Vyšetření štěrbinovou lampou

Základy kontaktologické praxe

Vyšetření štěrbinovou lampou HLAVNÍ BODY

HLAVNÍ BODY Štěrbinová lampa s dobrým rozsahem zvětšení a výbornou optikou je nezbytným vybavením pro výkon odborné kontaktologické praxe. Vytvoření standardního postupu přispívá k důkladnému a komplexnímu vyšetření všech očních tkání. Použití fluoresceinu je nezbytné k vyšetření neporušenosti oka. Bariérový filtr pak zvyšuje kvalitu pozorování. Pro přesné a komplexní záznamy je zapotřebí zavést systém hodnotící stupnice.

Štěrbinová lampa, nebo biomikroskop, je pravděpodobně nejdůležitějším objektivním přístrojovým vybavením kontaktologické praxe, jelikož umožňuje detailní vyšetření předního segmentu oka. Vyšetření pomocí štěrbinové lampy je nezbytnou součástí předaplikačního vyšetření potenciálního nositele kontaktních čoček (prvonositele) a následné péče o stávajícího nositele. Směrnice profesních organizací, například College of Optometrists (Velká Británie), stanovují, že kontaktolog vykonávající odbornou praxi musí mít k dispozici mikroskop se štěrbinovou lampou.1 Tyto směrnice dále uvádějí, že kontaktolog je povinen provádět odborné vyšetření všech tkání, které mohou být ovlivněny nošením kontaktních čoček – např. rohovka, spojivka, limbus, víčka a slzný film. Štěrbinová lampa tudíž představuje optimální prostředek k provedení tohoto odborného vyšetření.

1

Vyšetření štěrbinovou lampou

V OBRÁZEK 1 Štěrbinová lampa s osvětlovacím systémem umístěným nad prohlížecím systémem, a s možnostmi pořizovat obrazové záznamy.

yšetření prvonositele na štěrbinové lampě má dva cíle – vyhodnotit vhodnost oka pro nošení kontaktních čoček a získat údaje o výchozím stavu, na jejichž základě lze během nošení kontaktních čoček sledovat jakékoliv změny. Během procesu aplikace kontaktních čoček je nezbytné pomocí štěrbinové lampy vyhodnotit, jak jsou vybrané kontaktní čočky, tvrdé i měkké, posazené na daném oku. V rámci následné péče o nositele kontaktních čoček štěrbinová lampa kontaktologovi umožňuje objektivně posoudit interakci kontaktní čočky s okem a přibližně vyhodnotit stav opotřebení kontaktních čoček. Tento přístroj tudíž hraje svoji úlohu jak ve všech aspektech odborné kontaktologické praxe, tak i ve výkonu běžné praxe obecně. Přístrojové vybavení Všichni významní výrobci přístrojového vybavení přicházejí s celou škálou štěrbinových lamp. Přestože základní princip biomikroskopu je u všech modelů stejný, existuje několik hledisek, které je vhodné zvážit při vyběru nového přístroje. Štěrbinové lampy lze rozdělit do dvou základních skupin – lampy s osvětlovacím systémem umístěným nad pozorovacím systémem (typ Haag Streit, obrázek 1) a lampy s osvětlením umístěným pod pozorovacím systémem (typ Zeiss, obrázek 2). Klíčové aspekty, které je vhodné zohlednit při vyběru štěrbinové lampy, jsou:

OBRÁZEK 2 Štěrbinová lampa s osvětlovacím systémem umístěným pod prohlížecím systémem.

Osvětlovací systém Osvětlovací systém s vysokým jasem je jedním ze dvou rozhodujících požadavků u štěrbinové lampy. Přestože halogenové lampy jsou dražší než wolframové systémy, vydávají intenzivnější a jasnější světlo, a tudíž jsou vhodnější. Navíc by mělo být možné regulovat intenzitu světla. Zatímco neutrální filtry intenzity umožňují vyšetřujícímu snížit intenzitu osvětlení, nejsou tak pružné ani rychlé jako reostat. Reostat nabízí další výhodu, kterou je možnost okamžité regulace intenzity světla při vyšetřování fotofobického pacienta. Pozorovací systém (zvětšovací soustava) Druhou nezbytností štěrbinové lampy je pozorovací systém (zvětšovací soustava), který poskytuje jasný obraz oka a má dostatečné zvětšení, aby kontaktolog dokonale viděl všechny struktury oka. Binokulární vidění umožňuje lepší posouzení hloubky. Štěrbinová lampa by měla mít minimálně 40x násobné zvětšení. Toho lze dosáhnout za použití vyměnitelných okulárů a/nebo nastavitelného zvětšení objektivu štěrbinové lampy. V ideálním případě by měl mít kontaktolog možnost snadno měnit zvětšení a v tomto ohledu mají výhodu štěrbinové lampy se čtyřmi nebo pěti různými objektivy.

