WkQWrnmBK,^ ipnpmlilltlj:ie~

COLOFON

MEDISCH CONTACT

INHOUD

J a a r g a n g 51 / 1 5 n o v e m b e r 1 9 9 6

Redactie prof. d r C . Spreeuwenberg, hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur mw drs W.G. Juffermans, redacteur mw C.R. van der Sluijs, redacteur drs R.N. Otten, redacteur-verslaggever mw drs S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever mw C M . Schouten, secretaresse mw M.M. Stolp, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030-2823384 Bestuur Medisch Contact drC.J. Jonkman, vice-voorzitter dr R.J.E.A. Hoppener, secretaris dr H.W.M. Anten, penningmeester mw dr C. Vermeulen-Meiners Secretariaat bestuur Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG: mw U. Roschar-Pel Th.M.G. van Berkestijn Ontwerp & prepress: DTP-studio Diap V.O.F., Velp Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 199,50 (inclusief BTW); Belgie 4.000 Bfr; overige landen f 330,-; studenten-niet-KNMG-leden f 82,50; losse nummersif 13,50. Abonnementen & Ledenservice Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon 0346-558238 (mw A. van de Meent- van den Ham) telefax 0346-554287 Advertenties - Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Telefoon: 0346-558222/fax: 0346-554287 Advertenties: G.J.M. van den Akker - Verkoop personeelsadvertenties en verkoopnabewerking: mw M. Nadorp Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287 - Verkoopcoordinator: G.Th. van den Brink, tel. 0346-558285 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen geweigerd worden. Druk TijI Offset, Zwolle De redactie beslist overde inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. ©1996, KNMG

WkQWrnmBK,^ 1489 C. Spreeuwenberg Het vierde 'Gezondheidszorg in Tel' 1490 JokeLanphen Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap "flp JB ft4ini :Ki9

1491 G.A. Hammers Pralctijkbeieid en beieidspraittijic van en voor artsen. KNMG gericlit op de toeitomst 1493 H. W.A. Sanders Naar een nieuwe KNMG. Verenigingen met natuurlijke personen en reclitspersonen als lid. Consequenties voor de (statutaire) Inrichting E.A.P.M. Thewessen 1495 Experiment regionale KNMG-structuur. Ervaringen afdeling Gouda en omstreken 1497 M.B.J.A. Janssens Prioriteiten voor preventieonderzoek. Een advies van de Raad voor Gezondheidsonderzoek J.K.vanDriel 1501 Verstrekkingen via de WVG. Weike taak heeft de behandelend arts daarin?

iPNPMlillTlJ:IE~ 1503 A.J.A. Kaasenbrood Evidence-based psychiatrisch handelen. Uitkomsten van onderzoek en de psychiatrische praktijk 1506 P.L.M. van Oijen en J. W.J. Bijisma Kwaiiteitsbeieid medisch speciaiisten (16). Kwaiiteitsbeieid Nederiandse Vereniging voor Reumatologie 1509 A. van Es KNMG-congres 1996. Onverzekerd verzorgd. Koppeiingswet bezorgt arts onmogelijke dilemma's ^^^Î^MP V^ SP^^^^Kv S ^Ki^S^K^^ \

1510 KNMG "KNMG: een pluriforme organisatie, toekomstgericht en de bindende factor van alle artsen in Nederland". K. Went, kinderarts in Medisch Centrum Leeuwarden, kandidaat voor het hoofdbestuur KNMG

En verder: • 1486 MediSein • 1487Brieven • 1508 Boeken • 1512 Agenda • •I V

VAK

MC

NR 4 6

Lid Nederlar^dse organisatie van Tiidschrift-Uitgevers(NOTU)

Foto omslag: Studio Andr6 Ruigrok, Landsmeer

JAARGANG 5 1 / 1 5 NOVEMBER 1 9 9 6

1485

MEDISCH CONTACT

DE WERKELIJKHEID IS ANDERS Huishoudens met een minimuminkomen besteden gemiddeld 96 • gulden per maand, 6% van hun netto-inkomen, aan medische kosten. Het betreft alleen de nominale kosten, daarnaast worden inkomensafhankelijke premies ZFW en AWBZ ingehouden op het brutoloon. Meerpersoonshuishoudens met kinderen besteden absoluut en verhoudingsgewijs meer aan gezondheidszorg dan het gemiddelde in deze inkomensgroep. Echtparen of samenwonenden met GAK-uitkering en kinderen besteden hieraan per maand 8,4% van hun netto-inkomen. Mensen tussen de 50 en 64 jaar, en mensen boven de 75 zien respectlevelijk 6,5% en 6,8% van hun nettomaandinkomen opgaan aan gezondheidskosten. Dit blijkt uit het rapport 'De werkelijkheid is anders 1996', uitgevoerd door de sociaalwetenschappelijke afdeling van de Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid van de gemeente Rotterdam in opdracht van de FNV. Naarmate het inkomen daalt, neemt het aandeei dat wordt besteed aan gezondheidszorg toe; bij mensen met een netto-inkomen onder de duizend gulden tot 7%. Worden ook de premies Ziekenfondswet en AWBZ meegerekend, dan blijkt dat bij sommige groepen 10% van hun bruto-inkomen opgaat aan medische kosten. Dit geldt met name voor alleenstaanden en (echt)paren met een AOW-uitkering. Mensen met een minimumuitkering maken meer gebruik van medische voorzieningen dan een gemiddelde ziekenfondsverzekerde. Van de onderzochte groep betaalt 29% een eigen bijdrage van gemiddeld 129 gulden per jaar voor medicijnen. Deze medicijnen worden voorde overgrote meerderheid voorgeschreven door een arts. • THUIS BEVALLEN STIMULEREN Minister Borst stelt de komende vier jaar tien miljoen gulden beschikbaar voor meer thuisbevallingen, verlaging van de werkdruk van verloskundigen en verbeteringen op het gebied van kwaliteit en doelmatigheid van de verloskunde. Thuisbevallingen zijn in Nederland minder populairgeworden.Ongeveer30%vanalle vrouwen baart thuis. In 1960 was dit nog ruim 70%. Onnodig in het ziekenhuis bevallen is ondoelmatig, aldus Borst. De mogelijkheid om in het ziekenhuis te bevallen, moet worden gereserveerd voor vrouwen die een verhoogd risico lopen. De verloskundige indicatielijst is een goed middel om deze vrouwen te selecteren. Borst dringt aan op overleg over deze indicatielijst. De medicalisering van de fysiologische verloskunde kan op deze manier worden tegengegaan. Betere voorlichting aan ouders moet het thuis bevallen stimuleren. Borst pleit er verder voor de kwaliteitssys-

I486

BERICHTEN

temen van de verloskundigen af te stemmen op die van huisartsen en die van gynaecologen. • STICHTING WIL VRIJWILLIG LEVEN Drie leden van de Nederlandse Vereniging voorVrijwillige Euthanasie (NVVE) hebben een nieuwe euthanasievereniging opgericht: Stichting Vrijwillig Leven. De nieuwe vereniging gaat een stapje verder dan de NVVE. Het recht op zelfdoding moet wettelijk worden erkend. Middelen om euthanasie te plegen, moeten beschikbaar komen voorgezonde mensen. De nieuwe euthanasievereniging wil opnieuw de discussie over de Drion-pil aanzwengelen. De pii zou bij wijze van spreken in het nachtkastje moeten liggen en gebruikt kunnen worden als de betrokkene dat wenst. •

themapark al geopperd door prof. W. Albeda, geinspireerd door het succes van dergelijke projecten in de VS en Denemarken. In 1991 werd de stichting Asklepion opgericht. De attractie wordt gevestigd in het Leuvehavengebouw, waar ook het Imaxtheater zit. Aan de voet van de Erasmusbrug zai een dertig meter hoge menselijke gestalte verrijzen. Bezoekers kunnen het inwendige van de mens ontdekken op de vier verdiepingen die corresponderen met het hoofd, de borst, de bulk en de benen. Via interactieve systemen maakt de bezoeker kennis met de verschillende aspecten van het menselijk lichaam. • TEKORTAAN MILITAIR BLOED De militaire bloedbank vreest voor een dreigend tekort aan donoren. Door het wegvallen van de dienstplicht en het afschaffen van de vrije dag voor donoren zijn er minder vrijwilligers. Naar verwachting zullen dit jaar 1.500 do-noren bloed geven, tegen zo'n 10.000 een jaar geleden. De militaire bloedbank levert vers bloed aan de eenheden in voormalig Joegoslavie en legt voorraden ingevroren bloed aan. Men is op zoek naaroplossingen voor het ontstane probleem. • MEDWEB J tweede Nederlandse Internet(JSy Del

MIGRAINE-GEN Wetenschappers van de vakgroep Neurologie en Anthropogenetica van het AZL en de RUL hebben een gen ontdekt dat verantwoordelijk is voor het ontstaan van 'Familiaire Hemiplegische Migraine'. Deze vorm van migraine - maar ook de gevoeligheid voor 'gewone' migraine - wordt veroorzaakt door een afwijking aan de 'calcium ion-kanalen' in de hersenen. De kanalen regelen de in- en uitstroom van calcium en neurotransmitters in de hersencellen. Het gen blijkt, afhankelijk van het type beschadiging, ook verantwoordelijk voor Episodische Ataxie type 2. Dit is een afwijking in de kleine hersenen, die gepaard gaat met aanvallen van ongecontroleerde bewegingen. Ook hier spelen afwijkingen aan de ion-kanalen een rol. •

#

EEN KIJKJE IN DE MENS Na een jarenlange voorbereiding komt eindelijk de oprichting van een medlsch themapark in zicht. Stichting Asklepion heeft twaalf miljoen gulden van de gemeente Rotterdam gekregen om het project 'Asklepion', ook wel 'Magic of life' genoemd, te realiseren. De rest van de in totaal 36 miljoen komt van de Sijthoffgroep, de stichting zelf en andere sponsoren. In 1987 werd het idee voor een medische

#


^ - ^ ^ site voor en door medici is van start gegaan. Naast Artsennet (www.knmg.nl) is nu ook MedWeb Nederland (www.medweb.nl) te raadplegen. MedWeb heeft een uiterst gevarieerd aanbod aan medische informatie, dat op overzichtelijke wijze is gerangschikt. Een groot voordeel is dat de medische literatuurdatabase Medline via MedWeb is te raadplegen. Mocht u op zoek zijn naar interessante informatie op uw vakgebied: de redactie van MedWeb heeft de links al per specialisme voor u op een rijtje gezet. Een redactieteam van medlsch specialisten houdt de inhoudelijke kwaliteit van de sites in het oog. Ook het laatste medische nieuws van het ANP is op MedWeb te vinden, evenals internationaal medlsch nieuws en samenvattingen van recente publicaties in klinische en wetenschappelijke tijdschriften. Verder is er een uitgebreide vacaturebank, een congresagenda en een overzicht van ziekenhuizen, instellingen, verenigingen, universiteiten en hogescholen op het gebied van de gezondheidszorg. Op het MedWeb Forum kunt u vanachter uw computer elektronisch met collega's communiceren en discussieren over uiteenlopende onderwerpen. De homepage is voor iedereen toegankelijk, maar alleen geregistreerde artsen en geneeskundestudenten kunnen tegen betaling een abonnement nemen op MedWeb. De eerste maand is gratis! •

MC

NR46

IN CONTACT

Plaatsen van bijdragen in de rubriek 'In Contact' houdt niet In dat de redactle de daarin weergegeven zlenswijze onderschrljft. De redactle behoudt zlch het recht voor brieven In te korten. Om dit te voorkomen wordt schrljvers verzocht zlch In hun Ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.

KNMG-studentenpIatform

m

AT DE KNMG aandacht besteedt aan de medische studentenwereld is natuurlijk prima. Door sponsoring en facilltaire ondersteuning van studentenactiviteiten laat de KNMG zien dat zij ool< ge'interesseerd is in haar aanl
NR46

BRIEVEN

Wij vragen ons niet alleen af wdike standpunten het KNMG-studentenplatform inneemt, maar ook hoe het platform aan die eventuele standpunten komt. Als het KNMG-studentenplatform niet meer is dan een select gezelschap, bestaande uit studenten die alleen met elkaar overleggen en bovendien niemand representeren, is het platform In onze ogen niet functioneel en zorgt het niet voor een brugfunctie tussen de KNMG en de medische studentenwereld. En daar lijkt het vooralsnog wel op. Wij hopen dat het studentenplatform en/of de KNMG spoedig laat zien dat wij een verkeerd beeld voor ogen hebben en dat het KNMG-studentenplatform wel degelijk een nieuwe, representatieve en daadkrachtige rol in de medische wereld blijkt te kunnen spelen. Amsterdam, September 1996 Bas Rebel, Edwin Kruys, Universiteit van Amsterdam

MEDISCH CONTACT

ten support te geven. Op die manier kunnen studentenzaken landelijk gecoordineerd worden aangekaart, zo nodig ondersteund door het Hoofdbestuur van de KNMG, met de hulp van een coordinator studentenzaken. Daardoor is er hoop dat studentenbeleid in de medische sector landelijk en vooral in samenwerking met de vele andere landelijke respectievelijk plaatselijke overlegorganen van studenten een permanenter en consistenter karakter kan krijgen. Wij stellen het op prijs dat de heren Rebel en Kruys hun brief hebben geschreven. Dankzij deze brief zai er op korte termijn een bespreking plaatsvinden met de beide briefschrijvers en het huidige MFAS-bestuur. Tijdens deze bijeenkomst kunnen en zullen de standpunten van beide organisaties verder worden besproken. • Utrecht, oktober 1996 Het Studentenplatform

••' " A f r a ' ^ h m W H ? : - - ! . " : . !

Naschrift Wij zijn verheugd met een reactie van studenten (oud-bestuursleden van de MFAS) van de Universiteit van Amsterdam. In de brief snijden ze items aan waarin het Studentenplatform zich direct bij de start en zelfs al daarvoor heeft verdiept. Voor de start is redelijk vasthoudend gepoogd met alle faculteitsverenigingen contact te krijgen om zaken af te stemmen. Het is jammer dat deze pogingen voor wat betreft de faculteitsvereniging van de UvA zijn mislukt; hierdoor is mogelijk een informatieachterstand ontstaan ten opzichte van andere faculteitsverenigingen. In het Studentenplatform zitten studenten die lid zijn van de KNMG. Het platform heeft de doelstellingen van de KNMG (bevordering kwaliteit van de gezondheidszorg en van de medische opieiding) dan ook hoog in het vaandel voor zover het zaken betreft die geneeskundestudenten aangaan. Het doel van het platform is relevante onderwerpen te signaleren en met name landelijk hierover informatie te verzamelen en te integreren, zodat studenten van alle geneeskundefaculteiten daaraan mogelijk steun kunnen ontlenen. Het Studentenplatform heeft op geen enkele wijze de intentie op de stoel van de faculteitsverenigingen te gaan zitten. Het platform wil juist dat de diverse studentenorganisaties elkaar aanvullen en ondersteunen daar waar dat mogelijk Is. Het bijzondere van dit landelijke Studentenplatform is dat het niet ad hoc geboren is wegens een tijdgebonden probleem, maar welovenwogen een permanent aanbod is van de koepelorganisatie van artsen in Nederland om hun studerende vakgeno-


Informatieverstrekking aan depolitic AMENS het Forensisch Medisch Genootschap wil ik reageren op het artikel van J. Beurskens en mw mr M.J.M.A. van der Put met betrekking tot informatieverstrekking aan de politie, zoals dat in een convenant is vastgelegd in de politieregio Zuidoost-Brabant (MG nr 31 32/1996, biz. 1020). Ik wil vooropstellen dat het goed is dat duidelijke afspraken worden gemaakt met ziekenhuizen met betrekking tot het verstrekken van informatie aan de politie. Dat dit in een convenant wordt vastgelegd bevordert de duidelijkheid. Een aantal onzorgvuldigheden in het beschreven convenant doet hier en daar de duidelijkheid echter weerteniet. Terminologie Het convenant is niet eenduidig ten aanzien van de benaming van de forensisch geneeskundige. Benamingen als politiearts, GGD-arts, forensisch arts, forensisch geneeskundige en zelfs medisch-ôrensisch geneeskundige worden door elkaar gebruikt. In C, bloedproeven staat zelfs: "de daartoe aangewezen arts van de GGD of een namens Justitie optredende forensisch geneeskundige". Wat de herkomst ook is van de arts die hiertoe is aangezocht, hij fungeert als eerstelijns forensisch geneeskundige. Of hij ondertekent met 'forensisch geneeskundige', is ervan afhankelijk of 3 1487

MEDISCH CONTACT

hij het daartoe strekkende diploma van de post-academische opieiding Forensische Geneeskunde aan de NSPH te Utrecht heeftbehaald. De helderheid van het convenant wordt bevorderd door consequent te spreken van 'forensisch geneeskundige'. A. Horen en/of aanhouden Onder punt 4. staat terecht dat de behandelend arts oordeelt of het zijns inziens medisch verantwoord is dat de politie de betreffende persoon benadert. Niet vermeld staat wat te doen als dat naar zijn oordeei niet medisch verantwoord is. In dat geval kan de politie een forensisch geneeskundige verzoeken om de behandelend arts om nadere toelichting te vragen ten aanzien van diens oordeei. Helaas blijkt in de praktijk meermalen dat het oordeei 'niet medisch verantwoord zijn' niet op voldoende grond berust. In overleg met de behandelend arts kan de forensisch geneeskundige zelf zijn oordeei vormen bij de patient. Indien geen medische bezwaren aanwezig geacht worden maar de patient aangeeft dat hij niet wenst mee te werken aan het horen of aanhouden door de politie behoort het n/ef tot de taak van de behandelend arts de toegang te weigeren. Dit is slechts voorbehouden aan de directie of een persoon die gemachtigd is door de directie. Het convenant Is hierin apert onjuist. F. Onderzoek seksueel geweld Het onderzoek van vrouwelijke slachtoffers van seksueel geweld is in den lande zeer divers geregeld. Onjuist is het in het convenant om te spreken van een medisch-forensisch onderzoek door een arts van het ziekenhuis. Er dient namelijk een duidelijk onderscheid gemaakt te worden tussen de rol van de behandelend arts (opvang en behandeling van het slachtoffer) en de rol van de forensisch geneeskundige (veiligstellen van sporen, beoordeling en beschrijving van letsels ten behoeve van het juridisch onderzoek). Een specialist of arts-assistent in een ziekenhuis kan een medisch onderzoek verrichten, de specifieke forensische kennis mist hij; daarom dient hij te worden bijgestaan door een arts die wel over forensisch-geneeskundigedeskundigheid beschikt. In deze zelfde paragraaf wordt genoemd "de informatie betreffende een eventueel in te stellen DNA-onderzoek". Hiermee kan bedoeld zijn DNA-onderzoek van nietlichaamseigen materiaal dat bij het onderzoek is veiliggesteld of bloedafname ten behoeven van DNA. Ten aanzien van de juridische implicaties van dit laatste vergt 148S

BRIEVEN

het geven van informatie specifieke kennis van zaken. Het in dit artikel gepubliceerde convenant mist op een aantal wezenlijke punten de voor een procedurebeschrijving noodzakelijke eenduidigheid. Het artikel is geschreven door een politiefunctionaris en een directiesecretaris van een ziekenhuis. Het convenant is, naar mag worden aangenomen, eveneens door deze partijen samengesteld. Het is niet alleen noodzakelijk ook de forensisch geneeskundige te betrekken bij het opstellen van een eenduidige procedurebeschrijving, of dat een convenant of protocol genoemd wordt, maar ook de organisatie waaruit de forensisch geneeskundige wordt betrokken als partij te laten participeren in het convenant. Rijswijk, september1996 F. Buijze, forensisch geneeskundige, voorzitter Forensisch Medisch Genootschap Naschrift Terminologie Eenduidigheid in terminologie is ook door auteurs beoogd. De gehanteerde terminologie heeft voor de betrokken partijen niet tot onduidelijkheid geleid, maar verbetering is mogelijk. A. Horen en/of aanhouden In het convenant is opgenomen dat de behandelend arts beoordeelt of het medisch verantwoord is dat de politie de patient aanhoudt of verhoort. De politie kan indien zij dit nodig vindt, de forensisch geneeskundige raadplegen, die eventueel in contact kan treden met de behandelend arts. Indien de patient aangeeft dat hij niet wenst mee te werken aan het horen door de politie, kan de politie de toegang worden geweigerd. Als de politie zich niet op een bevoegdheid uit de wet kan beroepen, heeft zij niet meer rechten dan een ander. Het is een taak van de instelling om alsdan de toegang tot de patient te weigeren. Het goed hulpverlenerschap brengt met zich mee dat ervoor gewaakt wordt een patient met de politie te confronteren als die patient dit niet wenst en er geen wettelijke bevoegdheid bij de politie is. Het is intern beleid wie namens de instelling is aangewezen de politie te woord te staan. Dit kan de directie zijn; of de behandelend arts in avond- en weekenduren. F. Onderzoek seksueel geweld Het onderzoek van vrouwelijke slachtoffers is in den lande inderdaad zeer divers geregeld. In de regie Zuidoost-Brabant zijn reeds enige tijd geleden afspraken gemaakt met JAARGANG 5 1 / 1 5 NOVEMBER 1 9 9 6

IN CONTACT

een werkgroep vrouwelijke artsen. Indien het slachtoffer niet wil worden onderzocht door een van deze vrouwelijke artsen, is de mogelijkheid gecreeerd dat een technisch rechercheur met een zedenkit naar het ziekenhuis gaat en de behandelend arts van het slachtoffer dit meeneemt in zijn onderzoek. Deze mogelijkheid is gecreeerd in het belang van het slachtoffer door politie, Justitie en zlekenhuizen in de regie. Dit heeft voor het slachtoffer het voordeel dat onderzoek niet door twee verschillende artsen hoeft plaats te vinden. Het slachtoffer heeft de keuze tussen een vrouwelijke arts van de politie of de behandelend arts in het ziekenhuis, bijgestaan door een technisch rechercheur van de politie. Het convenant ziekenhuizen/politie Brabant Zuidoost is tot stand gekomen in overleg tussen de regionale zlekenhuizen, de regiopolitie, het Openbaar Ministerie, de Inspectie Volksgezondheid, de KNMG en de regionale GGD Eindhoven. Het convenant is uitvoerig besproken met de forensisch geneeskundigen GGD Eindhoven. Bij het opstellen van het convenant is gebruikgemaakt van de nota 'Forensisch geneeskundigen: een vak apart', van de werkgroep forensisch geneeskundigen 1993.' Eindhoven, november 1996 J. Beurskens, inspecteur van politie regiopolitie Brabant Zuidoost, mrM.J.M.A. vanderPut, directiesecretaris Diaconessenhuis Eindhoven

•'•i-J

'v.'v&..

