Veiligheidsissues 2014

Veiligheidsissues 2014 Als je 1 veiligheidsissue zou mogen noemen, welke zou dat dan zijn?

14 januari 2014

BrascampVeiligheidAdvies B.V. Oude Broekstraat 12 7382 AR Klarenbeek

E [email protected] I www.brascamp.com T +31 6 200 90 381

Veiligheidsissues 2014

Klarenbeek, 14 januari 2014

Beste collega’s, Eind 2013 inventariseerden we dé veiligheidgerelateerde issues van dit moment onder het motto: “Als je 1 issue zou mogen noemen, welke zou dat dan zijn?” De respons op de oproep was 40% en het resulteerde in 46 issues. Hierbij de verzamelde geanonimiseerde reacties en de compilatie ervan tot een totaalbeeld1. Veel leesplezier en inspiratie toegewenst. Op de vraag die ik stelde: “De tip vraagt natuurlijk wel om een tegenprestatie. Laat maar weten welke dat is: • Er een keer (met een grotere groep) over sparren; • Er samen een paper over schrijven; • (…)” kom ik nog individueel terug.

Met vriendelijke groet,

Marten Brascamp

1

DISCLAIMER – De geschetste beelden zijn een collegiale compilatie van de 46 issues en niet noodzakelijkerwijs een

afspiegeling van de werkelijkheid buiten. De selectie van de deelnemers aan deze inventarisatie was bovendien persoonlijk en niet beslist gericht op het verkrijgen van een representatieve steekproef. Daarom zijn issues die vaak worden genoemd ook niet beslist belangrijker dan andere of het meest waardevol. In de bijlage worden alle 46 issues opgesomd, zodat de lezer naar eigen inzicht een beeld kan vormen op basis van het originele materiaal.

Pagina 2 van 6

P14.0002-01


Aanpak In totaal kwamen 46 issues binnen.

Sectoren Als je naar de totale verzameling kijkt, dan valt op dat er 5 issues specifiek betrekking hebben op een bepaald soort veiligheid of sector: veiligheid van fietsers, veiligheid in ziekenhuizen enz. De andere 41 slaan allemaal op processen in de zogenaamde veiligheidsketen: van het stellen van veiligheidseisen aan het begin, via het ontwerp van systemen en de bijbehorende risico-analyses, bouw en aannemerveiligheid, systeemintegratie en indienststelling, beheer en onderhoud tot en met exploitatie en gebruik. Ontwerp en risico-analyse Bouw- en aannemers Integratie en ingebruikname Beheer en onderhoud Exploitatie en gebruik

Ongevallen en near misses

Naar: Reason

Figuur 1

Veiligheidsketen

Veiligheidsketen Bekijk je de overgebleven onderwerpen nader, dan is te zien dat er 17 van algemene aard zijn. Ze hebben betrekking op de gehele keten: de toenemende complexiteit van de keten en de moeilijkheid om nog te doorzien wat er gebeurt, de afnemende mate waarin partijen in de keten hun eigen verantwoordelijkheid nemen, enz.

Schakels in de keten: ontwerp, bouw, indienststelling enz. De rest van de issues, 27 in totaal (er is hier en daar wat overlap met de vorige categorie), laat zich goed indelen in de diverse schakels van de veiligheidsketen van ontwerp, bouw, beheer en onderhoud enz. Ze zijn per onderwerp samengevat.

Pagina 3 van 6

P14.0002-01


Sectoren -

Veiligheid van fietsers3 Ziekenhuisveiligheid4,39 ICT en security11, 43 Afleiding en gebruik van sociale media in het verkeer31 Veiligheid en het gebruik van robots44

Veiligheidsketen De controle over de totale veiligheidsketen van ontwerp tot en met exploitatie en gebruik van systemen neemt af. Het begrijpen en managen van alle inhoudelijke en procesmatige risico’s is in toenemende mate lastig21, 32. De keten krijgt meer schakels en wordt technisch en organisatorisch ingewikkelder. Daardoor wordt steeds minder begrepen hoe het totaal van de keten werkt en wat het gevolg is van bepaalde acties die ergens worden genomen5, 14, 22, 28, 33, 38, 46. Het roept vragen op als ‘Hoe kan er beter worden samengewerkt’ of ‘Hoe moet geintegreerd ontwerpen worden georganiseerd’. Ondertussen loopt de kennis weg27 en nemen de actoren in de keten steeds minder hun eigen verantwoordelijkheid7, 8, 12, 15, 18, 33 . Een lastige kwestie als er tegelijkertijd nog steeds meer veiligheidsverantwoordelijkheid op de schouders van techniek en organisatie van systemen wordt gelegd (t.o.v. de eindverantwoordelijkheid van de eindgebruiker). Niemand staat op en zegt: ‘Genoeg is genoeg’. Toenemend gevoel van aansprakelijkheidstelling speelt daarbij een rol17.

