Zdravotní rizika při nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení
MUDr. Magdalena Zimová, CSc., SZÚPraha; Ing. Zdeňka Podolská, SZÚ Praha; Ing. Ladislava Matějů, SZÚ Praha; MUDr. Jan Melicherčík, CSc., SZÚ Praha
Odpady ze zdravotnických zařízení Odpady ze zdravotnických zařízení jsou odpady z nemocnic a z ostatních zdravotnických zařízení nebo jim podobných zařízení zahrnující komponenty různého fyzikálního, chemického a biologického materiálu, který vyžaduje zvláštní nakládání a odstranění vzhledem ke specifickému zdravotnímu riziku. Obsahují: infekční agens, genotoxické látky, toxické chemické látky, nepoužitelná léčiva, ostré předměty nebo radioaktivní látky. Zahrnují pevné nebo kapalné odpady, které vznikají při léčebné péči nebo při obdobných činnostech.
V letech 2007 až 2009 řešil Státní zdravotní ústav úkol VaV SP-2f3/227/07 s názvem Hodnocení a minimalizace negativních vlivů na zdraví a životní prostředí při nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení Zabýval se šetřením o: •množství a nakládání s odpady ve zdravotnictví, ekonomických nákladech jednotlivých způsobů odstraňování odpadů ze zdravotnictví a dopadu nakládání na zdraví lidí a ŽP •materiálovém složení nebezpečného odpadu ze zdravotnictví a kvantifikací jeho jednotlivých složek •metodách účinnosti dekontaminace odpadů
Výsledky projektu jsou shrnuty do následujících výstupů: •
•
•
Návrh metodiky šetření o množství a nakládání s odpady ve zdravotnictví, o ekonomických nákladech jednotlivých způsobů odstraňování odpadů ze zdravotnictví a jejich dopadu na zdraví lidí a složky životního prostředí Návrh metodiky šetření o materiálovém složení nebezpečného odpadu ze zdravotnictví a kvantifikace jeho jednotlivých složek Metody hodnocení dekontaminace odpadů ze zdravotnických zařízení
•
• • • • •
Návrh metodického doporučení pro přepravu nebezpečných odpadů ze zdravotnických zařízení z hlediska požadavků Evropské dohody o mezinárodní silniční přepravě nebezpečných věcí - ADR Návrh metodického doporučení pro nakládání s odpady ze zdravotnictví určené pro malá zdravotnická zařízení Návrh metodického doporučení pro nakládání s odpady vznikající při domácí ošetřovatelské péči Návrh metodického pokynu Ministerstva životního prostředí a Ministerstva zdravotnictví k nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení a jim podobných zařízení Návrh metodického doporučení pro hodnocení účinnosti dekontaminace odpadů ze zdravotnictví Návrh technických podkladů pro vypracování právní úpravy pro nakládání s odpady ze zdravotnictví
Produkce odpadů ze zdravotnictví V ČR bylo od roku 2002 do roku 2009 vyprodukováno celkem • 225 581,07 t odpadu skupiny 18 01 • z toho 192 409,08 t bylo zařazeno do kategorie nebezpečného odpadu (tj. cca 85 % z celkové produkce této skupiny odpadů) • zbývajících cca 15 % z celkové produkce zdravotnického odpadu zařazeno do kategorie ostatní odpady
Ve sledovaném období je patrná tendence ke stoupající produkci nebezpečného odpadu.
Roky 2002 – 2009 • vyprodukováno nejvíce odpadu s kat.č. 18 01 03* - Odpady, na jejichž sběr a odstraňování jsou kladeny zvláštní požadavky s ohledem na prevenci infekce. Produkce tohoto odpadu je dlouhodobě nejvyšší, činí 186 018,41 t, což je cca 82,5 % z celkové produkce odpadu skupiny 18 01 • druhý nejvíce produkovaný odpad s kat. č. 18 01 04 – Odpady, na jejichž sběr a odstraňování nejsou kladeny zvláštní požadavky s ohledem na prevenci infekce. Vyprodukováno 28 099,16 t (cca 12,5 %) • třetí nejvíce produkovaný odpad s kat. č. 18 01 01 - Ostré předměty (kromě čísla 18 01 03) Vyprodukováno 5 519,79 t (cca 2,5 %)
• Podíl ostatních odpadů skupiny 18 01 včetně tekutých odpadů a cytostatik byl ve sledovaném období asi 2,5 %. Tekuté odpady zde nehrají žádnou roli, nejsou v evidenci většinou uváděny a pravděpodobně jediný způsob jejich odstranění (kromě látek uvedených pod 18 01 06, 18 01 07) je do kanalizace.
Rozdíl od vyspělých států EU: • ČR……………..převážně nebezpečné odpady • Rakousko……...převážně ostatní odpady
Produkce odpadu 1801 v ČR a Rakousku v roce 2009 30000 25000
t/rok
20000 15000 10000 5000 0 180101
180102
Rakousko
180103
180104
180106
180108+09
celá ČR
Schéma možných zdrojů a cest výskytu léčiv ve vodním prostředí Humánní léčiva Vylučování (nemocnice)
Kanalizace ČOV
Vylučování
(domácnosti)
Veterinární léčiva Domovní odpady
(nespotřebované léky)
Septiky, žumpy Kaly
Vylučování
Hnojení
Skládky Půda
Povrchová voda Aquakultury (rybářství)
Podzemní voda Břehová infiltrace
Výrobny léčiv
Pitná voda Balená voda
Skupiny látek, které jsou hodnoceny jako zvláště ekologicky závažné (Kűmmer, 2001) • • • • • • •
Antibiotika Cytostatika Desinfekční prostředky Bělící prostředky Chlorfenoly Kontrastní látky Těžké kovy
Další skupiny léků, jako jsou např. analgetika, sedativa či hormonální léčiva se též vyskytují v odpadních vodách ze zdravotnických zařízení a tudíž později i v podzemních a povrchových vodách.
Výzkum technologií a metod odstraňování těžkých kovů platinové skupiny z biologických odpadů a možnosti jejich recyklace FRTI1/494 Řešitelé : Chemoprojekt, VUAB Pharma a.s., FŽP ČZU, SZU, 1.LF-UK Cíle: • Snížení obsahu platinových léčiv a jejich metabolitů v biologických odpadech po léčbě cytostatiky platinové řady • Vývoj analytických metod stanovení platinových sloučenin v biologických odpadech • Vývoj technického zařízení pro realizaci způsobu odstranění platinových sloučenin v biologických odpadech na vybraném zdravotnickém pracovišti • Vývoj metodik pro práci s cytostatiky s minimalizací zdravotních a ekologických rizik
Odvádění a čištění odpadních vod ze zdravotnických zařízení:
• ČSN 75 6406 Odvádění a čištění odpadních vod ze zdravotnických zařízení (norma platí pro navrhování, výstavbu, sanaci a provoz stokových sítí , kanalizačních přípojek a samostatných ČOV pro zdravotnická zařízení produkující infekční a/nebo radioaktivní vody)
Vývoj spotřeby léčiv v ČR 350
340
Počet balení v mil. ks
330
320
310
300
290
280 Vývoj spotřeby léčiv
2006 320,021
2007 343,12
2008 317,66
2009 311,93
2010 304,36
Vývoj spotřeby analgetik 40000
35000
Počet balení v tis. ks
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0 Vývoj spotřeby N02
2006 32640
2007 35230
2008 32360
2009 30830
2010 28714
Vývoj spotřeby antibiotik v ČR 12200
12000
Počet balení v tis. ks
11800
11600
11400
11200
11000
10800 Vývoj spotřeby J01
2006 11319
2007 12021
2008 12050
2009 12013
2010 11513
Vypouštění antibiotik do odpadních vod v České republice dle skupin 3% 6% 7%
36%
7%
Peniciliny Makrolidy Cefalosporiny Chinolony Tetracykliny
9%
Sulfonamidy Jiná antibakteriální léčiva
Aminoglykosidy
15% 17%
Vývoj spotřeby cytostatik v ČR 1200
Počet balení v tis. ks
1000
800
600
400
200
0 Vývoj spotřeby L01
2006 361,215
2007 817,681
2008 890,341
2009 943,01
2010 967,471
Vývoj incidence zhoubných novotvarů u mužů a žen (1985–2006)
Vývoj úmrtnosti na zhoubné novotvary u mužů a žen (1985–2006)
Cytostatika • Cytostatické látky mají mnohem nižší kvantitativní význam než ostatní léčiva. Ale z hlediska možného dopadu na životní prostředí jsou cytostatika významnou skupinou léčiv, díky jejich potencionálnímu riziku pro člověka a životní prostředí.
• Působení cytostatických léčiv není selektivní, proto jsou potencionálně karcinogenní, mutagenní a teratogenní pro všechny eukariotické organismy. • Biologická rozložitelnost cytostatik je do značné míry nezávislá na způsobu působení a chemickém působené a většina účinných látek má nízkou biologickou rozložitelnost.
Cytostatika platinové řady •
Cisplatina - v 90% vyloučena močí a 10% žlučí. Pouze 2% jsou vyloučena do stolice. Kolem 10 - 40% cisplatiny je vyloučeno do moči během 24 hodin. Dalších 35 - 50% je vyloučeno do moči do 5 dní od podání.
•
Karboplatina - vylučována močí v nezměněné formě (70%) a ve formě metabolitů v 60 – 70% je vyloučena močí během 24 hodin.
