UNIVERSITAS INDONESIA PENGARUH AKUPUNKTUR TERHADAP PENURUNAN SKOR THE PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI) PADA PENDERITA DEPRESI DENGAN INSOMNIA

UNIVERSITAS INDONESIA

PENGARUH AKUPUNKTUR TERHADAP PENURUNAN SKOR THE PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI) PADA PENDERITA DEPRESI DENGAN INSOMNIA

TESIS

Diajukan sebagai syarat untuk memperoleh gelar Dokter Spesialis Akupunktur Medik

Boby Feisal 1206236810

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM STUDI SPESIALIS-1 AKUPUNKTUR MEDIK JAKARTA 2014 i

Universitas Indonesia

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.

Nama

: Boby feisal

NPM

: 1206236810

Tanda Tangan

:

Tanggal

: 9 Desember 2014

ii


HALAMAN PENGESAHAN

Tesis ini diajukan oleh Nama NPM Program Studi Judul Tesis

: : : :

Boby Feisal 1206236810 Akupunktur Medik Pengaruh Akupunktur Terhadap Penurunan Skor The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) Pada Penderita Depresi Dengan Insomnia

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Spesialis Akupunktur Medik pada Program Studi Akupunktur Medik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

DEWAN PENGUJI

Pembimbing : dr. Christina Simadibrata, M.Kes, Sp.Ak(K)

(

)

Pembimbing : dr. Adiningsih Srilestari, M. Epid, M. Kes, Sp.Ak(K) (

)

Pembimbing : DR. Dr. Nurmiati Amir, Sp.KJ(K)

(

)

Penguji

: dr. Hasan Mihardja, M. Kes, Sp.Ak(K)

(

)

Penguji

: dr. H. Kemas Abdurrohim, MARS, M.Kes, Sp.Ak

(

)

Ditetapkan di : Jakarta Tanggal

: 9 Desember 2014

iii

Pengaruh akupunktur…, Boby Feisal, FK UI, 2014


KATA PENGANTAR

Puji syukur peneliti panjatkan kepada Allah Tuhan yang Maha Esa, karena atas berkat rahmatNya maka penelitian ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat waktu. Penelitian ini mengangkat judul “Pengaruh Akupunktur Terhadap Penurunan Skor The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) Pada Penderita Depresi Dengan Insomnia”. Judul tersebut dipilih atas dasar insomnia adalah keluhan yang sering ditemukan bersamaan dengan depresi dan keluhan insomnia yang tidak dapat diterapi dengan baik pada penderita depresi berpeluang menyebabkan keadaan relaps serta rekurensi dari depresi tersebut. Oleh karena itu, uji klinis mengenai terapi akupunktur dilakukan sebagai terapi komplementer tata laksana insomnia pada penderita depresi . Penelitian berlangsung selama kurang lebih empat bulan, mulai dari penyusunan usulan sampai laporan akhir. Peneliti menyadari bahwa penelitian sulit terwujud tanpa bantuan dan bimbingan berbagai pihak. Oleh karena itu, peneliti mengucapkan terima kasih kepada: 1. Dokter Christina Simadibrata, M.Kes, Sp.Ak(K); Dr. Adiningsih Srilestari, M.Epid, M.Kes, Sp.Ak(K); DR. Dr. Nurmiati Amir, SpKJ(K) selaku dosen pembimbing yang telah menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk membaca naskah, memberi perbaikan, dan mengarahkan sepanjang penyusunan tesis. 2. Dokter Adiningsih Srilestari, M.Epid, M.Kes, Sp.Ak(K) selaku Kepala Departemen Medik Akupunktur FKUI-RSCM yang telah mendidik dan membimbing selama masa pendidikan, terlebih selama masa penyusunan tesis ini. 3. Dokter Hasan Mihardja, M.Kes, Sp.Ak(K); Dr. Fransiskus Kristanto, M.Kes, Sp.Ak (alm.); Dr. C. Pramono, M.Kes, Sp.Ak; Dr. Kemas Abdurrohim, MARS, M.Kes, Sp.Ak; Dr. Dharma Kumara Widya, M.Kes, Sp.Ak; Dr. Kiswojo, M.Kes, Sp.Ak (alm.); Dr. Yvonne Siboe, Sp.Ak; sebagai staf pengajar Departemen Medik Akupunktur FKUI-RSCM yang telah mendidik dan mengarahkan selama menjalani Pendidikan Dokter iv



Spesialis Akupunktur Medik, serta memberikan dorongan untuk menyelesaikan pendidikan ini. 4. Sejawat Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Akupunktur Medik dan Ilmu Kedokteran jiwa; serta paramedik di Departemen Medik akupunktur dan Ilmu Kedokteran Jiwa FKUI-RSCM yang telah memberikan dukungan selama penelitian ini. 5. Seluruh penderita depresi dengan insomnia yang telah bersedia dan bekerja sama menjadi subjek penelitian hingga tahapan penelitian berakhir. 6. Seluruh keluarga besar Almarhum Haji Bahrum Djamil SH dan Almarhumah Hajjah Tuty Sasmita serta seluruh sivitas akademik Universitas Islam Sumatera Utara (UISU) Medan Sumatera Utara yang senantiasa mendoakan dan mendukung perjuangan menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis Akupunktur Medik. 7. Dr. M. Sopiyuddin Dahlan M.Epid dan seluruh staf PT. Epidemiologi Indonesia (PSTAT CONSULTING) yang telah membantu peneliti melalui analisa data statistik kedokteran hingga seluruh tahapan penelitian ini selesai 8. Segenap pihak yang telah terlibat selama penelitian ini, namun tidak dapat disebutkan satu per satu. Akhir kata, penulis berharap Allah Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala kebaikan semua pihak. Peneliti menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna sehingga kritik dan saran yang membangun amat diharapkan. Besar harapan bahwa penelitian ini membawa manfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, khususnya dalam hal pelayanan

lintas-disiplin

ilmu

yang memanfaatkan

perkembangan

Ilmu

Akupunktur Medik di Indonesia.

Jakarta, 9 Desember 2014 Penulis

v



HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Boby Feisal

NPM

: 1206236810

Program Studi : Akupunktur medik Departemen

: Medik Akupunktur RSCM

Fakultas

: Kedokteran Universitas Indonesia

Jenis karya

: Tesis

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive RoyaltyFree Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul : “Pengaruh Akupunktur Terhadap Penurunan Skor The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) Pada Penderita Depresi Dengan Insomnia” beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan memublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Jakarta Pada tanggal : 9 Desember 2014 Yang menyatakan

( Boby Feisal.)

vi



ABSTRAK

Nama Program Studi Judul

: Boby Feisal : Akupunktur Medik : Pengaruh Akupunktur terhadap penurunan skor The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) pada penderita depresi dengan insomnia

Insomnia adalah keluhan yang sering ditemukan bersama dengan depresi. Walaupun terapi antidepresan yang efektif untuk depresi telah tersedia, namun keluhan insomnia yang menyertai depresi masih sering diderita oleh pasien-pasien penderita depresi tersebut. Penelitian ini menggunakan Randomized Controlled Trial dan bertujuan untuk mengetahui manfaat akupunktur terhadap insomnia pada penderita depresi melalui penilaian skor The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) antara kelompok akupunktur dengan antidepresan dan akupunktur sham dengan antidepresan. Uji klinis acak tersamar tunggal dengan kontrol dilakukan terhadap 48 orang penderita depresi yang dialokasikan ke dalam kelompok akupunktur dan akupunktur sham. Kedua kelompok menggunakan antidepresan fluoksetin 10mg-20mg 1x1 kapsul tiap hari selama penelitian. Pada kedua kelompok sesi terapi akupunktur atau akupunktur sham diberikan lima kali seminggu selama dua minggu. Nilai skor kuesioner evaluasi diri The Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) digunakan untuk mengukur keluaran penelitian. Hasil penelitian menunjukkan perubahan bermakna antara rerata nilai skor PSQI kelompok akupunktur setelah sepuluh kali sesi terapi dari 14,50 + 2,14 menjadi 5,70+ 2,25 dibandingkan dengan rerata nilai kelompok akupunktur sham yang justru mengalami kenaikan dari 13,62 + 1,43 menjadi 16,66 + 1,83 (p<0,05). Setelah dua minggu pasca sesi terapi kesepuluh pada kelompok akupunktur menunjukkan penurunan nilai skor PSQI dari 14,50 + 2,14 menjadi 5,58 + 3,37 (p<0,05), sedangkan pada kelompok kontrol didapatkan adanya peningkatan nilai skor PSQI dari 13,62 + 1,43 menjadi 17,25 + 2,09 dengan nilai (p<0,05). Kesimpulan penelitian ini adalah terapi akupunktur mempunyai pengaruh positif terhadap perubahan nilai skor PSQI penderita depresi. Kata kunci: Akupunktur, insomnia, depresi, PSQI

vii



ABSTRACT

Name Study Program Title

: Boby Feisal : Medical Acupuncture : Effect of acupuncture on reducing the score of The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) in deppressed patients with insomnia

Insomnia is a common complaint that found along with depressive disorder. Although effective antideppresant therapy for depressive disorders has been available, but the insomnia symptoms that accompany depression improvement is often suffered by depressive patients. This study used a Randomized Controlled Trial and aims to determine the benefits of acupuncture for symptoms of insomnia in patients with depression through assessment scores of The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) between the acupuncture group with antidepressant and sham acupuncture group with antidepressant. Single-blind randomized control clinical trial with a control performed on 48 patients with depression were allocated to the acupuncture and sham acupuncture groups. Both groups use antidepressants fluoxetin 1x1 10 mg-20 mg capsule every day during the trial. Both group had therapy sessions given five times a week for two weeks. Value of the self-evaluation questionnaire scores The Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) was used to measure research output. The results showed a significant change in the mean value PSQI scores acupuncture group therapy session after ten times of 14.50 + 2.14 becomes 5,70 + 2,25 than the mean value of the sham acupuncture group experienced a rise of 13.62 + 1,43, to 16.66 + 1.83 (p <0.05). After two weeks post tenth therapy sessions PSQI scores showed improvement in acupuncture group from 14,50 + 2,14 to 5,58 + 3.37 (p <0.05). In the control group an increase obtained in PSQI score value from 13,62 + 1,43 to 17,25 + 2.09 (p <0.05). Conclusion of this study is the theraphy of acupuncture have a positive influence on changes in PSQI score of patients with depression.

Keywords: Acupuncture, insomnia, depression,PSQI

viii



DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................

i

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS .....................................

ii

HALAMAN PENGESAHAN ...................................................................

iii

KATA PENGANTAR .............................................................................

iv

PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI .....................................

vi

ABSTRAK ................................................................................................

vii

ABSTRACT .............................................................................................

viii

DAFTAR ISI ............................................................................................

ix

DAFTAR GAMBAR ..............................................................................

xi

DAFTAR TABEL ....................................................................................

xii

DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................

xiii

DAFTAR SINGKATAN .........................................................................

xiv

1. PENDAHULUAN ...............................................................................

1

1.1

Latar belakang masalah ...........................................................

1

1.2

Rumusan Masalah ...................................................................

8

1.3

Hipotesis ..................................................................................

9

1.4

Tujuan Penelitian .....................................................................

9

1.5

Manfaat Penelitian ....................................................................

9

2. TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... 2.1

11

Tinjauan Umum Penderita Depresi Dengan Insomnia .............

11

2.1.1 Definisi .........................................................................

11

2.1.2 Epidemiologi.................................................................

11

2.1.3 Klasifikasi .....................................................................

12

2.1.4 Faktor Risiko dan Patofisiologi ....................................

13

2.1.4.1 Fisiologi Tidur ..................................................

14

2.1.5 Gangguan tidur pada penderita depresi ........................

15

2.1.6 Diagnosis ......................................................................

16

2.1.7 Penatalaksanaan ............................................................ 17 ix Universitas Indonesia


2.2

Tinjauan umum akupunktur pada penderita depresi dengan insomnia ..........................................................

2.3

20

Tinjauan Kuesioner The Pitsburg Sleep Quality Index (PSQI) .......................................................................................

26

2.4

Tinjuan Mini International Neuropsychiatric Interview ..........

27

2.5

Kerangka Teori .........................................................................

28

2.6

Kerangka Konsep .....................................................................

29

3. METODOLOGI PENELITIAN .......................................................

30

3.1

Desain Penelitian ......................................................................

30

3.2

Tempat Penelitian .....................................................................

30

3.3

Populasi ....................................................................................

30

3.4

Kriteria Inklusi dan Eksklusi ....................................................

30

3.5

Besar Sampel ............................................................................

31

3.6

Cara Pengambilan Sampel ........................................................

32

3.7

Definisi Operasional .................................................................

33

3.8

Kerangka Alur Penelitian .........................................................

36

3.9

Cara Kerja .................................................................................

37

3.10 Titik Akupunktur………………………………………………

38

3.11 Efek Samping ...........................................................................

42

3.12 Pengumpulan dan Penilaian Data ............................................

43

3.12 Pengolahan dan Analisis Data ..................................................

43

3.13 Penyajian Data ..........................................................................

43

3.14 Kajian Etik dan Ijin Penelitian RSCM .....................................

43

4. HASIL PENELITIAN ........................................................................

44

5. PEMBAHASAN..................................................................................

46

6. KESIMPULAN DAN SARAN ..........................................................

53

DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................

55

LAMPIRAN ............................................................................................

60

x



DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Titik akupunktur GV20 Baihui ...............................................

38

Gambar 2. Titik akupunktur EX-HN1 Sishencong ...................................

39

Gambar 3. Titik akupunktur EX-HN3 Yintang ........................................

40

Gambar 4. Titik akupunktur N-HN-54 Anmian........................................

41

Gambar 5. Titik akupunktur MA-TF1 Shenmen ......................................

42

xi



DAFTAR TABEL DAN GRAFIK

Tabel 4.1 Perbandingan karekteristik antar kelompok ...........................

39

Tabel 4.2 Perbandingan skor PSQI antar kelompok …………………..

40

xii



DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Keterangan Lolos Kaji Etik .................................................

60

Lampiran 2. Keterangan Ijin Penelitian RSUPN RSCM ..........................

61

Lampiran 3 Penjelasan Mengenai Penelitian ...........................................

62

Lampiran 4. Surat Persetujuan Subyek Penelitian ...................................

65

Lampiran 5. Status Penelitian ...................................................................

66

Lampiran 6. Kuesioner The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

68

Lampiran 7. Kuesioner Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)……………………………………………………….

77

Lampiran 8. Tabel Induk…………………………………………………

105

Lampiran 9. Hasil Uji Statistik………………………………………….. .

108

xiii



DAFTAR SINGKATAN

ATS B-Cun CHPA CNS CRF DSM-IV EEG FDA GABA Hz HIV ICSD mA mg/dL MINI NE NIH NREM NTS PPDGJ - III PSG PSQI RCT REM Riskesdas RSUPNCM SMA SWS TCM WHO

Anti Depresan Trisiklik Bone-Cun Cortical-Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis Central Nervous System Corticotropin Releasing Factor Diagnostic and Statistical Manual-IV Electroenchepalograph The Food And Drug Administration Gamma Amino-Butyric Acid Hertz Human Immunodeficiency Virus International Classification of Sleep Disorders mili Ampere milligram/deciliter Mini International Neuropsychiatric Interview Norephynephrine National Institute of Health Non Rapid Eye Movement Nucleus Tractus Solitarius Pedoman Penanggulangan Diagnosa Gangguan Jiwa III Polysomnography Graffic The Pittsburgh Sleep Quality Index Randomized Control Trial Rapid Eye Movement Riset Kesehatan Dasar Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo Sekolah Menengah Atas Slow Wave Sleep Traditional Chinese Medicine World Health Organization

xiv



BAB 1 PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang Masalah

Insomnia adalah keluhan yang sering ditemukan pada penderita depresi. Walaupun terapi antidepresan yang efektif untuk depresi telah tersedia, namun keluhan yang menyertai perbaikan depresi masih sering diderita oleh penderita depresi tersebut.1 Diantara keluhan yang sering ditemukan pada penderita depresi adalah insomnia.2 Tata laksana terapi yang adekuat terhadap insomnia pada penderita depresi penting karena keadaan yang persisten dari insomnia akan berkorelasi dengan peningkatan risiko rekurensi dan relaps depresi sehingga memperburuk kondisi psikososial penderitanya. Suatu penelitian menjelaskan bahwa penderita depresi dengan keluhan insomnia yang tidak di terapi dengan baik, berpeluang mengalami tiga sampai enam kali lebih tinggi keadaan relaps dibandingkan dengan mereka yang mencapai remisi sempurna.3 Tingkat keparahan depresi berhubungan dengan hendaya fungsi pekerjaan, oleh karena itu kepentingan terapi insomnia pada penderita depresi dapat membantu penatalaksanaan terhadap keadaan relaps depresi serta memperbaiki fungsi psikososial.4 Insomnia didefinisikan sebagai keluhan gangguan tidur meski tersedia kesempatan tidur yang adekuat dan keadaan sekitar yang mendukung untuk tidur.5 Pada keadaan insomnia yang terjadi adalah: (1) Kesulitan untuk memulai tidur; (2) Kesulitan mempertahankan tidur; atau (3) Keadaan bangun/terjaga terlalu dini. Penderita yang juga digolongkan insomnia adalah penderita yang mengalami tidur dengan kualitas buruk, sehingga tidur tersebut tidak memberikan rasa segar setelah bangun tidur.5 Suatu penelitian mengungkapkan bahwa sebanyak 80% pasien depresi memiliki keluhan insomnia.6 Di Indonesia, berdasarkan data Riset kesehatan dasar (Riskesdas) tahun 2007, menunjukkan prevalensi gangguan mental emosional seperti gangguan kecemasan dan depresi 1 Pengaruh akupunktur…, Boby Feisal, FK UI, 2014


sebesar 11,6% dari populasi orang dewasa. Hal ini berarti dengan jumlah asumsi populasi orang dewasa Indonesia lebih kurang 150.000.000, ada kurang lebih 1.740.000 orang saat ini mengalami gangguan mental emosional.7 Menurut data di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo (RSUPNCM) tahun 1996, rujukkan ke bangsal psikiatrik terbanyak berasal dari bangsal penyakit dalam (39,1% ), bedah (18,1%), saraf (17,4%) dan ortopedi (9,4%).7. Penelitian retrospektif terhadap 954 pasien yang menderita gangguan afektif, 60% diantaranya didiagnosis menderita depresi. Dari sebanyak 60% penderita depresi tersebut memiliki kecenderungan bunuh diri lebih tinggi dibandingkan dengan yang tidak menderita insomnia.8 Studi retrospektif lain mengungkapkan bahwa penderita depresi dengan insomnia lebih tinggi untuk mengalami relaps dan rekurensi dibandingkan dengan mereka yang bebas dari insomnia.9 Tingginya relaps dan rekurensi depresi disertai insomnia memiliki dampak yang buruk terhadap respon penggunaan obat antidepresan. Studi prospektif pada 95 orang pasien lanjut usia yang mengalami rekurensi depresi menunjukkan adanya pengukuran kualitas tidur yang buruk disertai respon terapi antidepresan yang buruk.10 Survei pada 14.915 orang di lima negara eropa didapatkan data bahwa insomnia muncul mendahului onset awal depresi sebanyak 41 % dan sebanyak 56,2 % kasus depresi yang relaps didahului oleh insomnia.11 Pengobatan yang selama ini dilakukan untuk menangani insomnia pada penderita depresi diketahui bermanfaat tidak hanya terhadap perbaikan gangguan tidurnya, namun juga terhadap depresi sebagai gangguan primernya. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa penggunaan antidepresan seperti golongan hipnotik

benzodiazepin,

golongan

hipnotik

non

benzodiapin,

golongan

antidepresan yang memiliki efek sedatif bermanfaat terhadap perbaikan gejala insomnia

penderita

depresi12.

