Gecombineerd aanvraagformulier AEGON Woon- & VrijeTijdpakket AEGON UitvaartZorg / UitvaartkostenPlan Algemene gegevens Naam tussenpersoon
Tussenpersoonnummer
aanvraag nieuwe verzekering
TP-Cliëntnummer
wijziging op polisnummer
Welk(e) product(en) wenst u aan te vragen/te wijzigen?
AEGON Woon- & VrijeTijdpakket AEGON UitvaartZorg / UitvaartkostenPlan Verzekeringnemer / Aanvrager naam en voornamen
geboortedatum
adres
nationaliteit
postcode en woonplaats
giro-/bankrek.nr.
beroep
telefoon
geslacht:
man
vrouw
burgerlijke staat:
alleenstaand
gehuwd/samenwonend zonder kinderen
éénoudergezin
gehuwd/samenwonend met kinderen
Verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door AEGON Nederland N.V. verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Daarnaast worden na een melding van een rechtsbijstandzaak uw persoonsgegevens ook door SRK Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening, voor het rendementsbeheer en ter voorkoming en bestrijding van fraude. SRK informeert AEGON Schadeverzekering N.V. omtrent het feit dat een melding heeft plaatsgevonden, welk rechtsgebied de zaak betreft en met de daaraan verbonden kosten die SRK intern en/of extern heeft gemaakt. Op deze verwerking is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500 of raadplegen op de website www.verzekeraars.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan AEGON Nederland N.V. uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op de website www.stichtingcis.nl. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing. Klachten ● Voor klachten of geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot de Directie van: - AEGON Schadeverzekering N.V., postbus 6, 2501 AC Den Haag, telefoon: 070-3443210 - AEGON NabestaandenZorg N.V., postbus 23018, 8900 MZ Leeuwarden, telefoon: 058-2443210 ● Indien het antwoord van de Directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag, telefoon 070-3338999. ● Indien u geen gebruik wenst te maken van deze klachtenbehandelingsprocedure, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Afkoelingsperiode AEGON Woon- & VrijeTijdpakket: U hebt het recht de verzekering te ontbinden en de op te maken polis gedurende 14 kalenderdagen na ontvangst aan ons terug te sturen. AEGON UitvaartZorg / UitvaartkostenPlan: De verzekering kan door de verzekeringnemer binnen dertig dagen na ontvangst van de polis schriftelijk worden opgezegd. AEGON stort dan de reeds betaalde premie/koopsom retour.
S.v.p. het ingevulde aanvraagformulier te allen tijde terugsturen naar Postbus 23018, 8900 MZ Leeuwarden
AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag AEGON NabestaandenZorg N.V., Postbus 23018, 8900 MZ Leeuwarden www.aegon.nl
*0111111111111I00110* S 30579 d / november 2005
1/14
2/14
AEGON Woon- & VrijeTijdpakket met 10% Premie-Terug 1. Contractgegevens Contractduur: 5 jaar 1 jaar Premiebetaling aan: AEGON, door automatische incasso*) AEGON, acceptgiro tussenpersoon Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal maand (automatische afschrijving verplicht) *) Door ondertekening van het aanvraagformulier verleent u tevens machtiging voor automatische afschrijving Motorrijtuig bij AEGON verzekerd: ja, polisnummer nee Bent u eigenaar van het door u bewoonde (gedeelte van het) woonhuis: ja nee Type woonhuis: eengezinswoning appartement/beneden- of bovenwoning 2a. Woonhuis (inclusief glas) Verzekerd bedrag € ______________*) *) inclusief bijgebouwen indien zelfde bouwaard als woonhuis. indien anders zie 2c Inclusief fundamenten Voor garantie tegen onderverzekering dient het te verzekeren bedrag te zijn berekend a.d.h.v. de AEGON Herbouwwaardemeter dan wel de herbouwwaardemeter van het Verbond van Verzekeraars. 