YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA PROGRAM PASCASARJANA Jl. Dinoyo 42-44, 42 Telp. (031) 5678478 psw. 202,185 Surabaya 60265
KELENGKAPAN BERKAS CALON MAHASISWA TAHUN AKADEMIK ………../…………. 1.
Nama Lengkap
: _________________________________________________
2.
NIP/No. Yayasan
: _________________________________________________
3.
Sumber Biaya Pendidikan
: Sendiri/Sponsor*
4.
Program yang akan diikuti
: Magister Manajemen / Magister Pendidikan Bahasa Inggris*
5.
Perguruan Tinggi/Lembaga tempat bekerja
: _________________________________________________
6.
Alamat PT/Lembaga tempat bekerja
: _________________________________________________
7.
Alamat asal Calon Mahasiswa yang segera dapat dihubungi
: _________________________________________________ ________________________________ ______________kode pos _________Tlp/HP Tlp/HP____________
8.
Alamat di Surabaya (kalau ada)
: _________________________________________________ ______________kode pos _________ Tlp/HP____________ Tlp/HP
Daftar Periksa (diisi oleh admisi)
NO
KELENGKAPAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Formulir Lamaran yang sudah ditandatangani Salinan ijasah sarjana yang telah dilegalisir Salinan transkrip sarjana yang telah dilegalisir dan atau penyetaraan DIKTI (untuk lulusan luar negeri) Surat pernyataan kesanggupan membayar sendiri/sponsor Penilaian kelayakan akademik oleh dua orang (3) lbr Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm Surat Keterangan Sehat (1) salinan KTP (Kartu Tanda Penduduk)/SIM (Surat Izin Mengemudi) / Foto Copy Passport bagi calon mahasiswa asing Daftar karya ilmiah yang pernah ditulis*** Bukti karya ilmiah yang dianggap terbaik (satu judul saja) *** Ide Penelitian*** SK kepangkatan terakhir bagi PNS/SK pengangkatan sebagai dosen tetap Yayasan, bagi yang sudah bekerja *** Informasi akademik lain (TOEFL,TPA, dsb) *** Foto copy kwitansi biaya pendaftaran Mahasiswa Baru MM/MPBI/Doktor Ilmu Manajemen Tahun Akademik ……../……..
9. 10. 11. 12. 13. 14.
*) Coret yang tidak perlu ***) Apabila ada Diperiksa Tanggal :----------------------------------------------------------------------Nama : -----------------------------------
Tanda tangan pemeriksa
FORMULIR LAMARAN UNTUK CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA 1.
Program yang akan diikuti
: I. Magister Manajemen*: MM – Stratejic Management
MM – Educational Leadership
MM – Financial Management
MM – Health Care Management
II. MPBI (Magister Pendidikan Bahasa Inggris)* 2.
Nama lengkap
: _________________________________________________
3.
Tempat dan Tanggal Lahir
: _________________________________________________
4.
Jenis Kelamin
: _________________________________________________
5.
Agama
: _________________________________________________
6.
Status
: Lajang / Menikah*
7.
Jabatan sekarang Pangkat/Golongan
8. 9.
Penghasilan/bulan
: _________________________________________________ I. Pelamar
: a. < 3juta
b. 3 s/d 5juta
c. 5 s/d 10juta
d. >10juta
II. Orang Tua
: a. < 3juta
b. 3 s/d 5juta
c. 5 s/d 10juta
d. >10juta
NIP/No. Yayasan
: _________________________________________________
10. Nama Institut/Perguruan Tinggi/Lembaga/ Dinas tempat bekerja 11. Alamat Kantor
: _________________________________________________ : _________________________________________________ ______________kode pos ____________telepon_________
12. Alamat Rumah
: _________________________________________________ ______________kode pos ____________telepon_________
13. Alamat
I. email pribadi
: _____________________________No. HP______________
II. media sosial (FB/Twitter/Instagram/Linkedin, dll):____________________________ 14. Pendidikan Tinggi NO
UNIVERSITAS/INSTITUSI
: PROPINSI
BIDANG STUDI
TGL MASUK
TGL LULUS
GELAR
IPK
1. 2. 3. 4. 5. NO
15. Pengalaman Kerja JABATAN
1. 2. 3. 4. 5. *)
Coret yang tidak perlu
: INSTITUSI
Dari tahun…. sampai dengan tahun….
16. Banyaknya karya ilmiah selama tiga tahun belakangan ini : …. buah, sertakan daftarnya dengan mengikuti pokok-pokok berikut : Judul, sifat karya ilmiah (Laporan Penelitian, buku karangan sendiri, buku saduran/terjemahan, makalah, artikel dan sebagainya, selain tesis/disertasi), penerbit, tahun (Lampirkan daftar tersendiri (apabila ada). 17. Nama, Jabatan dan alamat pemberi rekomendasi tentang kelayakan akademik : NO 1. 2.
NAMA LENGKAP
18. Sumber biaya yang diharapkan
JABATAN
ALAMAT
: Sendiri / Sponsor*)
19. Nama dan alamat yang segera dapat dihubungi dalam keadaan darurat: Nama : ______________________________________________________ Alamat
: __________________________________Kode Pos:____________
No.Telp.
