Weekschema (aanwezigheid kinderen inclusief eigen kinderen tot 10 jaar) Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag

Risico-inventarisatie Veiligheid en Gezondheid (RI) Uitgevoerd door G4 Op

:

Algemene gegevens Naam gastouder LRK nummer Opvangadres Postcode en Plaats Woning Naam ouder (altijd invullen)

Relatienummer gastouder:

.. .. - .. .. - 20

Woning gastouder / Woning vraagouder*

*Doorhalen wat niet van toepassing is

Gegevens achterwacht (bij gelijktijdige opvang van 3 of meer kinderen) Naam Adres

Postcode en Plaats Telefoonnummer Naam Adres

Postcode en Plaats Telefoonnummer Eigen en opvangkinderen gelijktijdig aanwezig Maximaal aantal kinderen gelijktijdig van 0 jaar (maximaal

2 kinderen van 0 jaar, incl. eigen kinderen)

Maximaal aantal kinderen gelijktijdig van 0 t/m 1 jaar (incl. kinderen van 0 jaar, max. 4 kinderen van 0 t/m 1 jaar incl. eigen kinderen)

Maximaal aantal kinderen gelijktijdig van 0 t/m 3 jaar (incl. kinderen 0 t/m 1 jaar, max. 5 kinderen van 0 t/m 3 jaar incl. eigen kinderen)

Maximaal aantal kinderen gelijktijdig van 0 t/m 12 jaar (incl. kinderen 0 t/m 3 jaar, max. 6 kinderen van 0 t/m 12 jaar incl. eigen kind.)

Weekschema (aanwezigheid kinderen inclusief eigen kinderen tot 10 jaar) Maandag

Dinsdag

Woensdag Donderdag Vrijdag

ochtend

middag

avond

Vangt ook kinderen op via ander gastouderbureau ja / nee

Risico Inventarisatie Gastouderbureau G4 versie januari 2012

Zaterdag

Zondag

In de woning hebben de op te vangen kinderen alleen toegang tot*: 0 0 0 0

Entree/Kelder/Opkamer Slaapkamer gastouderopvang Woonkamer gastouderopvang ……….

0 Buitenruimte gastouderopvang 0 Sanitair gastouderopvang 0 Keuken gastouderopvang

*Als kinderen geen toegang hebben tot een van deze ruimtes is deze niet meegenomen in de inventarisatie

Samenvatting Risico-inventarisatie en Verbeterplan V & G Geïnventariseerde onaanvaardbare risico's en verbeteracties* Code Omschrijving actie (zie ook oplossingenlijst) risico

Actie uitgevoerd op d.d.:

Opmerkingen (bv: welke huisdieren/ ligging huis/ druk/ vrijstaand/ open water/ etc.)

* De gastouder verklaart hierbij de actiepunten uit verbeterplan voor vermelde datum uit te voeren, als de opvang bij vraagouder thuis is, in overleg met ouder. * De gastouder verklaart in het bezit te zijn van een Registratieformulier Ongevallen. * De gastouder is verplicht om een verbouwing of grote herinrichting van de ruimten waarin de kinderen opgevangen worden te melden aan G4 * De gastouder gaat er mee akkoord dat G4 een kopie van de risico inventarisatie naar de vraag ouder stuurt.

Naam gastouder:

Naam vertegenwoordiger G4:

Naam vraagouder:

………………………..

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

Datum: ………………………..

Handtekening:


















Overige opmerkingen/vragen:



In geval van een ongeval, dit formulier gaarne ingevuld retourneren naar G4 Risico Inventarisatie Gastouderbureau G4 versie januari 2012

Weekschema (aanwezigheid kinderen inclusief eigen kinderen tot 10 jaar) Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag

Recommend Documents