zástupce

SENIOR REZIDENCE CHRUDIM

Vážený pane, vážená paní, děkujeme Vám za Váš zájem o náš Domov se zvláštním režimem Senior Rezidence Chrudim. Uvědomujeme si, že prožíváte nelehké období a velice náročnou životní situaci. Abychom mohli Vaši žádost co nejrychleji vyřídit, prosíme Vás o spolupráci. Informujte nás zejména v případech, kdy:  Došlo k přiznání či změně výše příspěvku na péči.  Došlo ke změně Vašeho pobytu.  Došlo k umístění v jiném zařízení.  Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce

Přijímání žádostí a jednání se zájemcem o sociální službu:  Prvním krokem je podání vyplněné a podepsané žádosti. První část žádosti vyplňuje žadatel nebo jeho opatrovník / zástupce. Druhou část vyplňuje ošetřující lékař, který ji následně adresuje smluvnímu lékaři domova ………….. (adresa: ……………..). Lékař SR Chrudim posoudí, zda ze zdravotního hlediska splňujete či nesplňujete podmínky pro přijetí.  Sociální pracovnice a zdravotní sestra SR Chrudim provedou osobní návštěvu v místě pobytu zájemce. O termínu návštěvy Vás budeme samozřejmě předem informovat.  Pokud bude žádost vyřízena, obdržíte dopis, v němž bude sděleno, zda je možné nebo není možné s Vámi uzavřít smlouvu o

Čáslavská 525, 537 01 Chrudim, web.: www.srchrudim.cz, email: [email protected]


poskytování sociální služby. Současně budete zařazeni do seznamu čekatelů na umístění.  Pokud se v domově uvolní místo, budete nejdříve telefonicky vyrozuměni a následně obdržíte dopis.  V případě uvolnění místa je nástup nutný v co nejkratší době, jinak bude místo postoupeno jinému zájemci.

Kontaktní údaje na sociální pracovnici SR Chrudim:

Bc. Magdalena Vinklerová

vedoucí sociální pracovnice

Tel.:

email: [email protected] [email protected]

Adresa: Senior rezidence Chrudim Čáslavská 525 537 01 CHRUDIM

www.srchrudim.cz


SENIOR REZIDENCE CHRUDIM Vyjádření lékaře – Domov se zvláštním režimem Domov se zvláštním režimem poskytuje pobytové služby sociální péče osobám, které mají sníženou soběstačnost z důvodu onemocnění Alzheimerovou chorobou a jinými typy demencí, a jejichž situace vyžaduje pravidelnou (celodenní) pomoc jiné fyzické osoby. Vyjádření lékaře je nedílnou součástí Žádosti o poskytnutí sociální služby. 1. Žadatel/ka: ……………………………………

…………………………………

Příjmení, jméno

narozen/a

2. Trvalé bydliště: ……………………………………………………………………………………………. Ulice, číslo popisné, obec, PSČ

……………………….

……………………….

Okres

Kraj

……………………….. Telefon

3. Diagnózy (lze nahradit kopií lékařské zprávy z nemocnice) :

4. Žadatel - fyzické schopnosti (nehodící se škrtněte) : je

není

schopen chůze bez cizí pomoci

je

není

schopen chůze s použitím kompenzačních pomůcek

je

není

(uveďte pomůcku:……………………………………….) trvale upoután na lůžko

je

není

inkontinentní

je

není

schopen se sám obsloužit


SENIOR REZIDENCE CHRUDIM Poznámky k fyzickým schopnostem žadatele:

5. Žadatel – duševní stav (nehodící se škrtněte) : je

není

orientován místem

je

není

orientován časem

je

není

orientován osobou

Poznámky k duševnímu stavu žadatele:

6. Žadatel – samostatné jednání (nehodící se škrtněte) : je

není

schopen učinit rozhodnutí

je

není

schopen porozumět mluvenému slovu

je

není

schopen porozumět psanému slovu

je

není

schopen vlastnoručního podpisu

Poznámky k samostatnému jednání žadatele:

7. Projevy chování žadatele (uveďte a specifikujte projevy chování narušující kolektivní soužití, projevy chování, v jejichž důsledku hrozí reálné nebezpečí závažné újmy na zdraví žadatele či jiných osob, projevy chování, v jejichž důsledku by mohlo dojít ke vzniku vysoké škody na majetku třetích osob, např. agresivní chování, tendence k opakovanému odchodu ze zařízení, hlasitý projev, sebepoškozování, nespavost, obrácený biorytmus, apod.) :



