Polifysiek: Academisch Medisch Centrum Amsterdam Betreft: Vragenlijst Geachte Ouder(s)/verzorg(st)er, 12-‐11-‐12 Hierbij ontvangt u een vragenlijst van de Polifysiek van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Het is een vragenlijst om bindweefselziekten met hypermobiliteit te screenen. Hierbij richten wij ons vooral op Osteogenesis Imperfecta, syndroom van Marfan en het Ehlers Danlos Syndroom type 3 ook wel het hypermobiliteitssyndroom genoemd. De vragenlijst bestaat uit twee onderdelen. Deel één is voor u en het andere deel is voor uw kind. U kunt dit samen met hem/haar doen of het hem/haar zelfstandig laten doen. Hierbij is het erg belangrijk dat hij/zij de vragen zelf beantwoordt. Onder het kopje opmerkingen kunt u opmerkingen van het consultatiebureau, hulpmiddelen die uw kind gebruikt en eventuele opmerkingen van u neerzetten opschrijven. Wij vragen u om de vragenlijst zo nauwkeurig en betrouwbaar in te vullen. Er wordt contact met u opgenomen zodra de lijst ontvangen is. Wij zullen de lijst telefonisch met u doornemen en indien er een vermoeden is van het Ehlers Danlos Syndroom type 3, worden u en uw kind uitgenodigd voor een intake gesprek. Alvast bedankt voor uw medewerking. Met vriendelijke groeten, Polifysiek: Academisch medisch centrum Amsterdam
Screeningslijst Polifysiek Hypermobiliteit Datum: …. -‐ …. -‐ ……. Naam: …………………………………………………………………………………………………………………………… M / V Ingevuld door: ………………………………………………………………………………………………………………………. Geboortedatum: …. -‐ …. -‐ ……. Adres: ……………………………………………………………….. Woonplaats: …………………………………………. BSN: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Zorgverzekering: ………………………………………………………………………………………………………………….. Huisarts: ………………………………………………………………………………………………………………………………. Behandelend arts: …………………………………………………………………………………………………………………. Algemene deel 1. Is uw kind gediagnosticeerd voor een ziekte, aandoening, syndroom en dergelijke? Zo ja, welke? …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Komt er in u familie een bindweefselziekte voor? o Ja, ga door naar vraag 3 o Nee, ga verder met vraag 4 3. Komt één van de volgende ziektes in u familie voor? o Ehlers Danlos syndroom o Osteogenesis imperfecta o Syndroom van Marfan o Geen van bovenstaande aandoeningen komen voor in de familie Medicijnen gebruik 4. Gebruikt u medicatie? o Ja, vul onderstaand tabel in o Nee, ga verder met vraag 5 Naam Hoe vaak? Zwangerschap 5. Zijn er complicaties geweest tijdens de zwangerschap en bevalling? Zo ja, welke? …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Met hoeveel weken zwangerschap is uw kind geboren? …… weken en ….. dagen Ontwikkeling 7. Was uw kind een billenschuiver? o Ja o Nee
8. Met welke leeftijd is uw kind los gaan lopen? ………………………………………………………………… 9. Zijn er nog bijzonderheden geweest tijdens de ontwikkeling van uw kind? …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Klacht specifieke vragen Uiterlijk 10. Heeft uw kind de volgende uiterlijke kenmerken? o Blauw oogwit o Veranderde houding o Platvoeten o Afwijkende bot groei o Slank lang postuur o Scheefgroei van de o Dunne smalle vinger wervelkolom o Gebitsproblemen 11. Heeft uw kind oogklachten? Zo ja, welke? …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. De huid 12. Heeft uw kind vaak wondjes? Zo ja, hoe snel genezen deze? o Ja, …………………………………………………………………………………………………………………… o Nee 13. Heeft uw kind snel last van blauwe plekken? o Ja o Nee Ontlastingspatroon 14. Heeft uw kind vaak last van darmklachten? o Ja, van diarree o Nee o Ja, van obstipatie Fysieke gesteldheid 15. Heeft uw kind last van vermoeidheidsklachten? o Ja, ga verder naar vraag 15 o Nee, ga verder naar vraag 16 16. Heeft uw kind extremere vermoeidheidsklachten na fysieke inspanning? o Ja o Nee 17. Is uw kind vaak onhandig? o Ja o Nee 18. Heeft uw kind last van evenwichtsproblemen? o Ja o Nee Pijn 19. Heeft u kind vaak last van pijnklachten? o Ja o Nee Klacht gerelateerd 20. Gaan de gewrichten van uw kind gemakkelijk gedeeltelijk of geheel uit de kom? o Ja o Nee
21. Heeft uw kind in het eerste levensjaar meerdere botbreuken gehad zonder een logische oorzaak? o Ja o Nee 22. Heeft uw het idee dat uw kind leniger / flexibeler is dan leeftijdsgenootjes? o Ja o Nee
Ruimte voor opmerkingen: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Vragen door het kind te beantwoorden (uitleg/supervisie van ouder/verzorger) 23. Kun je je klachten omschrijven? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 24. Heb je wel eens pijn? Zo ja, geef aan op het poppetje waar je pijn hebt. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 25. Als je pijn hebt, hoeveel pijn heb je dan? Omcirkel een gezichtje.
26. Heb je soms problemen met buitenspelen of gymmen? o Ja o Nee 27. Wat voor hobby’s heb je en zit je op een sport? …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….
28. Ben je, na het sporten, erg vermoeid en heb je veel pijn? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk. o Ja, ik ben erg vermoeid o Nee, ik heb nergens last van o Ja, ik heb erg veel pijn
29. Ben je erg moe na een schooldag? …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. Heb je wel eens iets gebroken of in het gips gehad? Zo ja, wat? …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… 31. Heb je wel eens last van blauwe plekken? o Ja o Nee
Ruimte voor opmerkingen: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
