Univerzita Karlova v Praze. Filozofická fakulta. Katedra psychologie. Bakalářská práce. Markéta Zajícová

Univerzita Karlova v Praze Filozofická fakulta Katedra psychologie

Bakalářská práce Markéta Zajícová

Poruchy paměťových funkcí u osob po traumatickém poranění

Memory disorders in persons after traumatic brain injury

2013 Praha

Vedoucí práce: doc. PhDr. Petr Kulišťák, Ph.D.

Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucímu bakalářské práce, Doc. PhDr. Petru Kulišťákovi, Ph.D., za jeho odborné vedení, cenné rady a připomínky, které se týkaly formální i obsahové stránky textu. Velký dík mu patří i za trpělivost, se kterou zodpovídal veškeré mé dotazy a za rychlost, se kterou tak činil. Dále bych chtěla poděkovat týmu Poradny pro kognitivní poruchy ve FN Motol, jmenovitě MUDr. Martinu Vyhnálkovi, Mgr. Tomáši Nikolaiovi a Mgr. Evě Literákové, za možnost podílet se na neuropsychologické diagnostice pacientů s podezřením na poruchy kognitivních funkcí a podnětné vedení a supervize, které jsem měla možnost absolvovat.

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že práce nebyla využita v rámci jiného vysokoškolského studia či k získání jiného nebo stejného titulu.

V Praze dne 1.5.2013

……………………… Markéta Zajícová

Abstrakt: Práce se v teoretické části zabývá rozdělením paměti dle časového hlediska, dle typu informací, které jsou ukládány, a také z pohledu procesů. Další kapitolu tvoří poruchy paměti, amnézie anterográdní a retrográdní. Následující část zahrnuje traumatická poranění mozku, jejich dělení, mechanismus vzniku a měření komatózních stavů, ze kterého vyplývá primární dělení poranění mozku – na lehké, střední a těžké. Stěžejním bodem práce je kognitivní rehabilitace, které by mělo předcházet neuropsychologické vyšetření, v případě paměti se jedná o specifické testy (AVLT, ROCFT, BVMT-R). Prezentovány jsou výzkumy týkající se kognitivní rehabilitace, poté jsou zařazeny informace o počítačově asistované rehabilitaci a knižních publikacích, které se zabývají daným tématem. Práce stručně informuje o možnostech farmakoterapie, v podobě kognitiv, psychostimulancií a nootropik. V závěru jsou shrnuty psychologické dopady na rodinu a postiženého. Praktická část je postavena na návrhu výzkumu kognitivní rehabilitace paměti, opírá se o novější poznatky publikované v impaktovaných časopisech a zastřešuje několik přístupů, které jsou propojeny s neuroplasticitou popř. s kognitivním tréninkem.

Klíčová slova: traumatické poranění mozku, poruchy paměťových funkcí, neuropsychologické testy paměti, kognitivní rehabilitace

Abstract: The theoretical part of this thesis deals with the temporal aspect of memory allocation, memory allocation according to the type of information and also in terms of processes. Another chapter is on memory impairment, retrograde and anterograde amnesia. The following section includes traumatic brain injuries, their division, mechanism of development and comatose condition measurement, which results in the pivotal division of brain injuries – mild, moderate and severe. The main point of this work is the cognitive rehabilitation, which should precede a neuropsychological examination. In case of memory, there are some specific tests (AVLT, ROCFT, BVMT-R). The thesis presents researches on the cognitive rehabilitation, information about the computer-assisted rehabilitation and books that deal with the topic. The thesis then briefly apprises of the possibilities of the pharmacotherapy, in the form of cognitives, psychostimulants and nootropics. The conclusion summarizes the psychological impact on the family and patient. The practical part is based on the research proposal of cognitive rehabilitation of memory, it is based on the latest research published in impacted journals and covers several approaches that are linked to the neuroplasticity or the cognitive training.

Keywords: traumatic brain injury, memory disorders, neuropsychological memory tests, cognitive rehabilitation

Obsah 1  

Paměť  ..............................................................................................................................  10   1.1  

Rozdělení  dle  časového  hlediska  ............................................................................  10  

1.2  

Paměťové  procesy  ..................................................................................................  14  

2  

Poruchy  paměti  ...............................................................................................................  14  

3  

Traumatické  poranění  mozku  ..........................................................................................  17  

4  

Neurologické  vyšetření  ....................................................................................................  20  

2.1  

3.1  

4.1  

5  

6  

Amnézie  ..................................................................................................................  15  

Rozdělení  TBI  ..........................................................................................................  17  

GCS-­‐Glasgow  Coma  Scale  .......................................................................................  20  

Neuropsychologické  vyšetření  paměti  ............................................................................  22   5.1  

Anamnestické  vyšetření  .........................................................................................  22  

5.2  

MMSE  –  Mini  Mental  State  Examination  ................................................................  23  

5.3  

Logická  paměť  ........................................................................................................  23  

5.4  

Test  verbální  paměti  ...............................................................................................  24  

5.5  

Grober-­‐Buschke  Test  ..............................................................................................  25  

5.6  

Rey  Osterriethova  komplexní  figura  .......................................................................  25  

5.7  

Brief  Visuospatial  Memory  Test  –  Revised  .............................................................  26  

Kognitivní  rehabilitace  .....................................................................................................  27   6.1  

Počítačové  programy  ..............................................................................................  28  

6.2  

Knihy  .......................................................................................................................  30  

6.3  

Farmakoterapie  ......................................................................................................  31  

7  

Následky  TBI  ....................................................................................................................  33  

8  

Návrh  výzkumu  ................................................................................................................  35  

9  

7.1  

Fungování  rodiny  po  TBI  .........................................................................................  33  

8.1  

Teoretická  východiska  ............................................................................................  35  

8.2  

Design  výzkumu  ......................................................................................................  36  

8.3  

Rehabilitační  baterie  ...............................................................................................  38  

8.4  

Analýza  dat  .............................................................................................................  44  

8.5  

Diskuze  ...................................................................................................................  45  

Závěr  ................................................................................................................................  46  

10   Seznam  použité  literatury  ...............................................................................................  48  

7

Úvod Cílem práce je organizace poznatků, které se týkají poruch mnestických funkcí po traumatickém poranění mozku tak, aby čtenář obdržel celkový přehled informací, které se týkají základních pilířů tohoto tématu. První ucelenou částí je kapitola o paměti a jejím poškození, která zahrnuje informace o různých děleních paměti, z hlediska časového či obsahového nebo rozlišení dle jednotlivých procesů. U každé kategorie se vyskytují neuroanatomické koreláty tak, aby bylo možné jednotlivé funkce zařadit. Poslední podkapitolu tvoří informace o poruchách paměti, pozornost je zaměřena zejména na amnézie, protože oblast narušení paměti vyplývá z místa úrazů a může se týkat kterékoliv složky paměti (verbální, výbavnosti atp.). Následuje kapitola zabývající se poraněním mozku a neurologickým vyšetřením. Jedná se o část spíše lékařskou, avšak považuji její zařazení do práce za důležité z důvodu pochopení mechaniky a průběhu úrazu. Stěžejním je také jedno z komatózních skórů (Glasgow Coma Scale, GCS), se kterými neuropsychologové dále pracují a které pomáhá predikovat možnosti návratu do plně aktivního života. Neuropsychologická diagnostika tvoří spolu s kognitivní rehabilitací nejdůležitější části práce. Neuropsychologie je polem čistě pro psychology, spočívá ve využívání psychodiagnostických metod neuropsychologického charakteru a klinickém zvážení pacientova stavu. Je představeno několik základních testů, které se v této oblasti hojně využívají. Kognitivní rehabilitace je možným polem pro aplikaci teoretických poznatků, jejím cílem je zlepšení kognitivních funkcí po traumatickém poranění mozku (Traumatic Brain Injury, TBI) a snaha o začlenění pacienta do plnohodnotného života. Avšak jedná se o oblast, která není ještě zdaleka tak prozkoumána jako jiné. Výzkumy zprostředkovávající informace o účinnosti kognitivní rehabilitace jsou v některých případech napadány a označovány za nepravdivé. Dopady na pacienta a rodinu jsou psychologicky zajímavým tématem. Mnoho lidí je na počátku šťastno, že blízká osoba přežila traumatické poranění mozku, avšak především v důsledku poranění v oblasti frontální a prefrontální oblasti, které jsou považovány za vývojově nejmladší a ve kterých se dle dostupných informací nachází sídlo osobnosti, dochází právě k jejímu narušení. Výsledkem je např. zvýšená iritabilita, plačtivost, nervozita nebo 8

agrese. Pro rodiny je velmi těžké sžít se s vlastně úplně novým členem rodiny a plně ho akceptovat. Na druhou stranu je morálně nemyslitelné postiženého opustit. Rodiny tak stojí před extrémním dilematem. Ve výzkumné části je navržena experimentální studie, jejímž cílem je zjistit, zda je kognitivní rehabilitace paměti u osob po TBI účinná. Baterie je sestavena ze samostatných cvičení, u kterých byl nedávnými výzkumy prokázán pozitivní efekt na kognitivní funkce. Celkový záměr práce je shromáždění základních a začlenění nových informací o výše zmíněných oblastech. Jejím úkolem je provést čtenáře tématem poruch paměťových funkcí u osob po traumatickém poranění mozku, aby byl seznám s teoretickými východisky, ale i s neurologickým a psychologickým postupem, který po úrazu následuje. Výzkumná část se věnuje námětu, který je středem pozornosti pacientů a blízké rodiny, možnosti zlepšení poúrazových změn v oblasti kognitivních funkcí, zejména paměti.

9

1

Paměť Z neurologického hlediska je paměť je schopnost všech živočichů ukládat, uchovávat

a vybavovat informace z centrální nervové soustavy (CNS) (Hort & Rusina, 2007). Je nezbytnou součástí řady kognitivních procesů, slouží při jednorázových úkonech i při orientaci ve světě, ve městě i ve vlastním bytě (Fine, 2008). Paměť představuje funkci psychiky umožňující vnímání kontinuity života, vlastního sebeuvědomění a plynulosti našeho já. Je taktéž nezbytná pro fungování dalších kognitivních domén, např. myšlení, ale je současně klíčová pro fungování v sociálním prostředí, adaptaci na nové podmínky a mnohé další provázané jevy (Klucká & Volfová, 2009). Z hlediska anatomie mozku nelze jednoznačně vymezit oblasti odpovědné za paměťové procesy. Z výzkumů vyplývá, že se jedná spíše o rozsáhlé a vzájemně propojené systémy. Avšak díky studiu osob s poruchami paměti a rozvoji moderních lékařských zobrazovacích metod je možné určit oblasti specifické pro jednotlivé úkony či typy paměti (Fine, 2008). Markowitsch (2005) označuje za nejdůležitější pro fungování paměti limbický systém, který se nachází v okolí mozkového kmene a je součástí tzv. koncového mozku. Jeho specificky významnou oblastí je Papezův okruh, který je provázán s emocemi a zajišťuje, že engramy (jednotlivé paměťové stopy) s vyšší emoční složkou jsou lépe zapamatovatelné. Neméně významným je okruh bazo-laterální, který obsahuje hipokampus a hipokampální formaci, označované jako úložiště paměti. Mimo limbický systém a v něm zahrnutý hipokampus jsou dalšími eminentními oblastmi pro správnou funkci paměti a učení mozková kůra, zejména pak asociační oblasti, thalamus a mozeček. Klíčová je vzájemná propojenost a provázanost jednotlivých mozkových struktur (Orel, 2012).

1.1 Rozdělení dle časového hlediska Tzv. teorie paměťový skladů zahrnuje tři jednotlivé typy. Senzorická paměť je specifická pro každou vjemovou modalitu a ve velmi krátkém čase dochází k rozpadu informací, které se v ní nachází. Pokud je při zpracování informace zapojena pozornost, přesune se ze senzorické paměti do krátkodobé a pokud je nadále opakována, stane se součástí paměti dlouhodobé (Atkinson & Shiffrin, 1968).

10

1.1.1

Senzorická paměť Senzorická paměť funguje v postavení primárního úložiště všech informací, které se

později mohou přesunout do paměti krátkodobé nebo dlouhodobé (Sternberg, 2002). Jsou zde uchovávány informace pramenící z jednotlivých smyslových čidel, např. hmatových tělísek. Ve většině případů jsou jednotlivé prvky uložené v senzorické paměti neuvědomované. Mezi základní složky senzorické paměti patří paměť echoická a ikonická (Eysenck & Keane, 2005). 1.1.2

Krátkodobá paměť Studium krátkodobé paměti je spojeno s Georgem Millerem a jeho proslulým

magickým číslem, 7±2. Toto číslo vyjadřuje celkovou kapacitu krátkodobé paměti. Položkou může být číslo, slovo nebo jakýkoliv jiný smysluplný znak (Miller, 1956). Krátkodobá paměť funguje na principu několika operací s informacemi, které mohou přicházet z externího i interního světa. Tyto děje spočívají v primárním zpracování, integraci, diskriminaci a retenci. Žádný z úkonů nemá dopad na trvalou strukturu kortexu, vše probíhá na úrovni kortiko-subkortikálních reverberačních okruhů. Z toho vyplývá, že jejich stopu lze jednoduše narušit za pomoci interference (Línek, 1998). 1.1.3

Pracovní paměť Pracovní paměť slouží k vyřešení aktuálních situací a úkonů, např. zpracování

několika různých informací ke splnění jednoho požadavku (Línek, 1998) Obsahuje tři složky: centrálního vykonavatele, který funguje na pozici spojnice mezi všemi modalitami a svou funkcí evokuje systém pozornosti, dále jsou součástmi fonologický okruh a vizuo-prostorový náčrtník, které slouží k uchovávaní informací pocházejících z jednotlivých modalit (Eysenck & Keane, 2005). 1.1.4

Dlouhodobá paměť Pokud se ve všeobecném kontextu zmíníme o paměti, jedná se o paměť dlouhodobou.