Onderdelen van de keten Ontwerp en risico-analyse Opdrachtgevers en hun adviseurs passen wettelijke veiligheidseisen van dit moment vaak nog ondermaats toe. De kennis en het begrip zijn onvoldoende. ‘Het werkt daar, dus waarom zou het hier niet werken’ wordt soms gehoord. Ondertussen dienen zich steeds ingewikkelder eisen aan en slaan de veiligheidseisen (in de publieke sector) door2, 6, 18, 19, 24, 30, 45.

Op het zelfde moment komt de wetenschap met de volgende methodische stap: ‘designing for resilience’ -. Iets dichter bij huis: geintegreerd systeemontwerp36, 37, 46.

Pagina 4 van 6

P14.0002-01


Bouw De aansturing van bouwprojecten door opdrachtgevers blijft lastig. De kennis bij opdrachtgevers neemt af terwijl de omstandigheden met het functioneel specificeren en de nieuwe contractvormen moeilijker worden13, 16.

Onveilige gedrag op de bouwplaats blijft nog een onopgelost punt, mogelijk mede in verband met de mindere kwaliteit van buitenlandse VCA-certificaten23, 40.

Integratie en ingebruikname

Onder de nieuwe contractvormen en het toenemende aantal schakels in de veiligheidsketen, worden steeds meer contracten geknipt. Om dat alles technischinhoudelijk weer te integreren tot een werkend geheel is problematisch 9,46. Het is ook organisatorisch een opgave: in het schemergebied van de oplevering onder tijdsdruk is er veel gemarchandeer34. Anders gezegd: ‘Commercial interest of the contractors is clouding the objectivity of V&V’20.

Beheer en onderhoud Veiligheid in beheer en onderhoud krijgt meer aandacht, maar het is de vraag of de asset providers de veiligheidsprestatie van hun systemen inmiddels echt kennen5, 41, 42.

Exploitatie en gebruik De aansturing wordt ingewikkelder (van complexe OV-concessies) en het toezicht neemt toe (in de industrie vanwege gerommel in de laatste jaren)1, 41. De operationele inzet en impact van sociale media bij calamiteiten vraagt aandacht en nieuwe middelen om ongevalsgegevens snel vast te leggen dienen zich aan25,26. Het ongebruikte leerpotentieel van (kleine) incidenten blijft groot29, 35.

Pagina 5 van 6

P14.0002-01


De issues 1-voor-1

Pagina 6 van 6

P14.0002-01


Tip

Bijlage bij P14.0002-01

Respondent

Issue

1

Als ik één issue zou moeten noemen schiet me als eerste te binnen, de aansturing en bewaking van de prestaties van concessienemers door de concessieverleners in de diverse stadsregio’s. Met name de tram en metrovervoerders. Daar worstelen alle stadsregio’s mee en allen doen het op een andere manier. Daar komt nog bij dat er herstructurering plaatsvindt en de wet lokaalspoor eraan komt. Een expert op dit gebied kan jaren werk tegemoet zien.

1

2

Wat mij vooral intrigeert met betrekking tot veiligheid is de discussie: wanneer is het veilig genoeg? Ik ben zelf van mening dat het veiligheidsdenken in Nederland is doorgeslagen. Ik vind het bizar dat er aan een van de veiligste vervoerssystemen dat deze wereld kent (de metro) een lagere kans voor het groepsrisico geldt (1*10E-6), dan de kans op een dijkdoorbraak met grote overstroming (1*10E-5). Het is alleen een zodanig beladen en politiek lastig onderwerp, dat het stoppen van deze ontwikkeling erg moeilijk is. Men zal (ook bestuurlijk) moeten accepteren dat ‘absolute veiligheid’ niet bestaat en dat er altijd risico’s blijven. Maar waar ligt dan de grens? Wanneer is het genoeg?

2

3

Veiligheid van fietsers in steden. Binnen de steden is fietsen een goede oplossing voor het mobiliteit en luchtkwaliteitsvraagstuk. In de stad waar ik woon zijn een aantal black spots, waarvoor het maar niet lukt om oplossingen te realiseren. Bovenstaand issue is door mij zuiver intuïtief bedacht, als ik getallen zoek blijkt het nog wel mee te vallen. Maar omdat het een probleem is waarvoor ik nog geen structurele oplossing gezien heb vind ik het wel een beleidissue.

