Univerzita Pardubice
Fakulta zdravotnických studií
Využití klasifikace ICF v hodnocení kvality života u pacientů s artrózou kyčelního kloubu
Bc. Petra Venturová
Diplomová práce 2015
Prohlašuji: Tuto práci jsem vypracovala samostatně. Veškeré literární prameny a informace, které jsem v práci využila, jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Byla jsem seznámena s tím, že se na moji práci vztahují práva a povinnosti vyplývající ze zákona č. 121/2000 Sb., autorský zákon, zejména se skutečností, že Univerzita Pardubice má právo na uzavření licenční smlouvy o užití této práce jako školního díla podle § 60 odst. 1 autorského zákona, a s tím, že pokud dojde k užití této práce mnou nebo bude poskytnuta licence o užití jinému subjektu, je Univerzita Pardubice oprávněna ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, které na vytvoření díla vynaložila, a to podle okolností až do jejich skutečné výše.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v Univerzitní knihovně V Pardubicích dne 4. 5. 2015
Bc. Petra Venturová
Poděkování Poděkovat bych chtěla své vedoucí diplomové práce Mgr. Marii Holubové za cenné rady, připomínky, ochotu a pomoc při vypracování diplomové práce. Dále bych chtěla moc poděkovat celému ortopedickému oddělení nemocnice krajského typu. Velké poděkování patří i mé rodině a blízkým, kteří mi byli při studiu oporou
ANOTACE Cílem diplomové práce je využití klasifikace ICF v hodnocení kvality života u pacientů s artrózou kyčelního kloubu. Zkoumán je záměrně vybraný vzorek pacientů s artrózou kyčelního kloubu před implantací totální endoprotézy kyčelního kloubu a 3 měsíce po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu na ortopedickém oddělení nemocnice krajského typu. Práce má dvě části – část teoretickou a výzkumnou. Teoretická část práce popisuje příznaky, diagnostiku a léčbu artrózy. Dále je v ní popsána Kvalita života a Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví - ICF. Výzkumná část práce se zabývá charakteristikou zkoumaného výběru pacientů pomocí popisné statistiky, vyhodnocením dotazníků WOMAC score, ICF klasifikace a hodnocení bolesti.
ANNOTATION The aim of the master thesis is to apply ICF classification in the quality of life assessment in patients with osteoarthritis in the hip joint. An intentional sample of patients with arthrosis in the hip joint before implantation of a total hip endoprosthesis and three months after implantation of a total hip endoprosthesis at an orthopaedic department of a general hospital is researched. The thesis is divided into two parts – theoretical and research part. In the theoretical part, symptoms, diagnosis and medical treatment of arthrosis are described as well as Quality of Life and ICF classification (International Classification of Functioning, Disability and Health). The research part deals with characteristics of the sample of patients by descriptive statistics and assessing questionnaires for WOMAC score, ICF classification and Pain Assessment.
TITLE Use of the ICF in assessing the quality of life in patients with osteoarthritis of the hip.
KLÍČOVÁ SLOVA totální endoprotéza, kyčelní kloub, kvalita života, artróza, ICF
KEYWORDS total endoprothesis, hip, quality of live, arthritis, ICF
Obsah SEZNAM OBRÁZKŮ ................................................................................................................7 SEZNAM TABULEK ................................................................................................................7 SEZNAM ZKRATEK A ZNAČEK ...........................................................................................8 ÚVOD .......................................................................................................................................13 CÍLE..........................................................................................................................................14 TEORETICKÁ ČÁST ..............................................................................................................15 1 Definice osteoartrózy ....................................................................................................15 1.1 Anatomie kyčelního kloubu ......................................................................................15 1.2 Prevalence osteoartrózy kyčelního kloubu ...............................................................15 1.3 Rizikové faktory osteoartrózy ...................................................................................16 1.4 Etiologie osteoartrózy ...............................................................................................17 1.5 Klinické příznaky osteoartrózy .................................................................................18 1.5.1 Diagnostika osteoartrózy ..................................................................................18 1.5.2
Anamnéza ..........................................................................................................18
1.5.3
Fyzikální vyšetření ............................................................................................19
1.5.4
Laboratorní vyšetření .......................................................................................19
1.5.5
RTG vyšetření ...................................................................................................19
1.5.6
Další zobrazovací metody .................................................................................20
1.5.7
Artroskopie ........................................................................................................20
1.6 1.6.1
Léčba osteoartrózy kyčelního kloubu .......................................................................20 Konzervativní nefarmakologická léčba ..........................................................20
1.6.2
Konzervativní farmakologická léčba ..............................................................21
1.6.3
Chirurgická léčba osteoartrózy .......................................................................23
2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.6.1
Totální endoprotéza kyčelního kloubu .........................................................................25 Historie náhrad kloubu..............................................................................................25 Typy totálních endoprotéz kyčelního kloubu ...........................................................25 Základní operační přístupy .......................................................................................26 Indikace provedení totální endoprotézy kyčelního kloubu .......................................26 Kontraindikace k provedení totální endoprotézy kyčelního kloubu .........................26 Předoperační příprava ...............................................................................................27 Dlouhodobá předoperační příprava................................................................27
2.6.2
Krátkodobá předoperační příprava................................................................27
2.6.3
Bezprostřední předoperační příprava ............................................................28
2.7 2.7.1
Pooperační péče ........................................................................................................28 Pooperační péče na JIP ....................................................................................28
2.7.2
Pooperační péče na standardním oddělení .....................................................29
2.8 2.9
Pooperační rehabilitace .............................................................................................29 Možné pooperační komplikace .................................................................................31 3 ICF (MKF) ....................................................................................................................32 3.1 Úvod do klasifikace ..................................................................................................32
3.2 3.3 3.4
Cíle MKF ..................................................................................................................32 Využití klasifikace MKF ..........................................................................................33 Checklist ...................................................................................................................33 4 Kvalita života ................................................................................................................35 4.1 Co je kvalita života? .................................................................................................35 4.2 Domény kvality života vymezené v ošetřovatelství .................................................35 4.3 Kvalita života související se zdravím .......................................................................35 4.4 Měření kvality života ................................................................................................36 4.5 Kvalita života chronicky nemocných pacientů .........................................................36 4.6 Vliv chronického onemocnění na pacienta ...............................................................36 4.7 Vliv chronického onemocnění na rodinu ..................................................................37 VÝZKUMNÁ ČÁST ................................................................................................................38 5 Výzkumné otázky .........................................................................................................38 6 Hypotézy .......................................................................................................................38 7 Metodika výzkumu .......................................................................................................39 7.1 Charakteristika místa výzkumu ................................................................................39 8 Použité dotazníky..........................................................................................................40 8.1 ICF Core Set .............................................................................................................40 8.2 WOMAC score (Western Ontario and McMaster Universities Index of Osteoarthritis) .......................................................................................................................41 8.3 VAS ..........................................................................................................................41 8.4 Dotazník interference bolesti s denními aktivitami ..................................................41 9 Prezentace výsledků ......................................................................................................42 9.1 Charakteristika výzkumného souboru ......................................................................42 9.2 Výsledky dotazníku WOMAC score ........................................................................49 9.3 Výsledky ICF Core Setu po diagnózu osteoartrózy..................................................50 9.4 Výsledky dotazníku VAS a dotazníku Interference bolesti s denními aktivitami Chyba! Záložka není definována. 9.5 Testování hypotéz .....................................................................................................53 10 Diskuze .........................................................................................................................58 11 Závěr .............................................................................................................................65 12 Použitá literatura ...........................................................................................................66 13 Přílohy...........................................................................................................................72 PART 1a: IMPAIRMENT TĚLESNÝCH FUNKCÍ ...............................................................75 Part 1 b: IMPAIRMENT TĚLESNÝCH STRUKTUR ............................................................76 13.1 Krátký seznam tělesných struktur .............................................................................78 14 PART 2: OMEZENÍ AKTIVIT A OMEZENÍ PARTICIPACE ..................................79 15 PART 3: FAKTORY PROSTŘEDÍ .............................................................................81 Part 1 b: IMPAIRMENT TĚLESNÝCH STRUKTUR ............................................................90 Krátký seznam tělesných struktur .........................................................................................91 PART 2: OMEZENÍ AKTIVIT A OMEZENÍ PARTICIPACE ..............................................91
SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Histogram věku respondentů s koxartrózou ........................................................42 Obrázek 2 Graf rozložení pohlaví u respondentů s koxartrózou ..........................................43 Obrázek 3 Histogram BMI respondentů s koxartrózou ........................................................44 Obrázek 4 Graf výše dosaženého vzdělání u respondentů s koxartrózou .............................45 Obrázek 5 Histogram délky obtíží před indikací k TEP kyčle v letech .................................46 Obrázek 6 Histogram průměrné čekací doby na TEP kyčle v měsících ...............................47 Obrázek 7 Graf četnosti využívání analgetik před implantací TEP u respondentů s koxartrózou .......................................................................... Chyba! Záložka není definována. Obrázek 8 Graf četnosti výskytu předchozí TEP jiného kloubu u respondentů s koxartrózou ........................................................................................................................... 48 Obrázek 9 Graf průměrných hodnot jednotlivých hodnocených oblastí u respondentů s koxartrózou ............................................................................................................................49 Obrázek 10 Graf četnosti výskytu bolesti u pacientů s koxartrózou .....................................52
SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Rodinný stav respondentů s koxartrózou .............................................................43 Tabulka 2 Četnost zaměstnání respondentů s koxartrózou ...................................................45 Tabulka 3 Výsledek kvalifikátorů u jednotlivých hodnocených domén ICF Core Setu ......51 Tabulka 4 Výsledky hodnocení bolesti před implantací TEP ................................................52 Tabulka 5 Výsledky hodnocení bolesti před implantací TEP ................................................52 Tabulka 7 Spearmanovy korelace mezi doménami ICF Core Setu a jednotlivými doménami kvality života dotazníku WOMAC score před TEP .................................................................55 Tabulka 7 Spearmanovy korelace mezi doménami ICF Core Setu a jednotlivými doménami kvality života dotazníku WOMAC score 3 měsíce po TEP .....................................................57
SEZNAM ZKRATEK A ZNAČEK ACR – American College of Rheumatology AH – arteriální hypertenze ATB - antibiotika BMI – body mass index CMP – cévní mozková příhoda CRP – c- reaktivní protein CT – počítačová tomografie DK – dolní končetiny DM – diabetes mellitus FA - farmakologická anamnéza FB – francouzské berle FF – fyziologické funkce HA = hypotéza alternativní H0 = hypotéza nulová ICF - Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví ICHDK – ischemická choroba dolních končetin JIP – jednotka intenzivní péče K + C – kultivace + citlivost KO – krevní obraz KS – krevní skupina KVO – kardiovaskulární onemocnění MIS – miniinvazivní výkony MKF – mezinárodní klasifikace nemocí MRI – magnetická rezonance M + S – moč + sediment NHP - Nottingham Health Profile NSA – nesteroidní antirevmatika OA – osteoartróza P - pulz PA - pracovní anamnéza PMK – permanentní močový katetr PSI - Patient Specific Instrumentation
PŽK – periferní žilní katetr RA – rodinná anamnéza RHB – rehabilitace RTG - rentgen SA - soukromá anamnéza SIP - Sickness Impact Profile TEN – tromboembolická nemoc TK – tlak krevní TEP – totální endoprotéza VAS – vizuální analogová škála VDK – vrozená dysplazie kyčle WHO – Světová zdravotnická organizace WOMAC - Western Ontario and McMaster Universities Index of Osteoarthritis WHOQOL - World Health Organization Quality of Life
ÚVOD Osteoartróza je nejčastějším onemocněním kloubů a také častou příčinou bolesti kloubů a zhoršení jejich funkce. U lidí nad 65 let trpí OA až 40 % populace (Pavelka, 2012, s. 139). Uvádí se, že prevalence symptomatické koxartrózy se v dospělé populaci objevuje v rozmezí od 0,7 do 4,4 % (Olejárová, 2008, s. 95). Degenerativní změny kloubů jsou fyziologickým procesem stárnutí kloubů. Nejčastějším rizikovým faktorem osteoartrózy je věk a pohlaví (Olejárová, 2004). Do padesátého roku života je výskyt častější u mužů. Po padesátém roce života je častější výskyt u žen. Věkové faktory zahrnují tkáňové biologické změny, kam řadíme sníženou reaktivitu chondrocytů na reparativní podněty, menší stabilitu kloubu v důsledku oslabení svalů a ligament, také hromadění metabolitů (Hnízdil, 2007, s. 7). Aloplastika představuje pro pacienty možnost, jak bolest a omezení hybnosti odstranit. Dnes je aloplastika spolehlivou metodou léčby pro zlepšení kvality života. Aloplastika kyčelního kloubu umožní pacientům návrat do běžného života a plnění běžných povinností (Polášková, 2009, s. 10). Každý rok je v České republice implantováno více než 10 000 kyčelních endoprotéz (Dungl a kol., 2014, s. 758). Implantace TEP je jednou z nejčastějších operací na ortopedickém oddělení. Průměrná délka života se prodlužuje a s očekávaným stárnutím populace se bude počet jedinců, kteří budou potřebovat totální endoprotézu, zvyšovat. Stejně tak lze předpokládat, že s nárůstem primárních implantací kyčelních náhrad budou narůstat i počty komplikací a následně i reimplantací (Dungl a kol., 2014, s. 759). Ve sledovaném zařízení se provede 220 TEP kyčelního kloubu ročně. OA a bolest s ní spojená výrazně ovlivňuje kvalitu života pacientů. Cílem zdravotnického týmu by mělo být hodnocení kvality života a snaha o její zvýšení.
13
CÍLE Diplomová práce má dvě části – část teoretickou a výzkumnou. Cílem teoretické části je popsat onemocnění OA nosných kloubů. Dalším cílem je popsat problematiku endoprotéz, včetně předoperační a pooperační péče. Dále také popsat kvalitu života a možnosti hodnocení kvality života pomocí Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví = ICF a WOMAC score. Cílem výzkumné části je provést výzkum u záměrně vybraného souboru pacientů před implantací totální endoprotézy kyčelního kloubu a 3 měsíce po implantaci endoprotézy kyčelního kloubu na ortopedickém oddělení nemocnice krajského typu. Další cíle práce: 1. Charakterizovat záměrně vybraný soubor respondentů (věk, pohlaví, BMI). 2. Na základě vybraných testů (ICF, VAS, Interference bolesti s denními aktivitami, WOMAC score) zjistit kvalitu života pacientů s OA kyčelního kloubu před implantací totální endoprotézy. 3. Porovnat kvalitu života u sledovaného souboru respondentů před a 3 měsíce po implantaci totální endoprotézy. 4. Vypracovat kazuistiku u pacienta s koxartrózou s použitím ICF Core Setu před a 3 měsíce po implantaci TEP.
14
TEORETICKÁ ČÁST 1 Definice osteoartrózy Osteoartróza představuje nejčastější kloubní onemocnění. Jedná se o fokální proces degenerativní přestavby kloubní chrupavky doprovázený reaktivními změnami přilehlých měkkých tkání a subchondrální kosti. Postupně se snižuje kvalita kloubní chrupavky a chrupavka již není schopna kompenzovat mechanickou zátěž, která je při ní běžně vynakládána a dochází k funkčnímu selhání kloubu jako celku (Olejárová, 2008, s. 94). Součástí OA může být zánět synoviální membrány (Dungl a kol., 2014, s. 127).
1.1 Anatomie kyčelního kloubu Kyčelní kloub je omezený kulový kloub, který se skládá z kloubní jamky kyčelní (acetabula) a z hlavice femuru (Naňka a kol., 2009, s. 41). Kyčelní kloub spojuje stehenní kost s pletencem dolní končetiny (Dylevský a kol., 2009, s. 182). Acetabulum je tvořeno 3 kostmi – os ischii, os ilium a os pubis. V okolí acetabula se nachází kruhový okraj, který je tvořen z vazivové chrupavky a nazývá se labrum acetabulare. Od okraje acetabula vede ke krčku stehenní kosti kloubní pouzdro (Dylevský a kol., 2009, s. 182). Pohyby kloubu jsou možné ve všech osách, jsou omezeny kloubními vazy a hlubokou kloubní jamkou. Pohyblivost je také dána tvarovou úpravou artikulujících kostí, mohutností a průběhem vazů pouzdra. V kyčli lze provádět: flexi asi do 120 °, extenzi do 15 °, abdukci do 40 °, addukci do 30 °, zevní rotaci do 45 ° a vnitřní rotaci do 30 ° (Naňka a kol., 2009, s. 41). Stabilita kloubu je zajišťována pomocí tří vazů – ligamentum pubofemorale, ligamentum ischiofemorale a ligamentum ischiofemorale (Čihák, 2011, s. 289).
1.2 Prevalence osteoartrózy kyčelního kloubu Onemocnění je velmi časté, incidence s věkem přibývá. Častěji jsou postiženy ženy s charakteristickými změnami na drobných kloubech ruky a páteři. Kolem 15 % populace trpí artrózou. U osob starších 75 let je to až 80 % populace (Dungl a kol., 2014, s. 127). Olejárová (2008) ve své knize uvádí, že prevalence symptomatické koxartrózy se v dospělé populaci objevuje v rozmezí 0,7 až 4,4 %. Sekundární formy se vyvíjí zejména u mladých pacientů, primární formy se vyvíjí spíše u lidí ve středním a vyšším věku (Olejárová, 2008, s. 95).
15
1.3 Rizikové faktory osteoartrózy Věk a pohlaví Do padesátého roku života je výskyt vyšší u mužů, po padesátém roce života je vyšší výskyt u žen. Souvisí především se zvýšeným výskytem postmenopauzální OA. Je také známo, že OA se vyskytuje více u lidí starších. Věkové faktory zahrnují tkáňové biologické změny, kam řadíme sníženou reaktivitu chondrocytů na reparativní podněty, menší stabilitu kloubu v důsledku oslabení svalů a ligament, také hromadění metabolitů. (Hnízdil, 2007, s. 7).
Genetická predispozice Genetika souvisí s vlastnostmi kloubní chrupavky. Genetické faktory mohou ovlivnit až 50 % případů OA kyčelního kloubu. (Gallo a kol., 2007, s. 20).
Nutriční faktory Příznivý účinek mohou mít antioxidanty, zejména vitamín C a E. Vitamín D působí pozitivně na kvalitu kostní tkáně. Rizikovým faktorem pak může být nedostatek těchto vitamínů (Trnavský, 2012, s. 10).
Nadměrná zátěž kloubu Předešlá traumata kloubů zvyšují riziko 5 – 6krát. OA může být důsledkem sportovních aktivit u špičkových sportovců, zde dochází k přetěžování kloubů mikrotraumaty (např. kopaná). Způsobit OA mohou také zaměstnání, při kterých člověk vykonává stereotypní pohyby či nadměrně přetěžuje klouby zdviháním těžkých břemen. Dalším rizikovým faktorem je nadváha. Jedná se o nadměrné mechanické přetěžování kloubů. Především u žen s BMI nad 27 existuje 3krát vyšší riziko potřeby totální endoprotézy ve stáří. (Hnízdil, 2007, s. 7).
Onemocnění kloubů a jiná přidružená onemocnění V dospělosti má na rozvoj OA podíl kongenitální subluxace, Pethersova nemoc a také epifýza spojená se skluzem hlavice femuru. OA v menší míře může také acetabulární dysplazie, zejména u žen (Trnavský, 2012, s. 10). Mezi další rizikový faktor patří zánětlivá onemocnění. Zánět může narušit normální prostředí uvnitř kloubu, snáze pak může dojít k rozvoji OA.
16
Existuje pozitivní asociace mezi OA a DM, hyperurikémii i hypertenzí. Negativní asociace existuje pak mezi OA a kouřením cigaret a OA a osteoporózou. (Hnízdil, 2007, s. 7).
Svalová slabost Rozvoj OA mohou urychlit oslabení čtyřhlavého stehenního svalu. Svalstvo, které je vyvinuté, stabilizuje kloub, vyrovná mechanickou zátěž kloubní chrupavky a tím brání vzniku OA či její progresi (Vavřík a kol., 2005, s. 11). U některých osob by mohly drobné inervační poruchy vyřadit částečné obranné mechanizmy a vést k rozvoji degenerativního procesu chrupavky kloubu (Trnavský, 2012, s. 10).
1.4 Etiologie osteoartrózy Rozlišujeme OA primární a sekundární. Etiologie u primární formy není objasněna. Známé jsou pouze určité rizikové faktory. Primární artróza se odvíjí od metabolické poruchy chondrocytární syntetické aktivity (Dungl a kol., 2014, s. 127). Množství vytvářené matrix se snižuje, produkované struktury bývají často abnormální a následuje rozpad chondrocytů. Následné uvolnění jejich buněčných enzymů vede k destrukci struktur matrixu a ke kolapsu chrupavky. Chrupavka pak měkne a snižuje se její výška a vrstvy a vytváří se v ní trhliny a v kloubu se objeví chrupavčitý detritus a ten následně vede k sekundární synovitidě. Následuje hyperprodukce synoviální tekutiny a zhoršují se její vlastnosti z hlediska výživy chrupavky a lubrikace kloubu, což celý proces ještě urychluje. Ze snahy organizmu o reparaci dochází k subchondrální hypertrofii. V této oblasti v této fázi jsou pak časté zlomeniny (Sosna a kol, 2001, s. 92; Olejárová, 2008, s. 95). Sekundární artróza nastává tehdy, když byl kloub poškozen ještě v předchorobí, například u VDK (Valenta a kol., 2007, s. 203). Sekundární koxartróza se vyvíjí z preartrotického stavu. U preartrózy je zachována normální šíře kloubní štěrbiny a nejsou přítomny degenerativní strukturální změny kloubu (Dungl a kol., 2014, s. 734). Mezi nejčastější příčiny patří mechanické přetížení (osové deviace, obezita, chronické přetěžování kloubu prací či sportem), kloubní diskonfigurace (důsledkem vrozené dysplazie kyčle, nitrokloubní zlomeniny), aseptická kloubní nekróza (kyčelní kloub u alkoholiků, u pacientů po léčbě kortikoidy), metabolická systémová onemocnění (ochronóza, Gauchrova nemoc, krystalové artropatie) a chronické kloubní záněty jako revmatoidní artritida, psoriáza či infekty (Sosna a kol, 2001, s. 92).
