Tudományos információk

Tudományos információk a folyadékterápia tárgyköréből 6% H idroxi E til-K eményítő 130/0,4

Kedves Olvasóink! A Fresenius Kabi Hungary Kft. pályázatot hirdet a volumenterápia iránt érdeklődő kollégák részére. A sikeres pályázatot beküldők részvételi lehetőséget nyernek a kelet-európai Volume Therapy Forum 2004. évi kongresszusán, mely november 18-19-én kerül megrendezésre Varsóban. A rendezvény programját a mellékelt lapon olvashatják. Kérjük az érdeklődőket, hogy pályázatukat juttassák el levélben, faxon vagy E-mail-ben munkatársainknak. A szervezők lehetőséget biztosítanak a volumenterápiához kapcsolódó témákban poszter bemutatására is. Az ezzel kapcsolatos tudnivalók szintén megtalálhatóak kiadványunkban. A szervező bizottság által elfogadott poszter sikeres pályázatnak számít, szerzőjének természetesen biztosítjuk a rendezvényen való részvételt. Felhívjuk figyelmüket a sajnálatosan közeli határidőre. A jelzett határidőig a tervezett poszterről készült összefoglalót kell a megadott E-mail címre eljuttatni! Jelen kiadványunkban egy érdekes, sokak számára fontos kérdést igyekszünk körüljárni. A legutóbbi időkben megjelent két közlemény ismertetésével és egy irodalmi áttekintés segít-

Fresenius Kabi

INFO VI./22. 2004.

ségével szeretnénk összefoglalni mindazt, amit a mesterséges kolloidok veseműködésre gyakorolt hatásáról tudnunk kell, és tudnunk lehet. Reméljük, kiadványunk segít esetleges kételyek, félreértések tisztázásában és a témában való eligazodásban. Ezen kívül folytatjuk Dr. Molnár Erika előző számunkban elkezdett beszámolóját a „First Eastern-European Forum on Volume Therapy” tudományos programjáról. Szerkesztőség

Tartalom: 1. Influence of two different volume replacement regimens on renal function in elderly patients undergoing cardiac surgery: comparison of a new starch preparation with gelatin Joachim Boldt, Thorsten Brenner, Andreas Lehmann, Johannes Lang, Bernhard Kumle, Christiane Werling...................... 3. oldal

2. Hydroxyethyl starch and change in renal function in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery Wolfgang C, Winkelmayer, Robert J. Glynn, Raisa Levin, and Jerry Avorn...................................................................................... 5. oldal

Fresenius Kabi INFO

3. Befolyásolják-e a hidroxietil-keményítő oldatok a veseműködést?

Szerkesztõbizottság:

Dr. Vánkos László................................................................... 6. oldal

Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László

4. Beszámoló a „First Eastern-European Forum on Volume Therapy” tudományos programjáról

Cím:1036 Budapest, Lajos u 48-66. Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72 E-mail: [email protected]

Dr. Molnár Erika.....................................................................8. oldal

Fresenius Kabi INFO VI./22. 2004.

1

Influence of two different volume replacement regimens on renal function in elderly patients undergoing cardiac surgery: comparison of a new starch preparation with gelatin Joachim Boldt, Thorsten Brenner, Andreas Lehmann, Johannes Lang, Bernhard Kumle, Christiane Werling

Intensive Care Med (2003) 29:763-769

A cikk egy prospektív, randomizált vizsgálat eredményét mutatja be, mely arra a visszatérő kérdésre kereste a választ, hogy a hidroxietil-keményítő (HEK) befolyásolja-e a vesefunkciót. A vizsgálatba negyven, elektív szívműtétre kerülő, 70 év feletti beteget vontak be, akiknél a műtét során szívmotort alkalmaztak. Szívműtétek kapcsán gyakran lép fel abszolút, vagy relatív folyadékhiány. A vérzés, a hűtés és felmelegítés, az anesztézia, az alkalmazott vazoaktív anyagok, a szívmotor okozta mediátorfelszabadulás és az endotélium integritásának következményes módosulása, mind szignifikáns változást eredményezhetnek a keringő vérilletve plazmatérfogatban. Bizonyított, hogy a hipovolémia alapvető oka lehet a szervi funkciók romlásának, akár sokszervi elégtelenség kialakulásának. A kolloidoldatok, mint plazmapótszerek, alapvető szerei a terápiának. Minden kolloid, beleértve a hiperonkotikus humán albumint (20%), a szérum kolloidozmotikusnyomásának emelése révén kiválthat akut veseelégtelenséget („hiperonkotikus akut veseelégtelenség”). A kolloid oldatok alkalmazása emelkedett viszkozitású vizeletet és a tubuláris áramlás sztázisát eredményezve, a tubuláris lumen obstrukciójához vezethet. Mivel a zselatin, mint plazmapótszer alkalmazásakor még nem írtak le negatív hatást a renális funkcióra, ezért ez képezi a „gold standard”-et a szintetikus kolloidok veseműködésre gyakorolt hatásának vizsgálatakor. Szívműtétet követően a vesefunkció károsodásának gyakorisága közel 8%. Szívmotor alkalmazása után a veseműködés mérsékelt, átmeneti romlása kb. 30%-os valószínűséggel fordul elő. Az idős kor további rizikófaktort jelent a perioperatív renális funkció romlása tekintetében. A szerzők célja tehát az volt, hogy olyan környezetben vizsgálják a legújabb, harmadik generációs HEK oldatot, ahol a vesefunkcióra kifejtett további negatív hatás maximálisan kerülendő. A vizsgálat során hidroxietil-keményítő 6%-os, 130 kD átlagos molelulatömegű, 0,4 szubsztitúciós fokú oldatát és 4%-os zselatin oldatot alkalmaztak. Az anesztézia bevezetését követően a második posztoperatív napig adták az infúziós oldatokat. A szívmotor feltöltése mellett (amibe 500 ml oldatot adtak 1000 ml Ringer infúzióhoz), a centrális vénás nyomás 12-14 Hgmm (posztoperatív szakban 10-14 Hgmm) közötti értékének fenn-