3

4

HET veiligheidsissue in Nederland is patientveiligheid in ziekenhuizen. Ziekenhuizen zijn heel ongezonde plaatsen. Het aantal vermijdbare doden is moeilijk te schatten, maar de schattingen die ik gezien heb zijn hoog. Er zijn wel ontwikkelingen hierin, maar voor een echte trendbreuk moet iets radicaals veranderen.

3

5

Als ik een issue mag noemen, dan is het natuurlijk toch wel de machineveiligheid bij de sluizen en bruggen; daar is de laatste jaren veel aandacht en energie in gestopt; hoe de vlag er nu precies bij hangt weet ik niet.

4

6

Ik zou het belangrijkste veiligheidsgerelateerde issue van dit moment noemen, dat we de systemen die we bouwen en onderhouden niet meer echt begrijpen door de steeds grotere complexiteit. Hierdoor overzien we ook de gevolgen van onze acties niet meer. Er is ook niemand meer die het geheel van een project of een systeem kan overzien.

5

7

Wat mij betreft is het belangrijkste issue: het toepassen en gebruiken van alle nieuwe EU regels op werkvloerniveau.

6

8

Cultuur / mentaliteit: in onze 'gedoog-cultuur' nemen steeds minder mensen hun verantwoordelijkheid tot ze er door andere op gewezen worden (vaak vanwege persoonlijke en/of organisatorische belangen die strijdig zijn met projectbelangen: eigenlijk een tweede oorzaak).

7

9

Ketenverantwoordelijkheid: hoe zorgen voor veiligheid bij onze aannemers en hun onderaannemers.

8

Pagina 1 van 5

BrascampVeiligheidAdvies B.V.



Respondent

Tip

Issue

10

Het is makkelijk om onderdelen van een bouwproject te knippen, maar de integratie om tot een werkend geheel te komen in zowel ontwerp, bouw en testen is lastiger. Dus het onderwerp is: aantoning van veilig functioneren bij integratie over meerdere contracten.

9

11

Mijn ( maatschappelijke) issue is: de veiligheid rondom informatie(uitwisseling) als gevolg van ICT/software ontwikkelingen bv in grote internetcentrales zoals de AMX in Amsterdam maar ook in de besturing van onze energie(gas en elektriciteit)netwerken en ook informatie tussen overheden ( nationale en internationale veiligheid). Door de grote openheid van internet en “things to come” ontstaan onveilige situaties (bv Snowden). Ook het vaste geloof dat de informatie van internet authentiek is kan leiden tot grote gevolgen (bv inbreken in besturing van kerncentrales/energiecentrales). Alhoewel sommigen dit zien als security en A(M)IVD achtig ben ik van mening dat een goede balans in acceptabel restrisico enerzijds en maatschappelijke voordeel anderzijds van juiste en veilige informatie te weinig aandacht heeft. Dan ontstaat als vanzelf de verandering van security denken naar safety denken.

10

12

Ik heb, uiteraard, best een (en eigenlijk wel meer dan één) veiligheid gerelateerdonderwerp dat mij sterk bezighoudt: We willen de veiligheid verhogen door verbeteren van houding en gedrag (veiligheidscultuur) maar veel 'mensen op de werkvloer' en ook opdrachtgevers lijken steeds meer regels nodig te hebben om de veiligheid te verbeteren. Vraag: Wat zijn de belangrijkste criteria die nodig zijn voor de afweging: aanpassen/maken regels of weg met een regel en sturen op eigen verantwoordelijkheid bedrijf/individu? PS: In de discussies over uniformering van bestaande regels zie je ook hoe ieder gehecht is aan z'n eigen regelgeving en hoe lastig het is om het algemeen belang te plaatsen boven bedrijfsbelang. Hierbij moet worden aangetekend dat een aantal bedrijven/opdrachtgevers goed heeft nagedacht (en onderbouwd) hoe zij tot hun eigen regelgeving gekomen zijn en het is dus geen 'kwaliteitsoordeel'.

11

13

Mijn issue betreft veiligheid en de relatie met DBFM-contracten. Veiligheid en functionele eisen gaan wat moeizaam samen. Opdrachtnemer stelt veiligheidsmanagementplan op. Als hieraan niet direct eisen uit het contract aan zijn gekoppeld krijg je dat moeilijk toetsbaar. We zijn dan nog maar op systeem- en procesniveau terwijl de veiligheidsincidenten zich op een ander niveau bevinden. Kortom we moeten toch “gewoon” weer een rondje werk doen, mensen op de bouwplaats aanspreken op onveilig gedrag etc.