Geaccrediteerde snijdende vlakken N MEDISCH CONTACT nummer 42 wordt vermeld dat het KNMG-congres 'Snijdende vlakken..." doorde LHV wordt geaccrediteerd voor 5,5 uur. Het programme overziend, kan Ik me niet voorstellen hoe door deelname aan het congres een praktiserend huisarts zijn kennis kan vergroten en de kwaliteit van zorg kan verbeteren. Dat het congres medisch-maatschappelijk relevant is onderschrijf Ik, maar het komt mij voor dat door middel van accreditering men zich verzekert van congresgangers. Op deze wijze toegepast, wordt 'accreditering' mijns inziens voor een verkeerd doel gebruikt en is het uiteindelijk een farce. • Vlijmen, oktober1996 J.J.C.M. Versteeg, huisarts MC

NR46

COMMENTAAR

HOOFDREDACTIONEEL

MEDISCH CONTACT

Het vierde 'Gezondheidszorg in TeP •m ÂANDAG280KTOBER /M/m presenteerde de zorgsector J L WJL zich flitsend en tegelijkertijd streng georkestreerd rechtstreeks via de televisie aan het Nederlandse volk. Door middel van filmpjes, voordrachten en forumdiscussies werden onze prestaties eerst breed uitgemeten. Vervolgens werden de problemen die het gevolg zijn van het te krappe budgettaire kader aan de orde gesteld. Aanleiding voor de manifestatie was het uitkomen van het vierde rapport 'Gezondheidszorg in Tel' over de institutionele zorgverlening. De nu al enkele jaren voor het rapport verantwoordelijke commissie van onafhankelijke deskundigen, onder leiding van de hoogleraar Van der Zwan, heeft inmiddels gezag ven/vorven, vooral omdat ze in tegenstelling tot het Jaaroverzicht Zorg (JOZ) niet uitgaat van gewenste maar van reele cijfers en ze haar prognoses onderbouwt op grond van de cijfers uit het verleden en de vera/achtingen voor de toekomst. Werd er vorig jaar extra aandacht besteed aan de transmurale zorg, dit jaar is de kwaliteit van de zorgverlening als speciaal thema gekozen. Per sector zijn via de methode van concept mapping- een computerondersteunde methode om in korte tijd een complex en diffuus begrip in kaart te brengen - de opvattingen en verwachtingen van zowel de gebruikers als de hulpverleners en het zorgmanagement geinventariseerd. Over de gehele linie blijkt het niveau van de medisch-inhoudelijke en -technische zorg de afgelopen jaren te zijn toegenomen. In ziekenhuizen kan de zorgverlening derhalve steeds meer als verantwoord en deskundig worden gekwalificeerd. Voor een groot deel is dit toe te schrijven aan de technologische ontwikkelingen, waardoor de behandelingen minder belastend zijn, patienten korter kunnen worden opgenomen en er meer mogelijkheden zijn gecreeerd om patienten te behandelen. De keerzijde is echter, dat de nadruk veel meer is komen te liggen op doelmatigheid. De persoonlijke aandacht voor de patient is daardoor afgenomen en de patienten in ziekenhuizen en revalidatiecentra geven aan dat ze slechter worden bejegend. De grotere aandacht voor de medische behandeling is ten koste gegaan van zaken als activiteitenbegeleiding, maatschappelijk werk en fysiotherapie. De ondervraagde specialisten geven aan dat ze minder tijd hebben voor het directe contact met de patient vanwege het beslag dat managementparticipatie en multidisciplinair overleg

MC NR 46

op hen legt. Op de werkvloer is de belasting aanzienlijk toegenomen. Bracht de intensivering van de zorgverlening jarenlang met zich mee dat het aantal arbeidsplaatsen per bezet bed toenam, sinds 1993 daalt dit cijfer. De rationalisering binnen de revalidatiecentra doet afbreuk aan het voor die sector typische karakter van de zorgverlening: handelen op basis van een brede zorgvisie. De invoering van een nieuw bekostigingssysteem dat uitgaat van de direct aan de patient bestede tijd, heeft ertoe geleid dat er minder tijd is voor reflectie op het revalidatieproces en dat de behandeling zich steeds meer beperkt tot de harde kern. Een gunstige ontwikkeling is dat er meer wordt gedaan aan 'kanteling' van het zorgproces door dit rond de patient te organiseren en door - via betere aansluiting op het vooren natraject - te zorgen voor meer continuTteit. De overheid heeft het afgelopen decennium consequent verkondigd dat het goed mogelijk is verbetering van de kwaliteit te koppelen aan verbetering van de doelmatigheid.

C. Spreeuwenberg Voor de ziekenhuizen is het, onder meer door nieuwe technologische mogelijkheden uitgekiend te benutten, inderdaad mogelijk gebleken op een aantal medisch-inhoudelijke terreinen een dergelijke dubbele doelstelling te realiseren. In een sector als de thuiszorg heeft de druk om doelmatigerte werken echter tot kwaliteitsverlies geleid; vooral de verzorgende taken hebben eronder geleden. Soms zijn er ook onbedoelde effecten: zo had in de gehandicaptenzorg een op zich kwaliteitsverbeterende maatregel als het creeren van kleine woongroepen tot gevolg dat de kosten van de zorg voor de achterblijvers hoger zijn geworden en de kwaliteit van de zorg aan deze groep juist is gedaald. Een aantal sectoren is vertrouwd geraakt met de fenomenen onaanvaardbare wachtlijsten en weigeringen van behandelingen, zoals recent nog is uitgemeten in ons themanummeroverlaxol (MC nr 38/1996). Als patienten met dit soort fenomenen worden geconfronteerd, zullen zij de kwaliteit van de zorgverlening lager waarderen, temeer als zij niet weten dat de oorzaak daarvan gelegen is in factoren waarop zorgverleners geen invloed hebben. In tegenstelling tot de overheid concludeert de commissie dan ook dat de relatie tussen productiviteit en kwaliteit zeker niet eenduidig in een richting wijst. Hoogtepunt van het rapport is het hoofdstuk waarin de productiviteit en de uitgaven


worden beschreven. Nam het aantal opnamen de afgelopen jaren toe, in 1995 was er sprake van een trendbreuk doordat het aantal opnamen met 0,4% afnam. Mogelijk is dit een effect van de in dat jaar op gang gekomen regio-experimenten. Voor de komende jaren wordt verwacht dat het aantal opnamen met 1,0% per jaar toeneemt. Dankzij het nog steeds stijgend aantal klinische verrichtingen per opname zai het volume aan vraag in de ziekenhuissector voor de periode tot 2000 met 2,3% toenemen. Omdat tevens wordt ven/vacht dat de ziekenhuizen, ondanks de schadelijke neveneffecten, jaarlijks hun productiviteit met 0,5% zullen verhogen, zai het volume van de productie tot 2000 naar schatting jaarlijks met 1,8% toenemen. Voor de gehele institutionele zorg wordt een stijging van 1,6% voorzien. Als verder rekening wordt gehouden met de ontwikkeling van lonen, prijzen en kapitaalkosten, is het noodzakelijk het budget jaarlijks met 4,6% te doen stijgen. Voor de ziekenhuizen bedraagt dit cijfer 5,1% en voor alle sectoren die lid zijn van de Nederlandse Zorgfederatie (NZf) zelfs 5,2%. De commissie toont aan dat het lijkt of het kabinet de zorgsector boven de compensatie vanwege de inflatie jaarlijks 1,3% ter beschikking stelt, maar dat dit door allerlei corrigerende maatregelen bij lange na niet wordt gerealiseerd. Volgens het JOZ 1997 stijgt het budget voor de ziekenhuizen met 3,8% en dat voor de NZf-sectoren met 4,2%. Ondanks de 376 miljoen extra voor 1997 blijkt er een aanzienlijke zorgkloofie ontstaan. Voor de ziekenhuissector bedraagt deze 0,8% en voor de NZf-sectoren 1 % van het totaal aan uitgaven. Omdat het hier gaat om een jaarlijks terugkerend en dus cumulerend fenomeen zijn de gevolgen van het kabinetsbeleid op den duur desastreus. Om het niveau van zorg te kunnen handhaven, zai het beleid op een ander spoor moeten komen. De zorg mag niet langer louter als een kostenpost worden beschouwd. Erkend moot worden dat de zorg juist een belangrijke motor is voor de economie. De uitgaven aan behuizing en noodzakelijke levensmiddelen worden toch ook niet tot de collectieve lasten gerekend? Wil de politiek van de noodzaak tot koersverandering worden overtuigd, dan zai de sector daarvoor de met cijfers onderbouwde argumenten moeten leveren. De KNMG en de relevante beroepsverenigingen kunnen hieraan een belangrijke bijdrage leveren door zich aan te sluiten bij het initiatief om jaarlijks een 'Zorg in Tel' uit te brengen. •

1489

VOORZITTERSCOLUMN

MEDISCH CONTACT

K

N

M

KNMG

L A D

G

V

S

G

Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap m XEDERLANDTELTongeI^L/ veer 120.000 verstandelijk ^ ^ gehandicapten, van wie er circa 32.000 wonen in instituten voor verstandelijk gehandicapten en circa 17.000 in gezinsvervangende tehuizen. In het verleden vormden zwakzinnigen een groep waarvoor weliswaar zorg en opvang geregeld was, maar waarvoor specifieke aandacht en belangstelling ontbrak. De in de jaren zestig ingezette ontwikkeling lieeft ertoe geleid dat de zwakzinnige tegenwoordig wordt beschouwd als een mens met een verstandelijke handicap die ondanks zijn of haar beperkingen mogelijkheden heeft. Sedert het begin van de jaren zeventig is de aandacht voor de medische aspecten van de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap duidelijk toegenomen en is er bij de arisen meer belangstelling voor dit vakgebied gekomen. Kennis over en onderzoek naar de etiologie van ziekten gepaard gaand met een verstandelijke handicap namen toe. Ook betreffende de bijkomende handicaps (motorische, zintuiglijke, epileptische en interne aandoeningen) ontwikkelde zich meer knowhow. Tevens ontstond er in toenemende mate belangstelling voor de levensloopgeneeskunde en gezondheidszorgbewaking van deze populatie. De medische zorg in de instituten wordt verleend door aan die instituten verbonden artsen, de zogeheten instellingsartsen. Deze artsen bieden de eerstelijns geneeskundige zorg, specifieke medische zorg en coordineren de medisch/ paramedisch/specialistische zorg. Het betreft hier een groep van circa 200 artsen. Daarnaast zijn vaak ook specialisten (bijvoorbeeld neurologen, kinderartsen, psychiaters, orthopedisch chirurgen) als consulent aan de instituten verbonden. Sinds 1981 is de Nederlandse Vereniging van Artsen in de Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap (NVAZ) actief in het bevorderen van de kwaliteit van de medische zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. In oktober 1992 heeft het bestuur van de NVAZ aan de KNMG het eindrapport 'De ontwikkeling van de opleiding tot arts voor

1490

verstandelijk gehandicapten' en de bijlage 'Profiel van de beroepsgroep van artsen voor verstandelijk gehandicapten' aangeboden. In deze rapportages wordt een aanzet gegeven tot het ontwikkelen van het curriculum van een specifieke opleiding voor artsen werkzaam in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. In 1993 heeft het Hoofdbestuur van KNMG besloten een begeleidingscommissie in te stellen die als doel heeft de NVAZ te ondersteunen in haar streven naar professionalisering van de beroepsgroep en het realiseren van een adequate opleiding van artsen voor mensen met een verstandelijke handicap. Dit met het perspectief tot erkenning van de beroepsgroep te komen, zonder dat daarover op voor-

JokeLanphen hand zekerheid kan worden gegeven. Mede op advies van de begeleidingscommissie heeft de NVAZ de afgelopen jaren een groot aantal activiteiten in gang gezet. Met name op het terrein van de ontwikkeling van NVAZ tot wetenschappelijke vereniging en het verder ontwikkelen van wetenschappelijk onderzoek zijn grote vorderingen gemaakt. Ook ligt er nu een door de NVAZ goedgekeurd eindtermendocument, dat voldoende basis biedt voor een verdere curriculumontwikkeling. Ten slotte heeft de NVAZ op 1 oktober 1995 een register van in de sector werkzame artsen ingesteld. Het is van belang om ook de komende periode de NVAZ te ondersteunen bij haar streven naar professionalisering van de beroepsgroep en het tot stand brengen van een specifieke vervolgopleiding na het artsexamen. De aandacht richt zich thans met name op het op basis van de eindtermen samenstellen van een opleidingsprogramma en het daadwerkelijk realiseren van de specifieke vervolgopleiding. Daarnaast is het van belang om het register van in de sector werkzame artsen verder uit te bouwen, alsmede zorg te dragen voor continuiteit van het wetenschappelijk onderzoek en het creeren van een eigen wetenschapsdomein. Uit het voorgaande blijkt eens te meer dat de ontwikkeling van specifieke deskundigheid binnen de medische beroepsuit-


oefening primair een taak is van de medische beroepsgroep, in dit geval de NVAZ. De aandacht en inspanningen die de verschillende activiteiten met zich meebrengen, kunnen echter niet alleen door de NVAZ worden opgebracht. Het vanuit de zorginhoudelijke en medischwetenschappelijke onderbouwing verder vormgeven van een specifieke opleiding is een zaak waar meer partijen bij betrokken moeten zijn. De verdere concretisering van de voornemens staat of valt dan ook met het draagvlak dat hiervoor bij andere betrokkenen en belanghebbenden bestaat en de (financiele) bijdragen van andere partijen. Inmiddels hebben zowel de instellingen als de ouderverenigingen aangegeven de ontwikkeling van een specifieke opleiding voor artsen voor mensen met een verstandelijke handicap te steunen. Ook de KNMG heeft door het instellen van de begeleidingscommissie (inhoudelijke) ondersteuning en expertise aan de NVAZ aangeboden. Thans is de ontwikkeling van een curriculum voor de opleiding van artsen in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap in een fase beland waarin ook de overheid zich niet langer afzijdig kan houden. Niet alleen zal op de overheid een beroep worden gedaan als (mede)financier voor de ontwikkeling van een opleiding, ook zal de overheid zich in inhoudelijk opzicht moeten uitspreken over de initiatieven van de NVAZ. Het gaat dan om de vraag of mensen met een verstandelijke handicap evenals de rest van de bevolking recht hebben op adequaat opgeleide en op hun specifieke taak toegesneden artsen. De specifieke zorgvraag van mensen met een verstandelijke handicap en de specifieke benadering van de problematiek maken dat een dergelijke vraag met ja moet worden beantwoord. Dit zal niet alleen leiden tot kwaliteitsbevordering van de medische zorg, maar ook tot efficientere medische zorg en vooral tot het vergroten van het welzijn van mensen met een verstandelijke handicap. • Joke Lanphen, huisarts, voorzitter

KNMG

MC

NR46

MEDISCH CONTACT

Praktijkheleid en heleidspraktijk: van en voor arisen KNMG gericht op de toekomst

Arno Hammers KNMG-leden ontvangen deze week bij hun Medisch Contact de brochure 'Gericht op de toekomst - meerjarenbeleidsplan Hoofdbestuur KNMG'. Maar hoe staat het met de aansluiting van dat geplande beleid op de praktijk? Een bericht uit Domus Medica. A RISEN HEBBEN expliciete me^M ningen over deinhoud van debe• ^ J t roepsuitoefening en over de context en de randvoorwaarden waarbinnen het vak moet worden uitgeoefend. Ook ontbreekt het hun niet aan ideeen over de manier waarop de belangen - op individueel niveau, voor alle arisen gezamenlijk en/of voor specif ieke beroepsgroepen - moeten worden behartigd. Een veel gehoorde klacht van artsen is dat de afstand groot is tussen de inhoud en inrichting van de dagelijkse beroepsuitoefening (het 'praktijkbeleid') enerzijds en de belangenbehartlging op beroepsgroep- of landelijk niveau (de 'beleidspraktijk') anderzijds. Beleid wordt vaak beschouwd als een 'ver van mijn bed'-show, als een bezigheid van beleidsmakers die de praktijk onvoldoende kennen. Het is maar de vraag of deze beeldvorming juist is, alleen al omdat KNMG-bestuurderen zelf uit de medische praktijk komen. Beleidsontwikkeling en -uitvoering zijn echtermogelijkopzeerverschillendeniveaus, van bijzonder abstract tot heel concreet. Beleid is niets meer of minder dan het doelbewust en op rationele gronden sturen van activiteiten. Zo kan kwaliteitsbeleid in het kader van de bevordering van goede medische beroepsuitoefening nader worden geconcretiseerd in protocollen en richtlijnen. De keuzen ten aanzien van de toepassing op individueel, groeps- of maatschapsniveau zijn een verdere verbijzondering daarvan. En het sluitstuk van dit rationele keuzeproces, van medisch 'praktijkbeleid', zijn de keuzen die tenslotte gemaakt worden bij de dagelijkse toepassing van het kwaliteitsbeleid. MC NR 46

Beleid en belangenbehartlging Beleid vanartsen, zoalsbehandel-.therapie- en venwijsbeleid en dus als alledaagse aangelegenheid bij de medische beroepsuitoefening, is inmiddels gemeengoed geworden. Grosso modo wordt dit gelijkluidend en positief gewaardeerd. Zo eenstemmig als hierover gedacht wordt, zo sterk lopen de meningen uiteen ten aanzien van beleid voor artsen, de 'beleidspraktijk' van de (koepel)organisaties. Invroegerjarenwerdhetlidmaatschapvan 'de Maatschappij' door artsen beschouwd als "een must en een eer"J In de loop der tijden is dit veel minder vanzelfsprekendheid geworden. Tussen medici zijn met name over de vraag 'hoe' artsenverenigingen de belangen van de beroepsgroep - zouden moeten - behartigen verschillen van inzicht ontstaan. Beleid maken voor een zo omvangrijke en gemeleerde beroepsgroep, waarbinnen soms sprake is van tegengestelde belangen en uiteenlopende visies, is geen sinecure. Maar dat maakt de noodzaak en het belang van krachtenbundeling van artsen er niet minder op. Belangenbehartlging is effectiever als alle neuzen een kant op wijzen. Min of meer verrassend lijkt de recentelijk noginKUN-onderzoek^bevestigdeconstatering dat sympathisanten, critic! en criticasters elkaar kunnen vinden op twee belangrijke punten: 'dat' er organisaties van artsen moeten zijn en 'wat' vervolgens hun taak is. Retrospectief kunnen de gemengde en soms negatieve gevoelens voor 'alles wat naar (koepel)beleid ruikt' worden verklaard als uiting van niet vervulde venwachtingen. Veel belangrijker is het echter om op basis van de duidelijke herbevestiging van het nut en de noodzaak van gezamenlijke belangenbehartlging zowel inhoud als vorm te geven aan het te voeren KNMG-beleid.. Dichterbij de beroepspraktijk Bij artsen is de behoefte aan belangenbehartlging onmiskenbaar aanwezig. Eveneensduidelijk zijn de'back to basics'opvattingen ten aanzien van de gewenste inhoud: beleidsactiviteiten die gericht zijn op de bevordering van een "goede medische beroepsuitoefening: niets meer en niets minder".^ JAARGANG 5 1 / 1 5 NOVEMBER 1 9 9 6

Het recente meerjarenbeleidsplan van het KNMG-hoofdbestuur 'Gericht op de toekomst' is primair op voornoemde desiderata gebaseerd. Dit plan is geen statische 'blauwdruk' voor beleid, maar een strategisch richtinggevend beleidsdocument. Een van de belangrijkste doelstellingen daarbij is het verbeteren van de aansluiting tussen de wensen vanuit de beroepspraktijk en de inhoud van de belangenbehartlging. Door "in woord en daad het accent te leggen op taken die artsen als KNMG-taken zien" wordt de zogenaamde kwalitatieve representativiteit verbeterd. Bovendien worden op directe wijze de (op het ogenblik nog niet optimaal vervulde) behoeften van bepaalde medische disciplines, vrouwelijke artsen en de jongste generatie van medici tot onderdeel van het te voeren beleid gemaakt. Voorbeelden van KNMG-beleidsprioriteiten met relevantie voor de gehele beroepsgroep zijn:"* goede opieidings- en werkgelegenheidsmogelijkheden voor artsen, goede organisatorische, economische en juridische randvoorwaarden bij de beroepsuitoefening, voldoende capaciteit en ruimte voor de beroepsgroep en toegankelijkheid van de zorg voor de patient, en de afbakening en handhaving van de professionele verantwoordelijkheidalskernkwaliteitvan goede medische beroepsuitoefening. Belangenbehartlging in woord en daad Het maken van beleidsmatige keuzen is nog geen garantie voor adequate belangenbehartlging. Omhier daadwerkelijkinhoud aan te kunnen geven moeten de KNMG-activiteiten ingebed zijn in een verenigings- en organisatiestructuur, die een slagvaardige en effectieve belangenbehartlging mogelijk maakt. Daarbij spelen ook de toename in aantal en omvang van de taken die de KNMG uitvoert en de uitbouw tot een organisatie van maatschappelijk belang. Actueel op dit terrein zijn bijvoorbeeld de modernisering van de (lidmaatschaps)structuur en de verdere professionalisering van de KNMG-organisatie, de nadere invulling en vormgeving van de federatieve samenwerking met de beroepsverenigingen en de aangekondigde toetreding van de nieuwe specia- 3

