odborná práce
Odontomy v ortodoncii
ORTODONCIE
podezřenína přékážku V prořezáVání stálého zubu, iuto diagnostikuje a podílíse na odsiraněníjejích následků. Klinická problematika odontomů sé dotýká problemaiiky přespočetných zllbů (s nimiŽ jsou odontomy patogéneticky příbuzné) na jedné straně a problematiky cyst atumorů (které seZodontomů mohou WVinout) nastranědruhé' Jé proto Vhodné' aby byl oftodontista obeznámen i s méně častými neoftodontickými následky odontomů a měl Určtou rámcovou představu o různých ty péch chirurgického řešení'
je často pruním lékařem, kteď pojme
charakteÍistika
MUDr. Karin Kaňovská, ll. stomatologická klinika FN MU U sv' Anny v Brně, přednosta doc. MUDr. J.vaněk' csc. MUDr. MaÉin Kotas, ll. stomato|ogická klinika FN UP v olomouci, přednosta ProÍ. MUDr. M. Eber'
cSc.
Souhrn Práce se zab}'Vá klinickou problematikou odon tomů a její souvislostí s pťacíonodontisty. ZaměřUje se předevšírn na oÉodontickénásledky existence odontomů a jejich diagnostiku a způsob terapie' Stručně pojednáVá o neortodontické patologil' JsoU uvedeny tři rozdí]nékazuistiky ilustrujícíširokou VariabilitU klinických manifestací odontomů'
Klíčováslova: odontom. ortodontické anomálie.
reténce zubu
Summary The article deals with clinical problems of the odontomas and its relationship with orthodontÍcs' focUsing mainly on the ofthodontic consequeces oÍ the presence oíodontomas in jaws' their diagnosis and thera peutical possibilities. Non-orthodontic pathology is discussed brieÍly' Three different cases are described to illustrate wide variability of clinical manifestation of the odontomas. Keywořds: odontoma. orihodonticanomalies, impacted tooth
Úvod VětŠina klinicky maniÍestních odontomů se Vyskytuje Ve frontálním úseku horníčelisti (3)' Následky pra menícíz jejich existence Vedou k ortodontickým Vadám' které značně zhoršUjíestetiku chrupu. Ve většině případů séjedná o retencistálého zUbu. ortodontista 2A
odontomy se tradičně zaÍazují fiezi odontogenní nádory, podle klasiÍjkace z hlediska embryonálního ze skupiny epitelomezenchymových' tj. takových' které jsou charakteristické tvorboLl tvrdých zubních tkánítypu skloviny a déntinu (1,2)' V současnosti přeVažUié názor, Že se jedná o hamartomy. Klasifikace odontomů (2,3)se během lét zjednoduŠovala,současná klasifikace WHo obsahuje 2 typy llŠící se stupněm diÍerencovanostl a organizovanosti tvrdých a měkkých tkání|
l. Komp exnl
(co'npléX] odontom je tvořen nepravi-
delně Uspořádanou tkání dentinu, skloviny, ce' mentu a pojivaVeVaziVoVém pozdře. VŠechnytvrdé
zubnrtkáně jsou dobře Vyzrálé'
2. Slozený (coJmpoLnd) odontoŤ obsal_Uje Ve své'']'] Vazivovém pouzdře různě Velký počéttrpasličích zoubků' Mezitěmito oběma základnÍmi typy odontomů jsoU plynulé přechodné Íormy s různým typem moffodiferenciace a histodlferenciace tvrdých zubních tkání' obsahUje-li struktura tumorU krorně tkánÍ typiclqich pro odontom itkáň amdoblastickou' nazýVá se tumor odonto-ameloblastom. Termínem cystický odontorn se někdy označuje komplexní nebo složený odontom, jehoŽ fibrosnípouzdro je rozšířeno V cystický Vak Vyplněný tekutinou' Ve Výskytu odontomů různých typů existují určitá predilekčnírnísta' Převaha 65% Všech odontomů se vyskytuje V maxile' složenéodontomy, které jsou 2x častějšíseobjevují néjčastěji V premaxile, komplexní odontomytaké Vtéto oblastia dále Vé]mičasto V molálové krajině dolníčelisti(3)' ota2ka etiologie odonlomů nen uspokojiVě q/světlena. složenéodontomy mají stejnou predispoziční oblastjako přespočetnézuby' coŽ můŽe sVědčit o totožnémpůVodu obou patologických stavů, které by se Vtomto případě liŠily jen různýrn stupněm diÍerenciace (4). V současnosti je nejuznáVanější teor|í půVodu odontomů dysfunkčníhyperaktivita dentální lišty, při níždochází proljféracíodontogenních epiteliá]nÍch