2

tartásához alkalmazták. A folyadékveszteség további pótlására mindkét csoportban Ringer-laktát infúziót adtak a műtét alatt, rutinszerűen 500 ml-t óránként. A vizsgálat során szignifikánsan több zselatint használtak: az összes felhasznált mennyiség zselatinból 4150 ± 490 ml, HEK-ből 3450 ± 450 ml volt. Ennek hátterében a zselatin alacsonyabb féléletideje és kisebb hatékonysága áll. Az anesztézia indukciójára és fenntartására szufentanilt, midazolamot és pankuroniumot alkalmaztak. A szívmotor működése során az artériás középnyomást 50-70 Hgmm között tartották, szükség esetén noradrenalin adagolásával. A vizsgálat során kreatinin klírensz és frakcionált nátrium klírensz meghatározás, valamint N-acetilbéta-D-glükózamidáz, alfa-1-mikroglobulin, glutation transzferáz-pi és glutation transzferáz-alfa mérése történt vizeletfrakciókból. A méréseket az anesztézia bevezetése után, a műtét végén, valamint az első és második posztoperatív napon végezték. Nem volt különbség a két csoport között a vizeletürítést, az alkalmazott vérkészítmény mennyiségét illetően. Az adrenalin és noradrenalin felhasználás is hasonló volt. Egyik csoport tagjai sem kaptak diuretikumot a vizsgált időszakban. Nem mutatkozott szignifikáns különbség a csoportok között a hemodinamikai paraméterek tekintetében sem. A szérum kreatinin szint kiindulási értékei a normál tartományba estek, és nem változtak szignifikánsan a vizsgálat teljes ideje alatt. A kreatinin klírensz kiindulási értéke közel normális volt, és szintén nem változott szignifikánsan. A frakcionált nátrium klírensz mindkét csoportban szignifikánsan nőtt, de nem mutatkozott különbség a csoportok között. A vesefunkció zavarát korán és diszkréten jelző vesespecifikus proteinek kiindulási értékei a normál tartományba estek. Az N-acetil-béta-D-glükózamidáz a lizoszomális tubuláris károsodás szenzitív markere; az alfa-1-mikroglobulin a proximális tubulus károsodását még akkor is jelzi, ha nincs hisztológiai károsodás; a glutation transzferáz-pi a disztális tubulus sejtjei mellett a Henle-kacs vékony szárára és a gyűjtőcsatornákra lokalizálható; a glutation transzferáz-alfa kizárólag a proximális tubulusokkal hozható kapcsolatba. A műtétet követően az értékek emelkedtek, szignifikáns különbség nélkül a két csoport között, majd a második posztoperatív napra közel normális vizelet-koncentráció értékek alakultak ki. Egyetlen betegnél sem lépett fel akut veseelégtelenség, és nem volt haláleset. A vese diszfunkcióját jelző szenzitív markerek


emelkedése jól jellemezte az idős betegek szívműtét alatti vese-integritásának mérsékelt változását. A két alkalmazott folyadékpótlási módszer nem különbözött a vese-integritás befolyásolásának szempontjából. A korábbi, a HEK oldatokat a vesefunkcióra gyakorolt hatás szempontjából negatívan megítélő tanulmányok figyelmen kívül hagyták, hogy a különböző HEK készítmények eltérő fizikokémiai tulajdonságokkal rendelkeznek. A modern, harmadik-generációs, gyorsan metabolizálódó, alacsony szubsztitúciós fokú HEK készítmény (HEK 130/0,4), alkalmazása esetén, a vizsgálat eredményei szerint sem a vesefunkció romlásával, sem strukturális sejtkárosító hatással nem kell számolni. A referált közlemény minden szempontból megfelel azoknak a kívánalmaknak melyeket jogosan támaszt a szakirodalmat szívesen olvasó szakmai közönség a szerzőkkel szemben. Jól „megkomponált”, jól kivitelezett vizsgálat, korrekt statisztikai elemzéssel. És még valamivel, amit az irodalomban nem mindig találunk meg: új módszerek bemutatásával! Az első és egyetlen olyan közlemény mely a vesefunkció változásának, romlásának megítélésében nemcsak az eddig ismert paramétereket vizsgálja, hanem az összes modern, szenzitív, a szervi károsodást korán jelző biokémiai markereket is felhasznál. Az ezekkel kapcsolatos további vizsgálatok rendkívül fontosak lehetnek, akár szepszisben, akár egyéb olyan állapotokban ahol a következményes vesekárosodás jelentős mértékben ronthatja a kimenetelt, növelheti az ápolási időt és költségeket.

Hydroxyethyl starch and change in renal function in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery Wolfgang C, Winkelmayer, Robert J. Glynn, Raisa Levin, and Jerry Avorn

Division of Pharmacoepidemiology and Pharmacoeconomics, Brigham and Woman`s Hospital, Harward Medical School, Boston, Massachusetts Kidney International, Vol.64 (2003), pp. 10461049

Az elsősorban gyógyszertannal és gazdaságossági kérdésekkel foglalkozó intézet munkatársai retrospektív statisztikai analízist végeztek abból a célból, hogy tisztázzák az intraoperaatíve alkalmazott hidroxietil-keményítő (továbbiakban HEK ) szere-


pét a perioperatív időszakban észlelhető veseműködési zavarokban. 238 koszorúér műtéten átesett beteg adatait elemezték, 29 beteget hiányzó adatok, információk miatt az eredmények értékeléséből ki kellett zárni. A fennmaradó 209 beteget két csoportba osztották. 114 beteg a műtét során nem kapott HEK tartalmú infúziót, ők képezték a kontroll csoportot. Ezek a betegek albumin kaptak. A két csoport minden kiindulási értékben, demográfiai adatokban összehasonlítható volt. Azonos volt a műtét típusa, az alkalmazott katekolamin mennyisége is. Az intraoperatív extrakorporális keringés időtartama jelentős mértékben hosszabb volt a HEK csoportban. A vizsgálat során egyetlen paraméter statisztikai elemzését végezték el a harmadik és az ötödik posztoperatív napon.. Ez a GFR vagyis a glomeruláris filtrációs ráta volt. A HEK-vel kezelt csoportban mindkét napon szignifikáns csökkenést találtak a kontroll csoport adataival összevetve. A csökkenés mértékét HEK egységre kivetítve is meghatározták. Az eredmények szerint a harmadik posztoperatív napon 7,2 az ötödik napon 2 6,6 ml/min/1,73 m értékkel csökkentette minden egyes 500 milliliteres HEK egység a glomeruláris filtrációs rátát. A multivariációs statisztikai modell kiküszöböli azokat az egyéb demográfiai különbségekből adódó és a műtéttel összefüggő tényezőket, melyek az eredményt befolyásolhatják. A szerzők a cikk további részében áttekintik a témához kapcsoló irodalmat, és kontrollált randomizált vizsgálatok szükségességét vetik fel. Következtetésképpen azt állapítják meg, hogy a HEK intraoperatív adása szerepet játszhat szerény mértékű (modest) vesefunkció romlásban, koszorúér műtéten átesett betegeknél. Az elmúlt években többször is feldolgozott témát próbálnak meg a szerzők retrospektív statisztikai analízissel új módon megközelíteni. A témakörben eddig született tanulmányok elsősorban a klinikum oldaláról közelítették meg a kérdést, míg a most referált vizsgálat elsősorban precíz statisztikai elemzést tartalmaz. A szerzők szerénységét mutatja, hogy eredményeik alapján nem is próbálnak meg igazán klinikumot érintő következtetéseket levonni. A vizsgálat számos kérdést vet fel illetve hagy nyitva. Sajnálatos módon ismételten megjelenik egy olyan közlemény mely már a cím vagy csak a cím elolvasása után félreértésekre, csúsztatásra ad lehetőséget. A címben ugyanis hidroxietil-keményítő szerepel, nem pedig egy bizonyos fajta hidroxietil-keményítő! A vizsgálatba bevont betegek kivétel nélkül egy 670 (!!!) kD moleku-