Nelze vědecky zjistit, jaká je její kapacita ani po jak dlouhý interval jsou jednotlivé engramy uchovány (Sternberg, 2002). Je možné ji rozdělit na paměť recentní, která obsahuje informace z nedávné minulosti a paměť trvalou, uchovávající informace z průběhu celého života (Línek, 2006). Neuroanatomický korelát dlouhodobé paměti spočívá v přestavbě neuronálních sítí a změnách ve vnitřním prostředí nervových buněk, vše probíhá na mikroanatomické úrovni. 11

K narušení informací uložených v dlouhodobé paměti dochází především v případě mechanického poškození daných neuronálních spojů, katabolickou reakcí proteinů či prostým ubýváním buněk nebo v důsledku nízkého počtu opakování dané informace (Línek, 1998). Dlouhodobá paměť se nadále dělí na jednotlivé podtypy, viz Figura 1.

PAMĚŤ  

Deklarafvní   (Explicitní)  

Epizodická  

Nedeklarafvní   (Implicitní)  

Sémanfcká  

Procedurální  

Figura 1

V roce 1988 navrhl Squire a Zola-Morgan systém rozlišení dlouhodobé paměti na explicitní a implicitní. Explicitní resp. deklarativní typ zahrnuje informace, které jsou přístupné vědomí, tedy uvědomované a odpovídají na otázky kdo a co. Paměť implicitní resp. nedeklarativní zahrnuje zvláště ty činnosti a postupy, které nejsou přístupné vědomě zaměřené pozornosti (Squire & Zola-Morgan, 1988). Z hlediska různého neuroanatomického uložení jednotlivých typů paměti je stěžejní výzkumná práce z roku 1995, ve které měli probandi za úkol naučit se motorické sekvence, tj. činnosti

odpovídající

implicitní

paměti

versus

učit

se

motorickým

sekvencím

v experimentálních podmínkách s vyšším uvědoměním, tzn. se zapojením explicitní paměti (Eysenck & Keane, 2005). Výsledky PET ukázaly, že při implicitním učení je více aktivován kontralaterální motorický kortex, další motorické oblasti a putamen. Při učení explicitním docházelo k většímu proudění krve v oblasti prefrontálního kortexu, parietálním laloku, který je spojován s volní pozorností a aktivována byla i oblast hipokampů (Grafton, Hazeltine & Ivry, 1995). 12

1.1.5

Deklarativní paměť Rozlišení explicitní paměti na sémantickou a epizodickou navrhl Tulving (1972),

sémantická paměť se vztahuje k neosobním faktům, tzv. obecné znalosti světa, oproti tomu epizodická paměť je naplněna informacemi vycházejícími z osobních prožitků. Záznamy epizodické paměti jsou spojeny s chronologickým zařazením. Prozatím není zcela jasné, zda je epizodická paměť pouze podtypem paměti sémantické nebo je samostatným celkem. Výzkumy pacientů s poruchami paměti a výzkumné metody pracující na principu elektrické stimulace a sledování krevního průtoku mozkem ukázaly, že poškození čelního laloku má za důsledek neschopnost vybavit si časový údaj, tedy kdy byla daná událost zapamatována, ale nemá vliv na její výbavnost či rekognici (Schacter, 1989). Narušení v oblasti hipokampů zapříčiňuje omezení možnosti deklarativního učení. Hipokampy se nachází v temporální oblasti limbického systému. V levém temporálním laloku se nachází centrum verbální paměti a v rámci vizuo-konstruktivních schopností zde dochází k memorování detailů. V pravé části se nachází neverbální paměťové stopy, avšak narušení této oblasti se může projevit i v rámci verbálního zapamatování a při figurálních testech. Je zde zaznamenávána celková konfigurace (Línek, 1998). Experimentální testy, prováděné na potkanech a primátech, ukazují provázanost čichové kůry, hipokampu a amygdaly. Rhinecefalon nese mnestickou informaci o předmětech, amygdala zprostředkovává emoční náboj a hipokampus zaštiťuje prostorovou paměť (Kulišťák, 2011). 1.1.6

Nedeklarativní paměť Do skupiny nedeklarativní, tedy implicitní paměti, se řadí paměť procedurální,

priming, podmiňování, habituace a senzitizace (Sternberg, 2002). Jedná se o procesy motorického učení, adaptačních a podmíněných reakcí (Línek, 1998). Pro tyto činnosti je zvláště významná paměť procedurální, kterou specifikoval Tulving a jejíž centrum se nachází v oblasti cerebella (Tulving, 1985) a bazálních ganglií (Heindel, Butters &Salomon, 1988). Procedurální paměť zajišťuje obsahy, které nelze slovně pojmenovat ani popsat jako řečové a především motorické dovednosti, např. plavání, řízení automobilu nebo obyčejná chůze. Neuroanatomické koreláty jsou podkorová centra, zejména bazální ganglia pro motorické dovednosti. Řeč má dvě centra – Brocovo a Wernickeho (Jirák, Holmerová & Borzová, 2009). 13

1.2 Paměťové procesy Paměťové procesy jsou z větší části neuvědomované, to znamená, že pozornost směřuje k obsahu toho, co si chce jedinec zapamatovat či vybavit, nikoliv k tomu, jakým způsobem to bude provedeno (Tiefenbacher, 2010). Tyto procesy jsou ovlivňovány somatickým a psychickým stavem (únava, nemoc, deprese, motivace aj.), fyzikálními okolnostmi (teplota, světlo aj.), sociálními okolnostmi (stres, skupina aj.) a v neposlední řadě i danou informací (konotace, cíle) (Zacharová & Šimíčková-Čížková, 2011). 1.2.1

Ukládání Kódování probíhá převážně nejprve přes krátkodobou paměť akustickou formou. Tedy

i předměty, které přijímáme vizuálně při kódování převádíme do zvukových záznamů. V oblasti dlouhodobé paměti dominuje ukládání pomocí sémantických významů, avšak není vyloučeno ani kódování vizuální či akustické (Sternberg, 2002). Při ukládání je nutná vědomá pozornost, kterou zajišťuje retikulární formace, dále je pak nutná aktivita v sféře mezimozku a koncového mozku (Orel, 2012). Zároveň jsou podstatné exekutivní funkce, které jsou spojovány s oblastí frontálního až prefrontálního kortexu (Orel & Facová, 2009). 1.2.2

Konsolidace Transformace informace z krátkodobé do dlouhodobé paměti je nazývána konsolidací

(Sternberg, 2002). Dochází ke změnám molekulární stavby neuronů na podkladu syntézy daných proteinů. Tyto změny probíhají v oblasti hipokampu, popř. amygdaly (Fišar, 2009). 1.2.3

Vybavení Vybavení je proces, který zahrnuje vyhledání a určení informace, která má být

přesunuta do vědomé mysli. Výbavnost je schopnost zpřístupnit informaci zachycenou ve vědomí pomocí informace jiné (Línek, 1998). Proces vybavení neuroanatomicky zahrnuje jak lokalizaci engramu, tak využití strategie k jejímu nalezení, tedy jak hipokampální, tak frontální oblasti (Lezak, 2012).

2

Poruchy paměti Poruchy paměti lze, stejně jako paměť samotnou, dělit několika způsoby.

Kvantitativně lze rozlišit hypomnézii, snížení schopnosti zapamatování a hypermnézii, zvýšení schopnosti zapamatování, avšak na úkor kvality (Malá & Pavlovský, 2010). 14

Může docházet i k určitým změnám v obsahu informací: paramnézie je označení pro celkové zkreslení vzpomínky, ekmnézií je pojmenován stav, při kterém dochází k neadekvátním časovému zařazení a kryptomnézie je poruchou paměti, při které dochází k tzv. neúmyslnému plagiátorství (Raboch & Pavlovský, 2012). Velmi známou mnestickou poruchou je pseudologica fantastica aneb syndrom barona Prášila (Malá & Pavlovský, 2010). Z oblasti speciální psychopatologie je možné zmínit poruchy paměti vznikající degenerativně nebo na podkladu jiných onemocnění, např. vaskulárních – jedná se demence. Existuje jich několik druhů, které se diferenciálně diagnosticky rozlišují dle postižených oblastí paměti a mozku. Mezi epidemiologicky nejčastější patří Alzheimerova nemoc, Parkinsonova demence u Parkinsonovy choroby, demence s Lewyho tělísky či frontotemporální degenerace. Na primárním podkladě jiných poruch vzniká např. vaskulární, metabolická, farmakologická či infekční demence (Jirák, Holmerová & Borzová, 2009). Další možností vzniku poruchy paměti je narušení v důsledku poranění mozku. Tak jak bylo popsáno v první části práce, může se porucha paměti týkat všech jednotlivých kategorií paměti. Může se tedy objevit porucha vštípivosti nebo porucha vybavení, vyskytuje se i porucha procedurální, sémantické či epizodické paměti či porucha paměti pracovní. Typ poškození se odvíjí od oblasti mozku, která byla poškozena (Silver, McAllister & Yudofsky, 2011).

2.1 Amnézie Amnézie je poruchou paměti, která se vykytuje téměř při všech poraněních mozku, jinou příčinou může být intoxikace či psychogenní podklad, zvláštním typem je dětská amnézie (Yudofsky & Hales, 2008). Amnézii je možné specifikovat jako výpadek explicitní (tzn. sémantické či epizodické) paměti, který se týká určitého časového úseku, statisticky nejčastěji se jedná o krátkodobá narušení.

Amnézie může být poškozením trvalým či přechodným, může

zahrnovat částečné i úplné paměťové období, to ale nebývá příliš časté (Yudofsky & Hales, 2008). Retrográdní amnézie je charakterizována jako ztráta informací, které byly získány před úrazem a téměř vždy se vyskytuje s anterográdní amnézií. Minoritně se vyskytuje kompletní ztráta paměti, kdy se jedinec po úrazu probudí a není orientován osobou, místem ani časem. Častěji se setkáváme s částečnou retrográdní amnézií, která zahrnuje kratší časový úsek, dle závažnosti úrazu, jedná se o minuty až hodiny před TBI. Zachování starších události 15

je pravděpodobně způsobeno přesouváním mezi parahipokampální oblastí a hipokampem samotným (Bear, Connnors & Paradiso, 2007). Anterográdní amnézie je porucha, při níž si pacient není schopen zapamatovat nové informace stejným způsobem jako před úrazem. Může být úplná, kdy se objevuje kompletní neschopnost zapamatování čehokoliv nového nebo se může jednat o částečné poškození, kdy je potřeba k zapamatování více času nebo vícero opakování (Bear, Connnors & Paradiso, 2007). Posttraumatická amnézie (PTA) zahrnuje časový úsek mezi úrazem a probuzením se do plného vědomí a celkové orientace, objevuje se nejčastěji při středních a těžkých úrazech hlavy. Většinou je časový úsek při PTA delší než ztráta paměti při retrográdní amnézii. Délka PTA umožňuje odhadnout následky TBI, např. stupeň kognitivního zlepšení, návrat do pracovního prostředí, riziko vzniku epilepsie. (Herndon, 2006). Délka amnézie se odvíjí od stupně poškození při poranění mozku. Při lehčích kontuzích se s vyšší četností objevuje delší PTA s kratší či vůbec žádnou retrográdní amnézií. Během amnestických úseků se mohou objevovat lucidní, kusové informační vzpomínky, avšak schází kontinuita. V případě dlouhodobě se vyskytujících amnézií dochází ke zhoršení kognitivního, sociálního či psychiatrického stavu (Kulišťák, 2006a).

16

3

Traumatické poranění mozku Menon, Schwab a Wright (2010) definovali TBI jako změnu ve fungování mozku

nebo jiný příznak či důsledek mozkové patologie, která je způsobena vnějším působením. Všeobecně jsou termínem TBI označovány úrazy hlavy, jejichž dopad se projevuje na zrychlení či zpomalený mozkových funkcí (Lezak, 2012). V české terminologii není zaveden jeden stálý termín, je jich užíváno několik: poranění mozku (Smrčka, 2001), kraniocerebrální úrazy (Nebudová, 1998), kraniocerebrální poranění (Brichtová, 2008), úraz hlavy (Kulišťák, 2006a). Pro přehlednost bude v této práci používána anglická zkratku TBI. Pacienti s TBI tvoří značně heterogenní skupinu, navíc se jejich počet v poslední době zvyšuje a to ze tří důvodu. Vyšší počet dopravních nehod, širší a dostupnější nabídka adrenalinových aktivit zároveň s akutní péčí na velmi vysoké úrovni, díky které přežívají i pacienti s velmi těžkým poraněním mozku (Šplíchal & Angerová, 1998). V ČR je každoročně přijato do nemocniční péče po TBI 36 000 osob, nejohroženější věkovou skupinou jsou mladí lidé mezi 15 a 29 roky a poté osoby starší 65 let, u kterých se ve vyšší míře objevují pády. Z hlediska pohlaví jsou 2x-3x častěji ohroženi muži (Janečková, 2009).