Terapi

psikofarmaka

tersebut

misalnya:

(1) Golongan hipnotik–sedatif benzodiazepin Penggunaan dalam jangka panjang mengakibatkan toleransi, penyalahgunaan, ketergantungan, sakit kepala, gangguan keseimbangan dan postural serta kerusakan fungsi kognitif. Oleh karena itu beberapa klinisi di bidang psikiatri 2



merekomendasikan penggunaan obat-obatan golongan ini hanya untuk penatalaksanaan jangka pendek insomnia.13 (2) Golongan hipnotik–sedatif non benzodiazepin The Food and Drug Administration (FDA) dan National Institute of Health (NIH) pada tahun 2005 hanya merekomendasikan penggunaannya untuk keadaan insomnia akut dan situasional dan tidak untuk pemakaian jangka panjang, disebabkan masih kurangnya bukti-bukti ilmiah yang menguatkan potensi efikasi serta derajat keamanannya.5 (3) Golongan antidepresan dengan efek sedatif Menurut suatu penelitian, meskipun dikatakan bermanfaat dalam tatalaksana pengobatan insomnia dikalangan pasien depresi, namun masih menyisakan tanda tanya akan efikasi dan keamanannya bagi penggunaan jangka panjang serta tidak diindikasikan sebagai standar baku emas tatalaksana insomnia secara tunggal.14 Selain terapi antidepresan, maka dikenal juga beberapa terapi non psikofarmaka yang dapat digunakan dalam membantu tata laksana insomnia penderita depresi, yakni: (1) Terapi perilaku Diantaranya adalah terapi stimulus kontrol, terapi relaksasi, terapi restriksi tidur, dan sleep hygiene. Terapi kontrol stimulus bertujuan agar penderita insomnia hanya pergi tidur dan menggunakan tempat tidur saat merasa mengantuk serta menjadikan tempat tidur hanya untuk aktivitas tidur atau aktivitas seksual. Pengguna tehnik ini dianjurkan untuk meninggalkan tempat tidur bila tidak bisa tidur dalam waktu 15-20 menit. Pengguna teknik ini diharapkan menjaga keseimbangan siklus tidur–bangun yang baik dan menghindari tidur di siang hari.15 Kelemahan teknik ini adalah dari sisi faktor waktu dan mahalnya biaya bila diterapkan pada jejaring pelayanan kesehatan primer sehingga tidak dapat diterapkan pada sebagian besar pasien.16 (2) Terapi relaksasi Berupa kumpulan metode relaksasi seperti relaksasi otot, latihan relaksasi pernapasan, hipnoterapi (hipnoterapi adalah suatu metoda terapi yang 3



memanfaatkan

keadaan

hipnosis

serta

relaksasi

pikiran

untuk

mengkondisikan penderita dalam fase relaksasi sebelum dilakukan terapi utama yang diarahkan pada alam bawah sadar sehingga dapat mempengaruhi gelombang di otak.17) atau meditasi. Metode ini membutuhkan latihan serta kompetensi yang khusus serta dibimbing oleh profesional yang ahli di bidang tersebut. (3) Psikoterapi Pada dasarnya adalah suatu upaya modifikasi sistem alam bawah sadar penderita insomnia dan memasukkan stimulus positif kepada alam pikiran bawah sadar penderita insomnia, sehingga diharapkan terjadi perubahan perilaku sebagai keluaran utama.17 Pada prinsipnya psikoterapi dimaksudkan untuk mengkondisikan penderita agar dapat santai dan belajar bagaimana cara tidur yang benar, terutama efektif pada penderita yang berusia lanjut. Kelemahannya adalah tidak direkomendasikan sebagai terapi tunggal disebabkan kurangnya data-data bukti ilmiah terkait.18.19 (4) Terapi cahaya yaitu cahaya terang dapat mengurangi rasa mengantuk dan kegelapan bisa menyebabkan mengantuk (5) Akupunktur Berdasarkan berbagai keterbatasan yang masih dijumpai pada tatalaksana konvensional insomnia penderita depresi, maka dewasa ini terjadi peningkatan penggunaan terapi alternatif komplementer terhadap penatalaksanaannya. Diantara sekian banyak penelitian dibidang tersebut salah satunya adalah akupunktur.20 World Health Organisation (WHO) pada tahun 2002 telah mengeluarkan suatu keterangan resmi yang mencantumkan 29 kondisi medis yang efektif diterapi akupunktur, termasuk salah satunya adalah insomnia, meskipun WHO merekomendasikan perlu adanya tambahan bukti-bukti ilmiah yang menguatkan.21 Berbagai penelitian yang berupaya menjelaskan secara sempurna mekanisme akupunktur terhadap insomnia telah dilakukan, namun diakui berbagai penelitian tersebut masih sangat terbatas. Pada studi Lee, et al terhadap mencit memperlihatkan bahwa akupunktur di titik HT7 Shenmen dapat menormalkan 4



tingkat pelepasan dopamin di sistim limbik, juga reseptor GABA (gammaaminobutyric acid) tipe B di otak.22 Yu Wang, et al dalam penelitiannya menyatakan adanya efek akupunktur penusukan titik ST2 Sibai, ST5 Daying, ST6 Jiache, GB14 Yangbai, GB20 Fengchi, Ex-HN2 Yintang, LI4 Hegu (bilateral) terhadap peningkatan kadar serotonin dan enkefalin di cairan serebrospinal yang diduga turut berperan dalam efektifitas akupunktur untuk terapi insomnia.23 Penjelasan lain tentang mekanisme kerja akupunktur untuk memperbaiki gangguan tidur adalah modulasi sistem saraf otonom. Abad-Alegria, et al menjelaskan dalam penelitiannya bahwa akupunktur pada titik PC6 Neiguan dapat menghambat tonus simpatis yang berakibat penurunan denyut jantung, tekanan darah serta amplitudo konduksi listrik di tingkat seluler.24 Studi lain oleh Shinohara et.al menyatakan efektivitas elektroakupunktur terhadap penurunan denyut jantung manusia sehat.25 Yi, et al menemukan bukti bahwa tindakan elektroakupunktur pada titik N-HN54 Anmian suatu titik ekstra diluar titik-titik utama dalam standar nomenklatur akupunktur dapat meningkatkan pergerakan cepat bola mata/Rapid Eye Movement (REM) dan berefek pada gelombang tidur otak mencit. Hal ini diketahui melalui akivasi vagal dan modulasi reseptor muskarinik pada tingkat nukleus kaudatus traktus solitarius.26 Studi lain tentang pengaruh akupunktur terhadap peningkatan sekresi nokturnal melatonin pada penderita insomnia didapatkan adanya perbaikan pola tidur penderita insomnia melalui pemeriksaan polisomnografi (PSG).27. Luo, et al melakukan penelitian dengan desain randomized control trial pada 64 orang penderita insomnia. Pada kelompok intervensi sebanyak 32 orang pasien dilakukan tindakan akupunktur ditambah klonazepam, sedangkan pada kelompok kontrol sebanyak 32 orang penderita insomnia yang diterapi hanya dengan pemberian klonazepam tunggal, skala pengukuran yang digunakan adalah The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) dan dilakukan pengamatan berkala. Didapatkan adanya perbaikan yang bermakna pada kelompok intervensi (akupunktur + klonazepam) terkait kualitas tidur yang dinilai melalui penilaian skor PSQI dibandingkan dengan kelompok kontrol (klonazepam tunggal).28. 5



Ye, et al melakukan penelitian dengan randomized control trial terhadap 32 orang penderita insomnia sesuai dengan Diagnostic and Statistic Manual-IV (DSM-IV) dengan frekuensi timbulnya insomnia lebih dari tiga kali per minggu dan telah terjadi lebih dari satu bulan. Kelompok intervensi mendapatkan akupunktur dan estazolam sedangkan kelompok kontrol hanya mendapatkan estazolam tunggal. Titik–titik akupunktur yang digunakan adalah CV12 Zhongwan. CV10 Xiawan, CV6Qihai, CV4 Guanyuan, KI16 Shangqiu, ST24 Huarumen, GB31 Fengshi. Skala pengukuran yang dipakai adalah PSQI dan dilakukan pengamatan berkala selama dua minggu. Hasil yang didapatkan yakni, pada kelompok intervensi terjadi penurunan rerata skor PSQI yang bermakna dibandingkan dengan kelompok kontrol.29. Chao DM, et al (2001) menemukan bahwa akupunktur dapat meningkatkan hormon melatonin di kelenjar pineal, hipokampus, dan serum darah pada tikus percobaan.30. Spence DW, et al (2004) melakukan penelitian terhadap 18 pasien insomnia yang menerima terapi akupunktur selama lima minggu (sepuluh kali penusukan) didapatkan bahwa pada akhir terapi akupunktur terjadi peningkatan sekresi melatonin nokturnal.27. Penelitian klinis pada stimulasi titik akupunktur MA-TF1 Shenmen telinga dapat mempengaruhi sistem saraf pusat untuk melepaskan peptida opioid endogen yang berperan untuk mengurangi/menghilangkan nyeri dan juga berperan sebagai penenang. Penusukan titik akupunktur telinga juga dapat meregulasi sistem saraf otonom dan memperbaiki fungsi aksis kortikal-hipotalamus-pituitari-adrenal. Sepuluh pasien (tujuh orang perempuan, tiga orang laki-laki, usia antara 29-59 tahun) dengan depresi mendapat terapi akupunktur di Rumah Sakit Tentara Pembebasan Rakyat China Beijing. Percobaan dimulai pada semua pasien di pagi hari. Evaluasi klinis pasien, dilakukan segera sebelum perekaman data HRV pertama, menggunakan tiga skala utama: skala penilaian kecemasan Hamilton (HAM-A), Athens Insomnia Scale (AIS), dan skala penilaian Hamilton untuk depresi (HRSD). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki pengaruh elektroakupunktur telinga sebagai tambahan pengobatan pasien depresi. Pengukuran kuantitatif dan kualitatif terhadap denyut jantung, variabilitas denyut 6



jantung, yang berbeda diterapkan selama tiga hari menunjukkan peningkatan berbagai aspek kualitas hidup secara signifikan, serta terjadi peningkatan yang signifikan dari variabilitas denyut jantung disebabkan tindakan akupunktur.31. Kalavapalli dan Singareddy melakukan telaah kritis terhadap 19 dari 151 penelitian berbahasa inggris ataupun yang dapat diterjemahkan ke dalam bahasa inggris mengenai terapi akupunktur terhadap insomnia yang diterbitkan sejak tahun 1985 sampai dengan 2005. Variasi kuantitas sampel pada keseluruhan penelitian tersebut antara 18 sampai 288 orang dengan rentang usia subyek penelitian 15 sampai 91 tahun. Predominasi jenis kelamin subyek adalah perempuan. Enam diantara 19 penelitian yang ditelaah tersebut adalah uji klinis acak, empat penelitian berbentuk uji klinis terbuka tanpa randomisasi subyek penelitian dan sisanya dari 19 penelitian tersebut adalah penelitian berbentuk laporan kasus. Sebanyak 13 dari 19 penelitian tidak menjelaskan kriteria seleksi yang adekuat terhadap perekrutan subyek penelitian. Hanya enam penelitian yang mendeskripsikan secara jelas kriteria inklusi dan ekslusi subyek penelitian mereka. Dari enam penelitian tersebut, lima diantaranya melakukan penelitian terhadap insomnia sekunder yang menyertai atau terkait dengan keadaan-keadaan seperti penyakit Human Immunodeficiency Virus (HIV), stroke, kehamilan, gangguan ansietas, keadaan hemodialisa, serta satu penelitian menyebutkan adanya gangguan tidur pada subyek lanjut usia yang direkrut dari panti jompo. Kebanyakan penelitian yang di telaah kritis tersebut menyebutkan hubungan antara kejadian insomnia dengan suatu keadaan psikiatri tertentu seperti gangguan alam perasaan dan ansietas dengan durasi dideritanya keadaan insomnia tersebut berkisar antara dua hari sampai 19 tahun lamanya, meskipun kebanyakan responden subyek penelitian hanya mengalami keadaan insomnia selama rata- rata dua minggu. Empat dari 19 penelitian menggunakan akupunktur tubuh atau mikroakupunktur kepala dan lima penelitian menggunakan mikroakupunktur telinga. Setiap sesi akupunktur berlangsung lima sampai 20 menit, satu sampai 12 sesi. Sebelas dari 19 penelitian menggunakan penilaian kuesioner untuk menghitung total jumlah jam tidur, dua penelitian menggunakan kriteria penilaian follow-up kualitas tidur pasca akupunktur, dan satu penelitian menggunakan 7



penilaian polisomnografi per 24 jam untuk menilai secara objektif keadaan kualitas dan kuantitas tidur sebelum dan sesudah terapi akupunktur. Tiga diantara 19 penelitian menggunakan kuesioner standar untuk tatalaksana insomnia seperti PSQI, Insomnia Severity Index, dan Athens Insomnia Scale dalam menilai keadaan sebelum dan sesudah terapi akupunktur. Dari telaah kritis terhadap 19 penelitian di atas, sebanyak 80% penelitian yang menggunakan kuesioner sebagai alat pengukuran menunjukkan hasil yang efektif dalam tatalaksana akupunktur terhadap insomnia. Pengukuran dengan menggunakan polisomnografi atau alat pengukur kualitas serta kuantitas tidur juga menunjukkan efektifitas yang positif terhadap perbaikan insomnia yang diderita seperti perbaikan onset latensi tidur, jumlah jam tidur serta parameter lainnya.32 Atas dasar ini, penulis mencoba melakukan penelitian untuk mengetahui perbandingan skor PSQI antara kelompok akupunktur dan antidepresan serta kelompok akupunktur sham dan antidepresan sesudah satu seri terapi (sepuluh sesi) dan dua minggu pasca sesi kesepuluh terapi untuk memperbaiki keluhan insomnia yang pada penderita depresi dengan menggunakan skala pengukuran kuesioner evaluasi diri The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). 1.2

Rumusan Masalah

Insomnia yang terjadi pada penderita depresi belum memberikan hasil memuaskan melalui terapi medis konvensional yang ada. Saat ini penelitian terhadap insomnia penderita depresi masih sangat terbatas. Meskipun beberapa jenis antidepresan di bidang psikiatri telah diketahui dapat memperbaiki keluhan tersebut namun permasalahan efek samping, penyalahgunaan dan ketergantungan psikofarmaka yang terjadi masih menjadi masalah, sedangkan terapi psikologis dan perilaku masih sering terkendala dengan jangka waktu yang panjang dan memerlukan tenaga terlatih yang berkompeten. Penelitian yang sudah dilakukan sebelum ini menunjukkan efikasi positif penggunaan akupunktur sebagai terapi tambahan terhadap insomnia pada penderita depresi. Atas dasar di atas maka masalah yang dapat dirumuskan pada penelitian ini adalah apakah skor PSQI antara kelompok akupunktur dengan anti depresan sesudah satu seri terapi 8



(sepuluh kali) dan dua minggu pasca sesi yang kesepuluh menjadi lebih rendah sehingga memperbaiki keluhan insomnia penderita depresidi Poliklinik Psikiatri Dewasa Departemen Psikiatri dan Poliklinik Akupunktur FKUI-RSCM RS. dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

1.3

Hipotesis

Terapi akupunktur dengan antidepresan mempunyai pengaruh terhadap skor PSQI

1.4.1

Tujuan Penelitian

1.4.1. Tujuan Umum Untuk mengetahui pengaruh akupunktur dengan antidepresan terhadap penilaian skor PSQI pada penderita depresi dengan insomnia . 1.4.2

Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui rerata penurunan skor PSQI pada penderita depresi dengan insomnia yang mendapat terapi akupunktur dengan antidepresan dibandingkan akupunktur sham dengan antidepresan sesudah sepuluh sesi terapi. 2. Untuk mengetahui rerata penurunan skor PSQI pada penderita depresi dengan insomnia yang mendapat terapi akupunktur dengan antidepresan dibandingkan akupunktur sham dengan antidepresan dua minggu pasca sesi terapi kesepuluh

1.5.Manfaat Penelitian 1.5.1. Pendidikan 1. Dapat memberikan informasi angka keberhasilan terapi akupunktur terhadap insomnia dengan skala pengukuran PSQI pada penderita depresi. 2. Menjadikan terapi akupunktur menjadi modul pendidikan untuk memperbaiki keluhan insomnia dengan skala pengukuran PSQI pada penderita depresi. 1.5.2. Pelayanan Menjadikan terapi akupunktur sebagai terapi tambahan pada tata laksana insomnia pada penderita depresi.

9



1.5.3 Penelitian Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan untuk penelitian selanjutnya.

1.5.4

Institusi

1. Memberikan informasi terhadap keberhasilan terapi akupunktur dalam menurunkan nilai skor PSQI pada keluhan insomnia penderita depresi. 2. Menjadi masukan bagi institusi sebagai terapi tambahan dalam SPO (Standar Prosedur Operasional) penatalaksanaan insomnia pada penderita depresi melalui publikasi ilmiah dalam dan luar negeri bekerjasama dengan bagian Consultation Liasons Psychiatry Departemen Psikiatri RSCM / FKUI

10



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Tinjauan Umum Penderita Depresi Dengan Insomnia

2.1.1. Definisi Insomnia didefinisikan sebagai keluhan adanya kesulitan memulai tidur, mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk. Gangguan terjadi minimal tiga kali dalam seminggu selama minimal satu bulan. Ketidakmampuan penderita untuk memperoleh jumlah tidur yang diperlukan agar dapat menjalankan fungsi pada siang hari secara efisien, seringkali menimbulkan penderitaan atau gangguan dalam berbagai fungsi sosial, pekerjaan ataupun fungsi kehidupan lainnya.5. Depresi adalah gangguan alam perasaan yang dikarakteristikkan dengan kesedihan yang intens, berlangsung dalam waktu lama dan mengganggu kehidupan normal. Depresi menjadikan penderitanya pesimis, putus asa, merasa sia-sia, distorsi kognitif seperti mengkritik diri sendiri, timbul rasa bersalah, terdapat rasa malas, tidak bertenaga retardasi psikomotor dan menarik diri dari hubungan sosial33, sehingga dapat dikatakan bahwa insomnia pada penderita depresi adalah suatu keluhan gangguan untuk memulai tidur, mempertahankan tidur ataupun bangun terlalu dini yang terjadi pada penderita depresi.

2.1.2. Epidemiologi Suatu penelitian mengungkapkan bahwa sebanyak 80% penderita depresi memiliki keluhan insomnia.6 Di Indonesia, berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, menunjukkan prevalensi gangguan mental emosional seperti gangguan kecemasan dan depresi sebesar 11,6 % dari populasi orang dewasa. Dengan perkiraan jumlah populasi orang dewasa lebih kurang 150 juta jiwa maka akan ada kurang lebih 1.740.000 orang mengalami gangguan mental emosional.7 Pada

tahun

1996

Rumah

Sakit

Umum

Pusat

Nasional

Cipto

Mangunkusumo (RSUPNCM) mencatat rujukan ke bangsal psikiatri terbanyak 1111



berasal dan bangsal penyakit dalam (39, 1%), bedah (18, 1 %), saraf (17,4 %) dan ortopedi (9,4 %).7 Penelitian lain menunjukkan dari 954 pasien dengan gangguan afektif, 60% diantaranya menderita gangguan dengan kecenderungan bunuh diri yang juga lebih tinggi dibandingkan yang tidak menderita insomnia.8 Pada suatu studi prospektif 95 orang penderita lanjut usia yang diketahui mengalami rekurensi depresi, menunjukkan adanya pengukuran kualitas tidur yang buruk disertai respon terapi anti depresi yang buruk10. Survei terhadap 14.915 orang di lima negara eropa diketahui bahwa keluhan insomnia muncul mendahului onset awal depresi sebanyak 41 % dan sebanyak 56,2 % kasus depresi yang relaps didahului oleh adanya insomnia.11

2.1.3. Klasifikasi Berdasarkan Pedoman Penanggulangan Diagnosa Gangguan Jiwa III (PPDGJ– III)34 menyebutkan bahwa gejala utama episode depresif adalah: (1) afek depresif (2) kehilangan minat dan kegembiraan, dan (3) berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. Gejala lainnya episode depresif adalah : (1) konsentrasi dan perhatian berkurang (2) harga diri dan kepercayaan diri berkurang (3) gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna (4) pandangan masa depan yang suram dan pesimistis (5) gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri (6) tidak terganggu (7) nafsu makan berkurang Diperlukan masa sekurang-kurangnya dua minggu untuk penanganan diagnosis, akan tetapi diagnosis, pada periode masa yang lebih pendek dari dua minggu dapat dibenarkan jika gejala yang termasuk episode depresif tersebut luar 12



biasa beratnya dan berlangsung cepat. PPDGJ III membagi kategori diagnosis episode depresif ringan, sedang dan berat. Insomnia pada penderita depresi dalam PPDGJ III digolongkan ke dalam gangguan tidur non-organik (insomnia non–organik) dengan pedoman diagnosis, sebagai berikut: (1)

Hal tersebut dibawah ini diperlukan untuk membuat diagnosis pasti :

(a).

Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk.

(b).

Gangguan terjadi minimal tiga kali dalam seminggu selama minimal satu bulan.

(c).

Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur (sleeplessness) dan fokus perhatian yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari serta sepanjang siang hari.

(d)

Ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan.

(2).

Adanya gejala gangguan jiwa lain seperti depresi, ansietas atau obsesi tidak menyebabkan diagnosis insomnia diabaikan. Semua komorbiditas harus dicantumkan karena membutuhkan terapi tersendiri.

(3).

Kriteria “lama tidur” (kuantitas) tidak digunakan untuk menentukan adanya gangguan oleh karena luasnya variasi individual, lama gangguan yang tidak memenuhi kriteria di atas yang tidak didiagnosis disini dapat dimasukkan dalam reaksi stres akut atau gangguan penyesuaian.