3

latömegű, 0,75 (!!!) szubsztitúciós fokkal rendelkező készítményt kaptak. Európában ez az oldat ismeretlen. A leggyakrabban használt, harmadik generációs HEK termék átlagos molekulatömege mindössze 130 kD, szubsztitúciójának mértéke 0,4. Korrektebb lett volna a címben szerepeltetni legalább annyit, hogy: nagy molekulatömegű hidroxietil-keményítő! A vizsgálatra kiválasztott paraméterrel (glomeruláris filtrációs ráta, GFR) csak annyi baj van, hogy nem mérhető. Egy nagy statisztikai szórással rendelkező, multiváltozós, már eleve számolt és nem mért paraméter, a kreatinin klírensz alapján becsült érték. A szerzők egyébként több helyen is, korrektül az „estimated” (becsült) jelzővl együtt használják. Mindannyiunk által ismert és számtalanszor tapasztal tény, hogy a veseműködés átmeneti romlása nagy műtétek után szinte törvényszerűen jelentkezik. Ennek megítélésére nem elegendő önmagában az egyéb tényezők szerepét statisztikailag kiküszöbölő multivariációs modell. Nem foglalkoznak a szerzők a változás dinamikájával sem. Eredményeikből az is kiderül, hogy a GFR csökkenés mértéke az ötödik posztoperatív napon már lényegesen kisebb mint a harmadikon. Vajon mi lenne az eredmény még két nappal később? Melyik csoportban hány dialízisre volt szükség, volt-e különbség az ápolási időben? Igényeltek-e nagyobb anyagi vagy egyéb ráfordítást a HEK csoport betegei? Csak néhány kérdés a felmerülők közül. Ha már gazdaságossági kérdéseket vizsgáló intézet munkatársai jegyzik a közleményt!

Másik okként a hidroxietil-keményítő oldatok megjelenését jelölhetjük meg. A hidroxietil-keményítő alapanyagú, mesterséges kolloidális plazmapótszerek bevezetése óta áll rendelkezésre valóban hatékony és biztonságos készítmény. Természetes, hogy a felhasználás mértékének növekedésével a tapasztalatok, esetleg a kérdések, vélt, vagy valós mellékhatásokkal kapcsolatos megfigyelések száma is növekszik. Növekszik a kíváncsiság, a kutatási vágy is. Számos publikáció látott napvilágot a mesterséges kolloidokkal, az albuminnal és egyáltalán a volumenterápiával kapcsolatban. A megjelent publikációk között sok értékes munka található, új megfigyelések, adatok láttak napvilágot, melyek megkönnyítették a felhasználó orvosok számára, a megfelelő készítmény kiválasztását, segítettek eligazodni a felmerülő kérdések, problémák között. Természetesen megjelentek olyan munkák is melyek félreértésekre adtak alkalmat, nem megalapozott következtetéseket tartalmaztak. A mesterséges kolloid oldatok terápiás alkalmazása napjainkra rutinná vált, dacára a különböző fórumokon időről-időre fellángoló kolloid-krisztalloid, mesterséges kolloid-természetes kolloid vitáknak. A felhasználó orvosok számára a két legfontosabb szempont – a hatékonyság és a biztonság – mérlegelése alapján a legnagyobb mennyiségben felhasznált kolloid a hidroxietil-keményítő oldat lett, dacára a korábbi évek napjainkra értelmét vesztett kolloid-kolloid vitáinak.

72%

6%

Befolyásolják-e a hidroxietil-keményítő oldatok a veseműködést?

11%

Dr. Vánkos László

11%

Az elmúlt évtizedekben a mesterséges kolloid oldatok alkalmazása az egész világon nagymértékben megnőtt. Napjainkban a fejlett egészségüggyel rendelkező európai országokban a mesterséges kolloid oldatok éves felhasználása elérte a 60 000 egységet egymillió lakosra vetítve (hazánkban ez mintegy 28 000 egység), ez az Európai Unió tagországaiban több mint 10 000 000 egységet jelent. A növekedés oka részben az, hogy egyre több ismerettel rendelkezünk a sokk, a hipovolémiás állapotok patofiziológiáját és a terápia fontosságát illetően. Gyakorlatilag bizonyított tény a hipovolémia szerepe a sokszervi elégtelenség kialakulásában, számos kórkép kimenetelének befolyásolásában.

4

dextrán

zselatin

albumin

HEK

Kolloid oldatok felhasználásának aránya NyugatEurópában 2003-ban, Fresenius Kabi, Internal Data

Mint említettük a felhasználó orvos számára a legfontosabb szempontok a választott gyógyszer hatékonysága és biztonsága. Napjainkban egyre nagyobb szerepet kapnak a gazdaságossági megfontolások is. Nemcsak és nem elsősorban a készítmény ára számít, hanem az, hogy alkalmazásával rövidíthető-e a kórházi


tartózkodás, különösen a jelentős költségeket felemésztő intenzív osztályos ápolás időtartama. Nem elhanyagolható szempont az sem, hogy hatékony és biztonságos terápiás eljárások alkalmazásával megelőzhető a betegek állapotának romlása, szövődmények kialakulása. A hidroxietil-keményítők hatékonyságát számos kísérletes, klinikai vizsgálat és tapasztalat megkérdőjelezhetetlenül bizonyította. A biztonságos alkalmazást illetően azonban időről-időre megjelenik egy-egy munka mely kétségeknek ad hangot. Tekintsük át, mik is azok a szempontok, melyek alapján egy kolloidális plazmapótszer biztonságosnak tekinthető! A számos kritérium közül a legfontosabbak: ! allergiás, anafilaxiás reakciók gyakorisága és súlyossága ! véralvadásra gyakorolt hatás ! ellenjavallatok kis száma, széles körű alkalmazási lehetőség (terhesség, gyermekkor) ! adható maximális dózis nagysága ! egyes szervek működésére gyakorolt hatás

Jelen összefoglalónkban az utolsóként említett kérdéssel, ezen belül a veseműködésre gyakorolt hatással kapcsolatos ismereteket szeretnénk összefoglalni. Több éve visszatérő kérdés, hogy befolyásolják-e a hidroxietil-keményítők a veseműködést, ha igen milyen módon, jelent-e ez kockázatot a súlyos állapotú betegek számára. Igazából több kérdést kell ezzel kapcsolatosan feltenni: ! Van-e a hidroxietil-keményítőnek, mint hatóanyagnak vesekárosító hatása? ! Jelent-e a betegek kezelésében a vesefunkció szempontjából kockázati tényezőt a hidroxietil-keményítő, egyáltalán a kolloid oldatok adása? ! Van-e ok okozati összefüggés a kritikus állapotú betegek veseműködésének romlása és a hidroxietil-keményítő adása között? ! Van-e különbség a hidroxietil-keményítők között a veseműködésre gyakorolt hatás szempontjából?