ORTODONCIE
odborná práce
ostrůVkúk Vytvoření se přespoóetných zubních zá roc]ků' Z nlch se můžeV záVislosti na stupn] histo a moíoc]iferenc ace výVořit přespočeiný zub nebo oclontorn' V krajině premaxily se Vyskytují predilekčně odontogenní tuÍnory s adenematoidní sloŽkou' Tato skUtečnost Vede některé auiory k hypotéze, Žetato ob|asl jé - poruuhaŤ odorlog.r^ze p'pd soo1ovára
č 3 ]999
radikulární' Velké útVary mohoUzasahoVat do báze če
listí'
DiÍerenciální diagnostika stanovení dia9nózy se opírá o klinický obraz, rent_ génologickéa klinické Vyšetření. Klinický nález aspéxi a palpacíje poměrně chudý' Diagnózu se obvykle po daří stanovii rentgenologicky' Bentgenografie je nej (s,5). Účinnějšíklinickou meiodou detékce odontomů' Ko nečnou spráVnou diagnosu Určíažperoperačnínebo KIinický obraz povaze Velká část odontomů (malého rozsahu a Vhodné histologický nález' V případě pochybností o je nezbytná' Verifikace histopatologlcká Útvaru po ohy) ZúsiáVá kLlnjcky asymptomatická' Nejčastěj odontomu dochází nejčasiěji K diagnostikování je dozubu příznakem retence stálého šímk n]ckýrn provázená obvyke persistencí zUbU doóasného' V obdobíVýn']ěny dentice' obvyklou příč]noU odhalení Tento příznak se Vyskytu]e nejčastěji V premaxile. odontomu premaxiJy je značný rozdÍl mezidobou pro stejně jako V případě retinovaných zUbů zde platí' že iezavarl oboLl 1o'Flch s-red1lc1 réldkj ooprovazeri řezáku' VtačímVíce se poloha odontomu blížístředníčáře, tím ná_ zpravid]a perz]stencí dočasnéhohorního postupem zhotoVit rent padněiší je ododontická anornálie (6)' Retence střed- koVémto případěje spráVným ního řezáku Vecle ke skláněníse sousedních zubů do genogram této krajiny, zda sejedná o přespoóetný zub čijinoL] překážkL]' nezaložený zUb' anomální resorpcičl rnezery' kterou zmenšují. V místě ret novaného řezáku anor.ální dráhu prořezáVání (6)' K diagnostice rozsá je Výška a Veo árního VýběŽku Určena polohou odon_ tornu Vůčikořenům sousedních zubů. Hřebenová l]nle hLejších útvarůje intraorální ng snÍmek nédostatečný se nachází níže,neŽ úroveň gingivy sousedních zubů. a je na místě zhotovit oPG a extraorální projekce' Podobný rentgenologický obraŽ poskýU]í předeU odontomů Většího rozsahu se obvykle naléZá neVý Vším(obr. 1A'E) retinovaný zub' přespočetný zub, razné lokální VyklenUtí extraorální i intraorální, jak Vý_ ÍolikL]lárníl iiná cvsta' cementom a hypercementosa expandu]ící novotvar extenduje kost alveolárního (býVají nížepoložené, roVnoměrně densní, Vyskyiují běžku' Přitom docháŽí k roztlačoVání zubních Zárodků' se u starších jedinců)' dens in dente (1,8). l/]éně často docházík anomáliím postavenízUbU' ktén/ prořezaldo dUtiny ústní,malformacitVaru jeho korUnky nebo a k devita]izaci zubu sousedního. Někdy dojde Proqnóza Prognóza odontomů je Většinou přízniVá Vzhledem k infekci Velkého odontomu s cysiickým Vakem (ho rečka. bolesti' hnisaVá exsUdace). odontomyzůstáVají ^jejiUh oŤé7enémJr:istoVemu po'p1cia J a neoqaesiV nímu růstu' Růst odontomů obol] základních typů se omezeny na kost, c]o úst prořezáVají VelmiVzácně (7)' UkončUje V období L.]končení VýVoje stálých