VAKCÍNY JAKO BEZPEČNÉ PRODUKTY PRYMULA R. FAKULTNÍ NEMOCNICE HRADEC KRÁLOVÉ
Základní fakta Žádná vakcína není ve 100 % účinná Žádná vakcína není ve 100 % bezpečná Existují pacienti s objektivní zdravotní indikací
bránící očkování Jsou závislí na očkovaných v okolí – kolektivní imunita
Mýtus: Vakcíny jsou nebezpečné Vakcína
Antigen
Adjuvans
Specificita
Posila
(proteiny, polysacharidy, toxoid)
(hliník)
Ostatní složky inaktivace mikroorganismů (fenol, formalin) konzervans (thiomersal – 49,6 % Hg, phenoxetanol) stabilizátory (lidský albumin, polyželatina, sacharosa, laktóza, manitol, sorbitol) ATB ( kanamycin, streptomycin) ředící složky (fyziologický roztok) příměsi z výrobního procesu
Rizika Skutečné nežádoucí reakce vs. náhodná koincidence v souvislosti s aplikací
Minimalizace rizik – škála registračních studií
Studie I. fáze (nejhrubší toxicita – desítky osob
II. fáze (výběr vakcíny pro III. fázi – stovky osob) III. fáze (sledování 1-2 roky, běžné místní a celkové
reakce – stovky až desetitisíce osob) Post-licenční fáze – kompletní monitoring
Klinické studie Fáze I • První studie u zdravých lidí • Kolem 20 dobrovolníků • Je vakcína bezpečná?
• Je vakcína imunogenní?
Klinické studie Fáze II • Studie u 50 až 200 zdravých osob • Jaká je nejlepší: – – – –
formulace? dávka? schéma? metoda aplikace?
• Jak reagují různé osoby? • Monitoring nežádoucích reakcí
Klinické studie Fáze III • Studie u 100 až 1000 lidí • Je vakcína bezpečná? • Je vakcína protektivní? – Jaké je srovnání její imunogenity s existujícími vakcínami? – Jaká je její ochranná efektivnost?
• Mají různé šarže shodný efekt?
Klinické studie Fáze IV • Post-marketingová studie • Surveillance na nežádoucí reakce • Přídavná data, která mohou následně vést k: – Novým indikacím – Srovnávacím studiím – Novým schématům
Klasifikace nežádoucích účinků Velmi časté více než 1/10 očkovaných podle četnosti Časté
více než 1/100 očkovaných
Méně časté
1/100 až 1/1 000 očkovaných
Vzácné
1/1 000 až 1/10 000 očkovaných
Velmi vzácné
1 na více než 10 000 očkovaných
Signál x Asociace x Kauzalita Signál Asociace Statistický vztah mezi expozicí a výskytem jevu (asociace, bias, confounding faktor) Kauzalita Bredford Hilova kritéria (Koherence s existujícími informacemi, asociace jasně potvrzena, časová souvislost, specifita, síla asociace)
Vyjmenované lokální symptomy po primárním schématu 100
Procento
80
PHiD-CV (N=3663)
PCV7 (N=1240)
Intenzita stupeň 2
Intenzita stupeň 3
60
40
20
0
Bolest
Zarudnutí
Otok
Stupeň 2 zarudnutí/otok >20mm Stupeň 3 zarudnutí/otok >30mm Studie 10PN-PD-DIT-001
Vyjmenované všeobecné symptomy po primárním schématu 100
Procento
80
PHiD-CV (N=3663)
PCV7 (N=1240)
Intenzita stupeň 2
Intenzita stupeň 3
60
40
20
0
Ztráta chuti
Studie 10PN-PD-DIT-001
Únava
Podrážděnost
Horečka Jakákoliv horečka >38°C Stupeň 2 >39°C Stupeň 3 >40°C
Reaktogenita v místě aplikace % s vyjmenovanými reakcemi do 7 dnů po očkování
100
Dospělí 18-60 let 9µg ID
Starší >60 let 15µg ID
80 60 40 20
0
Transientní reakce (většinou zarudnutí) častější u ID Je možné očekávat u injekce do kůže
ID
IIM
Systémová reaktogenita
IDD
% s vyjmenovanými reakcemi do 7 dnů po očkování 100
80 60
Dospělí 18-60 let 9µg ID
Starší >60 let 15µg ID
40 20 0
Srovnatelný systémový profil: Reakce zpravidla mírné, začaly do 3 dnů po vakcinaci, trvaly 3 dny či méně
IM
MenB Vakcína - srovnatelné místní reakce
Fáze II Studie u kojenců UK: Post dávka 2 Citlivost
Erytém
Indurace
100
% Subjektů
80 60 40 20 0
MenB Pediacel Prevnar vaccine
MenB Pediacel Prevnar vaccine
Mírné
Střední
MenB Pediacel Prevnar vaccine
Závažné
Návštěva
Věk (měsíc)
MenB
Pediacel ®
Prevnar ®
3
4
Dávka 2 (N=46)
Dávka 3 (N=49)
Dávka 3 (N=48)
MenB Vakcína – Místní reakce po každé dávce
% Subjektů
Fáze II Studie u kojenců UK 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Citlivost
Erytém
Indurace
Dávka Dávka Dávka Dávka Dávka Dávka Dávka Dávka Dávka 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Mírná
Střední
Závažná
Studie 10PN-PD-DIT-010 antipyretická 2 studijní skupiny (N=460, poměr 1:1): Synflorix + Infanrix hexa + Rotarix s profylaktickým
antipyretikem Synflorix + Infanrix hexa + Rotarix bez profylaktického antipyretika Obě skupiny vakcinovány 3, 4 a 5 měsíců
Průměrný věk při první dávky: 12.3 ± 2.1 týdny Imunologický subset v POET: 14.3 ± 3.1 týdny
Průměrný interval mezi primárními dávkami: 32.5 dne
Reaktogenita
Studie10PN-PD-DIT-010
80 70 60 50 40 30 20 10 0
S profylaktickým paracetamolem
Stupeň 2
Bez profylaktického paracetamolu
Stupeň 3
Narkolepsie a pandemrix Incidence a RR u validovaných dospělých případů narozených mezi 1960-1990 (Finsko) Případy narkolepsie Roky Follow-up Relativní riziko
Nevakcinovaní
Follow-up perioda Výskyt: 2009-01-01 až 2010-12-31 6 Výskyt: 2009-01-01 až 2010-08-15 6
Vakcinovaní
Nevakcinovaní
Vakcinovaní
Risk ratio 95%LCL
95%UCL
1
3421445
823479
0.7
0
4.1
1
2942546
526863
0.9
0
5.4
Incidence a RR u validovaných dětských případů (Finsko) Případy narkolepsie Roky Follow-up Nevakcinovaní
Follow-up perioda Výskyt: 2009-01-01 až 2010-12-31 7 Výskyt: 2009-01-01 až 2010-08-15 7
Vakcinovaní
Nevakcinovaní
Vakcinovaní
Relativní riziko Risk ratio 95%LCL
95%UCL
57
1069247
762461
11.4
5.6
27.5
46
986195
510874
12.7
6.1
30.8
T. Kilpi 2012 19
Odhadované vakcinační pokrytí u dětí 19–35 měsíců podle vakcín a dávek National Immunization Survey, United States, 2009–2013*
—
2009
2010
2011
2012
%
(95% % CI)
(95% % CI)
(95% % CI)
(95% % CI)
≥3 dávky
95.0
(±0.6) 95.0 (±0.6) 95.5
(±0.5) 94.3 (±0.7) 94.1
(±0.9)
≥4 dávky
83.9
(±1.0) 84.4 (±1.0) 84.6 (±1.0) 82.5 (±1.2) 83.1
(±1.3)
Poliovirus (≥3 92.8 dávky)
(±0.7) 93.3
(±0.7) 93.9 (±0.6) 92.8 (±0.7) 92.7
(±1.0)
MMR (≥1 dávka)
(±0.8) 91.5
(±0.7) 91.6 (±0.8) 90.8 (±0.8) 91.9
(±0.9)
Vakcíny a dávkování
2013 (95% CI)
DTaP
90.0
Evoluce v očkovacích programech a úloha bezpečnosti vakcín 2
1
5
4
3
Narůstající Ztráta Před vakcínou Pokrytí důvěry
Znovunastolení důvěry
Očkování zastaveno
Onemocnění
Incidence
Pokrytí vakcín
Í Čas
Epidemie Nežádoucí reakce
Eradikace
a
Eradikace
b
Syndrom náhlého úmrtí kojenců (SIDS - Sudden infant death syndrome) je definován jako náhlá a vzhledem k předchozímu stavu neočekávaná smrt kojence, u které se ani při pitvě nepodaří nalézt příčinu smrti. Incidence SIDS je 0,22 na 1000 živě narozených dětí, V ČR kolem 25 dětí ročně. Příčina smrti není známá. 2
SIDS - Sudden infant death syndrome) Obecné rizikové faktory pozitivní rodinná anamnéza na SIDS apnoe v dětství chronická hypoxie poruchy CNS geografické faktory zimní období, chladné klima rasa/etnikum Rizika na straně matky intrauterinní hypoxie fetální růstová retardace infekce močopohlavního systému Anémie kuřačka ?? drogová závislost nedostatečná výživa matky nedostatečná prenatální péče nízká socioekonomická úroveň 2
SIDS - Sudden infant death syndrome)
Rizika na straně matky nízký věk matky (16–17 let) základní vzdělání matky neúplná rodina krátký odstup od předchozího těhotenství Rizika na straně plodu nízká porodní hmotnost +/asfyxie předčasný porod (prematurita) +/-
Rizika vzniklá po porodu mužské pohlaví věk (maximum výskytu 2.–4. měsíc věku dítěte) umělá výživa přehřívání dítěte (oblečení, přikrývky) příliš měkký povrch pro spánek přetápěné místnosti spánek s rodiči horečnaté onemocnění během posledních 2 týdnů pasivní kouření „bez dudlíku“ poloha na břiše 2
Syndrom Guillain-Barrého GBS Guillainův-Barrého syndrom (GBS) je akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (AIDP) Autoimunitní onemocnění postihující periferní nervovou soustavu (PNS), obvykle vyvolané akutním infekčním procesem. GBS je vzácné onemocnění s roční incidencí, která kolísá od 0,16 do 4 lidí na 100 tisíc obyvatel. Maximum 50-70 let. Často se jedná o vážné onemocnění obvykle se projevující vzestupnou paralýzou začínající slabostí v nohou, která se šíří do horních končetin a obličeje, společně s úplnou ztrátou hlubokých šlachových reflexů. Při rychlé léčbě plazmaferézou či intravenózní imunoglobulinovou a podpůrnou léčbou, získá většina pacientů opět plnou mobilitu. GBS však může skončit smrtí v případě, že se vyskytnou závažné plicní komplikace a problémy s autonomní nervovou soustavou.Guillainův-Barrého syndrom je jednou z hlavních příčin netraumatických paralýz na světě. 2
Hlášení závažných nežádoucích účinků
Databáze
US: VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) ČR: SÚKL – EUDRAVIGILANCE - WHO Hlásit může kdokoli (on-line, fax, mail)
Neřeší kauzalitu, pouze skríningový systém (chybí
Obtížná interpretace (vztah vs koincidence)
kontrola - křeče u očkovaných vs neočkovaných)
Rizika
Rizika
Rizika
VAERS 26445 záznamů od 1.1. do 31.8. 2015 87 úmrtí 2
SÚKL: nežádoucí účinky vakcín
2
Počet hlášených NÚ po jednotlivých typech vakcín 2015
2
SÚKL: Hexavakcína samostatně
2
Hlášení USA VAERS (neznamená kauzalitu) VAERS 2014 – hlášení hospitalizace, postižení, úmrtí nebo život ohrožujícího stavu Rok Počet 2014 1,737 2013 1,837 2012 1,934 2011 2,045 2010 2,570 2009 2,701 2008 2,465 2007 2,289 2006 1,477 2
Národní program odškodnění následků v souvislosti s očkováním USA - Program vytvořen 1.10.1988 - Hrazen z daně na vakcíny doporučené CDC ($0.75 z každé dávky) - Za celou dobu existence fondu vyplaceno odškodnění 3887x (9860 požadavků bylo zamítnuto) - Průměrně ročně odškodněno 155 poškozených - Transpozice do podmínek ČR: 5 2
V roce 2014 vzneseny nároky v 633 případech
Bezpečnost vakcín a Farmakovigilance
2
Animální x Počítačové modely Klinické studie (velikost) Podhlášenost Bezprahový-nízkoprahový systém Nehodnocena kauzalita Riziko dezinterpretací dat Četné nezávažné reakce x raritní závažné reakce
Závěr Vakciny jsou prokazatelně účinné (dvojitě zaslepené studie i populační dopad) Účinnost není stoprocentní Vakcíny mají nežádoucí reakce
Jejich frekvence a závažnost je však významně nižší než rizika infekčních chorob proti nimž očkujeme
39
Print master Your Text
