek van de thuiszorg: “UP: geconcentreerd.” Op 17 december 2010 vermeldt het logboek van de thuiszorg: -

“urine geconcentreerd + troebele aanslag in catheter. Graag uw advies hierover.

-

Met HA over beleid gesproken. Wij mogen catheter vervangen. Als ’t niet lukt kunnen we HA bellen”.

Op 17 december 2010 legt verweerder ’s morgens en ’s avonds een visite af. Verweerder vermeldt in het logboek van de thuiszorg (onder meer): S

“gaat redelijk, pte gaat wel duidelijk achteruit

C……………….Af en toe verwardheid, zonder angst of onrust… P Bij angst of onrust Haldol druppels, 2mg/ml.” In het journaal van 17 december 2010 staat onder meer vermeld: O “ Rustig slapend, nu comfortabel ogend, wel duidelijk achteruitgaand, nog maar af en toe helder, abdo: levendige peristaltiek geen pijn”. Verweerder draagt op 17 december 2010 de zorg van de patiënt over aan de Huisartsenpost (HAP). Verweerder is op de achtergrond beschikbaar voor de thuiszorg. Op 17 december 2010 om 23.15 uur vermeldt de thuiszorg onder meer in het logboek dat de patiënt geen urineproductie heeft gehad en aangeeft veel pijn in de buik te hebben. Op 18 december 2010 vindt nog een telefoongesprek plaats tussen klager en verweerder. Verweerder vermeldt daarover in het journaal (onder meer): “Drinkt wat minder. Geen toename verwardheid.” Op 18 december 2010 vermeldt de thuiszorg om 22.45 uur in het logboek: “urineprod –“. Op 19 december 2010 vermeldt de thuiszorg in het logboek: Pagina 3

“Cath zat verstopt. Amb. team is geweest. heeft geholpen mw. zat onder de urine.” De katheter wordt ontstopt. Op 19 december 2010 wordt aan het begin van de avond de urine door de HAP nagekeken. Er wordt geen blaasontsteking geconstateerd. Om 23 uur staat in het logboek vermeld dat de patiënt een temperatuur heeft van 38.7. In de nacht van 19 op 20 december 2010 neemt de thuiszorg telefonisch contact op met verweerder op zijn mobiele nummer. Verweerder verwijst naar de HAP. Na middernacht komt een waarnemend arts van de HAP. Het logboek van de thuiszorg vermeldt daarover (onder meer): “Eigen huisarts morgen beleid afspreken. Volgens HA samenloop van verslechtering en vanmorgen blaasretentie.” Op 20 december 2010 in de ochtend vervangt de waarnemend huisarts de katheter. Een huisarts van de HAP laat de patiënt rond middernacht in het ziekenhuis te B. opnemen. Het journaal vermeldt hierover dat de patiënt op verzoek van de familie is opgenomen met een ernstige sepsis na een verstopte blaaskatheter. De patiënt overlijdt op 21 december 2010 in het ziekenhuis. In het bericht van het ziekenhuis staat onder meer vermeld: “ Uw patiente werd op verzoek van de familie opgenomen met een ernstige sepsis na een verstopte blaascatheter…..”

DE KLACHT De klacht van klager houdt, zakelijk weergegeven, het volgende in: Klager verwijt verweerder dat hij de buikpijn en de lege katheterzak heeft genegeerd, waardoor de patiënt een bloedvergiftiging heeft gekregen. Hierdoor is naar het oordeel van klager het leven van de patiënt met twee maanden bekort en heeft zij onnodig extra geleden. Voor zover de klacht van klager mede betrekking heeft op het feit dat verweerder de katheter van de patiënt niet na zes weken heeft verwisseld waardoor zij twee maanden korter zou hebben geleefd, verwijst de commissie naar haar overwegingen en beoordeling van de klacht. Toelichting op de klacht (samengevat weergegeven) Sinds de opname van de patiënt op 26 oktober 2010 heeft zij een verblijfskatheter. Klager is van mening dat de katheter, conform het overdrachtsformulier van het ziekenhuis, na 6 weken verwisseld had moeten worden. De collega- huisarts van verweerder heeft aangegeven dit na 9 tot 12 weken doen. In de visie van klager zal dit de patiënt noodlottig worden. Als er rond 7 december 2010 gewisseld was van katheter, had wat gebeurd is voorkomen kunnen worden. Klager is van mening dat al het mogelijke gedaan had moeten worden om problemen bij een zeer kwetsbare patiënt te voorkomen. De patiënt heeft de laatste dagen van haar leven onnodig geleden.