1491

MEDISCH CONTACT

listenorganisatie tot de federatie KNMG.^ De KNMG is de koepelorganisatie van en voor arisen. Het beleidsplan 'Gericht op de toekomst' is een van de middelen om voorgenomen beleid en beleidsactiviteiten ziclitbaar te maken, ter discussie te stellen en daarover besluiten te nemen. Van vitaal belang is dat Nederlandse artsen, leden en potentiele leden, zich zowel in het gevoerde beleid als in de vereniging als Inun vertegenwoordiger, herkennen. Dat is de toetssteen voor de verwezenlijking van 'belangenbehartiging in woord en daad.' Het 'praktisch' nut De materiele en immateriele belangenbehartiging bestrijkt een groot aantal thema's. De rode draad is de bevordering van goede medische beroepsuitoefening. Hiervoor is al een aantal KNMG-beleidsprioriteiten voor de komende jaren genoemd. Daarmee wordt niet automatisch holder wat het tastbare rendement voor de dagelijkse beroepspraktijkis. Om hetabstractieniveau te verlagen en aldus het zicht op het 'aanbod'aan belangenbehartiging tevergroten, wordt hieronder een van de thema's uitgewerkt in meer concreet omschreven KNMG-activiteiten. Voor een deel worden dezeactiviteitendoordeKNMGuitgevoerd en voor een deel in federatieve samenwerking met de beroepsverenigingen. Bij enkele ondenwerpen zijn ook andere (artsen)organisaties betrokken. Sommige van de beleidsactiviteiten hebben een directe relatie met individuele artsenbelangen en beroepspraktijk, terwiji andere meer op beroepsgroepniveau liggen en daardoor minder 'voelbaar' zijn. Dat betekent niet dat de ene categorie zonder meer belangrijker is dan de andere. Dat verschil leidt er wel toe dat de beoordeling van het 'praktisch' nut van de belangenbehartiging moeilijker is. En dat geldt mutatis mutandis ook voor de afweging van de kosten en de baton van het lidmaatschap van (artsen)organisaties. Een voorbeeld Bevordering randvoorwaarden goede medische beroepsuitoefening Bij wijze van voorbeeld en zonder de pretentie van een uitputtende behandeling, wordt hieronder enig inzicht gegeven in de uitwerking van een van de geprioriteerde KNMG-beleidsthema's, namelijk de bevordering van de randvoorwaarden voor een goede medische beroepsuitoefening. Deze randvoorwaarden bepalen in sterke mate de feitelijke mogelijkheden tot uitoefening van het artsenberoep. De effecten van sommige vormen van be1492

KNMG

langenbehartiging zijn wellicht mindertastbaar in de dagelijkse praktijk maar daarom niet minder wezenlijk voor een verantwoorde medische beroepsuitoefening. Beroepsinhoudelijke randvoorwaarden. Alle artsen hebben gemeen dat zij hun professionele verantwoordelijkheid moeten kunnen waarmaken in de dagelijkse beroepsuitoefening. Dat impliceert professionele deskundigheid (kennis en kunde, opleidingenvaardigheid),inhoudelijkeonafhankelijkheid en een kwalitatief verantwoorde en doelmatige beroepsuitoefening. De daarbij gehanteerde normen en waarden worden in hoge mate ontleend aan de professie. De uitwerking van de professionele verantwoordelijkheid van medisch specialisten, sociaal-geneeskundigen, huisartsen en de grote groep van artsen die niet onder deze categorieen vallen, kent zowel verschillen als overeenkomsten. Als overkoepelende artsenorganisatie en in samenwerking en overleg met de betrokken verenigingen kan - en meet - de KNMG op ditgebiedactiefzijn. De KNMG-activiteiten met betrekking tot de definitie en de handhaving van de professionele verantwoordelijkheden zijn zowel gericht op politieke en maatschappelijke be'invloeding als op de betekenis hiervan voor de individuele aris-patientrelatie. Organisatorische randvoorwaarden. Binnen de zorgsector is de positie van medici sterk veranderd. Dit is vooral een gevolg van politieke besluitvorming op het terrein van de structuur, de financiering en de organisatie van de gezondheidszorg, de volksgezondheid en de sociale zekerheid. Vele artsen ervaren die veranderingen van de context van de beroepsuitoefening als een nieuwe, ernstige aantasting van de noodzakelijke mogelijkheden om de professionele verantwoordelijkheid zelf vorm te geven. De belangenbehartiging mag niet uitmonden in een eenzijdige aanpak vanuit de artsenoptiek, maar noopt tot een door de beroepsgroep breed gedragen beleid dattevensmaatschappelijk wordt gewaardeerd. Genoemd kan worden de krachtige, good onderbouwde oppositie die de KNMG voert tegen (politieke) argumenten en motieven op grond waarvan de kaders en de toegang tot de curatieve en niet-curatieve zorg op andere dan zorginhoudelijke argumenten worden bepaald. Juridische randvoorwaarden. De rol, de positie en de rechten van de arts alsmede de context van de beroepsuitoefening worden mode bepaald door de juridische kaders. Wetgeving, zoals de WGBO en de Wet BIG,** heeft grote invloed op de vorm en inhoud van de professionele autonomie. De belangenbehartiging en de individuele


REDACTIONEEL

en collectieve dienstverlening strekken zich dan ook uit van informed consent en toestemming, verantwoording en aansprakelijkheid, klachtrecht, privacy en medische keuringen tot aan be'invloeding en evaluatie van wetgeving. Economische randvoorwaarden. Er is sprake van sterk veranderende behoeften en wensen van artsen ten aanzien van de inrichting van de beroepsuitoefening. Specifieke KNMG-activiteiten worden geentameerd ten aanzien van de beroepskrachtenplanning en de bevordering van (vervolg)opleidingsmogelijkheden,alsook in het kader van werkgelegenheids- en loopbaanperspectieven voor artsen. De praktijk: van en voor artsen Concrete dienstvertening en behartiging van individuele en groepsbelangen van artsen hebben de hoogste prioriteit voorde KNMG. Dit is in wezen het algemene, overkoepelende beleidsthema voor alle KNMGactiviteiten, dat tevens direct aansluit op de dagelijkse behoeften en wensen van artsen ten aanzien van belangenbehartiging. De bevordering van "goede medische beroepsuitoefening: nietsmeerenniets minder" is immers in de eerste plaats een zaak van en voor artsen. •

mrG.A. Hammers, stafmedewerker sectie Bestuur & DIrectie van de KNMG

Noten 1. Th.M.G. van Berkestijn, Structuur en organisatie van de KNMG: verleden, heden en toekomst! Utrecht, 1996. 2. Informatie over de uitkomsten van de consultatie van leden, ex-leden en nooit-leden is te vinden In Medisch Contact nr 11/1996, biz. 376, en Medisch Contact nr24/1996, biz. 822. 3. KNMG-voorzltter Lanphen heeft dit motto ultgewerkt In haar Jaarrede 1995. Medisch Contact nr 48/ 1995, biz. 1553. 4. Gericht op de toekomst - meerjaren beleidsplan Hoofdbestuur Utrecht: KNMG, 1996. 5. In deze bijdrage staat de beleldslnhoud centraal en wordt de vormgeving van de KNMG niet verder behandeld. 'Vorm' en 'Inhoud' van de belangenbehartiging zijn evenwel nauw met elkaar verbonden; zie hierover ook het hoofdredactionele commentaar 'Structure follows function' van C. Spreeuwenberg In Medisch Contact nr 24/1996, biz. 801. 6. Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst en Wet op de beroepsuitoefening binnen de individuele gezondheidszorg.

MC

NR46

MEDISCH CONTACT

Naar een nieuwe KNMG

Verenigingen met natuurlijke personen en rechtspersonen als lid Consequenties voor de (statutaire) inrichting H.W.A. Sanders De KNMG krijgt een nieuwe structuur. Op 22 november behandelt de Algemene Vergadering een voorstel om de statuten en het huishoudelijk reglement te wijzigen. Wat oudvoorzitter prof, dr mr H.W.A. Sanders betreft, blijft het dan bij een bespreking in algemene zin. Besluitvorming zou pas in een tweede vergadering dienen plaats te vinden. Laat eerst de besturen en iedenvergaderingen van deberoepsverenigingen-federatiepartners zich uitspreken. "Wr^ E KNMG KENT volgensdevim M gerende statuten als leden: ^ L ^ ^ a.de volledige rechtspersoonlijkheid bezittende beroepsverenigingen van categorieen artsen (met een bepaalde taakstelling), weike op gezamenlijke voordracht van het Hoofdbestuur en het bestuur van de betreffende vereniging door de Algemene Vergadering zijn toegelaten; en b.indivlduele leden, wat de gewone leden betreft: zlj die bevoegd zljn in Nederland de titel van arts te voeren en in Nederland wonen of hun functle ultoefenen, na aanmelding en Inschrljving. De Algemene Vergadering van de KNIVIG heeft op 18 juni besloten tot een structurele wljzlging betreffende: de ontkoppeling van Indivlduele lldmaatschappen en de positle van de aangesloten beroepsverenigingen ten opzlchte van de KNIVIG. Voorstellen tot wljzlging van de statuten en het huishoudelijk reglement, ter bespreking en vaststelling door de Algemene Vergadering van 22 november, zljn in MC van 11 oktobergepubliceerd. De Orde van IVIedlsch Speclallsten zai naar ven/vachting ontstaan door f usie van bestaande speclallstenverenlgingen met Indivlduele leden, en daarna toetreding van andere speclallstenorganlsaties met rechtspersoonlijkheld. Deze opvolger van onder andere de LSV verkeert nog in de oprichtlngsfase. Aanslulting bIj de KNIVIG wordt beoogd. Als dwingende motieven voor algemene en specif ieke artsenverenlglngen voor het MC

NR46

aangaan van contractuele relatles met elkaar, voor het voeren van structureel en niet-vrljblljvend overleg en voor samenwerking waar nodig en afstemming waar mogelljk, gelden: het wederzljds ervaren belang (profijtbeglnsel), de toenemende onderllnge bemvloedlng en afhankelijkheld, en de aanvulling (meenwaarde) op belangrljke onderdelen van doelstelling en takenpakket. Er Is dus actueel aanlelding, de Inrichting van de betrokken verenigingen (meer) in overeenstemming te brengen metde bedoelde onderlinge verhoudlngen en (meer) rekening te houden met de aard van de onderscheiden lldmaatschappen. Daarbij dient, met Inachtneming van de verschlllen In positle, taken en verantwoordelljkheden, te worden uitgegaan van de zelf standlgheld en autonomie der aangesloten verenigingen en van hun gelijkwaardlgheld in f unctlonele zin, en moeten de consequenties van het hebben van Indivlduele leden en van rechtspersoonleden adequaat In de statuten en hulshoudelljke reglementen worden verwerkt. De statutaire Inrichting van een (nieuwe of vernleuwde) vereniging moet passen bIj haar (gewljzlgde) doel- en taakstelling enhaar(complexe)samenstelllng.Prlmalr moet er beleidsmatlge overeenstemming worden bereikt over ultgangspunten en hoofdzaken. Het Is daarom van belang, een voorgenomen/voorgestelde tekst van statuten en huishoudelljke reglement tijdens een Algemene (Leden-)Vergaderlng eerst In algemene zin te bespreken, om daarna In een tweede vergadering over te gaan tot besluitvorming.^ Statutair t e regelen hoofdzaken HIeronder volgen ovenwegingen en concrete suggestles betreffende statutair te regelen hoofdzaken. In noten wordt tussen [ ] kort commentaar gegeven op enkele (afwijkende) wljzlglngsvoorstellen van de KNMG ter zake. 1. Wat het lidmaatschap Ijetreft Zowel Indivlduele artsen als (verenlglngen-)rechtspersonen die - bij voorkeur naar het oordeel van het bestuur - voldoen JAARGANG 5 1 / 1 5 NOVEMBER 1 9 9 6

aan de In de statuten opgenomen criteria en eventueel aan In een huishoudelijk reglement nader ultgewerkte elsen, worden als lid Ingeschreven. BIj een duidelljke omschrljving van bedoelde criteria en verelsten^ Is het niet nodIg, niet wenselljk en ook niet praktisch, de toelating als lid afhankelljk te stellen van een besiult van de Algemene Vergadering^. Overde vaststelling en eventuele wljzlging van lldmaatschapscrlteria en -verelsten beslist uiteraard wel de Algemene Vergadering, en wel volgens een daartoe voorgeschreven procedure. 2. Wat het bestuur Ijetreft Indlen een vereniging een beduldend aantal indivlduele leden en meerdere (verenlglngen-)rechtspersonen als lid kent, ligt het voor de hand, het bestuur a. voor (ongeveer) de helft door de Algemene Vergadering te laten klezen uit de leden-natuurlljke-personen, op voordracht van het bestuur en/of op voordracht van een bepaald aantal Indivlduele leden gezamenlljk, en b. voor (ongeveer) de helft uit de leden-rechtspersonen, op (bindende) voordracht van de besturen van de onderscheiden aangesloten verenigingen." Besluitvorming In het bestuur kan plaatsvlnden bij gewone meerderheld van stemmen. Ten aanzien van ondenwerpen die (voornamelljk) het belang van een of meer aangesloten rechtspersonen betreffen, hebben de representanten van die rechtspersonen In het bestuur een (relatlef) vetorecht. In de statuten kan worden geregeld, dat Indlen van dit recht gebrulk wordt gemaakt, voor het bestuur bIj meerderheldsbeslult beroep openstaat bIj de Algemene Vergadering. 3. Wat de Algemene Vergadering en de besMtvorming betreft Tenzlj In de Statuten anders geregeld, hebben alle leden, dus zowel de Indivlduele leden als de (formele) vertegenwoordlgers van de leden-rechtspersonen, toegang tot de Algemene Vergadering, hebben daar het recht het woord te voeren en hebben daar leder 6en stem. De Statuten kunnen aan bepaalde leden - in casu de leden-rechtspersonen - meer dan een 3 1493

MEDISCH CONTACT

stem c.q. een groter stemgewicht toekennen. Tevens kan statutair worden bepaald - zoals bij de KNMG - dat de Algemene Vergadering bestaat uit afgevaardigden die door en uit de leden worden gekozen. Bij een dergelijke getrapte vertegenwoordiging moet ieder lid aan de verkiezing van afgevaardigden kunnen deelnemen. Op deze pragmatisclie keuze voor een bepaalde samenstelling van de Algemene Vergadering wordt hier niet ingegaan. Ten aanzien van voorstellen tot besluitvorming is het praktisch, afzonderlijk te laten

REDACTIONEEL

4. Wat de contributie en bijdragen betreft De contributie van de individuele leden zai jaarlijks concreet door de Algemene Vergadering worden vastgesteld. De uitgangspunten voor en de richtlijnen voor de berekening van de door de rechtspersoon-leden te betalen bijdrage dienen te worden opgenomen in de Statuten en eventueel nader te worden uitgewerkt in het Huishoudelijk Reglement. De bijdrage van een rechtspersoon-lid kan bestaan uit een vaste en een variabele component. De hoogte kan mede af-

den c.q. toegetreden rechtspersoon en de wijze van vaststelling en het niveau van de bijdrage, worden in overleg tussen het bestuurvande koepel en het bestuur van de betreffende vereniging vastgesteld.^ De Algemene Vergadering wordt hierover gemformeerd.

5. Wat andere relaties van de betrokken verenigingen betreft Behalve in 'koepel'verband kunnen en zullen de betreffende verenigingen ook onderling en eventueel met andere rechtspersonen overleg voeren en op onderdelen met elkaar samenwerken, al dan niet op contractuele basis. De Algemene Vergadering kan geen besluiten nemen die de Ter voorkoming van misverstanden en in het belang van het met de aansluiting bij individuele leden van aangesloten een groter geheel beoogde doel, is ten verenigingen-rechtspersonen rechtstreeks binden aanzien van de inhoud en het verloop van deze (andere) relaties een open opstelstemmen door de individuele leden en hankelijk zijn van de aard van de binding ling en een goede informatie-ultwisseling door de vertegenwoordigers van de leden- die met de aansluiting wordt beoogd, van binnen het bestuur van de 'koepel' noodrechtspersonen. Wat het gewicht der het aantal individuele leden van de toe- zakeiijk. • stemmen betreft, kan de waarde van het getreden vereniging en/of van het aantal totaal van de door individuele leden uit- van die leden dat ook individueel lid is van KNMG gebrachte geldige stemmen worden ge- de 'koepel'. Overde betekenis die de mate ALGEMENE VERGADERING steld op 50 (waarvan x voor en y tegen) van binding en de hoogte van de bijdrage en het totaal van de door vertegenwoor- kan hebben voor het stemrecht in de Alprof. drmrH.W.A. Sanders, digers van de aangesloten verenigingen gemene Vergadering, zie punt 3. Sint Oedenrode eveneens.^ Een voorstel is aangenomen De aard van de relatie met de toe te trebij meer dan 50 stemmen voor. Deze verhouding van het gewicht der stemmen in de Algemene Vergadering komt qua invloed op het beleid overeen met de in punt 2 voorgestelde samenstelNoten ling van het bestuur. besluit met algemene stemmen moet zijn genomen - en 1. In art. 33 St. KNMG zijn voor een wijziging of aanhet bestuur van de betreffende vereniging [nodeHet relatieve gewicht van door categorie- vulling van de statuten geen twee vergaderingen voor- van loos ingewikkeld, bevordert aansluiting niet]. geschreven; wel is voor aanneming ten minste 2/3 (vooren rechtspersoon-leden uitgebrachte gesteld wordt: ten minste 3/4) van de geidig uitgebrach- 4. In art. 16 van de KNMG-Statuten [geen wijziging stemmen kan (statutair) mede afhanke- te stennmen vereist. voorgesteld] wordt het aantal hoofdbestuursleden gelijk worden gemaakt van onder andere het Gezien de beoogde wezeniijke wijzigingen van de struc- fixeerd op 16, waarvan de helft gekozen door de Algeen inrichting van de KNMG, is een zorgvuldiger pro- mene Vergadering uit de gewone leden, q.q. vier vooraantal individuele leden van de aangeslo- tuur zitters van de [huidige] beroepsverenigingen en vier lecedure van besluitvorming vereist en zaI voor de ten vereniging, van de mate van binding besluitvormende vergadering in ieder geval het oordeel den benoemd door de Algemene Vergadering op bindenvoordracht van de besturen van die beroepsvervan deze vereniging aan de 'koepel' en van de besturen en ledenvergaderingen van de thans de enigingen [het lijkt in de nieuwe situatie verstandlger, reeds aangesloten (beroeps)verenigingen bekend moehet aantal bestuursleden niet te fixeren en het aan de van de bij de aansluiting of later overeen- ten zijn. aangesloten verenigingen-rechtspersonen overte laten gekomen hoogte van de f inanciele bijdra- 2. Door KNMG onder andere voorgesteld: weike representant(en) zij als hun vertegenwoordiger ge. in het 'koepel'bestuur voorstellen; uitgangspunt zou -Art. 2.4 St.: De beroepsverenigingen zijn gehouden in statuten hun leden te verplichten, te handelen over- moeten zijn, dat van iedere 'volwaardig' toegetreden De Algemene Vergadering kan geen be- hun rechtspersoon ten minste §6n vertegenwoordiger in het eenl

MC

NR46

MEDISCH CONTACT

Experiment regionale KNMG-structuur Ervaringen afdeling Gouda en omstreken

verbetering van de communicatie tussen artsen uit diverse disciplines. Het gaat dan om zowel huisartsen en specialisten als om verpleeghuisartsen, bedrijfsartsen, Sinds juni 1995 heeftde KNMGGGD-artsen, etc. Hierdoor wordt een goeafdeling Gouda en omstreken een de basis gelegd voor verdergaande orgaofficiele erkenning voor een experinisatie. Er is gekozen voor een opbouw ment regionale KNiMG-structuur. In van onderaf met de medische beroepssamenwerking met de KNIUGgroep als uitgangspunt en er wordt gecentraal wordt hieraan vorm gegeven streefdnaareengeleidelijkeontwikkeling door een regionaal artsenoverieg en in professionele richting. werkgroepen. Om de doelstelling te toetsen en de beW ^ E AFDELING GOUDA en om- hoefte in de regio te peilen werd in juni m M strekenvandeKNIVIGbestrijkt 1995 een eerste bijeenkomst belegd, HierJ L ^ ^ een gebied dat bijna geheel voorwerdperartsendisciplineeenwoordovereenkomt met de gezondheidsregio voerderoppersoonlijketiteluitgenodigd: Midden-Holland. In deze vrij scherp be- een huisarts, een specialist, de directeur grensderegiofunctioneren 1 ziekenhuis, patientenzorg van het ziekenhuis, een 2 verpleeghuizen met enkele dependan- verpleeghuisarts, een bedrijfsarts, een ces, circa 100 huisartsen, 1 GGD, 1 orga- GGD-arts, een arts van de thuiszorg en nisatie voor thuiszorg, 1 RIAGG, etc. De een arts van de Riagg. Hoewel vele discimeeste instanties zijn gevestigd in Gouda. plines al bilateraal overleg kennen, werd Deze regio vormt derhalve een overzich- een bijeenkomst in een dergelijke vorm gewaardeerd en waren de participanten telljke organisatorische eenheid. De KNMG-afdeling telt ongeveer 300 le- bereid deel te nemen aan de verdere uitden en de activiteiten waren in het recen- werking van de plannen. te verleden vooral sociaal van aard. De naen bijscholingsactiviteiten zijn in de loop Invitational conference der jaren steeds meer uit handen gege- Nu de doelstelling duidelijk was en de ven aan andere instanties. bereidheid in het werkveld tot participatie In de loop van 1994 ontstond in het af- aanwezig, moest de praktische uitwerking delingsbestuur de behoefte om naast so- vorm krijgen. Er werd voor gekozen werkciale activiteiten meer beleidsmatige za- groepen te formeren die knelpunten in de ken op te pakken die beter bij de KNMG- regio zouden aanpakken. Om een invendoelstellingen aansluiten. Deze afdelings- tarisatie te maken van deze knelpunten ideeen bleken overeen te komen met de werden alle deelnemers van de eerste regionaliseringsgedachten die bij de bijeenkomst opnieuw uitgenodigd voor KNMG-centraal leefden.^ een zogenaamde invitational conference; In december 1994 vond er een eerste deze vond plaats in September 1995. Op orienterend gesprek plaats tussen het deze bijeenkomst werden knelpunten afdelingsbestuur en de secretaris-gene- naar voren gebracht als: de zorg voor raal der KNMG, Van Berkestijn. Verder- ouderen, de indicatiestelling voor vergaand contact met de KNMG-centraal pleeghuis en thuiszorg, de transmurale heeft uiteindelijk geresulteerd in de toe- diabeteszorg, het overleg tussen de cukenning aan Gouda van een tweejarig ratieve sector en arbodiensten, de verexperiment op het gebied van de regio- keerde-bedproblematiek, etc. nalisering. Deze erkenning bood mogelijkUit de vele genoemde knelpunten werden heden voor beleidsmatige en financiele in onderling overleg drie punten opgepakt ondersteuning. voor verdere uitwerking. Die keuze werd

E.A.P.M. Thewessen

Doelstelling Het experiment heeft voor het afdelingsbestuur als belangrijkste doelstelling de MC NR 46

mede bepaald door het feit dat de knelpunten primair de artsen in de regio moesten aangaan, dat ze bestaand overleg niet moesten doorkruisen of doubleren, datze