17
1.5 Klinické příznaky osteoartrózy Klinický obraz je závislý na lokalizaci a stupni postižení. Z hlediska klinického můžeme dělit příznaky na obecné a specifické. Mezi obecné příznaky patří bolest postiženého místa a ztuhlost (Olejárová, 2008, s. 96). Typická je bolest při rozcházení, tzv. startovací bolest (ranní nebo při dlouhém setrvání v jedné pozici) Později se může objevovat i bolest klidová a noční (Koudela a kol., 2003, s. 87). V pozdějším stádiu se objevuje omezená hybnost a instabilita. Mezi objektivní projevy patří zhrubění kloubní struktury podmíněné tvorbou osteofytů, otok kloubu, palpační bolestivost a v pokročilých stádiích pak deformita kloubu a omezení pasivní i aktivní hybnosti. (Olejárová, 2008, s. 96). Koxartróza se projevuje bolestí lokalizovanou v třísle, bolest bývá vnímána hluboko a může být propagovat do křížové kosti a do zevní strany stehna. Bolest vyvolá kulhání a v pokročilých stádiích může být i klidová. Po ránu či delší inaktivitě se může objevit i ztuhlost kyčelního kloubu. Objektivně lze nalézt omezení hybnosti, zejména pak vnitřní rotace, můžeme také zjistit bolestivost v třísle či v oblasti velkého trochanteru. Chůze je algická (Olejárová, 2008, s. 97).
1.5.1 Diagnostika osteoartrózy Diagnostika je založena na přítomnosti charakteristických klinických obtíží a nálezu degenerativních změn na RTG. Pokud je přítomnost RTG změn bez charakteristických obtíží, tento stav nehodnotíme jako OA. Pokud jsou nejasnosti či v případě klinického výzkumu mohou pomoci v diagnostice klasifikační kritéria navržená American College od Rheumatology (ACR). Tato kritéria se mnohou také využívat při klinickém výzkumu. ACR kritéria jsou uvedena v PŘÍLOZE A. (Olejárová, 2004, s. 97)
1.5.2 Anamnéza První věc, kterou u pacienta zjišťujeme, je anamnéza. V osobní anamnéze se zajímáme o úrazy, prodělané operace, pooperační a poúrazové komplikace, přidružená onemocnění a alergie. Dále odebíráme RA, kde pátráme po vrozených vadách pohybového aparátu, hereditárním onemocněním rodičů či sourozenců, významných onemocněních v rodině. Ve FA se pacienta ptáme na užívané léky (Rozkydal a kol., 2012, s. 4). Dále odebíráme SA, kde zjišťujeme sociální stav pacienta (bydlení, manželství, vdovství), ptáme se na osoby žijící ve společné domácnosti, zaznamenáváme také pacientovy návyky - alkohol, kouření (Rozkydal a kol., 2012, s. 5). V PA se ptáme za způsob zaměstnání, charakter pracovní činnosti. Dále se ptáme na nynější onemocnění, kde nás zajímá, jaké potíže pacient má, jak dlouho jimi trpí a z jakého důvodu přichází k ortopedovi. Zapíšeme chronologický sled potíží, 18
vyzařování do končetiny. U bolesti dále zjišťujeme charakter, intenzitu, lokalizaci, délku trvání, nástup během dne, typ bolesti, vazbu na určitou činnost, faktory ovlivňující bolest (Rozkydal a kol., 2012, s. 5).
1.5.3 Fyzikální vyšetření Hodnotíme somatotyp klienta, stav výživy (kachexie, obezita, normální výživa), kůži (erytém), podkožní uzly, deformita kloubů a kostí, držení postižené krajiny, otoky, zduřením výpotek, citlivost na pohmat, přítomnost zvukových projevů při pohybu, měření délky končetin a měření obvodů končetin. Důležitou součástí je funkční vyšetření, kde zjišťujeme rozsah pohybu – flexi, extenzi, abdukci, addukci, vnitřní a zevní rotaci. Kyčel se vyšetřuje vleže na zádech, mimo extenze, tu vyšetřujeme vleže na boku (Rozkydal a kol., 2012, s. 7 – 18). Dále se při funkčním vyšetření zaměříme na stabilitu kloubu, ztuhlost, přítomnost kontraktur, celkové hodnocení svalstva, držení těla a stereotyp chůze (Rozkydal a kol., 2012, s. 21 - 25)
1.5.4 Laboratorní vyšetření Laboratorní nálezy jsou nespecifické, vyšetření napomáhá k vyloučení jiné příčiny kloubních obtíží (například zánětlivé onemocnění). Běžné laboratorní vyšetření včetně krevního obrazu je u OA obvykle normální. Charakteristické může být vyšetření synoviální tekutiny, která je čirá, žlutavá a vazká s obsahem malého množství leukocytů. Zvýšení proteinů akutní fáze (CRP, fibrinogen, beta – 2- mikroglobulin a dalších) bývá při sekundární synovitidě (Horčička, 2004, s. 238).
1.5.5 RTG vyšetření K potvrzení diagnózy je důležité zhotovení RTG snímku. Snímek se zhotovuje ve dvou projekcích, jedna ve stoje (Valenta a kol., 2007, s. 203). Na RTG snímku postupně dochází k zúžení kloubní chrupavky, k tvorbě okrajových osteofytů, subchondrální skleróze, k tvorbě pseudocyst, v pozdějších stádiích s možností vzniku nekrózy až osérní ankylózy (Horčička, 2004, s. 239). Dnes se nejčastěji používá hodnocení stupně artrózy na stádia dle Kellgrena – Lawrence z roku 1957. Tato stupnice má 4 stádia. 1. stádium se projevuje jako zúžení kloubní štěrbiny a počátek tvorby drobných marginálních osteofytů. 2. stádium se projeví jako zřetelné zúžení kloubní štěrbiny, jasná tvorba osteofytů a lehká subchondrální skleróza. Ve 3. stádiu je již výrazné zúžení kloubní štěrbiny, mnohočetné osteofyty, subchondrální skleróza, tvorba cyst a počínající deformity. 4. stádium se projeví jako vymizení kloubní štěrbiny, velké osteofyty se 19
sklerózou a pseudocystami subchondrální kosti a jako pokročilé deformity (Dungl a kol., 2014, s. 734).
1.5.6 Další zobrazovací metody Magnetická rezonance je další možností diagnostiky, kterou můžeme rozpoznat časné změny v kloubu, které ještě nejsou viditelné na RTG snímku (Horčička, 2004, s. 239). Mezi další zobrazovací metody patří sonografické vyšetření, které se osvědčilo při vyšetření a detekci výpotku v kyčelním kloubu (Koudela, 2003, s. 88). Další využívanou zobrazovací metodou je scintigrafie, která nám podává informace o kostní aktivitě a perfuzi kostí. Odráží metabolickou aktivitu kostí. Scintigrafií můžeme prokázat počáteční metabolické děje v subchondrální kosti, především v oblasti osteofytů. Změny jsou patrné dříve než na RTG snímku. V rutinní diagnostice se však nepoužívá (Horčička, 2004, s. 239).
1.5.7 Artroskopie Je diagnosticko – léčebnou metodou. Umožňuje nám přímý pohled do kloubu ke zhodnocení kloubní chrupavky a postižení kloubní štěrbiny. Využita může být i k léčebným výkonům (Šafránková a kol., 2006, s. 147).
1.6 Léčba osteoartrózy kyčelního kloubu Léčba je zaměřena na prevenci vzniku závažnějších změn struktury, omezení progrese již vzniklých změn a tlumení symptomů, zejména pak bolesti. Rozlišujeme léčbu konzervativní a chirurgickou. Léčbu konzervativní pak můžeme rozdělit na léčbu farmakologickou a nefarmakologickou (Sosna, 2003, s. 93). Terapie by měla být komplexní a individuálně navržená s ohledem na věk, stádium onemocnění, spolupráci pacienta, přidružené interní onemocnění a souběžnou terapii (Olejárová, 2008, s. 101).
1.6.1 Konzervativní nefarmakologická léčba Úprava režimu a životosprávy Je zaměřena na vyloučení či omezení známých rizikových faktorů OA, jako je obezita, nadměrná kloubní zátěž či svalová hypotrofie. Znamená také omezit přetěžování postiženého kloubu a odlehčit mu použitím opěrných pomůcek (vycházková hůl, snížení hmotnosti, preference sportů, u kterých nedochází k přetěžování kloubů – plavání). Důležité je zdůraznění, že kloub v odlehčení je nejvýznamnějším preventivním opatřením proti progresi
20
OA). Důležitá je také edukace pacienta, vysvětlení podstaty a průběhu onemocnění a poskytnout informace o možnostech konzervativní léčby (Olejárová, 2008, s. 101).
Rehabilitační léčba Zajišťuje dobré udržení trofiky svalových skupin postiženého kloubu. Dále omezuje rizika vzniku kloubních či svalových kontraktur. Dobrý svalový tonus chrání kloub před rázovým přetížením a poškozením (Sosna, 2001, s. 93)
Fyzikální léčba Zahrnuje vodoléčbu, léčbu ultrazvukem, magnetické a elektrické pole. Indikace a intenzita léčby je závislá na pokročilosti onemocnění (Olejárová, 2008, s. 101).
Lázeňská léčba Léčba lázeňská má přesně stanovené indikace, kde roli hraje především RTG snímek, stádium nemoci a klinický stav pacienta (Trnavský, 2012, s. 55). Z léčebných procedur se využívají téměř všechny metody fyzikální terapie. Jedná se především o různé druhy vodoléčby, aplikace tepla či chladu, cvičení v bazénech, elektroléčba, léčebná tělesná výchova či masáže (Moje lázně cz, 2001 – 2015). Lázeňskou léčbu lze poskytnout na základě doporučení od revmatologa, ortopeda či rehabilitačního lékaře od III. stádia onemocnění, výjimečně i od stádia II. v případě rychlé progrese. Mezi lázně zaměřené na léčbu OA patří: Lázně Bělohrad, Velichovky, Lázně Bohdaneč, Jáchymov, Hodonín, Františkovy Lázně (Moje lázně cz, 2001– 2015).
1.6.2 Konzervativní farmakologická léčba Farmakologická léčba je indikována při nedostatečném efektu nefarmakologických opatření, je jejím doplňkem. Cílem je zmírnit subjektivní potíže spojené s OA a zpomalit progresi onemocnění (Olejárová, 2008, s. 102).
Paracetamol Představuje analgetikum první volby. Využívá se u mírných až středních bolestí. Je bezpečný z hlediska dlouhodobé léčby, je dobře tolerován. Jednotlivá analgetická dávka paracetamolu je 1 g, celková denní dávka je pak 3 - 4 g. Je možná i kombinace s dalšími analgetiky při nedostatečném efektu, především s NSA nebo opoidy – Tramadol nebo Kodein (Olejárová, 2008, s. 102) 21
Nesteroidní antirevmatika NSA by měla být indikována jako lék druhé volby, v případě, že je Paracetamol neúčinný. Dlouhodobé podávání je však spojeno se závažnými nežádoucími účinky, především gastrotoxicitou, nefrotoxicitou, kardiotoxicitou. Mají protizánětlivé a analgetické účinky (Pavelka a kol., 2005, s. 41). Léčba je však pouze symptomatologická, nezpomalují progresi OA na RTG. Léky podáváme v co nejnižších dávkách a co nejkratší dobu. U pacientů se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků je třeba podávat NSA souběžně s gastroprotektivy. Neselektivní NSA jsou kontraindikována u závažných forem srdečního selhání, akutní CMP, AH. U některých forem lze také použít lokální NSA (gely, masti, spreje), jejich aplikace je jednoduchá bezpečná a bez zatížení celkovými účinky (Olejárová, 2008, s. 102). Mezi nejčastěji používaná NSA patří: Diclofenac, Ibuprofen, Veral, Coxtral, Indometacin (Pavelka a kol., 2005, s. 41).
Opoidní analgetika Podávají se při neúčinnosti či intoleranci nebo kontraindikacích paracetamolu a NSA. Obvykle postačí slabší nebo středně silné opoidy (Tramadol, Kodein či jejich deriváty). Silné opoidy se používají u pacientů v pokročilém stádiu onemocnění s klidovými bolestmi nereagujícími na konzervativní léčbu (Olejárová, 2008, s. 102).
Pomalu působící léky – SYSADOA Jinak také nazývané jako chondroprotektiva. Jsou to léky, které jsou schopny specificky zasáhnout do metabolizmu artrotické chrupavky a zmírnit tak symptomy, hlavně bolest, ztuhlost, funkci, zejména větší lubrikací – zmnožením synoviální tekutiny. Charakteristické pro tyto léky je pomalý nástup účinku, ten se dostaví za 3 – 8 týdnů a může přetrvat až 2 měsíce po skončení léčby (Gallo, 2007, s. 65). Léky dělíme na místně a celkově aplikované. Mezi celkově aplikované léky řadíme glukosamin sulfát a chondroitin sulfát. Lokálně lze do postiženého kloubu injikovat deriváty kyseliny hyaluronové (Sosna, 2001, s. 94; Olejárová, 2008, s. 103).
Strukturu modifikující léky Definovány jsou jako léky, které jsou schopny zabránit vzniku či zastavit nebo zpomalit progresi rozvinuté OA. Zpomalení progrese bylo prokázáno u léčby gonartrózy glukosamin sulfátem a chondroitin sulfátem. Zpomalení progrese koxartrózy bylo popsáno u léčby diacereinem (Olejárová, 2008, s. 103). 22
Intraartikulárně aplikované glukokortikoidy Nejčastěji jsou aplikovány u OA se zánětlivou iritací (Olejárová, 2008, s. 104). Intraartikulárně se aplikují kortikosteroidy a kyselina hyaluronová (Hořčička, 2004, s. 242). Kortikosteroidy jsou účinné k potlačení zánětlivé reakce. Dále mají katabolický účinek na chrupavku a urychlují destruktivní změny. Dávkování se doporučuje max. 5 - 6 injekcí ročně s odstupem dvou měsíců (Olejárová, 2008, s. 104). Kyselina hyaluronová tvoří významnou část synoviální tekutiny a chrupavky. Preparáty snižují bolest a zlepšují pohyblivost kloubu. Patří sem preparáty Hyalgan a Synovial. Podává se v sériích 5 injekcí. Účinnost je krátkodobá, trvá asi 4 týdny. Vzhledem k možnému katabolickému působení na metabolismus tkání se doporučují aplikovat maximálně 2 - 3krát za rok s intervaly mezi dvěma aplikacemi 6 - 8 týdnů. Aplikace by měla být spojena s klidem na lůžku po dobu tří dnů, zvláště při aplikaci do kloubů na DK (Olejárová, 2008, s. 104).
1.6.3 Chirurgická léčba osteoartrózy Léčba operační by měla být indikována pouze tam, kde ostatní metody selhávají. Užitečná může být v různých fázích artrotického onemocnění. Máme dvě hlavní skupiny chirurgických metod. Výkony preventivní a výkony terapeutické. Cílem preventivních výkonů je zabránit vzniku nebo progresi destrukce kloubních povrchů před nástupem subjektivních obtíží. Terapeutické výkony jsou zaměřené na odstranění nebo zmírnění již existujících subjektivních obtíží (Sosna a kol., 2001, s. 94). 1.6.3.1 Preventivní výkony Preventivní výkony mohou být primární nebo sekundární. Výkony primární mají za úkol odstranit kloubní nerovnosti a zabránit poškození kloubní chrupavky. Řadíme sem parciální menisektomii či anatomickou syntézu nitrokloubních zlomenin (Sosna a kol, 2001, s. 94). K sekundárním výkonům patří osteotomie, která slouží k úpravě osy kloubu a zlepšení a tím i lepšímu rozložení mechanických sil na kloub. Patří sem také operace zajišťující stabilitu kloubu (Sosna a kol, 2001, s. 94). 1.6.3.2 Terapeutické výkony Tyto výkony přicházejí v úvahu ve starším věku. Patří sem synovektomie, kloubní debridement, osteotomie, resekční plastika, artrodéza a aloplastika (Sosna, 2001, s. 94). Synovektomie je odstranění kloubní výstelky. Tento výkon dokáže na přechodnou dobu snížit sekundární zánětlivé změny v kloubu a omezit vlivy potencující destrukci kloubní chrupavky. 23
Podstatou kloubního debrideméntu je odstranění volných částic chrupavky, fragmentů degenerovaných menisků (Sosna, 2001, s. 95). Osteotomie znamená protětí kosti v blízkosti kloubu a její fixace ve změněném osovém postavení, které koriguje případnou osovou deformitu (Sosna, 2001, s. 95). Resekční plastikou rozumíme resekci kloubních ploch a náhradu původního kloubu jizevnatou tkání. Využívá se tam, kde se upřednostňuje relativně nebolestivý pohyb před stabilitou kloubu. Využívá se také tam, kde je TEP kontraindikována (Sosna, 2001, s. 95). Artrodéza je ztužení kloubu, které se v dnešní době provádí jen v případě nemožnosti provedení TEP (Repko a kol., 2012, s. 83). Aloplastika je náhrada postiženého kloubu implantátem. (Sosna, 2001, s. 96).
24
2 Totální endoprotéza kyčelního kloubu Aloplastika kloubu je operace, při které se nahradí vlastní kloub (nebo jeho část) kloubem umělým (Šafránková a kol., 2006, s. 149).
2.1 Historie náhrad kloubu Totální endoprotézy byly uvedeny do běžné klinické praxe koncem 60. let minulého století a jejich technika a princip prodělaly značné změny. Původní průměr kovové hlavičky 22 mm se postupem času u jednotlivých výrobců změnil a v současné době jsou na trhu průměry od 22 do 36 mm. V 80. letech 20. století byly zavedeny do praxe cementované implantáty, materiálově převládal titan. Rozdíly jsou dané způsobem aplikace kostního cementu a úpravou kontaktního povrchu femuru i acetabula (Dungl a kol, 2014, s. 759).
2.2 Typy totálních endoprotéz kyčelního kloubu Endoprotézy můžeme rozdělit podle několika hledisek. První dělení je podle rozsahu náhrady na náhrady cervikokapitální nebo náhrady totální. Dále existují tři typy endoprotéz podle způsobu fixace do kosti (Dungl a kol., 2014, s. 763). Prvním typem je cementová náhrada, kdy jsou oba komponenty fixované kostním cementem. Tento typ endoprotézy se využívá u starších lidí, kostní cement polymerizuje do 12 minut a pak ztvrdne (Dungl a kol., 2014, s. 763). Druhým typ je necementovaný, kde jsou komponenty fixovány do kosti bez cementové mezivrstvy. Používá se osteoaktivní materiál, především titan nebo jeho slitiny. Na endoprotéze bývají malé drážky, kam postupně vrůstají kostní buňky. Používá se u mladých lidí. Nevýhodou bývá vyšší cena oproti náhradě cementované. Výhodou je vyšší životnost (Dungl a kol., 2014, s. 765). Poslední typ představují endoprotézy hybridní, kde každá z komponent je fixována rozdílnou technikou – jamka je připevněná cementem a hlavice s dříkem necementovou formou (Dungl a kol., 2014, s. 779).
25
2.3 Základní operační přístupy Operační přístupy můžeme dělit z hlediska preparačního postupu (přední, laterální, zadní, kombinační) či z hlediska operační techniky na standardní a miniinvazivní (Dungl a kol., 2014, s. 774).
Miniinvazivní výkony (MIS = minimal invasive surgery) Miniinvazivní přístup umožní implantaci endoprotézy bez většího narušení kůže, podkoží, vaziva a svalstva. Výkony jsou standardně prováděny z malé kožní incize. V současné době se tento přístup téměř nepoužívá, protože vývoj jednoincizních přístupů prokázal jejich větší použitelnost. Výhodou miniinvazivního výkonu je snížení pooperační bolesti, snížení pooperačních krevních ztát, zkrácení doby hospitalizace, kosmetický efekt, rychlejší rehabilitace. Nevýhodou může být nedostatečný přehled v malé operační ráně (Trč, 2008b). Mezi relativní kontraindikace MIS patří obézní pacienti s BMI nad 30, tlusté stehno, velké gluteální svaly, předchozí operace kyčle či pokročilá dysplastická kyčel (Dungl a kol., 2014, s. 777). PSI je novou metodou náhrady kyčelního kloubu s potenciálem snížení operačního času a invazivnosti. PSI vyžaduje větší předoperační plánování. Před výkonem je třeba provést CT nebo MRI snímek a poté se vyrobí komponent, který je přesně navržený pro daného pacienta. Výhodou PSI je větší přesnost prováděného operačního výkonu, nižší náklady nemocnic, snížení operačního času, snížení krevních ztrát oproti klasickému výkonu. Nevýhodou PSI je zvýšení nákladů na potřebu vytvoření snímku končetiny (Stronach a kol., 2013).
