wijziging FGD Recreatie

Aanvraag/wijziging FGD Recreatie Ingangsdatum

:___________________________________________________________________

Tussenpersoon

:___________________________________________________________________

Polisnummer

:___________________________________________________________________

Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens Financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Door ondertekening van dit formulier verklaart de verzekeringnemer zich akkoord met opname van de verstrekte persoonsgegevens in de persoonsregistratie van FGD. Op deze verwerking is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 – 333 85 00 of raadplegen op de website www.verzekeraars.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan FGD Assuradeuren uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op de website www.stichtingcis.nl. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing Klachten • Voor klachten of geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot de Directie van: - De eerste ondertekenaar van de polis; - FGD Assuradeuren BV, Postbus 2010, 8901 JA Leeuwarden; - Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD), Postbus 93257, 2509 AG ‘s-Gravenhage (www.kifid.nl). • Indien u geen gebruik wenst te maken van deze klachtenbehandelingsprocedure, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.

1.

Uw gegevens (verzekeringnemer)

Naam en voorletters

:

Relatienummer

:_____________________ (indien ingevuld ga door naar vraag 2) ☐ Man

☐ Vrouw

☐ Bedrijf

Straatnaam en nummer

:_____________________________________________________________________

Postcode en Woonplaats

:_____________________________________________________________________

Geboortedatum

:_____________________

Telefoonnummer

:_____________________

E-mailadres

:_____________________________________________________________________

Bedrijf/beroep

:_____________________________________________________________________

IBAN-nummer

:

1

mobiel

:_________________________

Aanvraag FGD Recreatie

2.

Gewenste verzekeringen

☐ Motorrijwiel

3.

☐ Caravan

☐ Reis

☐ Pleziervaartuig

Motorrijwiel

Naam regelmatige bestuurder:

☐ verzekeringnemer ☐ anders: naam

:

straatnaam en nummer

:

postcode en woonplaats

:

geboortedatum

:

rijbewijs sinds

:

Merk en type

:

Kenteken

:

bouwjaar:

Meldcode

:__________________

km.stand:

Staat het kenteken op uw naam

:

☐ ja

☐ nee, op naam van

Alarminstallatie

:

☐ nee

☐ ja, klasse _____________________

Cataloguswaarde

:€

☐ incl. BTW

☐ excl. BTW

☐ excl. BPM

Dagwaarde

:€

☐ incl. BTW

☐ excl. BTW

☐ excl. BPM

Gebruik

: ☐ privé

☐ zakelijk, voor_________________________________________

Gewenste dekking

: ☐ WA

☐ WA + beperkt casco

Aanvullende dekkingen

: ☐ Ongevallen opzittende: ☐ A € 5000/ B € 10.000 ☐ A € 12.500/ B € 25.000

km

Dekking ☐ WA + casco ☐ Motorrijtuigenverhaalsrechtsbijstand

Bijzonderheden Heeft één van de bestuurders kwalen of gebreken

:

☐ nee ☐ ja, welke

Is één van de bestuurders wel eens de rijbevoegdheid ontzegd

:

☐ nee ☐ ja, periode reden ontzegging

Hebt u eerder een motorrijtuigen- of motorrijwielverzekering gehad

☐ nee

:

2


☐ ja, maatschappij polisnummer: aantal schadevrije jaren: De door u opgegeven schadevrije jaren worden door ons opgevraagd bij Roy Data. In dit digitale systeem van verzekeraars zijn de gegevens over schadevrije jaren vastgelegd.

4.

Caravan

Soort:

☐ toercaravan

☐ stacaravan

☐ toercaravan in gebruik als stacaravan

Gebruik:

☐ recreatief

☐ recreatief incl. particulier verhuur (max. 6 weken)

☐ anders, namelijk: Merk:

___________________

type:

__________________

Kenteken:

___________________

bouwjaar/maand:

Chassisnummer:

__________________

Cataloguswaarde:

€ ____________________

dagwaarde:

€

Uitbreidingen:

☐ voortent/luifel ☐ aanbouw ☐ inventaris

nieuwwaarde: herbouwwaarde: nieuwwaarde:

€ ______________________ € ______________________ € ______________________

Stalling in buitenland:

☐ nee

☐ ja

Standplaats in uiterwaarden: ☐ nee

☐ ja

Vaste standplaats: Dekking:

5.

☐ brand/storm ☐ uitgebreid (caravan maximaal 10 jaar oud) e ☐ extra uitgebreid (caravan maximaal 5 jaar oud én 1 eigenaar)

Doorlopende reis

Verzekering voor:

☐ alleenstaande

☐ gezin/alleenstaande met kinderen

De doorlopende reisverzekering bestaat uit de onderdelen: bagage, geneeskundige kosten, ongevallen, onvoorziene uitgaven en annuleringsdekking (€ 5.000,00)

3


6.