2b. Huurdersbelang (inclusief glas) Verzekerd bedrag € ________________ Indien de rubriek “inboedel” is verzekerd én er is sprake van een huurhuis, wordt voor deze rubriek standaard een bedrag van € 5.000,- verzekerd tenzij een ander bedrag ( minimaal € 1.000,-) wordt opgegeven. 2c. Meeverzekeren bij Woonhuis of Huurdersbelang Antenne buitenshuis, te verzekeren bedrag Zonwering buitenshuis, te verzekeren bedrag Saneringskosten, te verzekeren bedrag Bijgebouwen, bouwaard Vrijwillig eigen risico Woonhuis/Huurdersbelang/Bijgebouwen
€ ________________ € ________________ € 50.000, € 125.000,te verzekeren bedrag € ________________ € 100, € 250, € 500,-
Ingangsdatum _________________________ 3a. Inboedel Verzekerd bedrag inboedel (excl. audio-, visuele- en computerapparatuur en lijfsieraden) € ________________ Voor garantie tegen onderverzekering dient u de inboedelmeter (zie achterzijde aanvraagformulier) in te vullen of een inventarisatielijst bij te voegen Boven het verzekerd bedrag inboedel wordt standaard meeverzekerd audio-, visuele- en computerapparatuur t.b.v. 10% van het verzekerde bedrag inboedel, met een minimum van € 2.500,- en een maximum van € 5.000,-, alsmede € 500,- voor lijfsieraden. Wilt u het standaardbedrag audio-, visuele- en computerapparatuur verhogen? ja, met € ________________ Wilt u het standaardbedrag lijfsieraden verhogen? ja, met € ________________
3b. Meeverzekeren Kostbaarheden/Recreatiegoederen schilderijen/aquarellen € ____________________ postzegels/munten € ____________________ muziekinstrumenten € ____________________ antiquiteiten € ____________________ verzamelingen € ____________________ overig, t.w. __________________________________________
Vrijwillig eigen risico
golfuitrusting modelbouw sportfiets surfuitrusting visuitrusting € 100,-
€ ______________________ € ______________________ € ______________________ € ______________________ € ______________________ € ______________________ € 250,-
€ 500,
Ingangsdatum _________________________ 4. Risico-omschrijving woonhuis en inboedel Afwijkend risico adres ____________________________________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats _________________________________________________________________________________________________ De onderhoudstoestand van de woning is goed nee, toelichting _________________________________ De muren zijn van steen/beton *) nee, van ________________________________________ Het dak is van pannen, leien, zink of mastiek *) nee, van ________________________________________ *) indien nee, wat is de bouwaard en gebruik van de belendingen binnen 5 meter ___________________________________________ De verdiepingsvloeren zijn van beton nee, van ________________________________________ Het gebouw dient alleen tot woonhuis nee, ook tot _____________________________________ Er vindt geen kamerverhuur plaats wel, aantal kamers ___ aantal bewoners ___________ Het huis wordt dag en nacht bewoond nee, toelichting __________________________________ De belendende percelen binnen 25 meter zijn gelijksoortig qua gebruik en/of bouwaard aan de woning op het risicoadres nee, n.l. _________________________________________ AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag 3/14
5.
Vakantie-Jaarverzekering (kan alleen worden meeverzekerd als de rubriek Inboedel is verzekerd) inclusief zakenreis inclusief Vakantie-ongevallen
Ingangsdatum _________________________ 6. Ongevallen Verzekerde bedragen: Zijn alle gezinsleden gezond en zonder gebreken?
