Úřad pro harmonizaci na vnitřním trhu (OHIM) Přijato dne
Vyhrazeno pro OHIM:
Počet stran
Žádost o mezinárodní zápis ochranné známky podle Madridského protokolu Údaje pro řízení u OHIM
0
Formulář OHIM V. 3/04 EM 2 CS (odp. formuláři WIPO MM2 EN/FR/ES)
Značka přihlašovatele/zástupce: …………………………………..
Jazyk, v němž má být mezinárodní přihláška předána WIPO:
0.1
angličtina
francouzština
španělština
Jazyk, kterému dáváte přednost v písemném styku s OHIM:
0.2
jazyk, v němž má být mezinárodní přihláška předána WIPO čeština Překlad seznamu výrobků a služeb a dalších textových částí do jazyka, v němž má být mezinárodní přihláška předána WIPO
0.3
přiložen
0.4
nepřiložen; OHIM se opravňuje k překladu nebo může použít základní zápis
Úhrada poplatku OHIM (300 EUR): Běžný účet u OHIM: .........
Tyká se pouze poplatku pro OHIM; Poplatky WIPO je třeba uhradit přímo WIPO
Převod na účet OHIM v
Banco Bilbao Vizcaya Argentaria La Caixa
0.5
Počet stran, včetně příloh:
1
Úřad původu: OHIM
2
Přihlašovatel: a)
Název / jméno a příjmení:
b)
Adresa
c)
Adresa pro písemný styk:
d)
Telefon:
Identifikační číslo u OHIM:
Fax:
E-mailová adresa:
Pokud uvedete e-mailovou adresu, bude veškerá další korespondence od mezinárodního úřadu týkající se této mezinárodní přihlášky a z ní vyplývajícího mezinárodního zápisu zasílána výhradně elektronicky a následně již od nás neobdržíte žádnou korespondenci v tištěné podobě. Obdobně bude také veškerá další korespondence od mezinárodního úřadu týkající se ostatních mezinárodních přihlášek nebo mezinárodních zápisů, u nichž byla nebo bude poskytnuta stejná e-mailová adresa, zasílána výhradně v elektronické podobě. Vezměte prosím na vědomí, že u každé mezinárodní přihlášky je možné pro účely elektronické komunikace evidovat pouze jednu e-mailovou adresu.
e)
Jazyk, kterému dáváte přednost v písemném styku s WIPO: angličtina francouzština španělština
f)
Další údaje (které mohou požadovat některé označené smluvní strany; například při označení Spojených států amerických je třeba uvést následující údaje): i) Je-li přihlašovatel fyzická osoba, státní příslušnost přihlašovatele: ii) Je-li přihlašovatel právnická osoba, - právní forma právnické osoby: - stát, popř. územní jednotka uvnitř tohoto státu, podle jehož právního řádu je právnická osoba zřízena:
Oprávnění na podání:
3
a)
Přihlašovatel je státním příslušníkem členského státu Evropské unie, konkrétně:
b) Přihlašovatel má i) bydliště v členském státě EU ii) skutečnou průmyslovou či obchodní pobočku v členském státě EU Adresa (pokud se liší od adresy uvedené v bodě 2 b): …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….
4a
Zástupce u Mezinárodního úřadu WIPO: Název / jméno a příjmení: Adresa:
Telefon:
Fax:
E-mailová adresa:
Pokud uvedete e-mailovou adresu, bude veškerá další korespondence od mezinárodního úřadu týkající se této mezinárodní přihlášky a z ní vyplývajícího mezinárodního zápisu zasílána výhradně elektronicky a následně již od nás neobdržíte žádnou korespondenci v tištěné podobě. Obdobně bude také veškerá další korespondence od mezinárodního úřadu týkající se ostatních mezinárodních přihlášek nebo mezinárodních zápisů, u nichž byla nebo bude poskytnuta stejná e-mailová adresa, zasílána výhradně v elektronické podobě. Vezměte prosím na vědomí, že u každé mezinárodní přihlášky je možné pro účely elektronické komunikace evidovat pouze jednu e-mailovou adresu.
