UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘ SKÁ FAKULTA
BAKALÁŘ SKÁ PRÁCE
Autor práce: ZUZANA DOBROVOLSKÁ Obor: FYZIOTERAPIE
PRAHA 2008
UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘ SKÁ FAKULTA OBOR FYZIOTERAPIE
BECHTĚ REVOVA NEMOC A MOŽNOSTI JEJÍ L ÉČ BY Z HLEDISKA FYZIOTERAPIE
Vedoucí práce: Mgr. KATEŘ INA ŠLAPÁKO VÁ Autor práce: ZUZANA DOBROVOLSKÁ
PRAHA 2008
2
Podě kování
Chtě la bych touto cestou podě kovat své vedoucí, paní Mgr. Kateřině Šlapákové, která mi byla vžd y nápomocná a poskytovala mi cenné informace, které mi pomohly při vypracování této bakalářské práce. Tímto bych chtě la také vyjádřit mé velké díky pacientů m, kteří byli ochotní poskytnout mi osobní informace, informace o prů bě hu jejich nemoci a vě novali mi svů j drahocenný č as.
3
Č estné prohlášení
Prohlašují tímto, že jsem zadanou bakalářskou práci vypracovala samostatně a použi la jsem pouze podklady a zdroje přilož ené v seznamu literatury. Souhlasím také s použ itím mé práce ke studijním úč elů m.
V Praze dne………………..
P
odpis:………………………..
4
ABSTRAKT: Zuzana Dobrovolská: Bechtě revova nemoc a možnosti její lé č by z hlediska fyzioterapie Moje bakalářská práce je zamě řena na onemocně ní s názvem Bechtě revova choroba, jiným názvem ankylozující spondylitida. V úvodu této práce jsem se zamě řila na svoji motivaci a cíl této práce, proč jsem se rozhodla o tom tématu napsat. Také jsem se zmínila o pů vodu této nemoci, o její historii a prů bě hu vzniku. V praktické č ásti jsem se soustředila na anatomický popis lidského tě la, především páteře a svalů zad a kořenových kloubů . Nechybí zde ani podrobné vyšetření a diagnostika nemoci. Chtě la jsem především poukázat na to, jak se tato nemoc, která je nevyléč itelná, projevuje, jak s ní č lově k vů bec dokáže ží t a zda je možné alespo ň č ásteč ně zmírnit potíž e, které s sebou přináší. V této práci chci především poukázat na to, jaké metody ve fyzioterapii se dají na zmírně ní progrese využí t, jak nauč it postiž eného č lově ka s touto nemocí žít a zařadit se tak do aktivit bě ž ného denního ži vota a v neposlední řadě najít s tímto onemocně ním pracovní uplatně ní. Chtě la jsem zde také porovnat dvě naprosto odlišná stadia tohoto onemocně ní a to pacienta s V. stupně m postiž ení, jehož poh ybová omezení jsou trvalá, a pacientem, který má I. stupeň postižení, což mu prozatím vě tší problémy nezpů sobuje. A samozřejmě i jejich individuální přístup k tomuto postižení a psychický stav, který je u obou pacientů velice odlišný. Také jsem nezapomně la na rů zné typy terapie, díky kterým se morbus Bechtě rev dá urč itým způ sobem ovlivnit. Dodala jsem zde také fotografie, aby bylo zřetelné, jak se tato nemoc projevuje na tě lesné schránce č lově ka. Klíč ová slova: Bechtě revova nemoc, prognóza onemocně ní, diagnostika nemoci, pohybová léč ba, možnost i terapie ABSTRACT: Ankylosing spondylitis and its treatment options in terms of Physiotherapy Zuzana Dobrovolská: My bachelor thesis is focused on the disease called Bekhterev's disease, also known as ankylosing spondylitis. In the introduction to this thesis, I focused on my motivation and objective of this work, why I decided to write about this topic. I also mentioned the origin of this disease, its history and it's mechanism of occurence . In the practical part, I focused on the 5
anatomical description of the human body, especially the back muscles, spine and root joints. There are even a detailed examination and diagnosis of the disease. I wanted to point out how the disease is incurable, how it occurs and whether the problems that entails can at least be partially
be
alleviated.
I wanted to especially point out the methods of physical therapy which can be used to reduce progression of bekhterev's disease, teach affected people to live with this disease and be able to fit into the activities of daily life and ultimately find a job that is suitable for patients. I also wanted to compare two completely different stages of the disease: the patients with the fifth degree of disability with permanent movement restriction, and patients who have first degree of disability, which causes far more problems and of course, their individual approach to the disability and mental condition, both of which are very different. I also mentioned the different types of therapy used in treatment. I have also added photos to be clear how the disease manifests itself in the human body. Key words: Ankylosing spondylitis, prognosis of the disease, disease diagnosis, physical therapy, therapy options
6
OBSAH
1. ÚVOD……………………………………………………………………………………10 1.1. Moje motivace a cíl této práce…………………………………………
…………….10
1.2. Historie Bechtě revovy nemoci……………………………....……………………….10
2. TEORETICKÁ Č ÁST……………………………………………
……………………...12
2.1. Anatomie páteře…………………………………………………………………...…12 2.2. Páteř jako celek……
………………………………………………………
…………13
2.3. Spojení na páteři……………………………………………………………………...13 2.4. Orientace na páteři…………………………………………………………………...15 2.5. Pohyblivost páteře…………………………………………………………………....16 2.6. Vyšetření páteře……………………………………………………………………...16 2.7. Svaly………………………………………………………………………………….17 2.7.1. Svaly zádové- Musculi dorsi…………………………
………………………..17
2.7 .1.1 Hluboký stabilizač ní systém páteře………………………...………....22 2.7.2. Hluboké svaly šíjové…………………………………………………………..23 2.8. Fascie na zádech…………………………………………………………………….. 24 2.9. Bechtě revova nemoc………………………………………………………… 2.9.1. Charakteristika nemoci……………………………………… 2.9.2. Prů bě h onemocně ní………………
………25 ………………..25
……………………………………………26
2.9.3. Epidemiologie………………………………………………
…………………26
2.9.4. Etiopatogeneze………………………………………………………………...27 2.9.5. Laboratorní vyšetření …………………………………………………………27 2.9.6. Diagnostika nemoci………………
…………………………………………...28
2.9.6.1. Diagnostická kritéria pro BN (římské sympozium o séronegatívních polyartritidách, říjen 1986)……………………………………… 2.9.6.2. Klinická kritéria BN (New York, 1966)………… 2.9.7. Rentgenový obraz……………………………………………………………..30 7
…..29 … ………………..29
2.9.8. Diferenciální diagnóza………………………
…...……………………………31
2.9.9. Klinický obraz…………………………………………………………………31 2.9.9.1. Stádia Bechtě revovy nemoci………………………………………….32 2.10. Péč e o nemocné s Bechtě revovou nemocí ………………………………………. ..33 2.10.1. Pohybová léč ba……………………………………………………………....34 2.10.1.1. Léč ebná tě lesná výchova u jednotlivých stádií Bechtě revovy nemoci………………………………………………………………………………………..3
7
2.10.2. Fyzikální léč ba……………………………………………………………….40 2.10.3 Úprava domácího a pracovního prostředí a režimu dne paci enta…………….43 2.10.4. Farmakoterapie……………………………………………………………….43 2.10.5. Chirurgická léč ba…………………………………………………………….44 2.10.6. Lázeň ská léč ba……………………………………………………………….44 2.11. Posudkové hledisko………………………………………………………………….46 2.12. Prognóza Bechtě revovy nemoci…………
…………………………………………..46
2.13. Ergoterapie…………………………………………………………………………
...47
3. PRAKTICKÁ Č ÁST……………………………………………………………………..48 3.1. Kazuistika č . 1………………………………………………………………………..48 3.1.1. Anamnéza………………………………………………………………………48 3.1.2. Vstupní kineziologické vyšetření… ………………………………………...….49 3.1.3. Terapie… …………………………………………………………
…………….53
3.1.4. Krátkodobý rehabilitač ní plán………
………………………………………….56
3.1.5. Dlouhodobý rehabilitač ní plán……
……………………………………………57
3.1.6. Výstupní kineziologický rozbor………
………………………………………..58
3.1.7. Závě r ……………………………………………………………….…………..59 3.2. Kazuistika č . 2………………………………………………………….…………….60 3.2.1. Anamnéza……………………………………………………….……………..60 3.2.2. Vstupní kineziologické vyšetření… …………………………….….…………...61 3.2.3. Terapie… ……………………………………………………….………………62 3.2.4. Krátkodobý rehabilitač ní plán………
………………………..…………………64
3.2.5. Dlouhodobý rehabilitač ní plán……
………………………………...…………..64
3.2.6. Výstupní kineziologický rozbor……… 8
………………………...………………64
3.2.7. Závě r …………………………………………………………………………...65 4. DISKUZE………………………………………………………………………………
….66
5. ZÁVĚ R…………………………………………………………………………………….68 6. SEZNAM POUŽITÉ LI TERATŮ RY…………………………………………………...70 7. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK…………………………………………………...71 8. PŘ ÍLOHY ………………………………………………………………………………...72
9
1. ÚVOD „Každý pohyb za č íná v urč ité poloze a v urč ité poloze konč í. Poloha doprovází pohyb jako stín.“ Magnus, 1916
1.1. Moje motivace a cíl této práce Bechtě revova nemoc je chronické, záně tlivé a doposud nevyléč itelné onemocně ní. Proto jedinou mož ností léč by tohoto onemocně ní, kromě farmakoterapie, je pravidelná pohybová aktivita. Mě la by se vykonávat každ ý den. Je dů ležit é pomoci nemocným co nejdéle udržet nebo zlepšit pohyblivost páteře a všech ostatních kloubů a zabránit vzniku deformit. Snaž it se o vyrovnávání svalových dysbalancí a zachování funkce svalové síly. Je zapotřebí nauč it nemocného pravidelnému, každodennímu
pohybu, který je nezbytný
k udržení jejich sobě stač nosti a kvality ži vota po celou délku nemoci. Nesmíme zapomenout, že
nedílnou souč ástí léč by je také zmírnit bolest a fyzické problémy provázející toto
onemocně ní. Také je zapotřebí posilň ovat psychický stav nemocných, vysvě tlit jim dů sledky nedodržování pravidel, které jsou nezbytné při léč bě a mají velký vliv na udržení kvality jejich ži vota. I kvů li tě mto skuteč nostem jsem se rozhodla zabývat se více touto chorobou, postihující mladou populaci, převážn ě muže, a mohla poskytnout další potřebné informace, ať už m ým následovníků m nebo laiků m, kteří si moji bakalářskou práci přeč tou.
1.2 Historie Bechtě revovy nemoci MB provází č lově ka již od pradávna. Charakteristické zm ě ny na páteři mů ž eme vystopovat již
u ně kterých staroegyptských faraónů . Ale nemoc jako taková byla
pojmenována až v roce 1893 po ruském neurologovi a psychiatrovi Vladimíru Michajlovič ovi Bechtě revovi ( 1857- 1927). Odborné označ ení onemocně ní pochází z řeč tiny a ve volném překladu znamená „ ohnutý obratel“. V 70. letech 20. století byla odhalena souvislost mezi onemocně ním a antigeny na povrchu buně k. Jedná se o přítomnost antigenu HLA-B27. Je pravda, že ne každ ý č lově k, který je
10
nositelem tohoto antigenu, musí onemocně t. Proto se přikláníme k názoru, že přítomnost antigenu pouze zvyšuje riziko výskytu onemocně ní. Bechtě revovou chorobou trpě la i řada slavných lidí jako např. Karel Č apek. Také existují oblasti svě ta a národy, kde je její výskyt mnohem č astě jší. Mezi takové patří například indiánské kmeny v Severní Americe nebo Eskymáci na Aljašce.
11
2.
TEORETICKÁ Č ÁST
2.1 Anatomie páteř e Páteř je osová kostra trupu. Délka páteře dospě lého č lově ka č iní asi 35 % výšky tě la. Obsahuje 7 obratlů krč ních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 obratlů křížový ch, které tvoří os sacrum a 4-5 obratlů kostrč ních. (obr. č . 1) Obratle mají tři hlavní č ásti: (obr. č . 2) ·
tě lo obratle (corpus vertebrae), uloženo vepředu, je č ást nosná
·
oblouk obratle (arcus vertebrae), chrání míchu
·
výbě ž ky (processus), jsou připojeny k oblouku a slouží k pohyblivosti páteře. Jsou to výbě ž ky příč né, trnové a kloubní, nesoucí v místech skloubení kloubní plošky povleč ené chrupavkou.
Obr. č . 1 Páteř č lově ka
Obr. č . 2 Popis obratle
Zdroj: http://dornovka-prestice.webnode.cz/
12
2.2. Páteř jako celek Každá páteř má typická zakřivení a to jak v sagitální rovině (předozadní), tak lehce i v rovině frontální (do stran). V rovině sagitální mluvíme o lordóze a kyfóze. Lordóza je konvexní zakřivení dopředu a kyfóza je konvexní zakřivení dozadu. Obě dvě se kraniokaudálně střídají: ·
lordóza krč ní- vrchol C4-C5
·
kyfóza hrudní- vrchol Th6-Th7
·
lordóza bederní- zač íná už od Th10,vrcholem jsou obratle L3-L4
Pak páteř pokrač uje promontoriem, což
je uhlovité zalomení páteře na hranici L5-S1.
Od promontoria pokrač uje os sacrum kyfotickým zakřivením. Vyboč ení v rovině frontální: Vyboč ení v rovině frontální se nazývá skolióza. Fyziologickou skoliózu má témě ř každá páteř s vrcholem Th3-Th5. Existují ještě patologická zakřivení, tj.: ·
plochá záda- při chabém zádovém svalstvu
·
prohnutá záda- vznikající vlivem tahu mohutného zádového svalstva
·
kulatá záda- vznikající z rů zných příč in
2.3. Spojení na páteř i Obratle jsou spojena trojím způ sobem: 1. synchondroses columnae vertebralis- chrupavč ité spoje mezi obratli, které tvoří
symphysis intervertebralis, obsahující discus intervertebralis. Ten se nenachází mezi atlasem a axis. 2. syndesmoses columnae vertebrae (viz obr. č 3)- jsou vazivové spoje na páteři, a to:
13
·
ligamenta
·
dlouhé vazy, které spojují tě la obratlů . Patří sem: - lig.longitudinale anterior et posterior - lig. sacrococcygeum posterior superficiale
·
krátke vazy- spojují oblouky a výbě ž ky obratlů . Sem patří: - lig flava- spojují oblouky a napínají se při ohýbaní páteře - lig. intertransversaria- spojují příč né výbě ž ky - lig. interspinalia- spojují trnové výbě ž ky- omezují rozvíraní obratlových trnů při předklonu páteře - lig supraspinale a jeho prodloužení n a tylní kost se nazývá lig. nuchae - retinaculum caudale cutis- jde od hrotu kostrč e na ků ž i
Obr. č 3 – Vaz ivové spojení na páteři Zdroj: http://www.masaze-dvur.unas.cz/anatomie_operna.html
3. articulationes columnae vertebralis- jde o meziobratlové klouby- mezi processus articulares sousedních obratlů , mezi kterými jsou meniskoidní útvary. 14
Kraniovertebrální spojení (viz obr. č 4)- jde o komplex kloubů a vazů , spojujících kost tylní, atlas a axis ·
articulatio atlantooccipitalis - kl. hlavice tvoří kondyly kosti tylní - kl. jamky jsou na atlasu - hlavní pohyby- kývavé, předozadní, kolem osy horizontální a frontální - malé úklony jsou možné posunutím kondylů po jamce do stran
·
articulatio atlantoaxialis - jde o spojení mezi dens axis a předním obloukem atlasu. Toto spojení umož ň uje otáč ení atlasu kolem zubu č epovce a to o 30 stupň ů na každou stranu.