2.4 Indikace provedení totální endoprotézy kyčelního kloubu Endoprotézy jsou indikovány u pokročilých forem OA s klidovou bolestí a poruchou funkce a při progresi artrotického procesu. Implantace představuje relativně velkou zátěž pro pacienta, a proto je nutné implantaci indikovat včas, dokud to zdravotní stav pacienta umožnuje (Olejárová, 2008, s. 104).
2.5 Kontraindikace k provedení totální endoprotézy kyčelního kloubu K celkovým kontraindikacím TEP patří především zdravotní stav pacienta (celková infekce, kardiopulmonální onemocnění) a stavy, u kterých nelze předpokládat, že pacient bude po operaci schopen chůze nebo pooperační spolupráce (alkoholici). Z místních kontraindikací to jsou bércové vředy a jiné možné zdroje fokální infekce (Holubová a kol., 2009).
26
2.6 Předoperační příprava 2.6.1 Dlouhodobá předoperační příprava Dlouhodobá příprava je různě dlouhé období před operací, maximálně však do 24 hodin od operace. Na základě rozhodnutí chirurga k operačnímu výkonu je pacient odeslán k internímu předoperačnímu vyšetření (Slezáková a kol., 2010, s. 34). Interní předoperační vyšetření zahrnuje fyzikální vyšetření, interní vyšetření - odběry krve na KO, KS + Rh faktor, koagulační vyšetření, FW, biochemická vyšetření krve na minerály, jaterní testy, CRP, ureu, kreatinin; vyšetření moči na M + S a K + C, výtěry z nosu a mandlí; následuje RTG vyšetření srdce a plic (Holubová a kol., 2009). Pokud má pacient přidružená onemocnění (DM, antikoagulační léčba), je kompenzován. Pacienti na Warfarinu se převádějí na nízkomolekulární hepariny - Clexane, Zibor, Fraxiparin (Slezáková a kol., 2010, s. 34). Dále je pacientovi doporučen odběr krve na autotransfuzi (Holubová a kol., 2009). Ošetřující lékař edukuje pacienta o průběhu operace, pooperačním režimu i možných komplikacích. Dále je pacient seznámen s rehabilitačním pracovníkem, který mu vysvětlí chůzi o berlích. Důležitá je také edukace pacienta o úpravě domácího prostředí – nutnost použití madel v koupelně, zajištění nástavce na WC, odstranění překážek, edukace o nutnosti nošení vhodné obuvi jako prevenci pádu (Holubová a kol., 2009).
2.6.2 Krátkodobá předoperační příprava Krátkodobá předoperační příprava je období 24 h před operací. Můžeme jí rozdělit na fyzickou, psychickou a anesteziologickou (Slezáková a kol., 2010, s. 35). Všeobecná sestra ukáže pacientovi oddělení, informuje ho o nemocničním řádu, vysvětlí mu informace týkající se hospitalizace. Ošetřující lékař pacienta přijme a podepíše s pacientem souhlas s hospitalizací, operací a stranový protokol. Rehabilitační pracovník ukáže pacientovi nácvik chůze o berlích. Poté přichází anesteziolog, který pacienta informuje o druhu anestezie, přípravě, možných komplikacích a vyplní s pacientem anesteziologický dotazník a souhlas s anestezií. Odpoledne také probíhá příprava operačního pole (jeho oholení a odmaštění), které provádí sanitář oddělení či sestra. Všeobecná sestra dále edukuje pacienta o nutnost lačnění od půlnoci, sundání šperků a zubní protézy před operací. Večer před usnutím se podá pacientovi první premedikaci, která je předepsána anesteziologem (Slezáková a kol., 2010, s. 35).
27
2.6.3 Bezprostřední předoperační příprava Je to období 2 h před operací. Pacient provádí hygienu a zajistí se sbalení jeho věcí na JIP, kam pacient bude po operaci přeložen. Provádí se prevence TEN pomocí bandáží a nízkomolekulárních heparinů. Všeobecná sestra zajistí kontrolu lačnění, odstranění šperků vyndání zubní protézy, sundání spodního prádla a převlečení do nemocničního pláště. Dále zkontroluje veškerou dokumentaci a RTG snímky, podepsané souhlasy (Slezáková a kol., 2010, s. 35). Po zavolání ze sálu se podá poslední premedikace dle záznamu anesteziologa. Pacient se před medikací vymočí a dále již nevstává z lůžka (Slezáková a kol., 2010, s. 36.) Vlastní operace probíhá pod ATB clonou (ta se dávají profylakticky po dobu 24 hodin). (Dungl a kol., 2014, s. 796).
2.7 Pooperační péče Pooperační péče se dělí na pooperační péči, která probíhá na JIP, a následnou pooperační péči na standardním lůžkovém ortopedickém oddělení. Délka hospitalizace po TEP kyčle je individuální a obvykle trvá 7 – 14 dní (Dungl a kol., 2014, s. 798).
2.7.1 Pooperační péče na JIP Ihned po operačním výkonu se pacient převáží na JIP chirurgického oddělení. Důležité je udržovat správnou polohu operované DK. Pacient má DK v extenzi, abdukce kyčle, která je zajištěna klínem mezi DK, špičky končetiny jsou ve vnitřní rotaci, kterou nám zajišťuje derotační bota. Všeobecná sestra u pacienta po operaci monitoruje FF (TK, P, saturaci). Dále všeobecná sestra monitoruje bolest a zaznamenává do dokumentace, krvácení z operační rány, prosakování obvazu, odpady v Redonově drénu, funkčnost a průchodnost PŽK a PMK, u PMK odvod a množství odvedené moči. Všeobecná sestra hodnotí příjem a výdej tekutin, rovněž odebírá krev pooperačně ke zjištění krevních ztrát při operaci (Holubová a kol., 2009). Prevence TEN nízkomolekulárními hepariny je zahájena do 12 h předoperačně a od 3. pooperačního dne je pacient převeden na některé z perorálních antitrombotik (Dungl a kol., 2014, s. 796). Pacient dostává elastické punčochy. Mezi nejvíce užívaná antitormbotika v ortopedii patří Xarelto a Pradaxa. Lék Xarelto je přímým inhibitorem aktivovaného faktoru X (Dungl a kol., 2014, s. 796). Xarelto se u náhrad kolenních a kyčelních kloubů podává v dávce 10mg alespoň 35 dní (Kvasnička a kol., 2013, s. 334). Pradaxa je přímým inhibitorem trombinu (Dulíček, 2010, s. 427). Obě uvedená antitrombotika by se měla užívat minimálně 10 dnů od operace, ideálně však 35 dnů.
28
U léků Pradaxa a Xarelto není nutná laboratorní kontrola (Kvasnička a kol., 2013, s. 334 – 336). V operační den se pacientovi podává parenterální výživa. V rámci prevence dekubitů se pacientovi podkládají predilekční místa. (Slezáková, 2010, s. 38).
2.7.2 Pooperační péče na standardním oddělení Na standardní oddělení je pacient přeložen tehdy, je-li bez komplikací 1. pooperační den (Slezáková, 2010, s. 37). 1. pooperační den Poloha končetiny zůstává stejná, ale již se nepřikládá derotační bota. FF se kontrolují třikrát denně (TK, P, saturaci) se kontrolují 3krát denně. Ráno 1. pooperačního dne si pacient sedá s DK spuštěnými z lůžka k hygieně. Rehabilitace probíhá na lůžku. Před RHB lze preventivně podávat analgetika. Dvakrát denně se přikládá lymfatická drenáž. Jako prevence TEN se aplikují perorální antitrombotika a přikládají se elastické bandáže na DK. Pacient se edukuje o rizikových pohybech (Slezáková, 2010, s. 37; Holubová a kol., 2009). 2. pooperační den Provádí se převaz operační rány, při kterém se vytahuje Redonův drén. Kontrola krytí probíhá každý den. Provádí se RHB (Slezáková, 2010, s. 37). 6. pooperační den Pokud měl pacient zavedený epidurální katetr, vytahujeme ho (Slezáková, 2010, s. 37). 6. – 10. pooperační den Probíhá dimise pacienta, ale záleží na zdravotním stavu. Před propuštěním je pacient edukován o technice aplikace nízkomolekulárních heparinů. Pacienti, kteří dříve před operací užívali Warfarin, jsou převáděny zpátky na Warfarin. Někteří pacienti také mohou užívat perorálně antitrombotika. Po dimisi by pacient měl být přeložen na RHB oddělení, kde by rehabilitace měla trvat 1 až 4 týdny. Pacient také může odjet na RHB do lázní – například Lázně Bohdaneč nebo lázně Košumberk (Slezáková, 2010, s. 38; Holubová a kol., 2009).
2.8 Pooperační rehabilitace Před i po operaci pacient spolupracuje s rehabilitační sestrou, která pacientovi vysvětlí správně držení končetiny a zakázané pohyby (Halásová a kol., 2010). Pacient po TEP kyčle nejméně tři měsíce po operaci musí provádět následující pohyby s omezení nebo vůbec, aby nedošlo k vykloubení kyčelního kloubu.
29
Patří sem zevní rotace a addukce v kyčelním kloubu, které když jsou provedeny současně, jsou přímo luxačním manévrem. Dalším pohybem je pak flexe nad 90, při níž se hlavička endoprotézy opře o zadní okraj jamky a pak snadno dojde působením síly v ose femuru k vykloubení dozadu. Dále pacient po TEP kyčle nesmí: zkřížit DK vleže, vsedě, ve stoje, spát na operované straně, předklon, dřep, sezení v hlubokém a měkkém křesle. Pacient musí mít mezi DK polštář v jakékoliv poloze na zádech, spát na rovném lůžku a pod hlavou mít maximálně jeden polštář. Kolena i palce musí směřovat ke stropu, pacient nesmí vytáčet kolena při chůzi. Mezi trupem a kyčlí by mě být úhel větší než 90 °. Na WC by pacient měl mít nástavec na WC, aby tím byl zachován správný úhel (Halásová a kol., 2010). 1. pooperační den jsou ordinována dechová cvičení, kondiční cvičení neoperované končetiny, na operované končetině se cvičí hlezno, gluteální svaly a m. quadriceps femoris (Dungl a kol., 2014, s. 798). 1. a 3. pooperační den přidáváme aktivní cvičení v kyčelním kloubu s dopomocí, především jde o flexi do 90 ° s abdukcí a také vnitřní rotací. Pacient nacvičuje sed na lůžku se svěšenýma DK a začíná se s vertikalizací. Pacient nacvičuje trojdobou chůzi (obě berle – nemocná končetina – zdravá končetina) o podpažních berlích nebo francouzských holích (Dungl a kol., 2014, s. 798). 4. a 5. pooperační den přidáváme přetáčení na zdravý bok s molitanovým čtvercem mezi DK, abychom zbránili luxačnímu pohybu do addukce a zevní rotace (Dungl a kol., 2014, s. 798). 6. – 7. pooperační den připojujeme dále cvičení vleže na břiše s izometrickým cvičením gluteálních svalů a cvičením flexe a extenze v kolenním kloubu. Pacient začíná cvičit vnitřní rotaci vsedě na lůžku se spuštěnýma DK (Dungl a kol., 2014, s. 798). 8. – 12. pooperační den přidáváme nácvik chůze po schodech. Chůze do schodů je ve skladbě: zdravá končetina – operovaná končetina – FB. Chůze ze schodů je stejná jako chůze po rovině. Pokračuje také učení soběstačnosti a sebeobsluhy, které zahrnuje i nácvik chůze po nerovném terénu, sezení na WC, sezení na židli (Dungl a kol., 2014, s. 798). 13. – 14. pooperační den je pacient obvykle propuštěn (Dungl a kol., 2014, s. 798). Do 14 dnů pacient zatěžuje končetinu na 1/3 váhy, poté na 50 %. Po 6 měsících pacient může chodit bez berlí, dle zdravotního stavu. Tento styl chůze musí pacient dodržovat minimálně 3 měsíce po operaci. Pacienti také nesmí 2 – 3 měsíce po operaci řídit motorová vozidla (Slezáková, 2010, s. 122).
30
2.9 Možné pooperační komplikace Komplikace můžeme rozdělit dle časového vývinu na peroperační, časné pooperační a pozdní. Mezi peroperační komplikace patří periprotetická zlomenina, luxace endoprotézy či dislokace komponenty (Trč, 2008a, s. 911). Nejčastější perioperační komplikací je krvácení (Dungl a kol., 2014, s. 784). Časné komplikace jsou komplikace, které se rozvíjí do 6 až 8 týdnů od operace. Řadíme sem především infekci TEP kloubu. Nejčastějším původcem je Stafylokokus aureus (Trč, 2008a, s. 911 - 915). Asi 1 až 2 % všech endoprotéz jsou infikovány v průběhu své životnosti. Asi polovina infektů vzniká přímou inokulací bakteriálního agens vzdušnou cestou v souvislosti s operací. Prevencí je profylaktické podání ATB v předoperačním a krátkém pooperačním období (do 48 h). Velká část infektů také vzniká sekundární kolonizací při bakteriémiích, které se objeví při exacerbaci chronických infektů v urogenitálním traktu, u dentálních infektů či diabetických komplikacích. Infikovaná TEP se klinicky projevuje jako bolestivost, při akutním průběhu se objeví celková alterace stavu s vysokými hodnotami zánětlivých markerů. V léčbě se provádí ATB léčba, revize kyčelního kloubu a reimplantace kloubu (Dungl a kol., 2014, s. 789) Mezi další komplikace patří luxace endoprotézy. U primárních implantací se objevuje v rozmezí od 1 do 10 %, u reimplantací až ve 20 %. K luxaci dochází tehdy, pokud pacient nedodržuje pokyny zdravotníků a provádí rizikové pohyby. Léčí se revizí a nápravou TEP (Dugl a kol., 2014, s. 788). K pozdním komplikacím řadíme komplikace, které se objevují po jednom roce od operace. Pozdní komplikace souvisí s životností endoprotézy a její následnou rezistencí na chronickou zátěž. Patří sem zlomeniny endoprotézy, poškození kloubních povrchů, luxace kloubu či uvolnění implantátu z kostního lůžka, intolerance ze strany pacienta – nepřijetí TEP jako materiálu – aseptické sekrece (Trč, 2008, s. 911 – 915).
31
3 ICF (MKF) 3.1 Úvod do klasifikace ICF je první klasifikací, která byla vytvořena Světovou zdravotnickou organizací na podkladě biopsychosociálního modelu (Švestková a kol., 2014, s. 40). V roce 2006 v Praze byl přijat návrh definice disability: „Disabilita je snížení funkčních schopností na úrovni těla, jedince nebo společnosti, která vzniká, když se občan se svým zdravotním stavem (zdravotní kondicí) setkává s bariérami prostředí“ (Pffeifer a Švestková., 2008, s. 9). Počet osob s disabilitou se zvyšuje, a to především vzhledem k pokroku v medicíně. I těžké případy lze zachránit, ale je nezbytná včasná rehabilitace multidisciplinárním týmem. Podle WHO je v Evropě 9 – 13 % osob s disabilitou (Švestková a kol., 2008, s. 10). ,,Úmluva OSN o lidských právech občanů s disabilitou byla podepsána zástupci 82 zemí světa, včetně České republiky, dne 30. 3. 2007 (Švestková, 2008, s. 8)´´ Klasifikace začala platit k 1. červenci 2010 za pomoci Českého statistického ústavu ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví (Švestková a kol., 2010, s. 37). ICF na rozdíl od Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD), která kóduje chorobný stav člověka, popisuje situaci člověka v řadě okolností vztahujících se k jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu (Zeman, 2010, s. 2). MKN - 10 je mezinárodní klasifikace užívaná především pro epidemiologické, klinické a zdravotnické účely, také srovnává mezinárodní morbiditu a mortalitu. (Matlasová, 2008, s. 56). ICF je klasifikace zdraví a stavů, které jsou spojeny se zdravím, hodnotí zdraví a disabilitu na úrovni jedince i celé společnosti. ICF popisuje a klasifikuje situaci každého člověka v okolnostech, které se vztahují ke zdraví (Švestková a kol., 2008, s. 15).
3.2 Cíle MKF Jedná se o víceúčelovou klasifikaci, která je určena k tomu, aby sloužila různým disciplínám a různým sektorům (Pffeifer a Švestková, 2008, s. 17). Mezi její základní cíle patří: poskytovat vědecké báze k pochopení studia ke zdraví a ke zdraví se vztahujících determinant, stavů či východisek, zavádět společný jazyk při popisování zdraví a ke zdraví se vztahujících stavů za účelem zlepšení komunikace s uživateli a pracovníky ve zdravotnictví, umožnit srovnávat data mezi zeměmi, disciplínami zdravotní péče a službami a časem, poskytovat systematické kódovací schéma pro systémy zdravotnických informací (Pffeifer a Švestková, 2008, s. 17). 32
3.3 Využití klasifikace MKF MKF lze využít jako klinický nástroj pro hodnocení, sledování léčení ve speciálních podmínkách, k pracovnímu hodnocení, v rehabilitaci při hodnocení funkčních schopností, kapacity a výkonu jedince, k hodnocení úspěšnosti rehabilitace, k měření výstupů kvality života. Také je vhodná jako statistický nástroj pro shromažďování a zaznamenávání dat. Funguje jako nástroj sociální politiky v plánování sociálního zabezpečení. MKF lze využít i v systému ošetřovatelské péče, například k vytvoření standardů či jejich financování. Také ji lze využít v oblasti objektivního hodnocení a definice disability. Využívá se ale i v oblastech mimo zdravotnictví, například v pojišťovnictví, vzdělávání či ekonomice (Švestková a kol., 2008, s. 10). MKF popisuje situace z pohledu lidské funkční schopnosti a jejich omezení a slouží jako rámec pro organizování těchto informací. MKF je složena ze dvou základních částí: funkční schopnost a disabilita a spolupůsobící faktory. Každá část obsahuje dvě komponenty. Do skupiny komponenty funkční schopnosti a disability patří Tělesné funkce a struktury a Aktivity a participace. Do spolupůsobících faktorů patří Faktory prostředí a Osobní faktory. Každá z komponent může být vyjádřena z hlediska pozitivního nebo negativního. Každá komponenta se také skládá z různých domén. Uvnitř každé domény se nachází kategorie, které jsou jednotkami této klasifikace. Zdraví a ke zdraví se vztahující stavy lidí jsou zaznamenány vyčleněním kódů. Ke každému kódu patří kvalifikátor, který upřesní rozsah a velikost zdravotního postižení nebo výkonu v dané kategorii nebo také rozsah příslušného vlivu faktoru prostředí – ten může být facilitující či omezující (Švestková a kol., 2008, s. 11).
3.4 Checklist ICF Checklist je vhodný pro všechny oblasti disability a nemoci. Checklist vznikl v Německu. V rámci projektu MHADIE (Measuring Health and Disability in Europe) se začal vytvářet ICF Core Set, rehabilitační protokol, pro jednotlivé diagnózy. Byly vydány checklisty pro pacienty s osteoartrózou, depresí, posttraumatickou stresovou poruchou či somatoformní bolestivou poruchou (Švestková a kol., 2010, s. 36). Checklist představuje zjednodušenou verzi klasifikace, ve které jsou zaznamenány informace o konkrétní chorobě, úrazu či vadě. Checklist vyplňují odborníci ve spolupráci s pacientem a jeho rodinou (Švestková a kol., 2010, s. 34 – 35). Pro ICF Checklist bylo vybráno 55 kódů – 13 kódů bylo z oblasti tělesných funkcí, 6 kódů pak z oblasti tělesných struktur, 17 kódů z oblasti faktorů prostředí a 19 kódů z oblasti aktivit a participace.
33
Ke každému kódu je přiřazen příslušný kvalifikátor, který určuje závažnost a velikost problému. Hodnoty kvalifikátoru jsou u každé z domén přítomny od 0 do 4. 0 = žádný problém (přítomen z 0 – 4 % času); 1 = mírný problém (přítomen z 5 – 24 % času); 2 = střední problém (problém je přítomen od 25 do 49 %); 3 = silný problém (problém přítomen z 50 – 95 % času); 4 = kompletní problém, který je přítomen z více než 95 % času. Faktory prostředí (kód e110, e310, e320, e355) nabývají hodnot: 0 = není facilitátor; +1 = mírný facilitátor; +2 = střední facilitátor; +3 = podstatný facilitátor; 4 = kompletní facilitátor (Švestková a kol., 2010, s. 34). Použitý ICF Core Set pro pacienty s OA je uvedený v PŘÍLOZE C.
34
4 Kvalita života 4.1 Co je kvalita života? Kvalita života vyjadřuje jakost, hodnotu a český a slovenský slovník ji definuje jako: „Všeobecný výraz na označení specifických charakteristik, vlastností, atributů, kterými se daný objekt odlišuje od jiných objektů bez zdůrazňování míry uspokojení určitých potřeb.“ (Payne, 2005, s. 25) Termín kvality života se poprvé objevil ve 20. letech 20. století, od 70. let se termín kvality života používá v medicíně a od 80. let se stal součástí klinických studií (Gurková, 2011, s. 41). Kvalita je vyjádřena kvalitativními i kvantitativními indikátory (Gurková, 2011, s. 21). Kvalita života je multidimenzionální (Gurková, 2011, s. 68). Koncept kvality života zahrnuje dvě dimenze – dimenzi objektivní a dimenzi subjektivní. Pod pojmem objektivní kvalita života si představíme naplnění požadavků, které se týkají materiálních a sociálních podmínek života a fyzického zdraví. Subjektivní kvalita pak souvisí s psychickou pohodou a všeobecnou spokojeností se životem jedince (Gurková, 2011, s. 22). Koncept kvality života nemá dodnes všeobecně akceptovanou definici či metodologii (Gurková, 2011, s. 23).
4.2 Domény kvality života vymezené v ošetřovatelství Modely kvality života byly vytvořeny na základě kvalitativních výzkumů. V ošetřovatelské literatuře se kvalita života rozděluje do čtyř až pěti domén – tělesná pohoda, psychická pohoda, sociální vztahy, somatické aspekty související s onemocněním a léčbou a spiritualita. Existuje také model kvality života „3B“ vytvořený Centrem pro podporu zdraví v Torontu, který rozděluje kvalitu života na tři domény – bytí (being), patřit někam (belonging), realizovat se (becoming). (Gurková, 2011, s. 73)
4.3 Kvalita života související se zdravím Pracovní skupina WHOQOL (World Health Organization Quality of Life) vytvořila definici kvality života, která se cituje v oblasti medicíny a zdravotnictví. „Kvalita života je to, jak lidé vnímají svoje místo v životě, v kontextu kultury a hodnotových systémů, ve kterých žijí, a ve vztahu ke svým cílům, očekáváním, standardům a zájmům.“ (Gurková, 2001, s. 51).
35
4.4 Měření kvality života V klinické praxi můžeme využít široké spektrum nástrojů pro měření kvality zdravotního stavu a kvality zdraví. V celosvětovém měřítku byly nejvíce využívány dva nástroje – SIP (Sickness Impact Profile) a NHP (Nottingham Health Profile). Dále se také hodně využívá dotazník SF – 36 (Gurková, 2011, s. 42). V měření kvality života u pacientů s artrózou kloubů lze využít WOMAC score. WOMAC score je škála hodnotící artrózu. Hodnotí se bolest, ztuhlost, příznaky a funkce pacienta v každodenním životě (American College of Rheumatology, 2012).
4.5 Kvalita života chronicky nemocných pacientů Chronická nemoc se většinou přibližuje pomalu, plíživě. Naopak akutní nemoc se mnohdy objeví rázem, rychle vrcholí, pokud se včas diagnostikuje a zahájí léčba, většinou také brzy odezní. U nemoci chronické si často pacient ani není vědom, že je nemocen. Člověk si neuvědomuje, že s touto nemocí bude muset žít dlouhodobě nebo až do smrti. Statistika ukazuje, že až polovina lidí trpí chronickým onemocněním. Jsou i chronická onemocnění, která pacientům narušuje spánek, kam patří například i ortopedická onemocnění (Křivohlavý, 2002, s. 163).
4.6 Vliv chronického onemocnění na pacienta Pacient se často chronickou nemocí dostává do stresu, který musí zvládnout. U lidí chronicky nemocných byly také pozorovány odchylky v chování, na rozdíl od lidí zdravých. Odchylky se týkaly vnitřního prožívání změněné situace i jejich sociálního života – například jejich vztahu a jednání s druhými lidmi (Křivohlavý, 2002, s. 130). Byly prováděny studie, které se věnovaly tomu, co pacient s chronickou nemocí prožívá. Ukázalo se, že změny probíhají nejen v oblasti fyzické, ale i v oblasti psychické. Pacienti chronicky nemocní mívají více dlouhodobých bolestí a problémy pohybové. Pokud má pacient více chronických onemocnění, jeho obtíže se sčítají. Největší dopad v oblasti psychické kognitivní má onemocnění na sebepojetí pacienta – na to, jak pacient vidí sám sebe, chápe a hodnotí. Pacient někým byl před vznikem onemocnění a nyní je někým jiným. Pacient také může ztrácet schopnost něco řešit, ale i osobní úctu, tento stav se nazývá non-person – nebytí osobností (Křivohlavý, 2002, s. 130).
36
4.7 Vliv chronického onemocnění na rodinu Změna zdravotního stavu se netýká jen pacienta, ale má velký dopad i na jeho rodinu. Dochází zde ke změně rolí. Nejen role pacienta, ale i role rodiny či partnera (Křivohlavý, 2002, s. 131).
37
VÝZKUMNÁ ČÁST Bylo stanoveno 5 výzkumných otázek a 2 hypotézy.
5 Výzkumné otázky Výzkumná otázka č. 1: Jaká je charakteristika záměrně vybraného souboru? Výzkumná otázka č. 2: V jakých oblastech v dotazníku WOMAC score došlo k největším změnám 3 měsíce po operaci? Výzkumná otázka č. 3: Jak jsou hodnoceny jednotlivé vybrané kódy v ICF Core Setu před implantací totální náhrady kolenního kloubu a 3 měsíce po implantaci TEP? Výzkumná otázka č. 4: Má vliv intenzita bolesti na VAS škále na vykonávání denních aktivit (porovnání intenzity bolesti na VAS škále se škálou Interference s denními aktivitami)? Výzkumná otázka č. 5: Jak se mění intenzita bolesti u pacientů před implantací totální náhrady kolenního kloubu a 3 měsíce po implantaci TEP?
6 Hypotézy Pracovní hypotéza č. 1 Objektivně zhodnocení funkční schopnosti pacienta ovlivní subjektivně vnímanou kvalitu života před implantací totální endoprotézy kyčelního kloubu.
Pracovní hypotéza č. 2 Objektivně zhodnocené funkční schopnosti pacienta ovlivní subjektivně vnímanou kvalitu života 3 měsíce po implantaci endoprotézy kyčelního kloubu.
38
7 Metodika výzkumu „Výzkum je systematický způsob řešení problémů. Výzkumem se potvrzují či vyvracejí dosavadní poznatky, anebo se získávají poznatky nové (Gavora, 2000, s. 11)“. Podklady pro výzkumnou část diplomové práce byly získány metodou kvalitativního a kvantitativního výzkumu u pacientů s primární artrózou kyčelního kloubu. Pro výzkum byly využity standardizované dotazníky, rozhovor s pacientem a zpracování dat z pacientovy dokumentace.
7.1 Charakteristika místa výzkumu Výzkum byl prováděn na ortopedickém oddělení nemocnice krajského typu. První část výzkumu probíhala na ortopedickém lůžkovém standardním oddělení, u pacientů přijatých k primární totální náhradě kyčelního kloubu. Celkem bylo osloveno 50 pacientů s primární koxartrózou. Výzkum na ortopedickém oddělení probíhal od května 2014 do ledna 2015. Pacienti, kteří souhlasili s vyplněním výzkumu, podepsali informovaný souhlas, který jim zaručuje anonymitu a vyplnili dotazníky (WOMAC score, VAS, interference bolesti). ICF Core Set byl vyplněn na základě dotazníků, které jsem získala od pacientů, na základě dotazování pacientů a na základě pozorování. Druhá část výzkumu pak probíhala na ortopedické ambulanci stejné nemocnice u stejných pacientů, 3 měsíce po operaci. Vyplněny byly stejné dotazníky. Byla provedena prvotní pilotáž (předvýzkum) u pacientů, kteří byli hospitalizováni s diagnózou koxartróza na ortopedickém oddělení nemocnice krajského typu. Bylo zjišťováno, zda pacienti porozuměli otázkám, i když dotazníky byly standardizované. Získaná data během pilotáže nebyla zařazena do výzkumného šetření.
39
8 Použité dotazníky 8.1 ICF Core Set Bylo vybráno 55 kódů: 13 kódů bylo z oblasti tělesných funkcí, 6 kódů pak z oblasti tělesných struktur, 17 kódů z oblasti faktorů prostředí a 19 kódů z oblasti aktivit a participace. Ke každému kódu je přiřazen příslušný kvalifikátor, který určuje závažnost a velikost problému. Přiřazení jednotlivého kvalifikátoru probíhá pomocí pětistupňové škály: •
kvalifikátor 0 – žádný problém (zanedbatelný, nepřítomný) přítomen z 0 – 4 % času,
•
kvalifikátor 1 – lehký problém (mírný, nízký) přítomen z 5 – 24 % času,
•
kvalifikátor 2 – středně těžký problém (zřetelný, větší) přítomen z 25 – 49 % času,
•
kvalifikátor 3 – těžký problém (vysoký, extrémní) přítomen z 50 – 96 % času,
•
kvalifikátor 4 – úplný problém (totální) přítomen z 96 až 100 % času.
Dotazník hodnotí stavy během posledních 30 dní (Zeman, 2010, s. 5).
V ICF Core Setu pro pacienty s osteoartrózou bylo hodnoceno celkem 13 kódů z oblasti tělesných funkcí, 5 kódů z oblasti tělesných struktur, 18 kódů z oblasti aktivit a participace a 17 kódů z oblasti faktorů prostředí. Do výzkumu, vzhledem k rozsáhlosti kódů, byly vybrány pouze následující kódy: z oblasti tělesných funkcí – b134 Funkce spánku; b280 Vnímání bolesti; b710 Funkce kloubní hybnosti; b730 Funkce svalové síly. Z oblasti aktivit a omezení participace byly vybrány tyto kódy: d430 Zvedání a nošení předmětů; d450 Chůze; d470 Používání dopravy; d510 Sám se umýt; d530 Používání toalety; d540 Oblékání; d620 Získání nezbytných věcí; d630 Příprava jídla; d640 Vykonávání domácích prací; d760 Rodinné vztahy; d920 Rekreace a volný čas. Z faktorů prostředí pak byly vybrány následující kódy: e110 Produkty nebo látka k osobnímu používání; e310 Nejbližší rodina; e320 Přátelé; e555 Zdravotničtí profesionálové. ICF Core Set využitý v práci je uveden v PŘÍLOZE C.
40
8.2 WOMAC score (Western Ontario and McMaster Universities Index of Osteoarthritis) WOMAC score je dotazník, který vznikl v roce 1982. Dotazník se využívá při hodnocení OA, je spolehlivým měřítkem léčby. WOMAC score se skládá z 24 položek rozdělených do 3 podskupin: bolest (5 položek), tuhost (2 položky), fyzické funkce (17 položek). Vyplnění dotazníků trvá maximálně 12 minut a vyplněn byl pomocí zadání údajů do počítačové formy dotazníku. Otázky z dotazníků jsou skórovány na stupnici od 0 do 4, které odpovídají: žádná (0), mírná (1), střední (2), silná / značná (3), extrémní (4). Score pro každou podskupinu se sčítají, s možným skóre o rozsahu 0 – 20 bolesti, 0 – 8 tuhosti a 0 - 68 pro tělesné funkce. Součet score pro všechny tři podskupiny dává celkovou hodnotu WOMAC score. Použitý dotazník je uveden v PŘÍLOZE D (American College of Rheumatology, 2012). Tento použitý dotazník nebyl oficiálně přeložen do českého jazyka. Dotazník využitý v diplomové práci přeložil angličtinář a lékař z anglického jazyka a do českého a zpět a vzájemně došlo k dohodě o konečné verzi. Interpretace: Čím vyšší je hodnota WOMAC score, tím horší je bolest, ztuhlost a funkční omezení (American College of Rheumatology, 2012).
8.3 VAS VAS je škála k hodnocení bolesti, kde pacient vyznačí intenzitu bolesti na úsečce, která znázorňuje kontinuum intenzity bolesti od žádné po nesnesitelnou bolest. K hodnocení v diplomové práci byla využita škála od 0 (žádná bolest) po 10 (nesnesitelná bolest) (Dvořáčková, 2010, s. 58).
8.4 Dotazník interference bolesti s denními aktivitami Dotazník k hodnocení intenzity bolesti je doplněn o její vliv na denní aktivity (Dvořáčková, 2010, s. 58).
41
9 Prezentace výsledků Výzkumná data byla zpracována pomocí programu Statistica 10 a Microsoft Office Excel 2010. Charakteristika souboru je popsána pomocí popisné statistiky a k testování hypotéz byl využit Spearmanův korelační koeficient.
9.1 Charakteristika výzkumného souboru Věk respondentů Na Obrázku 1 lze vidět, že průměrný věk respondentů byl 67 let. Nejmladšímu respondentovi bylo 32 let a nejstaršímu respondentovi bylo 79 let. Nejvíce respondentů pak bylo zastoupeno ve věkové kategorii 65 – 70 let. Histogram: Věk respondentů Očekávané normální 22 20 18
Počet pozorování
16 14 12 10 8 6 4 2 0 25
30
35
40
45
50
55 Prom4
Obrázek 1 Histogram věku respondentů s koxartrózou
42
60
65
70
75
80
85
Pohlaví respondentů Z Obrázku 2 lze vyčíst, že průzkumu se zúčastnilo 67 % (n = 33) žen a 33 % (n = 17) mužů.
Obrázek 2 Graf rozložení pohlaví u respondentů s koxartrózou
Rodinný stav respondentů Z Tabulky 1 vyplývá, že 30 respondentů je vdaných / ženatých, 10 respondentů je ovdovělých, 7 rozvedených a 3 svobodní.
Tabulka 1 Rodinný stav respondentů s koxartrózou
rodinný vztah
vdaná/ženatý
ovdovělá/ý
rozvedená/ý
svobodná/ý
Celkem
absolutní četnost
30
10
7
3
50
relativní četnost v %
60
20
14
6
100
43
BMI respondentů Obrázek 3 zobrazuje průměrné BMI respondentů. Průměrné BMI u obou pohlaví bylo 31,5. Maximum bylo 40, 3 a minimum bylo 24. Nejvíce pacientů mělo hodnotu BMI v rozmezí od 30 – 32.
Histogram: BMI Očekávané normální 14
12
Počet pozor.
10
8
6
4
2
0 22
24
26
28
30
32 BMI
Obrázek 3 Histogram BMI respondentů s koxartrózou
44
34
36
38
40
42
Vzdělání respondentů Z Obrázku 4 vyplývá, že pouze 6 % (n = 3) respondentů mělo základní vzdělání, 50 % (n = 25) respondentů bylo vyučeno, 32 % (n = 16) respondentů mělo středoškolské vzdělání zakončené maturitou a 12 % (n = 6) respondentů absolvovalo vysokou školu.
Obrázek 4 Graf výše dosaženého vzdělání u respondentů s koxartrózou
Zaměstnání respondentů Z Tabulky 2 lze vidět, že většina pacientů byla ve starobním důchodu, pouze 5 respondentů je v placeném zaměstnání.
Tabulka 2 Četnost zaměstnání respondentů s koxartrózou
Zaměstnání
starobní důchodce placené zaměstnání
celkem
absolutní četnost
45
5
50
relativní četnost v %
90
10
100
45
Délka trvajících obtíží před indikaci k TEP Na Obrázku 5 je znázorněno, že průměrná délka trvání obtíží u pacientů před indikací k TEP byla 8,5 let. Maximum trvání obtíží bylo 20 let a minimum 7 měsíců. Z Obrázku 5 také vyplývá, že nejvíce pacientů trpělo obtížemi od 5 do 10 let. Histogram: Délka trvání obtíží Oč ekávané normální 25
Počet pozor.
20
15
10
5
0 -5
0
5
10
délka trvání obtíží v letech
Obrázek 5 Histogram délky obtíží před indikací k TEP kyčle v letech
46
15
20
Délka čekací doby na TEP kyčle Z Obrázku 6 je vidět, že průměrná čekací doba na TEP kyčelního kloubu v mém souboru byla 8,5 měsíce. Nejkratší čekací doba byla 2 týdny, nejdelší pak 12 měsíců. Nejvíce respondentů pak čekalo na TEP 8 – 10 měsíců. Histogram: č ekací doba na TEP Oč ekávané normální 30
25
Počet pozor.
20
15
10
5
0 -2
0
2
4
6
8
čekací doba na T EP v měsících
Obrázek 6 Histogram průměrné čekací doby na TEP kyčle v měsících
47
10
12
Využívání analgetik před TEP kyčle Z Obrázku 7 vyplývá, že ve sledovaném souboru využívalo analgetik před TEP kyčelního kloubu celkem 90 % (n = 45) respondentů, pouze 10 % (n =5) respondentů analgetik nevyužilo.
Obrázek 7 Graf četnosti využívání analgetik před implantací TEP u respondentů s koxartrózou
Předchozí TEP jiného / jiných kloubů Z Obrázku 8 je patrné, že 40 % (n = 20) respondentů již podstoupilo implantaci kloubu a pro 60 % (n = 30) respondentů je to první implantace.
Obrázek 8 Graf četnosti výskytu předchozí TEP jiného kloubu u respondentů s koxartrózou
48
9.2 Výsledky dotazníku WOMAC score WOMAC score se skládá z 24 položek rozdělených do 3 podskupin: bolest (5 položek), tuhost (2 položky), fyzické funkce (17 položek). Jednotlivé otázky z dotazníků jsou skórovány na stupnici od 0 do 4, které odpovídají: žádná (0), mírná (1), střední (2), silná / značná (3), extrémní (4). Score pro každou podskupinu se sčítají, s možným skóre o rozsahu 0 – 20 bolesti, 0 – 8 tuhosti a 0 - 68 pro tělesné funkce. Součet score pro všechny tři podskupiny dává celkovou hodnotu WOMAC score. Interpretace: Čím vyšší je hodnota WOMAC score, tím horší je bolest, ztuhlost a funkční omezení. (American College of Rheumatology, 2012).
Výsledky jednotlivých domén WOMAC score lze vidět na Obrázku 9. Z Obrázku 9 lze vyčíst, že 3 měsíce po implantaci TEP došlo k výraznému zlepšení ve všech doménách dotazníku WOMAC score. U domény Bolest a u domény Tuhost došlo pooperačně k poklesu průměrných hodnot o více než 50 %. K nejmenšímu pooperačnímu poklesu pak došlo v doméně Fyzické funkce z původní průměrné hodnoty 46,3 na hodnotu 28,3.
Obrázek 9 Graf průměrných hodnot jednotlivých hodnocených oblastí u respondentů s koxartrózou
49
9.3 Výsledky ICF Core Setu po diagnózu osteoartrózy Z Tabulky 3 je patrné, že existují rozdíly mezi jednotlivými doménami před a 3 měsíce po implantaci TEP. Nejhůře hodnocená doména před implantací TEP byla doména b710 Funkce kloubní hybnosti, které nabyla hodnoty kvalifikátoru 4, která znamená kompletní problém. Hodnotu kvalifikátoru 3, který značí silný problém, nabyly následující domény: b280 Vnímání bolesti, b730 Funkce svalové síly, d430 Zvedání a nošení předmětů, d450 Chůze, d510 Sám se umýt, d920 Rekreace a volný čas, e110 Produkty a látka k osobnímu použití a e355 Zdravotničtí profesionálové. Hodnotu kvalifikátoru 2, který označuje střední problém, dosáhly domény b134 Funkce spánku, d470 Používání dopravy, d530 Používání toalety, d540 oblékání, d620 Získávání nezbytných věcí (nakupování), d630 Příprava jídla, d640 Vykonávání domácích činností a e320 Přátelé. Hodnotu kvalifikátoru 1, který označuje mírný problém, dosáhla oblast d760 Rodinné vztahy. Po implantaci TEP kyčelního kloubu jednotlivé domény nabývaly pouze kvalifikátoru 1 a 2. Hodnoty kvalifikátoru 2 nabyly následující domény: b280 Vnímání bolesti, b710 Funkce kloubní hybnosti, b730 Funkce svalové síly, d430 Zvedání a nošení předmětů, d450 Chůze, d510 Sám se umýt, d920 Rekreace a volný čas. Hodnoty kvalifikátoru 1 pak nabyly následující domény: b134 Funkce spánku, d470 Používání dopravy, d620 Získávání nezbytných věcí (nakupování), d530 Používání toalety, d540 Oblékání, d630 Příprava jídla, d640 Vykonávání domácích činností. K žádné změně kvalifikátorů nedošlo v doméně d760 Rodinné vztahy. K nejvýraznější změně došlo po implantaci TEP v oblasti b710 Funkce kloubní hybnosti, z kvalifikátoru 4 na kvalifikátor 2. Největším facilitátorem před implantací TEP kyčle byly následující domény e110 Produkty nebo látka k osobnímu užívání, e310 Nejbližší rodina a e355 Zdravotničtí profesionálové. Největším facilitátorem po implantaci TEP kyčle byla e310 Nejbližší rodina, e320 Přátelé a e355 Zdravotničtí profesionálové.
