UITVAARTWENSENFORMULIER Vertrouwelijke gegevens voor mijn nabestaanden
U kunt dit formulier bij uw familiepapieren bewaren.
Persoonlijke gegevens Naam: _______________________________________________________________ Voornamen:___________________________________________________________ Adres:________________________________________________________________ Postcode / woonplaats: __________________________________________________ Geboortedatum en-plaats:_______________________________________________ Kerkgenootschap / levensovertuiging: ______________________________________ Aantal kinderen:________ waarvan: meerderjarig_____ en minderjarig: __________ Huwelijk / geregistreerd partnerschap / samenwonend Naam: _______________________________________________________________ Voornamen:___________________________________________________________ Geboortedatum en-plaats:_______________________________________________ Gegevens ouders Naam en voorna(a)m(en) vader: _____________________________ in leven ja / nee Naam en voorna(a)m(en) moeder: ___________________________ in leven ja / nee Lid uitvaartvereniging: ja / nee
Zo ja welke: _______________________________
Uitvaartverzekering afgesloten: ja / nee Zo ja bij: _____________________________
Uitvaartwensen – voor de uitvaart 1. Wilt u begraven of gecremeerd worden: o Ik wil begraven worden o Ik wil gecremeerd worden o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden 2. Ik wil mijn uitvaart laten verzorgen door: o Uitvaartvereniging St. Jozef te ’t Veld o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden o Anders, nl. _________________________________________________________
3. Opbaren o Ik wil graag thuis opgebaard worden o Ik wil worden opgebaard in een uitvaartcentrum o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden o Anders, nl. _________________________________________________________
4. Bezoek bij opbaren: o o o o
Alleen bezoek voor familie Bezoek voor familie en belangstellenden Bezoek stel ik niet op prijs Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden
Aanvullende eigen wensen of toelichting__________________________________________ ___________________________________________________________________________
5. Extra vragen opbaren: o Ik geef de voorkeur aan een opbaring met gesloten kist o Ik geef de voorkeur aan een opbaring met open kist o Ik geef de voorkeur aan een opbaring op een bed o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden
6. Rouwdrukwerk: o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden o Eigen wens namelijk: ________________________________________________ __________________________________________________________________
7. Advertentie o Weekblad o Krant o Geen advertentie o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden
8. Gedachteniskaartjes / bidprentjes o Geen voorkeur o Niet gewenst o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden o Ja, mijn voorkeur gaat uit naar _________________________________________
9. Kist: o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden o Eigen wens namelijk: ________________________________________________ __________________________________________________________________
10. Voorwerpen bij kist o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden o Bloemversiering in de kist, voorkeur voor soort bloemen __________________________________________________________________ o Kruisje in de kist o Met corpus (religieuze afbeelding) o Ander voorwerp in de kist, nl. _________________________________________
11. Bloemen o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden o Eigen wens namelijk: ________________________________________________ _____________________________________________________________________
12. Vervoer o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden o Eigen wens namelijk: ________________________________________________ __________________________________________________________________
13. Volgauto’s o Nee o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden o Ja, aantal: ___________________________________________
Dag van de uitvaart 14. Uitvaart o o o o o
Ik wil een uitvaart in stilte (pas na de uitvaart wordt de omgeving geïnformeerd). Ik wil een uitvaart in besloten kring Ik wil een uitvaart met belangstellenden Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden Eigen wens namelijk: ________________________________________________ __________________________________________________________________
15. Religieuze uitvaart o Ik wil geen religieuze uitvaart o Ik wens een religieuze uitvaart. Mijn geloofsovertuiging is ___________________ Mijn voorkeurslocatie ________________________________________________ Mijn voorkeur voor geestelijke_________________________________________ o Avondwake. Aanvullende wensen kerk of auladienst: _______________________ _____________________________________________________________________
o Ik laat mijn nabestaanden beslissen 16. Sprekers o o o o
Ik stel sprekers op prijs. Ik wil liever geen sprekers Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden Aanvullende wensen: ________________________________________________
_____________________________________________________________________
17. Muziek en opnames o Ik wil graag muziek o Ik laat mijn nabestaanden beslissen o Het lijstje met mijn muzieknummers: ___________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
18. Registratie plechtigheid o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden o Eigen wens namelijk: ________________________________________________ __________________________________________________________________
19. Begrafenis, bij het afsluiten van de plechtigheid: o o o o
Wil ik dat mijn kist in het bijzijn van nabestaanden aan het oog wordt onttrokken. Wil ik dat de familie als laatste het graf verlaat. Wil ik dat er langs de kist wordt gelopen voor een laatste afscheid. Wil ik na de plechtigheid gelegenheid tot condoleren. o Ik laat mijn nabestaanden beslissen
20. Crematie, bij het afsluiten van de plechtigheid: o o o o
Wil ik dat mijn kist in het bijzijn van nabestaanden aan het oog wordt onttrokken. Wil ik dat de familie als laatste de aula verlaat. Wil ik dat er langs de kist wordt gelopen voor een laatste afscheid. Wil ik na de plechtigheid gelegenheid tot condoleren. o Ik laat mijn nabestaanden beslissen
21. Ceremonie bij het graf o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden o Eigen wens namelijk: ________________________________________________ __________________________________________________________________
22. Eerbetoon langs het graf met o o o o
Strooibloemen Schepje zand Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden Anders, namelijk ____________________________________________________
Na de uitvaart 23. Urn o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden o Eigen wens namelijk: ________________________________________________ __________________________________________________________________
24. Asverstrooing o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden o Eigen wens namelijk: ________________________________________________ __________________________________________________________________
25. Ter nagedachtenis o Ik wil dat mijn as in een sierurn wordt bewaard en wordt bijgezet o Ik wens een monument (voor de urnentuin) o Ik wil dat (een deel van) mijn as in een mini-urn, glasreliek of sieraad wordt bewaard. o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden o Eigen wens namelijk: ________________________________________________ __________________________________________________________________
26. Gedenksteen / monument o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden o Eigen wens namelijk: ________________________________________________ __________________________________________________________________
27. Tekst op gedenksteen / monument o Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden o Eigen wens namelijk: ________________________________________________ __________________________________________________________________
Ondertekening: Datum:
Handtekening:
