VZOR Formulář Žádosti o poskytnutí dotace z Programu ... Formuláře pro jednotlivé výzvy mohou být upravovány/specifikovány. Toto je pouze přibližný vzor Žádosti.
Údaje vpisujte pouze do bílých políček předpřipravených tabulek.
1. ÚDAJE O ŽADATELI Název Žadatele Organizační forma Žadatele (právní subjektivita) Adresa Žadatele Webové stránky Žadatele Statutární zástupce (jméno, příjmení, funkce) Telefon, fax, e-mail statutárního zástupce Kontaktní osoba (jméno, příjmení, funkce) Telefon, fax, e-mail kontaktní osoby IČ/DIČ/datum narození (u fyzických osob) Bankovní spojení (číslo účtu)
2. ÚDAJE O PROJEKTU Název projektu Číslo Opatření Programu a název Programu Místo realizace projektu (přesná specifikace) Doba realizace projektu (v daném roce od … do)
3. POPIS PROJEKTU Níže uvedené obecné rozčlenění Popisu projektu může být specifikováno či upraveno pro konkrétní potřeby jednotlivých Programů. 3.1 Abstrakt projektu - celkové shrnutí projektu /shrňte výstižně a stručně: a) cíl projektu, b) aktivity projektu, c) cílovou skupinu projektu, a to v max. rozsahu 20 řádků
3.2 Proč je podpora projektu z rozpočtu města důležitá? /stručně zdůvodněte význam projektu pro město: a) z hlediska potřeby financování projektu z rozpočtu města, b) z hlediska významu pro město a jeho obyvatele, tj. jak projekt naplňuje specifické cíle a opatření Programu, případně strategické dokumenty města pro danou oblast) - max. 20 řádků
3.3 Cíl projektu /popište hlavní cíl, případně dílčí cíle vašeho projektu/ - max. 6 řádků
3.4 Cílová skupina, na kterou je projekt zaměřen /popište výstižně a) kvalitativní, b) kvantitativní popis cílové skupiny/ – max. 10 řádků
3.5 Klíčové aktivity projektu /stručně do tabulky popište jednotlivé aktivity projektu - je možno přidávat další řádky/
Název a číslo aktivity
Stručný popis aktivity (max. 3 řádky pro každou z aktivit)
1. 2. 3.
3.6 Harmonogram projektu /křížkem označte do tabulky předpokládaný časový plán realizace u jednotlivých aktivit - můžete vkládat další řádky/.
Název a číslo aktivity (dle kapitoly 3.5)
měsíc I.
1. 2. 3. 4.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
3.7 Zkušenosti s realizací obdobných projektů/aktivit a kým a jak bude projekt realizován? (stručně popište: a) vaše zkušenosti s realizací obdobných projektů, b) způsob realizace projektu a jeho aktivit z pohledu personálního zajištění realizace projektu) – max. 10 ř.
4. ROZPOČET PROJEKTU A ZDROJE Upozornění: Podrobný položkový rozpočet projektu je povinnou přílohou 1 této žádosti! Zde vyplňte dvě tabulky: a) souhrnné údaje o rozpočtu projektu (vyplňujte pouze bílá políčka), b) jiné zdroje od města Český Krumlov získané pro tento rok.
TABULKA A – souhrnné předpokládané zdroje projektu
Částka v Kč
Procento z celkových nákladů projektu
…% …%
1. POŽADOVANÁ DOTACE OD MĚSTA ČK (Žádost): 2. SPOLUFINANCOVÁNÍ CELKEM:
komentář
Příspěvek od jiných organizací: Název přispívající organizace, subjektu:
schváleno/předpoklad*
Vlastní prostředky Žadatele: Přímé výnosy projektu:
CELKOVÉ ZDROJE PROJEKTU: *vyplňte vyhovující Tabulka B: Jiné dotace/příspěvky Žadatele již získané od města Český Krumlov pro rok, v němž je uplatňována tato Žádost: Název projektu:
Program podpory/případně jiný Výše přiznané dotace příspěvek z rozpočtu města
5. ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ ŽADATELE Článek I. V souladu s Pravidly pro poskytování dotací z rozpočtu města Český Krumlov prohlašuje níže uvedený subjekt: Název organizace (jméno fyzické osoby): ................................................................................................. Sídlo organizace (adresa fyzické osoby): .................................................................................................. IČ (datum narození): .................................................................................................................................. Statutární orgán oprávněný jednat za organizaci: .....................................................................................
