Viselkedési addikciók

Addiktológiai alapismeretek II. 2009. 06. 04.

Viselkedési addikciók Kun Bernadette Nemzeti Drogmegelőzési Intézet ELTE Személyiség- és Egészségpszichológia Tanszék Addiktológiai Tanszéki Szakcsoport

Kémiai és viselkedési addikciók Az addikciók kapcsán általában a kémiai függőségekre gondolunk, pedig a függőségek jelentősebb részénél nincs jelen kémiai anyag Addiktológia: egységes szemléletben kezelné ezeket a zavarokat, de ez ma még nem tükröződik a diagnosztikus rendszerekben 2009.06.08.

Kun Bernadette: Viselkedési addikciók

2

Függőség, addikció Félrevezető koncepció, mivel nem a függőség a központi jelentőség, hanem az ártalmasság Az „ártalmas használat” vagy „ártalmas viselkedés” jobban fedi a tényleges tartalmat Az esetek döntő többségében nem önmagában a kémiai anyag vagy a viselkedés az ártalmas; az ártalmasság több tényezőtől függ 2009.06.08.


3

Az „obszesszív-kompulzív spektrum” hipotézis (Hollander, 1993) Bizonyos zavarok jelentős hasonlóságokat mutatnak tüneti, diagnosztikai jellemzőikben etiológiájukban hasonló neurobiológiai háttérmechanizmusok (szerotonin, dopamin) kezelés rokon jellemzői ugyanakkor különbségek a kompulzív, illetve impulzív jellemzők tekintetében 2009.06.08.


4

Az „obszesszív-kompulzív spektrum” betegségeinek közös jellemzői

a repetitív és többnyire ritualizált viselkedés gátlásának, sőt többnyire akár késleltetésének is a képtelensége, függetlenül attól, hogy a viselkedés inkább a szorongás elkerülését, a diszkomfort érzés leküzdését, avagy az aktuálisnál kellemesebb állapot elérését, az élvezet maximalizálását célozza

2009.06.08.


5

2009.06.08.

| |

hipochondriázis

| | |

kockázatkerülés


| |

borderline személyiségzavar

antiszociális személyiségzavar

| szexuális kompulziók

| | | önsértő magatartásformák

Tourette szindróma trichotillománia falásrohamok kényszeres vásárlás kleptománia kóros játékszenvedély

|

deperszonalizációs zavar

kompulzív | |

anorexia nervosa

test-diszmorfiás zavar

kényszerbetegség

Az „obszesszív-kompulzív spektrum” részeként azonosított zavarok elhelyezkedése a kompulzív-impulzív spektrum mentén; Hollander és Wong (1995) alapján impulzív |

kockázatkeresés 6

A Hollander és Wong (1995) által az „obszesszív-kompulzív spektrum” részeként azonosított zavarok és „klasszikus” elhelyezkedésük diagnosztikus rendszerekben Impulzuskontroll zavarok kóros játékszenvedély trichotillománia szexuális kompulziók önsértő magatartásformák kleptománia kényszeres vásárlás Impulzív személyiségzavarok antiszociális személyiségzavar borderline személyiségzavar

2009.06.08.


7

A Hollander és Wong (1995) által az „obszesszív-kompulzív spektrum” részeként azonosított zavarok és „klasszikus” elhelyezkedésük diagnosztikus rendszerekben Szomatoform zavarok hipochondriázis test-diszmorfiás zavar Disszociatív zavarok deperszonalizációs zavar Evési zavarok anorexia nervosa falásrohamok izomdiszmorfia

2009.06.08.


8

A Hollander és Wong (1995) által az „obszesszív-kompulzív spektrum” részeként azonosított zavarok és „klasszikus” elhelyezkedésük diagnosztikus rendszerekben Szkizo-obszesszív zavarok deluzív obszesszív-kompulzív zavar szkizotip obszesszív-kompulzív zavar obszesszív szkizofrénia Tic zavarok Tourette-szindróma Neurológiai zavarok Sydenham chorea epilepszia autizmus Huntington-betegség

2009.06.08.


9

További viselkedési addikciók Szexuális addikciók

Exhibicionizmus Fétisizmus Frotteurizmus Pedofília Szexuális mazochizmus és szadizmus Transzvesztita fetisizmus stb.

2009.06.08.


10

További viselkedési addikciók • • • • • • • • •

Internetfüggőség Munkafüggőség Testedzésaddikció Vallásfüggőség Kényszeres gyűjtögetés Kodependencia Patológiás bőrcsipkedés Egészségizmus - orthorexia Metroszexualitás

2009.06.08.


11

Impulzuskontroll zavarok

„Hivatalos” impulzuskontroll zavarok • • • • • • 2009.06.08.

kóros játékszenvedély trichotillománia kleptománia pirománia intermittáló explozív zavar onichophágia Kun Bernadette: Viselkedési addikciók

13

Az impulzuskontroll zavarok jellemzői A beteg képtelen ellenállni olyan impulzusnak, késztetésnek, amelynek a végrehajtása önmagára vagy másokra nézve ártalmas Az cselekvés végrehajtása előtt fokozódó feszültség és aktiválódás (arousal) A cselekmény végrehajtása oldja a feszültséget, átmenetileg örömet, kielégültséget okoz. A cselekmény után megbánás, bűntudat vagy önvádolás jelentkezik. ⇒ betegség akkor, ha a tünetek jelentősen zavarják a személy vagy környezetének mindennapi életvitelét!!! 2009.06.08.


14

Kóros játékszenvedély

Definíció Szociális vagy rekreációs játék Excesszív / mértéktelen játék: A problémás játék elnevezés a szerencsejátéktevékenység azon mintázataira utal, amelyek megzavarják, károsítják a személyes, interperszonális vagy foglalkozásbeli működést. A patológiás/kóros játékszenvedély (PG) a problémás játéknál súlyosabb, melyet a DSM-IV (2001) az impulzuskontroll zavarok közé sorol. 2009.06.08.


16

Definíció és tünettan (DSM-IV, 2001) A kóros játékszenvedély tartós és ismétlődő maladaptív viselkedés a szerencsejátékokat illetően, amely személyes, interperszonális és foglalkozásbeli zavart idéz elő. Minimum 5 tünet az alábbiakból: 1. szerencsejátékokkal való intenzív foglalkozás (pl. korábbi, szerencsejátékkal kapcsolatos élményeivel foglalkozik, a következő kalandot tervezgeti vagy a szerencsejátékhoz szükséges pénz megszerzésén gondolkodik) 2009.06.08.


17

Tünettan folyt. (DSM-IV, 2001) 2. a kívánt izgalom eléréséhez egyre nagyobb összegű tételek megjátszása 3. ismételt sikertelen erőfeszítések a játék feletti kontroll megtartása, a játék csökkentése vagy abbahagyása érdekében 4. nyugtalanság, irritabilitás, ha megpróbálja a játékot csökkenteni vagy abbahagyni

2009.06.08.


18

Tünettan folyt. (DSM-IV, 2001) 5. a szerencsejáték folytatása a problémáktól vagy rossz hangulattól való megszabadulás módja (pl. bűnösség, szorongás, depresszív hangulat érzései) 6. miután a szerencsejátékon pénzt veszít, gyakran másnap visszatér, hogy veszteségét kiegyenlítse (veszteség utáni vadászat) 7. hazudik családtagjainak, a terapeutának és másoknak, hogy eltitkolja a játékszenvedélybe való bevonódás mértékét 2009.06.08.


19

Tünettan folyt. (DSM-IV, 2001) 8. illegális cselekményeket mint hamisítást, csalást, lopást vagy sikkasztást követ el, hogy finanszírozza szerencsejátékát 9. a játékszenvedély miatt veszélyeztet vagy elveszít fontos kapcsolatot, állást, továbbtanulási vagy karrier lehetőséget 10. másokra támaszkodva gondoskodik pénzről, hogy a játékszenvedély okozta reménytelen anyagi helyzetén könnyítsen 2009.06.08.


20

Egyéb értelmezési keretek A játékszenvedély viselkedéses addikcióként is értelmezhető, tünetei megfeleltethetőek a kémiai addikciók kritériumainak: progresszió (az eredeti szándéktól eltérően a játékban való elmerülés fokozódik) tolerancia (a játékra fordított idő, pénz nő a kívánt hatás elérése érdekében) megvonási tünetek (alvászavar, nyugtalanság, ingerlékenység) kontrollvesztés interperszonális vagy foglalkozási zavar 2009.06.08.


21

Egyéb értelmezési keretek További magyarázatok szerint a játékszenvedély obszesszív-kompulzív spektrum zavar, amely a kompulzív-impulzív dimenzió impulzív, kockázatkereső pólusán helyezhető el bipoláris spektrum zavar - közös jegy az impulzivitás, a kockázatkereső magatartás, a hangulati kilengések, az ítélőképesség csorbulása és a grandiózus gondolatok heterogén zavar 2009.06.08.


22

Játéktípusok Stratégiai játék: pl. kutya- és lóverseny, kártya, sportfogadás, kockajáték, rulett Nem stratégiai játék: pl. játékautomata, lottó, kenó Szemtől szembeni játék: pl. kártya, kockajáték Kevés interakciót igénylő játék: pl. játékautomata 2009.06.08.


23

Játékos típusok Dannon és mtsai (2006) a patológiás játékosok 3 típusát különböztette meg: 1. Az impulzív típus túlnyomóan fiatal férfi, játékszenvedélye súlyosabb, egyszerre nagyobb összegeket veszít. Magas kockázatkeresés és a tervezés képességének hiánya jellemzi. Figyelemhiányos zavar, pszichoaktív szer dependencia, egyéb impulzuskontroll zavar társul a játékszenvedélyhez. 2009.06.08.