Pagina 4

Op 17 december 2010 attendeert klager verweerder er op dat er geen urine in de katheterzak zit. Volgens verweerder is dat gebruikelijk bij dergelijke patiënten. De toenemende buikpijn wordt volgens verweerder veroorzaakt door de klysma’s. Verweerder onderzoekt de patiënt niet. Verweerder en de aanwezige thuiszorg stellen samen vast dat de katheter niet optimaal doorstroomt maar dat “het nog wel kan”. Laat in de avond stelt een ander thuiszorg (medewerker) dezelfde punten vast, waaronder veel buikpijn, maar doet er niets mee. In de nacht van 17 december 2010 geeft de patiënt aan dat zij moet plassen en dat zij buikpijn heeft. Op 18 december 2010 blijft de patiënt klagen over buikpijn. Er zit nog steeds geen urine in de katheterzak. Verweerder belt aan het begin van de avond maar noch hij, noch de thuiszorg reageert op deze signalen. In de nacht die volgt zijn de klachten van de patiënt nog veel heftiger. In de middag van 19 december 2010 krijgt zij toenemende koorts. In de avond blijft de koorts stijgen. Eindelijk wordt vastgesteld dat de katheter is verstopt. De patiënt baadt in de urine en er komt nog eens twee en een halve liter uit haar blaas. De katheter blijkt verstopt en toch geen nieuwe plaatsen aldus klager. In verband met de als maar stijgende koorts neemt de thuiszorg contact op met verweerder op zijn mobiele nummer. Verweerder had dit nummer juist verstrekt om betrokken te worden als de situatie van de patiënt zou verslechteren. Verweerder verwijst naar de HAP. Ook op het verzoek van klager zelf weigert verweerder te komen; hij laat de patiënt in de steek aldus klager. Vervolgens komt een arts van de HAP een visite afleggen. Deze arts kent de patiënt niet, onderneemt geen actie maar verwijst naar de eigen huisarts. Klager geeft aan dat verweerder op 20 december 2010 de thuiszorg belt om te berichten dat hij niet meer op zijn mobiele telefoon gestoord wil worden. Vanwege de hoge koorts vraagt klager via de thuiszorg op 20 december 2010 opnieuw om een arts. Er komt een waarnemend huisarts. Deze huisarts stelt vast dat de katheter nog steeds niet goed werkt en plaatst een nieuwe. In de avond van 20 december 2010 komt een huisarts van de HAP. Volgens klager stelt zij met verbazing vast dat er nooit een gesprek is gevoerd over cure en care, maar dat de huisartsen zelf hun keuze bepaalden. Deze arts laat de patiënt opnemen, in de veronderstelling dat er sprake is van een infectie die met antibioticum behandeld moet worden. Omdat de patiënt, mede door de dagenlange hoge koorts, niet meer de kracht heeft om zelf te ”knokken” wordt besloten om haar verdere behandeling te besparen. Klager is van mening dat verweerder zorgzaam is geweest voor zijn echtgenote, tot het moment dat hij op 17 december, tijdens zijn tweede visite, de lege katheterzak en de buikpijn negeerde. Verweerder ontkent, naar het oordeel van klager, de omslag bij de patiënt die, mede door zijn toedoen, is ontstaan en probeert deze omslag te maskeren. Verweerder gaat onder meer voorbij aan het feit dat de patiënt op 16 december nog met smaak at. De patiënt is niet minder gaan eten, dat kan niet de verklaring zijn voor de lege katheterzak. In de visie van klager ontstond er bij verweerder een tunnelvisie en is hij ernstig tekort geschoten in zijn medisch handelen.

Pagina 5

Klager stelt dat de patiënt in de laatste dagen van haar leven onnodig en mensonterend heeft geleden. Dit had voorkomen kunnen worden.