3.1 Rozdělení TBI Základní dělení na těžké, středně těžké a lehké poškození mozku vychází z GCS, viz níže, popřípadě i z délky post-traumatické amnézie (Šplíchal & Angerová, 1998). Vzhledem k širokým možnostem dělení, jak vzniku úrazu, tak jeho lokalizace a především jejich dopadu na potencionální míru přetrvávajícího zasažení kognitivních funkcí a možnosti revitalizace jedince (Kulišťák, 2006a) nastíním některá dělení a jejich doprovodnou symptomatologii, dále neurologické vyšetření, které je nedílnou součástí komplexní péče o pacienta a předchází jeho předání do péče neuropsychologické, posléze pak i péče rehabilitační. 3.1.1

Časové a prostorové hledisko Při základním rozdělení TBI se sledují dvě hlediska, časové a prostorové. První

rozlišuje úrazy na primární a sekundární, druhé hledisko zahrnuje verzi fokální a difuzní (Smrčka, 2002). Primární poškození je takové, které vzniklo ve chvíli nehody, je jí tedy přímo způsobeno a nelze jej ovlivnit jinak než prevencí (Smrčka, 2002). Sekundární poškození 17

vznikají s časovým odstupem od úrazu, jedná se především o hematomy, hygromy, edémy či infekce, těmto poškozením se snaží lékařská péče předejít (Nebudová, 1998) nebo změny v důsledku působení tlaku a nedostatku kyslíku (Smrčka, 2002). Fokální typ je jasně ohraničený, při TBI difuzním se jedná o tzv. difúzní axonální poranění (Smrčka, 2002). Fokálním typem je například kontuze mozku, difúzní poškození je možné detekovat při mozkové komoci (Nebudová, 1998). 3.1.2

Mechanismus poškození Poranění

může

proběhnout

čtyřmi

základními

mechanismy:

translačním,

akceleračním, rotačním a decelerační. Jednotlivé způsoby TBI se mohou kombinovat, avšak je možné určit převažující mechanismu, a tím predikovat druh a typ poškozených struktur (Nebudová, 1998). Translační úraz je situace, kdy hlava narazí do předmětu, který se pohybuje či je v klidovém stavu nebo naopak pohybující se předmět narazí do hlavy. V důsledku vzniká poranění měkkých částích hlavy, poranění lebky a poranění mozku s příčinou v kostních úlomcích lebky nebo naražení na ostré hrany narušené části lebky (Nebudová, 1998). Existují dvě lokalizace tohoto typu úrazu, par coup a par contre coup. Par coup se nachází v oblasti, kde došlo ke styku hlavy s cizím tělesem a je více fokální, par contre coup je lokalizováno v opačné části hlavy, většinou difúznějšího charakteru (Nebudová, 1998). Akcelerační úraz je TBI v důsledku prudkého zrychlení, nedochází tedy ke střetu hlavy s tělesem, zranění je výsledkem působení změn tlaku v mozkové tkáni, v cévách a jejich nerovnováze. Poškození nenese zevně pozorovatelné změny, ložiska se nachází hlouběji uvnitř mozku, např. hematomy způsobené narušením stěny cév (Nebudová, 1998) Rotačním mechanismem se rozumí prudké otočení hlavy v důsledku úrazu. Mozková tkáň je narušena v důsledku působení úhlového zrychlení (Nebudová, 1998). Decelerační mechanismus je ve většině případů způsoben v důsledku dopravních nehod a projevuje se jako přetržení bílé hmoty, tedy torze axonálních vláken a cév s krvácením, většinou do středových oblastí (corpus callosum) (Nebudová, 1998). 3.1.3

Komoce a kontuze mozku Commotio cerebri neboli otřes mozku je lehké difúzní axonální poškození, při kterém

zpravidla dochází k natažení axonových vláken, minimálně k jejich strukturálnímu narušení. 18

Vznikají v důsledku hlavně přímých nárazů, ale mohou být způsobeny i akceleračním mechanismem, např. při pádu na ledu pouze na hýžďovou oblast (Smrčka, 2001). Jsou doprovázeny stavem bezvědomí, trvajícím v rozmezí sekund do 15 až 30 minut (Smrčka, 2002). V čase úrazu dochází k dočasnému výpadku retikulární formace, je tedy možné pozorovat krátkodobou zástavu dýchaní, srdeční činnosti a areflexii. Po navrácení do stavu vigility se může objevovat nauzea, bolesti hlavy či nystagmus. Zobrazovacími metodami se

v minimálním počtu případů dají detekovat drobné hematomy v oblasti

přetržených vláken, resp. cév, majoritní počet nevykazuje žádné strukturální nálezy, klinické projevy se též nevyskytují (Nebudová, 1998). Poúrazový stav je plně reverzibilní, v některých případech se objevuje tzv. postkomoční syndrom, který se více blíží PTSP (post-traumatická stresová porucha), stížnosti směřují na bolesti hlavy, závratě, únavu, pokles výkonnosti, problémy se spánkem a další vegetativní symptomy (Nebudová, 1998). Kontuze mozku je TBI, při kterém dochází k poškození ložiska. Ložiska, která se vyskytují jednotlivě jsou méně častá, majoritní zastoupení tvoří mnohačetná poškození. Rozsahem se může jednat o mikroskopické i makroskopické změny. Podobně i lokalizace záleží především na mechanismu poškození, většinou se jedná o frontální a okcipitální lalok, pomocí mechanismu popsaného výše: par coup, par contre coup (Nebudová, 1998). Na rozdíl od mozkové komoce doprovázejí kontuzi klinické symptomy, ty závisí na lokalizaci léze. Nejčastěji se jedná o hemiparézu, afázii, problémy zraku, prefrontální syndrom. V důsledku poranění dochází i k difúznímu axonálnímu poškození a s tím spojenému stavu bezvědomí. Po probuzení nedochází k navození vigilního stavu, ale objevuje se kvalitativní porucha vědomí projevující se zmateností, neklidem, narušením orientace osobou, časem či místem. S vyšší četností zde dochází k pre i post traumatické amnézii (Nebudová, 1998).

19

4

Neurologické vyšetření Pacient je většinou převzat do péče posádkou rychlé záchranné služby (RZS), která

zajistí jeho vitální funkce a provede základní neurologické vyšetření, zjištění reakce zornic, hybnosti končetin, reflexní reakce a hloubku bezvědomí, dále samozřejmě zjistí základní anamnestické údaje, okolnosti úrazu, základní informace o pacientovi a jeho pravostrannou orientaci (Smrčka, 2001). Po převozu do nemocnice je pacient umístěn dle závažnosti na jednotce intenzivní péče (JIP), v neurologické části či na anesteziologicko-resuscitačním oddělení (ARO), kde proběhne prohlídka neurologem či neurochirurgem a následují předepsaná/doporučená vyšetření pomocnými vyšetřovacími metodami (Smrčka, 2001). Od převzetí do péče na místě nehody do aktivace stavu plného vědomí je pacient posuzován pomocí GCS (Glasgow Coma Scale), kterou dokáže zpravidla vyhodnocovat i pomocný zdravotnický personál, je tedy možné zajistit kontinuální sledování komatózního stavu (Berlit, 2007). Mezi pomocné vyšetřovací metody prováděné při TBI patří v první řadě laboratorní vyšetření, které se skládá z biochemického a hematologického, zjišťuje se jím například osmolarita, glykémie, krevní skupina či srážlivost krve. Zobrazovací metody jsou nedílnou součástí diagnostiky, RTG (rentgen) vyšetření pomáhá identifikovat místa fraktur lebky, CT (počítačová tomografie) vyšetřením lze zobrazit krevní sraženiny, edémy či ischemie. Využití MR (magnetická rezonance) je zejména v případech difúzního axonálního poškození, v akutních stádiích není indikováno, zejména pro jeho nahraditelnost jinými monitorovacími systémy. SPECT (jedno-emisní fotonová tomografie) přináší informace o průtoku krve, lze ji provádět i u pacientů intubovaných a oproti přechozím vyšetřením (CT, MR) trvá kratší dobu (Smrčka, 2001).

4.1 Glasgow Coma Scale (GCS) Metoda vytvořená v roce 1976 v aktuální podobě Teasdalem a Jennettem, která slouží ke klasifikaci poruch vědomí (Teasdale & Jennett, 1974). Její plošné využití je způsobeno velmi jednoduchým principem výpočtu (Berlit, 2007) a zároveň s věkem vysokou mírou prediktability (Smrčka, 2001). Maximální počet bodů je 15, minimum jsou 3, kde nejvyšší počet bodů značí nejmenší poškození. Zkoumají se tři typy reakcí: otevírání očí, verbální a motorická odpověď. 20

V případě, že všechny reakce chybí, obdrží pacient za každou 1 bod, tedy dosáhne nejnižšího možného skóre (Berlit, 2007). V důsledku GCS dochází k rozdělení úrazů na lehké (skór 1315), střední (9-12) a těžké (3-8) (Smrčka, 2001). 4.1.1

Lehké, střední a těžké poškození Lehký úraz hlavy (Mild) vzniká nejčastěji v důsledku mozkové komoce, průběh je

typický krátkou ztrátou vědomí, která netrvá déle než 20 minut, v neurologickém vyšetření se nenachází objektivní poškození, na zobrazovacích metodách nejsou patrné ložiskové nálezy. Neuropsychologické či behaviorální vyšetření může nést známky drobných, minimálních změn. Mezi klasické obtíže patří bolest hlavy, nevolnost, krátkodobé zhoršení paměti, koncentrace, myšlení, zvýšená iritabilita či únavnost (Šplíchal & Angerová, 1998). Lehký úraz hlavy tvoří asi 85% poranění mozku (Janečková, 2009) Středně těžký úraz (Moderate) je nejčastěji způsoben lehčími kontuzemi, subdurálním nebo epidurálním krvácením. Doprovází ho rozličné změny v objektivním neurologickém nálezu (Šplíchal & Angerová, 1998). Tvoří asi 10% TBI (Janečková, 2009). Těžký úraz hlavy (Severe) je zpravidla charakterizován bezvědomím trvajícím déle než 6 hodin, jedná se přibližně o 5% pacientů s TBI (Janečková, 2009). Velmi důležitá je zde post-akutní péče, která následuje po hospitalizaci na JIP a zahrnuje tedy běžné nemocniční oddělení, rehabilitační péči a péči neuropsychologickou (Šplíchal & Angerová, 1998). 4.1.2

GOS - Glasgow Outcome Scale V roce 1975 vznikla škála k hodnocení stavu po úrazu, nazývá se GOS a obsahuje pět

klasifikací (Jennett & Bond, 1975). První kategorií je úmrtí, druhou je tzv. apalický syndrom neboli vigilní kóma, třetí skupinu tvoří těžká postižení, při kterých je pacient odkázán na pomoc jiné osoby, následuje středně těžké postižení, kdy je pacient schopen být za pomoci pomůcek relativně nezávislým, poslední kategorii tvoří lehká postižení, při kterých je možný návrat do běžného života s lehkými neurologickými dysfunkcemi (Berlit, 2007).

21

5

Neuropsychologické vyšetření paměti Na počátku každého vyšetření pacienta po úrazu mozku, zejména těch lehkých a

středně těžkých poranění, u kterých nemusí být strukturální nález počítačové tomografii (CT) a mohou být tedy propuštěni ze zdravotnického zařízení bez potřebných doprovodných vyšetření, je vhodné provést rozhovor s pacientem i s jeho rodinnými příslušníky (Kulišťák, 2006a). Informace získané z interview nám pomohou zmapovat průběh úrazu, akutní i postakutní obtíže a umožní specifikovat oblasti narušení jednotlivých kognitivních domén a určit, jaký typ neuropsychologických testů je vhodné použít ke zjištění míry daného poškození (Kulišťák, 2006a). Před započetím vyšetření paměti je vhodné prověřit pozornost, pokud by byla narušena, není možné plně interpretovat výsledky paměťových testů, protože úbytek schopností by mohl být způsoben narušením pozornosti (Lezak, 2012). Testování paměti by mělo být zahájeno otázkami na orientaci místem a časem, tyto informace jsou součástí testu Mini Mental State Examination (MMSE). Následovat by mělo vyšetření paměti na smysluplné informace, např. Logická paměť (Příběh), který je součástí Wechslerovy paměťové škály (Wechsler Memory Scale, WMS). Další schopností vhodnou k prověření je proces učení, tedy expozice několika verzím totožných otázek, např. Paměťový test učení (Auditory Verbal Learning Test, AVLT). Ke zjištění míry fungování nápovědy v případě verbální poměti je vhodný Grober-Buschke Test (Lezak, 2012). Další oblastí je vizuální typ paměti, jehož základ se dá prověřit jedním z nejčastěji užívaných testů, Rey-Osterriethovým testem komplexní figury (Rey-Osterrieth Complex Figure Test, ROCFT) (Kulišťák, 2011). Proces učení a rekognice je možné studovat pomocí Brief Visuospatial Memory Test – Revised (BVMT-R) (Lezak, 2012).

5.1 Anamnestické vyšetření Vyšetření, jehož základní metodikou je rozhovor a pozorování, zahrnuje několik struktur. Základní otázky se týkají pohlaví a věku pacienta, jeho vzdělání (počet v letech), dále se zajímáme o preferovanou horní končetinu (levoruký, pravoruký, ambidextr) a mateřský jazyk. Většinu z těchto údajů potřebujeme ke zpracování testů, jejichž hodnocení závisí na věku, vzdělání a pohlaví (Fuller, 2008).

22

Průběh onemocnění, označovaný též jako nynější onemocnění (NO), obsahuje informace o míře soběstačnosti, zvládání péče o hygienu, emocionálním naladění, úzkostnosti, depresivitě, potížemi se spánkem, chutí k jídlu aj. Avšak majoritní část tvoří popis povahy a průběhu obtíží, kvůli kterým pacient přichází, tedy stav kognitivních funkcí (Kulišťák, 2006a). Je vhodné zejména tuto část obohatit o příspěvek pečujících osob, protože pacientův pohled může být zkreslený, např. z důvodu anosognosie. Mezi další části patří především rodinná anamnéza (RA) která se zabývá nejbližšími příbuznými (prarodiče, rodiče, děti), jejich věkem, vzděláním, aktuálním onemocněním, popř. důvodem a rokem úmrtí (Šnýdrová, 2008). Sociální anamnéza (SA) zahrnuje informace o užívání návykových látek, mapuje zájmové aktivity před a po úrazu, stejně tak sleduje počet přátelských kontaktů, finanční situaci a rozvoj v dětství (komunikace, začlenění do školního kolektivu, průběh pubescence). (Kulišťák, 2006a). Důležitou roli hraje také pracovní anamnéza (PA) informující o průběhu dosavadního zaměstnání, míře stresu, směnném provozu a spokojenosti při pracovní činnosti. Náplň práce či profesiogram jsou důležité při stanovení možnosti návratu do zaměstnání (Fuller, 2008).

5.2 MMSE – Mini Mental State Examination Mini – Mental test je krátkým souborem úkolů, které obecně zhodnotí téměř všechny kognitivní domény, mezi subkategorie patří: orientace, zapamatování a oddálené vybavení, počítaní, pojmenování, opakování aj. Během přibližně deseti minut je možné určit, zda jde o pacienta bez kognitivního postižení, s mírnou kognitivní poruchou (MCI – Mild cognitive impairment) nebo zda se jedná o osobu s demencí, tedy s vážným poškozením kognitivních domén (Folstein, Folstein & Fanjiang, 2002).