Obr. č 4 – Kraniovert ebrální spojení Zdroj: http://www.masaze-dvur.unas.cz/anatomie_operna.html
2.4. Orientace na páteř i I když má C7 nejvě tší vertebrae prominents, nemusí být vžd y nejv ě tším vyč nívajícím obratlem. Proto se orientujeme spíše pohmatem, a to tak, že při kraniokaudálním postupu je C6 první trn, který při záklonu neuniká dopředu pod prstem. Dalšími hmatnými trny jsou C2 v ligamentum nuchae, po stranách před hrotem processus mastoideus je to processus 15
transversus C1, pod ním processus transversus C2. Při předklonu a záklonu to je L5 jako poslední pohyblivý trn.
2.5. Pohyblivost páteř e Pohyb v páteři je ovlivně n jak tvarem a sklonem kloubních ploch, tak i obratlových trnů a výškou meziobratlových deštič ek. Základní pohyby: ·
předklony a záklony - nejvě tší jsou v krč ní páteři- do 90 stupň ů - hrudní páteř- předklon 90 stupň ů , záklon do 45 stupň ů - bederní páteř- předklon 23 stupň ů , záklon do 90 stupň ů Záklon je ukonč en, jakmile trny a kloubní plošky na sebe navzájem narazí. Předklon ukonč ují ligamenta interspinalia.
·
úklony- v krč ní a bederní páteři- 30- 35 stupň ů - v hrudní páteři jsou omezeny spojením žeber s páter y a sternem
·
rotace- v krč ní páteři- 60- 70 stupň ů - v hrudní páteři- 25- 30 stupň ů - v bederní páteři jen do 5- 10 stupň ů
2.6. Vyšetř ení páteř e Při vyšetření páteře si všímáme především tvaru a pohyblivosti jednotlivých úseků páteře ale i rozsahu páteře jako celku. ·
Schoberova vzdálenost- ukazuje rozvíjení Lp páteře. Od trnu L5 namě říme 10cm kraniálně u dospě lých a u dě tí 5cm. Při předklonu se u zdravé páteře prodlouží t ato vzdálenost na 14cm u dospě lých a na 7,5cm u dě tí
·
Stiborova vzdálenost- ukazuje na pohyblivost Th a Lp páteře, z č ehož vyplývá, že prvním bodem je L5 a druhým vertebrae prominents C7. Změ říme tuto vzdálenost a při volném předklonu by se mě la prodlouž it nejméně o 7- 10cm
16
·
Forestierova fleche- je vzdálenost od hrbolu týlní kosti. Pacient si stoupne zády ke zdi nebo lehne na podlož ku a změ říme vzdálenost týlní kosti od pevného bodu podlož ky (stě ny). Má velký význam u lidí se zvýšenou kyfózou nebo při flekč ním postavení hlavy.
·
Č epojova vzdálenost- ukazuje rozsah pohyblivosti Cp. Mě říme 8cm kraniálně od trnu C7. Při maximální flexi se tato vzdálenost prodlouž í nejméně o 3cm.
·
Ottova inklinač ní vzdálenost- ukazuje na pohyblivost Thp. Od trnu C7 změ říme kaudálně 30cm. Při předklonu se tato vzdálenost zvě tší o 3,5cm
·
Ottova reklinač ní vzdálenost- taky ukazuje na mě ření Thp, ale při záklonu. Výchozí body a vzdálenost jsou stejné jako při mě ření inklinač ní vzdálenosti. Při záklonu se tato vzdálenost prodlouží o 2,5cm
·
Index sagitální pohyblivosti Thp- dostaneme souč tem inklinač ní a reklinač ní vzdálenosti
·
Thomayerova vzdálenost- mě říme pohyblivost celé páteře vstoje, nebo vsedě . Provede se předklon a mě říme vzdálenost od daktylionu k podlaze. Při normální pohyblivosti by se mě li prsty dotknout podlahy. Pohyb mů ž e být kompenzován pohybem v kyč lích, proto tato zkouška není zcela specifická.
·
Lateroflexe- se mě ří ve stoji. Abychom předešly předklonu, postavíme vyšetřovaného k stě ně . Paže
má podél tě la, dlaně smě rují k tě lu, prsty
nataženy. Na stehně označ íme bod, kam dosahuje daktylion. Vyšetřovaný provede úklon a označ íme bod, kam až
dosáhl. Vzdálenost mezi body
oboustranně změ říme v cm. Tahle zkouška je jen orientač ní.
2.7. Svaly 2.7.1. Svaly zádové- Musculi dorsi Svaly zad tvoří 4 vrstvy: 1. První, povrchová vrstva · Musculus trapezius- zač átek svalu je protuberantia occipitalis externa et linea nuchalis superior a trnové výbě ž ky krč ních a hrudních obratlů . Úpon svalu pro kraniální sestupné snopce je klavikula, akromion
17
a spina scapulae. Pro střední příč né snopce je to spina scapulae. A pro kaudální vzestupné snopce to je spina scapulae až
tuberculum
deltoideum. Je inervován n. XI. Jeho funkcí je fixace a stabilizace lopatky, zdvihá rameno, stahuje lopatku dolů a přitahuje ji k páteři, vytáč í dolní úhel lopatky zevně
a umož ň uje zdvižení
paže
nad horizontálu. · Musculus latissimus dorsi- zač átek svalu je od crista iliaca, os lacrum a od trnů
bederních obratlů
pomocí fascie thoracolumbalis.
Pak od třech kaudálních žeber a od trnů Th12- Th7. Úpon svalu je na crista tuberculi minoris humeri. Inervuje ho n. thoracodorsalis. Jeho funkcí je addukce a vnitřní rotace humeru, dorsální flexe a při fixované paži sval zdvihá žebra a tím se stává pomocným svalem nádechovým.
Je
nápadně
zesílen
při
chronickém
kašli,
protože p ři prudkém výdechu zmenšuje hrudník. 2. Druhá vrstva · Musculi rhomboidei- minor et major- jejich zač átkem jsou trnové výbě ž ky C6 a C7 pro m. rhomboideus minor a Th1- Th4 pro m.rhomboideus major. Úponem je mediální okraj lopatky. Inervuje je n. dorsalis scapulae. Pohybují lopatkou smě rem k páteři a vzhů ru a spolu s m. serratus anterior ji přidržují p řiloženou k hrudníku · Musculus levator scapulae- zač íná od příč ných výbě ž ků C1-C4 a konč í na horním úhlu lopatky. Je inervován n. dorsalis scapulae. Zdvíhá lopatku a vytáč í dolní úhel lopatky smě rem dovnitř.
Při fixované
lopatce uklání krč ní páteř.
3. Tř etí vrstva · Musculus serratus posterior superior- zač íná od C6- Th2 a upíná se
č tyřmi zuby na 2. - 5. ž ebro. Inervují ho nn. intercostales. Zdvíhá ž ebra, a proto se řadí mezi pomocné nádechové svaly. · Musculus serratus posterior inferior- zač íná od Th11- L2 a upíná se na poslední č tyři žebra. Inervují ho nn. intercostales a n. subcostalis.
18
Fixuje a sklání žebr a, č ímž napomáhá funkci bránice jako pomocný sval dechový.
Obr. č 5 - Povrchová vrstva svalů na zádech
19
4. Č tvrtá vrstva, hluboká vrstva vlastních svalů zádového pů vodu, proto se jim také říká autochtonní svaly zádové · m.erector trunci- je to celek svalů v celém rozsahu páteře od os sacrum až po záhlaví. Už z názvu vyplývá, že jeho oboustranná akce vzpřimuje trup a zaklání hlavu. Má č tyři systémy: 1. systém spinotransversální 2. systém spinospinální 3. systém transversospinální 4. systém krátkých svalů hřbetních Systém spinotransversální- jeho snopce jdou od trnových výbě ž ků vzhů ru k příč ným výbě ž ků m kraniálně jších obratlů . Inervují ho rr. dorsales míšních nervů krč ních, hrudních a bederních. Patří sem: m.splenius m. longissimus m. iliocostalis Funkce vyplývá z prů bě hu snopců - při oboustranné akci vzpřimují páteř a zaklání hlavu. Při jednostranné akci provádě jí úklon páteře a rotují ji na stranu pů sobícího svalu. Systém spinospinální- spojuje obratlové trny. Patří sem: musculus spinalis, který vzpřimuje páteř a inervují ho rr. dorsales míšních nervů . Systém transversospinální- jeho snopce jdou od příč ných výbě ž ků k trnů m kraniálně jších obratlů . Celý tento systém se označ uje jako m. transversospinalis. Má 3 oddíly ulož eny pod sebou: m. semispinalis mm. multifidi mm. rotatores Jejich funkcí, při oboustranné kontrakci, je vzpřimování páteře. Při jednostranné kontrakci uklání páteř a hlavu na stranu kontrahovaného svalu. Rotace je uskuteč ň ována na stranu opač nou. 20
Systém krátkých svalů hřbetních- jsou drobné svaly mezi sousedními obratli. Patří sem: mm. interspinales- jsou pomocné svaly při záklonu mm. intertransversarii- jsou pomocné svaly při úklonu Inervují je rr. dorsales míšních nervů , a to ze segmentu, v ně mž se nacházejí.
Obr. č 6 – Hluboká vrstva z ádových svalů Zdroj: http://medicina.ronnie.cz/c-3866-senzomotorika-i.-uvod----hluboke-stabilizacnisvaly.html 21
2.7.1.1 Hluboký stabilizač ní systém páteř e „Hluboký stabilizač ní systém páteře (HSSP) představuje svaly, svalovou souhru, která zabezpeč uje stabilizaci (zpevně ní) páteře bě hem všech našich pohybů . Aktivace svalů HSSP je zahájena i při jakémkoli statickém zatížení (tedy stoji, sedu atd.), každém cíleném pohybu horních č i dolních konč etin. Jejich zapojení do stabilizace páteře je automatické, mimovolní a dě je se již při pouhé představě pohybu. HSSP plní významnou roli v ochraně páteře proti pů sobícím silám, zátě ž ím a náporů m na struktury páteře. Jeho poruchy jsou dů ležit ým faktorem při vzniku vertebrogenních obtíž í (tj. poruch týkajících se páteře). Cílené ovlivně ní stabilizač ní funkce páteře (rozumě j svalů , které ji zajišť ují) má význam jak v prevenci, tak ve vlastní léč bě již vzniklých vertebrogenních onemocně ní. Pro udržení tě la v gravitač ním poli (tedy udrž ení rovnováhy při pů sobení gravitace) i pro jakýkoli pohyb nejen horními č i dolními konč etinami potřebujeme zapojit svaly HSSP a zastabilizovat páteř a trup. Ani pouhé polknutí nelze provést bez stabilizace jazyka jeho opřením o patro a bez stabilizač ní funkce dalších svalů . Chcete hnout jakoukoli č ástí tě la, třeba zvednout č i držet břemeno atd.? Pak se Vám v reakci zapojí svaly celého pohybového systému. Že
při bicepsovém zdvihu zapojíte jen svaly na ohyb lokte? Dobrá, tak všechny
svaly paže, aby se dě la jen cílená flexe v lokti a ne např. přídatný pohyb v rameni? Nestač í? Svaly hrudníku, trupu, břicha a zad, abyste se tíhou břemena třeba nepřevážili a neupadli? Ano, i svaly nohou masivně zapojíte. Vě zte, že naprosto stejná aktivita probíhá, aniž zvedáte cokoli tě ž kého (tím si vše pro ozřejmení jen zvýrazníte...). Tě lo si prostě jen snaží vytvořit dostateč nou oporu pro provedení daného pohybu bez zbyteč ného (a než ádoucího) zatížení choulostivých struktur. Co se stane, není-li HSSP funkč ní a v pořádku...? Páteř, pánev, hrudník a pletence konč etin vytvářejí pomocí stabilizač ní funkce svalů jakýsi pevný opě rný bod. Zásadní pro správné fungování pohybového systému je spolupráce hlubokých svalů - flexorů a extenzorů (které jsou souč ástí m. erector trunci) v oblasti krku (hluboké flexory šíje vyrovnávají aktivitu extenzorů šíje a povrchových flexorů jako sternocleidomastoideu a scaleni, podílejí se tím na omezení vzniku hyperlordózy Cp nebo předsunutého držení hlavy), v terénu bederní páteře hlubokých extenzorů a flexorů (souhra mezi bránicí, břišními svaly a pánevním dnem), které stabilizují zvýšením nitrobřišního tlaku bederní páteř z přední strany (aktivují se při jakémkoli statickém zatíž ení a každém cíleném pohybu horních a dolních konč etin). Souhra mezi zmíně nými hlubokými flexory a extenzory (zjednodušeně svaly přední a zadní strany tě la) je dána motorickým programem v mozku, který uzrává v prů bě hu našeho vývoje a formuje také zakřivení naší páteře (ve smyslu lordózy 22
a kyfózy). Již jím je tedy dáno budoucí zatě ž ování struktur naší páteře, tendence k potíž ím atd. Nejč astě jším problémem v dnešním ži votě je nedostateč nost zmíně né přední stabilizace páteře (insuficience funkč ních břišních svalů a pánevního dna) oproti převažují cím povrchovým extenzorů m páteře se zvýšeným svalovým napě tím, které pak musí přebírat práci za nefunkč ní hluboké svaly. Vzniká jakýsi zač arovaný kruh, protože tím více hluboké svaly ochabují. Oslabení hlubokého stabilizač ního systému svalů vede mimo jiné k vě tšímu zatížení plotének a k jejich mož né traumatizaci. (Zdroj: http://www.profitrener.cz/index.php?p=25) 2.7.2. Hluboké svaly šíjové Jsou to suboccipitální svaly, které se nacházejí mezi obratli C1 a C2 a hlubokými partiemi týlní oblasti. Jsou to: · M. rectus capitis posterior maior · M. rectus capitis posterior minor · M. obliquus capitis superior · M. obliquus capitis inferior Inervují je rr. dorsales míšních nervů . Úč astní se balanč ních vzájemných pohybů hlavy a obratlů v oblasti C1 a C2, při jejím ukláně ní, zakláně ní a rotacích hlavy a atlasu. Inervují je rr. dorsales míšních nervů .
Obr. č 7 – Hluboké sval y šíjové
23
2.8. Fascie na zádech ·
Fascia spfc. dorsi- je povrchová fascie. V oblasti tylní se označ uje jako fascia nuchae
·
Fascia thoracolumbalis (lumbodorsalis)- tvoří ji dvě listy, které uzavírají v bederní oblasti hluboké svalstvo zádové: -
Lamina spfc.
-
Lamina profunda
24
2. 9. BECHTĚ REVOVA NEMOC
Obr. č 8 – Porovnání zdr avé páteře s ankylozující spondylitidou „Všechna vertebrogenní onemocně ní dokážou č lově ku znepříjemnit a znehodnotit jeho ži vot. Neubírají sice léta ži votu, ale ubírají ž ivot létů m“ ( Č ermák, 1994). 2.9.1. Charakteristika nemoci Bechtě revova nemoc (ankylozující spondylitida obr. č 8) je chronické záně tlivé onemocně ní pohybového aparátu. Jde o celkový záně tlivý proces, projevující se zejména na kloubech sakroiliakálních a synoviálních kloubech páteře, vedoucí k jejich postupnému tuhnutí až k ankylóze. Dále jsou záně tem postižen y zadní intervertebrální klouby, klouby costovertebrální, přední okraje obratlových tě l, úpony vazů na okraji obratlových tě l a vazivová č ást discu. Č asto jsou postiž eny i úpony vazů a šlach na vlastní kost- entezopatie, které se nejč astě ji objevují při úponech mohutných svalů v oblasti pánve a ramenního pletence, ale i úponu Achillovy šlachy a v úponu plantární aponeurózy. Do postiž ených tkání se ukládají soli vápníku, obvykle ve formě hydroxyapatitu, a dochází k jejich osifikaci. Hojením vzniklých erozí obratlů dochází ke vzniku charakteristických č tverhranných obratlů . Páteř tak postupně tuhne a omezuje se její hybnost zpravidla kaudokraniálním smě rem. Nemoc patří do skupiny séronegativních spondartritid, kde také patří psoriatická artritida, Reiterů v syndrom, artritida při ulcerózní kolitidě , artritida při Crohnově chorobe, artritida při Whippleově chorobě a Bechcetů v syndrom. Mezi společ né znaky této skupiny patří: 25
·
Nepřítomnost revmatoidního faktoru v séru pacientů
·
Chybě ní revmatoidních uzlů
·
Záně tlivá artritida periferních kloubů
·
Sakroileitida a ně kdy segmentární spondylitida
·
Vzájemné překrývaní symptomů - ”overlap „
·
Tendence k rodinnému nakupení
·
Spojení s antigenem HLA- B27
Jsou známé 2 formy Bechtě revovi nemoci: ·
Forma rhizomelická – záně tem je postižena páteř, SI skloubení, ramenní a kyč elní klouby
·
Forma skandinávská- vzácná, záně t postihuje i klouby periferní
2.9.2. Prů bě h onemocně ní Onemocně ní neprobíhá u všech postiž ených jedinců stejně . Ně kdy se dostaví nemocný k lékaři až se zcela ztuhlou páteří aniž by mě l na zač átku onemocně ní vě tší potíž e, nebo jim nevě noval přílišnou pozornost. V jiných případech mají nemocní znač né obtíž e již od zač átku choroby s komplikací iritidy. Mohou probíhat daleko závažn ě ji a č asto dochází k poruchám motility. Tento tě ž ší prů bě h choroby je však u žen vzácný, č astě ji postihuje právě mužs kou populaci. V jiných případech zů stane onemocně ní lokalizováno pouze na SI klouby, bederní páteř a thorakolumbální přechod. Nemocní s BN nemají, na rozdíl od nemocných s revmatickou artritidou, psychické problémy.