2


OSVĚTLENÍ

Přímé

ZVĚTŠENÍ

FILTRY

ŠÍŘKA ŠTĚRBINY

VYŠETŘOVANÉ STRUKTURY

VYHODNOCENÉ STAVY

Malé

Ne

Široká

Řasy Bulbární spojivka

Zánět očního víčka (blepharitis) Hyperemie Pterygium Pinguecula Folikuly Papily Hyperemie Meibomovy žlázky Průchodnost slzných kanálků Posazení Opacity Nevus Kvalita povrchu Laserové značky Smáčivost Vaskularizace Ztenčování rohovky (dellen) Striae Řasy Hloubka lézí Morfologie endotelu Debris Barvení Barvení Opacity Zakalení středu rohovky Mikrocysty Vakuoly Vaskularizace

Palpebrální spojivka

Střední/velké

Nepřímé

Okraje víčka

Ne

Široká

Ne

Střední

Velké

Ne

Úzká

Střední/velké

Modrý

Střední

Malé

Ne

Střední

Slzný film Rohovka Spojivka Rohovka

Velké

Ne

Úzká

Rohovkový epitel

Kontaktní čočky Rohovka Duhovka Kontaktní čočky

Limbus Rohovka

Limbus

TABULKA 1

Hodnocení barvení rohovky podle CCLRU11

Zaostřovací systémy mají výhodu v tom, že kontaktologovi umožňují zaostřit na konkrétní strukturu, aniž by ji v průběhu prohlížení přestal vidět. Při výběru štěrbinové lampy by měl tedy kvalitní optický systém hrát jednu z hlavních rolí. Nastavení štěrbiny Štěrbina v osvětlovacím systému by měla mít možnost nastavení. U většiny štěrbinových lamp je nastavení variabilní, což je žádoucí. Nastavení šířky a výšky štěrbiny by mělo být pro kontaktologa co nejjednoduší, aniž by musel tápat po ovládacích prvcích. Také by mělo být možné změnit orientaci štěrbiny na horizontální i vertikální. Nejvýhodnější je možnost orientace v jakémkoli úhlu (obrázek 3), což je obzvláště užitečné při aplikaci měkkých torických kontaktních čoček a tvrdých bifokálních čoček pro střídavé použití. U štěrbinových lamp bez měřící mřížky by měla být šířka štěrbiny měřitelná, aby bylo možné lépe určit velikost jakýchkoli zpozorovaných lézí.