24

Játékos típusok Elsőfokú rokonai között nagy arányú a kóros játékszenvedély és a kémiai addikciók. Feltételezett a frontális lebeny, a jutalmazó rendszer, a végrehajtó funkciók érintettsége. Javasolt kezelés: pszichostimuláns bupropion vagy hangulat stabilizátorok. 2009.06.08.


25

Játékos típusok 2. Az obszesszív-kompulzív típusra női dominancia jellemző, a zavar az impulzív típushoz képest később kezdődik. A beteg kisebb összegekben játszik. Pszichés trauma pl. válás vagy üres fészek szindróma előzi meg. Gyakori a társuló hangulat- és szorongásos zavar, ezért antidepresszáns (SSRI, SNRI) javasolt. 2009.06.08.


26

Játékos típusok 3. Az addiktív típus alkotja a legnagyobb csoportot, mely inkább férfiakra jellemző, a játékszenvedély mérsékelt fokú. Ez a típus általában kisebb összegekben játszik. Magas a drog- és alkoholfüggőség aránya, feltételezett a frontális lebeny, a jutalmazó rendszer érintettsége. Javasolt kezelési mód: opiát antagonisták. 2009.06.08.


27

Játékos típusok Ledgerwood és Petry (2006) a játékosok 3 altípusát írta le az alapján, hogy a szerencsejáték milyen funkciót tölt be a személy életében: menekülés a fájdalmas tapasztalatok, negatív érzelmek elől - ez a típus nőkre jellemzőbb disszociáció egoizmus, figyelemkeresés, ami nárcizmussal, impulzivitással áll kapcsolatban - férfiakra jellemzőbb 2009.06.08.


28

Epidemiológia A problémás és a patológiás szerencsejáték együttes életprevalenciája 3% - 3,1%. Problémás játék

DSM-IV: 1,9%

SOGS: 1,2%

Patológiás játék DSM-IV: 1,2% SOGS: 1,8% Bár a férfiak között 2x gyakoribb, a nők körében az előfordulási gyakoriság emelkedést mutat. Kisebbségi csoporthoz való tartozás illetve az alacsony szocioökonómiai státusz rizikófaktor.

2009.06.08.


29

Speciális populációk Egy több mint 700 serdülővel folytatott felmérés szerint 8,7%-uk problémás játékos, veszélyeztetettségük a felnőttekénél kifejezettebb. A szerencsejátékkal kapcsolatos problémák a fiúknál gyakoribbak, súlyosabbak. A felnőttekhez képest jellemzőbb, hogy alkohol- és droghasználat (mindkét nemnél) illetve depresszió (lányoknál) társul a játékszenvedélyhez. A patológia korai kezdete súlyosabb lefutáshoz és több negatív következményhez vezet. 2009.06.08.


30

Speciális populációk Az elítéltek kb. 33%-a problémás vagy kóros szerencsejátékos, ez a legmagasabb előfordulási arány a vizsgált populációkhoz képest. Ennek oka, hogy egyes szociodemográfiai jellemzők és komorbid zavarok mind a bűnelkövetőkre, mind a játékosokra gyakran igazak: fiatalok, férfiak, kisebbségi csoport tagjai, drogfogyasztók és antiszociális személyiségűek. Továbbá a patológiás játékosok jelentős része bűncselekményeket is elkövet a játék finanszírozására. 2009.06.08.


31

Speciális populációk A pszichiátriai betegek 6-12%-a, a pszichoaktív-szer használók 9-33%-a patológiás játékos. Az átlag populációhoz képest a kaszinó alkalmazottak és az idősek is fokozottabb rizikójú csoportot alkotnak.

2009.06.08.


32

Betegséglefolyás A kórkép férfiaknál koraserdülőkorban, nőknél később indul, ugyanakkor nőknél a betegség kialakulása, súlyosabbá válása gyorsabb. Krónikus, progresszív folyamat, absztinens és kontrollvesztett időszakok váltakozásával. 2009.06.08.


33

Betegséglefolyás Blume (1997) négy fázist különít el: 1. Nyerő szakasz - a betegek egy részénél a játék jelentős nyereséggel indul, minek hatására gyorsan kialakulhat tolerancia és kontrollvesztés. Ez az időszak a győzelem, az erő, a gazdagság, az omnipotencia érzését kölcsönzi a játékosnak. A nyereségek felnagyítása mellett a veszteségek tagadása, degradálása vagy racionalizálása jellemző. 2009.06.08.


34

Betegséglefolyás 2. Veszteség szakasza – melyet gyakran egy nem várt veszteség indít el. Míg egy átlagos szerencsejátékos számára a veszteség kellemetlen, szorongás- és stresszteli élmény, addig a szerencsejátékszenvedélybeteg sorscsapásként, nárcisztikus csapásként éli meg. Az omnipotens érzések csökkenhetnek, megkezdődik a veszteség „hajszolása”, kényszeres vágy a veszteségek visszanyerésére. Ezzel párhuzamosan jellemzővé válik a játékszenvedély titkolása is. 2009.06.08.


35

Betegséglefolyás 3. Kétségbeesés szakasza – az anyagi lehetőségek kimerültek, immorális és/vagy illegális cselekedetek jelennek meg, miközben az irreális hit a jövendő nagy nyereségben újra és újra visszatér. 4. Reménytelenség szakasza - a játékos nem kergeti tovább a „mindent visszanyerek” irreális fantáziáját. A szerencsejáték fennmaradhat még, de már csak az „akcióban lét” a fontos. 2009.06.08.


36

A játékszenvedély következményei Szomatikus (gasztrointesztinális ill. szívpanaszok, magas vérnyomás, inszomnia, fejfájás) Pszichológiai problémák (szorongás, depresszív hangulat, ingerlékenység, koncentrációs zavarok, illetve komorbid pszichiátriai megbetegedések, öngyilkossági kísérlet)

2009.06.08.


37

A játékszenvedély következményei Családi (válás, gyermekek fizikai bántalmazása, hozzátartozók pszichés panaszai) Foglalkozásbeli (csökkent hatékonyság, hiányzások) Jogi (több mint 60%-uk illegális cselekedeteket követ el) Anyagi 2009.06.08.


38

Mérőeszközök South Oaks Gambling Screen (SOGS) (Lesieur és Blume, 1987) a leggyakrabban használt, 16 tételes mérőeszköz, mely DSM-IV kritériumokon alapul. Pl. „Gyakran visszatér, hogy az elvesztett pénzt visszanyerje?” „Előfordult valaha, hogy a tervezettnél többet játszott?” „Vitatkozott valaha hozzátartozójával azon, hogy hogyan kezeli a pénzt?” 2009.06.08.


39

Mérőeszközök The Lie/Bet Questionnaire (Johnson és mtsai, 1997) 2 kérdésből áll: „Érezte már, hogy egyre több és több pénzre van szüksége a fogadásokhoz?” „Hazudott valaha fontos személynek arról, hogy mennyit játszik?” 2009.06.08.


40

Mérőeszközök Gamblers Anonymous’s Twenty Questions (Gamblers Anonymous, 2005) 20 kérdést tartalmaz, pl. „Érzett valaha bűntudatot játék után?” „Játszott valaha azért, hogy megszabaduljon gondjaitól?”

2009.06.08.


41

Mérőeszközök Canadian Problem Gambling Index (CPGI) (Ferris és Wynne, 2001) tételei pl.: „Kért már másoktól segítséget abban, hogy a szerencsejáték felett képes legyen kontrollt gyakorolni?” „Érezte már, hogy a fogadás vagy a szerencsejáték problémát okoz?” 0 pont problémamentes, 1-2 pont alacsony rizikó, 3-7 pont mérsékelt rizikó, 8 -27 pont problémás j. 2009.06.08.


42

Mérőeszközök Structured Clinical Interview for Pathological Gambling (SCI-PG) (Grant és mtsai, 2004) Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Modified for Pathological Gambling (PGYBOCS) (Hollander és mtsai, 1998) Gambling Experience Measure (GEM) (Ledgerwood és Petry, 2006) 2009.06.08.


43

Személyiségjegyek, nemi különbségek szenzitivitás manipulatív figyelemfelkeltő viselkedés negatív emocionalitás újdonság- és kockázatkeresés, impulzivitás, antiszociális személyiség (inkább férfiak) depresszió, szociális izoláció, magány (inkább nők) 2009.06.08.


44

Komorbiditás Alkohol/drogprobléma (vizsgált minták 35-73%-a) Hangulatzavarok (33-78%) Szorongásos zavarok (9-41%) Figyelemhiányos hiperaktivitás szindróma (20%) Rögeszmés-kényszeres zavar (1-20%) Személyiségzavarok (25-87%), gyakori az antiszociális személyiségzavar (17-40%) Egyéb impulzuskontroll zavarok (18-43%) Öngyilkossági kísérlet (13-20 %) 2009.06.08.


45

Etiológia

Biológiai magyarázatok Genetikai vulnerabilitás A kóros játékszenvedély családi halmozódást mutat: a serdülő korú problémás játékosok 80%ának egy vagy mindkét szülője érintett. A patológiás játékosok elsőfokú rokonai körében a kóros játékszenvedélyen kívül emelkedett mértékű a pszichoaktív-szer fogyasztás (alkohol 24%), a hangulatzavar (33%), és az antiszociális személyiségzavar, így valószínűsíthető e zavarok közös genetikai háttere. 2009.06.08.