HET VERWEER Verweerder heeft zich verweerd door onder meer het volgende, zakelijk en samengevat weergegeven, aan te voeren. Verweerder geeft aan zijn best te hebben gedaan om zorg en begeleiding te bieden in het ziekte- en verwerkingsproces van klager en de patiënt. Zij kregen steeds tegenslagen te verwerken en de behandelingsmogelijkheden werden steeds beperkter. Verweerder heeft veelvuldig gesprekken gehad met de patiënt en klager over de tegenslagen bij de behandeling en over de progressie van de ziekte. Op 26 november 2010 heeft er een uitgebreid gesprek plaatsgevonden toen duidelijk werd dat er geen levensverlengende mogelijkheden meer waren. Dit was voor de patiënt en klager moeilijk te accepteren. Verweerder heeft met de behandelend specialisten overlegd voor de exacte informatie. Op 30 november 2010 vond er opnieuw een gesprek plaats. In dit gesprek is besproken dat het verdere beleid volledig op palliatie gericht zou zijn. Ook zou getracht worden de patiënt zo comfortabel mogelijk te laten zijn. Daarbij had de patiënt aan gegeven dat zij graag zo helder mogelijk zou willen blijven. Verweerder heeft in de weken daarna getracht het welzijn van de patiënt voor ogen te houden en daarnaast van steun te zijn voor klager en zijn zoon. Verweerder betreurt het zeer dat zij de begeleiding kennelijk heel anders hebben ervaren. Op 14 december 2010 heeft verweerder aangegeven dat hij vond dat de patiënt in algemene zin snel achteruit ging. Verweerder schatte de levensverwachting van de patiënt van één tot twee weken in. Dat staat naar de mening van verweerder los van het feit dat zij de 16e nog met smaak at. Verweerder legt op 17 december 2010 twee maal een huisbezoek af. Tijdens het eerste huisbezoek heeft hij de medische situatie van de patiënt beoordeeld en haar zorgvuldig onderzocht. Zij was comfortabel en de buik was niet pijnlijk.

De katheter

liet

geconcentreerde urine zien, maar liep volgens de verzorging wel door. Er waren geen aanwijzingen voor urineretentie. Omdat de conditie van de patiënt was verminderd, nam zij ook minder tot zich. Verweerder maakte de afspraak met de thuiszorg dat als de katheter niet door zou lopen, de verpleegkundige deze zou mogen vervangen. Verweerder vraagt klager alert te zijn op een mogelijk delier 1 die de verwardheid en nachtelijke onrust veroorzaakt. Het tweede huisbezoek die dag zag op afspraken in verband met de overdracht van de zorg tijdens de vakantie. Verweerder vindt dat hij voldoende heeft geanticipeerd op het mogelijk ontstaan van problemen met de katheter. De stelling dat de omslag van de patiënt mede door zijn toedoen is ontstaan, is zijns inziens niet correct. 1

Stoornis in het bewustzijn, waarbij wanen, hallucinaties en onrust kunnen optreden. Pagina 6

Op 18 december 2010 heeft verweerder telefonisch contact gehad met klager. Omdat er geen toename van verwardheid of pijn was, heeft verweerder het beleid onveranderd gelaten. Verweerder heeft zijn telefoonnummer aan de thuiszorg gegeven voor overleg met hem, niet om zelf direct aanwezig te hoeven zijn. Verweerder ging met vakantie en hij gaf aan dat als er tijdens zijn vakantie een dokter nodig zou zijn, de HAP gebeld zou kunnen worden. Ook zorgde verweerder voor een overdracht aan een waarnemend huisarts tijdens kantooruren. Deze huisarts en de HAP konden contact met hem opnemen voor overleg. Verweerder geeft aan dat hij getracht heeft heldere afspraken te maken voor zijn vakantie en de zorg correct over te dragen. Het spijt verweerder dat klager desondanks andere verwachtingen had. Verweerder heeft ook niet tegen de thuiszorg gezegd dat zij hem niet mochten bellen, maar is terug gekomen op de verwachting die leefde dat hij in de nacht van 19 op 20 december 2010 had moeten komen. Toen klager zelf belde en aangaf dat verweerder nu moest komen, heeft verweerder ook aan hem uitgelegd dat dat niet mogelijk was. Verweerder heeft klager niet willen teleurstellen, noch in de steek willen laten. Toen verweerder de ochtend van 20 december 2010 belde met de thuiszorg, deelde de thuiszorg mee dat de toestand stabiel was en dat er werd gewacht op een bezoek van de waarnemend huisarts. Verweerder nam op 21 december 2010 contact op met de waarnemend huisarts en hoorde toen het verdere verloop. Het spijt verweerder erg dat er zoveel onrust is geweest voorafgaand aan het overlijden van de patiënt. Achteraf bezien, zo geeft verweerder aan, had hij beter op 20 december 2010 contact op kunnen nemen met klager, dan had deze zich wellicht niet zo in de steek gelaten gevoeld.

