.
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU STRATA DUA (S2) PROGRAM PASCASARJANA
No. Pendaftaran
:……………………………………
Nama
:……………………………………
Konsentrasi EKS PGP KGA AKP
:…………………………………… HI KBM TP PP BA SI PK KK
Pas photo 3x4
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN FATAH PALEMBANG 2017
Page 1
CHECKLIST PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON MAHASISWA BARU S2 PROGRAM PASCASARJANA UIN RADEN FATAH 1. 2. 3. 4. 5.
Formulir yang telah diisi dan ditandatangani di atas materai 6.000 Surat pernyataan yang telah diisi dan ditandatangani di atas materai 6.000 Formulir kelayakan akademik yg telah diisi dan ditandatangani oleh atasan Formulir kelayakan akademik yang telah diisi dan ditandatangani lainnya Fotocopy legalisir ijazah S1
6. Fotocopy legalisir transkrip nilai S1 7. Fotocopy legalisir SK terakhir (bagi PNS/Guru Yayasan/Dosen Yayasan) 8. Surat izin belajar dari instansi tempat kerja (bagi yang telah bekerja) 9. Fotocopy kuitansi bukti pendaftaran 10. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm 4 lembar 11. Map plastik snelhecter Transparan 4 lembar warna kuning. 12. Proposal Rencana Penulisan Thesis Catatan: Pendaftaran akan diproses setelah dilengkapi seluruh persyaratan.
Page 2
DATA CALON MAHASISWA BARU I. Biodata Pribadi 1. Nama lengkap
: ……………………………………………………..
2. Tempat/tanggal lahir
: ……………………………………………………..
3. Pekerjaan
: ……………………………………………………..
4. No KTP
: ……………………………………………………..
5. Jenis kelamin
: ……………………………………………………..
6. Agama
: ……………………………………………………..
7. Golongan darah 8. Status Pernikahan 9. Alamat tinggal
: …………………………………………………….. Belum menikah Menikah Janda/duda : …………………………………………………….. ……………………………………………………..
Kelurahan
: ……………………………………………………..
Kecamatan
: ……………………………………………………..
Kab/Kota
: ……………………………………………………..
Provinsi
: ……………………………………………………..
Telepon/HP
: ……………………………………………………..
E-mail
: ……………………………………………………..
10. Nama dan alamat kantor : …………………………………………………….. ……………………………………………………… ……………………………………………………… Telepon/HP
: ……………………………………………………..
E-mail
: ……………………………………………………..
11. Orang tua: - Ayah
: ……………………………………………………..
- Ibu
: ……………………………………………………..
II. Pendidikan S1 1. Nama perguruan tinggi : …………………………………………………….. 2. Status perguruan tinggi : …………………………………………………….. 3. Fakultas
: ……………………………………………………..
4. Jurusan
: ……………………………………………………..
5. Tahun masuk
: ……………………………………………………..
5. Tahun lulus
: ……………………………………………………..
6. IPK
: ……………………………………………………..
7. Judul Skripsi S1 ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
Page 3
III. Pilihan Konsentrasi Ekonomi dan Keuangan Syariah
Bahasa Arab
Pedagogik dan Keguruan
Pengembangan Kurikulum
Kajian Gender dan Anak
Kajian Budaya dan Media
Administrasi dan Kebijakan Publik
Politik dan Pemerintahan
Hukum Islam
Sosiologi Islam
Teknologi Pendidikan IV. Pilihan Kelas Belajar
Kependudukan dan Keluarga
Regules Jumat-Sabtu V. Biaya Studi Ditanggung sendiri Beasiswa Instansi tempat kerja Sponsor VI. Penguasaan Bahasa 1. Bahasa Arab Membaca Baik Menulis Baik Mendengar Baik Bicara Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
2. Bahasa Inggris Membaca Baik Sedang Kurang Menulis Baik Sedang Kurang Mendengar Baik Sedang Kurang Bicara Baik Sedang Kurang 3. Score Toafl 4. Score Toefl VII. Referensi Tuliskan sekurang-kurangnya nama dua orang (atasan/pimpinan tempat anda bekerja dan dosen senior atau peneliti atau teman anda yang mengenal anda dengan baik minimal telah bersama-sama anda selam 2 (dua) tahun. :…………………………………………………………………… 1. Nama :…………………………………………………………………… Alamat …………………………………………………………………… Telp./HP :…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… Profesi Hubungan dengan calon mahasiswa …………………………………… :…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Telp./HP :…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… Profesi Hubungan dengan calon mahasiswa ……………………………………
2. Nama Alamat
Page 4
VIII. Penutup Data yang saya tulis dan kelengkapan persyaratan yang saya lampirkan pada formulir ini adalah benar, apabila terdapat hal-hal yang tidak benar maka saya bersedia mempertang gungjawabkannya di depan pengadilan. Palembang, ………………………….. Yang mendaftar,
……………………………………… Nama lengkap dan ditandatangani
Page 5
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama
:……………………………………………………………………