€ 5.000,- (A) € 10.000,- (A) ja
€ 50.000,- (B) € 100.000,- (B) nee (s.v.p. toelichten)
Ingangsdatum _________________________ 7. Aansprakelijkheid voor Particulieren Verzekerd bedrag inclusief jagersrisico (alleen t.n.v. aanvrager) inclusief klussen inclusief verhuurde wooneenheden (volledig adres opgeven)
€ 1.250.000,-
€ 2.500.000,-
Vrijwillig eigen risico € 100, € 250, € 150,- *) € 500,*) geldt alleen bij schade veroorzaakt door kinderen en kan niet in combinatie met gezinssamenstelling “alleenstaande”. Ingangsdatum _________________________ 8. Rechtsbijstand De uitgebreide basisdekking moet worden uitgebreid met: motorrijtuigen fiscaal recht en vermogensbeheer statutair directeur voor mijzelf voor mijn partner, ___________________________________________________ geboortedatum ___ - ___ - ___ Verhuurde woon-/bedrijfseenheden*) Adres: _______________________________________ PC/Woonplaats __________ ________________________ Bestemming: woonpand bedrijfspand Herbouwwaarde: € _________________ Aantal huurcontracten: __________ (s.v.p. meezenden) *) alleen mogelijk voor panden waarvan verzekeringnemer en/of diens partner eigenaar is, dus niet op naam van bedrijf of B.V. Ingangsdatum _________________________ 9. Vouw-/toercaravan (kan alleen worden meeverzekerd als de rubrieken Inboedel en AVP zijn verzekerd) Soort caravan vouwcaravan toercaravan Merk _____________________________________ / type ______________________________________ Bouwjaar _________ Chassisnummer _________________________________________________________________________________ Oorspronkelijke cataloguswaarde € ________________________ Nieuwwaarde toegevoegde zaken € ________________________ Gebruik particulier (recreatief) incidenteel verhuur anders, ________________ Bent u eerste eigenaar van de caravan? ja nee Wordt de caravan bij niet gebruik in een afgesloten ruimte gestald? ja nee Is de caravan voorzien van een wielklem en/of disselslot? ja nee Vrijwillig eigen risico € 100, € 250, € 500,Ingangsdatum _________________________
10a. Pleziervaartuig (kan alleen worden meeverzekerd als de rubrieken Inboedel en AVP zijn verzekerd) Max. snelheid op motor is minder dan 20 km/uur ja nee, dit pleziervaartuig kan niet bij AEGON verzekerd worden Lengte van het vaartuig is maximaal 15 meter ja nee, dit pleziervaartuig kan niet bij AEGON verzekerd worden kajuit-motorboot open motorboot kajuit-zeilboot *) Soort vaartuig open zeilboot *) motor-sailer (rubber) opblaasboot kano anders, __________________________________________ *) geen catamaran of trimaran (zgn. multi-hulls) Bouwmaterialen romp hout gelast staal kunststof met kunststof bekleed hout aluminium geklonken staal zacht kunststof anders, ________________________ Merk vaartuig _____________________________________ / type ___________________________________________ HIN-code / registratiegegeven _______________________________________________________________________________________ Bouwjaar _________ > 16 m2 *) Zeiloppervlak < 16 m2 *) indien het vaartuig een zeiloppervlakte heeft van > 16 m2 en/of een motorvermogen van > 3 kW, wordt het aansprakelijkheidsrisico extra bijverzekerd op de rubriek Aansprakelijkheid. 4/14
Merk volgboot _____________________________________ / type ___________________________________________ Afmetingen volgboot lengte ______ meter breedte ______ meter Huidige nieuwwaarde vaartuig (incl. volgboot) € ________________________ Dagwaarde vaartuig (incl. volgboot) € ________________________ Gebruik particulier (recreatief) wedstrijden anders, _________________________________ ingebouwd buitenboord saildrive hekdrive elektro anders, _________________ Brandstof diesel benzine gas anders, _________________ Merk motor _____________________________________ / type __________________________________________ Chassisnummer _____________________________________________________________________________________ Bouwjaar __________ Vermogen _______ kW of _______ PK *) Huidige nieuwwaarde motor € ________________________ Dagwaarde motor € ________________________ Indien een gasinstallatie aan boord, is deze thermisch beveiligd? ja nee Ligt het vaartuig bij niet gebruik in een beveiligde jachthaven of afgesloten schiphuis? ja nee Bent u in het bezit van een vaarbewijs? ja nee
Soort motor
10b. Meeverzekeren: Boottrailer Merk boottrailer Chassisnummer Bouwjaar
_____________________________________ / type __________________________________________ _____________________________________________________________________________________ __________ € ________________________
Oorspronkelijke nieuwwaarde boottrailer Hulpverlening Vrijwillig eigen risico
ja € 100,-
nee
€ 250,-
€ 500,-
Ingangsdatum _________________________