4b
Zástupce u OHIM: již byl ustanoven v základní přihlášce / základním zápise nově ustanoven: Název / jméno a příjmení:
Adresa:
Identifikační číslo u OHIM:
5
Základní přihláška nebo základní zápis: Mezinárodní přihláška je založena na Základní přihlášce: Číslo: Datum podání: Základním zápise: Číslo: Datum zápisu:
(DD/MM/RRRR)
(DD/MM/RRRR)
Zapsané ochranné známce Společenství jako základním zápise, jakmile byla podána přihláška ochranné známky Společenství (čl. 146 odst. 2 nařízení o ochranné známce Společenství): Číslo přihlášky ochranné známky Společenství: (Datum zápisu ochranné známky Společenství: doplní OHIM)
6
Právo přednosti: Přihlašovatel uplatňuje níže uvedené právo přednosti: Úřad dřívějšího podání: Číslo dřívějšího podání (je-li k dispozici) Datum dřívějšího podání:
(DD/MM/RRRR)
Je-li právo přednosti uplatňováno pouze pro některé výrobky a služby uvedené na seznamu v položce 10, uveďte výrobky a služby, pro něž je uplatňováno právo přednosti: .......................................................................................................................................... ........................................................ .......................................................................................................................................... ........................................................
Je-li uplatňováno více práv přednosti, zaškrtněte prosím toto políčko a použijte list s pokračováním údajů pro uvedení výše požadovaných informací pro každé uplatňované právo přednosti.
7
Znění nebo vyobrazení ochranné známky: a) Ochranné známky:
Pouze u slovních ochranných známek
8
Ochranná známka má znění nebo vyobrazení stejné jako v základní přihlášce / základním zápise
c)
Přihlašovatel prohlašuje, že ochranná známka má být pokládána za ochrannou známku v běžném písmu
d)
Ochranná známka se skládá z jedné barvy jako takové nebo z kombinace barev jako takových bez obrazové složky.
Požadovaná(é) barva(y): a)
Přihlašovatel požaduje, aby barvy byly rozlišujícím prvkem ochranné známky, a to konkrétně:
b) Pro každou barvu podstatných částí ochranné známky, které jsou vyobrazeny barevně (podle požadavků označených smluvních stran):
9
Různé
a): latinkou
a)
Pokud se ochranná známka nebo její část skládá z jiných než latinských písmen a jiných než arabských nebo římských číslic, je třeba zde uvést věrné převedení těchto znaků: ................................................................................................................................................... Překlad ochranné známky (podle požadavků označených smluvních stran): i) do angličtiny: ........................................................................................... ................................................................................................................................................... ii) do francouzštiny: ........................................................................................... ................................................................................................................................................... iii) do španělštiny: ........................................................................................... ...................................................................................................................................................
b): není nutné b) vyplnit
c) není nutné vyplnit d): Jako v základní přihlášce / základním zápise
Ochranná známka nemá žádný významový smysl (a z toho důvodu překlad není možný)
c)
d) Prostorová ochranná známka Zvuková ochranná známka
Kolektivní ochranná známka Má být použit popis ochranné známky uvedený v základní přihlášce / základním zápise: Slovní prvky ochranné známky:
e): Nepovinný e) překlad f) (viz položka 0.3) c) není g) nutné vyplnit
10 Nepovinný překlad (viz položka 0.3)