2.9.3. Epidemiologie Nemoc postihuje 7-10 krát č astě ji muž e než ženy . Starší údaje uvádí výskyt nemoci v populaci 0,1 %, nově jší udávají výskyt až kolem 1 %. V Japonsku a Africe je výskyt nemoci niž ší, kdežt o u ně kterých indiánských kmenů naopak narů stá.
26
2.9.4. Etiopatogeneze Etiologie a patogeneze onemocně ní není známa a je opředena řadou dosud nevyjasně ných okolností. Význam zde má nepochybn ě genetická predispozice a to vysoký stupeň asociace s genem kódujícím antigen HLA- B27. V minulých letech ně kteří autoři poukázali na mož nost souvislosti BN s infekcí moč ových cest, přesně ji s chronickou vezikuloprostatikou. Uvažovalo
se proto, že
nespecifickou prostatitidu lze považovat za faktor při vzniku BN. Lze ji však zjistit i u celé
řady zdravých muž ů , proto se od této teorie ustoupilo. Na zač átku osmdesátých let Ebringer zjistil, že u vysokého poč tu nemocných s BN lze v akutní fázi onemocně ní zachytit ve střevě vysoké procento pozitivních nálezů bakterií druhu Klebsiella. Tato teorie předpokládá, že BN je reaktivní artritida při infekci G negativními baktériemi, protože
na svém povrchu mají antigen, který připomíná antigen HLA-B27.
Při infekci se vytvářejí proti klebsielovým antigenů m protilátky, které reagují i s antigenem HLA-B27. Postupné vlny tvorby protilátek proti mikrobů m vyvolávají víceméně kontinuální záně t. Tato teorie byla hodně kritizována, ale ně kteří autoři ji podporovali. V souč asnosti mají kromě zmíně né genetické predispozice význam i zevní faktory. A to nejen na vznik, ale i na závažnos t onemocně ní. Je známo, že osoby s Reiterovým syndromem, iritidou, ulcerózní kolitidou, Crohnovou chorobou a psoriatickou spondylitidou mají sakroiliakální nebo spondylitické změ ny podobné jako u BN. Stejně ně které osoby mají tyto známky, aniž by při tom udávali subjektivní potíže. J edná se zejména o nejbliž ší příbuzné 1. stupně pacientů s BN ve srovnáním s kontrolami pozitivními na HLA-B27. Mechanizmus vzniku nemoci bude polygenní, kdy při vyvolání vzniku BN zevní faktory spolupracují s faktory genetickými. Patologické změ ny jsou u BN vyjádřeny hlavně na kloubním pouzdru, v kostních ligamentech, v synoviální membráně a méně č asto na kořeni aorty, přední uvei a ně kdy i v plících. 2.9.5. Laboratorní vyšetř ení Laboratorní testy obvykle vykazují známky zán ě tu. Na poč átku onemocně ní bývá zvýšená sedimentace erytrocytů kolem 60 mm/hod. U periferní formy onemocně ní nacházíme 27
výrazně jší anémii a polymorfonukleární leukocytózy i zvýšenou koncentraci reaktantů akutní fáze záně tu. V krvi nemocných nacházíme zvýšenou hladinu imunoglobulinu, zejména IgA a IgG. Skoro u všech nemocných se vyskytuje antigen HLA-B27. Ale ne u všech lidí, kteří tento antigen mají, se projeví ankylozující spondylitida. Rovně ž jeho nepřítomnost nevyluč uje možnos t onemocně ní.
2.9.6. Diagnostika nemoci Diagnostika BN je velice dů ležit á. V praxi k ní ale dochází vě tšinou opožd ě ně . Vycházíme z rodinné a osobní anamnézy, fyzikálního vyšetření nemocného, při ně mž pátráme především po známkách poruchy hybnosti páteře, a ostatních klinických projevech. Sledujeme chů zi a drže ní tě la pacienta. Dů ležit ým kritériem jsou noč ní a klidové bolesti v páteři, bolesti v patách a probě hlá iritida. V anamnéze zjistíme obtíže oligoartikulární nebo polyartikulární, opakující se otoky kolen, postiž ení kořenových kloubů a drobných kloubů nožní ch, bolesti pat a citlivosti šlach. Přihlížíme k v ě ku nemocného, k pohlaví i k dě dič nosti. Vzhled i chů ze nemocného bývají charakteristické. U pacientů s hrudní kyfózou přechází oblouková kyfóza plynule do zadní kontury krku. Chů ze nemocného s extendovanou páteří je strnulá a záda mají deskovitý vzhled. V pokroč ilejších stádiích, je-li přítomna ankylóza kyč elních kloubů , chodí nemocný malými krů č ky a abdukce není mož ná. Při BN s flexí v kyč elních kloubech bývají záda rovná a nemocný je v kloubech předkloně n. Při pohledu z boku má nemocný vzhled písmene Z. Dů ležit é je hodnocení rozvíjení páteře. K tomu nám slouž í více parametrů : (viz str. 4 kapitola 2.6.) 1. Stiborova vzdálenost 2. Schoberova vzdálenost 3. Forestierova fleche 4. Č epojova vzdálenost 5. Ottova inklinač ní vzdálenost 6. Ottova reklinač ní vzdálenost 7. Index sagitální pohyblivosti Thp 8. Thomayerova vzdálenost 9. Lateroflexe 28
K ově ření záně tlivého procesu na SI kloubech lze využít např. Mennelů příznak a jiné manuální vyšetření. Palpač ní citlivost nad trny obratlů není obvyklá. Mů ž e však být přítomná nad SI klouby v dů sledku záně tu. Zarudnutí pokožk y, její zvýšena teplota a další známky záně tu chybí. Pro stanovení diagnózy byla vypracována v roce 1966 kritéria stanovená v New Yorku a pozdě ji, v roce 1986, římská diagnostická
2.9.6.2. Klinická kritéria BN (New York, 1966) 1. Omezení pohyblivosti bederní páteře ve všech třech smě rech- flexe, úklony, extenze. 2. Souč asná nebo anamnestická bolest v thorakolumbální krajině nebo v bederní páteři. 3. Omezení rozsahu pohyblivosti hrudníku na 2,5cm a méně při mě ření ve výši 4. meziž ebří Možná BN : Oboustranná sakroileitida 3. - 4. stupně bez klinických kritérií Definitivní BN: Oboustranná sakroileitida 3. - 4. stupně s nejméně jedním klinickým kritériem. Nebo jednostranná sakroileitida 3. - 4 stupně nebo oboustranná 2. stupně s klinickým kritériem 1 (omezení pohyblivosti ve všech třech rovinách) nebo s obě ma klinickými kritérii 2 a 3 (bolesti v kříži a omezení pohyblivosti hrudníku)
2.9.6.1. Diagnostická kritéria pro BN (ř ímské sympozium o séronegatívních polyartritidách, ř íjen 1986): 1. Bolesti v kříži trvající déle než 3 mě síce, spojené s ranní ztuhlostí se zlepšením po rozcvič ení. Vě k do 45 let. 2. Opakující se bolest a ztuhlost hrudní páteře nejasné etiologie zač ínající před 45. rokem u příbuzných 1. nebo 2. stupně nemocných a BN. U pacientů
29
bez rodinné anamnézy je k tě mto příznaků m nutná přítomnost pozitivního HLA-B27. 3. Akutní přední uveitis a opakující se bolesti v patách (entezopatie) nebo perzistující
séronegativní
oligoartritida,
za č ínající
před
45.
rokem
u příbuzných 1. nebo 2. stupně nemocných s BN nebo bez rodinné anamnézy s přítomností pozitivního HLA-B27. 4. Omezení pohyblivosti bederní páteře ve dvou rovinách, která není zavině na infekč ní spondylitidou, neurologickými změ nami, diskopatií nebo difúzní idiopatickou hyperostózou skeletu. 5. Omezení rozsahu pohyblivosti hrudníku na 2,5cm a méně při vylouč ení juvenilní nebo adolescenč ní hrudní deformace, kongenitální srdeč ní vady nebo tě ž ších plícních poruch. 6. Radiologické známky oboustranné sakroileitidy 2. nebo vyššího stupně (podle newyorských kritérií) nebo jednostranné 3. nebo 4. stupně (kromě sakroiliakálních změ n u Pagetovy choroby, hyperparatyroidismu, fluorózy, hypofosfatemické
osteomalacie,
brucelózy,
tuberkulózy,
familiární
středozemské horeč ky, kvadruplegie nebo jiných tě ž ších neurologických změ n). Možná BN : K diagnóze stač í jeden z vyjmenovaných p říznaků Definitivní BN: K diagnóze stač í 3 z 5 kritérií, a je-li přítomno radiologické kritérium, pak stač í 1 z 5 dalších kritérií
2.9.7. Rentgenový obraz Rentgenový obraz při BN má své charakteristické znaky. Zm ě ny, které se objevují jako první, jsou na synchrondrosách SI kloubech a jejich okolí. Záně tlivé změ ny nejlépe prokáží
tomogramy a vyšetření mů ž eme podle možnos tí doplnit CT vyšetřením. RTG
vyšetřením hodnotíme hlavně distální polovinu ště rbiny, kde mů ž eme najít tzv. buntes Bild podle Dihlmana, to znamená, známky destrukce a produkce patologické novotvorby. První známky na páteři jsou č tvercové obratle, pak sklerotizace předních okrajů tě l obratlů a drobné usurace tě l obratlů . Na Th-L přechodu nacházíme syndesmofyty a mezi č asné známky BN
30
patří rovně ž
fibroostitidy při úponech šlach a vazů . Vyšetření SI kloubů předozadním
a boč ným vyšetřením je ke stanovení diagnózy zatím nutné. Radiologické změ ny na SI kloubech se podle Bennetta a Wooda hodnotí tímto způ sobem: 0- normální nález 1- podezření na změ ny 2- minimální změ ny, tj. malé lokalizované oblasti s erozemi nebo sklerózou beze změ n šířky ště rbiny 3- nepochybná abnormalita, tj. mírná nebo pokroč ilá sakroileitida s jednou nebo více erozemi, známkami sklerózy a rozšířením nebo zúž ením ště rbiny nebo č ásteč ná ankylóza 4- pokroč ilé změ ny, tj. totální ankylóza
2.9.8. Diferenciální diagnóza V diferenciální diagnostice uvažujem e o zán ě tlivých chorobách pohybového ústrojí, bolestech v kříži
na podkladě kořenového dráž dě ní, degenerativních změ nách plotének,
blokádě SI skloubení, staticko-dynamické insuficience páte ře na podkladě skolióz, hypermobility, svalové dysbalanci, spondylolistézy apod. Dů ležit é je také zváž it možnos t přítomnosti Scheuermannovy choroby, DISCH, TBC nebo jiné lokalizované infekce č i tumorózní změ ny. Sakroileitida se taky vyskytuje u Reiterova syndromu a psoriatické artritidy, ale je asymetrická a tzv. parasyndesmofyty jsou na páteři rozmístě ny nepravidelně . Dále musíme odlišit ulcerózní kolitidy, Crohnovu nemoc, chronické uveitidy a reaktivní artritidy. 2.9.9. Klinický obraz Typickým pacientem je mladý muž , nejč astě ji v třetím desetiletí ži vota. Vznik onemocně ní po 40. roce ži vota je neobvyklý. Nejdů ležit ě jším příznakem na zač átku onemocně ní jsou bolesti v kříži se ztuhlostí zad po delším období klidu a po prochlazení, prchavé otoky kloubu, nejč astě ji kolenního, atralgie, jednostranné iritidy nebo bolesti pat. Když bolest i a ztuhlost zad ustoupí po rozhýbání č i osprchování teplou vodou a pacient uvádí, že se pro bolest a ztuhlost budí před zazvoně ním budíku, naše podezření na BN se utvrdí. 31
V předchorobí pacienta se objevují i celkové necharakteristické příznaky, jako jsou subfebrilní teploty, únava, pokles tě lesné hmotnosti a nechutenství. U BN nelze vylou č it akutní vzplanutí, i když je zač átek onemocně ní plíž ivý. Tato forma se vyskytuje převážn ě u žen a je spojena nej č astě ji s periferní polyartritidou. Bolesti v kříži u BN nikdy nepřekroč í do oblasti pod kolenním kloubem, nejsou tu ani parestézie, ani parézy. Intenzita bolesti zpoč átku kolísá, pozdě ji se však stávají konstantními. Ně kdy bolest nemusí být přítomna, aby pacient vyhledal lékaře, mů ž e být přítomna jen ztuhlost nebo prchavé svalové bolesti. Nejvě tší bolesti mívají pacienti v noci a v klidu. Záně tlivý proces postihuje nejprve SI skloubení, odkud se postupně rozšiřuje na oblast bederní, hrudní a krč ní páteře. Souč asně mů ž e postihovat i klouby a úpony šlach. Dochází k omezení hybnosti bederní páteře- pacient si tě ž ko obléká ponožky
a šně ruje boty.
V dů sledku nejen ztuhlosti costovertebrálniho spojení dochází ke sníž ení rozmezí mezi maximálním nádechem a maximálním výdechem, ale i reflektorickým spasmem zádového svalstva. Proto nemocní využívaj í břišního dýchaní. V dalším prů bě hu BN se mě ní fyziologický tvar páteře. Páteř mů ž e zů stat zcela napřímená, bez zvě tšení hrudní kyfózy, a v tom případě se nemě ní ani lordóza krč ní. Jindy se zač ne napřimovat fyziologická lordóza bederní, hrudní páteř se dostane do znač né kyfózy,
č emuž odpovídá krč ní lordóza svým kompenzač ním prohloubením. Pacient se musí otáč et celým tě lem nebo stáč ením bulbů vzhů ru a do stran. V 50% bývají u BN postižen y i kyč elní a ramenní klouby. V ramenních kloubech je nejprve postižena abdukce, flexe a zevní rotace. V kyč elních kloubech je typické subflekč ní č i flekč ní postavení, sledované subflekč ním postavením kloubů kolenních. Změ ny jsou také na zádovém svalstvu, hlavně svaly mezi lopatkami. Zpoč átku má toto mezilopatkové svalstvo zvýšený tonus, pozdě ji dochází k jeho oslabení. Oslabené jsou rovně ž svaly břišní a svalstvo hýž ď ové. Levator scapulae, horní č ást trapézového svalu a prsní svaly mají tendenci ke zkrácení a k vytváření kontraktur. Z orgánových postiž ení se u BN objevuje iritida, kardiovaskulární změ ny- insuficience aorty, blokáda pravého Tawarova raménka, plicní fibróza, amyloidóza, urogenitální příznakyuretritida, chronická prostatitida, neurologické příznaky- znak cauda equina. 2.9.9.1. Stádia Bechtě revovi nemoci U Bechtě revovy choroby je známo ně kolik stadií. Jednotlivá stadia jsou charakterizována jednak klinickými známkami, jednak rentgenologickými (viz str. 11 kap. 32
2.9.7.) Rozlišujeme celkem pě t stadii (Tab. 1). Pro rehabilitaci je nutné znát nejen stadium onemocně ní, ale i aktivitu onemocně ní. Stadium Klinický nález
I.
