Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is.
Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters
nm n v
Straat en huisnummer Postcode
Woonplaats
Telefoon privé
Mobiel
E-mail Geboortedatum
Nationaliteit
Relatienummer VvAA
Beroep / hoedanigheid
Premiebetaling U kunt kiezen uit de volgende betalingstermijnen:
n per jaar
n per half jaar (2% toeslag)
n per kwartaal (3% toeslag)
n per maand (5% toeslag)*
*) Maandbetaling is alleen mogelijk in combinatie met automatische incasso.
Wijze van betaling Bankrekeningnummer
n automatische incasso*
n (verzamel)nota
*) met het aankruisen van deze betalingsmogelijkheid en de ondertekening van dit aanvraagformulier machtigt u VvAA hufenfedap / VvAA schadeverzekeringen nv om tot wederopzegging de premie van het door u ingevulde rekeningnummer af te schrijven.
VvAA verzekeringspakket VvAA brengt de aangevraagde polis(sen) onder in het VvAA verzekeringspakket. Vanaf 3 aparte VvAA schadeverzekeringen ontvangt u 2% korting wat kan oplopen tot 10% bij 7 of meer verzekeringen. Wilt u de polis onderbrengen in het VvAA verzekeringspakket?
n ja
n nee
GEGEVENS RISICO-ADRES (ALTIJD INVULLEN) Is het risico-adres gelijk aan het incasso-adres? n ja
n nee, risico-adres
Bouwjaar Is het pand bewoond?
n nee n ja, per
Ligt het pand binnen de bebouwde kom?
n nee n ja
Is het pand in aan- of verbouw?
n nee n ja, opleveringsdatum:
Betreft n alleen interne verbouwing
07.09.0003_01
Orteliuslaan 750, Postbus 8153, 3503 RD Utrecht, 030 692 80 60, www.hufen.nl
(datum)
n dak en/of buiten muren ‘open’
1
Gebruik Bouwaard
Dakbedekking
Onderhoudstoestand
n woonhuis
n steen
n hard
n goed
(beton, pannen, etc.)
n woonhuis/praktijk
n grotendeels steen
n riet**
n redelijk*
n recreatiewoning
n hout**
n gedeeltelijk riet**
n matig*
n kamerbewoning
n grotendeels hout**
n verhuur aan derden
n porta cabin** n anders, nl.
n anders, nl.
n flat/appartement n anders, nl.
n anders, nl.
Is de bouwaard en het gebruik van de belendende woningen/panden anders dan het aangeboden risico? n nee n ja, nl. Betreft het een appartement?
n nee n ja
Zo ja, heeft u de beschikking over een kelderbox?
n nee n ja
*Graag hier een toelichting op de onderhoudstoestand:
** Voor deze bouwaard of dakbedekking neem contact op met Bureau Hufen, tel (030) 692 80 60 voor informatie.
VvAA inboedelverzekering n Nieuwe verzekering
n wijziging
polisnummer
ingangsdatum
Te verzekeren bedrag €
wijze van vaststelling
n VvAA inboedelwaardemeter (bijlage s.v.p. ingevuld meesturen)
n eigen opgave (zie Toelichting Eigen Opgave)
n gedeeltelijk getaxeerd (s.v.p. taxatierapport meesturen)
Gewenste dekking (zie premie-overzicht) Extra uitgebreide dekking Standaard is het eigen risico € 0,-. Bij een vrijwillig eigen risico levert dit een premiekorting op. eigen risico
n geen (niet bij regio C)
n € 100,-
n € 225,-
n € 450,-
Aanvullende dekkingen Wilt u (mee)verzekeren: - diefstalrisico boven € 5.000,- voor sierraden en horloges?
n nee n ja, extra premie € 15, - per € 1.000,- verzekerd bedrag
- glasrisico wanneer u een woning huurt?
n nee n ja, extra premie € 0,50 per € 1.000,- verzekerd bedrag
- beeld- en geluidsapparatuur (bij beperkte dekking)?
n nee n ja, extra premie € 15, - per € 1.000,- verzekerd bedrag
Overig Is er beveiliging aangebracht?
n nee n ja, zo ja
n bouwkundig (s.v.p. certificaat meesturen) n elektronisch (s.v.p. certificaat meesturen)
Als er een bouwkundig of elektronische beveiliging aanwezig is, die voldoet aan de normen van het N.C.P. (Nationaal Centrum voor Preventie) dan verzoeken wij u hiervan het BORG-beveiligingscertificaat te overleggen. Aan de hand hiervan wordt bepaald of premiekorting mogelijk is.
2
Beveiligingsadvies n Ja, ik ben geïnteresseerd in een advies over de bescherming van mijn inboedel en privacy. Ik verzoek VvAA hufenfedap om deze gegevens door te sturen naar de Alarm Groep Nederland, voor het maken van een vrijblijvende afspraak voor een preventieadvies op maat. Aan de risico-analyse en het daaruit voortvloeiende beveiligingsadvies zijn geen kosten verbonden. Bij installatie binnen 3 maanden heb ik recht op de speciale korting die VvAA voor haar leden heeft bedongen. Alarmgroep Nederland kan mij telefonisch bereiken op telefoonnummer Het liefst op
(voorkeur dag) om/tussen/na/voor uur
(voorkeur tijdstip)
Attentie: Wilt u ook de vragen bij ‘Slotvragen’ op pagina 4 invullen?