50
Tabulka 3 Výsledek kvalifikátorů u jednotlivých hodnocených domén ICF Core Setu
ICF kód
Průměrná hodnota kvalifikátoru před TEP v %
Hodnota kvalifikátoru před TEP
Průměrná hodnota kvalifikátoru po TEP v %
Hodnota kvalifikátoru po TEP
Funkce spánku
b134
39
2
22
1
Vnímání bolesti Funkce kloubní hybnosti
b280
64
3
60
2
b710
58
4
16
2
Funkce svalové síly Zvedání a nošení předmětů
b730
58
3
48
2
d430
53
3
49
2
Chůze
d450
56
3
55
2
Používání dopravy
d470
18
2
14
1
Sám se umýt
d510
52
3
20
2
Používání toalety
d530
32
2
30
1
Oblékání Získávání nezbytných věcí (nakupování)
d540
55
2
48
1
d620
50
2
54
1
Příprava jídla Vykonávání domácích činností
d630
72
2
28
1
d640
49
2
28
1
Rodinné vztahy d760 Rekreace a volný čas d920 Produkty nebo látka k osobnímu užívání e110
46
1
31
1
57
3
57
2
58
3+
47
2+
Nejbližší rodina
e310
57
3+
64
3+
Přátelé Zdravotničtí profesionálové
e320
54
2+
58
3+
e355
61
3+
50
3+
Hodnoty kvalifikátoru jsou u každé z domén přítomny od 0 do 4. 0 = žádný problém (přítomen z 0 – 4 % času); 1 = mírný problém (přítomen z 5 – 24 % času); 2 = střední problém (problém je přítomen od 25 do 49 %); 3 = silný problém (přítomen z 50 – 95 % času); 4 = kompletní problém, který je přítomen z více než 95 % času. Faktory prostředí (kód e110, e310, e320, e 355) nabývají hodnot: 0 = není facilitátor; +1 = mírný facilitátor; +2 = střední facilitátor; +3 = podstatný facilitátor; 4 = kompletní facilitátor.
51
9.4 Výsledky dotazníku VAS a dotazníku Interference bolesti s denními aktivitami U respondentů byla hodnocena bolest na stupnici VAS od 0 (žádná) do 10 (nesnesitelná). Z Tabulky 4 lze vyčíst, že hodnota VAS před implantací TEP byla 5,82 a z Tabulky 5 je patrné, že došlo k poklesu bolesti na VAS škále pooperačně na 1,92. Interference bolesti s denními aktivitami byla hodnocena od 0 do 5, kde 0 znamená, že je pacient bez bolesti a 5 vyjadřuje, že bolesti jsou tak silné, že je nutno vyhledávat úlevovou polohu nebo klidovou pozici, případně až nutí k ošetření u lékaře. Na Obrázku 10 lze vidět, že 3 měsíce po implantaci TEP došlo k poklesu bolesti jak na škále VAS, tak i na škále Interference bolesti s denními aktivitami.
Tabulka 4 Výsledky hodnocení bolesti před implantací TEP
Před implantací TEP
Průměrná hodnota
Maximum
Minimum
VAS
5,82
9
3
Interference bolesti
3,12
5
2
Tabulka 5 Výsledky hodnocení bolesti 3 měsíce po implantaci TEP
3 měsíce po implantaci TEP Průměrná hodnota
Maximum
Minimum
VAS
1,92
3
1
Interference bolesti
1,04
2
0
Obrázek 10 Graf četnosti výskytu bolesti u pacientů s koxartrózou
Vysvětlivka: IB – Interference bolesti s denními aktivitami
52
9.5 Testování hypotéz ,,Statistická hypotéza představuje předpoklad o rozložení pravděpodobnosti jedné nebo více proměnných, o hodnotách jejich statistik nebo o jejich vzájemné závislosti (Kozel a kol., 2011, s. 80).“ ,,Při testování hypotézy jde o rozhodování, zda můžeme vyslovenou hypotézu přijmout (Chráska, 2007, s. 19).“ Hlavním významem hypotéz je ověřování souvislosti mezi proměnnými (Kozel a kol., 2011, s. 78). Postup při testování hypotéz: 1. Formulace nulové hypotézy (H0): nulová hypotéza je předpoklad, že mezi zkoumanými veličinami neexistuje závislost (Kozel a kol., 2011, s. 80). Při rozhodování máme dvě možnosti: buď nulovou hypotézu přijmeme, nebo zamítneme. (Zvára, 2013, s. 119). 2. Stanovení alternativní hypotézy (HA): alternativní hypotéza vyjadřuje to, co chceme dokazovat (Zvára, 2013, s. 119). 3. Volba akceptované úrovně chyby rozhodování = stanovení hladiny významnosti (α): hladina významnosti představuje pravděpodobnost toho, že zamítneme nulovou hypotézu, která ve skutečnosti platí (Kozel a kol., 2011, s. 80). 4. Výpočet testovací statistiky (Kozel a kol., 2011, s. 80). 5. Vyhodnocení statistického testu (Kozel a kol., 2011, s. 80). 6. Závěrečná ustanovení a doporučení (Kozel a kol., 2011, s. 80).
Testování hypotézy č. 1 Pracovní hypotéza: Objektivně hodnocené funkční schopnosti pacienta ovlivňují jeho subjektivně vnímanou kvalitu života před implantací totální endoprotézy kyčelního kloubu. H0 = Neexistuje žádný statisticky významný vztah mezi vybranými kódy ICF Core Setu pro diagnózu osteoartrózy a jednotlivými doménami WOMAC score před implantací totální endoprotézy kyčelního kloubu. HA = Existuje statisticky významný vztah mezi vybranými ICF Core Setu kódy pro diagnózu osteoartrózy a jednotlivými doménami WOMAC score před implantací totální endoprotézy kyčelního kloubu. Hladina významnosti Veškerá data jsou testována na hladině významnosti 0,05 (5 %). 53
Volba statistického testu Těsnost vztahu (korelaci) se vyjadřuje pomocí různých měr statistické závislosti, ke kterým nejčastěji patří korelační koeficienty. Obecně můžeme říci, že platí, že absolutní hodnota míry statistické závislosti by se měla pohybovat v intervalu od 0 do 1. Čím více se tato hodnota blíží k nule, tím je větší nezávislost mezi prvky a naopak, čím více se blíží hodnotě jedna, tím je závislost mezi prvky větší (Bártlová a kol., 2008, s. 166).
Pro určení závislosti ve výzkumu v diplomové práci byl využit Spearmanův korelační koeficient. Spearmanův korelační koeficient je založen na pořadí jedinců uspořádaných dle velikosti vzhledem ke dvěma veličinám. Korelace pak určuje sílu závislosti. Koeficient nabývá hodnot -1≤r≥1; rs =0 signalizuje, že není žádný vztah mezi proměnnými (Bártlová a kol., 2008, s. 167).
Volba testovacího kritéria, kritická hodnota Spearmanův korelační koeficient má n – 2 stupňů volnosti, pro počet respondentů v mém výzkumu je n = 50, počet stupňů volnosti je tedy 48. Kritická hodnota pro 48 stupňů volnosti na hladině významnosti 0,05 je 0,279. Každá z domén dotazníku WOMAC score před implantací TEP byla hodnocena s každou vybranou doménou z ICF Core Setu pro osteoartrózu. Data byla vyhodnocena pomocí programu Statistica 10 – Neparamertické korelace – Spearmanův korelační koeficient r.
Statistické rozhodování Pokud přesahuje vypočítaná absolutní hodnota r kritickou hodnotu, zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme hypotézu alternativní. Červeně vyznačené hodnoty Spearmanova korelačního koeficientu v Tabulce 6 jsou statisticky významné. Zamítáme hypotézu nulovou a přijímáme hypotézu alternativní. Existuje statisticky významný vztah mezi vybranými ICF Core Setu kódy pro diagnózu osteoartrózy a jednotlivými doménami WOMAC score před implantací totální endoprotézy kyčelního kloubu.
54
Tabulka 6 Spearmanovy korelace mezi doménami ICF Core Setu a jednotlivými doménami kvality života dotazníku WOMAC score před TEP
Kód
ICF Core Set
BOLEST
TUHOST
FYZICKÉ FUNKCE
b 134
FUNKCE SPÁNKU
-0,0985
0,2243
-0,1965
b 280
VNÍMÁNÍ BOLESTI
-0,0833
-0,0226
-0,1925
b 710
FUNKCE KLOUBNÍ HYBNOSTI 0,0057
0,1237
0,1767
b 730
-0,0949
0,2930
0,2321
d430
FUNKCE SVALOVÉ SÍLY ZVEDÁNÍ A NOŠENÍ PŘEDMĚTŮ
-0,2362
0,2783
-0,2707
d450
CHŮZE
-0,2051
-0,1733
-0,0473
d470
POUŽÍVÁNÍ DOPRAVY
0,1870
0,2332
-0,1555
d510
SÁM SE UMÝT
0,3911
0,2682
-0,0768
d530
POUŽÍVÁNÍ TOALETY
0,2372
-0,0226
-0,2632
d540
OBLÉKÁNÍ ZÍSKÁVÁNÍ NEZBYTNÝCH VĚCÍ
-0,2425
0,1979
-0,1440
0,1033
-0,1277
0,0541
0,0780
0,1237
0,0357
d640
PŘÍPRAVA JÍDLA VYKONÁVÁNÍ DOMÁCÍCH PRACÍ
0,2933
0,0000
-0,1173
d760
RODINNÉ VZTAHY
0,1897
0,4773
-0,1721
d920
-0,2819
-0,5026
-0,0529
e110
REKREACE A VOLNÝ ČAS PRODUKTY NEBO LÁTKA K OSOBNÍMU POŽÍVÁNÍ
0,1659
0,1906
0,1141
e310
NEJBLIŽŠÍ RODINA
0,1606
-0,0868
0,1296
e320
PŘÁTELÉ ZDRAVOTNIČTÍ PROFESIONÁLOVÉ
0,0541
-0,3844
-0,1313
0,2788
0,1484
0,1050
d620 d630
e355
V Tabulce 6 můžeme vidět, že před implantací TEP kyčelního kloubu jsou významné vztahy mezi doménami ICF Core Setu a WOMAC score, jedná se o následující domény: vztah mezi Funkce svalové síly a Tuhost (0,2930), mezi doménou Zvedání a nošení předmětů a Fyzické funkce (-0,2707), dále mezi doménou Sám se umýt a Bolest (0,3911), mezi doménou Vykonávání domácích prací a Bolest (0,2933). Vztah je také mezi doménou Rodinné vztahy a Tuhost (0,4773).
55
Další významné vztahy jsou mezi doménou Rekreace a volný čas a Bolest (-0,2819) a Rekreace a volný čas s doménou Tuhost (-0,5026). Další vztah je mezi doménou Přátelé a Tuhost (-0,3844). Dalším významným vztahem je vztah mezi doménou Zdravotničtí profesionálové a doménou Bolest (0,2788). Nejtěsnější vztahy jsou zvýrazněny tučně.
Testování hypotézy č. 2 H0 = Neexistuje žádný statisticky významný vztah mezi vybranými kódy ICF Core Setu pro diagnózu osteoartrózy a jednotlivými doménami WOMAC score 3 měsíce po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu. HA = Existuje statisticky významný vztah mezi vybranými ICF Core Setu kódy pro diagnózu osteoartrózy a jednotlivými doménami WOMAC score 3 měsíce po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu.
Volba statistického testu Hladina významnosti, statistický test i kritická hodnota jsou stejné jako při testování hypotézy č. 1. Každá z domén dotazníku WOMAC score 3 měsíce po implantací TEP byla hodnocena s každou vybranou doménou z ICF Core Setu pro osteoartrózu.
Statistické rozhodování Pokud přesahuje vypočítaná absolutní hodnota r kritickou hodnotu, zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme hypotézu alternativní. Červeně vyznačené hodnoty Spearmanova korelačního koeficientu v Tabulce 7 jsou statisticky významné. Zamítáme hypotézu nulovou a přijímáme hypotézu alternativní. Existuje statisticky významný vztah mezi vybranými ICF Core Setu kódy pro diagnózu osteoartrózy a jednotlivými doménami WOMAC score 3 měsíce po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloub.
56
Tabulka 7 Spearmanovy korelace mezi doménami ICF Core Setu a jednotlivými doménami kvality života dotazníku WOMAC score 3 měsíce TEP
Kód
ICF Core Set
BOLEST
TUHOST
FYZICKÉ FUNKCE
b 134
FUNKCE SPÁNKU
-0,1522
0,3287
0,2334
b 280
VNÍMÁNÍ BOLESTI
0,0190
0,0891
-0,0815
b 710
FUNKCE KLOUBNÍ HYBNOSTI
-0,1153
0,0565
-0,2064
b 730
0,0393
-0,0960
-0,2482
d430
FUNKCE SVALOVÉ SÍLY ZVEDÁNÍ A NOŠENÍ PŘEDMĚTŮ
0,0752
-0,0612
-0,1147
d450
CHŮZE
0,1016
-0,3025
0,0156
d470
POUŽÍVÁNÍ DOPRAVY
-0,1425
-0,0384
0,2645
d510
SÁM SE UMÝT
-0,1809
0,0333
-0,2067
d530
POUŽÍVÁNÍ TOALETY
-0,2048
0,0791
0,1223
d540
OBLÉKÁNÍ ZÍSKÁVÁNÍ NEZBYTNÝCH VĚCÍ
-0,0747
-0,0809
0,0764
0,1869
0,0950
-0,0661
-0,2457
0,0906
-0,3698
d640
PŘÍPRAVA JÍDLA VYKONÁVÁNÍ DOMÁCÍCH PRACÍ
0,1468
0,2192
0,0374
d760
RODINNÉ VZTAHY
-0,3506
-0,0958
-0,0064
d920
0,2866
0,2126
-0,0894
e110
REKREACE A VOLNÝ ČAS PRODUKTY NEBO LÁTKA K OSOBNÍMU POŽÍVÁNÍ
-0,2311
0,2491
0,0968
e310
NEJBLIŽŠÍ RODINA
0,1224
-0,0879
0,0905
e320
PŘÁTELÉ ZDRAVOTNIČTÍ PROFESIONÁLOVÉ
-0,1060
-0,1005
-0,1845
0,0029
0,1317
-0,0799
d620 d630
e355
V Tabulce 7 lze vidět, že 3 měsíce po implantaci TEP kyčelního kloubu jsou významné vztahy mezi doménami ICF Core Setu a doménami WOMAC score: Funkce spánku a Tuhost (0,3287), mezi doménou Chůze a Tuhost (-0,3025), mezi doménami Příprava jídla a Fyzické funkce (-0,3698), dále mezi doménou Rodinné vztahy a Bolest (-0,3506). Dále existuje vztah mezi Rekreace a volný čas a Bolest (0,2866). Nejtěsnější vztahy jsou zvýrazněny tučně.
57
10 Diskuze Diplomová práce se zabývá tématem Využití klasifikace ICF v hodnocení kvality života u pacientů s artrózou kyčelního kloubu. Hodnotí také kvalitu života pacientů s koxartrózou pomocí WOMAC score. Výzkumná část byla prováděna na ortopedickém oddělení nemocnice krajského typu. První část výzkumu probíhala na ortopedickém lůžkovém standardním oddělení, u pacientů přijatých k primární totální náhradě kyčelního kloubu. Do výzkumu bylo zařazeno celkem 50 respondentů. Pacienti, kteří souhlasili s vyplněním výzkumu, podepsali informovaný souhlas, který jim zaručuje anonymitu a vyplnili dotazníky (WOMAC score, VAS, Interference bolesti s denními aktivitami). ICF Core Set byl vyplněn na základě dotazníků, které jsem získala od pacientů, na základě dotazování pacientů a na základě pozorování. Druhá část výzkumu pak probíhala na ortopedické ambulanci stejné nemocnice u stejných pacientů, 3 měsíce po operaci. Vyplněny byly stejné dotazníky. Informace byly získány vyplněním dotazníků, rozhovorem s pacienty a analýzou dat z pacientovy dokumentace. Byla použita VAS škála, škála interference bolesti s denními aktivitami, z dotazníků bylo pak využito WOMAC score a ICF Core Set. Bylo stanoveno 5 výzkumných otázek a 2 hypotézy.
Vyhodnocení výzkumných otázek Výzkumná otázka č. 1: Jaká je charakteristika záměrně vybraného souboru? Z 50 respondentů bylo do výzkumu zařazeno 33 žen a 17 mužů. Průměrný věk respondentů byl 67 let. Nejmladšímu respondentovi bylo 32 let a nejstaršímu respondentovi bylo 79 let. Nejvíce respondentů pak bylo ve věkové kategorii 60 – 70 let. U lidí nad 65 let trpí OA až 40 % populace (Pavelka, 2012, s. 139). Uvádí se, že věk a pohlaví patří mezi nejčastější rizikové faktory osteoartrózy (Olejárová, 2004). Do padesátého roku života je výskyt častější u mužů. Po padesátém roce života je častější výskyt u žen. Věkové faktory zahrnují tkáňové biologické změny, kam řadíme sníženou reaktivitu chondrocytů na reparativní podněty, menší stabilitu kloubu v důsledku oslabení svalů a ligament, také hromadění metabolitů (Hnízdil, 2007, s. 7). Stehlík a kol. (2008) ve svém článku, který se zabývá porovnáním invazivity miniinvazivních výkonů TEP se standardními TEP, uvádí, že u jejich 48 pacientů byl průměrný věk pacientů, kteří podstoupili náhradu kyčelního kloubu 63 let (Stehlík a kol., 2008, s. 16 – 20). Tento výsledek se velmi podobá věku respondentů ve výzkumu v této diplomové práci. 58
Uvádí také, že průměrný věk u pacientů s necementovanou TEP je 58 let, u pacientů s cementovanou TEP je to 74 let a u pacientů s hybridní TEP je to pak 69 let (Stehlík a kol., 2008, s. 16 - 20). Další oblastí, která byla sledována, bylo vzdělání. Pouze 3 respondenti měli základní vzdělání, 25 respondentů bylo vyučeno, 16 respondentů mělo středoškolské vzdělání zakončené maturitou a 6 respondentů absolvovalo vysokou školu. Vzdělání respondentů bylo zjišťováno, protože je důležité, aby pacienti znali a dodržovali léčebný režim a aktivně se účastnili procesu rehabilitace. Dále byla zjišťována pracovní činnost respondentů. Z výzkumu vyplývá, že 90 % respondentů je ve starobním důchodu a pouze 10 % respondentů je v placeném zaměstnání. Výsledky výzkumu byly porovnány s výsledky v diplomové práci Simony Holmanové (2013), která se ve své diplomové práci zabývala hodnocením kvality života u pacientů s OA kolenního kloubu. Holmanová (2013) uvádí, že v jejím výzkumu bylo z celkových 45 respondentů 93 % respondentů ve starobním důchodu a 7 % bylo v placeném zaměstnání (Holmanová, 2013, s. 75). Z výzkumu vyplývá, že většina respondentů je ve starobním důchodu, ale jsou mezi nimi i respondenti, kteří musí chodit do placeného zaměstnání. Uvádí se, že délka pracovní neschopnosti po TEP kyčle obvykle trvá 3 – 4 měsíce (Holubová a kol., 2009). Je proto důležité, aby došlo k co nejrychlejšímu návratu těchto respondentů do zaměstnání. Také byl u respondentů zjišťován jejich rodinný stav, protože operační výkon pro pacienty znamená velký zásah do života, včetně omezení jejich funkčních schopností, je proto důležité se orientovat i v sociální situaci pacienta a zjistit, zda má pacient oporu v rodině či příbuzných. Z 50 respondentů bylo 30 vdaných / ženatých, 10 respondentů bylo ovdovělých, 7 rozvedených a 3 svobodní. Další hodnocenou oblastí bylo BMI. Obezita představuje významný rizikový faktor v patofyziologii degenerativních změn v koxartróze (Grubor, 2013 s. 39). Lementowski a kol. (2008) ve svém článku uvádí, že výsledky z několika zahraničních studií ukazují, že v posledních 30 letech došlo k potvrzení, že existuje statisticky významný dopad mezi obezitou a OA (Lementowski a kol., 2008, s. 148). Především u žen s BMI nad 27 existuje 3krát vyšší riziko potřeby totální endoprotézy ve stáří. (Hnízdil, 2007, s. 7). K hodnocení nadváhy a obezity se nejčastěji používá Body mass index, který je podílem hmotnosti v kilogramech k druhé mocnině výšky jedince v metrech (Hnízdil, 2008, s. 9). Pro evropskou populaci se uvádí normální rozmezí mezi 20 – 25 kg / m2. Nadváha se pak pohybuje v rozmezí mezi 25 – 29,9. O obezitě pak mluvíme, pokud je BMI nad 30 kg / m2 (Hnízdil, 2008, s. 10).
59
Ve výzkumu v diplomové dosáhla průměrná hodnota BMI u 50 respondentů obou pohlaví hodnoty 31,5. Maximum BMI bylo 40, 3 a minimum bylo 24. Stehlík a kol (2008) ve svém článku uvádí, že u jeho respondentů byla průměrná hodnota BMI 26, 8. Grubor (2013) ve svém výzkumu, který se zabýval obezitou jako rizikovým faktorem při implantaci endoprotézy, zjistil, že ze 135 respondentů, 101 mělo BMI nad 30 a pouze 35 pacientů mělo BMI mezi 25 a 29,9 (Grubor, 2013, s. 41). Další zjišťovací charakteristikou byla délka trvání obtíží respondentů. Průměrná délka obtíží byla 8,5 let, maximální 20 let a minimální délka obtíží byla 7 měsíců. Výsledky byly porovnány s výsledky výzkumu Núñez (2009), který se ve svém výzkumu zabýval kvalitou života u pacientů s totální endoprotézou kolenního kloubu (Núñez, 2009). Núñez (2009) ve svém článku uvádí, že u jeho vzorku 143 respondentů byla průměrná délka obtíží 13, 9 let (Núñez, 2009). Protože OA je onemocnění, které postihuje více kloubů, bylo také zjišťováno, zda respondenti již někdy v minulosti podstoupili nějakou implantaci endoprotézy. Výsledkem bylo, že 40 % respondentů již podstoupilo implantaci kloubu a pro 60 % respondentů je to první implantace Protože ne všichni pacienti jsou operováni ve stejné fázi onemocnění a to především z ekonomických a kapacitních důvodů, bylo také zkoumáno, jak dlouho respondenti čekali na operační výkon. Průměrná čekací doba na TEP kyčelního kloubu ve výzkumném souboru byla 8, 5 měsíce. Nejkratší čekací doba byla 2 týdny, nejdelší pak 12 měsíců. Je známo, že recentní vládní nařízení ukládá povinnost nemocnicím provést implantaci kloubní náhrady do 12 měsíců od indikace (Gallo, 2012). Simona Holmanová (2013) ve své diplomové práci uvádí, že průměrná čekací doba na TEP kolene v jejím sledovaném souboru respondentů byla 11,5 měsíců, což je o 3 měsíce déle než u TEP kyčle ve výzkumu v této diplomové práci (Holmanová, 2013, s. 76).
Výzkumná otázka č. 2: V jakých oblastech v dotazníku WOMAC score došlo k největším změnám 3 měsíce po operaci? K největším změnám (snížení score) došlo 3 měsíce po implantaci TEP v oblasti Bolest a v oblasti Tuhost. Nejméně se pak změnila oblast Fyzické funkce. V oblasti Bolest byla naměřená průměrná hodnota před TEP 10,1 a 3 měsíce po implantaci 5. Oblast bolest byla scorována body od 0 do 20. Maximum dosažených bodů bylo před implantací 15 a minimum pak 6. 3 měsíce po implantaci TEP byla maximální hodnota 7 a minimum byly 3 body. 60
Výsledky výzkumu byly porovnány s výsledky výzkumu Street a kol. (2005), který se ve svém výzkumu zabýval hodnocením bolesti před a po operaci endoprotézy kyčelního kloubu. Jeho výsledky ukazují, že všech 616 pacientů vykazovalo zlepšení WOMAC score po operaci (Street a kol., 2005, s. 544). Oblast Tuhost byla scorována body v rozmezí od 0 do 8. Průměrná hodnota v této oblasti byla před implantací TEP 3,5 a 3 měsíce po implantaci byla průměrná hodnota1,5. Maximum dosažených bodů v dané oblasti před implantací bylo 7 a minimum 1 bod. 3 měsíce po implantaci TEP bylo maximum 3 a minimum 0 bodů. Oblast Fyzických funkcí nabyla před implantací průměrné hodnoty 46,3 a 3 měsíce po operaci 28, 3bodů. Bruyère a kol.(2012), který se ve svém výzkumu zabýval se hodnocením WOMAC score před a 6 měsíců po operaci uvádí, že došlo k výraznému zlepšení jejich 39 pacientů v oblasti Bolest a Fyzické funkce. Naopak v jeho výzkumu nedošlo k výraznému zlepšení v oblasti Tuhost (Bruyère a kol., 2012).
Výzkumná otázka č. 3: Jak jsou hodnoceny jednotlivé vybrané kódy v ICF Core Setu před implantací totální náhrady kolenního kloubu a 3 měsíce po implantaci TEP? U objektivně hodnoceného dotazníku došlo po implantaci TEP k výraznému zlepšení funkcí respondentů. Před implantací TEP respondenti udávali největší obtíže v oblasti kloubní hybnosti, která nabyla hodnoty kvalifikátoru 4, což značí kompletní problém. Jako hodnotu kvalifikátoru 3 označili respondenti předoperačně vnímání bolesti, funkci svalové síly, zvedání a nošení předmětů, chůzi, schopnost se sám umýt, volnočasové aktivity, produkty a látku k osobnímu použití a oblast zdravotničtí profesionálové. Kvalifikátorem 2, který označuje střední problém, byly označeny domény funkce spánku, používání dopravy, používání toalety, oblékání, získávání nezbytných věcí (nakupování), příprava jídla, vykonávání domácích činností a přátelé. Rodinné vztahy byly ohodnoceny kvalifikátorem 1, který označuje mírný problém. Největším facilitátorem před implantací TEP kyčle byly domény produkty nebo látka k osobnímu užívání, nejbližší rodina a zdravotničtí profesionálové, která nabyla hodnotu +3. Výsledky výzkumu v diplomové práci byly porovnávány s výsledky Simony Holmanové (2013), která se ve své diplomové práci také zabývala hodnocením jednotlivých domén ICF Checklistu u pacientů s OA kolenního kloubu (Holmanová, 2013, s. 80). Její soubor pacientů s OA kolene také před operací označili doménu Kloubní hybnost jako kvalifikátor 4. Bolest, svalová síla, zvedání a nošení předmětů, chůze a volnočasové aktivity 61
nabývaly také hodnot kvalifikátoru 3. Kvalifikátorem 2 byly označeny domény funkce spánku, získávání nezbytných věcí (nakupování) a vykonávání domácích prací (Holmanová, 2013, s. 80). Největším facilitátorem před implantací byla také nejbližší rodina, produkty nebo látky k osobnímu používání a zdravotničtí profesionálové (Holmanová, 2013, s. 80). Výsledky výzkumu v této diplomové práci jsou velmi podobné výsledkům Simony Holmanová, pouze v mém výzkumu nabyla doména Oblékání předoperačně kvalifikátoru 2 a ve výzkumu Holmanové tato oblast dosáhla kvalifikátoru 1. Po implantaci TEP kyčelního kloubu došlo k výraznému zlepšení funkcí respondentů. Jednotlivé domény nabývaly pouze hodnot kvalifikátoru 1 nebo 2, kde kvalifikátor 1 označuje mírný problém a kvalifikátor 2 značí střední problém. K nejvýraznější změně došlo po implantaci TEP v oblasti funkce kloubní hybnosti, z kvalifikátoru 4 na kvalifikátor 2. Největším facilitátorem po implantaci TEP kyčle byla nejbližší rodina, přátelé a zdravotničtí profesionálové. K významným pozitivním změnám došlo i v oblasti vnímání bolesti, zvedání a nošení předmětů, chůze, schopnost se sám umýt, volnočasové aktivity, funkce spánku, použití toalety, oblékání, příprava jídla a vykonávání domácích činností. K žádné změně nedošlo v doméně a rodinné vztahy. Z výzkumu vyplývá, že 3 měsíce po implantaci TEP došlo ke zlepšení funkční schopnosti respondentů.
Výzkumná otázka č. 4: Má vliv intenzita bolesti na VAS škále na vykonávání denních aktivit (porovnání intenzity bolesti na VAS škále se škálou Interference s denními aktivitami)? Průměrná hodnota škály Interference bolesti s denními aktivitami byla před operačním výkonem 3,12. Označení bolesti na stupnici 3 znamená, že od bolesti nelze odpoutat pozornost, pacienta ruší v provádění běžných činností, které jsou vykonávány s obtížemi a chybami. Nejvyšší dosažená hodnota byla 5, tu označil jeden respondent a nejnižší dosažená hodnota byla 2, tu označilo celkem 8 respondentů. 3 měsíce po implantaci TEP byla průměrná hodnota škály Interference bolesti s denními aktivitami 1,04. Označení bolesti na stupnici Interference bolesti 1 znamená, že pacient bolesti má, výrazně ho neobtěžují a neruší, dá se na ně při činnosti zapomenout Nejvyšší dosažená hodnota pak byla 2, tu označilo 8 respondentů a nejnižší dosažená hodnota byla 0, tu označili 4 respondenti. Výsledky výzkumu byly porovnány s výzkumem Holubové (2013), která se ve svém článku zabývá hodnocením bolesti u 120 respondentů před a po implantaci
62
TEP kolenního kloubu. Holubová (2013) uvádí, že 3 měsíce po operaci byla průměrná hodnota škály Interference bolesti s denními aktivitami 0,98 (Holubová a kol., 2013, s. 133). Průměrná hodnota bolesti na VAS škále byla před implantací TEP kyčle byla 5,78 a průměrná hodnota bolesti 3 měsíce po implantaci TEP kyčle na VAS škále byla 1,92. Výsledky výzkumu byly také porovnány s výsledky výzkumu Víškové (2010), která se ve své bakalářské práci zabývala hodnocením chronické bolesti u 68 pacientů. Víšková (2010) uvádí, že průměrná hodnota bolesti na stupnici Interference bolesti s denními aktivitami byla 2,96. Průměrná hodnota bolesti na VAS škále pak byla 3, 01 (Víšková, 2010, s. 49). Výsledky výzkumu v diplomové práci jsou velmi podobné výsledkům Holubové i Víškové. Z výsledků výzkumu vyplývá, že průměrná hodnota bolesti na VAS škále před implantací kyčle je vyšší, než průměrná hodnota na škále Interference bolesti s denními aktivitami. Naopak 3 měsíce po implantaci kyčle byly průměrné hodnoty bolesti velmi podobné. Lze tedy říci, že intenzita bolesti ovlivňuje vykonávání denních aktivit.
Výzkumná otázka č. 5: Jak se mění intenzita bolesti u pacientů před implantací totální náhrady kolenního kloubu a 3 měsíce po implantaci TEP? Bolestivost kyčelního kloubu u respondentů před implantací TEP byla výrazná. Gallo (2012) ve svém článku uvádí, že právě bolest kyčle nereagující na konzervativní léčbu je indikací k TEP kyčle (Gallo, 2012). Průměrná hodnota bolesti na VAS škále byla před implantací TEP kyčle 5, 78. Nejvyšší naměřená hodnota bolesti na VAS škále byla 9, tuto hodnotu označilo celkem 5 respondentů. Nejnižší naměřená hodnota bolesti na VAS škále byla 3, tuto hodnotu označilo 6 respondentů. Průměrná hodnota bolesti 3 měsíce po implantaci TEP kyčle na VAS škále byla 1,92. Nejvyšší naměřená hodnota bolesti na VAS po implantaci byla 3, tuto hodnotu označilo 7 respondentů. Nejnižší pooperačně naměřená hodnota bolesti na VAS byla 1, tuto hodnotu označilo celkem 11 respondentů. Výsledky výzkumu byly porovnány s výsledky Bouškové (2013), která se ve své bakalářské práci zabývala hodnocením intenzity bolesti u pacientů před a 3 měsíce po TEP kyčle a kolene. Boušková (2013) uvádí, že průměrná naměřená hodnota na VAS škále v jejím souboru, který se skládal ze 40 pacientů, byla před TEP kyčle 4,35 a po TEP kyčle 2,15. Tyto údaje se velmi podobají průměrným hodnotám v této diplomové práci (Boušková, 2013, s. 56). Ve své práci také uvádí, že 3 měsíce po TEP kyčle došlo k poklesu bolesti na VAS škále z 8 na 3. Ve sledovaném výzkumu v této diplomové práci došlo 3 měsíce po TEP kyčle k poklesu bolesti na VAS škále z 9 na 3. 63
Ve sledovaném souboru využívalo analgetik před TEP kyčelního kloubu celkem 90 % (45) respondentů, pouze 10 % (5) respondentů analgetik nevyužilo. Z analgetik před operací byl nejvíce užíván Movalis. Výsledky výzkumu byly porovnány s výsledky výzkumu Holubové (2013), která se ve svém článku zabývá hodnocením bolesti u pacientů před a po implantaci TEP kolene. Holubová (2013) uvádí, že z jejich 120 respondentů, užívalo předoperačně v domácím prostředí analgetik 78 % respondentů (Holubová, 2013, s. 134). Tři měsíce po implantaci TEP kyčle využívalo analgetik již jen 40 % pacientů, zbývajících 60 % pacientů je již neužívalo. Z pooperačních analgetik byl nejvíce využíván Tramal. Holubová (2013) ve svém článku uvádí, že 3 měsíce po implantaci TEP užívalo analgetik občas (jednou za týden) 54 % respondentů, 13 % užívalo analgetika jednou denně, 5 % respondentů více krát denně a 28 % respondentů již analgetika neužívalo (Holubová a kol., 2013, s. 134). Z výsledků výzkumu vyplývá, že 3 měsíce po implantaci TEP kyčle došlo k výraznému poklesu bolestí kyčle u zkoumaných respondentů. Došlo také k poklesu v užívání analgetik. Můžeme tedy říci, že aloplastika kloubu má výrazný vliv na snížení bolestivosti kloubu.
64
11 Závěr Tématem diplomové práce bylo Využití klasifikace ICF v hodnocení kvality života pacientů s artrózou kyčelního kloubu. Diplomová práce se skládá ze dvou částí – teoretické a výzkumné. Cílem teoretické části práce bylo popsat onemocnění osteoartrózu, její etiologii, diagnostiku a léčbu, včetně provedení implantace totální endoprotézy kyčelního kloubu. Dalším cílem bylo popsat problematiku předoperační a následné pooperační péče, včetně rehabilitační péče. Dále také teoretická část obsahuje vymezení pojmu kvality života. Posledním cílem teoretické části práce bylo popsat Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Hlavním cílem výzkumné části diplomové práce bylo provést výzkum u záměrně vybraného souboru pacientů před implantací totální endoprotézy kyčelního kloubu a 3 měsíce po implantaci endoprotézy kyčelního kloubu na ortopedickém oddělení nemocnice krajského typu. K výzkumu byl využit dotazník ICF Core Set, dotazník WOMAC, škála VAS a Interference bolesti s denními aktivitami. Dílčí cíle práce, které jsou uvedeny na začátku práce, byly splněny. Po vyhodnocení a porovnání výsledků použitých testů je patrné, že 3 měsíce po implantaci TEP kyčelního kloubu došlo k výraznému zlepšení funkčních schopností respondentů a stejně tak i zlepšení kvality jejich života. Osteoartróza je celosvětově jedno z nejčastějších muskoloskeletárních onemocnění (Holubová, 2015, s. 21). Průměrná délka života se prodlužuje a s očekávaným stárnutím populace se bude počet jedinců, kteří budou potřebovat totální endoprotézu zvyšovat (Gallo, 2012). Existuje mnoho terapeutických možností k léčbě OA, ale u těžkých stádií je nejúspěšnější léčbou implantace totální endoprotézy (Holubová, 2015, s. 21). Aloplastika kyčelního kloubu představuje pro pacienty možnost, jak bolest a omezení hybnosti odstranit. Aloplastika kyčelního kloubu také umožní pacientům návrat do běžného života a plnění běžných povinností.
65
12 Použitá literatura Knihy 1. BOUŠKOVÁ, Jana. Hodnocení soběstačnosti u pacientů po TEP kolene a kyčle. Pardubice,
2013.
73
s.
Bakalářská
práce.
Univerzita
Pardubice,
Fakulta
zdravotnických studií. Vedoucí práce Mgr. Marie Holubová. 2. ČIHÁK, Radomír. Anatomie. 3., upr. a dopl. vyd. Editor Miloš Grim, Oldřich Fejfar. Praha: Grada, 2011, 534 s. ISBN 97880247381781. 3. DUNGL, Pavel. Ortopedie. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2014, 1168 s. ISBN 978-80-247-4357-8. 4. DYLEVSKÝ, Ivan. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 532 s. ISBN 97880-247-3240-4. 5. ENGEL-CHORUS, Dirk. Kolena - cvičením proti bolestem: tréninkové programy k prevenci artrózy, posilování a stabilizaci kolenních kloubů. 1. vyd. Překlad Jiří Pondělíček. Praha: BETA-Dobrovský & Ševčík, 2005, 95 s. ISBN 8072911384. 6. GALLO, Jiří. Artróza váhonosných kloubů ve světle medicíny založené na důkazu. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007, 87 s. ISBN 978-80-2441741-7. 7. GAVORA, Peter. Úvod do pedagogického výzkumu. Brno: Paido, 2000, 207 s. ISBN 80-85931-79-6. 8. GROSS, Jeffrey M, Joseph FETTO a Elaine Rosen SUPNICK. Vyšetření pohybového aparátu. 1. vyd. Překlad Martina Zemanová, Jan Vacek. Praha: Triton, 2005, 599 s. ISBN 8072547208. 9. GURKOVÁ, Elena. Hodnocení kvality života: pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 223 s. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3625-9. 10. HOLMANOVÁ, Simona. Využití klasifikace ICF v hodnocení kvality života u pacientů s artrózou kolenního kloubu. Pardubice, 2013. 109 s. Diplomová práce. Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií. Vedoucí práce Mgr. Marie Holubová. 11. HNÍZDIL, Jan. Artróza v psychosomatickém přístupu: artróza kyčelního kloubu: informace pro pacienty, lékaře a fyzioterapeuty. 1. vyd. Praha: Triton, 2007, 47 s. ISBN 978-80-7254-913-9.
66
12. CHRÁSKA, Miroslav. Metody pedagogického výzkumu: základy kvantitativního výzkumu. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 265 s. Pedagogika (Grada). ISBN 978-80-2471369-4. 13. KOUDELA, Karel. Ortopedie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2004, 281 s. ISBN 80-2460654-2. 14. KOZEL, Roman, Lenka MYNÁŘOVÁ a Hana SVOBODOVÁ. Moderní metody a techniky marketingového výzkumu. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 304 s. ISBN 978-80247-3527-6. 15. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Psychologie nemoci. 1.vyd. Praha: Grada, 2002, 198 s. ISBN 8024701790. 16. MATLASOVÁ, H. Praktická aplikace mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Kontakt. 2011, roč. 13, č. 1, s. 54-64. ISSN 1212-4117. 17. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví: MKF. 1. české vyd. Překlad Jan Pfeiffer, Olga Švestková. Praha: Grada, 2008, 280 s. ISBN 978-80-2471587-2. 18. NAŇKA, Ondřej, Miloslava ELIŠKOVÁ a Oldřich ELIŠKA. Přehled anatomie. 2., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, c2009, 416 s. ISBN 978-80-7262-612-0. 19. OLEJÁROVÁ, Marta. Revmatologie v kostce. Praha: Triton, 2008, 231 s. ISBN 9788073871154. 20. PAVELKA, Karel. Farmakoterapie revmatických onemocnění. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 434 s. ISBN 80-247-0459-5 21. PAYNE, Jan. Kvalita života a zdraví. 1. vyd. Praha: Triton, 2005, 629 s. ISBN 8072546570. 22. POLÁŠKOVÁ, Michaela. Léčebně - rehabilitační plán a postup po TEP kyčelního kloubu. Brno, 2009. Bakalářská práce. Masarykova univerzita. Vedoucí práce Mgr.Veronika Mrkvicová. 23. REPKO, Martin. Perioperační péče o pacienta v ortopedii. Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012, 186 s. ISBN 9788070135495. 24. ROZKYDAL, Zbyněk a Richard CHALOUPKA. Vyšetřovací metody v ortopedii. 2. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2012, 70 s. ISBN 9788021059023. 25. SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v chirurgii. 1. vyd. Praha: Grada, 2010a, 264 s. ISBN 978-802-4731-292.
67
26. SCHNEIDEROVÁ, Michaela. Perioperační péče. 1. vyd. Praha: Grada, 2014, 368 s. ISBN 978-80-247-4414-8. 27. SOSNA, Antonín. Základy ortopedie. 1.vyd. Praha: Triton, 2001, 175 s. ISBN 807254-202-8. 28. ŠAFRÁNKOVÁ Alena a Marie NEJEDLÁ. Interní ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. ISBN 9788024711485. 29. TOPINKOVÁ, Eva. Obrazový atlas chorobných stavů: diferenciální diagnostika. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 346 s. ISBN 80-247-1670-4. 30. TRNAVSKÝ, Karel. Osteoartróza. 1. vyd. Praha: Galén, c2002, 81 s. Repetitorium. ISBN 80-7262-158-0. 31. VALENTA, Jiří. Základy chirurgie. 2. vyd. Praha: Galén, 2007, 277 s. ISBN 9788024613444. 32. VÍŠKOVÁ, Drahoslava. Chronická bolest v domácím prostředí a v agenturách domácí péče. Pardubice, 2010. 61 s. Bakalářská práce. Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií. Vedoucí práce Mgr. Marie Holubová. 33. ZVÁRA, Karel. Základy statistiky v prostředí. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2013, 259 s. Biomedicínská statistika. ISBN 978-80-246-2245-3.
Časopisy 34. DULÍČEK, Petr. Nová antitrombotika a možnosti jejich uplatnění. Interní medicína pro praxi. 2010, roč. 9, č. 12, s. 427-430. 35. DVOŘÁČKOVÁ, Dagmar. Hodnocení bolesti u seniorů. Sestra. 2010, 7-8, s. 53-58. 36. GRUBOR, Predrag, Gordana GRUBOR, Milorad MITKOVIĆ, Tanjga RADE a Milan GRUBOR. Implanting hip endoprotesis and obesity. British Journal of Medical and Health Sciences. 2013, č. 1, s. 38-46. 37. HOLUBOVÁ,
Marie,
Jaroslav
PILNÝ,
Magda
TALIÁNOVÁ
a
Kateřina
ČERMÁKOVÁ. Hodnocení bolesti u pacientů před implantací a po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu. Ortopedie. 2013, roč. 7, č. 4, s. 132-135. 38. HOLUBOVÁ,
Marie,
Simona
HOLMANOVÁ,
Jaroslav
PILNÝ,
Kateřina
ČERMÁKOVÁ a Magda TALIÁNOVÁ. Kvalita života pacientů před a po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu. Ortopedie. 2015, roč. 9, č. 1, s. 21-24. 39. HORČIČKA, Vladko. Osteoartróza. Interní medicína pro praxi. 2004, č. 5, s. 1-6.
68
40. KVASNIČKA, Jan, Ivana MALÍKOVÁ a Tomáš KVASNIČKA. Antikoagulační léčba novými antitrombotiky: doporučení pro každodenní praxi. Interní medicína pro praxi. 2013, 11-12, č. 15, s. 334-338. 41. LEMENTOWSKI, Peter a Stephen ZELICOF. Obesity and Osteoarthritis. The American Journal of Orthopedics ®. 2008, s. 148-151. 42. STEHLÍK, J, D MUSIL a M VERNER. Biochemické porovnání invazivity TEP MISAL a standardní TEP kyčelního kloubu. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca. 2008, č. 75, s. 16-20. 43. STREET, John, Brian LENEHAN, Robert FLAVIN, Eilish BEALE a Pedraig MURRAY. Do pain referral patterns determine patient outcome after total hip arthroplasty ?. Acta Orthopædica Belgica. 2005, č. 71, s. 540-547. 44. TRČ, Tomáš. Komplikace náhrady kyčelního kloubu. Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře. 2008a, č. 8, s. 911-915.
Elektronické zdroje 45. American College of Rheumatology: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) [online]. 2012 [cit. 2015-04-14]. Dostupné z: https://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Clinicianresearchers/Outcomes_Instr umentation/Western_Ontario_and_McMaster_Universities_Osteoarthritis_Index_%28 WOMAC%29/ 46. BRUYÈRE, O, A ETHGEN, B ZÉGELS, J GILLET, J HUSKIN a REGINSTER. Health-related quality of life after total knee or hip replacement for osteoarthritis: a 7year prospective study. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery [online]. 2012, č. 11, s. 1583-1587 [cit. 2015-04-15]. Dostupné z: http://link.springer.com/article/10.1007/s00402-012-1583-7 47. GALLO, Jiří. Endoprotéza kyčelního kloubu – přežití výsledku, komplikace, socioekonomický dopad. Lékařské listy [online]. 2012, č. 11 [cit. 2015-04-14]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/endoproteza-kycelnihokloubu-preziti-vysledku-komplikace-socioekonomicky-dopad-468320 48. HALÁSOVÁ, Marie a Věra PANOŠOVÁ. Život po endoprotéze kyčelního kloubu. Sestra [online]. 2010, č. 10 [cit. 2015-04-14]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/zivot-po-endoproteze-kycelniho-kloubu-455023 49. HOLUBOVÁ, Marie, Jaroslav PILNÝ a Magda TALIÁNOVÁ. Péče o nemocného po totální endoprotéze kyčelního kloubu. Sestra [online]. 2009, č. 1 [cit. 2015-04-14]. 69
Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/pece-o-nemocneho-po-totalniendoproteze-kycelniho-kloubu-417261 50. Moje Lázně.cz: Nemoci pohybového ústrojí [online]. 2001-2015 [cit. 2015-04-14]. Dostupné z: http://www.moje-lazne.cz/nemoci-a-indikace/nemoci-pohybovehoustroji/ 51. NÚÑEZ, M., L. LOZANO, E. NÚÑEZ, J. M. SEGUR, S. SASTRE, F. MACULÉ, R. ORTEGA a S. SUSO. Total knee replacement and health-related quality of life: Factors influencing long-term outcomes. Arthritis & Rheumatism [online]. 15 August 2009, vol. 61, no. 8, s. 1062-1069 [cit. 2013-04-01]. ISSN 00043591. DOI: 10.1002/art.24644 Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1002/art.24644 52. OLEJÁROVÁ, Marta. Osteoartróza a senioři. Postgraduální medicína [online]. 2004, č. 1
[cit.
2015-04-14].
Dostupné
z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-
medicina/osteoartroza-a-seniori-159250 53. ROZMAHELOVÁ, Oldřiška. Perioperační péče o pacienta při operaci TEP. Sestra: příloha [online]. 2008, č. 1 [cit. 2015-04-14]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra-priloha/perioperacni-pece-o-pacienta-pri-operacitep-340610 54. SÁGOVÁ, Michaela. Chronická bolest hemodialyzovaných pacientů -základy diagnostiky a farmakoterapie. Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře [online]. 2005, č. 3 [cit. 2015-03-17]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/chronicka-bolesthemodialyzovanych-pacientu-zaklady-diagnostiky--167108 55. STRONACH, Benjamin, Christopfer PELT, Jill ERICKSON a Christopfer PETERS. Patient-specific Total Knee Arthroplasty Required Frequent Surgeon-directed Changes. Clinical Orthopaedics and Related Research® [online]. 2013, roč. 471, č. 1, s. 169-174 [cit. 2015-04-14]. Dostupné z: http://link.springer.com/article/10.1007/s11999-012-2573-3 56. ŠVESTKOVÁ, O. a S. HOSKOVCOVÁ. Nové přístupy k náhledu na občana se zdravotním postižením a mezinárodní klasifikace funkčních schopností disability a zdraví. E-psychologie[online]. 2010, roč. 4, č. 4, s. 27-40 [cit. 2012-03-11]. Dostupné z: http://e-psyc holog.eu/pdf/svestkova_etal.pdf 57. TRČ, Tomáš. Nové trendy v aloplastice kyčelního kloubu. Lékařské listy [online]. 2008b, č. 15 [cit. 2015-04-14]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/prilohalekarske-listy/nove-trendy-v-aloplastice-kycelniho-kloubu-381727 70
58. Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). American College of Rheumatology: education,treatment,research [online]. 2012. vyd. [cit. 2015-03-17]. Dostupné z: https://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Clinicianresearchers/Outcomes_Instr umentation/Western_Ontario_and_McMaster_Universities_Osteoarthritis_Index_%28 WOMAC%29 59. ZEMAN, Marek. ICF – Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Elektronická uživatelská příručka. [online]. © 2010. [cit. 2012-03-20]. Dostupné z:
.
71
13 Přílohy Příloha A Klasifikační kritéria pro osteoartrózu - American College of Rheumatology (ACR)
73
Příloha B Informovaný souhlas s výzkumným šetřením .......................................................74 Příloha C ICF Checklist pro diagnózu osteoartróza ....................................................... 75-82
Příloha D WOMAC score .......................................................................................... 83-85 Příloha E Hodnocení bolesti ..........................................................................................86 Příloha F Kazuistika č. 1 ............................................................................................ 87-93
72
Příloha A Klasifikační kritéria pro osteoartrózu - American College of Rheumatology (ACR)
přítomnost bolesti + údaj o kloubní hybnosti + současné splnění 3 z následujících kritérii:
1. ztluštění tvrdých částí 2 z 10 sledovaných kloubů ruky, 2. ztluštění tvrdých částí 2 distálních interfalangeálních kloubů, 3. méně než 3 oteklé metakarpofalangeální klouby, 4. deformita alespoň jednoho z 10 sledovaných kloubů ruky (sledované klouby: 2. a 3. distální a 2. a 3. proximální interfalangeální kloub oboustranně a 1 karpometakarpální kloub oboustranně).
zdroj: TOPINKOVÁ, Eva. Obrazový atlas chorobných stavů: diferenciální diagnostika. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 346 s. ISBN 80-247-1670-4.
73
Příloha B Informovaný souhlas s výzkumným šetřením
INFORMOVANÝ SOUHLAS S VÝZKUMNÝM ŠETŘENÍM Vážení pacienti, dovoluji si Vás poprosit o spolupráci při výzkumném šetření, které se bude týkat zjišťování kvality Vašeho života. Výsledky výzkumného šetření budou sloužit jako podklad pro vytvoření mé diplomové práce na téma: Využití klasifikace ICF v hodnocení kvality života pacientů s artrózou kyčelního kloubu. Výzkumné šetření bude probíhat formou řízeného rozhovoru, při kterém budou použity 3 standardizované dotazníky: MKF klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví; WOMAC score zaměřený na kvalitu života pacientů s artrózou. Součástí výzkumu je i stručné zhodnocení bolesti pomocí několika krátkých dotazníků: (Interference bolesti a VAS). Zaručuji Vám anonymitu při zpracování a publikování získaných dat. Velmi Vám děkuji za spolupráci při výzkumu.
Bc. Petra Venturová Fakulta zdravotnických studií Univerzita Pardubice
Souhlasím se zařazením uvedených dat do výzkumného šetření. Jméno a příjmení: Datum: Podpis:
zdroj: vlastní 74
Příloha C ICF Checklist pro diagnózu osteoartróza
ICF CHECKLIST CORE SET PRO PACIENTY S OSTEOARTRÓZOU Verze 2.1a, Klinický formulář Pro Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability a zdraví
PART 1a: IMPAIRMENT TĚLESNÝCH FUNKCÍ •
Tělesné funkce jsou fyziologické funkce tělesných systémů (včetně funkcí psychických).
•
Poruchy (impairment) jsou problémy v tělesných funkcích, jako je signifikantní odchylka nebo ztráta.
První kvalifikátor: Rozsah impairmentů 0 Žádný impairment znamená, že osoba nemá žádný problém 1 Mírný impairment znamená, že problém je přítomen méně než 25% času, v intenzitě, kterou může osoba tolerovat a který se stal zřídka během posledních 30 dní. 2 Střední impairment znamená takový problém, který je přítomen méně než 50% času v intenzitě, která zasahuje do každodenního života osoby a který se děje občas za posledních 30 dní. 3 Silný impairment znamená takový problém, který je přítomen více než 50% času, v intenzitě, která částečně rozvrací každodenní život osoby a který se děje často během posledních 30 dní. 4 Kompletní impairment znamená takový problém, který je přítomen více než 95% času, s intenzitou, která totálně rozvrací každodenní život osoby a který se děje každý den v posledních 30 dnech. 8 Nespecifikováno znamená, že je nedostatečná informace ke specifikování síly impairmentu. 9 Neaplikované znamená, že je to nepřiměřené aplikovat jednotlivý kód (např. b650 Menstruační funkce pro ženu ve věku pre-menarche nebo post-menopause).
Kvalifikátor
Krátký seznam tělesných funkcí b1. MENTÁLNÍ FUNKCE b114 Orientační funkce (čas, místo, osoba) b130 Funkce energie a řízení b134 Funkce spánku b144 Funkce paměti b152 Funkce emocionální (vhodnost emocí – smutek, láska, hněv, napětí, úzkost, …)
b2. SMYSLOVÉ FUNKCE (zrak, sluch, rovnováha) A BOLEST b280 VNÍMÁNÍ BOLESTI
b3. FUNKCE HLASU A ŘEČI
75
b4. FUNKCE KARDIOVASKULÁRNÍHO, HEMATOLOGICKÉHO, IMUNITNÍHO A RESPIRAČNÍHO SYSTÉMU b5. FUNKCE ZAŽÍVACÍHO, METABOLICKÉHO A ENDOKRINNÍHO SYSTÉMU b525 Funkce defekační
b6. UROGENITÁLNÍ A REPRODUKČNÍ FUNKCE b7. FUNKCE NEUROMUSKULOSKELETALNÍ A FUNKCE VZTAHUJÍCÍ SE K POHYBU b710 FUNKCE KLOUBNÍ HYBNOSTI b715 Funkce kloubní stability b720 Funkce mobility kostí b730 FUNKCE SVALOVÉ SÍLY b735 Funkce svalového tonu b740 Funkce svalové vytrvalosti b760 Funkce kontroly volní hybnosti b770 Funkce chůze (chůzových vzorů) b780 Funkce pocitů svalů a pohybů
b8. FUNKCE KŮŽE A PŘIDRUŽENÝCH STRUKTUR JINÉ TĚLESNÉ FUNKCE
Part 1 b: IMPAIRMENT TĚLESNÝCH STRUKTUR •
Tělesné struktury jsou anatomické části těla jako orgány, končetiny a jejich součásti.
•
Poruchy (impairment) jsou problémy struktur, jako je signifikantní odchylka nebo ztráta.
První kvalifikátor:
Druhý kvalifikátor:
Třetí kvalifikátor:
Rozsah impairmentu
Druh změny
Lokalizace impairmentu
76
0 Žádný impairment znamená, že osoba nemá
0
žádný problém
struktuře
1 Vpravo
1 Mírný impairment znamená, že problém je
1 Úplné chybění
2 Vlevo
přítomen méně než 25% času, v intenzitě, kterou
2 Částečné chybění
3 Na obou stranách
může osoba tolerovat a který se stal zřídka během
3 Přídatná část
4 Vpředu
posledních 30 dní.
4 Aberantní rozměry
5 Vzadu
2 Střední impairment znamená takový problém,
5 Discontinuita
6 Proximálně
6 Odchylná pozice
7 Distálně
intenzitě, která zasahuje do každodenního života
7 Kvalitativní změny
8 Nespecifikováno
osoby a který se děje občas za posledních 30 dní.
struktury,
9 Neaplikovatelné
3 Silný impairment znamená takový problém,
akumulace tekutiny
který je přítomen vice než 50% času, v intenzitě,
8 Nespecifikováno
která částečně rozvrací každodenní život osoby a
9 Neaplikovatelné
který je přítomen méně než
50% času v
Není
který se děje často během posledních 30 dní. 4 Kompletní
impairment znamená takový
problém, který je přítomen více než 95% času, s intenzitou, která totálně rozvrací každodenní život osoby a který se děje každý den v posledních 30 dnech.
8 Nespecifikováno znamená, že je nedostatečná informace ke specifikování síly impairmentu. 9 Neaplikované znamená, že je to nepřiměřené aplikovat
jednotlivý
kód
(např.
b650
Menstruační funkce pro ženu ve věku premenarche nebo post-menopause).
77
změna
ve
včetně
0 Více než jedna oblast
13.1Krátký seznam tělesných struktur
První
Druhý
Třetí
kvalifikáto
kvalifikátor:
kvalifikátor:
r:
Druh změny
Lokalizace
Rozsah
impairment u
s1. STRUKTURY NERVOVÉHO SYSTÉMU s2. OKO, UCHO A PŘÍSLUŠNÉ STRUKTURY s3. STRUKTURY VZTAHUJÍCÍ SE K HLASU A ŘEČI s4. STRUKTURY KARDIOVASKULÁRNÍHO, IMUNITNÍHO A RESPIRAČNÍHO SYSTÉMU s5.
STRUKTURY
VZTAHUJÍCCÍ
SE
K
ZAŽÍVÁNÍ,
METABOLIZMU A ENDOKRINNÍMU SYSTÉMU s6. STRUKTURY VZTAHUCÍCÍ SE KE GENITÁLNÍMU A REPRODUKČNÍMU SYSTÉMU s7. STRUKTURY VZTAHUJÍCÍ SE K POHYBU s720 Struktura oblasti ramenní s730 STRUKTURA HORNÍ KONČETINY (PAŽE, RUKA) s740 Struktura oblasti pánevní s750 STRUKTURA DOLNÍ KONČETINY s770 DALŠÍ MUSKULOSKELATÁRNÍ STRUKTURY VZTAHUJÍCÍ SE K POHYBU s799 Struktury vztahující se k pohybu, blíže neurčené
s8. KŮŽE A K NÍ SE VZTAHUJÍCÍ STRUKTURY JINÉ TĚLESNÉ STRUKTURY
78
impairmentu
14 PART 2:
OMEZENÍ
AKTIVIT
A
OMEZENÍ
PARTICIPACE •
Aktivita je provádění úkolu (úkonu) nebo činu člověkem. Participace je zapojení do životní situace.
•
Aktivita a její limity jsou obtíže, které člověk může mít při provádění aktivit. Participace a její omezení jsou problémy, které člověk může prožívat při zapojení do životních situací.
První kvalifikátor: Výkon
Druhý kvalifikátor: Kapacita (bez asistence)
Rozsah omezení participace
Rozsah omezení aktivity
0 Žádný impairment znamená, že osoba nemá žádný problém 1 Mírný impairment znamená, že problém je přítomen méně než 25% času, v intenzitě, kterou může osoba tolerovat a který se stal zřídka během posledních 30 dní. 2 Střední impairment znamená takový problém, který je přítomen méně než 50% času v intenzitě, která zasahuje do každodenního života osoby a který se děje občas za posledních 30 dní. 3 Silný impairment znamená takový problém, který je přítomen vice než 50% času, v intenzitě, která částečně rozvrací každodenní život osoby a který se děje často během posledních 30 dní. 4 Kompletní impairment znamená takový problém, který je přítomen více než 95% času, s intenzitou, která totálně rozvrací každodenní život osoby a který se děje každý den v posledních 30 dnech. 8 Nespecifikováno znamená, že je nedostatečná informace ke specifikování síly impairmentu. 9 Neaplikované znamená, že je to nepřiměřené aplikovat jednotlivý kód (např. b650 Menstruační funkce pro ženu ve věku pre-menarche nebo post-menopause).
Kvalifikátor
Krátký seznam A a P domén
Kvalifikátor v ý k o n u
d1.UČENÍ SE A APLIKACE ZNALOSTÍ
d2. VŠEOBECNÉ ÚKOLY A POŽADAVKY
d3. KOMUNIKACE d4. POHYBLIVOST d410 Změna základní pozice těla d415 Udržování pozice těla
79
kapacity
d430 Zvedání a nošení předmětů d440 Vyžití ruky k jemným pohybům (sbírání, uchopení) d445 VYUŽITÍ RUKY A PAŽE d450 CHŮZE d455 Pohybování se jinak než chůzí d470 Používání dopravy (auto, autobus, vlak, letadlo atd..) d475 Řízení (jízda na kole a motorce, řízení auta atd.)
d5. PÉČE O SEBE d510 Sám se umýt (koupání, sušení, mytí rukou atd.) d530 Používání toalety d540 OBLÉKÁNÍ d550 Jídlo d560 Pití d570 Péče o své zdraví
d6. ŽIVOTV DOMÁCNOSTI d620 Získání nezbytných věcí (nakupování atd.) d630 Příprava jídla (vaření atd.) d640 Vykonávání domácích prací (úklid domu, mytí nádobí, praní, žehlení atd.) d660 Pomoc druhým
d7. MEZILIDSKÁ JEDNÁNÍ A VZTAHY d760 Rodinné vztahy d770 Intimní vztahy
d8. HLAVNÍ OBLASTI ŽIVOTA d850 Placené zaměstnání
d9. ŽIVOT KOMUNITNÍ, SOCIÁLNÍ A OBČANSKÝ d910 Život v komunitě d920 Rekreace a volný čas d930 Náboženství a duchovní život d940 Lidská práva d950 Politický život a občanství
NĚJAKÁ JINÁ AKTIVITA A PARTICIPACE
80
15 PART 3: FAKTORY PROSTŘEDÍ •
Faktory prostředí vytvářející fyzické, sociální a postojové prostředí, ve kterém lidé žijí. Kvalifikátory v environmentu:0 Nejsou bariéry 0 Není facilitátor Bariéry nebo facilitátory1 Mírné bariéry+1 Mírný facilitátor 2 Střední bariéry +2 Střední facilitátor 3 Silné bariéry+3 Podstatný facilitátor 4 Kompletní bariéry +4 Kompletní facilitátor 8 bariéry, nespecifikováno+8 facilitátor, nespecifikováno 9 bariéry, neaplikovatelné + 9 facilitátor, neaplikovatelný 15.1.1.1.1.1.1.1Kvalifikátor
Krátký seznam environmentu
Bariéra nebo facilitátor
e1. PRODUKTY A TECHNOLOGIE e110 Produkty nebo látka k osobnímu požívání (jídlo, léky) e115 PRODUKTY A TECHNOLOGIE K OSOBNÍMU POUŽITÍ V DENNÍM ŽIVOTĚ e120 Produkty a technologie pro osobní pohyblivost v bytě i venku e135 Produkty a technologie pro zaměstnání e150 VZHLED, KONSTRUKCE A STAVEBNÍ PRODUKTY A TECHNOLOGIE PRO VEŘEJNÉ POUŽITÍ e155 Vzhled, konstrukce a stavební produkty a technologie budov pro soukromé užití
e2. PŘÍRODNÍ PROSTŘEDÍ A ČLOVĚKEM ZPŮSOBENÉ ZMĚNY V PROSTŘEDÍ e225 Podnebí
e3. PODPORA A VZTAHY e310 NEJBLIŽŠÍ RODINA e320 Přátelé e340 Pečovatelé a osobní asistenti e355 Zdravotničtí profesionálové
e4. POSTOJE e410 Jednotlivé postoje členů nejbližší rodiny e450 Individuální postoje zdravotnických profesionálů e460 Postoje společnosti
E5. SLUŽBY, SYSTÉMY A PRINCIPY ŘÍZENÍ e540 Služby, systémy a principy řízení dopravy e575 Služby, systémy a principy řízení obecné sociální podpory e580 ZDRAVOTNICKÉ SLUŽBY, SYSTÉMY A PRINCIPY ŘÍZENÍ
NĚJAKÉ JINÉ FAKTORY PROSTŘEDÍ
zdroj: ICF Checklist © World Health Organization, September 2001. 81
Příloha D WOMAC score WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) 1. BOLEST Přemýšlejte o bolesti způsobené artritidou, kterou jste cítil (a) během posledních 48 hodin. OTÁZKA: Jak moc jste pociťoval(a) bolest...