2.1.4. Faktor Risiko dan Patofisiologi Insomnia pada penderita depresi adalah keluhan gangguan tidur yang berhubungan dengan adanya stres psikologis berupa depresi sehingga setiap faktor–faktor risiko yang berperan dalam terjadinya depresi juga berperan dalam timbulnya insomnia penderita depresi. Faktor-faktor risiko seperti usia lanjut, jenis kelamin (wanita), perpisahan/perceraian, tidak memiliki pekerjaan, riwayat keluarga, kepribadian serta faktor-faktor penyakit medis dan psikiatri yang dapat 13



memicu terjadinya insomnia penderita depresi. Faktor genetik walaupun belum ada penelitian yang adekuat untuk membuktikannya, diduga juga berperan dalam terjadinya insomnia penderita depresi.35

2.1.4.1 Fisiologi tidur Tidur normal memiliki empat tahapan mulai dari sesaat sebelum tidur sampai bermimpi, tiap tahap memiliki gelombang berbeda. Gelombang ini dapat diukur dengan alat electroencephalograph (EEG). Pada saat orang akan bersiap tidur, gelombang alfa 8-12 Hz akan menyela gelombang tinggi frekuensi rendah yang menandai keadaan bangun aktif (Wakefullness). Ketika orang tidur, ada transisi yang tiba-tiba ke periode EEG tidur tahap pertama. EEG tidur tahap pertama adalah sinyal gelombang amplitudo tinggi frekuensi rendah yang mirip keadaan bangun aktif tetapi lebih lambat.35 Ada peningkatan gradual pada voltase EEG dan penurunan pada frekuensi EEG, ketika orang beranjak dari tidur tahap 1 ke tahap 2,3,4. Oleh sebab itu, EEG tidur tahap dua memiliki amplitudo yang sedikit lebih tinggi dan frekuensi yang lebih rendah dibandingkan EEG tahap 1. EEG tidur tahap 3 dicirikan dengan adanya keberadaan gelombang delta, yaitu gelombang EEG paling lambat dengan frekuensi 1-12 Hz yang muncul sekali-sekali, sementara EEG tidur tahap 4 didefinisikan sebagai predominasi gelombang delta. Begitu subjek mencapai tidur tahap 4, subjek bertahan di tahap itu selama waktu tertentu dan kemudian mundur kembali melalui tahap-tahap tidur sampai ke tahap 1. Periode pertama EEG tahap 1 selama tidur malam (initial stage I) tidak ditandai oleh perubahan elektromagnetik atau elektrografik yang tajam sementara periode EEG tahap 1 berikutnya (emergent stage I) disertai Rapid Eye Movement (REM) dan oleh hilangnya ketegangan otot batang tubuh (merupakan tahap terjadinya mimpi).35 Setelah siklus EEG tidur yang pertama (dari tahap 1-4 mundur lagi ke emergent stage), sepanjang malam dihabiskan maju mundur melalui tahap itu. Tiap siklus cenderung berlangsung kurang lebih 90 menit. Ketika malam semakin larut, semakin banyak waktu yang dihabiskan di emergent stage, dan semakin 14



kurang waktu yang dihabiskan di tahap lain khususnya tahap 4. Aksi fisiologis lainnya seperti aktivitas serebral (konsumsi oksigen, potensial aksi di tingkat neuron) menjadi meningkat ke tingkat bangun (awake), peningkatan aktivitas sistem saraf otonom seperti tekanan darah, denyut nadi, laju pernapasan otot anggota badan berkedut, demikian pula ereksi klitoral dan penis juga dapat terjadi.35

2.1.5. Gangguan tidur pada penderita depresi Tidur adalah proses yang dibutuhkan otak untuk berfungsi secara tepat. Keseriusan dari gangguan tidur tidak diketahui, bahkan seringkali diabaikan karena dianggap tidak berbahaya bagi kesehatan. International Classification Of Sleep Disorders (ICSD) merupakan rujukan untuk klasifikasi yang paling lengkap untuk gangguan tidur dan sering digunakan. DSM-IV memasukkan banyak klasifikasi dari ICSD.36 Sembilan puluh lima persen penderita depresi memiliki gangguan tidur yang terlihat pada EEG. Perubahan tidur yang berhubungan dengan depresi termasuk gangguan secara umum dan arsitektural. Perubahan berupa peningkatan latensi tidur, sering terbangun dan terbangun terlalu awal di pagi hari diikuti kesulitan untuk melanjutkan tidur adalah perubahan secara umum. Perubahan makroarsitektural termasuk adanya pergeseran pusat Slow-Wave Sleep (SWS) dari Non Rapid Eye Movement-Rapid Eye Movement (NREM-REM) pertama ke siklus selanjutnya, disertai latensi REM yang biasanya juga mendadak adalah keadaan yang sering terjadi. Analisa mikroarsitektural menunjukkan peningkatan densitas gerakan mata, terutama awal periode tidur.35 Pada penelitian ini depresi dapat dihubungkan dengan gangguan tidur melalui proses terganggunya neurotransmitter otak. Serotonin misalnya adalah salah satu neurotransmitter penting pada patofisiologi depresi. Serotonin berperan pada pengontrolan afek, agresifitas tidur, dan nafsu makan. Neuron serotonergik berproyeksi, dari nukleus rafe dorsalis batang otak korteks serebri, hipotalamus, ganglion basalis, septum, dan hipokampus. Meskipun dewasa ini ditemukan 14 reseptor serotonin, namun satu reseptor transmitter saja diketahui dapat 15



memberikan efek ke seluruh otak. Percobaan yang dilakukan pada tikus menunjukkan gangguan pada neuron serotonergik tipe 5 – HT 7 dapat mengurangi perilaku depresif dan penurunan durasi Rapid Eye Movement (REM).37 Gangguan regulasi hormon dapat menyebabkan depresi yaitu melalui jaras Cortical-Hypotalamus-Pituitary-Adrenal Axis (CHPA). Pada keadaan normal, adanya pengalaman buruk/tidak disenangi sehari-hari akan dicatat dalam korteks serebri dan sistem limbik sebagai stresor. Bagian otak ini akan mengirim pesan ke tubuh untuk mempersiapkan diri mengatasi stresor tersebut. Target organnya adalah kelenjar adrenal. Kelenjar ini akan mensekresikan kortisol untuk mempertahankan hidup. Kortisol berfungsi untuk mengatur tidur, nafsu makan, fungsi ginjal, sistem imun, dan semua faktor penting dalam kehidupan. Kadar kortisol turun pada saat malam sebelum tidur, sedangkan pada saat bangun pagi akan meningkat sehingga kita bisa bangun dengan segar. Peningkatan kortisol akan menyebabkan mekanisme umpan balik ke hipotalamus untuk mengurangi sekresi Adrenocorticotropic Hormone (ACTH). Sistem CRH merupakan sistem yang paling terpengaruh oleh stresor yang dialami seseorang awal kehidupannya. Stresor yang berulang akan menyebabkan peningkatan sekresi CRH dan penurunan sensitivitas reseptor CRH adenohipofisis, sehingga pada akhirnya sekresi kortisol juga terganggu. Stresor pada awal kehidupan ini dapat menyebabkan perubahan yang menetap pada sistem neurobiologik atau dapat membuat jejas pada sistem saraf yang berfungsi merespon stresor tersebut. Akibatnya seseorang akan rentan terhadap stresor dan risiko penyakit yang berkaitan dengan stresor menjadi meningkat, salah satunya depresi saat dewasa.33.37

2.1.6 Diagnosis Insomnia pada penderita depresi dalam PPDGJ III34 digolongkan dengan pedoman diagnostik sebagai berikut :

16



( Hal tersebut di bawah ini diperlukan untuk membuat diagnosis pasti ) (a) keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, kualitas tidur yang buruk (b) gangguan terjadi minimal 3 kali dalam seminggu selama minimal satu bulan (c) adanya preokupasi dengan “tidak bisa tidur” (sleeplessness) dan hendaya yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang hari (d) ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan 

Adanya gejala gangguan jiwa lain seperti depresi, ansietas atau obsesi tidak menyebabkan diagnosis insomnia diabaikan, semua komorbiditas harus dicantumkan karena membutuhkan terapi



Kriteria

“lama

tidur”

(kuantitas)

tidak

digunakan

untuk

menentukan adanya gangguan, oleh karena luasnya variasi individual. Lama gangguan yang tidak memenuhi kriteria di atas (seperti pada “transient insomnia”) tidak didiagnosis disini, dapat dimasukkan dalam reaksi stres akut dan atau gangguan penyesuaian.

2.1.7. Penatalaksanaan Pemanfaatan terapi psikofarmaka pada insomnia penderita depresi diantaranya (1). Golongan hipnotik–sedatif benzodiazepin. Penggunaan untuk jangka panjang seringkali mengakibatkan keadaan toleransi, penyalahgunaan, ketergantungan, pusing, gangguan keseimbangan dan postural serta kerusakan fungsi kognitif. Untuk tata laksana insomnia para klinisi merekomendasikan penggunaan jangka pendek golongan psikofarmaka ini, contoh: diazepam, alprazolam, lorazepam dan midazolam.13 (2). Golongan hipnotik–sedatif non benzodiazepin untuk keadaan insomnia yang lebih situasional dan durasinya akut. Contoh: zolpidem, zopiklon, eszopiklon.5 17 Universitas Indonesia


(3). Golongan anti depresan dengan efek sedatif. Meskipun memiliki potensi efikasi terhadap pengobatan insomnia dikalangan pasien depresi, namun penggunaan jangka panjang sebagai standar baku emas tatalaksana insomnia secara tunggal masih diperdebatkan contoh: amitriptilin, trazodon, doxepin, mirtazapin.14 (4). Golongan antihistamin masih dapat digunakan sebagai tatalaksana insomnia karena masih memberikan efek sedatif dan penenang sebagai efek ikutan. Contoh: difenhidramin dan doksilamin.14 .

2.1.7.1 Evaluasi obat 1.Lini pertama a. Antidepresan trisiklik (ATS) Contoh: amitriptilin, klomipramin, imipramin, nortriptilin Antidepresan trisiklik (ATS) terbukti efektif dalam mengatasi semua tipe depresi, terutama depresi jenis melankolis yang berat. Semua ATS mempotensiasi aktivitas NE dan 5-HT dengan cara memblok ambilan kembali NE dan 5-HT serta mempengaruhi sistem reseptor neurotransmiter lain. Selama terapi dengan ATS sering dilaporkan adanya efek samping pada sistim kolinergik, neurologik dan hipotensi ortostatik.12,16 b. SSRI (selective serotonin re-uptake inhibitor ) contoh : fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin dan sertralin SSRI memiliki spektrum luas (sama seperti ATS) Efikasinya setara dengan ATS. Penderita yang gagal dengan ATS mungkin akan berespon baik terhadap SSRI atau sebaliknya, sehingga hal ini memunculkan dugaan adanya perbedaan populasi pasien depresi berdasar patofisiologinya (NE-mediated atau 5-HTmediated) yang perlu penelitian lebih lanjut. Efek samping obat obat golongan ini adalah sedatif, antikolinergik, dan hipotensi ortostatik. Jenis obat golongan ini tidak ada/sedikit sekali diekskresikan melalui ASI sehingga dapat digunakan oleh ibu menyusui.12,16

18



2.Lini kedua Golongan antagonis 5-HT atau mixed re-uptake inhibitors. Contoh : venlafaksin, trazodon, bupropion.12,16 3.Lini ketiga a. Golongan inhibitor Mono Amin Oksidase (MAO inhibitors) . Contoh : fenelzin, moklobemid, tranilsipromin MAO inhibitors memiliki spektrum aktivitas yang berbeda dengan ATS lebih banyak digunakan untuk depresi atipikal (dgn tanda-tanda: mood yang reaktif, irritabilitas, hipersomnia, hiperfagia, dan lain lain). Keterbatasan penggunaan MAOI adalah obat golongan ini memiliki banyak interaksi dengan obat dan makanan maka harus disertai pantangan terhadap beberapa macam makanan seperti keju, daging, Mono Sodium Glutamat, kecap, coklat, alpukat, dan lain lain (yang kaya akan tiramin), karena akan dapat menyebabkan serangan hipertensi.12,16. Selain

terapi

psikofarmaka,

maka

dikenal

beberapa

terapi

non

psikofarmaka dalam membantu tatalaksana insomnia pada penderita depresi, yakni :15,16,18,19 (1) Psikoterapi Pada prinsipnya psikoterapi dimaksudkan untuk mengkondisikan penderita agar dapat santai dan belajar bagaimana cara-cara tidur yang benar, terutama efektif pada penderita yang berusia lanjut. (2) Terapi perilaku Diantaranya adalah terapi stimulus kontrol, terapi relaksasi, terapi restriksi tidur, dan sleep hygiene. Terapi restriksi tidur bertujuan untuk memperbaiki efisiensi tidur penderita insomnia sedangkan sleep hygiene melatih pasien untuk mematuhi sejumlah hal atau instruksi yang dapat meningkatkan kualitas tidur dan mengurangi perilaku-perilaku yang dapat menimbulkan gangguan tidur seperti konsumsi alkohol berlebihan dan mengkonsumsi kafein atau nikotin saat menjelang tidur.

19



(3) Terapi Cahaya Prinsip terapi ini adalah bahwa cahaya terang dapat mengurangi rasa mengantuk dan kegelapan bisa menyebabkan mengantuk. (4) Terapi relaksasi yang berupa kumpulan metode relaksasi seperti relaksasi otot, latihan relaksasi pernapasan, hipnoterapi (hipnoterapi adalah suatu metoda terapi yang

memanfaatkan

keadaan

hipnosis

serta

relaksasi

pikiran

untuk

mengkondisikan penderita dalam fase relaksasi sebelum dilakukan terapi utama yang diarahkan pada alam bawah sadar sehingga dapat mempengaruhi gelombang otak) atau meditasi. Teknik ini membutuhkan latihan serta kompetensi yang khusus serta dibimbing oleh profesional yang ahli dibidang tersebut.15 (5) Akupunktur

2.2.

Akupunktur pada insomnia akibat depresi

Secara TCM (Traditional Chinese Medicine), insomnia pada penderita depresi dapat dikategorikan sebagai shimian (shi berarti hilang dan mian berarti tidur) Gangguan Shen pada jantung menyebabkan penderitanya susah tidur. Selain itu keadaan Shen yang terganggu dapat bermanifestasi sebagai kecemasan, serangan panik, insomnia, depresi, gelisah, dan khawatir. Shen yang terhalang dapat bermanifestasi dalam beberapa bentuk dari bingung, berpikir, tidak rasional, hingga ke skizofrenia dan psikosis. Jika Shen lemah, fisik dan mental akan menjadi lelah, depresi, dan kurang motivasi. Ada banyak kombinasi dari ketiga penyebab di atas, misalnya Shen lemah dapat menyebabkan penderitanya susah tidur. Selain itu keadaan Shen yang terganggu dapat bermanifestasi sebagai kecemasan, serangan panik, insomnia, gelisah dan khawatir. Shen yang terhalang dapat bermanifestasi dalam beberapa bentuk dari bingung, berpikir tidak rasional, hingga ke skizofrenia dan psikosis. Jika Shen lemah, fisik dan mental akan menjadi lelah, depresi dan kurang motivasi. Ada banyak kombinasi dari ketiga penyebab diatas, misalnya Shen lemah dapat menyebabkan depresi dan kelelahan, tetapi jika kelemahannya adalah akibat kekurangan Yin dengan panas, maka Shen jadi terganggu dan menciptakan insomnia dan kecemasan.38 20



Secara Evidence Based Medicine (EBM) berbagai penelitian yang berupaya menjelaskan secara sempurna mekanisme akupunktur terhadap gangguan tidur telah dilakukan, namun berbagai penelitian tersebut masih sangat terbatas. Lee, et al melakukan penelitian terhadap mencit Male Sprague-Dawley yang diinjeksikan secara intraperitoneal larutan etanol dalam salin 3g/kgbb/hari (20% w/v) selama 21 hari dilanjutkan dengan penghentian pemberian larutan etanol dalam salin tersebut selama 48 sampai 72 jam. Tindakan akupunktur dilakukan dengan menusuk titik HT7 Shenmen bilateral selama 1 menit. 20 menit sebelum penusukan titik akupunktur tersebut terlebih dulu dinjeksikan secara intraperitoneal zat antagonis selektif GABA(A) bicuculline dan zat antagonis selektif GABA(B) SCH 50911. Hasil penelitian menunjukkan bahwa zat SCH 50911 (bukan bicuculline) dapat menghambat efek inhibisi akupunktur terhadap penurunan dopamin pada sistem saraf pusat, sedangkan efek akupunktur terhadap perbaikan keadaan sindrom putus etanol di hambat secara total baik zat SCH 50911 atau bicuculline. Penelitian ini menunjukkan bahwa akupunktur di titik HT7 Shenmen dapat mempengaruhi tingkat pelepasan dopamin di sistem limbik, juga resptor GABA (gamma-aminobutyric acid) tipe B di otak.22 Yu Wang, et al pada penelitiannya menjelaskan bahwa akupunktur pada titik ST2 Sibai, ST5 Daying, ST6 Jiache, GB14 Yangbai, GB20 Fengchi, Ex-HN2 Yintang, LI4 Hegu (bilateral) selama 30 menit seminggu sekali selama lima minggu dapat meningkatkan kadar met-enkefalin pada cairan serebrospinal dan mempengaruhi

keadaan

psikologis

manusia

melalui

efek

antidepresan,

antiansietas serta antikonvulsan sehingga hal ini menjadi dasar terapi akupunktur terhadap gangguan tidur 23. Abad-Alegria, et al menjelaskan pada penelitiannya bahwa akupunktur pada titik PC6 Neiguan dapat menghambat tonus simpatis yang berakibat menurunkan denyut jantung, tekanan darah serta amplitudo konduksi listrik di tingkat selular. Penelitian ini dilakukan pada 29 orang sukarelawan sehat, dengan lama penusukan 15 menit (sekali pemeriksaan). Penelitian ini dilakukan pada 29 sukarelawan sehat (17 pria dan 12 wanita) dengan rentang usia antara 19 dan 32 tahun. Pada subjek perempuan, tidak dilakukan pengukuran selama waktu tiga 21



hari sebelum dan setelah periode atau selama periode menstruasi, untuk menghindari kemungkinan gangguan hormonal. Data rerata denyut jantung, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik dan sympathetic electrical response (SER) dicatat pada keadaan; a) basal, (sebelum manipulasi), b) satu menit setelah penusukan titik akupunktur PC6 Neiguan yang disertai sensasi penjaruman, c) satu menit setelah manipulasi jarum yang ditusukkan pada titik non akupunktur selama dua menit, tanpa sensasi penjaruman, untuk menguji efek dari tusukan di permukaan kulit, d) setelah 15 menit berbaring telentang di meja pemeriksaan, untuk menguji efek dari waktu istirahat selama penelitian, e) satu menit setelah penusukan titik akupunktur dari PC3 Quze dengan sensasi penjaruman, untuk mengevaluasi hubungan anatomi PC3 Quze dan PC6 Neiguan terhadap saraf medianus, f) setelah sepuluh menit stimulasi gelombang listrik bipolar konvensional pada saraf medianus, di PC6 Neiguan dan PC3 Quze (durasi 0,2 ms), pada intensitas yang dapat ditoleransi maksimal, biasanya berkisar antara 612 mA, frekuensi 20 Hz serta elektroda yang mengalirkan gelombang listrik bipolar memiliki diameter penampang sepanjang 3 cm, untuk mengevaluasi stimulasi saraf medianus.24 Studi lain oleh Shinohara, et al menyatakan efektivitas elektroakupunktur terhadap penurunan denyut jantung manusia dengan memanfaatkan indeks analisis energi frekuensi tinggi (sigma 0,15 Hz < frekuensi < 0,45 Hz), energi frekuensi rendah (sigma 0,025 Hz < frekuensi < 0,15 Hz) dan interval yang dikombinasikan dengan indeks fluktuasi waktu propagasi pulsasi arteri radialis (yaitu interval gelombang elektrokardiogram R-P). Peneliti menyelidiki hubungan antara perpanjangan

elektrokardiogram

jantung

interval

gelombang

R-R

dan

pemendekan interval gelombang R-P disebabkan elektroakupunktur (1 Hz) pada titik akupuntur HT7 Shenmen dan PC4 Ximen. Analisis spektral denyut jantung dilakukan pada 16 orang laki-laki dan 14 perempuan (Total 30 orang yang terdiri dari 18 sukarelawan sehat dan 12 pasien dengan gangguan sistem saraf otonom berupa

hipersimpatis).

Hasil

yang

diperoleh

adalah

rerata

gelombang

elektrokardiogram interval R-R secara signifikan mengalami latensi pada sepuluh menit setelah insersi jarum sampai sepuluh menit setelah pengangkatan jarum, 22



rerata gelombang elektrokardiogram interval R-P secara signifikan juga mengalami pemendekan setelah sepuluh menit penusukan jarum. Hal ini menunjukkan bahwa penurunan denyut jantung dengan akupunktur adalah karena pengaruh di tingkat vagal, melalui propagasi gelombang listrik di tingkat selular yang berhubungan dengan kontraksi arteri. Penelitian ini juga menunjukkan terjadinya keseimbangan aktivitas saraf simpatis dan vagal (parasimpatis) dapat terjadi secara bersamaan selama akupunktur. 25 Yi, et al menemukan bukti bahwa elektroakupunktur pada titik N-HN54 Anmian dapat mempengaruhi fase Rapid Eye Movement (REM) dan berefek pada gelombang tidur otak mencit melalui aktivasi vagal dan modulasi reseptor muskarinik pada tingkat nukleus kaudatus traktus solitarius. Penelitian ini meneliti efek stimulasi dari elektroakupunktur N-HN54 Anmian terhadap organisasi tidur dan implikasi traktus solitarius (NTS). Elektroensephalogram (EEG) dengan elektroda perekam ditanamkan pada tikus percobaan, dan jarum akupunktur ditusukkan bilateral pada titik N-HN54 Anmian tikus, diikuti oleh stimulasi listrik selama 20 menit. Perekaman EEG selama 23 jam dilakukan secara kontinyu. Hasil penelitian menunjukkan bahwa fase REM ditingkatkan selama periode gelap (keadaan tidak ada cahaya) pada kelompok perlakuan yang diberikan intervensi elektroakupunktur 25 menit sebelum terjadinya periode gelap. REM dan tidur gelombang lambat (SWS) meningkat selama periode gelap setelah pemberian rangsangan elektroakupunktur dua hari berturut-turut. Stimulasi listrik bukan pada titik akupunktur tidak menghasilkan perubahan pola tidur. Blok farmakologis reseptor kolinergik muskarinik dengan pemberian skopolamin melemahkan perubahan REM dan SWS yang disebabkan elektroakupunktur. Selain itu, lesi di kaudal NTS bilateral menghasilkan blokade signifikan peningkatan tidur yang diinduksi elektroakupunktur. Namun, pada tikus tanpa elektroakupunktur, skopolamin meningkatkan fase SWS selama periode gelap. Selain itu, baik elektroakupunktur atau skopolamin dengan manipulasi elektroakupunktur menghasilkan perubahan dalam aktivitas gelombang lambat selama fase SWS Namun, gelombang lambat selama SWS berkurang secara signifikan setelah lesi NTS meskipun dengan penggunaan elektroakupunktur. Hasil ini menunjukkan 23



bahwa NTS mungkin terlibat pada regulasi perubahan tidur yang diinduksi elektroakupunktur.26 Penelitian lain oleh Spence DW, et al terhadap 18 pasien gangguan kecemasan dengan insomnia yang menerima terapi akupunktur selama lima minggu (sepuluh kali penusukan). Konsentrasi dari metabolit utama melatonin 6 sulpha toxymelatonin ( aMT6s ) dalam urin diukur sebelum dan setelah penelitian. Didapatkan bahwa pada akhir terapi akupunktur terjadi peningkatan sekresi melatonin nokturnal serta perbaikan hasil polysomnographic onset sleep latency (PSG), efisiensi tidur serta penurunan yang signifikan dari skor pengukur kecemasan.27 Chao DM, et al menemukan bahwa akupunktur dapat meningkatkan hormon melatonin di kelenjar pineal, hipokampus, dan serum darah pada tikus percobaan.30 Ye, et al melakukan penelitian dengan randomized control trial terhadap 32 orang penderita insomnia sesuai dengan Diagnostic and Statistic Manual - IV (DSM-IV) dengan frekuensi timbulnya insomnia lebih dari tiga kali per minggu dan telah terjadi lebih dari satu bulan. Kelompok intervensi mendapatkan akupunktur dan estazolam sedangkan kelompok kontrol hanya mendapatkan estazolam tunggal. Titik – titik akupunktur yang digunakan adalah : CV12 Zhongwan, CV10 Xiawan, CV6 Qihai, CV4 Guanyuan, KI16 Shangqiu, ST24 Huarumen, GB31 Fengshi. Skala pengukuran yang dipakai adalah PSQI dan dilakukan pengamatan berkala selama dua minggu. Hasil yang didapatkan yakni, pada kelompok intervensi terjadi penurunan rerata skor PSQI yang bermakna dibandingkan dengan kelompok kontrol.29 Luo, et al melakukan penelitian dengan desain randomized control trial pada 64 orang penderita insomnia. Pada kelompok intervensi sebanyak 32 orang pasien dilakukan tindakan akupunktur ditambah klonazepam, sedangkan pada kelompok kontrol sebanyak 32 orang penderita insomnia yang diterapi hanya dengan pemberian klonazepam tunggal. Skala pengukuran yang digunakan adalah The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) dan dilakukan pengamatan berkala. Didapatkan adanya perbaikan yang bermakna pada kelompok intervensi 24