OVERWEGINGEN EN BEOORDELING VAN DE KLACHT Voor zover de klacht van klager betrekking heeft op het feit dat verweerder de katheter van de patiënt niet na zes weken heeft verwisseld, neemt de commissie integraal haar overweging en oordeel over zoals geformuleerd in een samenhangende, eveneens door klager ingediende, klacht jegens de collega- huisarts van verweerder. In deze samenhangende klacht stelt klager dat de patiënt twee maanden langer had kunnen leven indien na 6 weken was overgegaan tot vervanging van de katheter. De commissie heeft in deze samenhangend klacht als volgt geoordeeld: De commissie stelt vast dat in het verpleegkundig overdrachtsformulier van het ziekenhuis wordt aangegeven dat de katheter elke zes weken verwisseld moet worden. Verweerster heeft een andere afweging gemaakt. De vraag die de commissie dient te beantwoorden is of de afwegingen die zijn gemaakt om de katheter na zes weken (nog) niet te vervangen zorgvuldig zijn geweest. De commissie overweegt als volgt: Op de arts-patiënt relatie is de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) van toepassing. Deze wet legt de hulpverlener de verplichting op om bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te Pagina 7

handelen

in

overeenstemming

met

de

op

hem

rustende

verantwoordelijkheid,

voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. De commissie stelt in de eerste plaats vast dat er geen schriftelijke richtlijn met betrekking tot vervanging van een katheter van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) aanwezig is. Wel worden in de literatuur en in richtlijnen van onder meer verpleeghuizen termijnen tussen zes en 12 weken genoemd. De fabrikant van de bij patiënte gebruikte katheter adviseert een wissel bij 50 dagen. De commissie stelt op grond van het bovenstaande vast dat er geen eenduidigheid bestaat over de exacte periode waarna een katheter verwisseld dient te worden. Zoals vermeld is er doorgaans sprake van een advies en wordt een marge gehanteerd. De

commissie

is

van

overdrachtsformulier,

de

oordeel norm

dat is

hetgeen

volgens

vermeld

een

is

op

het

ziekenhuisprotocol.

verpleegkundig De

commissie

onderschrijft het standpunt van verweerster dat het in een thuissituatie niet ongebruikelijk is om een katheter niet na zes weken te vervangen. In die gevallen dient de arts wel extra alert