zUbů. Za předpokladu, Že se jedná skuiečně o iumory, chovají Renlgenologiclqi' obřaz pod]e onkolog]cké terminologie benigně a nemeta se Rentqeno ogický obraz (5'8) spočíVá v ná|ézu n doopal llo lel^sa obk oppneho ý.kym projasně- stazujÍ' Velké nebo nevhodně siiuované odontomy nim' stín nenÍ hor.ogenní a jeho sytost ko ísá z místa Však obvykle nezůstáVají bez V]jvu na zubní oblouky na místo podle okan-ržtého zastoupení tkáni různé a celis_i a re1ro palologicky sldV sa-o./réimé 1ejevi je také cystická Cjenzity (sklovina, deni]n, cement' pojivo)' Komplexní tendence k samoúpravě. NepřÍzniVá éxiodontomy se obvykle tvarem nepodobají zubu, stín tra1.'ormace odonlo-ru s dusledky VyplyVa]l( iŤisklon k recidivám kosti a dále V čeljstní stence cysiy je tvaru oválného nebo kulovitého tvaru ]emovaný ]inií proj.lcré1 lpod*l1e10 l poUZdIe-l' ktérj orlpomhj není |i útvar beze zb}tku odstraněn' periodontální štěrbinu' celý útvar Velikostí přibliŽně odpovídá zubní korunce. Na rtg obraze sloŽeného od' Terapie Pro terapeutickou rozvahu jsoU podstainé: ontornL] Vídárne růZný poČet (aŽ desítky) rniniaturních rozsah a Poloha odontomu jednokořenových zoubků nepravidelného tvarLl. Ra následky praménÍcízexistence odontomu (retence d olUcentní zóna připonríná opět periodontální či peri zubu, cysta, uzurace čelistníkosii, inÍekce) koronálníštěrbinu' častěji jeaTecysticky rozšířena' Popřiporníná rentgeobecně je postup chirurgický (13)' K nevelkýrn k cystické transformaci, kud dojde odontomům přistupujeme jako mo asymptornaticlnim noVý obraz Íolikulární cystu. sloŽené odontomy totoŽné (čili nUlové) klinické ma zubu hou dosahovat iznaóných rozn]ěrů. Nalézáme re- k retinovanérru njfestace. Pokud by chirurgický Výkon způsobilznač tinované zUby a roztlačené zubnízárodky. Malé odon torny se nacházejí obvykle perikoronárně nad korun- nou devastaci okolních tkání' odložímejej a pacienta dispenzarizuleme. kou retinovaného zubu' Méně obvvklá je poloha inter
-
odontom působícíretenci stálého zubu (obvykle
horního řezáku) Vyžaduje ododonticko chirurgickou spolupráci' která probíhá obdobně jako V případě přespočeiného zubu. Léčbaretinovaných zubů se provádí V době, kdy mají prořezat. orientujeme se pod. ka'érdain ho VekL pacie1la a casove1o lnter va'L oo pro.e/aTls_e;neho 7JbU opacne anlirréry (9)' Nejvýhodnějším postupem je včasnéchirurgické odstranění překáŽky Ve Věku 8 nebo 9 |ét' ododontické plánování léčbyprobíhá podle základních adikulačních schérnat, steině iako ujiných ortodontických anomálií. U překážky V prořezáVání docházíVe frontálním úseku chrupu zpravidla ke zúžénÍprostorupro retinoVanýzLlb sklonem sousedních zubů do mezery' Léčba pak spočiVá V korekci střední čáry a otevření zúŽené me1ery 1ixnim pílstroié- s expanZTl VinutoJ pružinou na čtyřhranném oblouku (10), V enuk|eaci odontomu a obnaŽení korunky retinovaného zubu metodou ap! kálně posunutého laloku nebo zpěině reponovaného laLokU podlevýšky polohy retinoVaného zubu astupně 'é1o vyvoje (' 1']2). Nasled1e sponránli ororPlaváni zubllje nespolehliVé' lpo provedené pateÍakcizltb ob Vykle spontánně nedosáhne incizní hranou okluzní řoVinu. Proto je spráVné nalepit na retinovaný zub hned po jeho chirurgické expozici zámek s ligaturou' jsme tak připraveni k akiivnímu zařazování bez nutnosti dalŠíoperace' K dokončení zařazování zL.]bu VyuŽijerne aldivní iah Ve Íormě elastické niti' Vinuté pruŽiny nebo přídatného oblouku k jiŽ nasazenému fixnímu aparátU.
