INTAKEFORMULIER Gelieve dit formulier ingevuld mee te nemen bij de 1e afspraak. Het onderzoek en de eventueel daarop volgende behandeling en/of fietsmeting zullen hierdoor bespoedigd worden. Wilt u de onderstaande vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Wanneer bepaalde vragen niet duidelijk zijn noteert u dan een vraagteken. DATUM INTAKE: ___________________
INTAKE DOOR: ___________________
PERSONALIA EN ALGEMENE GEGEVENS: Achternaam en voornaam: ____________________________ Voorletters: ___________ Adres: _________________________________________________________________ Postcode en woonplaats: ___________________________________________________ Geboortedatum: ___________________________________________ __ Geslacht: M/V Telefoon: ______________________________ Mobiel: __________________________ E-mail: _________________________________________________________________ Gehuwd/Ongehuwd/Samenwonend/Weduwe(naar)
Kinderen: ____________________
Studie/Beroep: ___________________________ Schooluren/Werkuren/dag: ma __ di __ wo __ do __ vrij __ za __ zo __ Sport: __________________________________________________ Fulltime/Parttime Training: ____ uur/week
Trainingssoort: ____________________________________
Doet u aan wedstrijden: ja/nee
Zo ja, wat voor wedstrijden: _____________________
Wedstrijdfrequentie: ___________ week/maand
Wedstrijdduur: ______________ uur
Brildragend: ja/nee (bril graag meenemen naar intake) Inlegzooltjes in schoenen: ja/nee (zooltjes/schoenen graag meenemen naar intake)
Fysiotherapie Van Loo & Veerhoek Biezelingsestraat 63 4421 BR Kapelle Tel: 0113-330875
Centrum voor osteopathie Goudreinettestraat 1 4421 LA Kapelle Tel: 0113-341144
Bent u onder behandeling bij: Huisarts: ________________________________________ Tel: ___________________ Specialist: _______________________________________ Tel: ___________________ Therapeut (fysio/manueel/osteo): ____________________ Tel: ____________ _______ Trainer: _________________________________________ Tel: ___________________ Sportmedische keuringen gehad: ja/nee Zo ja, wanneer en door wie/welke instantie: ___________________________________ Gebruikte medicatie: _______________________________ ______________________ Gebruikte voeding supplementen: ___________________________________________ FYSIEK (alleen noteren wat u zeker weet): Lengte: __________ Gewicht: ____________ BMI: ______ Vetpercentage: __________ Rustpols: ____ Maximale HF: __ __ Hartslagmeter: je/nee, type: __________________ Verandering in ochtendpols: ja/nee
Indien ja: lager/hoger sinds ________________ _
Anaerobe drempel: _______________ Gemeten met activiteit: ____________________ Eventuele klachten: Wat is uw voornaamste klacht? ______________________________________________ _______________________________________________________________________ Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden? ______________________ _______________________________________________________________________ Als u pijn heeft, wat is dan de aard van de pijn (bv: uitstralend, dof, scherp, tandpijnachtig, stekend, zeurend, diep, oppervlakkig)? ___________________________ _______________________________________________________________________ Is er regelmaat of een patroon in uw klachten? _________________________________ _______________________________________________________________________
Fysiotherapie Van Loo & Veerhoek Biezelingsestraat 63 4421 BR Kapelle
Centrum voor osteopathie Goudreinettestraat 1 4421 LA Kapelle
Welke omstandigheden geven vermindering van klachten? ________________________ _______________________________________________________________________ Welke omstandigheden geven verergering van klachten? _________________________ _______________________________________________________________________ Wordt u ’s nachts wakker en zo ja, waarvan? ___________________________________ Beperkt de klacht de fiets en/of wedstrijdmogelijkheden? _________________________ Beperkt de klacht de trainingsmogelijkheden? __________________________________ Is de klacht een herhaling van een eerdere blessure? ____________________________ Blessuregeschiedenis: jaar
aard blessure
behandeling
hersteltijd
________
________________ ________________ __________
________
________________ ________________ __________
________
________________ ________________ __________
________
________________ ________________ __________
________
________________ ________________ __________
________
________________ ________________ __________
Familiaire ziekten, erfelijke en niet-erfelijke aandoeningen: Vader: _________________________________________________________________ Moeder: ________________________________________________________________ Overige familieleden: __
Fysiotherapie Van Loo & Veerhoek Biezelingsestraat 63
_____________________________________________
Centrum voor osteopathie Goudreinettestraat 1
Ziektegeschiedenis: Wilt u zo chronologisch mogelijk omschrijven: 1. Ziekten, operaties en ongevallen die u in uw leven heeft doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, amandelen pellen, tandbehandelingen en dergelijke kunnen van belang zijn. 2. Uw doorgemaakte kinderziekten. 3. Zwangerschappen en verloop daarvan. 4. Invloedrijke gebeurtenissen in uw leven (geestelijke problemen, echtscheiding etc.) 5. Buitenlandse bezoeken buiten Europa Leeftijd
Ziekte / Klacht / Zwangerschap / Andere