5.3 Logická paměť Paměť na smysluplné informace by měla být primárním paměťovým testem, protože umožňuje zjistit míru zapamatování informací, které jsou běžné v mezilidské interakci, v novinách či televizních seriálech a filmech, sleduje tedy typ nejběžnějšího zapamatování. Test logické paměti je součástí Wechslerovy paměťové škály, třetí revize (Lezak, 2012). Existují různé variace administrace testu, je možné přečíst pouze jeden příběh nebo je čten první příběh 1x, poté druhý příběh 2x. Pokyny pro rychlost čtení nejsou uvedeny. 23

Sledováno je okamžité vybavení a oddálené vybavení po 25 minutách. Skórovány v testu jsou jak jednotlivé části/slova, tak celé tematické jednotky. Jejich součtem dostáváme celkový skór (Lezak, 2012). Interpretace výsledků je o něco složitější, je nutné vyloučit anomii či jinou expresivní poruchu a poruchy organizace informací, které se řadí mezi exekutivní funkce. Okamžité vybavení je výsledkem krátkodobé paměti, zatímco při oddáleném vybavení hraje roli konsolidace a retence. V prvním případě se jedná o funkci frontálních laloků a hipokampů, druhý případ je založen na funkci hipokampů, parahipokampální oblasti a temporálních laloků (Preiss, 2007).

5.4 Test verbální paměti První verzi testu publikoval Édouard Claparède v roce 1907 s názvem Test paměti na slova (Test de Mémoire des Mots), obsahoval 15 slov, která byla probandovi přečtena a byl požádán o jejich bezprostřední vybavení (Weiner & Craighead, 2010). André Rey ho v roce 1941 upravil do podoby, která sleduje vybavení i rekognici (Clark, 2005). Test se skládá ze seznamu A, který obsahuje 15 slov a je 5x za sebou prezentován pacientovi, poté je přečten interferenční list B a pacient je požádán, aby si vybavil pouze slova z nového seznamu. Následně je instruován, aby reprodukoval slova z první seznamu, bez aktuální prezentace. Po 20-40 minutách je opět požádán o vybavení slov, tzv. oddálený recall. Dále je mu předložen či přečten seznam 50 slov, který obsahuje slova ze seznamu A a B, dále slova sémanticky či foneticky podobná a instrukce zní, aby řekl ano u těch slov, která byla v první sadě (Lezak, 2012). AVLT je velmi známý a etablovaný test s dobře nastavenými normami, je možné z něj zjistit aktuální kapacitu verbální paměti, celkovou kapacitu verbální paměti, křivku učení, schopnost vybavení po interferenčním seznamu a míru uložení do paměti – oddálení vybavení. Také je možné sledovat rekognici a počet falešně pozitivních odpovědí. V průběhu celého testu je také sledován počet opakování a konfabulací (Lezak, 2012). V českém prostředí se uplatňuje název „Paměťový test učení“. Preiss (2007) zmiňuje zajímavost porovnání prvního pokusu seznamu A s interferenčním seznamem B, který sleduje inhibici učeného seznamu, rozdíl by neměl být větší než 3. Rozdíl větší než 3 by neměl být ani mezi vybavením po interferenci a oddáleným vybavením po cca 30 minutách. Slova jsou stejná jako v cizojazyčných verzích, pouze přeložena, zároveň existuje náhradní seznam C, pro případ retestu. 24

5.5 Grober-Buschke Test Test paměťových funkcí, který se vyznačuji kódováním a vyvoláváním z paměti pomocí totožných sémantických nápověd. Je nápomocným při rozlišení 2 typů poškození paměti. Díky němu je možné rozlišit poruchy frontálních laloků, kdy klesá počet spontánně vybavených slov, ale nápověda je funkční a výkon normalizuje oproti poruchám hipokampálním, kde klesá počet spontánně vybavených slov, a to i těch vybavených s nápovědou (Jankovic & Tolosa, 2007). Pacientovi jsou předloženy 4 strany s 4 obrázky nebo napsanými slovy, které patří do 16 různých sémantických kategorií. Pacient je dotázán názvem kategorie, např. „Na obrázku je loď. Co je to?“, jeho úkolem je nahlas odpověď, o jaký typ lodi se jedná. Po každé stránce s obrázky, následuje jedna prázdná a pacient je znovu dotázán názvem kategorie: „Ukázala jsem Vám obrázek lodi. Co to bylo?“ (Cappa, 2008). Po prezentaci a okamžitém vybavení všech 4 stran s celkem 16 obrázky, by měl následovat distraktor, např. v podobě testu zaměřeném na vizuo-konstruktivní funkce. Po té je pacient vybídnut k oddálenému vybavení, které nezávisí na pořadí prezentovaných obrázků. V případě, že neví a nevyjmenoval všechny předměty, je opět jmenována kategorie, např. „Na obrázku byla loď. Co to bylo?“. Zaznamenáván je i počet konfabulací, spontánních i po nápovědě (Cappa, 2008).

5.6 Rey Osterriethova komplexní figura André Rey v roce 1941 zveřejnil test ke zjištění míry vizuálně-percepční organizace a krátkodobého uložení vizuálních schémat u pacientů s poškozením mozku (Boone, 2007). V roce 1944 test dopracoval Osterrieth, z toho pak vyplývá celý název testu (Preiss, 2007).Test i nadále zůstává jednou z nejrozšířenějších metod k měření vizuo-konstruktivním funkcí a vizuální paměti (Boone, 2007). Při administraci testu je před vyšetřovaného položena předloha, se kterou nesmí otáčet a je mu dán čistý list papíru, kam má obrazec, co nejpřesněji překreslit, bez použití pravítka nebo gumy. Během kreslení sledujeme postup, zda si obrazec rozplánoval a postupuje logicky či kreslí např. zleva doprava (tím pádem dochází k proporcionální distrakci), tato kresba se nazývá kopie (Lezak, 2012).

25

Po třech minutách, během kterých interferovala jiná činnost (např. doplnění anamnézy) požádáme pacienta, aby obrázek nakreslil znovu, tentokrát zpaměti. O to samé ho požádáme po 30 minutách a sledujeme oddálené vybavení z vizuální paměti (Preiss, 2007). V případě retestu je možné figuru nahradit podobnými, např. figurou Taylorové nebo Emory Figures. Většinou se skór mezi vybavením a oddáleným vybavením neliší o více než 2 body. V některých studiích se ukázalo, že muži vybavují figuru lépe než ženy. Kvalitativní chyby ve vybavení se objevují zejména u osob s lézí ve frontálním laloku a v pravé části temporálního laloku (Lezak, 2012).

5.7 Brief Visuospatial Memory Test – Revised Test vizuálního zapamatování, krátkodobého i oddáleného. Pacientovi je třikrát za sebou, na dobu 10 sekund předložena stránka s 6 geometrickými obrazci. Jeho úkolem je po uplynutí doby expozice a schování předlohy, překreslit zpaměti obrazce, přesně tak, jak vypadají a na správném místě (Robbins, 2009). Po 25 minutách je opět, avšak bez expozice, požádán, aby nakreslil obrazce. Nakonec mu je postupně předloženo 12 obrazců, z nichž 6 bylo a 6 nebylo v té sadě. Jeho úkolem je říci „ano“, u těch, které byly na původním listu a „ne“ u těch, které zobrazeny nebyly (Robbins, 2009). Je vhodným nástrojem ke zjištění unilaterálního neglektu, protože kromě vizuální paměti sleduje také vizuo-prostorovou percepci a vizuo-motorickou odpověď. Zároveň je díky němu možné sledovat i proces učení, tedy určit zda při opakovaném vystavení roste počet objektů zakreslených správně a na správném místě (Lezak, 2012).

26

6

Kognitivní rehabilitace Je nutné rozlišovat tři různé termíny, které se vztahují k tématu nápravy kognitivních

funkcí. Jedná se o kognitivní trénink, který je určen pro zdravé osoby, které chtějí udržet své poznávací schopnosti stále aktivní. Kognitivní rehabilitace jako taková se zabývá nápravou již poškozených domén (Klucká & Volfová, 2009). Termín neurorehabilitace zastupuje komplexní péči o osoby po těžkém poranění mozku (Lippert-Grüner, 2009). Základním pilířem, na kterém stojí možnost kognitivní rehabilitace, je plasticita nervové tkáně, jedná se o schopnost měnit uspořádání a topografii v závislosti na nových podnětech (Gillick & Zirpel, 2012). Existuje několik typů plasticity, z hlediska rehabilitace je stěžejní reparační typ, který může probíhat na třech úrovních: synaptické, modulární (nervový okruh) a multimodulární (mezi jednotlivými systémy) (Kulišťák, 2011). Na rozdíl od rehabilitace pohybového aparátu je nutné, aby snahy o obnovení kognitivní složky osobnosti pacienta byly ušity na míru přímo jemu a aby byla kognitivní rehabilitace účinná a prospěšná, musí být cílená. Je nezbytně nutné věnovat pacientovi čas, pochopit s jakým problémem přichází a čeho chce dosáhnout. Tyto procesy implikují finanční náročnost a tím pádem i nižší dostupnost této specifické péče. (Kulišťák, 2011) Kognitivní rehabilitace by tedy měla začínat vyšetřením neuropsychologickou sadou testů, která specifikuje silné stránky jedince a zároveň detekuje i slabší oblasti, na které je potřeba se během tréninku zaměřit. Výsledky vyšetření umožní stanovit adekvátní plán vedoucí ke zlepšení kognitivních a psychosociálních funkcí. Kognitivní rehabilitace je vhodná pro všechny typy poranění, od mírných po těžká a její účinnost je dokázána několika vědeckými pracemi. (Tsaousides & Gordon, 2009). Nizozemsko-anglická spolupráce několika odborníků vyústila v systematický rejstřík, který zahrnuje léčebné prostředky, které byly využity mezi lednem 1980 a srpnem 2010 při léčbě poranění mozku. Vypracovaný přehled obsahuje statistická data, např. zaměření terapie na jazykové schopnosti, paměťové či exekutivní domény. Měla by fungovat jako databáze pro lékaře a klinické pracovníky s informacemi o účinnosti jednotlivých postupů (Heugten, Gregório & Wade, 2012). Oproti tomu Rohling et al (2009) provedli meta-analytické přezkoumání Ciceroneho (2000,

2005)

práce,

které

se

zabývalo

efektivitou

kognitivní

rehabilitace

po

kraniocerebrálních traumatech. Původní práce zprostředkovala informaci o malém léčebném 27

účinku, který se dá přímo spojit s kognitivní rehabilitací. Nové přezkoumání odhalilo hlavní premisy úspěšnosti, kterými jsou: postižená doména, typ poškození, časový úsek mezi úrazem a zahájením péče a věk pacienta. Analýza potvrdila efektivitu léčby u tréninku pozornosti, řeči a vizuo-prostorových funkcí. V České republice je několik pracovišť, které se zabývají kognitivní rehabilitací či se o to alespoň pokouší. Mezi jedno z nejvýznamnějších patří Vojenský rehabilitační ústav ve Slapech nad Vltavou, který poskytuje péči po těžkých úrazech hlavy, polytraumatech, po náročných operacích, ale i po závažných neurologických a interních onemocnění. (VRLZ – VRU Slapy, 2013). Kognitivní rehabilitací se zabývá i psychiatrické centrum Praha (PCP), avšak cíleně na pacienty s psychotickým onemocněním (PCP, 2013)

6.1 Počítačové programy Privilegia softwaru cíleného na zlepšení kognitivních funkcí má na první pohled zřejmou výhodu v možnosti instalace na domácí technice a tedy přístupnosti v jakékoliv denní či noční hodině. Takové zlepšení dostupnosti je výjimečně vhodné v případech, kdy je rehabilitovaná osoba imobilní či mobilní pouze s obtížemi a omezeními. Dalším nesporným přínosem je přesné zaznamenávání progresu, je možné sledovat např. počet vypracovaných úloh v závislosti na čase, program sám o sobě může generovat statistiky, ze kterých je patrné, zda se pacient zlepšuje a v kterých oblastech jsou stále patrné nedostatky. Technika není nijak citově zainteresována a nedochází tak ke zkreslování výsledků a pokroku, jako tomu může být při prostém zaznamenávání rehabilitujícím či osobou blízkou (Preiss, 1998). Další výhody spočívají v komplexnosti, kterou je schopen zajistit jen počítačový program, metoda tužky a papíru či terapie není schopna naráz postihnout tak široké spektrum úkonů. Pro motivaci k trénování je užitečné i zpracování ve formách her, pacient tak nemá pocit plnění úkolů, ale spíše zábavné, volnočasové aktivity (Preiss, 1998). V současnosti

je

počítačem

asistovaná

kognitivní

rehabilitace

jednou

z nejvyužívanějších metod u pacientů po TBI, i když v předchozích letech dominovalo spíše využití nástrojů, které byly původně cíleny na dětskou věkovou kategorii (stavebnice, skládačky, pexesa aj.). S rozvojem techniky a jejího finančního zpřístupnění se zvýšila možnost jejich implementace i v našem prostředí, konkrétně ve Vojenském rehabilitačním ústavu ve Slapech nad Vltavou, kde pracují s programy RehaCom a PSS CogReHab (Kulišťák, 2006b). 28

6.1.1

Happy Neuron Happy Neuron je online počítačová hra, která je určená starším lidem k revitalizaci

jejich kognitivních funkcí. Obsahuje 2=8 her, které zahrnují více než 1500 hodiny kognitivního tréninku, ten se osvědčil zejména ve zlepšení paměti, pozornosti jazykových schopností. Celý systém herních aktivit vznikal pod dohledem odborníků a jeho výsledky byly vědecky zkoumány a úspěšně prokázány (Dunning, 2007). Původem je z francouzského lingvo-kulturního prostředí, kde byl vytvořen spoluprací neurovědeckých pracovníků a počítačových inženýrů. Testován byl však v americkém státě Iowa ve městě Des Moines na deseti pacientech s poruchami mnestických funkcí. Signifikantního zlepšení bylo dosaženo cvičením v délce dvacet minut, třikrát týdně po dobu šesti měsíců. Avšak tito pacienti se také účastnili fyzického cvičení, stravovali se dietně a rozšířili spektrum mezilidských interakcí. Nelze tedy s určitostí říct, která složka způsobila změnu (Harrar, 2007). Hra má procvičit paměť, pozornost, fatické a vizuospaciální funkce a v neposlední řadě také logické uvažování. Je koncipována jako aerobní aktivita, kde máte svého kouče a ten Vás instruuje, co máte dělat. Cvičení by měla být nastavena tak, abyste dosahovali adekvátních úspěchů, ale abyste nebyli přetěžování příliš náročnými cíli. Jedním z cvičení je např. dešifrování citátů z pseudo-egyptských hieroglyfů (Neuro Cardio, 2009). 6.1.2