Velké a cystické odontomyje nUtno exstiÍpovat nej lépe s neporušeným pouzdrem apředevším dokonale'
Po neúplnémodstranění můŽe tumor recidivovat'
Nutné je histologické VyŠetření'které určípovahu tumoru. RecidiVy aodontomy s arneloblastickou sloŽkou náležíVýhradně do rukou stomatochirUrga na speciali-
zovaném pracoviš'ti' Jejich celková problematika přesahuje rámec tohoto sdělení.
Popis případů Případ č.1 (obr.2A-D) chlapec Vé VěkU 11 let se dostavil na oriodontické odd. pro neprořezaný pravý horní střední řezák. N,4ezera V zubním oblouku částečně uzavřena sklony sousedních zubů. Na renigenograml] byla překážka V prořezáVání půVodně diagnostikována jako rneziodens' Fixním ortodonticlqim přístrojem Vytvořen pro stor pro řezák' následovala operace, při lderé byl suprakoronárně od retinovaného řezáku exstirpován složený odontom sestáVající ze 3 zoubků Ve Vazivovém pouzdře' současně provedéna patefakce řezáku. spontánní prořezáVání nedosáhlo okluzní roviny' proto zub zařazován do oblouku aktivním tahern.
Případ č.2 (obr. 3A-C)
Na dětské odd' se dostavilo tříleté děvčátko s kuloViiÝm Vvkle1JtlŤr Ve Ves]ibJlu ustnim v oblasli dočas-
né'ho lóvého dol1lno 5picahu. Vyklenuti pozorova'a n']atka poprvéve dvou letech dítěté, od té doby se po_
malu zvětšovalo. Dočasný levý dolníšpičáknebylpro řezán' Na panoramatickém rtg snímkuzjiŠtěn útvarpři
pomínajícísloŽený odoniom' V celkové anesiezii provedena exstirpace odontomu, ktenT obsahoval 28 drobných zoubků. Histologický nález: cysiiclqi odon tom se stěnou Vystlanou vícevrstevným kubickým epi
telem místy s ameloblastoidní hyperplázií, dále přÍ tomny epiteliální a mesenchymálnízárodky zubů' Kon_ trolní rentgenogramy po půl roce a roce bez známek recidivy tumoru, dočasný Špičákse sklánído mezery' zárodky stálých zubů se blížínormální poloze' Pa cienlka zůstavá V o1kologicke dispenzarilaci' Případ č.3 (obr' 4A-D)
DíVka Ve Věku 15 let byla rentgenologicky Vyšeiřo
Vána pro retenci druhého dolního molářLl' Nad
retinovaným molárem se nachází nepravidelně densní útvar připomínajícízáÍodek zubu. Retinovaný druhý rnolár a sousední prvnímolár byly chrurgicky odsira něny spolu s tímto útvarem. Histologicky zjištěn komolexnr odontom. Za 3 roky se pacientka dostavila pro novotvar' ktery zpjsobil deniscenci koŠLia sli7'ice alveolárníhoVýběŽku čelisti V místě půVodníoperace' Na réntgenogramu čelisti V zevní projekcise nacházírozsáhlý' nepravidelně dénsnístín V oblasti byvšíhodruhého moláru' Tento útvar bvlV |okální anestezii chirur_ gicky ods-ra1en. His'ologie potvrdila odontogenni ňádár morfoIooicky nejblíŽe odontomu. Pacientka zůstává V onkologické dispenzarizaci.
závéf
Klinické chování se obou základních typů odontomů poskýUje rozmanitý obraz od zcela asyrnptomatickýih forem' přes fořmy způsobujícíortodontické anomálie (především retence zubn0 po íormy, jejichž chování se blížípatotogii cyst a turnorů. Klinická diagnostika se opírá především o rentgenologický obraz' Terapie odontomů působícíchvýVojové Vady chrupLl je V jádru shodná s chirurgicko ortodontickou terapií hyperodoncie' Léčbaodontomů cysticky tÍansíormoVaných, odontomů s ameloblastickou složkou a reci diV náleŽí na specializovaná stomatochirurgická pra coviŠtě.