Rtg nález
Klinické vyšetření mluví pro AS,
Změ ny na SI kloubech žá dné nebo
zkrácení Schoberovy distance,
nevýrazné, neumož ň ující diagnózu AS
naznač ený dvojhrb
II.
Klinický nález jako v I. stadiu
Změ ny jen v SI kloubech, oboustranné
III.
Klinický nález vyjádřeně jší, např.
Vedle změ n v SI kloubech, lhostejno jak
minimální Schoberova distance,
pokroč ilých, nepochybné změ ny na bederní
zkrácená Stiborova distance, snížené
páteři, buď v kloubech intervertebrálních,
úklony a rotace v bederním úseku
nebo osifikace ligament páteře
IV.
Kromě známek III. stadia též om ezení Jak v předešlém stadiu, ale s postižením pohyblivosti hrudní páteře (popř. i
hrudní páteře, krč ní páteř není postiž ena
krč ní)
nebo jeví jen nepatrné změ ny, není ankylóza meziobratlových kloubů
V.
Všechny klinické příznaky předešlých Mimo příznaky předešlých stadii ještě stadií, krč ní páteř klinicky zcela
změ ny svě dč ící pro AS na páteři krč ní, tj.
nehybná, vyjma klouby
osifikace ligament, popř. ankylóza
atlantookcipitální, jež nemusí být
meziobratlových kloubů
postiž eny
Tab. 1 Stadia Bechtě revovy choroby (podle: Králová 1985)
2.10. Péč e o nemocné s Bechtě revovou nemocí Ke zlepšení a udržení po hyblivosti páteře i periferních kloubů a k zamezení všech výše vyjmenovaných změ n slouž í soustavná a komplexní léč ba. Je založená na t ě chto možnost ech: 1. pohybová léč ba 2. fyzikální léč ba 3. úprava domácího a pracovního prostředí a režimu dne pacient a 4. farmakoterapie
33
5. chirurgická léč ba 6. lázeň ská léč ba
2.10.1. Pohybová léč ba Pravidelné cvič ení u nemocných s BN je celož ivotní zálež itostí a musí se stát souč ástí každodenního programu nemocného. Nejvýhodně jší je cvič ení v dopoledních hodinách a jeho délka by se mě la pohybovat kolem 15- 20 minut. Polohy, ve kterých se cvič í, jsou rů znévleže
na zádech, vleže
na břiše, na boku, vsedě i ve stoje. Úč innými pomocníky při
rozcvič ovaní páteře a velkých kloubů jsou žeb řiny, nebo brázdič ka upevně ná mezi dveřmi
č i zavě šená ke stropu. Dále molitanové válce, závě sy, popruhy, tyč e, švihadla, overbally a velké nafukovací míč e. Cílem cvič ení je zabezpeč ení volnosti kostovertebrálních skloubení s uvolň ováním a posilováním svalstva zádového, zejména mezilopatkového a fixátorů lopatek, vč etně uvolň ování zkrácených svalů trapézových a zdvihač ů lopatek. Rozcvič ení je vhodné kombinovat s dechovou gymnastikou, kterou doplň ujeme pohyby konč etin, zejména paží.
Je zamě řena na udržení
hybnosti hrudníku, zachování
hrudního dýchaní a celkové respirač ní výkonnosti nemocného. Hrudní dýchání nacvič ujeme tak, že nemocný vtahuje břicho ve fázi nádechu, výdech je proveden aktivn ě , intenzívně s dů razem na jeho prodlouž ení. Hrudní dýchaní obmě ň ujeme za nácvik dýchaní bránič ního. Při dýchání cíleně využí váme rů zných poloh, které pravidelně střídáme stejně jako rytmus dýchání. Nemocného bychom mě li vést ke správnému provádě ní cviků , upozorň ovat ho na chyby, kterých se má vyvarovat, i nato, že je dů ležit á kvalita provedeného pohybu, ne kvantita cviků . Sestava cviků je pro každého nemocného individuální a cvič ební jednotku lze dobře obmě ň ovat. Zapamatujme si, že každé násilné cvič ení je ke škodě nemocného, protože provokuje bolest a mů ž e se projevovat i traumatickými zm ě nami ve formě okrajových defektů obratlových tě l. Cílem rehabilitač ní péč e o kyč elní klouby je opě t uvolň ování svalových kontraktur a zkrácených svalů , jejich posilování a zabezpeč ení hybnosti kyč lí, zejména flexe, extenze, abdukce a rotace. To stejné platí i o ramenních kloubech, kde klademe dů raz na volný pohyb lopatek. 34
Do cvič ení jednotky mů ž eme vkládat rů zné prvky a metodiky jako jsou prvky z jógy a streč inku. Souč ástí individuální pohybové terapie je i pasívní cvi č ení, charakterizované pomalým plynulým pohybem a vytahováním v podélné ose páteře. K doplně ní každodenního
cvič ení je vhodné rekreač ní plavání (crawl č i znak-
nezvyšují krč ní lordózu), cvič ení v bazénu s teplou vodou, cvič ení v Hubbardově tanku a polohování. Vleže
zaujímáme takovou polohu, která brání tuhnutí páteře a kloubů
v nevhodném postavení. Je zamě řeno na prevenci zvyšování krč ní lordózy a hrudní kyfózy a prevenci vývoje flekč ních kontraktur. Má-li nemocný předsunuté držení
hlavy, mů ž e
v poloze v leže na břiše vysunout hlavu mimo lehátko. Při subflekč ním postavení v kyč elních a kolenních kloubech předsuneme vleže na břiše špič ky nohou nemocného přes okraj lehátka, aby mohli klesat vlastní váhou dolů . Polohování nemocného lze uskuteč ň ovat i pomocí závě su č i přístroje Ugul1 (viz obr.č 9). Mě řítkem k urč ení doby polohování je pocit bolesti v polohované poloze a subjektivní pocit pacienta.
Obr. č 9 – UGU L pro polohování nemocného a cvič ení s odlehč ením
1
UGUL - pevný kovový rám o rozmě rech 2x2x2m s lehátkem a příslušenstvím, kladkami, lany a závažími. Umož ň uje volné kombinace zavě šení a umístě ní kladek a závě sů pro individuální cvič ení.
35
Vhodnou volbou rehabilitace je i skupinové cvi č ení, které má na pacienta velice dobrý psychický vliv. Nemocní se zařazují do skupin podle rů zných kritérií. Dů ležit é je zejména stádium jejich nemoci, vě k, aktivita choroby a celkový klinický stav. P řihlížím e také k předchozí trénovanosti nemocného. Úvodní č ást tohoto cvič ení by mě la být rušná, aby vyvolala nutnost prohloubeného dýchání. Nejč astě ji se použí vá poklus a poskoky, což je dů ležit é zejména pro pružnost v hlezenních kloubech, které má vliv na sníž ení bolestivých otřesů páteře. Poklus nebo rychlý pochod střídáme i se změ nami poloh, například poklus-sed na zem-poklus-leh na záda. Zvyšujeme tím celkovou obratnost nemocných. Zakonč ujeme to nejč astě ji dechovým cvič ením. Využívám e především pohybů kyvadlových a švihových. U č lenů skupiny se nezamě řujeme na kvalitu provádě ných cviků . V hlavní č ásti procvič ujeme páteř, kyč elní a ramenní klouby, zařazujeme dechová cvič ení a nácvik přímého držení tě la. Páteř cvič íme se zamě řením na protažení, zvyšování bederní lordózy a vyrovnávání hrudní kyfózy. Posilujeme svaly zad, břicha a hýž ď ové oblasti. Při každém
cviku dbáme na dechový rytmus. Zde se využ ívají zejména cviky tahové,
posilovací, vkládáme dechové cvič ení, nezapomínáme na odpoč inek a relaxaci. Oproti první
č ásti dbáme na kvalitu provádě ných cviků kaž dého pacienta. Cvič íme ve všech polohách, v rámci cvič ební jednotky používáme
i rů zné náč iní (tyč e, švihadla, overbally, míč e,
theraband). Dle možnost í využí váme i nářadí (lavič ky, ripstoly). Závě r by mě l být zklidň ující, použít urč itého druhu her a nácviku obratnosti, č ímž docílíme celkového uvolně ní pacientů . Každé skupinové cvič ení by mě lo trvat minimálně pů l hodiny, nejlépe by se mě lo cvič it v ranních a več erních hodinách. Má velice dů ležit ý význam v oblasti somatické a psychologické, což je u chronických onemocně ní velice dů ležit é. Cílem cvič ení je prohloubit dýchání, pozitivně naladit nemocného i přes urč itý stupeň únavy, který však musíme vžd y respektovat a proto vhodně volit intenzitu zatížení. Nesnažíme se o šablonovité cvič ení a neprovádíme rozhýbání páteře za každou cenu, neboť u této diagnózy nelze ovlivnit kostě ný aparát, ale pouze kontraktilní struktury. Nutno upozornit pacienta, že je dů ležit é cvič ení i doma, neboť má preventivní význam, jelikož má tato choroba progresivní charakter. Cvič ení ve vodě je také výraznou podpů rnou formou. Využí váme jak termických tak odporových úč inků vody, zejména pak mož nost nadlehč ení. Intenzita cvič ení závisí hlavně na teplotě vody. Při cvič ení se procvič ují vžd y č ásti tě la ponořené pod vodou, což jsou nejč astě ji páteř a kořenové klouby. Je velice příhodné využ ívat zpě vu, při č emž se zvyšuje dechová
36
kapacita a tím má takto vedená jednotka velký psychologický význam. Po skonč ení cvič ení ve vodě je vhodný celkový suchý zábal, který lze spojit ještě s polohováním.
2.10.1.1. Léč ebná tě lesná výchova u jednotlivých stádií Bechtě revovy nemoci I. a II. stádium BN Cíl: snažíme
se udržovat
pohyblivost páteře, kyč elních a ramenních kloubů .
Uvolň ujeme oblast sakroilakálního skloubení a posilujeme zádové svalstvo, hlavně mezilopatkové. Nezapomínáme na nácvik přímého držení tě la. Tím udržujeme páteř v co nejpříznivě jším postavení, než dojde k její ankylóze. Dů ležit é u tě chto pacientů je držení hlavy. Snaží me se jim vysvě tlit, aby hlavu vytahovali vzhů ru bez zvedání brady a prohnutí Cp, s posunem hlavy dozadu. Tímto cvič ením se dostává horní č ást hrudníku do nádechového postavení a napřimuje se Thp. Pokud tento pohyb pacient provedl správně , mě l by mít uvolně nou horní č ást m. trapezius a aktivovanou jeho střední a dolní č ást se svalstvem šíje. Při stoji zdů razň ujeme rovnomě rné zatížení obou DK, natažená kolena a lehc e vysazenou pánev. SI skloubení: pacient si lehne na záda s pokrč enými DK na šířku svých ramen. Vyzveme pacienta, aby vnitřní plochu pravého kolena přibliž oval k podložce. To samé zopakuje s levou konč etinou. V kyč elních kloubech provádí vnitřní rotaci, při které musí kolena zů stat v ose kyč le. Nesmí dojít k addukci! Pohyblivost páteře udržu jeme střídavým procvič ováním předklonu, záklonu, úklonu a rotací. Tímto udržujeme co nejdéle přirozené zakřivení a pohyblivost páteře, podporujeme bederní lordózu a zpomalujeme ankylozující proces. Intenzívně cvič íme antagonisty svalů se sklonem ke kontrakturám. Posilujeme fixátory lopatek, svaly břicha a extenzory trupu. Jejich posílením dosáhneme tahovými záklony v pomalém rytmu v poloze na břiše, s výdržemi v krajních polohách. Cvič íme všechny pohyby v kořenových kloubech a protahujeme prsní svaly, flexory kyč lí a kolen. Přidáváme statická a dynamická dechová cvi č ení.
37
III. stádium BN Cíl: Vždy
se snaží me zlepšovat pohyb nemocného- pohyb hrudníku, páteře,
kořenových kloubů , zamě řujeme se na Lp lordózu. Dál korigujeme držení t ě la. Při omezené pohyblivosti využíváme
pasivní cviky. Pacient leží
na zádech
a flektované kolena přitahujeme k hrudníku. Aktivně si páteř protahuje pacient sám. Flektovaná kolena obejme rukama a aktivací hýž ď ových svalů tlač í koleny do dlaní, která kladou tlaku kolen odpor. Následuje nádech, výdrž přibliž ně na 5 dob a s výdechem přitáhne kolena ještě více k hrudníku. Lordózu páteře podporujeme hyperextenzí kyč elních kloubů , záklony dotahovanými až do bederní oblasti a st řídavým vysazováním a podsazováním pánve. Břišní svaly posilujeme excentricky, a to ze sedu do lehu. IV. stádium BN Cíl: soustředíme se na pohyblivost Thp, hrudníku a udržujeme hrudní dýchání. Nadále posilujeme zádové svaly. Omezenou pohyblivost, tak jako v předchozích stádiích, uvolň ujeme pasivními cviky. Pacienta, který leží na břiše s rukama v týl a pánvi fixovanou popruhem k lehátku, chytíme pod rameny. V této poloze provádí trakci, kterou přechází na pasivní úklony, záklony a rotace. Pak si pacient sedne na okraj lů ž ka se spuště nými bérci. Jeden fyzioterapeut tlač í na horní okraje lopatek, č ímž pomáhá ohýbat páteř. Hlava nemocného by mě la smě rovat co nejkolmě ji ke kolenů m. Druhý fyzioterapeut uchopí zezadu pánev za hřebeny kosti kyč elní a táhne je dozadu, aby zabránil flexi v kyč li. Tímto pasivním cvič ením taky zvyšujeme pohyblivost páteře, stejně jako pasivním dotahováním aktivních pohybů do krajních poloh. Před cvič ením vyhledáváme bolestivé spasmy, kontraktury a zkrácené svaly páteře, ramenního a pánevního pletence. Úlevovými polohami, masážemi , relaxač ními technikami a vytahováním dochází k jejich uvolně ní, č ímž se sniž uje bolest a zvyšuje pohyblivost při cvič ení. Aktivně si nemocný mů ž e páteř uvolň ovat např. ve vzporu kleč mo. Paž e má opřeny o flektované předloktí s dlaně mi otoč enými dolů . Nemocný s nádechem předkloní hlavu a pomalým ohýbáním páteře vydrž í v maximálním nádechu. S výdechem hlavu zakloní, prohne páteř a snaž í se stáhnout lopatky k sobě . V poloze ve vzporu kleč mo provádí také rotaci páteře tím, že otáč í trup a sleduje pohyb paže, kterou se snaží dostat přes upaž ení až do zapažení. 38
Dů ležit é je procvič ování páteře do extenze ve stoji. Cvič ení záklonů spojujeme se vzpaž ením a tahovým pohybem paž í vzhů ru. Tím dopomáháme vyrovnání páteře a zvyšujeme aktivitu zádových svalů . Soustředíme se také na procvič ování svalů fixátorů dolních úhlů lopatek,
č ímž p ů sobíme proti hrudní kyfóze. Dechová cvič ení: u BN dochází až k ankylóze Thp. Proto převažuje dýchání bránič ní. DC provádíme až
po uvolně ní hrudníku a Cp. Na hrudníku protahujeme prsní svaly
dynamickým DC v rů zných polohách, silnou kontrakcí břišních svalů při nádechu. Nádech a výdech má zač ínat v dolní č ásti hrudníku a pokrač ovat až do horních úseků . Při aktivním výdechu cvič íme stahování břišních svalů . Pasivní dopomoc při výdechu provádíme u nemocného vleže tím, že dlaně mi stlač ujeme dolní polovinu hrudníku ve smě ru zakřivení žeber. Dů ležit é je střídání hrudního dýchání s dýcháním bránič ním a rovnováha mezi prsními svaly, které protahujeme a svaly rhomboickými, které posilujeme. V. stádium BN V pátém stádiu nemoci pokrač uje zvyšování Th kyfózy a ubývání pohyblivosti v Cp, což
vede k lokalizovanému pohybu Cp jen v kloubech hlavových. Nemocný zaujímá
předsunuté držení hlav y s prohloubenou Cp lordózou kvů li zachování širšího zorného pole. Cíl: korigujeme zvýšenou lordózu Cp, zvyšujeme pohyblivost celého úseku Cp a hrudníku, ramenních a kyč elních kloubů a celkovou kondici nemocných. Při cvič eni Cp musíme být obzvlášť opatrní. Musíme brát ohled na osteoporózu a na údobí, kdy je páteř fibrózně ankylotická. U bolestivé páteře na zač átku cvič ení podkládáme hlavu nemocného, které bě hem cvič ení postupně sniž ujeme. Bolest páteře se sníží také uvolně ním horní č ásti trapézového svalu, nejlépe v leže na zádech prohně tením. Cp hyperlordózou korigujeme pasivními pohyby s trakcí, a to tak, že jednu ruku položí me pod záhlaví leží cího pacienta (provádíme trakcimusí převládat nad tlakem) a druhou rukou přiloženou na jeho bradu provádíme lehký tlak k podložce.