Brain Fitness Program Brain Fitness Program byl vyvinut na kalifornské univerzitě a čerpá z výzkumů o

neuroplasticitě mozku, což je schopnost měnit topografii, nově se uspořádat a měl by vést k fyzickému, chemickému i funkčnímu zlepšení aktivit (The brain fitness program, 2008). Tréninková aktivita je založena na rozlišování mezi dvěma velmi podobnými zvuky, kdy se náročnost postupně zvyšuje. Doporučeno je provozovat aktivitu minimálně 15 minut denně, po dobu tří měsíců. Výzkumné studie se zúčastnilo 182 občanů seniorního věku, u 93% došlo ke zrychlení psychomotorického tempa. Další pozitivní dopad by měl být v oblasti celkové kapacity paměti a vybavení (Harrar, 2007). 6.1.3

MindFit/CogniFit MindFit neboli CogniFit je program pocházející z izraelské provenience, konkrétně od

haifského psychologa Shloma Brenitze. Ideální délka cvičení je hodina týdně, která by měla být rozdělena do tří samostatných lekcí (SuperMind, 2009). 29

Hry jsou prezentovány jako podněcující rozvoj čtrnácti různých psychických schopností, nejvýrazněji zlepšují krátkodobou paměť, reakční čas a senzo-motorickou koordinaci. Výzkumu se zúčastnilo celkem 171 probandů, z toho bylo 121 žen a 50 mužů, velkého zlepšení bylo dosaženo v oblasti krátkodobé paměti, vizuo-spaciálních funkcí a zaměřené pozornosti. Kontrolní skupina hrála běžné počítačové hry (Harrar, 2007). 6.1.4

Brain Age Brain Age je populární aktivita pro herní konzoli Nintendo DS, tím se stává dostupnou

i pro mladší generaci, ale především je tím umožněno trénování na cestách, např. v prostředcích hromadné dopravy (Harrar, 2007). Východiska hry jsou ukotvená v japonském prostředí, u neurovědce Ryuta Kawashimy. Před započetím herních aktivit projde uživatel primárním testováním, které zobrazí mentální stáří mozku, Vaším herním cílem je tento imaginární věk snížit. Veškeré úkoly jsou transformovány do časově omezených tzv. puzzle, tzn. krátkých, zajímavých úkolů (Tsao, 2006, Kawashima, 2010).

6.2 Knihy Přínosem knižních publikací oproti předchozím computer-based metodám je především finanční nákladnost, která je ve značné míře nižší než u specializovaných, často certifikovaných programů. Není tedy nutné vybrat jeden program a ten absolvovat, ale je možné zakoupit několik publikací a navzájem daná cvičení kombinovat. 6.2.1

Keep Your Brain Alive Keep your brain alive je kniha Lawrence Katze (1999), která čerpá z několika

výzkumů a zabývá se tzv. neurobikem, což je slovní spojení neurologie a aerobiku, tedy trénink kognitivních funkcí. Vychází z principu, že neurony, které jsou aktivní, produkují více neurotrofinů, které

vytváří více neuronálních spojení, mozek je tedy stále aktivní a

obnovující se (Harrar, 2007). Stimulace probíhá zejména v oblasti hippokampů a kortexu. Vlastní aktivita spočívá ve využívání pěti základních smyslů odlišným způsobem než doposud a vyvedení člověka ze stereotypů, např. čištění zubů nedominantní rukou. Výhodou je atraktivita a lehkost provedení, dobrá dostupnost, protože cvičení jsou uvedena v knize (Katz & Rubin, 2009).

30

6.2.2

Head Injury: A practical guide. Head Injury je jakýmsi praktickým průvodcem pro rodiny, pacienty i terapeuty.

Obsahuje všeobecné údaje o poranění mozku, přibližuje průběh rekonvalescence, popisuje jednotlivé následky poškození mozku, kognitivní obtíže, emoční a pracovní těžkosti a zahrnuje také kontrakty na centra pomáhající osobám s poruchami kognitivních funkcí. (Powell, 2004). V České Republice je takovým zařízením například CEREBRUM 2007, sdružení osob po poranění mozku a jejich rodin. Zajímavou částí knihy je pátá kapitola, která se zabývá kognitivními obtížemi a kromě jejich základního psychologického popisu obsahuje i drobná cvičení či návody, jak s daným problémem naložit. Např. pro poruchy exekutivních funkcí je zde cvičení, kdy si člověk má stanovit úkol (nalezení kontaktu na malíře ve Zlatých stránkách) a poté stopovat, jak dlouhý časový úsek mu to zabere. Cvičení lze opakovat a pozorovat případný progres (Powell, 2004). 6.2.3

Train your brain: How to maximaze memory ability in older adulthood Neurovědec, Robert Winningham, působící na Baylorské Univerzitě, sepsal knihu

založenou na nejnovějších výzkumech, z kterých vyvodil praktické možnosti, jak mohou starší lidé pracovat na udržení či zlepšení kognitivních funkcí. Kniha zahrnuje kapitoly obsahující informaci o funkci mozku a paměti, ale také o tom, jaký vliv má na paměť fyzická aktivita, nálada, spánek nebo stres, což může velmi nápomocné u osob po TBI (Winningham, 2010).

6.3 Farmakoterapie K farmakoterapii poúrazových stavů se nejčastěji používají 3 zástupci medikamentů: psychostimulancia, kognitiva a nootropika. Jsou hojně využívány k léčbě akutních i chronických stavů (Lippertová-Grünerová, 2005). 6.3.1

Psychostimulancia Psychostimulancia patří mezi silně návykové preparáty na amfetaminové bázi, jejich

efekt je silně povzbudivý až dynamizující (Malá & Pavlovský, 2010). Nejčastěji jsou využívána u dětí a dorostu k farmakoterapii hyperaktivních poruch a poté u narkolepsie a hypersomnie.

Z kognitivního

hlediska

jsou

využívána

při

rehabilitaci

pozornosti,

psychomotrického tempa a učení, zejména při poruchách vštípivosti. Jako konkrétní lék je možné zmínit donepezil (Raboch & Pavlovský, 2012).

31

6.3.2

Kognitiva Farmaka, kterou jsem cíleně využívána při léčbě demence Alzheimerova typu (Orel,

2012). Mají pozitivní vliv na vizuo-prostorové funkce, řeč, psychomotorické tempo a paměť. Fungují na principu inhibice cholinesteráz, zejména pak acetylcholinesterázy (Fišar, 2009). Mezi nejvýznamnější zástupce patří Aricept, Exelon a Cognex (Malá & Pavlovský, 2010). 6.3.3

Nootropika Nootropika jsou označovány jako vitamíny pro mozek, na rozdíl od dvou předchozích

kategorií, jsou volně prodejné a mohou se užívat ve vyšší míře, např. při porušeném vědomí, deliriózních stavech, u osob s poruchami pozornosti a paměti (Fišar, 2009). Mezi zástupce patří Piracetam AL, Enerbol a Encefabol (Raboch & Pavlovský, 2004). Využití při neurorehabilitaci je ze všech tří kategorií nejstěžejnější, účinkují na dopaminergní a acetylcholinový systém, přičemž způsobují zvýšení mentálních a motorických aktivit. Novější výzkumy ukazují, že právě nootropika podporují regeneraci mozkové tkáně (Lippertová-Grünerová, 2005).

32

7

Následky TBI Následky TBI závisí na míře poškození, po lehčích úrazech zpravidla do 6 měsíců

vymizí a stav se neodlišuje od před-úrazového (Kulišťák, 2006a). Při závažnějších poraněních se objevují potíže popisované jako bolesti hlavy, závratě, citlivost na podněty z okolí, přecitlivělost na hluk (Janečková, 2009). S rostoucí závažností TBI roste i pravděpodobnost přetrvání obtíží dlouhodobě až doživotně. Jejich spektrum je velmi široké, postižení fyzické, postižení kognitivní a v neposlední řade i narušení osobnostní struktury a změny behaviorální (Smrčka,2001). Problémy zejména z oblasti psychologické: narušení exekutivy, změny mnestických funkcí, při poranění prefrontálního kortexu změny osobnosti, např. ztráta morálních hodnot, akcentace některých personálních charakteristik či problémy logopedického rázu. Tyto změny znesnadňují fungování osoby po TBI v běžném životě, avšak je nutné zdůraznit, že mají velký dopad i na fungování rodiny (Janečková, 2009).

7.1 Fungování rodiny po TBI Existuje několik publikací, jak se vyrovnat se ztrátou blízkého člověka, jak překonat úmrtí v rodině nebo dokonce úmrtí partnera, popisují se v nich jednotlivé fáze jako šoková reakce, sebekontrola, regrese a adaptace (Špatenková, 2013). Objevují se samozřejmě i doprovodné emoční projevy, které mohou být rozporuplné, od hněvu, vzteku, přes úzkost a obavy po úlevu, dále probíhá i fyziologická reakce. Vše může vyústit v dezorganizované jednání, identifikaci se zemřelým, zahlcení myšlenkami na mrtvého či vyhýbání se sociálním kontaktům (Špatenková, 2011). Z pohledu osob po TBI se publikací vyskytuje mnohem méně, avšak situace může být ještě tíživější. Vzhledem k informacím, které máme a víme, že se osobnost postiženého může zcela změnit, může mít problémy se sociálním kontaktem, inadekvátním chováním, např. koprolálií, je možné, že nedokáže bez pomoci pečovat o svou hygienu a mnohé další, vyvstává otázka dopadů na rodinu. Marilyn Colter ve své knize vypráví o svých vlastních pocitech a fungování vlastní rodiny s dětmi po TBI jejího manžela. Na počátku objevující se obavy plynně přechází do fáze vzteku, ten se netýká jediné osoby nebo čistě TBI. Vztek je obrácen vůči sobě samé, že není schopna plně podporovat a pečovat o sobou blízkou, na lékaře, kteří nedovedou více než čekat, na poraněného člověka, který je poraněný a jeho funkce i osoba jsou změněné, na 33

rodinu i rodinné známé, kteří nejsou ochotni více pomoci a tak dále, stále v kruhu (Colter, 2004). Samozřejmě se po čase přidružuje smutek, mohou se vyskytnou i pocity viny, ostrůvky vzteku. To, co je stěžejní a důvod, proč by se mělo pečovat i o osoby blízké, je možnost propadnutí do deprese. Pečující osoba musí být oporou postiženému, avšak musí zastávat i všechny své předchozí povinnosti. Je vhodné také vzít v úvahu povahové změny postiženého a nutnost vyrovnat se s tím, že např. můj manžel již není tím samým člověkem, jakým byl dříve a že tento stav je nevratný (Colter, 2004). Kniha je dobrým průvodcem pro osoby blízké a osoby pečující, dává možnost projevit a uvědomit si ty reakce, které jsou většinou vytěsňovány – vztek na postiženého, vztek na vlastní děti, neschopnost vyrovnat se s nastalou situací, zaměřenost na vlastní problémy, pocity touhy po více možnostech volného času, bez péče a myšlenek o postiženého a mnoho jiných, které mohou výrazně usnadnit průběh akceptace jedince po TBI (Colter, 2004).

34

8

Návrh výzkumu Výzkumný projekt se zabývá kognitivní rehabilitací paměti u osob po traumatickém

poranění mozku, stěžejními body projektu je vytvoření vhodné baterie k rehabilitaci paměti a ověření její účinnosti. Cílem studie je zmapování funkčnosti kognitivní rehabilitace, forma je kvantitativní a pohybuje se na hraně mezi experimentem ex post facto a klasickým experimentem. Výběr osob bude proveden retrospektivně, tedy ex post facto, protože z etických důvodů nelze vybrat jedince a nechat jej utrpět TBI. Hlavní část výzkumu je experimentální, nezávislou proměnnou je rehabilitace a závislou proměnnou tvoří zlepšení kognitivních schopností, resp. paměti. Do studie budou zařazeny pouze osoby po TBI (bližší specifikace viz níže), následně budou účastníci rozřazeni do skupiny výzkumné a skupiny souběžné (kontrolní). Skupině souběžné se dostane standardní péče, která zahrnuje fyzioterapii, logopedii, ergoterapii aj., skupina výzkumná podstoupí několikatýdenní kognitivní rehabilitaci pomocí navržené baterie metod.

8.1 Teoretická východiska Základní informace týkající se kognitivní rehabilitace jsou uvedeny v teoretické části této práce (od str. 27), zde se nachází doplňující data, která jsou v přímém vztahu s navrhovanou baterií. Výzkumy, zde zmíněné, určují směr a charakter metod začleněných do této práce. Většina lidí s poškozením paměti po TBI má problémy se zapamatováním a učením se novým informacím, mají relativně zachovalé až úplně normální okamžité vybavení, ale objevují se obtíže s oddáleným vybavením nebo vybavením po interferenci. Velmi často se k jejich potížím přidružuje i retrográdní amnézie, která může pokrývat libovolně dlouhé období (King, 2008). Výzkumem bylo zjištěno, že rehabilitace absolvovaná online se setkává s vysokou spokojeností účastníků. Na studii participovalo 14 lidí po TBI s poruchami v oblasti paměti, kteří absolvovali 60 lekcí kognitivní rehabilitace přes internet, 30 z toho bylo aktivních (léčebných), 30 kontrolně-řídících sezení. Dotazník spokojenosti, který obsahoval 4 otázky se 7-bodovou Likertovou škálou, byl položen po 30 a poté po 60 sezeních. Mezi jednotlivými

35

sezeními se neobjevily žádné rozdíly ve spokojenosti, avšak bylo zjištěno celkové zlepšení míry satisfakce s virtuální péčí (Thomas, Kelsey, Carissa & Jorge Munoz, 2010). Téměř totožná studie byla proveden na klinice Mayo, jejíž cílem bylo zjistit účinnost kognitivní rehabilitace prováděné online, pomocí tzv. instant messaging (rychlá komunikace pomocí online zpráv, např. ICQ, Jabber, Google talk aj.), u osob po středně těžkém TBI. Sledovány byly kompenzační strategie a fungování, výsledky byly získávány, jak od pacientů, tak od jejich blízkých osob. Jednalo se taktéž o 60 online připojení, polovinu tvořila vytváření kalendáře, druhou polovinu intervence v tomto kalendáři. Nebyly zjištěny rozdíly ve výsledcích mezi jednotlivými druhy sezení, avšak rodinní příslušníci deklarovaly zlepšení paměti a nálady, navíc došlo ke zlepšení kompenzačních strategií. Z výsledků je možné doporučit poskytování rehabilitační péče online prostředky (Bergquist et al., 2009). Rehabilitace paměti realizovaná na podkladě tréninku vyrovnávacího přístupu, zkoumaná ve 3 kazuistických studiích, které probíhaly po dobu 8 týdnů v 1-2 hodinových týdenních, individuálních sezeních. Formální neboli základní spolupráce spočívala ve změření paměťových funkcí, sebeposouzení a určení přínosu při vedení diáře. Experimentální část se zaměřila na identifikaci potencionálních překážek, uvědomění si mnestických deficitů, začlenění personalizovaných kompenzačních nástrojů a vymyšlení systému vodítek a systému organizace. Vyhodnocování probíhalo před a po intervenčním posouzení, zapojeni byli i členové rodiny (tzv. významní druzí). Všichni účastníci dosáhli zlepšení v rámci paměti a prokázali úspěšné využití diáře i po programu, zlepšilo se také jejich sebevědomí (Fleming, Shum, Strong & Lightbody, 2005). Účinnost počítačově asistované rehabilitace kognitivních funkcí byla zkoumána v USA, v Indianapolis na 40 osobách s TBI. Polovina z nich podstoupila kognitivní rehabilitaci s využitím PC, druhé polovině byla poskytnuta také rehabilitační péče, ve formě face-to-face logopedie a ergoterapie. Výsledky byly zjišťovány neuropsychologickým testováním, před a po rehabilitaci. Obě skupiny prokázaly zlepšení v testových skórech, skupina s počítačově-asistovanou rehabilitací se zlepšila v 15 měřeních, kontrolní skupina zaznamenala významné zlepšení 7 měřeních. (Chen, Thomas, Glueckauf & Bracy, 1997).

8.2 Design výzkumu Jak je uvedeno v teoretické části práce, je zapotřebí před samotným započetím rehabilitace zjistit míru a rozsah poškození kognitivních funkcí. V tomto případě se jedná

36

o zjištění rozsahu obtíží v oblasti mnestických funkcí, abych se vyvarovala záměny poškození paměti a pozornosti, v před-rehabilitační testové baterii se objevuje i test pozornosti. Vlastní rehabilitační práce bude probíhat po dobu 3 měsíců (12 týdnů), některá sezení budou prováděna face-to-face, jiná budou založena na práci s PC, další budou zcela záviset na pacientově iniciativě a komplianci. Výsledky, tedy zda došlo ke zlepšení paměti v průběhu rehabilitace, budou posuzovány na základě testování před a po rehabilitaci. Baterie, totožná v obou případech, bude obsahovat screeningový test MMSE, test verbální paměti AVLT, test vizuální paměti ROCFT, sledování paměti za použití vodítek Grober-Buschke a test logické paměti Příběh (WMS). Do testové baterie budou zařazeny i dva testy sledující stav pozornost: Digit Span (normal) a Bourdonova zkouška. Přidružen bude i dotazník životní spokojenosti (DŽS). 8.2.1

Výzkumný záměr Předmětem návrhu výzkumu je kognitivní rehabilitace, hlavním záměrem je zjistit, zda

je funkční při nápravě paměťových funkcí u osob po cerebrokraniálních traumatech, zajímá nás tedy, zda se výsledky kontrolní skupiny budou lišit od výsledků skupiny experimentální. H0: Kognitivní rehabilitace paměti danou sadou metod nemá vliv na zlepšení výkonu v daných neuropsychologických testech. HA: Kognitivní rehabilitace paměti danou sadou metod má vliv na zlepšení výkonu v daných neuropsychologických testech. Dalším výzkumným záměrem je snaha zjistit, ve které z oblastí paměti bude zaznamenáno největší zlepšení, tedy který typ paměti nejlépe reaguje na stimulaci v podobě navržené baterie kognitivní rehabilitace. Posledním cílem je určit, zda došlo ke zlepšení i v oblasti pozornosti a životní spokojenosti. Druhá zmíněná kategorie je psychologicky významná, protože se od ní vyvíjí sebehodnocení pacienta a jeho další potencionální rehabilitační aktivita. 8.2.2

Vzorek - výběr populace Do výzkumu budou zapojeni pouze pacienti s TBI, skupina osob po poranění mozku

bude tvořit výzkumnou i souběžnou skupinu. Ideálně by se mělo jednat o tzv. výběr pro párování, tzn. že osoby výzkumné a souběžné skupiny by měly být vybírány záměrně, aby si míra jejich poranění a poškození rámcově odpovídal a bylo možné jejich výsledky porovnat. 37

Kontrolní skupina vytvořena z běžné, zdravé populace není zařazena z několika důvodů. Jak bylo naznačeno v teoretické části práce, je rozdíl mezi kognitivní rehabilitací a kognitivním tréninkem, navíc začlenění zdravé populace by ztížilo interpretaci výsledků, které mohou být do značné míry ovlivněny inter-individuálně. Dalším důvodem je také výzkumný záměr práce, tedy zjištění, zda má kognitivní rehabilitace účinek u osob po TBI, nikoliv tedy u osob zdravých. Data, ve kterých by se jednotlivé páry (výzkumná-souběžná skupina) měly shodovat se týkají šířky a míry poškození paměti, doby která uplynula od úrazu, pohlaví, věku a nejvyššího dosaženého vzdělání. Shoda nemusí být úplná, postačí rámcová tak, aby umožňovala porovnatelnost výsledků. Po spárování budou osoby rozřazeny do experimentální a souběžné skupiny náhodně.

8.3 Rehabilitační baterie Rehabilitační baterie obsahuje metody, jejichž účinek byl, byť částečně, prokázán. Baterie je složena z jednotlivých, samostatných a na sobě nezávislých cvičení tak, aby bylo do tréninku zapojeno, co nejvíce oblastí mozku, nejedná se tedy o jednu zkopírovanou metodiku. Volba rehabilitačních strategií i jednotlivých metod vyplývá z knih nebo článků, které byly publikovány v impaktovaných časopisech a opírá se o jimi deklarovanou míru účinnosti. Některá ze cvičení či programů nejsou přímo určená osobám po traumatickém poranění mozku, jedná se o metody určené pro zlepšení paměti u zdravé populace nebo o trénink adresovaný osobám v počátečním stádiu demence. Již několikrát zde bylo zmíněno, že traumatická poranění mozku a jejich důsledky tvoří značně heterogenní skupinu, z hlediska věku osob, tak předně i v oblastech a míře poškození. Upřednostňuji tedy možnost vyzkoušet více strategií, které nemusí být cíleny přímo na mnestické poruchy, ale mohou pomoci s jinými funkcemi (např. exekutivní funkce), v jejichž důsledku může dojít i ke zlepšení paměti či vyšší individuální spokojenosti pacienta. Při sestavování baterie jsem dbala nejen na účinnost, ale i na nákladnost a potencionální proveditelnost realizace. Existují přístupy, které spočívají v denním osobním kontaktu rehabilitátora s pacientem, což není v našich podmínkách reálné. Z tohoto důvodu je rehabilitační baterie postavena spíše na vlastní aktivitě pacienta, popř. jeho rodiny a blízkých osob, setkání s odborníkem je vyhrazen čas 1x týdně individuálně a 1x týdně skupinově.

38

Všechny materiály, které jsou potřebné k rehabilitaci (diář, archy s jednoduchými počty, sudoku, křížovky), obdrží každý účastník na týden dopředu v rámci skupinového setkání. 8.3.1

Navrhovaná baterie

Aktivita

Četnost

Délka

Individuální sezení

1x týden

1-2hodiny

Skupinová setkání

1x týden

1-2hodiny

Diář

denně

Happy Neuron Jednoduché aritmetické počty Čtení a psaní Mnemotechnická cvičení

3x týden

30min

Doplňující informace Detekce problémů a vytvoření kompenzačních strategií. Shrnutí, četba, mnemotechnika, relaxace. Denní plán, deník, informace o prožitcích, emocích. PC program.

denně

100 úloh

Měření času 1x týden.

denně

10 stran

Četba a vypsání daného děje.

3x týden

10 položek

Individuální i skupinový nácvik.

Neurobik

2-3x týden

1 aktivita

Informace zapisovat do diáře.

Sudoku & Křížovky

denně

1 křížovka, 3 sudoku

Odevzdat na setkání.

8.3.2

Skupinová setkání Jak již bylo zmíněno výše (Verhaeghen, Marcoen & Goossens, 1992), skupinová

setkání jsou velmi užitečná. Měla by mít maximálně 15 osob, aby bylo každému umožněno se dostatečně zapojit a byl reálný i již zmíněný nácvik dovedností (Vymětal, 2010). Velkou výhodou skupiny je i začlenění osob po TBI do určité formy sociální interakce, sdílení zážitků z léčby a průběhu rehabilitace, existuje i možnost vzniku tzv. skupiny svépomocné (tedy bez asistence odborníka). Účelem skupinových setkání v této studii bude sdílení výsledků i osobních dojmů z rehabilitační práce a skupinová rehabilitace. Na počátku proběhne vzájemné seznámení a interakční cvičení tak, aby spolu byli účastníci schopni komunikovat bez bariér a mohli navázat kvalitní intra-skupinové vazby, úvodní setkání se bude odlišovat od těch navazujících, pravidelných. Náplní pravidelných setkání bude na počátku krátké „kolečko“, kde se každý bude moci vyjádřit k postupu, pokroku či problémům při vlastních cvičeních v domácím prostředí, následovat bude krátká informace pramenící z četby beletrie a jejího písemného záznamu,

39

společný nácvik mnemotechnické metody loci a nakonec může být zařazeno i relaxační cvičení. Celé setkání by nemělo přesáhnout limit 2 hodin tak, aby byla zachována pozornost. 8.3.3

Individuální sezení V teoretických východiscích je uveden výzkum Fleminga et al. (2005), kteří v rámci

kazuistik sledovali účinnost individuálních sezení zaměřených na zjištění oblastí, se kterými má daná osoba po TBI problém a vymyšlení individuálních kompenzačních strategií. Tento přístup se setkal s úspěchem, spokojeni byli účastníci i jejich rodinní příslušníci. Podobně by měla být laděna i setkání, která jsou začleněna v této baterii. Měla by pacientovi poskytnout oporu a přítomný psycholog by měl být i průvodcem po celých 90 dní, kdy bude rehabilitace probíhat, dále by měla být konzultována samostatná práce (počty, denní plánovač, Happy Neuron) a pacient by si měl, za pomoci psychologa, utvořit vlastní systém vodítek a nápověd, kterými překlene své paměťové problémy a zlepší tím své běžné denní fungování. 8.3.4

Denní plánovač Pilotní studie válečných veteránů, kteří utrpěli TBI a potýkají se s jeho důsledky

v podobě mírného kognitivního deficitu prezentuje účinnost vedení si diáře či denního nebo obrázkového plánovače při poruchách paměťových funkcí. Osvědčilo se i užívání budíku při klíčových denních aktivitách tak, aby na ně pacient nezapomněl. Výhodu účastníci viděli v možnosti poznamenat si svoje pocity a zkušenosti do diáře, aby o nich mohli na skupinovém setkání referovat. Tato metoda primárně nefunguje jako rehabilitační cvičení, nýbrž jako kompenzační strategie, která pomáhá účastníkům ke zlepšení sebehodnocení (Huckans et al., 2010). Úkolem účastníků naší studie bude si do diáře předepsat úkoly, které mají daný den splnit (aritmetické výpočty, čtení, neurobik), zapsat si jejich výsledky a osobní zhodnocení, samozřejmě si mohou poznamenávat důležité denní aktivity, na které nechtějí zapomenout. V případě, že se rozhodnou plnit cvičení nad stanovený minimální limit, mělo by to být v diáři zaznamenáno. 8.3.5

Happy Neuron Happy Neuron je online sada 28 cvičení, která jsou zaměřena na různé kognitivní

funkce (paměť, pozornost, logika, vizuo-spaciální aj.). Účinnost byla ověřena v USA ve studii s 10 účastníky, kteří se této hře věnovaly 3x týdně po dobu 6 měsíců (Harrar, 2007). Hra 40

obsahuje více než 1500 hodin zábavných a odlišných cvičení, je tedy nutné se neustále přizpůsobovat novým pravidlům a vyhledávat nové strategie (Dunning, 2007). Do rehabilitační baterie byla zařazena z důvodu interaktivnosti, širokého spektra oblastí, které trénuje a samozřejmostí byla vědecky potvrzená účinnost. Z teoretické části návrhu výzkumu také vyplývá, že i samotná práce na počítači je prospěšná pro aktivizaci kognitivních funkcí (Chen, 1997). Nespornou výhodou je také instalace na osobním počítači a tedy neomezená možnost procvičování. Pro tuto baterii je doporučena četnost třikrát týdně, po dobu 30 minut. 8.3.6

Jednoduché početní operace Japonský neurolog působící na Tohoku University se více než 20 let zabývá studiem

mozku. Jeho výzkumy podporují teorii, že jednoduché aritmetické výpočty (sčítání, odčítání, násobení a dělení) s reálnými, celými čísly (0-10) zlepšují kognitivní funkce. Výzkum byl proveden na 32 osobách z demencí Alzheimerova typu a 124 starších osobách z komunitního bydlení, kteří se věnovali jednoduchým výpočtům 15-20 minut denně, pět dní v týdnu v délce půl roku. Výsledky potvrzují přenos účinku (z jednoduchého počítání na celkové zlepšení kognitivních funkcí) a udržení či zlepšení kognitivních funkcí u obou skupin, zdravých i nemocných (Kawashima, 2013). Při řešení jednoduchých početních rovnic dochází k aktivitě v různých částech mozku: vizuální oblast (zadní část), inferiorní temporální gyrus (spánková oblast), Wernickeho centrum, angulární gyrus a prefrontální lalok. Operace, k nimž dochází, jsou např. rozpoznávání tvaru čísel, jejich významu, počítání a stanování strategie. Tyto informace byly získány z vyšetření pomocí funkčních zobrazovacích metod (Takeuchi et al., 2011). Pro samotné trénování je doporučeno věnovat se mu každý den ve stejnou dobu, protože mozek má své určité biorytmy a v ranních hodinách je jeho aktivita nejvyšší (osoby, které počítaly ráno dosahovaly lepších výsledků než ti, kteří cvičení prováděli ve odpoledních či večerních hodinách). Pozornost by měla být zaměřena na rychlost a čas (Kawashima, 2010). V této rehabilitační baterii bude účastníkům doporučeno vypočítat 100 úloh za den, při čemž by toto cvičení mělo probíhat denně, tedy celkem 7x týden. Cvičení by mělo proběhnout jednorázově, nikoliv být rozděleno do několika částí (např. po 20 úlohách) v průběhu dne. Pravidelně jednou za týden by mělo dojít ke změření času, aby bylo možné pozorovat případný progres ve zrychlení práce (Kawashima, 2010). 41