Pleziervaartuig

Vaartuig: Soort Vaartuig:

☐ motorkruiser ☐ speedboot

☐ zeilboot ☐ sloep ☐ overig, te weten:

☐ open multi-hull

Merk:

type:

Bouwjaar:

lengte:

☐ rubberboot

meter

HIN/CIN-code/rompnummer: Bouwaard:

☐ staal

☐ polyester

☐ overig, te weten ____________________________

Naam vaartuig: Registratienummer: Is het vaartuig gezien bouwaard en inrichting geschikt om op zee te varen: ☐ nee

☐ ja

Is er sprake van verhuur:

☐ nee

☐ ja, te weten:

Motor: Soort motor:

☐ binnenboord

☐ buitenboord

Brandstof:

☐ diesel

☐ benzine

aantal: ☐ LPG

Merk:

type:

Bouwjaar:

nummer: ☐ pk

Vermogen:

Eigendom: Bent u enig eigenaar van het vaartuig:

☐ ja

☐ elektrisch

☐ kW

☐ nee, graag opgave van:

naam mede eigenaar

:

straatnaam en nummer : postcode en woonplaats : geboortedatum

:

Volgboot: Merk:

type:

Bouwjaar:

lengte:

meter

HIN/CIN-code/rompnummer: Bouwaard:

☐ staal

☐ polyester 4

☐ overig, te weten ____________________________ Aanvraag FGD Recreatie

Merk motor:

type:

Bouwjaar:

nummer: ☐ pk

Vermogen: Boottrailer: Merk:

☐ kW

bouwjaar:

Chassisnummer: Ligplaats en winterstalling: Heeft u een vaste ligplaats in het buitenland: ☐ nee

☐ ja

Heeft u een vaste ligplaats in een Nederlandse jachthaven of bij een Nederlandse watersport vereniging? ☐ nee

☐ ja, te weten:

Is er toezicht:

☐ nee

☐ ja, te weten:

Is er winterstalling in een afgesloten ruimte:

☐ nee

☐ ja

Op een afgesloten terrein:

☐ nee

☐ ja

Adres ligplaats: Waarde: Te verzekeren bedragen (dagwaarde): Boot met scheepsuitrusting, motor(en), extra zeilen en nautische instrumenten: € ___________________________ Inboedel (standaard meeverzekerd tot 25% van het verzekerd bedrag vaartuig): € ___________________________ Volgboot incl. motor:

€ ___________________________

Boottrailer:

€ ___________________________

Dekking: ☐ WA

☐ WA + beperkt casco

☐ WA + casco

Dekkingsgebied: ☐ Europese binnenwateren: ☐ beperkt

☐ uitgebreid

☐ Europese zeeën:

☐ uitgebreid

☐ beperkt

(zie bijgaande checklist zeewaardigheid)

Eigen risico: Het standaard eigen risico bij casco-schade is 0,50% van het verzekerd bedrag met een minimum van € 100,00 per gebeurtenis. Wenst u een ander eigen risico:

☐ nee

☐ ja, te weten: ☐ nihil = premie toeslag (bij verzekerd bedrag > € 100.000 niet mogelijk) ☐ 0,25% (minimaal € 50,00) = premietoeslag ☐ 1,00% (minimaal € 225,00) = premiekorting ☐ 1,50% (minimaal € 350,00) = premiekorting ☐ 2,00% (minimaal € 500,00) = premiekorting 5


Overig: Wie heeft een erkend vaarbewijs:

☐ eigenaar

Hebt u eerder een pleziervaartuigenverzekering gehad: ☐ nee

☐ mede-eigenaar

☐ schipper

☐ ja, te weten maatschappij: polisnummer: aantal schadevrije jaren:

7.

Opmerkingen

Hebt u nog iets mee te delen met betrekking tot verzekeringstechnische, commerciële of morele aspecten die van belang kunnen zijn bij het vaststellen van premie en/of voorwaarden: ☐nee 8.

☐ ja, te weten:

Slotverklaring

Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Als aanvrager/kandidaat verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij FGD Assuradeuren bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag hebt ingezonden, maar voordat FGD Assuradeuren u heeft bericht over haar definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan FGD Assuradeuren meedelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van FGD Assuradeuren heeft gehandeld of FGD Assuradeuren bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

Vorige verzekeringen: Bent u of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? ☐ nee ☐ ja, s.v.p. nader toelichten Schadeverleden: Hebt u of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen eerder schade geleden die door een van de gevraagde verzekeringen wordt gedekt? ☐ nee ☐ ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op?

Indien u ten tijde van de schade was verzekerd, bij welke maatschappij liep de verzekering en onder welk polisnummer? A Strafrechtelijk verleden: Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe;

6


-

☐ nee

9.

wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe; een misdrijf in het verkeer; overtreding van de vuurwapenwet, de Opiumwet, de wet economische delicten? ☐ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden).