Pacient se pak snaží sám aktivně vytahovat hlavu ve smě ru podélné osy páteře a
přitlač ovat Cp k podložce. Při cvič ení využívám e základní pohyby Cp a snažím e se, aby nebyli lokalizované jen v hlavových kloubech, ale aby vycházeli z celého úseku Cp. Po uvolně ní a procvič ení ramenního pletence a Cp provádíme DC. Do závě ru cvič ební jednotky zařazujeme cviky v rů zných polohách na procvič ení celé páteře (i u nemocných se ztuhlou páteří), což nemocným přináší subjektivní pocit celkového uvolně ní. 39
2.10.2. Fyzikální léč ba Fyzikální terapie představuje převáž ně empiricky podlož ené terapeutické použit í pů sobení rů zných druhů zevní energie na živ ý organizmus. (Ji ří podě bradský, Ivan VařekaFyzikální terapie I.) U BN je velice dobré používat k léč bě teplo, které má dobré úč inky na jejich pohybový aparát. Jen se musí dát pozor na to, aby se nepouž ila v době akutního záně tu. U mého pacienta byla léč ba teplem aplikována, jelikož podle diagnózy jsou jeho pohybová omezení trvalá a tato léč ba se jeví jako velice vhodná. Úč inky FT: ·
př ímé- jde o změ nu fyzikálních a biochemických vlastností tkání organizmu po absorbované energii
·
nepř ímé- úlohu hrají endokrinní a nervový systém
·
ostatní- např. placebo efekt Z FT využíváme u BN:
1. IR záření: záření o vlnové délce nad 760nm. Jsou známy tři druhy IR záření- IR-A (760-1400nm), IR-B (1400-3000nm), IR-C (nad 3000nm). Nejvíce se využívá IR-A záření, protože proniká vodou, a tak se dostane i do hlubších vrstev podkožního vaziva. Tím dochází k prohřívání a teplo se šíří do celého organizmu krví. To je také dů vod, proč má tato metoda dobrý vliv na nemocné s BN, kde teplo potřebujeme na uvolně ní svalových kontraktur a svalů před cvič ením. Kromě jiného má analgetický a spasmolytický úč inek. 2. Hypertermické koupele: patří mezi pozitivní termoterapii a vedou ke zvýšení teploty tě la. Teplota se pohybuje v rozmezí od 38 do 42 stupň ů . Délka trvání by nemě la překroč it dobu 10 minut. 3. Teplé sprchy: využí vají se mechanické úč inky, které vytváří přechod mezi polevy a střiky. Použ ívá se především pro domácí terapii. Doporuč uje se teplota kolem 35-38 stupni. 4. Bahenní nebo podvodní zábaly: Využí vají se především k předehřátí organizmu. U bahenních zábalů se využí vá mořská usazenina z hloubek asi 700 m, slouž ící především k oč istě organismu a zejména k relaxač nímu úč inku. Na správný zábal by se mě ly použí t 3-4 vrstvy látky, které cirkulárně ovijí alespoň 2/3 a více povrchu tě la.
40
5. Diadynamik: patří mezi nízkofrekvenč ní proudy a charakteristické pro tuto metodu je aplikace nízkofrekvenč ních sinusových monofázických proudů , které nasedají na galvanickou složku. P oužíváme je proti bolest i 6. Interferenč ní proudy: Tato metoda využí vá aplikace proudu prostřednictvím elektrod. Léč ba je založ ena na principu interference dvou st ředně frekvenč ních proudů přímo ve tkáni. K zesílení úč inku se používá tzv. vakuových elektrod, doba aplikace je pak kratší, intenzita proudu se volí dle subjektivní snášenlivosti pacienta. Léč ba ovlivň uje prokrvení postiž ené oblasti, zlepšuje výživu
oblasti, způ sobuje relaxaci svalů a
zmenšuje bolest. Pů sobí přímo na svaly, nervy a ovlivň uje látkovou výmě nu buně k. Interfereč ní proudy se uplatň ují spíše při chronických procesech, kdežto diadynamické proudy u akutních stavů . Indikací jsou hlavně chronické záně tlivé a degenerativní nemoci pohybového aparátu, onemocně ní svalů , šlach a tíhových váč ků , zlomeniny a další onemocně ní kostí, zhmožd ě niny, vymknutí kloubů , artrózy, spondylózy, Bechtě revova nemoc, bolesti páteře, neuralgie, neuritidy, cévní choroby, gynekologické záně ty, břišní srů sty, astma a řada dalších. Aplikace trvá nej č astě ji 15 minut, u akutně jších a dráždiv ých stavů je aplikač ní doba kratší, u chronických chorob a u pacientů méně citlivých na proud je aplikace delší. Obecně se délka aplikace pohybuje v rozmezí 3-20 minut. Poč et procedur je obvykle 9-12 v prů bě hu 3 týdnů . 7. Galvanoterapie: kontaktní elektroterapie, využívá
kontinuální proud, při
jehož
aplikaci je nemě nná polarita elektrod.Dohodou se stanovil smě r prů toku proudu od anody ke katodě . Mechanismus úč inku je takový, že při prů toku stejnosmě rného proudu tkáně mi dochází k významným elektrochemickým zm ě nám, které pak následně vyvolávají odpově ď organismu. Ovlivní zejména polarizaci tkání, zm ě nu jejich odporu, způ sobují hyperémii, ovlivň ují nervovou a svalovou dráž divost, mají rovně ž vliv na trombus. 8. Sonoforéza: Umož ň uje rychlý prů nik úč inných látek do hlubokých vrstev ků ž e, což zvyšuje efekt radiofrekvenč ních vln. Slouž í tedy především k intoxikaci ků ž e, vede k jejímu zvýšenému prokrvení a usnadň uje prů nik látek do hlubších vrstev podkož í. 9. UZ: Pro terapeutické úč ely se využí vá ultrazvuk o frekvencích 1 a 3 MHz, které efektivně pronikají do povrchových i hlubokých tkání. Ultrazvuk je charakteristický tím, že při jeho aplikaci neprochází tkáně mi žádn ý elektrický proud. Jedná se tedy pouze o mechanickou stimulaci, kterou mů ž eme připodobnit k mikromasáži . Vlivem této mikromasáže dochází k p řemě ně mechanické energie na energii tepelnou, č ímž se 41
zvyšuje teplota hluboko v tkáních, na které ultrazvuk aplikujeme. Ultrazvuk má na lidský organismus znač né fyziologické úč inky, které napomáhají v rehabilitaci postiž ené tkáně . Mezi tyto úč inky patří zlepšení prokrvení tkáně dů sledkem zvýšení propustnosti kapilár, urychlení metabolismu č i pokles aktivity vegetativních nervů s následným prokrvením tkání a svalovou relaxací. Aplikace ultrazvuku také zvyšuje schopnost regenerace poškozené tkáně a napomáhá tak návrtu ke zdravému stavu. Neopomenutelné jsou i jeho analgetické úč inky. 10. Kryoterapie: léč ba mrazem. Č lově k je při ní vystaven chladu -110°C až -160°C. Hluboký mráz č lově ku neublíž í, protože vzduch v kryokomoře je absolutně zbaven vlhkosti. Pobyt v kryokomoře trvá 2 až 3 minuty a je velmi příjemný. Po kryoterapii je žádoucí intenzivní pohyb. To je výrazný rozdíl proti sauně , po níž je doporuč ován klidový režim a odpo č inek. 11. Metodou volby je akupunktura: Akupunktura je prastarou léč ebnou metodou, která se vyvinula na dálném východě před zhruba 3000 lety a která, ač se postupně zdokonalila od doby svého vzniku, je stále široce použí vána coby neinvazivní, nicméně velice úč inná forma č ínské medicín. Akupunktura se zabývá prevencí, diagnostikou a léč bou převážn ě funkč ních poruch organismu, psychosomatických onemocně ní, bolestivých stavů , alergických nemocí, poruch imunity, návykových chorob a poruch motorických funkcí.
Obecné kontraindikace FT: ·
horeč naté stavy jakékoli etiologie
·
celková kachexie jakékoli etiologie
·
pacienti s implantovaným kardiostimulátorem
·
hemoragické diatézy
·
kovové předmě ty (dlahy, implantáty)
·
trofické změ ny ků ž e v místě aplikace
·
jizvy, nebo č erstvá poškození kož ního krytu (vpichy!)
·
gravidita, zejména v nejraně jším období
·
oblast laryngu a štítné ž lázy
·
primární lož iska TBC,
·
primární tumory
42
·
oblast velkých sympatických plexů (sinus caroticus, plexus solaris)
·
manifestní kardiální nebo respirač ní insuficience
·
poruchy citlivosti v místě aplikace
2.10.2. Úprava domácího a pracovního prostř edí nemocného a režim dne Pro nemocného s BN není vhodné dlouhodobé statické zatížení páteře a kyč elních kloubů hlavně v předklonu, v podřepu a sezení, které vede ke zvyšování hrudní kyfózy a oplošť ování Lp. Jedná se zejména o zamě stnání jako je myč ka nádobí, švadleny a písařky na stroji. Také není vhodná práce v potravinových skladech a prů myslových halách, takže v prostorách vlhkých, chladných a s prů vanem. Výhodné jsou profese, při kterých nemocný střídá sezení s chů zí a s rozcvič ením. Stů l doma i v práci by mě l být tak vysoký, aby se k ně mu pacient nemusel nakláně t, židl e vyšší s područ kami. Opě radlo by mě lo být pod celou plochou zad. Lů ž ko pacienta by mě lo být 12 cm vysoké a z pě nového materiálu, aby se neproleželo pod váhou pacienta. Je nejlepší, aby nemocný, pokud je to možné, nepouž íval polštář. Při zvýšené hrudní kyfóze s krč ní hyperlordózou je ale malý pružn ý polštář nutný. Nejlepší polohou ke spánku je leh na zádech. Rovně ž žádoucí je i prevence obezity, dostateč ný odpoč inek a pacienti s BN by nemě li kouřit pro možnos t plícní komplikace.
2.10.3. Farmakoterapie Medikamentózní terapie je potřebná v období akutního záně tu, při zhoršení subjektivních potíž í, a to v dostateč né míře, v období remise (klidovém stadiu) se pacient obejde bez ní. Lékem první volby při BN jsou nesteroidní antirevmatika jako např. Perclusone
č i Clotan. Za nejúč inně jší je považován Fenylbutazon, jehož deriváty jsou pro č lově ka relativně toxické. Uží vají se i salicyláty, v indikovaných případech s léky s myorelaxač ním úč inkem. Pacienti s BN by nemě li uží vat jeden lék dlouhodobě . Mě li by je po urč itém období vystřídat za jiný nebo by se mě li sami rozhodnout, kdy lék nutně potřebují a kdy ne. Osvě dč il se taky Sulfasalazin, léč ba kortikoidy je vhodná pouze výjimeč ně . Antimalarika, penicilamin
43
a deriváty zlata uží vaná u revmatoidní artritidy, jsou s malými výjimkami u periferních forem onemocně ní u BN neúč inná.
2.10.4. Chirurgická léč ba Chirurgickou léč bu podstupují nemocní nejč astě ji kvů li totální endoprotéze jednoho č i obou kyč elních kloubů . Jde o protézu s použi tím cementu č i o totální protézu bezcementovou. Předoperač ní č i pooperač ní LTV se svou podstatou neliší od cviků u nemocných s TEP na podkladě osteoartrotických změ n. Po operaci jednoho kyč elního kloubu nepozorujeme výrazné uvolně ní rozsahu hybnosti. Pokud se s odstupem č asu uskuteč ní operace i druhého kloubu, povolí i dříve operovaný kloub a hybnost obou kyč lí je funkč ně dostateč ná. Tě ž ká kyfóza páteře se chirurgicky léč í výjimeč ně a to osteotomií obratlů , což je zákrok znač ně rizikový.
2.10.5. Lázeň ská léč ba V době remise je komplexní lázeň ská léč ba pro nemocného s BN velmi vhodná. Použ ívá se více léč ebných výkonů , jejichž sled, poč et a intenzita musí být vhodně voleny, aby léč bou nemocní nebyli zatě ž ováni, ale naopak, aby zákroky dosáhli co nejlepších výsledků . Do komplexní lázeň ské léč by patří především balneoterapeutické výkony. Využívají se termální, minerální a radonové koupele, které se střídavě aplikují s bahenními nebo slatinnými zábaly. Lázeň ská léč ba BN se provádí s nemocnými i ve skupinách, z toho vyplývá, že
i psychická slož ka má zde dů ležitou
roli. Je to dáno vzájemným vlivem
nemocných na sebe, kteří jsou mimo domov a pracovní prostředí, oproště ní od starostí a jiných nepříznivých duševních vlivů . Do skupiny by nemě li být zařazeni pacienti, kteří nechtě jí spolupracovat, hodně pesimistič tí až agresivní klienti. Poč et nemocných v jedné skupině by nemě l překroč it 10, aby mohl fyzioterapeut lépe kontrolovat správnost cvič ení nemocných. Proč se vlastně vě nujeme studiu lázeň ské léč by u BN, když tato nemoc tvoří 5-18% všech revmatických onemocně ní? Je zajímavé pozorovat, že: ·
mnozí nemocní s BN vykonávají i v pokroč ilých stádiích choroby velmi nároč ná zamě stnání 44
·
nemocní se vyznač ují urč itým optimismem, s nímž překonávají své obtíže a nesou tak svou nemoc stateč ně
·
jsou při cvič ení mnohem ukázně ně jší než
např. nemocní s progresivní
polyartritidou. Lépe spolupracují s lékařem, a proto je lze také lépe sledovat ·
i touto cestou lze upozornit na tuto nemoc, která se, ke škodě nemocných, diagnostikuje pozdě
·
získané zkušenosti z léč by lze použí t do znač né míry i u jiných revmatických chorob
Indikace LL: (Výnos ministerstva a sociálních vě cí Č SR č . 10/1988 Ústř . Vě stníku Č SR) VII/3 (720) Spondylitis ankylosans v I. a II. stádiu s funkč ním postiž ením třídy a-b, soustavně léč ená. Návrh vystavuje revmatologická ordinace, interní nebo rehabilita č ní oddě lení, popř. obvodní lékař. Místo: Bechyně , Bě lohrad, Bohdaneč , Bojnice, Darkov, Dudince, Jáchymov, Kundratice, Kunerád, Piešťany, Rajecké Teplice, Sklené Teplice, Slatinice, Teplice, Toušeň , Trenč ianské Teplice, Třeboň , Turč ianské Teplice, Velichovky Doba léč ení: 21 dní Kontraindikace: vysoká nebo narů stající aktivita, nestabilizovaná přimě řenou léč bou VII/4 (720) Spondylitis ankylosans III. a vyššího stadia s funkč ním postižením třídy nejvýše c, soustavně léč ená. Návrh vystavuje revmatologická ordinace, interní nebo rehabilitač ní oddě lení, popř. obvodní lékař v I. a IV. č tvrtletí +, ve II. A III. č tvrtletí bez +. Místo: : Bechyně , Bě lohrad, Bohdaneč , Bojnice, Darkov, Dudince, Jáchymov, Kundratice, Kunerád, Piešťany, Rajecké Teplice, Sklené Teplice, Slatinice, Teplice, Toušeň , Trenč ianské Teplice, Třeboň , Turč ianské Teplice, Velichovky Doba léč ení: 21 dní Kontraindikace: vysoká aktivita nestabilizovaná přimě řenou léč bou, tě ž ší viscerální postiž ení, tě ž ké projevy nežádoucích úč inků léků , vč etně kortisonoidů , destrukč ní změ ny kyč elních kloubů , s podstatným omezením hybnosti. Pro rekreaci jsou vhodné suché a teplé lokality s nízkým proudě ním vzduchu nad horní hranicí inverze (již ní Morava, již ní svahy Nízkých Tater). Vzhledem k možnos ti plavaní je velmi vhodná i přímořská léč ba u již ních moří.