Az első kérdésre egyszerűen és gyorsan lehet válaszolni: nincs. A hidroxietil-keményítő nem vesetoxikus.


Az első, a vesefunkció romlását a hidroxietil-keményítővel kapcsolatba hozó közlemények megjelenése után a Német Orvosi Kamara Gyógyszerbizottságának állásfoglalásában a következő olvasható: „A hidroxietil-keményítő mint hatóanyag nem tekinthető vesetoxikusnak. Csak abban az esetben okozza a vesefunkció beszűkülését, ha az ellenjavallatokat vagy az alkalmazási utasításokat nem veszik figyelembe. Veseműködési zavart, beleértve a veseelégtelenséget is, az elmúlt 20 évben hidroxietil-keményítő kezelés alkalmazása során 34 esetben észleltek. Ebben az időszakban több mint 30 millió egység hidroxietil-keményítő oldatot adtak be, ami 1 az 1 millióhoz incidenciának felel meg.” A következő kérdés megbeszélése előtt különbséget kell tennünk, hogy milyen esetben, mennyi ideig, mekkora napi dózisban alkalmazunk hidroxietil-keményítőt. Egészen bizonyos, hogy egészséges veséjű, megfelelő keringési állapotban lévő betegeknél vagy akut volumenhiány kezelésére egyszeri vagy napi maximális dózisban alkalmazva, a hidroxietil-keményítő oldatok, különösen a korszerű készítmények semmiféle kockázatot nem jelentenek! „A biztonsági intézkedések és kizárási kritériumok figyelembe vételével a hidroxietil-keményítővel végzett volumenpótlás a veseműködésre vonatkozóan az intenzív ellátást igénylő betegek esetében biztonsággal elvégezhető” A témában talán az egyik legtöbbet publikáló Joachim Boldt professzor véleménye ez. A probléma másik oldala általában a makromolekulákat tartalmazó kolloid oldatok hatása a veseműködésre. Gyakorlatilag minden kolloid oldat beleértve a humán albumint is képes lehet a veseműködést befolyásolni! Az 1970-es évek óta gyakorlatilag minden kolloidális oldattal kapcsolatosan jelentek meg közlemények, esetismertetések melyek a vesefunkció romlását a kolloid oldattal hozták összefüggésbe. Több teória is napvilágot látott ezzel kapcsolatosan. Jelenleg a következő patomechaniznust tartják a legvalószínűbbnek: a makromolekulák egy része a tubulosokban felhalmozódik, reabszorbeálódik, jelentősen megemelve a szűrlet viszkozitását majd vakuólákban raktározódik. Ez a jelenség az „osmotic nephrosis like lesion”. Kóroktani szerepe vitatott. Dextrán készítmények esetében úgy tűnik, hogy a tubulusban történő felhalmozódás, a jelentős mértékű hiperviszkozitás és a dextrán részecskék precipitációja specifikus hatás. Hidroxietil-keményítő oldatoknál csak magát a vakuolizációt és a szűrletben lényegesen kisebb mértékű viszkozitás emelkedést észleltek. A dextrán 6–7-szeresére, míg a hid-

5

roxietil-keményítő csak duplájára növeli a szűrlet viszkozitását. Fontos szerepe lehet a Moran és munkatársai által leírt „hiperonkotikus veseelégtelenség” ben észlelt eltéréseknek is. Ebben az esetben a makromolekulák hatására megváltozik és felborul a glomerulus membránján ható erők egyensúlya. Ennek következtében a glomeruláris filtrációs ráta csökkenhet. Figyelembe véve az előbb leírtakat feltételezhető, sőt nagyon valószínű, hogy valóban minden hiperonkotikus, makromolekulákat tartalmazó oldat képes lehet a vesefunkció megváltoztatására, bár erre egzakt bizonyítékot nem sikerült találni. Természetesen nem mindegy az sem, hogy melyik milyen mértékben, mekkora dózis esetén, milyen gyakorisággal. Mindezek és az irodalmi adatok alapján, a kolloid oldatok, köztük az első és második generációs – nagy molekula tömegű és magas szubsztitúciós fokú – hidroxietil-keményítő alkalmazása jelenthet bizonyos kockázatot az alapbetegségtől függetlenül, különösen tartós, vagy nagy dózisú adagolás esetén. Ugyancsak az irodalmi adatokra támaszkodva egyértelműen adódik a megoldás: minden súlyos állapotú beteg kezeléséhez a korszerű, alacsony molekulatömegű és szubsztitúciós fokú készítményt kell választani. A harmadik kérdéssel kapcsolatban számos tényezőt kell figyelembe venni. Jelentős mértékben befolyásolja a vesefunkció zavarának kialakulását az alapbetegség, illetve előzetesen fennálló vesebetegség is. Súlyos betegeknél, szeptikus állapotban, nagy műtétek után mindenféle kolloid oldat adása nélkül is gyakran látjuk a vesefunkció beszűkülését. A teljesség igénye nélkül röviden felsoroljuk, mik azok a tényezők melyek intenzív osztályon kezelt betegeknél a vesefunkció romlását okozhatják: ! előzetesen fennálló vesebetegség ! renális hipoperfúzió, hipovolémia és a keringési perctérfogat egyéb okból bekövetkező csökkenése következtében ! iszkémiás károsodás, sokk, szepszis következtében ! toxikus károsodás, antibiotikumok, immunszupreszszor szerek, nem-szteroid gyulladásgátlók, kontrasztanyagok, anesztetikumok adása következtében ! transzfúziós szövődmény miatt