(akupunktur + klonazepam) terkait kualitas tidur yang dinilai melalui penilaian skor PSQI dibandingkan dengan kelompok kontrol (klonazepam tunggal).28 Penelitian klinis pada stimulasi titik akupunktur MA-TF1 Shenmen telinga dapat mempengaruhi sistem saraf pusat untuk melepaskan peptida opioid endogen yang berperan untuk mengurangi/menghilangkan nyeri dan juga berperan sebagai penenang. Penusukan titik akupunktur telinga juga dapat meregulasi sistem saraf otonom dan memperbaiki fungsi aksis kortikal-hipotalamus-pituitari-adrenal. Sepuluh pasien (tujuh orang perempuan, tiga orang laki-laki, usia antara 29-59 tahun) dengan depresi mendapat terapi akupunktur di Rumah Sakit Tentara Pembebasan Rakyat China Beijing. Percobaan dimulai pada semua pasien di pagi hari. Evaluasi klinis pasien, dilakukan segera sebelum perekaman data HRV pertama, menggunakan tiga skala utama: Skala penilaian kecemasan Hamilton (HAM-A), Athens Insomnia Scale (AIS), dan skala penilaian Hamilton untuk depresi (HRSD). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki pengaruh elektroakupunktur telinga sebagai tambahan pengobatan pasien depresi. Pengukuran kuantitatif dan kualitatif terhadap denyut jantung, variabilitas denyut jantung (HRV), yang berbeda diterapkan selama tiga hari menunjukkan peningkatan berbagai aspek kualitas hidup secara signifikan, serta terjadi peningkatan yang signifikan dari HRV disebabkan tindakan akupunktur.31 Kalavapalli dan Singareddy (2007) melakukan telaah kritis terhadap 19 dari 151 penelitian berbahasa inggris ataupun yang dapat diterjemahkan ke dalam bahasa inggris mengenai terapi akupunktur terhadap insomnia yang diterbitkan sejak tahun 1985 sampai dengan tahun 2005. Variasi kuantitas sampel pada keseluruhan penelitian tersebut antara 18 sampai 288 orang dengan rentang usia subyek penelitian 15 sampai 91 tahun. Predominasi jenis kelamin subyek adalah perempuan. Enam diantara 19 penelitian yang ditelaah tersebut adalah uji klinis acak, empat penelitian berbentuk uji klinis terbuka tanpa randomisasi subyek penelitian, dan sisanya dari 19 penelitian tersebut adalah penelitian berbentuk laporan kasus. Sebanyak 13 dari 19 penelitian tidak menjelaskan kriteria seleksi yang adekuat terhadap perekrutan subyek penelitian. Hanya enam penelitian yang mendeskripsikan secara jelas kriteria inklusi dan ekslusi subyek penelitian 25



mereka. Dari enam penelitian tersebut, lima diantaranya melakukan penelitian terhadap insomnia sekunder yang menyertai atau terkait dengan keadaan – keadaan seperti penyakit Human Immunodeficiency Virus (HIV), stroke, kehamilan, gangguan ansietas, keadaan hemodialisa, serta satu penelitian menyebutkan adanya gangguan tidur pada subyek lanjut usia yang direkrut dari panti jompo. Sebagian besar penelitian yang di telaah kritis tersebut menyebutkan hubungan antara kejadian insomnia dengan suatu keadaan psikiatri tertentu seperti gangguan alam perasaan dan ansietas dengan durasi dideritanya keadaan insomnia tersebut berkisar antara 2 hari sampai 19 tahun lamanya, meskipun sebagian besar responden subyek penelitian hanya mengalami keadaan insomnia selama rata-rata dua minggu. Empat dari 19 penelitian menggunakan akupunktur tubuh atau mikroakupunktur kepala dan lima penelitian menggunakan mikroakupunktur telinga. Setiap sesi akupunktur berlangsung dua puluh menit, selama 12 sesi. Sebelas dari 19 penelitian menggunakan penilaian kuesioner untuk menghitung total jumlah jam tidur, dua penelitian menggunakan kriteria penilaian follow-up kualitas tidur pasca akupunktur, dan satu penelitian menggunakan penilaian polisomnografi per 24 jam untuk menilai secara objektif keadaan kualitas dan kuantitas tidur sebelum dan sesudah terapi akupunktur. Tiga diantara 19 penelitian menggunakan kuesioner standar untuk tatalaksana insomnia seperti PSQI, Insomnia Severity Index, dan Athens Insomnia Scale dalam menilai keadaan sebelum dan sesudah terapi akupunktur. Dari telaah kritis terhadap 19 penelitian di atas, sebanyak 80% penelitian yang menggunakan kuesioner sebagai alat pengukuran menunjukkan hasil yang efektif pada tatalaksana akupunktur terhadap insomnia. Pengukuran dengan menggunakan polisomnografi atau alat pengukur kualitas serta kuantitas tidur juga menunjukkan efektifitas yang positif terhadap perbaikan insomnia yang diderita seperti perbaikan onset latensi tidur, jumlah jam tidur serta parameter lainnya.32 2.3.

Tinjauan Kuesioner The Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) PSQI (The Pittsburgh Sleep Quality Index) adalah suatu metode penilaian

dalam bentuk kuesioner yang digunakan untuk mengukur kualitas tidur dan 26



gangguan tidur orang dewasa dalam interval satu bulan. Dalam PSQI ini terdapat tujuh bagian skor yang termaktub dalam sembilan belas butir pertanyaan sebagai parameter penilaiannya. Tujuh skor tersebut yaitu: (1) kualitas tidur; (2) latensi tidur; (3) durasi tidur; (4) kebiasaan tidur; (5) gangguan tidur; (6) penggunaan obat tidur; (7) disfungsi siang hari selama satu bulan terakhir. The Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) adalah suatu kuesioner berisi sembilan belas pertanyaan evaluasi diri dan lima pertanyaan yang dinilai oleh pasangan atau teman tidur (bila ada). Hanya pertanyaan evaluasi diri yang dimasukkan dalam penilaian. Sembilan belas butir pertanyaan evaluasi diri digabungkan dalam formulir penilaian tujuh komponen, setiap pertanyaan memiliki rentang poin 0-3. Dalam setiap kasus, nilai skor “0” menunjukkan tidak ada kesulitan, sementara skor “3” menunjukkan kesulitan yang parah. Tujuh skor komponen ini kemudian ditambahkan pada bagian skor global, dengan rentang skor 0-21, skor “0” menunjukkan tidak ada kesulitan dan skor “2” menunjukkan kesulitan pada semua hal.39 2.4.

Tinjauan Mini International Neuropsychiatric Interview

Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) adalah sebuah instrumen diagnostik klinis di bidang kedokteran jiwa. Instrumen wawancara tersebut didesain untuk dapat digunakan sebagai instrumen skrining cepat sampel pada bidang epidemiologi atau uji klinis maupun kepentingan non penelitian seperti industri farmasi. MINI yang terdiri dari beberapa modul dan masing-masing berkaitan dengan suatu kategori diagnostik, dapat dilakukan dalam waktu 15 menit oleh klinisi bahkan penanya awam dengan pertanyaan yang dijawab “Ya” atau “Tidak”.40

27



2.5.

KERANGKA TEORI

Stresor Aksis kortikal - hipotalamus – pituitari korteks adrenal

NE CRF GABA Serotonin dopamin Melatonin kortisol Beta endorfin

Penderita depresi

Terapi farmakologi  Hipnotik – sedatif benzodiazepin  Hipnotik – sedatif non benzodiazepin  Antidepresan dengan

Insomnia

efek sedatif

Terapi non farmakologi 

Psikoterapi



Terapi Perilaku



Terapi cahaya



Akupunktur

 Melatonin

skor PSQI

Aksis kortikal-hipotalamus – pituitary-korteks adrenal

Susunan saraf otonom

Norefinefrin

Beta endorfin

Kortisol Melatonin Dopamin

Keterangan :

NE

Amigdala dan Hipokampus

CRF

GABA

Nukleus Rafe , Hipokampus, Amigdala Serotonin

Keterangan :

: Menginduksi : Menginhibisi : Norefinefrin

Penurunan Kadar Peningkatan Kadar 28



CRF : Corticotropin releasing factor GABA : Gamma-aminobutyric acid

2.6.

Kerangka Konsep Skor PSQI Akupunktur + antidepresan

Depresi

Skor PSQI Skor PSQI tetap

Insomnia

Skor PSQI PSQI

Akupunktur sham + antidepresan

Skor PSQI

Skor PSQI tetap

Keterangan: Penurunan Skor PSOI Peningkatan Skor PSOI

29



BAB 3 METODE PENELITIAN

3.1.

Desain Penelitian

Desain penelitian dalam penelitian ini adalah uji klinis acak tersamar tunggal dengan kontrol.

3.2.

Tempat

Penelitian dilaksanakan di Poliklinik Psikiatri Dewasa Departemen Psikiatri dan Poliklinik Akupunktur FKUI-RSCM RS. dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

3.3.

Populasi

Populasi terjangkau penelitian ini adalah penderita depresi dengan insomnia yang berobat jalan di Poliknik Psikiatri Departemen Psikiatri dan Poliklinik Akupunktur FKUI-RSCM RS. dr. Cipto Mangukusumo, Jakarta yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria inklusi.

3.4.

Kriteria Inklusi dan Ekslusi

1.Kriteria Inklusi : a. Pasien pria atau wanita usia 18-65 tahun. b. Pasien mengalami insomnia dalam jangka waktu 1 bulan terakhir. c. Pasien didiagnosis menderita depresi berdasarkan skrining menggunakan Mini International Neuropychiatric Interview (MINI). d. Penilaian awal skor PSQI > 10. e. Telah mendapatkan terapi antidepresan Fluoksetin 10mg–20mg 1x1kapsul tiap hari akibat depresinya, terapi antidepresan diteruskan selama dua minggu sesi akupunktur/akupunktur sham dan diteruskan hingga dua minggu pasca sesi kesepuluh penelitian (selama penelitian berlangsung). f. Dosis antidepresan tetap selama penelitian dan tiga bulan terakhir. 30



g. Bersedia mengikuti penelitian ini sampai selesai, dengan jadwal sepuluh kali berturut–turut (mulai hari senin sampai jumat) selama dua minggu, sebanyak sepuluh kali kunjungan dan dua minggu pasca sesi kesepuluh terapi akupunktur/ akupunktur sham. h. Bersedia menandatangani Informed Consent.

2.Kriteria Ekslusi: a. Wanita hamil b. Pasien dengan riwayat penyakit jiwa yang lain (skrining menggunakan Mini International Neuropychiatric Interview (MINI). c. Terdapat tumor, infeksi pada daerah penusukan titik akupunktur. d. Penderita diabetes mellitus dengan kadar gula darah sewaktu : >200 mg/dL (skrining menggunakan glukometer untuk pemeriksaan sampel darah kapiler). e. Pasien febris dengan suhu >38o. f. Pasien yang menggunakan obat golongan benzodiazepine.

3.Kriteria Gugur : a. Pasien tidak mengikuti terapi akupunktur selama 2 kali berturut – turut. b. Pasien hamil pada waktu penelitian berlangsung. c. Pasien menggunakan terapi psikofarmaka dan atau obat – obatan lain yang menimbulkan efek hipnotik sedatif saat menjalani penelitian.

3.5.

Besar Sampel

Berdasarkan rancangan penelitian besar sampel dihitung dengan rumus analisis komparatif numerik tidak berpasangan 2 kelompok untuk mencari perbedaan rerata antara 2 kelompok tidak berpasangan. 2 n1 = n2 =

2

2

( Zα + Zß ) SD X1 -X2

31



Keterangan : n1 = kelompok akupunktur + antidepresan n2 = kelompok akupunktur sham + antidepresan α = kesalahan tipe 1 ditetapkan 5 % ; zα = 1,96 ß = kesalahan tipe 2 ditetapkan 20 % ; zß = 0,84 S = simpang baku ditetapkan dari kepustakaan didapat nilai = 3,45.41 X1-X2 = Selisih minimal skor PSQI yang dianggap bermakna antara kelompok perlakuan dengan kelompok kontrol, ditetapkan sebesar = 3. 41 Berdasarkan rumus tersebut, maka diperoleh : 2

(1,96 + 0,84) 3,45 n1 = n2 =

2

3

= 20,7

maka didapatkan sampel setiap kelompok = 21 orang. Dengan memperhitungkan drop out sebesar 10 %, seluruh jumlah sampel penelitian (akupunktur dan antidepresan serta akupunktur sham dan antidepresan) ditetapkan sebanyak = 48 orang.

3.6.

Cara pengambilan sampel

Subyek penelitian dialokasikan secara acak menggunakan tabel random sesuai dengan jumlah subyek terdiri atas dua kelompok, yakni : 1. Kelompok akupunktur serta antidepresan pada penderita depresi dengan insomnia. 2. Kelompok akupunktur sham serta antidepresan pada penderita depresi dengan insomnia.

32



3.7.

Definisi Operasional

1. Subyek penelitian adalah penderita depresi dengan insomnia 2. Insomnia adalah keluhan gangguan tidur yang muncul meskipun kesempatan dan keadaan untuk tidur yang cukup tersedia. Insomnia ditandai oleh adanya keluhan : a. kesulitan untuk memulai tidur; b. kesulitan untuk tetap dalam keadaan tidur; atau c. bangun terlalu dini, kualitas tidur yang buruk. 3. Depresi adalah gangguan mental yang ditandai dengan keadaan alam perasaan/mood yang rendah atau hilang ketertarikan, kenikmatan pada setiap aktivitas diiringi rasa tidak berharga dan hilang harapan, perasaan bersalah yang berlebihan, pikiran untuk bunuh diri, kurang tidur dan kurang selera makan, kelelahan, dan hilangnya konsentrasi. Depresi dapat merupakan episode tunggal atau gangguan yang bersifat rekuren. Kriteria diagnostik depresi ditegakkan dalam periode sekurang-kurangnya dua minggu dimana terjadinya penurunan alam perasaan/mood atau hilangnya minat disertai sekurang-kurangnya empat gejala tambahan diatas yang akan diketahui melalui wawancara dengan kuesioner Mini International Neuropychiatric Interview (MINI). 4. Insomnia pada penderita depresi adalah suatu kesulitan untuk mulai tidur atau mempertahankan tidur atau bangun terlalu cepat (dini hari) pada penderita depresi yang diketahui melalui wawancara. 5. Mini International Neuropychiatric Interview (MINI) adalah kuesioner skrining yang dirancang sebagai suatu wawancara terstruktur yang sangat singkat untuk mendiagnosis gangguan psikiatrik utama dari International Classification of Diseases (World Health Organization, 1993) setelah suatu sesi pelatihan singkat, wawancara ini dapat digunakan oleh para klinisi, baik yang mengambil spesialisasi bidang psikiatri maupun yang tidak.40 6. Riwayat penyakit jiwa lain adalah terdapatnya riwayat penyakit jiwa lainnya selain depresi yang akan diketahui melalui wawancara dengan kuesioner Mini International Neuropychiatric Interview (MINI).40.42 33



7. Riwayat waham adalah riwayat keyakinan palsu yang timbul tanpa stimulus luar yang cukup dan mempunyai ciri-ciri sebagai berikut: (1). Tidak realistik, (2). Tidak logis (3). Menetap (4). Egosentris (5). Diyakini kebenarannya oleh penderita, (6). Tidak dapat dikoreksi (7). Dihayati oleh penderita sebagai hal yang nyata, sehingga penderita hidup dalam wahamnya itu, meskipun keadaan atau hal yang diyakini itu bukan merupakan bagian sosiokultural setempat.42 8.Riwayat halusinasi adalah riwayat terjadinya persepsi dalam kondisi sadar tanpa adanya rangsang nyata terhadap sistem indera. kualitas persepsi itu dirasakan oleh penderita sangat jelas, substansial dan berasal dari luar ruang nyatanya.42 9. PSQI (The Pittsburgh Sleep Quality Index) adalah suatu metode penilaian yang berbentuk kuesioner yang digunakan untuk mengukur kualitas tidur dan gangguan tidur orang dewasa dalam interval satu bulan. Dalam PSQI ini terdapat tujuh bagian skor (19 butir pertanyaan) sebagai parameter penilaiannya. Tujuh skor tersebut yaitu: (1) kualitas tidur; (2) latensi tidur; (3) durasi tidur; (4) kebiasaan tidur; (5) gangguan tidur; (6) penggunaan obat tidur; (7) disfungsi siang hari selama satu bulan terakhir.39 10. Akupunktur adalah tindakan penusukan titik akupunktur dengan jarum akupunktur sampai tercapai sensasi penjaruman untuk memperoleh efek terapi penurunan skor PSQI. 11. Penusukan dilakukan pada titik akupunktur di titik GV20 Baihui, Ex-HN1 Sishencong, Ex-HN3 Yintang, N-HN54 Anmian bilateral, MA-TF1 Shenmen telinga bilateral setiap hari sebanyak sepuluh sesi (hari Senin-Jumat) selama dua minggu. Pada setiap sesi tindakan akupunktur (kelompok perlakuan), jarum dipertahankan pada lokasi penusukan selama 20 menit, setelah itu jarum dicabut dan dibuang ke tempat sampah medis dengan tetap mengedepankan teknik penusukan dan pencabutan yang aseptik dan antiseptik (jarum sekali pakai). 34



12. Akupunktur sham adalah tindakan menggunakan jarum akupunktur pada kelompok kontrol di titik akupunktur yang sama pada kelompok perlakuan namun jarum hanya ditempelkan dengan plester (tidak ditusuk). Pada setiap sesi akupunktur sham jarum dipertahankan pada lokasi tersebut selama 20 menit, setelah itu jarum dicabut dan dibuang ke tempat sampah medis dengan teknik aseptik dan antiseptik (jarum sekali pakai). Setiap sesi tindakan akupunktur sham dilakukan pada pasien-pasien yang termasuk ke dalam kelompok kontrol sebanyak sepuluh sesi setiap hari (hari Senin sampai Jumat) selama dua minggu. 13. Sensasi penjaruman adalah timbulnya rasa pegal, ngilu, atau kebas di sekitar titik akupunktur setelah jarum ditusukan sampai kedalaman tertentu. 14.Terapi antidepresan adalah Fluoksetin 10 mg-20 mg 1x1 kapsul tiap hari selama dua minggu dan diteruskan hingga dua minggu setelah sesi kesepuluh penelitian (selama penelitian berlangsung). 15. Proportional bone (skeletal) cun (B-cun) adalah suatu standar unit pengukuran titik akupunktur yang ditetapkan World Health Organization (WHO) Western Pacific Region tahun 2009. Metode ini membagi ketinggian tubuh manusia menjadi 75 unit yang sama dengan menggunakan sendi pada permukaan tubuh sebagai penanda utama sehingga panjang dan lebar setiap bagian tubuh diukur dengan proporsi tersebut. Satu unit sama dengan satu cun.21

35



3.8.

Kerangka Alur Penelitian Penderita depresi dengan insomnia Memenuhi kriteria inklusi dan mendatangani Informed Consent

Randomisasi

Kelompok kasus

Kelompok kontrol

Penilaian skor PSQI

Penilaian skor PSQI

Akupunktur di titik GV20 Baihui , Ex-HN1 Sishencong, Ex-HN3 Yintang, N-HN54 Anmian, AMTF1 Shenmen + antidepresan

10 kali

Akupunktur sham di titik GV20 Baihui , Ex-HN1 Sishencong, ExHN3 Yintang, N-HN54 Anmian, AM-TF1 Shenmen + antidepresan 10 kali

20 menit setiap sesi

Penilaian skor PSQI

Penilaian skor PSQI

Dua minggu setelah Sesi akupunktur ke-10

Dua minggu setelah Sesi akupunktur Sham ke-10

Penilaian skor PSQI

Penilaian skor PSQI

Pengumpulan Data Analisis Data Keterangan : PSQI :The Pittsburgh Sleep Quality Index

36



3.9.