: ______________________________________________________
Dengan ini, -
-
-
Saya menyatakan mendaftarkan diri menjadi calon mahasiswa Program Studi Magister Manajemen* / Magister Pendidikan Bahasa Inggris* dan bersedia mengikuti seleksi masuk meliputi:
o Magister Manajemen : Tes Kemampuan Akademik, Tes Bahasa Inggris dan Wawancara o Magister Pendidikan Bahasa Inggris : Reading Test, Writing Test dan Interview Saya menjamin bahwa informasi yang saya cantumkan dalam formulir pendaftaran ini beserta dengan kelengkapannya adalah benar dan apabila di kemudian hari terbukti ada keterangan yang tidak benar maka saya bersedia untuk mengundurkan diri tanpa tuntutan apapun dan membatalkan kelulusan tanpa tuntutan apapun dari pihak saya. Saya menerima bahwa hasil dari proses seleksi adalah hak Prerogatif Program Pascasarjana Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya Saya menerima bahwa pembayaran biaya pendaftaran tidak dapat dikembalikan
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Lembaga/Instansi/Orang Tua
Pelamar, Meterai 6000
Tanda tangan dan nama
Tanda tangan dan nama
KETERANGAN: *)Coret yang tidak diperlukan (FORMULIR INI DAPAT DIFOTOCOPY SENDIRI)
Berikut adalah alamat saya untuk kepentingan surat menyurat (harap diisi dengan jelas)
Kepada Yth _________________________ _____________________________ _____________________________ _______________Kode Pos______
Kepada Yth _________________________ _____________________________ _____________________________ _______________Kode Pos______
DAFTAR KARYA ILMIAH DAN KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DITULIS DAN DIIKUTI (3 Tahun Terakhir) KARYA ILMIAH: NO
Judul Karya Ilmiah
Bidang
Sifat
Tahun
Bidang
Sifat
Tahun
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
KEGIATAN IMIAH: NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Judul Karya Ilmiah
PERNYATAAN MENGENAI BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama Lengkap
: ____________________________________________
NIP/No. Yayasan
: ____________________________________________
Pangkat/Golongan
: ____________________________________________
Perguruan Tinggi/Lembaga tempat bekerja
: ____________________________________________
menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana Unika Widya Mandala Surabaya tahun akademik ………./……… 1. Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama saya belajar di Program Pascasarjana Unika Widya Mandala Surabaya 2. Sponsor saya akan menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama saya belajar di Program Pascasarjana Unika Widya Mandala Surabaya
Mengetahui/Menyetujui (Orang tua/Sponsor)
_________,___________ Pelamar, Meterai 6000
___________________
__________________
Nama dan tanda tangan Cap Perusahaan (jika ada)
Nama dan tanda tangan
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA Perhatian: Penilaian kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat rahasia. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukan hasil penilaian Anda dalam amplop tertutup sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai.
1. Nama Lengkap Calon Mahasiswa
: _____________________________________________
2. NIP/No. Yayasan (apabila ada)
: _____________________________________________
3.
Program studi yang akan diikuti : MM (stratejik/Keuangan/Edu-L/HCM) /MPBI/Doktor Ilmu Manajemen*
4. Lamanya mengenal pelamar: a.
Sebagai bawahan
: selama……..tahun
b.
Sebagai mahasiswa : selama……..tahun
c.
Sebagai kolega
: selama……..tahun
5. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuankemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda silang yang sesusai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.
Kriteria A. KEMAMPUAN AKADEMIK (1)
MINAT
Sangat Kurang
Kurang
Cukup
Baik
Sangat Baik
Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis). Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan Kemampuan mengemukakan pendapat secara tertulis.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(4)
Minat dan kebiasaan membaca
X
X
X
X
X
(5)
Produktivitas kerja (dilihat dari karyakarya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan)
X
X
X
X
X
(6)
Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi.
X
X
X
X
X
(7)
Kecermatan dalam bekerja.
X
X
X
X
X
(8)
Kesanggupan bekerja secara mandiri.
X
X
X
X
X
(2) (3)
*)
DAN
Coret yang tidak perlu
B. KEMAMPUAN PRIBADI Sangat Kurang
Baik
Sangat Baik
X
X
X
X
X
X
X
Kurang
Cukup
X
X
X
(1)
Motivasi kerja
(2)
Ketangguhan kesulitan
(3)
Displin
X
X
X
X
X
(4)
Tanggung jawab
X
X
X
X
X
(5)
Otoaktivitas/Inisiatif
X
X
X
X
X
(6)
Kreativitas
X
X
X
X
X
(7)
Kepercayaan pada diri sendiri
X
X
X
X
X
(8)
Penyesuaian
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
dalam
menghadapi
C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL (1) Kesediaan bekerjasama (2)
Kesediaan membantu
(3)
Penghargaan
terhadap
nilai/etika
akademik (4)
Kejujuran
6.
Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian Program Pascasarjana Unika Widya Mandala Surabaya seandainya ia bisa diterima sebagai mahasiswa. a.
Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon dituliskan) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
b.
Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon dituliskan) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
7.
Pemberi Rekomendasi: a.
Nama (dengan gelar)
: ________________________________________________
b.
Jabatan
: ________________________________________________
c.
Alamat
: ________________________________________________
Pemberi Rekomendasi,
______________________ Nama dan tanda tangan
*) Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui kemampuan akademik dan kepribadian calon.