47

Biológiai magyarázatok Ikervizsgálatok szintén megerősítik, hogy a kóros játékszenvedély valamint az antiszociális személyiségzavar és az alkoholizmus hátterében közös genetikai sérülékenység áll.

2009.06.08.


48

Biológiai magyarázatok A kóros játékszenvedély, a pszichoaktív-szer dependencia és az egyéb impulzuskontroll zavarok önszabályozási deficittel jellemezhetőek, amely a vágyott viselkedés vagy drog utáni késztetés gátlásának zavarában jelenik meg. A neurokognitív megközelítés az önszabályozást magasabb rendű funkcióként definiálja, akárcsak a tervezést, a munkamemóriát, a kognitív flexibilitást vagy az időérzéket, melyek többek között a prefrontális kéreg ép működésén alapulnak. 2009.06.08.


49

Biológiai magyarázatok Egy vizsgálatban a kóros játékszenvedély és az alkohol függőség esetében csökkent teljesítményt tapasztaltak egyéb magasabb rendű kognitív funkciókban is, mint a

• • • •

viselkedésgátlásban, az idő-érzékben, a kognitív flexibilitásban a tervezési feladatokban (míg az alapvető kognitív funkciók épnek mutatkoztak).

Ezen eredmények prefrontális lebeny diszfunkcióra, s közös, neurokognitív etiológiára utalnak. 2009.06.08.


50

Biológiai magyarázatok A kóros játékszenvedély Blum és mtsai szerint (2000) jutalomhiányos szindrómaként értelmezhető: a középagyi dopaminerg rendszer alulműködése, a D2 dopamin receptorok hiánya, mint öröklött rendellenesség impulzív, kockázatkereső viselkedést eredményez. A dopaminerg rendszer mellett a kóros játékszenvedély kialakulásában érintett továbbá a szerotonin és a noradrenalin rendszer is. 2009.06.08.


51

Pszichoanalitikus magyarázat A pszichodinamikus teóriák szadomazochisztikus személyiségre, gyakori gyermekkori traumákra, mély tárgykapcsolati zavarra utalnak. Bergler (1936, 1958) szerint a betegség fő motívuma a tudattalan vesztési vágy. Hátterében a gyermek megalomán, omnipotens énjének frusztrálódása áll. A realitás elvvel megbirkózni nem tudó gyerek felnőttként szerencsejátékot űzve, nem tudatosan tiltakozik az értelem, a mértékletesség, az erkölcs ellen. A szerencsejáték életre kelti a gyermekkori grandiózus és megalomán fantáziákat. 2009.06.08.


52

Pszichoanalitikus magyarázat A megalomán törekvéseiben akadályozott gyermek szülők elleni agressziója tiltva volt – mind külső hatások, a szülők, mind belső erők által. Ezért az agresszió érzéséhez egyrészt bűntudat, másrészt az agresszió elfojtása, önmaga felé fordítása, valamint a mazochizmus, a legyőzetés, a megaláztatás, az elutasítás és a fájdalom, a vesztés iránti tudattalan vágy kapcsolódik. 2009.06.08.


53

Pszichoanalitikus magyarázat Lesieur (1984) szintén az önmaga ellen fordított agresszió szerepét hangsúlyozza. A játékos képtelen igazi autonómiára, nem tud felelősséget vállalni vágyaiért, szükségleteiért, és arra sem képes, hogy elismerje függőség iránti igényét. Manipulatív, bántó viselkedésével hívja fel magára szülei figyelmet, így megőrzi az autonómia látszatát, ugyanakkor nem kell teljesen leválnia szüleiről. 2009.06.08.


54

Behaviorista magyarázat A behaviorista megközelítés értelmében a kóros játékszenvedély tanult maladaptív viselkedés. A nyeremény és az izgalom pozitív megerősítőként hat, s a viselkedést fenntartja.

2009.06.08.


55

Kognitív megközelítés Griffiths (1990) szerint a játékosok gondolkodása torzult: illúziót táplálnak a játék kontrollálhatósága iránt, s azt hiszik, az eredmény saját ügyességüktől függ. Emiatt készek magyarázatokkal szolgálni arra, hogy miért nem sikerült nyerniük. Önsajnálatukat a „majdnem nyertem”- beállítódással mélyítik, ami egyúttal jogcím a játék folytatására. 2009.06.08.


56

Kezelés

Farmakoterápia Szelektív szerotonin visszavétel gátlók fluvoxamin paroxetin citalopram Opiát antagonisták naltrexon nalmefene 2009.06.08.


58

Farmakoterápia Hangulatstabilizátorok líthium carbamazepin Mindhárom gyógyszertípus hatékony, az adott típus kiválasztását a komorbid zavarok határozzák meg: Pl. PG és OCD - SSRI PG és egyéb impulzuskontroll zavar - naltrexon PG és bipoláris zavar – hangulat-stabilizátorok 2009.06.08.


59

Pszichoterápia Pszichodinamikus terápia Kognitív viselkedésterápia Család- és párterápia Önsegítő csoport Gamblers Anonymous

2009.06.08.


60

Pszichodinamikus terápia A pszichodinamikus terápiák többek között az alacsony énerő és a nárcisztikus problémák korrekciójára fókuszálnak.

2009.06.08.


61

Kognitív viselkedésterápia Céljai: (1) kognitív átstrukturálás: az irreális és diszfunkcionális hiedelmek (pl. játék feletti kontrollhit) módosítása, (2) problémamegoldó készségek fejlesztése, melyek alternatívát nyújtanak a stressz kezeléséhez, (3) szociális készségeket fejlesztő tréning, (4) relapszus prevenció, melynek célja pl. felismerni és elkerülni a magas rizikójú helyzeteket, ezáltal is csökkentve a visszaesés valószínűségét. 2009.06.08.


62

Kognitív viselkedésterápia Hatékonyságát több kontrollált vizsgálat igazolja: a kezeltek körében a játékszenvedély tünetei, a szerencsejátékkal való foglalkozás gyakorisága csökken, az önkontroll nő.

2009.06.08.


63

Család- és párterápia A család- és párterápiák illetve a házastársak Gam-Anon tagságának pozitív hatása mellett kevés bizonyíték áll rendelkezésünkre.

2009.06.08.


64

Gamblers Anonymous A Gamblers Anonymous 1957-ben Los Angelesben alapított spirituális önsegítő mozgalom. Létrejöttét 1960-ban a betegek hozzátartozóit tömörítő Gam-Anon csoportok megalakulása követte. A Gamblers Anonymous a PG legnépszerűbb kezelési formája hatékonysági foka nem túl nagy (a résztvevők kevesebb, mint 10 %-a válik aktív taggá, 8%-a éri el az 1 éves absztinenciát), ezért érdemes professzionális terápiával kombinálni. 2009.06.08.


65

Kényszeres vásárlás

Előzmények Kraepelin (1915): ‘oniománia’ Bleuler (1930) is utalt rá impulzív vonások hangsúlyozása – pl. kontrollvesztés, a következmények belátásának képtelensége kleptomániához, piromániához hasonlónak tartották 2009.06.08.


67

Borderline személyiségzavar

68

impulzív

Antiszociális személyiségzavar

Önsértő magatartásformák Kóros játékszenvedély

Kényszeres vásárlás Falásrohamok Trichotillománia Tourette-szindróma


Kleptománia

Hipochondriázis Deperszonalizációs zavar

Testdiszmorfiás zavar Kényszerbetegség

2009.06.08.

Anorexia nervosa kompulzív

Hollander és Wong (1995) a kleptománia mellé helyezik

Kompulzivitás-impulzivitás spektrum

Szexuális kompulziók

Definíció I. Faber és O’Guinn (1989): a kényszeres vásárlás összetevői: • • • •

krónikus, visszatérő jelleg a negatív eseményekre való válaszként jelenik meg kontrollvesztés jellemzi ártalmas következményei vannak a személyre és környezetére nézve.

A személy túlzott és nehezen kontrollálható kényszert, vágyat érez arra, hogy vásároljon valamit. a diagnosztikus rendszerekben nem szerepel

2009.06.08.


69

Definíció II. McElroy és munkatársainak (1994) kritériumrendszere • Maladaptív foglalkozás a vásárlással, illetve maladaptív vásárlási késztetés vagy cselekedet, amit az alábbiak közül legalább az egyik jellemez: • Gyakori foglalkozás a vásárlással vagy gyakori késztetés a vásárlásra úgy, hogy a személy a késztetést leküzdhetetlennek, tolakodónak és értelmetlennek éli meg. • Gyakori vásárlás olyan mértékű pénzköltéssel, amit a személy nem engedhetne meg magának, illetve gyakori vásárlása olyan tárgyaknak, amelyekre a személynek nincs szüksége, vagy hosszabb ideig tartó vásárlás, mint ameddig a személy azt eltervezte.

• A vásárlással kapcsolatos gondolatok, késztetések vagy viselkedési formák észrevehető distresszt eredményeznek, időigényesek, a társas és foglalkozási tevékenységeket jelentősen akadályozzák, vagy anyagi nehézségeket (pl. eladósodást, csődöt) eredményeznek. • A túlzott vásárlás nem kizárólagosan hipománia vagy mánia epizódjaiban jelentkezik. 2009.06.08.


70

Tünetek I. gyakrabban vásárolnak ajándékot, mint mások (maguknak vagy másoknak) kevesebbszer vesznek olyan dolgokat, amire szükségük lenne vásárlást kiváltó/befolyásoló tényezők: • külső ingerek (látvány, illatok, világítás, kirakatok, kiárusítás, stb.) • negatív érzelmi állapotok (depresszió, stressz, unalom) • énkép, énideál (pl. túlsúlyosság érzete) 2009.06.08.