3


OBRÁZEK 3a Orientace proužku světla ze štěrbiny: vertikální

OBRÁZEK 3b Orientace proužku světla ze štěrbiny: horizontální

OBRÁZEK 3c Orientace proužku světla ze štěrbiny: šikmo

Přídatná zařízení Štěrbinová lampa musí mít k dispozici kobaltový modrý filtr pro excitaci fluoresceinu. Také by měla mít bariérový (žlutý) filtr pro snadnější prohlížení fluoresceinu, anebo by měla disponovat vybavením pro přidání tohoto filtru. Mnohé štěrbinové lampy mají rovněž filtr pro odfiltrování červené složky světla pro snadnější pozorování vaskularizace. Montáž a nastavení „Pocit“ ze štěrbinové lampy je velmi osobní záležitostí; mělo by být snadné ji používat a provozovat. K tomu pomáhá, pokud je vybavena jednou ovládací pákou, která ponechává jednu ruku volnou pro manipulaci s okem během vyšetření. Štěrbinová lampa by měla mít aretační zařízení, které ji v případě potřeby udrží v nastavené poloze. Při výběru konkrétního přístroje je vhodné zvážit také možnosti výběru stolu a stojanu. Kontaktolog ocení, když bude štěrbinová lampa namontovaná na „kombinované“ jednotce, kterou lze snadno posunout během vyšetření před pacienta. Navíc jsou dostupné stoly, které mají společnou opěrku hlavy a brady pro keratometr i štěrbinovou lampu. Takové uspořádání ušetří kontaktologovi čas tím, že pacient zůstává během vyšetření jednotlivými přístroji v jedné poloze. Další přídatná zařízení Štěrbinové lampy mají vybavení pro přidání speciálních nástavců. Mezi ně patří aplanační tonometr pro měření nitroočního tlaku, objektiv 60D, 78D nebo 90D pro vyšetření očního pozadí (obrázek 1), gonioskop pro vyšetření přední oční komory, pachymetr pro měření tloušťky rohovky a anesteziometr pro měření citlivosti rohovky. S ohledem na dostupné možnosti digitálního fotografování je dobré při výběru nové štěrbinové lampy pamatovat na to, aby měla možnost připojení digitálního fotoaparátu. Fotografování a obrazový záznam Pozorování prováděná za použití štěrbinové lampy mohou být limitovaná osobní pamětí kontaktologa, jednotností stupnice hodnocení a dovednostmi při vedení evidence. Fotografování oka poskytuje alternativní a přesný prostředek pro zaznamenávání vzhledu tkáně. Tradičně nejčastěji používanou metodou pro zachycování obrazu přední oční komory je použití fotografické štěrbinové lampy s děličem světla připevněným na zadní části fotoaparátu s objektivem 35 mm.2,3 Konvenční fotografování s objektivem 35 mm vyžaduje určitou míru znalostí pro zajištění správné expozice a bohužel výsledky nelze prohlížet v „reálném“ čase.

4


Díky nejnovějším pokrokům v oblasti videokamer, snímacích desek pro obrazové záznamy, digitálních fotoaparátů a barevných tiskáren existuje cenově dostupná alternativa k fotografování s objektivem 35 mm, a to zejména v podobě digitálního obrazového záznamu. Pro vytvoření digitálního obrazu je zapotřebí čtyř základních komponent: • Systém pro záznam obrazu (např. videokamera nebo digitální fotoaparát)

OBRÁZEK 4a Fotografie pořízená bez osvětleného pozadí

• Systém pro přenesení obrazových dat do digitálního souboru (např. snímací deska pro obrazový záznam) • Systém pro ukládání a nahrávání obrázků (např. CD ROM, hard disk) • Systém pro prohlížení obrázků (monitor SVGA, kvalitní barevná tiskárna). Hlavní výhodou těchto systémů je možnost vytvářet okamžité obrazové záznamy na počítačovém monitoru, a to ihned po jejich zaznamenání. Nekvalitní záznamy lze snadno vymazat a pořizovat další, dokud nejsou uspokojivé. Kvalitu obrazového záznamu lze často zlepšit použitím samostatného zdroje pro nasvícení pozadí (Obrázek 4). Okamžitý charakter digitálního zobrazování má ještě další výhodu, a sice že zvyšuje vzdělanost pacienta; například ukázat mu výhody jednorázových kontaktních čoček nebo kontaktních čoček pro pravidelnou výměnu, tak i význam pravidelné následné péče. Přestože může být digitální fotografie cenným doplňkem běžné evidence, je důležité, aby nenahradila fyzický záznam. Kvalita získaného obrazového záznamu závisí na mnoha proměnných, z nichž hlavní proměnnou je expozice.