Nincs ugyanakkor egyértelmű bizonyíték arra nézve, hogy a hidroxietil-keményítő is a fenti felsorolásba tartozna. A kolloid oldatok és elsősorban a mikrokeringést is gyorsan normalizáló hidroxietil-keményítők pontosan az ilyen súlyos betegeknél, sokkos állapotban effektíven állítják helyre az intravazális volument, megelőzve ezzel a tartós hipovolémiás állapotban törvényszerűen bekövetkező extrarenális veseelégtelenség kialakulását. Figyelembe véve a hipovolémia és a hipoperfúzió gyakoriságát és nem lebecsülendő kóroktani szerepét, a kritikus állapotú, intenzív osztályon kezelt betegek vesefunkció zavarának kialakulását gyakrabban előzhetjük meg hidroxietil-keményítő adásával, mint amilyen gyakorisággal a hidroxietil-keményítő hozzájárulhat ahhoz. Végezetül: van különbség hidroxietil-keményítő és hidroxietil-keményítő között? A hidroxietil-keményítő tartalmú plazmapótszerek bevezetése óta eltelt időben egyértelműen kiderült, hogy a molekula fizikai-kémiai tulajdonságai nagymértékben befolyásolják a készítmény hatását és mellékhatásait is. A veseműködésre gyakorolt hatás szempontjából ezek közül legfontosabb a molekulatömeg és a szubsztitúció foka. Az 1. számú táblázatban összefoglaljuk a különböző termékek jellemzőit. A molekula tulajdonságai nagyban befolyásolják a készítmény hatástartamát, a plazmában való kumulációt, az eliminációt és az előbbiekben részletezett patomechanizmus alapján az esetleges veseműködést befolyásoló hatást is. Minél nagyobb a molekulatömeg és a szubsztitúció foka, annál nagyobb mértékben kumulálódik a hidroxietil-keményítő a plazmában és annál inkább elhúzódó az elimináció. Nagyobb mennyiségben és hosszabb ideig van "kitéve" a vese a makromolekulák okozta esetleges hatásnak. Az irodalmi adatok alapján egyértelmű az összefüggés a molekulatömeg, a szubsztitúciós fok és a potenciális veseműködést befolyásoló hatás között.

1. számú táblázat

molekulatömeg szubsztitúció foka szubsztitúció mintája koncentráció

6

I. generáció

II. generáció

450-670 kD

200 kD

III. generáció Voluven® 130 kD

0,7

0,5

0,4

4,6:1

6:1

9:1

6%

6-10%

6%


Az 2. számú táblázatban bemutatjuk azokat a közleményeket, melyek a hidroxietil-keményítő alkalmazása és a vesefunkció romlása között összefüggést találtak. Az összes vizsgálatban nagy molekulatömegű, vagy magas szubsztitúciós fokú hidroxietil-keményítő szerepel, köztük extrém magas molekulatömegű is mely Európában ismeretlen. Kritikus szemmel olvasva a felsorolt munkákat, egyikben sem található egyértelmű bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a hidroxietil-keményítő szerepet játszik a veseműködés romlásában. Hasonló összefüggés figyelhető meg a Fresenius Kabi mellékhatás-bejelentés elemzésében is. A vizsgált időszakban 33 millió egység hidroxietilkeményítőt használtak fel, 21 esetben jelentettek be a termék alkalmazásával összefüggésbe hozha-

tó veseműködési zavart. Ebből 16 esetben a 0,62 es szubsztitúciós fokú, korszerűtlennek számító készítmény volt az alkalmazott oldat. A teljesség igénye nélkül, a 3. számú táblázatban bemutatunk néhány olyan vizsgálatot, melyek szerzői nem észleltek veseműködési zavart a hidroxietil-keményítő alkalmazása után. A bemutatottakon kívül természetesen számos farmakokinetikai vizsgálat, állatkísérlet vagy egyéb klinikai vizsgálat is hozzáférhető. A táblázatokban szereplő közleményeket az érdeklődők számára szívesen eljuttatjuk. Mindezek alapján kijelenthetjük, hogy a korszerű, alacsony molekulatömegű és szubsztitóciós fokú hidroxietil-keményítő készítmények alkalmazása nem jelent kockázatot a vesefunkció szempontjából. Ugyanakkor ismételten megjegyezzük, hogy az előző táblázatban szereplő vizsgálatok sem hoztak egyértelmű, kellően alátámasztott bizonyítékot következtetéseik alátámasztására.

2. számú táblázat vizsgálat típusa

beteganyag

vizsgált HEK készítmény

Shortgen et al.

prospektív randomizált

súlyos szepszis, 65 beteg

HEK 200/0,62

kontroll készítmény zselatin 64 beteg

Cittanova et al.


HEK 200/0,62

zselatin 12 beteg

Legendre et al.

retrospektív

HEK 200/0,62

nem volt

Winkelmayer et al.

retrospektív

HEK 670/0,75

albumin

vese transzplantáció után, 15 beteg vese transzplantáció után, 15 beteg koszorúér műtét után, 95 beteg

3. számú táblázat vizsgálat típusa

beteganyag

vizsgált HEK készítmény

kontroll csoport

Neff et al.


súlyos koponyasérült 16 beteg

HEK 130/0,4

HEK 200/0,4 + albumin 15 beteg

Boldt et al.


koszorúér műtét 20 idős beteg

HEK 130/0,4

zselatin 20 beteg

Dehme et al.


hemodilúciós kezelés, 45 beteg

HEK 200/0,5-0,62 HEK 450/0,7

Ringer oldat 15 beteg

Kumle et al.


hasi sebészeti műtét 40 beteg

HEK 200/0,5 HEK 70/0,5

zselatin 20 beteg

Boldt et al.


kritikus állapotú 150 beteg

HEK 200/0,5

albumin 150 beteg

Vogt et al.


traumatológiai 20 beteg

HEK 200/0,5

albumin 21 beteg

Deman et al.

retrospektív

vesetranszplantáció 36 beteg

HEK 450/0,7 HEK 200/0,5

zselatin albumin 73 beteg

Eckl et al.

farmakokinetikai vizsgálat

egészséges önkéntesek

HEK 130/0,4

enyhén károsodott vesefunkciójú betegek

Jungheinrich et al.

farmakokinetikai vizsgálat

egészséges önkéntesek

HEK 130/0,4

közepesen károsodott vesefunkciójú betegek


7

Itt kívánjuk megjegyezni, hogy Magyarországon már sem a 200 kD-t meghaladó molekulatömegű, sem 0,5-nél magasabb szubsztitúciós fokú hidroxietil-keményítő nincs forgalomban. Olvasóink figyelmébe ajánlom jelen számunkban referált két munkát, illetve a kettő közti különbséget! Korszerű hidroxietil-keményítő, számos mért paraméter értékelése az egyikben elavult, korszerűtlen termék és egyetlen, nem mért hanem kalkulált paraméterel végzett statisztikai bűvészmutatvány a másikban. Nem nehéz eldönteni, melyiknek higgyünk! Ugyanakkor nehéz elfogadni a szerzők címválasztását, az összes hidroxietil-keményítőre vonatkozó címet. A szerző tisztában van azzal, hogy a címben megfogalmazott kérdést nem válaszolta meg. Mentségére szolgál, hogy a rendelkezésre álló irodalmi adatok alapján erre a kérdésre nincs egyértelmű válasz, ezért felteszünk egy másik kérdést: Biztonságosan alkalmazható-e a hidroxietil-keményítő, a veseműködés szempontjából? Igen. Kiemelném Maximilien Ragaller professzor közleményéből: „A szintetikus kolloid oldatok közül az alacsony in vivo molekulatömegű hidroxietil-keményítő – a legkedvezőbb haszon/kockázat arányt nyújtja. Ezek az oldatok az ajánlott maximális dózistartományon belül …a veseműködésre nézve biztonságosan alkalmazhatók”