11. Eigen risico Afkopen van het standaard eigen risico van € 100,- vanaf de tweede schade voor de rubriek(en): woonhuis of huurdersbelang inboedel (inclusief audio-/visuele-/computerapparatuur en lijfsieraden) en vakantiejaar vouw-/toercaravan pleziervaartuig
12. Gegevens vorige en huidige verzekeringen Lopen er thans elders gelijksoortige verzekeringen? Polisnummer Maatschappij Soort verzekering Woonhuis: _____________ _______________ Glas: _____________ _______________ Inboedel: _____________ _______________ Vakantie: _____________ _______________ Ongevallen: _____________ _______________ Aansprakelijkheid: _____________ _______________ Rechtsbijstand: _____________ _______________ Caravan: _____________ _______________ Pleziervaartuig: _____________ _______________
nee ja (graag vermelden in onderstaand overzicht) Verzekerd bedrag Dekking Einddatum Opgezegd _______________ ____________ ______________ ja / nee _______________ ____________ ______________ ja / nee _______________ ____________ ______________ ja / nee _______________ ____________ ______________ ja / nee _______________ ____________ ______________ ja / nee _______________ ____________ ______________ ja / nee _______________ ____________ ______________ ja / nee _______________ ____________ ______________ ja / nee _______________ ____________ ______________ ja / nee
Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij AEGON bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat AEGON u heeft bericht over haar definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan AEGON mededelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van AEGON heeft gehandeld of AEGON bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag 5/14
13. Vorige verzekeringen Is u of een andere belanghebbende bij één of meer van de gevraagde verzekeringen ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd, of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? ja*) *) s.v.p. nader toelichten 14. Schadeverleden Heeft u of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen eerder schade geleden die door een van de gevraagde verzekeringen wordt gedekt? ja*) *) s.v.p. nader toelichten
nee
nee
15. Rechtsbijstand - Verwacht u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de directe werkomgeving binnen een half jaar vanaf nu een fusie, reorganisatie, sanering of overheidsmaatregelen waardoor er (ingrijpende) veranderingen gaan plaatsvinden? ja*) nee - Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering: - in de afgelopen 8 jaar door een advocaat bijgestaan? ja*) nee - in de afgelopen 8 jaar betrokken geweest, of op dit moment betrokken bij een geschil of gerechtelijke procedure, bijvoorbeeld met een werkgever, een leverancier, de buren, de overheid, uitkeringsinstantie(s), i.v.m. de woning of anderszins waardoor een beroep op deze verzekering kan worden gedaan, of is dit te verwachten? ja*) nee Denkt u hierbij o.a. aan burenruzies, conflicten over erfafscheidingen, (gewijzigde) bestemmingsplannen of bouwvergunningen, geschillen rond nieuw-/verbouw of aankoop woning, rondom (her)keuringen in verband met een WIA-uitkering (voorheen WAO), of anderszins. *) indien ja, geef dan aan waar het geschil of conflict betrekking op heeft (gehad), in welke periode dit plaatsvond en wat de huidige status hiervan is. 16. Strafrechtelijk verleden Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe; - een misdrijf in het verkeer; - overtreding van de wet wapens en munitie, de opiumwet, de wet economische delicten? ja nee Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Ruimte voor toelichting(en):
Verklaring en ondertekening Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een of meer verzekeringen wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Indien u de premie automatisch wenst af te laten schrijven, verleent u door ondertekening van dit aanvraagformulier hiervoor tevens machtiging. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door __________________________________________ (naam) Ingevuld te
_____________________ d.d. ____-______-20___
Handtekening aanvrager
__________________________________________
Bijlage(n)
6/14
Preventiemeter
Inboedelwaardemeter
________________________________
Preventiemeter Inboedel (Woon- & VrijeTijdpakket) De preventiemeter bestaat uit de onderdelen A en B. Onderdeel A bestaat uit drie vragen waarmee het maximale voordeel van 20% al behaald kan worden. Heeft u het maximale voordeel bij A nog niet bereikt dan kunt u onderdeel B ook invullen. Bij onderdeel B wordt per vraag een aantal punten gegeven. Ook bij onderdeel B kunt u maximaal 20% voordeel behalen. In de tabel kunt u zien welk voordeel de score bij B oplevert. Tezamen (A+B) kan het voordeel nooit meer dan 20% bedragen. Zie voor een toelichting op de vragen eventueel ommezijde!