OBRÁZEK 4b Fotografie pořízena s osvětleným pozadím

OBRÁZEK 5 Depozita na kontaktní čočce pozorované při osvětlení v temném poli

Přeexponované fotografie „vymyjí“ oko a zesvětlí případná zarudnutí spojivky, zatímco podexponované fotografie některé změny oka zvýrazní. Kontaktolog musí digitální fotoaparát seřídit a zároveň vypracovat postup, který je závislý na konkrétním přístroji a také na okolním osvětlení, a to pro každý druh osvětlení a zvětšení, které bude použito. Záznam zachycený digitálním fotoaparátem je pouze dvourozměrným obrazem v porovnání s trojrozměrným obrazem, který vidíme prostřednictvím pozorovacího systému. Kontaktolog si také musí být vědom, který ze dvou prohlížecích tubusů používá pro přenos obrazu do fotoaparátu, což je obzvláště důležité, když prohlíží obrazy při velkém zvětšení. Dalším aspektem fotografování oka je to, že obrazová rovina fotoaparátu se může lišit od zbytku pozorovacího systému. Kontaktolog musí zajistit, aby byl fotografovaný obraz zaostřený. Toho lze dosáhnout kontrolováním monitoru, spíše než pouhým spoléháním se na obraz viděný skrze okuláry; toto opět velice závisí na daném obrazu a dané kalibraci.

5


Závěrem je důležité zmínit, že digitální obraz je stále pouze záznamem, který je potřeba uchovávat a řádně zálohovat jako jiné záznamy. Protože je daný obrazový záznam vedený v digitální podobě, kontaktolog musí vzít v úvahu příslušné zákony na ochranu osobních údajů. Další informace o této metodě obrazového záznamu lze získat z literatury.4,5

Techniky Nastavení Správné nastavení biomikroskopu je zcela nezbytné. Osvětlovací systém a pozorovací systém musí být propojené a zajišťovat ostrý obraz. Je potřeba, aby byl pacient pohodlně usazen, s bradou na opěrce, hlavu pevně opřenou o čelní opěrku a oči na úrovni středu vertikálního pojezdu přístroje. Postup pro dosažení tohoto nastavení je následující: • Zaostření přístroje – Použitím zaostřovacího prvku dodaného se štěrbinovou lampou zajistíme, aby úzký proužek štěrbinového světla byl jasně zaostřený při pohledu skrze každý okulár zvlášť, a poté pro binokulární vidění nastavíme vzdálenost mezi zorničkami. Za předpokladu, že přístroj používá pouze jedna osoba, je tento postup zapotřebí opakovat pouze čas od času. • Poloha pacienta – Vysvětlete pacientovi charakter vyšetření a zajistěte, aby se mu pohodlně sedělo. To je kriticky důležité. Pokud se nebude pacient cítit pohodlně, vyšetření bude výrazně obtížnější. Stejně tak pokud úroveň očí pacienta není ve středu vertikálního pojezdu přístroje, bude mít vyšetřující potíže s prohlížením spodních a horních částí oka. Většina štěrbinových lamp má na opěrce pro hlavu výřez, který by měl být v jedné přímce s vnějším očním koutkem, aby byla poloha hlavy optimální. • Kontrola zaostření – Pacient by měl zavřít oči a vyšetřující zaostřit světlo na víčka a zároveň zkontrolovat zaostření tím, že bude osvětlovacím systémem otáčet na jednu i druhou stranu. Při otáčení by světlo na víčku mělo zůstat na místě. Pokud vykazuje relativní pohyb, přístroj není dostatečně zaostřený. • Vyšetření pacienta – Nyní může vyšetření začít.

TABULKA 2

Struktury a léze na oku vyžadující změření anebo posouzení podle hodnotící stupnice

6

OBJEKTIVNÍ MĚŘENÍ Mikrocysty (počet) Vaskularizace (velikost a poloha) Řasy (počet) Striae (počet) Pinguecula / pterygium (velikost) Opacity (velikost a poloha)

SUBJEKTIVNÍ POSOUZENÍ PODLE HODNOTÍCÍ STUPNICE Barvení Folikuly Papily Hyperemie Depozita Slzný film


Proužek světla ze štěrbiny by nikdy neměl být ponechán v poloze, aby svítil na oko, pokud kontaktolog zrovna neprovádí vyšetření. Jakmile kontaktolog odhlédne od okulárů, měl by proužek světla vypnout nebo jej odklonit od oka pacienta.