1.Při chůzi po rovném povrchu? žádná b) mírná c) střední d) těžká e) extrémní 2.Při chůzi do schodů a ze schodů? žádná b) mírná c) střední d) silná e) extrémní 3.V noci, když jste v posteli? (to je ta bolest, která ruší Váš spánek) žádná b) mírná c) střední d) silná e) extrémní 4.Vleže nebo vsedě? žádná b) mírná c) střední d) silná e) extrémní 5.Ve stoje? žádná b) mírná c) střední d) silná e) extrémní
2. ZTUHLOST Přemýšlejte o tuhosti (ne bolesti) způsobené artritidou, kterou jste cítil(a) během posledních 48 hodin. Tuhost je pocit omezení nebo zpomalení lehkosti, se kterou pohybujete vaším kyčelním kloubem. 6.Jak velká je ztuhlost vašeho kloubu, když se ráno probudíte? žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 7.Jak velká je ztuhlost pro váš kyčelní kloub po sezení, ležení a odpočinku později během dne? žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní
82
3. OBTÍŽNOST PROVÁDĚNÍ KAŽDODENNÍCH ČINNOSTÍ Přemýšlejte o obtížnosti, se kterou provádíte každodenní aktivity během posledních 48 hodin a kterou způsobila artritida. Tím máme na mysli schopnost pohybovat se a postarat se o sebe.
OTÁZKA: Jak moc je pro Vás obtížné... 8.Jít dolů ze schodů a) žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 9.Jít nahoru po schodech a) žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 10.Vstát ze sedu a) žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 11.Stát a) žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 12.Ohnout se a) žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 13.Jít po rovině a) žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 14.Nasednout / vysednout z auta, nebo nasednout / vysednout z autobusu a) žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 15.Jít nakupovat a) žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 16.Navléci si ponožky / punčocháče a)žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 17.Vstát z postele a) žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 18.Sundat si ponožky / punčocháče a)žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 19.Ležet v posteli a) žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 20.Dostat se do / z vany a) žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 83
21.Sedět a) žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 22.Sednout si a vstát ze záchodu a) žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 23.Vykonávat těžké domácí povinnosti a) žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní 24.Vykonávat lehké domácí povinnosti a) žádná b) mírná c) střední d) značná e) extrémní
zdroj: http://www.fizjoterapeutom.pl/attachments/article/348/2008-4404b1-05-WOMACQuestionnaire.pdf
84
Příloha E Hodnocení bolesti HODNOCENÍ BOLESTI Jméno a příjmení: Datum narození:
Datum:
INTERFERENCE BOLESTI S DENNÍMI AKTIVITAMI 0
Jsem bez bolestí
1
Bolesti mám, výrazně mě neobtěžují a neruší, dá se na ně při činnosti zapomenout.
2
Bolesti mám, nedá se od nich zcela odpoutat pozornost, nezabraňují však v provádění běžných denních činností (bez chyb).
3
Bolesti mám, nedá se od nich odpoutat pozornost, ruší v provádění i běžných denních činností, které jsou proto vykonávány s obtížemi (a chybami).
4
Bolesti mám, obtěžují tak, že běžné denní činnosti jsou vykonávány jen s největším úsilím.
5
Bolesti jsou tak silné, že je nutno vyhledávat úlevovou polohu nebo klidovou pozici, případně až nutí k ošetření u lékaře.
zdroj: OPAVSKÝ, J. Bolest v ambulantní praxi. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2011. ISBN: 97880-7345-247-6. LÉČBA BOLESTI – DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE: Název medikace, dávka, frekvence užívání, způsob aplikace: …................................................................... ….............................................................. …................................................................... ….............................................................. RHB: ............................................................. psychoterapie:............................................ úlevová poloha: ............................................. adjuvantní medikace:................................ jiné: ............................................................... …...............................................................
zdroj: SÁGOVÁ, Michaela. Chronická bolest hemodialyzovaných pacientů -základy diagnostiky a farmakoterapi. Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře [online]. 2005, č. 3 [cit. 2015-03-17]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/chronicka-bolest-hemodialyzovanych-pacientuzaklady-diagnostiky--167108
85
Příloha F Kazuistika č. 1 Kazuistika č. 1 Pacientka Romana J., narozena 23. 8. 1956 Hlavní diagnóza: M16.1. Primární koxartróza jednostranná Vedlejší diagnózy: Obezita II. stupně, AH, hyperlipidémie NO: Pacientka byla přijata k plánované implantaci kyčelního kloubu pro osteoartrózu. Pacientce začali obtíže v březnu 2012. Pacientka R. J. nejprve začala pociťovat noční bolesti pravé kyčle, kterým zpočátku nepřikládala žádnou váhu. Až v momentě, kdy se objevily startovací obtíže (nemohla se rozejít) se rozhodla navštívit praktického lékaře. Obvodní lékař provedl základní vyšetření a odeslal jí k ortopedovi na dovyšetření. Ortoped po vyšetřeních a zhotovení RTG snímku stanovil diagnózu Osteoartróza II. stupně. Ortoped doporučil paní R. J. redukci hmotnosti, užívání NSA a fyzikální terapii. V červenci 2013 již obtíže byly pro R. J. nesnesitelné, obtížně se pohybovala po bytě, cesta do práce a z práce či nákup potravin jí činil stále větší problémy, ortoped zhotovil kontrolní RTG snímek, kde byl nález OA III. stupně. Vzhledem k narůstající bolesti a nálezu se její ošetřující ortoped rozhodl naplánovat TEP kyčelního kloubu. Operace se uskutečnila v dubnu 2014. Délka trvání obtíží byla 3 roky a délka čekání na TEP kyčle byla 10 měsíců. Nemoc výrazně ovlivnila její kvalitu života. Na kontrole 3 měsíce po operaci, paní R. J. udávala výrazně zmírnění obtíží a bolestí než před operačním výkonem.
Anamnéza Osobní anamnéza: Prodělala běžné dětské nemoci. Od roku 2003 se pacientka léčí na AH a od roku 2005 užívá hypolipidemika na hyperlipidémii. V roce 2007 prodělala CHCE pro cholelitiázu. Rodinná anamnéza: Otec prodělal AIM, CMP zdráv, matka CMP v 55 letech, obě děti zdrávy. Farmakologická anamnéza: Užívá farmaka: PRENESSA 4mg 1 – 0 - 1; BETAMED 20 mg 1- 0 - 0, SIMVASTATIN 20mg 0 – 0 - 1, NIMESIL 0 – 1 - 1. Sociální anamnéza: Bydlí v panelovém domě na sídlišti ve městě s manželem a synem Tomášem (23 let). Má ještě dceru Natálku (25 let), která bydlí v Praze. Pacientky bydlí ve 3. patře s výtahem. Nekouří. Alkohol užívá příležitostně (1 pivo týdně nebo 2dcl bílého vína týdně). Alergická anamnéza: Alergii neudává. 86
Pracovní anamnéza: Vystudovala VŠ Hotelovou a nyní pracuje již 10 let jako recepční v hotelu. Gynekologická anamnéza: Dochází na pravidelné prohlídky ke svému gynekologovi. Vyšetření prsu provádí pravidelně, každý měsíc. Menopauza v 50 letech. Pacientka měla 2 porody.
Základní screeningové vyšetření: Celkový vzhled – upravena Výška – 165 cm Váha - 97 kg BMI - 35,6 – OBEZITA II. stupně Stav vědomí, orientace – při vědomí – GCS 15 bodů, orientována Pulz – 70´, pravidelný, plný Dech - 15´, eupnoe, klidný Stisk ruky – provede, stisk pevný Zornice – izokorické Nos - suchý, bez výtoku Dutina ústní, stav chrupu – chrup sanován Zrak – zhoršený na blízko – má brýle na čtení Sluch – v pořádku obě uši Stav kůže – vlhká, bez defektů
Výsledky provedených testů U pacientky se hodnotila VAS, dotazník Interference s denními aktivitami, ICF Core Set a WOMAC score. Paní R. V. před operací udávala bolest na VAS škále jako 6. 3 měsíce po operaci již udávala bolest pouze jako 2 na VAS. Interferenci bolesti s denními aktivitami měla hodnotu před TEP 3 a 3 měsíce po TEP 1. V ICF Core Setu jsou uvedeny pouze oblasti, které byly vybrány do výzkumného šetření.
87
ICF CHECKLIST CORE SET PRO PACIENTY S OSTEOARTRÓZOU: Kazuistika č. 1 R. J. Verze 2.1a, Klinický formulář Pro Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability a zdraví
PART 1a: IMPAIRMENT TĚLESNÝCH FUNKCÍ • •
Tělesné funkce jsou fyziologické funkce tělesných systémů (včetně funkcí psychických). Poruchy (impairment) jsou problémy v tělesných funkcích, jako je signifikantní odchylka nebo ztráta.
První kvalifikátor: Rozsah impairmentů 0 Žádný impairment znamená, že osoba nemá žádný problém 1 Mírný impairment znamená, že problém je přítomen méně než 25% času, v intenzitě, kterou může osoba tolerovat a který se stal zřídka během posledních 30 dní. 2 Střední impairment znamená takový problém, který je přítomen méně než 50% času v intenzitě, která zasahuje do každodenního života osoby a který se děje občas za posledních 30 dní. 3 Silný impairment znamená takový problém, který je přítomen více než 50% času, v intenzitě, která částečně rozvrací každodenní život osoby a který se děje často během posledních 30 dní. 4 Kompletní impairment znamená takový problém, který je přítomen více než 95% času, s intenzitou, která totálně rozvrací každodenní život osoby a který se děje každý den v posledních 30 dnech. 8 Nespecifikováno znamená, že je nedostatečnná informace ke specifikování síly impairmentu. 9 Neaplikované znamená, že je to nepřiměřené aplikovat jednotlivý kód (např. b650 Menstruační funkce pro ženu ve věku pre-menarche nebo post-menopause).
Kvalifikátor
Krátký seznam tělesných funkcí
PŘED
PO
b1. MENTÁLNÍ FUNKCE b114 Orientační funkce (čas, místo, osoba) b130 Funkce energie a řízení b134 Funkce spánku
b144 Funkce paměti b152 Funkce emocionální (vhodnost emocí – smutek, láska, hněv, napětí, úzkost, …)
0 0 2 boles t
0 0 1 bolest
0 0
0 0
3
2
0
0
4 0 0 3 0 0 0
2 0 0 2 0 0 0
b2. SMYSLOVÉ FUNKCE (zrak, sluch, rovnováha) A BOLEST b280 VNÍMÁNÍ BOLESTI
b3. FUNKCE HLASU A ŘEČI b4. FUNKCE KARDIOVASKULÁRNÍHO, HEMATOLOGICKÉHO, IMUNITNÍHO A RESPIRAČNÍHO SYSTÉMU b5. FUNKCE ZAŽÍVACÍHO, METABOLICKÉHO A ENDOKRINNÍHO SYSTÉMU b525 Funkce defekační
b6. UROGENITÁLNÍ A REPRODUKČNÍ FUNKCE b7. FUNKCE NEUROMUSKULOSKELETALNÍ A FUNKCE VZTAHUJÍCÍ SE K POHYBU b710 FUNKCE KLOUBNÍ HYBNOSTI b715 Funkce kloubní stability b720 Funkce mobility kostí b730 FUNKCE SVALOVÉ SÍLY b735 Funkce svalového tonu b740 Funkce svalové vytrvalosti b760 Funkce kontroly volní hybnosti
88
b770 Funkce chůze (chůzových vzorů) b780 Funkce pocitů svalů a pohybů
0 0
b8. FUNKCE KŮŽE A PŘIDRUŽENÝCH STRUKTUR JINÉ TĚLESNÉ FUNKCE
89
0 0
Part 1 b: IMPAIRMENT TĚLESNÝCH STRUKTUR • •
Tělesné struktury jsou anatomické části těla jako orgány, končetiny a jejich součásti. Poruchy (impairment) jsou problémy struktur, jako je signifikantní odchylka nebo ztráta.
První kvalifikátor: Rozsah impairmentu
Druhý kvalifikátor: Druh změny
Třetí kvalifikátor: Lokalizace impairmentu
0 Žádný impairment znamená, že osoba nemá žádný problém 1 Mírný impairment znamená, že problém je přítomen méně než 25% času, v intenzitě, kterou může osoba tolerovat a který se stal zřídka během posledních 30 dní. 2 Střední impairment znamená takový problém, který je přítomen méně než 50% času v intenzitě, která zasahuje do každodenního života osoby a který se děje občas za posledních 30 dní. 3 Silný impairment znamená takový problém, který je přítomen vice než 50% času, v intenzitě, která částečně rozvrací každodenní život osoby a který se děje často během posledních 30 dní. 4 Kompletní impairment znamená takový problém, který je přítomen více než 95% času, s intenzitou, která totálně rozvrací každodenní život osoby a který se děje každý den v posledních 30 dnech. 8 Nespecifikováno znamená, že je nedostatečná informace ke specifikování síly impairmentu. 9 Neaplikované znamená, že je to nepřiměřené aplikovat jednotlivý kód (např. b650 Menstruační funkce pro ženu ve věku pre-menarche nebo post-menopause).
0 Není změna ve struktuře 1 Úplné chybění 2 Částečné chybění 3 Přídatná část 4 Aberantní rozměry 5 Discontinuita 6 Odchylná pozice 7 Kvalitativní změny struktury, včetně akumulace tekutiny 8 Nespecifikováno 9 Neaplikovatelné
0 Více než jedna oblast 1 Vpravo 2 Vlevo 3 Na obou stranách 4 Vpředu 5 Vzadu 6 Proximálně 7 Distálně 8 Nespecifikováno 9 Neaplikovatelné
90
Krátký seznam tělesných struktur
První kvalifikát or: Rozsah impairme ntu
Druhý kvalifikátor : Druh změny
Třetí kvalifikátor: Lokalizace impairmentu
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0
0
s1. STRUKTURY NERVOVÉHO SYSTÉMU s2. OKO, UCHO A PŘÍSLUŠNÉ STRUKTURY s3. STRUKTURY VZTAHUJÍCÍ SE K HLASU A ŘEČI s4. STRUKTURY KARDIOVASKULÁRNÍHO, IMUNITNÍHO A RESPIRAČNÍHO SYSTÉMU s5. STRUKTURY VZTAHUJÍCCÍ SE K ZAŽÍVÁNÍ, METABOLIZMU A ENDOKRINNÍMU SYSTÉMU s6. STRUKTURY VZTAHUCÍCÍ SE KE GENITÁLNÍMU A REPRODUKČNÍMU SYSTÉMU s7. STRUKTURY VZTAHUJÍCÍ SE K POHYBU s720 Struktura oblasti ramenní s730 STRUKTURA HORNÍ KONČETINY (PAŽE, RUKA) s740 Struktura oblasti pánevní s750 STRUKTURA DOLNÍ KONČETINY s770 DALŠÍ MUSKULOSKELATÁRNÍ STRUKTURY VZTAHUJÍCÍ SE K POHYBU s799 Struktury vztahující se k pohybu, blíže neurčené
s8. KŮŽE A K NÍ SE VZTAHUJÍCÍ STRUKTURY JINÉ TĚLESNÉ STRUKTURY
PART 2: OMEZENÍ AKTIVIT A OMEZENÍ PARTICIPACE • •
Aktivita je provádění úkolu (úkonu) nebo činu člověkem. Participace je zapojení do životní situace. Aktivita a její limity jsou obtíže, které člověk může mít při provádění aktivit. Participace a její omezení jsou problémy, které člověk může prožívat při zapojení do životních situací.
První kvalifikátor: Výkon Druhý kvalifikátor: Kapacita (bez asistence) Rozsah omezení participace Rozsah omezení aktivity 0 Žádný impairment znamená, že osoba nemá žádný problém 1 Mírný impairment znamená, že problém je přítomen méně než 25% času, v intenzitě, kterou může osoba tolerovat a který se stal zřídka během posledních 30 dní. 2 Střední impairment znamená takový problém, který je přítomen méně než 50% času v intenzitě, která zasahuje do každodenního života osoby a který se děje občas za posledních 30 dní. 3 Silný impairment znamená takový problém, který je přítomen vice než 50% času, v intenzitě, která částečně rozvrací každodenní život osoby a který se děje často během posledních 30 dní. 4 Kompletní impairment znamená takový problém, který je přítomen více než 95% času, s intenzitou, která totálně rozvrací každodenní život osoby a který se děje každý den v posledních 30 dnech. 8 Nespecifikováno znamená, že je nedostatečná informace ke specifikování síly impairmentu. 9 Neaplikované znamená, že je to nepřiměřené aplikovat jednotlivý kód (např. b650 Menstruační funkce pro ženu ve věku pre-menarche nebo post-menopause).
91
Kvalifikátor výkonu
Krátký seznam A a P domén
PŘED
PO
Kvalifikátor kapacity PŘED PO
d1.UČENÍ SE A APLIKACE ZNALOSTÍ d2. VŠEOBECNÉ ÚKOLY A POŽADAVKY d3. KOMUNIKACE d4. POHYBLIVOST d410 Změna základní pozice těla d415 Udržování pozice těla d430 Zvedání a nošení předmětů d440 Vyžití ruky k jemným pohybům (sbírání, uchopení) d445 VYUŽITÍ RUKY A PAŽE d450 CHŮZE d455 Pohybování se jinak než chůzí d470 Používání dopravy (auto, autobus, vlak, letadlo atd..) d475 Řízení (jízda na kole a motorce, řízení auta atd.)
0 0 3 0 0 3 0 3 0
0 0 2 0 0 2 0 2 0
0 0 3 0 0
0 0 2 0 0
0
0
0
0
3 2 1 0 0 0
2 2 1 0 0 0
3 3 2 0 0 0
2 2 2 0 0 0
d5. PÉČE O SEBE d510 Sám se umýt (koupání, sušení, mytí rukou atd.) d530 Používání toalety d540 OBLÉKÁNÍ d550 Jídlo d560 Pití d570 Péče o své zdraví
d6. ŽIVOTV DOMÁCNOSTI d620 Získání nezbytných věcí (nakupování atd.) d630 Příprava jídla (vaření atd.) d640 Vykonávání domácích prací (úklid domu, mytí nádobí, praní, žehlení atd.) d660 Pomoc druhým
2 1 2
2 1 1
3 2 3
2 2 2
0
0
0
0 2 0
d7. MEZILIDSKÁ JEDNÁNÍ A VZTAHY d760 Rodinné vztahy d770 Intimní vztahy
1 0
1 0
2 0
0
0
0
0
0 3 0 0 0
0
0 4 0 0 0
0 3 0 0 0
d8. HLAVNÍ OBLASTI ŽIVOTA d850 Placené zaměstnání
d9. ŽIVOT KOMUNITNÍ, SOCIÁLNÍ A OBČANSKÝ d910 Život v komunitě d920 Rekreace a volný čas d930 Náboženství a duchovní život d940 Lidská práva d950 Politický život a občanství
NĚJAKÁ JINÁ AKTIVITA A PARTICIPACE
92
2 0 0 0
PART 3: FAKTORY PROSTŘEDÍ •
Faktory prostředí vytvářející fyzické, sociální a postojové prostředí, ve kterém lidé žijí. Kvalifikátory v environmentu:0 Nejsou bariéry 0 Není facilitátor Bariéry nebo facilitátory1 Mírné bariéry+1 Mírný facilitátor 2 Střední bariéry +2 Střední facilitátor 3 Silné bariéry+3 Podstatný facilitátor 4 Kompletní bariéry +4 Kompletní facilitátor 8 bariéry, nespecifikováno+8 facilitátor, nespecifikováno 9 bariéry, neaplikovatelné + 9 facilitátor, neaplikovatelný Kvalifikátor Bariéra nebo facilitátor PŘED PO
Krátký seznam environmentu e1. PRODUKTY A TECHNOLOGIE e110 Produkty nebo látka k osobnímu požívání (jídlo, léky) e115 PRODUKTY A TECHNOLOGIE K OSOBNÍMU POUŽITÍ V DENNÍM ŽIVOTĚ e120 Produkty a technologie pro osobní pohyblivost v bytě i venku e135 Produkty a technologie pro zaměstnání e150 VZHLED, KONSTRUKCE A STAVEBNÍ PRODUKTY A TECHNOLOGIE PRO VEŘEJNÉ POUŽITÍ e155 Vzhled, konstrukce a stavební produkty a technologie budov pro soukromé užití
+3 (farmaka)
+2 (farmaka)
0
0
0 0 0
0 0 0
0
0
0
0
+2 (manžel, dcera, syn) +2 (nejbližší přátelé)
+3 (manžel, dcera, syn) +2 (nejbližší přátelé)
0
0
+3
+3
0 0 0
0
0 0 0
0 0 0
e2. PŘÍRODNÍ PROSTŘEDÍ A ČLOVĚKEM ZPŮSOBENÉ ZMĚNY V PROSTŘEDÍ e225 Podnebí
e3. PODPORA A VZTAHY e310 NEJBLIŽŠÍ RODINA
e320 Přátelé
e340 Pečovatelé a osobní asistenti e355 Zdravotničtí profesionálové
e4. POSTOJE e410 Jednotlivé postoje členů nejbližší rodiny e450 Individuální postoje zdravotnických profesionálů e460 Postoje společnosti
0 0
E5. SLUŽBY, SYSTÉMY A PRINCIPY ŘÍZENÍ e540 Služby, systémy a principy řízení dopravy e575 Služby, systémy a principy řízení obecné sociální podpory e580 ZDRAVOTNICKÉ SLUŽBY, SYSTÉMY A PRINCIPY ŘÍZENÍ
NĚJAKÉ JINÉ FAKTORY PROSTŘEDÍ
93