Pekerjaan
:……………………………………………………………………
No KTP
:……………………………………………………………………
Tempat/tgl.lahir
:……………………………………………………………………
Alamat
:…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Telepon/HP
:……………………………………………………………………
E-mail
:……………………………………………………………………
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menjadi mahasiswa Program Pasca Sarjana (PPs) UIN Raden Fatah Palembang dan sanggup mentaati seluruh peraturan yang telah ditetapkan/yang berlaku di PPs UIN Raden Fatah Palembang, apabila saya melanggar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari pihak manapun dan penuh rasa tanggung jawab. Palembang, ………………………….. Yang Menyatakan, Materai 6000
……………………………………… Nama lengkap dan ditandatangani
Page 6
FORMULIR RENCANA STUDI CALON MAHASISWA PPs UIN RADEN FATAH PALEMBANG
1. Nama lengkap
: …………………………………………………………
2. Tempat/tanggal lahir
: …………………………………………………………
3. Pendidikan S1
: …………………………………………………………
- Fakultas
: …………………………………………………………
- Jurusan
: …………………………………………………………
4. Program studi dipilih
: …………………………………………………………
5. Konsentrasi : ………………………………………………………… 6. Jelaskan alasan anda memilih program studi dan konsentrasi tersebut! …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 7. Persiapan apa yang telah anda lakukan agar berhasil tepat waktu untuk mengikuti studi? …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 8. Mata kuliah khusus apa yang anda inginkan untuk mendukung prodi yang anda pilih ? (jika ada tuliskan tiga mata kuliah khusus yang anda inginkan) 8.1………………………………………………………………………………… 8.2………………………………………………………………………………… 8.3…………………………………………………………………………………
9. Tuliskan 3 (tiga) judul rencana tesis yang sesuai dengan prodi dan konsentrasi anda! 9.1………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 9.2………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 9.3………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..
Page 7
10. Berikan alasan, mengapa anda memilih judul tersebut! 10.1……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 10.2……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 10.3……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 11. Target Studi Berapa lama anda akan menyelasaikan studi S2 ini? 4 semester
5 semester
6 semester
7 semester
8 semester
Palembang, ………………………….. Calon Mahasiswa,
……………………………………… Nama lengkap dan ditandatangani
R1
Page 8
FORMULIR PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK CALON MAHASISWA STRATA DUA (S2)
R1
Pemberi Rekomendasi Nama Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Jabatan Alamat Telp/HP/
:…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… :……………………………………………………………………
yang direkomendasikan: Nama Tempat/Tgl.Lahir Prodi yang dipilih Konsentrasi
:…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… :……………………………………………………………………
1. Kelayakan akademik calon mahasiswa tersebut adalah sebagai berikut: a. Hal-hal yang dianggap kuat dalam kaitannya dengan studi ybs.: ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. b. Hal-hal yang dianggap lemah dalam kaitannya dengan studi ybs.: ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. 2. Apabila terdapat permasalahan yang berhubungan dengan kemajuan studi ybs.maka saya: Bersedia dimintai pertimbangan Tidak bersedia dimintai pertimbangan ………………………………………. Pemberi Rekomendasi,
……………………………………….
R22 R
Page 9
FORMULIR PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK CALON MAHASISWA STRATA DUA (S2)
R22 R
Pemberi Rekomendasi Nama Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Jabatan Alamat Telp/HP/
:…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… :……………………………………………………………………
yang direkomendasikan: Nama Tempat/Tgl.Lahir Prodi yang dipilih Konsentrasi
:…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… :…………………………………………………………………… :……………………………………………………………………
1. Kelayakan akademik calon mahasiswa tersebut adalah sebagai berikut: a. Hal-hal yang dianggap kuat: ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. b. Hal-hal yang dianggap lemah: ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. 2. Apabila terdapat permasalahan yang berhubungan dengan kemajuan studi mahasiswa ybs.: Bersedia dimintai pertimbangan Tidak bersedia dimintai pertimbangan ………………………………………. Pemberi Rekomendasi,
……………………………………….
Page 10