te

zijn

op

de

grotere

kans

op

eventuele

urineproblemen,

bijvoorbeeld

afvloedbelemmeringen. De arts dient een afweging te maken tussen het risico de katheter langer dan de geadviseerde zes weken te laten zitten, de noodzaak om de katheter te vervangen en de belasting en risico’s hiervan voor de patiënt op dat moment. Vanzelfsprekend moet een katheter, los van de periode, vervangen worden als er signalen zijn dat deze niet meer goed functioneert. Dat verweerster heeft overwogen om de patiënt niet onnodig te belasten en alleen over te gaan tot vervanging van de katheter als daar aanleiding toe bestond, is op grond van het bovenstaande te rechtvaardigen. De commissie merkt op dat een dergelijk beleid, dat afwijkt van een verpleegkundige instructie uit het ziekenhuis, wel goed met de patiënt en de familie gecommuniceerd dient te worden. De zes weken termijn staat immers duidelijk in een overdracht vermeld en patiënt en familie hechten daar waarde aan. De commissie maakt uit de klacht en het verweer op, dat de bewuste afwijking van het ziekenhuisbeleid aan de orde is gekomen. Vervolgens dient de vraag te worden beantwoord of er in deze zaak medisch bezien aanleiding was de katheter op enig moment tussen 7 december en 16 december te verwisselen. De commissie stelt vast dat die aanleiding er tot 16 december 2010 in de avond niet was. Er waren tot het moment van de vakantie van verweerster, 16 december 2010, geen indicaties, zoals koorts of stagnerende doorloop van de katheter, om te vervangen. Voor het eerst wordt op 16 december 2010 in de avond in het logboek melding gemaakt van geconcentreerde urine. Op grond van hetgeen de commissie hiervoor heeft overwogen verklaart zij de klacht van klager, dat verweerster te laat over is gegaan tot vervanging van de katheter, ongegrond. Het voorgaande in acht nemend was er eveneens voor verweerder tot en met 16 december 2010 december geen aanleiding om over te gaan tot vervanging van de katheter bij de patiënt. Pagina 8

De vraag die de commissie dient te beantwoorden is of er na 16 december 2010 wél aanleiding was om over te gaan tot verwisseling van de katheter. Kern van de klacht van klager is dat verweerder de lege katheterzak en de buikpijn van klaagster op 17 december 2010 heeft genegeerd. Klager stelt dat dit een wending in haar situatie heeft gebracht, waardoor zij eerder dan haar minimale levensverwachting is overleden. De commissie gaat in haar beoordeling uit van hetgeen vermeld staat in de brief van het Ziekenhuis te B., namelijk dat de patiënt is opgenomen met een ernstige sepsis na een verstopte katheter. De commissie overweegt als volgt: De patiënt heeft sinds 26 oktober 2010 een katheter. Op 17 december 2010 had zij deze katheter zeven en een halve week. De commissie stelt vast dat verweerder op 17 december 2010 twee keer een visite heeft afgelegd: in de ochtend en in de avond. De visite in de ochtend stond in het teken van de medische zorg aan klaagster. Uit het journaal maakt de commissie op dat verweerder de buik van de patiënt heeft onderzocht en daarbij geen pijn constateerde. De urine is geconcentreerd en er is troebele aanslag. Verweerder geeft de thuiszorg ‘opdracht’ om de katheter zo nodig te vervangen. Verweerder registreert dat er af en toe verwardheid is bij de patiënt en dat zij achteruitgaat. Uit hetgeen verweerder rapporteert maakt de commissie op dat verweerder uitging van een terminale situatie waarbij de patiënt steeds minder dronk. Wellicht was dit mede ingegeven door het feit dat verweerder op 14 december 2010 een levensverwachting van één a twee weken inschatte. De tweede visite in de avond stond, zo heeft de commissie begrepen, in het teken van de samenwerking met de thuiszorg en de overdracht van verweerder. Verweerder zou vanaf 18 december de zorg overdragen aan de (HAP) maar wel op de achtergrond aanwezig zijn. Verweerder en klager verschillen van inzicht of tijdens de tweede visite van verweerder de lege katheterzak en de pijn in de buik bij klaagster ter sprake zijn gekomen. Op 19 december heeft de thuiszorg de katheter ontstopt. Het is de commissie uit het logboek niet duidelijk geworden waarom de thuiszorg heeft gekozen voor ontstoppen in plaats van de katheter te verwisselen. De commissie merkt hierbij op dat urineonderzoek bij de HAP, op 19 december 2010, een blaasontsteking uitsloot en dat de waarnemend arts in de nacht van 19 op 20 december de katheter niet vervangt. Dit gebeurt wel door de waarnemend huisarts op 20 december 2010. De commissie stelt vast dat verweerder op 17 december 2010 de toenemende verwardheid bij klaagster, in combinatie met de verminderde urineproductie, niet in verband heeft gebracht met eventuele katheter problemen. Dit bevreemdt de commissie enigszins. Urineproblematiek is immers een bekende oorzaak van verwardheid in een terminaal stadium. Verweerder heeft Haldol voorgeschreven en heeft, naar het oordeel van de commissie, de oplopende signalen van geconcentreerde urine en verwardheid ten onrechte niet als een mogelijk katheterprobleem gediagnostiseerd of daaraan gedacht. Verweerder Pagina 9