Onderdeel A 1) Is de woning voorzien van een elektronische inbraakalarminstallatie ja (indien ja ga naar A2; anders A3) 2) Is voor deze inbraakalarminstallatie een meldingsformulier afgegeven ja 3) Is voor uw woning het politiecertificaat Veilige Woning afgegeven ja
5% 5% 10 %
Subtotaal (indien dit totaal al 20% is hoeft u onderdeel B niet meer in te vullen)
%
Onderdeel B 1. Inbraak uitsluitend in te vullen indien vraag A3) niet met “ja” is beantwoord a) Is beveiligingsverlichting rondom de woning aanwezig b) Zijn alle buitendeuren voorzien van een hoofdslot en minimaal één bijzetslot c) Zijn alle draaibare ramen voorzien van afsluitbare vergrendelingen d) Staat op alle “van buiten bereikbare” sloten het SKG-keurmerk aangegeven e) Zijn alle naar buiten draaiende deuren en ramen aan de scharnierzijde voorzien van dievenklauwen of -pinnen f) Zijn schuifdeuren*) voorzien van een uittilblokkering g) Zijn de buitendeuren voorzien van een anti-inbraakstrip
ja ja ja ja
aantal punten 2 4 4 4
ja ja ja
3 3 3
Subtotaal
___
2. Brand a) Is in de woning een blusapparaat aanwezig met een inhoud van
< 6 kg./ltr. > 6 kg./ltr.
b) Is de woning voorzien van ten minste 1 rookmelder c) Is in de keuken een blusdeken voorhanden
ja ja ja ja
Subtotaal
2 4 2 4 ___
3. Waterschade a) Is de afvoerslang van de (af)wasmachine (vast) in de afvoerleiding bevestigd b) Is de (af)wasmachine voorzien van een waterslot c) Staat de (af)wasmachine in een ruimte voorzien van een vloerschrobputje of in een lekbak voorzien van een afvoer
ja ja
2 3
ja
3
Subtotaal
___
4. Bliksem/Overspanning a) Is alle audio-/visuele- en computerapparatuur beveiligd tegen bliksem/overspanning Subtotaal
ja
3 ___
Totaal aantal punten
___ Aantal punten 0-5 6-10 11-15 16-25 26-35 36-40 41 en meer
=
0% 3% 5% 8% 10% 15% 20%
Totale preventievoordeel (het maximaal te verlenen voordeel bedraagt 20%
*) **)
%
Korting
% **)
Indien niet aanwezig mag “ja” worden aangekruist AEGON behoudt zich het recht voor af te wijken van de hier verkregen uitkomst indien het aangeboden risico hiertoe aanleiding geeft.
AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag 7/14
Toelichting Preventiemeter Onderdeel A 1) De bij dit punt bedoelde elektronische inbraakbeveiliging dient aan een aantal basisvereisten te voldoen, t.w.: ● inschakeling is alleen mogelijk d.m.v. een codepaneel, afstandsbediening of sleutel (dus geen “normale” aan/uit-schakelaar) ● het systeem is voorzien van een noodvoeding (accu/batterij) ● het systeem is voorzien van een ruimtelijk werkende detector in de woonkamer ● het systeem is voorzien van een akoestische signalering (luid alarm) 2) Indien de woning is voorzien van een elektronische inbraakinstallatie, welke is aangebracht door een gecertificeerd beveiligingsbedrijf, verklaart dit bedrijf d.m.v. een af te geven meldingsformulier, dat de maatregelen zijn uitgevoerd conform de product- en installatie-eisen die de Stichting Kwaliteitsborging Preventie daaraan stelt. Dit meldingsformulier dient te worden overgelegd. 