Beszámoló a „First Eastern-European Forum on Volume Therapy” (Budapest, 2003. 11. 28.) tudományos programjáról Dr. Molnár Erika II. rész , Dr. Retteghy Tibor az albumin szerepéről beszélt kritikus állapotú betegek terápiájában. Az albuminpótlás jótékony hatásának teoretikai alapja az, hogy a hipoalbuminémia magasabb mortalitással áll kapcsolatban, de az összefüggések világos magyarázata ma még hiányzik. A albumin jelentős transzportfehérje, a kolloid ozmotikus nyomás fenntartásában szerepe van, antioxidáns tulajdonságokkal bír. Számos teoretikai előnye van te-

8

hát, ugyanakkor az albuminpótlás utáni állapotjavulást igazolni nem sikerült, sőt felmerült, hogy bizonyos kórállapotok esetén akár káros is lehet. Az albumin nélkülözhetetlenségének ellentmond az a tény, hogy ritkaságként ugyan, de élnek analbuminémiás emberek kiváló állapotban. Az irodalmat áttekintve az albumin adás indikációi: sokk állapotok, égés, májtranszplantáció, cirrózis, nefrózis szindróma, plazmaferezis, hiperbilirubinémia és vércsere, protein vesztő enteropátia. Nem egyértelmű a következő esetekben: Szepszisben adása ellentmondásos, csak önmagában alacsony szérum albuminszint észlelésekor nem indokolt, hemodilúció, táplálás, hemodialízis alatti vérnyomásemelésre nem ajánlott. Mi a gond az albuminnal? A rutin albuminpótlás igen kérdéses. Kritikusan súlyos állapotú betegeknél az albumin pótlása nem eredményezett mortalitás javulást. Az albumin oldat drága, és nincs bizonyítottan jótékony hatása. Számos esetben az albumin igen gyorsan kilép az intravaszkuláris térből. Normális esetben az albumin leakage 5%-os, szepszisben ez 20%-ra emelkedhet! Egyéb, a kapilláris áteresztést fokozó állapotok például a fertőzés, sokk, trauma, égés, iszkémia/reperfúzió, katekolamin adás. Vizsgálták albumin és diuretikum adását ALI/ARDS kifejlődésének megakadályozása céljából. A mortalitás változatlan maradt, a lélegeztetőgépen töltött idő csökkent, az oxigenizáció javult. A közlemény azt állapította meg, hogy az albumin onkotikus/hidrosztatikus nyomást emelő tulajdonsága kedvező hatással lehet a pulmonális állapotra ALI/ARDS-ban. Ugyancsak lehetséges indikáció fulmináns májelégtelenség terápiájában albumin adást követően az ún. albumin dialízis: az albuminhoz kötődő és a vízoldékony toxinok eltávolítását segítheti. 1998-ban a BMJ 30 randomizált kontrollált tanulmányt hasonlított össze az albumin használatát illetően hipovolémiás, hipoalbuminémiás, égett betegeknél. A végeredmény: albumin használata fokozta a halálozási kockázatot (100 betegenként 6 addicionális halálozás). A tanulmányt utólag sokan bírálták, egy másik, 55 tanulmányt összefogó metaanalízis később nem igazolt albumin adás mellett semmilyen hatást a mortalitásra. Nemzetközileg egyetértettek abban, hogy az albumin használatát illetően nagy esetszámú, jól megtervezett tanulmányokra sürgetően szükség van, addig az albumin használata az orvos által indokoltnak tartott esetekben nem kontraindikált. Fresenius Kabi INFO VI./22. 2004.

Ugyanakkor alacsony szérum albumin szint esetén javasolt, hogy a terápia az alapbetegség gyógyítására összpontosítson és ne az albuminszint emelésére, mivel az albuminszint korrigálása nem volt hatással a túlélési mutatókra. Az albumin adása az orvos mindenkori döntése. Jelenleg folyik egy széleskörű, kettős vak, kontrollált, randomizált vizsgálat Ausztráliában és Új-Zélandon, talán ennek adatai tovább segítenek majd minket az albumin adás hatásosságának vizsgálatában.

Dr. Iványi Zsolt (Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika) a kritikus állapotú betegek transzfúziós terápiájáról beszélt. Az intenzív osztályon történő vérvesztés okai között a sebészi vérzésen, gastrointestinalis vérzésen, a vesepótló eljárásokon kívül a naponta történő vizsgálatok az irodalom szerint kb. 41 ml levételt jelentenek naponta, a transzfúziós igény 30%-ért tehetők felelőssé. Az anémia oka a vérvesztésen kívül a vörösvértestek csökkent élettartama, a csökkent vérképzés (pl. akut veseelégtelenség, proinflammatorikus citokinek, eritropoetin ellenes anyagok, csökkent vas hozzáférhetőség) és a hemoglobin szint csökkenés azon esetekben, amikor pl. a folyadékbevitel miatt a plazma térfogat emelkedett. A transzfúziós terápia indikációs küszöbe, az ún. 10/30-as szabály a koreai háborús tapasztalatok alapján konszenzus konferencia által módosítva 7/21-es szabállyá módosult. Ugyanakkor minden esetben a szöveti oxigenizáció biztosítása a lényeges. A szöveti oxigenizáció biztosítása anémia esetén a kompenzációs mechanizmusok révén lehetséges. A vér oxigén tartalma a hemoglobin szinten kívül a hemoglobin oxigén telítettségétől, és kis mértékben a vér parciális oxigén nyomásától is függ. A szövetekhez szállított oxigén mennyisége a vér oxigén tartalmától és a perctérfogattól függ. A szövetekhez eljuttatott vérből kivont oxigén-mennyiségre az oxigén extrakciós rátával utalhatunk. CO x (1,34 x Hgb x SaO2 + 0,23 x PaO2) x ER Anémia esetén az elsődleges kompenzáló mechaizmusok a perctérfogat, illetve az oxigén


extrakciós ráta emelkedése (a normális 20-30%-ról 70%-ra). Ha csak ezt a fenti képletet megtekintjük, az anémia tűrőképesség határait tehát a kardiális és a pulmonális állapot, valamint az ER-t befolyásoló helyzetek (pl. pH, pCo2, hőmérséklet, 2,3 dPG tartalom) befolyásolják. A szöveti oxigenizációt ezen felül még befolyásolja az erek állapota, a mikrocirkuláció, a vér viszkozitása, a beteg testhőmérséklete, metabolikus aktivitása is. Az előadó felhívta a figyelmet a szubendokardiális iszkémia veszélyére a kritikus Hgb és Htc szint környékén, mely „circulus vitiosus”-ként a miokardiális iszkémia okán a kardiális kompenzációs mechanizmusok kiesését okozhatja, mely az iszkémiát súlyosbíthatja. Egy idős, anémiás nő kardiogén sokkig vezető anémiásiszkémiás miokardium károsodását mutatta be, mely transzfúziót követően reverzibilis volt. Ugyancsak célszerű agysérülés esetén is tartani legalább a 10/30-as szabályt, mert a kompenzáció kapcsán előforduló áramlásnövekedéskor az iszkémiás részektől esetleg vér vonódik el. Szepszisben is megfontolást igényel a kritikus hemoglobin határ meghatározása, itt a mikrocirkuláció zavart, a sejtek metabolizmusa szintén, az extrakció nem tud nagyobb mértékben emelkedni metabolikus okok miatt sem, a szív alkalmazkodóképessége csökkent. A kritikus hemoglobin szint tehát a betegek közötti, illetve a beteg pillanatnyi állapotai közötti alkalmazkodási és oxigén felhasználási különbségek miatt nem határozható meg egyértelműen, irányszám létezik, de a transzfúzió indikációja mindig egyedi mérlegelés tárgyát kell, hogy képezze.