71

Tünetek II. leggyakrabban egyedül mennek vásárolni másoknál szívesebben vesznek márkás vagy neves tervező által készített termékeket nők: cipők, táskák, kiegészítők, ékszerek, kozmetikai cikkek férfiak: elektronikai és műszaki cikkek 2009.06.08.


72

Tünetek III. gyakrabban használják hitelkártyájukat több hitelkártyájuk van gyakran halmoznak fel adósságokat vásárlás közben: izgatottság, feldobottság, utána viszont: levertség, bűntudat, önvád

2009.06.08.


73

Epidemiológia életprevalencia-érték: 2-8% között túlnyomó többségük (85-90%) nő depressziósok körében különösen gyakori általában 18-30 éves korban kezdődik a betegek átlagéletkora 31 és 41 év közötti

2009.06.08.


74

Komorbiditás a pszichiátriai betegek körében ez a leggyakrabban társuló impulzuskontroll-zavar együtt jár: • • • • • •

hangulatzavarok (major depresszió, bipoláris zavar) szorongásos zavarok szerabúzus és –függőség evési zavarok (bulimia) kleptománia személyiségzavarok (kényszeres, borderline, elkerülő)

jellemző rájuk, hogy egyszerre több pszichiátriai kórképük is van 2009.06.08.


75

Mérőeszközök I. Kompulzív Vásárlás Skála (Compulsive Buying Scale) (Faber és O’Guinn, 1992) - 7 tétel Edwards Kényszeres Vásárlás Skála (Edwards Compulsive Buying Scale) (Edwards, 1993; DeSarbo és Edwards, 1996) – 13 tétel Vásárlási Viselkedés Kérdőív (Questionnaire About Buying Behavior) (Lejoyeux és mtsai, 1997) – 19 tétel YBOCS-Vásárlás Verzió (YBOCS-Shopping Version) (Monahan és mtsai, 1995) 2009.06.08.


76

Mérőeszközök II. Vásárlási Viselkedés Kérdőív (Questionnaire About Buying Behavior, Lejoyeux és mtsai, 1997) (2) Vásárolt-e már valaha olyan dolgot, amit később feleslegesnek ítélt? (4) Előfordult-e Önnel valaha, hogy szándékosan elkerült valamilyen boltot azért, mert attól félt, ha bemenne, túl sokat vásárolna? (5) Előfordult-e Önnel valaha, hogy megkérte valamelyik ismerősét, kísérje el vásárolni azért, nehogy túl sokat költsön? (8) Előfordult-e Önnel valaha, hogy elhagyta munkahelyét amiatt, mert meg akart venni valamit? (9) Előfordult-e Önnel valaha, hogy az Ön által vásárolt tárgy(ak) miatt szemrehányást kapott családjától vagy barátaitól? (11) Vásárolt-e valaha olyan tárgyat, aminek megvétele miatt problémái akadtak bankjánál? (18) Vásárol-e valamit legalább havonta egyszer úgy, hogy azt a pillanat hevében teszi? 2009.06.08.


77

Etiológia I. genetikai, családi, személyiségbeli és társadalmi tényezők együttesen befolyásolják a betegség kialakulását genetika: • elsőfokú rokonok körében gyakoriak a pszichiátriai problémák (depresszió, alkoholproblémák, drogfüggőség) • rokonaik körében gyakori az egynél több pszichiátriai zavar együttes jelenléte • szerotonerg rendszer érintettsége

család: jutalmazás szerepe • gyakoribb a jó viselkedés ajándék vásárlásával való jutalmazása • pénz gyakoribb jutalmazási eszköz 2009.06.08.


78

Etiológia II. személyiség (analitikus elméletek): • • • • •

alacsony önértékelés széttöredezett szelf érzetének korrekciója szelf-tárgy kapcsolatának megteremtése üresség érzésének kezelése korai szexuális abúzus szerepe

társadalom: • fogyasztói társadalom • anyagias szemlélet • divat 2009.06.08.


79

Kezelés farmakoterápia: antidepresszánsok • SSRI (szelektív szerotonin-visszavétel gátlók)

pszichoterápia – kevés rendelkezésre álló adat • párterápia, családterápia, önsegítő csoportok (12 lépéses csoportok – pl. Anonim Adósok http://debtorsanonymous.org/) 2009.06.08.


80

Kényszeres gyűjtögetés

Definíció és tünetek I. először 1947-ben írták le: egy New Yorkban élő testvérpár lakásán 120 tonna hulladékot találtak

2009.06.08.


82

Definíció és tünetek II. Faber és Gross (1993): a kényszeres gyűjtögetés (compulsive hoarding) hajlam arra vonatkozóan, hogy a személy tárgyakat halmozzon fel ne legyen képes megválni tőlük ne legyen képes csak korlátozottan birtokolni azokat ez a szokásforma akadályozza a személyt a személyes életterének megfelelő használatában jelentős distresszt és az életben való működés zavarát eredményezi 2009.06.08.


83

Definíció és tünetek III. a gyűjtögetés tárgya bármi lehet nem értékes tárgyak (pl. régiségek, festmények) gyűjtése, hanem amelyeknek általában nincs anyagi vagy eszmei értéke, felesleges a háttérben sokszor az az aggodalom áll, hogy elfelejt vagy elveszít valami fontosat veszélyes – nem megfelelő higiénés körülmények, fertőzéseket terjesztő állatok elszaporodása, fizikai sérülések (pl. magamból lezuhanás), tűzveszélyesség, stb. 2009.06.08.


84

Definíció és tünetek IV. bár a kényszerbetegség részeként is megjelenhet, önálló formában is létezik A kényszerbetegség mérése során (YBOCS) 4 dimenziót kaptak (Leckman és mstai, 1997): • • • •

kényszergondolatok és ellenőrzés szimmetria és rend tisztaság és mosás gyűjtögetés (felhalmozás)

Szintén a YBOCS-ot használva a személyek 5 csoportját különböztették meg (Calimari és mtsai, 2004): • • • • •

2009.06.08.

Gyűjtögető Sérüléstől rettegő Beszennyeződéstől, fertőzésektől rettegő Pontosságra, rendre törekvő Kényszergondolatokkal teli


85

Definíció és tünetek V. Különbségek a kényszerbetegséghez (többi formájához) képest viselkedésüket értelmesnek, racionálisnak tartják viselkedésüket akár szociálisan kívánatosnak tarthatják rosszabb a betegségbelátásuk kezelésük kevésbé sikeres kevésbé depressziósak gyakoribb valamilyen személyiségzavar 2009.06.08.


86

Epidemiológia I. a betegség elterjedtségét nem ismerjük de: kényszerbetegség életprevalenciája 12%, ezen betegek körében minden negyedik betegnél azonosíthatók a kényszeres gyűjtögetés tünetei, így a betegség előfordulása 0,4%-ra tehető. teljes betegpopuláción 0,026%-os előfordulást mértek. mindkét szám alulbecslést jelent nehezíti a kutatásokat: alacsony betegségbelátás 2009.06.08.


87

Epidemiológia II. sok esetben gyermekkorban vagy a serdülőkor elején kezdődik a felnőttkorba lépve súlyosodik az állapot, mivel ekkorra anyagilag önállóvá (megvehet tárgyakat, saját tere van az elhelyezésre) többnyire egész életen át fennmarad más esetekben azonban csak későbbi életkorban, valamilyen stresszes esemény hatására a súlyosabb formák leginkább az életközép és az időskor életszakaszaiban 2009.06.08.


88

Komorbiditás I. gyakrabban diagnosztizálható a kényszerbetegség az obszesszív-kompulzív spektrum más betegségeivel együttjárhat: • • • • • •

evészavarok trichotillomania (hajtépkedés) onychophagia (körömrágás) patológiás bőrcsipkedés kóros játékszenvedély kényszeres vásárlás

2009.06.08.


89

Komorbiditás II. gyakori: depresszió, szociális fóbia személyiségzavarok (kényszeres, elkerülő, paranoid, dependens, szkizotíp) szkizofréniában is megjelenhet organikus eredetű mentális zavarok, demencia, illetve egyes agysérülések esetén is megjelenhet 2009.06.08.


90

Mérőeszközök I. használnak OCD mérésére szolgáló kérdőíveket: • YBOCS (Goodman és mtsai, 1989) • Obszesszív-Kompulzív Kérdőív (ObsessiveCompulsive Questionnaire; Foa és mtsai, 1998)

újabban speciálisan a kényszeres gyűjtögetésre is: • Takarékosság Kérdőív Módosított változata (Saving Inventory – Revised; Frost és mtsai, 2004) • Takarékossági Kogníciók Kérdőíve (Saving Cognitions Inventory; Steketee és mtsai, 2003 2009.06.08.


91

Mérőeszközök II. Takarékosság Kérdőív Módosított változata (Saving Inventory – Revised) (6) Milyen mértékben nehéz Önnek, hogy kidobjon dolgokat? (9) Mennyire érzi magát feszültnek vagy kellemetlenül abban az esetben, ha valamit nem tarthat meg, amit szeretne? (11) Mennyire érez erős késztetést arra, hogy megszerezzen olyan pénzbe nem kerülő tárgyakat, amelyeket aktuálisan semmire nem tud használni? (16) Milyen mértékben okoz anyagi nehézségeket önnek a tárgyak gyűjtögetése? (20) Milyen gyakran akadályozza meg az otthoni rendetlenség (a felhalmozott tárgyak) abban, hogy más emberekkel találkozzon?