3) In een aantal gemeenten kunt u zich door preventie-adviseurs van de politie laten adviseren over woningbeveiliging. Wanneer u dit advies opvolgt en de preventie-maatregelen worden goed gemonteerd, geeft de politie een veiligheidscertificaat af. Dit certificaat dient te worden overgelegd. Onderdeel B B1 Inbraak a) Onder beveiligingsverlichting wordt verstaan verlichting met een bewegings-/warmtesensor. b) Bijzetsloten zijn extra vergrendelingen welke aan de binnenzijde van de buitendeur(en) zijn aangebracht. c) De bij dit punt bedoelde vergrendelingen dienen met een sleutel afsluitbaar te zijn. d) Het S(tichting) K(waliteitscentrum G(evelelementen)-keurmerk bestaat uit een tekening van een huisje, al dan niet voorzien van een aantal sterren. De sloten van de (eenvoudig) van buiten af bereikbare gevelopeningen dienen hiervan te zijn voorzien. e) Dievenklauwen of -pinnen voorkomen dat ramen of deuren kunnen worden geopend door verwijdering van de scharnierpennen. f) Een uittilblokkering voorkomt het uit de rail/geleiding kunnen tillen van schuifdeuren. g) Een anti-inbraakstrip vormt een afdichting van de ruimte tussen de deur en het kozijn, waardoor het openbreken hiervan wordt bemoeilijkt c.q. onmogelijk wordt gemaakt. B2 Brand a) (Poeder)blussers met een inhoud van minder dan 6 kg./ltr. zijn veelal onvoldoende om een (beginnende) brand te blussen. Het verdient dan ook aanbeveling om een blusapparaat van ten minste 6 kg./ltr. in de woning te hebben. (Denkt u om de periodieke controle die aan het apparaat dient plaats te vinden). b) Het is aan te bevelen om per etage ten minste 1 rookmelder aan te brengen. c) Een blusdeken is een effectief middel om bijvoorbeeld “vlam in de pan” in de kiem te smoren. B3 Waterschade De hieronder genoemde punten kunnen alleen worden toegepast als alle in de woning aanwezige machines zijn voorzien van de preventiemaatregel. a) (Vaste) bevestiging van de afvoerslang kan d.m.v. een aan de muur bevestigde beugel, maar ook door gebruik te maken van een zgn. “voorgevormde” bocht. b) Een waterslot is veelal aangebracht bij de koppeling van de waterslang aan de waterleiding. In geval van een defect aan de machine zal een waterslot de toevoer van water blokkeren. c) De bij dit punt bedoelde lekbak wordt onder de machine geplaatst en dient te zijn aangesloten op een reguliere afvoerleiding. B4 Bliksem/Overspanning a) De in de woning aanwezige elektrische apparatuur kan op 2 manieren worden beveiligd tegen indirecte inslag (overspanning). U kunt een overspanningsbeveiliging aansluiten op het stopcontact (fijnbeveiliging) waarop tevens de apparatuur is aangesloten, maar u kunt ook een speciale overspanningsbeveiliging (laten) aanbrengen in uw meterkast (grofbeveiliging). deze grofbeveiliging beschermt alle in de woning aanwezige elektronische apparatuur.
Preventietips Naast de aan de voorzijde genoemde maatregelen, kunt u natuurlijk ook zgn. organisatorische maatregelen nemen om het een inbreker moeilijk te maken. ● Een goed sleutelbeheer zorgt ervoor dat alleen bevoegde personen in het bezit zijn van een sleutel. ● Hoe minder sleutels in omloop, hoe veiliger uw huis. Laat daarom al uw buitensloten gelijksluitend maken. ● Voorkom de aanwezigheid van “opklimmogelijkheden” rond de woning. Berg ladders zo veel als mogelijk op of leg deze aan een ketting, voorzien van een goed hangslot, vast. ● Berg tuinmeubelen e.d. bij niet gebruik (achter slot) op. ● Voorkom zichtbare afwezigheid. Voorzie enkele lichtpunten van een schakelklok, waardoor het lijkt alsof iemand in de woning aanwezig is. Maak afspraken over het leeghalen van de brievenbus.