45
2.11. Posudkové hledisko Schopnost pracovat zálež í spíše na aktivitě onemocně ní než na jeho stadiu. Postiž ení kyč elních kloubů s výraznou hrudní kyfózou je z hlediska práceschopnosti problematické. Potíže dě lá nemocným i omezené hrudní dýchaní s dušností i při malé zátě ž i. Stejně tak postiž ení periferních kloubů spolu se ztuhnutím páteře brání pacientovi ve vykonávání jinak bě ž ných domácích č inností. Nemocní tě ž ce snášejí otřesy a dlouhé stání v dopravních prostředcích, proto je také dů ležit é zváž it vzdálenost pracoviště od domova a způ sob dojíž dě ní.
2.12. Prognóza Bechtě revovy nemoci Prognóza BN je ovlivně na jak přirozeným prů bě hem onemocně ní, tak i vů lí nemocného dodržovat
komplexní léč ebný program, zejména pohybovou léč bu. Také je
dů ležit á dostupnost rehabilitač ních pracovišť a zkušenost ošetřujícího lékaře. Závažn ě ji lze hodnotit prognózu rizomelické formy onemocně ní, zejména z hlediska ankylózy kyč elních kloubů . Skandinávská forma onemocně ní se prognosticky blíž í revmatoidní artritidě . O výsledku BN rozhodují přidružená onemocně ní. Jsou- li spojena s dlouhodobým klidem na lů ž ku, mohou prognózu znač ně zhoršit, např. zámě nou za tuberkulózní spondylitidu. Č astě ji bývají přítomné chronické bronchitidy i pneumonie, hlavně u kuřáků , v dů sledku
nízké
pohyblivosti
hrudníku.
Nato
navazují
i
možné
komplikace
kardiovaskulárního systému. Recidivující iridocyklitidy mohou způ sobovat amaurózu. Nevhodná je jak statodynamická zátě ž tak i lázeň ská léč ba v době vyšší aktivity procesu. Tě hotenství snáší pacientky dobře. Pozor by si mě li dávat na váhový přírů stek kvů li přetě ž ování kyč elních kloubů . Nejvhodně jším řešením při tě ž kém postiž ení páteře a kyč elních kloubů je pro nemocné císařský řez. Odchylky
psychiky,
v porovnání
s pacienty
s revmatoidní
artritidou,
témě ř
nepozorujeme. Nemocní rádi pracují, cvič í a spolupracují s ošetřujícím personálem. I proto se prognóza z celkového hlediska u tě chto lidí s BN hodnotí kladně .
46
2.13. Ergoterapie Ergoterapie je u bechtě reviků zamě řena na ADL (aktivity bě ž ného dne) a dechová cvič ení. Nemocní by mě li být převážn ě v teplém a suchém prostředí. Mě li by se vyvarovat práci v chladných a vlhkých místnostech, dlouhodobé práci v podřepu, zvláště je – li spojena s předklonem a dlouhodobým sezením bez možno sti se jít projít nebo protáhnout. Výhodné jsou profese, při kterých nemocný střídá sezení s chů zí. Pracovní stů l v zamě stnání č i domácnosti by mě l být tak vysoký, aby se k ně mu nemocný nemusel skláně t, ži dle vyšší s opě radlem na celou plochu zad. Z kompenzač ních pomů cek se nejvíce použí vají prodloužené nástavce, podavač e a nesmíme zapomenout na kvalitní postel. Nejvhodně jší práce pro nemocné s BN je práce podporující č innost zádového svalstva při vzpřímeném držení tě la. Vhodné jsou práce na zahradě , při kterých se č asto mě ní poloha tě la a páteř není jednostranně zatě ž ovaná.
47
3. PRAKTICKÁ Č ÁST
3.1. KAZUISTIKA Č . 1 3.1.1. ANAMNÉZA Příjmení a jméno: A. R. Pohlaví: Muž Datum narození: 13.6.1973 Základní diagnóza: M45- Ankylozující spondylitida 5. stupně - terminální stadium Zač átek sledování: 2.10.2010 OA: Bě ž né dě tské nemoci, před 13 lety operace žlu č níku, v r. 1990 zjiště ný Morbus Crohn, křeč ové žil y, oč ní záně ty, zarudlá oč ní víč ka, mírna alergická konjunktivitida, bolesti v páteři hlavně na jaře a na podzim V r. 1986 diagnostikován Morbus Bechtě rev na základě bolesti v úseku Lp. Pacient po pár minutách ležení nem ohl vstát z postele Laboratorní výsledky- CRP 12, HLA B27 pozitivní, pozitivní rodinná anamnéza na MB Problémy v souč asnosti- ranní ztuhlost, která nedosahuje maximum, intenzita celkem stejná. Pokud nepohybuje s hlavou-řídí auto, sedí u TV- zvýrazní se ztuhlost Cp, musí se rozcvič it. Má problémy ráno vstát z postele a obléci se. Snížená mobi lita, únava,
č asté prů jmy. RA: Otec umřel na rakovinu tlustého střeva, mě l stařeckou cukrovku, kuřák, matka má 64let, vysoký krevní tlak, kuřač ka, MB, problém s dýcháním, které souvisí s tuhnutím vertebrocostálniho spojení v dů sledku MB PA: Souč asná práce ho neomezuje, je podnikatel-zámeč ník, montáž internetu a satelitů , má plný invalidní dů chod. Před 7 lety pracoval v hotelu jako vedoucí technik. 7 let pracoval jako instalatér- tuto práci ukonč il v dů sledku nezvladatelnosti kvů li pohybové 48
nároč nosti SA: Bydlí v podnájmu s manželkou a s 1 dí tě tem, byt má v přízemí, bezbariérový přístup, bez výtahu FA: - AULIN POR GRA SOL 30 sáč ků při obtíž ích - SIRDALUT 4mg tbl 1 na noc -PENTASA- protizáně tlivé tbl. na MC - ibuprofen- na bolest - léky proti bolesti odmítá brát Alergie: - na prach Abúzus: - alkohol, nekuřák, drogy nebere
3.1.2. VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠET Ř ENÍ Datum vyšetření: 2.10. 2010 Postava, držení t ě la, chů ze: - výška 173 cm, váha 79 kg - rigidní držení pát eře v extenzi - chů ze toporně jší, při chů zi vytáč í nohy smě rem ven, otáč í se celým tě lem- zachován jen malý rozsah rotace v Cp - předsun hlavy, výrazně jší Cp lordóza a Th kyfóza - obraz bambusové tyč e v rozsahu C-Th-L Vyšetření aspekcí zepředu: - ploché nohy-podélná klenba nožní - reliéf pravého lýtka je více mediálně vystouplý v porovnání s levým - SSP- vlevo mírně výš 49
- tajle- vpravo vě tší a výrazně jší - levá prsní bradavka výš než pravá - levé rameno výš než pr avé - levý trapez zkrácený - hlava nejde v ose páteře, je nakloně ná doprava Vyšetření z boku: - ploché nohy- podélná i příč na klenba - povolené břišní svalstvo - bederní lordóza vyhlazena - výrazně jší hrudní kyfóza - předsun hlavy- ušní boltce, ramena a zevní kotníky netvoří osu Vyšetření zezadu: - levá pata valgózní, ztluště lá Achillova šlacha na levé noze - pravé lýtko je vě tší a mediálně prominuje - levá gluteálni rýha je kratší než pravá - SI blokáda- fenomén předbíhaní – levá SS P předbíhá pravou SSP - pravá tajle vě tší a výrazně jší - levé rameno a spodní uhel lopatky výš než pr avé straně - Thp skolióza-vyboč ení vlevo s vrcholem Thp7-8 - hlava není v ose páteře, ale je ukloně na doprava Krč ní páteř: -zachován malý rozsah rotace v Cp- vpravo- 20 stupň ů , vlevo 10 stupň ů . -úklony a retroflexe 5 stupň ů -brada- fossa jugularis- 6 cm
50
Mě ř ení rozsahu páteř e a koř enových kloubů Výsledky
Výsledky zdravého č lově ka v cm
pacienta v cm
Schoberova
1
14
1,5
7- 10
9,5
Hlava by se mě la dotýkat podložk y
vzdálenost
Stiborova vzdálenost
Forestierova fleche
Č epojova vzdálenost 1 Ottova inklinač ní
3
1
3,5
0,5
2,5
45
Prsty by se mě li dotknout podlahy- zkouška je
vzdálenost
Ottova reklinač ní vzdálenost
Thomayerova
nespecifická
vzdálenost
Lateroflexe
2
Označ íme kam dosáhl daktylion na stehně a oba body oboustranně změ říme-zkouška je orientač ní
Tab. č . 2 Pohyblivost jednotlivých úseků páteř e
51
Pravý
Levý
kyč .kl.
kyč .kl.
Flexe-pacient
95°
100°
90°
90°
Flexe-norma
130°
130°
90°
90°
Extenze-
10°
10°
15°
15°
15°
15°
20°
20°
40°
40°
90°
90°
45°
45°
90°
90°
30°
35°
60°
70°
45°
45°
90°
90°
25°
30°
80°
80°
45°
45°
70°-90°
70°-90°
15°
20°
Addukce v č elní rovině není možná.
Pravý ram.kl.
Levý ram.kl.
pacient
Extenzenorma
Zevní rotacepacient
Zevní rotacenorma
Vnitř ní rotace-pacient
Vnitř ní rotace-norma
Abdukcepacient
Abdukcenorma
Addukce-
Jen př i souč asné flexi v kloubu
pacient
ramenním.
Addukce-
30°
30°
norma Tab. č . 3 Vyšetř ení rozsahu kloubní pohyblivosti na zač átku terapie
52
Vyšetř ení svalových skupin Svaly s tendencí k oslabení: Pacient je silově v dobrém stavu. Všech 6 testů podle Kraus- Weberové zvládnul na 45 bodů . Výjimku tvoří břišní svaly, které má povolené. Test ze sedu do lehu (excentrická kontrakce) mu dě lal problémy. Hodnotila jsem to 5 body. Svaly s tendencí ke zkrácení: U pacienta jsem zjistila velice zkrácené flexory kolenního kloubu a mírně zkrácené adduktory kyč elního kloubu. Palpač ně byl citlivý musculus piriformis na pravé straně . SCM a musculus trapezius jsem nemohla vyšetřit, protože pacient subjektivně uvádě l „doraz“ kost o kost. Objektivně hodnotím svaly na pohmat ztuhlé a citlivé. Zkrácené byly také prsní svaly oboustranně . 3.1.3. TERAPIE Pacienta jsem obeznámila s jeho nemocí a prognózou. Bylo dů ležit é pacientovi vysvě tlit, jak dů ležit ý je dostatek pohybu, aby se jeho svaly a klouby pokud možno udržel y v co nejlepší kondici. A proto jsem urč ila sestavu cviků , kterou jsme obmě ň ovali, aby se cvič ení nestalo monotónním. Také je dů ležit é přizpů sobit cvič ení stavu nemocného. Na zač átku terapie jsem pacienta dů kladně prohřála soluxem, aby došlo alespoň k č ásteč nému uvolně ní a prokrvení svalového aparátu. Po nahřátí jsem zač ala s mě kkými technikami. Nejdříve uvolnila oblast zad, kyč lí, lopatek, trapézů až k šíji po linea nuchae superior. V oblasti trapézů a okolí lopatek bylo ve svalech hodně triggerpoints, tudíž jsem využi la rovně ž
č ásteč nou reflexní masáž.
Jelikož
podle vyšetření má pacient hodně
zkrácených svalů , rozhodla jsem se využít metodu postizometrické relaxace (PIR). Jedná se o metodu slouž ící ke zvě tšení rozsahu pohybu v kloubech nebo protažení zkrácených svalů . Bývá úč inně jší než klasický streč ink a je možno ji využí t k efektivnímu protažení témě ř všech svalových skupin. Je zde využí váno reflexní vlastnosti svalových a kloubních receptorů . Při urč ité intenzitě izometrické kontrakce, ve které se zvýší napě tí svalu, nikoli jeho délka, se podráždí šlachová tě líska. Informace projde do nervových vláken a zpě t do svalu v podobě příkazu
zmírnit
a
utlumit
svalový
stah.
53
Tah
na
šlachu
se
zmírní.
Nastává útlum se sníž ením svalového napě tí pod jeho klidovou úroveň s krátkou dobou výdrže. Odbo rně je označ ován jako postizometrická relaxace. V praxi vypadá tento postup následovně : Protahované svalstvo uvedeme do izometrické kontrakce proti minimálnímu odporu, ve které setrváme 10 – 15s. Následuje uvolně ní 2 – 3s a klidné a plynulé protahování 10 – 30s. Tuto metodu jsem využila zejména na zkrácené svaly obou stehen (m.quadriceps femoris), m. trapezuis, i když tento sval moc protáhnout nešlo, jelikož při úklonu krč ní páteře pacient udával tvrdou zarážku, způ sobenou progresí nemoci. Ale velice dob ře jsem díky této metodě protáhla rotátory obou ramenních pletenců . Rovně ž prsní svaly velice dobře povolily. Po
protažení
jsme
přešli
k jednotlivým
cviků m
v rů zných
polohách.
Příklad cvič ební jednotky: V úvodu jsme zač ali dechovou gymnastikou statickou s lokalizovaným dýchaním a dynamickou. Je dobré zapojit ke cvič ení i rychlou chů zi, č ímž pacienta nastimulujeme a prokrvíme celé tě lo. V hlavní č ásti jsme se soustředili na procvič ování páteře, ramenních a kyč elních kloubů a nácvik přímého držení t ě la. ·
Ve stoji: je dobré zač ít prodýcháním pacienta, takže náš první cvik byl vzpaži t horní konč etiny s nádechem a s výdechem se pokusit o předklon páteře. Dů ležit é je rovně ž protažení. Pacient se postaví, natáhne ruce nahoru a s každ ým výdech bude ukláně t trup nejdříve na jednu a pak na druhou stranu. Dobré jsou pohyby paží předpažením do vzpaž ení a upažení, kroužení v ramenních kloubech a úklony hlavy, které byly ale minimální. Na DK jsme dě lali kyvadlové pohyby, zvedali jsme kolena sm ě rem nahoru, přidali jsme rychlejší chů zi na celkové prohřátí tě la.