heeft wel aandacht besteed aan de troebele urine door met de thuiszorg afspraken te maken over het verwisselen van de katheter. Verweerder heeft daarmee, zo begrijpt de commissie, als risico ingeschat dat de doorstroming van de katheter zou kunnen veranderen. De vraag die de commissie dient te beantwoorden is of verweerder op 17 december 2010 adequaat heeft gehandeld. Met andere woorden: is verweerder voldoende alert geweest, heeft hij voldoende geanticipeerd op mogelijke katheterproblemen en kon hij volstaan met het maken van de afspraak met de thuiszorg en heeft hij er zich van overtuigd dat deze afspraak helder was. De commissie beantwoordt deze vraag ontkennend. Zoals de commissie hiervoor heeft vastgesteld, bevond de katheter van klaagster zich op 17 december 2010 zeven en een halve week in de blaas van de patiënt. De commissie heeft eveneens geoordeeld dat een termijn van zeven en halve week niet per definitie betekent dat de katheter vervangen dient te worden. Echter, het feit dat een termijn van zes weken is verstreken, betekent dat er extra alertheid moet zijn op signalen die kunnen duiden op problemen met de katheter. En deze (oplopende) signalen waren er naar het oordeel van de commissie. Verweerder had op 17 december 2010, en de commissie verwijst hierbij naar het voorgaande, voldoende aanwijzingen om aan actuele katheter problemen te denken en om die reden over te gaan tot het verwisselen van de katheter. Verweerder heeft dit op dat moment niet gedaan, maar heeft hierop, zoals de commissie heeft overwogen, wel geanticipeerd door de afspraak met de thuiszorg te maken. De commissie is van oordeel dat verweerder niet had kunnen volstaan met het maken van de afspraak dat de thuiszorg de katheter mocht verwisselen. Met deze afspraak werd immers het bepalen van het moment van verwisselen, bij een ernstig zieke patiënt, de volledige verantwoordelijkheid

van

de

thuiszorg,

nog

los

van

de

bekwaam-

en/of

bevoegdheidsvraag. De commissie is van oordeel dat verweerder, gezien de signalen die er waren en mede met het oog op de vakanties van de eigen huisartsen, op 17 december 2010 over had moeten gaan tot verwisselen van de katheter. Het verwisselen van een katheter is een belastende handeling, zeker gezien de situatie waarin de patiënt zich bevond. Echter, bij goede palliatieve zorg hoort eveneens zorg en aandacht voor het zo ongestoord mogelijk kunnen ledigen van de blaas. Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat verweerder op 17 december 2010 niet de zorgvuldigheid heeft betracht die op dat moment van hem als huisarts verwacht mocht worden. De klacht van klager is gegrond.

DE UITSPRAAK De commissie verklaart de klacht van klager gegrond

Deze beslissing is genomen door: De heer mr. G.J. Bloemendal, voorzitter Pagina 10

de heer drs. J.Th. van Leeuwen, huisarts, lid op voordracht van de Huisartsenkring mw. drs. A. Verdam- de Witte, huisarts, lid op voordracht van de Huisartsenkring mw. M. Verhoeven, lid op voordracht van Cliëntenbelang mw. H.E. Vis, lid op voordracht van Cliëntenbelang bijgestaan door mw. mr. M.B. Verkleij, ambtelijk secretaris. Utrecht, 31 oktober 2013. namens de commissie:

Mw. mr. M.B. Verkleij (ambtelijk secretaris)

DE REACTIE VAN DE HUISARTS Overeenkomstig artikel 2 lid 5 van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) heeft de huisarts de plicht om binnen een maand na ontvangst van deze uitspraak schriftelijk aan klager en aan de klachtencommissie mee te delen of hij naar aanleiding van de uitspraak maatregelen zal treffen en zo ja, welke. Ingeval de huisarts niet binnen een maand aan deze verplichting voldoet, behoort hij dit – met vermelding van de redenen – te laten weten.

Pagina 11