Betaalwijze:

☐ maandelijks via automatische incasso (verplicht)

☐ per kwartaal

☐ jaarlijks

☐ automatische incasso (hiervoor dient u een SEPA machtiging in te vullen en ondertekenen (zie bijgaand)

Verklaring en ondertekening Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een of meer verzekeringen wil sluiten en dat hij verklaart kennis te hebben genomen van de bij de verzekering behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering en akkoord gaat met de toepasselijkheid van deze voorwaarden. U hebt het recht de verzekering te ontbinden door de polis binnen 14 kalenderdagen aan ons terug te sturen. U kunt deze verzekering na één jaar, dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van 30 dagen

Ondertekening: Plaats:

Datum:

Handtekening:

_______________________

_____________________________

_______________________

7


MACHTIGING DOORLOPENDE SEPA INCASSO Naam Adres Postcode / woonplaats Land Incassant ID

: FGD Diensten B.V. : Postbus 2010 : 8901 JA LEEUWARDEN : Nederland : NL61ZZZ579890440000

Kenmerk machtiging

:

(door ons in te vullen)

______________________________________________________________________ Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan: 

FGD Diensten B.V. om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en;  uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van FGD Diensten BV. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. ______________________________________________________________________ Naam en voorletters

: .............................................................................................................

Straat

: ............................................................... nummer: ……………...............

Postcode / woonplaats

: ………………… te ...................................................................................

Land

: Nederland

IBAN *

* 18 karakters (voorbeeld NL75BANK0123456789), op te vragen via www.ibanbicservice.nl

Plaats en datum

: .............................................................................................................

Handtekening

: …………………………………………………………………………………………………………

8


CHECKLIST ZEEWAARDIGHEID OM TE BEPALEN OF U EN UW VAARTUIG VOLDOENDE ZEEWAARDIG ZIJN, KUNT U ONDERSTAANDE CHECKLIST INVULLEN. □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Reddingsvest: één voor elk bemanningslid, gedragen of verstouwd op een gemakkelijk bereikbare plaats. Veiligheidsgordel: voor elke opvarende één. Reddingsboei: groot genoeg om gemakkelijk in te komen en voorzien van een joon. Tenminste één binnen bereik van de stuurman. Tweede reddingsboei als boven, voorzien van een zelfontbrandend licht. Drijvende werplijn, met drijvende ring, niet minder dan 30 meter lang en met breeksterkte van tenminste 115 kilogram. Binnen bereik van de stuurman. Voldoende zeerailing met scepters en handgrepen of verschansing voor de bemanning om zich tijdens het werk aan dek te kunnen vasthouden of vastzetten. Eerste hulpmiddelen met instructie. Zeekaarten van recente datum en andere zeevaartkundige publicaties betreffende het te bevaren en direct aangrenzende gebied. Waterdichte lantaarn met reserve batterijen en lampen. Navigatielichten in overeenstemming met nationale of internationale vaarreglementen. Misthoorn in overeenstemming met nationale of internationale vaarreglementen. Middelen tot het aanbrengen van een noodstuurinrichting. Anker met kettingvoorloop en ankerlijn van tenminste 30 meter. Tweede anker met kettingvoorloop of drijfanker en ankerlijn van voldoende lengte. Noodsignalen: □ 4 parachute fakkels 4 handstakellichten-rood 4 handstakellichten-wit of lichtkogelpistool Radarreflector Lenspomp Tweede lenspomp met de hand bedienbaar. Puts met aangespitste lijn. Gemakkelijk bereikbare afsluiters aan alle brandstoftanks. Huiddoorvoeren dienen voorzien te zijn van afsluiters die gemakkelijk bereikbaar zijn. Brandblusser minimaal 2 kilogram. Branddeken en rookmelder bij de kombuis. Gereedschap voor de motor met reserve onderdelen. Kompas en een magnetisch reserve kompas. Dieptemeter en/of loodlijn. Marifoon. Voldoende touwwerk, geschikt voor afmeren en/of slepen. Drinkwater in hiervoor geschikte reservoirs.

9


□

Opblaasbaar reddingvlot, opblaasbare bijboot of vaste bijboot met riemen of paddels goed gesjord, te slepen of aan dek te voeren of direct bereikbaar vanaf het dek, in staat de gehele bemanning te dragen en: a. als het een opblaasbaar reddingvlot betreft, dient het opblaasbaar te zijn door middel van een in cilinder samengeperst gas en tenminste iedere twee jaar te worden gecontroleerd op de juiste werking; b. als het een opblaasbare bijboot betreft, dient tenminste één van de luchtkamers te allen tijde opgeblazen te zijn; c. als het een vaste bijboot betreft, dient deze over voldoende drijfvermogen te beschikken om in volgelopen toestand de hele bemanning te kunnen dragen.

De op deze checklist genoemde reddingsmiddelen, navigatieapparatuur e.d. bevinden zich in goede staat en zijn naar goed zeemansgebruik opgeborgen aan boord van mijn schip. □

Ik beheers de praktijk van het varen en manoeuvreren met mijn jacht, zowel op stilstaand als stromend water;

□

Ik heb kennis van de internationale bepalingen ter voorkoming van aanvaringen op zee, waaronder lichten en dagmerken van varende vaartuigen, de regels betreffende het uitwijken, de vaarbepalingen bij mist en de noodseinen;

□

Ik heb kennis van het Nederlandse Vaarreglement, het BPR (Binnenvaart Politie Reglement), het Zeeaanvaringsreglement en de betonningsstelsels, die gelden in het te bevaren gebied;

□

Ik heb praktijkervaring opgedaan in het te bevaren gebied.

10


wijziging FGD Recreatie

Recommend Documents