•
Oxaliplatina - 50% léků je vylučováno močí, pouze 2% jsou vyloučena stolicí. Bylo identifikováno více než 20 různých metabolitů v moči. Farmakokinetika oxaliplatiny je méně prostudována než u cisplatiny a karboplatiny
Vývoj spotřeby cytostatik s obsahem platiny v roce 2005 - 2009 60 000
50 000
balení ks
40 000 Cisplatina 30 000
Carboplatina Oxaliplatin
20 000
10 000
0 2005
2006
2007 rok
2008
2009
Druhy použitých cytostatik a jejich % spotřeba pro ambulantní pacienty v roce 2008 - 2010 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%
2008
2009
20010
Eloxatin
Cisplatin Eb.
Carboplatin Eb.
Eloxatin
Cisplatin Eb.
Carboplatin Eb.
Eloxatin
Cisplatin Eb.
Carboplatin Eb.
0,0%
vzorek
Odběrové místo
µg Pt na stěr
ng Pt na stěr
platina 1
digestoř A
0,004
4,1
platina 2
digestoř B (místo míchání)
0,005
5,3
platina 3
digestoř C
0,024
23,8
platina 4
digestoř zavírání
0,409
409,4
platina 5
digestoř zavírání v míchací zóně
0,014
14,5
platina 6
digestoř zavírání nahoře (prach)
0,062
61,5
platina 7
popelnice
0,426
426,3
platina 8
lednice, madla a okolí
0,103
103,3
platina 9
pracovní stůl dřevěný
1,214
1213,9
platina 10
topení
0,127
126,6
platina 11
ampule
0,127
127,3
platina 12
madla lednice 2
0,078
77,7
platina 13
zásobník na mýdlo
0,007
6,9
platina 14
kohoutky
0,527
526,9
platina 15
podlaha v míchací zóně
0,008
8,0
platina 16
plast. cedule v digestoři
0,042
42,5
platina 17
dveře (klika zevnitř)
1,380
1380,1
platina 18
lednice (povrch nahoře)
0,013
13,0
platina 19
folie v digestoři (viz.16)
0,048
47,6
platina 20
košíky na přenášení léků
0,227
227,2
platina 21
hadrový obal na připravená cytostatika
0,016
16,4
platina 22
prac. oděv staniční sestry (nemíchala)
0,004
4,3
platina 23
prac. oděv sestry
0,605
605,2
platina 24
prac. oděv sestry
0,001
1,2
platina 25
prac. oděv sestry - ruce
0,031
31,0
platina 26
prostěradlo pacienta s OXA
0,002
2,0
platina 27
polštář pacienta s OXA
0,003
3,3
platina 28
noční stolek
0,005
5,0
Obsah platiny - kaly z nemocnic a z městských ČOV (mg/kg)
0,25
mg/kg
0,2
0,15
0,1
0,05
0 1
2 nemocnice
3
4
5
6
7 městské ČOV
8
Závěr Vývoj léčby nádorů přinesl významné snížení mortality zhoubných nádorů. Nové léčebné postupy značně zvýšily šance na delší přežití u nemocných s pokročilým metastazujícím onemocněním, které byly v minulosti neřešitelné. Neznamená to, že se nemají řešit a minimalizovat rizika pro personál při přípravě a aplikace cytostatik stejně tak nelze podcenit rizika znečistění ŽP. Výzkumné projekty zaměřené na ekologická a zdravotní rizika reziduí cytostatik a nejen Pt skupiny v pracovním a životním prostředí musí dále pokračovat.
Použitá literatura • • •
• •
• •
Abraham J., Gulley J. L., Allegra C. J., 2010: The Bethesda Handbook of Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. DeVita V. T., Lawrence T. S., Rosenberg S. A., 2008: DeVita, Hellman, and rosenbergʼs Cancer Principles and Practice of Oncology. Lippincot Williams and Wilkins, Wolters Kluwer, Philadelphia. Chu E. et DeVita T. V., 2008: Physiciansʼ Cancer Chemotherapy Drug Manual. Jones and Bartlett, Sudbury. Kümmerer K. et Helmers E., 1997: Hospital effluents as a source for platinum in the environment. Sci. Total Environ. 193: 179 – 184. Kümmerer K., Helmers E., Hubner P., Mascart G., Milandri M., Reinthaler F., Zwakenberg M., 1999: European hospitals as a source for platinum in the environment in comparison with other sources. Sci Total Environ 225: 155 – 165. Ravindra K., Bencs L., Grieken R. V., 2004: Platinum group elements in the environment and thein health risk. The Science of the Total Environment 318: 1 – 43. Casciato D. A. (ed.), 2009: Manual of Clinical Oncology. Lippincot Williams and Wilkins, Wolters Kluwer, Philadelphia.