2009.06.08.


92

Etiológia I. Biológiai, genetikai faktorok • meghatározóbbak a dopaminerg, mint a szerotonerg folyamatok (SSRI kevésbé hatékony) • elsőfokú rokonok körében gyakoribb a kényszeres gyűjtögetés

Személyiségbeli tényezők • gyermekkori depriváció, trauma • gyermekkori gyűjtögetés • „anális triász”: rendszeretet, fösvénység, konokság megnyilvánulási formája; anális fixáció (pszichonalaitikus elmélet) • másokhoz való kapcsolódásra, kötődésre való törekvés, biztonságérzet megteremtésére irányuló törekvés (Fromm) • túl magas lelkiismeretesség és neuroticizmus (Big Five) 2009.06.08.


93

Etiológia II. Kognitív-viselkedés terápiás megközelítés (Frost és Steketee, 1998): Információfeldolgozási rendszer zavara – problémák az alábbi területeken: • • • •

memória döntéshozatal kategorizáció figyelem

haszontalan tárgyakhoz való érzelmi kötődés a tárgyakkal kapcsolatos maladaptív hiedelmek érzelmi distressz elkerülő viselkedési tendenciák 2009.06.08.


94

Kezelés a kezelés nehezebb az alacsony betegségbelátás miatt rosszabbul reagálnak a farmakoterápia (SSRI) és a pszichoterápia kombinációjára, mint a gyűjtögetéssel nem jellemezhető kényszerbetegek néhány sikeres eredmény a kognitívviselkedésterápiás eljárással

2009.06.08.


95

2009.06.08.


96

Evészavarok

Bevezetés Egyes evési zavarok a diagnosztikus rendszerekben külön kategóriát képeznek – DSM IV - TR • F50.0 Anorexia nervosa • F50.2 Bulimia nervosa • F50.9 Evési zavar MNO (máshová nem osztályozott)

Mégis, értelmezhetjük őket az addikció-elmélet keretében is Egyéb evészavarok, amelyeket a DSM-IV nem tárgyal • Izomdiszmorfia (inverz anorexia) • Obesitas • Ortorexia 2009.06.08.


98

Anorexia nervosa

Anorexia nervosa (AN) – Diagnosztikai kritériumok 1. A. A kornak, testmagasságnak megfelelő minimális testsúly fenntartásának visszautasítása (pl. súlyvesztés odáig fajul, hogy a test súlya az elvárható testtömeg 85%-nál kisebb lesz, vagy a növekedés során a súlygyarapodás nem kellő mértékű, így a test súlya az elvárható testtömeg 85%-nál kisebb lesz) - minimum 15 %-os súlyvesztés B. A soványság ellenére intenzív félelem a súlygyarapodástól vagy elhízástól (súlyfóbia) 2009.06.08.


100

AN – Diagnosztikai kritériumok 2. C. A saját test súlyának vagy alakjának észlelése zavart szenved, a test súlyának vagy alakjának túlzott befolyása van az önértékelésre vagy az alacsony aktuális testsúly súlyosságának tagadása (testképzavar, testélmény-zavar). D. Ivarérett nőkben amenorrhea, azaz legalább három, egymást követő menstruációs ciklus kimaradása. (Abban az esetben beszélünk amenorrheáról, ha a ciklus csak hormonkezelés, pl. ösztrogén következtében jelentkezik). 2009.06.08.


101

AN – Diagnosztikai kritériumok 3. Jelölendő a típus: Restriktív típus: az anorexia nervosa aktuális epizódja alatt a személy nem foglalkozik rendszeresen csak a falással vagy a megtisztulási procedúrákkal (azaz, önhánytatás vagy hashajtózás, diuretikumok vagy beöntés) – csak koplalás. Falás/tisztulás típus: az anorexia nervosa aktuális epizódja alatt a személy teljesen a falással vagy a megtisztulási procedúrákkal (azaz, önhánytatás vagy hashajtózás, diuretikumok vagy beöntés) foglalkozik.

2009.06.08.


102

AN – Tünetek, jellemzők 1. Jelentése: Hiányzó étvágy (orexis (görög) = vágy, étvágy; an = fosztóképző). Addikció-elmélet keretében: egyfajta soványságaddikcióról beszélhetünk Két típusa: 1. Korlátozó/restriktív AN: korlátozza a kalória-bevitelt 2. Faló-purgáló AN: koplalási időszakot falási rohamokkal, önhánytatással váltogatják (bulimiás AN). A túlzott testmozgás mindkettőre jellemző. Az AN lefolyása lehet fluktuáló és egyenletes.

2009.06.08.


103

AN – Tünetek, jellemzők 2. Központi tünetek: a) nagymértékű fogyás, b) elhízástól való félelem, c) ételekkel kapcsolatos megszállottság, d) kognitív zavarok: testképzavar, perfekcionizmus e) pszichés és hangulati problémák, f) szervi problémák AN-t 90-95 %-ban nőknél diagnosztizálják. Leggyakrabban 14-18 év közötti olyan lányoknál fordul elő, akik perfekcionisták, teljesítményorientáltak, pszichoszexuális fejlődésükben elmaradottak. 2009.06.08.


104

AN – Tünetek, jellemzők 3. amenorrhea – testzsír 22%-al leesik, menstruáció elmarad; férfiaknál hajnali merevedés elmarad. az AN morbiditása és mortalitása a pszichiátriai kórképek közül az egyik legmagasabb arányú. gyakran válik krónikussá, ilyenkor az öngyilkossági kísérletek gyakorisága 2-5%, a halálozás a betegek 9%-át érinti. nem rendelkeznek kapcsolatokkal családon kívül kommunikációs zavarok szexuális életet többnyire nem élnek 2009.06.08.


105

AN – Testi szövődmények 1. Amenorrhea Ösztrogén-elégtelenség (kevés férfi betegnél tesztoszteronszint alacsony: libidócsökkenés, impotencia) Pajzsmirigy működési zavar A bőr durva, száraz és repedezett lesz A körmök elvékonyodnak Hajhullás Végtagok hidegek Csökkent hidegtűrés, fázás Testhőmérséklet csökken 2009.06.08.


106

AN – Testi szövődmények 2. Vérnyomás csökken Verejtékezés csökken Osteoporozis Veseműködési zavarok Lelassult bélműködés Lelassulhat a szívverés Felborulhat az anyagcsere és az elektrolit-háztartás Szélsőséges a vérkeringés összeomlása miatt bekövetkezhet a halál 2009.06.08.


107

Bulimia nervosa

Bulimia nervosa (BN) Diagnosztikai kritériumok 1. A. Visszatérő falási epizódok. A falási epizódra az alábbi mindkét pont jellemző: 1) Meghatározott időtartam (pl. 2 óra) alatt olyan mennyiségű étel megevése, ami biztosan nagyobb, mint amennyit a legtöbb ember megenne hasonló időtartam és körülmények között 2) Az epizód alatt jellemző az étkezés feletti kontrollvesztés érzése (pl. olyan érzés, hogy nem tudja abbahagyni az evést, vagy nem tudja kontrollálni, hogy mit és mennyit eszik). 2009.06.08.


109

Bulimia nervosa (BN) Diagnosztikai kritériumok 2. B. A súlygyarapodás megakadályozása érdekében visszatérően alkalmatlan kompenzáló viselkedési formák, mint önhánytatás, hashajtózás, vízhajtózás, beöntés vagy más módszerekkel való visszaélés, koplalás, vagy túlzott testgyakorlás. C. Mind a falás, mind az alkalmatlan kompenzáló viselkedés átlagban hetente legalább kétszer jelentkezik, három hónapon keresztül. D. Az önértékelést túlzott mértékben befolyásolja a test alakja és súlya. E. A zavar nem kizárólag anorexia nervosa epizódja alatt jelentkezik

2009.06.08.


110

Bulimia nervosa (BN) Diagnosztikai kritériumok 3. Jelölendő a típus: Purgáló típus: a bulimia nervosa aktuális epizódja alatt a személy rendszeresen önhánytatással vagy hashajtózással és beöntéssel foglalkozik. Nem purgáló típus: a bulimia nervosa aktuális epizódja alatt a személy nem rendszeresen csak az önhánytatással, hashajtózással, vízhajtózással és beöntéssel foglalkozik, hanem egyéb alkalmatlan kompenzáló viselkedést is használ, mint koplalás vagy túlzott mértékű testgyakorlás. 2009.06.08.


111

BN – Tünetek, jellemzők 1. Jelentése: „marha nagy étvágy” („boüsz” = ökör, marha, illetve nagyító képző; „limosz” = étvágy). Addikció-elmélet keretében étel-addikcióról, és dominánsan hányás-addikcióról beszélhetünk Előfordulhat sovány, kövér és normál súlyú embereknél is. nem feltétlenül válik láthatóvá a külvilág számára Általában fogyókúra után jelentkezik. 2009.06.08.


112

BN – Tünetek, jellemzők 2. Rendelkeznek kapcsolatokkal családon kívül is Többnyire szexuális életet élnek. Falás-önhánytatás rítusa titkolt. Hetente átlag 2-40 falási rohamuk van. Kezdetben kis kalória-bevitel, majd egyre több. Kezdetben a falási rohamot valamilyen esemény, lehangolt kedélyállapot váltja ki. A falás nagyfokú feszültség hatására indul el. A falás örömteli élmény, kontrollvesztéssel jár. 2009.06.08.