·
Vleže: a) na zádech – podle potřeby je dobré podložit hlavu, ne však aby byla v záklonu. Vzpažíme HK a vysvě tlíme mu, aby se snaži l provést podélný tah ve smě ru HK a DK (protažení do dálky). Rovně ž je dobré pacientovi vysvě tlit, aby provádě l rotace hlavy v co nejvě tším mož ném rozsahu. Dále by mě l pokrč it obě dolní konč etiny a snažit se o rotace páteře pomocí pokládání kolen na obě dvě strany. Mů ž eme použít
pomů cku overball, vloži t mezi pokrč ená kolena a s nádechem
stáhnout hýž ď ové svaly a koleny tlač it do míč e. Také je vhodné přitahovat koleno k protilehlému lokti. Dále vleže stáhne hýž ď ové svaly, svaly stehna, přitáhne špič ky 54
nohou a s výdechem se bude snaži t zvednout hlavu a fouknout na hrudník. Mů ž e přidat i přitahování kolen smě rem k bradě , pomocí pokrč ených dolních konč etin zvedat hýžd ě od podlož ky, vytáč et pokrč enou konč etinu do strany, pokládat koleno smě rem k protilehlému kotníku. b) na břiše – vhodné rovně ž vypodloži t pod hrudníkem nebo cvič it s pacientem na lehátku a nechat hlavu volně mimo lehátko. Vyzkoušeli jsme „ž abáka“, což je cvi k, kdy pokrč í jednu dolní konč etinu a snaž í se jí sunout po podlož ce smě rem k břichu. Toto rovně ž provede i druhou nohou. Rovně ž jsme vyzkoušeli při pokrč ených nohou s výdechem nechat volně vytoč it dolní konč etiny smě rem od tě la. Pak podloží ruce pod č elo a snaží se zvedat horní polovinu trupu. Rovně ž se mů ž e při tomto cviku pokusit při zvednutí hrudníku o rotaci na obě dvě strany. Nesmíme zapomenout na správné dýchání. Také by se mě l pokusit postavit se na špič ky, propnout kolena, stáhnout hýžd ě a snaž it se alespoň 5 sekund vydržet a zase povoli t. Složí ruce pod ramena a pokouší se o extenzi páteře v bederní oblasti. V tomto případě sice dochází k mírnému zvedání pánve, ale dochází zejména k posílení horních konč etin. Také mů ž eme napodobovat plavecký styl prsa. ·
Ve vzporu kleč mo: zač neme jednoduchým protahováním. Pacient ohne záda a bude předkláně t hlavu smě rem k hrudníku a zpě t. Dále jsme se pokoušeli o zvednutí jedné horní konč etiny smě rem do dálky s rotací hrudníku a podíváním se za rukou. Snaži li jsme se také o protažení zad tím, že se pacient pokusil si sednou na paty a natáhnout horní konč etiny před sebe do dálky. Chvíli jsme v této poloze setrvali a snaži li se dýchat do břicha. Na udrž ení stability jsme se pokoušeli natahovat do dálky levou dolní konč etinu a souč asně s ní pravou horní konč etinu. Strany jsme po chvíli vymě nili. Dále v poloze kleč mo pacient mírně zvednul obě holeně , rotoval nohy do stran a souč asně se na ně snažil dívat.
·
Na boku: podloží me pacientovi hlavu, aby mu nevisela ve vzduchu a bylo to pohodlné. Vyzkoušeli jsme zvedání natažené vrchní dolní konč etiny s přitaženou špič kou, přitahovat koleno svrchní dolní konč etiny smě rem k břichu a poté nataženou konč etinou udě lat extenzi v kyč elním kloubu. Dále se svrchní dolní konč etinou opře o koleno před tě lem a horní polovinu tě la zrotuje na druhou stranu. Přidáme k tomu i pohled za smě rem pohybu. Totéž z opakujeme na druhém boku.
·
Vsedě na židli : Zač neme jednoduchým zvedáním kolen od podložk y, propínáním obou dolních konč etin nebo i střídavě . Déle použij eme overball, který vloží me mezi kolena a vysvě tlíme pacientovi, aby stáhnul hýžd ě a koleny tlač il do míč e. Rovně ž mů ž e 55
v této poloze také propínat střídavě kolena a přitom držet overball. Pak tuto pomů cku vlož íme mezi kotníky a cvik zopakujeme. Poté vlož íme overball mezi obě dlaně a pacient se snaží t lač it pokrč enými horními konč etinami do míč e. Vezmeme si pro další cvik tyč , chytneme ji obě ma rukama, vzpaž ujeme co nejvíce nad hlavu. Lze k tomu přidat rovně ž rotace trupu anebo úklony. Zkoušeli jsme rovně ž úklony krč ní páteře, předklon a rotace v rámci rozsahů pohybů pacienta. ·
Vsedě na míč i: zač neme jemným pohupováním, abychom navodili pro cvič ení správnou atmosféru a došlo k mírnému uvolně ní. Lze provádě t cvič ení jako vsedě na ži dli. Dále řekneme pacientovi, aby se snaži l udržet rovnováhu a pokud mož no se námi nenechal vychýlit, když do ně j mírně budeme strkat ze stran. Rovně ž si mů ž e na míč lehnout, a to v poloze na břiše, rů zně se na ně m pohupovat. Také se o ně mů ž e vzepřít na horních konč etinách a jimi se přesunuje dopředu. Míč se mu pokud možno posouvá smě rem ke kotníků m.
Toto je souhrn cviků , které nám pomohly ke zlepšení kondice, uvolnit a posílit svalstvo zad, zejména mezilopatkové svalstvo a fixátory lopatek, uvolně ní kostovertebrálního skloubení, udržení hybnosti hrudníku, zlepšení respirač ní výkonnosti nemocného. Přispě li jsme tím k uvolně ní jednotlivých segmentů páteř, zmírnili bolest a ranní ztuhlost. Snažili jsme se také o uvolně ní spasmu ramenního pletence. V neposlední řadě jsme tím přispě li k celkovému zlepšení psychického stavu pacienta. Při posilování jsem se soustředila hlavně na břišní svaly, a to excentricky, to znamená ze sedu do lehu. Dobrý výsledky pacient dosahoval balanč níma cviky na míč i, které ho hodně motivovaly v dalším cvič ení. Na uvolně ní zkrácených a citlivých svalů jsem dě lala mě kké techniky, PIR a pasivní pohyby i s dopomocí pacienta. Jednalo se hlavně o protažení hamstringů , tensor fascie late a m. piriformis. Na m. trapezius jsem použi la pasívní pohyby s trakcí (velmi pomalu, aby nedošlo k fraktuře obratlů ). 3.1.4. KRÁTKODOBÝ REHABILITAČ NÍ PLÁN- KRP 1. snaží me se o zlepšení a udržování kloubních rozsah ů páteře a kořenových kloubů ve všech smě rech 2. pasívní pohyby CP v trakci 3. aktivní pohyby, i asistované 4. protahování zkrácených svalů pokud je to mož né- PIR, AGR techniky, zejména na m. trapezius, SCM, mm. pectorales, m.quadriceps femoris, m.soleus 56
5. nedovolit vzniku kontraktur 6. mě kké techniky zejména na zádovou oblast (paravertebrální svalstvo), šíjové svalstvo – m.trapezius , zadní šíjové svaly 7. dechová gymnastika-statická, dynamická 8. kondič ní cvič ení ráno a odpoledne 20 min 9. polohování proti vzniku dekubitů a kontraktur 3.1.5. DLOUHODOBÝ REHABILITAČ NÍ PLÁN- DRP 1. nadále pokrač ujeme jako v KRP 2. ADL aktivity- udržuj eme sobě stač nost pacienta 3. instruktáž pacienta o dodrž ování správního život ního stylu 4. fyzikální terapie 5. ergoterapie 6. psychická podpora jak od nás tak od rodiny 7. lázeň ská léč ba 8. streč ink, jóga
57
3.1.6. VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Pravý
Levý
kyč .kl.
kyč .kl.
Flexe-pacient
95°
100°
90°
90°
Flexe-norma
130°
130°
90°
90°
Extenze-
10°
10°
15°
15°
15°
15°
20°
20°
40°
40°
90°
90°
45°
45°
90°
90°
30°
35°
60°
80°
45°
45°
90°
90°
30°
30°
85°
80°
45°
45°
70°-90°
70°-90°
25°
20°
Addukce v č elní rovině není možná.
Pravý ram.kl.
Levý ram.kl.
pacient
Extenzenorma
Zevní rotacepacient
Zevní rotacenorma
Vnitř ní rotace-pacient
Vnitř ní rotace-norma
Abdukcepacient
Abdukcenorma
Addukce-
Jen př i souč asné flexi v kloubu
pacient
ramenním.
Addukce-
30°
30°
norma Tab. č . 4: Vyšetř ení rozsahu kloubní pohyblivosti po skonč ení terapie
58
3.1.7. ZÁVĚ R Pacient pod mým vedením cvič il přibližn ě 5 mě síců . V prů bě hu terapie nedošlo k velkým změ nám, jak se dá u V. stupně BN předpokládat. Nepatrné změ ny se projevily zejména v oblasti ramenních pletenců , zejména ve zvě tšení rozsahů pohybu. (viz. tab.č . 4) Došlo ale ke zlepšení zejména zatuhlosti trapézových svalů . Dechová gymnastika také výrazně pomohla zlepšit rozvíjení hrudního koše. Celkově se zlepšil psychický stav. Pacient si dál cvič í mnou sestavenou cvič ební jednotku. Zač al také docházet na skupinové cvič ení, asi 2x týdně , což mu zcela jistě výrazně zlepší kondici a umož ní mu se setkávat s lidmi, kteří musí s touto nemocí rovně ž žít .
59
3.2. KAZUISTIKA Č . 2 3.2.1. ANAMNÉZA Příjmení a jméno: M.P. Pohlaví: Muž Datum narození: 15.9.1987 Základní diagnóza: M45- Ankylozující spondylitida 1. stupně - poč áteč ní stadium Zač átek sledování: 10.6.2010 OA: Bě ž né dě tské nemoci, zlomeniny předloktí v r. 2006. V r. 2009 diagnostikován Morbus Bechtě rev na základě bolesti v úseku Lp. Pacient udává ranní ztuhlost a velké bolesti v bederní páteři. Laboratorní výsledky- HLA B27 pozitivní Problémy v souč asnosti- ranní ztuhlost. Ostatní č ásti páteře bez problémů a beze změ n. RA: Oba rodič e v pořádku, nikdo z rodiny touto chorobou netrpí. Má jednoho sourozence. Je svobodný, bezdě tný. PA: V souč asné době student, obč as brigády v podobě roznášení jídla a pití. Po delší námaze v práci cítí mírnou tuhost a vě tší bolest v bederní páteři. SA: Bydlí s rodič i v domku se zahradou. FA: - obč as léky na bolest, zejména Ibalgin, Fastumgel Alergie: - neguje Abúzus: - obč as alkohol, kuřák, drogy nebere
60
3.2.2. VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠET Ř ENÍ Datum vyšetření: 10.6.2010 Postava, držení t ě la, chů ze: - výška 178 cm, váha 75 kg - lehce ochablé držení t ě la - chů ze ležérní - další změ ny nejsou patrny Vyšetření aspekcí zepředu: - ploché nohy-podélná klenba nožní - svalstvo pravého lýtka výrazně jší (hraje fotbal) - spiny iliacae ve stejné výšce - tajle stejné na obou stranách - mírná protrakce ramen, pravé rameno nepatrně výš než levé - zkrácené svalstvo krč ní páteře - zkrácené prsní svaly Vyšetření z boku: - plochá podélná klenba nohy - povolené břišní svalstvo - mírný předsun hlavy - protrakce ramen Vyšetření zezadu: - pravé lýtko je vě tší - pravé rameno výš - ochablé mezilopatkové svalstvo - lehká skolióza s vrcholem v oblasti Th7 - zvýšená krč ní lordóza Krč ní páteř: - pohyby nejsou výrazně omezeny - rozsah úklonů sníž ený kvů li zkrácení m. trapezius 61
Vyšetř ení svalových skupin Svaly s tendencí k oslabení: Pacient je dobrém fyzickém stavu. Podle svalového testu svalovou sílu výrazně omezenou nemá. Pouze svalstvo břicha je lehce oslabené. Svaly s tendencí ke zkrácení: U pacienta převládá zkrácení zejména šíjových svalů a prsních. Zkrácené jsou také hamstringové svaly bilaterálně . Zvýšená palpač ní citlivost obou m. piriformis.
Mě ř ení rozsahu páteř e a koř enových kloubů Jednotlivá mě ření rozsahu páteře a kořenových kloubů jsou v normě . Žádn ý pohyb není omezen.
3.2.3. THERAPIE Na zač átku terapie bylo velice dů ležit é vysvě tlit pacientovi, jak nezbytná je pohybová léč ba jeho onemocně ní. I když prozatím vě tší omezení nemá, nebo tedy skoro žádn é, je potřeba snažit se co nejdéle udržet jeho zdravotní stav v dobré kondici a zamezit tím rychlé progresi této choroby. V úvodu terapie jsem postupovala stejným zp ů sobem, jako v případě mého prvního pacienta. Pacienta jsem dů kladně prohřála a poté mě kkými technikami uvolnila svalstvo zad a kyč elních kloubů . Reflexní masáž
nebyla v tomto případě nutná. Pokrač ovala jsem
protažením zkrácených svalů , zejména v oblasti šíje (m. trapezius, SCM) a soustředila jsem se na protažení zejména prsních svalů . Po protažení jsem provedla lehkou mobilizaci celé páteře a trakci kyč lí v ose krč ku femuru. Také jsem se s mobilizací zam ě řila na oblast ramenních pletenců , a to především na mobilizace lopatek a trakci ramenních kloubů . Cvič ební jednotku jsem sestavila ze cviků jako v prvním případě , jen jsem přidala pár dalších, u kterých jsem vě dě la, že mému paci entovi nebudou dě lat potíž e.
62
Příklad cvič ební jednotky: Všechna cvič ení jsem ponechala z prvního případu. Soustředili jsme se také především na posilování svalů . ·
Břišní svaly: sed – leh, zvedání nohou s výdrží, rotace pokrč ených nohou na obě dvě strany
·
Hýž ď ové svaly: stahování hýždí s výdrží, vleže na břiše zatnout hýž dě a mírně nadzvedávat nejdříve nataženou, poté pokr č enou dolní konč etinu
·
Svaly stehen: stahovat svalstvo s výdrží, rotoped, podřepy, „lyža řský podřep“, zvedat natažené dolní kon č etiny se závaží m
·
Mezilopatkové svalstvo: kliky pánské, plavecký styl prsa, pokrč it lokty u tě la a rotovat ramenní klouby smě rem do vně jší rotace – při tom přibližovat lopatky k sobě a stahovat ramena dozadu
·
Prsní svaly: tlač it obě ma rukama do overballu, pokrč it lokty, ruce k sobě a pomocí
č inek oddalovat paže od sebe Využi la jsem v tomto případě také metodu SMS (senzomotorické stimulace), vychází z koncepce o dvou stupních motorického uč ení. První stupeň je charakterizován snahou zvládnout nový pohyb a vytvořit základní funkč ní spojení. Na tomto procesu se výrazně podílí mozková ků ra, a to hlavně oblast parietálního a frontálního laloku, tedy oblast motorická a senzorická. Ř ízení pohybu na této úrovni je však pomalé a únavné. Proto se po dosažení alespoň základního provedení pohybu CNS snaží přesunout řízení pohybu na niž ší, podkorová centra. Tento druhý stupeň je rychlejší a méně únavný. Pomocí SMS se tento druhý stupeň motorického uč ení urychluje. Cílem senzomotorické stimulace je dosažení reflexní, automatické aktivace žádan ých sval ů a to v takovém stupni, aby pohyby nevyžadov aly výrazně jší kortikální, tj. volní kontrolu.( Dvořák & Vařeka, 2000) V metodě jde tedy v zásadě o ovlivně ní pohybu a vyvolání reflexního svalového stahu v rámci urč itého pohybového stereotypu facilitací proprioceptorů , které se výrazně podílejí na řízení stoje a vertikálního držení a jednak na aktivaci spino-cerebello-vestibulárních drah a center, které se podílejí na regulaci stoje a provedení přesně adjustovaného a koordinovaného pohybu (Janda & Vávrová, 1992). Pomocí SMS lze dobře ovlivnit nejč astě jší pohybové aktivity č lově ka (sed, stoj, chů ze). Cviky provádě né ve vertikále usnadň ují rozbití špatných pohybových stereotypů
63
a dosažení rychlé a automatizované aktivace sval ů potřebné pro správné drž ení tě la ve stoji, vsedě a pro zlepšení stability a chů ze.