JAARGANG 5 1 / 1 5 NOVEMBER 1996

instituutsoverstijgend waren en dat ze binnen een afzienbare termijn moesten kunnen worden opgelost. Rond ieder knelpunt werd een werkgroep gevormd waarin drie a vier betrokken artsen en een afdelingsbestuurslid met affiniteit voor het probleem zitting hadden. Werkgroepen De momenteel actieve werkgroepen worden ondersteund door extern deskundigen op het gebied van organisatiemanagement. Dozen hebben als taak de voortgang van de werkgroepen te bewaken en de vergaderingen te leiden. Met de districtshuisartsenvereniging werden afspraken gemaakt voor secretariele ondersteuning. Waarnodig vond ondersteuning plaats door stafleden van de KNMG-centraal. Ouderenzorg In de werkgroep Ouderenzorg hebben zitting: een huisarts, een verpleeghuisarts (tevensbestuurslid),hethoofdAlgemene Gezondheidszorg van de GGD en een arts van de thuiszorg. Er bleken in de regionale organisatie van de ouderenzorg veel knelpunten te bestaan, die niet alle tegelijk konden worden aangepakt. Bijvoorbeeld onduidelijkheid over nieuwe woonvormen voor ouderen, capaciteitsplanning van verpleeg- en verzorgingshuizen en terminale-zorgverlening. Na een discussie binnen de werkgroep werd uiteindelijk als doelstelling geformuleerd: de rol en taakverdeling van de huisarts en verpleeghuisarts in de verzorgingshuizen. Bij de uitwerking werd gebruikgemaakt van de recent verschenennota'Meerzorg thuis' van de provincie Zuid-Holland. De voorstellen van de werkgroep komen neer op een geleidelijke verschuiving van de verantwoordelijkheid en taak van de huisarts naar die van de verpleeghuisarts en vice versa tijdens de zorg voor bewoners van verzorgingshuizen en bij dagbehandelingen in het verpleeghuis. Hiervoorzijn uiteraard een goede samenwerking en goede afspraken onderling van belang. De werkgroep bereidt momenteel een draaiboek voor om de ideeen in de regio gestalte te geven. De gedachte is om 3

1495

MEDISCH CONTACT

op lokaal niveau rond een verzorgingshuis met de betrokken huisartsen en verpleeghuisartsen afspraken te gaan maken over de zorg van de bewoners. Door de samenwerking in de werkgroep hebben de liulsarts en de verpleeghuisarts een beter inziclit gekregen in elkaars activiteiten met betrekking tot ouderen. Ook de posities van de GGD en de tlnuiszorg in dozen werden een stuk duidelijker. Zodra de voorstellen van de werkgroep worden uitgedragen, zai dit bijdragen aan de samenwerking van anderen in de regie. Arbo Een huisarts (tevens bestuurslid), een neuroloog en een bedrijfsarts maken deel uit van de werkgroep Arbo. De doelstelling word al snel duidelijk en geformuleerd als: verbeteren van de communicatie tussen behandelend arts en bedrijfsarts en inzicht verschaffen in de taken van de bedrijfsarts. De werkgroep lieeft een standaardinformatieformulier ontworpen waarmee de bedrijfsarts, met toestemming van de werknemer/patient, gegevens kan opvragen bij de huisarts. Om tot samenwerkingsafspraken te komen tussen de curatieve sector en de bedrijfsarts werd een protocol ziekteverzuim opgesteld. Er is een draaiboek ontwikkeld om het standaardinformatieformulier en liet protocol ziekteverzuim in de regie ter discussie te stellen. Hierbij werd gebruikgemaakt van een voor dit doel opgezet draaiboek van de LVSG. Doelgroep hiervan zijn de huisartsen, de specialisten en de bedrijfsartsen. Voor de zomer heeft reeds een tryout plaatsgevonden voor het bestuurskader van de huisartsen en de specialisten. Binnen de werkgroep en tijdens de try-out bleek dat er veel onduidelijk Is over de taak en de rol van de bedrijfsarts in het ziekteproces van de werknemer/patient. Ingeschat wordt dat het geven van informatie en de persoonlijke kennismaking van behandelend artsen met bedrijfsartsen hun onderlinge communicatie aanzienlijk zaI verbeteren. Psychiatrie De regio Midden-Holland kent in hoofdzaak drie vormen van opvang voor psychiatrische patienten: Riagg, PAAZ en APZ, alle op een steenworp afstand van elkaar gelegen in Gouda. Tijdens de invitational conference van September 1995 werd de venwijzing in de psychiatrie als knelpuntaangegeven. Dit punt is door de werkgroep Psychiatrie, die na enkele aanloopproblemen van start ging in mei 1996, opgepakt. In deze werkgroep zijn de bovengenoemde instellingen 1496

REGIONALISERING

vertegenwoordigd door ieder een psychiater. Tevens maken twee huisartsen (waarvan een bestuurslid) en een internist deel uit van de werkgroep. In de korte tijd dat de werkgroep nu actief is, is er vooral gewerkt aan de profielschetsen van de drie psychiatrische instellingen. Deze zullen de basis vormen voor afspraken die in de regio zouden kunnen worden gemaakt oververwijzing van psychiatrische patienten. Verwijsgids De organisatie van de gezondheidszorg wordt steeds complexer. Er komen meer instellingen en de activiteiten binnen de instellingen worden steeds diverser. Om in dit bos vol bomen een juiste weg te kunnen bewandelen kan een venwijsgids van nut zijn. De verwijsgids van de regio Midden-Holland was inmiddels sterk verouderd en tijdens de invitational conference werd de behoefte aan een nieuwe gids uitgesproken. In eerste instantie was het de bedoeling dat de venwijsgids door de eerder genoemde werkgroepen gezamenlijk vorm zou krijgen. Het bleek echter dat van deze groepen al zoveel inspanning werd gevergd dat de venwijsgids in de verdrukking kwam. Besloten werd dat een bestuurslid de beoordeling van het opzetten van een gids op zich zou nemen. Momenteel vindt er in samenwerking met de VVAA een vooronderzoek plaats naar de haalbaarheid van een dergelijke gids. Om een beeld te krijgen van de wensen die in het veld leven ten aanzien van een verwijsgids en om te achterhalen weike informatie reeds voorhanden is, werd in juni 1996 een brainstormavond georganiseerd. Hiervoor werden betrokken vertegenwoordigers uit verschillende disciplines en organisaties uitgenodigd. Tijdens deze bijeenkomst ontstond de voorkeur voor een in ieder geval geautomatiseerde verwijsgids met per doelgroep een aanspreekpunt of 'wegwijzer'. Tevens werd duidelijk dat met name huisartsen de belangrijkste gebruikers zullen zijn. Er is derhalve aansluitend besloten voor deze groep een speciale enquete te ontwikkelen om het geschetste beeld te toetsen en de animo voor het gebruik te peilen. Op dit moment worden de resultaten van deze enquete afgewacht. De VVAA verkent de markt naar reeds aanwezige geautomatiseerde vormen waarin de venwijsgids zou passen. Voortgang Na de invitational conference heeft er, met dezelfde participanten, nog tweemaal een regionaal artsenoverleg plaatsgevonden. De vorderingen van de werkgroepen werden voorgelegd en er vend discussie JAARGANG 51 / 15 NOVEMBER 1996

REDACTIONEEL

plaats over de hoedanigheid waarin de artsen aan dit overleg deelnemen. Men streeft naar een situatie waarin dit regionaal overleg circa tweemaal per jaar bijeenkomt met gemandateerde vertegenwoordigers uit de diverse aanwezige disciplines. Dit gegeven vergt nog verdere uitwerking. I n de tweede helft van 1996 komt er meer duidelijkheid over de afronding van de activiteiten van de vier werkgroepen. Zodra deze werkgroepen worden opgeheven, zullen er vanuit het artsenoverleg rond andere knelpunten nieuwe werkgroepen worden geformeerd. Het ligt in de bedoeling twee a drie groepen actief te hebben waarin steeds andere artsen uit de regio zitting nemen. Hierdoor wordt de betrokkenheidbevorderd van alle artsen. Dit olievlekeffect biedt tevens artsen de gelegenheid hun collegae in de regio beterte leren kennen, waardoor verdergaande samenwerking wordt bevorderd. Hoe de professionele ondersteuning van de werkgroepen vorm gaat krijgen na af loop van de experimentele fase, is een punt van aandacht. Het is van belang dat er zowel regionaal als landelijk informatie wordt verstrekt over de voortgang van het experiment. Dit is mode van belang om doublures te voorkomen. De afdelingsleden hebben het afgelopenjaartweemaal een extra mailing ontvangen over de vorderingen en de betrokken personen. Via de Algemene Vergadering van de KNMG wordt landelijk informatie gegeven, waartoe ook dit artikel hoopt bij te dragen.

Beschouwing Na een kleine twee jaar nadenken, praten en concreet invulling geven aan regionaiiseringsideeen is een niveau bereikt dat tot tevredenheid stemt. Voordat een good functionerend en door alle beroepsgroepen ondersteunde artsenorganisatie in de regio een felt is, zaI nog veel werk moeten worden verzet. Het enthousiasme tot nu toe van de betrokkenen stimuleert het afdelingsbestuur,endaarmeehopelijkook anderen, dit traject voort te zetten. • Met dank aan alle personen die het afgelopen jaar actief betrokken zijn geweest bij het experiment. REGIONAUSATIE

mwE.A.RM. Thewessen, bestuurslid KNMG afdeling Gouda en omstreken, tevens namens de medebestuursleden Bartels-Kortland, Bruins, Husson, Kingma en Van der Meij. Literatuur 1. Frissen, M. Waarom arisen zich regionaal moeten organiseren. Medisch Contact 1995; 50(1): 31-2.

M C NR46

MEDISCH CONTACT

Pnoriteiten voorpreventieonderzoek Een advies van de Raad voor Gezondheidsonderzoek

Marijkejanssens In 1993 stelde de Raad voor Gezondheidsonderzoek dat voor het kiezen van prioriteiten voor preventieonderzoek allereerst een systematiscli overzicht nodig was van de bestaande kennis over preventie en van de hiaten in deze kennis. Een dergelijk overzicht zou niet aiieen voor het onderzoeksbeleid zelf van belang zijn, maar evenzeer voor het preventiebeieid van de overheid zelf. Aan onderzoekers van het Instituut lUlaatschappelljke Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam en van TNO-Preventie en Gezondheid te Leiden werd verzocht dit ter hand te nemen. De resultaten van hun project 'Prioriteiten in Preventieonderzoek' vormen het fundament van het advies van de Raad voor Gezondheidsonderzoek dat op 23 aprll jl. aan minister Borst is aangeboden. *»•

T T O O R O N D E R Z O E K ten behoe-

• / v e van de preventie van ziekten P^wordttraditioneelveelgelduitgetrokken. Zo is in de Wet op het praeventiefonds vastgelegd dat jaarlijks een gemdexeerd bedrag uit het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten dient te worden bestemd voor de bevordering van preventie. Een belangrijk deel van deze gelden wordt besteed aan wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast wordt ook vanuit begrotingsgelden onderzoek op het gebied van preventie gefinancierd. Een dergelijke substantiele investering is terecht, want dit onderzoek bestrljkt een zeer breed terrein en kan in principe eike aandoening betreffen. Om het onderzoeksbeleid op het terrein van preventie te versterken, vroeg de toenmalige staatssecretaris van WVC, drs H.J. Simons, in 1992 aan de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) prioriteiten aan op het gebied van preventieonderzoek. Het accent zou moeten iiggen op prioriteiten met betrekking tot ontwikkelings- en effectiviteitsonderzoek; dat wil

M C NR 46

zeggen dat onderzoek naar preventiemaatregelen voor gezondheidsproblemen waarvan de oorzaken en/of determinanten onvoldoende bekend zijn, niet in de beschouwingen zouden worden betrokken. De staatssecretaris beoogde met zijn adviesaanvraag te bereiken dat de middelen bestemd voor preventieonderzoek optimaal worden besteed, en wel aan onderzoek dat op afzienbare termijn tot toepasbare resultaten zou kunnen leiden. Voor het meer f underend onderzoek naar de etiologie van ziekten is daarom in dit advies geen plaats ingeruimd. In een interimadvies dat in 1993 uitkwam stelde de RGO dat voor het kiezen van prioriteiten voor preventieonderzoek allereerst een systematisch overzicht nodig was van de bestaande kennis over preventie en van de hiaten in deze kennis. Voor dat overzicht was informatie nodig over: de omvang van gezondheidsproblemen; de omvang van de bijdrage van risicofactoren en/of determinanten; de (potentiele) interventiemethoden en de werkzaamheid hiervan; de mogelijkheden van implementatie; de effecten en neveneffecten van preventieve interventies, individueel maar ook op het niveau van de totale volksgezondheid. De raadtekende daarbij aan dat een dergelijkoverzicht niet alleen van belang is voor het onderzoeksbeleid op dit gebied, maar evenzeer voor het preventlebeleid van de overheid zelf. De staatssecretaris verzocht vervolgens de raad dit overzicht tot stand te laten brengen. Aan onderzoekers van het Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam (IMGZEUR) en van TNO-Preventie en Gezondheid (TNO-PG) te Leiden is verzocht dit ter hand te nemen. De resultaten van hun project 'Prioriteiten in Preventieonderzoek' vormen het fundament waarop het advies van de RGO is gebouwd. Dit advies, getiteid 'Prioriteiten voor Preventieonderzoek', is op 23 apriljl. door devoorzitter van de RGO, prof.dr A. Struyvenberg, aangeboden aan de huidige minister van VWS, mw dr E. BorstEilers.

JAARGANG 5 1 / 1 5 NOVEMBER 1996

De inventarisatie Doel van het project was het systematisch in kaart brengen van de beschikbare kennis met betrekking tot preventiemogelijkheden en van de hiaten in deze kennis. (Conform de adviesaanvraag zijn hiaten in kennis over oorzaken en determinanten van aandoeningen buiten beschouwing gelaten.) De invalshoek vanwaar de beschikbare informatie geordend is, is de (potentiele) bijdrage van de kennis aan het voorkomen van gezondheidsproblemen. Dit perspectief leidde tot de keuze van drie ordeningsprincipes, namelijk naar volksgezondheidsproblemen of aandoeningen, naar determinanten van ziekte en naar preventiemethoden. De kennis over preventiemogelijkheden en preventieprogramma's is vervolgens naar elk van deze drie ordeningen systematisch geinventariseerd. Hiertoe werd eerst een keuze gemaakt ten aanzien van de aandoeningen, respectievelijkdeterminanten en preventiemethoden die in aanmerking zouden kunnen komen voor nadere studie. Selectiecriterium voor wat betreft de aandoeningen - in casu de ongeveer 2.000 diagnosen uit de Internationale classif icatie van ziekten (ICD 9 en 10) - was de vraag of er op dit moment preventieve mogelijkheden beschikbaar zijn of op de middellange termijn - 10 jaar - kunnen worden venwacht. Dit bleek het geval te zijn voor bijna 100 (groepen) diagnosen. De selectie van geestelijke gezondheidsproblemen heeft op andere wijze plaatsgevonden, namelijk na overleg met deskundigen. Aandoeningen die hoofdzakelijk buiten Nederland optreden, zijn niet in het onderzoek betrokken. Daarnaast zijn die determinanten als invalshoek gekozen die voorkomen in hoofdstuk XXI van de ICD-10 en die een rol spelen bij meer dan een aandoening. Bovendien zijn voor de inventarisatie de belangrijkste preventie-instrumenten als ingang genomen, namelijk vaccinatie, GVO, screening en medicamenteuze preventie. Deze selectie resulteerde in een inventarisatie bij 83 (groepen) ziekten, 3 1497

MEDISCH CONTACT

PREVENTIEONDERZOEK

12 (groepen) determinanten en 4 (groeTabel. Selectie van onderzoeksaanbevelingen. pen) preventie-instrumenten. Op basis van een uitgebreide literatuurstudie is gezoclit naar bestaande kennis; deze l<ennis is geordend naar fase in liet preventiemethode screening preventieproces (pn'maire of secundaire 1. Onderzoek naar psychische gezondheidsschade ten preventie) en naar (tijds)fase in het l<engevolge van kennis over de aanwezigheid van nistraject. Met dit laatste wordt bedoeld genetische risico's of over de kans op gezondheidsdat, met het uiteindelijl<e doel van prevenproblemen. Het betreft zowel zlekten waarvoor behandeling mogelljk Is als zlekten waarvoor geen tie van zlekten voor ogen, verschillende behandeling mogelljk Is. soorten kennis noodzakelijk zijn. Zo zijn onderscheiden: onderzoek naar omvang, 2. Onderzoek naar factoren die de opkomst bij screenlngsprogramma'sbeinvloeden. onderzoek naar oorzaak of determinant, preventiemethode medicamenieuze profylaxe onderzoek naar vroege diagnostiek, on3. Onderzoek naar de mogelljkheden om therapletrouw derzoek naar de ontwikkeling van interte bevorderen onder meer bij chemopreventle. venties en onderzoek naar effectiviteit en 4. Onderzoek naar de preventieve effecten doelmatigheid. Deze systematische inIn brede zin van oestrogeen suppletie. ventarisatie leverde per onderwerp de preventiemetliodeGVO hiaten in kennis op. Deze informatie en de 5. Onderzoek naar determinanten op basis hiervan door de onderzoekers van gezondheldsgerelateerd gedrag en naar de ontwikkeling van gedragsbe'invloedende strategleen, met geformuleerde aanbevelingen voor toename gerlcht op groepen met een lage soclaal-economlsche komstig onderzoek zijn vervolgens per status, die moeilljk bereikbaarzljn en grotere risico's lopen. hoofdonderwerp (ICD-lioofdcategorie) 6. Onderzoek op het gebied van diffusie, implementatie voorgelegd aan experts op de desbetrefen beleld met betrekking tot bestaande kennis over GVO; fende gebieden. GVO-kennis t.a.v. niet beglnnen en stoppen met roken is Het onderzoek leverde aldus een uitgebreid en zeer informatief overzicht op van de beschikbare kennis met betrekking tot preventie. Er kwamen 149 onderzoeksaanbevelingen uit voort, waarvan ongeveer eenderde betrekking had op de effectiviteit en doelmatigheid van bestaande preventiemogelijkheden. Prioritering van onderzoek Tervoorbereidingvanhetadvieshebben de RGO en de onderzoekers in September 1995 een workshop georganiseerd; hiermee werd beoogd inzicht te krijgen in de wijze waarop de vele aanbevelingen zouden kunnen leiden tot een inhoudelijke prioritering van onderzoek. Naast de leden van de RGO werd hieraan deelgenomen door deskundigen op het gebied van ontwikkeling, advisering en uitvoering van preventiebeleid en preventieonderzoeksbeleid. Alle aanbevelingen uit het onderzoeksrapport werden systematisch besproken.Uitdezediscussiewerden34 aanbevelingen geselecteerd voor een plenaire priorlteringsronde. Bij deze selectie en de daarop volgende prioritering werd dedeelnemersverzocht de volgende criteria te hanteren: - Gezondheidswinst. Hiermee wordt gedoeld op de potentiele verbetering van de (volks)gezondheid (inclusief de kwaliteit van leven) als gevolg van de invoering of verbetering van een preventieprogramma (c.q. afschaffing van een slecht preventieprogramma) door implementatie van de resultaten van onderzoek. Ook eventuele schadelijke effecten dienen te worden meegenomen. Om een schatting te maken van de gezondheidswinst moet de totale omvang van het desbetreffende 3

1498

REDACTIONEEL

gemiddelde

standaard-

beoordeling

devlatle

2,34

1,24

3,15

1,03

2,64

0,97

3,17

1,31

2,41

1,03

2,11

1,07

hien/an een belangrljk voorbeeld. preventiemetttode immunisatie en ICD-t)oofdstuk infectieziekten

7.

Onderzoek naar het pell van de • grotendeels via vaccinatle verkregen - immunltelt In de volwassen Nederlandse bevolking tegen de zlekten van het Rijksvacclnatleprogramma; zo nodig gevolgd door onderzoek naar een strategic om eventueel gedaalde Immunltelt weer op pell te brengen.

2,66

1,37

8.

Onderzoek naar de effecten en kosten van verschillende inten/enties t.a.v. de preventie, opsporing en behandeling van tuberculose en onderzoek naar mogelljkheden om de therapletrouw teverhogen.

2,79

1,35

9.

Onderzoek naar effecten en kosten van vaccinatle tegen meningokokkeninfectie (serotype B).

2,92

1,16

2,89

1,11

3,96

1,40

3,60

1,90

3,44

0,99

3,10

1,49

3,15

1,04

2,81

1,75

ICD-hoofdstui( l<waadaardige nieumormingen

10. Onderzoek naar de mogelljkheden en beperklngen van preventie op grond van genetische kenmerken bij familiaire vormen van kanker (o.a. dlkkedarmkanker en borstkanker).

11. Onderzoek naar de mogelijkheld van screening (d.m.v. tumormarkers, beeldvormende technieken) voor niet van buitenaf detecteerbare, veel voorkomende vormen van kanker (o.a. ovarium- en pancreaskanker).

12. Onderzoek naar effecten en kosten van prostaatkankerscreenlng. ICD-hoofdstul(l<en bleed- en endocriene, voedings- en metabole zlekten

13. Onderzoek naar de effecten op langere termljn van een vroegtijdige ontdekking en behandeling van diabetes mellitus type II (NIDDM).

14. Onderzoek naarde (lange-termljn)effecten en kosten van methoden voor gedragsverandering met betrekking tot ovenwicht en eetstoomissen door verschillende beroepsbeoefenaren In verschillende situatles.

15. Onderzoek naar de effecten en kosten van secundaire preventie van familiaire hypercholesterolemle. ICD-hoofdstukpsychlsche en gedragsstoornissen

16. Ultbreldlng van de Inventarisatle van preventleprogramma's en beschikbare kennis over doeltreffendheld en doelmatigheid tot het gehele ICD-hoofdstuk psychische en gedragsstoornissen.

JAARGANG 51 / 15 NOVEMBER 1996

M C NR46

REDACTIONEEL

17. Vergelijkend onderzoek naar primaire en

PREVENTIEONDERZOEK

MEDISCH CONTACT

gemiddelde

standaard-

beoordeling

devidatie

2,03

0,76

2,62

1,11

2,62

1,18

3,69

1,17

4,19

1,149

secundaire preventie van depressie; evaluatie van lopende screeningsactiviteiten en preventieve interventies in Nederiand, zoais het depression awareness programme. 18. Dnderzoek naar ontwikkeling van interventies ter preventie van psychische arbeidsongeschiktheid, de toepassingsmogelijkheden en de doelmatigheid en/an. ICD-hoofdstukken zenuwstelsel, oogziekten en oorziekten

19. Onderzoek naar de prevaientie van gehoorveriies ten gevoige van cumulatieve effecten van diverse oorzaken van slechthorendheid, met name bij adolescenten.

20. Onderzoek naar de effecten en kosten van nieuwe vormen van gehoorscreening van pasgeborenen, in vergeiijking met de huidige metfiode van Ewing.

21.