8/14
Inboedelwaardemeter (Woon- & VrijeTijdpakket, geldig tot 01-10-2006) Leeftijd hoofdkostwinner Degene die in uw huishouding het hoogste inkomen geniet. 30 jaar en jonger 31 t/m 40 jaar 41 t/m 45 jaar 46 t/m 50 jaar 51 t/m 60 jaar 61 t/m 70 jaar 71 jaar en ouder aantal punten
puntenverdeling 30 50 109 160 229 200 180 _____
Gezinssamenstelling Het gaat hier om de inwonende personen. Alleenstaande zonder inwonende kinderen Alleenstaande met inwonende kinderen Echtpaar/samenwonenden zonder inwonende kinderen Echtpaar/samenwonenden met inwonende kinderen aantal punten
30 60 160 180 _____
Netto maandinkomen huishouden Het gezamenlijk netto maandinkomen (salaris / inkomen uit eigen bedrijf / pensioen / AOW / e.d.) van alle tot het gezin behorende personen. t/m € 1.100 0 € 1.101 t/m € 1.600 21 € 1.601 t/m € 2.100 40 € 2.101 t/m € 2.600 70 € 2.601 t/m € 3.100 109 € 3.101 t/m € 3.600 140 meer dan € 3.600 160 aantal punten _____ WOZ-waarde woning De economische waarde van uw woning zoals die per 1-1-2003 is vastgesteld door de gemeente waarin u woont. De WOZ-waarde van uw koop- of huurwoning is te vinden in de aanslag voor de Onroerende Zaakbelasting (OZB). Bij huur of eigendom van een woning met een WOZ-waarde van meer dan € 600.000 kan de inboedelmeter niet meer worden gehanteerd. t/m € 110.000 30 € 110.001 t/m € 210.000 60 € 210.001 t/m € 270.000 90 € 270.001 t/m € 320.000 140 € 320.001 t/m € 370.000 219 € 370.001 t/m € 430.000 300 € 430.001 t/m € 600.000 399 aantal punten _____ Bijtelling woning Koopwoning Huurwoning aantal punten Totaal aantal punten
120 60 _____ _____ x € 100,- =
Bijtelling bijzondere bezittingen Heeft u meer dan € 15.000,- aan bijzondere bezittingen (zoals verzamelingen, antiek, kunst, muziekinstrumenten) die u niet op de rubriek kostbaarheden/recreatiegoederen wenst te verzekeren? Zo ja, welk bedrag boven de € 15.000,-?
€ __________
€___________ -------------------- +
De volgens dit model geschatte waarde van uw inboedel (excl. audio-/visuele-/comp.app en lijfsieraden) is: €___________ (invullen bij verzekerd bedrag inboedel) De inboedelwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld. Plaats _________________________________________
Datum ____-______-20___
AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag 9/14
10/14
AEGON UitvaartZorg Algemene gegevens Sofi-nummer verzekeringnemer ______________________________ Premiebetaling per Duur premiebetaling in jaren Premiebetaling aan
maand 10 jaar
Ingangsdatum ______________________________
kwartaal 20 jaar
halfjaar 30 jaar
AEGON, door automatische incasso verzekeringsadviseur
AEGON, acceptgiro (min. termijnpremie € 15,-)
Verzekerde verzekerde is verzekeringnemer verzekerde is anders dan de verzekeringnemer, namelijk: Naam en voorletters ______________________________________________ Geboortedatum ______________________
Geslacht
Man
Vrouw
Nationaliteit ______________________________________________
Medeverzekerde Naam en voorletters ______________________________________________ Geboortedatum ______________________
jaar éénmalig koopsom _____ jaar (minimaal 10 jaar)
Geslacht
Man
Vrouw
Nationaliteit ______________________________________________
Kinderen tot 18 jaar (voor gratis kinderdekking) Naam en voorletters
M/V
Geboortedatum
1. 2. 3. 4.
Verzekerde dekking/premie UitvaartZorg Basis UitvaartZorg Aanvullend UitvaartZorg Monument
Dekking* Verzekerde € € €
Medeverzekerde € € (dekking op beide levens) Totaal premie / koopsom
*max. verzekerd bedrag voor component Basis en Aanvullend samen is € 15.000,-; voor Momument € 7.500,-