8. Žadatel potřebuje zvláštní péči (uveďte jakou, např. PEG, dietu, apod.) :

9. Žadatel je pod dohledem odborného lékaře (např. neurologa, psychiatra, diabetologa, ortopeda, apod): Titul, příjmení, jméno Adresa Odbornost lékaře

Telefon

Titul, příjmení, jméno Adresa Odbornost lékaře

Telefon

Titul, příjmení, jméno Adresa Odbornost lékaře

Telefon


SENIOR REZIDENCE CHRUDIM 10. Praktický lékař žadatele: Titul, příjmení, jméno Adresa Email

Telefon

Prosíme o kompletní vyplnění formuláře. Případný poplatek spojený s vyplněním formuláře hradí žadatel o sociální službu.

V ………………………… dne…………………..

…………………………………………. Razítko a podpis praktického lékaře


SENIOR REZIDENCE CHRUDIM Žádost o poskytnutí sociální služby – Domov se zvláštním režimem 11. Žadatel/ka: ……………………………………

…………………………………

Příjmení

Jméno (křestní)

12. Narozen/a: …………………………………… Den, měsíc rok 13. Trvalé bydliště: ……………………………………………………………………………………………. Ulice, číslo popisné, obec, PSČ

……………………….

……………………….

Okres

Kraj

……………………….. Telefon

14. Místo, kde se zájemce zdržuje (např. u příbuzných, zdravotnické zařízení, apod):

………………………………………………………………………………………………….. Ulice, číslo popisné, obec, PSČ 15. Korespondenční adresa:  Shodná s místem trvalého pobytu  Shodná s místem současného pobytu  Jiná:………………………………………………………………………………… 16. Důvod podání žádosti (popište důvody, proč o službu žádáte): …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. 17. Příspěvek na péči:


SENIOR REZIDENCE CHRUDIM  Je žadateli přiznán ve stupni závislosti: …………….  Není žadateli přiznán  V řízení Úřadu práce (uveďte kterého)………………………………….. 18. Opatrovník / zástupce (soudně stanovený) :

…………………………………………………..

………………………….

Jméno, příjmení opatrovníka / zástupce

Telefon

……………………………………………………………………………………………… Ulice, číslo popisné, obec, PSČ

Rozhodnutí soudu v ………………………… ze dne………………… č.j……………………..

Vztah k opatrované/ zastupované osobě (příbuzenský vztah, veřejný opatrovník): ……………………………………………………………………………………………………….. 19. Kontaktní osoba (jiná než-li soudně stanovený opatrovník / zástupce) :

……………………………………… Jméno, příjmení

…………………………. Telefon

……………………………………………………………………………………………… Ulice, číslo popisné, obec, PSČ

Vztah k žadateli: ……………………………………..


SENIOR REZIDENCE CHRUDIM 20. Dokumenty potřebné k žádosti o poskytnutí sociální služby: 

Aktuální vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele



V případě ustanovení opatrovníka žádáme o předložení dokumentu, kterým bude prokázáno ustanovení opatrovníka a případný rozsah omezení (usnesení, rozsudek)



V případě zastupování žadatele žádáme o předložení dohody o zastupování členem domácnosti schválenou příslušným soudem popř. ověřenou plnou moc



V případě poskytování nápomoci při rozhodování žadatele žádáme o doložení smlouvy o nápomoci schválenou příslušným soudem

21. Prohlášení žadatele (opatrovníka / zástupce) a souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů: Byl/a jsem informován/a o postupu při jednání se zájemcem o sociální službu. Zároveň dávám svým podpisem souhlas ke zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých osobních údajů a to až do doby jejich archivace a skartace dle zákona o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů č. 101/2000 Sb. a zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel. Jedná se zejména o jméno, příjmení, datum narození a potřeby vyplývající ze zdravotního stavu vzhledem k dojednávaným službám. Byl/a jsem obeznámen/a o mém právu nahlížet do dokumentace, která je v Domově se zvláštním režimem o mé osobě vedena. Dále prohlašuji, že veškeré údaje, které jsem v žádosti uvedl/a jsou pravdivé a žádné jsem nezamlčel/a.

V ………………………… dne…………………..

…………………………………………. Podpis žadatele (opatrovníka / zástupce)


zástupce

Recommend Documents