Haalbaartieidsstudie naar bevoikingsonderzoek op glaucoom op basis van besctiikbare of geschatte gegevens, eventueei gevolgd door een proefbevoikingsonderzoek.

ICD-hoofdstukhart-envaatziekten

22. Onderzoek naar niet Invasieve mogeiijkheden van

3,50

1,44

vroege opsporing van risicovoiie atfieroscierotische veranderingen. ICD-hoofdstukken ziekten van ademhalingswegen, spijsvertering, huid, en urogenitale stelsel

23. Opsteiien van een onderzoeksagenda voor de

2,81

1,44

3,15

1,29

3,67

1,31

3,80

1,20

preventie van rugpijn.

24. Opsteiien van een onderzoeksagenda voor de preventie van osteoporose.

25. Onderzoek naar de omvang van de verscfiiiiende vormen van houdingsafwijkingen en hun compiicaties bij verschiiiende ieeftijdsgroepen; onderzoek naar effecten en kosten van bevoikingsonderzoek bij jongeren op lioudingsafwijkingen.

26. Onderzoek naar de mogeiijkfieden van preventie van incontinentie.

ICD-hoofdstukken overzwangerschap, bevalling en kraambed, perinatale en congenitale aandoeningen

27. Onderzoek naar oorzaak of redenen van de vrij

28.

iage opkomst van zwangere vrouwen van 36 jaar en ouder voor screening op fiet syndroom van Down. Ontwikkeiing van strategieen cm de periconceptioneie foliumzuursuppietie ter voorkoming van aangeboren neuraie- buisdefecten te introduceren.

3,19

1,27

2,77

1,05

ICD-hoofdstukken ongevallen, vergiftigingen en uitwendige oorzaken van ziekie en sterile

29. Onderzoek naar de epidemioiogie en ontwikkeiing

3,31

1,14

van preventieve interventies bij ongevaiien binnen en ten gevoige van de gezondfieidszorg. ICD-hoofdstuk over detenninanten van gezondheid en van contact met de gezondheidszorg

30. Onderzoek naar mogeiijkheden om de

3,67

1,25

Onderzoek naar gedrags- en omgevlngsdeterminanten die sommige jongeren tot alcohoien druggebruik brengen en anderen niet.

2,50

1,15

32. Onderzoek ten befioeve van de ontwikkeiing van

3,70

1,33

2,63

1,06

2,38

1,11

doeimatigheld van de prenataie zorg te verbeteren, zoais de doeimatigheid van bepaalde frequenties waarmee zwangeren worden onderzoctit, en van specifieke onderdeien, zoais routine echoscopie of onderzoek op hypergiycemie.

31.

betere voedingscampagnes en onderzoek naar de doeimatlgfieid daarvan.

33. Onderzoek naar verbetering van het bereik van preventieprogramma's onder moeiiijk bereikbare groepen ais migranten, zwerfjongeren, dak- en thuisiozen.

34. Onderzoek naar het effect van verbetering van soclale vaardlgheden en omgaan met stress ter voorkoming van psychische morbiditeit.

M C NR46


volksgezondheidsprobleem in kaart zijn gebracht. Dit is in het kader van het onderzoek voor alle in aanmerking komende aandoeningen gebeurd. - De directe kosten van de preventiemaatregel of hetpreventieprogramma. Dit zijn de kosten van de preventiemaatregel(en) om bovenstaande gezondheidswinst te bereiken of de baten bij verbetering van de doelmatigheid van een bestaande preventiemaatregel. - De slaagkans van het onderzoek. Hieraan zijn drie aspecten te onderkennen: a. de kans dat wetenschappelijk onderzoek leemten in kennis wegneemt; b. de kans dat de resultaten van onderzoek daadwerkelijk aanknopingspunten bieden voor preventie; c. de kans dat de resultaten van onderzoek ook werkelijk toegepast gaan worden. - De pmvang en kosten van onderzoek. Prioriteiten voor onderzoek Voor alle 149 onderzoeksaanbevelingen zijn argumenten aanwezig. Deze staan vermeld in het onderzoeksrapport. Prioriteit verdienen echter de 34 onderzoeksaanbevelingen die tijdens de workshop zijn geselecteerd. In de fabe/staan deze 34 aanbevelingen genoemd, met hun gemiddelde score en standaarddeviatie (waarbij een 1 stond voor de hoogste en een 7 voor de iaagste prioriteit). De gemiddelde scores liggen niet ver uit elkaar. Mede gezien de vrij aanzienlijke spreiding binnen de individuele scores dienen de prioriteitscijfers niette worden gebruiktom een exacte volgorde van onderzoeksprioriteiten vast te stellen. Wei kunnen de resultaten worden gebruikt om de onderzoeksaanbevelingen samen te voegen tot grotere programmatische eenheden. Wanneer men de onderzoeksresultaten beziet, dan blijkt duidelijk dat de onderzoeksaanbevelingen over de preventie van psychische en gedragsstoornissen een zeer hoge prioriteit krijgen. Het betreft hier zowel een meer algemene aanbeveling om op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg een eigen exercitie als deonderhavigeuittevoeren.alsookaanbevelingen met betrekking tot evaluatieonderzoek, onder andere van preventiemaatregelen bij depressie. Hetondenwerp 'screening' krijgteveneens een hoge prioriteit. Ook hier betreft het met name evaluatieonderzoek: evaluatieonderzoek van prostaatkankerscreening, van prenataie zorg, screening op gehoorstoornissen, op glaucoom, op houdingsafwijkingen en op het syndroom van Down; maar ook onderzoek ten behoeve van de ontwikkeiing van screeningsmethoden, en onderzoek naar psychische gezondheidsschade van screening. 3

1499

MEDISCH CONTACT

Een derde onderwerp dat hoge prioriteit krijgt is het onderzoek naar gedrag en communicatie in relatie tot gezondheid. Het gaat hierbij om onderzoek ten behoeve van het verkrijgen van inzicht in gezondheidsgerelateerd gedrag, onderzoek naar preventiemogelijklieden en onderzoek ten behoeve van diffusie en implementatie van kennis, onder andere met betrekking tot roken, alcoliol- en druggebruik en eetstoornissen, met name gericht op lagere sociaal-economisclie klassen. Vormgeving onderzoeksprogramma De RGO stelt in zijn advies voor de onderzoeksprioriteiten en andere onderzoeksaanbevelingen in te passen in een programmatiscli kader; dat wil zeggen dat onderzoek niet alleen in de vorm van individuele projecten wordt uitgevoerd,

PREVENTIEONDERZOEK

derzoek zai op termijn moeten leiden tot nieuwe mogelijkheden voor preventie en is derlialve vaak van innovatieve en experimentele aard. - Deelprogramma II: effectiviteits- en doelmatigheidsonderzoek. Onderzoek binnen dit deelprogramma betreft de werkzaamheid en doelmatigheid in de praktijk; het gaat hierbij vaak om kostbaar en omvangrijk onderzoek, waarbij zeer hoge eisen dienen te worden gesteld aan de methodologische kwaliteit, de bewaking en de inbedding in de praktijk. - Deelprogramma III: onderzoek naar organisatorische, strategische en ethische aspecten van de implementatie. Het gaat hierbij om onderzoek naar de opties en potentiele problemen die kunnen ontstaan bij de vraag naar algemene implementatie van een doelmatig bevonden preventieve interventie; ook onderzoek

De noodzaak tot een systematisch onderzoeksheleidzal zich de komende jaren ook op andere onderzoeksgebieden doengelden maar dat uitgaande van geprioriteerde thema's een samenhangend programma van onderzoeksprojecten wordt uitgevoerd. Dit neemt natuurlijk niet weg dat alle onderzoeksprojecten die voorfinanciering in aanmerking komen afzonderlijk dienen te worden beoordeeld, ook op wetenschappelijke kwaliteit. Het terrain van het preventieonderzoek zoals behandeld in dit advies, is zeer groot en zeer divers; het is gericht op verschillende stadia van de preventie van ziekten of groepen ziekten en betreft diverse preventiemethoden. De gerichtheid op daadwerkelijke toepassing op afzienbare termijn is (conform de adviesaanvraag) een gemeenschappelijkkenmerk, maardaarnaast zijn er grote verschillen in de (tijds)afstand tot deze toepassing en in de aard van het onderzoek. Deze verschillen hebben gevolgen voor de wijze waarop onderzoek wordt aangestuurd en beoordeeld. De RGO stelt voor een programmacommissle Preventieonderzoek in te stellen en die te verzoeken het onderzoek in een samenhangend kader uit te doen voeren. Hiertoe zouden drie deelprogramma's kunnen worden gevormd. Bij welk deelprogramma een onderzoek zou moeten worden ondergebracht, hangt af van de fase in het kennistraject waarin de te onderzoeken preventiemaatregel zich bevindt. De deelprogramma's zijn: - Deelprogramma I: onderzoek naar nieuwe preventiemethoden, daar waaroorzaken of risicofactoren bekend zijn. Dit on1500

naar de doelmatigheid van nieuwe varianten van implementatie vait hieronder. Bij de inhoudelijke invulling van de drie deelprogramma's dienen de resultaten van onderzoek en workshop richtinggevend te zijn; dat wil zeggen dat het onderzoek in eerste instantie beperkt zou moeten blijven tot de uit de inventarisatie naar voren gekomen onderzoeksaanbevelingen. Voor andere onderwerpen van preventieonderzoek zijn in de studie immers geen goede argumenten gevonden. Uiteraard moet er wel rekening mee worden gehouden dat de inventarisatie tijdgebonden is en dat zich op een bepaald moment nieuwe argumenten voor preventieonderzoek voordoen(aisvoorbeeldkan worden genoemd het onderzoek ten behoeve van de ontwikkeling van preventiemethoden voor prionziekten). Uitvoering De onlangs ingestelde organisatie ZorgOnderzoek Nederland (ZON), waarin het vroegere Praeventiefonds zaI opgaan, zaI, als het aan de RGO ligt, een centrale rol vervullen bij de uitvoering van het programma Preventieonderzoek en de drie deelprogramma's. Samenwerking met het Gebied medische wetenschappen van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek is voor het welslagen van het programma essentieel. De RGO spreekt zich ook uit over de kosten van een dergelljk programma. Naar zijn mening blijft een aanzienlijke investering in wetenschappelijk preventieonJAARGANG 5 1 / 1 5 NOVEMBER 1996

REDACTIONEEL

derzoek ook in de toekomst noodzakelijk. Met name wetenschappelijk verantwoorde en bruikbare evaluatiestudies zijn zeer kostbaar. Een bedrag van circa 30 miljoen gulden is het absolute minimum van wat jaariijks noodzakelijk is voor gerichte onderzoekssteun binnen de drie deelprogramma's. Gezien de omvang van de onderzoeksprojecten en de veelheid van vraagstellingen stelt de Raad voor dat begonnen wordt met een verdeelsleutel van ongeveer respectievelijk 30%, 60% en 10% over de deelprogramma's I, II en 111. Hierbij is ermee rekening gehouden dat binnen deelprogramma I een groot aantai, relatief risicovolle maar in omvang beperkte projecten wordt gef inancierd, dat deelprogramma II in aantai beperkte, maar grote, ingewikkelde en kostbare projecten omvat en dat het aantai vraagstellingen binnen deelprogramma III relatief beperkt zai zijn. Tot slot In de komende jaren zaI de noodzaak tot een systematisch onderzoeksbeleid zich ook op andere onderzoeksgebieden doen gelden. Het aantai vraagstellingen, het aantai onderzoeksmogelijkheden en het aantai onderzoekers nemen alle toe, zonder dat de beschikbare middelen voor onderzoek evenredig stijgen. Ook de eisen aan de betrouwbaarheid van wetenschappelijke informatie ten behoeve van maatschappelijke toepassingen lijken toe te nemen, hetgeen is toe te juichen. De hier gehanteerde methode van rationele en systematische prioritering en programmering van wetenschappelijk onderzoek is nieuw, in ieder geval voor Nederland, en na aanpassing en verdere verbetering ooktoepasbaar op andere gebieden. De methodiek die in bovengenoemde studie is ontwikkeld, is daarom misschien wel een even bruikbaar resultaat als de onderzoeksaanbevelingen zelf. • Advies en onderzoeksverslag zijn beide te verl
PREVENTIEONDERZOEK

dr M.B.J. A. Janssens, piv. secretarls Raad voor Gezondheidsonderzoek

M C NR46

MEDISCH CONTACT

Verstrekking via de WVG Weike taak heeft de behandelend arts daarin?

J.K. van Driel Veel artsen zijn onbekend met de verstrekkingsprocedures voor hulpmiddelen en aanpassingen voor gehandicapten. Gehandicapte patienten verwachten echter wel dat de dokter hun hierin de weg wijst en alles kan regelen. ^

T I T R E C E N T gepubliceerd on-

m I derzoek^ blijkt dat er onder art^ • ^ sen in ons land onvrede bestaat over de overzichtelijkheid van de verstrekkingsprocedures voor allerlei hulpmiddelen. Met de per 1 april 1994 ingevoerde Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG) zijn de gemeenten daar nog eens bij gekomen als verstrekkende instanties, met ieder ook weer een eigen procedure. Gehandicapte patienten verwachten echter wel dat de dokter alles over verstrekkingen weet en alles kan regelen. Dit artikel biedt u een overzicht van het taakgebied, veel voorkomende verstrekkingen (zie overzicht 1) en de procedure van de WVG. Ik zai eindigen met enkele praktische aanbevelingen die voortkomen uit mijn ervaringen als indicatiestellend arts. Voor behandelend artsen is de procedure zeer eenvoudig en weinig tijdrovend. Zij hoeven de patient alleen maar naar de gemeente te vera/ijzen. Ze dienen echter wel uitte kijken, datze nietinde valkuilterechtkomen dat ze de patient verwijzen voor een voorziening die niet onder het taakgebied van de WVG valt. Een andere valkuil is: een patient venwijzen die qua ernst van de handicap en sociale behoefte niet aan de normen (sociaal-medlsche criteria) voldoet om voor een verstrekking van de gemeente in aanmerking te komen (zie overzicht 2). Taakgebied van de WVG De politiek heeft via de WVG geregeld dat alle gemeenten in Nederland een zorgplicht hebben voor hun gehandicapte inwoners wat betreft woningaanpassingen en verplaatsingsmiddelen. MC

NR 4 6

Zoals ik reeds vermeldde, Is het nuttig de grenzen te kennen met de taakgebieden van andere instanties, zoals de centra voor thuiszorg en de via de ziektekostenverzekering werkende AWBZ. Onder de WVG vallen woningaanpassingen en verplaatsingsmiddelen die langdurig of permanent noodzakelijk zijn. Een patient met een gebroken been in het gips kan een rolstoel nodig hebben. Deze voorziening is gelukkig niet permanent of langdurig noodzakelijk. De arts kan dan de patient doorverwijzen naar de uitleen van het centrum voorthuiszorg.de instantie die voor de tijdelijke verstrekkingen zorgt. Vaste woningaanpassingen vallen onder de WVG. Als een reumapatient een eenhendelmengkraan nodig heeft omdat hij met zijn misvormde handen een standaardkraan niet meer kan opendraaien, dan wordt hij naar de gemeente ven/vezen. Losse woningaanpassingen vallen onder het taakgebied van de ziektekostenverzekering. Voor een aangepcist bed wordt de reumapatient naar de ziektekostenverzekering verwezen. De tussen los en vast in liggende 'nagelvaste voorzieningen' vallen onder de WVG. Dat is bijvoorbeeld de traplift, die eventueel later ook weer in een anderhuis Overziclit

1. Veel voorl
kan worden gemonteerd en gebruikt. Ook de op huisstofmijtte saneren vloerbedekking beschouwt de wetgever als nagelvast. Het verbeteren van een gebrek aan de woning zelf valt buiten de WVG. Zo betaalt de gemeente niet voor het verbouwen van een oudenwets lavet tot een douche die wel aan de bouwen woningvoorschriften van deze tijd voldoet. De indicatie kan heel reeel zijn, bijvoorbeeld als een licht reumatische 75-jarige voor zijn dagelijkse douche in een lavet meet klauteren op 40 cm hoogte. Het WVG-budget is niet bedoeldomstadsvernieuwingtefinancieren. De verplaatsingsmiddelen vallen in principe onder de WVG. Hierbij is de grensafbakening met de ziektekostenverzekering wat minder logisch. Zo kan de gehandicapte voor een rolstoel een beroep doen op de WVG. Wil de gehandicapte echtereen zogeheten trippelstoel om zich binnenshuis te verplaatsen, dan moet hij zich weer wenden tot zijn ziektekostenverzekering. Een aangepast bed valt onder de ziektekostenverzekering. Een tillift om uit dat bed te komen, valt weer onder de WVG. Eigen bijdrage Voor gehandicapten is het natuurlijk van n

WVG-verstrel
verhoogde (+ 6 cm of +12 cm) WC-pot en steunen in het toilet douchezitje, handgrepen en anti-slipvloer in de badkamer trapleuning extra traplift saneren vioerbedekking slaapkamerop huisstofmijtallergie* verhuiskostenvergoeding a f 2.000 tot f 2.600" eenhendelmengkranen venwijderen drempels voor rolstoelafhankelijke aanrechtbiad onderrijdbaar en in hoogte verstelbaar maken voor rolstoelafhankelijke taxikostenvergoeding a f 800 tot f l .600" per jaar rolstoeltaxikostenvergoeding rolstoel sport rolstoel driewielfiets tandem voor een visueel gehandicapte spartamet scootmobieP De gemeente vergoedt slechts een deel van de kosten. De hoogte van dit bedrag kan van gemeente tot gemeente sterk verschillen.


1501

MEDISCH CONTACT

VERSTREKKING

Overzicht2. Sociaal-medische criteria voorveeivoorlgen. verstrekking

sociaal-medisch criterium

toiletaanpassing badkameraanpassing trapaanpassing traplift

locomotorische handicap* in opstaan locomotorische handicap* in staan en lopen locomotorische handicap* in lopen redelijkenwijs niet een keer per dag een trap op en neer kunnen lopen onoverkomelijke ergonomische problematiek; meestal traplopen voor zelfredzaamheid onontbeerlijk redelijkerwijs niet 800 meter in 10-20 minuten kunnen afleggen

verhuiskostenvergoeding scootmobiel taxikostenvergoeding

* De locomotorische handicap is vaal< Inet gevolg van een CVA, RA of HNP. De meest voorkomende locomotorische handicap is die als gevolg van hoge leeftijd.

belang of ze zelf nog lets moeten betalen. Voorwonlngaanpassingen betaaltde patient in sommige gemeenten een eigen bijdrage van maximaal ^200. Een uitzondering op deze regel vormen de aan slijtage onderhevige voorzieningen; hiervoor vergoedt de gemeente een dee! van de kosten. Met elk jaar slijtage wordt dit dee! kleiner. Na vijf tot tien jaar wordt de vloerbedekking als afgeschreven beschouwd; de gemeente betaalt dan niets meer. Het

doet de gemeente namelijk niet. De gehandlcapte dient zich zelf te melden bij de receptionist van hetgemeentehuis. Ditkan het best telefonisch. De receptionist verwijst dan door naar de WVG-ambtenaar. De WVG-ambtenaar legt aan de gehandicapte de complexe procedure uit. Deze procedure is van gemeente tot gemeente verschillend. Indien nodig beoordeelt een onafhankelijk arts of de ernst van de handicap en het

Indien nodig beoordeelt een onafhankelijk arts ofde ernst van de handicap en het sociale behoeftenpatroon voldoen aan de criteria om voor de aangevraagde voorziening in aanmerking tekomen isdusnietmogelijkeenvergoedingtekrijgen om vijftien jaar oude versleten vloerbedekking te vervangen door huisstofmijtvrij zeil. Voor de meeste verplaatsingsmiddelen hebben de gemeenten recentelijk de eigen bijdrage afgeschaft. Een uitzondering op deze regel wordt gemaakt voor verplaatsingsmiddelen die niet-gehandicapten ook nodig hebben. Dan betaalt de gemeente alleen de meerkosten. Als een patient een driewielfiets nodig heeft, betaalt hij een eigen bijdrage van f 700, de kosten van een gangbare fiets voor nietgehandicapten. Procedure De taak voor behandelend artsen in deze procedure is zeer eenvoudig en niet tijdrovend. Die taak bestaat uit het signaleren en zo nodig mondeling verwijzen van zijn gehandicapte patienten. Het verstrekken en invullen van formulieren, het stellen van de indicatie en het adviseren over de voorzieningen hoeft de behandelend arts allemaal nfet te doen. Het is belangrijk dat de gehandicapte geen kosten gaat maken voordat hij de procedure heeft doorlopen. Achteraf betalen 1502

sociale behoeftenpatroon voldoen aan de criteria om voor de aangevraagde voorziening in aanmerking te komen (zie overzicht 2). Deze beoordelend arts is in dienst van de plaatselijke GGD, het bureau Zorgvoorzieningen Nederland (ZVN) of een andere instantie. Soms vraagt de beoordelend arts telefonisch gegevens op bij de behandelend arts. Hij stelt dan vragen overobjectief aantoonbare afwijkingen en wil weten hoe reeel de aanvraag van de patient is. Soms komt er nog een ergonomisch deskundige bij de gehandicapte aan huis om te adviseren over de voorzieningen. Vragen als hoe hoog de verhoogde wc-pot (+ 6 cm of +12 cm) moet zijn en hoe hoog de steunbeugels moeten worden bevestigd, etc. kan de gehandicapte allemaal aan deze adviseurstellen. Ook beoordeelt de adviseur of de aangevraagde voorziening wel haalbaar is. Zo bekijkt de adviseur of de trap wel geschikt is voor het plaatsen van een traplift. De trap mag niet te smal (< 75 cm) en te bochtig zijn. Als de gemeente de aanvraag van de gehandicapte honoreert, moet vervolgens de voorziening worden gerealiseerd. Voorzieningen in een koopwoning reali-