8.3.7

Čtení nahlas a psaní Ze stejné japonské provenience pochází cvičení na podobné bázi. Opět byla pomocí

magnetické rezonance zjištěna vysoká aktivita různých částí mozku při psaní a čtení nahlas. U hlasitého čtení navíc aktivita stoupá s rychlostí, avšak je nutné zachovat srozumitelnost řeči (Kawashima, 2010). Pro potřeby této baterie byl navržen tento postup cvičení. Čtení bude vybráno z beletristické knihy, výběr konkrétní publikace záleží na osobním přání pacienta, omezení se vztahuje na typ literatury (nemělo by se jednat o knihu odborného charakteru). Počet stran, které je nutné přečíst je 10 stran za den, každý den v týdnu, horní hranice není nijak omezena. Navazující úkol je sepsání příběhu (děje), který se v přečteném úseku odehrál. To by mělo sloužit, jak k aktivaci daných částí mozku a přeneseném efektu na kognitivní funkce, tak v možnosti připomenout si následující den, před dalším čtením, co se odehrálo v příběhu v minulosti. Zároveň obě tyto činnosti budou využity při skupinových setkáních. 8.3.8

Mnemotechnická cvičení V roce 1992 byla provedena metaanalytická studie, do které bylo začleněno 31

samostatných studií zahrnujících celkem 1539 osob. Výzkum byl zaměřen na zjištění míry plasticity paměti po mnemotechnických cvičeních (např. metoda loci). Účastníci byly rozděleni do 3 skupin: kontrolní, placebo a trénink paměti. Kontrolní skupina se neúčastnila žádných cvičení, placebo skupina docházela na cvičení zaměřená na pozornost, diskuzní fóra nebo přednášky o poruchách paměti apod., tréninková skupina absolvovala v průměru 6 sezení po 1,5 hodině. Výsledek je vyjádřen pomocí Cohenova d (hodnocení efektu), kde kontrolní a placebo skupina dosáhla výsledku pod 0,4 (nízká efektivita), avšak u trénující skupiny byla zaznamenána hodnota přes 0,7 (střední až vysoká efektivita) (Verhaeghen, Marcoen & Goossens, 1992). Metaanalytická práce se zaměřila na sledování proměnných, které mají signifikantní vliv na výsledek. Zcela bez efektu se ukázal počet sezení, přítomnost trenéra (versus instrukce z nahrávky) a počet různých mnemotechnických metod. Rozhodující byl zejména věk, čím vyšší věk, tím nižší efektivita, překvapivé bylo zjištění, že ideálnější byla kratší sezení, jako vhodný se také ukázal nácvik před započetím samotného tréninku a velký vliv mělo i trénování ve skupině, oproti samostatnému cvičení (Verhaeghen, Marcoen & Goossens, 1992).

42

V této rehabilitační baterii bude daná studie využita následujícím způsobem: na počátku bude s každým jedincem individuálně proveden nácvik mnemotechnické metody loci, úkolem účastníka pak bude si nejméně 3x týden tuto metodu procvičit na minimálně 10 položkách a na setkání, které bude skupinové, 1x týdně reflektovat svou zkušenost a zároveň bude náplní týdenního setkání i trénink metody. 8.3.9

Neurobik Úspěšná kniha Lawrence Katze, která spojuje dvě slova- neuro a aerobik do slovního

spojení, které značí trénování kognitivních funkcí. Opírá se o asociační činnost, čím více asociací tedy spojů v mozku, tím lépe je daná informace zapojena a zapamatována. Na to navazuje hlavní schéma neurobiku, jde o vytváření nových spojů při již rutinních aktivitách, např. vyměnit při psaní pravou ruku za levou či naopak (Katz & Rubin, 1999). Cílem je naučit mozek fungovat trochu jiným způsobem než byl dosud zvyklý, což se shoduje s cílem kognitivní rehabilitace u pacientů s TBI. Neurobní aktivity by měly splňovat alespoň jednu ze 3 podmínek: zapojení smyslu v nezvyklém kontextu (obléknout se se zavřenýma očima), nezvyklá aktivita (otočení fotografií vzhůru nohama), přerušení významné rutinní činnosti (změna nákupního centra). Katz zdůrazňuje, že by nemělo jít o jednorázové úkoly, ale spíše nový životní styl (Katz & Rubin, 1999). Účastník této studie obdrží na jejím počátku seznam vhodných neurobních aktivit, jeho úkolem bude si vybrat 2-3 cvičení za týden, poznamenat si je do diáře a zaznamenat i úspěšnost či neúspěšnost jejich provedení. 8.3.10 Sudoku a křížovky Španělský výzkum pacientů s demencí u Parkinsonovy choroby (PD) prokázal, že po 6 měsících denního tréninku na bázi sudoku došlo ke zlepšení výsledku ve Stroopově testu, zejména v reakčním čase a počtu správných a chybějících odpovědí (Nombela et al., 2011). Řešení křížovek pomohlo zpozdit nástup poklesu paměti v preklinických stavech demence. Na počátku výzkumu bylo 488 kognitivně intaktních osob, z toho 101 v průběhu jednoho až jednoho a půl roku dlouhého sledování rozvinulo demenci. Luštění křížovek při tom zajistilo opoždění o 2,54 roku při nástupu rychlého zapomínání (Pillai et al., 2011). Probandi budou požádáni, aby luštili křížovky a sudoku denně, křížovka postačí jedna, sudoku by měly být tři. Velká výhoda těchto aktivit je jejich velmi dobrá dostupnost a 43

atraktivita pro pacienty. Obtížnost bude postupně stoupat, křížovky budou předkládány v několika variantách (slovní, obrázkové, aj).

8.4 Analýza dat V části práce týkající se designu výzkumu bylo popsáno, že před započetím rehabilitace a po jejím ukončení (popř. po uplynutí 90 dnů, u souběžné skupiny) proběhne testování pomocí psychodiagnostických, zejména neuropsychologických, metod. Měření proběhne ve 3 kategoriích: paměť, pozornost a spokojenost. S každou kategorií se bude dále pracovat odděleně. Hladina významnosti je stanovena na α=0,05. Po ukončení studie budou k dispozici výsledky jednotlivých testů u každého účastníka, kterých dosáhl na začátku a na konci výzkumné práce. Vzhledem k tomu, že jednotlivé testy nabývají odlišných maximálních hodnot a naším cílem je jejich vzájemné porovnání, je nutné provést z-transformaci a převést všechny hodnoty na standardizovanou škálu. Z-skór nabývá desetinných a záporných hodnot, je tedy náročnější na manipulaci a při interpretaci je doporučeno využít jiných standardizovaných skórů (Sten, T-skór, IQ skór, aj.). Z výsledků určím hodnoty deskriptivní statistiky, konkrétně se bude jednat o charakteristiky středu (aritmetický průměr, medián, modus) a charakteristiky variability (rozptyl, směrodatná odchylka). Hodnoty určíme pro jednotlivé skupiny (experimentální a souběžnou), pro jednotlivé kategorie (paměť, pozornost, spokojenost) a pro stav před a po testu. Pro zjištění výsledků tzv. induktivní statistiky, použiji dvouvýběrový t-test, jehož pomocí zjistím, zda jsou výsledky hodnot experimentální a souběžné skupiny sobě rovny či se signifikantně liší (na dané hladině významnosti, 0,05). V případě, že bude na dané hladině významnosti (=0,05) zjištěn signifikantní rozdíl mezi průměry obou skupin, tedy průměry sobě nejsou rovny, zamítám nulovou hypotézu a přijímám hypotézu alternativní – Kognitivní rehabilitace paměti danou sadou metod má vliv na zlepšení výkonu v daných neuropsychologických testech. Ke zjištění odpovědi na druhou výzkumnou otázku (ve které z oblastí je zaznamenáno největší zlepšení) je vhodné využít párového t-testu, kterým sleduji, zda při měření došlo ke změně (zlepšení-zhoršení), používám data z počátku a konce měření, jedná se tedy o data, která jsou na sobě závislá (závislé výběry).

44

Cílem je zjistit, zda je průměrná hodnota statisticky významně odlišná od nuly, tedy zda se stav změnil či zůstal stejný. Tento postup aplikuji u každé skupiny zvlášť, což je ideální při zjišťování zlepšení v jednotlivých oblastech (verbální paměť, vizuální paměť, účinnost nápovědy, aj.). Jednotlivé výsledky mezi sebou porovnám pomocí ANOVA analýzy rozptylu. Obdobným způsobem zjistím, zda došlo ke zlepšení v oblasti pozornosti a zda se zlepšila životní spokojenost účastníku. Opět porovnám výsledky obou skupin a zjistím, zda kognitivní rehabilitace navrženou baterií působí i na pozornost a životní spokojenost. Vzhledem k tomu, že s testy budu pracovat opakovaně, mohlo by vlivem simultánního statistického usuzování dojít ke zkreslení výsledků, kdy výsledky by se mohli jevit jako statisticky významné, ač by tomu tak nebylo. Proto u všech testů použiji Bonferroniho metodu korekce.

8.5 Diskuze Tím, že byla na počátku vyřazena kontrolní skupina složená ze zdravých osob, byla omezena i možnost rozlišit rozdíl mezi pokrokem, který by absolvováním rehabilitační baterie udělala jakákoliv zdravá osoba a pokrokem, který je zaznamenám poúrazovou rehabilitací. Bylo by vhodné rozšířit testovací baterie o metody, které sledují i jiné kognitivní funkce, aby byl podchycen případný progres např. v exekutivních funkcích. Primárně je však tato práce zaměřena na zjištění účinku rehabilitace paměti, proto bylo toto schéma zachováno i v testovacích metodách. Intervenující proměnou je značná heterogenita celého vzorku osob po TBI, jedná se o různé osoby, s různými věkovými rozdíly a předně s rozdíly v místě poranění a v zasažených oblastech kognitivních schopností. U pacientů s TBI není možné vytvořit dvě naprosto totožné,

vzájemně

porovnatelné,

skupiny,

forma

studie

se

tedy

blíží

více

ke

kvaziexperimentu. Potencionálně nejvýznamněji může výzkumnou práci ovlivnit styl navržené rehabilitační baterie, která je založena na samostatné práci a některé její části jsou primárně cíleny na zdravou populaci. Osoby po TBI nemusí být schopny plné kompliance, vzhledem k jejich deficitům v oblasti paměti se můžeme setkat s překážkami při plnění úkolů (např. zapomínání). Těmto nedostatkům by mělo předcházet zavedení denního plánovače (diář).

45

9

Závěr Teoretická část práce je úvodem do studia poruch paměťových funkcí u osob po

traumatickém poranění mozku. Úvodní kapitoly jsou teoreticky zaměřené, popisují oblast paměti, cerebrokraniálních traumat a základní metodu neurologického vyšetření (GCS). Tyto části jsou do práce začleněny z důvodu osvojení si primárních poznatků, na kterých je v dalších částech stavěno. Klíčovou část tvoří neuropsychologická diagnostika, která je jednou z hlavních úkolů práce psychologa s osobou po TBI, pomáhá stanovit oblasti, které byly poškozeny a míru tohoto poškození. Samotná diagnostika hraje ústřední roli při plánování dalšího postupu léčby, v této práci jsou předloženy pouze základní a nejčastěji využívané metody. V práci rozšiřujícího charakteru by bylo vhodné představit neuropsychologické vyšetření v širších souvislostech. Mělo by být méně schématickým přehledem metod a více zaměřené na konkrétního klienta a jeho potřeby. Kognitivní rehabilitace, která je nejdiskutovanější oblastí celého tématu (poruchy paměti u osob po TBI) a nabízí široké spektrum oblastí vhodných k výzkumnému zkoumání, tvoří jednu z posledních kapitol teoretické části práce. Poskytuje opravdu základní informace o přístupech k rehabilitaci ve světe a situaci v ČR. V této kapitole je zahrnuta i farmakoterapie jako možnost doplňkové léčby po TBI. Teoretickou část práce uzavírá jen krátký náhled do psychologického pozadí případů osob po TBI a jejich rodin. Začlenění této kapitoly má spíše funkci podnětnou, nikoliv informační, jejím cílem je povzbudit přemýšlení a uvažování o dané situaci. V experimentální části je předložen návrh výzkumu zabývající se účinností kognitivní rehabilitace paměti u osob po úrazu hlavy. Rehabilitační metody vychází z nově publikovaných článků a jsou sestaveny tak, aby pacient většinu práce odváděl v domácím prostředí a psycholog či neuropsycholog fungoval spíše podporně. V případě, že by se prokázalo, že při užívání předložené rehabilitační baterie nedošlo k výraznému zlepšení, je třeba se zamyslet nad tím, zda u takto postižených osob není lepším řešením více individuální přístup a kontrolovaná sezení. V diskuzi bylo zmíněno, že osoby po TBI mohou mít v důsledku svého zranění problémy s kompliancí. To je nutné vzít v úvahu a promyslet jiné a vhodnější přístupy k rehabilitaci.