Premie/koopsom** Verzekerde Medeverzekerde € € € € € €
€
**definitieve premie wordt door AEGON vastgesteld.
Vaststelling identiteit (bij betaling van de premie via de verzekeringsadviseur) Indien identificatie van de verzekeringnemer wettelijk verplicht is, is deze door de verzekeringsadviseur vastgesteld aan de hand van een geldig(e) paspoort identiteitskaart Nederlands rijbewijs Afgegeven te:
_____________________ d.d. ____-______-20___
Onder nummer:
__________________________________________
Verklaring en ondertekening Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en zich ervan bewust te zijn dat verzwijging van gegevens of verstrekking van onjuiste of onvolledige opgave voor de totstandkoming van de aangevraagde verzekering, de verzekering vernietigbaar maakt. Ondergetekende verklaart zich akkoord met toepassing van de algemene voorwaarden van de aangevraagde verzekeringen. Deze voorwaarden liggen ter inzage op alle AEGON-kantoren en worden op verzoek vóór het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Indien u de premie automatisch wenst af te laten schrijven, verleent u door ondertekening van dit aanvraagformulier hiervoor tevens machtiging. Ingevuld te
_____________________ d.d. ____-______-20___
Handtekening aanvrager
__________________________________________
Bijlage(n)
✓Gezondheidsverklaring verzekerde Gezondheidsverklaring medeverzekerde ________________________________________
AEGON NabestaandenZorg N.V., Postbus 23018, 8900 MZ Leeuwarden 11/14
12/14
AEGON UitvaartkostenPlan Algemene gegevens Sofi-nummer verzekeringnemer ______________________________ Premiebetaling per Premiebetaling aan
Ingangsdatum ______________________________
maand kwartaal halfjaar jaar AEGON, door automatische incasso AEGON, acceptgiro (min. termijnpremie € 15,-) verzekeringsadviseur
Verzekerden Naam en voorletters
M/V
Geboortedatum
Verzekerde som * Duur premiebetaling**
Premie***
1. 2. 3. 4. 5.
_______ _______ _______ _______ _______
_______________ _______________ _______________ _______________ _______________
€ ____________ € ____________ € ____________ € ____________ € ____________
€ ________ € ________ € ________ € ________ € ________
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
* maximaal verzekerd bedrag is € 12.500;
** minimaal 10 jaar
__________ jaar __________ jaar __________ jaar __________ jaar __________ jaar
*** definitieve premie wordt door AEGON vastgesteld
Begunstiging Onderstaande begunstiging zal gelden en in die volgorde
Indien een andere begunstiging gewenst is: Naam en voorletters
1. weduwe/weduwnaar van de verzekerde
1. _________________________________________________ ________________
2. kinderen van de verzekerde
2. _________________________________________________ ________________
3. ouders van de verzekerde
3. _________________________________________________ ________________
4. erfgenamen van de verzekerde
4. _________________________________________________ ________________
Geboortedatum
Vaststelling identiteit (bij betaling van de premie via de verzekeringsadviseur) Indien identificatie van de verzekeringnemer wettelijk verplicht is, is deze door de verzekeringsadviseur vastgesteld aan de hand van een geldig(e) paspoort identiteitskaart Nederlands rijbewijs Afgegeven te:
_____________________ d.d. ____-______-20___
Onder nummer:
__________________________________________
Verklaring en ondertekening Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en zich ervan bewust te zijn dat verzwijging van gegevens of verstrekking van onjuiste of onvolledige opgave voor de totstandkoming van de aangevraagde verzekering, de verzekering vernietigbaar maakt. Ondergetekende verklaart zich akkoord met toepassing van de algemene voorwaarden van de aangevraagde verzekeringen. Deze voorwaarden liggen ter inzage op alle AEGON-kantoren en worden op verzoek vóór het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Indien u de premie automatisch wenst af te laten schrijven, verleent u door ondertekening van dit aanvraagformulier hiervoor tevens machtiging.
Ingevuld te
_____________________ d.d. ____-______-20___
Handtekening aanvrager
__________________________________________
Bijlage(n)
✓Gezondheidsverklaring verzekerde 1 Gezondheidsverklaring verzekerde 2 Gezondheidsverklaring verzekerde 3 Gezondheidsverklaring verzekerde 4 Gezondheidsverklaring verzekerde 5 ________________________________________
AEGON NabestaandenZorg N.V., Postbus 23018, 8900 MZ Leeuwarden 13/14
14/14