Dr. Gondos Tibor (Országos Gyógyintézeti Központ) a folyadékterápia monitorozásáról beszélt. Folyadékbevitel előtt fel kell mérnünk a hipovolémia fokát, a volumenterápiára várhatóan adott hemodinamikai választ. A klinikai tünetek (bőr turgor, vénás telődés, kapilláris telődés, száraz nyálkahártyák, mentális zavarok) egyike sem szenzitív (30-60%) és nem specifikus (50-80%) jele a hipovolémiának. A pulzust és a vérnyomást szintén gyakran használjuk a sokkállapot jellemzésére, bár ezen jellemzők is igen alacsony szenzitivitásúak és specificitásúak. Az értékek változása a testhelyzet változással már súlyos hipovolémiát képes jelezni. A pulzusamplitúdó beszűkülése hipovolémiát, de vazokonstrikciót is jelezhet (ha nincs pl. aortabillentyű betegség). A CVP és PCWP (töltőnyomások) mérése teoretikusan összefügg a töltő volumennel, mely meghatározza a perctérfogatot, de ez az összefüggés szintén nem szo-

9

ros, a töltőnyomásokat még számos tényező (pl. intratorakális nyomás, a szív- és érrendszer rugalmassága, vazokonstrrikció, a szívbillentyűk állapota, pulmonális hipertónia…) befolyásolhatja. A preload térfogatokat szintén tudjuk monitorozni (pulm. art. katéter, PICCO, COLD, TEE), ez már megbízhatóbb eredményt szolgáltat. A teljes keringő vértérfogat mérése festékhigításos módszerrel a (COLD és LiMON, Pulsion) hemodinamikailag megbízható eredményt szolgáltat. Pontosan elkülöníthető az abszolút, illetve a relatív hipovolémia (ITBV/TBV arány). Az extravaszkuláris tüdővíztartalom meghatározása COLD, PiCCO? Pulsion) az intersticiális és intraalveoláris víz mennyiségére utal. Jól jelzi a folyadékbeviteli tűrőképességet. Alacsony vérnyomásérték (szívindex) esetén méréseink (ITBVI (GEDVI) és EVLWI) segítségével már felállítható folyadékbeviteli algoritmus. A folyadékbevitelre adott válaszreakció megjóslása azonban még ezen paraméterek segítségével sem lehetséges. Ehhez közelebb a funkcionális hemodinamikai monitorozással jutunk. A szív töltésére vonatkozóan a töltő térfogatok jobb indikátorok, mint a töltőnyomások, de egymagukban nem jó prediktorok, a bal kamrai kontraktilitás határozza meg a töltőnyomás és a stroke volumen arányát. A pozitív nyomású lélegeztetés fázisos változásokat okoz a bal kamrai stroke volumenben és a vénás visszaáramlásban. Ezen változások nagysága függ: a légzéstérfogattól, az ezalatt bekövetkező intratorakális nyomásváltozástól és a bal kamra töltésében bekövetkező változásoktól. A stroke volumen változásait monitorozhatjuk: a szisztolés nyomás-variációval (a szisztolés nyomás apnoés időszakhoz képest történő csökkenése a bal kamrai töltőtérfogattal egyenes arányban változik), az artériás pulzunyomás-változás variációval (a szisztolés és diasztolés nyomás különbségének a légzésciklus alatt történő ingadozása az előzőnél érzékenyebben jelzi a bal kamrai töltőtérfogatot), a stroke volumen variációval (30 másodperces időszak alatt a lélegeztetéssel összefüggésben történt stroke volumen ingadozás %ban kifejezve nagyon megbízhatóan jelzi a beteg hipovolémiáját, és azt, hogy a folyadékbevitelt tűrni fogja), illetve az aorta-áramlás variációval (özofageális Dopplerrel vizsgáljuk az aortában észlelhető csúcsáramlásvariációt- a pulzusnyomás-variációval egyenlő érzékenységű vizsgálat). Ezen funkcionális paraméterek csak ritmusos szívműködés, változatlan paraméterekkel történő lélegeztetés mellett hitelesek! Összességében megállapítható, hogy az intravaszkuláris volumenhiány multifaktoriális. A volumenpótlás

10

eldöntése csak több paraméter vizsgálata, értékelése alapján lehetséges. Végezzünk volumetriás méréseket, a perctérfogatot adekvát módon (CO mérés, oxigenisatios paraméterek) határozzuk meg, vizsgáljuk meg a kontraktilitást, a mikrocirkulációt, a folyadékbevitelre adott választ és az extravaszkuláris tüdő víztartalmat.

Prof. Dr. Vimláti László (Szegedi Orvostudományi Egyetem) a hipovolémia és a többszervi elégtelenség kapcsolatáról adott elő. A sokszervi elégtelenség olyan súlyos szervi elváltozások összessége, mely a szervezet homeosztázisának fenntartását nem teszi lehetővé. Dinamikus, progresszív, de potenciálisan reverzibilis folyamat. Kiváltó tényező fertőzés, trauma, iszkémia is lehet. Az intenzív osztályos halálozásban magas (50-90%) arányban szerepe van. Lényegi oka a sejtek oxigenizációjának a romlása, a terápia fő célja tehát ennek javítása. Ezt megnehezíti, hogy a kiváltó ok, illetve a lefolyás is változó. Elsőrendű szerepe jut a kiváltó ok megszüntetésének. A szisztémás gyulladásos válasz okozásában hipovolémia, illetve egyéb sokkállapot esetén is kiemelkedő szerepe a van a bél mukóza iszkémia miatt károsodott bél barrier miatti bakteriális transzlokációnak (és endotoxinok, gyulladásos mediátorok felszabadulásának). Sokkállapot esetén a sejtek energiai deficitje a NaK-pumpa működését károsítja, tehát a sejtekbe áramló nátriumot nem tudja a sejt visszapumpálni, az intracelluláris tónus nő, vízbeáramlás, intracelluláris ödéma jön létre. Az extracelluáris hiponatrémia reflexes rendezése ilyen esetekben a sejtek további duzzadását fogja eredményezni! A sokkállapot jellemző következményei: a sejtmetabolizmus korai zavara, megnövekedett kapilláris áteresztő képesség, megnövekedett intersticiális albumin szint, extracelluláris hiponatrémia, extraés intracelluláris ödéma, beszűkült kapilláris keresztmetszet az endotél ödéma miatt, a koagulációs kaszkád aktiválódása az endotél felületén, elégtelen kapilláris áramlás, romló, egyenetlen szöveti perfúzió. Sokkban, különösen szeptikus sokkban a koagulációs rendszer aktiválódása az enyhe trombopéniától a DIC-ig terjed. A szöveti hipoxiát a perfúziós zavarok (csökkent artériás vérnyomás, emelkedett szöveti nyomás) és a toxikus szöveti elváltozások