3.2.4. KRÁTKODOBÝ REHABILITAČ NÍ PLÁN- KRP 1. Zlepšení svalové síly, zpevně ní břišních svalů 2. Stabilizace tě la 3. Protažení z krácených svalů (PIR), zejména m. trapezius, pectoralis a svalů lýtka 4. Mě kké techniky v oblasti gluteálních svalů a m. piriformis, paravertebrálních svalů 5. Nauč it pacienta zaujmout správný postoj k této nemoci 3.2.5. DLOUHODOBÝ REHABILITAČ NÍ PLÁN- DRP 1. Zlepšení celkové kondice tě la 2. Zamezit rychlé progresi onemocně ní 3. Udržet rozs ahy kořenových kloubů a páteře v pokud možno f yziologických rozsazích 4. Sledovat stav pacienta 5. V pozdě jším stadiu doplnit fyzikální léč bu 6. Psychická podpora pacienta
3.2.6. VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Krč ní páteř: -
došlo k výraznému protaž ení m. trapezius, rozsah pohyblivosti krč ní páteře se zvě tšil
-
zmírně ná protrakce ramen
-
zlepšení držení kr č ní páteře
Zádové svalstvo: -
posílení
mezilopatkových
svalů ,
uvolně ní
svalů
kolem
(paravertebrálních svalů ) -
uvolně ní pomocí mě kkých technik m. piriformis na obou stranách
-
výrazné posílení břišních svalů , zejména m. rectus abdominis
Břišní svaly:
64
pátře
-
zlepšení dechové gymnastiky, hlavně dolního břišního dýchání
-
protažen ý m. pectoralis minor et major, díky č emuž se zlepšilo postavení
Prsní svalstvo: ramenních kloubů a šíjového svalstva Svaly na DKK: -
protažení st ehenních svalů (m.quadriceps femoris) a hamstringů
-
zlepšení stereotypu chů ze
-
mírné uvolně ní svalů na ploskách
-
aktivace příč né i podélné klenby bilaterálně
K dalším výrazným změ nám pod mým vedením nedošlo, ale pacient pochopil, jak je pro něj v tuto chvíli terapie a pohyb dů ležité, což
bylo mým hlavním zámě rem.
3.2.7. ZÁVĚ R Pacient pod mým vedením strávil 4 mě síce. Snaži li jsme se především, aby pochopil, co tato choroba s sebou přináší, jaká omezení ho mohou v budoucnu doprovázet a jak by se mě l tě mto omezením pokud mož no vyhnout. Docílili jsme protažení zkrácených svalů , zlepšení celkové kondice a posílení hlavních svalových skupin. Doporuč ila jsem mu rovně ž jako předchozímu pacientovi, aby se scházel s podobně postiž enými lidmi a vidě l, jak s touto chorobou co nejlépe žít , aniž b y ně jak výrazně omezila v budoucnu jeho život.
65
4. DISKUZE Bechtě revova choroba je chronické záně tlivé a degenerativní onemocně ní pohybového aparátu. Navíc progredujíci. Z toho všeho tedy vyplývá, že kaž dý takto postiž ený pacient se nikdy zcela nevyléč í. Hlavním pů vodcem této choroby je již známý antigen HLA-B 27, který je bohužel dě dič ný. Etiologie a patogeneze onemocně ní jsou však doposud skryty. Dochází k velkým změ nám především na páteři, nosných kloubech a SI spojení. V pozdě jších stadiích dochází postupně k omezování kvality život a, a pokud se toto onemocně ní vč as nediagnostikuje a nezahájí se vč asná terapie, mů ž e progrese způ sobit stav invalidity podstatně dříve. V odborné literatuře je uvedeno celkem 5 stupň ů této choroby, postihující převážn ě muž e. I. stupeň se projevuje na svém poč átku jako zvýšená ztuhlost páteře spojená s bolestí, zejména po ránu v LSp, a rozšiřuje se dále. Postihuje také klouby. Konč í V. stupně m, který způ sobuje ankylózou -
postupné tuhnutí kloubů a páteře, osifikací ligament a v neposlední řadě
tuhnutím svalstva. Bohužel ani v dnešní moderní medicíně se doposud nenašlo trvalé řešení této nemoci, proto patří BN stále mezi nevyléč itelná onemocně ní. Z pohledu fyzioterapie musí být léč ba započ atá vč as, musí být pravidelná s intenzitou přimě řenou stupni postiž ení. Hlavním cílem terapie je proto zpomalit progresi tohoto onemocně ní, ulevit od bolesti, snažit se udrž et, nebo dokonce v lepším případě zlepšit rozsahy postiž ených kloubů , obeznámit pacienta s jeho chorobou, jaké to pro ně j bude mít následky jak v osobním, tak v pracovním život ě . V neposlední řadě nesmíme zapomenout také na pacientovu psychickou stránku, na to, jak a zda bude schopen se s tím vyrovnat. Také musíme klást dů raz na udržení svalové síly, protažení zkrácených svalů , což nám pomů ž e zlepšit celkovou kondici pacienta. Na základě toho jsem se zamě řila na podrobné zpracování dvou kazuistik, kde byla sledována nejen anamnéza a vznik onemocně ní, ale především prů bě h rehabilitace, mož nosti léč by jak pohybové, tak fyzikální a úspě šnost fyzioterapie, která byla porovnána v prvním a zároveň v posledním stadiu nemoci.
66
V první kazuistice je pozorovnám pacient s nejtě ž ším stupně m postižení. Rehabilitace probíhala již od zač átku bez problému a komplikací, s optimistickým naladě ním nemocného. Díky cvič ení a mým dalším doporuč ením se nemocný se vším vypořádal dobře, jak po stránce fyzické, tak psychické. Do cvič ení se vkládal velice dobře a nechybě la ani znač ná dávka jeho iniciativy. Jistě zde pomohla i vč asná a podrobná informovanost, díky které se plně obeznámil se svojí nemocí. Byl mu vysvě tlen celý prů bě h, to, co ho č eká, na č em je potřeba zapracovat a také co již nikdy nebude jako dřív. Myslím si, že informovanost je zde opravdu velice dů ležit á. Byly mu doporuč eny i skupinové terapie, kterých se úč astnil velice rád a také pobýval jistou dobu v lázních. Opravdu velice se mi líbilo jeho postavení k problému, jeho pozitivní naladě ní, i když trpě l V. stupně m onemocně ní. Dokonce i přes svá omezení, byl schopen najít si dvě zamě stnání a plně se jim vě novat. Optimismus je tu zcela na místě . Ve druhé kazuistice je popsána terapie pacienta, která zpoč átku probíhala s mírnými komplikacemi. Muž s diagnostikou I. stupně postiž ení si svoji nemoc vů bec nepřipouště l, jelikož bolest zad za Bechtě revovu chorobu nepokládal. Bylo tedy velice nutné, aby si vše uvě domil a připustil si, že je pro ně j rehabilitace a cvič ení velice dů ležit é. A že pokud chce dále pokrač ovat ve svých koníč cích a zálibách, musí se svému tě lu vě novat. Kromě bolesti a ztuhlosti v oblasti bederní páteře se u ně j nemoc v tomto stadiu jinak neprojevila a neomezovala ho v jeho denních č innostech. Oba moji pacienti velice dobře reagovali na PIR, což
přispě lo k protažení
jejich
zkrácených svalů a také se osvě dč ila, alespoň ve druhém případě velice dobře metoda senzomotorické stimulace. Myslím si, že je rovně ž velice potřebné scházet se s lidmi stejného postižení, tudíž společ ná skupinová cvič ení byla velice přínosná. I při technice mě kkých tkání, č ímž jsme přispě li zejména uvolně ní svalových skupin, přineslo také velice pozitivní výsledky. Je nezbytné v tě chto procedurách pokrač ovat i nadále. Progrese se tím dá zpomalit, což umož ní udržet aktivity denního ž ivota na takové úrovni, na kterou jsou zvyklí. Celková úspě šnost léč by závisí na všech zvolených terapeutických procesech, na pravidelném každodenním cvič ení, na preventivních opatřeních, která ulehč í a zpříjemní jejich život.
67
5. ZÁVĚ R Svoji bakalářskou práci jsem rozdě lila do č ásti teoretické a praktické. V teoretické č ásti je popsána anatomie páteře, kloubů na páteři, spojení pomocí ligament a svalového aparátu. Nezapomně la jsem zde uvést ani vyšetření páteře, které hraje v případě tohoto onemocně ní a zejména diagnostiky významnou roli. Také jsem se zde snaži la objasnit, co to vlastně BN je, jak vzniká, jak probíhá její diagnostika a jak lze tuto chorobu rozdě lit. V praktické č ásti jsem si vybrala 2 pacienty s velice odlišným stadiem tohoto onemocně ní. První pacient mě l BN již v V. stadiu, tudíž byly změ ny na pohybovém aparátu a zejména na páteři velice patrné. Chtě la jsem zde především poukázat na to, jak se dá, v tomto stavu, co nejlépe se s nemocí vyrovnat, jak udržovat fyzickou kondici a snažit se, i když to jde velice tě ž ce, zmírnit progresi a dopad této choroby na pacienta. Velice dů ležit ou souč ástí je zde samozřejmě i psychická stránka pacienta, mož nosti léč by a také skupinová cvič ení, kde se setkává se stejně postiž enými lidmi, což pro ně j má veliký duševní význam. Druhý pacient na tom byl podstatně lépe. BN u ně j byla diagnostikována teprve v prvním stadiu a to díky bolestem v bederní páteři, které po urč ité doby byly dů vodem, proč šel pacient k lékaři. Zde mu byla pomocí krevního vyšetření diagnostikována přítomnost antigenu HLA-B 27. Jinak se u ně j tato choroba prozatím nijak neprojevovala. Pacient byl v plné síle, netrpě l omezením v hlavních kloubech, vě noval se plně fotbalu. Objevila jsem u ně j zkrácené svalstvo zejména v oblasti krč ní páteře. Sám této chorobě nevě noval ně jak zvýšenou pozornost, proto pro mne bylo velice dů ležit é ho s ní seznámit, vysvě tlit mu, jak nezbytné je vě novat se svému tě lu. Cvič ení, protahování, posilování svalových skupin, č ímž napomů ž e zmírnit progresi této choroby a pomů ž e mu to žít plnohodnotný ži vot. Musel si především uvě domit, že svů j zdravotní stav nesmí brát na lehkou váhu. Myslím si, že
bylo velkým přínosem moci porovnat tato dvě zcela odlišná stadia
onemocně ní a poukázat na to, že i když si č lově k myslí, že je zcela zdráv, je potřeba dbát na prevenci, která je u této choroby nezbytná. Také jsem chtě la zmínit, jak tato choroba mů ž e změ nit č lově ku ži vot, doslova ho obrátit vzhů ru nohama. Přináší s sebou velice nepříjemná omezení, ať už v osobním č i pracovním ž ivotě . Č lově k se musí připravit na to, ž e spoustu vě cí nebude moci dě lat jako dřív. Poč ínaje oblíbeným sportem, konč e změ nou pracovního místa. Bohužel ani v dnešní moderní době , kdy se medicína velice rychle vyvíjí a přicházíme na zcela nové a nové způ soby léč by, není znám lék na toto onemocně ní. Nedá se vlastně ani zcela přesně zjistit pů vod této choroby, díky kterému by se možná dalo jejímu vzniku 68
zabránit. Naště stí ale existuje celá řada možnos tí, jak se postiž ený č lově k mů ž e tomuto zákeřnému nepříteli postavit. Právě díky fyzioterapii, léč bě pohybem, je progrese zpomalována a život pacientů výrazně zkvalitně n. Lidé se díky tomu nauč í s touto chorobou ží t, přijmout ji jako souč ást ži vota. Dokážou si uvě domit, že jejich ži vot tímto rozhodn ě nekonč í. Také skupiny lidí, kteří se scházejí na společ ná cvič ení a mohou se podporovat, jsou pro sebe navzájem velice dů ležit é. Jde především o spolupráci, díky které se mohou lidé, co onemocně li dříve, nebo mají poslední stadia této choroby, podě lit s „nová č ky“ o své zkušenosti a přijmout je mezi sebe. Jde tu především o psychickou podporu, která je nezbytnou souč ástí léč by. Doufám, že moje práce alespoň z č ásti vysvě tlila, jak je dů ležit é nebrat nic na lehkou váhu, nauč it se s touto chorobou ží t a především, jak jí alespoň z č ásti zkrotit. Pro psychickou a také fyzickou pohodu pacienta je to velice nezbytné.
69
6. SEZNAM POUZITE LITERATURY Rudolf Linc a Alena Doubková: Anatomie hybnosti 1, Karolinum 1999 Jana Hromádková a kolektiv: Fyzioterapie, H and H Vyšehradská, s. r. o., TIGIS, Dotisk 1. vydání, 2002 Karel Trnavský, Ctibor Dostál a kolektiv: Klinická revmatologie, Avicenum 1990 Karel Trnavský a kolektiv: Léč ebná péč e v revmatologii, Grada Praha 1993 Eva Haladová a kolektiv: Léč ebná tě lesná výchova, Institut pro další vzdě lávaní pracovníků ve zdravotníctví v Brně , 1997 Karel Koudelka a kolektiv: Ortopedie, Univerzita Karlova v Praze, Karolinum 2004 Revmatické nemoci, co o nich víme a jak s nimi ží t Štefan Alušík: Revmatologie, Triton 2002 Thomayerova sbírka přednášek a rozprav: prof. MUDr. František Lenoch a spolupracovníci: Spondylarthritis ancylopoetica Strů mpel-Pierre Marie- Bechtě rev a její komplexní lázeň ská léč ba, 1956 František Šebej: Streč ing, Šport , Slovenské telovýchovné vydavateľstvo, prvé vydanie, 1989 Internetové zdroje:
www.cvič íme.cz www.dornovka-prestice.webnode.cz
www.google.cz www.klinikazdravi.cz http://www.masaze-dvur.unas.cz/anatomie_operna.html http://medicina.ronnie.cz/c-3866-senzomotorika-i.-uvod----hluboke-stabilizacni-svaly.html http://www.profitrener.cz/index.php?p=25
70
7. POUŽITÉ ZKRATKY MB - Morbus Bechtě rev Lp - bederní páteř Thp - hrudní páteř Cp - krč ní páteř C1 - první krč ní obratel C2 - druhý krč ní obratel C4 - č tvrtý krč ní obratel C6 - šestý krč ní obratel Th1 - první hrudní obratel Th2 - druhý hrudní obratel Th4 - č tvrtý hrudní obratel Th7- sedmý hrudní obratel Th8 - osmý hrudní obratel Th11 -jedenáctý hrudní obratel Th12 - dvanáctý hrudní obratel L2 - druhý bederní obratel L5 - pátý bederní obratel SI - sakroiliakální BN - Bechtě revova nemoc IgA - imunoglobulin A IgG - imunoglobulin G mm/hod – milimetr za hodinu CT - poč ítač ová tomografie RTG - rentgenové vyšetření TBC - tuberkulóza Tab. - tabulka AS - ankylozující spondylitida DC - dechová cvič ení FT - fyzikální terapie IR - infrač ervené záření UZ - ultrazvuk MHz - megahertz LTV - léč ebná tě lesná výchova TEP - totální endoprotéza Č SR - Č esko-Slovenská republika LL - lázeň ská léč ba ADL - aktivity denního života ( activit ies of daily living) OA - osobní anamnéza RA - rodinná anamnéza PA - pracovní anamnéza SA - sociální anamnéza FA - farmakologická anamnéza SSP - spina iliaca superior posterior SCM - sternocleidomastoideus PIR - postizometrická relaxace
71
8. PŘ ÍLOHA
Fotka č . 1: Pacient s V. stadiem BN
72
Fotka č . 2: Boč ní postavení, viditelný předsun krč ní páteře, zvě tšená hrudní kyfóza
73
Fotka č . 3: Maximální předklon s natažen ými dolními konč etinami
74
Fotka č . 4: Maximální možn ý předklon s pokrč ením dolních konč etin
75
Fotka č . 5: Přímý sed, naznač ená zvýšená hrudní kyfóza, zkrácené svaly na dolních konč etinách
Fotka č . 6: Dobře patrný předsun hlavy, ztuhlost krč ní páteře
76
Fotka č . 7: Příklad cvič ení na míč i – poloha na b řiše
Fotka č . 8: Příklad cvič ení na míč i – poloha na zádech
77
Fotka č . 9: Velice dobře patrný pozitivní přístup k nemoci ;)
78