12

14

Voor de gemeentlijke overheid is de publieke veiligheid een issue.

13

15

Voor mij is hét issue van dit moment: hoe krijg je als veiligheidsadviseur je topmanagement doordrongen van de urgentie van de veiligheidsrisico’s in de organisatie en hun invloed (handelingsperspectief) daarop. Of, anders gesteld: wat heeft het topmanagement van de adviseur nodig om te snappen hoe ernstig de veiligheidsrisico’s zijn en wat hij/ zij daar zelf aan kan doen.

14

16

Veiligheid binnen Systeemgerichte Contractbeheersing.

15

Pagina 2 van 5




Respondent

Tip

Issue

17

Ik denk dat aansprakelijkheid/liablity in de komende periode nog een veel grotere rol gaat spelen dan nu. Het aantonen dat producten, openbare ruimte, processen, etc. zo zijn ontworpen dat veiligheidsrisico's minimaal zijn, zal daardoor steeds belangrijker worden. Aansluiten bij best practices en state-of-the-art kennis is onontbeerlijk.

16

18

Mijn belangrijkste issue is dat de afweging van afnemend nut van maatregelen niet meer gemaakt lijkt te worden. Niemand wil immers ooit in de toekomst aangesproken worden op mogelijke consequenties. Wie is nog zo dapper om te stellen: “zo is het wel genoeg!”? Dit gecombineerd met een opvatting waarin gebruikers geen eigen verantwoordelijkheid meer lijken te krijgen. Daarmee wordt veiligheid zodanig dominant op de aspecten tijd en geld dat deze bedreigend wordt voor de haalbaarheid van initiatieven.

17

19

I have a job getting a PPP up for a metro in NN - the issue there seems to be an acceptance of international heresy with little insight for local application (It works in Bogota, so why not use it here).

18

20

NN has other issues, biggest being the commercial interest of the contractor is clouding the objectivity of the V&V. How do you structure a contract such that the V&V remains pre even when the money and risk goes bad?

18

21

Not sure - but a good understanding of risk and its management will help.

18

22

Ik ben nog niet helemaal thuis in mijn nieuwe project, maar ben al wel benauwd voor het issue “tunnel”.

19

23

De nr. 1 veiligheidsissue op dit moment is, hoe verander ik gedrag zodat mensen ook veiliger gaan werken. In de praktijk is het nog steeds zo, dat mensen hun gedrag niet willen aanpassen aan de risico's die ze lopen. B.v. in project NN, blijkt het heel moeilijk om kraanmachinisten hun kraan te laten aarden terwijl ze aan twee kanten gevaar lopen en het om hun eigen leven gaat. Bij valbeveiliging wordt door de werkgever een harnas met een lijn met een extender gegeven. Deze wordt gebruikt op hoogten waarbij met extender ze nog steeds op de betonnen vloer vallen (lijn van 2 meter en extender van 2,5 meter op 4 meter hoogte gebruiken) en toch de extender er niet uithalen terwijl het gevaar helder is uitgelegd. Vooral bij aannemers speelt het gedragselement op dit moment heel erg omdat ze alle andere ondertussen gedaan hebben.

20

24

Nr. 2 is bij opdrachtgevers, die niet goed op de hoogte zijn van de voor hen van toepassing zijnde weten regelgeving. Wat houdt opdrachtgeversverantwoordelijkheid nu precies in. V&G plannenontwerp ontbreken nog steeds heel vaak of voldoen niet aan de eisen. Veel architecten en daarmee de opdrachtgevers hebben nog nooit gehoord van restrisico's voor realisatie, laat staan voor gebruiksfase.

20

25

Hoe zet ik nieuwe media in tijdens ongelukken/calamiteiten. Mensen zijn nieuwsgierig, zijn vaak ook bereid te helpen maar lopen de professionals vaak in de weg. Hoe zorg je dat bij een ongeluk, directe omstanders de juiste acties nemen; Hoe voorkom je dat indirecte omstanders voor overlast zorgen (kijkers bij een file); Hoe zorg je dat bij OV-incidenten mensen direct alternatieven aangeboden krijgen. Kan nieuwe media hier in bijdragen?

21

Pagina 3 van 5




Respondent

Tip

Issue

26

Hoe leg ik de situatie rondom een ongeluk snel en effectief vast.

21

27

Vakkennis binnen spoor loopt weg. De gemiddelde spoorwerker is al aardig op leeftijd, nieuwe mensen veranderen van baan en daarom loopt kennis weg. Wegvloeien van spoorkennis zorgt voor toenemend falen en daarmee voor toenemende onveiligheid.