REDACTIONEEL

seert de elgenaar/gehandicapte zelf met een aannemer. Vervolgens levert de gemeente haar bijdrage in de kosten. Gaat het om een huurwoning, dan realiseert de verhuurder de voorziening. Vanzelfsprekend krijgtde verhuurderzijn kosten vergoed. De gehandicapte betaalt zijn eigen bijdrage; de rest wordt door de gemeente betaald. Sommige verplaatsingsmiddelen, zoals een tandem of een driewielfiets, schaft de gehandicapte zelf aan. Vervolgens betaalt de gemeente haar bijdrage. De voorziening wordt dan het eigendom van de gehandicapte. Andere verplaatsingsmiddelen, zoals de rolstoel en de scootmobiel, krijgt de gehandicapte in bruikleen verstrekt. Bij bruikleen is het vervolgens de zorgplicht van de gemeente om de voorziening te leveren, te onderhouden en zo nodig aan huis te repareren. In sommige gemeenten voert de GGD deze taak uit. De meeste gemeenten hebben deze zorgplicht via een soort leasecontracten uitbesteed aan een groothandel in hulpmiddelen voor gehandicapten,eenthuiszorgorganisatie, bureau ZVN of een andere instantie. Aanbevelingen De gehandicapten in het revalidatiecircuit kennen hun rechten via de WVG wel. Er zijn helaas nog veel gehandicapten die van hun rechten geen gebruik maken, omdat ze deze niet kennen. Dit zijn bijvoorbeeld patienten met een sterkverminderde inspanningstolerantie als gevolg van een ernstige CARA, decompensatio cordis of hoge leeftijd. Verder zijn daar de patienten die thuis en ni'et in het revalidatiecentrum herstellen van een CVA, of patienten met een ernstig invaliderende reumatoTde arthritis. Alle huisartsen en veel specialisten kennen wel patienten met een handicap. Hun eerste taak is vanzelfsprekend de curatieve zorg. Een patient de weg wijzen van zijn rechten via de WVG is ook een dankbare manier van hulpverlening. WET VOORZIENINGEN GEHANDICAPTEN

U.K. vanDriel, arts te Houten

Literatuur 1. Visser R, Groothoff JW, Post D. Verstrel
MC

NR46

MEDISCH CONTACT

Evidence-basedpsychiatnsch handelen Uitkomsten van onderzoek en de psychiatrische praktijk

A.J.A. Kaasenbrood De decontextualisering en de reducties die nodig zijn om general iseerbare onderzoeksuitkomsten te krijgen, werden voor het vakgebied van de psychiatrie onderzocht. Conclusie: in de dagelijkse psychiatrische praktijk is een rigoreuze toepassing van uitkomsten uit dit type onderzoek probiematisch, omdat de externe geldigheid van die uitkomsten ernstig in het geding Is. W"^ EAFGELOPENvijftigjaarisde m ^ impact van uitkomsten van we^ L ^ ^ tenschappelijkonderzoel
MC

NR 4 6

aantrekkelljke optle. Uitkomsten van onderzoek lijken bij oppervlakkige beschouwing bewljzend voor de doeltreffendheld van een theraple. Bovendlen zijn deze uitkomsten algemener gesteld en daarom eenvoudiger te Interpreteren en te hanteren dan casuTstische mededellngen en Indivlduele of gemeenschappelljke professionele ervaringen.' Daarbij gaan de aanhangers van de benadering van evidence-based medicine and policymaking echter voorblj aan de vraag of de uitkomsten die onder experlmentele omstandigheden tot stand kwamen, ook gelden In de dagelijkse behandelpraktijk. Dit laatste Is maar de vraag. De fllosoof Toulmlnmeentdat hetstreven naar onderzoeksdeslgns, weike het ideaai van volledlge controle over de experlmentele omstandigheden uit de natuunwetenschappen benaderen, zai leiden tot uitkomsten die steeds minder gelden voor de onderzochte realltelt. Volgens Toulmin zijn de generallseerbaarheid van uitkomsten en de objectlvltelt waarmee deze zijn verkregen, omgekeerd evenredig met de geldigheid voor de dagelijkse medlsche praktijk (externe validitelt).'" Rorty, ook fllosoof, gaat veel verder dan Toulmin. Hij bekritiseert ledere claim van objectivlteit In methode van onderzoek en generallseerbaarheid van uitkomsten. Volgens Rorty is er geen enkele logica aan te voeren voor de stelling dat als een verschljnsel zich onder gegeven omstandigheden honderd maal heeft voorgedaan, het zich de honderd-en-eerste keer onder dezelfde omstandigheden weer zaI voordoen." En dat, tenwiji de toepassing van onderzoeksuitkomsten In de dagelijkse medlsche praktijk nu julst In dit prIncIpe haar legltimerlngvlndt. Gezlen deze kritleken is het de vraag of de uitkomsten van RCT's gelden voor patlenten In de dagelijkse medlsche praktijk. In dit artlkel Is dit voor het vakgebied van de psychiatrie nagegaan. HIertoe zijn de patientkenmerken die wetenschappers In RCT's onderzoeken, en dus indirect 'het mensbeeld' dat ze hanteren, vergeleken met de ultgangssituatie: de mens in zijn omgevlng. Deze analyse Is stapsgewijs ultgevoerd, en wel door de weg te beschrljJAARGANG 5 1 / 1 5 NOVEMBER 1 9 9 6

ven die een patient aflegt van zijn dagelijkse omgevlng, via zijn huisarts en/of psychiater naar een kllniek, of een andere plaats waar het onderzoek plaatsvindt. Van huiskamer naar laboratorium In het o\/erz/c/)f is deze weg schematisch weergegeven. In de eerste kolom Is de fasering naar locatlevermeld. Daarna volgen In de tweede kolom de daarbij passende mensbeelden. De derde kolom beschrijft de overgang tussen twee opeenvolgende mensbeelden. De eerste stap op deze weg Is een indivlduallserlng. Deze Is gekenmerkt door het besef In een leef- of werkgemeenschap dat een communlcatle- en/of openbare-ordeprobleem Is terug te voeren op een Indivldu. Daarna volgt een medlcallsering; dit individu en/of de omgevlng labelt het probleem als 'medlsch'. Het individu Is nu een patient geworden en In deze hoedanlgheld bezoekt hij zijn arts. Deze arts Is In eerste Instantle geinteresseerd In de klacht en de aandoening die hieraan ten grondslag llgt. In felte gaat het hier om een bekrachtiging van wat in de samenleving al was begonnen: medlsche modellerlng. Het verschll is dat de arts het probleem nu ook In medlsche termen glet en het desgewenst behandelt, of de patient nog enlge tijd in onzekerheld laat als extra onderzoek of expertise noodzakelljk Is. De patient Is van 'mens In zijn omgevlng' inmlddels getransformeerd tot: patient A, met leeftljd B, geslacht C en sociale achtergrond D, die met kwetsbaarheld E naar aanlelding van gebeurtenis F syndroom G ontwikkelt met, Indlen bekend, beloop Hen prognose I. Met deze formulerlnggeeftde arts voor de patient een samenvattend overzicht van diens lljden. De dagelijkse omgevlng Is hier slechts in opgenomen voor zover deze oorzakelijk met dit lljden In verband Is te brengen. Een analyse over de kwalltelt van het sociale systeem om de patient heen, blljft meestal achten/vege. Binnen de spreekkamer vindt nog een verdergaande abstractle plaats. Naast een diagnose zaI, zeker wanneer de patient een psychiater bezoekt, de problematiek worden ondergebracht In klassen van de 3

1503

MEDISCH CONTACT

PSYCHIATRIE

Overzicht. Van huiskamernaarlaboratorium.

locatie samenleving spreekkamer laboratorium

mensbeeld 1. mens in omgeving 2. mens 3. patient 4. diagnose 5. classificatie 6. classificatie op een as 7. gei'soleerde l
DSM-IV of ICD-10." Bij een classificatie zijn de verschillende elementen van de structuurdiagnose uit de vorige alinea (A t/m I) niet meer in relatie, maar los van elkaar beschreven op vijf assen. Hiermee ontstijgt de beschrijving van de patient hat individueleenidiosyncratischekarakterdateen diagnose nog net draagt en wordt tot een verzameling algemene beschrijvingen van gedrag, life events en lichamelijke gezondheidstoestand van de patient. Naast betere mogelijkheden voor behandelaars om over de patient te communiceren, biedt een DSM-classificatie wetenschappers beter dan voordien mogelijk was de gelegenheid om systematisch patientgegevens te verzamelen ten bate van kwantitatief onderzoek. Na de praktiserend arts komt de patient terecht bij de onderzoeker. Ter bepaling van het therapeutisch effect maakt deze meestal gebruik van classificatie op een as (As I, syndroomclassificatie). Bij onderzoek

overgang individualisering medicalisering: omgeving medicalisering: arts decontextualisering depersonalisering homogenisatie dimensionalisering RCT

Gevolgen voor de externe geldigheid Voor de overgangen van fase een naar twee, van twee naar drie, van drie naar vier, van vier naar vijf en van zeven naar acht geldt steeds dat ieder niveau niet alleen meer samenstellende delen bevat dan de daarop volgende (reductie), maar ook dat de functionele samenhang tussen die delen verloren gaat (decontextualisering). De samenhang bijvoorbeeld tussen aanleiding, klinisch syndroom en persoonlijkheidsstructuur gaat bij de overgang van diagnose naar DSM-classificatie verloren. De overgangen van vijf naar zes en van zes naarzeven zijn uitsluitendgekenmerkt door reducties. Door de patienten in de dagelijksepraktijktevergelijkenmetdepatientkenmerken uit RCT's, blijkt weike selectiebias dit proces van reductie en decontextualisering heeft bewerkstelligd. - Voonwaarde voor deelname aan een clinical trial is bijvoorbeeld dat respondenten

Voor het vakgebied van depsychiatriehebhen de uitkomsten van RCT's een zeer beperkte geldigheid voor de dagelijkse praktijkvoering naar de behandeling van angstige en depressieve patienten doet, net als voorheen bij de situationele factoren het geval was, de aard van de persoonlijkheid er niet zo toe: depersonificatie. Hierna weren de onderzoekers andere, eventueel storende, factoren uit het onderzoek. Zo laten ze alleen patienten uit specif ieke leeftijdscohorten tot het onderzoek toe, dragen ze zoveel mogelijk zorg voor een evenwichtige sekseverdeling en sluiten ze patienten die naast de betreffende diagnose lijden aan andere ziekten, zowel psychiatrische als lichamelijke, van deelname aan het experiment uit: homogenisering. Onderzoekers in de psychiatrie meten therapeutische effecten meestal op gedragsschalen. Een dergelijke schaal is een lijst van items waarmee de aan- of afwezigheid van afwijkende gedragingen dimensioneel, dus ook naar ernst, kan worden gescoord. 'Dimensionalisatie' verwijst naar het proces dat syndromen tot gedragsdimensies reduceert. 1504

voor de onderzoeker begrijpelijke en eenduidige antwoorden geven en dat ze op het juiste moment voor metingen bij de onderzoeker verschijnen. Een grootaantal psychiatrische patienten, en dat geldt met name voor de ernstig zieken, is door hun ziekteverschijnselen echter niet in staat of bereid zich aan de discipline van het onderzoek te ondenwerpen. Uit een onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapeutische interventies bij schizofrene patienten, en dan ging het zeker niet om de ziekste groep, bleek de drop-out zo groot dat de geldigheid van de uitkomsten ernstig in gevaar kwam.'^ De uitkomsten van RCT's gelden dan ook zeker niet voor de grote groep patienten die aan de onderzochte ziekte lijden. - Uit diverse publicaties blijkt dat psychiatrische patienten zelden een arts bezoeken met een enkelvoudig psychiatrisch syndroom.^^'^ Kennelijk kweken onderzoekers, door het beperken van het aantal stoornissen op Asl van de DSM-IV, een bijzondere patientengroep. JAARGANG 5 1 / 1 5 NOVEMBER 1 9 9 6

REDACTIONEEL

- Voorschizofreniezijn eraanwijzingen dat het omgaan met de ziekte in even grote mate de kwaliteit van leven bepaalt als de ziekte zelf, getuige bijvoorbeeld publicaties van Strauss en Van den Bosch.'^ '^ In RCT's komt de factor coping door reductie van de patientkenmerken zelden aan de orde. - Een praktiserend psychiater behandelt meestal een man of een vrouw. Met het streven naar een evenwichtige sekseverdeling in RCT's bewerkstelligen onderzoekers echter dat de uitkomsten 'seksloos' zijn. Behandelend artsen zullen de kennis uit deze onderzoeken voor de patient die ze behandelen moeten 'reseksualiseren'. - De vijfde discongruentie heeft niet zozeer betrekking op de patienten, maar wel op de omgeving waar deze zich bevindt. De omstandigheden in een kliniek waarin een RCT plaatsvindt, de spreekkamer van de arts en de huiskamer van de patient zijn omgevingen met eigen fysische en sociale omstandigheden. Latourschetst bijvoorbeeld het laboratorium van Salk als een milieu met eigen intermenselijke verhoudingen en een daarbij passend sociaal verkeer.'^ Uitkomsten van onderzoek zijn binnen dit milieu tot stand gekomen en gelden niet zonder meer in de spreekkamer van de arts of in de huiskamer van de patient. - Wanneerdecultuun/erschillen tussen de patientpopulatie waar bijvoorbeeld diagnostische tests voor ontwikkeld zijn, en de populatie waarop deze tests worden toegepast, groot zijn (bijvoorbeeld diagnostische instrumenten die ontwikkeld zijn voor blanke Amerikanen, toegepast op Ethiopiers), dan is de geldigheid in het geding. Zo kan 'meer dan gewoonlijk huilen' in westerse landen wijzen op een depressie. Een Ethiopier beschouwt de vraag naar huilen echter eerder als een poging om het aantal recent bijgewoonde rouwceremonies te inventariseren. De Ethiopische cultuur schrijft namelijk voor dat op een dergelijke bijeenkomstdientte worden gehuild. Als onderzoekers bij het afnemen van gedragsschalen bij Ethiopiers te eenzijdig vertrouwen opAmerikaanse lijsten, bestaat het risico dat ze te vaak depressies vaststellen bij personen die onlangs enkele rouwceremonies bijwoonden.^' - Ook het toepassen van een uit onderzoek effectief gebleken therapie in de dagelijkse praktijk kan op problemen stuiten, bijvoorbeeld naar aanleiding van bijwerkingen. Zo zullen de bijwerkingen van tricyclische antidepressiva die in een RCT door de goede controle en veilige omgeving niet leiden tot het stoppen van de therapie, daar in de spreekkamer of thuis, door gebrek aan door de patient beleefde bescherming, wel toe kunnen ieiden.i^ a MC

NR46

REDACTIONEEL

Discussie In twee editorials uitte Spresuwenberg onlangs in Medisch Contact zijn zorg over het toenemend belang van evidence, zowel in de dagelijkse medische praktijk als in het beleid. Volgens Spreeuwenberg dreigt de professionaliteit van artsen bij een te strikte toepassing hiervan ondergesneeuwd te raken en zullen zij massaal de kop in de wind gooien wanneer ze zichzelf niet meer in hun praktijkvoering herkennen.^''^! Spreeuwenbergs kritiek beperkt zich tot de vrees voor gederfde arbeidsvreugde, uiteindelijk leidend tot een venwerping van een mogelijkwaardevolleaanvullinginhetprofessioneel handelen. De kritiek in dit artikel is fundamenteler. Voor het vakgebied van de psychiatrie hebben de uitkomsten van RCT's een zeer beperkte geldigheid voor de dagelijkse praktijkvoering. Op grond hiervan is de psychiatrische patient niet gebaat bij een rigoreuze toepassing van evidence-based medicine.

PSYCHIATRIE

vallenhoofd-.neven-enbijwerkingenafte wegen tegen patientkenmerken en -voorkeuren. Dit proces van indicatiestelling hoort tot de centrale prof essionele vaardigheden waarover artsen dienen te beschikken. Bovendien vereist het systematisch gebruik van uitkomsten van onderzoek, zoals bij evidence-based medicine, een aantal vaardigheden die moeten worden aangeleerd. Dit maakt dat de individuele professionaliteit van artsen extra zai worden belast en dus dat extra aandacht voor een adequate ontwikkeling van die professionaliteit ook vanuit dit perspectief gewettigd en noodzakelijk is. Het zaI duidelijk zijn dat een brede acceptatie van evidence-based medicine als noodzakelijk voor een adequate praktijkuitoefeninguiteindelijkleidttotingrijpende wijzigingen in de praktijkuitoefening en dus tot een ander type dokter. Onafhankelijk van de vraag of dit ander type een betere of slechtere dokter zaI opieveren, is het te

MEDISCH CONTACT

externe geldigheid van die uitkomsten ernstig in het geding is. • PSYCHIATRIE EVIDENCE-BASED

MEDICINE

drA.J.A. Kaasenbrood, psychiater, Krisisdienst Amsterdam Oost/ Zuld-Oost, Vakgroep Psychiatrie, Universiteit van Amsterdam

Literatuur 1. Berg M. Rationalizing medical work. Academisch Proefschrift, Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht 1995. 2. Toulmin 8. On the nature of human understanding. Journal of H/ledicine and Philosophy 1976 (1): 32-50. 3. Eddy DM, Billings J. The quality of medical evidence: implications for the quality of care. Spring: Health Affairs, 1988:19-32. 4. Kaasenbrood AJA. Consensus als criterium. De ontwikkeling, deverspreidingen het gebruik van richtlijnen voor goed psychiatrisch handelen. Academisch Proefschrift Utrecht. NcGv-reeks 95-20,1995. 5. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown & Co, 1991. 6. Everdingen JJE van. Consensus in de geneeskunde.Utrecht/Antwerpen:BohnScheltemaHolkema, 1988. 7. Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268(17): 2420-5. 8. Rosenberg W, Donald A. Evidence-based medicine: an approach to clinical problem-solving. BMJ 1995;310:1123-6. 9. Ham C, Hunter DJ, Robinson R. Evidence-based policymaking. BMJ 1995; 310: 71-2. 10. Toulmin 8. Kosmopolis.Verborgen agenda van de moderne tijd. Kampen; Kok Agora/Kapellen: DNB/Uitgeverij Pelckmans, 1993. 11. Rorty R. Solidariteit of objectiviteit. In: Solidariteit of objectiviteit. Drie filosofische essays. Meppel/Amsterdam: Boom, 1990. 12. Stanton AH, Gunderson JG, Knapp PH, Frank AF, Vannicelli ML, Schnitzer R etall. Effects of psychotherapy in schizophrenia: (I) Design and implementation of a controlled study Schizophrenia Bulletin 1984; 10 (4): 520-62. 13. Robbins LN, Regier DA. Psychiatric disorders in America: the epidemiological catchmentareastudy. New York: Free Press, 1995. 14. RooymansHGM.Deverwevenheidvansomatische en psychische ziekten. II: Somatische ziektebeelden bij psychiatrische patienten. Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:2323-7. 15. Bosch RJ van den. De smalle marges van de schizofrene patient. MGV 1988; 43(10): 1067-78. 16. Strauss JS. Is biological psychiatry built on an adequate base? Clinical realities and underlying processes in schizophrenic disorders. ln:AndreasenNC,ed.From mind to molecule. Washington DC/London England: American Psychiatric Press, 1994. 17. Latour B. Laboratory life. Princeton New Jersey: Princeton University Press, 1989. 18. Kortmann FAM. Psychiatrische ziekten: universeel of cultuurgebonden. MGV 1989; 44(1): 16-30. 19. Katon. Primary care-psychiatry panic disorder management module. In: Wolfe BE en JD Maser, eds. Treatment of panic disorder. A Consensus Development Conference. Washington DC/London England: American Psychiatric Press, 1994.

Alzijn de uitkomsten van onderzoek nogzo belangwekkend, steeds stoat de arts voor de taak in individuele gevaUen hoofd-, neven- en bijwerkingen afte wegen tegen patientkenmerken en -voorkeuren Wat hier voor de psychiatrie is beschreven, zaI niet in alle opzichten in dezelfde mate gelden voor andere medische specialismen. Met name voor specialismen waar een grote mate van controle over de relevantelevensfunctiesgedurendedebehandeling mogelijk is, zoals de anesthesie, vallenexperimentele en dagelijkse praktijk meer met elkaar samen dan in de psychiatrie. Dientengevolge zullen uitkomsten van RPT's binnen het vakgebied van de anesthesie meer opgaan voor de dagelijkse praktijk dan binnen het vakgebied van de psychiatrie. Ook hier blijven de principes echter overeind. Het streven naar objectiveerbare kennis vereist nu eenmaal reductie van de werkelijkheid waarin patienten leven en worden behandeld, al is deze in het geval van de anesthesie minder extreem dan in de psychiatrie. En: toepassing van algemeen geldende kennis voor een enkele patient blijft een kwestie van passen en meten en vereist specif ieke vaardigheden. Dat maakt de 'somatiek' niet zozeer principieel verschillend van de psychiatrie, maarwelgradueel. Dat werpt de vraag op, of de rol van de professionalisering van iedere arts afzonderlijk, in de zin van medische educatie en socialisering, en de beroepsgroep als geheel de laatste jaren niet wordt onderbelicht. Ook al zijn de uitkomsten van onderzoek nog zo belangwekkend, steeds staat de arts voor de taak om in individuele geMC NR46

overwegen om de wenselijkheid van die veranderingen binnen de beroepsgroep in een brede discussie te thematiseren. De zorg die ten grondslag ligt aan BorstEilers' pleidooi ten gunste van evidencebased medicine, staat in dit artikel niet ter discussie.^^ Verschillende auteurs hebben gewezen op de noodzaak van een systematischer gebruik van de medische vakliteratuur in de dagelijkse praktijkvoering, zowel vanuit het oogpunt van kwaliteit van zorg als vanuit het oogpunt van uniformiteit van medisch handelen.^ Wat in dit artikel wel ter discussie staat is het enthousiasme waarmee evidence-based medicine als opiossing voor dit probleem lijkt te gaan worden geaccepteerd. Samenvatting De opkomst van evidence-based medicine en evidence-based policymaking lijkt moeilijk te stuiten. De vraag is echter of het pluriforme en grillige karakter van de dagelijkse medische praktijk niet maakt dat de resultaten van sterk gedecontextualiseerd onderzoek slechts beperkt of in het geheel niet voor die praktijk gelden. In dit artikel worden de decontextualisering en reducties die nodig zijn om generaliseerbare onderzoeksuitkomsten te krijgen, voor het vakgebied van de psychiatrie onderzocht. De conclusie luidt dat een rigoreuze toepassing van uitkomsten uit dit type onderzoek in de dagelijkse psychiatrische praktijk problematisch is, omdat de


20. Spreeuwenberg C. Evidence-based medicine. Medisch Contact 1996; 51(2): 41. 21. Spreeuwenberg C. Evidence-based policymaking. Medisch Contact 1996; 51(3): 73. 22. Borst-Eilers E. Geneeskunde op recept? Oratie. Amsterdam 1993.