Zavedený postup se štěrbinovou lampou Stejně jako v mnoha oblastech týkajících se kontaktních čoček a vyšetření očí by si měl kontaktolog vytvořit určitý zavedený postup, který mu umožní pokrýt všechny aspekty vyhodnocení logickým a důsledným způsobem. Vyšetření oka za použití štěrbinové lampy zahrnuje několik různých osvětlovacích technik. Tyto techniky jsou podrobně popsány různými autory.6,7,8,9 Tento článek popisuje klinický postup v obecné rovině. Tabulka 1 obsahuje shrnutí používaných druhů osvětlení, a struktur a podmínek prohlížených při každém vyšetření oka. Pořadí jednotlivých kroků v rámci vyšetření se u jednotlivých kontaktologů liší. Obvykle vyšetření začíná při malém zvětšení a difúzním osvětlení pro celkové pozorování a následně se zvětšení zvyšuje a jsou použity specifičtější osvětlovací techniky za účelem podrobnějšího prohlédnutí struktur. Při vyšetření nositele kontaktních čoček pomocí štěrbinové lampy je nutné použít velké zvětšení a přímé osvětlení s cílem zjistit, zda nejsou přítomny striae, řasy a mikrocysty ihned po sejmutí čoček, protože tyto projevy mohou po určité době vymizet. Kromě tohoto konkrétního požadavku by měl kontaktolog provést vyšetření nejprve za použití těch nejméně invazivních technik. Zejména kapání fluoresceinu a obrácení očního víčka by měl provést až ke konci vyšetření poté, co udělal vyhodnocení kvality slz, aby nedošlo k narušení slzného filmu. Celkový pohled – malé zvětšení, široký rozptýlený proužek světla Kontaktolog by měl několikrát „přeběhnout“ širokým pruhem světla přes přední segment a připojené orgány při malém zvětšení. Na začátku by měl prohlédnout při zavřeném oku okraje víček a řasy, zda nejeví příznaky zánětu očního víčka anebo se zde nevyskytují ječná zrna. Poté by měl pacienta požádat, aby otevřel oči, a měl by vyšetřit okraje víček z hlediska průchodnosti slzných kanálků a Meibomových žláz.

DRUH

HLOUBKA

ROZSAH POSTIŽENÉHO POVRCHU

0 Neexistují 1 Mikrotečky 2 Makrotečky 3 Koalescentní makrotečky 4 Skvrny

0 Neexistují 1 Povrchové epitelové postižení 2 Stromální osvit objevující se do 30 sekund 3 Okamžitý lokalizovaný stromální osvit 4 Okamžitý rozptýlený stromální osvit

0 Neexistuje 1 1 % až 15 % 2 16 % až 30 % 3 31 % až 45 % 4 46 % nebo více z endotelu

TABULKA 3


7


Následně po vyšetření okrajů horního a dolního víčka by se měl kontaktolog podívat na bulbární spojivku, aby posoudil hyperemii a možnou přítomnost pinguekuly nebo pterygia. Toto nasvícení se používá také k prohlédnutí horní a dolní palpebrální spojivky ke zjištění případných příznaků hyperemie, folikulů a papil.

OBRÁZEK 6 Fyziologické kličky v kombinaci s neovaskularizací

OBRÁZEK 7 Optická část rohovky

Kontaktolog by měl použít toto nasvícení rovněž pro vyhodnocení toho, jak jsou u pacienta měkké kontaktní čočky posazené z hlediska vycentrování, pohybu a těsnosti. Rozptýlené osvětlení lze také použít k vyhodnocení poškození kontaktních čoček pomocí osvětlení v temném poli. To se provádí po vyjmutí kontaktních čoček z oka tak, že je podržíme v proužku světla ze štěrbiny v rovině opěrky pro hlavu a prohlédneme je skrze okuláry při příslušném zvětšení (obrázek 5). Poškození kontaktních čoček nelze účinně prohlížet, když je čočka na oku. Vyšetření rohovky a limbu – střední zvětšení, proužek světla 2 mm Kontaktolog obvykle začíná vyšetření rohovky tím, že umístí štěrbinu na limbus a s vypnutým světlem v místnosti pozoruje rohovku, zda nejeví příznaky opacifikace nebo centrálního zakalení následkem intenzivního nošení kontaktních čoček. K prohlížení rohovky pod zvětšením je nutné mít prohlížecí systém odpojený od osvětlovacího systému, avšak posouzení pouhým okem může být dostatečné. Jakmile kontaktolog vyšetří rohovku metodou sklerálního rozptylu, je nutné osvětlovací systém a prohlížecí systém znovu propojit a osvítit celou rohovku pomocí opakovaných pohybů světelného proužku ze strany na stranu.

OBRÁZEK 8 Mikrocysty s neovaskularizací

Kontaktolog by měl začít tím, že se bude pohybovat okolo limbu a sledovat vaskulaturu, aby vyhodnotil stupeň fyziologické vaskularizace rohovky (krevní cévy překrývající čirou rohovku) a rozlišil mezi touto vaskularizací a neo-vaskularizací (nové krevní cévy prorůstající do rohovky – obrázek 6). Krevní cévy jsou viditelné jak při přímém osvětlení, při pohledu přímo na oblast osvětlené rohovky, nebo při nepřímém zadním osvětlení, při pohledu ze strany na osvětlenou rohovku. Ke zjišťění vaskularizace pomáhá zelený filtr pro odfiltrování červené složky světla. Kromě vyšetření krevních cév se sledují také periferní infiltráty nebo ztenčování rohovky (dellen). Poté, co kontaktolog vyhodnotí stav limbu, prohlédne celou rohovku a začne hledat jakékoli větší abnormality. Následně zúží proužek světla a zvýší zvětšení, aby vyšetřil rohovku podrobněji.

8


0 Normální 1 Lehké nebo mírné změny od normálu, které jsou klinicky nevýznamné 2 Mírné změny, které mohou vyžadovat klinický zásah 3 Závažné změny, které obvykle vyžadují klinický zásah 4 Velmi závažné změny, které vyžadují zásah, často lékařský

TABULKA 4


Vyšetření rohovky – velké zvětšení, úzký proužek světla Právě v této fázi vyšetření je šířka štěrbiny zúžena na minimum, což kontaktologovi umožňuje prohlížet si rohovku v řezu (obrázek 7). Při vyšším zvětšení světelný proužek systematicky křižuje po rohovce. Je nezbytné mít zavedený postup, který zajistí, aby jsme nevynechali žádnou část rohovky. Kromě opacifikace a zaznamenávání její hloubky a místa hledáme také mikrocysty, které lze spatřit při osvětlení zezadu, stranou od přímého proužku světla (obrázek 8), dále stromální striae a řasy v endotelu. V rámci následné péče o nositele měkkých kontaktních čoček bude tento proces první fází vyšetření na štěrbinové lampě, neboť příznaky otoku mizí krátce po vyjmutí čoček. Závěrečnou částí vyšetření rohovky pod bílým světlem a při velkém zvětšení je pozorování endotelu. Mnozí kontaktologové uvádějí, že vyšetření této struktury rohovky je nejobtížnější. I při 40x násobném zvětšení lze provést pouze hrubé klinické vyhodnocení, protože není možné vidět jednotlivé buňky. Navíc lze najednou vidět pouze malou oblast endotelu.

OBRÁZEK 9 Vzhled endotelu pozorovaného při středním/vysokém zvětšení [poskytla společnost Haag-Streit]

Technika prohlížení endotelu obnáší použití mírně rozšířeného proužku světla ze štěrbiny a nastavení osvětlovacího systému a mikroskopu tak, aby se úhel dopadajícího světla rovnal úhlu odrazu. Oblast zrcadlového odrazu je viditelná pouze jedním okem, skrze jeden okulár. Při zaostření na zadní část rohovkové oblasti se endotel dostane do zorného pole jako skvrna s matným zlatavým vzhledem (obrázek 9).10

OBRÁZEK 10 Fluorescein pomáhá zvýraznit papily

Podrobnější vyhodnocení počtu, velikosti, tvaru a hustoty buněk lze provést použitím spekulárního mikroskopu, který se stává pro kontaktology stále dostupnější.

OBRÁZEK 11 Absorbční a emisní charakteristiky fluoresceinu a fotografie ze štěrbinové lampy pořízené s bariérovými filtry (napravo) a bez bariérových filtrů (nalevo).