______
____________________________________________________________
______
____________________________________________________________
______
____________________________________________________________
______
____________________________________________________________
______
____________________________________________________________
______
____________________________________________________________
______
____________________________________________________________
______
____________________________________________________________
______
____________________________________________________________
______
____________________________________________________________
______
____________________________________________________________
______
____________________________________________________________
______
____________________________________________________________
______
____________________________________________________________
______
____________________________________________________________
______
____________________________________________________________
______
____________________________________________________________
Fysiotherapie Van Loo & Veerhoek
Centrum voor osteopathie
Specifiek wielrennen: Sinds wanneer doet u aan wielrennen? ________________________________________ _______________________________________________________________________ Welke disciplines doet u? (weg / baan / MTB / veld / tijdrijden / cyclocross / triatlon) Anders, nl: ________________________________________________________ Welke fiets heeft u? _______________________________________________________ Model Frame: ___________________________________________________________ Is uw fiets op uw lichaam afgesteld? _________________________________________ Welk zadel heeft u? _______________________________________________________ Heeft de fiets geïntegreerde zadelpen? ja/nee __________________________________ Welke pedalen heeft u? ____________________________________________________ Met welke cranks rijdt u (en met welke lengte)? ________________________________ Met welke stuurbreedte rijdt u? _____________________________________________ Heeft u wel eens dove plekken thv handen, voeten of zitvlak?______________________ Heeft u wel eens problemen met uw zitvlak/zeem, zoals open plekken of ontstekingen? _______________________________________________________________________ Zit u op dit moment lekker op uw fiets? _______________________________________ Welke lichamelijke klachten heeft u tijdens het fietsen? Beschrijf deze (sinds wanneer, waardoor ontstaan, aard van de pijn, regelmaat/patroon, wat vermindert klacht wat maakt de klacht erger)
_________________________________
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Wat zijn uw doelen recreatief, competitief of anders? ____________________________ _______________________________________________________________________
Fysiotherapie Van Loo & Veerhoek
Centrum voor osteopathie
Heeft u al eerder een fietsmeting gedaan voor deze fiets? Ja/nee Zo ja, wilt u het formulier hiervan indien u deze heeft meenemen? Heeft u voorkeur voor een bepaalde fietsenwinkel? Ja/Nee Zo ja, Welke? _ _________________________________________________________ Hoe bent u bij ons terechtgekomen? _________________________________________ Opmerkingen / speciale aandachtspunten: _ ___________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Stelt u een onderzoek en eventuele behandeling op prijs? ja/nee _________ ____
Fysiotherapie Van Loo & Veerhoek
Centrum voor osteopathie
Gelieve mee te nemen bij de afspraak voor een eventuele fietsmeting: – – – – – –
Fiets Fietsschoenen (met eventuele inlegzooltjes) Fietskleding (broekje en zweetshirt is genoeg genoe) en handdoek Het ingevulde intakeformulier Gewone schoenen met eventuele inlegzooltjes Bril indien brildragend (zowel gewone bril als eventuele speciale fietsbril)
De intake zal er als volgt uitzien: – – – – – – – –
Eerst wordt met u het intakeformulier doorgenomen. Aan de hand daarvan vind eventueel een lichamelijk onderzoek plaats (als er klachten zijn) naar waar deze klachten vandaan komen. problemen worden gezien, wordt uw fiets in een ergometer geplaatst Indien er geen bezwaren en kunt u uw warming up doen. Schoenplaatjes worden zo nodig bijgesteld. Dan gaat u nogmaals fietsen terwijl u aangesloten bent op onze speciale 3-D analyse apparatuur. Hiermee wordt uw houding geanalyseerd en worden verbeterpunten in gewrichtshoeken automatisch berekend, rekening houdend met uw discipline. Deze aanbevelingen zullen worden doorgevoerd, waarna nog een analyse plaats zal vinden. Hierna worden eventueel verdere aanpassingen uitgevoerd. Zo gaat het proces door totdat u perfect op de fiets zit. Dan wordt samen met u besloten of verdere fysiotherapeutische of osteopatische behandelingen nodig zijn om uw eventuele klachtenpatroon te bestrijden. De meting zal tussen ongeveer tussen 2 en 2,5 uur duren.
Indien u lichamelijke klachten heeft, wordt deze intake gedeeltelijk vergoed als fysiotherapie. De kosten van een intake zijn € 190,-. Indien u voldoende verzekerd bent voor fysiotherapie zijn uw kosten € 70,Betaling graag contant voldoen bij afloop van de meting. Afzeggenvan vaneen eenafspraak afspraakminimaal dient uiterlijk 24 uur van te Anders voren te geberuen. Afzeggen 7 dagen voordien. worden de Anders worden de kosten in rekening gebracht. kosten in rekening gebracht.
Voor verdere vragen over afspraken of betaling kunt u altijd contact met ons opnemen. Sportcentrum Atlas Tot ziens bij de intake op locatie Fysiotherapie van Loo & Veerhoek te Kapelle Gravelandstraat 66 www.fysiotherapiekapelle.nl 1131 JK Volendam www.sportcentrumatlas.nl
Fysiotherapie Van Loo & Veerhoek Biezelingsestraat 63
Centrum voor osteopathie Goudreinettestraat 1