Cara Kerja

3.9.1. Alat dan bahan yang disediakan 1.Jarum akupunktur disposable Dongbang ukuran 0,25 x 30 mm 2.Kapas alkohol 70 % 3.Timer (pengukur waktu) 4.Glukometer Accu-Chek Active 5.Perekat/plester medis Micropore 6.Tempat jarum bekas 3.9.2. Persiapan Subyek Penelitian 1. Menentukan pasien yang memenuhi kriteria inklusi. 2. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang penelitian. 3. Mengisi lembar informed consent. 4. Mengisi status penelitian dan persetujuan penelitian. 5. Menjalani proses randomisasi untuk menentukan masuk kelompok perlakuan (akupunktur serta antidepresan) atau kelompok kontrol (akupunktur sham serta antidepresan) 3.9.3. Perlakuan pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol 1. Kelompok perlakuan (akupunktur serta antidepresan): pasien dalam keadaan terlentang (supine). Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada tempat yang akan dilakukan akupunktur, kemudian dilakukan penusukan jarum akupunktur pada lokasi titik yang telah ditentukan sampai terjadi sensasi penjaruman (rasa pegal, ngilu, rasa seperti tersetrum) selama 20 menit. Setelah itu jarum dicabut dan dibuang ke tempat sampah medis dengan tetap mengedepankan teknik aseptik dan antiseptik (jarum sekali pakai). 2.Kelompok kontrol (akupunktur sham serta antidepresan): pasien dalam keadaan terlentang (supine). Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada tempat yang akan dilakukan akupunktur. Jarum hanya ditempelkan dengan plester (tidak ditusuk). Pada setiap sesi akupunktur sham jarum dipertahankan pada lokasi tersebut selama 20 menit, setelah itu jarum dicabut dan dibuang ke tempat sampah medis dengan tetap mengedepankan teknik aseptik dan antiseptik (jarum sekali pakai). 37



3.9.4. Titik Akupunktur 3.9.4.1 GV20 Baihui (1).

Lokasi: Di kepala, 5 B-cun pada bagian atas dari garis rambut anterior, pada garis tengah kepala. GV20 Baihui terletak pada lekukan 1 B-cun anterior ke titik tengah garis dari garis rambut anterior ke posterior rambut. Ketika telinga dilipat, GV20 Baihui terletak di titik tengah garis yang menghubungkan antara apeks aurikular.

(2).

Vaskularisasi: Jaringan anastomotik terbentuk oleh arteri temporalis superfisial dan vena, dan arteri oksipital dan pembuluh darah dari kedua belah pihak

(3).

Persarafan: cabang dari saraf oksipitalis mayor

GV20 Baihui

Gambar 1. Titik akupunktur GV20 Baihui 21,44 Sumber : World Health Organization (WHO). WHO Standard Acupuncture Point Locations In Pacific Region.Updated And Reprinted Edition. 2009: 213. dan O’Connor J, Bensky D. Acupuncture A Comprehensive Text. Shanghai College Of Traditional Medicine. Shanghai: Eastland Press. 1981;163.

38



3.9.4.2 Ex-HN1 Sishencong (1).

Lokasi: Ada empat titik pada vertex kulit kepala yaitu satu B-Cun pada anterior GV20 Baihui, 1 B - Cun pada posterior GV20 Baihui 1 B - Cun pada lateral kanan GV20 Baihui 1 B - Cun pada lateral kiri GV20 Baihui

(2).

Vaskularisasi: Arteri oksipital, arteri frontal lateralis, dan arteri temporal superfisialis.

(3.)

Persarafan: Persarafan oksipitalis mayor, saraf aurikulo temporal, percabangan lateral dari saraf frontalis

Gambar 2. Titik akupunktur EX-HN1 Sishencong43, 44

Sumber: Deshen W. A Brief Explanation Of International Standard Nomenclature Of Zhenjiu ( Acupuncture & Moxibustion ) Points. 1992; 175. dan O’Connor J, Bensky D. Acupuncture A Comprehensive Text. Shanghai College Of Traditional Medicine. Shanghai: Eastland Press. 1981;163.

39



3.9.4.3 Ex-HN3 Yintang (1).

Lokasi: Pertengahan antara ujung medial alis mata.

(2.)

Vaskularisasi: Arteri dan vena supratroklear.

(3)

Persarafan: Percabangan dari saraf supratroklear yang mengandung bagian optalmika saraf trigeminal yang menginervasi kulit.

Gambar 3. Titik akupunktur Ex-HN3 Yintang43, 44 Sumber: Deshen W. A Brief Explanation Of International Standard Nomenclature Of Zhenjiu (Acupuncture & Moxibustion) Points. 1992; 175. dan O’Connor J, Bensky D. Acupuncture A Comprehensive Text. Shanghai College Of Traditional Medicine. Shanghai: Eastland Press. 1981;163.

40



3.9.4.4 N-HN54 Anmian (1).

Lokasi: Di bawah oksiput kepala pada posterior tepi mastoid

(2).

Vaskularisasi: Arteri dan vena oksipital.

(3).

Persarafan: Saraf oksipital minor dan cabang dari saraf aurikular besar

Gambar 4. Titik akupunktur N-HN54 Anmian.43, 44 Sumber : O’Connor J, Bensky D. Acupuncture A Comprehensive Text.Shanghai

Gambar 4. Titik akupunktur N-HN54 Anmian Sumber: O’Connor J, Bensky D. Acupuncture A Comprehensive Text. Shanghai College Of Traditional Medicine. Shanghai: Eastland Press. 1981;163.

41



3.9.4.5 MA-TF1 Shenmen (1).

Lokasi: Pada fosa triangular, sepanjang perbatasan lateral, superior kearah persambungan batas inferior dan superiornya.

(2).

Vaskularisasi: Arteri aurikularis posterior.

(3).

Persarafan: Percabangan dari persarafan aurikular mayor

Shenmen (MA – TF1 )

Gambar 5. Titik akupunktur MA-TF1 Shenmen43, 44

Sumber: Deshen W. A Brief Explanation Of International Standard Nomenclature Of Zhenjiu ( Acupuncture & Moxibustion ) Points. 1992; 203. dan O’Connor J, Bensky D. Acupuncture A Comprehensive Text. Shanghai College Of Traditional Medicine. Shanghai: Eastland Press. 1981;163.

3.10.

Efek Samping

Efek samping yang dapat timbul akibat tindakan akupunktur adalah rasa nyeri di tempat penusukan serta hematom yang tidak berbahaya dan akan hilang dalam beberapa hari. Efek samping lain yang jarang ditemukan adalah sinkop akibat pasien terlalu takut atau berada dalam kondisi fisik yang lemah. Risiko infeksi dapat dicegah dengan penggunaan jarum steril sekali pakai.

42



3.11. Pengumpulan dan Penilaian Data 3.11.1 Pengumpulan data Sebelum sesi pertama, setelah sesi kesepuluh serta dua minggu pasca terapi kedua kelompok dinilai skor evaluasi diri PSQI. 3.11.2 Penilaian data Kriteria keberhasilan ditetapkan sebagai berikut : 

Berhasil: bila terjadi penurunan skor PSQI.



Gagal: bila skor PSQI tetap atau meningkat.

3.12. Pengolahan dan Analisis data Analisis data dengan uji statistik dilakukan uji hipotesis komparatif numerik tidak berpasangan lebih dari satu pengukuran, bila sebaran data normal digunakan uji General Linear Model dengan post hoc Bonferroni. Bila sebaran data tidak normal dilakukan transformasi. Analisis yang dilakukan bergantung pada sebaran dan varian hasil transformasi. Pada sebaran data yang tidak normal digunakan uji Mann-Whitney. Bila pada uji hipotesis komparatif nilai p>α diartikan tidak ada perbedaan bermakna antara variabel yang dibandingkan sebaliknya bila p<α maka berarti ada perbedaan yang bermakna dari variabel yang di bandingkan. Penelitian dianggap bermakna signifikan perbedaannya antara kelompok perlakuan dengan kelompok kontrol bila nila p<α atau p <0,05 .45

3.13. Penyajian data Data disajikan dalam bentuk tekstular dan tabular.

3.14. Kajian Etik Penelitian ini telah mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian Kesehatan FKUI – RSCM pada tanggal 19 Mei 2014 (Keterangan Lolos Kaji Etik Nomor 287/H2.F1/ETIK/2014). Subyek penelitian yang diikutsertakan telah setuju berpatisipasi

dengan

menandatangani

Informed

Consent

yang

dijamin

kerahasiaannya dan bersifat sukarela. 43



BAB 4 HASIL PENELITIAN Tabel 1 Perbandingan karakteristik antar kelompok

Jenis Kelamin

Pendidikan

Status Perkawinan

Kasus

Kontrol

Laki-laki

7 (29,2)

10 (41,7)

Perempuan

17(70,8)

14 (58,3)

SD – SMP

2 (8,3)

2 (8,3)

SMA / STM / SMEA

14 (58,3)

12 (50,0)

D3 / S1

8 (33,3)

10 (41,7)

Kawin

19 (50,0)

19 (50,0)

Belum kawin

1 (33,3)

2 (66,7)

Cerai

4 (57,1)

3 (42,9)

53,08 ± 10,02

52,67 ± 10,97

24 (100,0)

24 (100,0)

Umur (tahun) Total

Berdasarkan Tabel 1, karakteristik antar kelompok secara statistik p>0,005.

Tabel 2 Perbandingan skor PSQI antar kelompok Kasus

Kontrol

Rerata

SD

Rerata

SD

Nilai p*

Skor PSQI awal

14,50

2,14

13,62

1,43

0,104

SKOR PSQI akhir sesi kesepuluh

5,70

2,25

16,66

1,83

<0,001

5,58

3,37

17,25

2,09

<0,001

Skor PSQI setelah dua minggu Berikutnya

*Uji General Linear Model, p<0,001; nilai p yang ditampilkan pada tabel adalah analisis post hoc Bonferroni antar kelompok. Pada Tabel 2, tidak terdapat perbedaan PSQI pada awal terapi. Artinya, skor PSQI kedua kelompok setara. Terdapat perbedaan skor PSQI baik pada akhir sesi kesepuluh (p<0,05) maupun pada dua minggu setelah sesi kesepuluh (p<0,05).

4444



Gambar 6 Perbandingan Skor PSQI antar kelompok.

45



BAB 5 PEMBAHASAN

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh akupunktur terhadap penilaian skor PSQI pada penderita depresi dengan insomnia. Subyek penelitian dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok akupunktur dengan antidepresan (kelompok perlakuan/kasus) sebanyak 24 orang serta kelompok akupunktur sham dengan anti depresan (kelompok kontrol) sebanyak 24 orang. Proses pengumpulan sampel pada penelitian ini dilaksanakan di Poliklinik Akupunktur dan Poliklinik Psikiatri Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta. Jumlah keseluruhan subyek penelitian adalah 48 orang penderita depresi dengan insomnia yang memenuhi kriteria seleksi. Perbandingan karakteristik antar kelompok yang terdiri dari jenis kelamin,strata pendidikan dan umur kedua kelompok berada dalam kondisi yang setara pada awal penelitian. Kepustakaan menyebutkan bahwa prevalensi selama kehidupan pada wanita untuk mengalami depresi lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki (10%-25% dibandingkan 5%-12%), namun prevalensi bunuh diri justru lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan terutama lelaki usia muda dan usia tua.37 Hal ini menunjukkan bahwa faktor jenis kelamin mungkin memiliki peranan dalam prevalensi depresi dan prevalensi insomnia penderita depresi, selaras dengan penelitian Holbrook et al yang menyebutkan bahwa wanita memiliki angka kejadian 1,4 kali lebih tinggi menderita insomnia dan perbandingan ini meningkat 1,7 kali lebih besar pada usia diatas tahun 45 tahun.13 Rerata usia subyek penelitian yang memenuhi kriteria seleksi dalam penelitian ini adalah 53,08±10,02 untuk kelompok perlakuan dan 52,67±10,97 pada kelompok kontrol menunjukkan kesesuaian dengan penelitian lain yang menjelaskan bahwa rata-rata usia onset depresi sebanyak 50 persennya berada pada rentang antara usia 20 -50 tahun.33 Untuk variabel pendidikan, pada penelitian ini didapatkan jumlah subyek penelitian terbanyak yang menderita insomnia pada penderita depresi adalah lulusan SMA/ sederajat. 4646



Pada variabel status perkawinan, penderita dengan status kawin adalah subyek penelitian dengan jumlah terbesar, berbeda dengan banyak kepustakaan yang berasal dari negara negara barat (Amerika dan Eropa) yang sering menyatakan adanya predisposisi perceraian/perpisahan atau kesendirian hidup (tidak berumah tangga) sebagai salah satu faktor pendukung terjadinya depresi. Hal ini mungkin disebabkan adanya perbedaan sudut pandang nilai nilai pranata sosial

sebagai

social

milleu

support

dalam

memandang

suatu

status

perkawinan/rumah tangga antara masyarakat di negara negara maju/barat maupun masyarakat di negara negara berkembang. Peneliti memandang bahwa dalam penelitian bidang Psikiatri diIndonesia, perlu kiranya diperhatikan adanya perbedaan karakteristik demografi dan sosiologi yang mungkin dapat berbeda dengan berbagai kaidah dari literatur negara barat sehingga dapat menunjang pengambilan analisa korelasi maupun strategi penatalaksanaan. Setelah dilakukan terapi selama sepuluh kali penusukan, terlihat adanya perbedaan bermakna secara statistik (p<0,05) antara efek akupunktur dengan akupuntur sham. Pada kelompok akupunktur dengan antidepresan (kelompok perlakuan) terlihat adanya penurunan rerata skor PSQI dari 14,50±2,14 menjadi 5,70±2,25 (p<0,05). Hal ini menunjukkan adanya perbedaan bermakna penurunan skor PSQI pada kelompok akupunktur dengan antidepresan. Pada kelompok akupunktur sham dengan antidepresan (kelompok kontrol) terlihat adanya peningkatan rerata skor PSQI dari 13,62±1,43 menjadi 16,66±1,83 dengan (p<0,05). Ini menunjukkan adanya perbedaan bermakna peningkatan rerata skor PSQI pada kelompok kontrol. Hal tersebut terjadi karena akupunktur memberikan efek perbaikan insomnia penderita depresi, hal yang tidak terjadi pada penggunaan akupunktur sham, sehingga secara stastistik terbukti bahwa akupunkturlebih unggul dibandingkan akupunktur sham meskipun di kedua kelompok tetap menggunakan antidepresan sesuai regimen terapi dari bagian psikiatri. Perubahan skor PSQI kelompok perlakuan dan kelompok kontrol awal dan sesudah dua minggu sesi kesepuluh secara statistik juga menunjukkan adanya penurunan skor PSQI yang signifikan pada kelompok akupunktur dengan 47



antidepresan (skor PSQI awal dengan skorPSQI setelah dua minggu pasca sesi yang kesepuluh adalah 14,50 ± 2,14 menjadi 5,58± 3,37) (p<0,05), sedangkan pada kelompok akupunktur sham dengan antidepresan (kelompok kontrol) didapatkan adanya peningkatan rerata skor PSQI antara awal dan setelah dua minggu pasca terapi kesepuluh (13,62±1,43 menjadi 17,25±2,09) (p<0,05). Perbedaan yang signifikan secara statistik pada perubahan skor PSQI antara kelompok perlakuan dan kontrol skor PSQI awal serta dua minggu pasca sesi terapi kesepuluh menunjukkan masih terdapat efek akupunktur yang signifikan pada kelompok perlakuan setelah sesi kesepuluh sampai dievaluasi dua minggu bebas terapi akupunktur, sedangkan efek yang sama tidak terjadi pada kelompok akupunktur sham dengan antidepresan. Penggunaan akupunktur manual dan bukan elektroakupunktur pada penelitian

ini

adalah

karena

pada

suatu

penelitian

disebutkan

baik

elektroakupunktur dan akupunktur manual masing-masing adalah lebih efektif dibandingkan akupunktur sham terhadap insomnia penderita depresi. Pada penelitian yang sama juga disebutkan bahwa tidak didapatkan perbedaan yang signifikan terhadap efikasi pengobatan insomnia penderita depresi dengan penggunaan elektroakupunktur dibanding akupunktur manual pada rentang satusampai empat minggu pasca terapi masing-masingnya, sedangkan pada kelompok sham (baik elektroakupunktur maupun akupunktur manual) tidak didapatkan perbaikan baik secara subyektif maupun obyektif berbagai parameter tidur46 Pemilihan titik GV20 Baihui bersama Ex-HN3 Yintang meregulasi ekspresi reseptor mRNA glukokortikoid di hipokampus yang berakibat penghambatan CRF dan meningkatkan serotonin pada girus hipokampus serta peningkatan GABA di otak. Pemilihan titik Ex-HN1 Sishencong secara EBM (evidence based medicine) dapat meregulasi otak melalui fasilitasi parasimpatis serta hambatan simpatis sistem saraf otonom pusat.47 Pemilihan titik N-HN54 Anmian dapat membantu memulihkan modulasi sirkadian tidur melalui pengaruhnya terhadap fase Rapid Eye Movement (REM) dan berefek pada 48



gelombang tidur otak mencit melalui aktivasi vagal dan modulasi reseptor muskarinik pada tingkat nukleus kaudatus traktus solitarius.26 Stimulasi titik akupunktur MA–TF1 Shenmen telinga dapat mempengaruhi sistem saraf pusat untuk melepaskan peptida opioid endogen yang berperan pada mengurangi/menghilangkan

nyeri

dan

juga

berperan

sebagai

penenang.

Penusukan titik akupunktur telinga juga dapat meregulasi sistem saraf otonom dan memperbaiki fungsi aksis kortikal-hipotalamus-pituitari-adrenal.31,47 Menurut peneliti mengapa pada kelompok kontrol skor PSQI tidak mengalami penurunan (justru mengalami kenaikan) adalah terkait dengan beberapa teori hipotesis yang menjelaskan patofisiologi terjadinya depresi.Teori amina biogenik menyatakan bahwa depresi disebabkan karena kekurangan senyawa monoamin, terutama noradrenalin dan serotonin. Menurut teori ini depresi dapat diperbaiki oleh obat yang dapat meningkatkan ketersediaan serotonin dan noradrenalin, misalnya MAO(Mono Amine Oxydase) inhibitor atau antidepresan trisiklik,namun teori ini tidak dapat menjelaskan fakta mengapa onset obat-obat antidepresan umumnya lama (enam sampai delapan minggu), padahal obat-obat tadi bisa meningkatkan ketersediaan neutrotransmiter secara cepat sehingga muncul hipotesis sensitivitas reseptor. Hipotesis sensitivitas reseptor menjelaskan bahwa depresi merupakan hasil perubahan patologis pada reseptor, yang diakibatkan oleh terlalu kecilnya stimulasi monoamin saraf pasca sinaptik, berimbas sebagai kompensasi terhadap besar kecilnya stimulasi neurotransmiter. Jika stimulasi terlalu kecil saraf akan menjadi lebih sensitif atau jumlah reseptor meningkat (up-regulation), jika stimulasi berlebihan saraf akan mengalami desensitisasi (down-regulation). Obat-obat antidepresan umumnya bekerja meningkatkan pengeluaran neurotransmiter, meningkatkan stimulasi saraf, dan menormalkan kembali saraf yang hipersensitif sehingga proses ini menjelaskan mengapa aksi obat antidepresan tidak terjadi secara segera48,49. Pada penelitian ini penderita kelompok akupunktur sham dengan antidepresan menggunakan dosis tunggal fluoksetin 10 mg-20 mg 1x1 tablet setiap hari, tanpa psikofarmaka lain yang agonis atau sinergis terhadap depresi penderita tersebut, sedangkan depresi disebabkan oleh berbagai ketidakteraturan neurotransmitter 49



(tidak hanya serotonin) yang memiliki mekanisme homeostasis tertentu, gangguan pada ritmik sirkadian serta pada sistem regulasi di tingkat berbagai neurotransmiter

otak

sehingga

terjadi

perlambatan

pengeluaran

level

neurotransmiter untuk kembali ke keadaan basal. Hal ini menurut peneliti membutuhkan terapi

antidepresan

yang tidak tunggal

ataupun

diiringi

penatalaksanaan dan pengamatan dengan pengobatan non psikofarmaka di bidang Psikiatri yang adekuat. Jika respon tidak tercapai dalam waktu enam sampai delapan minggu terapi, maka klinisi dapat mempertimbangkan mengganti dengan antidepresan lain dengan golongan sama, jika tetap belum berhasil maka harus diganti dengan golongan antidepresan yang lain. Pada lebih dari 50% pasien yang gagal terhadap sertralin, ternyata memberikan respon baik terhadap fluoksetin. Literatur lain juga menyebutkan diperoleh manfaat positif untuk mengganti obat dari golongan SSRI ke TCA atau sebaliknya pada pasien yang mengalami depresi kronik dan resisten terhadap antidepresan, misalnya pertukaran obat antara sertralin dengan imipramin. Fluoksetin dalam penelitian ini adalah termasuk golongan SSRI (selective serotonin re-uptake inhibitor), contoh lain yang tergolong SSRI adalah fluvoksamin, paroksetin dan sertralin. SSRI memiliki spektrum luas (sama seperti antidepresan trisiklik) dengan efek yang setara dengan antidepresan trisiklik sehingga pasien yg gagal dengan ATS mungkin akan berespon baik terhadap SSRI atau sebaliknya memunculkan menurut peneliti mungkin ada perbedaan populasi pasien depresi berdasar patofisiologinya yakni NE-mediated atau 5–HT-mediated sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut.48,49 Akupunktur dapat berefek sinergis terhadap antidepresan yang bekerja terutama terhadap serotonin yakni obat golongan SSRI fluoksetin, sehingga hasil penelitian ini sinkron dengan suatu literatur yang menjelaskan bahwa akupunktur menstimulasi peningkatan pengeluaran serotonin dari nukleus accumben tikus percobaan41, sedangkan fluoksetin diketahui bekerja secara selektif menghambat ambilan kembali serotonin. Dua hal ini menurut peneliti yang membuat pada kelompok perlakuan skor PSQI menurun secara signifikan dibandingkan kontrol Penggunaan akupunktur manual menurut peneliti memiliki kelebihan tata laksana baik dalam penelitian yakni dinilai lebih aman bagi pasien-pasien psikiatri 50



yang mengikuti penelitian serta lebih mudah dalam penggunaan pada kelompok akupunktur sham maupun agar penelitian ini dapat diaplikasikan di tingkat pelayanan kesehatan primer yang tidak menggunakan elektroakupunktur. Kekuatan dari penelitian ini diantaranya adalah penggunaan randomisasi, penggunaan akupunktur sham yang non invasif dan adanya masa pengamatan pasca dua minggu bebas intervensi dari sesi terakhir akupunktur/akupunktur sham. Penelitian ini adalah penelitian pertama di Indonesia untuk meneliti efek akupunktur terhadap penderita depresi dengan insomnia dimana pada kedua kelompok