113

BN – Tünetek, jellemzők 3. Kompenzációs törekvések Falás után megpróbálják meg nem történtté tenni, azaz kompenzálni a falást. Leggyakoribb ilyen a hányás. Hányás, hashajtó, vízhajtó a bevitt kalóriák csupán 1/3-ának felszívódását akadályozza meg. 2009.06.08.


114

BN – Testi szövődmények 1. Csak 50%-ánál lép fel amenorrhea Hányás miatt a fogzománc sérül, íny elsorvad Gyomortágulás, gyomorszakadás Nyelőcsőgyulladás,- szakadás Veseelégtelenség Szívelégtelenség Agykamra tágulat 2009.06.08.


115

Evési zavar MNO – Diagnosztikai kritériumok 1. Ebbe a kategóriába olyan zavarok tartoznak, melyek egyetlen specifikus evési zavar ismérveit se elégítik ki teljesen. Például: 1. Olyan nők, akik megfelelnek az anorexia nervosa kritériumainak, azt kivéve, hogy rendszeres menstruációs ciklusuk van. 2. Az anorexia nervosa minden ismérve teljesül, azt kivéve, hogy jelentős súlycsökkenés ellenére az egyén aktuális súlya a normál tartományba esik. 3. A bulimia nervosa minden ismérve teljesül, azt kivéve, hogy a falási és alkalmatlan kompenzáló viselkedés megjelenése egy hét alatt kettőnél kevesebb alkalommal vagy 3 hónapnál rövidebb ideig jelentkezik. 2009.06.08.


116

Evési zavar MNO – Diagnosztikai kritériumok 2. 4. Az alkalmatlan kompenzáló viselkedés rendszeres megléte olyan normál testsúlyú egyén esetében, aki kis mennyiségű ételt fogyaszt el (pl. önhánytatás két sütemény elfogyasztása után). 5. Rendszeresen megrág és kiköpköd kisebb mennyiségű ételt, anélkül, hogy lenyelné. 6. Falási zavar: visszatérő falási epizódok a bulimia nervosára jellemző alkalmatlan kompenzáló viselkedés rendszeres használata nélkül. 2009.06.08.


117

Izomdiszmorfia

Izomdiszmorfia - Kritériumok 1. Első elnevezés: inverz anorexia (Pope és mtsai, 1993) Később már izomdiszmorfiának nevezik (testdiszmorfiás zavarral való szoros kapcsolat) - Pope és mtsai (1997) Kritériumok (Pope és mtsai): (1) túlzott mértékű foglalkozás azzal a gondolattal, hogy a teste nem eléggé szikár és izmos, valamint órákig folytatott súlyemelés és a diétázásra fordított túlzott figyelem (2) az aggodalmaskodás klinikailag jelentős distresszt vagy rosszabbodást okoz a társas, foglalkozásbeli, vagy más fontos funkcionalitás terén, amelyet a következő négy kritérium közül legalább kettő jelez:

2009.06.08.


119

Izomdiszmorfia - Kritériumok 2. a) az egyén gyakran felad fontos társas, foglalkozásbeli, vagy rekreációs tevékenységet, mert kényszeres szükséget érez, hogy betartsa edzési és diétázási menetrendjét, b) az egyén kerüli az olyan helyzeteket, amelyekben teste ki van téve mások tekintetének, vagy ilyen helyzeteket csak jelentős distresszel vagy szorongással él át, c) a testméret vagy az izomzat elégtelensége miatti aggodalmaskodás klinikailag jelentős distresszt vagy rosszabbodást okoz a társas, foglalkozásbeli, vagy más fontos funkcionálás terén, d) az egyén folytatja az edzést, diétázást, vagy teljesítménynövelő szereket használ annak ellenére, hogy tudomása van azok nemkívánatos testi és lelki következményeiről. főként testedzéssel, illetve gyakran anabolikus szteroidok szedésével kapcsolatban alakul ki függőség.

2009.06.08.


120

Ortorexia nervosa Mathieu, 2005 az egészséges ételekkel kapcsolatos megszállottság betegsége kórosan sokat foglalkoznak • az ételek egészségességének kérdésével • biotermékek felkutatásával

Mindennapjaik a „természetes ételek” fogyasztásával kapcsolatos diéta köré szerveződik 2009.06.08.


121

Epidemiológia 1. – AN, BN AN életprevalencia-értéke: 0,2–0,8% az AN a serdülők 5-10%-át érinti BN életprevalencia-értéke: 1% körüli, de a BN szubklinikai eseteké 5,4%-os BN: legtöbbször serdülőkorban, annak vége felé, 15-21 év között jelentkezik. BN: 90-95%-ban nőknél fordul elő. különösen Észak-Amerikában, Európában és Japánban növekszik egyre nagyobb mértékben főként a fiatal, illetve serdülőkorú nők körében jelentkeznek, ugyanakkor a férfiak körében is megjelennek főként a szépségiparban dolgozók (modellek), művészek (táncosok, színészek), hírességek körében gyakori

2009.06.08.


122

Epidemiológia 2. - Izomdiszmorfia USA: a testépítő férfiak 10%-a izomdiszmorfiás (Pope és mtsai, 1997) Magyarország: • 4,3% felelt meg az izomdiszmorfia kritériumainak (Túry, Kovács és Gyenis, 1997) • 9,3%-uk használt már anabolikus szteroidot

2009.06.08.


123

Komorbiditás 1. – AN, BN Leggyakrabban: Hangulatzavarok (major depresszió) Szorongásos zavarok • különösen a fóbiák és a kényszerbetegség

További gyakran társuló zavarok: Személyiségzavarok • borderline • dependens

Alkohol- és illegálisszer-abúzus 2009.06.08.


124

Komorbiditás 2. - Izomdiszmorfia szerabúzus • főként anabolikus szteroidok pszichiátriai megbetegedések és szomatikus panaszok

hangulatzavarok

• mánia, hipománia, depresszió

szomatikus problémák • • • •

gynecomastia (férfi emlőnagyobbodás) emelkedett koleszterinszint kóros lipideltérések prosztatarák kockázatának megnövekedése

2009.06.08.


125

Etiológia

I. Pszichodinamikai magyarázat 1. Születéstől serdülőkorig folyamatosan sérülhet személyiségük. Legelőször orális és az anális szakaszban. Freud: orális konfliktus = anyáról való leválás, illetve a jókor történő leválás nehézsége. Anorexiás viselkedés = a korai orális szakaszba való, a biológiai érettség külső jeleinek tagadásával kifejezett visszatérés tudattalan vágya. Ana-Maria Rizzuto megfigyelése: első hónapokban a testi dialógus (kölcsönös érintés, testközelség keresés) sérül pszichoszomatikus betegeknél. 2009.06.08.


127

I. Pszichodinamikai magyarázat 2. Hilde Bruch megkülönbözteti az effektív (elég jó) és az ineffektív (elégtelen) szülőket. Elég jó szülő = gyermekeinek valós igényeire adekvát módon reagál. Ha éhes, enni ad neki, ha fél megnyugtatja. Elégtelen szülő = saját elképzelései szerint reagál. Éhes, akkor megnyugtatja. Nem képes saját belső állapotának felismerésére, fogódzókat keres, a szülőket, mintagyerekké válik. Serdülőkorban nem tud leválni. Saját teste felett uralkodik. Tökéletes önkontroll esetén jön létre a restriktív AN. Tökéletlen önkontroll esetén faló-purgáló típus. Más kutatók megerősítették ezt az elméletet AN beteg röviddel étkezés megkezdése után jóllakottnak érzi magát, BN-s betegek nem képesek szétválasztani az éhséget más testi szükséglettől (szorongás esetén esznek). 2009.06.08.


128

II. Hangulati problémák Az AN-sok 50%-a és a BN-sok 20%-a major depressziós Az evészavaros betegek felmenőinél gyakoribb a hangulatzavar Az evészavaros betegek szerotoninszintje alacsony, csakúgy, mint a depressziósoké Antidepresszánsok szedése javítja a betegséget

2009.06.08.


129

III. Többdimenziós kockázati szemlélet modellje Biopszichoszociális modell: • Bio táplálkozás • Pszicho lelki tényezők • Szocio társadalmi nyomás: pl. a sovány nőideál.

Prediszponáló = hajlamosító tényezők:

• szexuális abúzus (evészavaros lányok 25%-a megéli) • válás (szülők válása) • balettozás, táncolás, modellszakma

A különböző tényezők cirkuláris okságban vannak egymással. 2009.06.08.


130

Kezelés 1. Első lépés: testsúly helyreállítása (AN, BN) – intenzív ellátás, célja az életmentés, ez azonban csak a kezdeteknél fontos, mivel nagy az ellenállás Integrált terápia Farmakoterápia - antidepresszánsok adása Nutritív rehabilitáció (AN, BN): etetik őket infúzióval, de ritka Hipnonterápia főleg BN-ban Csoportterápia (önsegítő csoportok is) Családterápia: szeparáció – individuáció kérdése, határok kérdése 2009.06.08.


131

Kezelés 2. kognitív-viselkedéses terápia – a terapeuta szembesíti a beteget saját hiedelmeivel pl. „Mindig tökéletesnek kell lennem” – megcáfoltatja, előnyeit, hátrányait mérlegelteti. analitikus terápia – legfontosabb területek: gyakori traumás élmények (akár szex. abúzus), szülői elhanyagolás, családi konfliktusok, szexuális frusztrációk (pl. nemkívánatos terhesség), agresszív vagy szexuális impulzusok elfojtása. művészetterápiák – festés, agyagozás 2009.06.08.