že 1. se seznámil a souhlasí s podmínkami pro poskytnutí dotace uvedenými v Pravidlech pro poskytování dotací z rozpočtu města Český Krumlov a ve vyhlášeném Programu, do kterého podal svojí žádost, 2. proti němu, jako dlužníkovi, není vedeno insolventní řízení, 3. nebyl na majetek Žadatele prohlášen konkurz, 4. nebyl zamítnut návrh na prohlášení konkurzu na majetek Žadatele pro nedostatek majetku, nebyl zrušen konkurz na majetek Žadatele po splnění rozvrhového usnesení, nebyl zrušen konkurz na majetek Žadatele z důvodu, že majetek úpadce nepostačuje k úhradě nákladů konkurzu, 5. nevstoupil do likvidace, 6. mu nebylo zrušeno živnostenské oprávnění nebo že nepřerušil provozování živnosti k činnostem, pro které má být dotace poskytnuta, 7. nepodal návrh na vyrovnání, 8. nemá daňové nedoplatky nebo nedoplatky na jejich příslušenství, 9. v uplynulých 2 letech před podáním Žádosti neporušil povinnosti vyplývající ze smluvních vztahů a pravidel pro poskytování dotací města Český Krumlov s následkem vrácení dotace nebo její části. 10. nemá závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Český Krumlov nebo vůči právnickým osobám založeným nebo zřízeným městem Český Krumlov.
. V ……………………………… dne ………………………
............................................................... Statutární orgán organizace (fyzická osoba)
6. ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ K PODPOŘE MALÉHO ROZSAHU (DE MINIMIS) poskytované v souladu s nařízením Komise (ES) č. 1998/2006 ze dne 15. prosince 2006 o použití článků 87 a 88 Smlouvy na podporu de minimis, zveřejněné v Úředním věstník EU dne 28. 12. 2006, L 379/5
za účelem poskytnutí dotace z Programu podpory kultury města Český Krumlov v roce 2011 Název (akce) projektu: ............................................................................................................................... Příjemce dotace: ........................................................................................................................................ Název organizace (jméno fyzické osoby): ................................................................................................. Sídlo organizace (adresa fyzické osoby): .................................................................................................. IČ (datum narození): .................................................................................................................................. Statutární orgán oprávněný jednat za organizaci: .....................................................................................
prohlašuje, že 1
jeho účetní období , resp. účetní období subjektu, který zastupuje □ jsou shodná s kalendářními roky (tedy vždy 1.1. – 31.12. příslušného roku) □
nejsou shodná s kalendářními roky, a jsou následující:
Aktuální účetní období Předcházející účetní období Předcházející účetní období 2
1
V souladu s § 3 odst. 2 zákona č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů, je účetní období definováno jako nepřetržitě po sobě jdoucích dvanáct měsíců. Účetní období se buď shoduje s kalendářním rokem, nebo je hospodářským rokem. Hospodářským rokem je účetní období, které může začínat pouze prvním dnem jiného měsíce, než je leden.
dále prohlašuje, že □
neobdržel za uplynulé 3 roky (dané účetní období a předchozí 2 účetní období) žádnou podporu de minimis ve smyslu Nařízení Komise (ES) č. 1998/2006 ze dne 15. 12. 2006, o použití článků 87 a 88 Smlouvy na podporu de minimis.
□
celková výše podpory de minimis, kterou obdržel v období uplynulých 3 let (dané účetní období a předchozí 2 účetní období), nepřesáhla limit 200 000 € stanovený Nařízením Komise (ES) č.1998/2006 ze dne 15.12.2006, o použití článků 87 a 88.
Přehled podpor de minimis, které příjemce obdržel v období uplynulých tří let Datum poskytnutí Výše podpory de 2 podpory de minimis minimis v CZK
Kurz 3 CZK/EUR
Výše podpory de minimis v EUR
Poskytovatel podpory de minimis a účel podpory
Celkem
a souhlasí se zpracováním svých identifikačních údajů (včetně údajů osobního charakteru) pro potřeby evidence podpor malého rozsahu v souladu se zákonem č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění zákona č. 109/2009 Sb.
V ………………………………………
dne ……………………………….
…………………………………………… razítko, podpis
2 3
Datum vydání rozhodnutí o poskytnutí dotace (příspěvku, grantu) nebo datum podpisu smlouvy Pro přepočet se použije devizový kurz ČNB platný ke dni poskytnutí podpory
7. PŘÍLOHY ŽÁDOSTI
Příloha 1: Rozpočet projektu Příloha 2: Statut, resp. stanovy Žadatele či jiný zakladatelský dokument, popřípadě výpis z obchodního rejstříku nebo jiné evidence dle zvláštních právních předpisů a doklad prokazující oprávnění jednat jménem Žadatele Příloha 3: Doklad o přidělení IČ (kromě fyzického nepodnikatelského subjektu)
Příloha 1 musí být vyplněna na předepsaném formuláři, přílohy 2 a 3 jsou Žadatelem dokládány formou neověřených kopií.