(akupunktur

maupun

akupunktur

sham)

menggunakan

jenis

antidepresan yang sama yaitu Fluoksetin 10 mg – 20 mg 1x1 kapsul tiap hari selama dua minggu (selama penelitian berlangsung) dan diteruskan hingga dua minggu setelah sesi kesepuluh penelitian. Diantara keterbatasan pada penelitian ini adalah karena pada kedua kelompok subyek penelitian (perlakuan/kontrol) ditetapkan jenis antidepresan yang sama yaitu Fluoksetin 10mg–20mg 1x1 tablet tiap hari. Maka dibutuhkan jenis antidepresan lain serta waktu penelitian yang lebih lama agar mampu mendeteksi keadaan penderita depresi yang sebenarnya di populasi serta untuk mengetahui seberapa lama efek akupunktur terhadap penurunan skor PSQI dapat bertahan. Penelitian lebih lanjut juga diperlukan untuk mengetahui berapa sesi atau seri terapi akupunktur yang diperlukan dalam penatalaksanaan insomnia pada penderita depresi melalui pemeriksaan secara serial terhadap neurotransmiter– neurotransmiter penting (serotonin, norefinefrin, glutamat dan lain lain) yang berhubungan dengan keadaan relaps serta rekurensinya keadaan depresi penderita. Efek hipnotik terhadap insomnia penderita depresi yang dihasilkan oleh tindakan akupunktur pada kelompok perlakuan berbanding lurus dengan penurunan skor evaluasi diri PSQI yang signifikan. Sedangkan hal tersebut tidak terjadi pada kelompok kontrol dimana sama sekali tidak dilakukan penetrasi jarum akupunktur. Alasan peneliti menggunakan teknik akupunktur sham pada kelompok kontrol adalah karena menurut Kendal, dan Le Bars et al, bahwa tindakan penjaruman (adanya penetrasi jarum akupunktur) meskipun bukan pada titik akupunktur spesifik tetap akan menghasilkan beberapa efek fisologis yang 51



non spesifik.50 Mungkin yang membedakan efek penusukan jarum akupunktur antara titik/zona akupunktur yang spesifik maupun yang bukan adalah perbedaan Cell Signaling mengingat titik/zona akupunktur memiliki keistimewaan berupa tingginya potensial listrik dan kemampuan konduktansi listrik serta tingkat resistensi listrik yang rendah.51 Perbedaan ini membutuhkan penelitian lebih lanjut di bidang biologi molekuler dan histologi mutakhir. Mengingat banyaknya efek samping yang terjadi pada penggunaan psikofarmaka dibandingkan efekakupunktur pada penderita depresi dengan insomnia, maka akupunktur dapat menjadi pilihan terapi tambahan yang bersinergi dengan tatalaksana konvensional di bagian psikiatri terhadap berbagai kasus di bidang psikiatri yang masih belum memuaskan maupun pertimbangan risiko efek samping serta penyalahgunaan jenis-jenis psikofarmaka tertentu. Pada penelitian ini tidak dijumpai adanya efek samping pada subyek penelitian baik kelompok perlakuan maupun kontrol yang berupa hematom, sinkop, atau infeksi akibat penusukan pada kelompok perlakuan dan kontrol. Perlu pula dilakukan penelitian lebih lanjut di masa mendatang untuk mengetahui hubungan yang terjadi antara titik-titik yang telah terbukti memberikan efek terapi pada penderita depresi dengan insomnia dengan perubahan yang terjadi pada aktifitas fisik dan kimiawi pada sistem yang berhubungan dengan fisiologi tidur per 24 jam, aktivitas neurohumoral dan pelepasan mediator-mediator kimiawi secara lebih spesifik.

52



BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1.

Kesimpulan 1. Akupunktur dengan antidepresan mempunyai pengaruh positif terhadap penilaian skor PSQI pada penderita depresi dengan insomnia. 2. Akupunktur dengan antidepresan menurunkan rerata skor PSQI pada penderita depresi dengan insomnia dari 14,50±2,14 menjadi 5,70±2,25 setelah sepuluh sesi akupunktur (p<0,05), sedangkan akupunktur sham dengan antidepresan pada kelompok kontrol tidak menurunkan rerata skor PSQI pada penderita depresi dengan insomnia, yakni dari 13,62±1,43 menjadi 16,66±1,83 setelah sepuluh sesi akupunktur sham (p<0,05) 3. Akupunktur dengan antidepresan menurunkan rerata skor PSQI pada penderita depresi dengan insomnia yakni dari 14,50±2,15 menjadi 5,58±3,37 sesudah dua minggu pasca sesi kesepuluh (sesi terakhir) akupunktur, sedangkan akupunktur sham dengan antidepresan tidak menurunkan rerata skor PSQI pada subyek penelitian tersebut, yakni dari 13.62±1,43 menjadi 17,25±2,09 sesudah dua minggu pasca sesi kesepuluh (sesi terakhir) akupunktur sham (p< 0,05)

6.2.

Saran 1. Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan waktu yang lebih lama untuk mengetahui seberapa lama efek akupunktur terhadap penurunan skor PSQI dapat bertahan. 2. Diperlukan penelitian akupunktur lebih lanjut terhadap penderita depresi dengan insomnia dengan penggunaan antidepresan jenis yang lain. 3. Diperlukan penelitian lebih lanjut di masa mendatang untuk mengetahui hubungan yang terjadi antara titik – titik yang telah terbukti memberikan efek terapi pada penderita depresi dengan insomnia dengan perubahan yang terjadi pada aktifitas fisik dan 5353



kimiawi pada sistem yang berhubungan dengan fisiologi tidur selama 24 jam, aktivitas neurohumoral dan pelepasan mediator – mediator kimiawi secara lebih spesifik.

54



DAFTAR PUSTAKA

1. Menza, M., Marin, H. and Opper, R.S. Residual symptoms in depression: can treatment be symptom-specific? J Clin Psychiatry.2005; 64(5): 516-523. 2. Nierenberg, A.A., Keefe, B.R., Leslie, V.C., Alpert, J.E., Pava, J.A., Worthington, J.J et al. Residual symptoms in depressed patients who respond acutely to fluoxetine. J Clin Psychiatry. 1999;60(4): 221-225. 3. Tranter, R., O'Donovan, C., Chandarana, P. and Kennedy, S. Prevalence and outcome of partial remission in depression. J Psychiatry Neuroscience. 2002;27(4): 241-247. 4. Mojtabai, R. Residual symptoms and impairment in major depression in the community. Am J Psychiatry.2001;158(10): 1645-1651. 5. National Institute of Health. NIH State-of-the-Science Conference Statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults. NIH Consens State Science Statements. 2005; 22(2): 1-30. 6. Stewart, R., Besset, A., Bebbington, P., Brugha, T., Lindesay, J., Jenkins, R., et al.Insomnia comorbidity and impact and hypnotic use by age group in a national survey population aged 16 to 74 years. Sleep. 2006 29(11): 13911397. 7. Idalani S, Bisara D. Komorbiditas depresi dengan penyakit fisik menahun. Jurnal penyakit tidak menular Indonesia. Badan litbang kesehatan. Depkes RI. Jakarta. 2009;1.1: 19-29. 8. Fawcett, J., Scheftner, W.A., Fogg, L., Clark, D.C., Young, M.A., Hedeker, D., et al. Time-related predictors of suicide in major affective disorder. Am J Psychiatry. 1990; 147(9): 1189-1194 9. Agargun, M.Y., Kara, H. and Solmaz, M. Sleep disturbances and suicidal behavior in patients with major depression. J Clin Psychiatry. 1997; 58(6): 249-251. 10. Dew, M.A., Reynolds, C.F., 3rd, Houck, P.R., Hall, M., Buysse, D.J., Frank, E.,et al. Temporal profiles of the course of depression during treatment. Predictors of pathways toward recovery in the elderly. Arch GenPsychiatry. 1997; 54(11): 1016-1024.

55



11. Ohayon, M.M. and Roth, T.Place of chronic insomnia in the course of depressive and anxiety disorders. J Psychiatr Res. 2003; 37(1): 9-15. 12. Fava, M. Pharmacological approaches to the treatment of residual symptoms. J Psychopharmacol. 2006; 20(3 Suppl): 29-34. 13. Holbrook, A.M., Crowther, R., Lotter, A., Cheng, C. and King, D. Metaanalysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ. 2000;162(2): 225-233. 14. Morin, C.M. and Espie, C.A. Insomnia: a clinical guide to assessment andtreatment. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. 2003 15. Morin, C.M., Hauri, P.J., Espie, C.A., Spielman, A.J., Buysse, D.J. and Bootzin, R.R. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep. 1999;22(8): 1134-1156. 16. Morin, C.M., Culbert, J.P. and Schwartz, S.M. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am JPsychiatry.1994; 151(8): 1172-1180. 17. McCann S.B,.and. Landes S.J. Hypnosis in the Treatment of Depression: Considerations in Research Design and Methods. Int J ClinExpHypn. Apr 2010; 58(2): 147–164. 18. Morin, C.M., Bootzin, R.R., Buysse, D.J., Edinger, J.D., Espie, C.A. and Lichstein, K.L. Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep, 2006; 29(11): 1398-1414. 19. Chesson, A.L., Jr., Anderson, W.M., Littner, M., Davila, D., Hartse, K., Johnson, S., et al. Practice parameters for the nonpharmacologic treatment of hronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep.1999; 22(8): 1128-1133. 20. Vickers, A. andZollman, C. ABC of complementary medicine. Acupuncture. BMJ. 1999; 319(7215): 973-976. 21. World Health Organization(WHO). WHO Standard Acupuncture Point Locations In Pacific Region.Updated And Reprinted Edition. 2009: 213. 22. Lee, B.H., Zhao, R.J., Moon, J.Y., Yoon, S.S., Kim, J.A.,An, H., et al. Differential involvement of GABA system in mediating behavioral and neurochemical effect of acupuncture in ethanol-withdrawn rats. NeurosciLett. 2008;443(3): 213-217. 56



23. Yu Wang, Lei-Miao Yin, Yu-Dong Xu, Yan-Yan Lui, Jun Ran, and YongQing Yang. The Research of Acupuncture Effective Biomolecules: Retrospect and Prospect. Evid Based Complement Alternat Med. 2013; 2013: 608026. 24. Abad-Alegria, F., Pomaron, C., Aznar, C., Munoz, C. and Adelantado, S. Objective assessment of the sympatholytic action of the PC6 Neiguanacupoint. Am J Chin Med.2001; 29(2): 201-210. 25. Shinohara, M. Decreasing heart rate and shortening of the arterial pulse propagation time by acupuncture in the spectral analyses. 1997; 46(2): 213221. 26. Yi, P.L., Tsai, C.H., Lin, J.G., Liu, H.J. and Chang, F.C. Effects ofelectroacupuncture at 'Anmian (Extra)' acupoints on sleep activities in rats: theimplication of the caud al nucleus tractussolitarius. J Biomed Sci. 2004; 11(5): 579-590. 27. Spence, D.W., Kayumov, L., Chen, A., Lowe, A., Jain, U., Katzman, M.A., etal.\Acupuncture increases nocturnal melatonin secretion and reduces insomnia and anxiety: apreliminary report. J Neuropsychiatry Clin Neuroscience.2004; 16(1): 19-28. 28. Luo L, Hu YP, Yu SG, Li N. Observation on therapeutic effect of rolling needle therapy on insomnia. Chinese Acupuncture Moxibustion2006; 26(3):183–5. 29. Ye TS, Wang QJ, Xiew WX, Chen Y, He JC. A randomized control study of abdominal acupuncture treatment for primary insomnia. Shanghai Journal of Acupuncture Moxibustion. 2008; 27(2):3–5. 30. Chao DM, Chen G, Cheng JS. Melatonin might be one possible medium of electroacupunctutreantiseizure. Acupuncture electrotherapeutic research. 2001; 26: 39 – 48. 31. Xian Shi, L Gerhard, H Wang,L Wang, Z Zhao, L Daniela, J Tao, I Gaischek, and Sheng. Continuous Auricular Electroacupuncture Can SignificantlyImprove Heart Rate Variability and Clinical Scores in Patientswith Depression: First Results from a Transcontinental Study. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2013; Article ID 894096 32. Kalavapalli R & Singareddy R. Role of acupuncture in the treatment of insomnia : A comprehensive review. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2007; 13: 184 – 193

57



33. Amir N. Depresi : Aspek Neurobiologi Diagnosis dan Tatalaksana . Jakarta ; Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005; p.23-67 34. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa , Rujukan Ringkas PPDGJ III. Cetakan 1. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. 2001; p 64,p.92-3 35. Stores G. Introduction to Sleep – Wake Disorder. In : Gelder MG, Lopez – Ibor JJ, Andriasen N . New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University Press: 2003. P.128 36. Wang Z, Yuan Y, Wang J, Luo J. Obeservation on the Efficacy of Auricular – Plaster Theraphy Plus Medicine in Treating Heroin Addiction. Journal of Acupuncture and Tuina Science. 2006; 4(2); 94-6 37. Amir N. Aspek Neurobiologi Molekuler Depresi. JIWA. 2004; XXXVIII: 2 38. Heng Wang Y, Chun KY. The Treatment of Depressive Disorders with Chinese Medicine – An Integrative Approach . People’s Medical Publishing House. China. 2010; P.105 39. Buysee DJ, Reynold CF 3rd, Monk TH, Berman SR, and Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiary Res. 1989. 28 (2). 193-213. 40. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E, et al. The Mini – International Neuropsychiatric Interview (MINI): The development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry 1998; 59/Suppl 20/: 22-33. 41. Yeung WF. Randomized controlled trial of electroacupuncture as additional treatment for residual insomnia associated with major depresive disorder. In: A thesis for the degree of doctor of philosophy, Department of Psychiatry, University of Hongkong, Li KaShing Faculty of Medicine. Hongkong. 2009; Ch.5: 146 – 147. 42. MaramisWF. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9 Surabaya: Airlangga University Press. 2005. 43. Deshen W. A Brief Explanation Of International Standard Nomenclature Of Zhenjiu (Acupuncture & Moxibustion) Points. 1992; 175, 203. 44. O’Connor J, Bensky D. Acupuncture A Comprehensive Text.Shanghai College Of Traditional Medicine.Shanghai:Eastland Press. 1981;163. 58



45. Dahlan MS. StatistikuntukKedokterandanKesehatan. Edisi6. SalembaMedika. Jakarta. 2014. 46. Yeung WF, Chung KF, Zhang SP. Acupuncture for Residual Insomnia Associated with Major Depressive Disorder: A Randomized Placebo Controlled Trial. In:Hong kong – Macau Postgraduate Symposium on Chinese Medicine. Modernized Chinese Medicine International Association . Hongkong. 2009 47. Wei Huang, Kutner N, and Bliwise D.L. Autonomic Activation in Insomnia: The Case for Acupuncture. J Clin Sleep Med. Feb 15, 2011; 7(1): 95–102 48. Thase ME, Blomgren SL, Birkett MA, Apter JT, Tepner RG.Fluoxetine treatment of patients with major depressive disorder who failed initial treatment with sertralineJ Clin Psychiatry. 1997. Jan;58(1):16-21. 49. Thase ME, Rush AJ, Howland RH, Kornstein SG, Kocsis JH, Gelenberg AJ, et all. Double-blind switch study of imipramine or sertraline treatment of antidepressant-resistant chronic depression. Arch Gen Psychiatry. 2002 Mar;59(3):233-9 50. Le Bars D, Kendall DE, Villaneuve L, Willer J, and Bouhassira D. Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC) In Man and Animals. Acupunct Med. 1991; 9(1); 45-47 51. Kendall DE. A Scientific Model for Acupuncture: part 1. Am J Acupunc. 1989. 7(4); 251-268

59



Lampiran 1 : Keterangan Lolos Kaji Etik

60



Lampiran 2: Persetujuan Ijin Penelitian

61



Lampiran 3: Penjelasan Mengenai Penelitian

PENGARUH AKUPUNKTUR TERHADAP PENURUNAN SKOR THE PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI) PADA PENDERITA DEPRESI DENGAN INSOMNIA

PENDAHULUAN Peneliti dari Departemen Medik Akupunktur RSCM bekerja sama dengan Departemen Ilmu Psikiatri RSCM Jakarta, merencanakan melakukan penelitian berjudul “Pengaruh Akupunktur terhadap penurunan skor The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) pada penderita depresi dengan insomnia” Tujuan penelitian ini adalah untuk Untuk mengetahui pengaruh akupunktur terhadap gejala dan kualitas hidup penderita depresi yang mengalami insomnia melalui penilaian skor kuesioner evaluasi diri PSQI. Secara khusus, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui penurunan skor kuesioner evaluasi diri PSQI pada kelompok akupunktur dan obat yang diharapkan akan lebih besar penurunan skor PSQI nya daripada kelompok akupunktur kontrol/sham dan obat sesudah satu seri terapi akupunktur. Penelitian ini diharapkan dapat memberi manfaat berupa perbaikan keluhan insomnia penderita depresi seiring dengan penurunan skor kuesioner evaluasi diri PSQI. Anda diharapkan berpartisipasi dalam penelitian ini. Partisipasi anda bersifat sukarela dan anda dapat mengundurkan diri dari penelitian ini setiap saat. Sebelum menyetujui untuk berpartisipasi dalam penelitan ini, anda dapat membaca informasi berikut ini dan apabila ada hal – hal yang belum jelas atau tidak dimengerti, anda dapat menanyakannya secara langsung pada penelilti.

62



RINGKASAN PENELITIAN

Pertama – tama anda diminta kesediaannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Apabila anda bersedia maka anda di seleksi dan diberi penjelasan lengkap mengenai penelitian ini termasuk surat persetujuan yang perlu anda tanda tangani. Setelah anda memenuhi syarat mengikuti penelitian, Anda akan dibagi secara acak ke dalam dua kelompok yaitu : kelompok akupunktur perlakuan dan kelompok akupunktur kontrol/ sham. Kedua kelompok akan tetap melanjutkan pengobatan dari poliklinik psikiatri RSCM. Anda tidak tahu apakah anda termasuk dalam kelompok akupunktur perlakuan atau akupunktur kontrol/ Sham namun keduanya tidak akan berdampak buruk pada kondisi anda saat ini. Akupunktur adalah tindakan penusukan titik akupunktur dengan jarum akupunktur sampai tercapai sensasi penjaruman untuk memperoleh efek terapi sedangkan akupunktur sham adalah tindakan menggunakan jarum akupunktur pada kelompok kontrol di titik akupunktur yang sama pada kelompok perlakuan namun jarum hanya ditempelkan dengan plester (tidak ditusuk). Efek samping yang dapat terjadi adalah rasa nyeri sesaat atau timbul kebiruan di tempat penusukan akibat perdarahan di bawah kulit. Kedua efek disamping tersebut tidak berbahaya dan hilang dalam beberapa hari. Sebelum dan setelah sepuluh sesi perlakuan akupunktur atau akupunktur kontrol/sham serta dua minggu setelah sesi kesepuluh perlakuan akupunktur atau akupunktur kontrol/sham maka akan dilakukan penilaian skor kuesioner evaluasi diri PSQI (The Pittsburgh Sleep Quality Index). Peneliti menggunakan peralatan steril dan sekali pakai untuk menjaga keamanan tindakan akupunktur.

KERAHASIAAN Nama dan identitas anda akan dirahasiakan dan tidak muncul dalam publikasi apapun serta tidak diberikan kepada siapapun tanpa persetujuan anda. 63



MANFAAT Penelitian ini diharapkan dapat memberikan berupa perbaikan gejala yaitu menurunkan keluhan insomnia penderita depresi

KOMPENSASI Anda tidak perlu mengeluarkan biaya apapun selama keikutsertaan dalam peneliti ini. Peneliti akan menanggung biaya pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan dalam penelitian ini.

INFORMASI LAIN Partisipasi anda bersifat sukarela. Setelah membaca penjelasan ini anda berhak menolak ikut sebagai peserta. Anda juga bebas untuk mengundurkan diri sewaktuwaktu. Anda berhak menanyakan semua hal yang belum jelas sehubungan dengan penelitian ini. Bila anda tidak menaati instruksi yang diberikan oleh peneliti, anda dapat dikeluarkan dari penelitian ini. Bila sewaktu-waktu terjadi efek samping atau membutuhkan penjelasan, maka anda dapat menghubungi peneliti : Dr. Boby Feisal di nomor : +6281370995982. Keikutsertaan anda pada penelitian ini telah menyumbangkan hal yang bermanfaat bagi ilmu pengetahuan. Peneliti mengucapkan terima kasih atas partisipasi anda.

64



Lampiran 4: Surat Persetujuan

SURAT PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Tempat Tanggal Lahir

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Status perkawinan

:

Alamat

:

No. Telepon

:

Setelah mendapatkan keterangan sejelas-jelasnya serta menyadari manfaat dan risiko dari peneliti yang berjudul: “Pengaruh Akupunktur terhadap penurunan skor The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) pada penderita depresi dengan insomnia”, bersedia mengikuti penelitian tersebut dengan sukarela. Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta , .....................

Peneliti

Peserta Penelitian

(Dr. Boby Feisal)

( ...............................................) 65



Lampiran 5: Status Penelitian

STATUS PENELITIAN

Tanggal

: ....................................

No. Urut Penelitian

: .....................................

Kelompok

: akupunktur / akupunktur sham*

IDENTITAS PASIEN

: ...................................................

No. Rekam Medik

: ...................................................

Umur

: ...................................................