132

Testedzésfüggőség

Sport és egészség A sport szerepe felbecsülhetetlen az egészségvédelemben és az egészségfejlesztésben, hatása a testi és lelki egészségre alapvető. Az optimális mennyiségű és minőségű sporttevékenység mind a fizikai, mind a pszichés egészségre kedvező hatással van; felnőttek és gyermekek, illetve serdülők esetében egyaránt. Ezen pozitív hatása ellenére azonban, a sporttevékenység bizonyos esetekben addiktívvá is válhat, s kedvezőtlenül befolyásolhatja a személy egészségét. 2009.06.08.


134

Testedzésfüggőség meghatározása I. Terry, Szabo, & Griffiths (2004): 1.

2. 3. 4. 5.

Túlzott mértékű sporttevékenység, amelyben zavart szenved és károsodik a személy testi, lelki, társas vagy egyéb más területet érintő működése A testedzés uralja a személy mindennapjait; gondolatait csakúgy mint az érzéseit (sóvárgás) és a viselkedését. Tolerancia, azaz egyre nagyobb mennyiségű testedzésre van szüksége A testedzés hiányában, annak akadályozásakor jellegzetes megvonásos tünetegyüttes alakul ki A túlzott mértékű testedzés annak ellenére fennmarad, hogy a személy észleli, hogy az élete egyéb területét érintő ártalmakat szenved

2009.06.08.


135

Testedzésfüggőség meghatározása II. 6. 7. 8.

Hangulatmódosító hatása van Visszaesés, azaz a túlzott mértékű testedzésnek újra és újra nem sikerül gátat szabni Kizáró jellegű kritérium, hogy a túlzó mértékű testedzést ne lehessen más mentális zavarral jobban magyarázni (pl. Anorexia nervosa részjelensége lehet)

2009.06.08.


136

Egyéb elnevezések kényszerítő vagy kényszeres testedzés (obligatory exercising, compulsive exercising) ritkábban: excesszív testedzés (excessive exercising)

2009.06.08.


137

Jellemzők 1. eddig főként az alábbi sportoknál vizsgálták: • futás, aerobic, testépítés • néhány kutatás: tánc, triatlon, súlyemelés

énkép torzulása túlzott jelentőség a táplálkozásnak hasonlóságok az anorexiás nőkkel: • • • • •

harag gátlása perfekcionizmus a testi diszkomfort érzések jó tűrése a potenciálisan komoly kimerültség tagadása depresszív tendenciák

2009.06.08.


138

Jellemzők 2. „elsődleges testedzés addikció”: magas testedzésfüggőség pontszám evészavar nélkül • ez gyakoribb profik körében

„másodlagos testedzés addikció”: magas testedzésfüggőség pontszám magas evészavar pontszámmal • • • •

érzelmi labilitás impulzivitás alacsonyabb önértékelés az alakkal és a testsúllyal való intenzívebb foglalkozás

2009.06.08.


139

Mérés 1. Exercise Dependence Questionnaire (EDQ) (Ogden, Veale, & Summers, 1997) 8 faktor: (1) a társas kapcsolatokban, a családi életben és vagy a munka terén jelentkező konfliktusok, (2) pozitív megerősítés, (3) megvonásos tünetek, (4) a testsúly kontrollálása érdekében végzett testedzés, (5) problémabelátás, (6) társas okok miatt végzett testedzés, (7) egészségügyi okok miatt végzett testedzés, (8) sztereotip viselkedés

2009.06.08.


140

Mérés 2. Exercise Dependence Scale (EDS) (Hausenblas & Downs, 2002) 7 skála, melyek a DSM-IV alapján (1) tolerancia, (2) megvonás, (3) késztetés (ez arra utal, hogy a személy többet és hosszabb ideig edz, mint tervezte), (4) kontrollhiány, (5) idő (a személy jelentős időt szentel a tevékenységnek), (6) az egyéb (társas, kikapcsolódási, munka stb.) tevékenységek csökkenése, (7) a tevékenység fennmaradása az észlelt negatívumok ellenére. További önkitöltős kérdőívek: Exercise Addiction Inventory (EAI) (Griffiths, Szabo, & Terry, 2005; Terry, Szabo, & Griffiths, 2004) Bodybuilding Dependence Scale (BDS) (Smith, Hale, & Collins, 1998) 2009.06.08.


141

Epidemiológia eltérő eredmények 3%-os életprevalencia-érték rendszeres testedzők körében (Griffiths, Szabo, & Terry, 2005) triatlonisták: 52%-os érték elsődleges- vagy másodlagos testedzésfüggőségre vonatkozóan (Blaydon & Lindner, 2002) futók: 25-26%-os érték (Slay, Hayaki, Napolitano, & Brownell, 1998) Nehézségek: mérőeszközök különbözősége miatt jelenleg még nincs klinikailag validált mérőeszköz a különböző vizsgálatban szereplő személyek nagyon heterogének, eddig nem volt normál populációs vizsgálat 2009.06.08.


142

Komorbiditás evészavarok (AN, BN, izomdiszmorfia) depresszió szorongásos zavarok de: az eredmények nem egyértelműek még

2009.06.08.


143

Etiológia kevés szakirodalmi adat biológiai tényezők: β-endorfin, endogén opiátok – nem tisztázott! pszichológiai tényezők: • alacsony önértékelés • perfekcionizmus • obszesszív-kompulzív működés

társadalmi, kulturális tényezők 2009.06.08.


144

Munkafüggőség

Társadalmi tévhitek a munkafüggőségről Csak a magas társadalmi-gazdasági státusúakat érinti Az a munkamániás, aki mindig dolgozik Előnyös a vállalatok számára Pozitív függőség, erkölcsi többletet jelent Csak a munkafüggőre káros A munkamániások boldogok Nem lehet belehalni A munkafüggők magas szintű munkateljesítményt nyújtanak A munkafüggő a családjáért dolgozik A munkafüggőséget a munka alakítja ki A munkamánia nem más csak túlzott stressz és kiégés (burn out) 2009.06.08.


146

A fogalom eredete Wayne E. Oates (1971) „Egy munkaalkoholista vallomásai” „workaholic”, „workaholism” Az alkoholizmus jelenségéhez hasonlította, innen az elnevezés A munkafüggőség megjelenését a gazdasági fejlődéssel, az átlagéletkor megemelkedésével hozza összefüggésbe 2009.06.08.


147

A fogalom meghatározása I. Oates (1971): A munkafüggőség olyan viselkedés, melynek lényege, hogy a személynek folyamatos, kontrollálhatatlan és túlzott szüksége van arra, hogy dolgozzon, miközben mindez kedvezőtlen hatással van az egészségére, boldogságára és társas kapcsolataira.

2009.06.08.


148

A fogalom meghatározása II. Definíciók Dinamikus definíciók – a munka egy eszköz a családi felelősség és problémák elkerülésére, miközben a főnök és munkatársainak elismerését keresi • „A munkamániás az a személy, aki emocionálisan fokozatosan elsivárosodik, és megrögzötten függeni kezd a folyamatos megerősítéstől és sikertől” (Killinger,1991)

Karakterisztikus definíciók - a viselkedési formák struktúrájára és mértékére koncentrálnak, főként olyan implicit értékítéleteket tartalmaznak, mint az „irracionális”, „túlzott” vagy „közömbös”. (pl. Machlowitz, 1980)

2009.06.08.


149

A fogalom meghatározása III. Operacionális definíciók - a viselkedés azon komponenseit ragadják meg, amelyek a munkafüggőséget meghatározzák. A munkafüggőség több, egymástól független összetevőből álló konstruktum (pl. Spence és Robbins, 1992) A leggyakrabban használt definíció Spence és Robbins (1992) nevéhez fűződik, akik három komponens mentén határozták meg: • munkába való involváltság • munkára vonatkozó késztetés • a munka élvezete

2009.06.08.


150

A munkavégzés típusai Típus

Involváltság

Késztetés

Élvezet

Munkarajongó

magas

alacsony

magas

Munkaalkoholista

magas

magas

alacsony

Rajongó munkaalkoholista

magas

magas

magas

Elkötelezetlen dolgozó

alacsony

alacsony

alacsony

Nyugodt dolgozó

alacsony

alacsony

magas

Kiábrándult dolgozó

alacsony

magas

alacsony

2009.06.08.


151

Keményen dolgozó vs. munkafüggő (Robinson, 2000) Keményen dolgozó

Munkafüggő

A munka csupán egy elvégezendő feladat

A munka biztonságot ad, általa elkerülheti a bizonytalanságot és a váratlan helyzeteket

Képes nemet mondani egy munkára, ha az a családi élete vagy szabadideje rovására menne

A munka életének minden területét uralja, ez irányítja családi életét és szabadidejét, teljesen elvonja családjától, magánéletétől

A munka ugyanolyan cselekedet, mint a többi

A munka adrenalint jelent a számára

Képes határt szabni a munkának, nem Nem képes nem dolgozni, lélekben viszi haza munkáját a fejében akkor is dolgozik, ha fizikailag mást csinál

2009.06.08.


152

A munkafüggőség tünetei I. (Nem szerepel a DSM-IV-ben) az érdeklődés beszűkülése (munkán kívül semmi nem érdekli) alacsony önbecsülés perfekcionizmus folyamatos kontrollvágy külső visszajelzések és megerősítések extrém fontossága alacsony énhatékonyság nehéz vele együtt dolgozni, mert csak a teljesítményre figyel, a kooperációra nem folyamatos időhiányban szenved 2009.06.08.