(citokinek, proteázok, szabad gyökök, stb.) okozzák, laktát acidózis alakul ki. A szervek elégtelenségének tünetei: a hipoxémia, a kreatinin szint emelkedése, a vizeletelválasztás csökkenése, a bilirubin szint emelkedése, trombocitopénia, INR növekedés, aPTI megnyúlás, hipotenzió, tudatállapot romlás, ileusz. A kapilláris elektronmikroszkópos képe például HEK, illetve Ringer oldattal történő shocktalanítás után eltérően alakul: HEK adása után a kapilláris lumene tágabb lesz. Az extravaszkuláris tüdővíztartalom különböző oldatokkal végzett sokktalanítás után eltérően alakul: Legjobban a Ringer-laktát adás után emelkedik, majd a dextrán és az albumin következik, legkevésbé a HEK adása után emelkedik. Szepszisben a folyadékbevitelt kifejezetten körültekintően kell végezni, hiszen a kevés, illetve a sok folyadék pótlása egyaránt veszélyes, szervi károsodást okozhat. A MOF nemcsak az okait tekintve multifaktoriális, hanem a kimenetelt illetően is: a kiváltó okon és a szervezet állapotán kívül a terápiától is függ, ennek a kedvező és kedvezőtlen hatásaitól és a terápia időzítésétől. Korai sokktalanítás (a felvételhez képest 6 órán belül kellő oxigenizáció biztosítása) mellett a mortalitás csökkenése figyelhető meg a standard terápiához képest. A kellő időben végzett beavatkozások elvégzéséhez a szeptikus betegnél a következő monitorozás ajánlott: az oxigén terápia ill. a respirátor terápia kontrollja, az alapvető monitorozások: EKG, vérnyomás, CVP, PCWP, PAP, CO, DO2, hőmérséklet, diurézis. Emellett a mellkas rtg-t és laboratóriumi vizsgálatokat (vérgáz, sav-bázis, laktát, elektrolitok, kreatinin, vércukor, hemoglobin, fehérvérsejt, trombocita) végezzük. A sokktalanítás alapelvei: Az optimális (kielégítő) szervműködések visszaállítása, az ok kiderítése és megszüntetése, a korai szövődmények felismerése ill. megelőzése az ezt kiváltó ok megszüntetésével Az adekvát szöveti oxigenizációt minden fázisban biztosítani kell! A SIRS-ben, szepszisben hipotenziónak mindig összetett oka van, ennek megfelelően a terapia is összetett. A szupramaximális értékek elérése helyett igyekezzünk a maximális elérhető, de más szervek működését még nem károsító értékek elérésére = permisszív terápia. Szepszisben az intravaszkuláris folyadékhiány pótlása mindig csak az abszolút intravazális hiánynál nagyobb folyadékmennyiséggel lehetséges. A folyadékpótlás sohasem lehet rutinszerű, mindig alapos ellenőrzéssel együtt kell végezni!


A krisztalloidokkal kapcsolatban az előadó hangsúlyozta, hogy a fiziológiás sóoldat csak tonicitásában fiziológiás! A 154 maeq/l NaCl koncentráció extrém módon hiperklorémiás a 104 maeq/l Cl szinthez képest! A kiegyensúlyozott infúziók: Ringer, Ringer-laktát és a Ringer-acetát. A krisztalloid adás hátránya mindenképpen az, hogy a kívánt hatást csak a bevitt volumen ¼e, 1/5-öde fogja szolgáltatni, a többi az extravazális tér térfogatát emeli, ami gyakran nem kívánatos. Ugyanakkor tudnunk kell, hogy kapilláris károsodás esetén a beadott kolloidok is kiléphetnek az intersticiumba, ilyenkor a víz intersticiumba történő áramlása fokozott, a reabszorpció nehezített, tehát akár kedvezőtlenebb hatás is lehetséges. Nem lehetséges tehát egységes sémát adni, a folyadékpótlás a szervezet állapotától, a terápiára adott válaszától nagymértékben függ. Összefoglalva: a többszervi elégtelenség tekintetében a fő feladat, és a leghatásosabb terápiás eszköz a megelőzés. Ennek kulcsfaktora az oxigén kínálat adekvát és azonnali rendezése, és a kórok megszüntetése. Az első gyakorlati tennivaló az intravazális volumen rendezése, az infúzió minősége a kórállapottól függ, választásunkat a kórok, a kórlefolyás, a kockázat/előny mérlegelés és a hatás megfigyelése irányítja mint bármely egyéb gyógyszer használata esetén.

Dr. Kaszaki József (Szegedi Orvostudományi Egyetem) a kísérletes körülmények közötti, különböző kolloidokkal történő folyadékpótlás biokémiai, mikro- és makrocirkulációs hatásairól tartott előadást. A különböző oldatokkal történő volumenpótlás hatásait vizsgálták a ! szívizom kontraktilitására ! a szplanchnikus keringésre és a mikrocirkulációra ! a leukocita-endotél interakcióra (endothelin felszabadulás, leukocita extravazáció)

Általában kevés figyelmet fordítunk azokra a közleményekre melyek állatkísérletek eredményeit publikálják. Kaszaki doktor és munkatársai bebizonyították, hogy igenis, fontos, érdekes a kísérletes munka. Több vizsgálat eredményeit ismertették, melyekben különböző kolloid oldatok és hipertóniás NaCl mikrokeringésre kifejtett hatását vizsgálták. Az eredmények rendkívül érdekesek, a módszerek pedig látványosak voltak. „Felemelő érzés” volt az intravitális mikroszkópos felvételeken nyomon követni a kapilláris áramlást pillanatról-pillanatra a sokk és a reszuszcitáció különböző fázisaiban. A kutatók kérésére munkájukról részletesebben nem számolok be, mert a kísérleteik publikáció előtt állnak.

11

VOLUMENTERÁPIA

A hidroxietil-keményítők

új generációja

6% H idroxi E til-K eményítő 130/0,4

A kolloideál

Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; E-mail: [email protected] 8 Rendelésfelvétel: 250 8350

7

Tudományos információk

Recommend Documents