Poděkování Za posMnutí rentgenografické a Íotogrďické dokumentace autoři děkují pracovníkům ll. stornatologické kliniky V Brně prim' MUDr. L.Freyburgovi, csc' (obr. 3Ac) 1onr. lo a 1E), MUDr' M.svobodové a MUDr. O.Bulikovi (obr.4A-D).
odborná práce
ORTODONCIE
Lileratura 1. Liška, K': oroÍaciální patologie' Pťaha, Avicenum, 1983.
2' Toman' J'' l\,4azánek' J.: Nádory úst a obličeie' Praha, Avicenum, T982. 3. Budn ck, S.D.: Compound and cornplex odonto_ mas. oral sufg oral lúédoral Pathol 42,1976; s. 501-506. 4. Hattab,.F.N., Yassin, O.M., Rawashdeh, M.A.: Su pernumerary teeth: Report of three cases and rewiew of the literature. J Dent Child 61,1994; s.
3A2492.
5. Piattelli' A., Pérfetti' G.' carrraro, A'Icomplexodontomaas a periapicaland interradicular radiopacity in a primary molar. Journalof Endodontics22, 1996;s 561-563. 6' Graber,T.M.: orihodontics: Principlesand Practicé' 2nd ed. Philadelphia, W.B-Saunders,l 966. 7. Kaneko, lvl., Fuklrda, lvl., Sano, T., Ohnishi, T, Hosokava. Y.: I\,4icroradtographic ano microscopic investigation of a rare case of complex odontoma
Obr.1 Ben l geno lag i c^á d i te rc nc
iál
d ia g n osti ka'
A) RetinoÝaný přespočetný premolár (spa]u s horizontá\ně uloženým semiretÍnovaným třetÍm mo]áťem). B) Meziodens. c) Distomolfu za a nad semietinovaným hypoplastickým třetím malárem. D) FolÍkulámí cysta špičáku,radiku]ámí cysta premolálÚ. E) Folikulárni cy sta meziodentu.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 85, 1998; s. 131-134. B. Hořejš, J'I Stomatologická rentgenologie' 4'Vydání' Praha, Avicenum, 1985. 9' Kamínek, N/]'' Štefková' M.: onodoncie l. Státní pe-
dagogické nakladatelstvíPraha, 19BB. 10. Bennett, J.C.. N,4claughin, B.P.: Orthodontic ma nagement oÍthe dentjtion with the preadjUsted appliance. Oxford, Medical Media, 1997. 11. Handzel' J..: Patefakce - metoda chirulgického ošetření retinovaných zubů. Prakt' zlrbní Lék' 33, 1985: s. 42 48. 12' Špidlen, M., Krejčí,P., Štefková N/]: tnterdisciplinární spolupráce při řešení defektů V krEině hor ního šp]čákU' ortodoncie 7, 19BB; s' 15-19. ]3. Polednlk, l., Paroulek. J'| slozený odontom. Čs' Stom. 93, 1993, p.1 81-183. l\'4U
DÍ. Karin
Kaňovská
ll' stomatologická klinika V Brně
stomatochiÍurgické odd' Hybešova 43, 656 9í BÍno
odborná práce
Obr.2
slobný odontom prema
Xity retinuje střední řezák' A) Rtg obtuz. B) Enukleace
odontomu, obnaženíko' -rezáku ru nlí|/ retinovaného metodou apikáIně posunutého ]a\oku. c) Trpaslíčí zoubky odontomu. D) AktíVnítah k zařazení zubu, u s p o ko j i v á šrt
ORTODONCIE
ORTODONCIE
odbořná pníce
Obr.3 Velký sloŽený odontom dolní čelÍsti'A) Panoramatický rentgenogram diagnoslický a dva mésícepo operaci.
B) Peroperačnípoh\ed . Provedena exstipace. c) 28 trpasličÍchzou bků odontomu'
ObL4 Recidiva odontomu. A) DentálnÍ rentgenoÚ snímek zobrazit nepravidélné densnÍ útvar nad retinovaným ďuhým dolním molárem. B) Recidiva 2 roJý po operaci' c) sítuace v ústech. D) Exstirpovaná recidiva odontomu.