9


Moderní spekulární mikroskopy poskytují kontaktologovi možnost prohlédnout si endotel i vypočítat hustotu endotelových buněk, polymegatismus a pleomorfismus. Při absenci takového vybavení se klinické vyhodnocení nejlépe provádí pomocí srovnání s fotografickou hodnotící stupnicí, například takovou, kterou uveřejnila organizace Cornea and Contact Lens Research Unit (CCLRU).11

Barvení Fluorescein Je nezbytné, aby byla rohovka vyšetřena po nakapání fluoresceinu, a to před aplikací kontaktních čoček i následně při každé návštěvě u kontaktologa v rámci následné péče. Fluorescein sodný je barvivo pro živé organismy, které zbarví poškozenou epitelovou tkáň. Je nejlepším prostředkem pro posouzení neporušenosti rohovky a spojivky a zejména dokáže zvýraznit takové změny tkáně, jako je například papilární zánět spojivek (CLPC) (obrázek 10). Kontaktologové by se neměli zdráhat používat fluorescein u nositelů měkkých kontaktních čoček, protože odhalí změny na rohovce, které by jinak nebyly viditelné. Přestože fluorescein má rovněž potenciál obarvit hydrogelový materiál, je ho zapotřebí pouze minimální množství v slzném filmu, aby se zviditelnilo jakékoli porušení celistvosti rohovky. Pokud fluoresceinem impregnovaný proužek nejprve zvlhčíme sterilním fyziologickým roztokem, vytřeseme z něj přebytečnou tekutinu a následně ho naneseme na spodní víčko, dostane se do klenby dostatečné množství. To se rychle rozptýlí a umožní nasazení měkkých kontaktních čoček během následujících 10 minut, aniž by vzniklo riziko, že se obarví. Fluorescentní látky absorbují světlo při specifických vlnových délkách a vydávají absorbovanou energii při delších vlnových délkách. Fluorescein absorbuje modré světlo v oblasti 460 nm až 490 nm a vydává světlo ve vysoké vlnové délce (max. 520 nm). Avšak osvětlující kobaltově modré světlo a vydávané zelené světlo z fluoresceinu musí mít přibližně stejnou intenzitu.

TABULKA 5

Klasifikace depozit na kontaktních čočkách12

10

TŘÍDA

VÝRAZNOST DEPOZIT

I II III IV

Čisté Viditelné pod šikmým světlem při zvlhčení a za použití 7x zvětšení Viditelné za sucha bez speciálního světla, pouhým okem Viditelné při zvlhčení nebo za sucha, pouhým okem

TŘÍDA

DRUH DEPOZIT

C G F P

Krystalická Zrnitá Blanitá Povlak

TŘÍDA

ROZSAH DEPOZIT

a b c d

0-25 % kontaktních čoček 25-50 % kontaktních čoček 50-75 % kontaktních čoček 75-100 % kontaktních čoček


Viditelnost fluoresceinu v oku může být umocněna umístěním žlutého bariérového filtru přes okulár. Tím se odfiltruje modré světlo a jasněji se zvýrazní fluorescenční zelená (obrázek 11). Vyhodnocení toho, jak fluorescein obarví rohovku, má zásadní význam a je nutné ho provádět při každé návštěvě pacienta. Lissaminová zeleň Lissaminová zeleň je stále více používaná na úkor bengálské červeně a je preferovaným barvivem pro vyšetření spojivky u pacientů se suchýma očima. Zbarví poškozenou tkáň spojivky a při zavádění je pro pacienta výrazně pohodlnější. Barva rychle bledne, takže je zapotřebí provést vyhodnocení ihned po zavedení. Přestože mnozí navrhují její prozkoumání pod bílým světlem – přičemž v takovém případě se zabarvená oblast bude jevit jako zelená, jiní doporučují pro lepší prohlížení použití filtru pro odfiltrování červené složky světla (Wratten č. 25).11 Barvení lissaminovou zelení má vyšší specifičnost u symptomatických pacientů se symptomy suchého oka než barvení fluoresceinem.12 Zaznamenávání výsledků Stejný význam, jako provedení vyšetření, má rovněž zaznamenání jeho výsledků. Vždy pamatujte na skutečnost, že pokud nebyl úkon zaznamenán, má se za to, že nebyl proveden. Nestačí jen říci – „čirá rohovka“ – kontaktolog se musí pokusit zaznamenat a kvantifikovat, co vidí. Pokud je k dispozici měřicí mřížka, lze některé stavy změřit, zatímco jiné je zapotřebí vyhodnotit podle zavedeného systému. Tabulka 2 obsahuje struktury a léze, které lze změřit, a také ty, které vyžadují vyhodnocení podle stupnice. Systémy pro vyhodnocení mohou být kvantitativní, například v případě barvení rohovky (tabulka 3) nebo pásmové podle klinického posouzení, které používá Úřad pro správu potravin a léků v USA (US Food and Drug Administration) (tabulka 4). K dispozici je několik různých hodnotících systémů, které jsou schváleny pro klinické použití. Přestože každá metoda má své výhody i nevýhody, je důležité, aby se kontaktolog držel používání jednoho systému. Limity spolehlivosti v případě hodnocení pomocí zveřejněného 4-5 bodového systému představují ±1,2 jednotek hodnotící stupnice.14 Vyhodnocení podle stupnice nevyžaduje pouze vzhled očních struktur. Je nutné zaznamenat také aspekty kontaktních čoček. Například poškození kontaktních čoček lze klasifikovat podle Rudka (tabulka 5).15