46

V případě potvrzení účinnosti dané baterie na paměťové funkce osob po úrazech mozku, vyvstává mnoho dalších otázek. Která část rehabilitační baterie fungovala nejlépe a jaká je nejnižší míra denního procvičování, které vede ke zlepšení a po jaké době se dosáhlo největšího zlepšení, jak by se lišilo zlepšení, které by bylo zaznamenáno u zdravé populace, která by se účastnila stejné sady cvičebních metod a další. Ze stávajících výsledků by bylo možné dále zjistit, který typ zranění je ideální pro rehabilitaci, resp. který reaguje na tuto rehabilitační sadu největším zlepšením. Důležitým ukazatelem je také vlastní životní spokojenost, je možné, že se neprokáže signifikantní zlepšení v testech zaměřených na paměť, ale pacient si osvojí kompenzační techniky, díky kterým bude samostatnější, a tím se zvýší jeho spokojenost. Potencionální přínos práce je primárně ve zjištění, zda takto navržená baterie, která je založena především na vlastní aktivitě probanda a je méně časově i finančně nákladná pro rehabilitujícího pracovníka, má úspěch u osob po poranění mozku. Zda je možné doporučit relativně snadno dostupná cvičení ve všech případech nebo jsou více využitelná při některých typech poranění. Dalším přínosem je zjištění, který z typů paměti reaguje dobře na rehabilitaci a čím by to mohlo být způsobeno. Celá práce byla stručným přehledem informací dostupných k tomuto tématu a rehabilitační baterie je navržena jako odpichový můstek, který určí, zda podniknout další zkoumání v takto zaměřené práci či se přeorientovat jiným směrem (rehabilitace kontrolovaná, s denním kontaktem).

 

47

10 Seznam použité literatury Atkinson, R. C., & Shiffrin, R. M. (1968). Human memory: A proposed system and its control processes. In Bower, G. H. (Eds). The psychology of learning and motivation: II Oxford England: Academic Press. doi:10.1016/S0079-7421(08)60422-3 Bear, M., Connors, B., & Paradiso, M. (2007). Neuroscience: exploring the brain. Philadelphia, PA: Lippincott Williams. Bergquist, T., Gehl, C., Mandrekar, J., Lepore, S., Hanna, S., Osten, A., & Beauliez, W. (2009). The effect of internet-based cognitive rehabilitation in persons with memory impairments after severe traumatic brain injury. Brain Injury, 23(10), 790-799. doi:10.1080/02699050903196688 Berlit, P. (2007). Memorix neurologie. Praha: Grada. Boone, K. (2007). Assessment of feigned cognitive impairment: a neuropsychological perspective. New York: Guilford Press. Brichtová, E. (2008). Kraniocerebrální poranění v dětském věku. Praha: Triton. Cappa, S. (2008). Cognitive neurology: a clinical textbook. New York: Oxford University Press. Clark, A. (2005). Causes, role, and influence of mood states. New York: Nova Biomedical Books. Colter, M. (2004). Missing Pieces: Mending the Head Injury Family. Red Feather Lakes: ColterWorks Publication. Dunning, T. (2007). Happy Neuron Launches Online Brain Games. Activities, Adaptation & Aging, 31(4), 59-60. doi:10.1300/J016v31n04_05 Eysenck, M., & Keane, M. (2005). Cognitive psychology: a student's handbook. New York: Psychology Press. Fine, C. (2008). The Britannica guide to the brain: a guided tour of the brain - mind, memory, and intelligence. Philadelphia: Running Press. Fišar, Z. (2009). Vybrané kapitoly z biologické psychiatrie. Praha: Grada. Fleming, J. M., Shum, D., Strong, J., & Lightbody, S. (2005). Prospective memory rehabilitation for adults with traumatic brain injury: A compensatory training programme. Brain Injury, 19(1), 1-13. doi:10.1080/02699050410001720059 Folstein, M., Folstein, S., & Fanjiang, G. (2002). Mini-mental state examination: clinical guide. Lutz, FL: Psychological Assessment Resources. Fuller, G. (2008). Neurologické vyšetření snadno a rychle. Praha: Grada. Gillick, B. T., & Zirpel, L. (2012). Neuroplasticity: An Appreciation From Synapse to System. Archives Of Physical Medicine & Rehabilitation, 93(10), 1846-1855.

48

Grafton, S. T., Hazeltine, E., & Ivry, R. (1995). Functional mapping of sequence learning in normal humans. Journal Of Cognitive Neuroscience, 7(4), 497-510. doi:10.1162/jocn.1995.7.4.497 Harrar, S. (2007). Get Smart! Good Housekeeping, 245(6), 53-60. Heindel, W.C., Butters, N. & Salmon, D.P. (1988). Impaired learning of a motor skill in patients with Huntington’s disease. Behavioral Neuroscience, 102(1), 141-147. Herndon, R. (2006). Handbook of neurologic rating scales. New York, N.Y.: Demos Medical Pub. Heugten van, C., Wolters Gregório, G., & Wade, D. (2012). Evidence-based cognitive rehabilitation after acquired brain injury: A systematic review of content of treatment. Neuropsychological Rehabilitation, 22(5), 653-673. Hort, J., & Rusina, R. (2007). Paměť a její poruchy: paměť z hlediska neurovědního a klinického. Praha: Maxdorf. Huckans, M., Pavawalla, S., Demadura, T., Kolessar, M., Seelye, A., Roost, N., & Storzbach, D. (2010). A pilot study examining effects of group-based Cognitive Strategy Training treatment on self-reported cognitive problems, psychiatric symptoms, functioning, and compensatory strategy use in OIF/OEF combat veterans with persistent mild cognitive.. Journal Of Rehabilitation Research & Development, 47(1), 43-60. Chen, S. A., Thomas, J. D., Glueckauf, R. L., & Bracy, O. L. (1997). The effectiveness of computer-assisted cognitive rehabilitation for persons with traumatic brain injury. Brain Injury, 11(3), 197-209. doi:10.1080/026990597123647 Janečková, M, (2009). Poranění mozku - a co dál?. (2009). Praha: Cerebrum - Sdružení osob po poranění mozku a jejich rodin. Jankovic, J., & Tolosa, E. (2007). Parkinson's disease and movement disorders. Philadelphia: Lippincott Williams. Jirák, R., Holmerová, I., & Borzová, C. (2009). Demence a jiné poruchy paměti: komunikace a každodenní péče. Praha: Grada. Katz, L., & Rubin, M. (1999). Keep your brain alive: 83 neurobic exercises to help prevent memory loss and increase mental fitness. New York: Workman Pub. Kawashima, R. (2010). Trénink mozku: zlepšení za 60 dnů. Praha: Ikar. Kawashima, R. (2013). Mental exercises for cognitive function: clinical evidence. Journal Of Preventive Medicine And Public Health = Yebang Ŭihakhoe Chi, 46 Suppl 1S22-S27. doi:10.3961/jpmph.2013.46.S.S22 King, E. (2008). Psychological approaches to rehabilitation after traumatic brain injury. Malden, MA: BPS Blackwell. Klucká, J., & Volfová, P. (2009). Kognitivní trénink v praxi. Praha: Grada.

49

Kulišťák, P. (2006a). Kognitivní deficit u traumatického poranění mozku. In M. Preiss & H. Přikrylová Kučerová (Eds.), Neuropsychologie v neurologii (pp 87-122). Praha: Grada. Kulišťák, P. (2006b). Model neuropsychologické rehabilitace po úrazech hlavy. In M. Preiss & H. Přikrylová Kučerová (Eds.), Neuropsychologie v neurologii (pp 331-340). Praha: Grada. Kulišťák, P. (2011). Neuropsychologie. Praha: Portál. Lezak, M. (2012). Neuropsychological assessment. New York: Oxford University Press. Línek, V. (1998). Poruchy paměti. In M. Preiss (Eds.), Klinická neuropsychologie (pp. 96-117). Praha:Grada. Línek, V. (2006). Vybrané kapitoly z historie výzkumu paměti a amnestické syndromy. In M. Preiss (Eds.), Neuropsychologie v psychiatrii (pp.127-144). Praha:Grada. Lippert-Grüner, M. (2009). Trauma mozku a jeho rehabilitace. Praha: Galén. Lippertová-Grünerová, M. (2005). Neurorehabilitace. Praha: Galén. Malá, E., & Pavlovský, P. (2010). Psychiatrie: [učebnice pro zdravotní sestry a další pomáhající profese]. Praha: Portál. Markowitsch, H. J. (2005). The neuroanatomy of memory. In P. W. Halligan, D. T. Wade (Eds.), Effectiveness of rehabilitation for cognitive deficits (pp. 105-114). New York, NY US: Oxford University Press. Menon, D., Schwab, K., Wright, D., & Maas, A. (2010). Position statement: definition of traumatic brain injury. Archives Of Physical Medicine And Rehabilitation, 91(11), 1637-1640. doi:10.1016/j.apmr.2010.05.017 Miller, G.A. (1956). The magical number seven, plus or minus two: Some limits on our capacity for processing information. Psychological Review, 63, 81-97. Nebudová, J. (1998). Kraniocerebrální úrazy. Praha: Triton. Neuro Cardio. (2009). Scientific American Mind, 20(2), 35. Nombela, C., Bustillo, P., Castell, P., Sanchez, L., Medina, V., & Herrero, M. (2011). Cognitive rehabilitation in Parkinson's disease: evidence from neuroimaging. Frontiers In Neurology, 282. doi:10.3389/fneur.2011.00082 Orel, M. (2012). Psychopatologie. Praha: Grada. Orel, M., & Facová, V. (2009). Člověk, jeho mozek a svět. Praha: Grada. Pillai, J., Hall, C., Dickson, D., Buschke, H., Lipton, R., & Verghese, J. (2011). Association of crossword puzzle participation with memory decline in persons who develop dementia. Journal Of The International Neuropsychological Society: JINS, 17(6), 1006-1013. doi:10.1017/S1355617711001111 Psychiatrické centrum Praha. Retrieved from: http://www.pcp.lf3.cuni.cz/pcpout/kognitivni_trenink.htm 50

Powell, T. (2004). Head Injury: a practical guide. Bichester: Speechmark Publishing Ltd. Preiss, M. (1998). Rehabilitace psychických funkcí pomocí počítačů. In M. Preiss (Eds.), Klinická neuropsychologie (pp. 385-396). Praha:Grada. Preiss, M. (2007). Neuropsychologická baterie Psychiatrického centra Praha: klinické vyšetření základních kognitivních funkcí. Praha: Psychiatrické centrum. Raboch, J., & Pavlovský, P. (2004). Psychiatrie: [učebnice pro zdravotní sestry a další pomáhající profese]. Praha: TIGIS. Raboch, J., & Pavlovský, P. (2012). Psychiatrie. Praha: Karolinum. Robbins, R. N. (2009). Cultural and neuropsychological predictors of medication adherence. Dissertation Abstracts International, 69. Rohling, M. L., Faust, M. E., Beverly, B., & Demakis, G. (2009). Effectiveness of cognitive rehabilitation following acquired brain injury: A meta-analytic re-examination of Cicerone et al.'s (2000, 2005) systematic reviews. Neuropsychology, 23(1), 20-39. doi:10.1037/a0013659 Schacter, D.L. (1989) Memory. In Posner, M. I. (Eds). Foundations of cognitive science. Cambridge, Mass: MIT Press. Silver, J., McAllister, T., & Yudofsky, S. (2011). Textbook of traumatic brain injury. Washington, DC: American Psychiatric Pub. Smrčka, M. (2001). Poranění mozku. Praha: Grada. Smrčka, M. (2002). Patofyziologie poranění mozku. Brno: Lékařská fakulta Masarykovy univerzity. Squire, L. R. & Zola, S. M. (1996). Structure and function of declarative and nondeclarative memory systems. Proceedings Of The National Academy Of Sciences Of The United States Of America, 93(24), 13515. Sternberg, R. (2002). Kognitivní psychologie. Praha: Portál. Supermind. (2009). Scientific American Mind, 20(2), 36-37. Šnýdrová, I. (2008). Psychodiagnostika. Praha: Grada. Špatenková, N. (2011). Krizová intervence pro praxi. Praha: Grada. Špatenková, N. (2013). Poradenství pro pozůstalé: principy, proces, metody. Praha: Grada. Šplíchal, J. & Angerová, Y. (1998). Dlouhodobá kmprehenzivní rehabilitace pacientů po traumatickém nebo jiném poškození mozku. In M. Preiss (Eds.), Klinická neuropsychologie (pp. 351-384). Praha:Grada. Takeuchi, H., Taki, Y., Hashizume, H., Sassa, Y., Nagase, T., Nouchi, R., & Kawashima, R. (2011). Effects of Training of Processing Speed on Neural Systems. Journal Of Neuroscience, 31(34), 12148-12139. doi:10.1523/JNEUROSCI.2948-11.2011

51

Teasdale, G. & Jennett, B. (1974). Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet, 2(7872), 81-84. The Brain Fitness Program. (2008). Walton, Kentucky, US. Thomas F., B., Kelsey, T., Carissa, G., & Jorge Munoz, P. (2010). Satisfaction Ratings After Receiving Internet-Based Cognitive Rehabilitation in Persons with Memory Impairments After Severe Acquired Brain Injury. Telemedicine & E-Health, 16(4), 417-423. Tiefenbacher, A. (2010). Trénink paměti: osvědčené tipy, metody a cvičení. Praha: Grada. Tsao, J. (2006). Train your brain. Electronic Gaming Monthly, (203), 20-23. Tsaousides, T. & Gordon, W. A. (2009). Cognitive Rehabilitation Following Traumatic Brain Injury: Assessment to Treatment. Mount Sinai Journal Of Medicine, 76(2), 173-181. doi:10.1002/msj.20099 Tulving, E. (1972). Episodic and semantic memory. In Tulving, E., Donaldson, W., & Bower, G. (Eds.). Organization of memory. New York: Academic Press. Tulving, E. (1985). How many memory systems are there? American Psychologist, 40(4), 385398. Verhaeghen, P., Marcoen, A., & Goossens, L. (1992). Improving memory performance in the aged through mnemonic training: A meta-analytic study. Psychology And Aging, 7(2), 242-251. doi:10.1037/0882-7974.7.2.242 VLRZ - VRU Slapy. Retrieved from: http://www.volareza.cz/www/index.php?z=12&s=text&c=43 Vymětal, J. (2010). Úvod do psychoterapie. Praha: Grada. Weiner, I., & Craighead, W. (2010). The Corsini encyclopedia of psychology. Hoboken, NJ: Wiley. Winningham, R. G. (2010). Train your brain: How to maximize memory ability in older adulthood. Amityville, NY US: Baywood Publishing Co. Yudofsky, S., & Hales, R. (2008). The American Psychiatric Publishing textbook of neuropsychiatry and behavioral neurosciences. Washington, DC: American Psychiatric Pub. Zacharová, E., & Šimíčková-Čížková, J. (2011). Základy psychologie pro zdravotnické obory. Praha: Grada.

52