Vzdání se výlučného práva k určitým prvkům ochranné známky (disclaimer):
a) Výrobky a služby, pro něž se žádá o mezinárodní zápis: VŠECHNY výrobky a služby obsažené v základní přihlášce / základním zápise POUZE NÁSLEDUJÍCÍ výrobky a služby obsažené v základní přihlášce / základním zápise: Třída
Výrobky a služby
Seznam výrobků a služeb se OMEZUJE ve vztahu k následujícím smluvním stranám:
b)
Smluvní strana
11
viz list s pokračováním údajů
Třída nebo výrobky a služby:
viz list s pokračováním údajů
Označené smluvní strany: AG AL AM AT AU AZ BA BG BH BQ
Antigua a Barbuda Albánie Arménie Rakousko Austrálie Ázerbájdžán Bosna a Hercegovina Bulharsko Bahrajn Bonaire, Svatý Eustach a Saba **** BT Bhútán BW Botswana
Maďarsko Irsko* Izrael Indická republika * Írán Island Itálie Japonsko *** Keňa Kyrgyzstán Korejská lidově demokratická republika KR Korejská republika
HU IE IL IN IR IS IT JP KE KG KP
PH PL PT RO RS RU RW SD SE SG SI SK SL
Filipíny Polsko Portugalsko Rumunsko Srbsko Ruská federace Rwanda Súdán Švédsko Singapur* Slovinsko Slovensko Sierra Leone
BX BY CH CN CO CU CW CY CZ DE DK EE EG ES FI FR GB GE GH GR HR
Benelux Bělorusko Švýcarsko Čína Kolumbie Kuba *** Curaçao **** Kypr Česká republika Německo Dánsko Estonsko Egypt Španělsko Finsko Francie Spojené království* Gruzie Ghana *** Řecko Chorvatsko
KZ Kazachstán LI Lichtenštejnsko LR Liberijská republika LS Lesotho LT Litva LV Lotyšsko MA Maroko MC Monako MD Moldavská republika ME Černá Hora MG Madagaskar MK Bývalá jugoslávská republika Makedonie MN Mongolsko MX Mexiko MZ Mosambik NA Namibie NO Norsko NZ Nový Zéland * OA Africká organizace duševního vlastnictví OM Omán
SM San Marino ST Demokratická republika Svatý Tomáš a Princův ostrov SY Syrská arabská republika SZ Svazijsko SX Svatý Martin (nizozemská část) **** TJ Tádžikistán TM Turkmenistán TN Tuniská republika TR Turecko UA Ukrajina US Spojené státy americké** UZ Uzbekistán VN Vietnam ZM Zambie ZW Zimbabwe
Výlučně smluvní Další: strany Madridského protokolu *
Pokud je mezi označenými smluvními stranami Indie, Irsko, Nový Zéland, Singapur nebo Spojené království, přihlašovatel zároveň prohlašuje, že má v úmyslu ochrannou známku užívat, případně že bude s jeho souhlasem ochranná známka užívána v příslušné zemi v souvislosti s výrobky nebo službami uvedenými v této přihlášce.
** Pokud jsou označeny Spojené státy americké, máte povinnost spolu s touto žádostí o mezinárodní zápis podat také náležitě vyplněné prohlášení o úmyslu užívat ochrannou známku na formuláři MM18. Zároveň je třeba vyplnit také bod 2 písm. f) daného formuláře. *** Kuba, Ghana a Japonsko učinily prohlášení podle pravidla 34 odst. 3 písm. a) společného prováděcího řádu. Každá z těchto smluvních stran uhradí svůj individuální poplatek ve dvou částech. Pokud je jako smluvní strana označena Kuba, Ghana nebo Japonsko, je třeba při podání mezinárodní přihlášky uhradit pouze první část příslušného individuálního poplatku. Druhou část individuálního poplatku je třeba uhradit až v okamžiku, kdy je úřad příslušné označené smluvní strany přesvědčen, že ochranná známka, která je předmětem mezinárodního zápisu, je hodna ochrany. Datum splatnosti a výše druhé části individuálního poplatku budou majiteli mezinárodního zápisu oznámeny později. **** Územní jednotky, které byly dříve součástí bývalých Nizozemských Antil.
12
Podpis přihlašovatele nebo jeho zástupce:
Datum (DD/MM/RRRR):
není nutné vyplnit
A
Příloha: Překlad
seznamu výrobků a služeb
(č. 10 v tomto formuláři)
požadovaných barev
(č. 8 v tomto formuláři)
popisu
(č. 9 d) v tomto formuláři)
disclaimer
(č. 9 g) v tomto formuláři)
údajů o částečném právu přednosti
(č. 6 v tomto formuláři)
do jazyka, v němž má být mezinárodní přihláška předána WIPO (francouzština, angličtina nebo španělština) List pro výpočet poplatků (v jazyce, v němž má být mezinárodní přihláška předána WIPO)
LIST S POKRAČOVÁNÍM ÚDAJŮ
Č: ........ z .........