11


AUTOŘI Jane Veys MSc MCOptom FBCLA FAAO, Education Director, The Vision Care Institute™ Johnson & Johnson Vision Care, Europe, Middle East & Africa. John Meyler BSc FCOptom DipCLP Senior Director Professional Affairs, Johnson & Johnson Vision Care, Europe, Middle East & Africa.

Shrnutí Vyšetření pomocí štěrbinové lampy je zřejmě tím nejdůležitějším aspektem kontaktologické praxe, a to jak pro posouzení možností potenciálního nositele kontaktních čoček, tak pro sledování stavu pacienta, který čočky již nosí. Vyšetření musí být komplexní a objektivně zaznamenané. Kontaktolog by měl zajistit, aby bylo možné vidět pomocí štěrbinové lampy jemné změny, k nimž může docházet v důsledku nošení kontaktních čoček.

Ian Davies BSc MCOptom DipCLP FAAO, Vice President, The Vision Care Institute™ Johnson & Johnson Vision Care, Europe, Middle East & Africa.

ODKAZY 1. The British College of Optometrists (1991). Contact lens practice code of ethics and guidelines for professional conduct. Chapter 5 (Revised 1993). 2. Lowe R. Clinical slit lamp photography — an update. Clin Exp Optom, 1991; 74 (4): 125-129. 3. Bowen K P. Slit-lamp photography. Contact Lens Spectrum, 1993; 8: 7 27-32. 4. Meyler J and Burnett Hodd. The use of digital image capture in contact lens practice. Contact Lens and Anterior Eye (supplement), 1998; 21:3-11 5. Morgan P, Morris T, Newell Z, Wood I and Woods C. Invasion of the image snatchers. Optician, 1997; 213 (5588), 24-26.

6. Jones L, Veys J and Bertrand P. Slitlamp biomicroscopy — how to expand your routine. Optician, 1996 Part one 5542 211: 19-22; part two 5545 211: 16-19; part three 5550 211: 30-32. 7. Chauhan K. The Slit-lamp and its use. Optician, 1999 5692 217: 24-30 8. Brandreth R H. Clinical slit-lamp biomicroscopy. 1978, Blaco, San Leandro. 9. McAllister C. Slit lamp biomicroscopy — Part 1. Optician, 2006; 232:6065:20-27 10. Morris J and Morgan P. The cornea. Part II examination, assessment and measurement. Optician, 1994; 207: 51446 16-21. 11. Terry R et al. The CCLRU standards for success of daily and extended

wear contact lenses. Optom and Vis Sci, 1993; 70: 3 234-243. 12. Matheson A. The use of stains in dry eye assessment. Optician, 2007; 233:6091:26-31 13. Guillon M, Maissa C. Bulbar conjunctival staining in contact lens wearers and non lens wearers and its association with symptomatology. Contact Lens and Anterior Eye, 2005; 28:67-73 14. Efron N,. Morgan PB, Katsara SS. Validation of grading scales for contact lens complications. Ophthal Physiol Opt, 2000; 21:1:1729 15. Rudko P. A method for classifying and describing protein deposition on the hydrophilic lens. Allergan Report Series No 94 (1974).

THE VISION CARE INSTITUTE® je ochranná známka JANSSEN PHARMACEUTICA N. V. © Johnson & Johnson, s. r. o., 2012

12

Vyšetření štěrbinovou lampou

Recommend Documents