Jenis Kelamin

: ...................................................

Status perkawinan

: ...................................................

Pekerjaan

: ...................................................

Alamat

: ...................................................

No. Telepon

: ...................................................

1. ANAMNESIS a. Keluhan Utama

: ....................................................

b. Keluhan Tambahan

: ....................................................

c. Telaah: -

Lamanya keluhan insomnia

: ……………………………..

-

Obat yang dipakai

: ……………………………..

-

Status psikologis

: ……………………………..

 Skor

PSQI

sebelum

akupunktur sham* d. Penyakit Lain Yang Diderita

tindakan

akupunktur

/

: …………..............................

: ……………………………………..

66



2. STATUS SEBELUM AKUPUNKTUR / AKUPUNKTUR SHAM* a. Tekanan Darah

: …………………………….. mm/Hg

b. Frekuensi Nadi

: ……………………………. x / menit

c. Frekuensi Napas

: ……………………………. x / menit

d. Suhu tubuh

: ……………………………. ° C

e. Skor PSQI

: …………………………….

3. STATUS SETELAH 1 SERI (10 KALI) AKUPUNKTUR / AKUPUNKTUR SHAM* 

Skor PSQI

: ……………………………

4. EFEK SAMPING a. Nyeri

: …………………………...

b. Hematom

: …………………………...

c. Lainnya

: …………………………...

5. STATUS 2 MINGGU SETELAH SESI KE – 10 AKUPUNKTUR / AKUPUNKTUR SHAM* 

Skor PSQI

: ……………………………

Keterangan: *coret yang tidak perlu 67



Lampiran 6: Lembar kuesioner PSQI

Kuesioner The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) Kode :

Petunjuk : Pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur Anda selama satu bulan terakhir. Jawaban anda harus menunjukkan jawaban yang paling akurat untuk menggambarkan sebagian besar malam dan hari selama satu bulan terakhir. Kami berharap Anda menjawab semua pertanyaan dimana untuk pertanyaan nomor 1 4 jawaban dengan angka sedangkan jawaban untuk pertanyaan nomor 5 – 9 cukup dengan member tanda (√) pada salah satu kolom pilihan yang ada.

Selama satu bulan terakhir, 1. Jam berapa biasanya Anda berangkat tidur malam ?

2. Berapa menit waktu yang dibutuhkan biasanya Anda mulai tertidur setiap malam ?

3. Jam berapa biasanya Anda bangun di pagi hari?

4. Berapa jam waktu tidur Anda sebenarrya di malam hari?

68



5. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering Anda mengalami masalah tidur seperti dibawah ini …………………….…

Tidak pernah

1x/ minggu

1-2 x / minggu

Lebih dari 3 x / minggu

Sangat baik

Cukup baik

Cukup buruk

Sangat buruk

a. a. Tidak bisa tidur dalam waktu 30 menit b. b. Bangun tengah malam atau terlalu pagi c. c. Terbangun bangun untuk ke kamar mandi d. d. Tidak dapat bernapas dengan nyaman e. e. Batuk atau mendengkur keras f. f. Merasa sangat kedinginan g. g. Merasa sangat kepanasan h. h. Mimpi buruk i. i. Merasakan nyeri j. j.Penyebab yang lain (jelaskan)…………………… ……………………………… ……………………………… Jika ada, seberapa sering anda mengalami masalah tidur diakibatkan oleh penyebab tersebut (point j)

6. Dalam satu bulan terakhir, bagaimana Anda menilai kualitas tidur Anda secara keseluruhan ?

69



Tidak pernah selama 1 bulan terakhir

Kurang dari 1 x / minggu

1–2x/ minggu

Lebih dari 3x /minggu

Tidak menjadi masalah

Hanya menjadi masalah ringan

Kadang – kadang menjadi masalah

Menjadi masalah yang sangat besar

7. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering Anda mengkonsumsi obat yang dapat membantu tidur ? 8. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering Anda merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari – hari (misalnya selama menyetir, saat makan, atau aktivitas social lainnya)?

9. Selama satu bulan terakhir, seberapa besar masalah yang Anda rasakan agar tetap semangat dalam melakukan aktivitas

Tidak Pasangan Pasangan mempun atau dalam -yai teman ruang pasangan dilain yang atau sama, kamar teman tapi tidak dalam tidur tempat tidur yang sama

Pasangan tidur dalam tempat tidur yang sama

10. Apakah Anda mempunyai pasangan atau teman tidur ? 70



( Jika Anda mempunyai pasangan atau teman tidur, tanyakan kepadanya seberapa sering dalam satu bulan terakhir Anda mengalami…… (lihat poin a – e) Tidak pernah selama 1 bulan terakhir


1–2x/ minggu

Lebih dari 3x/ minggu

a. a.Mendengkur keras b. b.Adanya fase henti napas yang lama selama tidur c. c.Kaki terasa berkedut atau menghentak selama tidur d. d.Adanya disorientasi atau kebingungan selama tidur e. e.Kegelisahan lain selama tidur, jelaskan: ……………………………… …………..………………….. ……………………………… ……………………………… ..………..…………………… ……….…….………………..

Petunjuk penilaian untuk The Pittsburg Sleep Quality Index The Pittsburg Sleep Quality Index berisi 19 pertanyaan evaluasi diri dan 5 pertanyaan yang dinilai oleh pasangan atau teman tidur ( bila ada ). Hanya pertanyaan evaluasi diri yang dimasukkan dalam penilaian. 19 butir pertanyaan evaluasi diri digabungkan keformulir penilaian tujuh komponen, setiap pertanyaan memiliki rentang poin 0 – 3. Dalam setiap kasus, skor “0” menunjukkan tidak ada kesulitan, sementara skor 3 menunjukkan kesulitan yang parah. Tujuh skor komponen ini kemudian ditambahkan pada bagian skor “global”, dengan rentang poin 0 – 21, “0” menunjukkan tidak ada kesulitan dan “21” menunjukkan kesulitan pada semua hal.

71



Komponen 1 : Kualitas tidur secara subjektif Periksa pertanyaan #6, dan berilah nilai sebagai berikut : Respon

Skor komponen 1 “Sangatbaik”

0

“Cukupbaik”

1

“Cukupburuk”

2

“Sangatburuk”

3 Skor komponen 1: _______

Komponen 2 : Latensi tidur 1. Periksa pertanyaan #2, dan berilah nilai sebagai berikut : Respon

Skor ≤ 15 menit 16 – 30 menit 31 – 60 menit > 60 menit

0 1 2 3 Skor pertanyaan # 2: ______

2. Periksa pertanyaan 5a, dan berilah nilai sebagai berikut : Respon

Skor Tidak pernah selama 1 bulan terakhir

0


1

1– 2 x / minggu

2


3 Skor pertanyaan #5a: ______

3. Tambah skor #2 dan skor #5a Jumlah #2 dan #5a: ______ 4. Periksa skor komponen 2 dan berilah nilai sebagai berikut : Jumlah #2 dan# 5a

Skor komponen 2 72



0 1–2 3–4 5-6

0 1 2 3 Skor komponen 2: ______

Komponen 3 : Durasi tidur Periksa pertanyaan #4 dan berilah nilai sebagai berikut : Respon

Skor komponen 3

> 7 jam 6 – 7 jam 5 – 6 jam < 5 jam

0 1 2 3 Skor komponen 3: ______

Komponen 4 : Efisiensi kebiasaan tidur (1) Tulis berapa jam Anda tidur (pertanyaan #4) disini : ________________ (2) Hitung berapa jam yang anda habiskan ditempat tidur : Jam anda bangun ( pertanyaan #3 )

: _____

Jam tidur ( pertanyaan #1 ) : _____ _____________________________________ Jam yang dihabiskan di tempat tidur : _____ (3) Hitung efisiensi kebiasaan tidur seperti berikut ini : ( Lamanya jam tidur / Lamanya jam yang dihabiskan di tempat tidur) X 100 = efisiensi kebiasaan tidur ( % ) (__________ / ___________) X 100 = _______ % (4) Berilah skor komponen 4 sebagai berikut : Efisiensi kebiasaan tidur % > 85 % 75 – 84 % 65 – 74 % < 65 %

Skor komponen 4 0 1 2 3 Skor komponen 4 : _____ 73



Komponen 5 : Gangguan tidur (1) Periksa pertanyaan #5b – 5j dan berilah skor setiap pertanyaan berikut ini : Respon

Skor


0


1

1 – 2 x / minggu

2


3

Skor #5b ______ Skor #5c ______ Skor #5d ______ Skor #5e ______ Skor #5f ______ Skor #5g ______ Skor #5h ______ Skor #5i ______ Skor #5j ______ (2) Tambahkan skor untuk pertanyaan #5b – 5j : Jumlah # 5b – 5j : _______ (3) Berilah nilai skor komponen 5 sebagai berikut : Jumlah # 5b – 5j :

Skor komponen 5

0

0

1–9

1

10 – 18

2

19 – 27

3 Skor komponen 5 : _____

74



Komponen 6 : Konsumsi obat tidur Periksa pertanyaan # 7 dan berilah nilai sebagai berikut : Respon

Skor komponen 6


0


1

1 – 2 x / minggu

2


3 Skor komponen 6: _____

Komponen 7 : Disfungsi siang hari (1) Periksa pertanyaan # 8 dan berilah skor sebagai berikut : Respon

Skor

Tidak pernah selama 1 bulanterakhir

0

Kurangdari 1 x / minggu

1

1 – 2 x / minggu

2


3 Skor pertanyaan # 8 : _____

(2) Periksa pertanyaan # 9 dan berilah nilai sebagai berikut : Respon

Skor Tidak menjadi masalah

0

Hanya menjadi masalah ringan

1

Kadang – kadang menjadi masalah

2

Menjadi masalah yang sangat besar

3

75



Skor pertanyaan # 9 : _____

(3) Tambahkan skor untuk pertanyaan # 8 dan # 9 : Jumlah # 8 dan # 9 : _____ (4) Berilah nilai skor komponen 7 sebagai berikut : Skor komponen 7

Jumlah # 8 dan # 9 0

0

1–2

1

3–4

2

5–6

3 Skor komponen 7 : _____

Skor global PSQI Tambahkan tujuh skor komponen bersamaan : Skor global PSQI : _____

76



Lampiran: 7 MINI

NAMA PASIEN: WAWANCARA:

TANGGAL

TANGGAL LAHIR:

PEWAWANCARA:

MINI Mini International Neuropsychiatric Interview Version ICD-10

Mini Versi ICD-10 dirancang sebagai suatu wawancara terstruktur yang sangat singkat untuk mendiagnosis gangguan psikiatrik utama dari International Classification of Diseases (World Health Organization, 1993). Setelah suatu sesi pelatihan singkat, wawancara ini dapat digunakan oleh para klinisi, baik yang mengambil spesialisasi dalam bidang psikiatri maupun yang tidak.

Y. Lecrubier, E. Weiller, P. Amorium, T. Hergueta, L.I. Bonora, J.P. Lepine Inserm U302 - Hòpital de la Pitié-Salpétrière - Paris- France

D. Sheehan, J. Janavs, E. Knapp, M. Sheehan, R. Baker, K.H. Sheehan University of South Florida - Tampa - USA

All right reserved. No part of this document may be reproduced in any form, in whol or in part, without the prior written consent of the authors. Hak cipta dilindungi undang-undang 77



Dilarang memperbanyak dokumen ini dalam bentuk apa pun. seluruhnya maupun sebagian. tanpa ijin tertulis dari pembuat PETUNJUK UMUM Wawancara : Untuk mempertahankan agar interview berlangsung sesingkat mungkin, informasikan kepada pasien bahwa anda akan melaksanakan suatu interveiw klinis yang tidak lazim menanyakan kepadanya pertanyaan yang sangat spesifik perihal masalah psikologisnya dan mengharapkan jawaban “ya” atau “tidak”. Format umum: MINI dibagi menjadi beberapa modul yang diidentifikasi dengan huruf, yang masing-masing berkaitan dengan suatu kategori diagnostik. - Pada awal setiap seksi diagnostik (kecuali untuk seksi gangguan psikotik), pertanyaan-pertanyaan skrining yang berhubungan dengan kriteria utama dari gangguan itu ditampilkan di dalam suatu kotak abu-abu. - Pada akhir setiap seksi, satu atau beberapa kotak diagnostik memungkinkan penetap apakah diagnosis tersebut ada atau tidak ada. Konvensi:  Kalimat-kalimat yang dicetak dalam “tipe huruf biasa” berhubungan dengan pertanyaan-pertanyaan yang harus dibaca secara keseluruhan kepada pasien untuk menstandarisasi penilaian kriteria diagnostik.  Kalimat-kalimat yang dicetak dalam “huruf besar/kapital” adalah instruksi untuk klinikus/klinisi (tidak dibacakan kepada pasien), dan berhubungan dengan algoritme diagnostik..  Kalimat-kalimat yang dicetak dalam “cetak tebal” mengindikasikan kerangka waktu untuk pemeriksaan sindrom tersebut. Klinikus diminta untuk membacanya sesering diperlukan. Hanya gejala yang dtemukan selama periode waktu ini yang harus diperhatikan.  Jawaban-jawaban dengan tanda panah {) mengindikasikan bahwa satu dari kriteria yang dibutuhkun untuk diagnosis yang dinilai tidak dicapai. Dalam kusus demikian, klinikus diminta untuk langsung ke akhir seksi dan melingkari semua jawaban “tidak “ di dalam kotak diagnostik yang bersangkutan.  Jika istilah dipisahkan oleh suatu “garis miring“(/) pewawancara diminta untuk membaca hanya yang berkaitan dengan gejala yang dikemukakan oleh pasien sesuai dengan jawaban terhadap pertanyaan sebelumnya.  Kalimat di dalam (kurung) adalah contoh yang mcnguraikan gejala yangdiperiksa. 78



Instruksi Penilaian:  Semua pertanyaan yang ditanyakan harus dinilai. Penilaian dilakukan di sebelah kanan setiap pertanyaan dengan melingkari jawaban yang sesuai.  Klinikus harus yakin bahwa setiap istilah dari pertanyaan telah dipahami oleh pasien (misalnya: kerangka waktu, frekuensi, keparahan, dan/atau alternatif).  Gejala yang lebih merupakan akibat dari suatu penyebab orqanik atau karena penggunaan zat jangan dimas\ukkan.  Berarti: Pergi ke kotak diagnostik pada modul. lingkari tidak pada semua item dan pindah ke modul berikutnya

Versi MlNI ICD-10

A. EPISODE DEPRESIF

Kerangka waktu: 2 minggu terakhir

B. DISTIMIA

2 tahun terakhir

C. EPISODE MANIK

Seumur hidup

D. AGORAFOBIA

Baru-baru ini

E. GANGGUAN PANIK

Baru-baru ini

F. SOSIAL FOBIA

Baru-baru ini

G. GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF H. GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH I.

GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA

J. BULIMIA NERVOSA

2 minggu terakhir 6 bulan terakhir Baru-baru ini 3 bulan terakhir

K. ANOREXIA NERVOSA

Baru-baru ini

L. ALKOHOL

Tahun lalu

M. ZAT

Tahun lalu

N. GEJALA PSIKOTIK

Seumur hidup

79



A.EPISODE DEPRESIF A1

Selama 2 minggu terakhir : a. Apakah anda secara terus menerus merasa sedih, depresif atau TIDAK murung, hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, b. Apakah anda hampir sepanjang waktu kurang berminat terhadap TIDAK banyak hal atau kurang bisa menikmati hal-hal yang biasanya anda nikmati? c. Apakah anda merasa lelah atau tidak bertenaga, hampir TIDAK sepanjang waktu? JIKA KURANG DARI 2 YA PADA A1

YA YA

YA

 STOP A2

Selama 2 minggu terakhir, ketika anda merasa sedih/depresi/tak berminat/lelah: a. Apakah nafsu makan anda berubah secara mencolok atau apakah berat badan anda meningkat atau menurun tanpa upaya yang disengaja? b. Apakah anda mengalami kesulitan tidur hampir setiap malam (kesulitan untuk mulai tidur, terbangun tengah malam atau terbangun lebih dini, tidur berlebihan)? c. Apakah anda berbicara atau bergerak lebih lambat daripada biasanya, gelisah, tidak tenang atau mengalami kesulitan untuk tetap diam? d. Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau apakah anda merasa tak berharga atau bahkan lebih rendah daripada orang lain? e. Apakah anda merasa bersalah atau mempersalahkan diri sendiri? f. Apakah anda mengalami kesulitan berpikir atau berkonsentrasi atau apakah anda mempunyai kesulitan untuk mengambil keputusan? g. Apakah anda berniat untuk menyakiti diri sendiri, ingin bunuh diri atau berharap bahwa anda mati?

APAKAH 4 ITEM ATAU LEBIH SEJAK A1 DIBERI KODE YA?

80


TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK TIDAK

YA YA

TIDAK

YA

F TIDAK YA 3 2 EPISODE DEPRESI


A3

Jika pasien memenuhi kriteria untuk episode depresif:  a. Selama hidup anda, pernahkah anda selama dua minggu atau lebih merasa depresi dan mengalami hal-hal yang baru kita TIDAK bicarakan? b. Sebelum anda merasakan depresi ini, apakah anda merasa baik TIDAK saja selama sekurangnya 2 bulan?

YA YA

F TIDAK YA 3 GANGGUAN 3

APAKAH A3b DIBERI KODE YA?

DEPRESI BERULANG

B. DISTIMIA Jika pasien saat ini memenuhi kriteria untuk Gangguan Depresif Berulang, jangan menanyakan seksi ini, kecuali anda mempunyai alasan yang khusus B1

B2

B3

Apakah anda merasa sedih, murung atau tertekan sepanjang waktu selama 2 tahun terakhir ?

TIDAK

YA

Apakah periode ini diselingi oleh perasaan baik-baik saja (tidak depresi) selama 2 bulan atau lebih ?

TIDAK

YA

TIDAK

YA

b. Apakah anda kesulitan tidur (kesulitan untuk mulai tidur, bangun TIDAK tengah malam atau bangun lebih dini)?

YA

c. Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau merasa tidak TIDAK semampu biasanya?

YA

d. Apakah anda sulit berkonsentrasi ?

TIDAK

YA

e. Apakah anda sering menangis ?

TIDAK

YA

f. Apakah minat anda berkurang atau kurang bisa menikmati hal- TIDAK hal yang biasanya anda nikmati ?

YA

Selama periode depresi sepanjang waktu ini: a. Apakah anda kehilangan energi ?

81



g. Apakah anda sering merasa putus asa ?

TIDAK

YA

h. Apakah anda sering merasa tidak mampu memikul tanggung TIDAK jawab sehari-hari?

YA

i. Apakah anda merasa bahwa hidup anda selalu buruk dan tidak TIDAK akan membaik?

YA

j. Apakah anda mengurangi aktivitas sosial anda; apakah anda TIDAK cenderung untuk menarik diri?

YA

k. Apakah anda menjadi lebih pendiam daripada sebelumnya?

YA

TIDAK

F TIDAK YA APAKAH ADA 3 ATAU LEBIH ITEM DARI B3 DIBERI KODE YA? 3 4 DISTIMIA 1

82



C. EPISODE MANIK C1

C2

Pernahkah anda mengalami periode waktu saat anda merasa diri anda sangat bersemangat atau penuh bertenaga atau sangat bangga dengan diri sendiri sehingga anda mengalami kesulitan, atau orang lain berpendapat bahwa anda bukan diri anda yang biasanya?

TIDAK

YA

TIDAK

YA

Pernahkah anda mengalami suatu periode waktu saat anda merasa sangat mudah tersinggung sehingga anda berteriak kepada orang atau memulai suatu perkelahian atau pertengkaran?

JIKA C1 DAN C2 DIBERI KODE TIDAK STOP Apakah salah satu periode ini berlangsung sekurang-kurangnya satu miuggu atau pernahkah anda dirawat di rumah sakit untuk masalah TIDAK ini ?

YA

C4

Apakah anda mengalami masalah ini selama bulan lalu?

YA

C5

Saat anda merasa sangat bersemangat/mudah tersinggung: JIKA SAAT INI MANIK: EKSPLORASI EPISODE SAAT INI JIKA TIDAK: EKSPLORASI EPISODE YANG PALING PARAH a. Apakah anda terdorong untuk melakukan aktivitas fisik sehingga TIDAK anda tidak bisa duduk diam ? b. Apakah anda berbicara tanpa henti atau sedemikian cepatnya TIDAK sehingga orang lain tidak memahami anda? c. Apakah pikiran anda mengalir sedemikian cepat sehingga anda TIDAK kesulitan mengikutinya? d. Apakah anda menjadi sedemikian aktif sehingga teman atau TIDAK keluarga anda khawatir tentang anda? e. Apakah kebutuhan tidur anda kurang daripada biasanya? TIDAK f. Apakah anda merasa mampu melakukan hal yang orang lain TIDAK tidak mampu, atau bahwa anda seorang yang sangat penting? g. Apakah anda mudah beralih perhatian sehingga gangguan yang TIDAK ringan saja menyebabkan anda menyimpang? h. Apakah anda sangat ingin terlibat di dalam kegiatan yang TIDAK menyenangkan sehingga mengabaikan risiko atau kesulitan (misalnya: berfoya-foya, ngebut, dll). i. Apakah minat seksual anda sedemikian tinggi hingga anda TIDAK 83 Universitas Indonesia

C3


TIDAK

YA YA YA YA YA YA YA YA

YA

C6

melakukan aktivitas seksual yang tidak lazim? JIKA KURANG DARI 3 ITEM DARI C5 DIBERI KODE YA (ATAU KURANG DARI 4 JIKA CI = TIDAK) Apakah masalah ini mengganggu pekerjaan atau aktivitas sosial TIDAK anda. atau pernahkah anda dirawat inap di rumah sakit karena masalah ini

STOP YA

APAKAH C6 DIBERI KODE YA ? F TIDAK YA TENTUKAN APAKAH EPISODE TERSEBUT TERJADI SAAT INI 3 EPISODE MANIK ATAU MASA LALU (C4) 0 SAAT INI DULU

D. AGORAFOBIA D1

Apakah anda merasa tidak nyaman di tempat atau situasi yang akan sulit atau memalukan jika meloloskan diri, atau pertolongan mungkin tidak akan diperoleh, seperti: a. Berada dalam kerumunan atau antrian, b. Berada di tempat umum c. Berada seorang diri jauh dari rumah, d. Bepergian dengan bis, kereta api, atau mobil e. Atau dalam suasana lain (lift,...)? JIKA JAWABAN YA KURANG DARI 2 PADA D1

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA YA YA STOP

D2

D3

D4

D5

Apakah anda sangat takut terhadap tempat/situasi ini sehingga anda menghindarinya atau menghadapinya dengan ketegangan berat/hebat?