1505

MEDISCH CONTACT

Kwaliteitsbeleid medisch specialisten (16)

Kwaliteitsbeleid Nederlandse Vereniging voor Reumatologie P.L.M. van Oijen en J.W.J. Bijlsma Om de week biedt Medisch Contact ruimte aan de wetenschappelijke vereniging van een medisch specialisme om te verhalen over het kwaliteitsbeleid dat binnen dat specialisme wordt gevoerd. Deze week is het woord aan de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. N 1995 VIERDE de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie / vNVR) op waardige wijze haar 50jarig bestaan. I n Amsterdam vend het door 4.000 mensen bijgewoonde succesvolle Europese Reumatologie Congres plaats, georganiseerd doorde NVR. In Maastricht werd een feest voor de leden georganiseerd. Het 50-jarig bestaan was echter ook aanleiding voor bezinning en de ontwikkelingvaneentoekomstvisie.Hetwas tijd voor een nadere plaatsbepaling van de reumatologie en met name voor de reumatoloog in de hele organisatie van zorg. In dit kader installeerde het bestuur van de NVR een Strategische Beleidsplanning Groep, die in anderhalf jaartijd een strategisch perspectief voor de toekomst formuleerde. Dit strategisch perspectief, neergelegd in de nota 'De nieuwe NVR; Samen op weg naar een nieuw Tijdsgewricht', formuleert de missie van de NVR, haardoelen en doelstellingen en bevat aanbevelingen voor de meest wenselijke koers van de NVR in de toekomst. Het bestuur van de NVR heeft prioriteit gegeven aan de uitvoering van dit plan. Een integraal onderdeel hiervan wordt gevormd door het kwaliteitsbeleid. De in 1992 gemstalieerde Stuurgroep Kwaliteit speelt in de ontwikkeling van dit kwaliteitsbeleid een centrale rol. Er is thans een kwaliteitsrapport opgesteld met een kwaliteitspian voor de periode 1996-2000; in dit plan staan de speerpunten voor de komende jaren. Het kwaliteitsbeleid van de NVR heeft als doel: het bevorderen van de kwaliteit van de reumatologische zorg en van de beroepsuitoefenlng van de reumatoloog. Met kwaliteit van zorg wordt bedoeld: een op-

1506

timale zorg voor de patient met aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat. Dit houdt In: een kwalitatief hoogwaardige en doelmatige (effectieve en efficiente) diagnostiek, behandeling en zorg voor patienten met niet-traumatische aandoeningen van het bewegingsapparaat. Voor de patient met reumatische aandoeningen is hierbij de kwaliteit van de zorgverlening bepalend, voor de reumatoloog de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Ten aanzien van de kwaliteit van de verleende en te verlenen reumatologische zorg worden normen geformuleerd. In het kwaliteitsrapport worden vijftien activiteiten beschreven, waarvan een aantal prioriteit heeft. Visitatie niet-opleidingsklinieken Visitatie is het belangrijkste instrument voor de NVR om inzicht te krijgen in het functioneren van een reumatologische praktijk. Aan de hand van in samenwerking met de LSV opgestelde criteria wordt bekeken of de betreffende praktijk zodanigisgestructureerddatallevoonwaarden aanwezig zijn om kwalitatief goede zorg te verlenen. Momenteel vindt nog geen vakinhoudelijke visitatie plaats, maarhier wordt wel naar gestreefd. Mede in het kader van herregistratie zijn reumatologen in de toekomst verplicht aan de visitatie deel te nemen. De eerste fase van visitaties is nagenoeg afgerond, waarbij inmiddels 90% van alle praktijken is bezocht. Aan de hand van de verzamelde gegevens worden thans normen opgesteld waaraan een reumatologische praktijk dient te voldoen. Uiteraard zullen dergelijke normen regelmatig worden bijgesteld. Accreditatie, naen bijscholing en wetenschappelijke vergaderingen Om de professionele deskundigheid van de reumatoloog te waarborgen, is het noodzakelijk dat zijn of haar kennis van het vakgebied op peil blijft. Ook vaardigheden en attitude dienen optimaal te blijven. Na- en bijscholing zijn hiervoor beJAARGANG 5 1 / 1 5 NOVEMBER 1 9 9 6

langrijke instrumenten. Momenteel wordt een systeem van accreditatie ontwikkeld, dat ook zai worden gebruikt in het kader van de herregistratie. Venwacht wordt dat dit systeem in 1997 operationeel is. Toetsing van kennis, attitude en sociale vaardigheden zullen in de toekomst plaatsvinden. Sedert enkele jaren zijn de wetenschappelijke vergaderingen van de NVR gemtensiveerdenverbeterd.Eenmaalperjaar worden de najaarsdagen reumatologie georganiseerd, een tweedaagse nascholingsactiviteit, en twee keer per jaar vindt een wetenschappelijke vergadering plaats. Deze bijeenkomsten voldoen aan dekwaliteitseisen voor accreditatie. Voor een relatief kleine vereniging vraagt dit veel inspanning. Met de Europese zusterorganisaties wordt samenwerking en afstemming nagestreefd. Binnenkort vindt een meerdaagse gezamenlijke wetenschappelijke vergadering plaats met de British Society for Rheumatology in Harrogate. Op kosten van de vereniging ontvangen alle reumatologen (in opieiding) het bulletin Rheumatic Diseases (uitgave van Arthritis Foundation), de Topical Reviews en Practical Problems in Rheumatology (uitgave van the Arthritis and Rheumatism Council). Tevens krijgen alien - in samenwerking met een aantal sponsors - vier gespecialiseerdereumatijdschriften. Consensus, richtlijnen en protocollen Het doeltreffend en doelmatig handeien van de reumatoloog wordt bevorderd door het ontwikkelen van richtlijnen voor medisch handeien. De overheid hecht hieraan grote waarde. Het rapport 'Consensus over medisch-specialistische richtlijnen', recent uitgebracht door het CBO in opdracht van de LSV, dient hierbij als steun. Onderwerpen voor richtlijnen, die aan een aantal criteria moeten voldoen, moeten met zorg worden gekozen, willen ze in de praktijk ook worden geimplementeerd. Enkele leden van de Commissie Kwaliteit van de N VR houden zich specifiek met dit onderwerp be-

zig.

a MC

NR46

REDACTIONEEL

Diagnoseregistratie en andere vormen van registratie Een goede registratie vormt de basis van het kwaliteitsbeleid. Onderzoel< naar effecten van kwaliteit kan sleclits plaatsvinden bij optimale registratie. Momenteel functioneert een landelijk diagnose-registratiesysteem voor reumatische aandoeningen. Veel reumatologische praktijken maken tiiervan gebruik. Het is noodzakelijk dat alie reumapraktijken deze diagnoseregistratie gebruiken. Daarnaast worden de mogelijklieden onderzocht deze registratie uitte breiden met andere gegevens, zoals medicatie, complicaties van behandelingen, chirurgisclie interventies, outcome, etc. Werkgroepen Het oprictiten van werkgroepen die zicli richten op speciale deelgebieden van de reumatologie wordt gestimuleerd. Deze werkgroepen kunnen liet mediscli tiandelen op deelterreinen doelmatiger en kwalitatief beter laten gescliieden. Zij adviseren de N VR en helpen riclitlijnen op te stellen. Er functioneren werkgroepen op het gebied van kinderreumatologie, osteoporose en echografie. WGBO De invoering van de Wet inzake de geneeskundigebehandelingsovereenkomst (WGBO) schept voor de wetenscliappelijke vereniging de verplichting normen op te stellen voor haar leden, opdat de individuele reumatoloog deze wet goed naleeft. Patientenvoorlichting Het directe patientencontact is een beiangrijk onderdeel van het functioneren van de reumatoloog. Het geven van informatie aan patienten speelt een belangrijke rol bij deze interactie. In goede samenwerking met de Reumapatientenbond en het Nationaal Reumafonds worden brochures en folders ontwikkeld. Opieiding en wetenschappelijk onderzoek Opieiding en deskundigheidsbevordering zijn belangrijke steunpilaren van het kwaliteitsbeleid. De opieidingseisen moeten, mede in Europees verband, worden aangepast. De arts-assistenten in opieiding krijgen tweemaal per jaar landelijke scholing, terwiji wetenschappelijk onderzoek sterk wordt gestimuleerd. Manpowerplanning Om adequate reumazorg te kunnen garanderen, dient er advies te worden uitgebracht omtrent de afstemming van het aantal reumatologen op de maatschappelijke behoefte. Deze manpowerplanning MC

NR 4 6

KWALITEITSBELEID

is actueel in het kader van het capaciteitsorgaan voor de medisch-specialistische opieidingen. Het bestuur van de NVR heeft het Nivel gevraagd hierbij te helpen. Beroepsprofiel Het opstellen van een beroepsprofiel van de reumatoloog is essentieel onderdeel van het kwaliteitsplan. Dit plan geeft aan dat de reumatoloog een centrale en coordinerende rol kan speien bij de diagnostiek en behandeling van patienten met niet-traumatische aandoeningen van het bewegingsapparaat. Het beroepsprofiel is een afgeleide van de missie van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, die haar activiteiten richt op het bevorderen van een kwalitatief hoogwaardige en doelmatige diagnostiek, behandeling en zorg (cure and care) van deze groep patienten. Beroepsbelangen Kwalitatief goede zorg is slechts mogelijk indien ookde maatschappelijke belangen van de zorgverlener, in casu de reumatoloog, zijn gewaarborgd. Inkomensbescherming van de leden is dan ook een conditio sine qua non voor kwaliteit. De f inanciele ondenwaardering van de reumatoloog wordt onderkend door de recente positieve opwaardering van de tarieven. Deze opwaardering gaat echter niet gepaard met budgetuitbreiding, zodat er netto sprake lijkt te moeten zijn van productievermindering. Dit heeft een negatief effect op de (kwaliteit van de) reumazorg. Eigen organisatie Een sterke eigen organisatie van de wetenschappelijke vereniging is voor het uitvoeren van een goed kwaliteitsbeleid onontbeerlijk. De plaats en taak van de Commissie Kwaliteit binnen de NVR moeten eveneens goed worden omschreven en vastgelegd. Als taak voor de Commissie Kwaliteit is geformuleerd: alle activiteiten van de NVR en haar werkgroepen - waar deze activiteiten samenhangen met kwaliteit - te inventariseren, te begeleiden en te coordineren. Tevens dient de commissie zonodig kwaliteitsbevorderende activiteiten te initieren. De commissie draagt zorg voor normering, borging en controle van kwaliteit door middel van daartoe ontworpen instrumenten. Het kwaliteitsbeleid dient impliciet en expliciet te zijn. Het is tevens de taak van de Commissie Kwaliteit te bezien in weike mate patienten actief bij het kwaliteitsbeleid van de NVR kunnen worden betrokken. Erzal een vaste Commissie Kwaliteit zijn, waarvan een bestuurslid van de NVR met kwaliteit in zijn takenpakket voorzitter is. Er is voor gekozen in de Commissie Kwa-


MEDISCH CONTACT

liteit in ieder geval vertegenwoordigers te hebben vanuit het consilium, de visitatiecommissie niet-opleidingsklinieken, de beroepsbelangencommissie, de vooriichtingscommissie, de wetenschappeiijke commissie en de juniorensectie. De vertegenwoordigers van de NVR bij de SRC en het CBO evenals een opieider maken ook deel uit van deze commissie. Binnen de vaste Commissie Kwaliteit is een aantal subcommissiesc.q. werkgroepen actief: hun activiteiten worden bepaald door de op dat moment gestelde prioriteiten. Het uitvoeren van een goed kwaliteitsbeleid vereist de inzet van veel leden van de vereniging. Ook is adequate financiering noodzakelijk om tot een goed kwaliteitsbeleid te komen. De kosten van het kwaliteitsbeleid behoren tot de bedrijfsvoering van de gezondheidszorg en dienen te worden verdisconteerd in de prijs van het product (Leidschendam-afspraak). Scheppen kwaliteitsklimaat Het is van groot belang dat er een klimaat wordt geschapen waarin het vanzelf sprekend is dat reumatologen kwalitatief goed hun werk verrichten en daarbij ook plezier in hun werk hebben. Regionale bundeling van krachten kan hierbij behulpzaam zijn. Op een aantal plaatsen zijn reumatologen regionaal verenigd voor activiteiten als refereren, bezoeken van elkaars praktijken, verrichten van gezamenlijk onderzoek, uniforme diagnostiek, behandeling en follow-up. Er wordt naar gestreefddergelijke groepen op te zetten rond de academische en opieidingscentra. Innovatieve ontwikkelingen Innovatieve ontwikkelingen, zoals de echografie, verdienen structurele aandacht. De meenwaarde van nieuwe ontwikkelingen voor de reumatologische praktijk moet uiteraard goed worden aangetoond. Ook innovatieve ontwikkelingen betreffende de reumazorg ('zorgvernieuwing' in Strategisch Beleidsplan), zoals de relatie reumatoloog-eerste lijn en reumatoloog-patient, krijgen veel aandacht en worden geevalueerd. De functie van reumaconsulentec.q.transmuraalreumaverpleegkundige zai in het geheel van de reumazorg worden betrokken. Nieuwe kwaliteitsaspecten Ook andere aspecten van kwaliteit zullen in de toekomst een rol speien. De effecten van kwaliteitscontrole op de geleverde zorg dienen te worden geevalueerd. Knelpunten in de huidige beroepsuitoefening moeten worden opgespoord. De rol van de patient bij de kwaliteitsbewaking zaI nader moeten worden uitgewerkt. Het Tripartiete-overleg Reuma, bestaande 3 1507

MEDISCH CONTACT

uit vertegenwoordigers van de besturen van het Nationaal Reumafonds, de Reumapatientenbond en de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, kan hierbij een belangrijke rol spelen. De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie beschouwt het ontwikkelen en uitvoeren van liet kwallteitsbeleid als een essentieletaak voor haar vereniging. Als een relatiefkleine vereniging moetzij liiervoor een groot beroep doen op haar le-

KWALITEITSBELEID

den. Er wordt samengewerkt met partners binnen de reumazorg, zoals de Reumapatientenbond en het Nationaal Reumafonds, maar ook met verpleegkundigen en andere paramedici betrokken bij de reumazorg. Voor het financieren van dit beleid moet steun worden verkregen van overheld en zorgverzekeraars. Al deze activiteiten zuilen uiteindelijk leiden tot een kwaiitatief hoogwaardig spe-

A. Hofman, D.E. Grobbee en J. Lubsen.nieuws in staat. We hebben al een NederKlinlsche epidemlologie. landstalig leerboek dat de epidemiologie Utrecht: Bunge, 1996. ISBN 90-6348-316-behandelt, de klinlsche epidemiologie incluis. Dat dit boek, van Bouter en Van 3. 176biz. Prijs:f 49,50. Dongen (derde druk in 1995), bij de aanbevolen literatuur niet eens wordt ge' NHETepldemiologlewereldjevan noemd, is niet erg fatsoenlijk. En waarom Nederland neemt de Rotterdamse zou een epidemiologieboek Nederlandshoogleraar Hofman een prominente / talig moeten zijn? Wie eenmaal kennis plaats in. Op het terrein van onderzoek is heeft gemaakt met prima Engelstalige hij een bobo, maar ook zijn ondenwijs mag leerboeken over klinlsche epidemiologie er zijn. Vandaag de dag schrijft Hofman (mijn voorkeur gaat uit naar het boek van ook leerboeken. Herder werd hij (mede)Fletcher en anderen, dat onlangs zijn auteur van het boek 'Grondslagen der derde druk beleefde) heeft weinig behoefepidemlologie' (1988) en (mede)redacteur te meer aan nog weer een Nederlandse van het boek 'Epidemlologie van ziekten in tekst. Nederland' (1989). Onlangs verscheen een leerboek 'Klinlsche epidemlologie'; dit Ik kan het leerboek dus niet aanbevelen, schreef Hofman samen met Grobbee en zeker niet aan arisen die Engels kunnen Lubsen, met medewerking van Tijssen en lezen. • Verbeek. Paul Knipschild Het boek bevat allerlei interessante f ranje. Als we die weglaten, telt het vier hoofdstukken. Die gaan over respectievelijk risico, diagnose, prognose en therapie. E.S. Versprille-Fischer. Begeleiding Het hoofdstuk over risico wijkt niet signifivan patienten met bekkenbodemdyscant af van wat daarover eerder is gefunctie. schreven in 'Grondslagen der epidemlologie'. Biijven over 113 bladzljden die het Lemma, Utrecht 1996.239 biz. ISBN 90 boek de moeite waard moeten maken voor 51894430. Prijs 169,50. mensen die in klinlsche geneeskunde geinteresseerd zijn. Dat is geen vetpot. •W- • • A N A F HET BEGIN van haar Niettemin, een heleboel bekends staat hier • /werkzaamheden als fysiotherakeurig op een rijtje. Het hoofdstuk over w peute is de auteur bijzonder geintediagnose behandelt, naast de klassieke resseerd in en betrokken geweest bij manier van diagnostiseren, ook de zwangerschapsbegeleiding en postBayesiaanse benadering met de aannempartumeducatie en -gymnastiek. Van lijkheidsverhouding. In het hoofdstuk over hieruit heeft zij haar deskundigheid ontwikprognose worden onder andere de verkeld op het specifieke terrein van de bekschillende hoofdvormen van vertekening kenbodemreeducatie. Dit boek is de weer(selectiebias, informatiebias, confounding) slag van haar jarenlange ervaring. netjes besproken. En het hoofdstuk over Het begrip 'bekkenbodemdysfunctie' therapie bevat onder andere de trias van omvat "klachten die betrekking hebben op goede vergelijkbaarheid, alsmede de urologische, gynaecologische en procto(vooral) nadelen van een niet-experimenlogische problemen". Echter ook symfysiotele benadering. Zelfs wordt in enkele lyse en bekkeninstabiliteit krijgen aanbladzljden de meta-analyse uit de doeken dacht in 'Begeleiding van patienten met gedaan. bekkenbodemdysfunctie'. Het is dan ook een zeer uitvoerig boek geworden. Toch bekroop en bekruipt mij bij het lezen Na de behandeling van embryologie en van het boek vooral het gevoel dat er niets 1508


REDACTIONEEL

cialisme reumatologie en een optimale reumazorg.* KWAUTEIT REUMATOLOGIE

drs P.L.M. van Oijen, voorzitter Commissie Kwaliteit NVR prof.dr J.W.J. Bijisma, voorzitter NVR

anatomie van tractus uro-genitalis en tractus digestivus volgt een hoofdstuk over het (autonome) zenuwstelsel en de invloed op de mictie. Er staan prachtige illustraties bij; het hole boek is trouwens van fraai beeldmateriaal voorzien. Hoofdstuk 3, 'Bekkenbodemdysfunctie', behandelt oorzaken, specialistisch en paramedisch onderzoek, toiletgedrag, de water- en zouthuishouding, vormen van urge-incontinentie, de sfincterprothese en graden van stress-incontinentie. 'Vormen van uterusverzakking', 'liggingsafwijkingen van de blaas' en 'urologische en gynaecologische operaties' komen in het hoofdstuk gynaecologische problematiek aan bod, tenwiji vervolgens uitgebreid aandacht aan het maag-darmkanaal (anatomie,fysiologie, defaecatieproblematiek, perstechniek, maar ook darmziekten en stomata) wordt besteed. De twee laatste hoofdstukken richten zich op de oefentherapeutische aanpak van de bekkenproblematiek en oefeningen ter verbetering van de algemene lichaamshouding en het bewegen. Hierin worden verschillende soorten bekkenoefeningen besproken (ritssluitingoefening, liftoefening) en oefeningen voor verschillende condities (zwangerschap, symfysiolyse). leder hoofdstuk wordt afgesloten met vragen. Het boek is geschreven als leerboek voor fysiotherapeuten, maar Ik betwijfel of de opzet ondenwijskundig daarvoor wel zo geschikt is. Het boek is een opsomming van allerlei mogelijke zaken die met bekkenbodemdysfunctie te maken kunnen hebben zonder dat een ordening naar praktijkrelevantie of therapiebelang is aangebracht. De jarenlange en/aring van de auteur had het geheel juist boven veel onbewezen boekenwijsheid kunnen uittillen. Aanbevolen als naslagwerk voor geinteresseerden in de bekkenbodemproblematiek, in het bijzonder fysiotherapeuten. • prof.dr T. Lagro-Janssen MC

NR46

MEDISCH CONTACT

KNMG-congres 1996

Onverzekerd verzorgd Koppelingswet bezorgt arts onmogelijke dilemma's Bovendien veroorzaakt deze procedure een enorme administratieve rompslomp, die ledere arts zai herkennen als hoogst demoNIJDENDE VLAKKEN; professiotiverend voor dit soort hulp. nele plichten en maatschappelijke Dat de overheid met het Wetboek van Strafmachten': deze titel van het KNMGrecht in de hand de arts wijst op zijn zorgcongres 1996 is wel zeer toepasselijk op plicht en tegelijkertijd een normale betaMensenrechten waarborgen de zorg voor 'illegalen'. Nederland is krachtens Internationale ver- lings(verzekerings)mogelijkheid blokkeert De koppelingswet, bedoeld om 'illegalen' dragen verplicht om fundamentele sociale en zodoende de door haarzelf ingestelde te ontmoedigen om in Nederland te blijven rechten te waarborgen. Het niet beschikken WGBO (waarin de zorgplicht van hulpverdoor hun het gebruik van collectieve voor- over een verblijfsrecht betekent niet dat lener en de betalingsplicht van de patient zieningen te ontnemen, ontmoet in het deze rechten verdwijnen. worden geregeld) ondergraaft, doet wel erg parlement geen noemenswaardige tegen- Tot de bedoelde verdragen behoren onder cynisch aan. stand. Intussen kan voor 'illegalen' deze andere het Internationaal Verdrag voor Ecowet een negatief, discriminerend en vaak nomische, Sociale en Culturele Rechten en Hoe nu verder? noodlottig effect hebben, ten/viji hulpverle- het Europees Sociaal Handvest, die naast Op het symposium'Onverzekerd verzorgd' ners, en zeker artsen, bij hun hulpverlening het recht op sociale zekerheid onder meer wordt gediscussieerd over de vragen die aan 'illegalen' in een positie terechtkomen het recht op gezondheidszorg garanderen, deze wet voor de medicus practicus opdie onethisch en demotiverend is. die in de gegeven sociale context dan ook roept. Over de praktische gang van zaken financieel mogelijk moot worden gemaakt. bijvoorbeeld kunnen artsen die ervaring Belangrijke andere verdragen zijn het Vrou- hebben met medische zorg voor 'Illegalen' •Medisch irrationeel Wat is het geval? De wet sluit 'illegalen' uit wenverdrag en het Kinderrechtenverdrag. waardevolle informatie geven. Ook komen van voorzieningen als geregeld bij de Zievragen aan de orde als: weike rol moet de kenfondswet, de WW, de Bijstandswet en KNMG spelen ten opzichte van de gevolBeroepsgeheim garanderen de Huisvestingswet. Voor medische hulp De arts kan behandelingskosten verhalen gen van de wet?, en: wat is de rol van de bij 'acute en levensbedreigende gevallen' op het 'illegalenfonds', op voorwaarde dat ziektenkostenverzekeraars; moeten zij als is een fonds van 11 miljoen in het leven hij kan aantonen dat het om een 'acute situa- administrateur deze 'apartheid' in de gegeroepen. tie' ging, dat het een 'illegaal' betreft en dat zondheidszorg accepteren dan wel uitvoeDe wet is uit medisch oogpunt hoogst irra- de kosten niet elders te verhalen zijn. De ren? tioneel en in strijd met basale, ook door bewijslast ligt dus bij de arts, en daarbij wordt Maar vooral: kunnen wij als artsen bij de Nederland erkende mensenrechten. deze gedwongen om naar de verblijfsstatus medische zorg voor 'illegalen', zowel tegenVan medische zijde is reeds vaak gepro- te vragen. Een zieke 'illegaal' zai zich veel- over de patient als tegenover de maatschaptesteerd tegen deze wet. Onlangs vatte de al niet bij een arts of een ziekenhuls durven pij, onze beroepsintegriteit handhaven? • secretaris-generaal van de KNMG, Van melden, want wie garandeert de arts en Berkestijn, in het dagblad Trouw een aan- zeker de patient dan nog dat het beroepsA. van Es, tal bezwaren samen: "Het voor ziektekos- geheim zai worden gerespecteerd? huisarts te Amersfoort ten onverzekerd zijn van nog meer illegalen brengt grote risico's met zich mee voor de volksgezondheid, is inhumaan ten opHoe stelt een ziekenhuis zich op tegen de onverzekerde patient en wat zichte van de mensen die onder de wet is de verantwoordelijl(heid van de zorgverzelceraar? vallen en brengt hulpverleners in grote problemen. De toelichting op de wet vermeldt mogelijkheden om medische hulp te krijDeelsymposium: Onverzekerd verzorgd gen als een zieke illegaal een bedreiging voor derden vormt. Dat is een schijnzekerheid. Zo'n mogelijk gevaar is pas aantoonBezoek het KNMG-congres op 22 en 23 november 1996 in Zwolle. baar nadateen medisch onderzoek heeft Voor meer informatie en inschrijfformulier (zie ook bijiage bij MO nr 37) plaatsgevonden". , , , ., J I A kunt u bellen i030) 2474347 ledere arts weet dat 'acuut en levensbe-

A. van Es

5

dreigend' niet met elkaar samen hoeven te hangen. Een 'illegaal' metziekteverschijnselen zai uit hoofde van zijn onverzekerdzijn en uit angst dat zijn persoonsgegevens M C NR 46

ook bij arts en ziekenhuls niet in veilige handen zijn, pas in een laat stadium medische hulp zoeken, hetgeen de morbiditeit, de mortaliteit en het infectiegevaar verhoogt en de kosten nodeloos opdrijft.