VvAA Opstalverzekering n Nieuwe verzekering
n wijziging, polisnummer:
ingangsdatum:
n Beëindiging bestaande verzekering wegens verkoop per:* * Voor een nieuwe opstal moet u een nieuwe opstalverzekering afsluiten Te verzekeren bedrag €
(naar herbouwwaarde)
wijze van vaststelling
n VvAA opstalwaardemeter (bijlage s.v.p. ingevuld meesturen)
n eigen opgave (herbouwwaarde, incl. fundering)
n getaxeerd op:
Wilt u het glasrisico meeverzekeren?
n ja
door:
n nee
Wilt u een vrijwillig eigen risico?
n nee
n ja
indien ja, geef keuze aan:
n € 135,- per schade (10% premiekorting)
n 2 ‰ - min. € 225,- max. € 450,- van het
verzekerde bedrag per schade (20% premie-
korting) (Voor stormschade geldt altijd een eigen
risico van 2‰ van de verzekerde som met een
minimum van € 225,- en een maximum van
€ 450,- per gebeurtenis)
n nee
n ja
(incl. begane grond en zolder)?
n 1
n 2
n meer, nl.
Welke vloeren zijn geheel van beton?
n geen
n begane grond
n 1e
Is het pand in appartementen gesplitst? Hoeveel verdiepingen telt het pand
Is het pand geplaatst op de monumentenlijst? n nee
n alle
n ja
Attentie: Wilt u ook de onderstaande Slotvragen invullen?
Elders verzekerd Bent u reeds in het bezit van (een) soortgelijke verzekering(en)?
n nee
n ja
Zo ja, opgave van: Maatschappij(en)
polisnummer(s)
Elders verzekerd bedrag(en)
afloopdat(a)(um)
3
ALGEmene Slotvragen 1. Heeft u of een andere belanghebbende bij deze verzekering de afgelopen 8 jaar schade geleden door
n nee n ja*1,2
gebeurtenissen zoals die door deze verzekering worden gedekt? 2. Werd u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit een verzekering geweigerd, opgezegd
n nee n ja*1
of bijzondere voorwaarden gesteld? 3. Heeft u of een andere belanghebbende bij deze verzekering feiten te melden die voor het beoordelen
n nee n ja*1
van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? 4. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? (Bijvoorbeeld in verband met bedrog, oplichting of een misdrijf)
n nee n ja*1
*1 Bij bevestigende beantwoording van een van de hierboven gestelde vragen dient u een toelichting hieronder te vermelden. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie van VvAA schadeverzekeringen nv toesturen. *2 Tevens vermelding van wanneer, wegens en schadebedrag. Toelichting bijzonderheden:
Belangrijk: lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de bijlage “Belangrijke informatie bij het aanvragen van een verzekering”. U heeft als aanvrager van een verzekering een wettelijk bepaalde mededelingsplicht. De strekking van deze mededelingsplicht en andere belangrijke informatie omtrent de registratie van persoonsgegevens staat op het formulier “Belangrijke informatie bij het aanvragen van een verzekering” beschreven. Wij adviseren u deze tekst te lezen voordat u de aanvraag ondertekent en naar ons opstuurt. Mocht u het formulier niet hebben ontvangen, dan kunt u de tekst ook lezen op www.hufen.nl/mededelingsplicht.
ONDERTEKENING Ondergetekende(n) verklaart/verklaren, het formulier “Belangrijke informatie bij het aanvragen van een verzekering” dat bij de aanvraag voor deze verzekering hoort, ontvangen en gelezen te hebben, alsmede ervan op de hoogte te zijn dat op de verzekering de Verzekeringsvoorwaarden Woonhuis en/of Inboedelverzekering van toepassing zijn en deze ter inzage liggen op het kantoor van VvAA en op verzoek vóór het sluiten van de verzekering, maar in elk geval bij het afgeven van de polis worden toegezonden. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door: Naam
Functie
Datum
Handtekening
Plaats
die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen.
4
Toelichting Eigen Opgave INBOEDEL Invullen wanneer u het verzekerd bedrag zelf heeft vastgesteld. Te verzekeren bedrag inboedel
€
(nieuwwaarde incl. huurdersbelang1)
1) Huurdersbelang: Als u een woning huurt dient u rekening te houden met door u gemaakte kosten voor aangebrachte verbeteringen, zoals een inbouwkeuken, parketvloer, open haard, etc.
€
€
Totaal €
Kostbare zaken Welke bedragen zijn (indicatief) inbegrepen voor Antiquiteiten*
€
Kunstvoorwerpen/schilderijen*
€
Sieraden en horloges
€
Beeld- en geluidsapparatuur
€
Foto- en filmapparatuur
€
Computerapparatuur
€
Kostbare tapijten (bijv. Perzen)
€
Verzamelingen (bijv. Munten)*
€
Muziekinstrumenten
€
* S.v.p. specificatie dan wel taxatierapport opsturen.
Taxatie kostbare zaken (alleen als ook de inboedel bij VvAA is resp. wordt verzekerd) n Ja, ik wil graag mijn kostbaarheden laten taxeren. Ik verzoek VvAA hufenfedap daarom deze gegevens door te sturen naar Buningh & v.d. Weetering, zodat zij met mij contact kunnen opnemen voor een afspraak. Voor deze taxatie betaal ik € 150,- exclusief BTW, ongeacht de waarde van mijn kostbare zaken. Van het taxatierapport ontvangt VvAA een kopie ten behoeve van mijn inboedelverzekering. Buningh & v.d. Weetering kan mij telefonisch bereiken op telefoonnummer het liefst op
(voorkeur dag) om/tussen/na/voor
uur (voorkeur
tijdstip)
5