TIDAK

YA

Apakah anda pikir bahwa ketakutan ini tak beralasan atau berlebihan? TIDAK

YA

Apakah ketakutan ini mengganggu pekerjaan anda, kegiatan seharihari atau fungsi sosial, atau menimbulkan ketegangan hebat? TIDAK

YA

Ketika anda berada dalam salah satu situasi di atas, apakah anda kadang-kadang: a. Merasa denyut jantung tak teratur, cepat atau berdebar keras? TIDAK b. Berkeringat TIDAK c. Gemetar atau bergetar ? TIDAK

YA YA YA

84



d. Merasa mulut kering ? JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK dari D5a sampai D5d

TIDAK

e. f. g. h. i. j.

Mengalami kesulitan bernafas ? TIDAK Merasa tercekik ? Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ? Mengalami mual atau gangguan perut? Kepala pusing, sempoyongan, melayag atua pingsan? Merasa asing dengan sekeliling anda atau asing dengan bagian tubuh anda? k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau pingsan? l. Takut bahwa anda akan mati? m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan? n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda?

YA STOP YA

F TIDAK YA APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI D5 DIBERI KODE YA? 4 0 0 AGORAFOBIA

85



E. GANGGUAN PANIK E1

E2

E3

Apakah anda sering mendapat serangan mendadak merasa cemas, takut tidak tenang atau tidak nyaman dalam suatu situasi yang lain tidak merasakan demikian ?

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

STOP YA YA YA YA YA YA

TIDAK

YA

TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA

Apakah serangan tersebut datang secara tak terduga?

Selama serangan terburuk yang bisa anda ingat, apakah anda: a. Merasa denyut jantung tak teratur, cepat atau berdebar keras? b. Berkeringat c. Gemetar atau bergetar ? d. Merasa mulut kering ? JIKA SEMUA DIKODE TIDAK DARI E3A SAMPAI E3D e. f. g. h. i. j.

Kesulitan bernapas? Merasa tercekik ? Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ? Mengalami mual atau gangguan perut? Kepala pusing, sempoyongan. melayang atau pingsan? Merasa asing dengan sekeliling anda atau asing dengan bagian tubuh anda? k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau pingsan? l. Takut bahwa anda akan mati? m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan? n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda?

F TIDAK YA APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI D5 DIBERI KODE YA? 4 0 0 AGORAFOBIA

86



E4

JIKA PASIEN MENUNJUKKAN AGORAFOBIA (F40.0): Anda mengatakan bahwa anda terutama tidak nyaman dalam situasi seperti (SITUASI YANG DISEBUTKAN DALAM D1). Apakah serangan yang baru saja kita uraikan terjadi hanya pada situasi tersebut?

TIDAK

YA

F TIDAK YA 4 0 0 AGORAFOBIA dg 1 GANGGUAN PANIK

APAKAH E4 DIBERI KODE YA ?

*Jika = AGORAFOBIA dengan GANGGUAN PANIK =(F40.0). DIAGNOSIS F40.0 dan F41.0 JANGAN DILAPORKAN

F. SOSIAL FOBIA F1

F2

F3

F4

Apakah anda takut atau malu menjadi fokus/pusat perhatian atau takut dipermalukan pada situasi serial? Hal ini mencakup hal seperti berbicara di depan umum, menggunakan WC umum, menulis sambil diawasi orang. Atau apakah anda menghindar untuk berada dalam situasi sosial demikian?

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

Apakah ketakutan ini berlebihan atau tak beralasan

Apakah ketakutan ini mengganggu pekerjaan sehari-hari, kegiatan sehari-hari atau fungsi sosial anda atau menimbulkan ketegangan hebat? Jika anda berada dalam satu situasi demikian, apakah anda kadangkadang: a. Mukanya merah atau gemetar ? b. Merasa ingin muntah ? c. Merasa malu atau takut bila mendadak harus pergi ke toilet? JIKA SEMUA DIKODE TIDAK dari F4a sampai F4c 87



STOP F5

Jika anda berada dalam satu situasi demikian, apakah anda kadangkadang: a. Merasa denyut jantung tak teratur, cepat atau berdebar keras? b. Berkeringat ? c. Gemetar atau bergetar ? d. Merasa mulut kering ? JIKA SEMUA DIKODE TIDAK dari F5a sampai F5d e. f. g. h. i. j.

Mengalami kesulitan bernafas ? Merasa tercekik ? Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ? Mengalami mual atau gangguan perut ? Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan ? Merasa asing dengan sekeliling anda atau asing dengan bagian tubuh anda? k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau pingsan? l. Takut bahwa anda akan mati ? m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan ? n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda?

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA YA



TIDAK

YA

TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA

F TIDAK YA APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI F5 DIBERI KODE YA? 4 0 SOSIAL FOBIA 0

88



G. GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF G1 Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda diresahkan oleh pikiran, rangsangan atau bayangan berulang yang tidak anda sukai, memuakkan, tidak layak, mendesak atau menekan (misalnya ide bahwa diri anda kotor, atau ada kuman atau menyakiti seseorang walaupun anda tidak menghendakinya)?

TIDAK

YA

(JANGAN MEMASUKKAN BEGITU SAJA KEKHAWATIRAN BERLEBIHAN PERIHAL MASALAH HIDUP YANG NYATA ATAU KEKHAWATIRAN YANG BERKAITAN DENGAN GANGGUAN LAIN) G2 Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda melakukan sesuatu berulang ulang tanpa mampu menahannya, seperti mencuci berlebihan, menghitung atau merceriksa sesuatu berulang-ulang ? JIKA G1 DAN G2 DIBER1KODE TIDAK STOP G3 Apakah anda berpendapat bahwa pikiran (atau perilaku) ini adalah hasil dari pikiran anda sendiri dan bukan berasal dari luar?

TIDAK

YA

G4 Apakah anda beipendapat bahwa pikiran (atau perilaku) ini tidak beralasan, aneh, atau di luar kewajaran?

TIDAK

YA

G5 Apakah pikiran itu tetap muncul walaupun anda mencoba untuk mengabaikan atau menghilangkannya? TIDAK

YA

G6 Apakah pikiran (dan/atau perilaku) ini menimbulkan ketegangan hebat atau sangat mengganggu kegiatan rutin, fungsi pekerjaan, kegiatan sosial biasa, atau pergaulan anda? TIDAK

YA

JIKA KURANG DARI 63 ITEM DARI 66 DIBERI KODE YA (ATAU KUR4NG DARI 4 JIKA C1 = TIDAK)

G6 Apakah masalah ini mengganggu pekerjaan atau aktivitas sosial anda, atau pernahkah anda dirawat inap di rumah sakit karena masalah ini TIDAK 89



STOP

YA

APAKAH G6 DIBERI KODE YA ?

F TIDAK YA GANGGUAN 4 2

90


OBSESIF KOMPULSIF


H. GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH Jangan mengeksplorasi seksi ini jika pasien memperlihatkan gangguan anxietas lain (F40.-‘F41.0; F42) H1 Apakah anda khawatir berlebihan atau cemas perihal 2 atau lebih masalah hidup sehari-hari (misalnya keuangan, kesehatan anak, nasib buruk) selama 6 bulan terakhir? Lebih daripada orang lain? Apakah kekhawatiran ini muncul hampir setiap hari? (Atau apakah orang mengatakan kepada anda bahwa anda khawatir berlebihan?) H2 Selama periode ini, apakah anda sering: a. Merasa denyut jantung tak teratur, cepat atau berdebar keras? b. Berkeringat ? c. Gemetar atau bergetar ? d. Merasa mulut kering ? JIKA SEMUA DIKODE TIDAK dari H2a sampai H2d e. f. g. h. i. j.

Mengalami kesulitan bernafas ? Merasa tercekik ? Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada? Mengalami mual atau gangguan perut ? Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan ? Merasa asing dengan sekeliling anda atau dengan bagian tubuh anda? k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau pingsan? 1. Takut bahwa anda akan mati? m. Mengalami kilatan panas atau dingin? n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda? o. Merasa sakit, nyeri otot, atau merasa tegang? p. Merasa gelisah, tidak bisa santai ? q. Merasa tegang ? r. Merasa sulit menelan, atau kerongkongan tersumbat ? s. Mudah kaget/terkejut ? t. Sulit berkonsentrasi, atau merasa pikiran kosong ? u. Merasa mudah tersinggung ? v. Sulit tidur karena kekhawatiran anda?

91


TIDAK

YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA YA



TIDAK

YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA


APAKAH G6 DIBERI KODE YA ?

92


F TIDAK YA GANGGUAN ANXIETAS 4 MENYELURUH 1 1


I.GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA I1

I2

Pernahkah anda mengalami suatu peristiwa traumatik atau menekan luar biasa (misalnya gempa bumi, banjir, penyerangan fisik atau pemerkosaan, berada dalam suatu perang atau pertempuran, membunuh seseorang menyaksikan orang dibunuh, kebakaran, kecelakaan berat)?

TIDAK

YA

Apakah anda seringkali mengalami ulang peristiwa ini secara tidak menyenangkan (misalnya dalam mimpi, pengingatan yang kuat, kilas batik atau reaksi fisik)?

TIDAK

YA

Apakah anda menghindari hal-hal yang mengingatkan anda akan peristiwa tersebut? TIDAK

YA

Apakah anda kesulitan untuk mcngingat-ingat beberapa bagian penting dari apa yang terjadi ? TIDAK

YA

Sejak peristiwa ini : I3

I4

I5

Sejak peristiwa ini, apakah anda mengamati bahwa anda telah TIDAK berubah, dan apakah anda akhir-akhir ini:

YA

a. Sukar tidur ?

TIDAK

YA

b. Terutama mudah tersinggung atau meluap amarahnya ?

TIDAK

YA

c. Sulit berkonsentrasi ?

TIDAK

YA

d. Merasa gelisah atau terus-menerus bersiaga ?

TIDAK

YA

e. Mudah tertegun ?

TIDAK

YA

APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI I5 DIKODE YA ?

93


F TIDAK YA 4 GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA 3 1


J. BULIMIA NERVOSA J1

J2

J3

J4

J5

Apakah anda seringkali makan banyak sekali dalam suatu periode waktu yang singkat ?

TIDAK

YA

Selama bulan terakhir, apakah anda makan banyak sekali dalam suatu periode waktu yang singkat sebanyak 3 kali seminggu?

TIDAK

YA

Apakah anda secara terus menerus berpikir tentang makan, disertai suatu dorongan atau keinginan kuat untuk makan ? TIDAK

YA

Apakah anda akhir-akhir ini menganggap diri anda terlalu gemuk, atau mengkhawatirkan akan menjadi terlalu gemuk ? TIDAK

YA

Untuk bisa melawan pengaruh dari makan berlebihan itu, apakah anda: a. Membuat diri anda muntah ? TIDAK

YA

b. Menggunakan obat pencahar (urus-urus) ?

TIDAK

YA

c. Menggunakan obat-obatan seperti penekan nafsu makan, TIDAK diuretik (pemacu kencing), atau preparat tiroid ?

YA

d. Memaksakan diri anda untuk mempertahankan diet sampai TIDAK menjurus kepada pengurusan/kelaparan ?

YA

APAKAH 1 ATAU LEB1H ITEM DARI J5 D1KODE YA ?

94


F TIDAK YA 5 0 BULIMIA NERVOSA 1


K. ANOREKSIA NERVOSA Jangan mengeksplorasi seksi ini jika J2 (makan berlebihan akhir-akhir ini) dikode YA K1 a. Berapa tinggi badan anda ?

cm

b. Berapa berat badan anda sekarang ?

kg

Apakah berat badan pasien lebih rendah daripada nilai ambang yang sesuai dengan tinggi badannya ?

TIDAK

YA

K2 Akhir-akhir ini, apakah anda menganggap diri anda gemuk atau bahwa tagian-bagian dari tubuh anda terlalu gemuk ? TIDAK

YA

K3 Apakah anda sangat mengkhawatirkan akan menjadi terlalu gemuk sehingga anda memberlakukan pada diri anda suatu ambang berat badan ? TIDAK

YA

K4 Apakah anda menghindari makanan yang menggemukkan agar dapat mempertahankan berat badan anda sekarang atau menurunkan berat badan anda ? TIDAK

YA

K5 UNTUK WANITA: Selama 3 bulan terakhir, apakah anda tidak TIDAK menstruasi, padahal anda mengharapkan terjadinya menstruasi?

YA

UNTUK PRIA: Apakah minat anda terhadap seks berkurang TIDAK daripada biasanya, atau apakah anda mengalami problem selama senggama (impotensi, ejakulasi dini, …) ?

YA

F TIDAK YA 5 ANOREXIA 0

APAKAH K5 DIKODE YA ?

NERVOSA

0

95



Tabel: Nilai Ambang Tinggi Badan-Berat Badan Tinggi (cm) 140 Berat Wanita 38 Badan (kg) Pria 36

145 40

150 43

155 45

160 47

165 49

170 51

175 53

180 55

185 57

190 60

39

43

46

49

52

55

58

62

65

68

Nilai ambang berat badan = (berat badan ideal - 15%) Berat badan ideal yang didefinisikan menurut LORENTS: [Tinggi badan - 100 (tinggi badan - 150/2)] untuk wanita [Tinggi badan - 100 -(tinggi badan 150/4)] untuk pria

96



L. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ALKOHOL L1

L2

Dalam 12 bulan terakhir apakah anda minum lebih banyak daripada jumlah yang setara dengan 1 botol anggur pada 3 kesempatan atau lebih (pertamuan, pesta, pertemanan) Dalam 12 bulan terakhir: a. Apakah anda sering merasakan suatu keinginan atau dorongan yang kuat untuk minum, sehingga anda tidak mampu untuk bertahan? b. Apakah anda telah mencoba untuk tidak minum tetapi gagal, atau merasa sulit untuk berhenti minum sebelum anda mabuk? c. Ketika anda mengurangi minum apakah tangan anda bergetar, apakah anda berkeringat atau merasa jengkel? d. Apakah anda perlu minum lebih banyak untuk memperoleh efek yang sama seperti saat anda pertama kali mulai minum? e. Apakah anda mengurangi waktu untuk bekerja, menikmati hobi, berkumpul dengan yang lain, sebagai akibat kebiasaan minum anda? f. Apakah anda tetap melanjutkan minum walaupun anda tahu bahwa kebiasaan minum ini menyebabkan problem kesehatan atau kejiwaan ?

APAKAH 3 ATAU LEBIH ITEM DARI L2 DIKODE YA?

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

F TIDAK YA 1 KETERGANTUNGAN 0 ALKOHOL

2 JIKA PASIEN MENUNJUKKAN KETERGANTUNGAN ALKOHOL L3

Dalam 12 bulan terakhir: a. Sebagai akibat minum, apakah anda ada problem dengan fisik anda, misalnya penyakit hati, hepatitis, penyakit lambung, pancreatitis, muntah darah, kaki kesemutan atau baal, atau mungkin problem psikologis seperti tidak berminat terhadap kebanyakan hal, merasa depresif, atau merasa tidak percaya terhadap orang lain? TIDAK b. Sebagai akibat dari minum, apakah anda mendapat masalah di 97



STOP

YA

pekerjaan atau dengan keluarga anda ? TIDAK c. Apakah anda mengalami kecelakaan karena anda habis minum (kecelakaan mobil menggunakan mesin atau pisau, dsb.)? TIDAK

APAKAH 1 ATAU LEBIH ITEM DARI L3 DIKODE YA ?

98


YA YA

F TIDAK YA PENGGUNAAN 1 MERUGIKAN 0 dari ALKOHOL 1


M. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ZAT PSIKOAKTIFTunjukkan kartu tentang zat M1 Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda menggunakan lebih dari satu kali salah satu dari zat-zat/obat-obat ini agar merasa nikmat, merasa lebih baik atau untuk mengubah suasana perasaan anda? TIDAK SEBUTKAN ZAT/OBAT YANG DIGUNAKAN

YA

M2 Dalam 12 bulan terakhir: a. Apakah anda sering merasakan kebutuhan atau dorongan yang sedemikian berat untuk menggunakan zat/obat, sehingga anda sulit untuk menahannya? b. Apakah anda telah mencoba untuk tidak menggunakan zat/obat tetapi gagal, atau merasa sulit untuk berhenti sebelum anda betul-betul merasa nikmat? c. Ketika anda mengurangi penggunaan zat/obat. Apakah anda mengalami gejala putus zat (nyeri, gemetar, demam, kelemahan, diare, mua, berkeringat, denyut jantung cepat, sulit tidur gelisah, cemas, mudah (tersinggung atau depresi)? d. Apakah anda perlu menggunakan zat/obat dalam jumlah yang lebih besar untuk dapat memperoleh efek yang sama seperti saat anda mulai pertama kali menggunakan zat/obat? e. Apakah anda mengurangi waktu untuk bekerja, menikmati hobi, atau berkumpul dengan orang lain, sebagai akibat dari zat/obat ini? f. Apakah anda tetap melanjutkan penggunaan zat/obat walaupun anda tahu bahwa zat/obat menyebabkan masalah kcsehatan atau kejiwaan?

APAKAH 3 ATAU LEBIH ITEM DARI M2 DIKODE YA?

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

F TIDAK YA 1 KETERGANTUNGAN (x) OBAT/ZAT

2 JIKA PASIEN MENUNJUKKAN SUATU KETERGANTUNGAN ZAT PSIKOAKTIF M3 Dalam 12 bulan terakhir: a. Sebagai akibat penggunaan zat/obat, apakah anda mengalami gangguan fisik, misalnya suatu kelebihan dosis yang tidak disengaja, batuk yang menetap, suatu serangan kejang, suatu TIDAK infeksi, hepatitis atau cedera? 99



STOP

YA

b. Sejak anda menggunakan zat/obat, apakah anda mengalami masalah psikologis, seperti tidak berminat terhadap kebanyakan hal, merasa sedih, menjadi curiga atau tidak percaya kepada orang lain, atau ada pikiran-pikiran aneh? TIDAK c. Sebagai akibat penggunaan zat/obat, apakah anda ada masalah di pekerjaan atau dengan keluarga ? TIDAK

APAKAH I ATAU LEBIH ITEM DARI M3 DIKODE YA ? SEBUTKAN ZAT/OBAT:

100


YA YA

F TIDAK YA PENGGUNAAN 1 MERUGIKAN (x) dari ZAT/OBAT 1


N. GANGGUAN PSIKOTIK Mintalah satu contoh dari setiap pertanyaan yang dijawab positif. Beri kode YA hanya jika contoh jelas menunjukkan satu distorsi dari pikiran atau dari persepsi.

N1

N2

N3

N4

N5

N6 N7

Sekarang saya akan menanyai anda perihal pengalaman yang tidak lazim yang mungkin dialami seseorang Apakah keluarga atau teman anda pernah menganggap keyakinan anda aneh atau tidak lazim ? (HANYA DIBERI KODE YA JIKA CONTOH YANG DIBERIKAN JELAS MERUPAKAN IDE-IDE KEBESARAN, HIPOKONDRIASIS, KEHANCURAN, BERSALAH……) Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang memata-matai anda, atau bahwa seseorang sedang berkomplot melawan anda, atau mencoba mencederai anda? Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang membaca pikiran anda atau bisa mendengar pikiran anda atau bahwa anda sungguh bisa membaca atau mendengar apa yang sedang dipikirkan oleh orang lain? Pernahkah anda percaya bahwa seseorang atau suatu kekuatan di luar anda memasukkan buah pikiran yang bukan milik anda ke dalam pikiran anda, atau menyebabkan anda bertindak sedemikian rupa yang bukan lazimnya anda? Pernahkah anda percaya bahwa anda sedang dikirimi pesan khusus melalui TV, radio atau koran, atau bahwa seseorang yang tidak anda kenal secara pribadi tertarik pada anda ? Pernahkah anda mendapat penampakan atau pernahkan anda melihat hal-hal yang tidak bisa dilihat oleh orang lain? Pernahkah anda mendengar sesuatu yang tak dapat didengar oleh orang lain, seperti suara-suara ?

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK SEJAK N1 STOP

N8 N9

Anda menyebutkan telah mengalami (Gejala mulai N1 sampai N7 YANG DIBERI KODE YA) Apakah anda mengalami (GEJALA N1-N7) akhir-akhir ini ? JELASKAN (misalnya: bulan lalu): TIDAK Selama hidup anda, apakah anda mengalami (Gejala) lebih dari satu 101



YA

kali?

TIDAK

APAKAH N9 DIBERI KODE TIDAK? JELASKAN APAKAH EPISODE ITU TERJADI BARU-BARU

F TIDAK YA EPISODE 2

INI ATAU MASALALU (N8) (x) APAKAH N9 DIBERI KODE YA? JELASKAN APAKAH EPISODE TERAKHIR ITU TERJADI BARU-BARU INI ATAU MASA LALU(N8)

102


YA

PSIKOTIK TUNGGAL SAAT INI DULU

F TIDAK YA EPISODE 2 (x)

PSIKOTIK BERULANG SAAT INI DULU


UNIVERSITAS INDONESIA PENGARUH AKUPUNKTUR TERHADAP PENURUNAN SKOR THE PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI) PADA PENDERITA DEPRESI DENGAN INSOMNIA

Recommend Documents