'

(VVAA congressecretariaat) of ( 0 3 0 ) 2 8 2 3 2 0 2 (KNMG Verenigingszaken f'X\ PR)


professionele plichten ^ ^ ^ ^

Msiwjjsuiji^g

\

\fiWMtMW

^ ^ F / m a a t s c h a p p e l l i k e machten KNMG- LVSG - NSPH

1509

MEDISCH CONTACT

OFFICIEEL

K N M G

L S V

KNMG

LAD

L

V S G

"KNMG: eenpluriforme oreanisatie, toekomstgericht en de bindende factor van alle artsen in Nederland'' K. Went, kinderarts in Medisch Centrum Leeuwarden, kandidaat voor het hoofdbestuur KNMG

N

M

Begin ditjaarplaatste het hoofdbestuur in Medisch Contact een oproep cum de afdelingen en afgevaardigden om kandidaten voor het hoofdbestuur van de KNMG voor te dragen. Van die mogelijkheid is door de afdelingen geen gebruik gemaakt, zodat het hoofdbestuur, conform het Huishoudelijk Reglementvan de KNMG, zelf kandidaten heeft geworven. Het hoofdbestuur draagt K Went, kinderarts te Leeuwarden, voor ter benoeming. De voordracht van collega Went vindtplaats tijdens deAlgemene Vergadering op 22 november aanstaande. Een belangrijk onderwerp tijdens deze vergadering is de toekomstige structuurvan de KNMG. Ook voor de heer Went is deze discussie bepalendvoor de toekomst van de artsenorganisatie. "De koppeling is niet meervan deze tijd. Het is echter jammer dat deze discussie moet worden gevoerd. Voor mij is het volstrekt logisch datje naast lid van een beroepsvereniging nagedacht of ik mij voor deze functie ook lid bent van de KNMG." beschikbaar zou stellen. Door de jaren heen heb ik een uitstekende indruk van de KNMG overgehouden, als bindende K(oen) Went is als kinderarts verbonden factor van alle artsen in Nederland. Juist aan het Medisch Centrum Leeuwarden, door die rol voel ik mij tot het werk van standplaats MCL Noord. De Friese de KNMG aangetrokken. Voor mij is dit kinderarts werd in 1941 in Semarang in het voormalig Nederlands Indie geboren. een kans om de ervaring die ik op verschillende terreinen door de jaren heen In de jaren zestig studeerde hij geneesheb opgedaan ten nutte van de KNMG kunde te Leiden. Zijn specialisatie vond aan te wenden. Voordat ik mij als kinderbegin jaren zeventig plaats in Maastricht arts specialiseerde, heb ik korte tijd als en Tilburg. Sinds 1977 is de heer Went verbonden aan het MCL. Naast zijn werk huisarts gewerkt. Binnen het Medisch als kinderarts is hij betrokken bij de coor- Centrum Leeuwarden heb ik mij in het verleden met de fusieproblematiek bezigdinatie en begeleiding van arts-assistengehouden en ben ik bij de coordinatie en ten. Daarnaast is hij onder andere voorbegeleiding van arts-assistenten betrokzitter van het bestuur Noordelijke Kinderartsen (regio AZG) en van de Medisch ken. Bovendien is het MCL niet alleen een ziekenhuis, maar omvat het ook ethische en toetsingscommissie Medisch verzorgings- en verpleeghuizen. DaarCentrum Leeuwarden. door en door de verschillende vormen van transmurale zorg in onze kinderWat is voor u de reden zich voor het lidmaatschap van het KNMG-hoofdbestuur artsenpraktijk in Leeuwarden ken ik de raakvlakken en mogelijkheden van sakandidaat te stellen f menwerking tussen de verschillende "Een collega wees mij op de vacature in disciplines van de gezondheidszorg." het hoofdbestuur. Uiteraard heb ik lang

1510


Wat zijn volgens u de zwakke en sterke kanten van de KNMG? En waar kan volgens u meer het accent op warden gelegd? "Met name op het terrein van de medische ethiek heeft de KNMG een goede reputatie. Je denkt bij je dagelijkse werkzaamheden misschien niet direct aan de KNMG, maar dat besef, of noem het bewustzijn, moet er zijdelings zijn. Als arts heb je misschien wel 15 keer per dag met een ethische kwestie te maken. Als arts moet je je ervan bewust zijn wat de KNMG op dit vlak heeft bereikt. Denk bijvoorbeeld aan euthanasie. Waar misschien meer aandacht voor kan komen en wat je ook duidelijk in het verlengde van de medische ethiek kunt zien, is de juridische positie van de arts. De arts dreigt steeds vaker bekneld te raken tussen allerlei bepalingen in de weten regelgeving." "Daarnaast moet de KNMG - al weet ik dat ze daar al mee bezig is - zich meer richten op de toekomst. In de toekomst zal 60 tot 70 procent van de artsen vrouw zijn. Bovendien wordt de behoefte om parttime te werken of in deeltijd te studeren steeds groter. Dat zijn ontwikkelingen waar je als artsenorganisatie rekening mee moet houden en op in moet spelen, bijvoorbeeld bij de beroepskrachtenplanning." Waar liggen uw interesses? "Ik heb een brede belangsteUing, bijvoorbeeld voor de medische ethiek, zoals ook uit mijn werk voor de medisch-ethische en toetsingscommissie blijkt. Maar ook op het gebied van de opleidingen denk ik een bijdrage te kunnen leveren. Door mijn werk met arts-assistenten heb ik een goede indruk wat er onder deze groep jonge artsen leeft. Dat is voor mij ook een van de belangrijke punten: het versterken

MC

NR46

•

C S G

•

C H V G

'

SRC

•

S G R C

•

H V R C

In 1999 bestaat de KNMG liOjaar. Bovendien staan we aan de vooravond van een nieuw millennium. Hoe moet de KNMG er volgens u in hetjaar 2000 Een belangrijke taak van de hoofdbestuursleden is de ambassadeunfunctie. U uitzien? geeft in de regio signalen af, maar vangt u "Daar kan ik kort over zijn: een pluriforze ook op? Hoe denkt u hieraan invulling me organisatie, toekomstgericht en de bindende factor van alle artsen in Nedertegeven? land. De uitstraling van de KNMG mag "Een signaal dat ook hier uit het Friese komt, is dat de band tussen de regio, de af- niet de belangenbehartiging in enge zin delingen van de KNMG, en Utrecht-cen- zijn, het geld, maar moet zich richten op de overkoepelende activiteiten. Boventraal niet altijd even sterk is. Er moet een dien moet de KNMG zich tonen als een vertaalslag komen van de meer algemene organisatie die zich verjongt en meer problematiek waar de KNMG zich mee jonge artsen in haar gelederen opneemt. bezighoudt naar wat de beroepsbeoefeWe moeten het goede behouden van wat naren er in de praktijk aan hebben. Om het maar eens basaal te stellen: wat hebben de afgelopen jaren is opgebouwd. AUeen wij aan elkaar. Die samenhang moet wor- dat kan een goede basis zijn om de belangenbehartiging voor alle artsen verder uit den hersteld. AUeen dan kun je vanuit de regio signalen opvangen en de capaciteiten tebouwen." die er in de regio zijn, goed benutten." van de relatie tussen de oude en de Jonge garde."

Ledenvergadering d.d. 12 december 1996 Het Centraal Bestuur der Landelijke Huisartsen Vereniging convoceert een Ledenvergadering op donderdag 12 december 1996 aanvang 19.00 uur. De vergadering zalworden gehouden in Domus Medica, Lomanlaan 103 te Utrecht (tel: 030-28 23 911). De agenda luidt als volgt: 1. Opening 2. Mededehngen 3. Notulen en toezeggingenlijsten van de vergaderingen van 10 oktober 1996 en 7novemberl996 (besluitvormend) 4. Voordracht tot herverkiezingJ.EM. Bergen, huisarts te Oost-Souburg, als voorzitter van de LHV per 1 januari 1997 {besluitvormend) 5. Benoeming leden SPH-bestuur per 1 januari 1997 •'•'• C.T. Benningshof, huisarts te Den Haag '•'• mw. J.M.G. Lanphen, huisarts te Blaricum •'•'• B.R. Schudel, huisarts te Apeldoorn '••'' W.G.E. Sinnige, huisarts te Amstelveen (herbenoeming) {besluitvormend)

M C NR 46

6. Evaluatie gang van zaken besluitvorming en implementatie programmatische grieppreventie 1996 {ter bespreking) 7. Ontwikkelingen in huisartsenzorg a. De huisarts en transmural zorg - Modernisering thuiszorg/ flexibihsering Ziekenfondswet - Handreiking transmural zorg - Modernisering ouderenzorg {opinierend eventueel besluitvormend) b. Beleidskaders tarieven - Beleidskader intensieve thuiszorg - Beleidskader verbruiksmaterialen - Beleidskader baarmoederhalskanker {besluitvormend) 8. Uitkomsten van Overleg 1997 {besluitvormend) 9. De arts en zijn verzekeringen {opinierend) 10. KNMG: uitkomst discussie Algemene Vergadering d.d. 22 november 1996 {besluitvormend) 11. Afscheid B.R. Schudel, huisarts te Apeldoorn, als secretaris van de LHV 12. Wat verder ter tafel komt 13. Rondvraag 14. Sluiting B.R. Schudel, huisarts, secretaris

KNMG-COLOFON

KNMG Konlnklijke Nederiandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Lomanlaan 103.3526 XD Utrecht tel. 030-2823911 Postadres Postbus 20051 3502 LB Utrecht Postglronummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969 KNMG-lntormatlellJn 030-2823339 KNUG-antwoordapparaat 030-2823201

Telefax 030-2823326 Dagelljks bestuur mwJ.M.G. Lanphen, voorzitter prof, dr J.M. Minderhoud, onctervoorzitter J.P.M. Bergen drJ.H, Kingma drG.M.H.Tanke mw H.A. Bouwman Secretarlaat Th.M.G. van Berkestijn, secretaris-generaal dr R.J.M. Dillmann, secretaris-arts mr W.P. Rijksen, secretaris-jurlst R.J, Mulder, secretaris Verenigingszaker) en PR K, Theunissen, hoofd financieel-economische en adrD'mistratieve zaken IJHV Landelijke Huisartsen Vereniging drs Chr.R.J. Laffrê, algemeen directeur mw_ G.J.M. _ Venneman, informatrice Landelijke Speciallsten Vereniging drs P.W.M. Hoi, directeur LAD Landelijke vereniging van Artsen in DIenstverband mr A.W.J.M. van Bolderen, directeur mw J.C, Steenbrink, secretaresse LVSQ Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundlgen drs B.H.J.M. Reerink, directeur mw P.C.Th. Walstijn, secretaresse mw L. Vromans, secretaresse CC Centraal College voor de erkenning en registratie van medische speciallsten mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse CSQ College voorSociale Geneeskunde mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse CHVG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghulsgeneeskunde mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse SRC Speciallsten Registratie Commissie dr A.A.W. Op de Coul, secretaris mw J.M. Koornneef, chef de bureau SQRC Sociaal-Geneeskundlgen Registratie Commissie mw mr P. A. Hadders, secretaris mw D. Hennevelt-Wolters, secretaresse Dagelijkstelefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur. HVJBC Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie dr L.R. Kooij, algemeen secretaris N.F. de Pijper, secretaris mw drs E.T. Wlsmeijer, chefde bureau Bibliotheek prof.dr M.J. van Lieburg, bibliotliecaris Industrierondweg 16, 8321 EB Urk, fax 0527-686019 Stichting Werkgelegenheld Qeneeskundigsn E. Iwema Bakker, voorzitter bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-2823911. De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.


1511

MEDISCH CONTACT

22 NOVEMBER - 29 NOVEMBER

U

L

- 2 2 NOVEMBER -

A

- 2 3 NOVEMBER -

N

VR.

Hotel Heidepark te Bilthoven: Erasmus-LSV Medisch Management Programma 'Kosten en kwaliteit: rol medische staf bij kwaliteitsbeleid en budgettering'. Doelgroep: medisch specialisten. Inlichtingen: Stichting Managementscholing Medische Specialisten, p/a Bureau LSV, mw L Hen6. tel. 030-2823290. - 2 2 NOVEMBER -

VR.

Musis Sacrum te Arnhem: lustrumcongres 'Het ziekenhuis nieuwe stiji: communicatie als kernproces' ter ere van het vijfjarig bestaan van de Vereniging Patientenvoorlichting (VPV). Inlichtingen: Wiesman Congres- en Evenementenorganisatie, tel. 0346-214001. - 2 2 NOVEMBER -

VR.

Aristo Zaiencentrum te Utrecht: studiedag 'Regelgeving medische hulpmiddelen: betekenis voor instellingen en hulpverleners'. Doelgroep: management van zorginstellingen, artsen en andere hulpverleners die medische hulpmiddelen toepassen, kwaliteitsmanagers, directiesecretarissen, leden toetsingscommissies en rechtshulpverleners. Inlichtingen: Secretariaat Van Veen, tel. 0703641900. - 2 2 NOVEMBER -

VR.

Academisch Medisch Centrum te Amsterdam symposium 'Behandeiingsstrategieen bij aicohoiprobiemen'. Doelgroep: huisarten, hulpverleners in de (geestelijke) gezondheidszorg, artsen verslavingszorg, consultatiebureaus alcohol en drugs, beleidsmakers in de GGZ, arbodiensten en bedrijfsartsen. Inlichtingen: Cure & Care Development, tel. 030-6912650. - 2 2 EN 2 3 NOVEMBER -

VR./ZA.

Jan van Breemen Instituut te Amsterdam: symposium 'Pijn, ontstoken gewrlchten en functioneren'. Doelgroep: huisartsen, verpleeghuisartsen, specialisten, tweedelijns paramedici, reumatologen, revalidatieartsen en assistenten in opieiding. Inlichtingen: Jan van Breemen Instituut, tel. 020-5896220. - 2 3 NOVEMBER -

ZA.

Rijksuniversiteit Limburg te Maastricht: Viaams-Nederiands congres 'Onderzoek in de verpieging en verzorging in reiatie tot de praktijk', georganiseerd door het Landelijk Centrum Verpieging & Verzorging in samenwerking met de vakgroep Verplegingswetenschap van de Rijksuniversiteit Limburg. Inlichtingen: LCVV informatlecentrum, tel. 0302933225.

1512

AGENDA

ZA.

Theater Aan de Parade te Den Bosch: 13e Lustrumcongres Nederlandsche Internisten Vereeniging. Inlichtingen: Centraal Secretariaat NIV, 0302823229. - 2 5 NOVEMBER -

MA.

DeReehorstteEde: Symposium 'Zorg voor kinderopvang', georganiseerd door het Landelijk Overleg Kinderopvang Zorgsector. Het symposium is bedoeld voordirectie, personeelsfunctionarisen en leden van ondernemingsraden uit de gehele zorgsector. inlichtingen: projectbureau Acquest, tel. 0715419594. - 2 5 EN 2 6 NOVEMBER -

MA./DI.

Nascholingscentrum Huisartsen te Capelle aan den IJssel: Tweedaagse biokcursus 'Kindergeneeskunde; kinderen in de probiemen', georganiseerd door de Commissie voor de Artsencursus Rotterdam. inlichtingen: mwA.C. Langelaar, tel. 0102200235. - 2 6 NOVEMBER -

01.

Raadszaal van stadsdeel Zuid te Amsterdam: studiemiddag 'Ondersteuning van famiiieieden van dementerende mensen'. Doelgroep: leidinggevenden en beieidsmedewerkers in de ouderenzorg, psychiaters, huisartsen, maatschappelijkwerkenden, SPV-en, verpleegkundigen en verzorgers van dementerende mensen. Inlichtingen: drs J. Goffin/mw E. Gregoire, tel. 020-5736415. - 2 6 NOVEMBER -

Dl.

Academisch Ziekenhuis Leiden: regionaai symposium 'Aids'. Doelgroep: (huis)artsen, verpleegkundigen en hulpverleners in de psychosociale sector Inlichtingen: S. Wildenbeest, tel. 070-3302897, mwH. Vermaas, tel. 071-5163336. - 2 8 NOVEMBER -

DO.

Ziekenhuis St. Jansdal te Harderwijk: symposium 'Ontwikkeiingen in de pijnbestrijding. Verieden, tieden en toekomst'. Doelgroep: medisch specialisten, huisartsen, ziekenhuismanagement, arbodiensten, zorgverzekeraars en ziekenhuismedewerkers die met pijnbestrijding te maken hebben. Inlichtingen: mw J. Plette/R. Daamen, tel. 0341-463911. - 2 8 NOVEMBER-

- 2 8 NOVEMBER -


- 2 8 NOVEMBER-

DO.

Novotel Brain Park Rotterdam: congres 'Re'integratie gedeeltelijk arbeidsgeschikten'. Doelgroep: (bedrijfs)artsen, arbeidsdeskundigen, sociaal-geneeskundigen, bedrijfsmaatschappelijk werkers, verzekeringsdeskundigen en overige belangstellenden. Inlichtingen: NSC, mw drs C. van Reenen/mw P. Buyse, tel. 010-4349966 - 2 8 NOVEMBER -

DO.

Aristo Zaien te Utrecht: congres 'Aan den iijve. Huipverlening na seksueei geweid: ervaringen en metliodieken?' Doelgroep: uitvoerende hulpverleners. Inlichtingen: Buro Extern, tel. 072-5644809. - 2 8 EN 2 9 NOVEMBER -

DO./VR.

De Reehorst te Ede: symposium 'Geriatriedagen 1996'. Doelgroep: klinisch en sociaal geriaters, assistent-geneeskundigen in opieiding, gerontopsychiaters, verpleeghuisartsen, overige artsen werkzaam in de ouderenzorg. inlichtingen: SCEM, mw M. de Haan, tel. 0206699378. - 2 8 EN 2 9 NOVEMBER -

DO./VR.

De Koningshof te Veldhoven: Nationaai Congres 'Soa en AiDS'. Doelgroep: medici en andere professionals en onderzoekers in de (preventieve) gezondheidszorg. Inlichtingen: Bureau PAOG, tel. 020-5664801. - 2 9 NOVEMBER-

VR.

Academisch Ziekenhuis Groningen: 4e symposium van de Nederiandse Vereniging voor Teclinology Assessment in de Gezondheidszorg. Doelgroep: onderzoekers, beleidsmedewerkers, medici en andere betrokkenen bij technology assessment in de gezondheidszorg. Inlichtingen: mw drs W.J. Oortwijn, tel. 0715181420. - 2 9 NOVEMBER -

VR.

Nederlands Congresgebouwte Den Haag: jubiieumcongres van het Nederiands Huisartsen Genootschap 'Boeiend of geboeid: handgrepen voor de huisarts'. Inlichtingen: NHG-Bureau, tel. 030-2881700.

DO.

AMCte Amsterdam: symposium 'Schizofrene stoornissen: vroeg lierkennen en behandeien & recidiefpreventie', bestemd voor huisartsen en jeugdgezondheidszorgartsen. Inlichtingen: PAOG-Amsterdam: tel. 0205664801.

World Trade Center Rotterdam: congres 'Visie op Zorg '96'.

Doelgroep: beleidsmedewerkers in de gezondheidszorg en andere belangstellenden. Inlichtingen: NSC, Michelle Willemse, tel. 0104349966.

DO.

- 2 9 NOVEMBER -

VR.

Statenzaal te Maastricht: iustrumsymposium 'Hoe iaat ieven we? Over ontwikkeiingen in de gezondheidszorg', georganiseerd door de Alumnivereniging Beleid en Beheer van de Gezondheidszorg (ABBG) Universiteit Maastricht. Inlichtingen: mw P. van den Broek, tel. 0206233703 ('savonds), mwR. Leber, tel. 0302948938 ('s avonds), mw W. Nijdam, tel. 0104391156 (tijdens kantooruren).

MC

NR46

WkQWrnmBK,^ ipnpmlilltlj:ie~

Recommend Documents