153

A munkafüggőség tünetei II. merev gondolkodásmód képtelen kompromisszumokra nem képes lazítani nem képes nem dolgozni szorongás nélkül alacsony bizonytalanság-tűrés jellemzi szabadidejében (hétvégén, nyaralásokon) is dolgozik baráti kapcsolatok leépülése nem képes a játékra, alkotó tevékenységre megvonás (idegesség, stressz) tolerancia a probléma tagadása 2009.06.08.


154

A munkafüggőség következményei I. Egészségügyi panaszok fáradtság fejfájás szédülés allergiák légszomj tic mellkasi fájdalom emésztési zavar fekély szívinfarktus, stroke 2009.06.08.


155

A munkafüggőség következményei II. Viselkedésbeli változások nyugtalanság álmatlanság kikapcsolódási képtelenség feledékenység koncentrációs nehézségek hiperaktivitás ingerlékenység türelmetlenség agresszió hangulatingadozás 2009.06.08.


156

A munkafüggőség következményei III. Családi következmények csökkent szociális működés szerepzavarok csökkent intimitás csökkent empátia kevesebb kommunikáció rosszabb problémamegoldás érzelmek kifejezése alacsony egymás életébe való involváltság csökkenése válás gyerekek: • szorongás, depresszió • kényszeresség • felnőtt korra munkafüggőség 2009.06.08.


157

A munkafüggőség lefolyása Fassel (1992) három szakaszt különített el: 1. Korai stádium 2.

Középső stádium

3.

Állandóan elfoglalt, egyre többet vállal, gondolatai állandóan a munka körül forognak, listák készítése, túlórázás Sérülnek a személyes kapcsolatok, emlékezet-kihagyások, fáradékonyság

Utolsó stádium

2009.06.08.

Súlyos testi és lelki tünetek (pl. depresszió, szív-érrendszeri betegségek, stb.)


158

Epidemiológia I. Kevés epidemiológiai vizsgálat Kanadai és az USA-ban végzett vizsgálatok szerint a lakosság 30%-a munkafüggőnek tartja magát Társadalmi elfogadottság, pozitívabb színezetű addikcióként Nemi különbségeket nem találtak Nyugati kultúrában gyakoribb (individualizmus, egyéni teljesítmény fontossága) Középkorúak körében gyakoribb, de akár már 20-30 éves korban is kialakulhat Egyre több a munkafüggő pár Főleg a közép- és felsőosztálybeli értelmiségieket érinti, de bármilyen társadalmi-gazdasági státusú egyénnél kialakulhat 2009.06.08.


159

Epidemiológia II. Háttér tényezők Egyre magasabb igény a megemelt szintű szakmai tudásra Egyre többen dolgoznak az irodai, szolgáltató szektorban Egyre elterjedtebbek az elektronikai, hálózati eszközök (mobil, laptop, otthoni internet, stb.) a munkahely és az otthon összemosódik a nyugati társadalom elvárása, hogy az emberek egyszerre legyenek főállású szülők és sikeres karriert befutó dolgozók

2009.06.08.


160

„Karoshi”

Epidemiológia III.

Japán Túlzott munka miatt bekövetkező halál Szívinfarktus, stroke Először 1969-ben írták le 1987-es vizsgálatban (500 értelmiségi): • Az alanyok közel fele aggódik amiatt, hogy karoshi-ban hal meg • Az alanyok családtagjainak egynegyede aggódik a karoshi miatt • A családtagok aggodalma erősebb, mint a dolgozóké 20-60% közötti a túlzott munka miatti elhalálozások aránya A második leggyakoribb halálozási ok a japán középkorú férfiaknál Évi több, mint 3000 órát dolgoznak (napi 8,3 óra, hétvégén is) 90-es években sok japán fiatal lázadt fel

2009.06.08.


161

Komorbiditás Pszichiátriai zavarok kényszerbetegség (OCD) major depresszió hipománia szorongásos zavarok evészavarok egyéb addikciók (koffein, viselkedéses függőségek, pl. kényszeres vásárlás) 2009.06.08.


162

A munkafüggőség mérése I. Papír-ceruza tesztek Önjellemzéses kérdőívek Munkafüggőség Rizikó Teszt (Work Addiction Risk Test, Robinson, 1989) • 25 tétel, 4-fokú skála • 5 skála: • Kompulzív tendenciák • Kontroll • Csökkent kommunikáció és önelmélyülés • Másokra hagyatkozás • Önértékelés

2009.06.08.


163

A munkafüggőség mérése II. Munkaalkoholizmus Teszt (Workaholism Battery, Spence & Robbins, 1992) • 25 tétel, 5-fokú skála • 3 skála: • Involváltság • Drive • Élvezet

Adaptív és Maladaptív Személyiség Mérőeszközének Munkaalkoholizmus Skálája (Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality Workaholism Scale, Clark, 1993) • 18 tétel, 2-fokú skála (igaz-hamis)

2009.06.08.


164

A munkafüggőség mérése III. WART-ból származó kérdések 1. Jobban szeretem a dolgokat magam elvégezni, mintsem, hogy másoktól kérjek segítséget. 2. Türelmetlen leszek, ha várnom kell valakire, vagy ha valami túl sokáig tart. 3. Úgy tűnik, rohanásban élek, és folyamatos versenyben vagyok az idővel. 4. Ingerült leszek, ha valaki megzavar, miközben valamivel el vagyok foglalva. 5. Egyfolytában elfoglalt vagyok, egyszerre több vasat tartok a tűzbe. 6. Sokszor azt veszem észre, hogy egyszerre két-három dolgot is csinálok. Például ebéd közben jegyzetelek és telefonálok. 7. Túlvállalom magam; több munkát vállalok el, mint amennyit el tudok végezni. 8. Bűntudatom van, ha éppen nem dolgozom semmin. 2009.06.08.


165

Etiológia I. Értelmezési keretek Addikció-elmélet • A munkavégzés során megemelkedett adrenalin-szint rabjává válik • Háttérben: adrenalin-rendszer zavara állhat • Azonban: egyszerre sok tényező hat az adrenalin-háztartásra – pl. nikotin, koffein, fizikai aktivitás, stressz, munkavégzés • Az adrenalin-elmélet még nem alátámasztott • sóvárgás, tolerancia és megvonás is megjelenhet

Vonás-elmélet • Vonás-specifikus elméletek • Háttérben specifikus személyiségvonások – pl. obszesszív-kompulzív vonások,

magas energiaszint, A-típusú személyiség (teljesítményorientált, versengő, ellenségesség, türelmetlenség, nem képes lazítani, rögeszmés időféltés, állandóan megfeszített izmok, nem csillapuló versengési láz), magas önmonitorozás, dominancia

• Általános vonások elmélete • A főbb személyiségjegyek mentén (Big Five) ragadja meg a munkafüggőséget • Túlzott lelkiismeretesség szerepe 2009.06.08.


166

Etiológia II. Tanulás-elmélet • Megerősítések szerepe • Megtanulja, hogy munkával kezelje problémáit, csökkentse feszültségét • Megtanulja, hogy a dicséret teljesítményhez van kötve, csak úgy nem jár (feltételhez kötött szeretet)

Pszichodinamikai elmélet • Szülők túl magas elvárásai, a gyerekeknek tökéletesnek kell lenniük • A szülők elvárják, hogy büszkék lehessenek gyermekeikre • Úgy érzik, nem lehet otthon a problémákról beszélni, titkolózás jellemző, nincs nyílt kommunikáció • A gyerekek megtanulják, hogy nem „oké” játszani és vidámnak lenni. • A gyerekek sosem érzik elég jónak magukat, bűntudat és alacsony önértékelés alakul ki 2009.06.08.


167

Kezelés I. A diagnózis meghatározásánál figyelni kell, hogy ne a betegség következményeit diagnosztizáljuk (pl. krónikus fejfájás, major depresszió, stb.), észre kell venni a háttérben húzódó munkamániát Nagyon fontos (és nehéz) a betegség tudatosítása – általában tagadják a problémát, ebben a társadalom is segíti őket A munkafüggőség előnyeinek (pl. anyagiak, presztízs) és hátrányainak (pl. egészségi és társas következmények) számba vétele Nehezítő tényező: általában nehezen fogadják el a segítséget, a támogatást (túlzott kontroll igény) Gyakrabban mennek pár- vagy családterápiába, mint egyéni terápiába Sokszor a családtag keresi fel a szakembert 2009.06.08.


168

Kezelés II. Pszichodinamikus terápia • Gyermekkori traumák feltárása, belső hasítás tudatosítása, érzelmi oldal erősítése, érzelmek kommunikációja

Párterápia, családterápia Csoportterápia, önsegítő csoportok • Anonim Munkamániások (Workaholics Anonymous) – 12 lépésben

Kognitív-viselkedéses terápia 2009.06.08.


169

Kezelés III. Tanácsok munkamániások számára (Killinger, 2000) (részletek) A viselkedés megváltoztatásának lépései: 1. Ismerje fel munkamániáját! 2. Legyen türelmes! 3. Ismerje fel saját haragját! 4. Alakítson ki hatékony „meghallgatási” gyakorlatokat! 5. Törekedjen az intimitásra, és tartsa magát a realitáshoz! 6. Kérjen szakmai segítséget! Életmód-változtatások otthon 1. Állítsa le a rohanást! 2. Törődjön a testével! 3. A játék felüdülés és öröm legyen! 4. Tanuljon meg nemet mondani! 5. Kezdeményezzen rendszeresen randevút házastársával! 6. Tervezzen programot gyermekeivel külön-külön! 2009.06.08.


170

Viselkedési addikciók

Recommend Documents