21

28

Hoe zorgen we er met zijn allen voor dat het beleid dat we hebben (zowel als opdrachtgever als hoofdaannemer) doorwerkt tot op de werkvloer? Vaak zitten daar 5 of meer schakels tussen.

22

29

‘Zien, registreren, analyseren en leren van bijna-ongevallen en ‘kleine incidenten’. Daar zit een enorm leerpotentieel dat vaak niet gebruikt wordt. Klanten zijn in dit geval wel organisaties/bedrijven die al op een wat hogere niveau op de veiligheidsladder staan, want als dat niet het geval is, dan is zelfs analyseren en leren van grote ongevallen niet aan de orde.

22

30

Invulling van de verordening CSM REA en dan met name het startpunt: wat is een “significant change”.

23

31

De belangrijkste veiligheidskwestie van dit moment vormt in mijn ogen ‘afleiding’ (in het wegverkeer) door wat dan ook. Daarnaast is er natuurlijk het bel-, app- en sms-gedrag. Ik heb meerdere voorbeelden waarbij doden vielen.

24

32

Organisaties vinden het lastig om handen en voeten te geven aan de uitvoering van risico management in de praktijk. De risico registers e.d. zijn er wel, maar dan…

26

33

Hoe zorg je ervoor dat de veiligheid in de genen van de interne en externe medewerkers belandt. We werken veilig of niet is te makkelijk en teveel een containerbegrip. Ik denk dat we NN aardig in slagen, maar is het genoeg? En hoe weten we dat?

26

34

Borging van veiligheid in projecten en met name in het schemergebied van de oplevering onder tijdsdruk. Als het echt spannend wordt qua oplevering: zijn organisaties dan mans genoeg om te besluiten: we gaan niet in bedrijf. Ik betwijfel dat en zie te veel gemarchandeer.

26

35

Volgens mij is dat het in praktijk brengen van geleerde lessen. Iedere organisatie worstelt daarmee.

27

36

Resilience is het nieuwe buzz-word voor industriële veiligheid.

28

37

Resilience.

29

38

Delegatie van rijkstaken naar gemeentes (gebrek aan mankracht, kennis en vaardigheden).

30

39

Veiligheid in ziekenhuizen.

30

40

Waarde van buitenlandse VCA-certificaten in Nederland.

31

Pagina 4 van 5




Respondent

Tip

Issue

41

Verscherpt overheidstoezicht na Odfjell en Chemiepack (de industrie heeft er de laatste jaren een rommel van gemaakt).

32

42

Onderhoud voor veiligheid.

33

43

Cyber crime in inbraak in vitale gegevens en systemen.

34

44

Veiligheid en het gebruik van robots in de samenleving.

34

45

Omdat veiligheid veelal door de overheid wordt afgedwongen denk ik dat er, maatschappelijk gezien één issue van zeer grote invloed is: de kosten/baten van investeringen in (publieke) veiligheid zijn nogal eens zoek.

35

46

In de publieke/civiele sector vormen systemen - detectoren, ventilatoren, blusinstallaties- een steeds wezenlijker deel van de maatregelen die de risico's van de bedrijfsvoering acceptabel houden. Dit brengt een vaak onbegrepen maar fundamentele verandering met zich mee. Systemen en hun gebruikers/bedienaars vertonen "gedrag", wat je van een klassiek civiel kunstwerk niet kunt zeggen. Dat gedrag moet begrepen/ontworpen worden (automatische reactie op bijvoorbeeld rookdetectie, procedures voor afhandeling van een calamiteit, vluchtgedrag van automobilisten, procedures voor onderhoud, procedures, systeemrespons en procedures in geval kritische systemen niet beschikbaar zijn, beïnvloeding van verkeersstromen, etc). De zeer moeizame openstelling van de tunnel van de A73 was in deze een harde les. De belangstelling voor geïntegreerd systeemontwerp, integrale veiligheidsbewijsvoering en het daarin ookbijvoorbeeld vastleggen van van menselijke fouten systeemintegratie zit in de lift (geen snelle Focus van NNde ligtmitigatie nu nog sterk op de technische en hetlift inpakken

35

van de problematiek in een tunnelstandaard - omdat er geen twee tunnels hetzelfde zijn denk ik dat dit de komende 10 jaar een vervolg zal krijgen in een benadering die aanvullend maatwerk mogelijk maakt. Interessant is om hiervoor de pioniers te vinden. Wet- en regelgeving voor de spoorsector laat zien dat men daar al iets verder is, zie bijvoorbeeld de Common Safety Methods (Europese wetgeving).

Pagina 5 van 5


Veiligheidsissues 2014

Recommend Documents